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——oengas Respiraiins 586 Capitulo 85 _Doenca Pulmenar Odstta Cxtrica uum nivel de ventilagao apenas adequado para manter a vida, prem nao swfciente para normalizar a gasometra arterial. Por {Exemplo, uma PCO, de 60 4 70 mm Hg, ou ate maior, €scei- {a para ui paciente no estado de mal asmatico ASMA NA GRAVEL. asma pode ser exacerbada, permanccer inalterada ou regredir durante a gravide= (Cap. 253). Nao ha ne~ ‘essidade de mocificagdes substanctals no tatamento rosineiro dda asia durante a gravidez. Tedlavia, nenhuama meclicacio des- rnecessiria deve er aministrada os esterdides sistemicos devem ‘er usados pareimoniosamente para evitar complicagbesfeais,€ certos medicamentes devem set evitados, inluindo a wetraciel- pa (para o tatamento de infeecaointerccrrent),atropina © me- dicamentos similares &ateopina (que podem cagsat taguicardia Feta), terbutalina (que é contra-indicada durante o trabalho de pro tiva devido a seus efeitos tocoliticas),e mucaliticas eon- tendo io (como solucao sarada de jodeto de potassio). Alem disso, o uso de prostaglandins F,, com finalidades abortvas deve Ser evitado nas pacientes astaticas Prognostico ‘A ssima ¢ wm transtorno recorrente crOnico, A maioria dos [pacientes tem crises reeorrentes sem perda importante na fun~ {Go pulmonar Uma minoria de pacientes apresenta uma perda {reversivel significaiva na funcio pulmonar durante e além do ‘envelhecimento pulmonar normal Ih el Baahey Ha Compan ofr ca ee ee 2: Deans Sh sharp Sf, Vickers MR, ea Regula nie bated and sales The TRUS mda a Peay Note ‘ath Lik Fore and dhe MRC Genera Practice Research Framework. aswel Ra Perse 5, Basse WW, eal: ay imterventon wth bude “TU Pini pedaun sour A altel Toad a arate Sones CA Mange: EA ct al: Atma Cini Ree ‘TA i te Reval ST La se lad est ed ‘ero aco en cao ues a pose igs eet anomie cones a Tas dss Se Remhey 1A. faty 7 a: Adina lal Rca Ne oon {OSS memes cout i nr Oma poe heated i atts an severe pent) ly Ch LS see saunas scennas San ce 4 Ga ca in dere sr, eh ea tad aay Se ATR ea Sic teas eh Ee en pa a nie lan rales Fors riea de meee deca A a MRE gh 0130912528. Une vee ne, pal cin DI ne i Se eee (EJ boenca Putmonan oBsTRUTIVA CRONICA Nicholas Anthonisen Detinicoes A doenca pulmonar obstrutiva eronica (DPOC) ¢ 0 termo uusado para deserever a obstructo Tentamente progressiva das vias acres, geralmente associada ao tabagismo, que no € re- versivel e no ¢ secundaria uma outra causa especiica, tntes com DPOC tem graus variades de tes processes patole [icos, todos eles associados ao tabagismo: bronquite cronic: ‘obstruct das pequenas vias aereas eenfisema. Embora a bron {quite crOnica possa ser definida clinicamente, a abstrucio ds equenas vias aéreas e o cnfisema podem nao ser confiave! fnente diagnosticados durante a vida, A DPOC resulta era ob=- Tmugio das vias aereas, que ¢ acilmente medida, ca terapia at al visa, em grande parte, reduzir a obstrugio. Os medicos, por Conseguinte, comumente se detem na sindrome da DPOC, « Into em seus aspectos patologicos espectfieos, ‘Embora os pacientes com DPOC possam melhorar com © Uuatamento, especialmente quando una infeecto aguda ou ex posicdo precipite a descompensacio, a DPOC por definigio Implica algum grau de doenca irreversvel efixa, Por compar ‘0,08 pacientes com asia pura (Cap. 84) em obstrvgae ine!= fitente das vias areas, que pode reverter ap normal apos tals imento e entre as exacerbacdes, Enidemiotogia A DPOC ¢ comm, afetano cerca de 16 milhdes de mer canos. Ela ¢a quariacaisa mais comm de obit nos Estados Unidos, ea morialidade cm decorréncia da DPOC. ets ater: tando, O ons eondmico da DPOC ¢ enorme, embors see tremainente diel salar de forma acuradaeInclstea, ‘A prevalencia da DPOC reflete os habits tahtgitas da soci: dade, que cesceratm de forma constane em bores os Estados Unidos até cere de 10 anon aes cer segida ne extablzarnn Em mulheres, DPOC antigimente em incom, pore 8 Pr Calencia sumentow esinda tts