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CAPITULO 8: VALORACION DEL

ESTADO NEUROLOGICO, TRAUMA


CRANEOENCEFALICO, TRAUMA
RAQUIMEDULAR
La evaluacin del estado neurolgico
comprende
tres
aspectos
fundamentales:
- Respuesta pupilar
- Signos de focalizacin
- Nivel de conciencia por medio
de la Escala AVDI y la Escala de
Coma de Glasgow
La evaluacin pupilar se debe realizar
buscando diferencias en el tamao de
las pupilas adems de la reactividad
pupilar, teniendo en cuenta que
diferencias de un milimetro pueden
sugerir una lesin intracraneal.
La evaluacin del nivel de conciencia
se realiza por medio de dos escalas
que, dependiendo del perfil del
auxiliador se utilizar una u otra. Ssin
embargo se debe promulgar la
enseanza y la unificacin de criterios
respecto a la Escala de Coma de
Glasgow, la cual debe ser utilizada
para definir el estado neurolgico del
paciente.
ESCALA AVDI: Utilizada por personal
con poco entrenamiento, permite la
clasificacin muy rpida del estado
neurolgico del paciente en uno de los
siguientes estados:
A:
Alerta:
Paciente
despierto, orientado en
las tres esferas (Tiempo,
espacio y persona)
V: Respuesta a la voz:
paciente que presenta
respuesta al estmulo
verbal como abrir los
ojos, obedecer rdenes.
D: Respuesta al dolor:
paciente que responde al
estmulo doloroso de
alguna manera, abriendo
los ojos o retirando al
estmulo doloroso.
I: Inconciencia: paciente
que a pesar de realizarle
estmulos
verbales
y
dolorosos
no
emite

ningn
respuesta.

tipo

de

ESCALA DE COMA DE GLASGOW: La


escala de coma de Glasgow es una
medida objetiva de la integridad
neurolgica del paciente que se evala
por medio de tres parmetros, cuyo
puntaje final est entre 3 como
puntaje mnimo y 15 como puntaje
mximo;
los
tres
parmetros
evaluados son:
- Apertura ocular: se evala de 1
a4
- Respuesta verbal: se evala de
1a5
- Respuesta motora: se evala de
1a6
Adems es importante recordar que la
Escala de Coma de Glasgow no se
debe referir con un valor nico, sino
que se debe documentar el puntaje de
cada uno de los parmetros evaluados;
adems, se debe recordar que si bien
en
algn
momento
existirn
situaciones
que
hagan
que
la
evaluacin del Glasgow no sea objetiva
-Glasgow no confiable- (intoxicaciones,
embriaguez, paciente en estado de
shock, hipotensin) se debe realizar
igualmente
la
evaluacin
documentando en la historia el
resultado y la observacin del estado
clnico del paciente; posterior a la
mejora del estado general del
paciente se procede a realizar
nuevamente
el
Glasgow
para
determinar empeoramiento o mejora
del estado neurolgico.
Otra situacin es aquella en la que al
paciente no se le puede evaluar un
parmetro de los tres por situaciones
como edema periorbital que impide
abrir
los
ojos,
sordera,
tubo
orotraqueal que impide que el paciente
pueda emitir palabras, etc, caso en el
cual se evala el parmetro que sea
posible y se considera parmetro no
evaluable
aquel
que
est
comprometido.

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Recordar adems que en el puntaje se


tiene en cuenta la mejor respuesta del
paciente, con evaluaciones peridicas
y continuas que permitan definir la
mejora o el empeoramiento del
paciente.

PUNTAJE

APERTURA
OCULAR

RESPUESTA VERBAL

RESPUESTA
MOTORA
Obedece rdenes

Alerta Orientado

Localiza el dolor

Espontnea

Confuso o
desorientado

Retira al dolor

Al estmulo
verbal

Respuestas
inapropiadas

Flexin anormal

Al estmulo
doloroso

Sonidos
incomprensibles

Extensin
anormal

No los abre

No emite sonidos

No hay
movimiento

Escala de Coma de Glasgow

TRAUMA CRANEOENCEFALICO (TCE)


