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El pulmn est constantemente expuesto a agentes patgenos que pueden llegar por las

vas areas a travs de la inhalacin de partculas, aerosoles y gases o mediante la


aspiracin de contenido bucofarngeo. Adems, aunque con menor frecuencia, algunas
noxas pueden alcanzar el pulmn por va hematgena o por va transtorcica. Los
agentes patgenos pertenecen a diversas categoras:

Agentes infecciosos: virus, bacterias, hongos, parsitos.

Gases txicos o irritantes: humo de tabaco, anhdrido sulfuroso, ozono, xidos


nitrosos, CO, oxgeno en altas concentraciones.

Sustancias qumicas cancergenas: humo de tabaco, polutantes ambientales

Partculas inorgnicas: slice, asbestos, carbn, hierro, etc.

Partculas orgnicas: plenes, esporas de hongos, enzimas.

Drogas: utilizadas por va local (aerosoles, gotas nasales) o sistmica.

Secreciones: secrecines bucofarngeas, gstrica.

Cuerpos extraos: alimentos, piezas dentales,etc.

Radiaciones: radioterapia, radiaciones ambientales.

Dependiendo de la magnitud de la exposicin, de la eficiencia de los mecanismos


defensivos y de factores de susceptibilidad individual, se pueden producir enfermedades
como infecciones, neumonitis qumicas, neumoconiosis, limitacin crnica del flujo areo,
episodios de asma, neumonitis alrgicas extrnsecas, neumonitis por drogas, neumonas
aspirativas, etc.
Pese a que prcticamente toda la poblacin est expuesta a sustancias extraas,
potencialmente patgenas, estas enfermedades son de frecuencia relativamente baja,
porque el aparato respiratorio posee eficientes sistemas de limpieza y acondicionamiento
del aire, as como mecanismos de defensa capaces de eliminar a los agentes extraos.
En este captulo revisaremos someramente los mecanismos de llegada de los agentes

ms frecuentes y algunos de los sistemas defensivos del aparato respiratorio. El anlisis


especfico para cada enfermedad se encuentra en los captulos respectivos.

INGRESO DE MATERIAL EXTRAO


Inhalacin de partculas
El aparato respiratorio est en permanente contacto con aerosoles, que para estos
efectos son las partculas slidas o lquidas capaces de mantenerse en suspensin en el
aire por un tiempo suficiente como para ser inhaladas. Este tiempo depende del tamao
de la partcula: aquellas mayores de 10 caen muy rpidamente, mientras que las ms
pequeas pueden mantenerse en suspensin casi indefinidamente, especialmente si el
aire est en movimiento. Las partculas lquidas pueden disminuir su tamao por
evaporacin, hecho que tiene importancia en las microgotas de secreciones respiratorias
que se eliminan al toser, estornudar o hablar (gotas de Pflgger), ya que su menor tamao
les permite mantenerse por mayor tiempo en suspensin.
Cuando se inhala un aerosol, las partculas permanecen en suspensin hasta que se
ponen en contacto con la superficie de las vas areas o de los alvolos. El lugar donde
se produce el contacto con la pared, y por lo tanto el depsito de partculas, depende del
tamao de stas y de la velocidad del aire que los transporta. El sitio y la cantidad del
depsito de partculas son importantes en la patogenia de enfermedades infecciosas,
alrgicas, en las neumoconiosis y tambin en la terapia mediante aerosoles.
Las partculas se depositan en el aparato respiratorio a travs de tres mecanismos:
Inercia: Las partculas tienden a mantener la direccin de su movimiento, por lo cual
chocan con las paredes de las vas areas . La inercia es mayor en partculas de mayor
tamao y en las que se mueve mayor velocidad. Por esta razn este fenmeno es ms
importante en las vas areas superiores, donde el aire inspirado presenta su mxima
velocidad. Este mecanismo opera especialmnte en la nariz que por sus anfractuosidades

y humedad es capaz de eliminar prcticamente todas las partculas mayores de 10 y una


