CUESTIONARIO:

1. Defina que es Coma.

Estado patolgico, reversible o no, caracterizado por una prdida de conciencia y
por una ausencia de respuesta frente a los estmulos externos, pero con la
conservacin de las funciones respiratoria y circulatoria.
Estado patolgico que se caracteriza por la prdida de la conciencia, la sensibilidad
y la motricidad.
En medicina, el coma (del gr. koma, que significa sueo profundo) es un estado
severo de prdida de conciencia y de la capacidad de reaccin a la estimulacin
externa y a las necesidades internas, este puede resultar de una gran variedad de
condiciones incluyendo las intoxicaciones (drogas, alcohol o txicos), anomalas
metablicas (hipoglucemia, hiperglucemias, cetosis), enfermedades del sistema
nervioso central, ictus, traumatismo crneo-enceflico, convulsiones e hipoxia. Las
causas metablicas son las ms frecuentes.
2. Cuales son los criterios para definir un estado de coma?
Los factores importantes que se encuentran alterados en un paciente comatoso al
examen neurolgico, comprende: la evaluacin del dimetro pupilar, y su reaccin
a la luz, signos de debilidad y asimetra de la funcin motora y evidencias de
posturas de decorticacin y descerebracin.
Son cuatro puntos centrales que han sido el fundamento de todos los criterios
adoptados por la comunidad mdica mundial. Ellos son:
-

Ausencia de respuesta y recepcin (el paciente muestra nula respuesta a

estmulos externos y no responde a estmulos dolorosos)
Ausencia de movimientos respiratorios (incluyendo ausencia de respiracin
espontnea con apnea mayor de tres minutos)
Ausencia de reflejos, electroencefalograma plano, pupilas fijas y dilatadas, falta
de movimiento ocular aun con golpe o giro o introduccin de agua helada en el
odo, ausencia de reflejos osteotendinosos.

En el patrn respiratorio se encuentran:

Ausencia de respiracin espontnea con apnea mayor de tres minutos.
Respiracin de Cheyne-Stokes (breves perodos de hiperventilacin con
perodos ms cortos de apnea).
Hiperventilacin neurgena central (respiraciones regulares rpidas y
profundas).
Respiracin apnustica (inspiracin mantenida seguida de espiracin y
pausa).
Respiracin atxica (irregular).
En el patrn pupilar: La presencia de pupilas fijas y dilatadas es un signo de mal
pronstico y puede observarse en encefalopatas metablicas severas y en lesiones
mesenceflicas.

En el patrn de movimientos oculares, se tiene:

Reflejo corneal: en condiciones normales, al estimular la crnea

suavemente se produce parpadeo bilateral. Su alteracin implica
disfuncin de tronco a nivel protuberancial.
Reflejos oculoceflicos: en el paciente inconsciente el reflejo es normal
si los ojos se mueven en las rbitas en direccin opuesta a la rotacin de
la cabeza. La respuesta es anormal cuando al mover la cabeza los globos
oculares no se mueven o lo hacen de forma desconjugada.
Reflejos oculovestibulares. Son movimientos oculares reflejos en
respuesta a la irrigacin de la membrana timpnica con agua fra. La
respuesta normal en el paciente consciente es un nistagmo con
desviacin tnica de los ojos hacia el lado estimulado, seguido de un
movimiento de correccin rpida hacia el lado contrario.
Movimientos oculares espontneos. Roving ocular. Ojos ligeramente
divergentes, desplazndose lentamente de un lado a otro.
Bobbing ocular. Movimientos oculares conjugados rpidos hacia abajo
con retorno lento a la posicin primaria.
Desviacin conjugada de la mirada. En las lesiones hemisfricas
estructurales los ojos se desvan conjugadamente hacia el lado de la
lesin. Las lesiones irritativas los desva.

En el patrn postural:

Postura de descerebracin. Cursa con extensin, adduccin y rotacin

interna de brazos y extensin de las piernas.
Postura de decorticacin. Presenta flexin de codo, adduccin de hombro
y brazos, pronacin e hiperflexin de muecas. Las piernas estn
extendidas.

