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TEMA 21.

ISQUEMIA INTESTINAL
SNDROME DE ISQUEMIA MESENTRICA
1.- SNDROME DE ISQUEMIA MESENTRICA
o

Se utiliza este trmino para definir la patologa de la arteria y vena


mesentrica superior. Afecta sobretodo a pacientes jvenes,
descompensados, chocados.
No es frecuente; pero tampoco excepcional (o.1% de ingresos
hospitalarios)

Y de la vena y arteria mesentrica inferior emplearemos COLITIS


ISQUMICA.

A) Recuerdo vascular

Arteria mesentrica superior:


Nace de la aorta (5 cm debajo del tronco celiaco) y pasa por detrs del
pncreas.
Da lugar a las siguientes ramas:
HACIA EL LADO IZQUIERDO (AL INTESTINO DELGADO):
Ramas yeyunales e ileales. : se van fundiendo en arcadas
conforme se acercan al intestino, hasta que en la terminal son
muy dbiles pero muy numerosas.
HACIA EL LADO DERECHO: MESENTRICA SUPERIOR. De arriba
abajo:
Arteria pancretico duodenal inferior: se une con la superior, que
es rama de la pilrica o heptica (procede del tronco celiaco).
Asi,el duodeno prcticamente no se puede necrosar nunca si hay
necrosis en tronco celiaco ser irrigado por las superiores, y a la
inversa.
Arteria clica media: conecta con el territorio de clica izquierda
(mesentrica inferior). Se anastomosa con la clica ascendente,
de la mesentrica inferior.
Arteria marginal de Riolano o arcada de Riolano o anastomosis de
Haller : rama de la clica media que se va a anastomosar con
ramas de la mesentrica inferior. Por lo que en una persona
normal sin complicaciones nunca habra necrosis porque se
solventara. Pero en la practica no ocurre porque si que hay
complicaciones y adems se produce vasoespasmo.
Arteria clica derecha. no siempre existe
Arteria ileoclica : donde termina la mesentrica. Irriga a colon
ascendente, ciego y ltimos tramos del ileon.

Arterias de las arcadas: en el colon tienen mucha importancia, ya que


conectan la vascularizacin del coln izquierdo (mesentrica superior)
con el transverso y el derecho (mesentrica inferior).

Los vasos pancretico duodenales superiores salen de la heptica y se


anastomosan con los inferiores que son de la mesentrica superior. Aunque
se obstruya la mesentrica superior es imposible que se necrosen el
duodeno y el principio del yeyuno.
Tronco celiaco da 3 ramas: a. heptica, a. esplnica y a. gstrica izquierda.

OCLUSIN VASCULAR:
-

Isquemia mesentrica crnica


o Arterioesclerosis
o Tromboarteritis obliterante (T.A.O.)
Isquemia mesentrica aguda
o Arteriales:
Embolia
Trombosis
Otras: anoclusivas, donde no hay una oclusin
arterial paradjicamente
o Venosas
o Arteriales y venosas asociadas o mixtas
o Anoclusivas no hay una obstruccin.

La isquemia mesentrica aguda es una enfermedad de gente de edad


avanzada en general (mayores de 65) y en ambos sexos. Hay casos
puntuales en los que puede darse en jvenes, en casos de
sobreesfuerzo (deportistas) e intoxicaciones por cocana, aceite de
colza
Isquemia crnica su clnica es dolor abdominal crnico que
aumenta con las comidas. Como al comer le duele, no come y llegan
a tener un mal estado general. Se llega a este diagnstico al excluir
toda la patologa abdominal. Se diagnostica con angio- RM o con
arteriografa mesentrica superior.
Se puede llegar a gangrena que es el proceso ms grave infarto
mesentrico.
A) CAUSAS ARTERIALES:
-

Embolia arterial la pared arterial est sana. El 60%. Suele


ser del corazn izquierdo.
o Afecciones embolgenas del corazn izdo:
Estenosis mitral con fibrilacin auricular
Infarto de miocardio reciente

Por cateterismo al romperse la punta del catter


o al insuflarse gas.
Tumores cardiacos que se desprenden
o Desprendimiento de placas de ateroma articas (es raro
pero tambin se ve en la prctica). Se pueden desprender
al hacer la aortografa.
o Embolias paradjicas procedentes de focos de trombosis
venosas:
requiere
comunicacin
interauricular
o
interventricular. Ej: una trombosis venosa va al pulmn y
al corazn derecho. Si hay una comunicacin IV pasa a la
izquierda y a circulacin arterial.
o Maniobras iatrognicas: arteriografa con desprendimiento
de pequeos fragmentos metlicos, plsticos.