se elevando devido 4 taxa de tabglsmo aumentadss neste sexo. Nao e sual que sma posses devenvolva DPOC clinkamente aparente sem una historia de tabalsmo de pelo menos 0 macoranes, ea maria dos pace tes tem pelo menos a exposicio a 40 magowanos Ui mago-ano equivalente «20 igartos por dia por ano (Cap. 1) Fig. 85-1 mostra um modelo bem valdado de desenvok ment de DPOC ullzando onde mts comument wo pas Ivalarobstracio da it eress, ue €o volume expiatoro kre do-em um segundo ou VEF (cap. 82), Em homens nao-fumantes normals, VEF,dectna crc de 30 mi porano apo 30 an de “dade, ea incspacidade por dispria nao acon. No mate "me doo VEF,declina em uma ana que ede aprosimadamente duas sezes mais fap, porém sins stficentemente lent, de mood que ncapactade por cnpneia io. provavel tena las mo tEtia david. Ent, crea de 13 20% dos fumantes te Gquedas mais pds, deste 100 milano, ea eases pacientes ue Extnvolsem DPOC sintonatca na melidade Ess inditos 60 age (anos) FABURA SSA + Curso da func pulmonar decinand durante a vida ‘Mita O exo vertical ¢o volun expstoro foreado eum Segundo (VEF}), 0 exo horizontal edad. O euro do declinio € ‘ostrado em um svi nao-umante normal (Nem wo famante ‘ado (FMD, em un famanse sense! a frmaca do abaco (SP) em Um indiiduo que delxou e fama (DF). A dispnea corte Drimelramente quando o VEE, etiverabaxo de 2 (30% do valor Formal) ee torha grave quando 0 VEF, crea de LL vA intern te da fr Ds medicos, oe da DI pelhorar com 0 aguda ou ime historia da 2 Pa an a a poo om a a Eas inka o doeante a vida jem sin bdo declini © em am umante sbaco (SF) €em (50% do valor M1 «20 de agama forma “senate” aos poe do tabaco © consti ‘vem unt grupo de ao reco, Uma rede de outs Gates de ‘ic fo ideiicada mas ods tem ecto atvament rac © “i nenhuma ice cone de fatores que expli- Gadro mato por que outs (Cap. 14) for mostra ‘A intereupeao do habito de Tomar alters a perda subse- qnente ds fungto pulmonar na mesma taxa que's observada os nfo-fumantes,Portanto, interrupedo de ato de fut 9 ttaiscedo possivel na vida pode preveniro inicio de doenca Shinica na mela foade. Entieans, 2 DPOC grave pode pro- fedir mesmo em pacientes que interomperain 0 hallo de Patouénese BRONQUITE CRONICA Abronquite eranica ¢ um diagnostico clinica, definido como 4 present de tosse © producin de escarro eronicos por pelo ‘menos tres meses do ato, por Pelo menos dois anos conseeuti- Sos na auséncin de uma outes doenca, Pelo menos urn terco dos furnantes entre as idades de 35 © 59 anos ter bronqulte croniea ¢ sua prevaléneia aurnenta com a idade ‘A base anatomica da bronquite cronica sio a hipertrofia € shlpeolsia das plndlas eters demuco, em get pre entes no epitelio das vias aeress malores. Estas células at mentann de tamanho e sto mais encontradas nas vias areas ‘enores dos fumantes do que em nido-famantes. Esta expan Sho dae eslulas secretoras ce muco e acompanhada por Infl. fnacio neutrofilica de haixo gram e aumento dos musculos Jisos das vias nereas. A bronquite crOnica nao necessartamente ‘sid associada 8 obstrugto das vias aéreas, eos fumantes po dem desenvlver DPOC grave na auseneia de bronguite. En- retanto, « bronquite cromica esta sssoctada 9 wma tencéncia ssumentada de desenvalver episodios repetitivos de bronqui te aguela, o que pode contribuir para a progressio da obstt (to das vias aereas DOEWGA DAS VIAS AEREAS PERIFERICAS Na DPOC, 0 aumento mais mareante na resistencia a0 fluxo séte0 corre nas vias aerens persfeicos ot nos bronggitolos, OS famantes apresentam musculssara sa bronquiclar sumentada, ‘nflamacao efibrose que esteitamy a Is das vias aereasc espes- sam suas paredes. O grau de anormalidade dessas vias aereas Sonelaciona-se cama funedo pulmonar. Os mecanismos env vidos nessasalteragdes sto desconhecidos. ENFISEMA © enfiseina€ definida como dilstacdo dos expagos areas stats as vias areas de canducao, Ito ¢, bronguioles respi ratorlos ealvealos, secundaria a destuigao das paredes des Ses espacos sereos. Exist dovs tipos importantes