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En la sociedad moderna, la erosin dental tiene convertido en una de las


principales causas de la prdida de estructura dental mineralizada tura. Varias
encuestas han sealado un alto y sigue aumentando prevalencialencia,
especialmente entre los jvenes in-per- (por ejemplo, 37% de los 14 aos de edad
enlos Estados Unido signos actuales dela erosin del esmalte palatal).
Los signos de la erosin dental que puede ser fcilmente evi-mella en una etapa
temprana incluir:
(Esmaltada lisa) esmalte "brillante",
color amarillento de los dientes de la comprensin mentira dentina, incisal
aumento translcido decencia y catacin del oclusal superficies. Aunque la
presencia de den caries Tal normalmente lleva a los mdicos tomar medidas de
inmediato, en el caso de la erosin dental, muchos mdicos pre-fer posponer
cualquier tratamiento dental hasta que el paciente es mayor, a pesar de que
literatura confirma que clnica directa observacin es un mtodo poco fiable
para el seguimiento de los ndices de dientes vestir.
Para minimizar este problema es con frecuencia el enfoque preferido, lo cual es
comprensible, ya que muchos los mdicos no se sienten cmodos proponiendo
una extensa bilitacin dental reha- a las personas jvenes que
todava estn asintomticos y sin darse cuenta de
Clasificacin y Tratamiento de la
Anteriores superiores denticin Afectados por
La erosin dental: La Clasificacin ACE
Francesca Vailati, MD, DMD, MSc *
Urs Christoph Belser, DMD, Prof. Dr. Med Dent **
Desgaste de los dientes erosiva es un problema grave con consecuencias muy
costosas.
Interceptar pacientes en las etapas iniciales de la enfermedad es fundamental para
evitar significativa
peralte daos irreversibles a su denticin y beneficiarse de siendo favorable
condiciones cuando se trata de rendimiento clnico de las medidas de reparacin
propuesto. En este artculo, se propone una nueva clasificacin para cuantificar la
gravedad
de la destruccin dental y para guiar a los mdicos y pacientes en la teraputica
proceso de toma de decisiones. La clasificacin se basa en varios parmetros
relevante tanto para la seleccin del tratamiento y la evaluacin de la prognosis,
tales como la exposicin de la dentina en las reas de contacto de los dientes
palatal, las alteraciones en el nivel

de los bordes incisales, y en ltima instancia, la prdida de la vitalidad


pulpar. (Int J Periodoncia
Dent Restaurativa 2010; 30: 559 a 571).
559
Volumen 30, Nmero 6, 2010
* Profesor Titular del Departamento de Prtesis Fija y Oclusin de la Facultad de
Odontologa
Medicina de la Universidad de Ginebra, Ginebra, Suiza; Private Practice,
Ginebra,
Suiza.
** Presidente del Departamento de Prtesis Fija y Oclusin de la Facultad de
Odontologa
Medicina de la Universidad de Ginebra, Ginebra, Suiza.
Correspondencia a: Dr. Francesca Vailati, rue-Barthlemy Menn 19, Ginebra,
Suiza
1205; correo electrnico: francesca.vailati@unige.ch.
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el problema. Lo que estos mdicos son


no teniendo en cuenta, sin embargo, es que
estos pacientes tarde o temprano lo har
deber restaurar su puesto en peligro
denticin de todos modos. El debate sobre
si es preferible comenzar earlier con una bilitacin ms ligero, menos invasiva
sanea- o ms tarde con un gran
agresiva pero con el tiempo ms resistencia
se im- sigue abierta.
El objetivo de este artculo es el de conVince clnicos que en el caso concreto
de la erosin dental, la vacilacin en la comprensin
tomar el tratamiento adecuado se
conducir inevitablemente a una mayor degradacin
de la denticin del paciente. Persuadir
los pacientes y obtener informado
consentimiento para el tratamiento, es necesario
para cuantificar la destruccin dental y
para hacer un pronstico sobre el futuro

progresin de la enfermedad si no hay tratamiento


se realizara ambiente. Esto sera
parece que la erosin existente
ndices de evaluacin y clasificaciones
no han dado lugar a una amplia respectiva
conciencia entre el cuidado dental
proveedores hasta la fecha. Esto podra ser
porque estas herramientas son bastante comcomplejo y difcil de utilizar en una prctica diaria
Tice puesta a punto, ya que han sido
diseado principalmente para propsito cientfico
plantea. Adems, experiencia prctica
cia indica que todas las seales pertinentes
vinculada a la progresin de diversos
etapas de la erosin dental generalizada
podran ser evaluados clnicamente por manly el examen de la denticin anterior.
Este hallazgo puede ayudar a simplificar el
proceso de diagnstico de manera significativa.
En consecuencia, una nueva clasificacin
cin, la clasi- erosiva clnica anterior
sificacin (ACE), se ha propuesto
para proporcionar a los mdicos con una prctica
herramienta para clasificar el estado dental de
cada paciente y para posteriormente
relacionarlo con el tratamiento adecuado.
Los dientes anteriores superiores y
la erosin dental
Progresin de la enfermedad
En el caso de la erosin dental, la
cara palatina del maxilar anterio los dientes por lo general parece ser el
parte ms afectada de la denticin
cin, particularmente en pacientes con una
etiologa intrnseca (por ejemplo, reflujo gstrico,
enfermedades psiquitricas). En una etapa temprana,
destruccin causada cido puede ser muy
sutil y por lo tanto difcil de descubrir
debido a la un tanto escondido
ubicacin de las superficies de los dientes palatal,
especialmente si la enfermedad progresa

