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Temas Selectos de Ciruga

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PATOLOGA DE ABDOMEN
INFERIOR
> Dedos en palillo de tambor/ Dedos Hipocrticos.
Paciente con hipoxia por problema pulmonar o cardiaco.

CASO CLNICO #1

Paciente femenino de 25 aos de edad que acude a urgencias por dolor abdominal de
12 hrs de evolucin. El dolor inicialmente presente en mesogastrio ahora se encuentra
en el lado derecho del abdomen y es cada vez mas intenso. Refiere anorexia. Su fecha
de ultima menstruacin fue hace 15 das.

1. Cuales son los diagnsticos mas probables?

- Apendicitis aguda
- Sndrome de Mittleschmerz (medio ciclo - ovulacin)
- EPI
Datos adicionales en HC:
- Infeccin respiratoria alta reciente (viral) >> Adenitis mesentrica
- Adenitis mesentrica: al igual que se inflaman los ganglios del cuello, se pueden
inflamar los del mesenterio (que esta lleno de ganglios, especialmente en la fosa iliaca
derecha)
- Leucorrea >> Enfermedad plvica inflamatoria
2. Que datos de la exploracin fsica ayudaran a precisar el diagnstico?

- Signos vitales: fiebre, taquicardia.


- Distensin:
- En apendicitis hacen ileo paraltico (no tienen peristalsis).
- Las bacterias, la fermentacin, provoca gas
- Palpacin del apndice:
- Punto doloroso de Morris: lnea que va del ombligo a la EIAS, a 3-4 cm del ombligo
- Punto doloroso de Monro: es la interseccin de la misma lnea con el recto anterior
- Punto doloroso de Mc Burney: en la mitad de dicha linea
- Punto doloroso de Sonnenburg: en la lnea que une ambas espinas iliacas y su
interseccin con el recto anterior.

- Punto doloroso de Lanz: en la lnea que une ambas espinas iliacas, en la unin del
tercio derecho con el medio
- Nota: Los puntos dolorosos mas frecuentes son los de Lanz, Mc Burney y Morris
- Maniobra de Rowsing: se hace presin a partir de la fosa iliaca izquierda, en sentido
inverso a la direccin del colon. La idea es provocar la distensin del ciego acumulando
los gases intracolnicos de izquierda a derecha hacia el ciego.
- Maniobra de Blumberg: Consiste en provocar dolor en la fosa iliaca derecha al aflojar
bruscamente la presin ejercida previamente con la mano en dicha zona.

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- Nota: Existen otras maniobras que tienen como finalidad la contractura del msculo
psoas, levantando en posicin rgida el miembro inferior derecho, asi como, por el
contrario, haciendo flexionar fuertemente el muslo sobre el vientre.
- Triada de Dieulafoy: formado por la hiperestesia cutnea producida al rozar la piel con la
ua, la defensa muscular en la regin y el dolor provocado.

- Signos . (Apndice retrocecal: puede dar negativos los dems signos)


- Psoas: el paciente se acuesta en decbito supino y levanta la pierna contra fuerza y eso le
da dolor

- Obturador: que doble la pierna y la abra o la cierre y eso le provoca dolor.


3. Que estudios de laboratorio solicita?

- BH (es poco especfica)


- PCR (reactante de fase aguda) (es un poco mas especfica)
- EGO: IVU agregada (Cuadro mas avanzado, apndice esta en retroperitoneo - perfora y lesiona
uretero)
4. Que estudios de gabinete solicita?
RX:
1. Niveles lquidos localizados en el ciego y el leon
terminal
2. Ileo localizado, con gas en el ciego, clon ascendente
o el leon terminal
3. Aumento de la densidad de los tejidos blandos en el
cuadrante inferior derecho
4. Borramiento de la banda del flanco derecho, que es la
lnea radiolcida producida por la grasa que se
encuentra entre el peritoneo y el msculo transverso
del abdomen
5. Un fecalito en la fosa iliaca derecha
6. Borramiento de la sombra del psoas del lado derecho
7. Un apndice lleno de gas
8. Gas intraperitoneal libre
9. Deformacin de la sombra gaseosa del ciego
producida por una masa inflamatoria.