de enf= Sema: cencrclobulare panacinar. © enflsemna centrolobular Envaive nrineipalmente os brongilos respiratorios. com Sivealos distis freqaentemense normals; comtudo, na doen G2 grave, os alvgolos distas tamer podem ser dantfcados € Incorporados so espace asrso central. O enfiemsa centrolo- bolare quace exchtsivamente observado em fumantes, nos gquais tende a ocorrer nos lohos pullmonares superiores. O Snfisea panacinat envolye toca #inidade pulmonar distal distorcendo e destruindo os slscolos e os byonguioles tespi- ‘aidrios da mesma forma pode vcorrer em todo 0 pulmao, ‘mas envolve prineipalmente 0s lobos inferiores. "Aigumnas lamina denenvolvem entisems panacinar grave de infco precocesssociado a delisiencis dee, antitrpsina (AAT). NAAT € wna protena setca de fase sda, seretada pelo fga- do, e ques ign a elastase dos nevtrofios,c a netralisn ea €@ Sinprotease mats abundance na perileria do pulsdo.O tags: tho presen sm pracessa sflamntorio no qual netrSios att ‘rides sto recrutados para 6 satrior do pulmaos a elastase ie capitulo 85. QooncaPulroarOtcntve Conca | 887 ‘ada pelos newtrofilos digereo tecico pulmonar na suséneia de AAT. equilibrio elastase/antielastase alterado, presente em [pacientes com deliciencia de AAT, também pade acorrer em [pessoas que nao possuem a dfieiticia sob condicoes apropria- Alas, como oxidaeio da AAT, porém nao esti camo que este “"existem variosalelos anormas da gene AAT, sendo a mais, ‘comm e importante denominado *Z".Pacenies homozigo: tos pars o alelo Z (22), uma condicio rara, tem niveis ser ‘cos muito haixos de AT e desenvolvem eniisema panacinar [grave muito cedo se forem tabagistas. Os pacientes que nao fumam podem nao desenwolver doenca pulmonar sigalfica Ulva, Os heterazigotos (AZ) sto mais comuns, epresentando cerca de 2% a 3% das populacoes norte-europeias, e tem nie Vels stricos de AAT intermedidrios entre os normals ¢ 08 ho- rozigotos. Atualmente nao esta claro se esses individues 540 predispostos ao enfisems, [REDUGAO NO FLUXO EXPIRATORIO MAXIMO © fluxo expitatoro reduaido € o marco fundamental da DPOC (Cap. 82). A Fig, 85-2 mostra na curva fxo-olt Ine expitatcrio maximo © sma representacto diagrams ds pulmdes dis vias serese dentro do trax. Na primeira, itso dos palmoes ¢ plotado conta o volume pulmonat durante a expiragao wsando tm esforco maxiono, comegan: {4s cam o palmaa expandido ate » eapscidae pulmonar to ta, No modelo, o eslorgo expiratdro €gerado pela compres Sho do tanas, cousando tim aumento nas pressdes pletal ¢ alveolar Durante a expinacto,« pressao que estima 0 Mluxo través das vis sevess €-salveular, A medida que o at ft Ssindo das vias acreas, a pressaa ¢ perdia devidoa resist cia Irccional e &aceleracto das partieulas de gas conforme fs vias aereas se extrevtarm No iniclo da expitacdo,o fuxo eleva-se acentuadamente sxc ma maximo (pica de itso) relaciomado coms peoprie= dades do pulmao es intensidade do esforco. Dat erm diate, Tso declina 4 medids que 0 volume pulmonar cimint ‘Apos cerea de 30% da eapacidade vital ser expirad, @ Muse Expitatrio tornase independente de esforgo, isto 6, inate: ado durante wma varedade de esforeos respitaldrios e pres Sees plewrais, devido As perdas de pressdo relacimadas’com fo fluxo de saida do-ar fas vies acress. Como resultado, 4 ssio fas vias areas contraistorna-ne menor qu & Pres Sho pleural as vias aereas sto comprimidas co fuxo ange tim far maxiaso apés cada outro aumento ha preseao plete fal, onque comrinie mais ainda as vias areas. Estes assim Chamados seginentos Himitantes de Muxo sao inicialmente fncontrados somente nas glandes vias agteas centras, mas lamin oeorrem nas vies reas inirapalmonares em Baixo ‘allsmes pslmonares, Soh as condigbes de Henitacho def 4Xo.offuxe mtstao atingldo depende da“cortent para cia” Sw da pressto alveolar. da resttencia das vias aereas das Dropritiades do segmento limitante de Nuxo comprimido Se retragao elastics do polmao Tor redisida, 3 presses slveolares sto redusidas com relagds