despacio. Los pacientes con frecuencia no preseales enviadas de la sensibilidad dental, incluso en
la presencia de la exposicin de la dentina.
A menudo, el desgaste erosivo se manifestar
demasiado tarde, cuando el dao irreversible
ya ha tenido lugar y costoso
Se requieren tratamientos restaurativos.
En la etapa inicial, a slo una atencin
tiva y ojo entrenado puede detectar la
de color ms amarillento resultante de
el adelgazamiento del esmalte en el central porcin palatina del clnico
corona. Los cingula aparecen ms plano y
sus superficies son muy brillante.
El siguiente paso de desgaste erosivo
conduce a un debilitamiento de la incisal
bordes, que es notable por una primera
aumentar en translucidez. Adems,
la presencia de caries o Clase III
restauraciones pueden contribuir adicionalmente
aliado al debilitamiento de la cara
aspecto del diente. En extremo
casos, una prdida completa de la
incisal puede resultar borde, que
depende fuertemente de la excesiva originales
morder y configuracin resalte y en
la ubicacin del contacto oclusal
zona. Por ejemplo, en un paciente con una
superposicin vertical ligera (sobremordida), el
riesgo de fractura incisal es muy alto
debido a la combinacin destructiva
cin de la erosin y el desgaste focal
de los dientes antagonistas. De hecho, en una
etapa temprana de la erosin del esmalte, CHIPping es con frecuencia visible en la forma de
irregularidades en los bordes incisales. En
Por otra parte, en pacientes con una
configuracin interoclusal mordida profunda, la
los dientes anteriores superiores pueden presentar un
morfologa cncava pronunciado sobre
su aspecto palatal antes de cualquier efecto

de la longitud de la corona clnica


manifiesta. En situaciones extremas, el
prdida de la estructura del diente puede
llegado a ser tan extensa que la pulpa
cmara (o de su extensin original) pueden ser
identificado en la cara palatina.
Sorprendentemente, tales dientes con frecuencia
mantener su vitalidad; Sin embargo, pueden
responder ms lentamente a la prueba de la vitalidad.
En etapas avanzadas, cuando el
estructura dental labial ha sido la comprensin
, las superficies faciales demasiado minadas
fractura y las coronas clnicas repentina
Denly aparecen reducido de longitud.
Por ltimo, sobre todo en la mordida profunda
pacientes, la superposicin vertical pueden ser
agravada por la supraeruption de
los segmentos anteriores.
Reconstructiva tradicional frente
terapia adhesiva
Siguiendo las directrices para la convencin
conceptos de rehabilitacin orales cionales,
dientes estructuralmente comprometidas
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La Revista Internacional de Periodoncia y Odontologa Restauradora
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deben recibir la corona completa tura


tura. Para colocar la asociada
mrgenes de la restauracin en la enca
nivel, una cantidad significativa de la
restante volumen de la corona clnica
tiene que ser eliminado durante diente
preparacin para proporcionar la requerida
trayectoria vertical de la insercin para la corona.
En otros trminos, la preparacin de tales dientes
para coronas agravar sustancialmente
la destruccin de tejido mineralizado

que fue iniciado por el erosiva


proceso. No pocas veces, electiva
tratamiento endodntico ser sario
sario, en su mayora acompaados por el uso
de puestos de trabajo, para asegurar la retencin intrarradicular
cin de las coronas para ser cementado.
Para evitar este tipo de invasin
modalidades de tratamiento y para mantener el
, un enfoque experimental dientes vitales
a la restauracin de la zona anterior del maxilar
dientes de los pacientes afectados por graves
la erosin dental est actualmente bajo
investigacin de la Universidad de
Escuela de Ginebra de Medicina Dental
(Estudio de Erosin Ginebra) por los autores
de esta investigacin. A mnimamente invasiva
concepto de tratamiento que consiste en
la reconstruccin de la cara palatina con
restauraciones de composite, seguido de
la restauracin del aspecto facial
con carillas de cermica, se promueve.
Se alcanza el objetivo teraputico
por el enfoque ms conservador
posible, ya que el diente restante
estructura se conserva y se encuentra en
el centro entre dos diferentes
restauraciones (el enfoque de sndwich)
y actu en dos ocasiones diferentes
puntos. Cuando se trata de la preservacin
vacin de la estructura dental mineralizada,
tal planteamiento ultraconservador
no puede ser igualada por ningn tipo de
la cobertura de la corona completa.
preparacin para coronas de cermica sin metal
no pudo alcanzar este nivel de diente
preservacin.
Clasificacin de ACE
Evaluacin de la severidad de la dental
la erosin es complicada debido a la
subjetividad de los mtodos de evaluacin
acin y la posible presencia de

