Captulo 4

INDICACIN DE ESTUDIOS
*Utilidad de estudios en el
individuo sano
*Pruebas preoperatorias

UTILIDAD DE LOS ESTUDIOS

DE LABORATORIO EN EL INDIVIDUO
APARENTEMENTE SANO
De acuerdo al Diccionario Terminolgico de las Ciencias Mdicas; Salud (lat. salus) es el estado en el que el ser desarrolla
normalmente sus funciones orgnicas e intelectuales. Del mismo modo la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) define
salud como el estado de ptimo bienestar fsico, mental y social
del individuo, as como el equilibrio bio-psico-social, lo que representa la interaccin armnica del husped con el medio ambiente y los agentes potencialmente patgenos.
El estado de salud se caracteriza por el desempeo silencioso e inclusive placentero de las funciones vitales. La presencia
de enfermedad se manifiesta por la presencia de signos y sntomas anormales. La enfermedad es el estado que afecta parcial
o totalmente el funcionamiento del ser, ms la respuesta del
propio organismo contra ella.

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Terrs Speziale AM

Variables que inciden en los padecimientos

Problema mdico
Problema quirrgico
Padecimiento asintomtico
Sintomatologa presente
Evolucin crnica
Evento agudo
Pronstico favorable
Pronstico grave
Antecedentes hereditarios
Situacin accidental
No transmisible
Contagioso
Controlable
Curable
En qu etapa de su historia natural se encuentra?
Qu impacto tendra la intervencin mdica?

En la actualidad, gracias a los estudios de laboratorio y gabinete, es posible detectar la enfermedad cuando se encuentra
en etapas asintomticas. Esto puede ocurrir bsicamente de tres
maneras empleando los ahora llamados marcadores biolgicos.
1. Deteccin del agente causal
2. Respuesta inmunolgica
3. Verificacin del funcionamiento orgnico
Calidad en la atencin mdica
Definicin
Brindar al paciente:
El mximo beneficio,
Con el menor riesgo,
Al menor costo.
A. Donabedian

Anatoma del embarazo,

Da Vinci
1542-1519

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Clnica y Laboratorio

Medicina perinatal, la atencin del

parto.

1. DETECCIN DEL AGENTE CAUSAL

Tomemos como ejemplo la medicin de los niveles de plomo
(Pb) en sangre total. El plomo es un metal pesado que como
consecuencia de la era industrial ha cambiado su forma de presentacin pasando de su estado inorgnico en las minas a formar parte invisible de los compuestos orgnicos y como consecuencia de los seres vivos incluido el humano.
La combustin de los derivados de petrleo por motores de
vehculos y de la industria da como resultado un incremento de
los niveles de plomo que se registran en la atmsfera, posteriormente entran al ser humano por la va inhalatoria y por la va
digestiva. Las tuberas de agua al estar envejecidas contaminan
el vital lquido; la cermica de loza vidriada en presencia de alimentos cidos (agua de limn, salsas picantes, etc.) desprende
el pesado metal. Otras fuentes se encuentran en pinturas, acumuladores, etc., de manera que la lista parece ser interminable.
El plomo tiene mltiples efectos deletreos en el hombre.
Podramos decir que sigue un metabolismo hasta cierto punto
paralelo al del calcio por lo que acta en el mbito de neurotransmisores y coenzimas principalmente, adems de acumularse en el hueso. La sntesis de hemoglobina es afectada en