MANEJO INICIAL DEL TCE
Manejo
en
la
escena
(Prehospitalario
e
Intrahospitalario) del TCE
Se lleva acabo de acuerdo con las
normas del PHTLS (Prehospital Trauma
Lite Support) y el ATLS (Advanced
Trauma Lite Support). Adems se
aglutinan las normas BTF (Brain
Trauma Foundation).
Asegurar el rea, bioseguridad del
personal de la salud que va a prestar
el servicio, evaluar la escena.
Realizar el contacto del paciente y
activar el sistema de emergencia o red
de urgencias.
Valoracin Primaria del Paciente
ABC como ya se ha explicado en los
capitulos anteriores y:
D. Evaluacin del Glasgow, pupilas y
signos
de
focalizacin.
Esta
contraindicada
la
hiperventilacin

profilctica o teraputica del paciente


si no se tiene monitoria invasiva y
gasimetra que evite complicaciones
como la vasoconstriccin excesiva que
pueda llevar al paciente a un Infarto
cerebral.
Las soluciones osmticas (tipo manitol)
no han demostrado disminuir la
morbimortalidad prehospitalaria y por
el contrario algunos reportes sugieren
aumento de la misma, por no
mencionar
patologas
como
la
hiperemia en donde el tratamiento es
completamente opuesto y el uso de
estos medicamentos aumenta an
ms la hipertension endocraneana
(HTEC) y la mortalidad de los
pacientes.
Los
estudios
con
soluciones
hipertnicas
extrahospitalariamente
an
son
muy
pocos
para
recomendarlas
como
tratamiento
estndar y deben reservarse al
personal mdico entrenado en el
manejo y sus complicaciones.
VALORACIN PRIMARIA
NEUROLGICA

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La escala de Glasgow no haca parte


de la valoracin primaria del paciente
neurolgico, y la escala a utilizar era el
AVDI.
No
obstante
las
recomendaciones del ATLS, edicin
1997 y del PHTLS, edicin 2003,
apuntan a que la escala de coma de
Glasgow se aplique durante la
valoracin primaria.
Es importante conocer cmo aplicar un
adecuado estmulo doloroso, ya que
este estimulo es uno de los ms
tergiversados y latrognicos en el rea
mdica (Ej.: presin con los nudillos en
la regin esternal, alcohol en los ojos).
Igualmente el estmulo se debe aplicar
en las cuatro extremidades en lo
posible para evaluar focalizacin o
dficit en las extremidades.
Los estmulos dolorosos descritos en
libros
de
neurociruga
son
principalmente tres:
Con un objeto romo se hace presin
en la regin de a base ungeal.
Pinzamiento con los dedos del
examinador en a cara medial del brazo
y muslo.
Presin sobre la regin supraorbitaria
o retroauricular. Esta debe realizarse si
no se obtiene respuesta con las dos
anteriores con el fin de evitar dejar a
un lado un paciente cuadripljico.

Pupilas
El tamao normal de las pupilas vara
entre 2 a 5 milmetros y entre las dos
pupilas no debe haber una diferencia
mayor de 1 milmetro. Igualmente las
pupilas como respuesta o reflejo
normal, deben contraerse ante el
estmulo luminoso.
La falta de
reactividad a la luz refleja una
patologa subyacente en el Sistema
Nervioso Central (SNC).
De acuerdo con lo anterior, el examen
de las pupilas puede manifestar
alteraciones tales como:
Midriasis. Pupila mayor de 5 Mm. de
tamao. Puede ser un o bilateral, esta
ltima de peor pronstico.
Miosis. Pupila menor de 2 milmetros
de tamao.
Anisocoria. La diferencia entre las
dos pupilas mayor a 1 mm. Siempre se
nombra el lado de la anisocoria por la
de mayor tamao o midritica. No
necesariamente una pupila debe estar