llevar cofactores (hbitos parafuncionales,


hiposalivacin, el desgaste resultante de
mala posicin de los dientes, el envejecimiento, la dieta gruesa,
cepillado de dientes nologa inapropiado
nicas, pastas de dientes abrasivas, etc.). En
Adems, las escalas de calificacin seleccionados
por los investigadores puede ser algo
complicado para traducir en una clnica
el medio ambiente, y las primeras alteraciones son
difcil de localizar, incluso con el apoyo
puerto de la fotografa, modelos de estudio, y
examen clnico atento.
18-26
Varios autores han propuesto
clasificaciones y los ndices de direccionamiento
ya sea desgaste de los dientes en general
25
o
incluidos los criterios de diagnstico para erosiva
diente de desgaste especficamente.
26
Ms recienteLy, Bartlett et al
18
publicado un nuevo
sistema de puntuacin, erosiva bsico denominado
desgaste examen (BEWE), diseado
tanto para purpos- cientfica y clnica
es. Fue doble objecin de los autores
tiva para proporcionar una herramienta sencilla para su uso en
prctica general y para permitir ms
comparaciones orientados cientficamente
con ndices ya existentes.
Adems, la BEWE dirigido a
aumentar la conciencia de diente erosin
sin entre los mdicos generales y
para proporcionar una gua respectiva para tratamiento
Ment cuando est indicado. Por ltimo, la
BEWE tena la intencin de detener la conla proliferacin de nuevos ndices continu, como
El tipo de restauracin mejor indicacin

cado para restaurar el aspecto palatino


los dientes anteriores superiores erosionadas
(restauracin compuesta directa o indirecta
ciones) se selecciona de acuerdo con la
importe de la interoclusal anterior
espacio obtuvo despus de un aumento de la
la dimensin vertical de la oclusin. Si
el espacio es limitado (<1 mm), el
restauraciones de composite pueden ser Fabricio
cado a mano alzada, el ahorro de tiempo y
dinero (no hay cuota de laboratorio para
los onlays palatinas y slo una clnica
Se requiere cal cita). Si el
distancia interoclusal entre el
dientes anteriores es significativo, sin embargo,
resinas compuestas a mano alzada poda
llegar a ser un gran reto.
Cuando los dientes presentan un comcombinacin de palatal comprometida,
incisal, y los aspectos faciales, es difcil
para visualizar el talidad definitiva ptima
fologa de los dientes, en particular
mientras que la restauracin slo el paladar
aspecto con dique de goma en su lugar.
Por lo tanto, los resultados pueden ser unprepredecible y muy lento.
Bajo tales condiciones, la fabricacin
onlays palatinas en un laboratorio con claridad
presenta algunas ventajas, incluyendo
resistencia superior al desgaste y una mayor
de precisin durante la fabricacin del
forma definitiva. Una serie de artculos
en la rehabilitacin adhesivo boca llena
abordar esto en detalle.
15-17
Uno de los
crticas al enfoque de sndwich
es el trabajo y el costo asociado con
la fabricacin de dos por separado
restauraciones para cada diente. Sin embargo,
slo en dos restauracin independiente

las dos caminos diferentes de insercin


cin posible, y el diente
Por lo tanto, la preparacin se puede mantener
mnima. Incluso los ms conservadores
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se esperaba para representar a un consenso


dentro de la composicin cientfica especializada
comunidad. Sin embargo, todava hay una
necesidad indiscutible para una clasificacin
que se centra directa y especficamente
en la denticin maxilar anterior,
donde la prdida de tejido mineralizado
debido a la erosin, como minuto como
puede ser en una etapa temprana de la disfacilidad, se puede evaluar fcilmente.
Los mdicos que no participan en epiencuestas epidemio- necesitan claramente la
menos enfoque complicado clasiSify cada paciente rpidamente y
decidir sobre las ms adecuadas
plan de tratamiento. Por lo tanto, el requisito previo
sitio para una evaluacin precisa y rpida
cin es un instrumento de diagnstico que
se basa en un nmero limitado de clave
parmetros y que gua el Clinical
ician de una manera lgica y sistemtica.
Como consecuencia, estos dos fundaparadigmas mentales han sido instrumento
mental en el desarrollo y la
finalizacin de la propuesta de clasi- ACE
sificacin (Tabla 1).
La clasificacin ACE es estrictamente
relacionada con la observacin clnica de
el estado del maxilar anterior
los dientes, que son generalmente los ms

daado. Los pacientes se agrupan en


seis clases, y para cada clase, un denSe sugiere plan de tratamiento tal. Los
clasificacin se basa en cinco por parametros pertinentes para la seleccin de
el tratamiento y la evaluacin de
el pronstico: la exposicin de la dentina en
las reas de contacto, la preservacin de
los bordes incisales, la longitud de la
restante corona clnica, la presin
cia del esmalte en la superficie vestibular
caras, y la vitalidad pulpar.
ACE Clase I: cingula aplanado
sin exposicin de la dentina
La terapia sugerida:
Sin tratamiento restaurador
Esta es la etapa ms temprana de dental
la erosin. El esmalte est presente pero
ms delgada. El aspecto palatina del
los dientes pueden aparecer en ms amarillento
la porcin central de la subyacente
dentina y ms blanca en la perifriery con la presencia de enam- ms gruesa
el (Fig 1).
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La Revista Internacional de Periodoncia y Odontologa Restauradora
Tabla declasificacin 1 ElACE
Palatina
Palatina
Borde incisal
Tratamiento facial
Pulp
Sugiri
esmalte
dentina
largo
esmalte
vitalidad
terapia
Clase I
Reducido