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Terrs Speziale AM

diversos sitios, particularmente en la dala-deshidratasa que es

una enzima que participa en la sntesis del porfobilingeno y en
la hemesintetasa- ferroquelatasa que participa en la insercin
del hierro a la molcula Heme. La interferencia en la formacin
de hierro al anillo de tetrapirrol deriva en la sntesis de PPZprotoporfirinazinc y en anemia sideroblstica.
A nadie escapa el hecho de que la Ciudad de Mxico es una
de las ms contaminadas del mundo. Dentro de los mltiples
contaminantes destaca el plomo como uno de los ms peligrosos, particularmente en los nios, cuyo sistema nervioso se
encuentra en pleno desarrollo. Mltiples investigadores han demostrado una relacin inversa entre la inteligencia y el nivel de
plomo encontrado en los tejidos.
La deteccin de los niveles de plomo en el individuo aparentemente sano tiene amplia justificacin clnica y epidemiolgica. Normalmente no debera de existir plomo en el
cuerpo ya que no participa en ninguna funcin biolgica, sin
embargo existen trazas de este elemento en cualquier persona que vive en un medio urbano. Los lmites de referencia
que actualmente recomienda el Centro de Enfermedades de
Atlanta son:
Riesgo bajo < 10 g/dL
Riesgo medio 10 a 15 g/dL
Riesgo alto > 15 g/dL
Las manifestaciones clnicas por aumento del plomo en tejidos (Vg. abdomen agudo) se presentan cuando los niveles sanguneos son de alrededor de los 50 g/dL, de manera que la
nica forma de detectar y prevenir este problema en lo individual es a travs de las determinaciones del metal por mtodos
de laboratorio.
Otro marcador biolgico es el hierro. La deficiencia de Fe es
el problema nutricional de mayor prevalencia en el mundo. Este
mineral a diferencia del plomo es esencial, ya que participa en
cuando menos tres procesos vitales:
Sntesis de hemoglobina y transporte de oxgeno.
Sntesis de enzimas como cofactor.
Sntesis de mioglobina.

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Clnica y Laboratorio

El hierro ocupa el cuarto lugar entre los elementos ms abundantes de nuestro planeta. Casi todos los seres vivos requerimos trazas de este metal. El cuerpo humano contiene una reserva de 3 a 4 gramos, esta concentracin se regula al equilibrar la absorcin intestinal con las prdidas. Normalmente se
intercambia 1 mg/da. Aun cuando la dieta contenga ms de 10
mg al da solamente se absorbe un promedio de 10% del elemento. La absorcin normalmente se lleva a cabo en el duodeno en forma ferrosa (reducida por los cidos gstricos), la cantidad que se absorbe puede incrementarse proporcionalmente a
las necesidades las cuales pueden deberse a prdidas (hemorragia) o aumento en la demanda (crecimiento, embarazo y lactancia). El hierro circula unido a la transferrina, en condiciones
normales slo una tercera parte se encuentra saturada (porcentaje de saturacin).
Su almacenamiento se lleva a cabo como ferritina. Tambin
existe una forma desnaturalizada que recibe el nombre de hemosiderina.
La deficiencia y el exceso de este elemento es perjudicial
para el organismo. El balance negativo o deficiencia es considerado, como ya se mencion, uno de los problemas de salud
ms comunes en el mundo y uno de los ms susceptibles de
ser tratados, lo que evita las serias consecuencias para la salud y el desarrollo del hombre. Por otra parte, el balance positivo o exceso, condiciona una sobrecarga anormal llamada hemocromatosis, la cual puede ser adquirida (v. gr. en politransfundidos) o hereditaria. La hemocromatosis es una de las enfermedades genticas de mayor prevalencia en la actualidad
(0.5% en poblacin abierta y 2% en diabticos). La hemocromatosis al igual que la deficiencia es potencialmente tratable,
logrndose con esto evitar el desarrollo de cirrosis heptica y
carcinoma hepatocelular.
En estudios de hierro y saturacin de transferrina en el sujeto
aparentemente sano realizados por nuestro grupo (Victoria PP,
et al) en una muestra de trescientos habitantes de la Ciudad de
Mxico, encontramos que existe una prevalencia de hasta un
25% de deficiencia, lo que justifica plenamente que se establezca un sistema de deteccin extenso para el tratamiento especfico y oportuno de tan importante problema.

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Terrs Speziale AM

A la deteccin de marcadores biolgicos podemos agregar

algunos estudios microbiolgicos como la deteccin de portadores estreptococo beta hemoltico grupo A en faringe, la deteccin de drogas de abuso que llevan a cabo las compaas de
seguros, etc.

RESPUESTA INMUNOLGICA
Desde hace ya muchos aos se ha llevado a cabo la prueba de
VDRL para detectar sfilis en la poblacin. En nuestro pas forma parte obligada de los estudios prenupciales. En las ltimas
dcadas con el advenimiento de la epidemia de SIDA se ha extendido el uso de la deteccin de anticuerpos Anti HIV por medio de la prueba ELISA, siendo actualmente obligatoria dentro
del estudio integral del donador en los Bancos de Sangre. Es
muy probable que el uso de esta prueba se extienda a muchos
otros niveles como por ejemplo: Seguros de Vida, estudios prenupciales, pruebas preoperatorias, pruebas de admisin en hospitales. etc.