US:
Operador dependiente.
Especificidad buena solo en
casos avanzados.
Imagen en diana de tiro al
blanco: apndice
engrosado).
Cuando sospecho de otra
cosa.

TAC:
til en casos de duda.
Ej. Modificacin por
medicamentos

RM:
Dx de dolor abdominal agudo en
embarazo

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Clasificacin de apendicitis:
1. Anatomopatolgica
1. Apendicitis catarral
2. Apendicitis flegmonosa
3. Apendicitis lcero-flegmonosa
4. Apendicitis supurada
5. Apendicitis gangrenosa
2. Clnico-etiolgica:
1. Apendicitis aguda no obstructiva:
1. Sin perforacin
2. Con perforacin
2. Apendicitis aguda obstructiva
1. Sin perforacin
2. Con perforacin
3. Apendicitis aguda por obstruccin
vascular: gangrena apendicular

3. Evolutiva:
1. Apendicitis aguda sin perforacin
2. Apendicitis aguda perforada:
1. Con peritonitis local
2. Con absceso localizado
3. Con peritonitis difusa
4. Topogrfica
1. Mesocelaca
1. Ilaca
2. Pelviana
3. Retrocecal
4. Subheptica
5. Izquierda (en situs inversus)

5. Que manejo inicial indica?

- Observacin sin medicamentos


- Preparacin para quirfano
- Ayuno
- Lquidos IV (Fisiolgica, Hartman)
- Antibitico (simple, doble o triple)
- Analgsico (Cuando ya se confirm el diagnstico)
- Preoperatorios
6. Cuales criterios lo llevan a decidir si se opera esta paciente?

Datos de peritonitis:
- Distensin abdominal
- Rigidez abdominal
- Sensible

- Ruidos intestinales
ausentes o hipoactivos

- Fiebre
- Oliguria o anuria

- Taquicardia
- Taquipnea
- Vmito

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7. Que ciruga realiza?
Apendicectoma:
- Abierta
- Laparoscopa
Incisiones:
- Mc Burney
- Rockey-Davis
- Linea media
- Mc Burney modificada (Lanz)
- Rutherford

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CASO CLNICO #2

Paciente femenino de 45 aos de edad que acude a urgencias por presentar nausea y
dolor abdominal intermitente de 3 das de evolucin. Ahora se ha agregado distensin
abdominal y vmito. No ha evacuado en las ltimas 48 horas y no canaliza gases por
recto. Tiene antecedente de una apendicectoma hace 20 aos.
1. Cuales son los diagnsticos mas probables?

- Gastroenteritis
- Obstruccin intestinal
- Adherencias
- Hernias
- Tumores
- Vlvulos (el intestino se tuerce sobre si mismo, lugar mas comn en sigmoides)
- (Intususcepcin: mas frecuente en nios, en unin ileocecal)
2. Que datos de la exploracin fsica ayudaran a precisar el diagnstico?

Deshidratacin
Fiebre
Taquicardia
Distensin
Timpanismo
Dolor generalizado (Irritacin peritoneal)
Masa (hernia)
Peristalsis
- Ruidos de lucha: aumento de intensidad, muy localizado. (es el intestino tratando de
vencer esa obstruccin)
- Ruidos metlicos: intestino se dilata, niveles de aire y de lquido.

