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Acta Bioethica

Ao XVIII N 2 - 2012
ISSN 0717 - 5906
Indizada en Science Citation Index (SCI), Lilacs, SciELO y Latindex
Director
Fernando Lolas Stepke

Editor
lvaro Quezada Seplveda
Editores asociados
.HQQHWK:*RRGPDQ
/HR3HVVLQL
Publicaciones
Francisco Len Correa

Consejo Asesor Internacional


Jos Acosta Sariego
Profesor Titular, Universidad Mdica de La Habana.
Coordinador Acadmico de la Maestra de Biotica, Universidad
de La Habana.
Salvador Daro Bergel
Profesor de la ctedra UNESCO de Biotica, Universidad de
Buenos Aires, Argentina.
Gabriel D Empaire Yez
Jefe de Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital de Clnicas,
Caracas, Venezuela.
Jos Geraldo De Freitas Drumond
Profesor Titular de Universidade Estadual de Montes Claros, Minas
Gerais, Brasil.
Octaviano Domnguez Mrquez
Coordinador de Maestra, Instituto Politcnico Nacional, Mxico
Jorge Jos Ferrer
Profesor de la Universidad de Puerto Rico en Mayagez, Puerto Rico
Marta Fracapani Cuenca de Cuitio
Profesora Asociada rea de Pediatra, Facultad de Ciencias Mdicas,
Universidad Nacional de Cuyo, Argentina.
Csar Lara lvarez
Director de Enseanza y Divulgacin, Instituto Nacional de
Medicina Genmica, Mxico.
Francisco Len Correa
Profesor del Centro de Biotica de la Pontificia Universidad
Catlica de Chile.
Sergio G. Litewka
Coordinador del Captulo Latinoamericano, Programa de tica,
Universidad de Miami. EE.UU.

Alfonso Llano Escobar, S.J.


Director del Instituto de Biotica CENALBE,
Pontificia Universidad Javeriana, Colombia.
Roberto Llanos Zuloaga
Presidente de la Asociacin Peruana de Biotica. Presidente del
Comit de Salud Mental de la Academia Peruana de Salud,
Lima, Per.
Jos Alberto Mainetti Campoamor
Director del Instituto de Humanidades Mdicas de la Fundacin
Dr. Jos Mara Mainetti, La Plata, Argentina.
Victoria Navarrete Cruz
Coordinadora del Centro de Investigaciones en Biotica,
Universidad de Guanajuato, Mxico.
Delia Outomuro
Facultad de Medicina de la Universidad de Buenos Aires, Argentina.
Alberto Perales Cabrera
Director del Instituto de tica en Salud, Facultad de Medicina,
Universidad Nacional Mayor de San Marcos, Lima, Per.
Leo Pessini
Vicerrector del Centro Universitario So Camilo,
So Paulo, Brasil.
Mara Anglica Sotomayor Saavedra
Asesora Jurdica de la Facultad de Medicina,
Universidad de Chile.
Ral Villarroel Soto
Director del Centro de Estudios de tica Aplicada,
Universidad de Chile.

Acta Bioethica HVSXEOLFDGDVHPHVWUDOPHQWHSRUHOCentro Interdisciplinario de Estudios en Biotica, Universidad de Chile


Diagonal Paraguay 265, of. 806, Santiago, Chile
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TABLA DE CONTENIDOS

Introduccin
Lmites de la biotica clnica
Fernando Lolas Stepke...................................................................................................................................145
Originales
Consideraciones ticas sobre el uso de metotrexate en el embarazo tubario (ET)
Mara de la Luz Casas Martnez, Rosa Mara Snchez Javier .........................................................................147
Sedacin paliativa (Parte I). Controversias sobre trminos, definiciones y aplicaciones clnicas
Paulina Taboada R. ......................................................................................................................................155
Limitacin del esfuerzo teraputico en la prctica clnica. Percepciones de profesionales
mdicos y de enfermera de unidades de pacientes crticos de un hospital pblico de adultos
en la Regin Metropolitana
Mara Cristina Paredes Escobar .....................................................................................................................163
Selection of Patients by Dentists in a Situation Where Health Resources are Scarce
Sergio dAvila, Alessandro Leite Cavalcanti1, Arnaldo de Frana Caldas JR. ....................................................173
La aplicacin del principio de subsidiariedad en el empoderamiento de los pacientes para el cuidado
de la salud: el caso de las enfermedades raras en la Argentina
Graciela Moya ..............................................................................................................................................181
tica de la asistencia primaria a los nios de procedencia internacional
Vicente Bellver Capella .................................................................................................................................189
Aspectos ticos de la informtica mdica: principios de uso y usuario apropiado de sistemas
computacionales en la atencin clnica
Fernando Surez-Obando, Adriana Ordez Vsquez .....................................................................................199
Interfaces
Los pseudoembriones. Una inteligibilidad en el lmite de nuestra inteligencia?
Mauricio Besio Rollero ..................................................................................................................................209
Un modelo de adjudicacin de recursos sanitarios para Chile
Alejandra Ziga Fajuri ...............................................................................................................................221

Los eventos adversos: objetivos o consensuados?


Csar Crcamo Quezada ...............................................................................................................................231
Lo tico es transversal y cotidiano: dimensiones ticas en la formacin y prctica en
Psicologa Comunitaria
Mara Ins Winkler, Katherine Alvear, Brbara Olivares, Diana Pasmanik......................................................237
Mejora de la calidad del consentimiento informado
Mara Jess Gmez Ramos, Francisco Miguel Gonzlez Valverde .....................................................................247
Anlise comparativa entre os cdigos de tica odontolgica e mdica brasileiros
Allan Ulisses Carvalho de Melo, Suzane Rodrigues Jacinto Gonalves, Cyntia Ferreira Ribeiro,
Thiago de Santana Santos, Augusto Tadeu Ribeiro de Santana.........................................................................257
Aspectos ticos relacionados con las remuneraciones en odontologa
Leonor Palomer Roggerone.............................................................................................................................267
Recensiones
GARCA LLERENA, VIVIANA M.
De la Biotica a la Biojurdica: el principialismo y sus alternativas
Isabel Cornejo Plaza .....................................................................................................................................273
Publicaciones ................................................................................................................................. ............275
Tabla de contenidos del nmero anterior .................................................................................................279

INTRODUCCIN
Acta Bioethica 2012; 18 (2): 145-146

Lmites de la biotica clnica


La mayora de las contribuciones que constituyen la seccin Originales de este nmero de Acta
Bioethica aluden a problemas que suelen considerarse clnicos. La diferencia entre un texto orientado
a la clnica y uno orientado a la especulacin o la investigacin no siempre es evidente de suyo.
Muchos mdicos piensan de s mismos que son cientficos que aplican determinadas concepciones. En
realidad, la clnica es una de las formas que la tcnica ha adoptado apoyndose, pero no fundndose
exclusivamente, en los datos de la ciencia. As, por ejemplo, tanto los aportes de Taboada como los
de Paredes y dAvila et al. usan muchos conceptos cientficamente vlidos, pero su intencin no es
acrecentar el conocimiento sino mejorar las formas de intervenir sobre problemas sanitarios que causan
desazn o trastorno. Tal es, entre parntesis, la diferencia entre una sociedad profesional, cuyo fin es
perfeccionar a sus miembros, de una sociedad cientfica, cuya finalidad es acrecentar el conocimiento
y renovar las generaciones de cientficos. Podrn los mdicos, los odontlogos, los enfermeros, los
fisioterapeutas u otros profesionales sanitarios leer textos cientficos y formarse cabal idea de sus
aplicaciones, pero en rigor su trabajo no depende solamente de esos conocimientos. Su finalidad es la
teraputica, que es siempre y bajo toda circunstancia una forma de ayuda a los sufrientes, desvalidos
o discapacitados, transitoria o permanentemente. Interesante resulta tambin examinar el estudio de
Surez-Obando y Ordez Vsquez en el contexto del empleo de la informtica. Pues si bien las
tcnicas son buenas siervas, suelen ser malas amas. Y cuando en un pas de recursos limitados se tiene
la impresin de que ms computadores y ms equipos solventarn mgicamente los problemas de
salud, se olvida que stos nunca son solamente problemas tcnicos. Son, en rigor, problemas humanos.
Y aunque el trmino medicina basada en pruebas (evidence-based medicine) sirvi de talismn en
muchos casos (generalmente malentendiendo las sensatas admoniciones de sus creadores), hoy no
basta. Hoy tenemos una medicina posclnica, regida por las tecnologas, en la cual es necesario
insistir, como hacen muchos de los autores de esta entrega de la revista, en una medicina basada en
valores (value-based medicine), pues solamente desde esta perspectiva podr ponderarse lo importante,
desechar lo irrelevante y premiar el esfuerzo que hacen tantos annimos profesionales por ser fieles a
su vocacin y ayudar al doliente, curar al curable y sanar al sanable.
Como siempre, las Interfaces nos ofrecen un rico panorama de gran variedad. Todos son textos
tamizados por lectores a veces muy crticos, a los cuales en ocasiones es necesario convencer de que
tambin hay valor en ideas no del todo acabadas o perfectas. Son los lectores, no los autores, los
verdaderos creadores de la revista cientfico-profesional. As como la belleza no est en las cosas sino en
los ojos de quienes las contemplan, el valor de estas contribuciones est en el uso que les den quienes,
sirvindose de ellas, discrepan de algunos de sus asertos, o simplemente descubren una nueva forma de
mirar viejos temas. Y esto es an ms cierto en esta poca de textos electrnicos, en los que a veces no
se sabe bien quin es lector, quien autor y quin crtico.
Esta edicin de Acta Bioethica contina la tarea emprendida: aumentar las potencialidades inmensas
del dilogo como fuente de certidumbres, gua para las decisiones, pero, sobre todo, compaa en las
penurias de la vida.

Fernando Lolas Stepke


Director

 

ORIGINALES
Acta Bioethica 2012; 18 (2): 147-153

Consideraciones ticas sobre el uso de metotrexate en el embarazo


tubario (ET)
Mara de la Luz Casas M.1, Rosa Mara Snchez Javier2
Resumen: El embarazo tubario (ET) es la implantacin de un vulo fertilizado en la trompa uterina. El hecho es que el ET
seguir presentndose muchas veces al mdico en forma de un episodio clnico urgente de hemorragia intraabdominal. El
mdico puede dar entonces por segura la muerte del embrin e intervendr para extirpar los restos embrionarios y la trompa
perforada y sangrante. Conseguir as revertir la grave amenaza inmediata a la vida de la madre. El tratamiento mdico con
metotrexate (MTX) es un procedimiento seguro y efectivo en el tratamiento del embarazo ectpico, sin los riesgos potenciales
de la ciruga. La accin del mdico no ser atentar directamente sobre el embrin, sino sobre la causa de la patologa, que
quizs provoque la muerte del embrin. La intervencin medicamentosa en estos casos ha sido considerada por algunos como
una forma de aborto indirecto y, por tanto, en apreciacin de la invulnerabilidad de la vida humana, un acto antitico. Pero
la argumentacin tica sobre el objetivo de esta intervencin puede ser postulada bajo el principio del doble efecto.
Palabras clave: embarazo tubario, metotrexate, embrin, embarazo de alto riesgo, biotica

Ethical considerations about the use of metotrexate in ectopic pregnancy (TP)


Abstract: Ectopic pregnancy (EP) consists in the implantation of a fertilized ovule in the fallopian tube. The fact is that EP
will continue to appear many times to physicians in the form of an urgent clinical episode of intra abdominal bleeding. The
physician may consider then as certain the death of the embryo and he/she will intervene to extirpate the embryo remains and
the bleeding and perforated fallopian tube. In this way he/she will revert the serious immediate threat to the life of the mother. The medical treatment with metotrexate (MTX) is a safe and effective procedure in the treatment of ectopic pregnancy,
without the potential risks of surgery. The act of the physician will never be to attempt directly against the embryo, but on the
cause of the pathology, that may provoke the death of the embryo. The medical intervention in these cases has been considered by some as a type of indirect abortion and, therefore, an act contrary to ethics, considering the invulnerability of human
life. But the ethical argumentation about the objective of this intervention may be posed under the principle of double effect.
Key Words: ectopic pregnancy, metotrexate, embryo, high risk pregnancy, bioethics

Consideraciones ticas sobre o uso de metotrexate na gravidez tubria (GT)


Resumo: A gravidez tubria (GT) a implantao de um vulo fertilizado na trompa uterina. O fato que a GT seguir
apresentando-se muitas vezes ao mdico em forma de um episdio clnico urgente de hemorragia intra-abdominal. O mdico
pode dar ento por seguro a morte do embrio e intervir para extirpar os restos embrionrios e a trompa perfurada e sangrante. Conseguir assim reverter a grave ameaa imediata vida da me. O tratamento mdico com metotrexate (MTX) um
procedimento seguro e efetivo no tratamento da gravidez ectpica, sem os riscos potenciais da cirurgia. A ao do mdico no
ser nunca atentar diretamente contra o embrio, seno sobre a causa da patologia, que qui provoque a morte do embrio.
A interveno medicamentosa nestes casos tem sido considerada por alguns como uma forma de aborto indireto e, portanto,
em apreciao da invulnerabilidade da vida humana, um ato antitico. Porm, a argumentao tica sobre o objetivo desta
interveno pode ser postulada sob o princpio do duplo efeito.
Palavras-chave: gravidez tubria, metotrexate, embrio, gravidez de alto risco, biotica

1
Doctor en Ciencias, Biotica. Jefe del Departamento de la Escuela de Medicina de la Universidad Panamericana, Mxico
Correspondencia: mcasas@up.edu.mx
2
Mdico Gneco-Obstetra. Profesor de la Escuela de Enfermera de la Universidad Panamericana, Mxico

 

Consideraciones ticas sobre el uso de metotrexate en el embarazo tubario - Mara de la Luz Casas Martnez

Aspectos mdicos del embarazo tubario


El embarazo ectpico es la implantacin de un
vulo fertilizado fuera de la cavidad endometrial(1). Se produce con ms frecuencia en la
trompa de Falopio, pero puede tambin ocurrir
en el ovario, entre el ligamento ancho, dentro del
canal cervical o cualquier otro lugar de la cavidad
abdominal. El denominador comn de muchas
teoras acerca de la causa es la demora en el transporte del vulo; normalmente hay un factor que
altera el transporte del vulo, como es la lesin
de la superficie de la mucosa ciliada, originada
por infeccin o inflamacin. Otra de las teoras
menciona un defecto en el embrin, pero no se
ha demostrado incidencia mayor de anomalas
cromosmicas en los embarazos ectpicos que en
los abortos. Las alteraciones hormonales tambin
se han considerado como factor etiolgico, por
los efectos que pueden causar los estrgenos y
progesterona sobre la actividad del msculo liso y
sta, a su vez, sobre la movilizacin del vulo fecundado; tambin se ha observado una incidencia
mayor en la raza negra que en la blanca.
Dentro de las causas anatmicas se pueden mencionar: enfermedad plvica inflamatoria, salpingitis ocasionada por el aumento en las enfermedades de transmisin sexual y el aumento es mayor
despus de una salpingitis tuberculosa, en aproximadamente 35%(2). Otro factor puede ser tambin la existencia de cirugas previas, realizadas
en forma primaria como cirugas reconstructivas
por esterilidad, que pueden ocasionar estenosis
intraluminal tubaria. La tasa de embarazo ectpico despus de falla de esterilizacin tubaria vara
entre el 15 y 75%, segn la tcnica utilizada, siendo la esterilizacin con coagulacin monopolar la
que da la cifra ms alta de embarazos ectpicos
posteriores. Los abortos inducidos aumentan diez
veces la incidencia de embarazos ectpicos, probablemente por infecciones no detectadas asociadas al procedimiento. Los dispositivos intrauterinos (DIU) no aumentan la incidencia absoluta de
embarazos ectpicos, pero si una mujer se embaraza con DIU aumenta la incidencia relativa de
embarazos tubarios; en estos casos la posibilidad
es de 1 por cada 23 embarazos(3). El tipo de DIU
ms frecuentemente asociado a embarazo ectpico es el que contiene progesterona; la causa no se
ha definido, pero se plantea que el efecto del DIU



en la motilidad tubaria desacelera el transporte


del vulo.
Las anomalas del desarrollo de la trompa, como
los divertculos, las aberturas accesorias y la hipoplasia, aumentan la incidencia de embarazo ectpico. Los factores que retardan el paso del vulo
fecundado por el oviducto son: emigracin externa del vulo, reflujo menstrual, motilidad tubaria
alterada por medicamentos hormonales como
estrgenos o progestgenos, medicamentos que
aumentan la receptividad del ovulo, hormonas o
endometriosis. Otro factor es la migracin de un
vulo desde un ovario a la trompa contralateral: el
retraso en el transporte del huevo puede favorecer
la localizacin ectpica de la implantacin(4). La
inseminacin intrauterina, la fertilizacin in vitro y el GIFT aumentan la incidencia del embarazos ectpicos. El uso de frmacos estimulantes
de la ovulacin, como la gonadotropina corinica
humana y citrato de clomifeno, predispone a la
implantacin extrauterina. Tambin se han informado anormalidades del cigoto en el embarazo
ectpico, incluyendo anomalas cromosmicas,
malformaciones francas y defectos del conducto
neural, y tambin un aumento de la frecuencia de
embarazo ectpico en compaeras de varones que
tienen cuentas anormales de espermatozoides o
frecuencia elevada de espermatozoides defectuosos(5).
El tratamiento depende del lugar y del tamao
de embarazo, el estado de la trompa y los deseos
de la paciente por conservar la fertilidad. Puede
ser mdico o quirrgico; si es quirrgico puede
ser por laparotoma o laparoscopa; algunos embarazos tubricos sern reabsorbidos espontneamente, pero un 10 a 30% de ellos requerir un
tratamiento quirrgico posterior(6). Para efectos
de este artculo nos referiremos solamente al embarazo tubario (ET).
El diagnstico normalmente es la presencia de un
dolor abdominal o plvico y el sangrado vaginal,
que son las manifestaciones ms importantes en el
primer trimestre. Los sntomas pueden ser errticos, variables y en algunos casos ausentes. En la
exploracin fsica, la hipotensin, taquicardia, defensa abdominal y rebote, acompaado de dolor
de anexos, aun sin tumoracin, reflejan un pronstico grave por amenaza de ruptura, requirien-

Acta Bioethica 2012; 18 (2): 147-153

do de atencin quirrgica inmediata. La mayora


de las pacientes se presentan con un cuadro menos crtico, lo que hace posible que se pueda ofrecer un tratamiento mdico, evitando una ciruga.
La laparotoma contina siendo el tratamiento de
eleccin en la paciente hemodinmicamente inestable, con posibilidad de ruptura uterina.
El tratamiento mdico con metotrexate (MTX)
(misoprostol) es un procedimiento seguro y efectivo en el tratamiento del embarazo ectpico, sin
los riesgos potenciales de la ciruga. Fue introducido en 1982 por Tanaka, cuando lo utiliz por
primera vez para un caso de gestacin intersticial.
Su eficacia es similar a la de la salpingostomia laparoscpica, oscilando el porcentaje de pacientes
tratadas satisfactoriamente entre 80 y 100%, con
una media de 95%. Existen diferentes tcnicas
de aplicacin del MTX: va sistmica, mediante
dosis repetidas o mediante una sola dosis, y la
va local mediante inyeccin directa(7). Puede
administrarse por va oral, intramuscular, local,
intratecal o por infusin continua. La inyeccin
intramuscular es la va preferida. El MTX puede
usarse como tratamiento primario, tratamiento de
ectpico persistente despus de salpingectoma,
profilaxis por sospecha de persistencia de productos de la concepcin, despus de tratamiento
conservador quirrgico y en casos de inusuales de
ectpico. El folinato clcico (leucovorin), uno de
varios derivados activos, qumicamente reducidos
del cido flico, es til como antdoto del MTX,
lo cual permite dosis ms altas de MTX al prevenir algunos de sus efectos secundarios y conservar
clulas normales y prevenir toxicidad celular(8,9).

tre el da 4 y 7 despus del tratamiento. Utilizando este esquema de dosis nica, un 20% de las pacientes requieren ms de un ciclo de tratamiento.
Para evitar negligencia con los esquemas de MTX,
las pacientes deben monitorizarse semanalmente
despus del tratamiento, con dosificacin de fraccin B de GCH hasta que no se detecte (valor 0).
Se debe tener en cuenta que los embarazos ectpicos pueden causar ruptura tubaria aun cuando los
niveles de gonadotropinas se encuentren en fase
descendente, y tambin esto se puede presentar
en los casos en los que despus de 48 horas del
tratamiento con MTX la dosificacin de fraccin
B de GCH aumenta por arriba del 66%. En casos en los que, despus de la administracin de
MTX, las gonadotropinas continan aumentando, la ruptura puede ser tan alta como de 20%.
La efectividad del MTX fue revisada por Pisarka y
cols. basados en 12 estudios con 20 pacientes cada
uno, y concluyeron que el tratamiento con MTX
es efectivo en el 78 a 96% de las pacientes; el 78%
mostr permeabilidad tubaria postratamiento, el
65% que intent embarazo subsecuente tuvo xito y el 13% repiti el ectpico. El MTX ha sido
usado en localizaciones cervicales, intersticiales,
ovricas y abdominales, con resultados de hasta
80 a 90% de xito.
Antes de administrar MTX se debe pedir a la paciente un examen completo de sangre, pruebas de
funcionamiento heptico y panel de electrolitos,
creatinina srica, exmenes de gabinete y placas
de trax, con el objeto de descartar riesgo de neumonitis intersticial.

En el esquema de multidosis, el MTX se administra 1 mg/ Kg /dia intramuscular los das 1,3,5,7,
y leucovorin como sal de calcio los das 2, 4, 6 y 8
(0,1mg/Kg intramuscular). Se puede administrar
un segundo tratamiento si existe aumento o meseta en dos valores consecutivos de dosificacin de
fraccin B de GCH (gonadotropina corinica).

Existen indicaciones, contraindicacin y efectos


secundarios en la utilizacin de este frmaco,
datos que se omitirn por tratarse de un anlisis
tico de su uso y no uno de revisin ginecolgica. Existen otros manejos de esta patologa pero,
por igual objetivo, no sern tratados en este documento.

El esquema de dosis nica simplifica la administracin. La dosis nica utiliza 50mg/m2, va


inyeccin intramuscular, y no utiliza leucovorin.
Con este esquema, la dosis se puede repetir despus de una semana, si la dosificacin de fraccin
B de GCH no disminuye por lo menos 15% en-

El hecho es que el ET seguir presentndose muchas veces al mdico en forma de un episodio clnico urgente de hemorragia intraabdominal. El
mdico puede dar entonces por segura la muerte
del embrin e intervendr para extirpar los restos
embrionarios y la trompa perforada y sangrante.

 

Consideraciones ticas sobre el uso de metotrexate en el embarazo tubario - Mara de la Luz Casas Martnez

Conseguir as revertir la grave amenaza inmediata a la vida de la madre. Sobre este punto existe un
acuerdo prcticamente universal entre mdicos y
moralistas.

Beneficencia, que establece la bsqueda del bien


mejor. Determina que la accin mdica debe ser
usada con sentimientos de filantropa y de amor
por el ser humano.

Los procedimientos para el diagnstico del ET


se han ido perfeccionando considerablemente en
aos recientes y se ha hecho posible, mediante
la determinacin cuantitativa seriada de la betahCG srica y la ecografa transvaginal de alta resolucin, el diagnstico precoz del ET antes de que
ste haya dado sntomas clnicos o seales de inminente ruptura. Permiten tambin comprender
cada vez mejor las posibilidades evolutivas del ET
y su variado curso clnico, determinar el estado
de viabilidad del embrin y diagnosticar su muerte, y una mejor individualizacin del tratamiento
que debe administrarse a cada paciente. Es por
este motivo, pues existe eleccin de manejo, que
se presenta el dilema tico.

Autonoma, que determina que las personas tienen derecho a decidir sobre cuestiones relacionadas con su cuerpo y con su vida. La conducta
mdica debe ser, previo conocimiento, autorizada
por el paciente, y obliga al mdico a dar las explicaciones e informaciones necesarias sobre el diagnstico y el tratamiento propuesto, as tambin
sobre el pronstico de su decisin.

Aspectos ticos
Una de las mximas de la profesin mdica seala
que todo acto mdico debe realizarse con calidad
cientfica y tica. La tica tambin considera que
las circunstancias son un factor importante que
modifica las acciones ticas y no solamente la intencin y el fin. El embarazo tubario constituye
una patologa gineco-obsttrica y, por tanto, los
actos deben tener como objetivo el otorgar tratamiento que conserve la beneficencia y prevenga la
maleficencia.
Ante un embarazo, el mdico tiene dos pacientes
a su cargo y en ninguna forma debe menospreciar
la vida del embrin, el cual constituye un ser humano en desarrollo(10).
Sabemos que la biotica est fundamentada sobre
cuatro principios bsicos(11):
No maleficencia, que establece que el mdico
debe causar el menor prejuicio a su paciente. No
provocar daos, ni agravios a la salud del paciente. Este principio se basa en primun non nocere del
aforismo hipocrtico.
Justicia, que establece la equidad como condicin
esencial del mdico y determina su imparcialidad
impidiendo actos discriminatorios que interfieran
la buena relacin mdico paciente.



Desde la perspectiva del acto mdico, es un hecho que no intervenir con medios cientficamente comprobados en una patologa determinada
constituye un acto negligente, pues la obligacin
del mdico es otorgar atencin idnea.
El caso del embarazo tubario constituye un dilema moral semejante al triage(12), en el cual siempre se valora toda vida humana, pero, en forma
realista, se acepta la imposibilidad de conservar la
vida de algunas personas, porque estn en situacin terminal o por imposibilidad de atencin.
En estos casos no es que se devale algn tipo de
calidad de vida o se escoja quin vivir, sino que
la misma razn evala una realidad y sus circunstancias.
Ante un embarazo, es obligacin que el mdico
vele por la salud de ambos pacientes, la madre y
su hijo, pero en circunstancias que impidan la sobrevida de alguno de ellos, el razonamiento lgico
y tico, como es el principio del mal menor, impone salvar la vida del salvable. Ningn mdico
esta ni tica ni jurdicamente obligado a obtener
lo imposible y en este momento esa premisa puede ser aplicada al embrin. En esta patologa obsttrica el embrin constituye un paciente terminal, pues independientemente de que se efecten
acciones por prolongar su vida, esta patologa acabar en su muerte a corto plazo. En el caso de la
madre, es bien sabido que el tiempo de desarrollo
de trofoblasto intratubario se encuentra en relacin directamente proporcional a la afectacin de
la salud y posiblemente la muerte materna(13).
Por tanto, tanto la intencin del mdico como las
graves y especiales circunstancias que configuran

Acta Bioethica 2012; 18 (2): 147-153

el acto constituyen un objeto que no es un aborto, sino una accin lcita y ordenada ticamente. Es ms, en estos casos la omisin de actuar
provocara un mal mayor. Si no se acta moriran
ambos y actuar significa salvar al nico posible de
salvar, aun si se toman todas las providencias para
atender y tratar de salvar al otro.
En general, el primer principio moral que se impone al mdico es respetar la vida humana desde su
comienzo, proclama incluso y paradjicamente de la Declaracin de Oslo(14) de la Asociacin Mdica Mundial sobre el aborto teraputico.
El mdico ha de vivir con la mxima sinceridad
tal obligacin y mostrar un respeto mximo, delicado y atento, tanto a la vida del embrin como
a la de la madre. Tal respeto se debe por igual a
todo ser humano vivo, independientemente de
que su expectativa de vida se cuente en aos o en
horas o minutos; independientemente de que su
edad cronolgica se mida en decenios o en das;
independientemente de que esa vida transcurra
a la luz del da o en el seno de la madre, o de
que se desarrolle en la cavidad del tero u ocupe
una sede ectpica. Pero la tica debe ser lgica,
un embrin que se implanta fuera del tero no
tiene posibilidades de crecer ni subsistir; adems,
supone un riesgo para la vida y la fertilidad de
la madre. Ante la evidencia de que el embrin es
un ser humano, surge el cuestionamiento de si es
ticamente lcito intervenir un ET(15).
De las interrupciones del embarazo antes de la
viabilidad fetal por razones de salud materna, solo
seran ticamente lcitas las efectuadas cuando el
mdico tratante est razonablemente convencido
de que si no realiza dicha accin sus dos pacientes
morirn. En dichos casos no solo existiran circunstancias en las cuales el efecto buscado es proporcional al efecto no deseado, sino que la accin
libremente elegida por el mdico sera recta, lcita
y no constituira un acto antitico. La accin del
mdico no ser nunca atentar directamente sobre
el embrin, sino sobre la causa de la patologa,
que quizs provoque la muerte del embrin. Un
caso semejante es el de la madre con cncer uterino, que no puede retrasarse en su manejo y que,
por razn de la radio o quimioterapia, o por la extirpacin directa del tumor, el embrin fallecer,
aunque la intencin nunca fue buscar su muerte.

Uso del metotrexate


El metotrexate(16) (misoprostol) es una droga
comnmente utilizada en oncologa, ya que interfiere la sntesis de DNA e inhibe la reproduccin
celular, efecto deseable en el tejido trofoblstico
implantado anormalmente. Ya que el trofoblasto
rodea al embrin, ste tambin recibe el mismo
impacto, ocasionando por consecuencia la muerte del mismo(17,18).
La intervencin medicamentosa en estos casos
ha sido considerada por algunos(19) como una
forma de aborto indirecto y, por tanto, en apreciacin de la invulnerabilidad de la vida humana,
un acto antitico.
Pero la argumentacin tica sobre el objetivo de
esta intervencin puede ser postulada bajo el principio del doble efecto(20). Este principio seala
que, para considerar un acto tico, cuando ante
una accin mdica se presenta un efecto bueno y
uno malo, deben cumplirse los siguientes cuatro
razonamientos:
El objeto del acto debe ser bueno o por lo menos moralmente neutral. En este caso, el objeto
consiste en destruir el trofoblasto, que ocasionar
por su crecimiento la ruptura tubaria, lo cual ocasionar la muerte del embrin y provocar una
situacin crtica o mortal en la madre.
El efecto bueno debe desearse y el malo solamente
tolerarse. Lo que se intenta es prevenir la ruptura
de la trompa, mas no se desea la muerte del embrin.
El efecto malo no puede ser causa del buen efecto. El mal efecto, muerte del embrin, no es la
causa de la cura materna; ya que se evita cuando
se impide que el trofoblasto perfore la tuba. Aun
en caso de muerte embrionaria, el trofoblasto sigue creciendo, lo que prueba que el trofoblasto
es la causa de la patologa y no el embrin por s
mismo.
El efecto bueno debe ser proporcional respecto
del mal efecto. Prevenir la muerte materna en vez
de la muerte de madre e hijo tiene un valor moral,
especialmente porque la muerte del embrin no
es intencionada.

 

Consideraciones ticas sobre el uso de metotrexate en el embarazo tubario - Mara de la Luz Casas Martnez

Conclusin
En la actualidad, la tica mdica sigue tan vigente como lo fue en la antigedad, pues es la parte
moral del acto mdico. Los dilemas morales en el
ejercicio de la medicina siempre han acompaado
a quienes la ejercen y son cada vez ms complejos
y delicados en su deliberacin y decisin.
Toda persona acta reflejando su tica y por ello
es tan importante la claridad en las decisiones que
no son meramente tcnicas. El respeto a la conciencia individual est consagrado como un derecho del personal de salud y esto hace que estos
temas sean actuales.
Los actos morales, como actos que son, estn
orientados hacia el exterior, la realidad, el mundo,



los dems. Pero, por ser morales, tienen un aspecto interno, que es el que hace que sean valorables.
No podemos olvidar que somos morales porque
sabemos que podemos elegir, porque sentimos
que tenemos posibilidad de seguir caminos diferentes en nuestra vida, porque nos damos cuenta
de que nuestras acciones tienen consecuencias. La
conciencia de estas consecuencias es la base del aspecto interno de la moral, en ella est el origen de
la valoracin de nuestros actos, nuestros hbitos o
nuestro modo de vida. Pero la conciencia moral
es tambin conciencia de la libertad, conciencia
de que no todas las posibilidades de eleccin son
igualmente valiosas. El ser humano libre es aquel
que decide responsablemente con base en argumentos adecuados.

Acta Bioethica 2012; 18 (2): 147-153

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Recibido: 13 de abril de 2010


Aceptado: 15 de junio de 2010

 

Acta Bioethica 2012; 18 (2): 155-162

Sedacin paliativa (parte I). Controversias sobre trminos, definiciones y


aplicaciones clnicas
Paulina Taboada R.1
Resumen: El artculo analiza el uso de la sedacin paliativa como una herramienta teraputica potencialmente muy til en
Medicina Paliativa. Se propone que, aunque los conocimientos mdicos sobre esta prctica clnica han avanzado bastante en
la ltima dcada, la evidencia emprica disponible sigue siendo limitada y la controversia persiste. El debate actual incluye
aspectos como: las definiciones y la terminologa a utilizar (sedacin paliativa vs. terminal); los tipos de sedacin que se
incluyen bajo ese trmino (intermitente vs. continua; superficial vs. profunda); las indicaciones clnicas (sntomas fsicos
vs. sufrimiento existencial); el uso concomitante vs. la suspensin de la hidratacin y la nutricin mdicamente asistida, y
los fundamentos ticos y su diferencia con la eutanasia y/o el suicidio mdicamente asistido. Se revisan algunos aspectos del
debate actual sobre el concepto de sedacin paliativa y sus diferentes definiciones, as como tambin ciertas controversias
relacionadas con sus aplicaciones clnicas. Aunque se mencionan brevemente algunas cuestiones ticas relacionadas con esta
prctica clnica, stas no se abordan directamente en este artculo, sino que se dejan deliberadamente para un anlisis ms
profundo en una segunda parte.
Palabras clave: cuidados paliativos, sedacin profunda, atencin terminal, cuidado de hospicio, eutanasia

Palliative sedation (part I). Controversies about terms, definitions and clinical applications
Abstract: This article analyzes the use of palliative sedation, as a potentially useful therapeutic tool in Palliative Medicine. It
suggests that, in spite of the improvement of medical knowledge related to palliative sedation during the last decade, available
empirical evidence is still limited and controversy persists. The current debate includes aspects such us: 1. The definition and
terminology (palliative vs. terminal sedation); 2. The types of sedation that are included under these expressions (intermittent vs. continuous; superficial vs. profound); 3. The clinical indications (physical symptoms vs. existential suffering); 4. The
concomitant administration vs. withdrawal of medically assisted nutrition and hydration; 5. The ethical foundations and its
difference with euthanasia and/or physician-assisted-suicide. This article analyzes aspects related to the concept of palliative
sedation and its different definitions, as well as some controversies related to its clinical applications. Although ethical issues
related to palliative sedation are briefly mentioned, they are not dealt with in this article, but intentionally left for a deeper
analysis in a part II.
Key Words: palliative care; deep sedation; terminal care; hospice care; euthanasia

Sedao paliativa (parte I). Controvrsias sobre termos, definies e aplicaes clnicas
Resumo: O artigo analisa o uso da sedao paliativa como uma ferramenta teraputica potencialmente muito til em Medicina Paliativa. Prope-se que, ainda que os conhecimentos mdicos sobre esta prtica clnica tenham avanado bastante
na ltima dcada, a evidncia emprica disponvel segue sendo limitada e a controvrsia persiste. O debate atual inclui
aspectos como: as definies e a terminologia a ser utilizada (sedao paliativa vs. terminal); os tipos de sedao que so incluidas sob esse termo (intermitente vs. contnua; superficial vs. profunda); as indicaes clnicas (sintomas fsicos vs. sofrimento existencial); o uso concomitante vs. a suspenso da hidratao e a nutrio medicamente assistida, e os fundamentos
ticos e sua diferena com a eutansia e/ou suicdio medicamente assistido. So revisados alguns aspectos do debate atual
sobre o conceito de sedao paliativa e suas diferentes definies, assim como tambm certas controvrsias relacionadas
com as suas aplicaes clnicas. Ainda que sejam mencionadas brevemente algumas questes ticas relacionadas com esta
prtica clnica, estas no so abordadas diretamente neste artigo, mas so deixadas deliberadamente para uma anlise mais
profunda numa segunda parte.
Palavras-chave: cuidados paliativos, sedao profunda, ateno terminal, cuidado de hospice, eutansia

1
Mdico Internista y Doctor en Filosofa. Profesor Asociado Centro de Biotica, Facultad de Medicina, Pontificia Universidad Catlica de
Chile, Chile
Correspondencia: ptaboada@med.puc.cl

 

Sedacin paliativa (Parte I). Controversias sobre trminos, definiciones y aplicaciones clnicas - Paulina Taboada

Introduccin
El recurso a la sedacin, como herramienta teraputica, no es nuevo en medicina. En efecto, la
sedacin se utiliza habitualmente para paliar los
dolores y las molestias asociadas a procedimientos invasivos, como la ciruga, y tambin para el
manejo de los grandes quemados(1,2). Asimismo, en psiquiatra se suele utilizar en pacientes
extremadamente agitados y/o con severos ataques
de pnico. Sin embargo, las primeras descripciones del uso de la sedacin para el control de sntomas en etapas avanzadas de la enfermedad se
publicaron en 1990-1991 y no fue sino en 2000
que se acu el trmino sedacin paliativa(1). A
partir de entonces, la sedacin pas a ser considerada una herramienta teraputica potencialmente
til en la atencin de pacientes moribundos (Medicina Paliativa)(1-4).
Durante la ltima dcada, los conocimientos mdicos sobre la sedacin paliativa han avanzado
bastante. Se han publicado diversos estudios clnicos(5-8), revisiones sistemticas(9-11) y guas
clnicas(2,12-14). Sin embargo, la evidencia emprica disponible sigue siendo limitada y la controversia persiste. Un dato que llama la atencin
es la enorme dispersin en la prevalencia de las
indicaciones de sedacin paliativa en los diferentes centros asistenciales, que vara desde menos de
10% hasta ms de 50% de los pacientes(2,5-15).
Esto sugiere que no existe uniformidad en los criterios clnicos aplicados(15). Efectivamente, este
es uno de los aspectos que hoy se debaten en el
mbito internacional. Otros puntos de controversia son: el concepto, las definiciones y la terminologa a utilizar (sedacin paliativa vs. sedacin
terminal)(16-18); los tipos de sedacin que se
incluyen bajo este trmino (superficial vs. profunda; intermitente vs. continua); las indicaciones clnicas (sntomas fsicos vs. sufrimiento existencial); el uso concomitante vs. la suspensin
de la hidratacin y nutricin mdicamente asistidas(1,11,19,20), etc. Sin embargo, el aspecto que
motiva las mayores controversias se relaciona con
la fundamentacin tica de esta prctica clnica y
su diferencia con la eutanasia y el suicidio mdicamente asistido(1-4,21-27).
En este artculo revisaremos el debate actual sobre
el concepto de sedacin paliativa y sus diferen-



tes definiciones, as como tambin las controversias en torno a sus aplicaciones clnicas. Dejaremos para una segunda parte el anlisis de algunas
cuestiones ticas y los principios que suelen invocarse para fundamentar su legitimidad moral.
Debate actual sobre los trminos y las definiciones
La controversia que suscita este tema hoy se debe
entre otras raxones a que no todos los autores entienden lo mismo cuando proponen la
sedacin como una herramienta teraputica til
en etapas finales de la vida. Entre las definiciones
ms utilizadas en la literatura mdica est la que
sostiene que sedacin paliativa es la administracin intencional de drogas requeridas para reducir la conciencia en un paciente terminal tanto
como sea necesario para aliviar adecuadamente
uno o ms sntomas refractarios(1: 329).
Sin embargo, en la literatura se manejan tambin
otras definiciones(1-4,16-18). La idea comn a
las diversas definiciones es que se trata de inducir deliberadamente una reduccin del nivel de
conciencia de un paciente terminal, con el objetivo de aliviar sntomas severos que han sido refractarios a las terapias habitualmente utilizadas.
Las diferencias se refieren a: i) la inclusin o
no del requisito de limitar esta terapia exclusivamente para pacientes en fase de muerte inminente (agona)(1,11); ii) las consideraciones
relacionadas con la profundidad del compromiso
de conciencia alcanzado; iii) la previsible reversibilidad o irreversibilidad de la medida; iv) la inclusin o no de sntomas psicoespirituales y
el sufrimiento existencial entre las indicaciones
clnicas(28-33).
As, por ejemplo, en relacin con la previsible
reversibilidad o irreversibilidad de la medida, la
Sociedad Espaola de Cuidados Paliativos (SECPAL) propone distinguir conceptualmente entre sedacin paliativa y sedacin terminal(34).
Aunque no todos los autores avalan hoy esta distincin conceptual, la connotacin de la previsible irreversibilidad que tendra la sedacin terminal adquiere una particular relevancia, no solo
desde el punto de vista clnico, sino tambin en
cuanto a sus implicancias ticas. En este sentido,
la tendencia actual parece ser sustituir el trmino

Acta Bioethica 2012; 18 (2): 155-162

sedacin terminal por la expresin sedacin


profunda continua hasta la muerte, para referirse
a la induccin de un coma farmacolgico profundo, que se mantendr previsiblemente hasta que
el paciente fallezca(11).
Otro aspecto polmico en relacin con la definicin de sedacin paliativa es que cuando se
induce una disminucin del nivel de conciencia
el paciente suele perder la capacidad de ingerir
lquidos y nutrientes en forma espontnea. Ello
ocurre en mayor o menor medida segn el nivel
de profundidad de la sedacin. Surge entonces la
pregunta por la necesidad de implementar medidas de alimentacin y/o hidratacin mdicamente asistida en estos casos. Quill propone que la
descontinuacin de la hidratacin y nutricin seran un componente tpico de la sedacin al final
de la vida(19,20). En la misma lnea, Rietjens(35)
introduce ese aspecto en la misma definicin de
sedacin terminal, que vendra a ser la administracin de drogas para mantener al paciente en
sedacin profunda o coma hasta la muerte, sin
darle nutricin o hidratacin artificial(35:179).
Aunque la propuesta de estos autores no goza de
una amplia aceptacin entre los especialistas, es
indudable que motiva una reflexin acerca de sus
fundamentos mdicos y ticos.
A pesar de esta falta de uniformidad en el uso de
los trminos y las definiciones, que an persiste,
cabra recalcar que el concepto de sedacin teraputica (o paliativa), en el contexto de la medicina paliativa, es el uso monitorizado de medicamentos con la intencin de inducir un estado de
conciencia disminuido o ausente (inconsciencia),
con el fin de aliviar la carga de un sufrimiento
intratable por otras vas, de una manera que es
ticamente aceptable para el paciente, la familia y
los proveedores de salud(2:581). Este concepto
est en sintona con los objetivos de la Medicina
Paliativa, que seran: i) optimizar el confort (fsico
y psico-espiritual); ii) optimizar la funcionalidad
(cuando sea posible), y iii) respetar la muerte natural(3).
Controversias relacionadas con las aplicaciones clnicas
a) Indicaciones clnicas

Desde un punto de vista descriptivo, Cherney


& Radbruch(2) proponen categorizar los diferentes contextos clnicos en los que se podra
aplicar la sedacin en Medicina Paliativa del siguiente modo: 1) sedacin transitoria controlada
para procedimientos nocivos; 2) sedacin para el
cuidado de quemaduras; 3) sedacin en la desconexin programada de ventilacin mecnica
al final de la vida; 4) sedacin para el manejo de
sntomas refractarios al final de la vida; 5) sedacin de emergencia; 6) sedacin de tregua, y 7)
sedacin por razones psicolgicas o sufrimiento
existencial. Dentro de esta categorizacin, la sedacin para el manejo de sntomas severos y refractarios al final de la vida es lo que corresponde
ms propiamente al concepto de sedacin
paliativa.
En Medicina Paliativa se suele hacer una distincin entre sntomas difciles y sntomas refractarios(2-4). Los sntomas difciles representan
un importante desafo para los clnicos. Sin embargo, a pesar de las dificultades que reviste su
manejo, estos sntomas son capaces de responder
al menos potencialmente a intervenciones
(no-invasivas o invasivas) dentro de un plazo razonable. Los sntomas refractarios, por el contrario, son aquellos que no logran ser controlados
adecuadamente, a pesar de esfuerzos agresivos por
identificar la terapia ms apropiada segn su causa, y/o la eventual respuesta no puede alcanzarse
en un lapso de tiempo razonable(2-4).
Esta distincin cobra cierta relevancia al momento de analizar los datos disponibles acerca de la
prevalencia de las indicaciones de sedacin paliativa en diferentes centros asistenciales, ya que
en algunos casos podra ocurrir que la falta
de conocimientos tcnicos, de experiencia clnica
y/o de acceso a los recursos teraputicos necesarios, lleve a catalogar como refractarios sntomas que realmente no lo son.
De hecho, para definir un sntoma como refractario se exige que: 1) ninguno de los medios
convencionales de tratamiento sintomtico haya
resultado efectivo; 2) el eventual efecto de las
terapias habituales no pueda conseguirse lo suficientemente rpido, y/o 3) los medidos teraputicos habituales se hayan acompaado de efectos
adversos inaceptables en el caso individual(2-4).

 

Sedacin paliativa (Parte I). Controversias sobre trminos, definiciones y aplicaciones clnicas - Paulina Taboada

Cherny & Radbruch(2) resumen muy bien estos


criterios cuando afirman que la sedacin paliativa
estara potencialmente indicada en pacientes con
un distress intolerable debido a sntomas fsicos,
cuando no hay mtodos de paliacin que puedan
actuar en un rango de tiempo aceptable y sin efectos adversos inaceptables(2:584).

equipo de salud como entre los mismos pacientes


y sus familiares, etc.(21-27). En efecto, la constatacin de cuestionamientos ticos relacionadas
con el recurso a la sedacin al final de la vida ha
motivado un debate internacional tanto entre los
paliativistas como entre los bioeticistas, como veremos en la parte II de este estudio(2,21-27).

Hoy sabemos que, entre los sntomas que con


mayor frecuencia se comportan como refractarios al final de la vida motivando el recurso
a la sedacin, estn la agitacin, el delirio, la
dificultad respiratoria, el dolor severo, las nauseas
y/o los vmitos incontrolables; las mioclonas y
algunos otros (tabla 1)(1-15). Por otro lado, algunos paliativistas afirman que los sntomas psicoespirituales incluyendo el sufrimiento existencial que experimentan algunos pacientes cuando
se aproxima su muerte tambin deberan ser
incluidos entre las indicaciones de sedacin paliativa(28-33). Es evidente que esta indicacin
resulta muy cuestionable y no es universalmente
aceptada.

b) Procedimientos

Tabla 1: Frecuencia de sntomas tratados con sedacin al final de la vida.


Sntoma

Claessens
et al.
(Multicntrico)

Ventafrida,
et.al

Fainsinger
et al.
(Multicntrico)

Porta

Delirio/
agitacin

12-60%

11%

9-23%

44%

Disnea

12-63%

33%

0-13%

35%

Dolor

10-51%

31%

1-4%

19%

Distress
psicolgico

1-27%

6%

Nuseas/
vmitos

6-10%

5%

0-6%

Otros

3-67%

1-11%

De este modo, entre las razones que podran explicar la enorme dispersin en la prevalencia de
las indicaciones de sedacin paliativa en los diversos centros(2), podran encontrarse no solo la
diversidad en la terminologa utilizada y los criterios de refractariedad aplicados en cada caso,
sino tambin la falta de uniformidad en los criterios clnicos y las inquietudes ticas que esta prctica clnica suscita, tanto entre los miembros del



Sin entrar en un anlisis detallado de las diferentes tcnicas de sedacin paliativa utilizadas por
los especialistas, para los efectos de esta revisin
es importante destacar que el objetivo teraputico
que se persigue es como decamos antes una
reduccin del nivel de conciencia de un paciente
tanto como sea necesario para aliviar adecuadamente uno o ms sntomas severos y refractarios.
Los frmacos que ms se utilizan para inducir
esta sedacin teraputica son las benzodiacepinas,
los antipsicticos y los barbitricos(1-4,11-14).
Dado que los opiodes conocidos por su potente accin analgsica no tienen un buen efecto
sedante, no se recomienda su uso en este contexto(1-4,11-14).
Las diferentes formas de implementar esta prctica clnica varan en cuanto a la profundidad de la
sedacin alcanzada y a su continuidad en el tiempo(1-4,11-14). As, de acuerdo con la profundidad del compromiso de conciencia alcanzado, se
suele distinguir entre sedacin superficial, media y
profunda(2). En relacin con la temporalidad, se
habla de sedacin continua, transitoria o intermitente(2). La prctica que ms controversia suscita
en la actualidad es la sedacin profunda continua,
ya que, en este caso, se prev que el paciente fallecer despus de haber pasado los ltimos das de
su vida en coma profundo. Es indudable que esto
reviste implicancias tico-antropolgicas importantes, que se analizarn en la parte II.
Efectivamente, uno de los efectos adversos ms
importantes de la sedacin al final de la vida es,
evidentemente, que el paciente pierde, en diverso
grado, la capacidad de ejercer las facultades superiores, incluyendo la de participar activamente en la toma de decisiones y de relacionarse con
los familiares y/o seres queridos. Para mitigar este
problema se recomienda utilizar siempre el menor
grado de sedacin que sea necesario para aliviar

Acta Bioethica 2012; 18 (2): 155-162

adecuadamente los sntomas(1-4,11-14). Entre


los potenciales riesgos de la sedacin estn la agitacin paradjica y el eventual aceleramiento de la
muerte(2-4). Aunque existen datos que sugieren
que la sedacin paliativa no acelerara la muerte
de los pacientes terminales en globo(1,2), en casos individuales podra existir un pequeo riesgo
de aceleramiento de la muerte, por depresin respiratoria, aspiracin y/o compromiso hemodinmico(2-4). Por tanto, la necesidad de asumir este
riesgo debe ponderarse cuidadosamente en cada
situacin. Su peso relativo ser diferente en el
contexto de pacientes agnicos que en pacientes
cuya expectativa de vida sea ms prolongada y la
sedacin se plantee como una medida transitoria
para el alivio de sntomas descontrolados.
Debido a los riesgos antes mencionados, el monitoreo permanente de los parmetros hemodinmicos y de la frecuencia respiratoria, as como la
disponibilidad de antdotos, son parte integrante
del procedimiento de sedacin. En casos en que
no sea posible implementar estas precauciones, se
recomienda abstenerse de la sedacin(2-4).
Usos inadecuados, usos imprudentes y abusos
En la literatura mdica se han publicado algunos
datos sobre la existencia de abusos de la sedacin
en pacientes terminales(2,21-26,36-39), as como
tambin diversas formas de uso inapropiado y de
aplicaciones alejadas de la lex artis, de cuya prevalencia poco se sabe(2).
Usos inadecuados(2) de la sedacin paliativa
ocurren cuando se administran sedantes a un paciente con la intencin de aliviar sntomas, pero
en circunstancias clnicamente inapropiadas, por
ejemplo, cuando no se ha hecho una cuidadosa
evaluacin clnica del paciente y se consideran
como refractarios sntomas que en realidad no
lo son; o cuando no se toman en cuenta factores
reversibles que podran corregirse para aliviar los
sntomas, sin necesidad de recurrir a la sedacin,
etc. Tambin se han reportado usos inadecuados
de la sedacin en caso de mdicos que experimentan el sndrome conocido como burn out en la
atencin de pacientes muy complejos y/o demandantes(2).
Por otro lado, existen tambin omisiones inade-

cuadas(2) de la sedacin paliativa, por ejemplo,


cuando el mdico dilata innecesariamente la decisin de iniciar la sedacin, por temor a sus efectos adversos o a los riesgos que lleva aparejados; o
cuando los profesionales de la salud optan por no
implementar la sedacin, evitando as la inversin
de tiempo que supone el proceso de entrega de
informacin y el asesoramiento en la toma de decisiones en una materia tan delicada, etc.(2).
Aplicaciones substandard(2) de la sedacin ocurren cuando la indicacin de la sedacin es, en
s misma, adecuada, pero en su implementacin
no se cuidan los procedimientos exigidos por las
buenas prcticas clnicas(40-42). Por ejemplo,
cuando no se realizan adecuadamente los procesos de entrega de informacin y consentimiento
informado; cuando no se implementa el debido
monitoreo de parmetros hemodinmicos, frecuencia respiratoria, o cuando se usan drogas inapropiadas (por ejemplo, opiodes), etc.
Abusos(2) de la sedacin ocurren cuando un mdico seda a un paciente terminal con la intencin
primaria de acelerar su muerte(2,21-26,36-39).
Efectivamente, es sabido que entre los riesgos del
uso de sedantes en altas dosis estn la depresin
respiratoria y el compromiso hemodinmico, que
pueden causar la muerte del paciente. Por tanto,
un mdico podra abusar de la sedacin al indicar
dosis de sedantes ostensiblemente ms altas de las
que se necesitaran para un adecuado control de
sntomas, con la intencin encubierta de acelerar
la muerte. O cuando se recurre a una sedacin
profunda, en caso de pacientes que no presentan sntomas refractarios, con el objetivo oculto
de llegar a niveles que afecten negativamente sus
funciones vitales, causando as una muerte anticipada, etc.(2,21-26,36-39).
Este tipo de abusos ha sido denominado eutanasia lenta o eutanasia encubierta(2,36,37):
actos ticamente inaceptables que, adems, estn
penados por la ley en la mayora de los pases del
mundo(2,36,37). Sin embargo, es llamativo que
de acuerdo con la literaturaestas formas de
abuso de la sedacin tiendan a ser ms frecuentes precisamente en aquellos pases donde la eutanasia o el suicidio mdicamente asistido estn
legalizados. Entre las razones que podran explicar
esta paradoja est que el recurso a la sedacin

 

Sedacin paliativa (Parte I). Controversias sobre trminos, definiciones y aplicaciones clnicas - Paulina Taboada

como mtodo para causar la muerte del paciente parece ser socialmente mejor aceptado que
las actuales tcnicas de eutanasia y, por otro lado,
permite a los mdicos saltarse los trmites legales
exigidos para los casos de eutanasia en las legislaciones actualmente vigentes (Holanda, Blgica y
Luxemburgo)(1,2,36,37).
Reflexiones finales
La sedacin paliativa es considerada hoy una herramienta teraputica potencialmente muy til en
la atencin de los pacientes terminales. Por sus
efectos adversos y los riesgos que lleva aparejados,
su indicacin se suele reservar para el manejo de
sntomas severos y refractarios, considerndose
un recurso teraputico de uso extremo. Sin embargo, la literatura mdica revela que en la actualidad el recurso a la sedacin al final de la vida
se ha ido ampliando progresivamente, de modo
que esta prctica no siempre cuenta con una clara
justificacin clnica, ni tica. Por tanto, la identificacin de slidos criterios clnicos y ticos que
orienten en el uso adecuado de la sedacin al final
de la vida, tanto a los profesionales de la salud
como a los pacientes y sus familiares, es una tarea
que cobra hoy especial relevancia.