midritica para ser anisocrca con


respecto a la otra.
Focalizacin
Es
la
ausencia
o
disminucin
asimtrica
del
movimiento
y/o
sensibilidad en el lado derecho o
izquierdo del cuerpo.Una convulsin
focal pos-traumtica de novo tambin
es considerada signo de focalizacin.
La focalizacin pers no es predictor
de masa expansiva ya que su VPP
llega al 40%.
ESCALA DE COMA DE GLASGOW
(GCS)
Establece de manera objetiva el nivel
de consciencia de los pacientes.
Descrita en 1974 porTeasdale y Jenett.
El puntaje otorgado es la mejor
respuesta obtenida (Ej. Si en un
hemicuerpo se obtiene descerebracin
y en el otro lado presenta movimientos
de retirada al estmulo doloroso, el
puntaje de respuesta motora ser de 4
puntos).
Si el paciente est en choque
recientemente ha presentado signos
de l, se encuentra hipxico o est en
el manejo posterior a una reanimacin
cardiocerebropulmonar; la escala de
Glasgow no es valorable hasta que se
tengan normalizadas estas variables.
DEFINICIN Y CLASIFICACIN DEL
TRAUMA CRANEOENCEFALICO
(TCE)
Mnimo
Glasgow de 15, sin prdida del
conocimiento amnesia del episodio.
Leve
Glasgow de l4,
Glasgow de 15 con prdida de
consciencia menor a 5 minutos y/o
alteracin de la memoria.
Moderado
Glasgow de 9 a l3,
Prdida de la conciencia mayor a 5
minutos,
Dficit neurolgico focal.
Severo
Glasgow menor o igual a 8
Deterioro neurolgico:
Cada de 2 o ms puntos en la escala
Glasgow.
Lateralizacin motora reciente.
Midriasis reciente.
MANEJO INICIAL DEL
CRANEOENCEFLICO

TRAUMA

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ESCENARIO PREHOSPITALARIO
A nivel prehospitalario, todo el manejo
se centra en evitar condiciones que
aumenten la mortalidad u el dficit
neurolgico,
siendo
las
ms
importantes
la
presencia
de
hipotensin
o
de
hipoxia.
La
hipotensin se define (de manera
arbitraria) como una TAS <90mmhg;
por su parte la hipoxia se define como
la presencia de una saturacion de O2
(SaO2) <90%, cianosis o apnea. Un
solo episodio de hipotensin o de
hipoxia se asocia significativamente
con un peor pronstico, ya sea en la
forma de aumento de la mortalidad o
dao neurolgico significativo. Por lo
tanto,
una
de
las
principales
preocupaciones
del
personal
prehospitalario debe ser la rpida
deteccin y manejo de estas dos
condiciones. Para ello, se debe
mantener una va area permeable, ya
sea con mtodos bsicos (como las
cnulas oro farngeas y las maniobras
manuales) o mediante el uso de
mtodos avanzados (principalmente el
combi tubo y la mascara laringea, si se
encuentran disponibles).
Una vez se ha hecho la estabilizacin
inicial del paciente, se debe proceder a
determinar si el paciente presenta o no
signos de herniacion:
Posicin
de
descerebracin
(extensin anormal)
Flacidez
Midriasis unilateral o bilateral
(pupila de mas de 5mm)
Anisocoria (diferencia en los
tamaos pupilares de mas de
1mm)
Pupila no reactiva
Cada de 2 o mas puntos en el
Glasgow, habiendo tenido un
puntaje inicial menor o igual a 9
Estos signos clnicos son indicativos de
un efecto masa intracraneano, el cual
esta
comprometiendo
estructuras
vitales. En estos casos, se acepta la
hiperventilacin teraputica como la
primera opcin de manejo en el mbito
prehospitalario
(adultos:
20
ventilaciones por minuto; nios >1 ao
30 ventilaciones por minuto; lactantes
<1 ao 35 ventilaciones por minuto).
Nunca
se
debe
realizar
hiperventilacin profilctica, ya que se
ha encontrado que esta aumenta la
mortalidad y el dficit neurolgico;

igualmente, solo se debe continuar con


la
hiperventilacin
hasta
que
desaparezca el signo clnico por el cual
se decidi hiperventilar.