a pressao plewral,¢ £9. iso ocorre um flixo expiratério maximo, Aummentor ha Te Sisteneia das vias acreas clevam as perdas de pressio para falda das vias atveas diminuem @ uso expinatoro maxi tho, Finalmente, segmentos anormalmente colasavels das vias "creas, umn ferineno saro,softem colapso premasro © cat Samy liitacto anormal do luxe, Em pultooes normals, ¢ thixo diminul a medida que o vo- lone piimonsr diminn devido a redigso da retragao clasien Dillmanar e ao aumento da resistencia das vias aeteas. Na DPOC, a retracao clastia do pulmo esta redusida pelo ent scma, ea retonela das vias creas eats aumentada O Tso esxpiratoria maximo esta tednzida, e mesmo um esforco abale odo normal eausa imitans de uso, Testes de Huxo expita {Gao minimo como a curva flexo-volume co VEF, sao de ‘lor clinico. pos reflect processos patologicos imporantes ba DPOC c a relativamente independentes da eaonco e da cooperagao do paciene seendoy 09 aanEPROTpEEENN 588 capo sb ssh Onn Gna Manitestagdes Clinicas FUNGAO PULMONAR A diminuicao no fluxo expiratorio maximo que ea- racteriza 2 DPOC € mais [acilmente identificada como luma reducdo no VEF, proporcionalmente maior que a ‘educa na capacidade vital, medida na mesma manobra texpiratoria forcada e denominada capacidade vital forca- da (CVF) (Cap. 82). Tanto © VEF; quanto a CYP deci znam com o envelhccimento normal (Fig. 85-1), porem sua relacao, VEF /CVE normalimente excede 0,7; relacoes ‘menores indicam obstrucio das vias aéreas. Tanto 0 VEF, quanto a CVF podem aumentar apos 0 tratamento com broncodilatador inalado, porém © VEF,,diferentemente do que acontece em asmaticas, nao atinge valores nor ‘mais na DPOC (Cap. 84) ‘A hiperinsuflacao dos pulmoes ¢ caracteristica da DPOC. cereflewea perda da retragao pulmonar e limitagao do fluxo fexpiratori. O volume residual, volume pulmonar apos ura fexpiracio maxima, frequentemente esti aumentado mes ‘mo nos casos leves de DPOC. & capacidade residual funei- ‘onal, que representa 0 volume pulmonar no final de uma cexpiragao normal esta otineiramente aumentada na DPOC imoderada e grave. A capaedade pulmonar tox, volume pulmonar maximo, esta comumente aumentada na DPOC rave, devido a retracao elstica redusida. ‘A Capacidaule de difusao do menéxido de carbone (CO) aque mede a capiacao alveolar de microvolumes de CO, esta reduzida no enfisema devide a perda de superficie alveolar Este ¢ 0 metodo fisiologico mais confidvel para avaliar a presenca de enfisema ‘A hipoxemia arterial com ou sem retengto de dioxide de carbon (CO, & omum na DPOC grave: Em gra hpo- Xemia que normalmente precede a retencao de CO, rar Inente ocorre em pacientes com VEF, acima de 403% do vac Jor normal previsto,e €comum quando o VEF, esta abaixo Ade 30% do valor previsto. Anormalidades nas trocas gso- sas na DPOC so conseqientes a diferengas anormalmente Diagnestico ANAMNESE ADPOC ¢ insidiosa Emborao diagnostico poss ser Feito em qualquer fumante com abstructo das vias aeeas, a maioria dis pessoas € primciramenieatendida apens quando apresen= talspneia Tpwamente, a digpnea nao oeorre ate que VE Sejacrea de 50% do norinal, quand a doenga em etal ja pole star presente por décadas. i Debacets coin BPOC fegaenemenie tn una hota le rmquitecronica que precede inicio da dispneia. Em ge ‘al aeispnsiasparece prineramente durante episodio de bon= Guiteaguda Por fsa spn se tora camsstentee, em apro~ Nimadamente 10-2 15 anos, prognie de ocorcr apenas com fsforgo extrema paca estar presente com qualquer loro & Finalmente, presente eon repowso, O sibilotmlsem e comm a BBROC; em eral com eo, ss peace em eprun M ‘Pacientes com DPOC km exacerbacdes periddias, marca: das por aumento de dspnela, sibilo, ass e producto de esa fo. O eacarr freqoentemente muda de-cor do braneo stl {Gmucoide) para o amarclado ou 0 esverdeado,algumas vezes om rai de sangue Em ger, 35 exacerbagoe> Ocortemh no iver, fequentemente assoctadas «Infeccoesrespratrias tas, a mais comin em pacientes com brongaite emia fate ¢ maces