Dado que en Chile, como en la mayora de los


pases latinoamericanos, no existen guas clnicas
para el uso adecuado de la sedacin al final de
la vida, parece oportuno invitar a los profesionales de la salud a revisar los criterios clnicos y los
aspectos tico-antropolgicos relacionados con el
uso de la sedacin paliativa, de modo de contribuir efectivamente a difundir las buenas prcticas clnicas en esta materia. Esto podra tener
un impacto positivo, no solo en la calidad de la
atencin clnica que brindamos a los pacientes
moribundos, sino tambin en el desarrollo de la
Medicina Paliativa en nuestro pas.
Agradecimientos
Este trabajo ha sido financiado por el proyecto
FONDECYT Regular N 1110721, por el Premio Manuel Velasco-Surez a la Excelencia en
Biotica 2011 y por un proyecto de la Vicerrectora de Investigacin y la Direccin de Pastoral de
la Pontificia Universidad Catlica de Chile (Proyecto N DGP09-PADH016).

Acta Bioethica 2012; 18 (2): 155-162

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Sedacin paliativa (Parte I). Controversias sobre trminos, definiciones y aplicaciones clnicas - Paulina Taboada

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Recibido: 27 de enero de 2012
Aceptado: 2 de marzo de 2012



Acta Bioethica 2012; 18 (2): 163-171

Limitacin del esfuerzo teraputico en la prctica clnica. Percepciones de


profesionales mdicos y de enfermera de unidades de pacientes crticos de
un hospital pblico de adultos en la Regin Metropolitana
Mara Cristina Paredes Escobar1
Resumen: Uno de los problemas centrales de la biotica clnica relacionados con el final de la vida es la limitacin del esfuerzo
teraputico. Su correcta prctica se traduce en limitar esfuerzos cuando las circunstancias del paciente dan la certeza de que
no existen posibilidades de recuperacin. El objetivo de este estudio fue conocer sobre este problema desde las percepciones de profesionales mdicos y de enfermera que trabajan en unidades de pacientes crticos. Para ello se realiz un estudio
cualitativo de tipo exploratorio y se aplic teora fundamentada como herramienta de anlisis, a travs de la bsqueda de
categoras tericas a partir de los datos. Entre los resultados globales se destaca que la limitacin del esfuerzo teraputico es
una prctica habitual a la que se deben enfrentar los profesionales. Los conceptos tcnicos se encuentran claros; sin embargo,
los principales problemas ticos se originan en los procesos de toma de decisiones, ya que existe un desconocimiento de las
implicancias ticas y una escasa reflexin sobre el tema. En ninguno de los dos grupos de estudio existan profesionales con
formacin en biotica, hecho frecuente en este mbito.
Palabras clave: limitacin del esfuerzo teraputico, profesionales de salud, unidades de pacientes crticos, biotica clnica

Limits to therapeutic efforts in clinical practice. Perceptions of medical and nursing


professionals of critical patients units of a public hospital for adults in the
Metropolitan Region.
Abstract: One of the main problems of clinical bioethics related to the end of life is the limits to therapeutic efforts. Its fair
practice is reduced to limit efforts when the circumstances of the patient point to the lack of possibilities for recovering. The
goal of this study is to inquire about this problem under the perceptions of medical and nursing professionals who work in
critical patients units. An exploratory qualitative study was carried out applying based theory as tool for analysis, through the
search of theoretical categories in data. Among the global results, the limits to therapeutic efforts are highlighted as a habitual
practice which professionals must face. Technical concepts are found clear; nevertheless, the main ethical problems are originated in the processes of decision making, since there is lack of knowledge on the ethical implications and a scarce reflection
about the topic. Both groups of study lacked professionals trained in bioethics, frequent fact in this field.
Key Words: Limits to therapeutic efforts, health care professionals, critical patients units, clinical bioethics

Limitao do esforo teraputico na prtica clnica. Percepes de profissionais mdicos e enfermeiros de unidades de pacientes crticos de um hospital pblico de adultos na
Regio Metropolitana
Resumo: Um dos problemas centrais da biotica clnica relacionados com o final da vida a limitao do esforo teraputico.
A sua correta prtica se traduz em limitar esforos quando as circunstncias do paciente do a certeza de que no existem
possibilidades de recuperao. O objetivo deste estudo foi conhecer este problema a partir das percepes de profissionais
mdicos e enfermeiros que trabalham em unidades de pacientes crticos. Para isso se realizou um estudo qualitativo de tipo
exploratrio e se aplicou uma teoria fundamentada como ferramenta de anlise atravs da busca de categorias tericas a partir
dos dados. Entre os resultados globais se destaca que a limitao do esforo teraputico uma prtica habitual a qual os profissionais devem enfrentar. Os conceitos tcnicos se encontram claros; entretanto, os principais problemas ticos se originam
nos processos de tomada de decises, j que existe um desconhecimento das implicaes ticas e uma escassa reflexo sobre o
tema. Em nenhum dos dois grupos de estudo existiam profissionais com formao em biotica, fato frequente neste mbito.
Palavras-chave: limitao do esforo teraputico, profissionais de sade, unidades de pacientes crticos, biotica clnica

Licenciada en Enfermera, Magster en Biotica. Profesora Escuela de Enfermera, Universidad de Chile, Chile
Correspondencia: mariacristinaparedes@hotmail.es

 

Limitacin del esfuerzo teraputico en la prctica clnica -Mara Cristina Paredes Escobar

Introduccin
Desde el nacimiento de las unidades de cuidados
intensivos y las tcnicas de soporte vital, el profesional de la salud se ha visto enfrentado a un
abanico de posibilidades teraputicas, que han
ayudado a prolongar la vida y a restablecer la salud en relacin con patologas que antes no tenan
ninguna esperanza de recuperabilidad.
Los cuidados intensivos nacieron cuando comenz a ser posible la sustitucin de funciones
vitales, y por tanto el control de algunos de los
procesos que solan conducir a la muerte: parada
cardaca, insuficiencia respiratoria, fracaso renal,
etc. Fue en los aos 60 cuando estas tcnicas de
soporte vital comenzaron a tener alguna relevancia sanitaria, y cuando el mdico empez a tener,
por primera vez en la historia, un control efectivo
sobre la muerte(1).
Sin duda, la medicina intensiva plante algunos
de los principales problemas que dieron origen a
la biotica y, por lo mismo, el enfoque tico de
la clnica brinda la oportunidad de enriquecer y
entregar herramientas para el proceso de toma de
decisiones en el final de la vida.
Hoy la muerte ha sido medicalizada. Ocurre en
los hospitales considerados como lugares fros y
deshumanizados; el mdico histricamente ha
considerado a la muerte como su peor enemiga
y, por lo tanto, su desenlace como el fracaso de la
praxis mdica. En ocasiones, los profesionales no
conocen los lmites de las posibilidades teraputicas, pero, sin lugar a dudas, el criterio fundamental de valoracin debe ser la defensa y promocin
del bien integral de la persona humana. Por consiguiente, cualquier intervencin mdica sobre
la persona no solo est sometida a los lmites de
lo que es tcnicamente posible, sino tambin determinada por el respeto a la misma naturaleza
humana.
La limitacin del esfuerzo teraputico en las etapas finales de la vida se justifica cuando las circunstancias del paciente nos dan la certeza de que
no existen posibilidades teraputicas. La limitacin de esfuerzo teraputico es la decisin meditada sobre la no implementacin o la retirada de las
teraputicas mdicas al anticipar que no conlle-



varn un beneficio al paciente(2). Esta debe ser


aplicada a aquellos pacientes que, segn el juicio
mdico, cursan un estado de irrecuperabilidad,
ya sea porque son enfermos terminales, o bien,
que sin serlos, a raz del curso de su enfermedad,
se ven cercanos a la muerte a pesar de la terapia
aplicada.
El ingreso de los pacientes a las unidades crticas
se justifica cuando existen claras posibilidades de
beneficio para l. Pero, qu sucede cuando esto
no es posible? Cuando, a pesar de los esfuerzos
teraputicos, el paciente se aproxima al proceso
del morir y lo que queda es limitar esfuerzos y dar
paso a completar el proceso del final de la vida?
Cmo enfrentan los profesionales esta situacin?
Desde qu perspectiva y con qu valores?
El trabajo que ahora se informa tuvo como objetivo principal describir la prctica clnica de la
limitacin del esfuerzo teraputico desde la perspectiva de profesionales mdicos y de enfermera
que trabajan en unidades de pacientes crticos. De
esta forma, busc descubrir esta realidad desde la
propia mirada de los protagonistas, es decir, cmo
viven ellos esta situacin en su prctica diaria y
cmo enfrentan estas experiencias. Con esta indagacin se pretende contribuir al desarrollo de
la cada vez ms necesaria biotica en la prctica
clnica.
Mtodos
Se realiz un estudio de tipo cualitativo que utiliz como enfoque metodolgico la teora fundamentada de Strauss y Corbin (2002). Se refieren a una teora derivada de datos recopilados de
manera sistemtica y analizados por medio de un
proceso de investigacin. En este mtodo, la recoleccin de datos, el anlisis y la teora que surgir
de ellos guardan estrecha relacin entre s(3). Se
busc describir los procesos de sentido que dan
lugar a la prctica clnica de la limitacin del esfuerzo teraputico desde la perspectiva del sujeto
de investigacin, indagando en profundidad la
comprensin del fenmeno. Las proposiciones
tericas surgen luego de los datos obtenidos en
la investigacin, ms que de los estudios previos.
Posteriormente, se utiliz el enfoque de tica
emprica integrada. Este enfoque supone la co-

Acta Bioethica 2012; 18 (2): 163-171

operacin intensiva entre eticistas y cientficos


descriptivos, con la intencin de integrar datos
empricos con teora tica para alcanzar una conclusin normativa respecto a una prctica social
especfica(4), y as vincular los datos elaborados
en una teora fundamentada con la reflexin biotica, para obtener las conclusiones de esta investigacin.
La unidad de anlisis estuvo compuesta por profesionales mdicos y de enfermera de tres unidades de pacientes crticos de un hospital pblico
de adultos. El universo se compone por un total
de 49 sujetos: 17 mdicos y 32 enfermeros. Se
trabaj con una muestra del total de los profesionales mencionados que se obtuvo por saturacin
terica de la informacin2.
Se aplic un muestreo terico, orientado al propsito de la obtencin de declaraciones enriquecedoras que dieran cuenta de las dimensiones de
la experiencia. Este se realiz persona a persona
a travs de una muestra intencionada, con el fin
de aceptar los datos posibles de conseguir, lo que
aport al estudio resultados importantes de manera inesperada.
La recoleccin de los datos se realiz a travs de
una entrevista semiestructurada, aplicada y grabada previo consentimiento informado. Incluy preguntas cerradas y abiertas. Las preguntas
cerradas corresponden a la recoleccin de datos
demogrficos y de formacin en biotica de los
sujetos de estudio; las preguntas abiertas fueron
analizadas cualitativamente y se refieren a los temas relevantes que dieran cuenta del fenmeno
subjetivo en estudio.
El proceso de recoleccin de datos comenz una
vez obtenida la autorizacin del proyecto por la
direccin del hospital y la aprobacin del comit tico cientfico de dicho establecimiento. La
recoleccin de los datos finaliz una vez que las
categoras se saturaron, esto es, que no existieron
nuevos datos importantes.
2

La expresin saturacin terica se refiere a que en la investigacin


no emergieron nuevos datos importantes en una categora. La categora se desarroll en trminos de sus propiedades y dimensiones.
Las relaciones entre las categoras se consideraron bien establecidas
y validadas. La saturacin terica es de gran importancia, ya que una
vez que las categoras estn bien saturadas la teora se desarrollar de
manera fluida y precisa.

El anlisis de los datos utiliz tcnicas de estadstica descriptiva para presentar las caractersticas demogrficas del grupo de estudio. Posteriormente
se realiz el anlisis cualitativo a travs de teora
fundamentada, en la que se desarrollaron los procesos correspondientes a esta metodologa.
En la fase inicial se procedi al escrutinio cuidadoso de los datos a travs del microanlisis, durante este proceso se descubrieron conceptos y
relaciones novedosas y se construyeron de manera
sistmica las categoras en trminos de sus propiedades y dimensiones. El proceso contempl, a
continuacin, una codificacin abierta para identificar conceptos que representaran los fenmenos
y que dieran paso a categoras; una codificacin
axial, relacionando las categoras con sus subcategoras, con el fin de formular explicaciones ms
precisas y completas de los fenmenos y, por ltimo, una codificacin selectiva, integrando y refinando las categoras para construir teora a partir
de los mismos datos.
Se realizaron 21 entrevistas, 9 correspondientes
a profesionales mdicos y 12 a profesionales de
enfermera.
Las relaciones entre las categoras se consideraron
bien establecidas y validadas.
Se confeccionaron dos matrices, cada una correspondiente a las distintas percepciones de los
dos grupos de profesionales entrevistados. Para la
definicin de la categora central se crearon siete
categoras con sus correspondientes subcategoras, que dieron cuenta de la percepcin general
del ejercicio clnico de la limitacin del esfuerzo
teraputico. Para estos fines, las categoras fueron
orientadas, durante el transcurso del anlisis, a
describir el escenario a travs de la percepcin de
los sujetos involucrados en el fenmeno en estudio: las caractersticas de los actores involucrados
en el fenmeno, definiciones de conceptos fundamentales en relacin con la toma de decisiones
de limitacin, el fundamento, los obstculos visualizados, el proceso en el ejercicio clnico y las
percepciones posteriores a la aplicacin de esta
prctica.
El proceso de anlisis contempl la triangulacin, por medio de la comparacin de la inter-

 

Limitacin del esfuerzo teraputico en la prctica clnica -Mara Cristina Paredes Escobar

pretacin de los datos de la autora con la de otro


investigador con conocimientos en investigacin
cualitativa y teora fundamentada, para verificar
la identificacin de las categoras con sus propiedades, dimensiones y el contenido homogneo de
ellas.
No hubo diferencias intercodificadores significativas sobre la elaboracin y coherencia de las categoras y subcategoras. Hubo coherencia interna
en relacin con la seleccin de los datos al interior
de cada categora.
Resultados
Caractersticas demogrficas y de formacin de los
sujetos de estudio
Como indican las tablas 1 y 2, el 100 % de los
mdicos posee formacin de posgrado; solo 3 de
los 12 profesionales de enfermera poseen formacin en diplomados. Existe una alta tasa de
recambio de los profesionales; los profesionales
de enfermera tienen mayor antigedad laboral.
Cabe destacar que en ninguno de los dos grupos
hay profesionales con formacin en biotica.
Tabla 1. Datos demogrficos de mdicos entrevistados (9)
Promedio de edad 34 aos
Sexo
56% corresponden a sexo
masculino
44% corresponden a sexo
femenino
Formacin de
100% con formacin de
posgrado
posgrado en medicina
interna.
33% con formacin en
subespecialidades (3 con
formacin en subespecialidades)
Formacin en
Sin formacin en biotica
biotica
Promedio de ejer- 5,4 aos
cicio profesional
en unidades de
pacientes crticos



Tabla 2. Datos demogrficos de profesionales de


enfermera entrevistadas (12)
Promedio de edad
Sexo

Formacin en
biotica
Formacin de
posgrado
Especializaciones
Promedio de
ejercicio profesional en unidades de
pacientes crticos

36 aos
8% corresponde a sexo
masculino
92% corresponden a sexo
femenino
Sin formacin en biotica
Sin formacin de posgrado
3 con formacin en diplomados
8 aos

Percepciones subjetivas
La limitacin del esfuerzo teraputico es una
prctica habitual que deben enfrentar los profesionales mdicos y de enfermera que laboran en
unidades de pacientes crticos del hospital donde
se realiz el estudio. Este hecho fue corroborado
tambin por los sujetos de investigacin. La percepcin de esta experiencia presenta ciertos rasgos
comunes entre mdicos y enfermeros. Sin embargo, el fenmeno tambin exhibe ciertas particularidades propias que parecen asociarse al ejercicio
profesional.
Escenario clnico
Todos los profesionales entrevistados, en general,
tienen claro el perfil de los pacientes que deben
atender y reconocen los criterios que deben cumplir al momento de ingresar a estas unidades. El
perfil corresponde a pacientes graves, que cursan
con riesgo vital y poseen posibilidades de recuperacin. Los criterios corresponden a gravedad,
recuperabilidad, requerimiento de tcnicas de soporte vital y dependencia de la atencin de enfermera.
A la UCI llegan los pacientes ms graves en el fondo
del hospital EM5.

Acta Bioethica 2012; 18 (2): 163-171

Los criterios de ingreso estn un poco establecidos o


guiados por el grado de recuperacin o las probabilidades de recuperarse que tenga el paciente EM2.
Dependientes de la atencin de enfermera EE83.
Los criterios expresados provienen de percepciones autnomas basadas en su prctica valorada
desde la experiencia. Sin embargo, concuerdan en
la mayora de las ocasiones con los establecidos en
los protocolos nacionales.
Definicin del concepto
Las percepciones recogidas dan cuenta de correctas definiciones del concepto de limitacin
del esfuerzo teraputico, lo que bsicamente se
traduce en establecer un lmite de tratamientos
extraordinarios en aquellos pacientes en que se
tiene la certeza que no existen posibilidades de recuperacin. El concepto se asocia adems a condiciones fundamentales que deben ir de la mano
a la hora de ejercer esta prctica, y es aqu donde
comienzan a visualizarse las primeras dimensiones ticas del problema: Es tratar de darle quiz
a veces un confort o un alivio o sea no es cortar todo, eso es lo que yo entiendo por lo menos, no
abandonarlo EM1. Como se observa en la cita
anterior, est presente una dimensin emocional
que acompaa a la reflexin centrada en la importancia que se le otorga a no abandonar a los
pacientes limitados y otorgarles un buen morir:
Limitar el esfuerzo es tratar de ayudar a la gente al
bien morir, y el bien morir es eso, no seguir haciendo
injuria en seguir atentando contra la vida de una
persona, si en el fondo es una paciente que ya no
tiene posibilidades de que su salud mejore EE1.
Emergencia de problemas ticos
En el caso de los profesionales mdicos, la emergencia de problemas ticos en la prctica clnica
est vinculada con cuatro puntos especficos: la
instauracin o retiro de tratamientos, la dimensin emocional, la confusin del concepto y la
evolucin de los pacientes que se encuentran hospitalizados en unidades crticas.
Para los profesionales es ms difcil retirar un tratamiento que ya se instaur, asunto que no tiene
3

EE: Entrevista enfermera; EM: Entrevista mdico. El nmero es


correlativo en relacin al orden en que se realizaron las entrevistas.

que ver con la indicacin, sino con el problema


que surge en relacin con decidir quin es el indicado para ejecutar esta accin. En la mayora de
las ocasiones los profesionales tienen claro, desde el punto de vista tcnico, que lo que procede
es una limitacin, pero las emociones juegan un
papel fundamental, ya que la ejecucin de esta
prctica les deja una sensacin de dejar morir al
paciente. Para ellos, el concepto se puede confundir principalmente con el de eutanasia, reconocindose cierta asociacin entre ambos conceptos:
Temor o mito de que uno vaya a cometer cierta
eutanasia, como que uno haga una intervencin que
acelere el proceso de la muerte, como que uno quiere
tal vez que se produzca el proceso en forma natural, pero cuesta un poco cuando se ha realizado una
intervencin descalar de dicha intervencin EM2.
Para los profesionales de enfermera, los problemas ticos se originan fundamentalmente por la
falta de toma de decisiones de los profesionales
mdicos y el desacuerdo que existe entre los equipos tratantes. Estos profesionales reconocen que
la prctica de la limitacin debe ser ejercida en
aquellos pacientes que poseen el criterio de irrecuperabilidad, pero en ocasiones los profesionales
mdicos escapan un poco de estos criterios y extreman medidas con el fin de derrotar la muerte,
cuando lo que deberan hacer es darle paso y dejar
que el proceso ocurra en las mejores condiciones
posibles. La retirada de los tratamientos crea mayor dificultad, se percibe como una situacin muy
complicada, pero principalmente porque para los
mdicos es difcil reconocer cundo parar con los
tratamientos instalados: Ellos deberan ser ms
criteriosos y tener conciencia de que, despus de cierta edad, si no hay ms posibilidades teraputicas en
un paciente, por qu incurrir en esa injuria y contra
la vida de un paciente, cuando no tiene el sentido
que debera tener EE1.
Existe desconocimiento en relacin con las implicancias ticas. Estos profesionales reconocen ciertas tcnicas como parte de la limitacin, sin serlo.
Fundamentos para la toma de decisiones
Uno de los fundamentos principales, reconocido
por ambos grupos de estudio al momento de enfrentarse a esta toma de decisiones, es la postura
que tenga la familia.

 

Limitacin del esfuerzo teraputico en la prctica clnica -Mara Cristina Paredes Escobar

Se torna fundamental que estas decisiones sean


conversadas y consentidas por los familiares. En
general declaran que si fue as no existen problemas y el xito se basa fundamentalmente en la
buena relacin clnica.
En ambos grupos de estudio se identifican aspectos tcnicos fundamentales en el momento de
tomar decisiones de limitacin: factores clnicos,
claridad del diagnstico, patologas asociadas y la
calidad de vida posterior. El criterio mdico y la
edad del paciente se agregan como criterios no absolutos para fundamentar las decisiones.
Los profesionales de enfermera reconocen que la
decisin sobre limitacin del esfuerzo teraputico
la toma el mdico y consideran que su opinin no
es tomada en cuenta; en las situaciones en las que
se ven involucrados es a causa de que ellos preguntan. Existe una minora de percepciones en las
que los profesionales reconocen su inclusin, pero
cabe destacar que es solo en aquellos casos de profesionales que poseen mayor antigedad laboral.
Obstculos en la toma de decisiones
Para los profesionales mdicos, si bien en el momento de aplicar la limitacin del esfuerzo teraputico las decisiones se toman fundamentalmente con el apoyo familiar, paradojalmente la familia
se identifica como el principal obstculo, y por
dos razones: porque las familias no comprenden
la situacin y esto bsicamente por la mala comunicacin que existe entre ellos y el equipo; y porque, a raz de esta oposicin familiar, los profesionales se posicionan temerosos frente a un posible
proceso de judicializacin.
En relacin al papel profesional, se detecta como
principal obstculo el desacuerdo entre los equipos profesionales y la diversidad de opiniones
frente a una determinada situacin.
Entre los obstculos reconocidos por los profesionales de enfermera nace solo una subcategora en
la que existe uniformidad de percepciones. Para
ellos el papel que cumplen los profesionales mdicos es el principal obstculo, porque la falta de
experiencia los lleva a una demora en la toma de
decisiones, a lo que se suma el reconocimiento de
cierto temor a la judicializacin, lo que dificulta



an ms la decisin.
Ejercicio de la limitacin del esfuerzo teraputico
Una vez ejercida la limitacin, las percepciones
concuerdan en relacin con las tcnicas limitadas.
stas corresponden a tcnicas de soporte vital,
tales como intubacin endotraqueal, ventilacin
mecnica invasiva, aporte de drogas vasoactivas,
antibiticos de ltima generacin; el no ingreso a
unidades de mayor complejidad tambin es reconocido como un tipo de limitacin.
Cuando la limitacin del esfuerzo teraputico se
inicia, no se abandona al paciente; se da prioridad
a que se encuentre junto a su familia en los momentos finales de la vida, que cuente con confort
y alivio del sufrimiento.
Generalmente, los tratamientos ofrecidos a estos
pacientes consisten en analgesia, sedacin y alimentacin, siempre con el fin de proporcionar
un alivio; estas son percepciones concordantes al
momento del anlisis.
Sin duda, se rescata como tema clave proporcionar una muerte digna, y esto significa estar acompaado de la familia, sin dolor, sin sufrimiento y
lo ms tranquilo posible.
Discusin
La limitacin del esfuerzo teraputico es una
prctica que deben enfrentar habitualmente los
profesionales mdicos y de enfermera que laboran en unidades de pacientes crticos del hospital
donde se realiz el estudio. La percepcin de esta
experiencia presenta ciertos rasgos comunes entre
mdicos y enfermeros; sin embargo, tambin presenta ciertas particularidades propias que parecen
asociarse al ejercicio profesional, lo que influye
sobre las respectivas percepciones e informa por
tanto la accin.
Las percepciones recogidas dan cuenta sobre correctas definiciones del concepto de limitacin
del esfuerzo teraputico. Esta correccin se refiere
a su adecuacin con las definiciones oficiales sobre el concepto.
A pesar de que, en un principio, los conceptos
se encuentren claros, en el momento de ejercer

Acta Bioethica 2012; 18 (2): 163-171

la limitacin del esfuerzo teraputico emergen


dificultades relacionadas principalmente con el
desconocimiento de las implicancias ticas de este
tipo de decisiones al final de la vida, la mala relacin clnica y la inexperiencia de los profesionales.
En relacin con el desconocimiento de las implicancias ticas, la interferencia de las propias
emociones, interpretado por los sujetos como un
tema valrico, juega un papel fundamental. Estos
resultados coinciden con lo mencionado en la literatura sobre el tema, en la que se reconoce que
el tema valrico afecta las decisiones de limitacin
del esfuerzo teraputico. Se producen frecuentes
conflictos relacionados con las decisiones que se
toman en torno a los enfermos crticos que estn
en el final de su vida, especialmente con la limitacin de tratamientos de soporte vital (LTSV). La
mayora son conflictos de valores entre las diversas partes implicadas: el paciente, sus familiares
y/o representantes, los profesionales sanitarios y
la institucin(5).
Otro problema fundamental es que, de acuerdo
con la percepcin de los profesionales, los problemas se ocasionan en gran medida por la falta
de comunicacin y de trabajo en equipo para la
limitacin del esfuerzo teraputico.
Los conceptos tcnicos involucrados en esta
prctica se encuentran claros en ambos grupos
de estudio. Sin embargo, el desconocimiento de
fundamentos ticos, sumado al papel de las emociones, la mala comunicacin y relacin clnica al
interior del equipo posicionan a las personas en
un constante cuestionamiento sobre la toma de
decisiones respecto de la limitacin.
En relacin con los aspectos tcnicos utilizados
despus del ejercicio de la limitacin, existe claridad y uniformidad en todas las percepciones.
Los componentes fundamentales de la terapia son
mantener medidas de tratamientos ordinarias, tales como hidratacin, alimentacin y analgesia.
En todo momento se visualiza como componente
fundamental no abandonar al paciente y aliviar su
sufrimiento, cuestin concordante con relacin a
los fines de la medicina.
Un lugar central en la percepcin del trabajo lo

ocupa la conciencia sobre el hecho de que el trabajo realizado es especial, no es cualquier trabajo.
Trabajar con seres humanos hace a estos profesionales cuestionarse permanentemente sobre la
importancia del respeto a la dignidad que merecen las personas. Estas consideraciones, a juicio
de la investigadora, son implcitas, es decir, no
parecen el producto de una reflexin consciente
e intencionada. Se refleja en un continuo cuestionamiento a favor de no abandonar a los pacientes
y permitir que los momentos en el final de la vida
se desarrollen de la mejor forma posible, para,
de esta forma, ofrecerles lo que a su juicio es una
muerte digna.
El paciente que se encuentra en una condicin de
irrecuperabilidad y en quien se ejerci la limitacin del esfuerzo teraputico no debe ser abandonado ni olvidado. Se da prioridad a mantenerlo
en un ambiente digno y de respeto, evitando la
invasin, tranquilo y confortado. Ambos grupos
de estudio reconocen que los componentes fundamentales de una muerte digna son que el paciente se encuentre con su familia, sin dolor, sin
sufrimiento y sin angustia.
Pese a que ambos grupos de estudio perciben que
los pacientes de unidades crticas son pacientes
graves y de alta complejidad, los mdicos consideran que estos pacientes son recuperables. En
cambio para los profesionales de enfermera son
pacientes con mltiples patologas y muy dependientes de la atencin de enfermera, y por tanto
la recuperabilidad no se plantea como un criterio
absoluto a abordar. Para los mdicos entrevistados, la limitacin del esfuerzo teraputico consiste principalmente en la limitacin de tratamientos en aquellos pacientes que no tienen probabilidades de recuperacin; para los profesionales de
enfermera, en cambio, se focaliza en establecer
un lmite a estos tratamientos, para dar paso a un
buen morir.
Como consecuencia, los problemas ticos relacionados con la limitacin del esfuerzo teraputico
tambin presentan distintas percepciones. La instauracin o retiro de tratamientos y la evolucin
de los pacientes parecen ser las principales fuentes
de problemas ticos para los mdicos. En cambio,
los profesionales de enfermera reconocen que estos problemas se originan fundamentalmente por

 

Limitacin del esfuerzo teraputico en la prctica clnica -Mara Cristina Paredes Escobar

detalles en el proceso de toma de decisiones o


desacuerdo entre los equipos tratantes.
Cuando existe una buena comunicacin con la
familia, no existen en general problemas para lo
toma de decisiones, pero cuando la familia no
comprende el escenario, la decisin se posterga
hasta encontrar el acuerdo. En esto, uno de los
principales factores involucrados es el temor que
existe por parte de los mdicos a la judicializacin
de la situacin.
Las caractersticas tcnicas en relacin con los
tratamientos que se limitan y los posteriores a la
limitacin se encuentran claras al momento del
anlisis.
Los profesionales de enfermera refieren en forma
casi unnime su falta de inclusin en la toma de
decisiones sobre limitacin del esfuerzo teraputico, con excepcin de aquellos que poseen mayor
antigedad laboral.
Conclusiones
La limitacin del esfuerzo teraputico es un tema
de gran inters entre los problemas ticos en el
final de la vida. La propuesta de esta investigacin aporta positivamente al estudio de estos problemas en las unidades crticas de nuestro pas,
lo que se evidencia a travs de falta de estudios
publicados en relacin con el tema. Significa una
importante apertura al estudio y discusin, con el
fin de mejorar los procesos y unificar criterios en
relacin con esta prctica.
Este estudio logra descubrir un espacio valioso de
reflexin sobre las implicancias ticas de la limitacin del esfuerzo teraputico, tanto para los sujetos de estudio como para la propia investigadora,
lo que sin duda constituye un punto de partida
para la experiencia de autorreflexin y del cuestionamiento de las prcticas de todos los involucrados en esta dimensin de la prctica clnica. Se
pone de manifiesto la necesidad de reconsiderar
los procesos de toma de decisiones en relacin a la
limitacin del esfuerzo teraputico y de reflexionar sobre la importancia y necesidad de ejercer
estas prcticas junto a una reflexin biotica indispensable.



A raz del imparable avance de la ciencia, se torna


fundamental reflexionar de la mano de una tica de la responsabilidad: La tcnica moderna ha
introducido acciones de magnitud tan diferente,
con objetos y consecuencias tan novedosos, que
el marco de la tica anterior no puede ya abarcarlos(6). Para Hans Jonas, la tica no debe cambiar
su esfera ni debe ser modificada en su esencia, lo
que procede es originar una nueva esfera que nos
site en un nuevo escenario que debe ser revisado
en profundidad.
En las unidades de pacientes crticos se viven
situaciones al lmite, originadas por la manipulacin de la muerte que se logra a travs de la
utilizacin de las tcnicas de soporte vital. Este
estudio ha dejado de manifiesto que los principales conflictos se originan en los procesos de toma
de decisiones, mediadas por el desconocimiento
de las implicancias ticas y una escasa reflexin
sobre el tema.
Si bien histricamente la discusin se ha generado
en relacin al derecho a la vida, es momento que
hablemos de un derecho a la muerte, un derecho
que debe poseer, indiscutiblemente como caracterstica fundamental, el respeto a la dignidad.
Una vez que indiscutiblemente se aproxima la
muerte no se debe buscar su derrota y es necesaria
una responsabilidad en las acciones que contribuya a ofrecer una muerte digna y no realizar acciones que solo entorpezcan el proceso y alarguen
la agona y el sufrimiento: Hasta la ms seria de
todas las tareas mdicas, la evitacin de la muerte
prematura, puede sustituir a la naturaleza por el
arte como escala de qu es prematuro y extender
la medida natural de la finitud humana con tcnicas heroicas de prolongacin de la vida o retraso de la muerte. Este ser uno de nuestros temas,
bajo el ttulo de responsabilidad tica(7).
Dado que las implicancias ticas surgen como las
principales dificultades percibidas por los equipos
responsables de aplicar la limitacin del esfuerzo
teraputico en la etapa del final de la vida, de este
estudio se desprende el deber de crear instancias
educativas en biotica, con el fin de unificar criterios y esclarecer los distintos escenarios en que
se desarrollan los problemas ticos del final de la
vida. Tal esfuerzo tendra el objetivo de contex-

Acta Bioethica 2012; 18 (2): 163-171

tualizar y precisar las nociones y normas bsicas


que permitan fortalecer la toma de decisiones,

para actuar con mayor seguridad como equipo y,


por lo tanto, beneficiar a los pacientes.

Referencias
1. Gracia D. tica de los confines de la vida. Bogot: El Bho: 2003.
2. Fernndez R, Baigorri F, Artiagas A. Limitacin del esfuerzo teraputico en cuidados intensivos.
Ha cambiado en el siglo XXI? Revista de Medicina Intensiva 2005; 29(6): 338-334.
3. Strauss A, Corbin J. Bases de la investigacin cualitativa, tcnicas y procedimientos para desarrollar la
teora fundamentada. Medelln: Universidad de Antioquia; 2002.
4. Horwitz Campos N. Dato y norma, el sentido de los mtodos empricos en la biotica. Santiago de
Chile: Sociedad Chilena de Biotica; 2008.
5. Monzn-Marn JM, Saralegui Reta I, Abizanda i Campos R, et al. Recomendaciones de tratamiento al final de la vida del paciente crtico. Revista de Medicina Intensiva 2008; 32(3): 121-133.
6. Jonas H. El principio de responsabilidad. Barcelona: Herder; 1995.
7. Jonas H. Tcnica, medicina y tica. Barcelona: Paids; 1997.
Recibido: 5 de septiembre de 2011
Aceptado: 19 de noviembre de 2011

 

Acta Bioethica 2012; 18 (2): 173-180

Selection of patients by dentists in a situation where health resources are


scarce
Srgio dvila1, Alessandro Leite Cavalcanti1, Arnaldo de Frana Caldas JR2
Abstract: To identify which criteria influenced the selection of patients by dentists in a city of Northeastern Brazil. A
cross-sectional study was carried out by collecting data through a questionnaire, consisting of identification data and a case
scenario, 308 respondents had to choose, by looking at photos of six supposed patients, the only one who should receive
emergency dental treatment in a situation of scarce health resources. The absolute and percent frequencies were obtained
for data analysis (descriptive statistical techniques). For the selection of the six patients, the most frequently chosen patient
was the 50 year old white male (70.5%) followed by the female of African descent (12%). The dentists gender did not have
a statistically significant effect on the choice of the patient (P=0.3366). Age was the most relevant criterion for the choice
(46.4%) followed by the patients physiognomy (30.8%). There was no significant difference between age and choice of the
patient (P=0.8133). However, there was a significant association between age and reason of choice (P=0.0258). Subjective
criteria interfered in the choice: the first impression caused by different physical features.
Key Words: Allocation of Resources, Patient Selection, Health Care Rationing

Seleccin de pacientes por dentistas en una situacin donde los recursos de salud son escasos
Resumen: Para identificar qu criterios influenciaron a los dentistas en la seleccin de pacientes en una ciudad del Nordeste
de Brasil, se realiz un estudio transversal recolectando datos mediante un cuestionario, consistente en datos de identificacin
y un caso escenario. 308 Respondientes tuvieron que elegir, observando fotos de seis supuestos pacientes, el nico que debera
recibir tratamiento dental de emergencia en una situacin de escasos recursos de atencin de salud. Se obtuvo mediante el
anlisis de los datos las frecuencias absolutas y de porcentaje (tcnicas estadsticas descriptivas). En la seleccin de los seis
pacientes, el elegido ms frecuentemente fue un hombre blanco de 50 aos (70,5%) seguido de una mujer de descendencia
africana (12%). El gnero del dentista no tuvo un efecto estadsticamente significativo en la eleccin del paciente (P=0,3366).
La edad fue el criterio ms relevante de eleccin (46,4%) seguido de la fisionoma del paciente (30,8%). No existi diferencia
significativa entre la edad y la eleccin del paciente (P=0,8133). Sin embargo, existi una asociacin significativa entre la
edad y la razn de eleccin (P=0,0258). Criterios subjetivos interfirieron en la eleccin: la primera impresin causada por
diferentes caractersticas fsicas.
Palabras clave: distribucin de recursos, seleccin de pacientes, racionamiento de atencin de salud

Seleo de pacientes por dentistas em situao de escassos recursos sanitrios


Resumo: Para identificar qual critrio influencia a seleo de pacientes por dentistas numa cidade do Nordeste do Brasil, um
estudo de corte transversal foi realizado atravs de dados coletados por questionrio, consistindo de dados de identificao
e o cenrio de um caso. 308 respondentes fizeram a escolha pela observao de fotos de seis supostos pacientes, e somente
um deveria receber o tratamento odontolgico de emergncia havendo recursos de sade. As frequncias absolutas e percentuais foram obtidas para anlise de dados (tcnicas de estatstica descritiva). Na seleo dos seis pacientes, o paciente mais
comumente escolhido foi do sexo masculino, 50 anos de idade, de cor branca (70,5%), seguido por mulher de ascendncia
africana (12%). O sexo do dentista no teve efeito estatisticamente significativo sobre a escolha do paciente (P = 0,3366). A
idade foi o critrio mais relevante para a escolha (46,4%), seguido da fisionomia do paciente (30,8%). No houve diferena
significativa entre idade e escolha do paciente (P = 0,8133). No entanto, houve uma associao significativa entre a idade
e a razo da escolha (P = 0,0258). Critrios subjetivos interferiram na escolha: a primeira impresso foi determinada pelas
diferentes caractersticas fsicas.
Palavras-chave: Alocao de recursos; seleo de pacientes; critrios em cuidado de sade

Professor Public Health, Faculty of Dentistry, State University of Paraiba UEPB, Campina Grande PB, Brazil
Correspondence: davila2407@hotmail.com
2
Professor Public Health, Faculty of Dentistry, University of Federal of Pernambuco UFPE, Recife PE, Brazil

 

Selection of Patients by Dentists in a Situation Where Health Resources are Scarce - Sergio dAvila

Introduction
Ethics is the set of values, principles and standards
used as the basis for human behavior; it guides us
on what is right, correct and fair, as well as the
responsibility of individuals for their actions, in
order to live well in society(1). When it comes to
everyday life, the emerging and exciting aspects
give way to the more traditional and conservative
ones, but that does not mean they are less important or not worthy of being analyzed(2). The
decision making, integrating the main bioethical
issues dignity, autonomy and responsibility as
unavoidable components in decisions geared to
continuous total quality improvement in the vast
field of medical care(3).
In order to make an ethical decision, as well as
there being alternatives of action, an ethical person should be allowed to choose between possible
options (freedom to choose) and have the freedom to act according to the choice made(1).
The process of decision making in situations
where resources are lacking is never an easy task
and can create many situations of contradictory
positions, and conflict is inevitable. The ethical
issues involved may make the process more complex, but provide, without doubt, an important
reference to be used. What is important to remember is that the simplification of the process
may make it less fair, while recognizing its complexity can guarantee this fundamental characteristic of ethical adequacy(4).
The criteria that are most commonly used for
the allocation of resources are need, merit and
effectiveness. The following are usually selected
as social criteria: the patients cooperation with
health professionals, age, gender, workforce potentially affected and recovered, the life potential
and expectancy and a supportive environment for
follow-up treatment(5). However, the majority of
decisions are taken in an implicit, intuitive fashion. There is evidence that health professionals do
not share a common process of decision making.
In dentistry, there may also be such dilemmas between the point of view of the norm and the descriptive point of view when making a decision.



The task of the dentist when choosing the optimal treatment for each patient requires a rational
assessment of the risks involved in a positive and
negative decision. There is evidence that the characteristics of the patient, of the professional and
of the work specifically influence the decisions
made in treatment by dentists(6).
The process of solving a clinical problem is characterized by two elements of decision making: the
first one is the content, a knowledge base that exists is in the memory of the professional who is
looking for the solution of the problem; the second is the method of applying this knowledge in
the attempt to resolve this existing problem(7).
There is very little Brazilian literature on studies
that emphasize the decision to select who should
receive dental care in a situation where resources
are scarce. Thus, there is the need to develop research that could define what criteria may affect
this decision. This research aims to identify which
criteria influence the selection of patients by dentists in a city of northeastern Brazil, by considering age, race and gender. With this study we aim
to improve the parameters of the patient-dentist
relationship.
Material and methods
This cross-sectional study was carried out in
city of Joo Pessoa, Northwest, Brazil. For
study sample, 308 dentists were randomly
lected from 1,555 professionals enrolled in
Council of Dentistry of the city.

the
the
sethe

This study used a standardized case scenario,


i.e. a case report. Case scenarios have been used
in other trials and epidemiological research(5-7).
Currently, they are being used in specific decisionmaking studies and are proving to be a method of
great value. One of the advantages of this method
is the ability to control variables and analyze to
what extent they affect decision making(6).
The survey was sent to the Ethics and Research
Committee of the State University of Paraiba
(UEPB) along with a copy of the consent form in
accordance with World Medical Association Declaration of Helsinki version 2002 guidelines and

Acta Bioethica 2012; 18 (2): 173-180

national health research norms.

Results

The professionals were presented with a two-part


questionnaire: the first part for data collection
dealt with their identification, and the second
presented the case scenario. The case was described as follows: At 17:45 six patients arrive at
a Health Care unit that provides dental service
on Fridays between 14 and 18 oclock. None of
them can afford to pay for private dental care. All
patients have symptoms of pulpitis, but there is
only one set of sterilized dental tools available.
The case was presented and the following question asked: which patient should be treated?

At the end of the study, a sample of 308 respondents questionnaires were recorded and quantitatively analyzed. To identify the interviewees social status (education and income) the following
variables were used: age, sex and declared race.

Photographs of the patients were placed on the


same page, identified by letters A to F to facilitate the definition of the sequence. The random
sequence was as follows: picture A a 30 year old
female patient of African descent; picture B a
50 year old white male patient, photo C a 30
year old male patient of African descent, picture
D a 20 year old white male patient; picture E
a 30 year old white female patient, picture F a
30 year old white male patient. Patients who volunteered to give their images for the study were
selected in the waiting rooms of University dental
clinics and signed at the consent form. The selected patients wore a white shirt, so there would be
standardization, and agreed to be photographed
on a white wall, under the conditions set out in
the consent form.

Of the total respondents, 60.4% were women.


Regarding race, 68.2% described themselves as
white. 61, 1% of respondents were married. Regarding the time elapsed since graduation, 46.1%
graduated up to 10 years previously; 31.5% graduated over 21 years previously and 22.4% graduated between 31 and 40 years (table 1).
Table 1: Distribution of respondents according to
the variables: race, marital status, time of graduation. Joo Pessoa PB- Brazil, 2010
n

White

210

68,2

No white

98

31,8

TOTAL

308

100,0

Single

95

30,9

Married

188

61,1

Divorced

25

8,1

Data were collected using the technique of intensive direct observation in an individual interview
carried out by the author, following a standardized or structured form.

TOTAL

308

100,0

Up to 10

142

46,1

11 to 20

69

22,4

For the data analysis, the study obtained absolute


and percentual univariate and bivariate distribution variables in nominal scale measures statistics:
minimum, maximum, mean, standard deviation
and coefficient of variation for numerical variables (Descriptive statistical techniques) and were
used Chi-square and Fisher exact tests. Data were
entered in the Excel spreadsheet and the statistical
software used to obtain the statistical calculations
was SAS (Statistical Analysis System) version 8.0.
The significance level used in the decisions of the
statistical tests was 5.0%.

21 or more

97

31,5

TOTAL

308

100,0

tSBDF

t.BSJUBMTUBUVT

t5JNFPGHSBEVBUJPO JOZFBST

Table 2 shows that the dentists gender did not


have a statistically significant effect on the choice
of the patient (P=0.3366). The greatest difference
occurred with patient B, who was selected by
75.4% of females compared to 70.1% of males
a 5.3% difference.

 

Selection of Patients by Dentists in a Situation Where Health Resources are Scarce - Sergio dAvila

Table 2: Distribution of respondents according to


the variables: patient choice and relevant factor
for the choice of the patient - Joo Pessoa PBBrazil, 2010
t$IPJDFPGQBUJFOU
A-30 year old female patient of African descent

37

12.0

B- a 50 year old white male patient

217

70.5

C- a 30 year old male patient of African descent

2.6

D a 20 year old white male patient

16

5.2

E- a 30 year old white female patient

15

4.9

F - a 30 year old white male patient

1.0

As regards the dentists race, the respondents did


not present great percentage differences (table
4). The greatest difference was 2.3% for patient
C, greater among non-whites (4.3% vs. 2.0%).
Thus, no significant association was found between race and patient choice.
Table 4: Assessment of patient choice according
to dentists age group. Joo Pessoa PB- Brazil,
2010
Age Group (in years)
Patient
Choice

Did not choose anybody

12

3.9

TOTAL

308

100.0

t8IJDIGBDUPSXBTSFMFWBOUGPSUIFDIPJDF
Physiognomy

95

30.8

Age

143

46.4

Biological Factor

49

15.9

Gender

2.3

Necessity to work

0.6

Would not treat anybody

12

3.9

TOTAL

308

100.0

22 to 30

31 to 40

41 or more

Group total

11

10.8

10.5

17

15.7

37

12.5

76

74.5

67

77.9

74

68.5

217

73.3

1.0

2.3

4.6

2.7

5.9

4.6

5.6

16

5.4

6.9

3.5

4.6

15

5.1

1.0

1.2

0.9

1.0

TOTAL

102

100

86

100

108

100

296

100

p value

p(1) = 0.8133

(1) Using the Likelihood-ratio test

Table 3 shows the patient choice according to


dentists age group. This table highlights that the
greatest percentage difference was recorded for
the 31 to 40 years, with the choice of patient B
(77.9%). However, there was no significant difference between age and choice of the patient
(P=0.8133).

No great difference was found regarding the gender and the reason for choice. The greatest difference was 6.4% for the patients physiognomy
which was highest among female dentists (34.6%
x 28.2%). The association between sex and reason
for choice was not significant (P=0.8073) (table
5).

Table 3: Assessment of the choice of patient according to the dentists gender. Joo Pessoa PBBrazil, 2010

Table 5: Assessment of patient choice according


to dentists race. Joo Pessoa PB- Brazil, 2010
Race

Choice
of
patient

Female

Male

Group
total

p Value

14

12.0

23

12.9

37

12.5

82

70.1

135

75.4

217

73.3

2.6

2.8

2.7

6.8

4.5

16

5.4

6.0

4.5

15

5.1

2.6

1.0

TOTAL

117

100.0

179

100.0

296

100.0

(1)



Using Fishers Exact Test

Patient choice

A
p(1) =
0.3366

White

Non-white

Group total

26

12.8

11

11.8

37

12.5

148

72.9

69

74.2

217

73.3

2.0

4.3

2.7

11

5.4

5.4

16

5.4

11

5.4

4.3

15

5.1

1.5

1.0

TOTAL

203

100

93

100

296

100

p value

p(1) = 0.8073

(1) Using Fishers Exact test


Table 6 reveals that the percentage of those who
chose the patient based on patients age was higher among dentists aged 31 to 40 years (57.0%)

Acta Bioethica 2012; 18 (2): 173-180

followed by those between 22 to 30 years old


versus 31 to 40 years old regarding the patients
age (47.1% vs. 57.0%) and physiognomy (35.3%
vs. 25.6%). There was a significant association
between age and reason of choice (P=0.0258).
Furthermore, there was not a great percentage
difference between whites and non-whites for the
reason of choice. The greatest percentage difference occurred for the reason of gender, with the
highest percentage difference occurring among
non-whites and the association between race and
choice was not significant.
Table 6: Assessment of reason for choice according to gender, age group and race of the dentist.
Joo Pessoa PB- Brazil, 2010

Discussion
In dental literature, there is a scarcity of information using a case scenario that involves dilemmas over the allocation of scarce resources(8,9).
Regarding the use of criteria in the selection of
people needing care and competing for health
resources, there are divergences over the ethical
validity of the criteria. Some claim that it is better
to use them than to not use any criteria(4,10-16)
others think it is best to take random decisions(14,16,18,19).
Based on the data collected, it can be seen that,
in addition to the criteria such as age, gender
and race, the physical appearance also influenced
which potential candidate was chosen for the one
vacancy for dental care.

Gender
Reason

Female

Male

Group total

p value

Physiognomy

33

28.2

62

34.6

95

32.1

Age

56

47.9

87

48.6

143

48.3

Biological factor

24

20.5

25

14.0

49

16.6

Gender

1.7

2.8

2.4

Necessity to work

1.7

0.7

TOTAL

117

100

179

100

296

100

p(1) = 0.2003

Age group (in years)


Reason

22 to 30

31 to 40

41 or more

Group total

Physiognomy

36

35.3

22

25.6

37

34.3

95

32.1

Age

48

47.1

49

57.0

46

42.6

143

48.3

Biological Factor

12

11.8

14

16.3

23

21.3

49

16.6

Gender

5.9

0.9

2.4

Necessity to work

1.2

0.9

0.7

TOTAL

102

100

86

100

108

100

296

100

p value

p(2) = 0.0258*

Race
Reason

Physiognomy

White

Non-white

Group total

65

32.0

30

32.3

95

32.1

Age

97

47.8

46

49.5

143

48.3

Biological factor

34

16.8

15

16.1

49

16.6

Gender

2.5

2.2

2.4

Necessity to work

1.0

0.7

TOTAL

203

100

93

100

296

100

The stereotypes are false or distorted ideas without


foundation about individuals or groups, which
can also cause prejudice. In professional practice,
visual stereotypes and prejudice are a fundamental ethical issue since they mediate social relationships in this field(20).
It was found that 70.7% of respondents revealed
interference due to first impressions, an attitude
that is quite common in human relationships.
In a study conducted in Australia(20) assessing
what the choices and justifications of the population would be when having to choose between
a newborn and a school-age child to receive a
transplant, more than half of respondents (52%)
refused to choose, indicating that they would not
consider the age difference as a criterion for decision making.

p value

p(3) = 1.0000

(1) Using Fishers Exact test


(*) Significant association at 5.0% level
(2) Using Likelihood-ratio test
(3) Using Fishers Exact test

A study comparing the emergency care of a child


who was less than seven years old and an elderly
65 year old, victims of a car accident. According to the survey data, the child was chosen by
72.7% of respondents, while 22.8% chose the elderly person. In the same survey in an emergency
situation between two men, one aged 25 and the
other 65, also car accident victims, 60.8% chose
the older patient and 36.2% chose the younger.
This demonstrates that the results show a significant option for people who are in a disadvantageous situation(21).
Physicians can unintentionally incorporate racial

 

Selection of Patients by Dentists in a Situation Where Health Resources are Scarce - Sergio dAvila

stereotypes. They can also judge the patient, taking into account their ability to pay for an expensive treatment or the patients desire for a given
treatment(22-24).
These conceptions by professionals regarding the
behavior and attitude of patients were confirmed
by other authors(25). Through interviews, the
cited authors found that doctors rated patients of
African descent, after consultation, as being more
likely to engage in high risk behavior and be less
cooperative, regardless of their socioeconomic
status.
In Brazil, previous study showed that dentists s
subjective criteria in the choice: the first impression caused by different physical appearances(7,
8).
In research by(26-31), comparing the conduct
of invasive cardiac procedures in four groups:
white males, white females, males of African descent and females of African descent, the authors
concluded that more procedures were carried out
on white males. Females and racial minorities received fewer cardiac procedures.
According to Giles et al.(26) and Giacomini(27),
this fact could be due to differences in disease severity rather than the selection of patients. Moreover in the other research(28,30-34) point out
that females seek health care earlier than males, so
their heart problems are less severe. This is a fact
that may occur in Brazil since the Basic Health
Care Units operate during business hours, 8:00
to 12:00 oclock and 14:00 to 18:00 oclock,
which is the time when men are working, who
consequently miss out on health care. There is no
specific time to treat this economically active age
group. In this study, the case reported is a common situation in health care units. People spend
the day working and only seek care at the end of
the working day to avoid missing work.



Dentists may also have preconceived ideas about


patients, expressing their views on how these patients should be treated(35). In the analysis presented here, it was possible to diagnose, through
questionnaires, racial influences, as shown in the
following comments: I do not like to discriminate against color or be accused of it. The male
of African descent has better preserved teeth because his enamel crystals are more resistant, as
does the female of African descent. Patients of
African-descent apparently have a lower financial
condition.
Public health policies need to be effective regarding the enforcement of the doctrinal principles of
the System of Health in Brazil. These principles
are: universality, comprehensiveness, and equity.
Only then can one reflect upon who should be selected in situations where resources are scarce. In
any event, our choices should be guided by ethics and avoid discrimination of people based on
their race, gender, age or socioeconomic status. If
selection criteria exist, they must be transparent,
acknowledged and accepted by professionals and
by society.
This is an undesirable situation, since there must
be no discrimination against people due to their
race, sex, age or socioeconomic status, in order to
avoid that social criteria lead to discrimination of
any kind.
Conclusion
Subjective criteria interfered in the choice: the
first impression caused by different physical features. The selection criterion used was the patients age.