Pupilas anisocricas

Otras estrategias para el manejo


prehospitalario del paciente, como el
uso de lidocaina como parte de la
secuencia rpida de intubacin para
impedir aumentos en la presin
intracraneana; o el uso de lquidos
hipertnicos o de manitol en la escena
no tienen aun suficiente evidencia que
los avale, por lo cual no son
considerados
aun estndares
de
manejo. Sin embargo, hay estudios
que
muestran
resultados
prometedores, especialmente con el
uso de lquidos hipertnicos.
ESCENARIO INTRAHOSPITALARIO.
Una vez el paciente ingresa al servicio
de urgencias, es indispensable realizar
nuevamente el ABCDE primario, con el
fin de corroborar los hallazgos
prehospitalarios, detectar cambios en
el estado del paciente y revisar que las
intervenciones sobre el paciente hallan
sido las mas adecuadas. De ser
necesario, se deben implementar
medidas
avanzadas
para
la
estabilizacin del paciente, como lo es
la intubacin orotraqueal y el manejo
de otras comorbilidades. Adems, se
debe repetir la escala de Glasgow
(GCS), a fin de poder clasificar el
trauma craneoenceflico como Leve
(GCS 14-15), moderado (GCS 9-13) o
severo (GCS <8).
El examen sobre el cual se basa todo
el manejo de estos pacientes es la
escanografia. Existen criterios que
permiten definir que pacientes son
candidatos a la toma de una

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escanografia cerebral, entre los que se


encuentran:
Trauma
craneoenceflico
moderado o severo
Perdida del conocimiento >5
min.
Dficit neurolgico focal
Presencia
de
convulsiones
tardas
(no
inmediatas
al
evento)
Cefalea intensa pos trauma
Sospecha de Fracturas de
crneo
Aquellos pacientes con TCE leve que
no presentan ninguno de los anteriores
criterios no ameritan la toma de
escanografia. Si existen dudas sobre la
magnitud del trauma o el tiempo de
perdida del conocimiento, y el paciente
se encuentra en el momento sin
ningn dficit neurolgico y en GCS
15/15; o por el contrario el paciente
ingresa con un GCS 14/15, se puede
realizar
un
manejo
expectante
mediante la observacin neurolgica
durante 24h. Lo mismo aplica para
aquellos pacientes que se encuentran
bajo efectos de licor o de otras
sustancias; estos pacientes no pueden
ser despachados de manera inmediata
asumiendo que su estado neurolgico
es atribuible a la sustancia en
cuestin.
Nuevamente, se deben evitar al
mximo los episodios de hipoxia e
hipotensin, a fin de evitar la lesin
secundaria asociada a la disminucin
de la perfusin cerebral o de la hipoxia
cerebral. Igualmente, se debe evitar al
mximo los aumentos de la presin
intracraneana (PIC). En condiciones
normales, esta oscila entre 0-10
mmHg; se dice que existe hipertensin
intracraneala cuando esta supera los
20 mmHg por mas de 5 minutos.
Existen varias medidas que se pueden
tomar a fin de evitar los aumentos de
la PIC:
Uso de agentes sedantes
Brindar analgesia al paciente
para disminuir la descarga
simptica
Evitar
medicamentos
que
aumenten
la
PIC
(Ej.:
succinilcolina)
Mantener la cabecera a 30 (si
se eleva mas compromete la
perfusin cerebral)

Se cuestiona sobre el uso de


lidocaina al momento de la
intubacin orotraqueal
Evitar el uso de soluciones
hipotnicas (estas favorecen el
aumento del edema cerebral)

No se debe olvidar vigilar la presencia


de hiperglicemia e hipertermia, ya que
ambas aumentan el dao neurolgico.
Tan pronto como sea posible, se debe
solicitar la valoracin por el servicio de
neurociruga, ya que se debe definir
tan pronto como sea posible si el
paciente requiere o no manejo
quirrgico. Los pacientes con TCE
moderado o severo deben ser,
idealmente, manejados en una unidad
de cuidados intensivos.
MEDIDAS
BSICAS
ANTE
UN
PACIENTE CON TCE (SIN
HTEC
DOCUMENTADA)
1. Mantener reposo en cama con la
cabecera a 30 (excepto paciente con
contraindicaciones para esta posicin)
y en posicin neutra para evitar el
colapso de las venas yugulares que
ocasionara
una
disminucin
del
retorno venoso.
2. Vigilancia neurolgica estrecha. En
lo posible hacer hoja neurolgica.
3. Suspender la va oral durante al
menos 12 - 24 horas, para evitar el
riesgo de bronco aspiracin, aumento
de la presin abdominal con HTEC
secundaria por disminucin del retorno
venoso, o ante la posibilidad potencial
de un paciente quirrgico. Si pasadas
las 12 - 24 horas el paciente est
consciente
y
sin
dficit
puede
inicirsele dieta lquida.
4. Lquidos endovenosos solo para
recuperar volemia y las prdidas
insensibles con SSN 0.9%, ( 100 150 cc/hora ms reposicin de
potasio),
dejando
al
paciente
euvolmico
o
ligeramente
hipervolmico.
5. Mantener la tensin arterial sistlica
mayor a 90 mm.Hg. y la presion
arterial media (PAM) menor a 130
mmHg., (no bajar abruptamente la
PAM ms del 20%).