No expuesto
Conservado
Conservado
Conservado
Sin tratamiento restaurador
Clase II
Perdido en contacto
Mnimamente expuesta
Conservado
Conservado
Conservado
Composites palatinas
reas
Clase III
Perdido
Claramente expuesta
Perdido 2 mm
Conservado
Conservado
Onlays palatinas
Clase IV
Perdido
Ampliamente expuesta
Perdidos> 2 mm
Conservado
Conservado
Enfoque Sandwich
Clase V
Perdido
Ampliamente expuesta
Perdidos> 2 mm
Distintivo
Conservado
Enfoque Sandwich
reducida / perdido
(experimental)
Clase VI
Perdido
Ampliamente expuesta
Perdidos> 2 mm
Perdido

Perdido
Enfoque Sandwich
(altamente experimental)
Fig 1 ACE Clase I: (izquierda) y frontal (derecha)
vistas oclusales. Deteccin muy temprana de la
problema erosivo. Todo el cingula perdi su
detalles microanatmicos. El esmalte
parece muy brillante. A pesar de que no hay
sin embargo, la exposicin de la dentina, pequea astillado del
esmalte en el borde incisal es visible (mnima
superposicin vertical). Teniendo en cuenta que el paciente de
edad (25 aos) y la etiologa (bulimia), este
paciente tiene un alto riesgo de deterioro
hacia una etapa ms severa en un perodo corto
de tiempo.
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Para los pacientes en esta categora, sin


tratamiento restaurador es Recomened. Sin embargo, las medidas de prevencin
(por ejemplo, protector oclusal, gel de flor) son
obligatorio. Por encima de todo, la etiologa
deben ser investigadas y la causa
de la erosin dental eliminado.
Dado que la capa de esmalte est todava intacta,
100% de recuperacin es posible en este
etapa si el paciente es capaz de preventilar una mayor prdida de tejido.
ACE Clase II: La exposicin de la dentina
en la cara palatina (contacto
reas), hay daos en el incisal
bordes
La terapia sugerida: directa o
onlays palatinas indirectos
En este grupo de pacientes, el esmalte
a nivel de la cara palatina de la
los dientes del maxilar superior es ms comprometida
y pequeas reas de dentina son

expuesta, generalmente relacionada con el


puntos de contacto de la den- oponindose
la com- (Fig 2). Dado que el mandibular
dientes anteriores son raramente afectados por
la erosin, sus bordes incisales, complanteado de esmalte, suelen permanecer
intacta y actuar como cinceles, daando
los dientes anteriores superiores en un
de manera agresiva (desgaste focal).
Dado que los contactos oclusales son ahora
compuesta de dentina ms suave, es rearazona- anticipar que la prdida de
estructura dental empeorar a una ms rpida
tasa, especialmente si la causa de la erosin
sin no est bajo control. Este es el
por lo que el estado dental de
los pacientes afectados por la erosin dental
puede deteriorarse rpidamente despus de un inicial
comienzo lento (Figura 3). Nadie puede predecir
exactamente cmo cada paciente evolucionar;
sin embargo, los parmetros como la edad
y la etiologa de la erosin dental
puede guiar al clnico para predecir el
pendiente de la curva de la enfermedad
progresin y para justificar interaccin temprana
vencin. Un paciente bulmica en su
20 aos de edad que ya presenta
las reas expuestas de la dentina (Clase II) es por lo
un mayor riesgo de deterioro de la denla com- comparacin con un paciente o en su
unos 50 aos que sufre de reflujo gstrico
que se mantiene bajo control mdico.
La primera paciente debe ser tratado
de inmediato, a pesar de que varios
autores recomiendan el control de la
enfermedad primero.
27-29
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Fig 2 ACE Clase II: Pretratamiento (izquierda) frontal y (centro) vistas oclusales
y (derecha) Vista oclusal despus del tratamiento. En este paciente, el paladar

aspectos presentes reas de exposicin de la dentina a nivel de los puntos de


contacto. Los bordes incisales seguan intactos. Una rehabilitacin conservadora
temprana
cin fue planeado, y todos los dientes anteriores superiores fueron restauradas
utilizando un enfoque indirecto (carillas palatinas), mientras que los dientes
posteriores
recibido restauraciones de composite directas.
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Desde un problema psicolgico es