Trombosis arterial: la obstruccin se genera por una


patologa que est en el sitio donde se produce la trombosis.
o Factor parietal
Arterioesclerosis
TAO es frecuente
Periarteritis nodosa
Aneurisma de aorta
Compresiones tumorales Son
raras
o Factores desencadenantes
Traumatismo y operacin abdominal
Aortografa
Situaciones de shock
Hipercoagulabiliodad

*Anotacin ESQUEMA:
La trombosis y la embolia tienen unas localizaciones tpicas: en el
arranque de la mesentrica superior, clica media, clica D, ilioclica,
donde encontraremos microtrombos distales. Se refiere a lo que irriga
al hemicolon derecho pero afectando a ramas yeyunales e ileales. Es
excepcional que se afecte el duodeno porque este recibe sangre por
dos sitios y la isquemia no lo afectar.
Se pueden localizar los trombos en la lnea terminal del leon dando
lugar
a
trombos
menores.
-

Anoclusivas: no hay oclusin troncular, pero hay necrosis por


disminucin del flujo mesentrico por un sndrome de
pequeo dbito (bajo gasto cardiaco)
Causas que disminuyan el volumen vascular:
o Insuficiencia cardiaca

o
o
o

o
o
o
o

gasto cardiaco

flujo

esplcnicoISQUEMIA VASOS
(Esa isquemia no tiene tto quirrgico vascular, sino
medico vascular + qx intestinal puesto que la
arteria est normal).
Shock
Sepsis
Hipotensin (producida por cualquier situacin, de
forma mantenida, por ejemplo: diarreas, vmitos en
ancianos)
Tratamiento con vasopresores pueden ocasionar
vasoespasmo esplcnico.
Tratamiento con frmacos que disminuyen el flujo
intestinal, como la somatostina
Tratamiento con digital
Funcionales

B) CAUSAS VENOSAS (trombosis venosa)


-

Causa parietal
o Mecnicas: traumatismos
o Fsicas: la RT produce trombosis vascular
o Inflamatorias: flebitis
Situaciones
de
estasis
mesentrico:
hipertensin
portal
Hipercoagulabilidad
o Cncer
o Poliglobulia
o Hiperplaquetosis postesplenectoma: desaparece la
funcin destructiva de las plaquetas por el bazo. Por
encima de 1 milln se plantea poner heparina a estos
pacientes; hasta entonces nada.
o Anticonceptivos: administracin continuada en mujer
joven
Mantenidos a dosis altas
o Ibuprofeno puede dar trombosis venosa e insuficiencia
cardiaca con 4 al da.
o Cocana

COMPRESION MECANICA
Hay tres situaciones de oclusin intestinal que se comportan como
isquemia mesentrica, pero la causa inicial no est en los vasos:

vlvulos, invaginaciones y hernias. El proceso afecta al intestino y a la


vascularizacin.
-

Vlvulo
Invaginacin
Hernia estrangulacin
Tumores
Adenopatas
Bridas diafragmticas congnitas sndrome del ligamento
arcuato: las bridas comprimen la mesentrica superior a la
salida de la aorta, se soluciona seccionando el ligamento. El
paciente tiene cuadro de isquemia crnica.
Pancreatitis: con mucha frecuencia produce trombosis en las
ramas
Hematoma mesentrica:
o Traumtico
o Anticoagulantes
Fibrosis retroperitoneal (es la terminacin de muchas
enfermedades) invade urteres y vasos mesentricos.

ESQUEMA muy importante!!!!!


