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DEFINICIN DEL SM

El SM es un diagnstico clnico; un grupo de datos clnicos que aumentan el


riesgo de ECV y de DM 2. La influencia en el RCV de cada factor es diferente
en cada individuo. La RI y la obesidad abdominal son los ejes centrales del
sndrome que aparece en individuos metablicamente susceptibles.
Actualmente no hay un consenso sobre sus criterios diagnsticos entre las
diferentes sociedades cientficas. Hay dos de ellas que han publicado
criterios en edades peditricas y son los que podemos utilizar:
El Panel de expertos del Programa de Educacin Nacional de Colesterol de
EE. UU. (ATPIII) define SM en adolescentes (entendiendo por tales aquellos
individuos a partir del inicio de la pubertad) cuando se cumplen al menos
tres cualesquiera de estos cinco criterios: obesidad central o abdominal
(definida por el permetro de cintura mayor del percentil 90 para la edad y
sexo), triglicridos por encima de 110 mg/dl (o del percentil 95), HDLcolesterol (colesterol unido a lipoprotenas de alta densidad) por debajo de
40 mg/dl (o del percentil 5), presin arterial (ya sea la sistlica o la
diastlica) mayor del percentil 90 y presencia de alteraciones del
metabolismo hidrocarbonado (glucemia basal alterada, mayor de 100 mg/dl,
o intolerancia hidrocarbonada, glucemia mayor de 140 mg/dl dos horas tras
la sobrecarga oral de glucosa). No define criterios para los nios
prepberes6.
La International Diabetes Federation (IDF) publica en 2007 criterios se SM
para nios de 10 a 16 aos. Exige la presencia de obesidad abdominal
(percentil >90 de cintura) siempre y adems dos cualesquiera de los otros
cuatro parmetros. Los umbrales de triglicridos (>150 mg/dl), HDLcolesterol (<40 mg/dl) e hipertensin (>130/85 mmHg) son como en
adultos, salvo que no hay umbrales de HDL diferentes por sexos. Esta
definicin, por lo tanto, es ms restrictiva y cuando se aplica, la prevalencia
de SM se reduce prcticamente a la mitad con respecto a cuando utilizamos
la del ATPIII.
PATOLOGA DEL SNDROME METABLICO Y DE LA RESISTENCIA A LA
INSULINA
Durante mucho tiempo el tejido adiposo ha sido considerado un reservorio
de energa en forma de triglicridos(TG). En la ltima dcada se ha
reconocido su importancia como rgano endocrino secretor de adipokinas
(AK), con actividad local y sistmica (SNC, msculo esqueltico, hgado y
huesos) que modulan la ingesta y regulan el metabolismo energtico, sobre
todo el lipdico, pero tambin el hidrocarbonado. Adems, participan en los
procesos de inflamacin, enfermedad vascular ateroesclerosa y cncer.
La regulacin de la sntesis de AK por el adipocito es compleja y en gran
parte desconocida. Su liberacin est regulada por diferentes hormonas,
como la insulina y la hormona de crecimiento, y algunos autores proponen
la existencia de un eje hipotlamo-hipfiso adipocitario.
En la obesidad visceral est aumentada la lipolisis, producindose un
acmulo de cidos grasos (AG) libres y un cambio de la secrecin de AK con
alteraciones metablicas que favorecen el desarrollo y mantenimiento de la
obesidad y de sus complicaciones: RI, DM 2, SM y ECV.
La RI se define como la disminucin de la capacidad de la insulina para
ejercer sus acciones en tejidos diana: msculo esqueltico, hgado o tejido
adiposo. La