com obstruct gave, As cunts van le paciente para pacieniee de epoca para paca, pore railas tsb asocddas 5 tfacg bacon das Vas ates, As exe cerbacoes da DPOC so a causa mals eormum de hospi { resnltam em morbidade sbstancal. grandes nas relacoes de ventlacao-perfusso entre as unida- des no pulmao, ‘a DISPNEIA ‘A dlspaeia€a principal caus de incapatdade na DPOC. la sirge de una sensaedo de esforco muscular sumentad ‘com relagao 30 nivel de ventilacao atingido [Gip. 8b. Indivos norms, mesmo nos niet mas ex: tenantes de exerico, sam apenas 60% TO de sta ven ‘ilaclo voluntaria mixima'e nunca spresentam dispoela ompardvel a dos pacientes adoentados ‘Os pacientes com docnca obstrtiva das vias areas ge- ralmentecaracerzama dapneta come tina diculdade de inopiaco porgue sab ds i areas coloca linet devant nnn naprin tnitaeao do luxe expiatori nao permite a expiracio ade Guta nos volumes pulmonares norma, de modo que OF Dacients reapiam em volumes Pulmonatesanentados, Esta hiperintflage toxna os msculosinspinatrios la ‘vamente iefetivos, de modo que e precio im maior efor 0 inspratoro para angie 4 senagho necesstia, como Alastaio na Fig 85-3, que mostra pontos de Mixo-volume pleta. No mesmo volume pulmonar, 0s fluxos expiraior “rante a respiracio em tepouso sio similares 405 x08 | ‘durante 0 esforco maximo. A unica maneira desses pacien- tes paderem aumentar o fluxo expiatori e, por conse gi a ventilaco, ¢respirar em volumes pulmonares maiores ‘que em epouso, , GGeralmente, o grau de dispneia em pacientes com DPOC correlaciona-s¢ inversamente com o VEF,, porem pac tes com graus similares de obstructa das} se qucixar de graus muito diferentes de dis ‘ao cuidadiosa da dispneia ¢ uma maneira til de acer thar 0 progresso de pacientes com OPC. Alguns pacientes com DPOC perdem peso e massa muse lar, especialmente na presenca de enfisema grave. A pera de ‘peso € um sinal prognostico ruin na DPOC. EXAME FISICO Na DPOC leve & moderada, 9 exame Fisico em geral € nor imal. Na doenca grave, os snais freqientemente sa6 aparentes, mas nao sto especticos. A Irequeneta respirairla esta aumen- tada, na matona das vezesacima de 20 ineursdes respiratoras [por minuto em repouso em pacientes com hipdxia e/ou rete {0 de CO,. Os sinaisfisicos relacionados com a hiperinsnla {2o incluem o aparecimento de um torax em tonel com aurnen- to do diametro anteroposterior. diafragmas com uma posicdo telativamente sina, e bulhas cardiacas hipofoneticas. Pacien tes com doena grave usam os musculos infa-hioideos (emt ras, do peseoco) durante a inspiracto. As bulhas cardiacas fr- {Ghentemente estdo hipolonciieas © tanto os estertores quanto fs sibilos podem ser auscultados. Pacientes hipoxemicos po ‘dem estar elanoticos 'Na-doenea avancada, a hipertensto pulmonar secundaria (Cap. 64) leva & insuficiéncia cardiaca diets, que comumente € denomninada cor pulmonale. Os sinais de cor pulmonale incl fem tima segunda bulha pulmonar hiperfonetica, distensto da ‘ela jugular, congestio hepatica e edema de tornozelo. ESPIROMETRIA A espirometria, com meslidas do VEF, ¢ da CVE, € 0 pa ddra0 ouro para o diagnostico da DPOC eé de facil realizagao fem nivel ambulatorial (Cap, 82), A obstrugio das vias areas tivo de DPC As radiograft POC. Nos suflacdo ce ermal aumentad (Fig. 85-4). e bothas de em geral € nop te 0 aparentes oria esta aumen- es respiratoriae boxia eft rete na hiperinsufl ye com a hioideos (em t= as cardiacas fre. stertores quanta ipoxemicos po- onar secundaria que comumente pulmonale incla= ca, distensto da moze, da CVE. ¢ 0 pa- cil realizagao das vias aeress Ke FMA BE carves expmrio mismo (amen) Pere tess Ome tra Ae ee ae Be ee ree oe Tear {City anes Sscrpmeaen ole al Rapes Se age oe soe ee ee ee Ee ae eee as eee ees anette i, Cae ae See ie denon a noes TS gse sentence ere plore ee RI Eee altos as feta pe eee cers Fer Sete ee so Bias Sino un cps eee) eins diem Tame renin cng soe fo fluxoatingido ext a Re Tolan peice nnal a dnc ene Finis Ses [np Atm Ate ee oper