La clnica depende de la localizacin del trombo.
Vasoespasmo se produce por encima y por debajo de una arteria
ocluida por trombo. La circulacin colateral deja de funcionar aunque
no est obstruida. El tratamiento es para el trombo y para el
espasmo.
Al principio por la hipoperfusion el intestino se vuelve palido, aumenta
el peristaltismo, hay ingurgitacin venosa y necrosis en todas las
capas (se vuelven negras). El intestino se vuelve frgil y se perfora,
se libera liquido peritoneal
Desaparecen las vlvulas conniventes y hay masas polipoideas.
En los casos venosos se pone an ms necrosado y negro.
La fibrosis puede dar estenosis postisquemicas.

Isquemia
intestinal
Liberacin de
sustancias
vasoactivas

leo paraltico

Hipovolemia

MDF

Acidosis
metablica

Reduccin
flujo
circulatorio y
coronario
Afectacion del
Miocardio

Pulmn de
shock

Insuficiencia
renal

Traslocacin
bacteriana

Endotoxinas

Septicemia

La isquemia intestinal hace que llegue menos sangre al intestino


delgado, por lo que lo primero es una respuesta asfctica. Al no
llegar O2 el intestino poco a poco se paraliza (dando lugar a un ileo
paralitico) y ello conlleva que poco a poco se frage la hipovolemia
y entre en acidosis metablica.
Si nicamente ocurriese la oclusin de la mesentrica superior no
pasara nada, porque retrgradamente llega sangre por el tronco
celiaco (a travs de las pancrtico duodenales) y por otro lado a
travs de la mesentrica superior (por la clica izda y arcada de
Riolano). Sin embargo, en la prctica no ocurre esto.
El vasoespasmo no solo afecta al segmento que se ocluye, sino
tambin por encima y por debajo y a la circulacin colateral.
En cuanto hay una hipoperfusin, la mucosa es la ms sensible y se
necrosa: palidece, sufusiones hemorrgicas, ulceras, edema, hasta
que se produce la ruptura de los lisosomas produciendo necrosis
celular y se liberan las sustancias vasoactivas productoras de
vasoespasmo (histamina, serotonina, metabolitos de cido
araquidnico). Al obstruirse la capa mucosa, que es la que se opone
al paso de grmenes colnicos, se aade adems un factor
infeccioso. En ID este factor es poco importante porque hay flora
saprofita, lo que importa son las sustancias vasoactivas, que hacen
que se produzca reduccin del tramo circulatorio afectado y tambin
coronario.

El factor depresor del miocardio (MDF) hace que se reduzca el


flujo circulatorio del tramo afectado, pero su extensin por todo el
organismo hace que se afecta tambin el tramo coronario. La
liberacin de sustancias vasoactivas afectan pues al miocardio.
Tambin afectan al pulmn dando el pulmn de shock. El tercer
rgano afectado es el rin, dando IR. Al desaparecer la mucosa
intestinal, comienza la traslocacin bacteriana que favorece la
liberacin de endotoxinas que afectan sobre todo al rin, y su
liberacin a sangre da septicemia. La isquemia hace que se vayan
afectando progresivamente la mucosa, submucosa y capa muscular,
dando un leo paraltico (funcional), haciendo que se acumulen
lquidos en el 3er espacio, y da hipovolemia, lo que condiciona una
acidosis metablica.
La hipovolemia se suma a la reduccin del flujo sanguneo que ya
tena el enfermo. Cuando aparece acidosis metablica indica que hay
algo que est en vas de necrosis, en este caso el intestino. La
hipovolemia es por acumulo de lquidos.
Tenemos afectacin de los 3 rganos fundamentales, sepsis e
isquemia intestinal. Se est poniendo en marcha el shock
hipovolmico, shock sptico y FMO.
Es una de las cosas que ms impresiona al verlo la 1 vez ya que, en
las primeras horas, el intestino es normal o un poco ms plido por
fuera mientras que la mucosa est negra. A las horas van
apareciendo lceras, cianosis, no laten las arterias distales ni
territorio ocluido a nivel de la AMS, aparece lquido entre las asas,
etc., es decir se est estableciendo la isquemia intestinal y, por tanto,
una peritonitis aguda.
Cuando la causa es venosa la cianosis se alcanza ms rpidamente,
porque las arterias laten ms tiempo, pero las venas estn muy
hinchadas. La pared intestinal se adelgaza y cualquier exploracin
produce desgarro con salida de contenido intestinal.
En la prctica en el postoperatorio es difcil distinguir la causa arterial
de la venosa, en fases avanzadas interaccionan ambas. Son
importantes las primeras 12h para poder detener quirrgicamente el
problema.
Es posible que tras la IQ supere el cuadro, pero al cabo de un tiempo
aparezca
estreimiento
crnico,
hemorragias,
estenosis
intestinales consecuencia de la cicatrizacin fibrosa tras al
revascularizacin.

