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DESNUTRICIN

Es una condicin patolgica inespecfica, sistmica y reversible en potencia, que resulta de la deficiente utilizacin de los nutrimentos
por las clulas del organismo que se acompaa de variadas manifestaciones clnicas relacionadas con diversos factores ecolgicos, y
que reviste diferentes grados de intensidad.
Fisiopatologa
La nutricin est ntimamente ligada con el fenmeno biolgico del crecimiento, que puede manifestarse por el aumento (balance
positivo), mantenimiento (balance neutro) o disminucin (balance negativo) de la masa y del volumen, que conforman al organismo,
as como por la adecuacin a las necesidades del cambio de forma, funcin y composicin corporal.
Cuando la velocidad de sntesis es menor que la de destruccin, la masa corporal disminuye en relacin con el momento previo, pero
el balance negativo, cualquiera que sea la causa que lo genere, no puede mantenerse por tiempo prolongado, ya que las disfunciones
orgnicas que lo acompaan son incompatibles con la vida. Por ello, la desnutricin daa las funciones celulares de manera
progresiva, afectndose primero el depsito de nutrientes y posteriormente la reproduccin, el crecimiento, la capacidad de respuesta
al estrs, el metabolismo energtico, los mecanismos de comunicacin y de regulacin intra e intercelular y, finalmente, la generacin
de temperatura, lo cual lleva a un estado de catabolismo que de no resolverse a tiempo conduce a la destruccin del individuo. Hay
cuatro mecanismos que pueden verse afectados:
1. Falta de aporte energtico (falla en la ingesta).
2. Alteraciones en la absorcin.
3. Catabolismo exagerado.
4. Exceso en la excrecin.
Gmez propone la siguiente falla orgnica durante la desnutricin: prdida inicial de peso, prdida de la relacin entre el segmento
superior e inferior, estancamiento de la talla, permetro torcico y finalmente ceflico. Funcionalmente: prdida de la capacidad de
lenguaje, capacidad motora y finalmente funcional a expensas de falla cardiaca y neurolgica que conlleva finalmente a la muerte.
Signos universales: Al menos uno de ellos est presente en todos los pacientes con esta enfermedad y son tres:
Dilucin bioqumica: Principalmente en la desnutricin energtico-proteica por la hipoproteinemia srica (aunque no excluye a las
otras entidades clnicas). Se presenta con osmolaridad srica disminuida, alteraciones electrolticas como hiponatremia, hipokalemia e
hipomagnesemia.
Hipofuncin: De manera general, los sistemas del organismo manifiestan dficit en las funciones.
Hipotrofia: La disminucin en el aporte calrico ocasiona que las reservas se consuman y se traduzcan con afectacin directa en la
masa muscular, el panculo adiposo, la osificacin y repercutan sobre la talla y el peso.
Signos circunstanciales: No se presentan en todos los pacientes; al ser encontrados durante la exploracin esto puede manifestar
que la intensidad de la desnutricin es de moderada a severa. Los ms frecuentemente encontrados: alteraciones dermatolgicas y
mucosas; por ejemplo, en pelagra por dficit de niacina, en piel y faneras uas frgiles y quebradizas; cabello delgado, quebradizo,
con prdida del brillo y decoloracin (por dficit de zinc); edema, temblores o rigidez muscular, manifestaciones clnicas por dficit de
vitaminas especficas como raquitismo por dficit de vitamina D, entre otras.
Signos agregados: No son ocasionados directamente por la desnutricin, sino por las enfermedades que acompaan al paciente y
que se agravan por la patologa de base; por ejemplo, un paciente con sndrome de intestino corto presentar deficiencias vitamnicas
importantes debido a la limitacin de su absorcin.
Por lo anterior, se propone el ABCD del abordaje de la desnutricin: Antropomtrica, Bioqumica,
Clnica y Diettica.