3. Que estudios de laboratorio solicita?

- BH
- QS
- ES
- GA

- Leucocitosis
- Hemoconcentracin
- Hiperglucemia
- IRA prerenal
- Hipernatremia
- Hipocalemia
- Acidosis metablica

Los estudios de sangre no ayudan a comprobar el diagnstico, nos hablan del estado del paciente

4. Que estudios de gabinete solicita?

- Rx abdomen en 2 posiciones
- TAC

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US: no se ve nada
Rx:
- Placa en dos posiciones
- Pila de monedas: intestino delgado >> vlvulas coniventes (en el grueso no, lo que tiene son
haustras)
- Nivel hidroareo: en escalera (se ve edema interasa)
TAC: para ver el sitio exacto de la obstruccin

5. Que manejo inicial indica?

- SNG para descomprimir (quita vmito, distensin y evita que el intestino siga sufriendo > si se
queda muchas horas as se puede necrosar)

- Ayuno estricto
- Liquidos IV/ electrolitos
- Fisiolgica
- Hartman
- Antibiotico
- Simple, doble o triple
- Analgsico
- Preoperatorios

Nunca enema en obstruccin intestinal. Y la fibra es para la constipacin, no para obstruccin.


6. Cuales criterios lo llevan a decidir si se opera esta paciente?

- Datos de sufrimiento intestinal o perforacin


- Mal estado general
- Abdomen agudo
7. Que ciruga realiza?
1 Laparoscopa/laparostoma exploradora.
2 Dependiendo de la patologa

- Reseccin
- Anastomosis
- Ostoma

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CASO CLNICO #3

Paciente masculino de 70 aos de edad que acude a urgencias por dolor abdominal y
fiebre de 8 horas de evolucin. El dolor se localiza hacia el lado izquierdo del abdomen
bajo. Niega cirugas previas o antecedentes mdicos excepto estreimiento crnico.
1. Cuales son los diagnsticos mas probables?

- Diverticulitis aguda
- Cncer de colon perforado
Diverticulo: debilidad de la pared donde hay una evaginacin en el colon (con mas frecuencia en
el lado izquierdo: colon sigmoides), la mucosa, en una zona de debilidad de la mucosa, protruye a
travs de la serosa
Diverticulosis: presencia de diverticulos, es un hallazgo, es mas frecuente en adultos mayores.
Cuando se inflaman se llama diverticulitis
Los signos y sintomas son similares a apendicitis
2. Que datos de la exploracin fsica ayudaran a precisar el diagnstico?

- Fiebre, taquicardia, deshidratacin


- Dolor
- Localizado
- Generalizado
- Irritacin peritoneal
- Masa palpable
- Plastrn
- Absceso
3. Que estudios de laboratorio solicita?
Para ver el estado del paciente

- BH
- ES
- QS
- GA

- Leucocitosis
- Hemoconcentracin
- Hipernatremia
- Hipocalemia
- Hiperglucemia
- IRA prerenal
- Acidosis metablica

4. Que estudios de gabinete solicita?

- TAC: estudio mas til


- Colon por enema y Endoscopa (esta totalmente contraindicado en un cuadro agudo)

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Diverticulosis. no se ve inflamacin

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Absceso

5. Que manejo inicial indica?

- SNG
- Ayuno
- Lquidos IV/ electrolitos
- Fisiolgica
- Hartman
- Antibiotico
- Simple, doble o triple
- Analgsico
- Preoperatorios
6. Cuales criterios lo llevan a decidir si se opera esta paciente?
La diverticulitis siempre esta perforada, si la perforacin es muy chica se puede sellar solo.
Si se perfor, es mas grande o se hicieron abscesos o peritonitis >> se opera.
Escalas de Hinchey y escala de Hansen/stock.
Escala de Hinchey

1. pequeos abscesos (inflamacin muy localizada al sitio de la perforacin) >> manejo


conservador
2. Inflamacin es mas grande y hay abscesos >> drenar va percutnea o laparoscpica
3. Peritonitis purulenta >> lavado de cavidad
4. Peritonitis fecal

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5. Que ciruga realiza?

Reseccin del segmento


Anastomosis
Colostoma con bolsa de Hartman
Laparoscopa

Resumen: Abdomen agudo:

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