VERIFICACIN DEL FUNCIONAMIENTO ORGNICO

La automatizacin de los instrumentos de laboratorio, consecuencia de la robtica y de la informtica han permitido realizar multitud de pruebas de laboratorio para establecer si existen o no desviaciones de los lmites normales en individuos
asintomticos que se someten a exmenes clnicos. Desde
hace ya casi veinte aos se empezaron a popularizar entre el
gremio mdico los perfiles de doce pruebas de qumica sangunea. stos, se han ido incrementando paulatinamente hasta alcanzar un nmero de treinta o ms pruebas simultneas,
resultando que desde el punto de vista del costo/beneficio parece que es ms econmico hacer los perfiles en forma simultnea que solicitando cada prueba en forma secuencial, no
slo desde el punto de vista dinero sino sobre todo de tiempo y
molestias para el paciente.
Los que apoyan el uso de amplios perfiles en el individuo
aparentemente sano insisten que la ventaja de este tipo de evaluaciones es la de que el mdico puede explorar de un solo
vistazo las ms diversas funciones del organismo y asegurar

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Clnica y Laboratorio

Instrumentacin semiautomatizada.

as a su paciente un diagnostico ms oportuno y preciso ya que

permiten establecer con exactitud cul es el estado nutricional
del individuo adems del estado funcional de la sangre, del rin, del hgado, etc.

Instrumentacin computarizada.

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Terrs Speziale AM

Presencia de la computadora en el laboratorio.

NUEVAS TENDENCIAS: ESTUDIOS DE LABORATORIO EN EL INDIVIDUO APARENTEMENTE SANO

Dentro de los avances ms importante de la ciencia est el surgimiento de la medicina preventiva la cual incluye tres grandes
aspectos:

1. Promocin de la salud: Saneamiento ambiental, medidas de

seguridad e higiene, educacin fsica, prevencin de alcoholismo y tabaquismo, manejo de desechos, educacin
sexual, etc.
2. Proteccin especfica: Programas de inmunizacin desde
edades tempranas con vacunas como difteria, tosferina, ttanos, polio, viruela, etc.
3. Deteccin temprana: Evaluacin sistemtica y peridica de
la salud para buscar la presencia de signos tempranos de
enfermedad. Esta evaluacin, tambin conocida por el anglicismo chequeo debe ser diseada de acuerdo al medio ambiente en el que vive el paciente. En general, para
los individuos que radican en el rea metropolitana de la
Ciudad de Mxico, mayores de 30 aos se incluye de forma anual:

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Clnica y Laboratorio

Historia clnica: Antecedentes familiares y personales, descripcin detallada de sntomas

Signos vitales: Presin arterial, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, temperatura
Tonometra de globo ocular: Se calcula que aproximadamente 2% de las personas mayores de 35 aos de edad
se encuentran en riesgo de padecer glaucoma, el cual de
no ser diagnosticado puede producir ceguera.
Electrocardiograma y prueba de esfuerzo
Telerradiografa de trax
Pruebas de laboratorio
Biometra hemtica completa con velocidad de sedimentacin globular
Qumica de 24 elementos en la que se incluye glucosa,
urea, creatinina, cido rico, perfil de lpidos, pruebas de
funcionamiento heptico, calcio y hierro.
Examen general de orina
Coproparasitoscpico con deteccin de sangre oculta en
heces
VDRL y anticuerpos anti HIV
Medicin de niveles de plomo en sangre
En sexo femenino: Colposcopia y Papanicolaou
En sexo masculino: Niveles de antgeno prosttico especfico (PSA)
Aunque la meta de mantener la salud, otorgando al paciente
el mayor beneficio, con el menor riesgo y al mejor costo, es muy
probable que esto ocurra ms en la teora que en la prctica, ya
que el costo de este tipo de estudios en los hospitales privados
que los practican es de varios miles de pesos.
Como se mencion previamente, salud es el estado en el
que el ser desarrolla normalmente sus funciones orgnicas e
intelectuales; es decir, el estado de ptimo bienestar fsico, mental
y social del individuo, que en suma, representa el equilibrio biopsico-social.
Desde el punto de vista de la Salud Pblica, las preguntas
quedan en el aire.
Quines son las personas que tienen acceso a este tipo de
servicios?