cabo, ee ee a siding prescient ase Peeie gece 2 cepa ¢ more eiape om ss tinitindoo uso, Outros sumentos no estogo Pa). See eee Payee eee Shale co tren ume coroners oa ben octets en ae ape iis domme pecatece ds vesaceat pence pepo tesoaete lea catpop ace eres Depa niece (WEF /CVF < 0,70) em uma pessos com pelo menos 20 ma- Go5-atos de exposiead a0 tabaco consis diagnestica pre- Suntivo de DPOC. cballn EXAMES RADIOLOGICOS As radiografias de torax de rotina sto insensiveis para detec tar BPO. Nos casa avancos, os pientesdesenvotve f perinsullacao com diafragmas reificados, espago a€reo retroes- ternal aumentado e um coracio vertical, aparentemente peque- fo (Fig. 85-4) As tramas pulmonares aumentadas ou dimini- das e bothas de paredes finas podem ser visualizadas, Sials de Inipertensio pulmonar, incluindo plenitude das arterias pulmac- nates prineipais, oasionalmente s20 observados. O valor prin- cipal da radiografia de trax ¢ asaliar outras causa de obstri- ‘lo das vias aereas e procurar por cvidencias de eancer de pul- indo (Cap. 198). ‘s tomografias computdorizadas (TC) si de valor const deravel na avaliacto da distribuicto eextensto do enfisema. OS expacesenfisratass si wstalizades come “orion no ppulmao (Fig. 85-5). Os métodos de TC para quantificar enfise- mas estao sendo desenvolvidos Diagnéstico Diferencial A doenca mas dificil de diferenciar com a DPOC & a asma (Cap. 84), embora na maioria dos casos a distingao possa ser Feitacom base apenas na anamnese. Tipleamente, a asm come 00 120 at FIOURA5-3 + Relagoes fhoxo-volume durante a e=piacto calms fem Yepouso (eurva interna menor) eexplracaoforcida maxima em tm pacing com DPOC give ens feria o lang em ion por segundo: 0 eixo horizontal 0 volume pulmonar expresso £Eoio porcentagem da capacidade pulmemnat total (CBT) morina A area sombreads mostra a Insplracao ea explracao maxims Hormais-O paciente tem aumentos substanelas ne volume Drlimonar missmo (CPT) « no volume pulmonar mimo atingkdo Rrotnme residual) © flaxo expiratoro dhrante expiracha maxima ‘std muito reduc e € similar ao fluxo usado dante Fesplragio em tepouso. unica maneira deste paciente para lumentar 9 uso expiratoro, «cam iso aumentar a venlacao, om exerico, respira em Volumes pulmonares maieres do que os derepouse ‘a cedo na vida do individuo, com episodio de dispnéia esibi- Ibs de iniclo rapido, que revervem rapida e completamente. To- davia, pacientes com asma podem desenvolver obstnicdo cro nea das vias areas, que reverte pouco com a teapia, e alguns fumantes com obstragio créica das vias aéreas podem demons rar reversbilidade substancial com a terapla, Nestas situacoes, a diferenga entre a asma e a DPOC toma-se wma questio de Semantica. Felizmente, 0 tatamento da asma eda DPOC so Sufieientemente similares, de mado que a incerteza diagndstica entre essas duas condicoes deve ter pouco impacto sobre o tr tumento do paciente ‘Varlas outras daengas eausam obstnicéa crinica das vias ‘aéreas, porém diferem da DPOC de forma significatwa, A fe bhrose estica (Cap. 86) e a bronquiectasia (Cap. 87) ocorrei ‘em uma dade mais precoce e normalmente sto acompanha- ‘das de anormalidades radiologieas especificas. O granuloma eosinofilico (Cap. 235), que estd associado ao tal Iinfangioleiomiomatose (Cap. 88) causam obstructo das vias areas, porém em ambas observam-se radiografias anormals € apresentam anormalidades caracteriticas na TC. A brongulo= Tite obliterante (Cap. 88) tambem causa obstrucdo das vias areas, odavia, a bronquiolite obliterante geralmente ocorre ‘em ume situacao diferente da DPOC e pode ser acompanhada [por mals alteragbes radiograficas que a DPOC. ‘Emportante diferenciar a obstrucao das vias aéreas alas ou ccentrals da DPOC. A obstrugzo extratoraciea das vias aereas (Caps. 96 ¢ 468) ¢ acompanhada de estridor e comprometi= ‘mento do fluxo inspiratorio. A obstrucio traqueal intratericics [produ alteracdes earacteristicas na curva de Mlxo-volime ex Diratério maximo, Avaltacao Clinica Pacientes com