no se resuelve a menudo rpidamente, protegiendo
el esmalte restante y la
dentina expuesta de ms daos
Se recomienda edad, aunque
las restauraciones pueden tener una menor
pronstico favorable en estas especondiciones espec-.
30-32
En la opinin
de los autores de este trabajo, la
cara palatina de los pacientes de clase II
debe ser restaurada tan pronto como sea
ble, ya sea por medio de directa o indirectarect restauraciones de composite (principios no
rehabilitacin invasiva).
Si el desgaste palatal an no tiene
afectado a la fuerza de la incisal
bordes y la longitud de la superficie facial
caras de los dientes sigue intacta, restauraciones
cin de la cara palatina del
los dientes anteriores superiores podran ser la
nico tratamiento necesario. Para obtener el
espacio interoclusal necesario, adjunctratamiento de ortodoncia tiva podra ser
defendido, que permite la posterio los dientes a ser excluidos del tratamiento
cin. Sin embargo, no todos los pacientes
acepta esta posibilidad. Un segundo

opcin para obtener el espacio anterior


necesaria consiste en aumentar la
dimensin vertical de oclusin del paciente
sin. En este caso, todo el posterior
los dientes, al menos en un arco, se restauran
con restauraciones composite directo
sin ningn tipo de preparacin del diente. Desde
la destruccin dental es interceptada
en una etapa temprana, no hay suficiente
espacio para ms grueso, posterior indirecta
restauraciones; la eliminacin de la estructura del diente
para crear el espacio para la restauracin ms gruesa
las va en contra de los principios de
invasividad mnima. Esta temprana y
amplia rehabilitacin basado en
composites directos no es as aceptable
ed entre los clnicos, que piensan que
la restauracin de tantos dientes con la llamada
Restauraciones "dbiles" es una overtreatcin para el cual una longevidad suficiente
no estara garantizada. Como consecuencia, muchos mdicos prefieren
esperar a que ha tenido un mayor dao
colocar para justificar una rehabilitacin total de la boca
cin sobre la base de las restauraciones ms fuertes
(onlays o coronas). Desafortunadamente,
no hay estudios clnicos disponibles
hasta la fecha muestra que la eleccin puede ser
el ms beneficioso a largo plazo para
Clase ACE pacientes II: una inmediata
rehabilitacin con com- directa ms dbil
posites y ninguna preparacin del diente, o
un tratamiento ms tarde con ms resistente
restauraciones, pero una ms comprometida
denticin y el diente ms agresivo
preparacin. Por lo tanto, an ms clnica
Se necesita investigacin.
En la presente investigacin
est llevando a cabo por los autores de
564
La Revista Internacional de Periodoncia y Odontologa Restauradora

Fig 3 Correlacin entre la prdida de diente


la estructura y la edad del paciente en los casos de
la erosin dental. El cambio en la pendiente
de la curva est relacionado con la prdida de esmalte
y la exposicin de la dentina en el consecuente
reas de contacto. Hay varios factores que pueden aumentar
el agravamiento de la inclinacin de la
curva (parafuncional hbitos, hiposalivacin,
falta de control de la erosin, dieta cida, etc).
Esmalte
Coronal
dentina
Radicular
dentina
T
structur Ooth
e
La prdida de la vitalidad del diente
La terapia convencional
Sin tratamiento restaurador
Terapia de adhesivo, paciente ACE Clase IV
Terapia de adhesivo, paciente ACE Clase III
Terapia de adhesivo, paciente ACE Clase II
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
Edad (y)
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esta investigacin en Ginebra, todos los pacientes


(ACE Clase II) implicados fueron tratados

lo antes posible. Desde esto


estudio clnico prospectivo no
tener un grupo control de pacientes que
se deja sin tratamiento y restaurado
ms tarde con la terapia convencional, comcomparacin entre los dos diferentes
planes de tratamiento no es posible. En
Por otra parte, este estudio clnico
proporcionar el primer conjunto de datos de ayuda
para confirmar (o rechazar) la clnica
validez de este ultraconservador
enfoque adhesivo.
ACE Clase III: dentina Distinto
exposicin en el aspecto palatino,
daos del borde incisal
largo (

2 mm)
La terapia sugerida: carillas palatinos
Si los pacientes se dejan sin tratar, la erosin
y el desgaste focal finalmente conducir
a un debilitamiento del espesor de
los bordes incisales de los maxilares
dientes anteriores, especialmente si el vertical
cal solapamiento (sobremordida) no es signifino puede (Fig 4). Cuando el incisal bordes
se ven afectados, los pacientes comienzan atentos
la bsqueda de ayuda, impulsado principalmente por esthetpreocupaciones ic. Los pacientes en esta categora
son por lo general entre los 20 o principios de
30s. Dado que no todos ellos estn dispuestos
para recibir un tratamiento de ortodoncia a
crear un espacio interoclusal en el anterior
segmentos de su boca, un aumento
de la dimensin vertical de la oclusin
565
Volumen 30, Nmero 6, 2010
Fig 4 ACE Clase III: (izquierda) Pretratamiento
y (derecha) puntos de vista despus del tratamiento. En esta profunda
paciente mordida, una grave prdida de estructura dental
a nivel de la cara palatina debilitado