Acta Bioethica 2012; 18 (2): 173-180

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Recibido: 26 de agosto de 2011


Aceptado: 10 de octubre de 2011



Acta Bioethica 2012; 18 (2): 181-188

La aplicacin del principio de subsidiariedad en el empoderamiento de los


pacientes para el cuidado de la salud: el caso de las enfermedades raras en
Argentina
Graciela Moya1
Resumen: El principio de subsidiariedad, ampliamente definido en filosofa poltica y social, se refiere no solo a la relacin
de las comunidades entre s, sino tambin a las relaciones del individuo con cualquier tipo de comunidad social. La subsidiariedad, por medio de la participacin, promueve la dignidad de la persona, como ser individual y social, y reconoce como
primario al bien de la persona individual. Segn este principio, los individuos o comunidades predominantes adoptan una
actitud de ayuda apoyo, promocin y respeto respecto de las menores. Adaptado, puede ser utilizado como un parmetro para comprender el concepto de empoderamiento de los pacientes para el cuidado de la salud. Para que este proceso
pueda establecerse se requiere, por un lado, una relacin mdico-paciente, centrada en el paciente y su familia, en la que
reciban las herramientas necesarias para la toma de decisiones en salud y, por otro, se creen entidades sociales intermedias en
las que los pacientes y sus familias puedan desarrollar estrategias que permitan mejorar el cuidado de salud. El objetivo de este
trabajo es profundizar en este principio y ofrecer un marco biotico que facilite la comprensin y desarrollo del concepto de
empoderamiento en salud.
Palabras clave: principio de subsidiariedad, empoderamiento para la salud, enfermedades raras

The application of the subsidiary principle for patients empowerment for health care: the case
of rare diseases in Argentina
Abstract: The subsidiary principle, broadly defined in political and social philosophy, refers not only to the relations between
communities, but also to relations of the individual with any type of social community. The subsidiary principle promotes the
dignity of persons as social and individual beings by participating and it recognizes as primary the well being of the individual
person. According to this principle, individuals or main communities adopt an attitude of help support, promotion and
respect- with respect to minor ones. Adapted, it can be used as parameter to understand the concept of patients empowerment for health care. In order to establish this process it is required, on one hand, a physician-patient relationship center in
the patient and his/her family, in which they will receive the necessary tools for health care decisions and, on the other hand,
the creation of intermediate social entities in which patients and their families may develop strategies for health care enhancement. The goal of this study is to reflect on this principle and to offer a bioethical framework to facilitate understanding
and development of the concept of empowerment for health care.
Key Words: Subsidiary principle, empowerment for health care, rare diseases

A aplicao do princpio de subsidiariedade no empoderamento dos pacientes para o cuidado


da sade: o caso das enfermidades raras na Argentina
Resumo: O princpio de subsidiariedade, amplamente definido em filosofia poltica e social, se refere no somente na relao
das comunidades entre si, seno tambm nas relaes do indivduo com qualquer tipo de comunidade social. A subsidiariedade, por meio da participao, promove a dignidade da pessoa como ser individual e social, e reconhece como primrio ao
bem da pessoa individual. Segundo este princpio, os indivduos ou comunidades predominantes adotam uma atitude de
ajuda apoio, promoo e respeito referente s minorias. Adaptado, pode ser utilizado como um parmetro para compreender o conceito de empoderamento dos pacientes para o cuidado da sade. Para que este processo possa ser estabelecido
se requer, por um lado, uma relao mdico-paciente centrada no paciente e na sua famlia, na qual recebem as ferramentas
necessrias para a tomada de decises em sade e, por outro, se criam entidades sociais intermedirias nas quais os pacientes e suas famlias podem desenvolver estratgias que permitam melhorar o cuidado sade. O objetivo deste trabalho
aprofundar-se neste princpio e oferecer um marco biotico que facilite a compreenso e o desenvolvimento do conceito de
empoderamento em sade.
Palavras-chave: princpio de subsidiariedade, empoderamento para a sade, enfermidades raras

Mdica genetista, Mster en Biologa Molecular Mdica, Mster en biotica. Profesora del Instituto de Biotica, Facultad de Ciencias
Mdicas, Pontificia Universidad Catlica Argentina.
Correspondencia: gracielamoya@uca.edu.ar

 

Aplicacin del principio de subsidiariedad en el empoderamiento de los pacientes - Graciela Moya

Principio de subsidiariedad: definicin y origen


Si bien el principio de subsidiariedad es aplicado frecuentemente en reas seculares relacionadas con la filosofa poltica, la filosofa social, la
economa y la empresa(1), fue desarrollado inicialmente por Santo Toms de Aquino, retomado
por pensadores del catolicismo europeo de fines
del siglo XIX y principios del XX, consolidado en
la encclica papal Cuadragsimo Anno y definido
como uno de los principios directrices de la Doctrina Social de la Iglesia Catlica.
La Doctrina Social lo considera como un principio ordenador de la sociedad de carcter normativo. Este principio, junto con el principio cardinal
de dignidad de la persona humana interpretado como fundamento de toda la enseanza, del
bien comn y de la solidaridad(2, n.160), sostiene
una visin antropolgica fundada en el concepto
de persona como ser individual y social, es decir,
duea de s misma y responsable de sus actos y
con la tendencia natural a vivir en sociedad. Tiene
un carcter general y fundamental referido al orden de la realidad social en su conjunto(2, n.161),
que influye asimismo en la vida poltica y econmica, y a partir del cual es posible fundamentar
y justificar los criterios de discernimiento y de
gua para la accin social en todos los mbitos(2,
n.161).
Desde el punto de vista etimolgico(3), subsidiariedad deriva del trmino latino subsidium. Este
se aplicaba en el mbito militar y se refera a la
tercera lnea de los soldados romanos, Triarii o
los triarios, que solo ingresaban a la batalla si las
dos lneas frontales eran insuficientes. A partir de
este concepto, subsidium tom un significado ms
general de apoyo til o uso como asistencia, y
se transform en un trmino que describe un tipo
de apoyo que no sera necesario en condiciones
ideales.
Si bien, este principio ha sido aplicado desde larga data(4), comienza a desarrollarse en la primera
gran encclica social Rerum Novarum (1891) del
Papa Len XIII(5), carta abierta a los obispos que
instruye una doctrina social sobre las condiciones
del trabajo y la colaboracin entre la clase trabajadora, las empresas, el Estado y la Iglesia, y propo-



ne una organizacin socioeconmica de cooperacin entre las partes. El Papa expresa su apoyo al
derecho laboral de formar uniones o sindicatos y
al derecho a la propiedad privada del trabajador.
En el documento hace referencia constante al respeto por los derechos humanos y a la misin de
servicio de los gobernantes, basados en el reconocimiento absoluto de la dignidad humana.
Este documento es la referencia para la encclica
social del Papa Po XI Quadragsimo Anno (1931),
que conmemorara el cuadragsimo aniversario de
la anterior, en la que se define pblicamente el
concepto de subsidiariedad, ms especficamente en la relacin de los gobiernos con la actividad econmica: como no se puede quitar a
los individuos y dar a la comunidad lo que ellos
pueden realizar con su propio esfuerzo e industria, as tampoco es justo, constituyendo un grave
perjuicio y perturbacin del recto orden, quitar a
las comunidades menores e inferiores lo que ellas
pueden hacer y proporcionar y drselo a una sociedad mayor y ms elevada, ya que toda accin
de la sociedad, por su propia fuerza y naturaleza,
debe prestar ayuda a los miembros del cuerpo social, pero no destruirlos y absorberlos(6, n.79).
El Papa Juan Pablo II, en la celebracin del centenario de Rerum Novarum, hace pblica la encclica Centessimus Anno(7) (1991), en la que profundiza este concepto en los campos de la actividad
econmica y los problemas relacionados con el
bienestar del Estado(8): Una estructura social de
orden superior no debe interferir en la vida interna de un grupo social de orden inferior, privndola de sus competencias, sino que, ms bien, debe
sostenerla en caso de necesidad y ayudarla a coordinar su accin con la de los dems componentes
sociales(7, n.48).
Este principio sustenta dos ideas principales:
(a) una estructura mayor y ms extensa no debe
ejercer funciones que pueden ser llevadas a cabo
eficientemente por una menor y ms pequea, y
(b) la primera estructura debe apoyar a la segunda y ayudarla a coordinar su actividad con las de
la comunidad como un todo, sin interferir con
ella(9). La subsidiariedad abarca clsicamente tres
subprincipios que se interrelacionan, con aspectos
positivos y negativos(3):

Acta Bioethica 2012; 18 (2): 181-188

t Sub1 Regla de la asistencia: versin conceptualmente positiva. Expresa que una institucin o entidad social superior (aun la sociedad o el Estado) deben sostener a una inferior
cuando el individuo o la institucin menor
no puedan desarrollar sus tareas por s misma.
t Sub2 Prohibicin de interferencia: es la formulacin negativa del principio. Prohbe que
una entidad social mayor interfiera con los
asuntos de una entidad menor de personas
afectadas o de una persona.
t Sub3 Ayudar a otros a ayudarse a s mismos:
es el tipo y alcance del apoyo que se puede
considerar razonable.
Su implementacin tiene como finalidad que la
entidad o institucin poltica o social ms pequea reciba prioridad y esto se aplique en todos los
niveles de la coexistencia humana; por ejemplo, el
individuo debe ubicarse antes de la comunidad,
la comunidad antes que el Estado, el Estado antes
de la federacin y as sucesivamente(3). Por ello
se aplica de dos maneras, tanto en la relacin del
individuo con la comunidad como en la relacin
entre los niveles altos y bajos de organizacin en
una estructura social ms compleja(8).
Subsidiariedad vertical y horizontal
La subsidiariedad puede clasificarse en vertical y
horizontal desde una perspectiva aplicada(4).
t Vertical: La forma ms popularmente reconocida. Se refiere a la correcta relacin entre
varios niveles de competencia y soberana
institucional: en el mbito del poder pblico
(autoridad local, regional, nacional, supranacional de menor a mayor complejidad
y responsabilidad) los niveles ms altos no
deben reemplazar a los ms bajos, sino ayudarlos, comenzando desde las autoridades
locales hacia las supernacionales. La institucin mayor protege a la menor en dos sentidos: (a) como intervencin activa y soporte,
cuando la institucin menor no puede por s
misma garantizar la adecuada continuidad de
su propuesta social, y (b) como garanta de
autonoma de la institucin menor cuando
el objetivo ha sido cumplido con los recursos

presentes en ese nivel.


t Horizontal: Se refiere a compartir competencias, funciones y servicios entre las personas y
las entidades sociales y a reconocer la prioridad de la sociedad y cuerpos intermedios por
sobre el Estado, fomentando la oportunidad
de crear nuevas interacciones, ms all del Estado. La razn de ser de un cuerpo pblico
es la de optimizar los recursos de la sociedad
y su habilidad para proveer respuestas a las
necesidades de cada uno. El Estado existe no
para reemplazar a la sociedad, sino para llevar funciones pblicas o proveer apoyo solo
cuando la sociedad por s misma no es capaz
de hacerlo. En esta perspectiva, los cuerpos
sociales intermedios, entre los ciudadanos
individuales y las instituciones pblicas, desde la familia hasta las asociaciones, desde las
firmas corporativas a las organizaciones sin
fines de lucro, adquieren un nuevo rol y significado, haciendo un cambio en el concepto
moderno de Estado(4).
Este principio es interpretado y aplicado frecuentemente como un parmetro de referencia
al funcionamiento y organizacin de diferentes
instituciones empresariales, sociales y gubernamentales. En 1992 el concepto de subsidiariedad
fue adoptado como un principio estructural en la
construccin de la Unin Poltica Europea, como
un punto central en el Tratado de la Unin Europea firmado en Maastricht(4), el cual se considera con estatus de ley pblica y constitucional.
En 2002, en la Convencin sobre el Futuro de
Europa, el Dr. Heinrich Hoffschulte, primer vicepresidente del Council of European Municipalities
and Regions (CEMR), sostuvo que el concepto de
subsidiariedad se basa en el principio de proximidad al ciudadano(10), el cual es enfatizado en el
Artculo 1 del Tratado de la Unin Europea, por
el que las decisiones sern tomadas de la forma
ms abierta y prxima a los ciudadanos que sea
posible(11).
Pero estas aplicaciones en otros contextos pueden
afectar el significado del trmino, ya que esta concepcin puede tornarse restrictiva respecto de su
origen y naturaleza antropolgica o filosfica(4).
Este principio debe basarse en los conceptos ticos
que lo sostienen, como el respeto por la dignidad

 

Aplicacin del principio de subsidiariedad en el empoderamiento de los pacientes - Graciela Moya

de la persona humana, la promocin de la libertad y responsabilidad de los actos, la aceptacin


de la diversidad y la contribucin de la actividad
humana al servicio del bien comn y, por ende,
de la persona humana.
Aplicacin prctica del principio de subsidiariedad en el rea de salud
Sgreccia define el principio de subsidiariedad en
el rea de la salud como el principio por el cual
la comunidad, por una parte, debe ayudar ms
all donde es mayor la necesidad cuidar ms a
quien est ms necesitado de cuidados, y gastar
ms con quien est ms enfermo y, por otra, no
debe suplantar o sustituir la libre iniciativa de los
particulares o de grupos, sino garantizar su funcionamiento(12).
La subsidiariedad reconoce que el bien de la persona individual es primario en todas las argumentaciones referidas a las organizaciones polticas
y sociales, y que las personas solo pueden vivir
en comunidades, que tienen tambin sus bienes
especficos y ejercen el poder por derecho propio(8). Por ello, este principio no puede interpretarse en forma aislada del principio de socialidad
y del bien comn.
El principio de socialidad hace referencia a la necesidad de la persona humana de vivir en sociedad, como caracterstica natural, ya que solo as
se realiza a s misma participando en la realizacin de sus semejantes, en la bsqueda del bien
comn. Sgreccia(12) lo define como el compromiso de todas y cada una de las personas en su
propia realizacin, al participar de la realizacin
del bien de sus semejantes. En este aspecto se
complementa con el principio de subsidiariedad:
una estructura social de orden superior no debe
interferir en la vida interna de un grupo social de
orden inferior, privndole de sus competencias,
sino que ms bien debe sostenerle en caso de necesidad y ayudarle a coordinar su accin con la
de los dems componentes sociales, con miras al
bien comn(2, n.1883).
La socialidad tiene como objetivo lograr el bien
comn a travs de la consideracin de los bienes
individuales, existiendo circunstancias en que las
personas requieren del apoyo de la sociedad para



alcanzar sus bienes individuales. En la concepcin


de Fridolin Utz, el bien comn es un bien inmanente a los miembros de la comunidad, siendo
el punto de partida para determinar la relacin
entre el individuo y la comunidad(13). El bien
comn de todos los miembros de la comunidad es
el conjunto no la suma del bien inmanente
de todos y cada uno, ya que es conseguido solidariamente, a travs de su participacin, y posedo
por cada persona como parte de un todo.
El principio de subsidiariedad: el empoderamiento del cuidado de la salud
El empoderamiento en el cuidado de la salud se
interpreta como un proceso social, cultural, psicolgico o poltico, mediante el cual los individuos
y los grupos sociales son capaces de expresar sus
necesidades, plantear sus preocupaciones, disear
estrategias de participacin en la toma de decisiones y llevar a cabo acciones polticas, sociales y
culturales para hacer frente a sus necesidades(14).
Este movimiento puede aplicarse como empoderamiento individual, por el cual la persona debe
adquirir la capacidad de tomar decisiones y ejercer control sobre el cuidado de su salud. Se entiende en un doble sentido: (a) como proceso por
el cual la persona genera estrategias que le permita tomar decisiones autnomas en el cuidado
de su salud, y (b) como el resultado de aquellas
acciones por las que accede a los beneficios generados de aquellas acciones autnomas(15). Es
definido como una accin orientada con foco en
la remocin de barreras formales e informales y en
la transformacin de la relacin entre las comunidades e instituciones (15).
O bien, puede aplicarse como empoderamiento
para la salud de la comunidad, mediante el cual
los individuos actan en forma colectiva con el
fin de conseguir una mayor influencia y control
sobre los determinantes de salud y calidad de vida
de la comunidad, y legitimar sus decisiones en el
rea de poltica de salud(16). Uno de los medios
para lograr este objetivo es organizar instituciones
intermedias en las que las personas apliquen sus
habilidades y recursos en esfuerzos colectivos, con
el fin de abordar las prioridades sanitarias y satisfacer sus necesidades sanitarias respectivas(14).
Esto genera en los pacientes la necesidad de organizar sus actividades y de proponer directrices

Acta Bioethica 2012; 18 (2): 181-188

que mejoren el cuidado de salud, porque, aunque


las personas tengan una vida con mayores necesidades en el cuidado de salud, todos tienen algo
nico y valioso que ofrecer a su comunidad(2).
El principio de subsidiariedad puede considerarse
como marco biotico para el desarrollo de instituciones sociales intermedias, consideradas como
instituciones ordenadoras especiales(2), ya que
permite la incorporacin de personas cuyas experiencias particulares ofrecen una perspectiva diferente en la organizacin de las asociaciones. Tal es
el caso de las asociaciones que agrupan a familias
con integrantes diagnosticados como portadores
de enfermedades raras2.
La aplicacin del principio de subsidiariedad
en el caso de las llamadas enfermedades raras
Las enfermedades raras son habitualmente crnicas, progresivas, degenerativas, discapacitantes
y tienen alta tasa de mortalidad(17). Poseen una
complejidad clnica tal que hace difcil su reconocimiento y diagnstico. Como la mayora de las
enfermedades crnicas, se asocian con una marcada reduccin de la calidad de vida individual y
del potencial socioeconmico de la persona y su
familia.
Aunque ellas tengan distintas manifestaciones
clnicas, causas y pronsticos, comparten similares problemas mdicos y sociales relacionados
con: (a) ausencia o retraso en el diagnstico e
informacin, (b) ausencia o retraso en el acceso
a tratamiento, (c) escasa orientacin mdica, seguimiento y experiencia profesional, (d) soledad,
falta de comunicacin entre los pacientes, el mdico e investigadores, (e) impacto devastador en
el paciente y su familia, (f ) dificultad en el acceso
a la educacin, empleo e inclusin social(18), y
(g) escasos proyectos de investigacin en frmacos
2

Las enfermedades raras son un grupo amplio de alrededor de 6.000


patologas diferentes de las que an no se dispone de una clasificacin adecuada. Alrededor del 90% son enfermedades determinadas
genticamente, otras pueden ser causadas por infecciones virales o
bacterianas, alergias o de origen ambiental, o con base degenerativa
o proliferativa. Estos desrdenes pueden potencialmente afectar a
todos los rganos del organismo, y a pacientes de cualquier edad,
nios o adultos, y se caracterizan por su baja prevalencia a nivel
mundial. El Instituto Nacional de Salud de Estados Unidos considera como enfermedad rara aquella que afecte al menos a 200.000
personas en ese pas. La regulacin de drogas hurfanas de la Unin
Europea (EU) define una enfermedad como rara si afecta al menos a
5 cada 10.000 ciudadanos.

para tratamiento de enfermedades raras(19).


En este complicado contexto, los pacientes y sus
familias tienden a formar grupos de personas que
sufren de los mismos problemas. No solo para hacer frente a las consecuencias adversas de su enfermedad, en sus implicancias fsicas, emocionales y
sociales, sino tambin para negarse a las presiones
ocasionadas por los sistemas pblicos de salud y
las limitaciones que sistemas administrativos de
terceros impliquen en la prctica mdica(20). No
siempre los servicios de salud requeridos por pacientes con enfermedades poco frecuentes estn
disponibles adecuadamente o no estn cubiertos en los hospitales del sistema de salud pblica
(psicoterapia, terapia ocupacional, rehabilitacin,
entre otros). Los sistemas de medicina prepagada
tienen clara la asistencia a pacientes con patologas comunes, pero muchas veces desconocen las
necesidades de patologas poco frecuentes y no
son lo suficientemente flexibles para adaptarse a
las necesidades de los pacientes y sus familias(21).
Esto genera errores o retraso en el diagnstico e
inequidad y dificultad en el acceso al tratamiento
o rehabilitacin y cuidado. Las instituciones intermedias se vuelven una necesidad para los pacientes con enfermedades raras, porque les permiten coordinar sus esfuerzos, los sus familias,
investigadores, servicios y polticas de salud, con
el fin de desarrollar estrategias que definan ms
adecuadamente los protocolos de investigacin y
el cuidado mdico.
Este esfuerzo conjunto permite el desarrollo de organizaciones como EURORDIS(21) en la Unin
Europea, NORD(22) en Estados Unidos, Fundacin GEISER(18) en Latinoamrica (Grupo de
Enlace, Investigacin y Soporte de Enfermedades
Raras), y portales como ORPHANET(23). Todas
ellas se definen como organizacin paraguas, es
decir que engloban a otras organizaciones ms pequeas, especficas de pacientes y tambin individuos activos en el rea de las enfermedades raras,
de manera de construir una fuerte comunidad
federal(23), pan-europea(22) o latinoamericana(18) de organizaciones de personas que viven
con enfermedades raras para articular sus fuerzas, para potenciar su voz y cuyas necesidades
encuentren un espacio de resolucin(18). Estas
asociaciones tienen como objetivo contribuir en
dos reas principales: por un lado, para la opti-

 

Aplicacin del principio de subsidiariedad en el empoderamiento de los pacientes - Graciela Moya

mizacin de los mtodos diagnsticos, los lineamientos de la investigacin, el adecuado cuidado


mdico y tratamiento, y, por otro, la insercin social y cultural de los pacientes con enfermedades
raras. La misin que definen estas asociaciones
consiste en luchar contra el impacto de las enfermedades raras en sus vidas, para que los pacientes
vivan ms, vivan mejor, vivan con sus seres queridos y disfrutando de su comunidad(18).
La participacin de los pacientes y sus familias,
junto con el personal de salud, en las instituciones
intermedias es una consecuencia caracterstica de
la subsidiariedad(2). La subsidiariedad, entendida
como principio ordenador social, facilita la participacin de las personas que ejercen su autonoma y, a su vez, permite la inclusin de personas
vulnerables o con autonoma disminuida por su
propia patologa. La participacin se define como
una serie de actividades mediante las cuales el
ciudadano, como individuo o asociado a otros,
directamente o por medio de los propios representantes, contribuye a la vida cultural, econmica, poltica y social de la comunidad civil a la que
pertenece(2). En el caso de estas asociaciones paraguas para las personas con enfermedades raras,
participan contribuyendo en la optimizacin de
los diagnsticos, investigacin, cuidado mdico,
tratamiento e insercin social de los pacientes. La
subsidiariedad facilita el establecimiento y desarrollo de valores como la promocin de la salud,
respeto por los derechos, equidad y justicia social
en las comunidades, a travs del reconocimiento
de su enfermedad, la educacin y el derecho a involucrarse en los cuidados de su salud. La participacin es considerada como una necesidad moral
de hacer frente a la adversidad y se entiende como
un acto que todos tienden a cumplir consciente,
voluntaria y responsablemente, y que tiene al bien
comn como objetivo(2). Esta necesidad moral
tambin concierne a la accin del Estado y de los
dems poderes pblicos, quienes deben crear situaciones favorables al libre ejercicio de la actividad autnoma, inspirados en el principio de solidaridad, para establecer los lmites a las facultades
de las partes y as proteger al ms vulnerable(2).
Conclusiones
El marco biotico para el desarrollo del movimiento de empoderamiento de los pacientes, tan-



to en el mbito personal como en el de la comunidad, puede sostenerse en el principio de subsidiariedad, cumplindose sus tres subprincipios:
(a) regla de la asistencia, (b) prohibicin de interferencia y (c) ayudar a otros a ayudarse a s mismos.
En el empoderamiento individual para la salud, el
mdico, como integrante de una institucin superior, por ser el poseedor de los conocimientos y
quien dispone de las herramientas para el cuidado
de la salud, debe colaborar en los tres sentidos con
su paciente y la familia en el momento de la toma
de decisiones. En el empoderamiento de la comunidad para la salud, el gobierno, las instituciones
intermedias, la academia y la industria(18), como
instituciones mayores, deben sostener, ayudar y
respetar la coordinacin de las acciones de las instituciones menores o pacientes individuales.
Las asociaciones de pacientes que luchan contra el
impacto de las enfermedades raras plantean como
misin que los pacientes tengan una mejor calidad y tiempo de vida y lo hagan con su familia y
dentro de su comunidad(18). El movimiento de
empoderamiento de la comunidad para la salud
puede entenderse de manera que el bien propio
de un individuo puede solamente ser alcanzado
por su adaptacin al orden social existente y por
el fiel desempeo de las funciones asignadas a esa
persona(24). El bien comn se interpreta como la
prosperidad de todos los miembros de la comunidad, el conjunto de la inmanente prosperidad de
todos y cada uno. Para alcanzar esta prosperidad,
como objetivo del empoderamiento para la salud,
es necesario, por un lado, ayudar ms donde es
mayor la necesidad cuidar ms a quien est ms
necesitado de cuidados, y gastar ms con quien
est ms enfermo y, por otro, no suplantar o
sustituir la libre iniciativa de los particulares o de
grupos, sino garantizar su funcionamiento(12).
Los profesionales de salud tienen que promover
en sus pacientes el ejercicio de su capacidad de
ver sus dificultades y reconocer sus propias necesidades. El empoderamiento contribuye a que
el paciente y su familia ejerzan su autonoma
en la toma decisiones en el cuidado de su salud,
pero requiere tambin una mayor participacin
y responsabilidad de las personas para tomar las
mejores decisiones para s y para su comunidad.
Esta participacin no debe entenderse en forma
aislada de las polticas sanitarias. El gobierno debe

Acta Bioethica 2012; 18 (2): 181-188

facilitar el desarrollo de estructuras intermedias,


promover el acceso a la informacin de las comunidades acerca de la prevencin y tratamiento
de las enfermedades y orientar la prctica mdica
centrada en la capacitacin del paciente para la
toma de decisiones, tanto en la promocin de la
salud como en la aceptacin y la planificacin de
su vida desde la enfermedad(25).
La aplicacin del principio de subsidiariedad en
el empoderamiento de los pacientes permite la
integracin de las necesidades personales y de las

comunidades en el cuidado de la salud a travs


de la participacin. Este concepto de subsidiariedad a travs de la participacin no debe perder su
naturaleza antropolgica y considerarse como un
movimiento social o empresarial. El concepto de
subsidiariedad surge desde una visin antropolgica del hombre bien precisa y debe asentarse en
el respeto por la vida humana, su dignidad inherente, su autonoma y el compromiso de cada una
de las personas de participar continuamente en
la contribucin del bien comn y de la persona
humana.

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Aplicacin del principio de subsidiariedad en el empoderamiento de los pacientes - Graciela Moya

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Recibido: 8 de abril de 2012


Aceptado: 12 de junio de 2012



Acta Bioethica 2012; 18 (2): 189-198

tica de la asistencia primaria a los nios de procedencia internacional


Vicente Bellver Capella1
Resumen: La inmigracin se ha convertido en un fenmeno universal. Uno de sus efectos es el incremento de los nios de
procedencia internacional en las consultas de pediatra. Se trata de una poblacin doblemente vulnerable, por tratarse de nios y por proceder de contextos culturales extraos a los del pas de acogida. Ante esta realidad emergente es imprescindible
preguntarse por el tipo de asistencia sanitaria que deben recibir. En el presente artculo se proponen principios ticos de actuacin inspirados en las principales normas internacionales sobre biotica y derechos de los nios: principio de vulnerabilidad;
principio de respeto y amor, y principio de acceso y atencin sanitaria. Finalmente, se proponen algunas polticas que las
administraciones podran (deberan) implementar para garantizar una asistencia peditrica correcta a los nios inmigrantes.
Palabras clave: asistencia peditrica, biotica, inmigracin

Ethics of primary health care for children of international origin


Abstract: Immigration has become an universal phenomenon. One of its effects is the increase in children of international
origin in pediatric consultation. This is a doubly vulnerable population, because of being children and because of belonging
to cultural contexts foreign to host country. Considering this emergent reality it is essential to question the type of health
care they must receive. In the present study, ethical principles for acting are proposed inspired in the main international
guidelines about bioethics and children rights: vulnerability principle; respect and love principle; and the principle of access
to health care. Finally, some policies that health care managements could implement are proposed to guaranty fair pediatric
health care for immigrant children.
Key Words: pediatric health care, bioethics, immigration

tica da assistncia primria s crianas de procedncia internacional


Resumo: A imigrao se converteu num fenmeno universal. Um de seus efeitos o incremento das crianas de procedncia
internacional nas consultas de pediatria. Trata-se de uma populao duplamente vulnervel por se tratar de crianas e por
proceder de contextos culturais estranhos aos do pas de acolhida. Ante esta realidade emergente imprescindvel perguntarse pelo tipo de assistncia sanitria que devem receber. No presente artigo se propem princpios ticos de atuao inspirados
nas principais normas internacionais sobre biotica e direitos das crianas: princpio de vulnerabilidade; princpio de respeito
e amor, e princpio de acesso e ateno sanitria. Finalmente, se propem algumas polticas que as administraes poderiam
(deveriam) implementar para garantir uma assistncia peditrica correta s crianas imigrantes.
Palavras-chave: assistncia peditrica, biotica, imigrao

Profesor titular de Filosofa del Derecho y Filosofa Poltica, Universitat de Valncia, Espaa
Correspondencia: vicente.bellver@uv.es

 

tica de la asistencia primaria a los nios de procedencia internacional - Vicente Bellver Capella

Introduccin
Cada vez es ms frecuente que acudan nios de
procedencia internacional a las consultas peditricas de atencin primaria. La mayora provienen de la inmigracin, pero tambin llegan nios
adoptados de otros pases. Aunque este fenmeno
ha irrumpido con fuerza en la ltima dcada en
los llamados pases desarrollados, no es exclusivo
de esas regiones. Cualquier Estado que no blinde
sus fronteras y que ofrezca estabilidad poltica y
posibilidades de empleo, se convierte automticamente en destinatario de la inmigracin. La
globalizacin no solo ha incrementado los flujos
migratorios sino tambin su variabilidad: en periodos de tiempo relativamente cortos, regiones
receptoras pueden pasar a emisoras y viceversa.
Se podra pensar que, para la adecuada asistencia sanitaria de los nios de procedencia internacional, basta con conocer las patologas especficas que puedan desarrollar o traer consigo(1,2).
Siendo imprescindible ese conocimiento, ser sin
duda insuficiente si no se desenvuelve dentro de
unas bases ticas que garanticen la correccin de
la asistencia peditrica a estos nios(3,4). Lo mismo sucede con los nios nacionales: si la asistencia sanitaria no est informada por unas bases ticas razonables, los resultados que se obtendrn sern menos eficaces o incluso contraproducentes.
Ahora bien, las circunstancias que rodean al nio
inmigrante exigen un abordaje tico especfico.
En estas pginas me ocupar de los aspectos ticos
de la asistencia primaria a los menores de procedencia internacional. No tratar de las cuestiones
que suscita la asistencia hospitalaria. La asistencia
primaria suele ser, para la mayora de los nios, la
puerta de acceso y el contacto ms continuo con
el sistema sanitario. Tiene un influjo decisivo en
su desarrollo y en la visin que tendrn de su salud y de la asistencia sanitaria, y por ello, merece
una atencin particular(5,6). Entre los nios de
procedencia internacional centrar la atencin en
los inmigrantes por razones econmicas o humanitarias, que son los ms frecuentes, y los que se
encuentran en una situacin de mayor vulnerabilidad.
Cuando se trata de los aspectos ticos de la asistencia peditrica primaria se suele pensar en cues-



tiones relacionadas con el menor maduro y sus


derechos a la confidencialidad, la intimidad, la
informacin y el consentimiento informado. Estas cuestiones merecen, sin duda, una atencin
minuciosa, para ofrecer respuestas correctas que
se aparten tanto del paternalismo/proteccionismo como del primado absoluto de la voluntad
del menor. Pero la asistencia peditrica primaria
tiene un campo mucho ms amplio, que ms que
a discutir sobre casos difciles invita a descubrir
caminos de excelencia(7).
Es frecuente que la biotica peditrica se centre
en la figura del pediatra y apenas tenga en cuenta
a las enfermeras(8,9). Nos parece un error grave.
Por ms que las inercias y los intereses se empeen en mantener una jerarqua en la asistencia, en
cuya cspide se encontrara el pediatra, lo cierto
es que la asistencia cotidiana alcanza su mejor expresin cuando existe una estrecha colaboracin
entre el pediatra y la enfermera, sin que esta ltima se limite a ejecutar funciones subalternas o a
proporcionar informacin. Por las consultas peditricas de atencin primaria circula una importante proporcin de nios sanos, y la enfermera
tiene un papel decisivo en las visitas peridicas
que hacen estos nios durante sus primeros aos
de vida, para seguir la evolucin de su desarrollo,
cambiar la dieta, aplicar el programa de vacunacin, etc.
Pero antes de proponer los principios ticos que
deberan informar la asistencia primaria a los nios de la inmigracin parece oportuno referirse a
los dos aspectos que determinan la especificidad
de la relacin entre los nios de procedencia internacional y el personal sanitario: primero, que
esas personas son nios, no mayores de edad; segundo, que el nio trae consigo una cultura que
no es la del pas en el que ahora vive.
tica, infancia y diversidad cultural
Que la asistencia peditrica maneje correctamente cada uno de los dos elementos mencionados no
es sencillo. Por el contrario, se suele incurrir en
posiciones extremas, igualmente injustas. Veamos
los errores que se derivan de no dar a la niez ni
a la diversidad cultural el peso adecuado en la relacin peditrica.

Acta Bioethica 2012; 18 (2): 189-198

La atencin a menores: entre el paternalismo y el


autonomismo
El modelo de relacin entre profesionales y usuarios del sistema de salud ha sufrido grandes cambios en las ltimas dcadas y, si bien se han producido importantes progresos, tampoco se puede
desconocer la perplejidad en la que se encuentran
tanto unos como otros(10). Porque en este mbito se han adoptado posiciones extremas que
atentan no solo contra los pacientes sino contra
los mismos profesionales. Esta situacin se agrava
cuando nos centramos en la atencin sanitaria a
los menores.
Resulta difcil compartir la visin simplista que,
sin embargo, se suele aceptar como verdad oficial, segn la cual el modelo de relacin entre los
profesionales sanitarios y los pacientes ha pasado
del paternalismo al autonomismo. De una relacin de dominacin se habra pasado a otra de
igualdad. Si esta relacin tena aspectos negativos
en el pasado, tambin los tiene en la actualidad.
En lugar de insistir en lo mal que se hacan las
cosas en el pasado y en lo bien que se hacen ahora,
sera ms conveniente denunciar los problemas
que presenta la relacin sanitaria en la actualidad
y ofrecer vas de solucin. Es indudable que se
han hecho progresos en ciertos aspectos, pero an
falta mucho por hacer y, lo que es ms grave, en
otros aspectos incluso se ha retrocedido.
Si la cuestin es compleja cuando el paciente es
un adulto, ms an lo es cuando se trata de un
menor. Los principales errores en este campo proceden de dar el protagonismo exclusivo solo a uno
de los integrantes de la relacin: bien a los padres,
al nio o al profesional sanitario. Lo lgico es que
los tres participen en la toma de decisiones, modulando el peso de su participacin en funcin
de la capacidad del menor para asumir sus propias decisiones. As se sortear tanto el riesgo del
paternalismo de los profesionales o de los padres
como el autonomismo del menor(11). No es fcil
dar con la respuesta acertada en cada caso, y menos cuando los menores que reciben asistencia sanitaria son de origen internacional y pueden proceder, en consecuencia, de contextos culturales
completamente ajenos al nuestro. En esos casos
habr que estar igualmente dispuestos a respetar
posiciones que no nos parezcan acertadas, siem-

pre que no atenten contra los derechos del menor,


y a defender los derechos de ste frente a entornos
familiares y culturales que traten de sofocarlos.
La atencin a la diversidad cultural: entre el etnocentrismo y el multiculturalismo
Un profesional de la sanidad percibe la importancia del pluralismo cultural en el mundo actual a
travs de los medios de comunicacin, de su experiencia como ciudadano y, sobre todo, de su trabajo en la consulta. All se encuentra con gentes
de las ms diversas procedencias, etnias, culturas
y religiones. Y es all donde se le plantean, a travs
de casos concretos, los problemas de fondo generados por la globalizacin y el pluralismo cultural(12). A la hora de tratarlos, comparecen con
frecuencia dos posiciones extremas, que tienen
algo de dogmticas y que en absoluto resultan
adecuadas para dar con la respuesta correcta.
El etnocentrismo. Es la posicin de las sociedades
que niegan cualquier reconocimiento a los inmigrantes que deseen mantener formas de vida
que no se compadezcan enteramente con las de
la cultura dominante en esa sociedad. Al impedir
a los inmigrantes la posibilidad de vivir de acuerdo con aspectos fundamentales de su cultura, se
les niega la posibilidad de su desarrollo personal.
Podramos decir que se pretende que los nios desarrollen su personalidad pero a nuestra manera.
Lgicamente, la arbitrariedad se trata de camuflar tras razones de salud: debe hacer esto y no
deber hacer lo otro porque es lo que conviene a
su salud. Este modo de actuar desconoce que la
salud, si bien tiene un valor universal, es al mismo tiempo un concepto histrico y cultural, que
vara en funcin de los territorios y los tiempos.
Pretender que el concepto de salud que manejamos en nuestra sociedad es el nico vlido, con
carcter universal, es demasiado pretencioso, y
tratar de imponerlo a los nios internacionales y
a sus padres es una injerencia en la libertad de
unos y otros.
El multiculturalismo. Consiste en dar por buena
la diversidad cultural en s misma. No se entra en
valoraciones sobre el contenido de cada cultura y
se da por supuesto que la convivencia en paz queda asegurada tolerando el florecimiento de todas
ellas, siempre que cada una respete a las dems.

 

tica de la asistencia primaria a los nios de procedencia internacional - Vicente Bellver Capella

Esta posicin, como la anterior, irrespeta a la persona al dar preferencia a la ordenacin impuesta por cada cultura sobre los derechos humanos
universales. Adems, incurre en la ingenuidad de
pensar que la simple agregacin de grupos culturales diversos da lugar a un orden social justo y
pacfico. La salud y la enfermedad tienen mucho
de constructo cultural, pero no se disuelven enteramente en la cultura, de modo que se pueden
reconocer elementos de alcance universal que deben ser tenidos siempre en cuenta.
Principios ticos de la atencin peditrica en
nios internacionales
Establecido el marco en el que se debera desenvolver la tica de la asistencia peditrica a los nios de procedencia internacional, propondr los
principios de actuacin para los profesionales que
se dedican a esta rea sanitaria tan sensible y fundamental.
Estos principios estn inspirados en los textos
normativos ms relevantes aprobados internacionalmente sobre los derechos de los nios y sobre
biotica. Respecto de los primeros, tenemos la
Declaracin de Derechos del Nio (1959), que
dio lugar treinta aos ms tarde a la Convencin
sobre Derechos del Nio (1989), aprobadas ambas por la Asamblea General de Naciones Unidas.
En relacin con la segunda destacan la mencionada Declaracin Universal sobre Derechos Humanos y Biotica (2005) y la Convencin Europea
sobre Derechos Humanos y Biomedicina (1996).
Estos documentos sintetizan el acuerdo universal
acerca del trato que debemos a los nios hasta
los 18 aos en el mbito sanitario. Reflejan, por
tanto, los valores y principios compartidos por las
grandes culturas vigentes en el mundo.
Son tres los principios a tener en cuenta:
El principio de vulnerabilidad
Los seres humanos somos vulnerables a una gran
cantidad de aflicciones diversas, entre estas el
padecer alguna enfermedad grave en uno u otro
momentos de la vida(13:15). Estas palabras de
MacIntyre son particularmente ciertas en el caso
de los nios. Y no digamos si se trata de nios de



procedencia extranjera que deben recibir asistencia sanitaria. En ellos pueden llegar a concurrir
hasta seis condiciones que incrementan su vulnerabilidad(14).
t Infancia. Si todo ser humano es vulnerable,
existen franjas de edad en las que esa vulnerabilidad es mayor, particularmente la infancia
y la ancianidad. Los nios no solo son vulnerables porque las capacidades propias del
ser adulto todava no se han desarrollado de
forma suficiente la racionalidad y la libertad, sino sobre todo porque los cuidados
que reciban de los dems van a determinar el
grado de desarrollo que alcanzarn, tanto fsico, como psquico, cognitivo, afectivo, etc.
t Enfermedad. En el caso de los nios, la enfermedad evidencia su debilidad con mayor
claridad an que en los adultos, porque, si
bien tienen una extraordinaria capacidad de
recuperacin, tambin las secuelas de la enfermedad pueden tener un alcance mucho
mayor; porque el nio no tiene capacidad, en
muchas ocasiones, de tomar por s mismo las
decisiones sobre su atencin sanitaria, y porque parece un sinsentido que la enfermedad,
sobre todo cuando es grave y prolongada, se
cebe en personas a las que les correspondera
crecer felices.
t Extranjera. Es cierto que los nios inmigrantes y adoptados vienen a los pases de acogida
con el fin de disfrutar de unas condiciones de
vida mejores que las de sus pases de origen.
Pero tambin lo es que el cambio produce
un profundo desarraigo, al variar el entorno
cultural en el que se haban criado hasta entonces: la lengua, el territorio y el paisaje, las
costumbres, la alimentacin, la religin, las
relaciones sociales, entre otros.
t Pobreza. Normalmente de esta carga suelen
librarse tanto los nios adoptados como los
procedentes de la inmigracin y que ya han
arraigado en el pas o vinieron por razones
distintas a la necesidad. Pero son muchos los
nios inmigrantes que traen consigo la pobreza, y la mantienen o incluso profundizan
en ella en el pas de acogida. Esta circunstancia es compartida por los nios pobres nacio-

Acta Bioethica 2012; 18 (2): 189-198

nales, solo que en los de procedencia internacional concurren los otros elementos que
incrementan su vulnerabilidad.
t Desestructuracin familiar. Aunque la inmigracin puede ofrecer oportunidades de desarrollo personal y familiar, de entrada y en
casi todos los casos trae consigo una situacin
de fuerte estrs en toda la familia, cuyas principales manifestaciones son: la ruptura de la
unidad familiar, en los casos en los que parte
de la familia se queda en el pas de origen; la
inestabilidad familiar producida por el cambio del contexto, y la reduccin del tiempo
dedicado a la atencin de los hijos, porque
frecuentemente tienen que trabajar durante
largas jornadas los dos miembros de la pareja
o el nico que ha emigrado con los nios.
Todo ello tiene una enorme repercusin sobre stos, que pueden perder las referencias,
la dedicacin y el afecto que necesitan para
avanzar en su desarrollo personal.
t Discapacidad. En las ltimas dcadas, sobre
todo en los pases ms desarrollados, se ha
avanzado mucho en conseguir la igualdad
efectiva de oportunidades para las personas
con discapacidad. Se han potenciado especialmente las polticas pblicas para las personas con discapacidad fsica o sensorial. La
discapacidad psquica est, en cambio, ms
lejos de obtener la atencin necesaria para
conseguir que todas las personas que la padecen tengan un horizonte de oportunidades.
En cualquier caso, cuando son nios los que
la padecen se disparan los riesgos de que su
desarrollo personal se vea truncado.
t La infancia femenina. Todas las anteriores
circunstancias se suelen agravar, ms si cabe,
cuando quienes las sufren son nias. Estn
expuestas a un mayor riesgo de explotacin
en todos los mbitos en los que se desenvuelven: desde el familiar hasta el laboral. A partir
de la edad en la que ya pueden ser madres
aparece el riesgo de agresin sexual y embarazo no deseado que las convierten probablemente en el prototipo de nia vulnerable.
Deca MacIntyre que el modo en que el ser humano sobrevive y aun florece en medio de la vul-

nerabilidad depende solo en una pequea medida


de s mismo(13). En el caso de los nios podramos decir que esa dependencia es mxima. De ah
que el principio consagrado universalmente sobre
el trato debido a los nios sea el del inters superior del menor.
La Declaracin Universal sobre Biotica y Derechos Humanos, aprobada por la UNESCO en
2005, hace referencia expresa a la vulnerabilidad.
En su artculo 8, dedicado al respeto de la vulnerabilidad humana y la integridad personal, dice:
Al aplicar y fomentar el conocimiento cientfico,
la prctica mdica y las tecnologas conexas, se debera tener en cuenta la vulnerabilidad humana.
Los individuos y grupos especialmente vulnerables deberan ser protegidos y se debera respetar
la integridad personal de dichos individuos. Este
artculo de la Declaracin deber ser tenido especialmente en cuenta por los profesionales sanitarios en su asistencia a los nios de procedencia
internacional.
El principio de respeto y amor por los nios
El primer texto normativo de alcance internacional sobre los derechos de los nios estableci un
mandato sumamente exigente: la humanidad
debe dar al nio lo mejor de s misma (Declaracin de Ginebra de 1924 sobre los derechos del
nio). En esa lnea de exigencia, la Declaracin
de 1959, tan breve como contundente en la proclamacin de cada uno de sus principios, afirm:
El nio, para el pleno desarrollo de su personalidad, necesita amor y comprensin. Siempre
que sea posible, deber crecer al amparo y bajo
la responsabilidad de sus padres y, en todo caso,
en un ambiente de afecto y de seguridad moral y
material (Principio 6). Desde una perspectiva
estrictamente legal, la propuesta podra parecer
deficiente, porque no se puede exigir bajo coaccin que los nios reciban amor y comprensin.
Y sin embargo tendemos a darla por buena porque si existe una circunstancia que justifique llevar el Derecho hasta el lmite de sus posibilidades,
exigiendo lo que es coactivamente inexigible, es el
cuidado que los nios requieren para su desarrollo. La Convencin sobre los Derechos del Nio,
en lugar de incluir esta exigencia en su texto articulado, lo hizo en el Prembulo que no tiene valor normativo pero s declarativo, en los

 

tica de la asistencia primaria a los nios de procedencia internacional - Vicente Bellver Capella

siguientes trminos: Reconociendo que el nio,


para el pleno y armonioso desarrollo de su personalidad, debe crecer en el seno de la familia, en
un ambiente de felicidad, amor y comprensin.
Qu consecuencias para la atencin sanitaria de
los nios internacionales se derivan de este doble
principio? Destacan dos:
t Si cualquier profesional sanitario tiene el deber de ganarse la confianza de las personas a
las que trata, ese deber se agrava y adquiere un perfil especfico cuando esas personas
son nios. El profesional debe adoptar una
actitud abiertamente afectiva, que puede incluir el juego en funcin de la edad de los
nios a los que trate. Parte fundamental de
la atencin consistir en familiarizarle con un
entorno que, de entrada, se le aparece como
extrao y amenazante. Tanto el nio como
la familia tienen que percibir que son parte
activa del equipo de salud y no puros sujetos pasivos. Los encuentros del mdico y la
enfermera con el nio y la familia deben ser
aprovechados para avanzar en la educacin
para la salud, en el amplio marco de respeto a
la diversidad cultural, del que se hablar ms
adelante.
t Los profesionales sanitarios deben prestar
una asistencia que contribuya a la armona
del grupo familiar, en la medida en que esta
sea garanta del buen desarrollo del nio.
Pueden darse casos de enfrentamientos entre
nios y padres sobre la asistencia sanitaria a
los primeros. En esos casos, por lo general infrecuentes y siempre complejos, el profesional priorizar el inters del menor, lo que implicar actuaciones que no profundicen en el
conflicto sino que tiendan a la conciliacin.
En la generalidad de los casos los profesionales pueden adoptar una actitud en la que
simultneamente se ayude al nio a que vaya
madurando y formando su propio juicio, y se
refuerce el papel de la familia en la consecucin de ese objetivo.
La infancia es el tiempo en el que, desde la completa dependencia inicial respecto de los adultos,
se va desarrollando paulatinamente la capacidad
moral del individuo. Esta situacin obliga a favo-



recer el desarrollo progresivo de la autonoma del


menor. Ahora bien, para tener una visin completa del cuadro es necesario tomar en consideracin
otros dos elementos. Primero, que las distintas
etapas de la infancia tienen valor por s mismas y
no solo por ser pasos necesarios hacia la vida autnoma. De ah que sea tan importante pensar en el
futuro como en el presente del nio. Y, segundo,
que la autonoma solo crece cuando existen unas
races identitarias profundas. Por ello, es fundamental para el desarrollo infantil el respeto a sus
seas de identidad, que principalmente proceden
del mbito familiar. En consecuencia, la asistencia
sanitaria tiene que ser respetuosa con la familia y
la cultura en y de la que vive el menor, siempre
que no atente contra su dignidad y derechos.
El principio de acceso y asistencia sanitaria competente y respetuosa con la diversidad cultural
El nio de procedencia internacional presenta notables diferencias en cuanto a su estado de salud
y desarrollo con relacin al de procedencia nacional. Las ms destacables son las siguientes:
t La etnia, e incluso el ambiente en que se ha
criado el nio hasta entonces, traen consigo
unos patrones de desarrollo distintos de los
del pas de acogida.
t El nio puede haber importado enfermedades con poca o nula incidencia en el pas de
acogida, para las cuales los profesionales no
han recibido un entrenamiento especfico.
t El entorno cultural del nio puede fomentar
hbitos claramente insalubres o al menos tenidos por tales si se siguen los parmetros de
salud vigentes en el pas de acogida.
t Es frecuente que los nios de origen internacional procedan de ambientes de pobreza y
marginalidad, y que no lleguen a salir de ellos
una vez en el pas de acogida. En este caso, no
suelen existir diferencias relevantes entre los
problemas de salud de los nios nacionales e
internacionales.
t El desarraigo que sufren los inmigrantes tiene
sus indudables manifestaciones en problemas
de salud y, en particular, de salud mental.

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Particular atencin requerir el impacto de la


disgregacin familiar en el nio, en los casos
en los que se produce.
Todas estas diferencias exigen una respuesta sanitaria tambin diferenciada. No se trata de dar a los
nios de procedencia internacional una asistencia
privilegiada, sino ajustada a sus necesidades de salud. Para ello los profesionales debern adquirir
las competencias precisas en dos mbitos distintos pero estrechamente relacionados: los cuidados
sanitarios, tanto mdicos como de enfermera, y
el adecuado manejo de los hbitos y actitudes culturalmente extraos que traen consigo los jvenes
pacientes y sus familias.
Pero as como la informacin estrictamente sanitaria se puede recabar con facilidad e incorporar a
la asistencia sanitaria con prontitud, la generacin
de hbitos adecuados para tratar personas con
culturas distintas, y en ocasiones notablemente
extraas para nosotros, exige ms deliberacin,
formacin y, en definitiva, tiempo. En funcin de
la teora de la justicia con la que el profesional
se sienta ms familiarizado, as ser la atencin
sanitaria que prestar a los nios internacionales.
Ahora bien, no todas son igualmente correctas.
Por ejemplo, un mdico puede tender a ofrecer
una asistencia diferenciada en funcin de la identidad cultural del nio, aunque ello suponga un
incremento de tiempo o recursos, mientras que
otro puede tender a considerar irrelevante la diferencia cultural y proporcionar, en consecuencia,
el mismo tiempo y recursos al nio inmigrante
que a cualquier otro. Qu actitud es la correcta?
En principio, parece claro que la primera. Pero
no hay que perder de vista que los recursos son
limitados y que la adecuada atencin al nio inmigrante no puede ir en perjuicio de la del nacional. Este tipo de controversias no tienen por
qu suscitarse, pero ponen de manifiesto que los
problemas de justicia distributiva (qu atencin
sanitaria es debida a cada uno?) son mucho ms
complejos que los relativos a la asistencia sanitaria, que se resuelven con ms de estudio y entrenamiento.
Para colmo, la reflexin terica no es suficiente
para garantizar una asistencia sanitaria adecuada
a la diversidad cultural, porque lo que resulte de
ella debe ser llevado a la prctica y, para lograrlo,

es imprescindible que los profesionales tengan los


hbitos morales idneos para hacerlo. Por ejemplo, si uno siente un rechazo espontneo a tratar a
un nio de procedencia internacional, por el motivo que sea, deber haber desarrollado el hbito
de tratar a las personas de igual manera, independientemente de sus afinidades naturales, para no
incurrir en una flagrante injusticia.
Finalmente, para garantizar una asistencia sanitaria competente y respetuosa con nios de otras
culturas, es decisiva la complicidad entre el mdico y la enfermera. Cuando se acta as se cuida
la salud de estos nios y se avanza tanto en su
integracin social como en la de sus familias.
Los deberes de la administracin pblica
Hasta ahora me he referido a tres principios que
deben informar la actuacin de los profesionales
sanitarios con los nios de procedencia internacional. Ahora bien, la garanta de que estos nios
reciben la asistencia que necesitan no puede cargarse exclusivamente sobre ellos. La administracin sanitaria tiene el deber de proporcionar los
medios necesarios. Cuando sta se encuentra con
un nuevo desafo, como es la asistencia peditrica
a nios de procedencia internacional, ser necesario que revise los medios disponibles y provea los
convenientes en el caso de que los actuales resulten insuficientes o inadecuados.
Tanto la Declaracin de Derechos de Nio de
1959 como la Convencin de 1989 se refieren al
derecho del nio a la salud. La primera en unos
trminos escuetos pero claros: Tendr derecho
a crecer y desarrollarse en buena salud; con este
fin debern proporcionarse, tanto a l como a su
madre, cuidados especiales, incluso atencin prenatal y postnatal. El nio tendr derecho a disfrutar de alimentacin, vivienda, recreo y servicios
mdicos adecuados (Principio 4). La segunda, de
forma prolija y apelando a un concepto del derecho a la salud que, por ms que haya sido consagrado por la OMS, es insostenible porque nadie
puede garantizar el disfrute del ms alto nivel posible de salud, como dice textualmente el art. 24
de la Convencin, siguiendo lo dispuesto en el
Prembulo de la Constitucin de la Organizacin
Mundial de la Salud de 1948: El goce del grado
mximo de salud que se pueda lograr es uno de

 

tica de la asistencia primaria a los nios de procedencia internacional - Vicente Bellver Capella

los derechos fundamentales de todo ser humano


sin distincin de raza, religin, ideologa poltica
o condicin econmica o social. Pero ms all
de este desafortunado inicio, el art. 24 contiene
valiosas referencias para precisar el alcance del derecho a la salud de los nios de procedencia internacional. Concretamente, en el apartado 2.b se
dice que habr que asegurar la prestacin de la
asistencia mdica y la atencin sanitaria que sean
necesarias a todos los nios, haciendo hincapi en
el desarrollo de la atencin primaria de salud. Se
trata pues de asegurar la asistencia a la totalidad
de los nios y de prestar, adems, una atencin
especial a la atencin primaria.
Antes de hablar de medios concretos convendr
preguntarse por la cuestin acerca de la justa distribucin de los recursos sanitarios. A la pregunta
qu nivel de asistencia sanitaria se debe ofrecer
a los nios de procedencia internacional? existen
muy diversas respuestas. Aqu nos centraremos en
las tres que podran tener cabida dentro del marco
constitucional espaol, dejando de lado otras alternativas que se dan en otros pases pero que, en
estos momentos, son impracticables en el nuestro:
t Se les debe permitir el acceso a los mismos
recursos disponibles para el resto de la poblacin, pero no se deben destinar recursos
especficos para atender sus necesidades especficas.
t Tienen acceso a lo mismo que cualquier otro
usuario y se procurar una cierta adaptacin a
sus necesidades, siempre que ello no suponga
consumir recursos suplementarios.
t Se debe adaptar el sistema sanitario del pas
receptor a las necesidades de atencin sanitaria de los inmigrantes, fundamentalmente a
dos: las que tienen que ver con problemas de
salud propios de esos colectivos y las derivadas de conseguir una adecuada comunicacin
con los pacientes. La primera garantiza una
asistencia efectiva y la segunda el acceso a la
asistencia. Ello supone destinar recursos, bien
detrayndolos de otras partidas de la asistencia sanitaria, o bien aportndolos ex novo al
mbito sanitario.
De estas tres respuestas, considero que lo correcto



es optar por la tercera si es posible y, cuando no lo


sea, al menos por la segunda. La cuestin es sumamente compleja: por qu aceptar que se atiendan
necesidades especficas de un colectivo y no se
presten, en cambio, servicios que podran beneficiar al conjunto de la poblacin? Por qu tiene
ms justificacin financiar una red de mediadores
culturales para atender a la poblacin inmigrante
que los empastes dentales de todos los usuarios
de los servicios de salud? La justificacin en este
caso es clara: la mediacin hace posible el acceso
efectivo al sistema de salud, que es la condicin
fundamental para recibir asistencia sanitaria(15);
los empastes mejoran notablemente la salud bucal, pero no son imprescindibles para desarrollar
una vida con normalidad. No siempre el discernimiento de cada caso ser sencillo: lo importante
es que exista acuerdo sobre el principio, que consiste en garantizar a todos una asistencia sanitaria
efectiva.
En todo caso, es vital que las polticas sanitarias
que tienen que ver con los inmigrantes sean justas y que, en consecuencia, se pueda dar razn
pblica de ellas. De esta manera se garantizar a
todos la misma asistencia sanitaria y se fomentar
la integracin de los inmigrantes como verdaderos ciudadanos.
Sin afn exhaustivo, sealar algunas polticas y
acciones de la administracin sanitaria convenientes y, en algunos casos, imprescindibles:
t Facilitar el acceso efectivo a la atencin sanitaria. Son muchas las intervenciones posibles
en este campo. El espectro abarca desde medidas de sencilla aplicacin y grandes resultados hasta otras costosas y superfluas. Lo
razonable ser incorporar las del primer tipo.
t Crear la figura de los mediadores culturales.
La adecuada relacin del profesional sanitario con los nios de culturas especialmente
extraas a la nuestra puede requerir de algo
ms que un intrprete cuando las partes no
hablan una lengua comn.
t Mayor seguimiento de los nios. Los nios de
procedencia internacional pueden exigir un
mayor seguimiento cuando, por razones culturales o econmicas, no son llevados a los

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centros de salud peridicamente para recibir


las vacunas o hacer las revisiones necesarias.
Evidentemente, este ltimo problema se da
tambin con nios no inmigrantes, pero parece razonable que se plantee el modo de resolverlo para todos ellos.
t Formacin de los profesionales que trabajan en
las reas ms afectadas, tanto en los aspectos
estrictamente sanitarios como socioculturales
y, por supuesto, ticos(16).
t Recursos materiales necesarios. Las patologas
de los nios de procedencia internacional sern, en la mayora de los casos, comunes a
las que puede sufrir un nio nacional. Pero
cuando sean exclusivas de aquellos nios, ser
imprescindible disponer de los recursos sanitarios necesarios.
Conclusin
Los nios de procedencia internacional plantean
un desafo a la asistencia peditrica primaria. Para
dar una respuesta satisfactoria, se deberan tener
en cuenta los siguientes aspectos:

t Tan errneo es caer en planteamientos paternalistas como autonomistas en la relacin


asistencial con estos nios.
t Tan errneo es caer en el etnocentrismo, que
desprecia el valor de las otras culturas en la
asistencia sanitaria, como en el multiculturalismo, que consagra el valor absoluto de cualquier cultura.
t El mdico y la enfermera deben mantener
una permanente colaboracin para asegurar
la idnea asistencia sanitaria a estos nios.
t Los nios de procedencia internacional son
especialmente vulnerables, necesitan amor y
comprensin, y su asistencia sanitaria se ha
de adaptar a sus necesidades reales.
t La administracin pblica tiene el deber de
proveer los medios que garanticen la asistencia sanitaria idnea para los nios de procedencia internacional en igualdad de condiciones que a los nacionales.