RI, el SM y la aterosclerosis parecen tener una base inflamatoria comn; se


admite que la RI es el proceso fisiopatolgico que subyace bajo el conjunto
de factores de RCV del SM.
La insulina activa su receptor en la membrana celular y genera
segundos mensajeros (insulin receptor substrate (IRS), Shc, GAB-1); que
estimulan dos vas de accin. La va PI-K (cascada de reacciones de
fosforilacin3-quinasa), favorece el transporte de glucosa al interior de la clula y la va
MAPK, que promueve el crecimiento, la diferenciacin y la proliferacin
celular.
La RI altera la va PI-K y disminuye el transporte y la utilizacin de glucosa.
La hiperinsulinemia compensadora sobreestimula la va MAPK que potencia
la accin
mitognica y la migracin de las clulas musculares lisas de los vasos,
favoreciendo la aterognesis.
La relacin entre RI y aterognesis se produce por diferentes mecanismos:
dislipemia, elevacin del inhibidor del activador del plasmingeno (PAI-1),
del fibringeno y del tono vascular, disfuncin endotelial, etc.
La hiperinsulinemia inicial sera suficiente para mantener los niveles de
glucemia pero, si se acompaa en su evolucin de insuficiente secrecin de
insulina, aparecera intolerancia a la glucosa (ITG) y finalmente DM 2.
En los nios obesos existe un cambio en la secrecin de AK: disminuye la
adiponectina y la leptina aumenta, ambas alteraciones (sobre todo la
primera) pueden ser los mediadores iniciales de la RI.
La leptina se sintetiza fundamentalmente en el tejido adiposo subcutneo,
su nivel se correlaciona con los depsitos grasos, ya que aumenta con el
ndice de masa corporal (IMC) y la masa grasa, y disminuye con el ayuno. Se
considera la principal hormona liporreguladora para una correcta
homeostasis lipdica intracelular.
Su principal funcin es informar al SNC de la cantidad de grasa corporal, de
manera que la ingesta, el metabolismo y la fisiologa endocrina se adapten
al estado nutricional. Por accin directa sobre el hipotlamo, produce
estmulos anorexgenos: estimula la prdida de peso al disminuir el apetito e
incrementar el metabolismo.
En la obesidad exgena no parece estar alterado el gen de la leptina,
aunque suele existir hiperleptinemia por insensibilidad. Solo en algunos
casos de obesidad mrbida se ha descrito una alteracin gentica por dficit
de leptina.
La adiponectina se secreta exclusivamente en el tejido adiposo. Mejora el
control de la glucemia y tiene funciones hipolipemiantes, antiinflamatorias y
antiaterognicas.
Acta sobre receptores hepticos (adipoR1) y del msculo esqueltico
(adipoR2); aumenta la sensibilidad a la insulina, estimula la oxidacin de los
AG, suprime la neoglucognesis heptica e inhibe la adhesin de monocitos.
Activa las rutas catablicas e inhibe las anablicas, actuando como un
sensor de energa en la clula. Modula la respuesta inflamatoria de las
clulas endoteliales y evita la transformacin de macrfagos en clulas
espumosas (crucial para el desarrollo de ateromatosis).
La adiponectina aumenta la sensibilidad a la insulina, activando los
receptores
PPAR- (activador de proliferacin de peroxisomas) que
disminuyen los TG, modulan el estmulo de insulina y activan la AMP
quinasa. El efecto sobre el msculo esqueltico es un menor contenido de