las superficies vestibulares (tenga en cuenta el alto


translucidez), pero la superficie facial era
casi intacta (acortamiento de la clnica
coronar menos de 2 mm). Este paciente
requeridos onlays nica palatinas. No existen ms
tratamiento era necesario para restaurar el
los dientes anteriores superiores. Tenga en cuenta que todos los dientes
eran vitales y se mantiene la vitalidad despus
tratamiento.
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es necesario y consiste en la reconstruccin


construccin de los dientes posteriores,
que, en esta etapa, puede presentar
signos de erosin as. La eleccin
entre compuesta indirecta o directa
restauraciones se basa en la gravedad
de la prdida de estructura dental y
a veces sobre la situacin financiera de la
el paciente.
La eleccin de restauracin final para el
cuadrantes posteriores (composite directo
restauraciones o onlays) debe siempre
ser impulsado por cipio mnimamente invasiva
cipios. Siguiendo los tres pasos
tcnica para aumentar la vertical,
dimensin de la oclusin, la anterior
dientes maxilares se restauran con indicacin
restauraciones rect (palatina compuesta
carillas), especialmente si el anterior
espacio creado con el aumento de
la dimensin vertical de la oclusin es
ms de 1 mm. Debido a la mnima
daos en el aspecto vestibular de
estos dientes anteriores, a menudo no hay
necesidad de tratamiento adicional.
Si las superficies vestibulares de la
los dientes anteriores superiores estn intactas o

Slo ligeramente daado a nivel de


los bordes incisales, carillas faciales pueden
ser considerado un sobretratamiento desde
la longitud podra ser restablecido por
los medios de chapas palatinas. Un intento
se debe hacer para que coincida con el color de
el diente natural con el paladar
carillas, desde la junc- plana horizontal
cin entre el diente y palatal
carillas pueden ser difciles en trminos de
mezcla de color. Modificacin Shade
siempre podra intentarse ms tarde si
necesario. El clnico debe tener
una discusin con cada paciente para
determinar si el paciente podra ser SAT
isfied estticamente sin chapas.
A pesar de que hay a largo plazo siguiente
seguridad de los datos estn disponibles actualmente en el
longevidad de carillas palatinas utiliza para
reemplazar bordes incisales daados, stos
restauraciones tienen una greso aceptable
NOSIS para pacientes ACE Clase III. A menudo,
todos los mrgenes de chapas palatinas son
unido al esmalte. Adems, el
dientes involucrados an preservar su
marco de esmalte. De hecho, mirando desde
el aspecto del paladar, este marco podra ser
identificado y comparable a la
marco de una raqueta de tenis (raqueta de tenis
teora, Fig 5).
Las paredes mesial y distal de
tales dientes erosin afectadas son geralmente sigue intacta (a menos que la clase III
restauraciones estn presentes). El cuello uterino
esmalte palatino tambin es sobre todo presente
como una banda de 1 a 2 mm al lado de la
margen gingival. Por ltimo, el esmalte en
el aspecto vestibular del diente es
casi completamente intacto en esta clase
de los pacientes (menos de una prdida de 2 mm de
longitud del borde incisal).

566
La Revista Internacional de Periodoncia y Odontologa Restauradora
Figura 5 Cuando el marco de esmalte es todava la presin
ent (mesial, distal, cervical y vestibular
aspectos), el diente presenta una resistencia mayor
distancia a fuerzas de traccin. Restauracin adhesiva
las restablecimiento de la cara palatina son
sujetos a fuerzas de flexin menos, y su
se ha mejorado el rendimiento clnico (tenis
teora de la raqueta)
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De acuerdo con la raqueta de tenis


teora, comprometida dientes con una
Casi marco esmalte intacto mostrar
sorprendentemente alta resistencia a la flexin
durante la funcin (o la masticacin oclusin
sin). Como consecuencia, palatal
restauraciones de composite, con sujecin a
menos fuerzas de traccin, durar ms tiempo.
Varios estudios han demostrado
trado la importancia del merginal crestas de los dientes posteriores.
Las restauraciones que se extienden a la mesial
y el aspecto distal, como mesial
restauraciones distales oclusales, en gran medida
afectado a la fuerza de la restaurada
posterior dientes.
33-35
En la opinin de
los autores actuales, mesial y
crestas marginales distales de la anterior
dientes pueden tener una importancia similar a la
que se ha descrito para los dientes posteriores.
Desde su retirada durante palatina
preparacin de chapa podra dramaticalLy comprometa la resistencia a la flexin
del diente, el contacto interproximal