 

tica de la asistencia primaria a los nios de procedencia internacional - Vicente Bellver Capella

Referencias
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Madrid: Ergon; 2010: 38.
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Cleveland Clinic Journal of Medicine 2003: 70(4): 289-294.
Recibido: 4 de octubre de 2011
Aceptado: 18 de diciembre de 2011



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Aspectos ticos de la informtica mdica: principios de uso y usuario apropiado de sistemas computacionales en la atencin clnica
Fernando Surez-Obando1, Adriana Ordez Vsquez2
Resumen: La Informtica Mdica (IM) estudia la interseccin entre la tecnologa computacional, la medicina y la influencia
del uso de la historia clnica electrnica y los sistemas inteligentes de apoyo diagnstico en la toma de decisiones clnicas.
El uso inadecuado de la tecnologa puede desviar los propsitos de la IM hacia su aprovechamiento impropio por terceros
involucrados en la atencin clnica, tales como administradores de salud o agentes aseguradores. Se plantea que los principios
de uso y usuario apropiado de la aplicaciones en IM sean los fundamentos con los cuales se maneje adecuadamente la
tecnologa computacional en salud. El desarrollo de estos principios debe basarse en la evaluacin de las propias aplicaciones,
recalcando que sta debe realizarse con las mismas consideraciones de otros tipos de intervenciones mdicas o quirrgicas.
Palabras clave: informtica mdica, tica, actitud hacia los computadores

Ethical aspects of medical informatics: principles for use and appropriate user of
computational systems in clinical health care
Abstract: Medical Informatics (MI) studies the intersection among computer technology, medicine and the influence of
electronic clinical history and the intelligent systems for diagnosis support in clinical decision making. The inadequate use
of technology may divert the purposes of MI towards an inadequate use by third parties involved in clinical health care, such
as health care managers or insurance agents. The principles for use and appropriate user for MI applications as base are
proposed to manage suitably computational technology in health care. The development of these principles must be based
in the evaluation of their applications, emphasizing that the evaluation must be carried out with the same considerations as
other types of medical or surgical interventions.
Key Words: Medical Informatics, ethics, attitude towards computers

Aspectos ticos da informtica mdica: princpios de uso e usurio apropriado de sistemas


computacionais na ateno clnica
Resumo: A Informtica Mdica (IM) estuda a interseo entre a tecnologia computacional, a medicina e a influncia do uso
da histria clnica eletrnica e os sistemas inteligentes de apoio diagnstico na tomada de decises clnicas. O uso inadequado
da tecnologia pode desviar os propsitos da IM para seu aproveitamento inadequado por terceiros envolvidos na ateno clnica, tais como administradores de sade ou agentes de seguros. Prope-se que os princpios de uso e usurio apropriado das
aplicaes em IM sejam os fundamentos com os quais se manipule adequadamente a tecnologia computacional em sade.
O desenvolvimento destes princpios deve se basear na avaliao das prprias aplicaes, recalcando que esta se deve realizar
com as mesmas consideraes de outros tipos de intervenes mdicas ou cirrgicas.
Palavras-chave: informtica mdica, tica, atitude para com os computadores

Department of Biomedical Informatics. University of Pitttsburgh. Pittsburgh, PA. USA


Correspondencia: fes15@pitt.edu
2
Instituto de Gentica Humana. Facultad de Medicina. Pontificia Universidad Javeriana. Bogot D.C., Colombia

 

Aspectos ticos de la informtica mdica - Fernando Surez-Obando, Adriana Ordez Vsquez

Introduccin
La Informtica Mdica (IM) es la disciplina que
aplica las ciencias de la informacin en el contexto de la medicina(1). Sus herramientas incluyen
computadores, software especializado, terminologa mdica formal y sistemas de comunicacin
que optimizan el uso de la informacin en las
reas de la salud.
La IM integra la informacin sanitaria a travs
de la Historia Clnica Electrnica (HCE), que
permite ingresar efectivamente los datos del paciente, acceder a datos histricos y evaluar con
celeridad pruebas de laboratorio y pruebas de seguimiento(2), mtodos que facilitan la documentacin eficiente de los procesos(3), disminuyen
los errores de prescripcin(4) y mejoran el registro y anlisis de los datos clnicos(5,6).
La introduccin en la IM de sistemas basados en
inteligencia artificial (IA) ha generado herramientas especficas de soporte en la toma de decisiones
clnicas, tales como los medios expertos de apoyo
diagnstico (SEAD), que son sistemas de interpretacin de grandes volmenes de datos, con la
capacidad de aprender de resultados histricos,
de la inclusin de nuevos datos y de la modificacin de las reglas de inferencia(7).
Los sistemas inteligentes aplicados a la IM analizan las variables que determinan los cuadros clnicos y establecen probabilidades diagnsticas y
pronsticas. Con el incremento de la capacidad
computacional su desarrollo es cada vez ms relevante para la IM, integrando un mayor nmero
de variables procedentes de datos de laboratorio,
resultados de patologa e imgenes diagnsticas,
que junto con la historia clnica modelan los estadios clnicos de un paciente.
En Amrica Latina el desarrollo de la IM y la
introduccin de la HCE en centros de atencin
sanitaria se encuentran en etapas tempranas de
implementacin(8), por tanto, los dilemas ticos
relacionados con el uso de la informtica pondrn
a prueba la capacidad de los sistemas de salud
para tomar decisiones en medio de la convivencia
del criterio mdico y los sistemas computacionales(9). El presente artculo explora diversos aspectos ticos relacionados con la IM, planteando



que los principios de uso y usuario apropiado


de la aplicaciones en Informtica Mdica son los
pilares sobre los cuales se debe manejar adecuadamente la tecnologa computacional en salud.
El desarrollo de estos principios debe basarse en
la evaluacin de las aplicaciones, destacando que
sta debe tener las mismas consideraciones que
tienen valoraciones de otros tipos de intervenciones mdicas o quirrgicas.
Historia Clnica Electrnica y sistemas de apoyo al diagnstico clnico
En las instituciones de salud con sistemas computacionales clnico-administrativos, el proceso
de atencin sanitaria se define bajo un sistema de
captura de datos en el cual el mdico consigna la
historia clnica en formato electrnico y accede
rpidamente a resultados de laboratorio, patologa y radiologa, mientras que el control de gastos,
la administracin de recursos y la facturacin se
resuelven aprovechando la automatizacin y codificacin de los procesos y accediendo a la informacin clnica desde las reas gerenciales(10).
La integracin de la informacin mdica con los
requerimientos administrativos permite que la
auditora de los procesos clnicos sea ms eficiente(11), lo que conlleva a que las decisiones clnicas sean valoradas tanto en funcin del beneficio
del paciente como en funcin de los costos de la
atencin, la sostenibilidad del sistema de salud y
la correspondencia entre la cobertura de la atencin segn diversas plizas y la condicin clnica
del enfermo.
El conflicto entre el criterio clnico y los parmetros administrativos de sostenibilidad y contencin de costos se amplifica cuando la informacin
fluye rpidamente entre las dependencias hospitalarias y se intensifica ante la presencia de herramientas que brindan criterios de objetividad a la
toma de decisiones, tal es el caso, por ejemplo, de
los SEAD en la atencin de paciente de cuidado
crtico.
Los SEAD son sistemas de inferencia a travs de
las cuales el mdico ingresa informacin especfica del paciente, y un sistema de deduccin basado en IA analiza la informacin referenciando diversas base de datos. Dependiendo del tipo

Acta Bioethica 2012; 18 (2): 199-208

de SEAD, el sistema genera una recomendacin


especfica sobre el curso clnico a seguir o estima
el riesgo de un desenlace(12,13). Por ejemplo,
al incorporar a la HCE un sistema de puntaje
pronstico de pacientes crticos, como el sistema
APACHE3 en forma de SEAD, la aplicacin informtica analiza las condiciones pronsticas del
paciente, compara pacientes actuales con pacientes previos, evala el desempeo de las unidades
de cuidado intensivo en trminos de mortalidad
ajustada por severidad, compara el desempeo
entre unidades de diferentes hospitales y establece los perfiles fisiolgicos con mejores probabilidades de supervivencia. Los datos derivados del
anlisis del SEAD durante diferentes periodos de
observacin son de gran utilidad en la investigacin clnica y en los procesos de evaluacin de
calidad en la atencin de una unidad de cuidado
intensivo(14).
Con un sistema de estas caractersticas se pueden
suponer varias situaciones. Por ejemplo, que los
mdicos afinen, a travs del sistema inteligente, la
identificacin de perfiles fisiolgicos de pacientes
con alto riesgo de morir en una unidad de cuidado crtico. Informacin que puede ser utilizada
para establecer formas de mejorar la atencin o
que puede ser manejada como argumento para
contener los gastos, negando el pago por la atencin a subsecuentes pacientes con el mismo perfil.
Se puede argumentar que muchas decisiones clnicas son realizadas con subjetividad o con evidencia fragmentada, por tanto, sera preferible tomar decisiones con base en datos objetivos como
los que se desprenden de un anlisis estadsticoprobabilstico basado en IA. Por tanto, ni la sociedad ni la aseguradora deberan pagar por el cuidado crtico cuando existe evidencia que indica
que este ser ftil. Un SEAD podra usarse para
respaldar esta posicin, estimulando un sistema
de salud en el que los profesionales y las entidades
de salud competiran exclusivamente con base en
la optimizacin de costos y desempeos(15).
En otro escenario, el SEAD podra utilizarse para
evaluar y desafiar las decisiones mdicas, situa3

APACHE: Acrnimo del ingls Acute Physiology and Chronic


Health Evaluation. Sistema de clasificacin clnica que determina la
gravedad del paciente a travs de la evaluacin de diversas variables
fisiolgicas, expresando la intensidad de la enfermedad y el estado
clnico del paciente.

cin que puede ser estudiada por la compaa


aseguradora, que decidira sobre la aprobacin
de reembolsos a la institucin, sobre la base de
lo predicho por el sistema. Si el sistema est en
desacuerdo con el criterio mdico, la compaa
podra argumentar no pagar por un procedimiento que no estaba indicado segn los criterios de
eficiencia basados en el SEAD.
De otra parte, si las decisiones clnicas se basan
exclusivamente en sistemas inteligentes de diagnstico y prediccin, el avance cientfico de la
medicina se vera afectado, debido a que parte del
progreso acontece cuando se detectan circunstancias en las cuales un paciente mejora a pesar de
su condicin crtica: las investigaciones sobre ese
fenmeno conllevan a mejorar los tratamientos
aun en los casos ms difciles. Negar la atencin
mdica o quirrgica con base exclusivamente en
la herramienta predictiva y en puntos de corte
de mortalidad predicha, conllevara a un estancamiento del progreso, dado que al alcanzar un
puntaje especfico de gravedad todos los pacientes
moriran a consecuencia de la enfermedad y de
la suspensin de los tratamientos, convirtindose
el manejo clnico en una profeca autocumplida,
que dejara de lado la posibilidad de salvar al enfermo siempre que este tenga un alto riesgo de
mortalidad predicho por el puntaje.
En los ejemplos descritos, el sistema de prediccin
puede ser utilizado para justificar la suspensin del
tratamiento y la contencin del gasto, ignorando
el criterio mdico en favor de un juicio derivado del sistema inteligente. Al mismo tiempo, la
aplicacin puede ser utilizada para detectar situaciones clnicamente complejas, que mereceran el
desarrollo de medidas teraputicas que conlleven
a tratar pacientes crticamente enfermos.
Las posiciones contradictorias entre la optimizacin del gasto, el criterio mdico y el desarrollo
cientfico de la medicina, en razn de la presencia
de un sistema que pretende convertir variables
clnicas en elementos objetivos para la toma de
decisiones, deben buscar un equilibrio en el que
la aplicacin persiga, en primer lugar, el beneficio del paciente. Si el uso adecuado de las herramientas de la informtica mdica deben partir del
compromiso del mdico con el enfermo, el criterio mdico debe encaminar el uso de herramien-

 

Aspectos ticos de la informtica mdica - Fernando Surez-Obando, Adriana Ordez Vsquez

tas informticas hacia su aprovechamiento como


herramienta clnica complementaria, y no como
un sistema de corte administrativo que clasifique
unilateralmente el futuro del paciente.
Sin embargo, el juicio clnico frente al uso del
computador requiere de otros argumentos que
demuestren que la aplicacin de la informtica en
la atencin clnica es mucho ms que una tendencia tecnolgica y mucho menos que el remplazo
del criterio del mdico. Esos argumentos deben
buscar el equilibrio entre el criterio que busca lo
mejor para el paciente y los aspectos administrativos que inevitablemente son parte de la prctica
mdica.
El uso apropiado de los computadores por usuarios propicios que valoren la privacidad y confidencialidad del paciente son los pilares fundamentales del manejo tico de las herramientas de
la IM, y sobre estos elementos se funda el equilibrio entre el manejo clnico, el progreso a travs
de la investigacin y el uso adecuado de los recursos en presencia de la tecnologa computacional.
Uso apropiado de las aplicaciones en Informtica Mdica
La introduccin de computadores en el ambiente clnico inicialmente se acompa de grandes
expectativas; clebres sistemas de finales del siglo
XX, como el MYCIN4(16) y el INTERNISTI5(17), presagiaban el desarrollo de medios que
equipararan al mdico en la toma de decisiones.
Sin embargo, la complejidad del conocimiento
mdico defini claramente que los sistemas de
apoyo diagnstico son apropiados, especialmente
a travs del conocimiento de sus limitaciones, entendiendo que el computador no abroga el juicio
clnico del mdico frente a las recomendaciones
derivadas de sistemas inteligentes.
Las habilidades requeridas para el diagnstico y
manejo de la enfermedad difieren de la capacidad
de un programa para analizar datos, por tanto el
uso de computadores en la clnica se limita a aspectos concretos, como la disminucin de errores
y el mejoramiento de estndares(18). El principio
que ahora exponemos se denomina: uso apropiado de la aplicaciones en Informtica Mdica(19),
4
5

Sistema computarizado de seleccin de terapia antimicrobiana.


Sistema experto de diagnstico de enfermedades complejas.



al cual adhieren tanto desarrolladores de software


como mdicos o administradores de sistemas, y
establece el uso y curso apropiado de la tecnologa como adyuvante y no como decisor. Del uso
apropiado se desprende que los propsitos clnicos del sistema no deben ser utilizados como
elementos a partir de los cuales terceros involucrados tomen decisiones sobre el desembolso de
recursos, el precio de las plizas o la clasificacin
y seleccin de pacientes.
El uso apropiado del sistema computacional corresponde a los objetivos de la aplicacin y no a
otras tareas impuestas durante su uso. Los objetivos de un sistema de apoyo diagnstico tienen
como propsito clnico la disminucin de errores,
dado que presenta los datos con mayor exactitud
en los momentos adecuados de la atencin. Si los
datos obtenidos son considerados para la investigacin clnica, se incrementa la calidad de los
estndares de manejo con base en resultados derivados de un anlisis cientfico. En ambos casos,
la disminucin de errores y el mejoramiento de la
atencin basado en la investigacin sealan que
el principio del uso adecuado de las aplicaciones
es, en esencia, un dominio clnico y no administrativo.
Este principio tambin seala que, aun cuando
los datos derivados de una aplicacin informtica
sean utilizados en el anlisis de estrategias relacionadas con la contencin del gasto, el lmite de
su uso es el del mbito clnico, y el objetivo de la
aplicacin no se extiende hasta justificar un poder
decisorio de las aseguradoras o del personal administrativo.
El principio del uso adecuado se construye desde
las tempranas etapas de diseo de la aplicacin,
se fortalece durante su desarrollo y se perfecciona durante la implementacin del mismo en el
mbito hospitalario. En el caso de los sistemas informticos, el proceso de desarrollo se basa en diversas formas de evaluacin. Segn el resultado de
las evaluaciones, el sistema se modifica hasta convertirse en una aplicacin til al usuario, quien,
a su vez, evaluar el sistema dentro del contexto
clnico.
Sin embargo, antes de pasar a la especificidad de
la evaluacin se debe recalcar que la informacin

Acta Bioethica 2012; 18 (2): 199-208

originada en el anlisis de variables por un sistema


computacional puede ser utilizada de formas diferentes a las proyectadas. Incluso un sistema seguro seguir dejando en la vulnerabilidad los datos
que emerjan despus de los procesos de inferencia
si los usuarios no mantienen la responsabilidad
del uso apropiado de los computadores.
Usuario apropiado de las aplicaciones en Informtica Mdica
El uso eficiente del SEAD requiere entrenamiento, experiencia y educacin por parte del usuario, caractersticas que definen una conducta de
aprovechamiento de la tecnologa, en la cual el
mdico utiliza la aplicacin computacional como
un referente que se confronta con los objetivos
diagnsticos y teraputicos, y se contrasta con
las prcticas clnicas aceptadas para alcanzar esos
objetivos, incluyendo el reconocimiento de las
caractersticas y requerimientos individuales del
paciente.
La experiencia clnica y el conocimiento de la
aplicacin computacional permiten al clnico interpretar la informacin arrojada por el sistema y
aplicarla en el momento adecuado. De igual forma, le permiten reconocer los errores del sistema
y decidir cundo omitir informacin inconveniente o irrelevante. Estas caractersticas definen
al usuario apropiado de la aplicaciones en Informtica Mdica.
El usuario apropiado debe conjugar el conocimiento profundo de la medicina y la experiencia clnica con el conocimiento de la aplicacin y
sus objetivos. Para cumplir estos requerimientos
se requiere entrenamiento y comprensin de los
fundamentos informticos.
La nocin de un usuario apropiado empoderado del sistema apropiado encamina las ayudas
computacionales a cumplir objetivos clnicos; sin
embargo, la garanta de la seguridad de los datos
del paciente y de su condicin mdica dependen
de elementos de seguridad que pueden salirse del
control del usuario y que no necesariamente dependen del diseo del sistema computacional. En
la proteccin de la confidencialidad y privacidad
de la historia clnica se encuentra el equilibrio entre el acceso a la informacin, el cumplimiento de

los objetivos clnicos de una aplicacin y el protagonismo del usuario adecuado en la proteccin
de los datos clnicos.
Confidencialidad y privacidad
La principal ventaja del uso de los computadores
en medicina es el acceso rpido a la informacin;
sin embargo, la facilidad para localizar datos es
al mismo tiempo su mxima debilidad. En principio, la informacin clnica solo debe estar disponible para aquellos interesados en el cuidado
mdico del paciente; no obstante, la informacin
puede estar a disposicin de personal de salud
que no la necesita, o abierta a terceros que pueden usarla para infringir dao fsico, emocional o
financiero al paciente. Por tanto, a los objetivos
clnicos de un sistema se debe aadir caractersticas de seguridad que permitan garantizar el mejoramiento de la atencin, accediendo a la informacin oportunamente y protegiendo la confidencialidad a travs de la restriccin del acceso(20).
No es posible construir un sistema completamente seguro; solo es posible minimizar su vulnerabilidad maximizando las restricciones de acceso.
La responsabilidad de mantener la seguridad del
sistema recae tanto en los diseadores y sus administradores como en los usuarios: mdicos, enfermeras u otro personal hospitalario.
El uso adecuado de un sistema de prediccin o
de diagnstico asistido por computador depende del cumplimiento de sus objetivos clnicos, es
decir, de la interpretacin correcta de los datos
y del reconocimiento de sus lmites en la toma
de decisiones, esta accin, ejercida por el usuario
apropiado (personal autorizado y entrenado) en
conjunto con el cumplimiento de elevados estndares de seguridad, mantiene la privacidad y
confidencialidad del paciente(21).
Sin embargo, la armona entre sistema, usuario
y seguridad no se define en el momento de la
implementacin o uso de los computadores. La
naturaleza flexible y cambiante del ejercicio clnico indica que debe ejercerse una observacin
estricta de las aplicaciones computacionales antes
de su implementacin y durante su utilizacin en
la prctica clnica. Esta observacin estricta es la
base de la evaluacin.

 

Aspectos ticos de la informtica mdica - Fernando Surez-Obando, Adriana Ordez Vsquez

La evaluacin de aplicaciones en Informtica


Mdica
La Informtica Mdica no es un rea de estudio
que considere exclusivamente los computadores
en la medicina, si no que se construye sobre la
introduccin de herramientas tecnolgicas en
ambientes clnicos con prcticas sociales establecidas(22), por tanto, los efectos de la computarizacin de procesos clnicos deben ser sujeto de
anlisis en relacin con las consecuencias sociales
y profesionales de su implementacin.
El termino evaluacin describe un amplio rango
de actividades de recoleccin de datos utilizados
en la implementacin de mtodos de anlisis y
valoracin de la tecnologa computacional. La
evaluacin se basa en metodologa cientfica que
mide el efecto de los computadores en la prctica
clnica, utilizando los resultados de la valoracin
en el mejoramiento del cuidado de la salud a travs de la optimizacin de los procesos.
Se debe diferenciar la evaluacin en IM de la evaluacin de tecnologas sanitarias. Esta ltima es
un concepto general que mide las consecuencias
clnicas, sociales, ticas y econmicas de la tecnologa en salud, por tanto, abarca temas tan
diversos como la eficacia de la Tomografa por
Emisin de Positrones(23) o la eficiencia de la
inmuno-profilaxis en prematuros(24), mientras
que la evaluacin en IM enfoca sus objetivos a
la valoracin de las consecuencias clnicas, ticas,
sociales y econmicas del uso de computadores e
informtica en medicina.
La evaluacin de una aplicacin de informtica
mdica se fundamenta en cuestionamientos encaminados a determinar la necesidad de la aplicacin informtica, su confiabilidad, seguridad
y su impacto en los usuarios y el paciente. Los
cuestionamientos sobre la aplicacin informtica
cambian a medida que progresa la implementacin, y la medicin del impacto sobre la salud del
paciente o la generalizacin del sistema a otros
hospitales dependen del impacto medido en las
etapas tempranas de desarrollo, requiriendo tiempos prolongados de observacin. Por tanto, las
mediciones de variables clnicas que son parte de
evaluaciones de eficiencia y costo beneficio deben
ser monitorizadas continuamente y los usuarios



comprender la importancia de dichas evaluaciones con el fin de detectar fallas y fortalezas de la


aplicacin.
La implementacin de un sistema de evaluacin
surge de la necesidad de identificar el sistema
apropiado y verificar el cumplimiento de sus objetivos clnicos, caracterizar al usuario apropiado
y evaluar su desempeo, comprobando el cumplimiento de los objetivos de seguridad e identificando quienes deben tener acceso a la informacin. Cualquier accin encaminada a establecer
prcticas ticas en la informtica mdica debe incluir procedimientos de evaluacin que, ms all
de un control de calidad, definen las obligaciones
de los desarrolladores, usuarios y administradores.
En el escenario del SEAD, los objetivos clnicos
se establecen desde el diseo del software: al determinar que las mediciones fisiolgicas se integran a la HCE, se disean alertas en la aplicacin
informtica que, ante valores extremos, se hacen
visibles al mdico brindando opciones de manejo,
de tal modo que el mdico tiene acceso rpido a
la informacin y est bajo su criterio clnico la
toma de decisiones subsiguientes. Sin embargo,
el cumplimiento de los objetivos del SEAD ha de
verificarse en su uso cotidiano; por ejemplo, una
evaluacin enfocada a medir el desempeo del
sistema de prediccin de mortalidad, en relacin
con el cumplimiento de protocolos de manejo,
brindar informacin sobre la correlacin entre
las alertas de valores extremos y la aplicacin de
los datos derivados del SEAD. Si el protocolo
de evaluacin comprende el anlisis del cumplimiento de los objetivos clnicos, debe ser capaz de
detectar si los datos estn siendo aplicados o no
y bajo cules circunstancias, de tal forma que el
resultado de la evaluacin puede indicar incluso
que el SEAD no aporta ningn beneficio en el
cuidado del paciente y que, por el contrario, satura de informacin al mdico sin que el enfermo se
beneficie de los datos derivados de la herramienta
tecnolgica.
Si la evaluacin solo se lleva a cabo en los procesos de diseo e implementacin temprana, no
ser posible verificar si sus objetivos se cumplen
en la prctica, aun cuando la necesidad del SEAD
haya sido bien justificada.

Acta Bioethica 2012; 18 (2): 199-208

La evaluacin puede detectar que los aspectos relacionados con la estructura jerrquica y social de
una unidad hospitalaria son los que comprometen el cumplimiento de los objetivos clnicos, aun
cuando el sistema computacional en s mismo no
tenga fallas en su diseo(25). La evaluacin puede
detectar fallas en el diseo al descubrir situaciones en las cuales los protocolos de seguridad del
sistema no se cumplen por dificultades de visualizacin e interaccin entre el computador y el
usuario, comprometiendo la confidencialidad y
privacidad de la historia clnica(26,27).
Si los resultados de la evaluacin de un sistema
determinan que el uso del computador no corresponde a los objetivos de la aplicacin, si no a
otras tareas impuestas durante su uso cotidiano,
la evaluacin estar detectando el incumplimiento del uso apropiado de los computadores; en el
momento en que la evaluacin revele que quienes
acceden al sistema no tienen entrenamiento, experiencia o conocimiento, estar detectando el acceso de usuarios inapropiados que comprometen
los objetivos y seguridad de los datos.
Cuando un hospital decide sistematizar todos sus
procesos administrativos, implementar la prescripcin electrnica de medicamentos y desarrollar un sistema integrado de historia clnica, laboratorio y radiologa, puede crear su propio software o comprarlo en el mercado de tecnologas.
De cualquier modo, debe tener en cuenta que los
procesos de evaluacin deben integrar el proceso
de sistematizacin y que la medicin del impacto
de la tecnologa en el paciente y el personal de salud forman parte de las mismas actividades de vigilancia que se hacen sobre cualquier otro tipo de
tecnologa mdica. As como se evalan los eventos adversos de un medicamento recientemente
introducido al mercado, se debe evaluar el impacto tanto de la introduccin de computadores en
la atencin clnica como de su continua presencia
en casi todos los procesos clnicos.
No debe darse por hecho que el uso de tecnologa y la sistematizacin de la atencin signifiquen
necesariamente un avance, ni ha de suponerse
que el uso de computadores o la digitalizacin
de procesos es garanta de progreso. Varias experiencias han demostrado que sin monitorizacin
constante y en ausencia de la evaluacin apropia-

da, la vida y seguridad del paciente pueden verse


gravemente comprometidas en presencia de sistemas computacionales previamente considerados seguros(28-30). An ms, la introduccin de
computadores en un hospital genera cambios en
la estructura organizacional(31), ocasiona estrs
relacionado con el aprendizaje de nuevas tecnologas(32) y puede conllevar a una sobrecarga de
trabajo para el personal de salud(33). Si se dan
por hecho los beneficios, los efectos negativos de
la tecnologa se detectarn tardamente y si los beneficios de los computadores no son medidos en
el contexto de su desarrollo clnico, no ser posible conocer la magnitud ni el sentido del impacto
de la tecnologa en la salud de las personas.
La Informtica Mdica es una disciplina joven,
muchos de los postulados tericos sobre los beneficios de la salud electrnica estn lejos de ser verificados y su costo-efectividad aun tiene que ser
demostrada en la prctica(34). De los resultados
de la evaluacin depende la continuidad, modificacin o suspensin de un sistema informtico,
por tanto la evaluacin de las aplicaciones de la
IM es el pilar fundamental sobre el cual recae la
demostracin de sus errores o de sus virtudes.
La evaluacin de los cambios suscitados despus
de la implementacin de la HCE, en un hospital,
o de un SEAD, en una unidad de cuidado crtico, permite definir las condiciones bsicas con las
cuales un sistema de salud ha trabajado tradicionalmente y establece el impacto que la tecnologa
computacional tiene en la atencin en salud al
modificar las condiciones previas(35). La evaluacin brinda a mdicos y desarrolladores la posibilidad de establecer las circunstancias a partir de las
cuales se generan tendencias de mortalidad y seguridad de los pacientes ante la sistematizacin de
la atencin clnica(36,37). La evaluacin permite
descubrir falencias de diseo que comprometen la
seguridad de los datos(38) y analizar la prioridad
de implementar nuevos servicios y tecnologas segn las necesidades de la institucin(39).
De acuerdo con los estndares actuales, la introduccin de un medicamento o la aplicacin de
una intervencin teraputica novedosa se lleva a
cabo si el proceso se acompaa de investigacin
y evaluacin cientfica apropiadas, lo que es especialmente riguroso en el caso de los productos

 

Aspectos ticos de la informtica mdica - Fernando Surez-Obando, Adriana Ordez Vsquez

de la industria farmacutica. De igual forma, la


medicina basada en la evidencia y la epidemiologia clnica han establecido parmetros formales
para evaluar y calificar las intervenciones mdicas. La evidencia que soporta el empleo de una
intervencin se recolecta desde tempranas etapas
del proceso investigativo, como puede ser la fase I
de los estudios farmacolgicos, hasta los estudios
post-mercadeo de un medicamento. Esta misma
rigurosidad se aplica a la introduccin de nuevos
dispositivos mdicos, sean estos un catter o un
nuevo material de osteosntesis. La rigurosidad y
la metodologa evaluativa han de ser implementadas en las aplicaciones de la Informtica Mdica,
dado que, al igual que un medicamento, un dispositivo mdico o cualquier otra forma de intervencin mdica, las aplicaciones forman parte de
tecnologas que contribuyen directa o indirectamente a la toma de decisiones y al desarrollo de
desenlaces clnicos.

En Amrica Latina el desarrollo de sistemas informticos en hospitales y centros de salud comienza a vislumbrarse como un programa de
investigacin relevante para el desarrollo de la
regin(40,41), lo que constituye un momento
adecuado para que, en conjunto con el desarrollo
de la Informtica Mdica, los sistemas de salud
implementen sistemas de evaluacin encaminados a identificar y verificar tanto el uso y usuario
apropiado de las aplicaciones en Informtica Mdica como la confidencialidad de la informacin
y la confiabilidad de las aplicaciones.
Agradecimientos
Este trabajo fue posible por la colaboracin entre la Pontificia Universidad Javeriana y The Department of Biomedical Informatics, University of
Pitttsburgh. Trabajo parcialmente patrocinado
por Fogarty International Center NIH Grant N
1 D43 TW008443-01

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Recibido: 12 de septiembre de 2011
Aceptado: 18 de octubre de 2011



INTERFACES
Acta Bioethica 2012; 18 (2): 209-219

Los pseudoembriones. Una inteligibilidad en el lmite de


nuestra inteligencia?
Mauricio Besio Rollero1
Resumen: La investigacin cientfica ha posibilitado nuevas esperanzas en la curacin de diversas patologas provocadas por
procesos degenerativos o por dao directo sobre rganos y tejidos. Una de las lneas de estudio ms prometedoras es la utilizacin de clulas pluripotenciales, siendo su fuente principal los embriones obtenidos en las tcnicas de fertilizacin asistida.
Mas los cuestionamientos ticos respecto a la utilizacin y destruccin de ellos ha llevado al ingenio humano a desarrollar
entidades que semejan embriones pero que no lo seran esencialmente. Si esto fuera cierto, su utilizacin para obtener esas
valiosas clulas no sera objetable. Estos pseudoembriones desafan a nuestra inteligencia a establecer su verdadero estatuto
ontolgico. Este trabajo busca reflexionar sobre la dificultad para aplicar los distintos criterios que utiliza nuestra inteligencia
para identificar o no, en una serie de entidades naturales y creadas por el hombre, la presencia de un individuo humano con
todos sus derechos y dignidad.
Palabras clave: filosofa de la medicina, inicio de la vida humana, embriones, pseudoembriones, clulas estaminales

Pseudo embryos. Intelligibility in the limit of our intelligence?


Abstract: Scientific research has made possible new hopes for the cure of diverse pathologies provoked by degenerative processes or by direct damage on organs and tissues. One of the fields of study most promising is the use of pluripotential cells,
being their main origin embryos obtained by assisted reproduction techniques. But, the ethical questioning with respect to
their use and destruction has guided human talent to develop entities similar to embryos, but not essentially. If this were true,
their use to obtain these valuable cells will not be ethically objectionable. These pseudo embryos challenge our intelligence
to establish their true ontological statute. This article reflects about the difficulty in applying the different criteria that our
intelligence uses to identify or not the presence of a human being with all his/her rights and dignity in a series of natural and
created by man entities.
Key Words: philosophy of medicine, human life beginning, embryos, pseudo embryos, stem cells

Os pseudo-embries. Uma inteligibilidade no limite de nossa inteligncia?


Resumo: A investigao cientfica tem possibilitado novas esperanas na cura de diversas patologias provocadas por processos
degenerativos ou por dano direto sobre rgos e tecidos. Uma das linhas de estudo mais promissoras a utilizao de clulas
pluripotenciais, sendo sua fonte principal os embries obtidos nas tcnicas de fertilizao assistida. Mas os questionamentos
ticos a respeito da utilizao e destruio deles tem levado a engenhosidade humana a desenvolver entidades que se assemelham a embries, mas que no seriam essencialmente. Se isto for certo, sua utilizao para obter essas valiosas clulas no
seria objetvel. Estes pseudo-embries desafiam a nossa inteligncia a estabelecer seu verdadeiro estatuto ontolgico. Este
trabalho busca refletir sobre a dificuldade para aplicar os distintos critrios que utiliza a nossa inteligncia para identificar ou
no, numa srie de entidades naturais e criadas pelo homem, a presena de um indivduo humano com todos os seus direitos
e dignidade.
Palavras-chave: filosofia da medicina, incio da vida humana, embries, pseudo-embries, clulas estaminais

Mdico Cirujano, Magster en Filosofa. Profesor Asociado, Departamento de Obstetricia y Ginecologa y Centro de Biotica, Pontificia
Universidad Catlica de Chile, Chile
Correspondencia: besio@med.puc.cl

 

Los pseudoembriones. Una inteligibilidad en el lmite de nuestra inteligencia? - 0DXULFLR%HVLR5ROOHUR

Introduccin
La creciente expectativa sobre la utilizacin de clulas pluripotenciales2 para la curacin de diversas
patologas, aprovechando su potencial de regenerar tejidos y rganos daados, ha provocado un
intenso debate. El hecho de que sea el embrin
el obvio poseedor de clulas de esa caracterstica
y su destruccin la manera de obtenerlas justifica
ese debate.
Para evitar la destruccin de embriones humanos,
merecedores de un debido respeto, se ha intentado producir entidades a partir de partes celulares
humanas que tambin sean proveedoras de clulas
pluripotenciales, pero que no sean propiamente
embriones. Esto solucionara la dificultad tica de
la manipulacin y destruccin de un nuevo ser
humano.
La pregunta sobre la naturaleza de una particular realidad creada por la actividad humana
ha permitido un nuevo e interesante debate con
implicancias cientficas, filosficas y ticas. En
efecto, la micromanipulacin celular y la gentica
aplicada han permitido la creacin de tipos de entidades que, teniendo muchas posibles utilidades
para la humanidad, careceran de las implicancias
ticas asociadas a la destruccin de seres humanos
en sus estadios iniciales.
El problema se ha suscitado, sin embargo, debido a que no parece tan claro que esas entidades
creadas no sean un ser humano. Diversos autores
han presentado argumentos acerca de si estamos
en presencia o no de uno de ellos. Evidentemente, los ms interesantes son los de quienes desean
otorgar el respeto debido a una persona en todas
sus etapas vitales y que realizan un esfuerzo intelectual para dilucidar el dilema.
La creacin de partenotes3, entidades que se inician por la activacin artificial de oocitos y que
podran llegar al estado de blastocistos y la altered nuclear transfer (ANT), junto a la Oocyte
assisted reprograming (OAR), como dos variantes
2
Clulas pluripotenciales o stem cells son clulas indiferenciadas
que pueden ser cultivadas y en ciertas condiciones pueden diferenciarse en diferentes clulas de tejidos del cuerpo y as ser utilizadas
para terapia en humanos.
3
Partenote es una entidad creada mediante la estimulacin fsica o
qumica de un oocito para provocar su divisin, sin la participacin
del material gentico paterno.



de la Somatic cell nuclear Transfer (SCNT), ms


conocida como clonacin, son ejemplos de esos
esfuerzos. Sabemos que esta ltima es una intervencin que permite la creacin de un embrin
desde una parte de una clula gamtica (oocito
depronucleado) y un ncleo de una clula somtica. La evidencia cientfica ha demostrado que
por esta tcnica (clonacin) es posible obtener un
nuevo ser de la misma especie de los que se obtuvo esas partes celulares.
La real naturaleza de estos artefactos no es fcil
de resolver, puesto que debemos intentar determinar, en entidades biolgicas pero creadas por
el hombre, si estamos o no en presencia de un
ser humano con todos sus derechos o son meros
artilugios biolgicos susceptibles de ser utilizados,
manipulados o destruidos. Como veremos en esta
reflexin, estas entidades llevan a nuestra inteligencia hasta el lmite de sus capacidades.
Las posibilidades que otorga la tecnologa son variadas y, adems de la produccin de partenotes
y de la ANT-OAR, que es una realidad, existen
lneas de investigacin avanzadas en la reprogramacin de clulas somticas4 y en la produccin
de embriones hbridos. Nos centraremos fundamentalmente en el tema de la ANT-OAR como
ejemplo paradigmtico para este anlisis, pero las
mismas preguntas o dificultades se presentan en
todas las manipulaciones en el inicio de la vida
humana que la imaginacin puede concebir.
Las preguntas que aparecen se pueden resumir en
las siguientes:
1. La entidad creada, es un ser humano? Por lo
tanto, una persona?
2. Es un artefacto biolgico?
3. Qu evento determina la aparicin de un ser
humano?
4. Qu determina que una entidad sea un ser
humano?
5. Qu determina que una entidad sea un ser
vivo?
6. Qu determina que algo vivo sea un ser
vivo?
4

La reprogramacin consiste en cambiar la expresin gentica para


convertir una clula en otra. Es posible as convertir una clula somtica en pluripotencial.

Acta Bioethica 2012; 18 (2): 209-219

La transferencia nuclear alterada (ANT) y la reprogramacin asistida del oocito (OAR)

de la determinacin de la muerte (problema similar e inverso al que nos ocupa ahora).

Si la transferencia nuclear alterada(1) consiste en


una modificacin de la tcnica de transferencia de
un ncleo de clula somtica al citoplasma de un
oocito sin proncleo tcnica tambin conocida como clonacin, que se inici con la creacin de la ya famosa oveja Dolly, la variacin
consiste en una modificacin gentica del ncleo
transferido. Cuando adems se provoca una alteracin del citoplasma del oocito, la tcnica se
denomina transferencia nuclear alterada con reprogramacin asistida del oocito (ANT-OAR).
Los defensores de esta manipulacin aseguran
que lo obtenido es una entidad o artefacto biolgico sin las caractersticas de un organismo, ya
que esas modificaciones impediran la organizacin coordinada y el desarrollo que definen a un
organismo embrionario. Este mtodo permitira
la generacin de lneas de clulas pluripotenciales
a partir de una entidad biolgica que no puede
considerarse un embrin.

Habra que distinguir primero entre lo que es


una idea, un criterio y un signo. La idea, concepto o definicin, es algo abstracto y su elucidacin es una tarea estrictamente filosfica. Un
criterio concretiza la idea en un mundo fsico y
su determinacin correspondera a la filosofa y a
la ciencia, y un signo o test verifica la realizacin
concreta del criterio, y en su determinacin y realizacin concreta participaran la ciencia emprica
y la prctica5.

Aseguran tambin que el gen Cdx2 es indispensable para la constitucin de un embrin, esencial
para la integracin de un nuevo organismo como
un todo; y si el gen es silenciado no existe un organismo. No deja de ser relevante que los autores
reconocen en esta entidad biolgica un aparente
desarrollo normal en los primeros estadios de desarrollo (hasta blastocisto), antes que el gen Cdx2
es expresado. Adems, reconocen que se puede
devolver la capacidad de desarrollo al restablecer
la capacidad del Cdx2 en el estadio de 2 a 4 clulas.
La hiptesis de agregar una modificacin al citoplasma del oocito receptor (OAR), consiste en
que la modificacin de ambas estructuras producira directamente una clula pluripotencial que
desde el comienzo sera claramente distinta e incompatible con las de un embrin(2).
El problema
Para fundamentar una posicin respecto de las
respuestas dadas a estas y otras preguntas relacionadas, seguiremos una proposicin de un grupo
de la Escuela de Medicina de Darmouth, en Estados Unidos(3), que ha sido aplicada al problema

Tanto los signos como los criterios pueden tener


distintos grados de sensibilidad y/o especificidad6
para demostrar su validez, esto es, para detectar
la presencia de la idea en una realidad concreta.
As, por ejemplo, no toda alza de transaminasas
en la sangre (signo) nos indica una infiltracin
de polimorfonucleares en el intersticio heptico
(criterio) provocado por una inflamacin heptica o hepatitis (idea). Tampoco todo animal que
sube a un rbol en la noche (criterio) es un gato
(concepto).
En el caso que nos ocupa, debemos tener claro
qu buscamos, cmo se concretiza en la realidad y
cmo lo reconoceremos. Veamos en primer lugar
a la persona. Si la definimos como Boecio substancia individual de naturaleza racional(4)7 y
buscamos criterios y signos para reconocer como
persona a un ser an no clasificado, podramos
establecer como criterio la presencia en el objeto
en estudio de decisiones libres, y verificarlas, por
ejemplo, con la manifestacin de un acto voluntario.
Como nos daremos cuenta rpidamente, tanto
el signo como el criterio nos serviran para reconocer a un gran nmero de individuos como
personas, pero dejarn fuera a otras (reconocidas
5
Tomado de Serani A. Lembryon humain, sa vie et son me, Une
perspective biophilosophique. Trabajo presentado en la Jornada sobre El embrin humano, Institut Catholique de Toulouse, Toulouse,
le 19 septembre 2003.
6
La sensibilidad responde a la pregunta: si el objeto de estudio posee la condicin buscada, cul es la probabilidad de que la prueba,
test o signo sea positivo?. Un test con alta sensibilidad tiene pocos
falsos negativos. La especificidad responde a la pregunta contraria:
si el objeto de estudio no posee la condicin buscada, cul es la
probabilidad de que el test o signo sea negativo? Un test con alta
especificidad tiene pocos falsos positivos.
7
Cfr. Aquino T. Summa Theologiae, I. qu.29, ar.1.

 

Los pseudoembriones. Una inteligibilidad en el lmite de nuestra inteligencia? - 0DXULFLR%HVLR5ROOHUR

por otros signos o criterios) incapaces de realizar


una decisin libre o de expresarla. Por otro lado,
tendramos que reconocer como personas a todo
eventual extraterrestre capaz de expresar un acto
voluntario (aunque no cumplan otros signos o
criterios)8.
Se podra objetar que la definicin de persona
que hemos usado no se entiende desde la ciencia
experimental. Podramos usar animal racional
u homo sapiens y el resultado no variara. En
efecto, en la discusin generada en la literatura
revisada para esta reflexin no se ha encontrado
una definicin alternativa. Parece entonces que
las diferencias estaran en los criterios y los signos
y no en la definicin. Nos dedicaremos entonces
a los primeros.
Criterio del ejercicio actual de la racionalidad
Es el criterio ms certero, ya que apunta a una
cualidad que determina esencialmente al objeto
en estudio y es por ello que est en la definicin
aludida. Lo que especifica al ser humano o a la
persona es su racionalidad. Si es capaz de entender, si toma decisiones libres, es un ser humano.
Es un criterio con una alta especificidad (no tiene
falsos positivos). El problema de este criterio es su
sensibilidad porque, como ya dijimos, son muchos los seres humanos que no cumplen este criterio o los test no son capaces de captarlo. Tiene
entonces muchos falsos negativos. Para ampliar y
mejorar la sensibilidad tenemos que utilizar criterios que busquen cualidades menos especficas y
ms genricas, sacrificando eso s la especificidad.
Criterio de la apariencia
Este otro criterio es tambin de alta especificidad
pero de baja sensibilidad. Sin duda el aspecto o
figura ha sido la manera habitual como nos reconocemos los humanos y como nos diferenciamos
de otras especies. Sin embargo, al ser los humanos
como todos los seres vivos sujetos de cambios, que les suceden naturalmente o por causas
externas, muchas veces su aspecto es muy dismil
del que poseen en el esplendor de la expresin de
8

Nada parece impedir que existan incluso personas inmateriales que


cumplan este criterio, solo que tendramos que buscar otro signo o
test que verifique la existencia del criterio, para reconocerlas como
tales. Cuestin imposible, ya que los signos se entienden solo desde
la ciencia emprica.



sus potencialidades. Es justamente esa la situacin


que ocurre en las etapas iniciales de la existencia o
cuando, por efecto de alguna noxa o accidente, su
aspecto se aleja de la normalidad. Seres como los
fetos anenceflicos, gemelos que sufren la secuencia TRAP9(5) y la mola hidatidiforme10 son tan
desemejantes a lo que se espera en un desarrollo
normal que dificultan establecer su verdadera naturaleza por solo este criterio.
En el caso de los embriones, en etapas iniciales
no existen estructuras, salvo su dotacin gentica,
que nos permitan distinguir un embrin humano
del de otras especies. No podemos entonces hablar de un aspecto humano distinguible en esos
estadios.
Criterio de la procedencia
En muchas situaciones de duda respecto de la naturaleza humana de una entidad que se presenta
viva, pero con aspecto muy diferente y con alteraciones cromosmicas muy profundas, se utiliza
el criterio de su origen. Si proviene de progenitores humanos tendr que ser humano. Ejemplo de
esta condicin son los embriones asociados a una
mola parcial. El cariotipo de esta mola es triploide:
66XXY, resultante de la fertilizacin de un vulo
22X (con el material cromosmico completo) por
dos espermios (22X y 22Y). El embrin es viable
algunas semanas. Este embrin puede tener malformaciones severas, su aspecto es frecuentemente
dismil y su dotacin cromosmica muy alterada.
Sin embargo est vivo y es un organismo. El nico criterio para establecer su humanidad es que ha
sido engendrado por padre y madre humanos. Es
tan importante como criterio que tambin lo utilizamos diariamente para conceder el estatuto de
ser humano a embriones normales que se gestan
en el tero de una mujer, sin ni siquiera fijarnos
en otros criterios como su composicin gentica
o aspecto. Debemos recordar, eso s, que aunque
es muy certero puede ser falible, por ejemplo en
9

La secuencia TRAP (twin reversed arterial perfusin) es una situacin que afecta a un embarazo gemelar monocigoto en la cual, por
una alteracin de la circulacin placentaria, uno de los gemelos se
presenta acrdico y con compromiso variable de las extremidades y
polo ceflico.
10
La mola hidatidiforme es un tipo de enfermedad del trofoblasto,
caracterizada por una proliferacin anormal del tejido trofoblstico.
En ella no se reconocen tejidos embrionarios. Habitualmente se produce por la fecundacin de un oocito, que pierde su proncleo, por
un espermatozoide 22X que se duplica.

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el caso del gemelo acrdico de la secuencia TRAP


que, siendo de claro origen humano, no cumplira quizs el de ser un organismo. Es tambin
tericamente posible, con las transferencias embrionarias, que no todo lo gestado en el tero de
una mujer sea humano como lo era antes. As que
el criterio de la proveniencia debe ser ahora ms
cuidadoso y remontarse al verdadero origen del
ser en cuestin, lo que en el caso que nos ocupa
no deja de tener una cierta complejidad.

dramos que llegar hasta ese agente causal. Pero si


nada impide que un cientfico produzca mediante
estas tcnicas cualquier mezcla de seres vivientes,
o cualquier artefacto biolgico, entonces la procedencia no sera un criterio tan aceptable en estos tipos de creaciones. El agente podra crear
cualquier entidad que la materia con la cual trabaje sea capaz de aceptar.

Este punto es importante y nos detendremos en


l. Provenir, en el caso de los vivientes naturales,
significa haber sido generado y toda generacin
implica, desde una perspectiva aristotlica, sus
cuatro causas11(6). Los progenitores proveen de
partida la causa material, que en el caso de los
animales superiores implica preparar una materia que sea apta para recibir la forma, y esto lo
hacen a partir de todos los eventos que permiten
la gametognesis, hasta que al unirse los gametos
masculino y femenino esta materia sea capaz de
pedir la forma (reprogramacin?)12. Por otro
lado, actan eficientemente respecto del ser generado. Por ello, resulta muy difcil aceptar la tesis
de un nuevo ser humano apareciendo en etapas
ms avanzadas del desarrollo embrionario o en el
momento de la implantacin, ya que se generara
sin la accin de ningn agente: generacin espontnea?

Es un criterio de utilidad en situaciones de difcil


reconocimiento. Ejemplo de ello es el caso de los
embriones. Si examinsemos varios embriones de
distintos mamferos, especialmente en sus etapas
iniciales de desarrollo, el anlisis de su dotacin
cromosmica nos dara bastantes luces para diferenciarlos. De hecho, parece que estructuralmente sera la nica manera de distinguir una mrula
humana de otra de un mamfero diferente. Sin
embargo, son varios los problemas con este criterio. Dejando de lado los seres inertes (cadveres)
que lo cumplen, existen entidades vivas que s lo
cumplen y no son reconocidas universalmente
como hombres o mujeres. Ejemplo de ellas son las
partes de individuos; un corazn o rin extrados para trasplante estn vivos y tienen la correcta
disposicin cromosmica humana. Otro ejemplo
son los teratomas13 que, a pesar de encontrarse
siempre incluidos en la estructura de una persona, se utilizan como ejemplos de tejidos humanos
sin una organizacin centralizada. Otro sera el
caso de los cultivos celulares. Aumenta entonces
la sensibilidad, pero disminuye su especificidad.

En los casos que analizamos la creacin de


partenotes, la ANT-OAR y la eventual reprogramacin de clulas somticas a totipotenciales,
existe una disociacin entre quienes proveen la
causa material y la causa eficiente. En ellos, el
agente causal sera el tcnico que realiza la manipulacin y, para rastrear la proveniencia, ten11
Para Aristteles, causa es todo principio del ser, aquello de lo
que de algn modo depende la existencia de un ente. Para entender
cualquier ente debemos fijarnos en cuatro aspectos fundamentales
(cuatro causas): la causa material o aquello de lo que est hecho algo;
la causa formal o aquello por lo que algo es algo; la causa eficiente o aquello que ha producido ese algo; y la causa final o aquello
para lo que existe ese algo, a lo cual tiende o puede llegar a ser.
12

Si la accin eficiente, formal y final de los padres concluye en el


momento de la unin de los dos gametos, sin que el viviente que
surge de esta accin pueda ser considerado como poseyendo la forma
humana en plenitud, uno debera decir que los agentes generadores
no han sido capaces de disponer adecuadamente la protomateria a la
recepcin de la forma propia, lo que hace que estos agentes sean en
cierta manera impotentes en relacin a lo que uno espera de ellos.
Cfr. Serani A. Art. cit.

Criterio de la dotacin cromosmica

Tenemos tambin seres humanos reconocidos


como tales, con una dotacin cromosmica francamente alterada. Es el caso de las cromosomopatas, las ms frecuentes: sndrome de Down
(trisoma 21), el sndrome de Klinefelter y el de
Turner. El criterio de la indemnidad cromosmica no aumenta entonces tanto la sensibilidad, ya
que tiene falsos negativos importantes.
Este criterio de la indemnidad de la dotacin cromosmica ha sido invocado numerosas veces en el
caso de la ANT. Adrian J. Walker sostiene que la
fertilizacin coincide con el evento en el que un
nuevo genoma humano razonablemente normal
13

Un teratoma es un tipo de tumor de origen embrionario, constituido por tejido proveniente de derivados normales de las tres capas
germinativas.