suspelia de DPOC devem se submetera prov de functo pulmonar completa pelo menos uma vez (Cap. 82). (Os testes tambem devemt ineluir a repeticao da espirometria, fem intervalos anuais e quando o pacienteestiver agudamente ——————- ee TTT eng Raspratiras 590 | capitulo 88. DoaneaPuirerar Ostia Cinica A rofl ce cd Senco Somers Scotties Srodecen FGURASS-4 + radiograiaspostero-anterior (PA) c em perl do torax de um pactente com enim. As anormaldades mas Sbvis so aquels Zoeocitdts ko volun pulmdonraunental, Os pullndes petmatccem esc devido ao sen vlunoe de ar aumentado com reacao ao ecto. Os ars en ee aa ee ries wegeteeat cic cect ‘rma devo ao destocamento caudal do daftagma to ditto transteeo do areaouso coal estar smcntad como estado ag dd corag com rade a0 aeabougo costal inidenla em PA ests dlminuida. O expaco entre o csserno co coragaae grands vas std a fhimentado na incdeneia em perl fem pacicn : — ‘DPOC ESTAVEL — A tte do at de aa €or gu —s eee vena 0 ees pee 2 eres coe cee = Os en — co = a —" su BROCE devs rst jr ass pce | en vies See cer oe — ‘efeitos colaterais. Os mnisias de ago eurta t2m inicio de nes Selorilibe totic cone aprncsChaptc- © abuse 2s Beets. pean oar eee! SOG ng Gs pfs de tor cet). O brometo de Bee cee celts cre ao Reet OC Onn eee eae ona Tero, em geral ele € administrado em um esquema de 6s a perce nto elm quatro vezes ao dia aa dove de 6 i (os pfs cle un inal sn cco enfra enfgra events mi forma or dastmettado). Doses malores dos medcamentos 540 be Seat ‘nals normal. Os segments perors ds lobonnlriore sto. nfiess em alguns pacientes © muitos usam ambos: um inal pocin. {bealzados poserormene emca do, O pulmao direwo esquerdo dr Com apresentagio combina esta dlsponivel. Os bronco —r ma figua) eo mats ravemente fed ilatadores de agdo mas longa. como o salmeterol (50 Ha) € aac formoteol (12 ig), tm duracao de acto de ate 12 hora, Um ands medicamento anticoinerico de ag20 muito Tonga (ura ve Saas 0 ia), o otro, provavelmenteextaradisporivel er breve. Sap Broneodatadores de aca prolongadastonquestnavelmene =m cfetivos, prem ainda mio fo erteiosamente avaado se pro rm melhores resthaces que 0 uso feqaente de agentes de euacene carta agio. Av apresentacoes osimetadas ¢ em Po dees ‘medicamentos to mais hosts do que as wsadss cn nebula As cx lores mids, mas so igualmente eetivs, este TC aval de alta wesolugio de um covte de 1 mm do cenfermo. Se 0 VEF, estiver abaixo de 40% do valor normal previsio. a gasomettia arterial € aconselhavel (Cap. 100). As Fadiografias de torax anuats devem ser realizadas apenss se © paciente for candidato a cirurgia por cancer. Finalmente, © sprau de dispneia deve ser doctumentado com cuidado, ass Como 2 ingesta dietética, a perda de peso e a acorrencia de exacerbacoes. beans aca so 20 tio. nente que o clade, ngere fo sinomiticn cents que com nove comico de Onbuente orale 6 ome oe elt ode eo is oma de es de um na rents sto Be po ina es bron col (0 Hah € TD horas Un ri (ma vee felon breve onsen lads po ‘eagetes de cn po dese sem A tcotlina € um broncodilaador de adiinstragio oral aque é mens eetivo que o= medicumcnios inalaos: pacientes desta de henclisio sintomitico cons a teiic Fas quando esta eadielonada aos agentes inalados, © una {entra com teoflina ¢ raznavel em pacientes com disp ‘ela grave. A teolilina tern mite de dosager relat mente estito, no cial lac eft eaten, e mos me icamentosemtaecondliccesinflsenciam o metabolismo Stool, Cs miveissercos devem see medids, eo nivel Slko de cerca de 10 pol erm geratcatngido com ua dose de aprosimadamente 300 me dss vezes a0 ia. Gy Steoidesinados nao slteram a taxa de declinio de longo priso na faneao pulmonar ds DPOC. pore a exterdk BRR ee {Gere dle 200 ml) no VEF, De maior efeviden. Gade qucos exetOesiladosreducent a eqaéncia ea ge ‘dade cs csacerbagdes: Patents com doenca gravee vas teacrgen ever recber econ ial em des lntvarsentc ats, como 500 « LOO) hg de uticasona por dia (Oise cominad de agonist de ao prolonged comm Sahar: agape Sin