Con tratamiento mdico o quirrgico a veces quedan zonas


desapercibidas. Al cabo de dos aos, el paciente empieza con
hemorragias por el ano que hay que estudiar de dnde vienen,
algunas hacen una oclusin condicionada por una oclusin intestinal.
Cuando la lesin isqumica altera a la muscularis mucosa, aunque
eso cicatrice, la respuesta es una fibrosis. Si la fibrosis prosigue, si es
circunferencial, origina una estenosis que debutar meses o aos
ms tarde.
FASES CLNICAS de la isquemia mesentrica aguda
Es un 01% de los ingresos hospitalarios. Desde el punto de vista
clnico hay 3 fases:
-

Primera fase: 12 horas


o Supervivencia del 90%. En las 12 horas siguientes
mortalidad del 60%
o Dolor abdominal de tipo clico por espasmo e
hiperperistaltismo. Es continuo, intenso, localizacin
segn el segmento intestinal afectado, aunque a veces
muy difuso. Es lo que ms llama la atencin.
o Exploracin fsica negativa: contrasta el dolor intenso con
la ausencia de signos en la exploracin y la Rx simple de
abdomen es normal, casi sin gas. El diagnstico precoz
es difcil.
Los 3 signos precoces para el diagnstico de isquemia
intestinal = dolor abdominal muy intenso + exploracin
abdominal anodina + Rx abdominal normal casi sin gas.
o Shock: no es un shock completo, ms bien una situacin
de preschock. Es de tipo neurognico. 60% de las
ocasiones.
o Nauseas y vmitos: no muy especifico, presente en todos
los procesos excepto uno: la perforacin gastroduodenal!!
o Alteracin del trnsito intestinal estreimiento, no tiene
un gran valor.

Segunda fase: 12 horas


o Ileo paraltico
o Dolor abdominal continuo, muy intenso
o Shock evidente el shock aumenta por la hipovolemia y
por el dolor neurogeno. Luego tambin se vuelve sptico.

Tercera fase: > 12 h


o Peritonitis aguda difusa (traslocacin bacteriana) 24h
hay perforacin infarto transmural.
o Acidosis metablica
o Shock intenso
o Enterorragias son hemorragias anales en los ltimos
tramos del ID, slo cuando est afectado el colon
derecho.
El tratamiento aplicado antes de 12h evita mortalidad.
La mortalidad en las 24h es prcticamente del 90-100%.

Diagnstico Diferencial de la SIQUEMIA INTESTINAL AGUDA


Hay que hacerlo con todos los cuadros abdominales urgentes:

Pancreatitis aguda
Perforacin ulcus gastroduodenal
Infarto de miocardio de base cardiaca, que tambin dan dolor
abdominal
Rotura de aneurisma abdominal: con TAC o RX simple se dx
Obstruccin intestinal (con compromiso mesentrico)

DIAGNSTICO
Hay que hacer pruebas radiolgicas no para detectar isquemia
mesentrica, sino para descartarlas
-

Clnica
Laboratorio: no tiene valor, solo traduce las horas de
evolucin y el estado intestinal. Acidosis metablica, uremia
prerrenal, Hiperamilasemia, hiperglucemia, leucocitosis
>15000.
Radiologa
o Rx simple de abdomen
o Rx trnsito baritado
o Arteriografa selectiva de la mesentrica superior. Es la
prueba principal, tambin sirve para tratar el
vasoespasmo con perfusin de la mesentrica superior
con papaverina. Es diagnstica y teraputica.
o AngioRM: si es positiva hay que cateterizar la mesenterica
superior para hacer la perfusin con papaverina
o TAC y RM: para excluir otros procesos, no como
diagnostico en si.
Isotopos radiactivos
Paracentesis para ver el lquido necrosado en la ltima
fase.

No hay casi datos en la exploracin fsica. El dolor se puede dar


en cualquier lugar del abdomen.