Clnica, la clasificacin de la desnutricin:
De acuerdo con su etiologa: Cuando se realiza el anlisis nutricional de un paciente, es imperioso determinar el origen de la
carencia de los nutrimentos; sta se divide en tres:
Primaria: Se determina si la ingesta de alimentos es insuficiente; por ejemplo, en zonas marginadas los nios presentarn carencias
fsicas de alimentos que afectarn directamente el estado nutricional.
Secundaria: Cuando el organismo no utiliza el alimento consumido y se interrumpe el proceso digestivo o absortivo de los
nutrimentos; el ejemplo ms claro son las infecciones del tracto digestivo que lesionan las vellosidades del leon y limitan la absorcin.
Mixta o terciaria: Cuando la coalescencia de ambas condiciona la desnutricin. Un nio con leucemia que se encuentre en fase de
quimioterapia de induccin a la remisin presentar en el proceso eventos de neutropenia y fiebre asociados a infecciones que
condicionen catabolia y poca ingesta de alimentos, por lo tanto la causa es la suma de las dos.
Clasificacin clnica: la suma de signos especficos pueden encuadrar la desnutricin de la siguiente manera:
Kwashiorkor o energtico proteica: La etiologa ms frecuentemente descrita es por la baja ingesta de protenas, sobre todo en
pacientes que son alimentados con leche materna prolongadamente, o en zonas endmicas donde los alimentos sean pobres en
protenas animales o vegetales. Incluso se describi que en pases africanos que fueron alimentados con maz alterado, la deficiencia
del triptfano en este alimento provoc la interrupcin de la formacin de protenas propiciando la hipoproteinemia y las
manifestaciones descritas.
Usualmente se presenta en pacientes de ms de un ao de edad, en particular aquellos que han sido destetados de la leche materna
tardamente, la evolucin es aguda. Las manifestaciones clnicas son con una apariencia edematosa, el tejido muscular es disminuido,
pueden acompaarse de esteatosis heptica y hepatomegalia, lesiones hmedas de la piel (dermatosis). El comportamiento del
paciente es usualmente astnico. Pueden cursar con alteraciones hidroelectrlicas caracterizadas por hipokalemia e incremento del
tercer espacio. Cursan con hipoalbuminemia e hipoproteinemia marcada. Una vez que se inicia el tratamiento la respuesta es

acelerada y satisfactoria. Las complicaciones ms asociadas son infecciones del aparato respiratorio y digestivo. Segn Waterlow, los
pacientes con una manifestacin clnica de
Kwashiorkor sern aquellos que se comporten como desnutridos agudos.
Marasmtica o energtico-calrica:17 Los pacientes que la presentan se encuentran ms adaptados a la deprivacin de nutrientes.
Este fenmeno se debe a que cuentan con niveles incrementados de cortisol, una reduccin en la produccin de insulina y una
sntesis de protenas eficiente por el hgado a partir de las reservas musculares.
La evolucin es crnica, se asocia a destete temprano. La apariencia clnica es ms bien de emaciacin con disminucin de todos los
pliegues, de la masa muscular y tejido adiposo; la talla y los segmentos corporales se vern comprometidos. La piel es seca,
plegadiza.
El comportamiento de estos pacientes es con irritacin y llanto persistente, pueden presen tar retraso marcado en el desarrollo. Las
complicaciones ms frecuentes son las infecciones respiratorias, del tracto gastrointestinal, as como la deficiencia especfica de
vitaminas. La recuperacin, una vez iniciado el tratamiento, es prolongado. Usualmente, estos pacientes se clasificarn por Waterlow
como los desnutridos crnicos en recuperacin.
Kwashiorkor-marasmtico o mixta: Es la combinacin de ambas entidades clnicas, esto es, cuando un paciente presenta
desnutricin de tipo marasmtica que puede agudizarse por algn proceso patolgico (infecciones por ejemplo) que ocasionar
incremento del cortisol de tal magnitud que la movilizacin de protenas sea insuficiente, las reservas musculares se agoten y la
sntesis proteica se interrumpa en el hgado ocasionando hepatomegalia, aunado a una hipoalbunemia que disminuya la presin
onctica desencadenando el edema.