 

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es constituido y que ello sera el primer signo de


la existencia del organismo. Nicanor Austraco lo
malentiende(7)14, ya que Walker no dice que la
fertilizacin, o el hecho de completar el material
gentico, es el elemento constituyente de un nuevo ser humano, sino que en varios pasajes expresa la prioridad ontolgica del embrin sobre su
factibilidad de desarrollo. En todo caso, Walker
dice que, una vez fusionado el ncleo transferido,
la reprogramacin actuara sobre l y no sobre el
huevo no fusionado, que ya no existira; luego,
si se genera un ser vivo tendra que ser un embrin(8).
El criterio y signo de la complecin de la dotacin
gentica, en el caso de la ANT, indicara solo lo
que en trminos aristotlicos sera la presencia de
una protomateria o materia apta para recibir la
forma (reprogramacin?) de un nuevo ser humano, pero no signo de que ya existe uno. En efecto,
no toda materia apta para recibir una forma la
recibe (podra ser incluso apta para recibir otra,
un artefacto biolgico o un teratoma)(8)15.
El criterio de la indemnidad cromosmica, siendo
til en el caso de los embriones, pierde especificidad en las etapas muy iniciales (justamente la que
analizamos), y otros varios criterios (organizacin,
potencias activas o devenir, epigentica) solo pueden ser pesquisados por signos ms tardos.
Criterio de la organizacin
Pareciera que todo ser viviente natural es un organismo, entendiendo por ello que presentara
un orden caracterizado por partes o estructuras
al servicio de una totalidad y del despliegue de
sus potencialidades. Este orden no es el orden
accidental establecido desde afuera, como puede
ser el de los artefactos. Es un orden que surge del
interior del ser vivo y explica el automovimiento
propio de ellos.
El hecho de encontrar signos de organizacin
en una estructura viva indica la presencia de un
viviente (ser vivo, ente vivo natural), pero no su
14

Austraco, en respuesta a una crtica de Walker, seala que ste


sostiene que la aparicin de un genoma razonablemente completo
humano en un huevo enucleado es el evento esencial que constituye
un nuevo organismo humano.
15
El criterio de la organizacin o existencia de potencia activa, citada
por Walker, servira despus para afirmar o negar que lo creado por el
ANT es un embrin o artefacto y para diferenciarlo de un teratoma.



naturaleza. Es entonces necesario aplicar otros


criterios para establecer frente a qu especie nos
hallamos presente16.
Pero el criterio de la organizacin tiene, en el caso
del inicio de la vida de un ser vivo, dificultades
ms profundas; habitualmente un ser vivo sexuado se inicia a partir de una sola clula y las nicas
partes que contamos para establecer si estn al
servicio del todo son sus componentes intracelulares. No tenemos entonces ningn signo ni criterio que nos permita diferenciar un embrin unicelular de la primera clula de un cultivo o de un
teratoma o quizs de una mola, ya que la nueva
actividad intracelular sera comn a todos ellos.
Aqu propondremos una tesis: si no tenemos
ningn signo ni ningn criterio, es plausible la
posibilidad de que un nuevo viviente natural en
la etapa unicelular no sea un organismo. Si definimos organismo como un ser con un orden
caracterizado por partes o estructuras al servicio
de un todo, no podemos hablar de un organismo
cuando no posee partes17. Pareciera que debemos
recurrir a otro concepto para referirnos a la aparicin en una clula de una entidad original que
se despliega en el tiempo(7:175)18. Esta propuesta
ser retomada ms adelante.
Austraco reconoce que el estado unicelular no
provee ningn criterio observable (signo) para
diferenciar un embrin de un pseudoembrin,
llegando a decir que, en principio, no podemos
estar absolutamente ciertos del estatuto de un organismo hasta que muera (enfatizando que para
hablar de vida humana, sera necesario apreciar
lo que un ser har en el futuro (i.e. criterio de
devenir)(9:727).
16

Es iluminador referirnos al tema de la muerte enceflica como


criterio de muerte de un individuo humano. En el caso de la muerte,
tanto la muerte enceflica como el cese de la circulacin son criterios
de muerte, por consignar la desaparicin del funcionamiento como
un todo (organismo) de un ser, del cual no se duda de su estirpe. En
el caso de la generacin de embriones o pseudoembriones, la presencia de organizacin, al no haber aspecto humano o historia de ese
ente, no garantiza su naturaleza humana, la cual debe ser establecida
por otros criterios.
17
No podemos decir que los organelos intracelulares sean partes del
organismo, ya que son partes de la clula. Lo que caracteriza a cualquier clula son sus partes al servicio de su totalidad y no toda clula
sera un organismo en el sentido que se le da aqu.
18
Austraco asume la siguiente definicin de organismo: Una
unidad discreta de materia viviente que sigue una va de desarrollo
robusta y auto-guiada que manifiesta su auto-organizacin especieespecfica. En realidad, esta definicin no es de organismo, sino que
se acerca a la de embrin (por lo menos en su caracterstica que lo
especifica).

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El criterio de organizacin, entonces, si bien es


eficaz en determinar la presencia de un ser vivo
y tiene una alta especificidad (no tiene los falsos
positivos de otros criterios frente a, por ejemplo,
la mola, el teratoma y el gemelo de la secuencia
TRAP), tiene la dificultad de que no contamos
con signos que permitan identificar en las etapas
muy iniciales la presencia de un embrin, y probablemente eso sea debido a que, por lo menos
en su etapa unicelular, que es el caso que examinamos, en realidad an no exista un organismo
(partes al servicio de un todo). Por lo tanto, en ese
estadio tendra una sensibilidad cercana a cero.
Pero adems los defensores de la ANT reconocen
que, por lo menos hasta la etapa de blastocisto,
este artefacto biolgico tiene un comportamiento de organismo, en el sentido de un crecimiento coordinado como un todo(10:659). Existiran
entonces, si aceptamos esa postura, organismos
vivos que no seran individuos. Luego, el criterio
de organizacin tampoco servira, en etapas ms
avanzadas del desarrollo de una entidad creada,
para afirmar o negar la existencia de un viviente.
Criterio epigentico
Ha sido motivo de estudio en el ltimo tiempo la
importancia que tienen en la constitucin de un
ser vivo factores relacionados no con la estructura gentica sino que con su expresin. Precisando
un poco ms, no se refiere esto a la variedad de
caractersticas que un ser vivo puede manifestar,
dependiendo de qu genes se expresen, sino que
la distinta expresin de ellos puede constituir un
tipo de ser vivo u otro. As se explicara que un tejido u rgano, parte de un ser vivo, compartiendo
la misma dotacin gnica con otros o incluso con
el mismo embrin originario, sea un hgado, otro
un cerebro y otro un embrin.
Austraco, firme defensor de la licitud tica de
utilizar clulas pluripotenciales surgidas de la produccin de una entidad mediante transferencia
nuclear alterada, seala que eso sera lcito, ya que
no estaramos en presencia de un embrin humano sino de un artefacto biolgico. La identidad
de un embrin estara dada por un estado epigentico y no por una dotacin gentica determinada, y el criterio para establecer la presencia de ese
concepto (embrin) en un ser estudiado sera la

caracterstica de totipotencialidad(7:174)19.
En realidad, todos los embriones comparten esa
propiedad. Luego, se deducira que una clula
que contara con la dotacin cromosmica humana, pero que no actuara de manera totipotente por una modificacin gentica, no podra ser
considerada un embrin unicelular. Para reforzar
esa argumentacin, se dice que la creacin de esa
clula de novo, sera lo mismo que lograr la diferenciacin de una clula somtica hasta llevarla al
estado pluripotente. Es decir no sera, ni nunca
hubiese sido, un embrin.
Tendramos que decir entonces que la totipotencialidad sera el criterio para que, pesquisado por
algn signo, sealara la presencia de un embrin.
Tiene bastante sentido, ya que la totipotencialidad es la caracterstica esencial de ste (el adjetivo
totipotente no agrega nada que no est contenido en el nombre). Hablar de una clula totipotente, entonces, sera lo mismo que hablar de un
embrin unicelular.
Tiene razn en ese sentido el padre Austraco, pero
solo en el hecho de que la totipotencialidad, en el
caso de una clula, es un buen criterio para determinar la presencia de un embrin, pero no la de
un organismo(11)20, ya que la totipotencialidad
es una caracterstica contenida en la definicin de
embrin y no en la de organismo (Austraco dice
que es el evento que constituye un organismo humano y como vimos el artefacto biolgico del
ANT cumple el criterio de organismo, por lo menos hasta ser blastocisto). Es entonces bien difcil
que encuentre un organismo si lo busca con el criterio de embrin. (Esto, que parece ahora banal,
tendr importancia posteriormente).
19

El huevo enucleado debe ser adems capaz de reprogramar el


genoma humano transferido, transformndolo desde un genoma
donde solo los genes asociados con el tipo de clula donante, a decir
una clula heptica humana, se convierte a un genoma donde solo
aquellos genes asociados con un embrin humano unicelular estn
activos. Es este segundo evento la reprogramacin de un genoma
humano al estado epigentico asociado con embriones el evento
esencial que constituye un nuevo organismo humano.
20
Parece ms adecuada la definicin de organismo dada por Roberto Colombo, ya que en sentido estricto el desarrollo en el tiempo
es un criterio para identificar a un embrin y no a un organismo.
Dice Colombo: un organismo vivo es caracterizado por su unidad
(integracin y coordinacin de partes biolgicas, tales como clulas,
tejidos, rganos etc.), no por su capacidad de progresar a un estado
de desarrollo avanzado o a un estado de mayor madurez. Un embrin humano es un organismo humano no porque se convertir en
un feto o recin nacido, pero como resultado de la unidad intrnseca
(indivisum in se) de sus clulas, y que acta como un todo y no como
la suma de sus partes.

 

Los pseudoembriones. Una inteligibilidad en el lmite de nuestra inteligencia? - 0DXULFLR%HVLR5ROOHUR

Pero, en todo caso, el problema que se presenta


y que es el fundamento de la crtica de Walter y
tambin de Jos Granados, es que nada impide
que una clula, originada por una manipulacin
parecida a una clonacin, genere un individuo o
embrin, aunque no pueda expresar su totipotencialidad por una alteracin gnica.
En otras palabras, si aceptamos como razonable
que un ser sea humano aunque no exprese su racionalidad por un defecto de algn rgano o
por no poseerla an, siendo ella la que lo especifica como humano, es perfectamente posible
que un ente sea un embrin, aunque no exprese
la totipotencialidad que lo especifica como embrin, por algn defecto de su funcionamiento
gnico.
Por otro lado, si aceptamos el criterio de totipotencialidad para comprobar la presencia de un
embrin, qu signo poseemos para verificar el
criterio? Cmo podemos diferenciar a una clula
de mrula-embrin de una clula de mrula-artefacto21, si ambas son pluripotenciales? (Recordemos que la clula de una mrula-embrin intacto
es pluripotencial, sera totipotencial en el caso de
separarse del embrin, al convertirse en uno). Son
entonces indistinguibles, segn este criterio.
La totipotencialidad, como criterio que verifica la
presencia de un ser humano, tendra alta especificidad. Estando presente, estaramos siempre en
presencia de un embrin. Tiene sin embargo la
gran dificultad de no tener signos de verificacin
emprica. Es imposible reconocer su presencia en
una entidad, sin esperar su devenir. Por otro lado,
en el caso de la ANT-OAR, su ausencia, en el caso
de ser verificable, no descarta la presencia de un
embrin defectuoso (baja sensibilidad)22.
Criterio del devenir
Del acto a la potencia y de la potencia a la esencia. Este antiguo adagio escolstico nos recuerda que, dado que los vivientes son seres que se
despliegan en el tiempo, sus caractersticas ms
propias no siempre estn presentes en sus pri21

Recordemos el posible desarrollo organizado que se ve en lo producido por la ANT hasta el estado de blastocisto.
22
La totipotencialidad es una caracterstica esencial de un embrin y
por eso est en su concepto; sin embargo, es solo lo que lo especifica,
no es toda su definicin. Sera lo mismo sealar que racional o
naturaleza racional es la definicin de persona.



meras etapas de existencia y que sus propiedades


actualizadas son las que nos permiten reconocer
su verdadera naturaleza. Seres sensiblemente muy
diferentes pueden ser el mismo viviente pero en
distintas etapas de desarrollo. Hemos aprendido
que una oruga es el mismo ser que una mariposa
y que una bellota es una encina observando en el
tiempo ese despliegue.
Siendo aparentemente un buen criterio, tiene
una gran dificultad: la necesidad de esperar. Si
estudiamos una entidad de naturaleza incierta,
tendramos que esperar sus manifestaciones en el
futuro; por lo tanto, es poco prctico y en el fondo se reducira a otro criterio como la apariencia
(sera ese ser, si desarrollara esa figura caracterstica o si expresase signos de racionalidad, en el
caso de la especie humana). Para evitar la espera,
se podra comparar con otras entidades de igual
origen ya observadas, lo que la reducira al criterio
de la procedencia o al de la dotacin cromosmica (sera ese ser, si su procedencia fuese la misma
o si tuviese la misma dotacin de cromosomas).
Un embrin sera humano, entonces, porque en
el futuro expresar las propiedades ms propias
del ser humano, o porque otros embriones del
mismo origen sabemos que s lo son. El problema radica en que, planteado al revs, tendramos
que decir que una entidad (como es el caso de la
ANT) no es humana porque nunca expresar esas
propiedades, y eso no lo podemos saber ahora, o
no es humana debido a que un ser originado de
esa forma no lo es, siendo esto precisamente lo
que ignoramos.
El criterio del devenir no es entonces til para
determinar la naturaleza de una entidad(9:731)23.
Sirve solo en determinados contextos para reforzar la aseveracin de un tipo de ella, como cuando
decimos que un embrin es humano porque desarrollar sus caractersticas ms propias, pero en
el fondo estamos ocupando otros criterios para su
determinacin.

23

Con esto, somos capaces de reconocer que si adoptamos solo el


criterio del desarrollo futuro este es insuficiente para determinar si
estamos en la presencia de una vida humana. Granados descarta en
el texto este criterio por no poder diferenciar si el fracaso para alcanzar un cierto estado de desarrollo se debe a que nunca existi un ser
vivo, o si desapareci en el camino.

Acta Bioethica 2012; 18 (2): 209-219

Reflexin final
Como vemos, no es fcil otorgar el estatuto de
humano a una entidad bajo estudio. Es ms fcil cuando contamos con algunos signos que nos
permitan aplicar los criterios que se derivan directamente de lo que especifica al ser humano24.
Todos los criterios de la definicin o concepto de
persona o ser humano se dan en un individuo en
el flourit de su despliegue. Es all donde es posible signar los criterios tanto del gnero como de
la especie. Pero al compartir el ser humano con
los dems vivientes el desarrollo de sus facultades en el tiempo y por sufrir tambin avatares que
pueden daar la expresin de sus facultades, no
siempre podemos contar con signos y/o criterios
de lo que lo especifica. Incluso en sus etapas iniciales y terminales se dificultan los del gnero que
est siendo especificado. Debemos buscar entonces otros criterios y signos para acercarnos a su
identificacin, lo que es difcil por la escasez de
ellos. Austraco, por ejemplo, postula como criterio nico, en el caso de una entidad unicelular,
la totipotencialidad de ella (criterio que verifica
la presencia de un embrin), pero no cuenta con
ningn signo con actualidad para verificarlo, luego no es til para verificar si hubo o no un instante de totipotencialidad en la primera clula de
ANT-OAR, o si sigue existiendo pero no se puede
expresar.
Otra manera de aumentar la sensibilidad y especificidad en la identificacin de un humano es
sumar criterios, estrategia frecuente por ejemplo
en medicina para establecer un diagnstico con
mayor seguridad25. As lo hacen A. Walker, al considerar el criterio de la indemnidad cromosmica
junto con el de la procedencia para identificar un
embrin humano(10:660)26, Granados, al agregar
24
Y cuando sabemos por otros criterios que tambin se cumplen los
requisitos que dan cuenta del gnero especificado. Es posible encontrar signos de decisiones en un objeto ciberntico, pero un robot
no cumple los criterios del gnero establecidos en la definicin de
hombre o persona.
25
Es pertinente sealar que, por la trascendencia de lo buscado, por
lo menos la sensibilidad sea de un 100% (ausencia de falsos negativos), aunque por la necesidad de la utilizacin de clulas troncales
parece deseable una especificidad alta. A la inversa, en el caso de la
muerte enceflica, por lo menos la especificidad debiera ser de un
100% (ausencia de falsos positivos), aunque la necesidad de utilizar
rganos para trasplantes, haga deseable una sensibilidad alta.
26
Sabemos esto por la sencilla razn que Mike ha venido a la existencia como los organismos humanos normalmente lo hacen, como
es al haber sido concebidos por una madre humana y un padre humano.

el criterio de organizacin con el de procedencia(9:735), y Furton, al unir la organizacin con


el devenir(12:466). Sin embargo, la peculiaridad
del objeto que estudiamos hace difcil identificar
su verdadera naturaleza. Aunque sumsemos todos los criterios no alcanzaramos a estar seguros
si estamos o no en presencia de un ser humano.
Algo parecido nos sucedera si nos encontrsemos
con un objeto proveniente del espacio y tratsemos de determinar si es un individuo humano
(persona) o no. Efectivamente, nada parece impedir que un objeto proveniente de otro planeta
sea de naturaleza racional. Luego, qu criterios y
cules signos nos serviran para su determinacin?
Rpidamente veramos que ninguno, ni tampoco
la suma de todos los vistos nos sera til. Ni siquiera si emitiera una aparente decisin, ya que
no estaramos seguros de si estamos o no en presencia de un artefacto ciberntico27.
Qu nos sucede, que no podemos determinar
con la seguridad que la situacin amerita si en
el ANT, ANT-OAR o en otras entidades producidas por el hombre estamos o no en presencia de
un ser humano? La respuesta nos lleva a la doble
dificultad que el problema nos plantea(13).
En primer lugar, el hecho de necesitar signos
que son manifestaciones cuantificables (verificables por los sentidos o ayudados por instrumentos amplificadores de ellos) de la existencia
de criterios que verifican un concepto nos sita
en nuestra verdadera realidad como sujetos cognoscentes. Nuestra inteligencia es limitada, accedemos a la realidad que nos circunda a travs de
las manifestaciones materiales que impresionan a
nuestros sentidos. Si una realidad no posee manifestaciones que logren impresionar nuestros rganos corporales, nuestra inteligencia simplemente
no puede actuar.
En segundo lugar, sencillamente lo que buscamos
identificar no tiene manifestaciones sensibles. La
pregunta plantea si en algn momento de la ANT
o ANT-OAR se genera un nuevo ser humano, sin
que ste exprese algn criterio que verifique su
27

Un robot teniendo partes no es un organismo por no poseer una


unidad (totalidad) suficiente, sus partes no estn al servicio de algo
uno. Un embrin unicelular no sera un organismo, ya que poseyendo una unidad suficiente, no tiene partes. Debemos resolver qu es
esa unidad que constituye a un ser vivo en todas sus etapas y que es
ms que su organicidad.

 

Los pseudoembriones. Una inteligibilidad en el lmite de nuestra inteligencia? - 0DXULFLR%HVLR5ROOHUR

presencia. Estamos hablando de determinar si lo


producido por esa manipulacin es un ser humano impedido de mostrar su humanidad, o simplemente no lo es.
Lo que buscamos es la aparicin en el ser de un
individuo humano, e identificarlo en un periodo
de tiempo nfimo, desde que se realiza la transferencia hasta que ste manifieste algo. Adems,
buscamos reconocer o descartar en ese algo lo
propio de un ser que empieza recin el despliegue de lo que lo caracteriza esencialmente. Ms
an, sabiendo que es perfectamente posible que
haya aparecido pero que sus manifestaciones no
puedan expresarse. Cmo entonces podramos
saberlo?
Veamos con mayor detalle lo que queremos encontrar. Sabemos que algo ocurre naturalmente al
unirse un espermatozoide con un oocito, o al artificialmente transferir un ncleo de clula somtica a un oocito denucleado. Algo que se manifiesta
por el desarrollo de un nuevo ser vivo. Ese algo
se ha intentado describir en trminos biolgicos
como una reprogramacin de la actividad generada desde su genoma.
Desde una ciencia emprica, esta concepcin de
reprogramacin tiene pleno sentido, ya que puede poseer criterios verificables sensiblemente en
forma relativamente temprana, como por ejemplo el de organizacin o desarrollo progresivo,
etc. Sin embargo, hemos visto que cada uno de
los criterios e incluso la suma de todos no es
capaz de darnos una respuesta, por lo menos en el
lapso de tiempo en que el dilema se suscita. Y ms
an, debido a que lo que se intenta con estas tecnologas es justamente que no se manifiesten esos
criterios (evitando la existencia de un ser humano), se hace imposible distinguir sensiblemente a
un ser humano impedido de expresarlos.
Parece necesario reconocer que conceptos capaces de ser verificables empricamente, como el de
la reprogramacin gentica u organizacin, demuestran su insuficiencia para lograr dar cuenta
de lo que estamos intentando encontrar. Varios
autores, como Walker, Colombo o Granados,
reconocen (guardando bastante cautela para expresarlo) la prioridad de alguna participacin, carente de criterios verificables empricamente, en



el minsculo lapso de tiempo en el que suceden


estos hechos.
Veamos el tema de la reprogramacin. Este proceso desencadenara o terminara con la emergencia de algo. O (y no se puede descartar empricamente) algo que surge desencadenara un proceso
biolgico denominado reprogramacin. En todo
caso, ese algo en por lo menos un mnimo pero
real lapso de tiempo no tendra manifestaciones
sensibles (por carecerlas o por no ser pesquisables).
Cmo denominaramos a ese algo? Probemos
primero con los conceptos biolgicos: bastara
denominarlo reprogramacin? Pareciera que no.
Autores como Granados lo refutan, por considerar la reprogramacin un proceso cuyo destino es
la generacin de algo, pero que no es ese algo.
Podramos denominarlo organismo? Parece
que tampoco. Ya hemos visto que para que exista
un organismo se requieren partes al servicio de lo
uno. Aqu habra lo uno, pero inicialmente sin
partes.
Pareciera entonces que, salvo que postulsemos
otros nuevos conceptos con sentido biolgico,
tendramos que decir que la biologa, como ciencia, no tiene ms que decir para dar cuenta de lo
que sucede en este nivel28.
A modo de conclusin, podemos decir que la naturaleza de lo que buscamos y nuestra limitada
inteligencia hacen que muy difcilmente podamos dilucidar el problema suscitado con la ANT
o ANT-OAR u otros artefactos. Debemos ser
capaces de distinguir en una entidad producida
por el hombre, a partir de componentes estructurales, si estamos o no en presencia de un nuevo miembro de nuestra especie. El problema de
fondo es dirimir si esa estructura producida es un
ser humano impedido de expresar funciones o estructuras propias de l, o es un artefacto biolgico
con algunas caractersticas de l pero no un ser
humano.
Todos los criterios que poseemos para la identifi28

Parece necesario invocar otros conceptos, ya de orden filosfico, y


por lo tanto carentes en s mismos de la necesidad de una estructura
material para su existencia, tales como individuo o sujeto, que
s daran cuenta de esta realidad nica pero sin inicialmente partes.

Acta Bioethica 2012; 18 (2): 209-219

cacin de un ser humano y la suma de ellos son


incapaces de darnos una respuesta29. La razn es
que lo producido con esta manipulacin pretende
eliminar la humanidad de lo generado, y los criterios que ocupa para demostrar esa ausencia son

criterios insuficientes, porque difcilmente pueden dar signos pesquisables en el lapso de tiempo
en que se desarrollan los hechos, siendo solamente de orden emprico.

Referencias
1. Hurlbut W. Altered Nuclear Transfer as a Morally Acceptable Means for the Procurement of
Human Embryonic Stem Cells. Perspectives in Biology and Medicine 2005; 48(2): 211-228.
2. Arkes H, et al. Production of pluripotent stem cells by Oocyte Assisted Reprogramming Joint
Statements. Nat Catholic Bioethics Q. 2005; 5(3): 579-83.
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94: 389-394.
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5. Seplveda W. Secuencia de perfusin arterial reversa (gemelo acrdico). Rev Chil Ultrasonog 2005:
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7. Austriaco N. Altered Nuclear Transfer: A critic of a critique. Communio 2005; 32: 172-175.
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10. Walker A. Altered nuclear transfer: A Philosophical Critique. Communio 2004; 31: 649-684.
11. Colombo R. Altered Nuclear Transfer as an Alternative Way to Human Embryonic Stem cells:
Biological and Moral Notes, Communio 2004: 31(4): 645-648.
12. Furton E. A Defense of Oocyte-assisted Reprogramming, NCBQ 2005; 5: 465-468.
13. Besio M. El inicio de la vida humana. La necesidad de una reflexin filosfica. Rev. Med. Chile
1997; 125: 1508-1516.
Recibido: 1 de noviembre de 2009
Aceptado: 15 de marzo de 2010

29

Efectivamente, la verificacin de la presencia de un individuo


humano en el proceso generativo natural la realizamos por la suma
de todos los criterios examinados y an as tenemos dificultades en
algunos casos, como la mola hidatidiforme total, el embrin de la
mola parcial, un teratoma, embrin con cromosomopatas, gemelo
acrdico de la secuencia TRAP o feto anenceflico. La utilizacin de
uno o solo algunos criterios tendran una sensibilidad inaceptable.

 

Acta Bioethica 2012; 18 (2): 221-230

Un modelo de adjudicacin de recursos sanitarios para Chile1


Alejandra Ziga Fajuri2
Resumen: Un modelo de adjudicacin de recursos sanitarios, que recoja la experiencia comparada y los anlisis desarrollados
en la literatura especializada, debe partir de la premisa de que la aplicacin de mecanismos de exclusin abiertamente
discriminatorios de pacientes como ocurre con los criterios de racionamiento del Plan AUGE relacionados con la edad
del paciente, su lugar de residencia o su estatus sanitario resultan inadmisibles, pues no se condicen con la exigencia de
universalidad en el acceso a cuidado de salud propia de todo sistema comprometido con los objetivos sanitarios del milenio
en materia de equidad.
Palabras clave: sistema sanitario, equidad, financiamiento, racionamiento

A model for health care resources adjudication for Chile


Abstract: A model for adjudication of health care resources which gathers the comparative experience and the analysis
developed by specialized literature, must start from the premise that the application of exclusion mechanisms of patients
openly discriminatory such as those happening with rationing criteria by Plan AUGE related to the age of patient, his/her
place of residence or his/her health status are unacceptable, since they do not agree with the universality exigency in health
care access of any system compromise with millennium health goals for equity.
Key Words: health care system, equity, financing, rationing
Um modelo de adjudicao de recursos sanitrios para Chile
Resumo: Um modelo de adjudicao de recursos sanitrios, que recolha a experincia comparada e as anlises desenvolvidas
na literatura especializada, deve partir da premissa de que a aplicao de mecanismos de excluso abertamente discriminatrios
de pacientes como ocorre com os critrios de racionamento do Plano AUGE relacionados com a idade do paciente, seu
lugar de residncia ou seu estado sanitrio resultam inadmissveis, pois no condizem com a exigncia de universalidade
no acesso a cuidado de sade prpria de todo sistema comprometido com os objetivos sanitrios do milnio em matria de
equidade.
Palavras-chave: sistema sanitrio, equidade, financiamento, racionamento

1
Este artculo forma parte del proyecto de investigacin N 1120022, financiado por el Fondo Nacional de Desarrollo Cientfico y Tecnolgico (FONDECYT), titulado Una propuesta terica para resolver los conflictos de equidad vigentes en el sistema privado de salud chileno,
del cual la autora es investigadora responsable.
2
Doctora en Derecho. Acadmica de la Universidad de Valparaso y de la Universidad Diego Portales, Santiago, Chile.
Correspondencia: alejandra.zuniga@uv.cl

 

Un modelo de adjudicacin de recursos sanitarios para Chile - Alejandra Ziga Fajuri

Introduccin
La creencia de que una sociedad justa debe
perseguir una poltica de acceso al cuidado
sanitario universal es una creencia poderosa.
Este acceso universal existe cuando a todos los
habitantes del Estado, independientemente de
su clase social, raza o gnero, se les asegura el
acceso a un conjunto de productos y servicios
sanitarios bsicos o, lo que es lo mismo, a lo que
la literatura llama mnimo sanitario decente.
Esta meta, desde hace mucho alcanzada por la
mayora de los pases desarrollados y algunos en
vas de desarrollo, sigue, por cierto, pendiente
en Chile, incluso despus de implementada la
Reforma Sanitaria del AUGE3 en 2005. La razn
de ello, segn ya hemos tenido oportunidad de
analizar(1), se relaciona con ciertas deficiencias
constitutivas de la Reforma y con las dificultades
que surgen al intentar emular a aquellos sistemas
sanitarios de carcter universal sin, a la vez, asumir
los costos en recursos humanos y fsicos que
ello debe necesariamente significar al Estado.
El objetivo del presente artculo es, en primer
lugar, defender la tesis que sostiene que los
criterios de racionamiento sanitario propios de la
economa de la salud, y que persiguen maximizar
los recursos escasos, solo pueden aplicarse en
el nivel macrodistributivo sanitario y no en el
microdistributivo, puesto que de lo contrario
resulta imposible alcanzar los estndares de
equidad en el acceso a los recursos sanitarios
bsicos que existen en otras latitudes y que la
reforma a la salud chilena quiso emular. Dicho de
otro modo, los principios de eficiencia sanitaria
tienen un espacio en el que sera legtimo darles
cabida y otro en el que, en cambio, su utilizacin
resulta cuestionable por desigualitaria.
En segundo lugar, una vez hecho el diagnstico
sobre la impertinencia de utilizar criterios
de racionamiento de tipo costo-beneficio
en el nivel microdistributivo como lo ha
hecho el AUGE, se propone un modelo de
racionamiento de recursos sanitarios que permita
implementar los cambios necesarios para alcanzar
los objetivos de equidad y eficiencia que todo
sistema sanitario moderno y justo busca en la
actualidad. Lo anterior, de la mano del anlisis
3

Acceso Universal Garantas Explcitas.



personas, mientras, a la vez, se promueve el inters


pblico a travs de programas de contencin de
costos. Dicho de otro modo, el objetivo principal
de la Reforma a la salud chilena, cual es garantizar
un mnimo sanitario universal al modo en que lo
hacen los mejores sistemas sanitarios del mundo,
no se cumplir mientras se contine con el uso
indiscriminado de mecanismos de racionamiento
de tipo utilitarista.
Se suele creer que los criterios de priorizacin de
la sanidad obedecen, o siempre deberan hacerlo,
a razones clnicas y no a razones ticas o de otro
tipo (sociales, econmicas y polticas). Se trata,
sin embargo, de un error que parece olvidar que
el conocimiento clnico solo nos puede decir qu
hay que hacer para curar o mitigar el dolor de un
enfermo, pero no quin tiene prioridad para ser
atendido. Podemos pensar que los enfermos ms
graves tienen prioridad, pero esa es una cuestin
tica y no clnica. Efectivamente, la mayora
de los mdicos no siempre cree que se deba
priorizar a los enfermos ms graves. Por ejemplo,
destinaramos todos los recursos disponibles en
un anciano con una enfermedad terminal con el
fin de alargarle la vida unas pocas semanas si eso
implica negar el tratamiento mdico a decenas de
jvenes con enfermedades graves pero tratables? Si
seguimos pensando que hay razones clnicas para
no priorizar al anciano, entonces tenemos que
redefinir lo que significa un criterio clnico, porque
no hay duda de que el enfermo ms grave es, en
este caso, el anciano(2). Se comprueba entonces
que los criterios de priorizacin, aparentemente
clnicos, se mezclan con criterios sociales y, sobre
todo, morales. Dicho de otro modo, la respuesta a
la pregunta: quin merece los recursos sanitarios
disponibles? no se puede responder solo desde
el conocimiento clnico, pues es una cuestin
finalmente de justicia distributiva.
Es por ello que el AUGE debiera implementar
los principios bioticos incorporados por las
legislaciones de aquellos sistemas sanitarios que,
para la literatura especializada, han logrado
los mejores resultados en materia de equidad.
La experiencia de pases como Reino Unido o
Canad se convierte as en una fuente invaluable
de anlisis en la bsqueda de la construccin y
propuesta de un modelo de adjudicacin sanitaria
que, adaptado a la Reforma del AUGE, haga

Acta Bioethica 2012; 18 (2): 221-230

de la legislacin comparada y de la literatura


especializada.
1. Un modelo de sistema sanitario para Chile
Los problemas de adjudicacin de recursos
sanitarios pueden analizarse en dos niveles
distintos, que se conocen como dilemas trgicos
de primer nivel y de segundo nivel. En el primer
nivel, el macrodistributivo, es necesario
determinar cunto de algo debe haber, es decir,
qu producir. Aplicado a los sistemas sanitarios,
ello requiere responder la pregunta de si todos los
ciudadanos, independientemente de su capacidad
de pago, deben recibir la asistencia sanitaria
que precisen. El modelo del igualitarismo
sanitario que se ha defendido ya(1) propugna
la existencia de un derecho universal a disponer
de una asistencia sanitaria bsica. Por su parte,
el problema de cmo asignar lo producido, la
microdistribucin los dilemas trgicos de
segundo nivel, se relacionan con los criterios
que pueden ser, con justicia, empleados a la hora
de seleccionar pacientes para recibir la asistencia
sanitaria a la que, en principio, tienen derecho.
En el espacio de la macrodistribucin, entonces,
parece claro que para afrontar la problemtica del
racionamiento de recursos escasos la legislacin
chilena no puede desconocer que el cuidado
sanitario es un bien bsico que debe ser garantizado,
al menos en su ncleo fundamental, a todas las
personas en condiciones de igualdad; esto es, el
Estado debe hacerse cargo de procurar la existencia
de un sistema sanitario que, independientemente
de su forma de financiamiento, pueda garantizar
un mnimo de cuidado sanitario universal.
En el rea, a su turno, de la microdistribucin,
se puede realizar una evaluacin crtica de los
mecanismos de racionamiento ingresados en las
Guas Clnicas de las Garanta Explcitas de Salud
(GES) vigentes como la edad del paciente, su
lugar de residencia o la disponibilidad de recursos
locales humanos y fsicos(1) y constatar que
los operadores sanitarios no han sido capaces de
elaborar una correcta valoracin tica de dichos
criterios de adjudicacin y, por lo mismo, han
comprometido la meta de equidad que dio origen
a la Reforma AUGE y que pretenda conseguir
el objetivo comn de proporcionar una ptima
atencin a las necesidades de salud de todas las

compatibles las demandas de equidad y eficiencia


propias de toda sociedad democrtica. De este
modo, las preguntas sobre qu tipo de sistema
sanitario asegura la distribucin ms equitativa
de cuidado sanitario, qu mecanismos de
racionamiento (y en qu nivel) es legtimo utilizar
y si es adecuado que existan sistemas sanitarios
con distintos niveles de atencin, admiten, segn
veremos, respuestas que es posible desarrollar en
Chile en el contexto de la Reforma del AUGE.
Uno de los principios que toda poltica sanitaria
debiera respetar es la concesin de un mnimo
sanitario decente por medio de alguna forma
de seguro con cobertura universal que haga
operativo el derecho a la proteccin de la salud(3).
Saltman, al analizar las dimensiones centrales de
la experiencia de reforma del sector sanitario en
Europa Occidental, se ocupa de estudiar cules
son los valores y principios que informan la
comprensin europea de la poltica sanitaria
adecuada, sus estrategias de contencin de gastos
y el estado actual de la combinacin pblicoprivado. Si bien las sociedades europeas difieren
entre s en muchos aspectos, existe un consenso
bsico respecto de la naturaleza de los servicios
de salud y su lugar en la organizacin general de
la sociedad y el Estado. Aunque se puede apuntar
a las pequeas excepciones especficas en casi
todos los pases, el consenso social predominante
incorpora los siguientes elementos clave: 1) La
salud como un bien social: la mayora de los servicios
de salud curativos y preventivos de atencin se
entienden, ante todo, como bienes sociales que
no solo generan beneficios a las personas sino que
tambin a la sociedad, pues permiten niveles de
vida ms altos y una mayor cohesin social; 2)
Solidaridad: aunque la financiacin y entrega del
servicio vara considerablemente de un pas a otro,
los sistemas financiados con impuestos generales
y basados en seguros sociales se sustentan en el
principio secular de solidaridad. La expresin
prctica de la solidaridad en los sistemas europeos
occidentales implica cinco tipos de subvenciones
cruzadas:
tEFTEFMPTTBOPTBMPTFOGFSNPT
tEFMPTIPNCSFTBMBTNVKFSFT
tEFTEFMPTQVEJFOUFTBMPTNFOPTBDPNPEBEPT

 

Un modelo de adjudicacin de recursos sanitarios para Chile - Alejandra Ziga Fajuri

tEFTEFMPTKWFOFTBMPTWJFKPT
tEFMPTJOEJWJEVPTBMBTGBNJMJBT(4).
En su esfuerzo por equilibrar la equidad con
el financiamiento sustentable de servicios
sanitarios en un contexto de escasez de recursos,
se han adoptado una variedad de estrategias
de financiamiento. Los pases de la Europa
occidental, basados en el modelo de Beveridge,
dieron sus pasos hacia el establecimiento de
sistemas sanitarios financiados con impuestos
generales. Es el caso del Reino Unido, Irlanda,
los pases escandinavos, Espaa, Italia, Grecia
y Portugal. Un elemento fundamental de este
modelo es la cobertura universal (o casi universal)
de cuidado sanitario. Por su parte, los pases de
la Europa occidental basados en el modelo de
Bismarck como Austria, Alemania, Blgica,
Francia, Pases Bajos, Suiza y Luxemburgo
desarrollaron desde hace mucho un sistema
basado en los seguros sociales para financiar la
sanidad pblica. Aun cuando se trata de sistemas
fundados en los mismos principios, este ltimo
ha sido objeto de polticas de regulacin estatal
tendientes a aumentar el control central, contener
los costos y garantizar la equidad y la solidaridad.
Saltman destaca que, pese a los intentos de
racionamiento, no hay prisa en abrir espacio a la
financiacin privada de la salud. Por el contrario,
la financiacin con fondos pblicos se est
reforzando en los sistemas del Reino Unido (5%
de crecimiento real en tres aos) y de Suecia. En
los sistemas de salud basados en seguros sociales
obligatorios, como Alemania, se ha aadido un
nuevo fondo para financiar la atencin a largo
plazo (1995), y Francia ha aadido fondos
pblicos para adquirir un seguro adicional
para los ciudadanos de bajos ingresos. Si bien
ha habido pequeos aumentos en los copagos
en algunos sistemas de salud financiados con
impuestos (Suecia, Finlandia), el importe global
de los copagos sigue siendo muy reducido como
porcentaje del gasto total en salud.
A pesar de la amplia discusin generada,
ningn gobierno ha adoptado una estrategia
de racionamiento explcito para la financiacin
pblica. Esto refleja el profundo malestar tico que
genera en los europeos racionar los servicios a los



menos acomodados (ya que los ms acomodados


pueden comprarlos en el sector privado)4.
Luego, el impulso fundamental para el cambio
se ha centrado en el emprendimiento social, ms
que en un espritu emprendedor privado. La
transformacin de la operacin de los hospitales
pblicos en alguna forma de empresas pblicas
(Reino Unido, Suecia, Finlandia, Noruega)
refleja un esfuerzo serio para conjugar la iniciativa
empresarial y flexibilidad con la responsabilidad
social y solidaridad(4).
2. Modelos de sistemas sanitarios
Ya tuvimos oportunidad de revisar, con cierto
detalle, las principales teoras en materia de
justificacin moral del derecho a la proteccin de
la salud(1), por lo que podemos concluir que es
la justicia social la justificacin moral fundacional
de la salud pblica(5). Luego, qu legislaciones,
segn la literatura especializada, han logrado
los mejores resultados en materia de equidad
sanitaria?
Los sistemas sanitarios pueden clasificarse, en
relacin con la capacidad de pago y el monto de los
pagos por servicio, en progresivos y regresivos.
El primer caso se presenta cuando la proporcin
de los recursos pagados para la asistencia sanitaria
crece en la medida en que crecen los recursos de sus
beneficiarios. Un sistema financiero es regresivo,
en cambio, en el momento en que la proporcin
de recursos pagados cae en la medida en que los
recursos de sus beneficiarios se incrementan(6).
Es, como se sabe, el caso del sistema sanitario
estadounidense y el chileno.
Del estudio de Wagstaff, Van Doorslaer y Paci
sobre los parmetros de equidad de los distintos
sistemas sanitarios, se concluye que los Estados
Unidos y los Pases Bajos tienen sistemas
sanitarios con un financiamiento que tiende a
ser regresivo y, por lo mismo, profundamente
desigualitario5. Mientras los impuestos generales
4

Por cierto, los costos sociales de los seguros financiados con impuestos es menor que las alternativas. Los datos comparativos indican que los pases con seguro social de salud pagan 1,2% del PIB
ms que los pases financiados mediante impuestos(4).
5
Estados Unidos, con casi 47 millones de personas sin seguro mdico, es la nica democracia industrializada moderna sin alguna forma
de seguro sanitario universal, por lo que en casi todo el pas, los
ciudadanos carecen de derechos o garantas legales de acceso a cuidado sanitario, excepto el relacionado con la evaluacin y tratamiento
por parte de las departamentos de emergencia de los hospitales, si es

Acta Bioethica 2012; 18 (2): 221-230

para financiar los sistemas sanitarios son un


medio tpicamente progresivo, los seguros sociales
son levemente regresivos y los seguros privados
derechamente regresivos, pues la contribucin
las primas no se mide en relacin con los
recursos disponibles de cada persona, sino que
se determina conforme a los ndices de riesgo,
de modo que las personas financieramente ms
pobres que suelen ser ms enfermizas tienen
primas que estn negativamente relacionadas con
sus ingresos(6). La conclusin es que los sistemas
sanitarios financiados con impuestos generales
(como el sistema canadiense, el del Reino Unido
o los pases escandinavos), que tienden a ser
progresivos y, por lo mismo, equitativos, debieran
servirnos para la construccin de un modelo de
adjudicacin de recursos sanitarios justo.
2.1. Modelo unificado y modelo pluralista
de adjudicacin de recursos sanitario: la
experiencia de Canad y el Reino Unido
El sistema sanitario canadiense se consolid
en 1984 con la Ley de Salud de Canad, cuyo
propsito fue garantizar el acceso prepagado
a la asistencia sanitaria necesaria para todos los
residentes de Canad(7). Se trata de un sistema
unificado, pues el sector privado est excluido
por ley como entidad pagadora de la mayor parte
de la asistencia sanitaria6. La funcin del sector
privado se limita a los servicios que no estn
cubiertos completamente por los programas
de salud provinciales. En Canad, ms que en
cualquier otra nacin en el siglo XXI, el sistema
de salud funciona de acuerdo con la lgica del
arreglo o convenio entre la profesin mdica y el
Estado. Se trata, en trminos econmicos, de un
monopolio bilateral en el que existe un pagador
nico para la mayora de los servicios mdicos y
hospitalarios, un plan del gobierno nacional en
cada provincia y ninguna alternativa de seguro
privado(8).
Entre los rasgos controvertidos de la estrategia
que logran, de alguna manera, ingenirselas para acceder a ellos(9).
La reciente reforma del presidente Obama pretende cambiar esta
realidad.
6
Con todo, la Corte Suprema canadiense en la sentencia Chaoulli
vs. Qubec (Attorney General) estim que la normativa que sustenta
el modelo unificado era inconstitucional, pues en el caso de ciertos
procedimientos quirrgicos las demoras derivadas de las listas de espera incrementan el riesgo de mortalidad o de daos en el paciente,
resintiendo su calidad (2005 SCC 35; de 9 de junio 2005).

unificada est el hecho de que elimina o reduce al


mnimo los aspectos competitivos del sistema de
financiacin7. Con todo, la evidencia muestra que
los sistemas de financiamiento nico entregan un
mejor servicio cuando no se permiten los sistemas
paralelos, pues estos ltimos absorberan los
recursos necesarios para que el sistema pblico
pueda entregar a todos servicios oportunos y de
calidad(10). Aun as, los problemas de contencin
de costos del sistema son preocupantes, pues
los ltimos estudios que analizan la tendencia
de consumo de los ltimos aos en la mayora
de las provincias canadienses concluyen que en
Ontario, por ejemplo, los servicios sanitarios
supondrn ms del 50% de los gastos del Estado
en 2017(11).
En contraste, el modelo sanitario del Reino Unido
es el ejemplo clsico de sistema sanitario pluralista
que permite una serie variada de planes de salud,
tanto lucrativos como no lucrativos, privados y
pblicos. Estos planes aspiran a incrementar
tanto la utilidad como la justicia en el sistema.
El Servicio Nacional de Salud britnico (NHS)
se fund en 1948 sobre la base de tres principios:
la universalidad, exhaustividad y acceso gratuito.
Esto significa proporcionar cuidado sanitario
completo y gratuito a todas las personas,
independiente de su edad, clase social, sexo,
posicin geogrfica etc., de modo exhaustivo,
todo lo cual se entiende como expresin del
principio ms fundamental de tratar a todos de
acuerdo con su necesidad sanitaria(8,13).
2.2. Los modelos financiados con seguros
sociales: Alemania y Pases Bajos
El modelo de Bismarck, con financiacin sobre
la base de seguros sociales obligatorios, se da en
el caso de Alemania y los Pases Bajos. Alemania
posee un sistema legal de seguros sanitarios
(llamados fondos de enfermedad) para la
mayora de la poblacin el 78% y permite
que el resto de las personas disponga de seguros
privados, en la lnea de los sistemas pluralistas.
El sistema se financia a travs de las aportaciones
de los empleados y los empleadores, pudiendo
7

Mucha gente ha puesto en tela de juicio la credibilidad de un plan


unificado, por el hecho de que ninguna nacin industrializada que
haya adoptado un sistema as ha sido capaz de crear incentivos para
reducir el gasto, manteniendo al mismo tiempo una organizacin y
reparto de asistencia eficiente(12).

 

Un modelo de adjudicacin de recursos sanitarios para Chile - Alejandra Ziga Fajuri

los ciudadanos elegir su fondo de enfermedad y


cambiar de fondo cada ao. En enero de 2004
haba 292 fondos de enfermedad y 49 aseguradoras
sanitarias privadas(13). Los fondos de enfermedad
definen sus propias primas, aunque el Ministerio
de Sanidad tiene la capacidad de regular el
techo de ingresos por esta va. Los copagos de
los pacientes se reglamentan por ley, pues los
trminos del sistema se detallan en la legislacin
conocida como Libro V del Cdigo Social, en
el que se definen las prestaciones mnimas que
deben proporcionarse y cmo debera regularse
el sistema. Los fondos y seguros deben ofrecer
plizas que cubran el paquete de asistencia bsico
definido en la legislacin, sin discriminacin.
Los Pases Bajos tambin tienen un sistema
sanitario legal basado en seguros, que se financia
a travs de aportaciones a la seguridad social.
Con arreglo a la ley, los seguros sanitarios son
obligatorios. Para las personas de escasos recursos
hay un plan de prestaciones para la asistencia
sanitaria que permite subvencionar sus primas
de seguro. Igualmente, se han transformado
los fondos de enfermedad sin fines de lucro en
aseguradoras privadas, algunas de las cuales s
tienen fines de lucro. Los ciudadanos soportan el
45% del costo del seguro por medio de lo que se
llama prima nominal, pagada directamente al
asegurador y por la cual luego se reembolsan los
costes de la asistencia sanitaria. La aportacin del
Estado es del 5% y la del empleador del 50%,
ambas se efectan en un fondo de compensacin
de riesgos que garantiza que las compaas
aseguradoras no sufran por la seleccin adversa
y puedan competir en trminos igualitarios.
Ms del 90% de los hospitales son instituciones
privadas sin fines de lucro. Las aseguradoras
estn obligadas a aceptar a todas las personas en
el paquete bsico, con independencia de la edad,
el gnero o el estado de salud. De este modo, la
legislacin en Alemania y los Pases Bajos dispone
que toda aseguradora debe ofrecer un paquete
bsico que cumpla con la legislacin, la que
obliga a todas las aseguradoras a ofrecer seguros
sanitarios legales que cubran como mnimo el
mismo paquete bsico, aceptando a todos los
candidatos y sin que puedan cobrar a nadie por
su riesgo de padecer enfermedades(14).
En fin, los modelos de cobertura universal y



financiacin mayoritariamente pblica garantizan


el racionamiento de los recursos sanitarios,
demostrando mayor capacidad para controlar el
gasto total y distribuirlo de forma equitativa, sin
discriminaciones.
3. Un modelo de adjudicacin de recursos
sanitarios para Chile
Prcticamente todos los pases de Europa
occidental proveen a su poblacin de un seguro
mdico de cobertura universal, financiado
por impuestos generales o por seguros sociales
obligatorios. Esta cobertura se ha alcanzado a
consecuencia de factores histricos que incluyen
valores culturales, como la solidaridad social y
la universalidad. Por ello, cuando los comits
europeos de operadores sanitarios requieren
tomar decisiones de racionamiento en el nivel
microdistributivo, lo hacen sobre la base de
asegurar, primero, el acceso igual a cuidado
sanitario para todos, de modo que los principios
de eficiencia fundados en los anlisis costobeneficio tienen, en general, baja prioridad o
impacto(8).
Si bien el establecimiento de prioridades sanitarias
se produce en todos los niveles de cualquier sistema
de salud, los marcos legales no son clnicamente
precisos y, en general, son funcionales en la tarea
de identificar lo que los operadores sanitarios
(quienes toman decisiones de adjudicacin) no
deben hacer, ms que cmo debieran funcionar.
En general, la ley se focaliza en la razonabilidad
de la adjudicacin a la luz de los estandartes
legales y los hechos epidemiolgicos destacables,
intentando ser fiel al mandato constitucional que
prohbe discriminar a las personas en razn de su
sexo, edad, origen social, religin, raza etc.(15). De
este modo, es posible identificar dos mecanismos
de racionamiento en el nivel microdistributivo: el
racionamiento por exclusin y el racionamiento
por directrices. El primero rechazado en la
gran mayora de los pases desarrollados es el
que ha sido incorporado en el AUGE en lugar
del segundo criterio, que supone especificar
directrices para, fundamentalmente, administrar
las listas de espera(16).
La justicia en materia sanitaria puede alcanzarse,
luego, por medio de una de las siguientes cuatro
formas: i) aleatoriamente (los pacientes son

Acta Bioethica 2012; 18 (2): 221-230

elegidos para ser beneficiarios de algn recurso


por medio de la lotera); ii) el mrito (los pacientes
son elegidos con base en alguna caracterstica no
relacionada con su estatus sanitario, como su
educacin o medios econmicos); iii) orden de
presentacin (el primero en llegar es el primero
en ser atendido); iv) necesidad mdica. Los
sistemas sanitarios pblicamente financiados y de
cobertura universal se fundan en el principio de
que la distribucin de los recursos sanitarios debe
basarse en la necesidad mdica y no en la suerte,
la edad, la riqueza o alguna otra caracterstica de
la persona(17).
En esta lnea, la Reforma del AUGE se configur
en la ptica del principio de equidad en materia
sanitaria, bajo el ejemplo de sistemas sanitarios
como el ingls y el canadiense, los cuales garantizan
cuidado sanitario de la misma calidad para todos
los habitantes. Con todo, el AUGE no fue capaz,
en su aplicacin, de distinguir adecuadamente
entre el racionamiento por la va de limitar el
mnimo sanitario universalmente garantizado, y
el racionamiento por la va de limitar el acceso a
cuidado sanitario a determinadas personas. Este
ltimo no es, en general, un mecanismo legtimo
por desigualitario.
Un modelo de sistema sanitario y de adjudicacin
de recursos de la salud debe, por tanto, regular la
estructura del sistema de salud en relacin con su
modo de financiamiento, el nmero de operadores
y el grado de equidad que alcance. Sabemos que,
en el nivel macrodistributivo, el sistema chileno es
un sistema de seguros sociales y privados, mixto o
pluralista y de carcter fuertemente regresivo(18).
El mecanismo de adjudicacin de recursos y de
racionamiento sanitario debiera estructurarse
desde un modelo de sistema sanitario universal,
que garantice la misma cobertura sanitaria a
todas las personas y en el que el criterio principal
para fundar la distribucin de recursos escasos
(ahora en el nivel microdistributivo) sea el de la
necesidad8.
8

F.M. Kamm distingue entre los conceptos de necesidad y urgencia sanitaria. Por el trmino urgencia (T) de tiempo se refiere
a qu tan pronto morir una persona sin el tratamiento. Por su parte,
qu tan completamente mal estar alguien sin un rpido tratamiento, es a lo que llama urgencia (Q) para quality of life o calidad
de vida. As, por ejemplo, mientras en el caso de los trasplantes de
rin no es comn que las personas tengan una urgencia (T) pues
tienen la alternativa de la dilisis, con los trasplantes de corazn o de
hgado, en cambio, es la urgencia (T) la que suele estar en juego(19).

De este modo, como ocurre con el sistema ingls


o el canadiense, el mecanismo igualitario de
racionamiento sanitario es el de las listas de espera,
fenmeno inevitable en los sistemas sanitarios
de tipo universal. En efecto, en un contexto de
restriccin de recursos y en sistemas pblicamente
financiados, las listas de espera funcionan como
mecanismos naturales de gestin de recursos de
manera eficaz y eficiente(17). En ellos el precio
que paga el usuario en el momento del consumo
de un servicio suele ser cero o prcticamente
cero, dependiendo de si hay copagos y de su
cuanta. En estas condiciones, se suele producir
un desequilibrio entre la oferta disponible y
la demanda potencial, que se canaliza a travs
de los tiempos de espera; es decir, el paciente
paga un precio-tiempo, en lugar de un precio
monetario(20). Luego, el viejo aforismo prior
in tempore potior in iure, criterio de ordenacin
que explicita la regla de que el primero en llegar
ha de ser el primero en ser atendido, junto con
el criterio de la gravedad o la necesidad, son los
criterios por antonomasia a aplicar en el espacio
de la microdistribucin(21).
Finalmente, cmo evaluar desde el punto de
vista de la equidad en la distribucin en el
nivel microdistributivo el criterio de la edad
del paciente y su grado de responsabilidad en
la propia condicin mdica?9 Norman Daniels
considera que se puede justificar la priorizacin
de los pacientes en funcin de su edad, y no as
de la raza o el sexo, como una expresin de la
igualdad de oportunidades. Los recursos deben
distribuirse razonablemente a lo largo de los
estadios de la vida, dentro de un sistema social
que proporciona un reparto justo, de acuerdo con
el tiempo vital de atencin sanitaria para cada
ciudadano. Basndose en la concepcin de justicia
de Rawls, Daniels arguye que, como personas
prudentes que tienen que deliberar sobre la justa
asignacin de asistencia sanitaria a lo largo de un
tiempo vital, y suponiendo las condiciones de
escasez, rechazaramos un patrn distributivo que
redujera la oportunidad de alcanzar ese lapso vital
de tiempo completo. Usando los recursos que se
podran gastar en prolongar la vida de los ancianos
para tratar a pacientes jvenes, se incrementan las
opciones de que cada uno pueda vivir un tiempo
de vida normal. Las polticas sanitarias no seran
9

Para analizar el factor responsabilidad en el propio estatus sanitario para los efectos de racionar recursos, vase Ziga A.(22).

