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Temas Selectos de Ciruga

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PATOLOGA DE ABDOMEN
SUPERIOR
> Lineas de Muehrcke
Px con hipoalbuminemia, desnutricin, despus de quimioterapia.
Cualquier evento que genera un dao a las clulas en fase de
proliferacin (las del epitelio son las que mas se ven afectadas).

CASO CLNICO #1

Paciente masculino de 34 aos de edad presenta dolor epigstrico de inicio sbito, e


intensidad progresiva en las ltimas 4 horas. Ha sido previamente sano. A la exploracin
fsica se encuentra agitado y con dolor a la palpacin en epigastrio. No hay irritacin
peritoneal
1. Cuales son los diagnsticos mas probables?

- Pancreatitis (Da datos de irritacin peritoneal: abdomen agudo)


- Enfermedad cido pptica
- lcera: una zona del estmago, mas comn hacia la zona del ploro o duodeno, que se
ulcera y puede llegar a perforarse. Da un dolor sbito, intenso.

- Enfermedad por reflujo GE


- Colelitiasis (dolor en hipocondrio derecho, puede iniciar con dolor epigstrico cuando hay
migracin de los litos hacia el conducto)
2. Que datos adicionales preguntara para corroborar sus diagnsticos principales?

- Historia de litiasis vesicular o alcoholismo.


- Ingesta de AINES, esteroides, AAS.
- Si esta relacionado con alimento: pancreatitis, lcera.
- Se acompaa de otros sntomas? Vmito, nausea, etc.
- Fiebre?
3. Que estudios le solicita al paciente y por qu?

- BH (buscar leucocitosis y hemoglobina)


- Pancreatitis da leucocitosis
- Hemoglobina: lcera sangrante, pancreatitis
- Amilasa y Lipasa (para ver pancreatitis)
- PFH (ver bilirrubina: coledocolitiasis)
- Rx trax
- Rx abdomen
- US abdomen
= En este paciente todo salio normal.
- Amilasa, lipasa y USG normal: descarta pancreatitis
- colelitiasis y coledocolitiasis tambien se pueden descartar
- Signo radiolgico que da una lcera perforada: aire subdiafragmtico.

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- COLELITIASIS: piedras en la vescula.


- COLECISTITS LITISICA: inflamacin de la vescula por piedras.
- COLEDOCOLITIASIS: piedras en el coldoco.
4. Que tratamiento inicial indica al paciente?
No se tiene que internar.
- Inhibidores H2 (preteccin gstrica)
- IBPs (proteccin gstrica)
- Antiespasmdico (butilhioscina)
- El dolor visceral es espasmdico.
- Se puede acompaar con paracetamol o metamizol (analgsicos)
5. Que indica si el paciente no mejora con el tratamiento inicial?

- Endoscopa
- Esfago
- Estmago
- Duodeno
- H pylori
- Srie esfago-gastroduodenal (para ver la estructura anatmica y ver cambios en la mucosa del
estmago)

6. Que pacientes son candidatos a ciruga y que procedimiento realizara?


Dx: Gastritis aguda
TX: Dieta, AH2, IBPs
Qx: No se opera

(Se ve mucosa gstrica: pliegues >> hipermicos, edematosos)

Dx: lcera gstrica


TX: Dieta, AH2, IBPs
Qx: No se opera a menos que haya sangrado o perforacin

(En el cardias por que se ve el endoscopio. Blanco por la fibrina- esta en


fase de cicatrizacin)

Dx: lcera prepilrica


TX: Dieta, AH2, IBPs
Qx: Sangrado, perforacin, estenosis
(Son de las ms comunes y las que mayor riesgo tienen de sangrado y de
perforarse)
Indicacin de ciruga: estenosis pptica pilrica: si se repite el ploro se
puede empezar a estrechar, se pone rgido y se cierra) > se opera.

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Dx: lcera duodenal


TX: Dieta, AH2, IBPs
Qx: Sangrado, perforacin, estenosis

(Se ve un vaso: tiene alto riesgo de sangrado)

Dx: H pylori; patrn en empedrado


TX: Dieta, AH2, IBPs, Antibitico
Qx: No
H. pylori: bacteria que provoca gastritis y hay riesgo de lcera o cncer

Dx: Ca Gstrico ulcerado


Tx: Estadificar
Qx: si
Masa, ulcerada, necrosada. Se debe hacer biopsia.

Ciruga gstrica:

- Gastrectoma: resecar un segmento del estmago


- Antrectoma (quitar antro)
- Hemigastrectomia (quitar 50% del estmago)
- Subtotal (75%)
Toda ciruga resectiva, tiene que tener un proceso para reconstruir:

- Reconstruccin
- Billroth I (gastroduodeno anastomosis)
- Billroth II (gastoyeyuno anastomosis)
- Vagotomas: cortar el nervio (encargado de la produccin de cido)
- Troncular
- Selectiva
- Altamente selectiva

Ostoma: apertura/boca.