3. Explique las causas y la fisiopatologa del coma estructural.

Causas: por lesiones difusas de la corteza cerebral, lesiones del tronco enceflico y
procesos ocupantes de espacio. El coma estructural, tiene un comienzo sbito,
cursando con focalidad en la mayora de los casos excepto en hemorragias
subaracnoideas, trombosis de senos venosos, hematoma subdural crnico,
meningitis y vasculitis, que pueden cursar sin focalidad. El fondo de ojo suele ser
patolgico con edema de papila, hemorragias subhialoideas. Los ROC y ROV sern
patolgicos.
4. Explique las causas y la fisiopatologa del coma metablico.
El coma metablico tiene un comienzo progresivo, y suele cursar sin focalidad
neurolgica excepto en la hipoglucemia, hiponatremia, encefalopata heptica e
intoxicacin barbitrica. Las pupilas son simtricas, pequeas y arreactivas, y la
respiracin rpida y profunda. Los reflejos oculoceflicos (ROC) y
oculovestibulares (ROV) sern normales. Causas: por intoxicacin (drogas,

alcohol...), hipoxia/anoxia, hipercapnia, hipoglucemia, coma hiperosmolar, uremia,

hipotiroidismo, hipercalcemia, insuficiencia heptica y otros.
Falta de oxgeno: hipoxia cerebral de cualquier etiologa.
Falta de cofactores: encefalopata de Wernicke deficiencia de tiamina.
Transtornos endocrinolgicos:
o Diabetes: coma hipoglucmico, cetoacidtico e hiperosmolar no
cetsico.
o Hipotiroidismo (coma mixedematoso) o hipertiroidismo (crisis
tirotxica).
o Insuficiencia suprarrenal (coma addisoniano).
o Panhipopituitarismo.
Intoxicaciones:
o Endgenas: encefalopata heptica, urmica, hipercpnica y porfirias.
o Exgenas: alcohol, frmacos, drogas de abuso, gases, productos
qumicos e industriales.
Infeccin o inflamacin del SNC: meningitis, encefalitis y/o sepsis.
Alteraciones del equilibrio hidroelectroltico: sodio (), calcio (), magnesio
() y fosfato (), y del equilibrio cido-base (acidosis o alcalosis).
Alteracin de la termorregulacin:
o Hipotermia.
o Hipertermia, insolacin y golpe de calor.
5. Cules son las diferencias de signos y sntomas entre coma estructural y coma
metablico?
El coma metablico tiene un comienzo progresivo, y suele cursar sin focalidad
neurolgica excepto en la hipoglucemia, hiponatremia, encefalopata heptica e
intoxicacin barbitrica. Las pupilas son simtricas, pequeas y arreactivas, y la
respiracin rpida y profunda. Los reflejos oculoceflicos (ROC) y
oculovestibulares (ROV) sern normales.
El coma estructural, por el contrario, tiene un comienzo sbito, cursando con
focalidad en la mayora de los casos excepto en hemorragias subaracnoideas,
trombosis de senos venosos, hematoma subdural crnico, meningitis y vasculitis,
que pueden cursar sin focalidad. El fondo de ojo suele ser patolgico con edema de
papila, hemorragias subhialoideas. Los ROC y ROV sern patolgicos.
6. Defina que es muerte cerebral y precise si este paciente lo tiene.
Muerte cerebtral es el trmino utilizado para referirse a la prdida de todas las
funciones del encfalo. Se declara cuando los reflejos del tronco cerebral, respuestas
motoras y actividad respiratoria estn ausentes en un individuo comatoso
normotermico, en ausencia de drogas o frrmacos que actuen sobre el Sistema
nervioso central con una una lesin cerebral masiva e irrversible y sin factores
aadidos que contribuyan al cuadro clnico. El diagnstico de muerte enceflica
exige:

Una exploracin neurolgica sistemtica, completa y rigurosa.

El paciente debe encontrarse en situacin de estabilidad hemodinmica,

oxigenacin y ventilacin adecuadas, con una temperatura corporal >32C y no
estar bajo los efectos de frmacos depresores del sistema nervioso central,
bloqueantes neuromusculares ni presentar alteraciones metablicas.
La paciente en el caso clnico expuesto conserva dentro de los rangos normales la
presin arterial, la frecuencia respiratoria y la temperatura, por lo tanto en el
episodio donde se le encontr sin respiracin ni pulso carotdeo, probablemente se
encontraba en una de las pausas del tipo de respiracin de Cheyne-Stokes.
Adems en la Resonancia Magntica presenta encefalopata anoxica en ambos
hemisferios cerebrales e infarto que afecta la zona ventral de la protuberancia.