 

Un modelo de adjudicacin de recursos sanitarios para Chile - Alejandra Ziga Fajuri

injustas si trataran a jvenes y viejos de modo


diferente, en la medida en que cada persona es
atendida del mismo modo en el curso del tiempo
de una vida. Luego, suponiendo las condiciones
apropiadas de escasez, el racionamiento basado
en la edad parece moralmente justificado(23).
Con todo, la edad solo puede eventualmente ser
un factor a considerar para la adjudicacin de
recursos inevitablemente escasos10, como en el
caso de los rganos para trasplantes. Pero, para
lo que dice relacin con el acceso a aquello que
constituye el mnimo sanitario decente, la edad
no puede ser un factor a considerar(11), puesto
que supondra admitir la inclusin de criterios
discriminatorios por cualidades adscritas,
transparentes e inmodificables.
En fin, siguiendo a Harris, podemos sostener que
cuando no hay recursos para salvarlos a todos,
debemos elegir quienes no sern salvados de un
modo que no parezca una preferencia injusta
(...) Debemos tener muy claro que la obligacin
de salvar tantas vidas como sea posible no es la
obligacin de salvar tantas como podamos al
menor costo posible(24). Luego, ni la edad del
paciente ni su estatus econmico reflejado,
en las Guas GES, en el lugar de residencia
pueden ser elementos a considerar a la hora de
distribuir recursos, ni desplazar al criterio rector
en el mbito de la adjudicacin sanitaria: el de
la necesidad. Por ello, el principio que debiera
gobernar nuestras decisiones de adjudicacin de
recursos escasos es aquel que sostiene que todas
las personas merecen las mismas oportunidades
de beneficiarse del sistema sanitario pblico
y que ese derecho no es proporcional ni a las
posibilidades de beneficiarse del servicio, ni a la
calidad (resultados) del beneficio, ni al tiempo que
se espera que ese beneficio pueda ser gozado(25).
De ah que existan fuertes razones morales para
garantizar el financiamiento de todas las personas
por igual, sean cuales sean sus expectativas sanitarias
de xito. Un distribuidor de recursos pblicos
tendr, entonces, las mismas fuertes razones para
10

Se puede distinguir entre elecciones trgicas en las que el bien a


repartir es inevitablemente escaso, como sucede en el caso de los
trasplantes de rganos, y elecciones trgicas en las que el bien a repartir es insuficiente porque es muy caro. En este ltimo caso, lo que
pareca un problema de eleccin trgica puede transformarse en un
asunto de eleccin poltica, en el que la responsabilidad social no
es fcil de evadir, pues el sufrimiento que provoca la escasez ya no
aparece como impuesto sino que como elegido(2).



promover el cuidado sanitario de A o de B, aun


cuando pueda evaluarse, en cuanto a resultados,
mejor a uno que a otro. Negar la igualdad de
oportunidades sera una bofetada en la cara, pues
ella reconoce el valor intrnseco y existencial que
tienen las personas, su importancia objetiva(25).
Por ello, se debe garantizar a todos las mismas
oportunidades de acceso al cuidado sanitario, y a
la autoridad le est vedado formalizar principios
que puedan significar valorar de manera diferente
la vida de quienes son iguales. Puesto que se trata,
luego, de una regla ampliamente respaldada en
el nivel microdistributivo por la gran mayora de
los sistemas comparados y las teoras de la justicia
distributiva, es que parece suficientemente
claro que las Guas Clnicas del AUGE deben
adaptarse siguiendo el ejemplo de las legislaciones
comparadas, garantizando a todas las personas el
acceso sin discriminacin a un mnimo sanitario
bsico decente.
Conclusin
El modelo de adjudicacin de recursos sanitarios
que se ha venido sugiriendo, se sustenta en
principios de equidad que apoyan polticas
sanitarias construidas sobre la base de preceptos
que destacan, primero, que el cuidado sanitario
es un derecho humano bsico que el Estado
debe garantizar a todos los ciudadanos de modo
universal, por medio de un Sistema Nacional de
Salud que, siguiendo los modelos comparados,
tienda a abandonar su carcter regresivo para, con
la mejora de sus fuentes de financiamiento, lograr
la progresividad en materia de equidad.
A su vez, el modelo busca que los criterios
de distribucin utilitaristas con fines de
racionamiento sanitario, tipo QALY (y que se
pueden aplicar en el nivel macrodistributivo), se
reduzcan al mximo en el nivel microdistributivo
del AUGE, pues debieran ceder ante las exigencias
de equidad y no discriminacin que sustentan
los sistemas sanitarios modernos analizados. La
utilizacin de criterios como la edad del paciente
o su estatus econmico a la hora de definir las
reglas de acceso a las garantas explcitas en salud
debiera restringirse, puesto que lo nico que es
legtimo hacer para los operadores sanitarios
es utilizar los criterios de racionamiento de la
economa de la salud para elegir enfermedades,

Acta Bioethica 2012; 18 (2): 221-230

esto es, para decidir el contenido del mnimo


sanitario pero no para elegir personas, enfermos
beneficiarios del sistema.
El nivel macrodistributivo, entonces, permite
decidir el conjunto de prestaciones que un
sistema sanitario racional y eficiente debe incluir
en la lista que conformar el mnimo sanitario,
y es en este nivel que los anlisis costo-beneficio
tienen cabida resolviendo qu tipo de servicios
sanitarios se deben producir para ser asignados,
y por qu razones. Cosa distinta ocurre en el
nivel microdistributivo, en el cual es necesario
excluir los anlisis tipo QALY, pues lo que se
garantiza es la misma cobertura para todas las

personas lo que, por definicin, implica mantener


un sistema sanitario con cobertura universal.
Luego, los criterios de seleccin de pacientes son
inadmisibles desde el punto de vista de la equidad
y, por ello, inexistentes en general en los sistemas
sanitarios universales, como son los que existen
en los pases de la OCDE y en toda Europa
occidental. Por tanto, resulta fundamental
derogar las actuales directrices contenidas en las
GES, reemplazndolas por un plan bsico que
conceda el derecho a cuidado sanitario al 100%
de la poblacin, segn trminos y condiciones
uniformes, incorporando todos los servicios de
salud mdicamente necesarios, los que deben
prestarse sin barreras de ningn tipo.

Referencias
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distribucin de recursos escasos. Acta Bioethica 2011; (17)1.
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hacer mejor? Cuadernos de la Fundaci Vctor Grfols i Lucas, N 18; Barcelona: Fundaci Vctor
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Britain, and Canada. New York: Oxford University Press; 1999.
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Un modelo de adjudicacin de recursos sanitarios para Chile - Alejandra Ziga Fajuri

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Sakellarides C. (eds.) Critical challenges for health care reform in Europe. Buckingham: University
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21. Ziga A, De Lora P. El derecho a la asistencia sanitaria. Un anlisis desde las teoras de la justicia
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22. Ziga A. Autonoma, salud y responsabilidad Se puede responsabilizar al enfermo culpable de
su enfermedad?. Gascn M, Gonzlez C, Cantero J. (coords.) Derecho sanitario y biotica (cuestiones actuales). Valencia: Editorial Tirant lo Blanch; 2010.
23. Daniels N. Just Health Care. New York: Cambridge University Press; 1985.
24. Harris J. QALYfying the Value of Life. Journal of Medical Ethics 1987; 13.
25. Harris J. Justice and Equal Opportunities in Health Care. Bioethics 1999; 13(5): 86.
Recibido: 26 de junio de 2011
Aceptado: 15 de octubre de 2011



Acta Bioethica 2012; 18 (2): 231-235

Los eventos adversos objetivos o consensuados?


Csar Crcamo Quezada1
Resumen: Un evento adverso no es un problema objetivo, ya que no es la medicin ni su cuantificacin lo que constituye a
un problema como un dominio de explicaciones y afirmaciones, sino que la aplicacin de criterios compartidos de validacin
de las explicaciones causales por una comunidad de observadores en sus experiencias. Proponemos que un evento adverso
es un problema solo si podemos distinguirlo consensuadamente como tal, por tanto se trata de una construccin social. La
pregunta crtica no es dnde trazar la lnea, sino quin la puede trazar. Diferentes interpretaciones de un mismo incidente son
siempre posibles. En efecto, al poner la objetividad entre parntesis nos damos cuenta de que lo real est especificado por una
operacin de distincin y que existen tantos dominios de realidad como tipos de operaciones de distincin. Como resultado,
los hechos objetivos desaparecen y no podemos pretender que tenemos un acceso privilegiado a una realidad objetiva que
podemos usar para validar nuestras afirmaciones, siendo liberados para construir una cultura que no mire hacia atrs buscando encontrar quin tiene la razn, sino que busque en una mirada hacia adelante cmo producir un cambio hacia un actuar
basado en una tica de la responsabilidad.
Palabras clave: gestin de calidad total, conocimiento, riesgos asistenciales, sucesos adversos, errores mdicos

Adverse events: objective or by consensus?


Abstract: An adverse event is not an objective problem, since its measure or quantification does not constitute the problem
as a field with explanations and statements, but the application of shared validation criteria of causal explanations by a
community of observers in their experience. We propose that an adverse event is a problem only if we can distinguish it by
consensus, therefore, it is a social construction. The critical question is not where to trace the limit, but who can do it. Different interpretations of the same incident are always possible. In fact, when putting objectivity in hold we realize that reality
is specified by an operation of distinction and that there are so many reality fields as types of operation of distinction. As a
result, the objective facts disappear and we cannot pretend that we have a privilege access to an objective reality that we can
use to validate our statements, being liberated to build a culture that does not look behind trying to find who is right, but
rather to look ahead such as changing towards acting based on an ethics of responsibility.
Key Words: total quality management, knowledge, health care risks, adverse events, medical errors

Os eventos adversos. Objetivos ou consensos?


Resumo: Um evento adverso no um problema objetivo, j que no a medio nem sua quantificao o que constitui
um problema como um domnio de explicaes e afirmaes, seno que a aplicao de critrios compartilhados de validao
das explicaes causais por uma comunidade de observadores em suas experincias. Propomos que um evento adverso seja
um problema somente se pudermos distingu-lo consensualmente como tal, portanto se trata de uma construo social. A
pergunta crtica no onde traar a linha, seno quem a pode traar. Diferentes interpretaes de um mesmo incidente so
sempre possvel. Com efeito, ao colocar a objetividade entre parnteses nos damos conta de que o real est especificado por
uma operao de distino e que existem tantos domnios de realidade como tipos de operao de distino. Como resultado,
os fatos objetivos desaparecem e no podemos pretender que temos um acesso privilegiado a uma realidade objetiva que
podemos usar para validar nossas afirmaes, sendo liberados para construir uma cultura que no olhe para trs buscando
encontrar quem tem a razo, seno que busque numa mirada para adiante como produzir um cmbio para um atuar baseado
numa tica da responsabilidade.
Palavras-chave: gesto de qualidade total, conhecimento, riscos assistenciais, eventos adversos, erros mdicos

Director Mdico del Hospital Clnico Mutual de Seguridad C.Ch.C., Universidad Adolfo Ibez, Chile
Correspondencia: ccarcamo@mutual.cl

 

Los eventos adversos: objetivos o consensuados? - Csar Crcamo Quezada

Si los riesgos estn ah, por qu no los ven?


Si hubiera que ubicar un hito en el estudio y
anlisis de los eventos adversos en medicina, habra consenso en que el estudio Harvard Medical
Practice Study, de 1991(1,2), instal el problema
ante la opinin pblica y mdica mundial, pero,
antes no hubo trabajos que advirtieran sobre la
magnitud del problema de los eventos adversos?
S los hubo y varios(3-5), pero el asunto no fue
distinguido como tal.
Diez aos antes del Harvard Medical Practice
Study, Steel y colaboradores publicaron un estudio(4) que concluy que 36% de los pacientes admitidos a un centro universitario sufrieron
un evento iatrognico, el 9% de los pacientes vio
seriamente amenazada su vida, y en el 2% que
falleci el evento adverso contribuy fuertemente
a su muerte. Si ya en 1981 un estudio haba mostrado que el riesgo de sufrir un evento adverso era
casi diez veces mayor que el mostrado en 1991,
entonces, Por qu el problema no fue distinguido como tal en 1981? Acaso no se trataba de un
problema objetivo? Porque, como mostraremos
en el artculo, no es la medicin ni su cuantificacin lo que constituye a un problema como un
dominio de explicaciones y afirmaciones, sino la
aplicacin de criterios compartidos de validacin
de las explicaciones causales por una comunidad
de observadores en sus experiencias. Por lo tanto,
un problema solo existe si podemos distinguirlo
como tal.
Qu distinguimos cuando distinguimos un
suceso adverso?
Segn Brennan y Leape(1), entendemos por sucesos adversos los acontecimientos que tienen
consecuencias negativas para el paciente, gravedad expresada en forma de lesin, incapacidad,
prolongacin de la estancia hospitalaria o muerte,
o acontecimientos relacionados con el proceso
asistencial.
De acuerdo con el estudio ENEAS(6), efecto adverso se define como todo accidente imprevisto e
inesperado, recogido en la historia clnica que ha
causado lesin y/o incapacidad y/o prolongacin
de la estancia hospitalaria y/o muerte, que se deriva de la asistencia sanitaria y no de la enferme-



dad de base del paciente. Una lesin, incapacidad,


prolongacin de la estancia hospitalaria y muerte
son hechos fcilmente objetivables, pero que el
evento adverso pudiera ser debido a la asistencia
sanitaria y no al proceso patolgico, tambin es
fcilmente objetivable?
Los eventos adversos, son objetivos o consensuados?
Segn el estudio ENEAS(6), para determinar que
el efecto o evento adverso se debe a la asistencia,
los revisores puntuaron en una escala de 6 puntos
(1= no evidencia o pequea evidencia; 6= evidencia prcticamente segura) el grado de seguridad
que tenan de que el efecto o evento adverso pudiera ser debido a la asistencia sanitaria y no al
proceso patolgico. Se requera una puntuacin
mayor o igual a 4 para darlo como positivo. Qu
significa esto?
El evento adverso emerge en la aplicacin de criterios compartidos de validacin de las explicaciones causales por una comunidad de observadores en sus experiencias, y no preexiste como una
entidad objetiva, que est ah afuera y que es
objetiva para todos.
La objetividad y la biologa del observador
Los seres humanos operamos como observadores,
es decir, hacemos diferenciaciones en el lenguaje.
Si aceptamos que operamos como observadores,
debemos tambin aceptar que las habilidades del
observador deben resultar de su biologa. Esto es
as porque lo que estamos aceptando es la posibilidad de reformular las habilidades del observador
en trminos de un mecanismo generativo, y tal
reformulacin de las habilidades del observador
depender necesariamente de un anlisis de las
condiciones que acotan, reducen o suprimen esas
habilidades, y pronto o tarde encontraremos que
las interferencias con la biologa interfieren con
el observar. Ms an, en el momento en que se
acepta que la biologa participa en el proceso de
aquello que Maturana(8,9) llama operar como
observador, no podemos evitar otros aspectos
ms de lo biolgico: me refiero a la indistinguibilidad experiencial entre ilusin y percepcin. Si
nos damos cuenta de que en la experiencia no podemos distinguir entre ilusin y percepcin, y de

Acta Bioethica 2012; 18 (2): 231-235

que sta es una condicin propia del observador


como ser vivo, y de que un conjunto de observadores tampoco puede hacer tal distincin, entonces no podemos validar nuestro explicar haciendo
referencia a una realidad externa e independiente
de nosotros y de nuestro quehacer como observadores.
Objetividad entre parntesis
Maturana seala que si no podemos pretender
que podemos validar nuestro explicar haciendo
referencia a una realidad externa e independiente de nosotros y de nuestro quehacer como observadores, debemos poner la objetividad entre
parntesis(8,9). El parntesis indica por tanto:
Nosotros como observadores nos damos cuenta
de que no podemos hacer referencia a una realidad independiente de nosotros para validar nuestro explicar y no lo haremos. Al mismo tiempo
nos haremos cargo de que, al explicar, explicaremos nuestra experiencia (observaciones) con elementos de nuestra experiencia en circunstancias
de que no podemos distinguir, en la experiencia,
entre ilusin y percepcin. Al hacer esto, nos
percatamos adems, primero, de que lo que corrientemente llamamos realidad es un argumento
explicativo presentado desde el supuesto de que
podemos hacer referencia a algo independiente a
nosotros para validar nuestro explicar; segundo,
de que al aceptar que no podemos hacer esa referencia, generamos mltiples dominios de explicaciones, todos los cuales los vivimos como dominios de objetos que tratamos como existiendo con
independencia de nosotros, pero con conciencia
de que esos objetos surgen en el explicar nuestra
experiencia y no ocurren con independencia de
lo que hacemos; finalmente, aceptamos que los
distintos dominios de existencia que vivimos, los
vivimos como distintos dominios de realidad que
configuran distintos dominios explicativos que
surgen de explicar nuestra experiencia con elementos de la experiencia.
La aceptacin del problema o el problema del
consenso
Cada dominio de explicaciones, al especificar un
dominio de acciones legtimas en la experiencia
del observador, especifica un dominio cognitivo.
Debido a esto, todos los observadores que usan el

mismo criterio de validacin para sus explicaciones operan en dominios cognitivos que intersectan en aquellos aspectos de su experiencia especificados por sus dominios comunes de explicaciones
como dominios de coordinaciones consensuales
de acciones, y tienen all dominios isomrficos
de existencia. Por lo tanto, solo aquellos observadores que usan el mismo criterio de validacin
de explicaciones causales para la validacin de las
explicaciones van a poder coincidir en las mismas
explicaciones causales vlidas. Efectivamente, lo
que proponemos es que la descripcin de problemas de seguridad de los pacientes, como un
dominio de explicaciones y afirmaciones, surge en
la praxis de quienes, a travs de la aplicacin de
similares criterios de validacin de explicaciones,
validan las explicaciones causales de los problemas
que desean explicar. En caso contrario, si quienes
conforman la organizacin que debe enfrentar los
problemas de seguridad de los pacientes operan
en dominios cognitivos que no intersectan en
aquellos aspectos de su experiencia especificados por sus dominios particulares/personales de
explicaciones como dominios de coordinaciones
consensuales de acciones, no van a ver los mismos
problemas de seguridad que los otros.
Ya que la explicacin de un problema de calidad
surge como un dominio explicativo a travs de
la aplicacin del criterio de validacin de dichas
explicaciones, el problema, como un dominio de
explicaciones y afirmaciones, es vlido solo en la
comunidad de observadores de la organizacin
que aceptan y usan para sus explicaciones ese criterio particular. En otras palabras, un problema
es constitutivamente un dominio de reformulaciones de la experiencia con elementos de la experiencia en una organizacin, y como tal es un
dominio consensual de coordinacin de acciones
entre los miembros de tal organizacin. Como
resultado de esto, cuando las personas que pertenecen a esta organizacin se pueden reemplazar
unos a otros en el proceso de generar una explicacin causal, entonces se habla de que el problema
es compartido. En efecto, cuando dos personas
no pueden coincidir en sus afirmaciones o explicaciones, significa que pertenecen a distintas comunidades consensuales.
Por qu escuchamos como escuchamos?

 

Los eventos adversos: objetivos o consensuados? - Csar Crcamo Quezada

Sin embargo, no toda afirmacin constituye una


comunicacin en el dominio al que est destinada. Cualquier persona puede decir esto es un
evento adverso, o esto fue una conducta negligente, pero solo algunas personas traen a la mano
problemas con esas afirmaciones, porque no se escucha de la misma manera a todas las personas,
cualquiera sea el contexto social en que hablan.
Por eso es que los mdicos no escuchan de la misma manera a sus colegas que a las enfermeras. En
efecto, el que una persona sea escuchada y que su
afirmacin traiga a la mano un problema, revela
un consenso o acuerdo social implcito o explcito
que le concede poder a travs de una disposicin
a escuchar.
Para que tanto un riesgo o un evento adverso exista, una persona debe especificarlo y otra aceptarlo. El primer problema para la prevencin de los
eventos adversos es que solo escuchamos a quienes queremos escuchar.
Quin traza la lnea?
Si el conocer, como conocer un suceso adverso,
consiste en lo que hacemos en nuestras distinciones y no en captar una realidad independiente, entonces lo que cada uno sabe o distingue es
igualmente legtimo, aunque tal vez no igualmente deseable, de acuerdo a si se le ha otorgado o no
poder y autoridad para ello, porque es la nica
distincin que la persona puede hacer en el momento en que la realiza.
Cuando aceptamos poner la objetividad entre parntesis, tomamos conciencia de que la mismidad



es especificada por la operacin de distincin que


trae a la mano aquello que es distinguido, o sea,
que nos damos cuenta de que operacionalmente dos entidades son la misma solo en la medida
en que son tradas a la mano por la repeticin de
una operacin de distincin. Sin embargo, la repeticin de una operacin de distincin no valida
nada ms que esto, y en particular no valida la
existencia independiente de la entidad trada a la
mano por ella. En efecto, al poner la objetividad
entre parntesis nos damos cuenta de que lo real
est especificado por una operacin de distincin
y que existen tantos dominios de realidad como
tipos de operaciones de distincin. Como resultado, los hechos objetivos desaparecen y nos encontramos liberados de la necesidad de pretender
que tenemos un acceso privilegiado a una realidad
objetiva que podemos usar para validar nuestras
afirmaciones.
La pregunta crtica no es dnde trazar la lnea,
sino acaso existe alguien que la puede trazar(10),
aduciendo que posee la razn. Al revs, dado que
diferentes interpretaciones del mismo evento adverso son siempre posibles, su incorporacin en
medidas de prevencin puede ser ms constructivo para crear una cultura de seguridad. El tema
no es liberar de toda responsabilidad a los profesionales, si no definir qu tipo de responsabilidad
equilibra y promueve tanto la justicia como la seguridad, de tal forma de poder construir una cultura que no mire hacia atrs buscando encontrar
quin tiene la razn o quin es el culpable, sino
que busque en una mirada hacia delante cmo
producir un cambio hacia un actuar basado en
una tica de la responsabilidad.

Acta Bioethica 2012; 18 (2): 231-235

Referencias
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patients. Results of the Harvard Medical Practice Study I. New Engl J Med 1991; 324: 370-376.
2. Leape LL, Brennan TA, Laird NM, et al. The nature of adverse events in hospitalised patients.
Results of the Harvard Medical Practice Study II. N Engl J Med 1991; 324: 377-384.
3. Cooper JB, Newbower RS, Long CD, Mcpeek B. Preventable anaesthesia mishaps: a study of
human factors. Anaesthesiology 1978; 49: 399-406.
4. Steel K, Gertman PM, Crescenzi C, et al. Iatrogenic illness on a general medical service at a
university hospital. N Eng J Med 1981; 304: 368-642.
5. Manasse HR. Medication use in an imperfect world: Drug misadventures as an issue of public
policy, part 1. Am J Hosp Pharm 1989; 46: 929-944.
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espaoles: resultados del estudio ENEAS. Medicina Preventiva 2007; XIII: 64-70.
7. Maturana H. Desde la Biologa a la Psicologa. Santiago de Chile: Editorial Universitaria; 2006.
8. Maturana H. La realidad: Objetiva o construida? I. Fundamentos biolgicos de la realidad. 1 ed.
Barcelona: Anthropos; 1995.
9. Maturana H. La realidad: Objetiva o construida? II. Fundamentos biolgicos del conocimiento.
1 ed. Barcelona: Anthropos; 1995.
10. Dekker S. Just Culture: balancing safety and accountability. England: Ashgate Publishing Limited,
2007.
Recibido: 8 de diciembre de 2009
Aceptado: 15 de marzo de 2010

 

Acta Bioethica 2012; 18 (2): 237-245

Lo tico es transversal y cotidiano: dimensiones ticas en la formacin


y prctica en psicologa comunitaria
Mara Ins Winkler1, Katherine Alvear2, Brbara Olivares2, Diana Pasmanik3
Resumen: La psicologa comunitaria ha vivido grandes transformaciones asociadas al devenir histrico y contextual en
nuestro pas, comportando una serie de cuestiones ticas que no han sido abordadas ni en la formacin ni en la deontologa
disciplinar. Objetivo de esta investigacin fue indagar la percepcin de estudiantes y profesionales respecto de la tica en la
prctica y la formacin en psicologa comunitaria. Nuestros participantes fueron expertos chilenos, estudiantes en prctica
y estudiantes de dos programas de Magster en psicologa comunitaria con tres fuentes de datos: panel Delphi (8 expertos),
entrevistas en profundidad (7 maestrandos) y grupos focales (20 estudiantes en prctica comunitaria). Aplicando los principios de la teora fundamentada empricamente, el anlisis de datos decant en la identificacin de cuatro temas: nocin de
lo tico, tipos de situaciones ticas, formacin tica y deontologa. Entre los resultados destaca el carcter, simultneamente,
transversal y cotidiano as como vago de la dimensin tica en el discurso de nuestros participantes. Frente a situaciones
concretas, stos identificaron principios ticos generales, verbalizados como Respeto por el Otro y Autonoma.
Palabras clave: psicologa comunitaria, tica profesional, formacin, deontologa

Ethical issues are transversal and habitual: ethical dimensions in training


and practice for community psychology
Abstract: Community psychology has suffered huge transformations associated to a historical and contextual process in our
country, involving a series of ethical issues which have not been dealt with both in training and deontological discipline. The
aim of this research was to inquire the perception of students and professionals with respect to ethics in practice and training
in community psychology. Our participants were Chilean experts, students in practice and students of two Master programs
in community psychology with three data sources: Delphi panel (8 experts), in-depth interviews (7 master students), and
focal groups (20 students in community practice). By applying the principles of the theory empirically based, data analysis
showed the identifications of four topics: ethical notion, types of ethical situations, ethical training and deontology. Among
the results, the simultaneous character of ethical dimensions transversal and habitual as well as vague was highlighted
in the discourse of our participants. Considering concrete situations, these identified general ethical principles, which was
verbalized as Respect for the Other and Autonomy.
Key Words: community psychology, professional ethics, training, deontology

O tico transversal e cotidiano: dimenses ticas na formao


e prtica em psicologia comunitria
Resumo: A psicologia comunitria tem vivido grandes transformaes associadas ao devenir histrico e contextual em nosso
pas, comportando uma srie de questes ticas que no foram abordadas nem na formao nem na deontologia disciplinar.
Objetivo desta investigao foi indagar a percepo de estudantes e profissionais a respeito da tica na prtica e na formao
em psicologia comunitria. Nossos participantes foram especialistas chilenos, estudantes em prtica e estudantes de dois
programas de Mestrado em psicologia comunitria com trs fontes de dados: painel Delphi (8 especialistas ), entrevistas em
profundidade (7 mestrandos) e grupos focais (20 estudantes em prtica comunitria). Aplicando os princpios da teoria fundamentada empiricamente, a anlise de dados decantou na identificao de quatro temas: noo do tico, tipos de situaes
ticas, formao tica e deontologia. Entre os resultados destaca o carter, simultaneamente, transversal e cotidiano assim
como vago da dimenso tica no discurso de nossos participantes. Frente a situaes concretas, estes identificaram princpios ticos gerais, verbalizados como Respeito pelo Outro e Autonomia.
Palavras-chave: psicologia comunitria, tica profissional, formao, deontologia

Profesora Titular y Directora Magster en Psicologa Clnica, Universidad de Santiago, Chile


Correspondencia: maria.winkler@usach.cl
2
Docente, Universidad Catlica Cardenal Silva Henrquez, Chile
3
Profesora Asociada y Directora Magster en Psicologa Educacional, Universidad de Santiago, Chile

 

Dimensiones ticas en la formacin y prctica en psicologa comunitaria - Mara Ins Winkler

Introduccin
En Chile, desde la dcada de los 60, se ha reconocido la relevancia de enfoques que consideran a
la comunidad en temas de salud y el abordaje de
problemticas psicosociales, siendo pioneros los
trabajos de Marconi y Weinstein(1), surgidos en
el mbito mdico-acadmico.
El contexto histrico molde ulteriormente el desarrollo de estos trabajos, siendo la institucionalizacin de la psicologa comunitaria el ms evidente, sistemtico y creciente(1,2). Se han reportado
los cambios que la han caracterizado en Chile los
ltimos 15 aos(3-5), as como tambin se ha documentado la formacin, a partir del anlisis de
mallas curriculares y programas de asignaturas(6).
De dichos estudios se desprende la necesidad de
contar con lineamientos ticos especficos a su
quehacer, dada su complejidad y especificidad, as
como la ausencia de acuerdos y consensos respecto de aspectos ticos relevantes en la formacin en
psicologa comunitaria(6-8).
En consonancia, el objetivo de este trabajo fue
indagar la percepcin de estudiantes de pre y posgrado y de acadmicos, respecto de la dimensin
tica en la formacin y en la prctica en psicologa
comunitaria, incluyendo tipos de problemas ms
frecuentes en el quehacer profesional y temas especficos que surgen en las prcticas comunitarias.
tica, moral y deontologa: distinciones bsicas
Profusas superposiciones han surgido en el uso
del lenguaje para las palabras moral y tica;
por ejemplo, usamos problema moral en el mismo sentido que problema tico. Si bien ambos
vocablos provienen de palabras con significados
similares tica del griego ethos y moral del latn mos y ambos significan costumbre, uso,
hbito, es necesario asignarles un significado
propio. Hartmann(9) propone dejar la expresin
tica para designar a la disciplina filosfica que
estudia la distincin entre el Bien y el Mal, abordando las diversas perspectivas en la naturaleza
del compromiso moral. As, la tica definir el
estudio de las creencias de las personas, instituciones u organizaciones que permiten distinguir
entre lo correcto y lo incorrecto y hacer juicios



morales, mientras que moral corresponder al


conjunto de los usos o prcticas que identifican a
una forma de vida(10). Cortina(11) refuerza esta
distincin concibiendo a la tica como filosofa
moral y definiendo el quehacer tico como la tarea de acoger el mundo moral en su especificidad
y en dar reflexivamente razn de l(11:43).
En psicologa se ha estudiado los componentes
del desarrollo moral, siendo pioneros los aportes de Kolhberg en su relectura de Piaget y
de Gilligan, en su tica del cuidado. Pasmanik y
Winkler(8) resean distintos modelos de transmisin de la tica en psicologa, destacando que
esta transmisin se ha centrado en el mbito clnico: aprendizaje por osmosis o enseanza de la
tica, incidental, mediante la supervisin clnica;
la combinacin de psicologa y filosofa en cursos
de tica; los modelos de resolucin de problemas
y la formacin en tica profesional como proceso
de aculturacin, que considera que los estudiantes
desarrollan el sentido de s mismos como profesionales ticos, adquiriendo progresivamente tradiciones, valores y mtodos de la psicologa, en
tanto cultura.
En un mbito en que confluyen prctica comunitaria y formacin en tica, Arratia(12) plantea la relevancia de la accin docente al generar
condiciones que promuevan la reflexin tica, la
capacidad dialgica y la generacin de conciencia crtica. En el modelo de Aprendizaje Servicio
propone que los estudiantes deberan enfrentar
necesidades comunitarias reales, identificando dilemas ticos y aplicando principios a situaciones
concretas.
Tensiones ticas en psicologa comunitaria
Diversos autores han manifestado la importancia de reconocer que la psicologa comunitaria
enfrenta temas y problemas ticos propios y caractersticos de sus desarrollos tericos y prcticas
profesionales. Tempranamente, Pope afirmaba:
Articular un conjunto de valores ticos aceptados
en general y genuinamente aplicables, relevantes
a las diversas metas y actividades de la psicologa
comunitaria es una tarea que debe ser abordada(13).
Este llamado adquiere relevancia a la luz de los

Acta Bioethica 2012; 18 (2): 237-245

cambios que implica la llamada posmodernidad;


en palabras de Snchez Vidal(14): uno de los
planos que ha sufrido ms dramticamente los
cambios y contradicciones es el tico.
Montero(15-17) reposiciona el tema tico elaborando la necesidad de aadir las dimensiones poltica y tica (a las dimensiones ontolgica, epistemolgica y metodolgica, desarrolladas por Guba
y Lincoln)(18) en el anlisis de la construccin de
conocimiento.
La necesidad de proponer una deontologa especfica es explicitada por Blanco(19), al especificar
que la comunitaria tiene que ver, frecuentemente,
con entidades supraindividuales, lo que debera
ser considerado en la elaboracin de un cdigo
deontolgico para la profesin.
Paradojalmente, desde la empiria, la revisin de
cdigos de tica para psiclogos realizada por
Winkler(7,20) muestra la ausencia de referencias
a situaciones de implicancia tica especficas de la
psicologa comunitaria.
Es as como, por una parte, la prctica profesional
implica nuevos desafos y dilemas, y, por otra, ello
no es abordado en la formacin ni por la comunidad profesional en la deontologa. Ante esta falta
de pautas, guas y normativas lo que podramos
denominar vaco tico, nos parece relevante
conocer las percepciones y experiencias de estudiantes y profesionales con distintos grados de
experticia en el campo respecto de las formas
en que se manifiesta la dimensin tica en la prctica y la formacin, los tipos de problemas ticos
que enfrentan y sus representaciones de lo tico
en el quehacer profesional.
Mtodos
Esta investigacin corresponde a un estudio exploratorio-descriptivo que, desde un punto de
vista constructivo-interpretativo(21), supone
que las diversas realidades se construyen dinmicamente en relacin al contexto y a la interpretacin de los propios actores sociales. Optamos
por estrategias cualitativas, epistemolgicamente
consistentes con la psicologa comunitaria, por su
valoracin de la diversidad, del contexto y de la
accin y discursos de los sujetos sociales(22,23).

Abordamos los objetivos propuestos a partir de 3


estrategias metodolgicas:
Panel de expertos o mtodo Delphi: proceso interactivo en que se envi cuestionarios a un grupo
de expertos, cuyas respuestas fueron analizadas y
devueltas en 3 ocasiones sucesivas, con el fin de
aproximar consensos e identificar reas de discrepancias(24). Seleccionados a partir de su experiencia en el rea, como docentes y autores de
publicaciones, para este artculo consideramos los
aportes de los 8 psiclogos comunitarios chilenos.
t Cuatro grupos focales con 20 estudiantes de
pregrado con prctica profesional en psicologa comunitaria.
t Entrevistas en profundidad a 8 estudiantes de
Magster en psicologa comunitaria.
Todos participaron de forma libre y voluntaria,
proceso documentado a travs de un consentimiento informado. Comprometimos la confidencialidad en el manejo de los datos, tanto en la
identidad de los entrevistados como de sus filiaciones institucionales.
Para el anlisis de los datos, seguimos criterios
de la Teora Fundada Empricamente, especficamente la codificacin abierta y selectiva(25),
identificando y destacando las percepciones y
experiencias comunes, independientemente del
grado de formacin y experticia de nuestros participantes.
Resultados
Los aspectos ticos asociados al quehacer y la formacin en psicologa comunitaria se organizan en
cuatro categoras, que reflejan las representaciones y problemticas que emergen desde la propia
experiencia de los participantes.
1. Nocin de lo tico en psicologa comunitaria:
contenidos asociados a la concepcin de lo tico
y referencias a lo que es considerado correcto o
incorrecto en la formacin y el ejercicio de la disciplina.
Aparecen significados que aluden a dimensiones
globales, que expresan una cierta vaguedad de lo
tico, y que conciben lo tico como transversal

 

Dimensiones ticas en la formacin y prctica en psicologa comunitaria - Mara Ins Winkler

y cotidiano. Las dimensiones aplicadas son referencias a cmo la tica se materializa en la prctica
concreta, a travs del respeto a la persona, el respeto por la autonoma y la importancia asignada
a la horizontalidad en la relacin.
La adquisicin de lo tico corresponde al reconocimiento de las instancias en que se generan las
nociones de lo correcto e incorrecto, destacando la socializacin primaria y secundaria (desde
la familia, la escuela y la religin), la formacin
profesional y docentes o figuras marcadoras que
muestran e inspiran el desarrollo de una sensibilidad tica, tal como se expone a continuacin:
Dimensiones
globales

Vaguedad de lo tico

Es que eso de la tica nunca me qued claro porque


creo que se relaciona consigo mismo, yo estoy perdida,
no podra decir esto es tica y esto no (Iris, estudiante
posgrado).

Vaguedad de lo tico

cuando yo me siento un ciudadano a m me importa lo


que pase en este pas, me importa lo que pase en economa,
lo que pasa en otras reas ah creo que hay un deber
tico de uno, porque yo pertenezco a este pas (Loreto,
estudiante posgrado).

Vaguedad de lo tico

porque uno se ve en eso cotidianamente y durante la


inmediatez llegas y actas y despus no piensas, pero, pero
hace falta tener los espacios para conversar esas cuestiones,
en el equipo con la formacin, o en ambos (Cecilia,
estudiante, pregrado).

Respeto a la persona

Yo creo que todo el tiempo, los equipos cuando trabajan


con personas, yo creo que la dimensin tica es algo
totalmente relevante en el sentido de trabajar con estas
personas en cuanto sujetos (Vernica, estudiante, posgrado).

Respeto por la
autonoma

no vas a forzar a la persona a participar, por lo menos en


las dos partes a las que hemos ido, se pone como indicacin,
que el que quiera participa y el que no, no no es
algo que se imponga de una manera autoritaria (Juan,
estudiante, pregrado).

Horizontalidad en la
relacin

Lo que permite, por ejemplo, la psicologa comunitaria,


y que lo encuentro espectacular, es el nivel de cercana
que uno logra con el sujeto. Uno puede estar con treinta
personas y ellos pueden llegar y, no s, decirte oye, Csar,
sabes qu, conversemos (Csar, estudiante pregrado).

Socializacin primaria y secundaria

un poco los valores de la familia, porque nosotros venimos


de una tradicin catlica practicante, yo cantaba en la iglesia, mis hermanos lo hacen, mi madre participa, entonces te
sensibiliza un poco, es decir oye no puedo estar segregando si
soy catlico, cristiano (Irma, estudiante posgrado).

Formacin profesional

Yo creo que lo fundamental de mi formacin tica


tiene que ver con pertenecer a ciertos grupos donde se valora
fuertemente eso, con haber cado en la universidad que
ca y con haberme juntado con la gente que me junt. En
el pregrado fue mi formacin ms importante (Patricio,
estudiante posgrado).

Docentes que marcan


(modelos significativos)

el hito para nosotros fue tener clases con la [profesora]T,


porque [ella] nos llev a eso, a cuestionarnos y nos dej
parados en cierto piso, o sea que no bamos a hacer los
cambios, que no ramos dioses, ni ninguna cosa, somos
personas, chicos y pertenecemos a este mbito y estamos en
esto (ngela, estudiante, pregrado).

2. Tipos de situaciones ticas: aspectos del quehacer comunitario referidos como eventuales faltas ticas de las que se ha tenido conocimiento o
conflictos enfrentados personalmente. Los clasificamos segn la atribucin que se hace a la causa u
origen del problema. Encontramos, as, aquellos
derivados del contexto macrosocial, otros situados entre el contexto y la institucionalidad, que
ataen a las nociones difusas o problemticas


del quehacer comunitario. Tales ambigedades


evidencian situaciones de carcter tico que devienen de la institucionalidad o programas, del
funcionamiento poco democrtico, de intervenciones ineficientes o ineficaces y de sobreintervenciones. Los entrevistados describen problemas
ticos derivadas del ejercicio profesional, como
aspectos que interpelan sus competencias y el establecimiento de lmites en la relacin. En el caso
de estudiantes, surgen problemas derivados de su
prctica profesional. El siguiente cuadro contiene
extractos de entrevistas y del panel Delphi que representan esta categora.
Derivados
del contexto
macrosocial

El cada vez ms creciente individualismo y la desesperanza aprendida ante violaciones


a los derechos humanos. La vida en un sistema neoliberal que prioriza la vida econmica o el inters en obtener dinero como un fin en s mismo y que tambin permite pagar
las infinitas deudas, lo cual se constituye en una barrera creciente para luchar por metas
comunes. Esto dificulta la organizacin por temor a perder el trabajo, que es la fuente
que le permite pagar sus deudas (Isabel, Panel Delphi).

Entre el
contexto y la
institucionalidad

Yo creo que la Psicologa Comunitaria perdi el rumbo en muchos aspectos y eso es


un problema de tica, , porque si t ves los textos o los trabajos de los aos 60, 70 u
80 la Psicologa Comunitaria era un mecanismo a disposicin de un programa mayor,
de un proyecto mayor, desde el bienestar de las personas hasta la razn poltica, como enmarcado dentro de un proyecto poltico, incluso de gobierno, o de contra gobierno, pero
parte de un programa y en los aos 90 en la ltima dcada del ao 2000 ese proyecto se
pierde un poco, lamentablemente a manos de gobierno de la concertacin, se pierde y la
Psicologa Comunitaria pasa a ser una metodologa (Patricio, estudiante posgrado).

Derivados de
la Prctica
Profesional de
estudiantes

Funcionamiento poco
democrtico

porque muchos problemas nacen desde las cabezas mayores hacia


abajo, es desde arriba hacia abajo y no desde abajo hacia arriba y
creo que ah est el gran problema, de hecho se pierde mucho dinero
por lo mismo y no es porque ah tengan malas intenciones o porque
hayan robos no, porque no se han preocupado de cosas tan bsicas
como es ir donde la gente y tratar de ver las prioridades de ellos y no
las que yo pienso, porque yo estoy a cargo y yo soy el coordinador
(Csar, estudiante, pregrado).

Intervenciones
ineficientes o
ineficaces

Posee un carcter tico en cuanto t les dices a las personas que


vamos a trabajar ms sobre el proceso que deben tener como personas
para salir adelante o para desarrollar las capacidades que tienen,
porque eso era en lo que se enfocaba ms el programa, y cuando,
posteriormente, no se trabajaba mucho con eso, sino que ms
proyectos productivos y eso ya no importaba, ya no estabas haciendo
proceso de desarrollo, en eso entraba la contradiccin (Norma,
estudiante posgrado).

Sobreintervencin

uno ve que hay gente que circula por los programas sociales y no
hay una cosa sucesiva, sino que hay familias que estn vinculadas
a tres intervenciones diferentes y no hay a veces coordinacin de esos
equipos o no se les da suficiente tiempo o importancia y no puedes
o simplemente no te importa coordinar todas esas intervenciones
(Vernica, estudiante posgrado).

Competencias

me parece importante la seleccin, de parte de las organizaciones


sociales, que cuando se hace seleccin, cuando contratas a un
profesional, ese profesional no tiene las competencias que se requieren;
porque a veces no se hace, porque sabes que si contratas al profesional
que realmente necesitas, con la formacin que necesitas, tendras que
pagarle ms y las organizaciones justamente no hacen eso. Ah hay
una responsabilidad, desde la formacin acadmica, desde las organizaciones sociales y desde el propio profesional, porque si te ofrecen un
trabajo al que t no crees que das el ancho, tampoco ests obligado a
tomarlo (Vernica, estudiante posgrado).

Establecimiento de
lmites en la
relacin

ticamente eso de los lmites es difcil manejarlos, porque no


s, se supone que uno trabaja en la calle, en las casas incluso y ac,
igual se trata de enmarcar una estrategia diferente en el sentido del
lenguaje por ejemplo, los sobrenombres, los garabatos, el lenguaje que
ocupa uno, enmarcarlos pienso yo que es un poco difcil (Carlos,
estudiante, pregrado).

En los lugares de prctica uno se encuentra con que las necesidades son otras y no con las
que uno quiere llegar y decir, no, yo soy comunitario, trabajo con la gente, no all. A m
por lo menos me pas que tuve muchos problemas porque me imponan cosas que yo, a
mi juicio. ticamente no me involucraban (Csar, estudiante, pregrado).

3.- Formacin tica en Psicologa Comunitaria:


refiere tanto a la forma como a los contenidos.
Ninguna de las personas entrevistadas inform
haber recibido formacin especfica en el tema;
todas las referencias remiten a aprendizajes de as-

Acta Bioethica 2012; 18 (2): 237-245

pectos ticos generales, asociados a la psicologa


clnica. Observamos crticas a la formacin recibida, desde las que se desprenden sugerencias, situadas fundamentalmente en el espacio acadmico y
planteadas como metodologas: integracin entre
teora y prctica; contenido clave: enfoque de derechos humanos, y una amplia gama de destrezas
y/o actitudes a desarrollar en los estudiantes.
Formacin recibida (forma
y contenido)

Recuerdo algunos cursos en que fue ms tema, Metodologa de Intervencin en Comunidades, Evaluacin o Metodologa Cualitativa, yo creo que ah tambin vimos, quizs
porque estaban ms vinculadas al tema prctico, o sea hacer una investigacin cualitativa
de verdad, hacer algo ms en terreno, y ah esos profesores llevaban deliberadamente a esa
discusin ... Pero no podra decir que haba una falta de disposicin, quizs cuando fue
necesario, cuando fue un tema directamente asociado al trabajo en terreno (Vernica,
estudiante de posgrado).

Crticas a la
formacin
recibida

De repente no hay tanto, as como una pauta, o bien la universidad no le da nfasis


al tema tico, o ser en general, porque igual hay tan poca cabida para la Psicologa
Comunitaria, yo supongo que hay conocimiento ms en clnica que en comunitaria
(Ana, estudiante de pregrado).
Metodolgica:
integracin
entre teora y
praxis

Sobre ese trabajo prctico que es fundamental y central, tu puedes ir


girando el desarrollo conceptual en Psicologa Comunitaria para darle
orden y forma al trabajo prctico , en las primeras clases armas
el trabajo prctico, se arman los grupos, las semanas de terreno, una
supervisin constante y buena y como debe serlo y el trabajo conceptual
se arma en funcin de eso porque la nica manera de darle contenido
tico es a travs de mirarlo en la prctica, es ponindolo sobre la base
de conflicto tico, no solo en la base de un texto (Patricio, estudiante
de posgrado).

Contenido
clave:
Derechos
Humanos

Aprender desde primer ao la Declaracin Universal de Derechos


Humanos, los Derechos Sexuales y Reproductivos, todo el tema de
los derechos de los inmigrantes, todas las declaraciones que hay, incluso
todo el marco terico que hay de los derechos humanos, y tambin cmo
se incorpora eso en la prctica. Porque yo creo que igual vimos la tica,
pero sin un correlato con los derechos humanos (Pamela, estudiante
de posgrado).

Destrezas y/o
actitudes a
desarrollar
en los/as
estudiantes

Que en los procesos formativos se den herramientas tanto analticas


como conceptuales para que los interventores puedan discernir y problematizar las implicancias polticas, culturales y tcnicas de los programas
de intervencin en que laboran permitindoles capacidades de resolucin de estas tensiones de manera proactiva y fundadas en conocimiento.
En particular, en los dilemas relacionados con el asistencialismo, la
participacin social de los sujetos, los derechos sociales y la diversidad
cultural (Oscar, Panel de expertos).

4.- Deontologa: refiere a las opiniones de nuestros participantes ante normativas explcitas respecto de lo correcto o incorrecto en el quehacer
profesional, que evidencian una posicin crtica
ante la deontologa, y minimiza y problematiza
su atingencia al quehacer comunitario. Sin embargo, de la descripcin de ciertos problemas se
desprenden posibles lineamientos ticos relevantes de perfilar.
Posicin ante la
deontologa

Lineamientos
ticos para
la psicologa
comunitaria

Es que no s desde donde lo planteas, porque si es desde la academia, podran


desarrollarse [normas], o no s si las hay, podran decir qu es tico hacer en una
comunidad, que es tico y qu no es tico en un trabajo comunitario, como para saber si
ests siendo tico o no; pero igual tiene que estar escrito o formulado en alguna parte
porque me imagino que los mdicos tienen cierta definiciones de lo que tienen que hacer
(Iris, estudiante de posgrado).
En la eventualidad de un cdigo tico comunitario, cabra pensar con mayor
profundidad en los problemas propios de las intervenciones comunitarias, pienso que es
importante tener en cuenta que el psiclogo comunitario:
- no debe generar cambio en las comunidades sino solo propiciarlo, fomentar el desarrollo
desde las comunidades
- no debe atrincherarse bajo un bando de poder o un partido poltico en desmedro
de otro.
- si bien debe trabajar en pro de los ms desvalidos y los que ms necesitan, no por ello
debe dejar de lado a los lderes de la comunidad.
- no debe imponer criterios o actividades o procesos y ritmos de trabajo, solo debe
acompaar los procesos naturales de la comunidad, aunque piense que las decisiones de
la comunidad no son las ms acertadas.
- debe asumir un rol de asesor y no de ejecutor ni de lder comunitario (Irma,
estudiante de posgrado).

A partir del anlisis descriptivo, resumido previamente, y siguiendo la estrategia metodolgica


propuesta, elaboramos un anlisis relacional, estableciendo vnculos entre categoras y subcategoras e identificando los elementos centrales que
dan cuenta del fenmeno en estudio, plasmados
en un modelo descriptivo-interpretativo que responde a los objetivos planteados: las formas en
que perciben y se representan las dimensiones ticas nuestros informantes.

El diagrama grafica las coordenadas generales que


retratan el contexto en que se juega la tica en psicologa comunitaria en Chile hoy, organizada en
niveles, desde lo macrosocial hasta lo individual:
un sistema socioeconmico de libre mercado, con
nfasis en el individualismo, ms polticas pblicas elaboradas sin participacin de la comunidad
y ejecutadas de arriba hacia abajo, derivan en
programas en que los psiclogos aparecen como
tcnicos, en un entorno laboral cada vez ms precario e inespecfico.
Al centro del diagrama destaca una nocin de lo
tico como cotidiano y transversal, es decir, omnipresente, pero al mismo tiempo vago.
Respecto de la formacin, se reconoce la importancia de figuras docentes marcadoras (flecha
inferior), profesores que, por sus caractersticas
personales y profesionales, influyen a los estudiantes en forma significativa, impregnndolos de
responsabilidad por un ejercicio profesional tico.
Asimismo, aparece la necesidad irrenunciable de
integrar teora y prctica en la formacin (flecha
superior), como un camino para facilitar el reco-

 

Dimensiones ticas en la formacin y prctica en psicologa comunitaria - Mara Ins Winkler

nocimiento de las dimensiones ticas propias de


la prctica. Esta concepcin tica se aplica en el
respeto por el otro y la valoracin de la autonoma, y en una representacin especfica de la relacin entre profesionales y usuarios, referida insistentemente como horizontalidad en la relacin
y definida en contraposicin al encuadre clnico.
Discusin
Estos resultados respecto de la nocin de lo tico y los tipos de problemas ticos presentes en la
prctica y la formacin, nos obligan a cuestionar
la influencia del contexto laboral y la calidad de
la formacin recibida por quienes se encuentran
operando en psicologa comunitaria. Del anlisis
relacional rescatamos la relevancia de tener conciencia de las limitaciones que impone un contexto que no reconoce ni valida una dimensin
central de la psicologa comunitaria, que es la
participacin de la comunidad en el diagnstico
de necesidades, diseo, implementacin y evaluacin de proyectos, por ejemplo, en salud mental
comunitaria(5). Esta constituye una de las primeras implicancias ticas de nuestros hallazgos,
tempranamente identificada como un costo de la
institucionalizacin de la psicologa comunitaria
en el pas(3) y que se manifiesta como un contrapunto al positivo incremento de plazas laborales
para psiclogos en el mbito pblico.
Una segunda implicancia tica se refiere al papel
en que estos profesionales quedan subsumidos,
en un aparataje pblico que determina desde la
intencionalidad hasta la ejecucin misma de los
proyectos destinados a resolver las problemticas
de la comunidad, derivando en la transformacin
de la funcin profesional desde promotor del
cambio social a operador de polticas y programas(5).
Por otra parte, se releva una concepcin de lo tico como cotidiano y transversal, presente en la
formacin y en la prctica, y que da cuenta de una
capacidad de identificar principios ticos universales en el quehacer profesional. No obstante, la
coexistencia de una nocin de lo tico como algo
vago y difuso lleva a que esta conciencia no se
cristalice ni en la identificacin de temticas especficas ni en la capacidad de discernir apropiadamente frente a situaciones concretas. Siguiendo



los planteamientos de Rest y Narvez(26), no se


dispondra de sensibilidad tica: la capacidad de
darse cuenta e identificar situaciones de eventuales implicancias ticas. Lo concebimos, ms bien,
como una especie de protosensibilidad, en que
se intuye apenas la presencia de implicancias ticas, pero sin la habilidad de identificar cul es la
situacin, en qu consiste y cmo enfrentarla.
As, una tercera implicancia tica de estos resultados consiste en el develamiento de una situacin
de alto riesgo: estudiantes y profesionales, aunque conscientes de la relevancia de la tica en el
quehacer profesional, carecen de las suficientes
herramientas conceptuales, deontolgicas y prcticas para abordar casos especficos. No obstante
lo anterior, rescatamos la asuncin de dos principios ticos universales el respeto por el otro
y la autonoma, como un marco general para
el quehacer profesional en psicologa comunitaria
que, de alguna manera, preserva el ethos fundador de esta disciplina.
Destaca la repetida alusin a lo que un entrevistado denomina horizontalidad en la relacin,
y que pareciera consistir en una mayor cercana
y confianza entre profesionales y usuarios, que
la propia del quehacer clnico. Este concepto de
horizontalidad ha sido reportado previamente(27) por los propios usuarios de la prctica
comunitaria, cuando valorizan especialmente la
cercana que perciben de los profesionales. No
obstante, opinamos que esta verbalizacin refiere
a una dificultad para diferenciar las caractersticas
propias del encuadre clnico de las propias del encuadre comunitario. Si bien este ltimo requiere
un constante contacto y establecimiento de relaciones entre profesionales y usuarios, en distintos
contextos temporales y geogrficos, ello no implica la mal denominada horizontalidad en la
relacin, ya que las diferencias de roles y estatus
y poder asociados siguen vigentes. De este modo,
encontramos que se diluye el significado y la forma en que se comprende lo que es tico o no, en
este caso en la superposicin de aspectos ticos
valoracin del respeto por el otro y su autonoma con aspectos tcnicos del ejercicio profesional especificidad del encuadre comunitario.
Respecto de la formacin profesional, nuestros
participantes confirman la importancia de la

Acta Bioethica 2012; 18 (2): 237-245

integracin de teora y prctica para lograr una


adecuada identificacin, comprensin y enfrentamiento de situaciones de implicancias ticas. Coincidimos con Arratia(12) al concebir el Aprendizaje en Servicio como instancia privilegiada
para el logro de este objetivo. En concreto, postulamos como indispensable que la formacin comunitaria comprenda trabajo en terreno, ya que
la formacin terica en aula es insuficiente y no
garantiza las condiciones necesarias para captar
las implicancias ticas que devienen de las prcticas. Asimismo, es indispensable la reflexin sobre y la decantacin de la experiencia. Solo
a partir de este ejercicio sistemtico ser posible
reconocer problemas ticos y formas de enfrentamiento propias del mbito comunitario. Esta
propuesta es concordante con la formacin en
tica profesional, concebida como un proceso de
aculturacin(8), yendo ms all de la transmisin
de normativas especficas, y requiere, siguiendo
a Rest(26), no slo el desarrollo de la sensibilidad tica, sino de juicio tico, motivacin tica
y fuerza del yo. No basta la sensibilidad tica: es
necesario poseer razonamiento tico para identificar una respuesta correcta, poseer la energa para
hacer lo correcto y, ms importante an, la fuerza
yoica necesaria para afrontar los costos de hacer
lo correcto.
En una investigacin previa(28) reportamos que
los propios estudiantes proponen una formacin
tica que, adems del conocimiento de la deontologa especfica, debe enfatizar el anlisis y reflexin sobre casos concretos, as como tambin
referir a situaciones de la propia vida acadmica.