proporcin considerable de las mayores de 3. La inercia tambin explica por qu es
conveniente que los aerosoles teraputicos se inhalen con la menor velocidad posible,
con el propsito de disminuir el depsito del medicamento en la boca y faringe, y
aumentar su penetracin en el rbol bronquial.
Sedimentacin: A pesar de que las partculas de aerosol son capaces de mantenerse en
suspensin por tiempos largos, finalmente tienden a sedimentar por efecto de la gravedad
si tienen tiempo suficiente. A la inversa de la inercia, la sedimentacin ocurre con mayor
facilidad cuando el aire est quieto, por lo cual este mecanismo adquiere mayor
importancia en las vas areas perifricas y en los alvolos, donde la velocidad es mnima
o nula. Este mecanismo es el de mayor importancia en partculas de 0,2 a 5 y explica
por qu es conveniente mantenerse sin respirar durante 6-10 segundos despus de
inhalar un medicamento en aerosol, ya que esta pausa aumenta el depsito del frmaco
en las vas areas perifricas.
Difusin: Las partculas muy pequeas se mueven al azar como consecuencia del choque
con molculas gaseosas, chocan contra las paredes alveolar y pasan hacia la sangre
capilar. Este fenmeno slo tiene importancia para partculas de 0,1 o menos.
Inhalacin de gases
Los gases irritantes para las vas areas altas pueden provocar tos, estornudos, apnea,
etc., lo que generalmente determina que el individuo suspenda la inhalacin y se retire del
lugar contaminado.
La absorcin de gases txicos depende de la solubilidad del gas y de su concentracin.
Los gases muy hidrosolubles, como el anhdrido sulfuroso, pueden ser absorbidos en gran
parte en las vas areas superiores provocando sntomas defensivos (tos, estornudos), lo
que limita su llegada a los alvolos. No obstante, esta funcin de filtro es sobrepasada si
los gases estn en alta concentracin, ya que la capacidad de remocin de gas en las
vas areas altas es limitada. En cambio, los gases poco solubles que no irritan las vas
superiores, como xido nitroso y ozono, pueden alcanzar sin dificultad el territorio alveolar
donde pueden absorberse pese a su baja solubilidad, debido a la gran superficie de este
sector.

Aspiracin de contenido bucofarngeo


Estudios con radioistopos han demostrado que una gran proporcin de los sujetos
normales aspira cantidades significativas de secreciones bucofarngeas durante el sueo,
lo que permite la entrada de cantidades apreciables de microorganismos a las vas areas
inferiores. No obstante, el territorio subgltico permanece prcticamente estril debido a
que los mecanismos defensivos especficos e inespecficos son capaces de eliminar estos
grmenes sin dificultad. En enfermedades o condiciones con alteracin de conciencia
(TEC, alcohol, anestesia) , en problemas neurolgicos que alteren la coordinacin de la
deglucin (AVE, tumores cerebrales, ciruga de base de crneo, anestesia farngea, etc.),
las cantidades aspiradas pueden ser considerablemente mayores y sobrepasar la
capacidad defensiva normal. En otras condiciones como vmitos, reflujo gastroesofgico
se agregan alimentos y secreciones digestivas que actan mecnica y qumicamente
ACONDICIONAMIENTO DEL AIRE
Para que los mecanismos defensivos del pulmn funcionen eficientemente es necesario
que el aire que llega a las vas areas inferiores y pulmn est caliente y hmedo.
Durante la respiracin tranquila, la nariz es capaz de calentar a 37C y saturar
completamente el aire inspirado. Durante el ejercicio, en cambio, por la mayor cantidad y
alta velocidad del aire l , las fosas nasales no alcanzan a cumplir este cometido, el cual es
completado por las vas areas ms bajas. La falla de esta funcin puede ocurrir por
respiracin bucal en diferentes trastornos nasales y en pacientes con vas areas
artificiales como tubos oro o nasotraqueales o traqueostomas. En ellos es importante
reemplazar la funcin nasal entregando un aire filtrado, calentado y humedecido.
DEFENSAS INESPECIFICAS
Las partculas que llegan a las vas areas inferiores son procesadas por un complejo
conjunto de mecanismos formado por defensas inespecficas y especficas, que son
altamente eficaces. Por ejemplo, si consideramos que en un sujeto normal entran al
aparato respiratorio aproximadamente 12.000 litros de aire diarios que, dependiendo del
lugar de residencia y de la exposicin profesional, puede contener material slido en
suspensin, es posible que se inhalen cantidades apreciables de estas sustancias a lo
largo de una vida. No obstante, la gran mayora de este material es completamente