TG; uno de los factores que aumentan la sensibilidad a la insulina, y que


sugiere que la adiponectina protege de la RI y de la obesidad.
La hipoadiponectinemia se correlaciona ms con la hiperinsulinemia y la RI
que con el grado de adiposidad.
La disminucin de adiponectina depende de la distribucin grasa corporal, y
es el nexo de unin entre adiposidad, RI y metabolismo lipdico. Se ha
demostrado que la hipoadiponectinemia predice el riesgo de padecer DM2,
incluso en ausencia de otros indicadores de RI, y podra ser un marcador
clave en el diagnstico de SM, incluso en nios. La adiponectina est
disminuida en gran variedad de estados patolgicos asociados a RI:
obesidad, DM2, HTA, ECV y SM. Se cree que la hipoadiponectinemia ocurre
por la inhibicin del factor de transcripcin PPAR-gamma.
En la obesidad existe un estado de inflamacin de bajo grado, caracterizado
por niveles altos de PCR ultrasensible y de AK proinflamatorias: IL 1,6 y 18 o
TNF-, el fibringeno, el factor inhibidor del plasmingeno y por niveles
bajos de AK antiinflamatorias, como la adiponectina. La lista de AK ha ido
creciendo, y existen indicios de que ser an mayor: adipsina, resistina,
MCP-1, visfatina, etc. Su conocimiento ayudar a entender la complejidad
del tejido adiposo como rgano endocrino. Las AK podran ser marcadores
an ms precoces que los parmetros bioqumicos clsicos del SM, pero
falta por determinar si estas alteraciones son consecuencia de la propia
obesidad o si existe una predisposicin gentica que modifique su expresin
y favorezca el desarrollo del SM desde la infancia.
Obesidad
El tejido adiposo es en cantidad el mayor rgano de la economa corporal
con una elevada vascularizacin.
Actualmente se define como un verdadero rgano endocrino con produccin
de diferentes hormonas, no solo un acumulo de grasa, El contenido y
distribucin de la grasa, as como el tamao de los adipositos determina
diferencias sustanciales en el perfil de las adipokinas secretadas, que
influyen en el riesgo de desarrollar complicaciones cardiovasculares,
estableciendo diferencias entre tejido adiposo subcutneo y visceral.
El tejido adiposo subcutneo destaca por sintetizar leptina, sus efectos
antilipolticos de la insulina y afinidad por el receptor de la insulina, mientras
que el tejido adiposo intraabdominal presenta receptores adrenrgicos,
andrognicos, de glucocorticoides y turnover de triglicridos.
La obesidad favorece la hipertrofia de tejido adiposo visceral y a su vez la
hiperlipolsis. Aumentan los cidos grasos libres (AGL) hacia el flujo portal, la
resistencia a la insulina y la gluconeognesis heptica; disminuye la
capacidad para degradar Apolipoproteinas
B, aumentando las lipoproteinas ricas en TG y la lipasa heptica, lo que
favorece la formacin de molculas ms pequeas y densas de LDLcolesterol. Posteriormente se hipertrofia el tejido subcutneo con aumento
de la resistencia a la insulina en tejidos perifricos, postulndose la
hiptesis del desbordamiento. Reaven describi diferencias importantes
en la resistencia al a insulina de personas sanas, observndo que no todos
los pacientes obesos presentan resistencia a la insulina, por lo que atribuye
al IMC un % de la variabilidad de la sensibilidad a la accin a la insulina en
torno al 20%. Posteriormente se observa que para un mismo
IMC, la obesidad con aumento de tejido visceral presenta ms riesgo de
resistencia a insulina y enfermedad cardiovascular, existiendo la duda de
que el tejido visceral sea la causa o el marcador.

- Medio proinflamatorio
El tejido adiposo secreta numerosos pptidos, entre ellos la MPC-1 (proteina
de quimiotraccin de monocitos y macrfagos). Los monocitos y macrfagos
se acumulan en el estroma del tejido adiposo de obesos, creando un
proceso inflamatorio. Los ,adipocitos y clulas del estroma liberan TNF e IL6 a travs de factores proinflamatorios (PCR). Se describe que el aumento
de estos factores est implicado en la resistencia a la insulina y captacin
del metabolismo de los AGL.
OTRAS MANIFESTACIONES CLNICAS DEL SNDROME METABLICO
Hay otras entidades clnicas que no forman parte de los criterios
diagnsticos del SM pero suelen asociarse con l; las ms importantes son:
Hgado graso no alcohlico (esteatohepatitis no alcohlica):
Esta alteracin se debe a la hiperproduccin de cidos grasos por
efecto del hiperinsulinismo portal. Puede desembocar en insuficiencia
heptica por cirrosis progresiva y carcinoma. Suele ser asintomtica,
con elevacin de dos a cinco veces de transaminasas (con predominio
de GPT, salvo en estadios avanzados en los que la GOT la supera) y
dos o tres veces de fosfatasa alcalina, sin aumento de bilirrubina. Se
considera grave cuando el depsito de grasa (en cualquier tcnica de
imagen) es superior al 33% del hgado. Mejora con el tratamiento de
la RI, no requiere otra intervencin especfica.
Hiperandrogenismo
La insulina aumenta la produccin ovrica y suprarrenal de
andrgenos y disminuye los niveles de SHBG (protena transportadora
de esteroides sexuales), por lo que aumenta la fraccin libre
(biolgicamente activa) de los mismos. Puede manifestarse como
adrenarquia precoz en la nia e hirsutismo y oligomenorrea en la
adolescente. No tiene repercusin en el hombre.
Talla alta
La RI disminuye las IGFBPs (protenas transportadoras de factores de
crecimiento parecidos a la insulina), aumentando por tanto la IGF1
libre (factor de crecimiento insulin-like 1), principal efector de la
hormona del crecimiento. Dado que el aumento de talla se acompaa
de aumento de la edad sea, la talla adulta ser normal.
Acantosis nigricans
Esta lesin dermatolgica que afecta zonas de pliegues, sobre todo
cuello y axilas, consiste en placas de hiperqueratosis con
papilomatosis y pigmentacin. Existe controversia sobre si es
secundaria a la RI o a la obesidad y el sobrepeso, pues se puede
encontrar en individuos con exceso de peso insuln sensibles.