punto debe ser removido mnimamente


por medio de un dilogo interproximal
Mond tira o no ser eliminadas en absoluto.
ACE Clase IV: dentina extendido
exposicin en el aspecto palatino,
prdida de la longitud incisal de la
diente (> 2 mm), conservado facial
esmalte
La terapia sugerida:
Enfoque Sandwich
La mayora de los pacientes de esta categora son
conscientes de su problema dental desde
que han notado el acortamiento de
sus coronas clnicas y un aumento de la
la translucidez de los bordes incisales,
a pesar de que no se dan cuenta
la extensin de la destruccin del diente
opcin, el tcnico no debera ser
preocupado por la esttica definitiva
resultado (como para las coronas), ya que estos
los dientes son generalmente sigue vivo y su
color original no debera necesitar pesada
modificacin.
ACE Clase V: dentina extendido
exposicin en el aspecto palatino,
prdida de la longitud incisal de la
diente (> 2 mm), reduccin distinta
cin / prdida del esmalte facial
La terapia sugerida: Sandwich
enfoque (experimental)
Los pacientes que son tratados en esta tarde
etapa, por desgracia, no puede tener un
favorable pronstico a largo plazo si su
los dientes anteriores superiores se restauran
utilizando el enfoque de sndwich (Fig 7).
Adems de la longitud reducida de
la corona clnica restante, la falta
del esmalte en el aspecto facial de la
dientes compromete la calidad de la
vnculo de las carillas definitivas y
la resistencia a la flexin.

No hay clnico a largo plazo


estudios que informan sobre la longevidad de
un enfoque bocadillo en clase V
pacientes. En la Universidad de Ginebra,
pacientes en esta categora fueron trataed siguiendo la tcnica adhesiva
ya que la opcin alternativa (convencional
terapia cional) requerira desviacin
talizacin de todos los dientes comprometidos.
Los datos preliminares de la Ginebra
Erosin estudio muestran muy prometedor
Resultados: la capacidad de la sndwich
acercarse a mantener la vitalidad de todos
dientes tratados, todas las rehabilitaciones
logrado una esttica muy agradable
En consecuencia, y la preservacin del diente era
mxima. Sin embargo, los pacientes
(Figs 6a a 6d). En esta etapa, la posesin
terior dientes suelen participar, especialcialmente los premolares. Desde un aumento
en la dimensin vertical de la oclusin
es obligatorio para crear el necesario
espacio interoclusal para la restauracin
materiales en la parte anterior y posterio segmentos, la tcnica de tres pasos
se deben seguir.
Para restaurar el maxilar anterior
los dientes, el enfoque de sndwich es recoreco-. Despus de la restauracin de
el aspecto palatino con composite
carillas, el tratamiento debe ser
completado con cermica facial
carillas. Las chapas son necesarios
no slo porque las chapas palatinas
a menudo no coinciden con el color de la
los dientes naturales, sino tambin porque hay
hay estudios para documentar la larga
rendimiento a largo plazo de un gran ejemplo
restauracin de composite en caso de que el
carillas faciales no se colocan.
Algunos pacientes en el curso

Estudio de Ginebra han decidido no


obtener carillas faciales y estn bajo
control estricto. Si el paladar
carillas degradan a un ritmo rpido,
carillas faciales de cermica podran ser FAB
ricated en una fecha posterior. En el otro
lado, el resto de ACE Clase IV
pacientes todos recibieron los dos anteriores
restauraciones y la preliminar
resultados (hasta 4 aos de seguimiento
sin ningn tipo de problemas clnicos) son muy
alentadores (figuras 6e a 6h). Mientras
la preparacin de estos dientes daados para
carillas faciales, la atencin debe ser
dado que no se quite la enam- facial
el y transformar estos pacientes en
Casos ACE Clase V. Nologa Aditivo
nicas (probados por el diagnstico
mock-up) o muy delgadas chapas debe
ser defendido.
36
Para este segundo
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Volumen 30, Nmero 6, 2010
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debe ser interceptado y tratada


siempre que sea posible para una ptima
rendimiento clnico de su bilitacin
sanea-.
ACE Clase VI: prdida avanzada de
estructura dental que lleva a la pulpa
necrosis
La terapia sugerida: Sandwich
enfoque (altamente experimental)
Los pacientes en esta etapa presentan una entre seria
Ly comprometida denticin (Fig 8).
Generalmente, incluso en el caso de significativa

la prdida de estructura dental no puede palatina,


la pulpa tiene tiempo para retirarse y
dientes comprometidos sorprendentemente preservir a su vitalidad, a consecuencia de la lenta
la progresin del proceso erosivo.
Para un diente perder vitalidad debido
erosin dental, una muy grave y cia
ataque con cido poste- (por ejemplo, bulimia o
pacientes anorxicos) es necesario, lo que
supera la capacidad de la pulpa para
protegerse, o simplemente un extremo
destruccin de su dentina coronal. En
ambos casos, el pronstico de tratamiento pueden
568
La Revista Internacional de Periodoncia y Odontologa Restauradora
Fig 6 ACE Clase IV
Las figuras 6a a 6d (izquierda) y Pretratamiento
(derecha) postratamiento vistas de un anterior
restauracin maxilar. Este paciente requiere una
enfoque sandwich (palatal compuesto y
carillas faciales de cermica).
Figuras 6E a 6h (izquierda) Pretratamiento y
(derecha) puntos de vista despus del tratamiento. En este paciente,
la combinacin de la erosin y la desercin focal
la llev a una prdida completa de la incisal
bordes (ms de 2 mm). Compuesto
carillas fueron utilizados para restaurar el paladar
aspecto; a pesar de que las chapas faciales de cermica
fueron planeadas para completar el tratamiento de
estos dientes, el paciente decidieron esperar
ya que la diferencia en la sombra no era visible
a una distancia normal de comunicacin (1-ao
Seguir). Tenga en cuenta que todos los dientes mantienen su
vitalidad despus del tratamiento.
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ser pobre, especialmente si la can- erosin


no ser controlados.