eliminada por los mecanismos de limpieza del pulmn y vas areas. A continuacin
analizaremos brevemente los ms importantes.
Tos
La tos se produce por estimulacin de los receptores de irritacin ubicados en trquea y
grandes bronquios. Inicialmente hay una inspiracin profunda seguida de cierre de la
glotis y contraccin de los msculos espiratorios, con lo cual la presin intraalveolar sube
hasta ms de 136 cm H2O. Luego se abre la glotis, expulsndose el aire violentamente.
La compresin dinmica producida determina un estrechamiento de trquea y bronquios,
lo que aumenta an ms la velocidad lineal del aire, que puede alcanzar ms de un 30%
de la velocidad del sonido. Debido a esto, las secreciones y partculas causantes de la
estimulacin de los receptores son arrastradas por la corriente area y llevadas hasta la
glotis donde son exhaladas, expectoradas o deglutidas.
La tos puede fallar por diferentes mecanismos:

Depresin del SNC por drogas (alcohol, anestesia) o enfermedades (AVE, TEC)

Falta de fuerza de los msculos espiratorios: debilidad muscular, trastornos


neuromusculares diversos

Dolor torcico o abdominal en el postoperatorio torcico o abdominal, fracturas


costales, etc.

Falta de cierre de la glotis en vas areas intubadas

La tos es un importante mecanismo defensivo y, por lo tanto, es peligroso que sea


excesivamente suprimida con antitusgenos que pueden determinar retencin de
secreciones.
Transporte mucociliar
La superficie de las vas areas est cubierta por secrecin seromucosa que est
dispuesta en una capa lquida, en contacto con el epitelio, y una gelatinosa, superficial, a
la cual se adhieren las partculas que se depositan en las vas areas. Esta ltima capa se
mueve hacia la glotis, como una correa transportadora, por la accin de los cilios, que en

nmero aproximado de 200 por clula baten continua y coordinadamente, con un


movimiento propulsor rpido con los cilios rgidos en el sentido del movimiento del mucus
y uno de recuperacin lento ,con los cilios curvados , hacia atrs (Figura 17-1). La
velocidad del mucus es mayor en la trquea (21 mm/min) y disminuye hacia distal. Se
calcula que aproximadamente un 90% del mucus producido es eliminado cada 24 horas.
La velocidad de transporte es ms lenta al aumentar la viscosidad de las secreciones y
durante el sueo.

El transporte mucociliar puede ser alterado por varios mecanismos:

Contaminantes: el humo del tabaco, el SO2 y otros contaminantes ambientales


pueden disminuirlo.

Enfermedades crnicas: bronquitis crnica, asma, etc.

Infecciones agudas: las infecciones virales y especialmente por micoplasma y


clamidia disminuyen el transporte por lapsos prolongados.

Resecacin de secreciones: especialmente por el uso de vas areas artificiales


sin la adecuada humidificacin y calentamiento del aire.

Anomalas congnitas: por fallas estructurales de los cilios (sndrome del cilio
inmvil), que determina una mayor susceptibilidad a infecciones, lo que causa
bronquiectasias. Esta condicin, asociada a dextrocardia, constituye el sndrome
de Kartagener.

Drogas: existen mltiples drogas que afectan el transporte mucociliar. Lo


aumentan los beta-2 adrenrgicos, colinrgicos, cromoglicato, teofilinas. Lo
disminuyen los beta bloqueadores, algunos anticolinrgicos, la aspirina, el alcohol,
los anestsicos generales, los opiceos y el O2 en altas concentraciones.