EPIDEMIOLOGA
Personas de 50-60 aos. Tambien se da ahora a los 20 por los
anticonceptivos.
60% varones. Entre las patologas de base, las ms importante es la
cardiopata, la mayora tienen.
TRATAMIENTO DE LA ISQUEMIA MESENTRICA AGUDA
-

Factor tiempo: hay que operar antes de 12 horas


Tto mdico: periodo de tiempo que se usa para excluir otros
procesos
o Ingresar en UVI, monitorizar (catter de Swan Ganz),
sondas (nasogstrica, IV, vesical)
o Fluidoterapia
o ATB
o Vasodilatadores
o Indicacin de perfusin con papaverina y ciruga se
hace arteriografa.
Perfusin con Papavarina (vasodilatador local) a
travs del catter en perfusin directa en la
mesentrica superior y a veces combinada con
anticoagulantes locales. Esta hace que no produzca
vasoespasmo, lo reduce.
No usar vasodilatadores generales porque el
paciente est en shock.
Hay en casos en que es suficiente, y otros en los
que no y se requiera ciruga pero la papavarina la
seguiremos en postoperatorio.
Tratamiento
quirrgico

ESQUEMA 2

Hay que hacer embolectoma o trombectoma directas (ciruga


directa). Si es venosa no hacer ciruga directa. Tras esto valorar la
afectacin intestinal y resecar si no es viable. Reoperar
sistemticamente en intestino dudoso a las 24 horas, tenga o no
sntomas; porque si no habr peritonitis difusa.
Reanimacio
ny
angiografa

Embolia
menor

embolia
mayor

no signos
peritoneale
s

Signos
peritoneale
s

Signos
peritoneale
s (>12horas
de
evolucion)

No signos
peritoneale
s

papaverina
AMS

papaverina
preoperator
ia

perfusion
papaverina
en AMS

causas
adicionales

(falta)

laparotomia
reseccion
intestinal

Embolecto
mia
reseccion

papaverina
AMS

Papaverina
AMS
postoperato
ria

repetir
angiografa

repetir
angiografia

Second luck
(segunda
operacion)

ESQUEMA 3

En IAM no oclusivo NO hacer trombectoma. Hacer reanimacin y


angiografa para ver la vasoconstriccin esplacnica. Si hay signos
peritoneales dar papaverina AMS preoperatoria, laparotoma y
reseccin, papaverina AMS postoperatoria, arteriografa y second
luck.
Si no hay signos peritoneales (Falta)
Angiografa: diagnstico de embolia mayor.

Si el paciente tiene signos peritoneales papaverina


preoperatoria y el paciente va inmediatamente a quirfano. 2
posibles actuaciones:
Sobre
el
vaso
obstruido:
embolectoma,
trombectoma.
Juzgar la viabilidad del intestino: envolver el
intestino en compresas hmedas durante 15-20 min
y ver si se recupera para decidir reseccin o no. La
parte que no se recupera se reseca.
o En el postoperatorio sigue con la papaverina y a las 24 h
se repite la angiografa.
o Se debe hacer sistemticamente el second look, que
consiste en volver a abrir y mirar como esta todo. Se
puede hacer por laparoscopia o visin directa, lo que no
se puede hacer es tratar la isquemia intestinal precoz con
laparoscopia!
Si el enfermo no tiene signos peritoneales:
o Casos muy seleccionados: tratamiento con papaverina y
repetir angiografa. Si aparece algn problema nos iremos
a
la
situacin
anterior.
Al paciente que est en reanimacin, se hace una ECO y
se descubre que tiene una embolia en el territorio de la
mesentrica superior. Es posible que tenga signos
peritoneales o no. Si los tiene, inmediatamente habr que
inyectar papaverina preoperatoria ( la arteriografa
mesentrica no solo es una prueba diagnstica sino que
es teraputica).
El paciente est con la papaverina y como tiene signos
peritoneales debe de ser operado. Se le realiza una
embolectoma de la mesentrica o trombectoma con o
sin reseccin intestinal, dependiendo de si es viable o no,
dependiendo de la trascendencia del intestino. Se tendr
que esperar a la recuperacin del intestino. Lo que no se
recupere se extirpar y lo que s, hay que vigilarlo porque
puede necrosarse. Por ello a las 24 horas se reopera

estando el enfermo bien para ver el intestino dudoso,


para ver qu ha pasado. As la mortalidad disminuye el
13%.