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6. Analgsicos tipo acetaminofn o


codena,
excepto
si
hay
contraindicaciones.
7. Agresivo
(temperatura
38C).

control de la fiebre
debe ser menor de

8. En caso de nuseas y vomito


podran darse antiemticos.
9. Al igual que en la atencin
prehospitalaria, no esta indicada la
hiperventilacin
profilctica,
colocacin de soluciones osmticas ni
hipertnicas, a menos que se tenga
una escanografa que muestre lesiones
o tenga signos indirectos de HTEC que
indiquen su uso, ya que su uso
indiscriminado puede aumentar la
morbimortalidad en los pacientes con
TCE; por lo tanto su uso debe
reservarse
a
criterio
de
un
neurocirujano
10.
Prevenir
hiperglicemia,
manteniendo la glicemia menor a 110
mg/dl, ya que de lo contrario aumenta
el edema cerebral y el deterioro
neurolgico. Si es necesario se debera
instaurar un esquema de insulina.
11. Mantener SaO, mnimo en 90%,
idealmente en 95%.

politraumatizados;
de
stos,
la
distribucin ms frecuente es la
siguiente: 30% cervical,
30% toraco-lumbar, 15% lumbo sacro,
25% otros. El trauma cervical se
presenta en menos
del 5% de todos los pacientes
politraumatizados y el 70% son
fracturas sin compromiso medular, una
cifra muy importante en cuanto al
riesgo de lesin secundaria por un mal
transporte. Hasta el momento se
calcula que de la totalidad de
pacientes con lesin, se agrava el 25%
por mala inmovilizacin tanto en la
atencin
prehospitalaria
como
intrahospitalaria , a lo cual se agrega
un costo econmico elevado para
mantener de por vida a una persona
con lesin medular. Debido a esto es
bsico y esencial el manejo adecuado
de todos los pacientes con politrauma
para
evitar
lesiones
medulares
sobreagregadas.
Al
igual
que
en
el
trauma
craneoenceflico,
en
el
trauma
raquimedular
se
describen
dos
lesiones:
una
lesin
primaria,
ocasionada por el evento en si; y una
lesin secundaria, en la que se
producen cambios fisiopatologicos que
aumentan la destruccin neuronal.
Los
diferentes
mecanismos
que
participan en la lesin primaria
involucran daos por compresin,
impactacion, distraccin, laceracin y
desgarros. De acuerdo a la cinemtica
del trauma se pueden presentar uno u
otro mecanismo (o en algunas
oportunidades, ms de uno). Es poco
lo que el personal de salud puede
hacer para evitar estas lesiones, y por
eso la mayora de nuestros esfuerzos
se aplican a evitar la lesin secundaria.
MANEJO

Hematoma
periorbitario
(ojos
de
mapache) sugestivos de fractura de base
de crneo. Colocacin inadecuada de sona
nasogstrica.
(Fuente: Charles Frosolone )

TRAUMA RAQUIMEDULAR
En general el trauma raquimedular se
presenta entre un 15% a un 30% de
todos los pacientes

AXIOMAS DEL PREHOSPITALARIO


1- Inmovilizacin,
empaquetamiento y traslado a
lugar idneo.
2- Estabilizacin
hemodinmica
(TAS
limtrofe segn edad,
presencia de pulso radial o
braquial en menores de 1 ao).
3- Estabilizacin
respiratoria
(SaO2
>
90%,
mucosas
rosadas).
4- Posicin 30 grados neutro (al
mejorar el drenaje de LCR

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mejora la presin de perfusin


espinal.)
Manejo Prehospitalario
Evaluacin Inicial: En la evaluacin
inicial del paciente traumatizado, se
sigue el mismo esquema ABCDE del
trauma, haciendo especial nfasis en
evitar movimientos innecesarios de la
columna. Las metas del personal
prehospitalario deben incluir:
1. Inmovilizacin adecuada (as se
impide que un traumatismo de
la
columna
no
genere
compromiso neurolgico, o que
el compromiso ya existente no
empeore; se discutir a fondo
mas adelante)
2. Manejo agresivo de la va area
y la ventilacin con el fin de
evitar la hipoxia
3. Soporte
circulatorio
del
paciente con el fin de evitar la
hipotensin (debe establecerse
un diagnostico diferencial entre
shock
neurognico
vs.
Hemorrgico)

Adecuada inmovilizacin espinal en un


paciente traumatizado.