Secreciones respiratorias
Adems de su participacin en la funcin mecnica recin explicada , las secreciones
respiratorias contienen mltiples constituyentes que colaboran en la eliminacin y
neutralizacin de microorganismos, partculas y sustancias patgenas. La secrecin
respiratoria es compleja y sus funciones slo parcialmente conocidas. Es probable que su
alteracin sea relevante en varias enfermedades, siendo la ms importante de stas la
fibrosis qustica, en la cual hay un marcado espesamiento probablemente debido a
trastornos en la secrecin de cloro.
Entre los componentes activos de las secreciones cabe mencionar los siguientes, no para
que se recuerden en todos sus detalles sino que para ilustrar la complejidad y eficacia de
este mecanismo.:
Lisozima: es una enzima que acta inespecficamente contra la pared de bacterias,
especialmente Gram positivas. Su accin es aumentada por anticuerpos y complemento,
que exponen la zona ms profunda de la pared bacteriana al efecto de la enzima.
Interfern: es un conjunto de molculas de glicoprotenas producidas por linfocitos,
polimorfonucleares, macrfagos y fibroblastos, que sirven como mediadores de actividad
antiviral, antitumoral e inmunoregulatoria. El principal estmulo es la infeccin viral, que
determina un aumento de produccin de interferones, los que median en otras clulas la
produccin de polipptidos activos.

Complemento: este conjunto de protenas plasmticas se activa por la va clsica (unin


antgeno-anticuerpo) o por la va alternativa (contacto directo con bacterias, hongos, etc.).
Sus productos pueden producir dao en las membranas celulares o mediar procesos
inflamatorios. Adems, los componentes de complemento recubren microorganismos y,
actuando como opsoninas, facilitan su fagocitosis. Su falla aislada es rara.
Surfactante: adems de su accin sobre la tensin superficial, el surfactante tiene
propiedades de opsonina, con lo que facilita la fagocitosis.
Fibronectina: es una glicoprotena de alto peso molecular que normalmente cubre los
receptores celulares a los cuales se adhieren bacterias, especialmente Gram negativas.
Su disminucin, producida por mltiples condiciones asociadas a mal estado general,
favorece la colonizacin por patgenos.
Antiproteasas y antioxidantes: en el intersticio existen mltiples enzimas antiproteolticas y
antioxidantes capaces de neutralizar e inactivar los mediadores y enzimas liberados por
fagocitos, limitando su accin. La falla congnita de una de estas enzimas proteolticas, la
alfa 1 antitripsina, es causa de una forma infrecuente de enfisema pulmonar en gente
relativamente joven. Se ha propuesto que un desbalance en la actividad proteoltica y antiproteoltica tambin operara en la EPOC por tabaco. Entre las enzimas antioxidantes ms
importantes estn la superoxidodismutasa y las catalasas, que estaran implicadas en la
patogenia del distrs respiratorio del adulto (captulo 57).
Fagocitos: en el tracto respiratorio estn representados por los polimorfonucleares y los
macrfagos alveolares. Estas clulas pueden fagocitar diferentes sustancias en forma
inespecfica o despus de la opsonizacin por anticuerpos, los que facilitan
marcadamente esta actividad.
Polimorfonucleares (PMN): en condiciones normales la inmensa mayora de estos
leucocitos se encuentra marginada en los capilares pulmonares, mientras que slo unos
pocos se ubican en las vas areas y alvolos. Estas clulas son atradas al sitio de la
inflamacin a travs de mensajes quimiotcticos que pueden ser emitidos en forma
inespecfica o por estmulos especficos inmunes. La fagocitosis resulta generalmente en
la muerte de los microorganismos, especialmente por la accin de H2O2 y enzimas. .
Despus de este proceso, los PMN mueren y liberan al medio detritus celulares,

mediadores y enzimas que son fagocitados por macrfagos o neutralizados por


antiproteasas y antioxidantes. En ocasiones esta ltima fase falla, lo que puede
determinar la mantencin de un proceso inflamatorio crnico. La neutropenia causa una
mayor susceptibilidad para adquirir neumonas por bacterias y hongos.
Macrfagos alveolares: adems de su funcin fagoctica inespecfica, los macrfagos son
muy importantes en:
a) el inicio de la respuesta inmune local, al "presentar" los antgenos a los linfocitos.
b)

la

c)

sirviendo

modulacin
como

de
efectores

la
de

respuesta
la

respuesta

inmune
inmune.