Temas especficos refieren a quin es el cliente,


cmo se resguarda la confidencialidad en el contexto comunitario y cmo se salvaguarda la relevancia de la participacin de la comunidad cuando se trabaja en programas que vienen definidos
desde las instancias centrales de poder.
Entre las fortalezas del estudio presentado destacamos el acceso a una diversidad de fuentes de
informacin, asegurando rigor metodolgico con
la complementariedad de los datos y permitiendo acercarse al objeto desde distintas perspectivas(29).
Como limitaciones sealamos el posible sesgo
acadmico de nuestros participantes, expertos y
estudiantes, y la escasa presencia de representantes de regiones del pas, los que se reducen a tres
expertos colaboradores en el panel Delphi.
Concluimos con la necesidad de futuras investigaciones, diversificando el perfil de informantes,
incluyendo profesionales no acadmicos y que
ejerzan fuera de la Regin Metropolitana.
Es tambin indispensable incluir explcitamente
las dimensiones ticas, tericas y aplicadas, en la
formacin en psicologa comunitaria. Pensamos
que con ello sera posible avanzar en la operacionalizacin de principios, como respeto por el otro
y autonoma, y en el decantamiento de orientaciones y guas para el ejercicio de la psicologa
comunitaria, demanda presente en la literatura y
en la voz de nuestros participantes, y an insatisfecha.

 

Dimensiones ticas en la formacin y prctica en psicologa comunitaria - Mara Ins Winkler

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Recibido: 10 de enero de 2011
Aceptado: 18 de abril de 2011

 

Acta Bioethica 2012; 18 (2): 247-256

Mejora de la calidad en el consentimiento informado


Mara Jess Gmez Ramos1, Francisco Miguel Gonzlez Valverde2
Resumen: Objetivo: Aplicar un crculo de mejora al consentimiento informado para la transfusin de hemoderivados. Pacientes y Mtodo: Durante 10 meses se incluyeron 577 pacientes intervenidos en el Hospital General Reina Sofa de Murcia.
Seleccionamos 6 criterios relacionados con el cumplimiento de la normativa sobre transfusiones. Tras el anlisis de calidad, se
aplicaron medidas correctoras y se reevaluaron los criterios. Los datos se compararon con los estndares en ambos periodos
y entre periodos. En la primera evaluacin se obtuvo un pobre cumplimiento de los criterios. Basndonos en el anlisis de
factores asociados al incumplimiento y la priorizacin resultante del diagrama de Pareto, el plan de intervencin se dividi en
actividad docente y modificaciones organizativas. Resultados: Todos los criterios estaban por debajo del estndar (p<0,001).
En la segunda evaluacin el cumplimiento de todos los criterios mejor significativamente respecto de la primera; aun as los
resultados continan, tambin significativamente, por debajo de los estndares establecidos. Conclusiones: El cumplimiento
de los 6 criterios era mnimo al inicio del estudio; las medidas correctoras fueron adecuadas, puesto que mejoraron todos ellos
en la segunda evaluacin, pero es necesario insistir en estas medidas ya que continuamos por debajo del estndar establecido.
Palabras clave: gestin de calidad, mejora de calidad, consentimiento informado, transfusin de hemoderivados

Enhancement of informed consent quality


Abstract: Aim: To apply an enhancement circle for informed consent for transfusion of blood derivatives. Patients and Method: During 10 months 577 intervened patients were included in General Hospital Reina Sofia of Murcia, Spain. Six criteria
were selected related to compliance with transfusion norms. After quality analysis, corrected measures were taken and the
criteria were re evaluated. Data were compared with standards in both periods and between periods. In the first evaluation a
poor compliance to criteria was observed. Based on the analysis of factors associated to lack of compliance and the resulting
priorization from Paretos diagram, the intervention plan was divided in teaching activity and management modifications.
Results: all criteria were under the standard (p<0.001). In the second evaluation, compliance for all criteria was significantly
enhance with respect to the first; but nevertheless, results continue, also significantly, under established standards. Conclusions: Compliance to the six criteria was minimum at the beginning of the study; corrected measures were adequate, since
they enhance all of them in the second evaluation, but it is necessary to insist in these measures since we continue under the
established standard.
Key Words: quality management, quality enhancement, informed consent, transfusion of blood derivatives

Melhora da qualidade no consentimento informado


Resumo: Objetivo: Aplicar um crculo de melhora ao consentimento informado para a transfuso de hemoderivados. Pacientes e Mtodo: Durante 10 meses foram includos 577 pacientes internados no Hospital General Reina Sofa de Murcia.
Selecionamos 6 critrios relacionados com o cumprimento da norma sobre transfuses. Aps a anlise de qualidade, foram
aplicadas medidas corretoras e se reavaliaram os critrios. Os dados foram comparados com os padres em ambos periodos
e entre periodos. Na primeira avaliao se obteve um pobre cumprimento dos critrios. Baseando-nos na anlise de fatores
associados ao incumprimento e a priorizao resultante do diagrama de Pareto, o plano de interveno se dividiu em atividade docente e modificaes organizativas. Resultados: Todos os critrios estavam abaixo do padro (p<0,001). Na segunda
avaliao o cumprimento de todos os critrios melhorou significativamente com respeito primeira; ainda assim os resultados
continuam, tambm significativamente, abaixo dos padres estabelecidos. Concluses: O cumprimento dos 6 critrios era
mnimo ao incio do estudo; as medidas corretoras foram adequadas, posto que melhoraram todos eles na segunda avaliao,
porm necessrio insistir nestas medidas j que continuamos abaixo do padro estabelecido.
Palavras-chave: gesto de qualidade, melhora de qualidade, consentimento informado, transfuso de hemoderivados

Servicio de Medicina Intensiva. Hospital General Universitario Reina Sofa de Murcia, Espaa
Correspondencia: migova@terra.es
2
Profesor Asociado. Departamento de Ciruga. Universidad de Murcia, Espaa

 

Mejora de la calidad del consentimiento informado - Mara Jess Gmez Ramos

Introduccin. Problema detectado


Los pacientes intervenidos quirrgicamente presentan, por sus particulares caractersticas, un alto
riesgo de sangrado durante su estancia hospitalaria, bien debido a prdidas en la intervencin o
bien por complicaciones posoperatorias. Este es
el motivo de que determinadas patologas tengan
asignada una reserva de concentrados de hemates previo a la intervencin, tanto programada
como urgente. Adems, algunos pacientes con
una evolucin trpida (sepsis, shock hipovlemico, etc.) precisan transfusin de otros productos
hemoderivados (plasma, plaquetas...). Segn los
datos manejados por el Banco de Sangre de nuestro centro, el Servicio de Ciruga es el principal
receptor de trasfusiones hospitalarias con 88 peticiones cursadas por un total de 248 unidades de
hemoderivados (concentrados de hemates) en el
ltimo ao.
Desde enero de 2006 es obligatoria en nuestro
hospital la obtencin del consentimiento informado (CI), previo y especfico del paciente o de
sus representantes legales, para la transfusin de
hemoderivados (artculo15, R.D. 1088/05, de
16 de septiembre). De ello se deriva la necesidad
de informar y obtener la firma de un documento
aparte del consentimiento quirrgico. Recientemente, la Comisin de Hemoderivados nos ha
comunicado que el cumplimiento de esta normativa por parte del Servicio de Ciruga ha sido en
este tiempo muy bajo. Este hecho constituye un
problema de calidad dentro del servicio, por lo
que se plante la posibilidad de realizar un ciclo
de mejora con el fin de conocer las causas que
impiden el cumplimiento de la normativa y tratar
de subsanar el defecto de calidad(1).
Pacientes y mtodo
El servicio de Ciruga General y Aparato Digestivo del Hospital General Universitario Reina Sofa de Murcia tiene asignadas en la actualidad 56
camas. Presenta 1.390 ingresos/ao que resultan
el 22,41% de los ingresos hospitalarios. De ellos,
un 56,3% ingresa por urgencias, siendo el resto
ingresos programados para intervencin quirrgica. Aplicamos el crculo de mejora de calidad
propuesto por Palmer, que incluye una primera
fase de evaluacin, anlisis estadstico de los re-



sultados y propuesta de medidas correctoras. Una


vez aplicadas, se vuelve a evaluar con el fin de conocer los cambios producidos.
Criterios para evaluar la calidad
Teniendo en cuenta la naturaleza del defecto de
calidad se establecieron 6 criterios:
Criterio 1.
Definicin: Los pacientes hospitalizados a los que
se les curse una solicitud para transfusin de hemoderivados (concentrados de hemates, plasma
fresco, plaquetas, crioprecipitados, etc.) tendrn
en su historia clnica un consentimiento informado correctamente cumplimentado y firmado por
el paciente o su representante legal.
Exclusin:
t Intervenciones de extrema urgencia. Dicho
concepto se define como toda situacin en
la que las lesiones del paciente amenazan su
supervivencia y una demora en administrar la
transfusin necesaria puede redundar en un
perjuicio irreparable.
t Ausencia de representante legal, designado por
incapacidad reconocida del paciente (menor
de edad o establecida judicialmente) o por incapacidad temporal (bajo nivel de conciencia
o inconsciencia del paciente).
Justificacin: Dado que en nuestro centro las situaciones de exclusin no son frecuentes (1/1000
pacientes atendidos por dicho servicio), debe primar el derecho a la salud frente al derecho a la informacin. En el caso de extrema urgencia, entre
preservar la vida y la necesidad de autorizacin,
prima preservar la vida. En el caso de ausencia de
representante legal, si no es posible obtener autorizacin para la transfusin y se entiende que se
encuentra indicada, vuelve a primar el derecho a
restituir la salud.
Aclaracin: Una vez superadas dichas situaciones,
si se precisara una nueva transfusin vuelve a prevalecer la definicin del criterio 1.
Dicho documento se obtendr previo a la peticin de la primera bolsa y ser vlido para todo

Acta Bioethica 2012; 18 (2): 247-256

el ingreso hospitalario. Solo se cumple el criterio


si el documento incluye la etiqueta identificativa
y el DNI del paciente, y va firmado por l o su
representante.
Las excepciones se consideran cumplimiento del
criterio. Estndar del criterio: 100%
Criterio 2.
Definicin: Todos los pacientes que ingresen de
forma programada desde consulta para intervencin quirrgica tendrn cumplimentado y firmado en su historia clnica el CI para transfusin de
hemoderivados durante dicho ingreso, sea o no
necesaria la transfusin posteriormente.
Aclaracin: Solo se cumple el criterio si el documento incluye la etiqueta identificativa y el nmero del DNI del paciente, y va firmado por l o
su representante.
Estndar del Criterio: 100%
Criterio 3.
Definicin: En todos los documentos estar claramente especificada la fecha en la que se firma el
consentimiento.
Aclaracin: Solo se cumple el criterio si el documento incluye todos estos datos.
Estndar del Criterio: 100%
Criterio 4.
Definicin: En todos los documentos estar claramente especificado el facultativo que informa al
paciente y firma el consentimiento.
Aclaracin: Solo se cumple el criterio si el documento incluye todos estos datos.
Estndar del Criterio: 100%
Criterio 5.
Definicin: En todos los documentos se encontrar de forma legible la firma del facultativo que
informa al paciente y firma el consentimiento. Se
considerar legible que se reconozca el nombre
y/o primer apellido del facultativo o bien que, al

verla, sea posible adjudicarla sin ningn gnero


de duda a un facultativo concreto. No se admitir
como firma legible un trazo aislado.
Aclaracin: Solo se cumple el criterio si el documento incluye todos estos datos.
Estndar del Criterio: 100%
Criterio 6.
Definicin: En todos los documentos estar claramente identificado el motivo de solicitud de la
transfusin.
Aclaracin: Solo se cumple el criterio si el documento incluye todos estos datos.
Estndar del Criterio: 100%
Dimensin estudiada: Como nica dimensin se
ha seleccionado la calidad cientfico-tcnica, ya
que adems de la dimensin ms amplia y con
ms subcomponentes, es la ms cercana a la actuacin del profesional y aquella sobre la que ms
directa y fcilmente podemos actuar.
Tipos de datos: Los criterios seleccionados pueden estar ligados a datos de estructura, proceso o resultado. En este estudio los criterios que
empleamos estaban referidos a datos de proceso,
dado que las modificaciones van dirigidas a lo
que hacemos.
Unidades de estudio:
Receptores:
Criterio 1: Recopilamos el total de enfermos para
los que se cursa una solicitud de transfusin de
hemoderivados desde planta en el Servicio de Ciruga General y del Aparato Digestivo. Incluye
tanto a pacientes con ingreso programado como a
los procedentes de Urgencias.
Criterio 2: Pacientes ingresados de forma programada, es decir, que han pasado una consulta
previa con Ciruga General, para intervencin
quirrgica reglada, y por tanto susceptibles de
transfusin de hemoderivados.
Criterios del 3 al 6: Todos los pacientes en los

 

Mejora de la calidad del consentimiento informado - Mara Jess Gmez Ramos

que se solicite transfusin de hemoderivados en el


Servicio de Ciruga General y del Aparato Digestivo; se transfundan o no posteriormente dichos
hemoderivados.
Proveedores: los mdicos del Servicio de Ciruga
General del Hospital Reina Sofa.
Proceso Evaluado: Presencia del consentimiento
informado previo a la primera transfusin de hemoderivados realizada durante el ingreso de los
pacientes estudiados.
Marco muestral:
El estudio se llev a cabo durante 10 meses. Durante 2 meses se realiz la primera evaluacin y a
continuacin se aplicaron las medidas correctoras
durante otros dos meses. La segunda evaluacin
se prolong durante 6 meses ms.
Fuentes de datos:
En estos criterios, los datos se recogieron de la
historia clnica de los pacientes, incluyndose en
ese momento algunas variables epidemiolgicas.
La informacin se recogi al final del proceso y
se guard por los investigadores para su posterior
evaluacin.
Las variables epidemiolgicas se dividan en dos
apartados:
t Datos del paciente: Nombre, nmero de historia, sexo, edad, fecha de ingreso, estancia y
destino final del paciente.
t Datos del proceso quirrgico: Diagnstico,
urgencia de la intervencin, tipo de intervencin, complicaciones (nmero y tipo), reintervenciones (nmero y tipo de proceso).
Muestreo de las unidades de estudio:
Se seleccionaron todos los pacientes a los que se
solicit transfusin de hemoderivados y a aquellos que ingresaron de forma programada para
intervencin quirrgica, en el Servicio de Ciruga
General y del Aparato Digestivo.
Tipo de evaluacin:



A pesar de que los datos se recogieron durante


el tiempo en que el paciente estuvo ingresado en
el hospital, el anlisis de los mismos se realiz de
forma retrospectiva una vez finalizado el periodo
de estudio. Asimismo, el programa de evaluacin
fue interno, recogindose los datos por los profesionales responsables de este trabajo.
Medidas correctoras:
En nuestro estudio partamos de la informacin
del Servicio de Hematologa, que confirmaba que
en los primeros meses de vigencia del Real Decreto existan muy pocos documentos de consentimiento informado firmados para las transfusiones
de hemoderivados de este servicio y en las solicitudes de reserva de sangre de las intervenciones
quirrgicas programadas. Por ello, previo a la primera evaluacin, se inform a todos los facultativos del servicio de la existencia del Real Decreto
y la obligatoriedad de su cumplimiento. Adems,
tanto en la consulta como en la planta de ciruga,
se suministraron los impresos de consentimiento
informado. Una vez analizadas las causas hemos
establecido unas medidas correctoras divididas en
dos apartados: Docentes y Organizativas:
Actividad docente: Como informacin general, se
realizaron charlas formativas con el personal sanitario (facultativos y enfermera). En el caso de los
facultativos, adems de explicar el texto del Real
Decreto y la obligatoriedad de su cumplimiento,
se inform del contenido del documento de consentimiento y se comunicaron las modificaciones
organizativas que se iban a establecer sobre el consentimiento informado.
Con el personal de enfermera, nuevamente se indic la obligatoriedad del Real Decreto y se hizo
hincapi en el hecho de que, si bien el personal de
enfermera no es responsable de informar al paciente sobre el proceso y posibles complicaciones
de la transfusin de hemoderivados, el trabajo de
un Servicio Hospitalario es una labor de equipo
y la implicacin de todas las partes llevar consigo un mayor cumplimiento de los criterios y,
por tanto, una mejora en la calidad del servicio
prestado.
De modo particular y atendiendo a dudas concretas del personal sanitario (facultativos y enfer-

Acta Bioethica 2012; 18 (2): 247-256

mera), en primer lugar se estableci un protocolo


sobre la cumplimentacin de los impresos:
t En el caso de pacientes procedentes de la consulta y que ingresan para ciruga programada,
el cirujano responsable de la intervencin,
cuando compruebe que el consentimiento
informado firmado para la intervencin se
encuentra en la historia clnica del paciente
previamente a la ciruga, tambin corroborar la existencia del consentimiento para
transfusin de hemoderivados. De faltar ste,
lo facilitar al paciente, aclarar sus dudas y
ambos lo firmarn.
t En el caso de la planta de hospitalizacin,
cuando el facultativo indique la transfusin
en el tratamiento, la enfermera comprobar
que se ha pasado el consentimiento al paciente. En su defecto facilitar el documento al
paciente para que este lo lea y posteriormente consulte sus dudas con el mdico y ambos
lo firmen. Es importante comprobar que el
paciente firma la autorizacin y no por
error la denegacin de autorizacin o revocacin del consentimiento.
Otro cambio concreto se centr en el rechazo de
los profesionales ocasionado por la gran cantidad
de impresos que se deben cumplimentar para la
intervencin programada de un paciente, formalizando el uso del sello mdico con la informacin de los datos profesionales del cirujano sobre
el que posteriormente estampar su firma.
Modificaciones organizativas: En primer lugar, el
impreso de consentimiento informado, dado que
el Servicio de Documentacin del hospital se
encuentra en proceso de crear un nuevo modelo
unido a la solicitud de transfusin, se almacenaba
en el mismo archivador que la solicitud de transfusin y grapada a esta para que fuera ms fcil
recordar su existencia. Esta medida es vlida tanto
en la planta como en la consulta y los quirfanos,
ya que la peticin de transfusin o de reserva de
sangre es la misma y por tanto til la medida recordatoria.
En segundo lugar, la informacin al paciente se
daba en la consulta externa, junto con la de la
intervencin a practicar. Ambos documentos de

consentimiento eran entonces firmados por el


paciente y el mdico, y recogidos en la historia
clnica, conservando el paciente para s una copia
firmada por el facultativo
Tratamiento de los datos:
Los resultados de los criterios se expresan en forma de porcentaje de cumplimientos (estimacin
puntual), con un intervalo de confianza del 95%
(estimacin del intervalo de confianza). La estimacin del intervalo de confianza se realiza mediante la frmula i = z x Sp (error o desviacin
estndar), donde z para un intervalo de confianza
del 95% es de 1,96. La frmula de clculo para la
proporcin de cumplimiento de un criterio de calidad es Sp = p(1-p) / n, donde p es la estimacin
puntual de la proporcin de cumplimiento, y n es
el tamao de la muestra utilizada
La diferencia entre los valores de cumplimiento
de los diferentes criterios de calidad se expresa
de forma absoluta (P2-P1) y de forma relativa
P2-P1/100-P1; donde P2 es la proporcin de
cumplimiento de la segunda evaluacin y P1 la
proporcin de cumplimiento de la primera evaluacin.
Para establecer la significacin de las diferencias
halladas, los valores de los criterios se compararn
con los estndares establecidos (*) y con los porcentajes de cumplimiento previos (**), mediante
el valor de Z (una cola) para la comparacin de
proporciones. Finalmente, se utilizar el diagrama de Pareto para analizar grficamente la mejora
conseguida.
(*) Z para la diferencia entre proporciones de 2
evaluaciones:
Z= (P2P1) / P (1-P) (1/n1+1/n2)
Donde P2 es la proporcin de cumplimiento de
la segunda evaluacin; P1 la proporcin de cumplimiento de la primera evaluacin; P la proporcin de cumplimientos conjunta de la primera y
la segunda evaluacin (P = (n cumplimientos 1
evaluacin + n cumplimientos 2 evaluacin) /
( n1 + n2 ) ); n1 el tamao de la muestra de la
primera evaluacin y n2 el tamao de la muestra
de la segunda evaluacin.

 

Mejora de la calidad del consentimiento informado - Mara Jess Gmez Ramos

(**) Z para la diferencia entre el estndar y las


proporciones de cumplimientos de una evaluacin:

Tabla 2. Estimacin del grado de cumplimiento


de los criterios (1 y 2 evaluacin) N=148
1 Evaluacin

Donde P es la proporcin de cumplimiento de la


evaluacin comparada; S el estndar de calidad
establecido; N el tamao de la muestra evaluada.
Resultados
Anlisis de datos de la primera evaluacin
Dado que las muestras son distintas para los criterios dentro de cada evaluacin, es preciso normalizar los datos en relacin con las frecuencias
absolutas de incumplimientos. Se ha homogeneizado la muestra para todos los criterios al valor de
C1 (148) (tabla 1).
Tabla 1. Cumplimientos absolutos de cada periodo

2 Evaluacin

Criterio

p1 (IC 95%)

1.

Presencia CI
transfusin

26

( 7.03 )

39

p2 (IC 95%)
( 7.9)

2.

Presencia CI posible
transfusin ciruga
programada

85

( 5.8 )

98

( 2.2 )

3.

Fecha

95

( 3.54 )

98

( 2.2 )

4.

Identificacin
facultativo

35

( 7.69 )

60

( 8.1)

5.

Firma facultativo

32

( 7.54 )

49

( 8.1)

6.

Motivo transfusin

93

(4.04)

98

(2.2 )

2 Anlisis de los defectos de calidad y priorizacin de la intervencin: En el diagrama de Pareto de esta primera evaluacin (figura 1 Pareto
antes y tabla 4) se reflej que ms del 80% de
los incumplimientos se encontraba en 3 criterios
(C1,C5 y C4), sobre los cuales se centraron especficamente las medidas correctoras.
Figura 1. Grfico de Pareto

Cumplimiento
1 ev (n=148
salvo c2 = 57)

Cumplimiento
1 ev ajustada
a c1=148

Cumpliminento
2 evaluacion
(n= 429 salvo
c2 = 174)

Cumplimiento
2 ev ajustada
a c1=148

Criterio 1

39

39

167

57

Criterio 2

48

125

171

145

300

Criterio 3

140

140

420

144

250

Criterio 4

51

51

253

87

200

Criterio 5

47

47

210

72

150

Criterio 6

157

157

420

144

100

PARETO ANTES

Z = PS / S(1-S) / N

50

Se analizaron el total N = 148 (programados =


57) de las historias que deban ser incluidas en la
primera fase.
1 Estimacin grado de cumplimiento de los
criterios evaluados: En la primera evaluacin se
obtuvo un pobre cumplimiento de todos los criterios, lo que se traduce en una diferencia estadsticamente significativa con su estndar (p<0,001)
(tabla 2). Los criterios ms incumplidos fueron
los relativos al nmero total de impresos rellenados respecto del total de solicitudes y a la firma
legible del facultativo, por lo que fueron los que
mayor cantidad de defectos de calidad acumularon (criterios 1 y 5).



0
1

DESPUES
150

227

100

50

0
1

Acta Bioethica 2012; 18 (2): 247-256

Anlisis de datos de la segunda evaluacin

Tabla 5. Incumplimientos 2 evaluacin

Se analizaron el total N = 429 (programados =


174) de las historias que deban ser incluidas en la
segunda fase. Los resultados se normalizaron respecto a C1 de primera evaluacin, n=148 (tabla 1).
1 Estimacin grado de cumplimiento de los criterios evaluados: El anlisis de los datos de esta
evaluacin respecto de la primera puso de manifiesto una mejora en todos los criterios, tanto los
que se encontraban por debajo del estndar en la
primera evaluacin como de los que no (tabla 3).
Esta mejora fue estadsticamente significativa en
los cinco de los seis criterios (excepcin criterio
3). Respecto del estndar, todos los criterios continuaron por debajo y fue de forma estadsticamente significativa (p<0,001).
2 Anlisis de los defectos de calidad: En esta segunda evaluacin, el cumplimiento de todos los
criterios ha mejorado respecto de la primera evaluacin; todos, salvo el criterio 3, de forma estadsticamente significativa. Aun as, 3 criterios se
encuentran, tambin significativamente, por debajo de los estndares establecidos (tabla 3).

Criterios

Tabla 3. Estimacin de la mejora conseguida


1 Evaluacin

2 Evaluacin

Mejora
absoluta

Mejora
relativa

Significacin
estadstica

p1 (IC
95%)

con el
Estndar

p2 (IC
95%)

con el
Estndar

p2 - p1

p2-p1
1-p1

26(7.03)

-91.35**

39( 7.9)

-75,3**

13.49

0.18

<0.01

85(5.83)

-18.5**

98( 2.2)

-2.46*

13.45

0.86

<0.01

95(3.54)

-6.17**

98( 2.2 )

-2.46*

2.63

0.55

n.s.

35(7.69)

-80**

60( 8.1)

-49.38**

24.31

0.37

<0.001

32(7.54)

-83..95**

49( 8.1 )

-62.96**

16.52

0.25

<0.01

93(4.04)

-8.64**

98(2.2 )

-2.46*

4.66

0.68

<0.01

* p<0.01 **p<0.001, N=148


Tabla 4. Incumplimientos 1 evaluacin
Criterio

Fr Absoluta de Incumplimientos

Fr Relativa de Incumplimientos (%)

Fr Relativa Acumulada
de Incumplimientos (%)

C1

110

31.79

31.79

C5

100

28.90

60.69

C4

96

27.74

88.43

C2

23

6.64

95.07

C6

10

2.86

97.93

C3

2.02

100

TOTAL

346

100

Criterio

Fr Absoluta de Incumplimientos

Fr Relativa de Incumplimientos (%)

Fr Relativa Acumulada
de Incumplimientos (%)

C1

87

38.3

22.25

C5

73

32.2

43.98

C4

58

25.6

65.71

C2

1.3

84.38

C3

1.3

99.21

C6

1.3

100

TOTAL

391

100

En el grfico de Pareto (figura 1 Pareto despus


y tabla 5) se objetiva que nuevamente el 80% de
los incumplimientos se centran en los criterios 1,
5 y 4 relativos a que todos los pacientes a los que
se les solicite una transfusin de hemoderivados
tendrn un CI en su historia, y los relativos a la
identificacin y legibilidad de la firma del facultativo que solicita la transfusin.
Discusin
La informacin determina, en este contexto, la
capacidad del paciente para ejercitar su derecho
a disponer sobre su propio cuerpo. Este concepto
de informacin al paciente para que tome sus propias decisiones es relativamente moderno(2,3).
La relaciones entre mdico y paciente han venido
marcadas por los principios morales de beneficencia proclamados por Aristteles y as, durante
siglos, el mdico era el compendio del saber en
esta parcela y por tanto el nico con capacidad de
juicio para decidir lo ms conveniente para cada
paciente en cada momento(4). Sin embargo, con
la llegada de las nuevas tecnologas y el acceso a
la informacin por parte de una ampla mayora
de la sociedad, se ha abandonado esa actitud paternalista en la relacin mdico-paciente, establecindose una de comunicacin que permite a este
ltimo ejercer su derecho de decidir. Pero dentro
de este marco ideal se producen fallos a menudo importantes en el modo, momento, lenguaje y capacidad del profesional para trasmitir esa
informacin, aunque tambin en el paciente para
comprenderla, asumirla e incluso para ser libre de
decidir(5,6).
Desde el punto de vista de la calidad es posible
mejorar en este aspecto, tanto para mejorar la
prctica asistencial como para satisfacer las expec-

 

Mejora de la calidad del consentimiento informado - Mara Jess Gmez Ramos

tativas de los usuarios. El mbito de la sanidad y


concretamente de los facultativos sanitarios es un
marco muy adecuado para este tipo de mejoras:
se trata de profesionales de alta cualificacin, con
titulacin universitaria y formacin especializada
de posgrado; adems, es un mundo en constante
revisin a travs de sesiones clnicas, publicaciones cientficas, trabajo en equipo o comisiones clnicas(7). A pesar de ello, an existen profesionales
que se resisten a esta evaluacin del trabajo diario;
si bien cada vez ms son los facultativos que entienden que la variabilidad de la prctica clnica,
hay centros o incluso facultativos que ponen en
duda la base cientfica y la calidad de nuestro trabajo(8). Este inters por la calidad de la prctica
clnica ha generado multitud de oportunidades
de mejora centradas sobre todo en los crculos de
calidad, aunque existen adems otros campos de
mejora como la creacin de protocolos de actuacin, la satisfaccin del usuario etc.(7).
El R.D. 1088/2005 regula las transfusiones de hemoderivados desde la solicitud hasta la comunicacin de sus efectos adversos. Nuestro Servicio de
Ciruga ya dispona de consentimientos informados concretos para cada patologa susceptible de
intervencin quirrgica, que incluan la posibilidad de transfusin de concentrados de hemates
durante la intervencin o el posoperatorio. En el
documento, este apartado estaba redactado sobre
todo en el contexto de las objeciones morales y
religiosas; sin embargo, segn la legislacin mencionada, es necesario un consentimiento propio,
especfico y que haga referencia a las complicaciones concretas de la transfusin de hemoderivados. Desde la comisin clnica correspondiente
se dispusieron medidas para la implantacin de
este nuevo documento, informando a jefes de servicio y supervisores de enfermera de su entrada
en vigor. Asimismo, desde la unidad de hemodonacin se estableci no facilitar hemoderivados si
la peticin no se acompaaba del documento de
consentimiento cumplimentado, salvo en caso de
urgencia extrema.
A pesar de que estas medidas se iniciaron con dos
meses de antelacin, se nos comunic que el Servicio de Ciruga General era el servicio con menor
cumplimiento del RD, trascurrido un mes de su
entrada en vigor. Ante estos resultados, en nuestro
servicio advertimos una oportunidad de mejora,



en primer lugar por un aumento de la calidad de


nuestra practica clnica y, adems, por la posibilidad de dar un primer paso para la mejora global
de los consentimientos informados.
Los resultados de la primera evaluacin corroboraron los datos aportados por la comisin clnica
de hemoderivados: todos los criterios se encontraban por debajo del estndar establecido. En el
caso del primer y segundo criterio, el bajo cumplimiento se poda explicar por tratarse de una
primera medicin sin implantacin previa de medidas de mejora y ser un documento reciente, con
lo que an el impreso no se identificaba y obtena
fcilmente, ya que por su novedad poda no estar
disponible en todas las consultas y/o plantas. En
el resto de los criterios (del 3 al 6) no encontramos justificacin, por no tratarse de una medida
ajena a la prctica habitual en un servicio hospitalario, ya que en cualquier acto mdico debe
constar obligatoriamente la fecha en que se realiza, la identificacin correcta del facultativo junto
a su nmero de colegiado y su firma. As pues,
partamos de un bajo cumplimiento de todos los
criterios, especialmente en el caso del primero
que lgicamente acumulaba el mayor porcentaje
de incumplimientos y que era, por tanto, el ms
susceptible de cambios para mejorar.
La mayora de las medidas encaminadas a incrementar el cumplimiento de los criterios fueron de
tipo docente, centrndolas en informar a todo el
equipo sanitario (facultativos y enfermera) del
significado, indicaciones y responsabilidades de
cada profesional en la cumplimentacin del consentimiento, recalcando su carcter de documento legal y la necesidad de que se manejara como
tal. Adems, se establecieron estrategias que facilitaran al mdico su acceso al documento, como
grapar una copia a cada impreso de peticin,
atendiendo a las diferentes situaciones en las que
puede ser necesaria la transfusin de hemoderivados (paciente ingresado, en urgencias o ciruga
programada).
Por otro lado, se establecieron medidas organizativas para simplificar los trmites y que no fuese
posible solicitar cualquier transfusin sin cumplimentar el documento. En el caso de los cuatro
ltimos criterios se record peridicamente, en la
sesin clnica ordinaria, la necesidad de legitimar

Acta Bioethica 2012; 18 (2): 247-256

el documento, tanto con la fecha como con los


datos correctos del facultativo informante.
En la reevaluacin, tras dos meses de aplicacin de
las medidas correctoras, encontramos una mejora
significativa en todos los criterios, especialmente
en el primero. Este resultado poda ser esperable
teniendo en cuenta el bajo nivel de cumplimiento
de que partamos. La percepcin por los facultativos del CI como documento legal nos hace pensar que la extensin de su uso obedeci en parte
a estrategias defensivas ms que de fomento de
la participacin de los pacientes y de la calidad
asistencial. Se tiende a disociarlo del proceso de
interaccin con el paciente. Una de las claves para
mejorar la situacin sera la desjudicializacin de
la relacin mdico-paciente, y la reflexin sobre
los objetivos polticos que se persiguen con la implantacin del consentimiento informado escrito.
Aun as permanecemos por debajo de los estndares establecidos, de forma significativa, en los seis
criterios analizados. En el anlisis del grfico de
Pareto nuevamente el criterio 1 contina siendo

el punto sobre el ms se debe incidir para continuar mejorando. Sin embargo, a la luz de estos
resultados, consideramos que las medidas establecidas han sido muy acertadas y son el camino para
continuar mejorando.
El propsito que nos ha guiado en este trabajo no
ha sido otro que mejorar en un mbito importante de nuestra actividad clnica. Podemos razonar
que las deficiencias encontradas son en parte debidas a la falta de formacin y reciclaje en estos
contenidos, o una consecuencia de la excesiva demanda asistencial que impide atender como desearamos a nuestros pacientes, pero no debemos
permitir que esta realidad constituya un impedimento para tratar de mejorar. Es preciso desarrollar estrategias de comunicacin que acerquen al
paciente y al profesional de la medicina, perfeccionando y haciendo accesibles a la comprensin
los documentos de consentimiento informado y,
lo ms importante, una relacin mdico-paciente
satisfactoria(8-12).

 

Mejora de la calidad del consentimiento informado - Mara Jess Gmez Ramos

Referencias
1. Saturno PJ. Evaluacin y mejora de la calidad en servicios de salud. Conceptos y mtodos. Murcia:
Consejera de Sanidad y Consumo de la Regin de Murcia, 2000.
2. Ley 41/2002, de 14 de noviembre, bsica reguladora de la autonoma del paciente y de derechos y
obligaciones en materia de informacin y documentacin clnica. BOE, 15 de noviembre de 2002.
3. Snchez-Caro J. La ley sobre autonoma del paciente y su repercusin en las Comunidades Autnomas. Rev Adm Sanit2003; 1: 189-202.
4. The Hastings Center. The Goals of Medicine. Setting New Priorities. Special Supplement. Hastings Center Report 1996; 26(6): S1-S27.
5. Collazo E. Consentimiento informado en la prctica mdica. Fundamentos bioticos y aspectos
prcticos. Cir Esp 2002; 71(6): 319-324.
6. Simn Lorda P, Rodrguez Salvador JJ, Martnez Maroto A, Lpez Pisa RM, Jdez Gutirrez
J. La capacidad de los pacientes para tomar decisiones. Med Clin (Barc.) 2001; 117: 419-426.
7. Oteo Ochoa LA. Gestin clnica: anlisis del entorno y desarrollo organizativo. En: Mdulo 6. Desarrollos Organizativos de Gestin Clnica. III Curso Experto Universitario en Gestin de Unidades
Clnicas. UNED. ENS, ISCIII. Madrid, 2001-2002.
8. Gonzlez Valverde FM, Gmez Ramos MJ, Mndez Martnez M, Rodenas Moncada FJ. Evaluacin y mejora del cumplimiento de la normativa sobre consentimiento informado para la transfusin de hemoderivados en un servicio de ciruga general. Rev Calidad Asistencial 2008; 23(3):
142-143.
9. Morales Cuenca G, Aguilar Jimnez J, Aguayo Albasini JL. Memoria de un servicio de Ciruga
General y Aparato digestivo. Arch Cir Gen 2003 jul 31.
10. Baos Madrid R, Ramn Esparza T, Serrano Jimnez A, Alajarn Cervera M, Alberca de las Parras
F, Molina Martnez J. Evaluacin y mejora en la informacin de los pacientes que se realizan una
endoscopia. An Med Interna (Madrid) 2005; 22: 413-418.
11. Montoya JA, Ballesteros AM, Fontcuberta J, Garca A, Santiago C, Moreno MA. Atencin al paciente diabtico en un rea de salud: ciclo de mejora Rev Calidad Asistencial 2003; 18(4): 203-208.
12. Comisin nacional para la proteccin de los sujetos humanos de investigacin biomdica y del
comportamiento. Principios y guas ticas, para la proteccin de los sujetos humanos de investigacin.
USA, 18de abril de 1979.
Recibido: 29 de mayo de 2011
Aceptado: 15 de agosto de 2011



Acta Bioethica 2012; 18 (2): 257-266

Anlise comparativa entre os cdigos de tica odontolgica


e mdica brasileiros
Allan Ulisses Carvalho de Melo1, Suzane Rodrigues Jacinto Gonalves1, Cyntia Ferreira Ribeiro2, Thiago de Santana Santos3,
Augusto Tadeu Ribeiro de Santana4
Resumo: Os cdigos de tica profissional so normas jurdicas (resolues de autarquias federais) elaboradas pelos membros
das mais diversas categorias de trabalhadores com o intuito de orientar a condutas desses profissionais no que diz respeito
tica na relao com os pacientes, com seus pares e com a sociedade. O objetivo deste estudo foi realizar uma anlise comparativa entre os Cdigos de tica Odontolgica e Mdica. Observou-se que as diferenas entre estes documentos deontolgicos
surgem muito mais em virtude das particularidades de cada profisso do que por abordagens distintas frente a problemas
similares. Concluiu-se que os Cdigos de tica Odontolgica e Mdica apresentam muito mais pontos em comum do que
diferenas, mas seria interessante que os Conselhos de classe ao propor atualizaes e modificaes dos seus atuais cdigos
observassem o que as outras profisses da sade contemplam em suas normas deontolgicas, com o intuito de levar em
considerao aspectos que tambm poderiam ser importantes para sua classe profissional de modo a engrandecer os cdigos
tornando um pouco mais fcil para os mdicos e cirurgies-dentistas a tomada de decises ticas no seu trabalho dirio em
benefcio da sade do ser humano e da coletividade.
Palavras-chave: tica odontolgica, tica mdica, tica profissional, teoria tica

Anlisis comparativo de los cdigos brasileros de tica mdica y dental


Resumen: Los cdigos de tica profesional son normas (resoluciones de autoridades federales) preparadas por los miembros de las diferentes categoras de trabajadores con el fin de orientar la conducta tica de estos profesionales en la relacin
con pacientes, colegas y la sociedad. El objetivo de este estudio fue realizar un anlisis comparativo de los cdigos de tica
en Odontologa y Medicina. Se observ que las diferencias entre estos documentos se deben ms a las particularidades de
cada profesin que a enfoques distintos frente a problemas similares. Se concluy que los cdigos de tica en Odontologa
y Medicina presentan ms puntos en comn que diferencias, pero sera interesante que los Consejos de Clase, al proponer
actualizaciones y cambios a sus actuales cdigos, observaran lo que otras profesiones de la salud contemplan en sus normas
deontolgicas, con fin de tener en cuenta aspectos que tambin podran ser importantes para su clase profesional, de modo de
ampliar los cdigos y hacer un poco ms fcil para los mdicos y cirujanos dentistas la toma de decisiones ticas en su trabajo
diario en beneficio de la salud del ser humano y la comunidad.
Palabras clave: tica odontolgica,tica mdica, tica profesional,teora tica

Comparative analysis of Brazilian medical and dental ethics codes


Abstract: Professional ethics codes are norms (federal authority resolutions) prepared by members of the different categories
of workers with the goal to guide the ethical conduct of these professionals in relation to patients, colleagues and society. The
aim of this study was to carry out a comparative analysis of ethical codes in Dentistry and Medicine. It was observed that
differences between these documents were due more to the particularities of each profession than to different focus, facing
similar problems. It was concluded that Dentistry and Medicine ethical codes have more points in common than differences,
but it would be interesting that Class Advisory Committees, when proposing actualizations and changes to their current codes, they will look what other health care professions view as deontological norms, with the end to have into account aspects
which may be important also for their professional class, in order to extend the codes and facilitate to physicians and dentists
ethical decision making in their daily task in benefit to the health of human beings and community.
Key Words: deontological ethics, medical ethics, professional ethics, ethical theory

Departamento de Odontologia, Universidade Tiradentes-Sergipe, Brasil


Correspondncia: allanulisses@yahoo.com.br
Programa de Ps-Graduao em Odontologia (Doutorado), Universidade de Taubat, Brasil
3
Programa de Ps-Graduao em Odontologia (Doutorado), Universidade de So Paulo, Brasil
4
Conselho Regional de Odontologia de Sergipe, Brasil
2

 

Anlise comparativa entre os cdigos de tica odontolgica e mdica brasileiros - Allan Ulisses Carvalho de Melo

Introduo
Odontologia e Medicina so duas profisses da
sade que guardam muitas similitudes principalmente no que diz respeito ao fato dos profissionais da rea poderem realizar procedimentos
cirrgicos invasivos e prescrever especialidades
farmacuticas de maneira autnoma, a partir de
diagnsticos firmados por eles prprios.
O exerccio das atividades odontolgicas e mdicas deve ser pautado em princpios ticos, legais
e na compreenso da realidade social, econmica
e cultural do local onde se encontram seus profissionais. Para tanto, disciplinas como a Biotica
e o estudo dos Cdigos de tica so importantes instrumentos na busca por este paradigma de
conduta(1,2).
Os Cdigos de tica estabelecem padres de comportamentos de certas categorias profissionais em
determinadas sociedades, num momento histrico especfico. Invariavelmente so feitos por entidades de classe e tm como funo, dentre outros:
garantir sociedade altos padres de qualidade no
atendimento; estabelecer valores, deveres e direitos dos profissionais e disciplinar a relao com
pacientes e colegas(3,4).
O Cdigo de tica Odontolgica (CEO) brasileiro mais atual est em vigor desde 2003 e j sofreu
algumas pequenas modificaes desde ento. O
atual Cdigo de tica Mdica (CEM) brasileiro
mais recente e passou a vigorar no comeo de
2010(5,6).
Em virtude de todos os fatores j citados e da escassez de artigos relacionados Deontologia, este
trabalho tem como objetivo realizar uma anlise
comparativa entre os Cdigos de tica Odontolgica e Mdica.
Cdigos de tica Odontolgica e Mdica
O Conselho Federal de Odontologia (CFO) e
os Conselhos Regionais de Odontologia (CRO)
foram criados atravs da Lei n 4.324, de 14 de
abril de 1964. A funo destas autarquias federais
fiscalizar o exerccio da Odontologia tambm
no que diz respeito aos seus aspectos ticos zelando e trabalhando pelo bom conceito da profisso
e dos que a exercem legalmente.



O primeiro Cdigo de tica Odontolgica foi


elaborado em 1976 e desde ento sofreu diversas modificaes em 1984, 1991 e 2003. O atual
CEO, que a quarta verso desde sua criao, foi
aprovado pela resoluo CFO-42, de 20 de maio
de 2003, revogando expressamente o Cdigo anterior aprovado pela Resoluo CFO-179, de 19
de dezembro de 1991. Este CEO de 2003 j sofreu alteraes desde ento, uma delas atravs da
Resoluo CFO-71, de 06 de junho de 2006, que
modificou o captulo XIV que trata da comunicao em Odontologia(7).
O Conselho Federal (CFM) e os Conselhos Regionais de Medicina (CRM) foram institudos
pelo Decreto-lei n 7.955, de 13 de setembro
de 1945, sendo que em 30 de setembro de 1957
foi publicada a Lei n 3.268 que disps sobre os
Conselhos de Medicina.
Antes da denominao atual, o Cdigo de tica
Mdica j apresentou nomes distintos como Cdigo de Deontologia Mdica, de tica da Associao Mdica Brasileira e de tica do Conselho
Federal de Medicina. O primeiro CEM foi publicado em 1945 e apresentou novas verses em
1953, 1964, 1984, 1988 e 2010. O atual Cdigo
de tica Mdica comeou a vigorar em 13 de abril
de 2010, sendo o sexto Cdigo reconhecido no
Brasil.
Numa anlise dos ttulos dos captulos dos cdigos atuais j possvel perceber pontos semelhantes e distintos entre eles. O CEO no apresenta
um prembulo e nem captulos especficos sobre
responsabilidade profissional, documentos profissionais, direitos humanos e doao e transplante
de rgos e tecidos. J o CEM no traz captulos
sobre especialidades, responsvel tcnico, entidades da classe, entidades com atividades no mbito
da medicina e penalidades. A ausncia desses captulos especficos no significa que os respectivos
cdigos no abordem estes temas de alguma forma. Estas diferenas podem ser visualizadas nos
quadros 1 e 2.
Disposies preliminares, prembulo e princpios fundamentais
Nas disposies preliminares fica estabelecido
que o CEO (art. 1) no se dirige apenas aos cirurgies-dentistas, mas tambm aos profissionais

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de outras categorias auxiliares reconhecidas pelo


Conselho Federal de Odontologia; s pessoas jurdicas e s entidades e operadoras de planos de
sade com inscrio nos Conselhos de Odontologia. J o CEM (prembulo, I e II) apresenta normas que devem ser seguidas pelos mdicos e pelas
organizaes de prestao de servios mdicos.
Ambos os cdigos (CEO, art. 2. e CEM, cap. I,
I) definem as profisses de maneira idntica como
aquela que se exerce em benefcio do ser humano
e coletividade, sem discriminao de nenhuma
natureza.
O CEM traz no prembulo e no captulo de princpios fundamentais diversos aspectos presentes
no segundo e terceiro captulos do CEO que tratam dos direitos fundamentais e deveres dos profissionais odontolgicos.
Quadro 1 - Aspectos comuns entre os captulos
dos Cdigos de tica Odontolgica (CEO) e Mdica (CEM).
CEO

CEM

Disposies Preliminares (Cap.I)

Prembulo, Princpios Fundamentais


(Cap. I)

Direitos Fundamentais (Cap.II)

Direitos dos Mdicos (Cap.II)

Deveres Fundamentais (Cap.III)

Responsabilidade Profissional (Cap.III)

Auditorias e Percias Odontolgicas


(Cap.IV)

Auditoria e Percia Mdica


(Cap.XI)

Relacionamento com o Paciente e com a


Equipe de Sade (Cap.V)

Relao com Pacientes e Familiares


(Cap.V)
Relao entre Mdicos (Cap.VII)

Sigilo Profissional (Cap.VI)

Sigilo Profissional (Cap.IX)

Honorrios Profissionais (Cap.VII)

Remunerao Profissional (Cap.VIII)

Magistrio (Cap.XII)

Ensino e Pesquisa Mdica (Cap. XII)

Publicidade, Entrevista e Publicao


Cientfica (Cap.XIV)

Publicidade Mdica (Cap.XIII)

Quadro 2 - Aspectos distintos entre os captulos


dos Cdigos de tica Odontolgica (CEO) e Mdica (CEM).
CEO

CEM

Especialidades (Cap.VIII)

Responsabilidade Profissional (Cap.III)

Odontologia Hospitalar (Cap.IX)

Doao e Transplante de rgos e Tecidos


(Cap.VI)

Entidades com Atividades no mbito da


Odontologia (Cap.X)

Direitos Humanos (Cap. IV)

Responsvel Tcnico (Cap.XI)

Documentos Mdicos
(Cap.X)

Entidades da Classe(Cap.XIII)

Direitos, deveres e responsabilidades profissionais


Os cdigos so congruentes a estabelecerem como
princpios, direitos ou deveres dos profissionais
o respeito ao ser humano; a promoo da sade
pblica; a autonomia profissional; a responsabilidade em relao sade pblica; o exerccio
da profisso com honra e dignidade; a obrigao
da atualizao profissional constante; a recusa de
normas que limitem as atividades em benefcio do
paciente; o direito de se recusar a exercer a profisso em condies indignas, insalubres ou inseguras; a vedao ao mercantilismo; o respeito ao
sigilo; a luta pelos interesses da classe (condies
de trabalho e remunerao); o respeito, a lealdade
e colaborao para com os colegas e a obrigao
de zelar e trabalhar pelo perfeito desempenho tico e pelo prestgio e bom conceito da profisso.
Quando investidos em funo de direo ou responsveis tcnicos dever fundamental de cirurgies-dentistas (art.5., II) e mdicos (art.19) assegurar aos colegas condies adequadas para o
desempenho tico-profissional.
Por apresentar um captulo com princpios fundamentais, o Cdigo de tica Mdica traz alguns
aspectos no previstos expressamente no cdigo
odontolgico. A no caracterizao de relao de
consumo/comrcio entre profissional-paciente
(cap. I, IX e XX); a preocupao com a sade do
trabalhador (cap. I, XII) e o meio ambiente (cap.
I, XIII) e a vedao do uso dos conhecimentos
para causar sofrimento fsico ou moral (cap. I,
VI).
O respeito autonomia do paciente no est expressamente previsto no cdigo odontolgico,
mas est descrito como princpio fundamental no
exerccio da medicina (cap. I, XXI), devendo o
mdico aceitar as escolhas de seus pacientes, desde que adequadas ao caso e cientificamente reconhecidas.
Apontar falhas nos regulamentos e normas das
instituies em que trabalhe, quando as julgar indignas para o exerccio profissional ou prejudiciais
ao paciente dever do cirurgio-dentista (CEO,
art. 5., IX) e direito mdico (CEM, cap. II, III).