Como ya se mencion, la hipoxia y la


hipotensin son dos factores que
empeoran el pronstico neurolgico
del paciente y que pueden ser
evitados mediante una acertada
intervencin
del
personal
prehospitalario.
Inmovilizacin de la columna:
Como
ya
se
menciono,
la
inmovilizacin cervical impide que se
produzca una lesin neurolgica o que
una ya existente progrese. Con esto en
mente, el primer paso es determinar si
el
paciente
requiere
o
no
la
inmovilizacin. El PHTLS ha sugerido
un esquema de manejo muy prctico y
sencillo de memorizar, que permite

establecer rpidamente si un paciente


debe ser inmovilizado, mediante una
serie de preguntas:
Ante
cualquier
respuesta
afirmativa, se debe inmovilizar
1. Alteracin de la conciencia
(GCS <15)
2. Hay dolor en la columna
(incluyendo a la palpacin),
dficit neurolgico, alteracin
de la anatoma de la columna?
3. El paciente esta bajo los efectos
del alcohol, o tiene una herida
que lo distraiga (definida como
una lesin que cause mucho
dolor; Ej.: fractura de pelvis), o
no se puede comunicar?
Solo se recomienda la toma de esta
decisin
a
personal
altamente
entrenado; si existen dudas al respecto
el paso mas seguro es inmovilizar al
paciente (hay que recordar que se esta
poniendo
en
riesgo
una
vida
productiva).
Una vez se ha determinado que el
paciente requiere inmovilizacin de la
columna, las primeras maniobras a
realizar son la alineacin manual de la
cabeza y el movimiento en bloque.
Con el movimiento en bloque, se busca
manejar toda la columna del paciente
como una estructura rgida, a fin de
evitar movimientos de rotacin, flexin
o extensin que puedan generar dao
medular. Con la alineacin manual, se
busca alinear el eje de la columna
torcica con el eje de la columna
cervical,
lo
cual
disminuye
la
posibilidad de lesin y permeabiliza la
va area. Hay que recordar que si el
paciente se encuentra en decbito
supino,
la
maniobra
debe
ser
complementada elevando ligeramente
la cabeza del suelo en el caso de
pacientes adultos (ya que la parte
posterior de la espalda es mas
posterior que el occipucio, generando
una ligera extensin de la columna
cervical al acostar al paciente en una
superficie plana) o colocando un
soporte debajo de los hombros en los
pacientes peditricos (su occipucio es
mas prominente, generando una ligera
flexin). Se dice que la columna se
encuentra alineada en su eje sagital
cuando el conducto auditivo externo se
encuentra en la misma lnea que el
hombro del paciente. Si el paciente se
encuentra de pie o sentado, se
recomienda
realizar una ligera
traccin axial de la cabeza, a fin de

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evitar que el peso de la


comprima la columna cervical.

misma

Aunque de entrada se recomienda que


todos los pacientes sean alineados e
inmovilizados,
existen
contraindicaciones para la alineacin
cervical que deben ser tenidas en
cuenta:
Espasmo de la musculatura
Dolor durante la maniobra
Compromiso de la va area
Aumento del dficit neurolgico
(parestesias,
hipoestesia,
paresias)
Imposibilidad para la alineacin
del eje de la columna torcica
con el eje de la columna
cervical
(implica
un
traumatismo severo)
En estos casos no se debe intentar la
alineacin cervical sino que se debe
inmovilizar manualmente la columna
en la posicin encontrada y trasladar
de
esa
manera
a
un
centro
hospitalario.
Existen varios dispositivos comerciales
como
collares
cervicales,
inmovilizadotes
laterales,
tablas
rgidas largas y cortas, camillas al
vaci, chalecos de extricacin, halos,
correas y araas, etc., que pueden
ser de gran ayuda durante el traslado
del paciente. Sin embargo, existen
varios puntos que se deben tener en
cuenta con respecto al uso de estos
dispositivos:
Ningn collar inmoviliza por
completo la columna cervical,
por lo que se debe mantener la
inmovilizacin manual hasta
que se descarte el trauma
cervical o se coloquen los
inmovilizadores laterales.
El elemento fundamental al
momento
de
manejar
un
paciente con TRM es (y seguir
siendo por mucho tiempo) es la
tabla larga rgida, ya que
permite un adecuado soporte y
brinda facilidades al momento
de trasladar al paciente
Si se utilizan inmovilizadotes
laterales, se debe tener en
cuenta que el paciente debe