En las anoclusivas:
-

Con signos peritoneales papaverina + laparotoma +


reseccin intestinal si es necesario (ciruga vascular no
porque el vaso est normal) seguir con papaverina
postoperatoria, repetimos arteriografa y a las 24 h second
look
Sin signos peritoneales solo perfusin con papaverina. No
hay que actuar sobre vasos ni sobre intestino.

Dada la situacin de la arteria mesentrica superior, paralela a la


vena hay dos maneras de abordar:
1. Tirar el asa duodenal hacia abajo (pero sangra mucho)
2. Abocar el duodeno a la derecha del paciente, seccionar el
ligamento de Treizt y as todo se va a la derecha. Es la tcnica
de eleccin.
Una vez seccionado el ligamento de Treizt vemos la arteria y la
vena MS. Se hace una incisin en la arteria y se mete el catter
de Fogarti hasta la aorta .
Este catter es especial, es muy largo. Atraviesa el mbolo o el
trombo, arrastramos hasta que salga el material y
comprimimos y suturamos la arteria . Tambin se puede poner
un parche venoso de safena para evitar una estenosis arterial.
Con la ciruga vascular se consigue revascularizar parte del
yeyuno e leon que fue anastomosado al colon trasverso.
La revascularizacin provoca la dilatacin del intestino,
convirtindolo en dudoso y habr que intervenir.
En la laparotoma haba asas claramente isqumicas y otras
dudosas provenientes de la revascularizacin. Si resecbamos
todo lo necrtico, era incompatible con la vida. Vemos asas
donde tienen un color azulado negro y otras asas ms
normales, por lo que se resec lo necrtico y se dejaba el resto.
A las 24 horas reintervenimos al enfermo y vimos parte del
dudoso que se haba necrosado (second look).
Por lo tanto, la ciruga tiene dos tiempos:

1 Abordaje de la AMS.
Despus, si es necesario tras la exploracin intestinal Second look.

COMPLICACIONES POSTOPERATORIAS
-

Debidas a cardiopata embolgena


o Embolias: cerebrales, perifricas (Mesentrica)
o Edema agudo de pulmn
Ileo paraltico (se mantiene 7-10 das)
Dehiscencia de anastomosis digestiva por isquemia o
por ileo
Sd de revascularizacin el territorio revascularizado
acumulaba potasio, serotonina, radicales, acido araquidnico
Todas estas sustancias vasoactivas al revascularizar el intestino
pasan a la sangre: hiperkaliemia que puede dar paro cardiaco.
La gastrina se produce en antro y duodeno . Al extirpar parte
del duodeno habr hipergastrinemia. Antes se moran, ahora se
tratan con Omeprazol a dosis altas.
Sd de intestino corto: ocurre cuanto ms intestino delgado se
extirpa, sobre todo si se ha quitado la vlvula ileocecal. Habr
que suplementar para evitar malnutricin. Hay que ver cuanto
intestino resecar para que no se de este sndrome, hay
operaciones para tratarlo pero no son muy efectivas.
Hemorragias agudas digestivas la gastrina se destruye el
90% en el intestino delgado y el 10% en el pulmn. Si se reseca
el intestino delgado hay hiperacidez y tendencia a las ulceras.
Por eso se da omeoprazol de por vida, para prevenir.

En gente joven se ha indicado el trasplante intestinal, pero sus


resultados son malos.
Las estenosis isqumicas surgen a veces en intestinos
revascularizadados. Exigen nueva intervencin y reseccin intestinal.
En enfermos con patologa arterial anticoagulantes
En enfermos con patologa venosa no siempre hay que dar
anticoagulacin
OTRAS TECNICAS DE REVASCULARIZACION (isquemia crnica)

Tromboendarterectomia AMS
Reimplantacin de AMS en la aorta (devotes)
Reimplantacin de la esplcnica en la AMS
By pass aorto-mesentrico (AMS): la que se hace actualmente.
La inventaron Debakey y Berger
Reseccion . (falta)