Estos nios presentarn ambas manifestaciones clnicas y por Waterlow se ubicarn en el recuadro de desnutridos crnico
agudizados.
Clasificacin por grado y tiempo: Este punto es el ms complicado de determinar, debido a que existen diversas formas e
instrumentos utilizables para su ejecucin.
Mxico ha sido uno de los pases pioneros en el estudio de la desnutricin, el Dr. Federico Gmez realiz una clasificacin,18 an
vigente en documentos como la Norma Oficial Mexicana; en sta se divide en grados: normal, leve, moderada y severa.
El ndice antropomtrico utilizado es es el peso para la edad. La frmula utilizada es la siguiente:
Porcentaje de = peso real x 100
p eso/eda d (%P/ E ) Peso que le corresponde para la edad
Los resultados se interpretan, de acuerdo con el dficit, de la siguiente manera:
0-10%, normal.
del 10 al 24%, leve.
del 25 al 40%, moderad ms del 41%, severa.
Las ventajas de esta clasificacin son la sencillez de su ejecucin, la medicin de un solo ndice (el peso) y una sola tabla, as como el
peso para la edad.
La desventaja principal consiste en que no se realiza una evaluacin longitudinal del paciente y si est respondiendo
satisfactoriamente al tratamiento, por ejemplo:
Acude a la consulta un paciente masculino de un ao de edad con enfermedad por reflujo, con un peso de 6 kg. Se espera que el peso
de este paciente para esta edad sea entre 9 y 11
kg; si aplicamos la frmula, el resultado sera el siguiente: %P/E = 6/10 x 100, 60%; por lo tanto, presenta, por la clasificacin de
Gmez, un dficit de 40% o moderada. Usted ofrece una maniobra mdica y educativa que consiste en tratamiento mdico para el
reflujo y un plan nutricio para incrementar el peso. Tres meses despus, el paciente presenta un peso de 7.5
kg; si aplicamos la misma frmula el resultado ser: 7.5/10 x 100 = 75%, dficit del 25% o moderado; de acuerdo con lo anterior, a
pesar del tratamiento, el paciente contina con desnutricin moderada; aseverar que no hay respuesta es errneo.
La clasificacin no ofrece al clnico si se trata de un evento agudo o crnico, o si el peso se encuentra armonizado para la talla del
paciente.
La clasificacin de Waterlow19 es la mejor herramienta ya que la diferencia radica en que permite determinar la cronologa y la
intensidad de la desnutricin. Para la realizacin de esta evaluacin se necesitan dos indicadores:
Porcentaje de = peso real x 100peso/est atura (l P / E ) Peso que debera tener para la estatura
Porcentaje de estatura real x100 estatura/edad (I T/E =
Estatura que debera tener para la edad
Con el fin de determinar el peso para la talla y la talla para la edad, es necesario tomar el valor que corresponde al percentil 50 en las
grficas de crecimiento; ms adelante abordaremos la recomendacin sobre la utilizacin del mejor grfico para realizar la evaluacin.
Una vez que se han obtenido los porcentajes, se ubican en el grfico (Figura 2) y el resultado de las mediciones puede ser el
siguiente:
Normal: cuando el peso para la talla y la talla para la edad se encuentran dentro de valores adecuados para la edad.
Desnutricin aguda: peso para la talla bajo y talla para la edad normal.
Desnutricin crnica recuperada o en homeorresis: talla para la edad alterada y peso para la talla normal.
Desnutricin crnica agudizada: talla para la estatura alterada y peso para la talla baja.
Y por intensidad ser:
Grado I: menos del 90%
Grado II: entre el 80 y 89%
Grado III: menos del 79%