Penas e suas
Aplicaes (Cap.XVI)

 

Anlise comparativa entre os cdigos de tica odontolgica e mdica brasileiros - Allan Ulisses Carvalho de Melo

O CEM registra como direito fundamental do


mdico (cap. II, VII) requerer ao Conselho Regional de Medicina desagravo pblico quando
atingido no exerccio de sua profisso. J o CEO
no traz tal afirmao como direito do profissional odontolgico ou como obrigao da entidade
de classe. Outro aspecto relevante do CEM, ausente no CEO, o direito do profissional de no
ser discriminado por questes de qualquer natureza (cap. II, I).
Apesar dos cirurgies-dentistas estarem envolvidos com questes de sade pblica e fazerem
parte do rol de profissionais que devem fazer a
notificao compulsria de doenas o CEO no
traz norma deontolgica sobre a colaborao com
as vigilncias sanitria e epidemiolgica. O CEM,
no captulo III (art. 21) sobre responsabilidade
profissional, designa como obrigao mdica colaborar com as autoridades sanitrias.
Distintamente do cdigo odontolgico, que nada
normatiza sobre o assunto, o direito de greve est
previsto no CEM (cap.II, V) ao afirmar que o mdico tem o direito de suspender suas atividades,
individualmente ou coletivamente, quando a instituio pblica ou privada para a qual trabalhe
no oferecer condies de trabalho ou de remunerao adequadas.
O nmero de aes judiciais e ticas contra cirurgies-dentistas e mdicos tem se tornado significativo a cada ano. A responsabilidade civil desses
profissionais est prevista no Cdigo Civil (art.
186) e no Cdigo de Defesa do Consumidor (art.
14 e 14. 4.). Dentre os elementos da responsabilidade que precisam ser analisados num processo, existe a culpa strito sensu (negligncia, imprudncia e impercia), que invariavelmente ser
provada atravs de percia(8-11).
O CEO no inclui em seu texto as palavras erro,
culpa, negligncia, imprudncia ou impercia que
seriam importantes num julgamento tico, j o
CEM (Cap. III, Art. 1) apresenta artigos que tratam especificamente da responsabilidade profissional e suas modalidades de culpa. Ambos os cdigos falam do dever profissional em assumir responsabilidade pelos atos praticados (CEO, art.5,
XII e CEM, art. 3), sendo que cdigo mdico



traz alguns aspectos no descritos de maneira expressa no cdigo odontolgico que so os seguintes: proibio em assumir ato que no praticou
ou no participou (art. 5); vedao de delegar a
outros profissionais funes exclusivas de mdicos
(art. 2.); vedao em atribuir a terceiros ou ao
acaso suas responsabilidades quando isto sabidamente no for verdade (art. 6) e obrigao de
assumir responsabilidade por ato praticado, mesmo que tenha sido autorizado pelo paciente (art.
4) ou quando vrios mdicos tenham assistido o
paciente (art. 3).
Pronturios e documentos
O pronturio mdico ou odontolgico composto por um conjunto de documentos produzidos
durante o tratamento, que pode servir de conjunto probatrio em eventual demanda judicial,
e que contm informaes sobre dados biomdicos, diagnstico, prognstico e tratamento executado(12).
Os cdigos de tica odontolgica (art. 5., XVI) e
mdica (art. 88) afirmam que o profissional deve
garantir ao paciente acesso e cpia do pronturio
quando solicitado, sendo infrao a expedio de
documento falso ou sobre fatos dos quais no tenha participado (CEO - art. 7., XI / CEM - art.
80). Tambm so unnimes em considerar obrigao do profissional fornecer, a pacientes encaminhados, laudo mdico contendo todas as informaes pertinentes continuao do tratamento
(CEO - art. 3., V / CEM - art. 86).
Sobre pronturio, o Cdigo de tica Mdica
um pouco mais amplo do que o odontolgico e
aborda aspectos relacionados ao contedo e inteligibilidade (art.87) e liberao de cpias para
processos judiciais e para Conselhos Regionais de
Medicina. (89 e 90). Fala, ainda, especificamente sobre formulrios (receiturios); manuseio de
pronturios; laudos mdicos e atestados de bito,
deixando clara a obrigatoriedade do mdico em
atestar atos executados no exerccio profissional,
algo no previsto no CEO.
Quanto guarda do pronturio, o CEO fala do
dever fundamental de conserv-lo em arquivo
prprio (art. 5., VIII), enquanto o CEM amplia

Acta Bioethica 2012; 18 (2): 257-266

esta responsabilidade tambm para a instituio


que assiste o paciente (art.87, 2.).
Auditorias e Percias
Normativas que tratam de auditorias e percias
apresentam captulos prprios nos Cdigos de
tica Mdica (Cap. XI) e Odontolgico (Cap.
IV). Pontos em comum abrangem a atuao com
absoluta iseno, sem ultrapassar os limites de sua
atribuio e competncia, assim como a vedao
de atuar em empresa que trabalhe ou j tenha trabalhado e de fazer qualquer apreciao em presena do examinado, reservando suas observaes
para o relatrio.
O CEM trata especificamente de algumas vedaes no previstas expressamente no CEO que
so os seguintes: percia no prprio paciente e em
parentes (art.93); percia de corpo de delito em
locais que no o IML (art.95) e recebimento de
remunerao ou gratificao por valores vinculados glosa ou ao sucesso da causa (art.96).
O CEO, de modo exclusivo, aponta como infrao tica a atuao do auditor/perito em empresa
no inscrita no CRO da jurisdio em que estiver exercendo a atividade (art.6., IV). Por outro
lado, no apresenta nenhuma exceo para que o
cirurgio-dentista possa intervir em procedimentos institudos por outro profissional (art.6, II),
enquanto o CEM permite que o mdico perito
faa isso em situaes de urgncia, emergncia ou
iminente perigo de morte (art.97).
Relao profissional-paciente
Infelizmente a relao profissional-paciente ainda
se mantm presa a antigos princpios flexnerianos
e vem se tornando cada vez mais impessoal, sendo o contato humano sumrio, centrado no ato
tcnico e intermediado por relaes comerciais,
levando a uma falta de humanizao no atendimento(13).
No que diz respeito ao relacionamento com os
pacientes, diversos so os pontos em comum
nos dois cdigos de tica, sendo a obrigao dos
profissionais de esclarecer os propsitos, riscos,
custos e alternativas do tratamento um deles.
considerada infrao tica exagerar no diagnsti-

co, prognstico e teraputica (CEO, art. 7., III;


CEM, art. 35); aproveitar-se do paciente para obter vantagens indevidas (CEO, art. 7., II; CEM,
art. 40); iniciar tratamento sem livre consentimento do paciente, salvo em casos de urgncia
ou emergncia (CEO, art. 7., XII; CEM, art.
31) e deixar de atender paciente, em situaes de
urgncia ou emergncia, quando no haja outro
profissional ou servio em condies de faz-lo
(CEO, art. 7., VII; CEM, art. 33).
O princpio da autonomia deve ser respeitado e o
cirurgio-dentista deve no apenas informar, mas
tambm provar que informou adequadamente
o paciente sobre propsitos, riscos, custos e alternativas teaputicas, com o intuito de obter o
consentimento do mesmo antes de iniciar o tratamento(14).
Tanto CEO (art. 3., V) como o CEM (art. 36,
1.) abordam a possibilidade de renncia ao
atendimento por parte do profissional quando
surgirem fatos que prejudiquem o desempenho
do profissional ou seu relacionamento com o paciente, sendo que apenas o CEM veda, salvo por
motivo justo, o abandono de paciente devido ao
fato deste ser portador de molstia crnica ou incurvel (art.36, 2.).
O CEM aponta o excesso no nmero de visitas,
consultas ou quaisquer outros procedimentos mdicos como infrao tica (art. 35) e fala da obrigao de empregar todos os meios diagnsticos
e teraputicos disponveis em favor do paciente
(art. 32); da permisso da telemedicina (art. 37,
pargrafo nico), da vedao da teraputica sem
exame direto do paciente (art. 37) e da proibio
de oposio ao desejo do paciente por junta mdica ou segunda opinio (art.39). Quanto a comunicao sobre diagnstico, prognstico, riscos
e objetivos do tratamento, o CEM permite que o
mdico no informe o paciente quando isto puder lhe provocar dano, devendo neste caso fazer a
comunicao ao representante legal (art. 34). Todas as situaes acima descritas so exclusivas do
Cdigo de tica Mdica e no esto previstas no
cdigo odontolgico.
Em virtude do mbito de atuao da Odontologia, o respectivo cdigo de tica no trata de ortotansia (CEM, art. 41); de cuidados paliativos

 

Anlise comparativa entre os cdigos de tica odontolgica e mdica brasileiros - Allan Ulisses Carvalho de Melo

(CEM, art. 41, pargrafo nico) e de mtodos


contraceptivos (CEM, art. 42).
Relao profissional-profissional
Nos captulos de relacionamento com a equipe de
sade, o CEO (Cap. V, seo II) e o CEM (Cap.
VII) consideram como infrao tica praticar
ou permitir que se pratique concorrncia desleal, bem como ser conivente com erros tcnicos,
infraes ticas e exerccio irregular da profisso
(CEO, art. 9, IV e CEM, art. 50 e 57).
Tanto o CEO (art. 9, II) como o CEM (art. 48)
consideram importante a luta em defesa dos interesses da categoria e consideram infrao tica
suceder profissional demitido ou afastado em represlia atitude de defesa de movimentos legtimos da categoria ou da aplicao do respectivo
Cdigo.
Algumas vedaes esto previstas apenas no CEM
como as seguintes: usar da posio hierrquica
para impedir que outro profissional atue em instituio por motivo que no seja tcnico-cientfico
(art. 47); assumir condutas contrrias a movimentos da categoria para obter vantagens (art.49)
e desrespeitar a prescrio ou tratamento determinado por outro mdico, salvo em indiscutvel
benefcio do paciente (art.52).
O Cdigo de tica Odontolgica tambm apresenta algumas situaes no previstas no cdigo
mdico, sendo elas as seguintes: negar, injustificadamente, colaborao tcnica de emergncia ou
servios profissionais a colega (art. 9., V); criticar erro tcnico-cientfico de colega ausente, salvo
por meio de representao ao Conselho Regional
(art. 9., VI); explorar colega nas relaes de emprego ou quando compartilhar honorrios (art.
9., VII); ceder consultrio ou laboratrio, sem
a observncia da legislao pertinente (art. 9.,
VIII) e utilizar-se de servios prestados por profissionais no habilitados legalmente ou por profissionais da rea odontolgica, no regularmente
inscritos no Conselho Regional de sua jurisdio
(art. 9., IX).
Sigilo profissional
O sigilo profissional um dos valores ticos que



deve ser seguido por profissionais da sade e j


era discutido na Grcia antiga no perodo antes
de Cristo. Trata-se de um preceito encontrado no
Juramento de Hipcrates, na Declarao Universal dos Direitos Humanos (art. XII), no Cdigo
Civil (art.144), Penal (art.154), Processual Civil
(art.406) e Processual Penal (art.207) brasileiros(15).
Em ambos os cdigos de tica a manuteno do
sigilo uma regra, inclusive no que diz respeito
orientao dos auxiliares, alunos e colaboradores, podendo ocorrer a sua quebra quando houver
motivo justo, dever legal ou autorizao, por escrito, do paciente.
O CEO estabelece expressamente (art.10, 1.),
mas de modo apenas exemplificativo, os motivos
considerados como de justa causa para quebra do
sigilo profissional, enquanto o CEM no indica
de modo explcito nenhuma circunstncia.
Percebem-se algumas diferenas entre cdigos de
tica aqui discutidos, e uma delas diz respeito ao
comportamento previsto diante de menores de
idade. Enquanto o CEO (art.10, 1., e) permite
a quebra do sigilo para os pais ou responsveis,
o CEM (art.74) veda ao mdico a revelao do
fato, desde que o menor tenha capacidade de discernimento e a no revelao no acarretar dano
ao paciente.
De acordo com o CEO (art.10, III) a referncia a
casos clnicos identificveis, a exibio do paciente ou seus retratos em meios de comunicao em
geral permitida apenas se autorizada pelo paciente ou responsvel, mas de acordo com o CEM
(art.75), mesmo que haja tal permisso, ainda assim o mdico no poder fazer uso dessa imagem.
Outra distino surge em virtude do CEO (art.10,
2.) no considerar quebra de sigilo a declinao
do tratamento empreendido na cobrana judicial
de honorrios profissionais, enquanto o CEM
(art. 79) orienta a guardar o sigilo mesmo na cobrana de honorrios por meio judicial ou extrajudicial.
Algumas situaes relacionadas ao sigilo profissional no so previstas ou no ficam bastante claras
no CEO, mas so abordadas pelo CEM como,

Acta Bioethica 2012; 18 (2): 257-266

por exemplo, a participao em processos judiciais como testemunha (art. 73, b); o conhecimento de atos criminosos em virtude do exerccio
da profisso (art. 73, c) e o relacionamento com
empregadores (art. 76) e com empresas seguradoras (art. 77). Em todas elas o CEM probe a
quebra do sigilo.
Honorrios
Honorrio, que vem do latim honorius significa
tudo que feito por honra, mas na relao profissional de sade-paciente diz respeito retribuio
pecuniria por servio prestado, sendo que tanto o CEO (cap. VII) quanto o CEM (cap. VIII)
apresentam normas sobre tema(16).
O cdigo odontolgico orienta sobre quais fatores analisar para a fixao dos honorrios (art. 11),
sendo alguns deles condies scio-econmicas
do paciente, costume do lugar, conceito do profissional dentre outros; j o CEM orienta o mdico a levar em considerao o fato de que seus
honorrios devem ser estipulados de forma justa e
digna (cap. II, inciso X).
O cdigo mdico traz vedaes no previstas no
CEO sendo elas as seguintes: obteno de vantagens pela comercializao de medicamentos,
rteses, prteses ou implantes de qualquer natureza (CEM, art. 69); deixar de apresentar honorrios em separado quando outros profissionais
participarem do atendimento (CEM, art. 70) e
estabelecimento de vnculo com empresas que
anunciam ou comercializam planos de financiamento, cartes de descontos ou consrcios para
procedimentos mdicos (CEM, art. 72).
Na estipulao da remunerao os cdigos so
similares ao considerar como infraes ticas as
cobranas mercantilistas; o desvio de pacientes de
instituies pblicas; o recebimento de honorrios complementares; o oferecimento de servios
como prmios; a ausncia de ajuste prvio e a gratificao por encaminhamento.
Apesar das normas deontolgicas acima descritas,
o baixo poder aquisitivo de boa parte da populao brasileira, a proliferao de planos e seguradoras de sade e um aumento do nmero de
profissionais disponveis no mercado leva muitos

deles a se submeterem aos convnios que fixam


valores aviltantes dignidade do profissional(16).
(GARBIN etal2008).
Comunicao, publicidade e propaganda
Em virtude do grande nmero de profissionais
lanados todos os anos no mercado a comunicao, publicidade e propaganda tm se tornado
cada vez mais necessrias aos profissionais de sade e em virtude dessa importncia possuem captulos especficos nos Cdigos de tica Odontolgica (cap. XIV) e Mdica (cap.XIII).
Apresentam em comum diversos pontos como
a obrigao da incluso do nome e nmero de
inscrio profissional nos anncios, inclusive do
responsvel tcnico; o carter de esclarecimento
e educao da sociedade; a vedao do carter
sensacionalista, promocional ou inverdico da publicidade; a proibio do plgio, do anncio de
ttulos que no possua e de consultas atravs de
veculos de comunicao.
H uma pequena diferena entre os cdigos ao
tratar da publicidade de novas descobertas cientficas. O CEM fala sobre o reconhecimento
cientfico de descoberta ou tratamento por rgo
competente (art. 113), enquanto o CEO aborda
tcnica, tratamento e rea de atuao no comprovada cientificamente (art. 34, III).
Sem dvida o rol de infraes ticas e normas
deontolgicas relativas comunicao so muito mais amplos e detalhados no Cdigo de tica
Odontolgico do que no Mdico, apesar disso, o
CEM (art. 116) traz uma vedao no presente
no CEO e que na prtica vem acontecendo entre
os cirurgies-dentistas que a sua participao
em propagandas e anncios de empresas valendose da profisso.
Alm do Cdigo de tica Odontolgica, a lei
5081 / 66 que regulamenta o exerccio da Odontologia no Brasil j traz em seu artigo diversas alneas que vedam usar de artifcios de propaganda
para granjear clientela ou anunciar preos de servios, modalidades de pagamento e outras formas
de comercializao da clnica que signifiquem
competio desleal. Apesar disso, a publicidade
irregular comum e tem sido um dos principais

 

Anlise comparativa entre os cdigos de tica odontolgica e mdica brasileiros - Allan Ulisses Carvalho de Melo

motivos de processos tico-profissionais dos cirurgies-dentistas(11,17).


Ensino, pesquisa e publicao cientfica
Apesar do CEO trazer o magistrio, a pesquisa
e a publicao cientfica em captulos distintos,
enquanto o CEM trata do ensino e da pesquisa mdica num nico momento, h uma grande
semelhana entre os Cdigos. Ambos falam da
necessidade da obteno do consentimento livre
e esclarecido; da aprovao prvia por parte de
comits de tica em pesquisa; da vedao de manipulao de dados de pesquisa e do respeito ao
direito autoral; do respeito ao paciente em aula
ou pesquisa e do zelo pela veracidade, clareza e
imparcialidade.
Diferenas existem quanto ao fato de um Cdigo
apontar situaes no previstas no outro como,
por exemplo, a tica na experimentao em animais (CEO, art. 39, II); o uso de placebos (CEM,
art. 106); a participao em pesquisas com fins blicos, polticos, tnicos, eugnicos ou que atentem
contra a dignidade (CEM, art. 99); a realizao
de pesquisa em comunidades (CEM, art. 103); a
independncia profissional e cientfica em relao
a financiadores de pesquisa (CEM, art. 104); uso
de material didtico em aulas (CEO, art. 27, V);
responsabilidade sobre as aes dos alunos (CEO,
art. 27, II); a comercializao de rgos ou tecidos
devido s atividades de ensino (CEO, art. 27, IV)
e o uso do magistrio para encaminhar pacientes
para clnica particular (CEO, art. 27, III).
Algumas diferenas tambm so encontradas, a
respeito de doao e transplantes de rgos. O
Cdigo de tica Mdica apresenta um captulo
inteiro (cap. VI) sobre este assunto. O Cdigo de
tica Odontolgica no possui um captulo especfico para este tema, mas discorre sobre o dever
de respeitar a legislao que regula o transplante de rgos e tecidos na realizao de pesquisas
cientficas (cap. XV, art. 39, V).
Especialidades
Quanto s especialidades os dois cdigos (CEM,
art. 115 e CEO, art. 16) no permitem que os
profissionais intitulem-se especialistas sem inscrio da especialidade no Conselho Regional da



categoria.
O CEO (art.15) traz ressalva de que uma vez
atendendo paciente encaminhado, o cirurgiodentista atuar somente na rea de sua especialidade e restituir o paciente ao profissional que
o referenciou com os informes pertinentes. De
modo similar, o CEM (art. 53), ao tratar da relao entre os mdicos, afirma que o profissional
deve encaminhar de volta ao mdico assistente, o
paciente que lhe foi enviado para procedimento
especializado e, na ocasio, fornecer-lhe as devidas informaes sobre o ocorrido no perodo em
que por ele se responsabilizou.
Odontologia hospitalar
Ao tratar da Odontologia Hospitalar, o CEO
(art.18) traz norma similar quela apresentada
como um dos direitos dos mdicos (CEM, cap.
II, VI), ao afirmar da competncia dos cirurgies-dentistas para internar e assistir paciente em
hospitais privados e pblicos com e sem carter
filantrpico, respeitadas as normas tcnico-administrativas das instituies.
Entidades e congneres
O CEO estabeleceu obrigaes e infraes ticas para as entidades com atividades no mbito
da Odontologia (cap. X, art. 21-23) e as definiu
como clnicas, policlnicas, cooperativas, planos
de assistncia sade, convnios, credenciamentos, administradoras, intermediadoras, seguros de
sade, ou quaisquer outras entidades que exeram
a Odontologia, ainda que de forma indireta.
No seu prembulo (II) o CEM afirma que as
organizaes de prestao de servios mdicos
tambm esto sujeitas s normas do Cdigo, mas
no trata de nenhum aspecto especfico para tais
organizaes.
Responsvel tcnico
Na rea de sade cabe ao responsvel tcnico fiscalizar e controlar a qualidade da empresa ou do
servio nos mbitos tcnico e/ou tico. O CEO
apresenta captulo especfico para este tema (cap.
XV, art. 25). Apesar de tambm ser uma figura
importante nas atividades mdicas, sendo chamado de diretor clnico, tal tema no tratado pelo

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CEM. As nicas situaes previstas sobre este assunto no CEM surgem ao afirmar que (1) mesmo mdico em funo de chefia ou autoria no
pode, salvo em benefcio do paciente, desrespeitar
prescrio ou tratamento de outro colega (art. 52)
e (2) nos anncios de estabelecimentos de sade
devem constar o nome e nmero do CRM do diretor tcnico (art.118, nico).
Penas e suas aplicaes
As penalidades para infraes tica cometidas por
mdicos e cirurgies-dentistas so idnticas sendo elas as seguintes: advertncia confidencial, em
aviso reservado; censura confidencial, em aviso
reservado; censura pblica, em publicao oficial;
suspenso do exerccio profissional, at 30 dias e
casaco do exerccio profissional.
A diferena que, no caso dos cirurgies-dentistas, elas esto previstas no Cdigo de tica Odontolgica (cap. XVI) obedecendo ao disposto no
artigo 18 da lei n. 4324, de 14 de abril de 1964
que institui o Conselho Federal e os Conselhos
Regionais de Odontologia. J para os mdicos as
penalidades esto presentes no regulamento da
Lei Federal n. 3.286 de 30 de setembro de 1957,
aprovado pelo Decreto Federal n. 44.045 de 19
de julho de 1958.
Apesar do Cdigo de tica Mdica no apresentar um captulo prprio sobre as penalidades,
citado no seu prembulo (VI) que a transgresso

das normas deontolgicas sujeitar os infratores


s penas disciplinares previstas em lei e nas disposies gerais (Cap. XIV, inciso II) que os mdicos
que cometerem faltas graves podero ter o exerccio profissional suspenso mediante procedimento
administrativo especfico.
Outra distino que no Cdigo de tica Odontolgica esto previstas circunstncias agravantes
(art. 42) e atenuantes (art. 44) para as infraes
ticas, enquanto o CEM no apresenta tais situaes.
Consideraes finais
Os Cdigos de tica Odontolgica e Mdica apresentam muito mais pontos em comum
do que diferenas, mas seria interessante que os
Conselhos de Odontologia e Medicina ao propor
atualizaes e modificaes dos seus atuais cdigos fizessem uma anlise comparativa como a realizada neste artigo, podendo at mesmo ampliar
tal estudo para as normas deontolgicas de outras
profisses da sade.
Isto deveria ser feito com o intuito de levar em
considerao aspectos que tambm poderiam ser
importantes para sua classe profissional aprimorando os cdigos e tornando um pouco mais fcil
para mdicos e cirurgies-dentistas a tomada de
decises ticas no seu trabalho dirio em benefcio da sade do ser humano e da coletividade.

 

Anlise comparativa entre os cdigos de tica odontolgica e mdica brasileiros - Allan Ulisses Carvalho de Melo

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8. Busato AFG. Breves consideraes de um juiz sobre a responsabilidade civil do mdico. J Vasc Br
2003; 2(3): 253-254.
9. Garfinkel A. Responsabilidade civil por erro mdico segundo a jurisprudncia do Tribunal de
Justia do Estado de So Paulo. Rev Direito GV 2007; 3(2): 37-58
10. Silva JAC, Brito MVH, Oliveira AJB, Brito NB, Gonalves RS, Fonseca SNS. Sindicncias e
processos tico-profissonais no Conselho Regional de Medicina do Par: evoluo processual no
perodo de 2005 a 2007. Rev Bras Clin Med 2010; 8: 20-24.
11. Garcia SJ, Caetano JC. O cdigo de tica odontolgica e suas infraes: um estudo sobre os processos tico-profissionais dos cirurgies dentistas do estado de Santa Catarina. Odontologia Clin
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12. Sales-Peres A, Silva RHA, Lopes-Jnior C, Carvalho SPM. Pronturio odontolgico e o direito de
propriedade cientfica. RGO 2007; 55(1): 83-88.
13. Lima, ENA, Souza ECF. Percepo sobre tica e humanizao na formao odontolgica. RGO
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14. Moreira Jnior MT, Arajo RJG, Marceliano MFV, Silva JM, Barroso RFF. Responsabilidade dos
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Sigilo profissional e valores ticos. RFO 2008; 13(1): 7-13.
16. Garbin AJI, Garbin CAS, Saliba TA, Ferreira NF, Saliba MTA. Cobrana de honorrios: estabelecida pelo cdigo de tica? Rev Odontol UNICID 2008; 20(2): 122-127.
17. Garbin CAS, Garbin AJI, Pacheco Filho AC, Fagundes ACG, Santos RS. A propaganda realmente a alma do negcio? Rev Odontol Araatuba 2007; 28(2): 56-59.
Recibido: 22 de enero de 2011
Aceptado: 13 de abril de 2011



Acta Bioethica 2012; 18 (2): 267-271

Aspectos ticos relacionados con las remuneraciones en odontologa


Leonor Palomer Roggerone1
Resumen: Existen diferentes modalidades para recibir las remuneraciones en carreras liberales como odontologa. En general,
el pago se hace por acciones realizadas o por el tiempo dedicado a ejecutarlas. En algunos casos el monto del pago est directamente relacionado con el diagnstico realizado al paciente. Existe un conflicto de inters en alguna de las modalidades?
Para responder esta pregunta se realiz una bsqueda bibliogrfica sobre el tema, encontrndose escasa literatura al respecto.
A partir de lo revisado podemos concluir que la existencia del conflicto de inters no es el problema, la resolucin del mismo
es el que aporta la dimensin tica al tema de las remuneraciones.
Palabras clave: remuneraciones, odontologa, salario, pago por servicio

Ethical aspects related to dentistry remunerations


Abstract: There are different modalities to receive remunerations in liberal careers such as dentistry. In general, payment is
done for actions carried out by time dedicated to execute them. In some cases, the amount of payment is directly related to
the diagnosis of the patient. There is a conflict of interest in some of these modalities? To answer this question a bibliographical search was carried out on the topic, finding scarce literature on it. From the revised material, we can conclude that
the problem is not the existence of a conflict of interest, but what brings an ethical dimension to the topic of remunerations
is its resolution.
Key Words: remunerations, dentistry, salary, fee by service

Aspectos ticos relacionados com as remuneraes em odontologia


Resumo: Existem diferentes modalidades para receber as remuneraes em carreiras liberais como odontologia. Em geral,
o pagamento se faz por aes realizadas ou pelo tempo dedicado a execut-las. Em alguns casos o montante do pagamento
est diretamente relacionado com o diagnstico realizado ao paciente. Existe um conflito de interesse em alguma das modalidades? Para responder esta pergunta se realizou uma busca bibliogrfica sobre o tema, encontrando-se escassa literatura a
respeito. A partir do que foi revisado podemos concluir que a existncia do conflito de interesse no o problema, a resoluo
do mesmo o que aporta a dimenso tica ao tema das remuneraes.
Palavras-chave: remuneraes, odontologia, salrio, pagamento por servio

Cirujano Dentista. Profesor Asistente Adjunto, Carrera de Odontologa, Facultad de Medicina


Pontificia Universidad Catlica de Chile, Chile
Correspondencia: lpalomer@uc.cl

 

Aspectos ticos relacionados con las remuneraciones en odontologa - Leonor Palomer Roggerone

Introduccin
Desde la antigedad se entiende por honorarios los emolumentos o estipendios que en justa
retribucin perciben por sus servicios las personas
que se dedican a la prctica de las profesiones llamadas liberales, como es la odontologa.

su remuneracin depende del diagnstico que


realice al paciente? Nuestro objetivo es investigar
en la literatura si se ha descrito alguna relacin
entre el modo de recibir los honorarios y el comportamiento moral de los odontlogos.
Mtodo

En Chile, hasta mediados de los aos 80, los cirujanos dentistas habitualmente tenan dos modalidades de trabajo: podan ser contratados por
alguna institucin pblica o privada y/o ejercan
en su clnica privada. En el primer caso tenan un
contrato de trabajo con un sueldo y se les pagaban
las leyes sociales correspondientes. Si se dedicaban
al ejercicio privado, ellos estipulaban directamente con sus pacientes los valores a cobrar por los
tratamientos realizados.

Se realiz una bsqueda en Internet, ingresando


a travs del sitio del Sistema de Bibliotecas de
la Pontificia Universidad Catlica de Chile (SIBUC) a un metabuscador que permite acceder a
revistas electrnicas, bases de datos y un catlogo
en lnea, que contiene libros y revistas impresas.
Se relacionaron los trminos salary, fee for service, dental y ethics, y se seleccionaron los artculos relevantes, que fueran atingentes al tema y
utilizaran una metodologa apropiada.

Con el advenimiento de las Instituciones de Salud


Previsional (ISAPRES) y la formacin de centros
dentales que ofrecen atencin a grupos de pacientes, con descuentos y convenios especiales, se
populariz la modalidad de trabajo a honorarios,
en la cual existe un mediador que cobra por las
atenciones y tratamientos y el odontlogo recibe un porcentaje de lo cobrado, en un monto a
convenir.

Debido a la similitud del sistema de pago y por


no existir muchos estudios realizados en odontlogos, se incluyeron investigaciones realizadas en
mdicos y que tenan objetivos similares.

La Organizacin Internacional del trabajo (OIT,


1985) reconoce dos principales modalidades: Sistema de Remuneracin por Resultado y Sistema
de Remuneracin por Tiempo.
En los diferentes pases existen sistemas de remuneraciones particulares para el pago de los honorarios a los cirujanos dentistas. En general, lo ms
similar al pago de un porcentaje por accin realizada es lo denominado fee for service, en que se
remunera por cada unidad de trabajo ejecutado.
El pago por el tiempo dedicado a la atencin de
pacientes se conoce como salario. Tambin, en
otros pases es muy popular el sistema llamado
capitation, en que el pago es efectuado por cada
paciente que es atendido por el profesional, independientemente de lo realizado.
En este contexto podemos preguntarnos: tiene
alguna implicancia tica la manera en que los profesionales reciben sus remuneraciones? Se genera
un conflicto de inters en el profesional, cuando



Resultados
Como resultado de la bsqueda se seleccionaros
11 trabajos sobre el tema, incluyendo investigaciones realizadas en mdicos y dentistas. Resumimos las principales conclusiones de esos estudios:
En 2009, Gosden T, Forland F, Kristiansen I, y
colaboradores(1) realizaron una revisin sistemtica comparando los sistemas de capitation, salary,
fee-for-service y los sistemas mixtos de pago en
cuanto a su efecto en el comportamiento de los
mdicos de atencin primaria, midiendo el grado de satisfaccin con el ambiente de trabajo, el
costo, cantidad, tipo y modelo de la atencin, la
equidad de la misma y el estado de salud y satisfaccin del paciente. Revisaron cuatro estudios
en los que se incluan 640 mdicos de atencin
primaria y ms de 6.400 pacientes. En su trabajo concluyen que hay cierta evidencia de que los
mdicos entregan una gran cantidad de servicio
de atencin primaria cuando trabajan bajo el sistema de fee for service, comparado con capitation
y salary, aunque los efectos en el largo tiempo no
estn claros. Sin embargo, no hay evidencia respecto de otras variables, como el estado de salud
de los pacientes o una comparacin del impacto

Acta Bioethica 2012; 18 (2): 267-271

relativo del salario versus la capitation. Textualmente concluyen: Existe cierta evidencia que sugiere que la forma de pago de los mdicos de atencin primaria afecta su comportamiento, pero no
podemos generalizar la causa de los hallazgos.
En otro trabajo publicado en 1999 por T. Gosden, L. Pedersen y D. Torgerson(2) se analizaron
estudios publicados y no publicados en los que
se comparaba el comportamiento entre mdicos
generales asalariados y los que reciban otros tipos
de pago, y que explicitaban resultados en cuanto
a la conducta de los profesionales. En su revisin
seleccionaron veintitrs publicaciones y concluyen que son escasos los estudios de calidad que
comparen el sistema de pago de los profesionales
con la eficiencia o equidad de sus tratamientos.
Sus resultados mostraron que el pago de salarios
reduce la actividad de los mdicos generales, comparados con los que reciben pago por servicio, y
que el sistema de capitacin tiene un efecto similar, aunque menor. Tambin los resultados de la
revisin sugieren que, si el ahorro de recursos es
un efecto buscado, el pago de honorarios es ms
efectivo en lograr esto que el pago por servicio y
la capitacin.
Segn se menciona en el trabajo publicado por
Johan Hartshorne y Thomas K. Hasegawa(3),
desde que los odontlogos estn en una posicin
de tener ganancias financieras por sus recomendaciones profesionales, ellos estn en riesgo de tener
conflictos de inters: con un sobrediagnstico reciben mayores ingresos. Esto sera favorecido por
la baja de las tarifas odontolgicas, la demora en
los pagos, exceso de dentistas y el aumento del
precio de los materiales y equipamiento dental.
Adems, durante mucho tiempo no han existido
regulaciones que aseguren lo apropiado o necesario de un tratamiento dental. La sociedad confa
en que sus profesionales pondrn el beneficio de
aquellos que tratan por sobre sus propios intereses.
Segn se describe en el trabajo de F. J. Smano y
G. Fernndez(4), al aparecer los intermediarios en
el pago de honorarios entre el profesional y su paciente se limit la libertad de decisin de ambos,
emergiendo rpidamente como elementos centrales para la toma de decisiones mdicas los criterios de eficiencia social e institucional, as como

la preocupacin por los costos en la atencin mdica. Esta situacin llevara a que la imagen de los
mdicos se haya deteriorado y devaluado, ya que
estn a merced de las fuerzas del mercado, de
la oferta y la demanda, del pragmatismo lucrativo de los intermediarios y los terceros pagadores,
incluyendo al Estado.
Stefan Gre, Diana M. J. Delnoij y Peter P.
Groenewegen(5) publicaron un trabajo en el que
concluyen que los sistemas de pago e incentivos
financieros influyen en el comportamiento de los
proveedores de atencin primaria. Sin embargo,
cmo exactamente y en qu medida, depende
de una serie de otras influencias, tales como las
limitaciones ticas y profesionales y el contexto
del sistema de salud. Los sistemas de pago no son
el factor ms influyente que dirige el comportamiento profesional, pero es el ms fcil de modificar por los responsables polticos.
Martin Chalkleya y Colin Tilleyb(6) estudiaron
el comportamiento de los dentistas en el Servicio Nacional de Salud Britnico (NHS); estos
profesionales trabajan bajo una variedad de sistemas de remuneracin, lo que implica diferencias
en el monto que efectivamente reciben por cada
prestacin realizada. Compararon a los dentistas
independientes con los asalariados, y su estudio
muestra diferencias en el tratamiento ofrecido al
paciente, dependiendo del tipo de remuneracin
recibida por el profesional. Sus resultados apoyan
el hecho de que los incentivos financieros son
determinantes importantes del comportamiento
mdico.
Mary Ann Baily(7), en su publicacin de 2004,
afirma que el sistema de salud debe de alguna manera guiar a los mdicos a practicar una medicina
consciente de los costos, en el sentido de que los
pacientes obtengan ni mucho ni demasiado poco
ni en cantidad o calidad de la atencin.
Para Mariangela Leal Cherchiglia(8) el pago por
tiempo es el ideal, pero deben adoptarse mecanismos que incentiven la produccin, mejoren
la calidad de los servicios y, finalmente, el propio
valor real de los sueldos.
En Noruega, J. Grytten y R. Srensen(9) tienen
una opinin diferente. En su estudio concluyeron

 

Aspectos ticos relacionados con las remuneraciones en odontologa - Leonor Palomer Roggerone

que no existira induccin de demanda de servicios por parte del mdico de atencin primaria en
Noruega y que las normas profesionales desempean un papel importante en el control de la buena
conducta de un mdico.
Alan R. Nelson(10) expone, por otra parte, que
los encargados de los pagos a los profesionales tienen una responsabilidad moral y tica al implementar programas en los que se premia la eficiencia, definida por la relacin entre el costo de la
atencin y el rendimiento, promoviendo recompensas econmicas o incentivando a los pacientes
a escoger a los profesionales que seran ms eficaces, al utilizar menos recursos.
Mark A. Hall y colaboradores(11) realizaron un
estudio para medir si la entrega de informacin
a los pacientes, acerca de cmo se calculaba la
remuneracin de sus mdicos en los sistemas de
pago por servicio y capitacin, afectaba su confianza en ellos, y concluyeron que saber cmo son
remunerados los profesionales no afecta la credibilidad ante sus pacientes. Cabe destacar que los
bonos que gratificaban a los profesionales eran
entregados como premio por el ahorro de costos,
satisfaccin del paciente e implementacin de
medidas de prevencin.
Discusin
No existe mucho material sobre el tema de las
implicancias ticas de las remuneraciones en el
rea de la odontologa, en cuanto a si tienen una
influencia en los valores morales de los profesionales y a su actuar frente a los pacientes. Podemos
extrapolar informacin desde trabajos realizados
respecto de mdicos en situaciones similares.
Situar al profesional en un conflicto de inters,
al depender su pago del nmero de acciones que
realice en su paciente, condiciona una situacin
que pone a prueba el comportamiento moral del
odontlogo. La existencia del conflicto de inters
no es el problema, la resolucin del mismo es el
que aporta la dimensin tica al tema de las remuneraciones.



Existen riesgos de una mala resolucin del conflicto de inters en los diferentes tipos de remuneracin, ya sea por un sobrediagnstico, discriminacin de pacientes, seleccin de acciones a
realizar u otro; en general, cuando no se cumpla
con poner el bienestar del paciente como centro
del quehacer profesional.
La formacin moral de los profesionales es la nica herramienta que puede asegurar un comportamiento tico adecuado y un resguardo de los
pacientes, adems de garantizar el prestigio y credibilidad de una profesin como la odontologa.
Como conclusiones de esta investigacin podemos destacar que:
Todas las formas de pago de remuneraciones pueden provocar conflictos ticos.
t El pago de honorarios, o fee for service, puede
incentivar el aumento del nmero de servicios realizados y proporcionar ms prestaciones de las necesarias a los pacientes.
t Por otro lado, el sistema de capitacin puede
incentivar la seleccin de pacientes de riesgo
bajo y el subtratamiento.
t El pago de salario puede estimular la minimizacin de costos personales, como el esfuerzo,
producindose un subtratamiento.
Por lo tanto, no existe un sistema ideal. El reto es
alcanzar formas de pago flexibles, efectivas, con
profesionales comprometidos y que proporcionen
atencin de calidad.
Para una buena resolucin de los conflictos de inters que puedan generarse por la forma de recibir las remuneraciones, la formacin valrica del
odontlogo es primordial.
Al terminar, podemos citar el texto del American College of Dentists: Dental Managed Care in
the Context of Ethics(12), que propugna que los
intereses econmicos propios de los dentistas no
deben ser puestos por encima de los objetivos a
los que se aspira: la compasin, la justicia y la beneficencia.

Acta Bioethica 2012; 18 (2): 267-271

Referencias
1. Gosden T, Forland F, Kristiansen I, Sutton M, Leese B, Giuffrida A, et al. Capitation, salary,
fee-for-service and mixed systems of payment: effects on the behaviour of primary care physicians. Cochrane Database of Systematic Reviews 2000, Issue 3. Art. No.: CD002215. DOI:
10.1002/14651858.CD002215.
2. Gosden T, Pedersen L, Torgersen D. How should we pay doctors? A systematic review of salary
payments and their effect on doctor behaviour. Quarterly Journal of Medicine 1999; 92(1): 47-55.
3. Hartshorne J, Hasegawa TK. Overservicing in dental practice-ethical perspectives. J S Afr Dent
Assoc October 2003; 58(9): 364-369.
4. Smano FJ, Fernndez G. Los honorarios mdicos en la era de los terceros pagadores. An Med Asoc
Med Hosp ABC 2002; 47(2): 118-127
5. Gre S, Delnoij D, Groenewegen P. Managing primary care behavior through payment systems.
Primary care in the drivers seat. European Observatory on Health Systems. Available from URL:
http://www.euro.who.int/Document/E87932_11.pdf
6. Chalkley M, Tilley C. Treatment Intensity and Provider Remuneration: dentists in the British
National Health. Service Health Econ 2006; 15: 933-946.
7. Baily MA. Ethics, Economics, and Physician Reimhursement. The Mount Sinai Journal of Medicine, September 2004; 71(4): 231-235.
8. Cherchiglia ML. Sistemas de Pago y Prctica Mdica: teora y evidencias empricas. Programa de Desarrollo de Recursos Humanos, Divisin de Desarrollo de Sistemas y Servicios de Salud. Organizacin Panamericana de la Salud/Organizacin Mundial de la Salud, 2002. Available from URL:
http://www.esmed.com.ar/download/postgrado/gestion_auditoria/bibliografia/modulo_10/sistpago_practmed.pdf
9. Grytten J, Srensen R. Type of contract and supplier-induced demand for primary physicians in
Norway. Journal of Health Economics 2001; 20: 379-393.
10. Nelson AR. Pay-for-performance programs: Ethical questions and unintended consequences. Current Clinical Practice October 2007; 1(1): 16-18.
11. Mark A. et al. How Disclosing HMO Physician Incentives Affects Trust. Health Affairs 2002;
21(2): 197-206
12. American College of Dentists: Dental Managed Care in the Context of Ethics. Journal of the
American College of Dentists Winter 1996; 63(4): 19-21.
Recibido: 22 de marzo de 2011
Aceptado: 25 de junio de 2011

 

RECENSIONES
Acta Bioethica 2012; 18 (2): 273-274

GARCA LLERENA, VIVIANA M.


De la Biotica a la Biojurdica: el principialismo y sus alternativas
Granada, Espaa, Editorial Comares, 2012, 222 pp.
Este texto es relevante y necesario imprescindible si se quiere para quienes desean profundizar en
los orgenes y evolucin de los principios bioticos, debido a que existen pocas referencias de calidad
escritas en castellano.
Por qu resulta tan importante el conocimiento de los principios? La verdad es que, en palabras de
la propia autora, Sin un conocimiento siquiera mnimo del principialismo, sus limitaciones y reformulaciones, as como de los otros modelos elaborados con la intencin de reemplazarlo, difcilmente
sern posibles la crtica extrasistemtica y contextual a las normas positivas, su reinterpretacin o
modificacin.
Efectivamente, como advierte la autora, el principialismo norteamericano ha influenciado y definido
el quehacer biotico occidental, sin mayores distinciones locales, como si la frmula principialista todo
lo fuese y todo lo pudiese, convirtindose, en palabras de J.F. Drane, en el paradigma dominante de la
biotica. Siguiendo a este autor, si la biotica refleja el ethos de las civilizaciones del siglo XXI; siendo
la medicina y las ciencias de la vida en nuestro perodo histrico lo que la religin y la salvacin fueron
a los tiempos medievales, resulta imprescindible cuestionarse si el principialismo clsico, como paradigma dominante, es realmente el mtodo idneo para cumplir tan enormes expectativas.
Al inicio del libro, la autora distingue ente reglas morales, teoras morales comprehensivas y el carcter
fundamental y normativo-generatriz de los principios. Una vez realizadas estas distinciones, hace una
extensa y minuciosa recopilacin de autores que se han referido a los principios bioticos, partiendo
por los clsicos de Georgetown, aludiendo a la jerarquizacin, primaca, propuestas y conflictos elaborados por esta escuela, para llegar finalmente a la proposicin europea representada en la Declaracin
de Barcelona.
Sobre esta ltima, reconoce que la visin tica-antropolgica, con una fuerte dimensin social y ecolgica-medioambiental, es preferible a la autonomista norteamericana, aunque reconoce que el principialismo europeo no logra sustentabilidad como modelo normativo, causando disonancias interpretativas, sobre todo en materias biojurdicas. As, la dignidad entendida como principio resulta
insuficiente para ser aplicada a materias de biotica global y ecolgica medioambiental.
La autora no agota su estudio en estas dos propuestas fundamentales el principialismo norteamericano y europeo, sino que analiza modelos alternativos, como la biotica casustica, inspirada
fuertemente en el casuismo ingls. Prosigue con la Common Morality, nacida en el seno de la tica
biomdica, en la cual los eticistas se avocan a la construccin de sistemas morales que pretenden aplicar
posteriormente a la vida real.
En el captulo IV se refiere a otras orientaciones bioticas, que escapan hacia una sistematizacin metodolgica para el juicio moral, constituyndose, en palabras de la autora, en la puerta de entrada por
la que la subjetividad pueda entrar en el mundo moral. Otras orientaciones bioticas mencionadas
en la obra son: la tica de la virtud, la tica del cuidado, la tica narrativa y la biotica hermenutica.
Concluye que la elaboracin ms inclusiva de la realidad posmoderna que supone una multiculturalidad y un marcado pluralismo moral debera estar dada por una cosmovisin venida desde el
mundo de los derechos fundamentales en cuanto moralidad comn, como una verdadera fuente de

 

Recensiones

autoridad capaz de legitimar lo decidido. As, desde el mundo del Derecho, la teora de los derechos
humanos resulta ser el mecanismo idneo para funcionar en una tica global.
Isabel Cornejo Plaza



PUBLICACIONES
Acta Bioethica 2012; 18 (2): 275-278

CELY GALINDO, GILBERTO


Biotica global. Homenaje a Van Rensselaer Potter
Bogot, Pontificia Universidad Javeriana, 2007.
La crisis ambiental y social en la actualidad constituye la evidencia de un desorden tico mundial que
se basa en la acumulacin de riquezas y la produccin de mercancas, en cuya manufactura el medio
ambiente no ha salido indemne. Tampoco el ser humano. Hemos confiado en el desarrollo cientfico
como piloto de nuestras seguridades, descuidando las consecuencias que su implementacin ha acarreado para el equilibrio ambiental y de las justas relaciones entre las naciones. Detrs de esta confianza
hay un modo de pensar, una racionalidad, una lgica de la modernidad que masajea y configura patolgicamente el modo de ser del hombre contemporneo.
Habra entonces que plantearse con seriedad algunas preguntas que nos permitan salir de la crisis
e intentar poner orden en todas las capas de nuestros entornos natural y cultural: Debemos seguir
confiando ciegamente en los postulados epistemolgicos de la sociedad del conocimiento tecnocientfico? Estamos en capacidad, y cmo, de establecer un cambio de actitudes ticas, individuales y
colectivas, que garanticen la vida del hombre y del mundo? O nos abandonaremos a nuestros hbitos
perversos que nos llevan a ser ecocidas y, por ende, suicidas?
Se trata pues, de preguntas urgentes y complejas sobre las que el autor hace un cuidadoso anlisis en
este libro de biotica global, dndonos importantes herramientas conceptuales y prcticas para poner
sobre la mesa los elementos de un debate biopoltico impostergable sobre el futuro humano y el de la
naturaleza.
PACE, ROSA ANGELINA Y CAFFARO HERNNDEZ, NORMA (Compiladoras)
Iniciacin a la biotica, con algunas reflexiones desde los trasplantes
Buenos Aires, Hospital Italiano de Buenos Aires, 2008.
Rosa Angelina Pace es mdico, mster en Biotica por la Universidad Complutense, cirujana del Hospital Pedro de Elizalde, en Buenos Aires, y presidente del Comit de Biotica del Hospital Italiano de
Buenos Aires. Norma Caffaro es graduada en Ciencias de la Educacin en la UBA y mster en Biotica
por la Universidad de Chile. Ha trabajado en centros de investigacin y su especializacin ha sido la
tica de las investigaciones mdicas.
El libro aborda de manera clara y exhaustiva los variados aspectos de la biotica desde la prctica clnica y, sobre todo, desde los debates ticos en torno a los trasplantes de rganos que, como dicen sus
compiladoras, constituyen un microuniverso de biotica. Mdicos, filsofos, enfermeras y abogados
se unen para dar una visin interdisciplinar de la biotica aplicada en el mbito clnico.
FANTN, JUAN CARLOS y FRIDMAN, PABLO (Compiladores)
Biotica, salud mental y psicoanlisis
Buenos Aires, Editorial Polemos, 2009.
Juan Carlos Fantn es psiquiatra, secretario del Comit de Biotica del Hospital lvarez y de la Asociacin Argentina de Salud Mental, y docente de la Universidad de Buenos Aires (UBA); Pablo Fridman
es psicoanalista, especialista en Psiquiatra y Salud Pblica, Doctor en Medicina y tambin docente
de la UBA. Con ellos escriben un buen grupo de psiclogos, psicoanalistas, psiquiatras, juristas y un
filsofo, en su mayora docentes de la UBA.
En la primera parte se analizan los fundamentos, con la funcin de la tica, en el campo de la medicina
y la salud mental, los principios de biotica aplicados a la salud mental y el psicoanlisis, la insercin
institucional de la tica, las relaciones de la biotica con la biopoltica y el biopoder. En la segunda parte, los problemas de la investigacin clnica en salud mental, la clnica psicofarmacolgica y la gnesis
del pensamiento tico en la subjetividad del investigador, entre otros temas. La tercera est dedicada a

 

Publicaciones

los dilemas de la clnica: tica y prcticas en salud mental, clnica del trauma, el sujeto tico del psicoanlisis, tica en el tratamientos a toxicomanas, el Sida, el consentimiento informado y el uso tico del
concepto de personalidad psicoptica.
Un buen aporte en un mbito en el que hay poco escrito hasta el momento, y que refleja tambin la
experiencia clnica y como miembros de comits de biotica de muchos de los autores.
GONZLEZ VALENZUELA, JULIANA (Coordinadora)
Filosofa y ciencias de la vida
Mxico, Fondo de Cultura Econmica y Facultad de Filosofa y Letras de la UNAM, 2009.
El miedo comprensible de jugar con fuego escribe Guillermo Hurtado ha hecho que se abra un
intenso debate sobre el valor; el sentido ltimo de la vida y sobre los principios ticos que deben guiar
a las investigaciones cientficas y a los proyectos tecnolgicos que tienen que ver con la vida humana,
animal o vegetal. La biotica, en la mirada de los autores de este libro, coordinado por la profesora
emrita de Filosofa de la UNAM Juliana Gonzlez, de amplia trayectoria en estos temas, no solo servir para marcar los lmites ticos de estas transformaciones tecnolgicas, sino tambin para inspirarlas
de acuerdo con los fines que de manera autnoma demos a nuestras vidas individuales y colectivas.
En una primera parte, con el ttulo general de vida, conciencia y razn, Pierre Aubenque escribe
sobre los lmites de la interpretacin biolgica en el pensamiento clsico griego; Jess Mostern sobre
qu es la vida; John R. Searle sobre la conciencia y Bertrand Saint-Sernin acerca de la racionalidad
cientfica a principios del siglo XXI. En el segundo apartado, titulado de la filosofa a las biociencias,
de las biociencias a la filosofa, Anne Fargot-Largeault expone las preguntas que las ciencias de la vida
le hacen a la filosofa; Juliana Gonzlez analiza la relacin entre ontologa y ciencias de la vida en una
poca postmetafsica, y Evandro Agazzi, las oportunidades de dilogo actuales entre ciencia y filosofa.
En el tercero, Hans Lenk expone la aportacin como pionero de la biotica de Albert Schweitzer; Peter
Kemp sobre la reciprocidad entre biotica y bioderecho; Gilbert Hottois sobre el papel de los filsofos
en los debates bioticos; Ambrosio Velasco sobre al relacin entre ciencias, tecnociencias y humanidades; y Evandro Agazzi sobre la tecnociencia y la identidad del hombre contemporneo. Finalmente, en
una cuarta seccin, Gerardo Jimnez-Snchez escribe sobre las oportunidades y retos en la era genmica, y Francisco Bolvar acerca de la biotecnologa y la bioseguridad para el desarrollo.
GARCA BANDERAS, AGUSTN; ESTVEZ, EDMUNDO y colaboradores
Biotica clnica. Escenario de la praxis mdica
Quito, Universidad Central de Ecuador, 2010.
Se revisan en el libro las principales cuestiones debatidas en biotica, su fundamentacin y principios,
el aborto, la salud reproductiva y la anticoncepcin, la procreacin asistida, los temas del final de la
vida, la vejez, el envejecimiento y la muerte digna, y los cuidados paliativos. Tambin se estudia la
humanizacin de la Medicina, la relacin mdico-paciente, el secreto profesional, el consentimiento
informado, y el papel de los comits de tica, tanto clnicos como de investigacin.
Comentan los autores que en Latinoamrica ha surgido una corriente biotica nueva que, al tiempo
de considerar las caractersticas culturales y sociolgicas de nuestros pueblos, tiene una cimentacin de
carcter universal, la misma que est dada por los derechos humanos, originados a su vez en el respeto
a la dignidad inherente a las personas. A esta corriente adherimos nuestro pensamiento.
PASSO, ELENA
El embrin humano. Un fin en s mismo
Buenos Aires, Dunken, 2010.
La autora es mdica, egresada de la Universidad de Buenos Aires, Especialista en Medicina Interna y



Acta Bioethica 2012; 18 (2): 275-278

Terapia Intensiva, Magster en Biologa Molecular y en tica Biomdica. Quiere contribuir con este
libro a la transmisin de valores en el conocimiento cientfico, privilegiando todo aquello que es propio de la naturaleza humana en cuanto al deseo de trascendencia. Tiene por objetivo analizar, desde
el punto de vista biotico, algunas formas de manipulacin a las que son sometidos en la actualidad
millones de embriones humanos.
RIBEIRO, DIAULAS COSTA (Organizador)
A Relao Mdico-Paciente: Velhas Barreiras, Novas Fronteiras
So Paulo, Centro Universitrio So Camilo, 2010.
Se recoge en este libro un texto de Diego Gracia, Mdico, crate a ti mismo. Sobre la salud fsica
y mental de los mdicos, de una intervencin en la inauguracin del ao acadmico del Instituto
de Espaa y la Real Academia de Medicina, en Madrid. En l Gracia examina el contexto teolgico:
mdico, slvate a ti mismo; el contexto mdico: crate a ti mismo; el filosfico: concete a ti mismo;
el psicolgico: analzate a ti mismo, y finalmente el contexto profesional: mdico, cuida de ti mismo
para poder cuidar a los dems. Miguel ngel Snchez Gonzlez, profesor titular de Medicina de la
Universidad Complutense, escribe sobre los testamentos vitales y las voluntades anticipadas; Leo Pessini, doctor en Biotica y Teologa Moral, reflexiona sobre la distanasia a partir de la realidad brasilea.
Diaulas Costa, doctor en Derecho, con posdoctorado en Biotica, expone un trabajo sobre autonoma
y consentimiento informado; y Jos Eduardo Siqueira, doctor en Medicina y profesor de clnica mdica y biotica en la Universidad Estatal de Londrinas, junto con Eliane Brum, periodista, escriben sobre
un documento que prepara el Conselho Federal de Medicina sobre el testamento vital, para garantizar
la dignidad al final de la vida.
DOS SANTOS, ROBINSON; OLIVEIRA, JELSON y ZANCANARO, LOURENCO (Organizadores)
tica para a civilizaao tecnolgica: em dilogo com Hans Jonas
So Paulo, Centro Universitrio So Camilo, 2011.
Este libro contiene una serie de exposiciones de investigadores brasileos y de otros pases sobre la
obra de Hans Jonas, que representa para la biotica la necesidad de salvaguardar nuestro planeta, para
que las futuras generaciones puedan tener una vida digna, desde el principio de responsabilidad. En
la primera parte afirma Leo Pessini en la introduccin se tratan los fundamentos de la tica de la
responsabilidad; en la segunda, se establecen aproximaciones a la obra de Hans Jonas desde otros pensadores (Heiddeger, Arendt, Foucault), como medio de enfrentamiento al hombre que se encuentra
desconectado y aprisionado, en trminos del debate filosfico-poltico, como la relacin de la naturaleza humana con la tecnologa y el poder.
ESQUINAS RODRGUEZ, ANTONIO (Editor)
Biotica en ventilacin mecnica no invasiva. Fundamentos
Madrid, Ergon, 2011.
El Dr. Antonio Esquinas es intensivista, trabaja actualmente en la UCI del Hospital Morales Meseguer
de Murcia, promotor de la Asociacin Internacional de Ventilacin Mecnica No Invasiva, y director
y fundador de la recin creada Asociacin Iberoamericana de Biotica en VMNI. Ha coordinado en
este libro las aportaciones y experiencias de numerosos mdicos de UCI, en su gran mayora espaoles.
Con la introduccin de la ventilacin mecnica no invasiva para tratar la insuficiencia respiratoria
aguda, hace ms de dos dcadas, las clsicas medidas sobre resultados favorables, tales como la mortalidad hospitalaria, necesidad de intubacin endotraqueal, las complicaciones de la ventilacin masiva,
duracin del ingreso y estancia han mejorado drsticamente. El primer criterio es no daar al paciente.

 

Publicaciones

Mantenerlo vivo con todos los esfuerzos puede dar lugar a una demora indebida de una buena muerte, pero, por otro lado, a veces el paciente est pidiendo ms tiempo antes de que llegue el final de la
vida. La ventilacin mecnica no invasiva representa una tentativa de prolongar la vida, pero hay que
tener en cuenta la calidad de sta y tambin la calidad de muerte.
OLIV, LEN y PREZ TAMAYO, RUY
Temas de tica y epistemologa de la ciencia. Dilogos entre un filsofo y un cientfico
Mxico, Fondo de Cultura Econmica, 2011.
Durante el siglo XX la ciencia perdi dos atributos que tradicionalmente la haban caracterizado: la
certeza y la neutralidad. La crisis de la fiabilidad terica y moral se debi en parte al vigoroso desarrollo
tecnolgico y a la necesidad de sentar las bases de una nueva filosofa de la ciencia, que auxiliara al ser
humano en el ptimo aprovechamiento del conocimiento generado por la tecnociencia. En un dilogo
acadmico, en el que cada uno comenta un libro escrito por el otro, los autores revisan varios temas
de epistemologa y tica de la ciencia con las responsabilidades morales de los cientficos y tecnlogos y problemas concretos, como la clonacin, la eutanasia, la conservacin del medio ambiente y
el desarrollo econmico. Recogen las conversaciones del Seminario de Problemas Cientficos y Filosficos de la Universidad Nacional Autnoma de Mxico (UNAM), y de otros escenarios acadmicos y
presentaciones de libros. Len Oliv es investigador del Instituto de Investigaciones Filosficas de la
UNAM y Premio de la Academia Mexicana de Ciencias y de Investigacin en Humanidades. Ruy Prez Tamayo estudi medicina en la UNAM y se doctor en la Escuela nacional de Ciencias Biolgicas,
pertenece a muy variadas sociedades cientficas y es Premio a la Excelencia Mdica.
Francisco Len Correa



TABLA DE CONTENIDOS
ACTA BIOETHICA 2012 AO XVIII - N 1

Introduccin
El Programa Fogarty del Centro Interdisciplinario de Estudios en Biotica
Fernando Lolas Stepke
Originales
Ethics in psychosocial and biomedical research A training experience at the Interdisciplinary
Center for Bioethics (CIEB) of the University of Chile
Fernando Lolas, Eduardo Rodriguez
Aspectos cualitativos del aprendizaje en el Programa de tica de la Investigacin Biomdica y
Psicosocial del Centro Interdisciplinario de Estudios en Biotica de la Universidad de Chile
Eduardo Rodrguez
Ocho aos en biotica
Luis Moreno-Exebio
Experiencias sobre el impacto del Programa de Formacin en tica de la Investigacin
Biomdica y Psicosocial en el mbito de la salud mental y la investigacin conductual
Liliana Mondragn Barrios
Experiencias y repercusin de una formacin en tica de investigacin
Carmen Rosa Garca Rupaya
Interfaces
Desenvolvimento da dimenso educacional dos Comits de tica em Pesquisa (CEPs)
Adriana Silva Barbosa, Rita Narriman Silva de Oliveira Boery, Eduardo Nagib Boery,
Mrcio Roger Ferrari
O ensino de biotica: avaliao discente por meio de fruns de discusso na Internet
Cilene Renn Junqueira, Priscila Machado Tavares da Silva, Simone Renn Junqueira,
Dalton Luiz de Paula Ramos
A formao de valores e a prtica da ateno primria na sade com estudantes de odontologia
Heriberto Fiuza Sanchez, Carlos Jos de Paula Silva1, Marisa Maia Drumond,
Efignia Ferreira e Ferreira
Un acercamiento al ethos profesional en estudiantes de psicologa al inicio del ciclo centrado en la formacin
profesional
Diana Pasmanik, Fabiola Jadue, Mara Ins Winkler

Consentimiento informado: algunas consideraciones actuales


Roberto Caete, Dirce Guilhem, Katia Brito
Recensiones
CHRISTIAN-WIDMAIER, PETRA
Nonverbale Dialoge in derpsychoanalytischen Therapie. Eine qualitativ-empirische Studie
Fernando Lolas Stepke
LAVADOS MONTES, CLAUDIO
Sufrimiento humano y eutanasia. Perspectiva biotica personalista
Fernando Lolas Stepke
WORLD HEALTH ORGANIZATION
Standards and operational guidance for ethics review of health-related research with human participants
Fernando Lolas Stepke
CORTINA, ADELA
Neurotica y Neuropoltica. Sugerencias para la educacin moral
Claudio Lavados Montes
Publicaciones
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