lets clams atsetados compara com gpalqer Um deles sido ioladamente. Os inaadores que combina ‘um este com im broncoilatn de agio prolong re ‘Ssmtements foram eolaeuos no ered, ‘Sua orlentagbes mais antigis de DPOC recomendam testes com esterOides ora ei alias doses em pacientes que ‘ao este passandlo bem. a cvudencia cada anteriormente Stiperou em muito esas ecomendagBes 0 presente, no hha evidencias convineente para 0 uso de esteroides orals tsa DPOC eatavel, embors mite orietagSes atta Feo rmerdem eats com exterides ori Pasientes com DPOC benelciam- da rabiliagto pal- sonar O principal componente dos programas de teabi {ago ¢o teinamento de exercicios, Os enetfels fegulares melhoram a toleraneia ay exercicio e a qualidade de vida fm pacientes com DPOC. Alem disso, os programas de ea. bblijcao ensinan tenis de Iidae com a doen © ato conliones,ctendem a redusirs ansiedade e a depress. ‘Ne DPOC hipoxtmies, a crapia com oxigenio domiciar prolonga vida 0 oxigenio domiciar deve ser preserio fa dacote estvels corn FO, sttlal« 60 min Fgh Valores fcelives ma gasometa sterial (PO, 65 2 80 59m Ha) dlem seralmente ser atingidon som Méxo de oxigen de 2 tino administrads por ctnola nasa, No ha evidenias de {que + oxigenoterapa Bencfiie pacientes cots DPOC qe m0 {Cohan hipoxema continua: todavia algans patenes que znd estejam hipoxtmices durante dia exibem hipoxernia rants 6 sonore mules pacientes com DPOC grave desen ‘olvem hiposerniasignifiextva com exerci. Camo res tho, s onigenoterapis pode sr considera nesses pacientes ranteo sono ow exerccio. O sistema de admanistragto de ‘xigtmio varia mato em icrmmos de mobilidade e custo, 8 Scola enteesessistenae deve ser indsidvalizad, ‘conus crurgics yea DPOC tncler tanspante de pplmao ecieurgla de edo do vchume plmonae (cap. 97) Glpnimeiro esta sendo descontinaads em vst de nla estar {dato se exe procedimento prolongs a vida lA crap de ‘educio de volume pulmonar envolve a remogio de volumes Subsiancias de pulmao eniucmtos, geralmene dos lobes Superiores. Este procedimento produit melhora waa ance ra lunge Pultonar © m qualidade de vida em alguns [pcientes,porem comport wm rsco conserve e¢ de lta Sisto: cron nds de Seleclo nl foram desenwolvidos Avacinacontraa gripe ceve scr administrada anvalmente 4 sodos os pacientes com POC para prevenit exacerba- Goss A vacinago antpneuroc cick tate eta recomen- ddaia porque « pneumonia preumocociea € devastadora ‘esses pactentes (Caps. 10.© 303) EXACERBAGOES DA DPOC As exacethagoes da DPOC. esto associadas a diminui- «oes transitrias da fungao pulmonar, que sao responsivels Capital 85. SoencaPumarer Orseut Oca | BML pela dispnéia sumentada © aumento da terapia broncodi- Tntsdora ¢ racional e recomendado (Tabela 85-1). Quando ‘as exacerbagdes forem acompanhadas por aumentos 19 v0. ume eou sta rego e a eutora do escarro em geral no si9 iis, ¢ 0 trtamentocmpirco ea rera Em pacientes de Hato isco, fnbttos de bai estos como-samortcins (labela 83: Tou assoclgio sulfametonazel-wimetoprin, podem ser ee crn sca fgemtes¢comum, En patents de so reco, snbitcor tins recente, como os arolidens mais novos (p.exae ftomicna 500 mg no da 1 250 mg non die 2# 3) oats fTuoroquinelons ip. ex, evolloxacin, 300 por dia por scion 10 dis), podem ser acanscthaveis. Nas acerbacbes roves, a sterotdoteapiasitemica moston promover uma ‘euperasao reltivomenterapida eo equstene de "0 ee eee etc ‘Reotvdl erent os pacientes com DPOC qve seam ade- ‘Rates a watamento tm sgprimento de aise Nichol Ki, Margi I. Wrens om Sterner The ay and neinents sf ciate nen on ery creo cence ag eg a crhaons of cv obtnive play denen ie Wed [capa 85 DosnytPutronar Obst Sica | B8B ‘Tabla 85-2 » RECOMENDACOES POR SOCIEDADES DE ESPECIALISTAS COM RELACAO AO TRATAMENTO DAS. \ EXACERBAGOES AGUDAS OA DOENCA PULMONAR OBSTRUTIVA CRONICA ‘orenesr Psa orm zg a Eee zs i ann a a a { ai To esata pn : en pa pl ntl oe Sorby ee =a eects pag en eta faieneptecone Topuna parenepcen, teenede ine a meee ee ecaccrce So. Sere