Los macrfagos alveolares provienen de los monocitos circulantes y pueden permanecer


por largos perodos en los alvolos, en el intersticio y en las vas areas. Su actividad
como macrfago inespecfico es menor que la de los PMN, pero su eficacia como fagocito
especfico es mayor, ya que su activacin por mecanismos inmunes les permite eliminar
microorganismos altamente resistentes, como el bacilo de Koch. Su accin est alterada
en algunas infecciones virales, y tambin en el uso de drogas como esteroides y
citotxicos.
DEFENSAS ESPECFICAS
Por su extensa exposicin al ambiente, el aparato respiratorio es uno de los primeros
sistemas comprometidos en las fallas del sistema inmune, por lo que los pacientes con
inmunodepresin presentan con gran frecuencia neumonas. Adems, el sistema inmune
participa en la patogenia de mltiples enfermedades respiratorias a travs de mecanismos
de hipersensibilidad.
Las respuestas inmunes del aparato respiratorio reflejan las respuestas sistmicas y,
probablemente, algunas locales. Adems de los ganglios linfticos, el aparato respiratorio
posee numerosos acmulos de linfocitos, tales como los BALT (bronchus associated
lymphoid tissue), que probablemente cumplen funciones inmunolgicas restringidas al
pulmn. La llegada de un alergeno al aparato respiratorio produce una respuesta inmune
localizada en el sitio de depsito: nariz para partculas grandes, bronquios para pequeas

y alvolos para las muy pequeas. Si la exposicin antignica es masiva y sobrepasa los
sistemas locales de defensa, se produce una reaccin sistmica.
Inmunoglobulinas: las secreciones respiratorias contienen inmunoglobulinas que actan
en forma especfica contra diferentes microorganismos por varios mecanismos:

Impidiendo su adhesin a receptores celulares.

Opsonisndolos y aglutinndolos, lo que favorece su fagocitosis.

Activando el sistema del complemento, que los destruye y/o inicia un proceso
inflamatorio.

De las mltiples inmunoglobulinas, la ms importante en el aparato respiratorio parece ser


la IgA, que est presente en concentraciones mayores a las del plasma, lo que indica una
secrecin activa local. Tambin es importante la IgE, ya que puede mediar
frecuentemente en reacciones de tipo alrgico.
Si bien el dficit selectivo de IgA es el ms frecuente de los trastornos aislados, su
incidencia es baja y determina una mayor propensin para desarrollar infecciones
respiratorias. Las fallas en la produccin sistmica de inmunoglobulinas determinan una
mayor incidencia y gravedad de infecciones por bacterias, dentro de las cuales las ms
frecuentes son las capsuladas (neumococo, hemfilos) y los estafilococos. Cuando la
inmunidad celular no est comprometida simultneamente, la eliminacin de virus,
micobacterias, parsitos y hongos se efecta normalmente.
Inmunidad celular: en el pulmn existen diferentes tipos de linfocitos, capaces de actuar
como reguladores y como efectores de las respuestas inmunes, junto con los fagocitos.
Sus alteraciones, en linfomas, SIDA, uso de citotxicos, etc., determinan una mayor
frecuencia y gravedad de infecciones por virus,Pneumocystis jirovesi, hongos,
micobacterias y otros microorganismos oportunistas que son eliminados por estas clulas.
Trastornos mixtos: las alteraciones aisladas de la inmunidad humoral o celular son
relativamente raras. Ms frecuentes son las condiciones en que se altera un conjunto de
funciones inmunes, especficas e inespecficas, en las cuales puede predominar alguna
de stas. Por ejemplo, si bien en las leucemias agudas el defecto bsico es un dficit de

fagocitos, las drogas utilizadas en su tratamiento pueden alterar la inmunidad celular. A la


inversa, en los linfomas de Hodgkin el trastorno bsico es celular, pero su tratamiento con
drogas y la esplenectoma hace a los pacientes ms susceptibles a infecciones propias de
dficit humoral.