estar fijo a la tabla antes de


colocarlos
Si el tiempo y la condicin del
paciente lo permite, se deben
utilizar chalecos de extricacion
(o en su defecto, tablas rgidas
cortas) durante maniobras de
extraccin vehicular.
Las correas, junto con un buen
empaquetamiento, permite el
traslado de los pacientes con
un mnimo de movimiento. Hay
que revisar que las correas no
limiten la excursin torcica.
En algunas situaciones (por
ejemplo,
escenarios
con
mltiples victimas o reas que
no son totalmente seguras) no
es recomendable la utilizacin
de estos dispositivos ya que
cada uno de ellos implica una
demora en el tiempo en la
escena (el cual puede oscilar
entre 5-10min de acuerdo al
dispositivo y el entrenamiento
del equipo).

AXIOMAS DEL HOSPITALARIO


1- Continuar
las
medidas
prehospitalarias.
2- Evaluacin primaria A-B-C-D y
E.
3- Aplicar flujograma de ayudas
diagnsticas,
usando
evaluacin secundaria.
4- Traslado a una unidad de
cuidado intensivo.
5- Soporte hemodinmico, cuando
hemos reanimado con ms del
30% de la volemia (bolos de 20
cc/Kg/dosis,
cristaloides,
3
veces) ayudandonos de soporte
vasoactivo.
6- No hay evidencia para usar
esteroides, calcio antagonistas,
Osmorn y hay pocos estudios
con soluciones hipertnicas.
7- La inmovilizacin de cambia por
reduccin y fijacin, con ortesis
o quirrgica.
8- Mitigar la injuria secundaria
(hipoxia e hipotensin) y evitar
mas lesin, con un adecuado
traslado,
inmovilizacin,
reduccin y fijacin.

50

INDICACIONES DE INMOVILIZACIN ESPINAL

Trauma Cerrado

Trauma Penetrante

Alteracin en estado de conciencia


(txicos licor TCE asociado)

SI

Dficit neurolgico

NO

PRACTIQUE
INMOVILIZACIN

Transporte a un centro
de Trauma

SI

Dolor a la
palpacin de
columna
vertebral?

NO

INMOVILICE

Dficit
neurolgico?

INMOVILIZACIN
NO INDICADA

SI HAY DUDAS, INMOVILICE

Deformidad
anatmica en rea
vertebral?

SI

NO

PRACTIQUE
INMOVILIZACIN

Transporte a un centro
de Trauma

Mecanismo de injuria
que hace suponer riesgo
de lesin

SI

NO

Presencia evidencia de
alcohol/drogas o limitacin
para la comunicacin

SI

NO

PRACTIQUE
INMOVILIZACIN

INMOVILIZACIN NO
INDICADA

Transporte a un centro
de Trauma

Transporte a un centro
de Trauma

INMOVILIZACIN NO
INDICADA

Transporte a un centro
de Trauma

REFERENCIAS:

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Quintero, Laureano. Pautas generales de intervencin. In: Quintero Laureano. Trauma


abordaje inicial en los servicios de urgencias. 4 Edicin. Cali: Publicaciones Salamandra;
2008. pg. 15-19
Santacruz, Luis F. Daz, Juan C. Trauma craneoenceflico. In: Quintero Laureano. Trauma
abordaje inicial en los servicios de urgencias. 4 Edicin. Cali: Publicaciones Salamandra;
2008. pg. 253-268
Santacruz, Luis F. Daz, Juan C. Trauma raquimedular. In: Quintero Laureano. Trauma
abordaje inicial en los servicios de urgencias. 4 Edicin. Cali: Publicaciones Salamandra;
2008. pg. 273-284

52