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CASO CLNICO #2

Paciente femenino de 55 aos de edad, obesa y fumadora. Presenta dolor retroesternal


intermitente, asociado a regurgitacin y agruras. Adems presenta tos nocturna y
padece cuadros repetidos de infeccin de vas respiratorias altas.
1. Cual es el diagnstico mas probable?
= ERGE
DxDiferenciales: Barret (grado de esta patologa), acalasia.
agruras: pirosis
2. Que datos adicionales preguntara para corroborar su diagnstico?
2 tipos de sntomas:
- Sntomas tpicos (esofgicos):
- Pirosis
- Dolor
- Eructos
- Regurgitacin
- Sntomas atpicos (extra esofgicos): (infecciones respiratorias >> porque el cido se va a vas
respiratorias, tiene episodios de broncoaspiracin)
- Faringitis
- Otitis
- Tos crnica
3. Que estudios solicita al paciente y por que?

- SEGD
- Rx Trax
- Endoscopa
HERNIA HIATAL:

Endoscopa

Rx

SEGD

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Estudio de eleccin para cualquier paciente con sospecha de ERGE: endoscopa -nos da datos
de: dao de la mucosa (grado de erosin o lesin) se puede tomar biopsia, estenosis pptica,
esofagitis, hernia hiatal.
Clasificacin de la esofagitis: LOS ANGELES: depende de la extensin de las erosiones.
- Grado A: < 5mm sin confluir
- Grado B: > 5mm sin confluir
- Grado C: se unen unas con otras (<75% de la circunferencia)
- Grado D: se unen (>75% de la circunferencia afectada), hay estenosis o esfago de Barret

Esfago de Barrett:
(metaplasia) unin esfago-gstrica, cambio en el epitelio, tejido gstrico
subiendo al esfago, ocurre por el estmulo constante del cido en el
esfago. A modo de proteccin empieza a cambiar el epitelio >> aumenta
riesgo de cncer de esfago.

Hernia hiatal:
Estmago en reloj de arena

Clasificacin de las hernias hiatales:

- HH por deslizamiento: toda la unin esofago-gstrica se sube hacia el trax (se acorta el
esfago)

- HH esofgica o paraesofgica: unin esofago-gastrica esta en su sitio (dentro del abdomen), el


fondo gstrico se mete por el hiato (mayor riesgo de estrangularse)

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4. Que tratamiento inicial indica al paciente?

- Dieta
- Medidas generales
- No grasas, alcohol, cigarro, irritantes, caf.
- Levantar la cabecera de la cama.
- Cenar por lo menos 2 horas antes de dormirse.
- Porciones pequeas.
- No nueces, avellanas, almendras, chocolates, etc >> relajan el esfnter.
- Anticidos: IBPs, Inhibidor H2.
- Procinticos
5. Que indica si el paciente no mejora con el tratamiento inicial?

Manometria:

-Peristalsis esofgica
-Presin EEI

pHmetra

-mide la acidez durante 24-48 horas


-Si se relaciona con los sintomas
-ndice de Demeester (para determinar si es normal: <14, o anormal)
6. Que pacientes son candidatos a ciruga y que procedimiento realizara?
Indicaciones quirrgicas:
- Estenosis
- Sangrado
- Esfago de Barrett
- Falta de apego a Tx
- Deseo del paciente
Que ciruga recomienda y porque?

- Ciruga antireflujo (funduplicaturas + plasta hiatal):


- Funduplicatura: se usa el fondo gstrico para crear una nueva vlvula
- Nissen (360)
- Toupet o parcial (180)
- Dor (funduplicatura anterior)- no se usa

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CASO CLNICO #3

Paciente masculino de 40 aos de edad. Acude a urgencias por presentar sangrado de


tubo digestivo alto en forma abundante que inici hace 1 hora
1. Cuales son los diagnsticos mas probables?

- Vrices esofgicas
- lcera sangrante
2. Que datos adicionales preguntara para corroborar sus diagnsticos principales?

- Antecedente de cirrosis
- Alcohol
- Viral
- Transfusiones
- Antecedente de enfermedad AP
- AINEs
- Endoscopia previa
3. Que estudios le solicita al paciente y por qu?

- BH
- Endoscopia
Vrices en endoscopa: tortuosas, dilatadas,
protruyen a la luz, muy delgadas >> pueden sangrar.

4. Que tratamiento inicial indica al paciente?


Beta bloqueadores para disminuir la presin

- Tratamiento con sonda Sengstaken Blakemore: para deterner el sangrado de forma urgente (ya
no se usa)

- Tratamiento endoscpico con ligadura


.
5. Que pacientes son candidatos a ciruga y que procedimiento realizara?
lcera gstrica:
- Tratamiento endoscpico:
- Ligadura
- Esclerosis

- Tratamiento mdico:
- Beta bloqueadores
- Nitratos
- Somatostatina
- Antibiticos
- Tratamiento quirrgico:
- Gastrostoma y ligaduras
- Vagotoma/piloroplasta

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- Gastrectoma
Que tipo de medicamentos podemos usar en forma profilctica en las vrices esofgicas?