7. Defina que es muerte clnica y que es muerte biolgica.

Muerte clnica: Desde el punto de vista clnico la muerte es el cese de las funciones
orgnicas de cualquier ser vivo, la cual est precedida la mayora de las veces por
una etapa agnica, que puede ser corta, o en ocasiones, suele durar hasta un mes
antes de la muerte, en donde se encontrarn una serie de manifestaciones clnicas
que la presagian.
Muerte Biolgica: El centro de la actividad del hombre y lo que caracteriza a los
seres humanos de las dems especies biolgicas, es su desarrollo cerebral. Cuando el
cerebro pierde irreversiblemente sus funciones, el ser humano se considera muerto y
la extensin de dicha muerte al resto de sus clulas es solamente cuestin de tiempo.
En esto debe diferenciarse del coma, cuyo diagnostico no implica muerte cerebral
hasta tanto no se haya pasado una serie de pruebas clnicas que tienen confirmacin
paraclnica y que indican la irreversibilidad del dao enceflico.
8. Cual es la importancia del reflejo de Babinsky, y en este caso especifico?
Es una Inversin de la respuesta normal: extensin del dedo gordo y flexin de los
dems dedos. En el adulto su aparicin es patolgica, y se asocia con un dao de
vas piramidales. Se acompaa del signo de Gordon y del de Oppenheimer. Las
causas ms comunes de esta aparicin patolgica son la convulsin generalizada
tnico-clnica de la epilepsia (puede haber un reflejo temporal de Babinski por un
corto tiempo despus de una convulsin), la esclerosis lateral amiotrfica, un tumor
cerebral, la esclerosis mltiple, la meningitis, la anemia perniciosa, una lesin en la
cabeza, la rabia, la tuberculosis o un accidente cerebrovascular.
9. Explique fisiopatologicamente:
a. Respiracin de Cheyne Stokes: Patrn peridico que oscila entre la
hiperventilacin y la apnea. Se observa en lesiones corticales bilaterales o
dienceflicas, tambin en enfermedades respiratorias o cardacas. Su
presencia no es signo de paro respiratorio inminente. un tipo comn y
extrao de respiracin caracterizada por perodos alternantes de apnea y
hiperapnea. Por lo general, en 1 minuto, se observa un perodo de 10 a-20
segundos de apnea o hipopnea seguido de respiraciones de frecuencia y
profundidad crecientes. Pese a la apnea, raras veces se dan casos de hipoxia.
Este tipo de respiracin es frecuente en la encefalitis y alteraciones de la
circulacin cerebral y pone de manifiesto una lesin del centro bulbar de la

respiracin. Se da, a veces, en los nios y en adultos desplazados a grandes

alturas o en el sueo.
b. Respiracin de Kussmaul: Muy infrecuente, se produce por destruccin de
la formacin reticular ponto-mesenceflica. En este tipo de respiracin hay
un incremento anormal de la frecuencia y profundidad respiratoria. Se
encuentra en pacientes con acidosis diabtica. El cuerpo esta tratando de
recuperar el equilibrio de su Ph eliminando dixido de carbono. Es ms
frecuente de observar en una acidosis metablica intentando ser compensada.
c.

Hiperventilacin neurgena: Es un aumento de la frecuencia y

profundidad de las inspiraciones que se suele ver, lesin mesenceflica o
protuberancial alta en ausencia de hipoxemia o acidosis graves. Se produce
una respiracin rtmica, muy profunda con una frecuencia normal o reducida
asociada a una severa cetoacidosis diabtica o a un coma renal.

10. Cual es la importancia del movimiento ocular de los ojos en estos

pacientes, explique?
Los movimientos oculares se exploran al estimular el sistema vestibular por medio
de rotacin de la cabeza o por medio de la irrigacin de la membrana timpnica con
agua fra.
En pacientes comatosos sin enfermedad del tallo enceflico mostrara movimientos
oculares horizontales conjugados completos durante la maniobra de cabeza de
mueca y movimientos conjugados tnicos de ambos ojos hacia el lado donde se
irriga con agua fra.
La presencia de movimientos oculares reflejos completos que comprueba la
integridad del tallo enceflico desde el nivel pontobulbar hasta mesencfalo y
excluye lesin ocupativa en el tallo enceflico.
Lesiones del nervio oculomotor: alteracin en la aduccin ocular sin dao en
la abduccin contralateral.
Lesin estructural del tallo enceflico a nivel del puente: Ausencia completa
de la respuesta oculovestibular.
BIBLIOGRAFA:
GANONG William F., McPHEE Stephen J.; Fisiopatologa Mdica: Una Introduccin
a la Medicina Clnica; Editorial Manual Moderno; 5 Edicin; Colombia; 2007; pg.
180 185.
IZA STOLL AGUSTN - Tabaquismo como factor de riesgo - DIAGNSTICO.
VOL.40 - N 5 - Universidad Nacional Mayor de San Marcos (UNMSM). OCTUBRE
2001
INTERNET:
http://www.geocities.com/HotSprings/Spa/3516/muerceb.html
http://www.dep19.san.gva.es/intranet/servicios/Docpostgrado/librourg/capitulo15.ht
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