En opinin, pegamento de los autores


tcnicas todava deben intentarse,
a pesar de que los resultados a largo plazo son
deficiente. El enfoque de sndwich tiene
La ventaja de preservar la
la estructura del diente mximo y, en
mayora de los casos, la vitalidad del diente
los dientes restantes.
.
en los casos de una prdida posterior de vitalidad es que
procedimientos de blanqueamiento interno poda
puede hacer fcilmente. Por el contrario, en
casos con la terapia convencional, el
opcin para cambiar la sombra de un disraz de color visible despus gingival
recesin no est disponible debido
la presencia del puesto cementado
en la raz.
Hasta ahora, en la erosin de Ginebra
estudiar, los pacientes en esta categora tienen
mantenido la vitalidad de todos tratados
los dientes. Si la prdida de la vitalidad se produce como
resultado de la pulpa gravemente afectados de
estos dientes, acceso endodntico voluntad
ser hecho ms fcil a travs del paladar
chapa sin daar el facial
chapa. Esto sera ms difcil
en los casos de cobertura total. Otra
ventaja de la tcnica adhesiva
569
Volumen 30, Nmero 6, 2010
Figura 7 ACE Clase V: (izquierda) Pretratamiento y
(derecha) puntos de vista despus del tratamiento (2-ao siguiente
arriba). La destruccin dental haba implicado
casi dos tercios de la longitud de la corona y
la dentina estuvo expuesta en la cara
de aspecto. El enfoque de sndwich es consideEred experimental en estos casos, ya que el
carillas faciales de cermica estn unidos principalmente a
una superficie reducida de la dentina.
Figura 8 ACE Clase VI: (izquierda) Pretratamiento

y (derecha) puntos de vista despus del tratamiento. El dental


destruccin de tejidos en este paciente era tan
severa que dos dientes no eran vitales en el
momento de la primera consulta. Dado que la
alternativa era la extraccin de los cuatro
incisivos superiores, el paciente fue tratado
siguiendo el enfoque de sndwich. El 2se presentan seguimiento clnico los resultados del ao.
Tenga en cuenta que la restauracin compuesta palatina
ciones se realizaron directamente en la boca, y
las chapas fueron fabricados por un laboratorio
tcnico seleccionado por el paciente para perrazones personales (completado en colaboracin
con el Dr. H. Gheddaf Dam).
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Conclusin
La erosin dental es una frecuencia inferior
patologa que afecta a un estimado
aumento del nmero de jvenes indiviUALs. Interceptar pacientes al inietapas ciales de la enfermedad es fundamental para
evitar daos irreversibles a su
denticin y garantizar una mejor
rendimiento clnico de la restauracin
las seleccionadas. En este artculo, una nueva
Se propone clasificacin para cuantificar
la gravedad de la destruccin dental
y para guiar a los mdicos y pacientes en
el proceso de toma de decisiones. Los
clasificacin se basa en varios parametros relevantes tanto para la seleccin
cin del tratamiento y la
evaluacin de la prognosis, tales como
la exposicin de la dentina en el diente palatal
reas de contacto, alteraciones a nivel
de los bordes incisales, y en ltima instancia,
prdida de la vitalidad pulpar. Los pacientes son

agrupados en seis clases, y para cada uno,


Se sugiere un plan de tratamiento dental.
Para los pacientes en los que la gravedad
vara dependiendo de la ubicacin, la
diente anterior ms comprometida es
seleccionado para decidir qu clase de la
paciente pertenece. Finalmente, con el
excepcin de ACE Clase II, donde
el movimiento dental ortodncico menor
puede ser considerado, el tratamiento de la
la erosin requiere un augmen- distinta
cin de la dimensin vertical de existentes
sin de la oclusin para crear el
espacio necesario para restaurar el Maxdientes anteriores Illary. En consecuencia,
restauraciones directas o indirectas de la
cuadrantes posteriores deben ser tambin
planeado como una parte integral de la
rehabilitacin oral definitiva.
Reconocimiento
Los autores desean agradecer a la siguiente
tcnicos de laboratorio y ceramistas para su
apoyo integral en la realizacin de estos complejos
casos: Alwin Schnenberger, Patrick Schnider,
Pascal Mller, Serge Erpen, Sylvan Carciofo,
y Sophie Zweiacker. Por ltimo, los autores
agradecer la colaboracin del Dr.
Hamasat Gheddaf Dam, Dr Giovanna Vaglio, el Dr.
Federico Prando, el Dr. Linda Grutter, Dr. Tommaso
Giovanni Rocca, y el Dr. Julian Luraschi.
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