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Terrs Speziale AM

Cul es su costo acumulativo anual?

Cmo evalan la armona bio-psico-social?
Hasta dnde se estn limitando los mdicos a explicar qu
parmetros se encuentran fuera de lmites normales y a tratar de controlarlos farmacolgicamente?
Hasta dnde estn impactando a la sociedad?
Cul es el verdadero beneficio?
Qu alternativas existen?
Para responder a estas cuestiones, consideramos que el Perfil
de evaluacin de la salud tiene dos finalidades desde el punto
de vista individual:
1. Verificar el funcionamiento adecuado del organismo.
2. Detectar problemas asintomticos que puedan conducir a
enfermedad.
Cuando se realiza una batera extensa de estudios en un individuo asintomtico para establecer el diagnstico de salud, lo
que se espera encontrar es que todas las pruebas que se realicen sean normales, lo que en trminos estadsticos equivale a
establecer la siguiente:

HIPTESIS NULA
Salud = 100% pruebas normales
Hiptesis que hasta donde sabemos nadie ha aceptado, ni
rechazado cientficamente en un estudio prospectivo, por lo
que en el ao de 1987 evaluamos la utilidad de los estudios
del Perfil de medicina preventiva de la Unidad de Diagnstico y Evaluacin de la Salud del Hospital ABC de la Ciudad de
Mxico en el individuo aparentemente sano. Al tratar de establecer qu estudios tienen indicacin clnica con un nivel de
significancia estadstica de cuando menos una p < 0.05 encontramos:
1. Biometra hemtica completa.
2. Examen general de orina con lectura de sedimento condicionada al hallazgo de anormalidades en la tira reactiva.

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Clnica y Laboratorio

3. Riesgo aterognico: Colesterol, HDL-colesterol, LDL-colesterol, triglicridos

4. Coproparasitoscpico nico
5. Grupo y Rh.
Asimismo, concluimos que no se justifica hacer rutinariamente:
Glucosa, BUN, creatinina, cido rico, calcio, fsforo, bilirrubinas
fraccionadas, protenas (totales, albmina, globulinas, relacin
A/G), transaminasas (ASAT, ALAT), fosfatasa alcalina, deshidrogenasa lctica, amiba en fresco obtenida por proctoscopia, sangre oculta en heces, ni VDRL ya que al usarse indiscriminadamente en el individuo asintomtico no aportan informacin til
desde el punto de vista estadstico y s incrementan los costos
en la atencin mdica.
Resulta claro que ante el dilema de realizar grandes perfiles
de laboratorio para el estudio del sujeto aparentemente sano
existen dos posturas:
1. Los que apoyan la realizacin de los mismos considerando
que su objetivo es demostrar que todos los resultados deben
ser normales o negativos.
2. Los que pensamos que un estudio de laboratorio slo debe
indicarse cuando existen bases epidemiolgicas, estadsticas o clnicas suficientes.
Aunque esta polmica no ha tenido, ni tendr una solucin
definitiva, la balanza parece inclinarse a favor de la segunda
postura, sobre todo por el xito obtenido en la reduccin de problemas como el carcinoma cervicouterino, gracias a la realizacin de la deteccin oportuna por medio de la citologa exfoliativa (Papanicolaou) que por cierto pensamos debera hacerse
anualmente en la mujer en edad reproductiva junto con el cultivo
del exudado cuando exista.
La solucin quiz radique, no en hacer cada vez ms pruebas (cantidad), sino en hacer aquellas pruebas que realmente
se justifiquen (calidad). Sobre la base de lo anterior, consideramos que una batera de estudios suficientemente til para evaluar al adulto aparentemente sano en la actualidad es:

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Terrs Speziale AM

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

Biometra hemtica
Riesgo aterognico
ndices de hierro srico
Plomo en sangre
Examen general de orina
Coproparasitoscpico nico
Anticuerpos HIV
Antgeno prosttico especfico en el hombre
Papanicolaou en el sexo femenino
Densitometra de la masa sea

La realizacin de las pruebas de funcionamiento heptico,

renal, metabolismo del calcio, etc. deben ser indicadas en base
a la historia clnica y a la exploracin fsica del paciente.

ESTUDIOS PREOPERATORIOS
Antes de llevar al paciente a quirfano, el cirujano debe resolver una serie de interrogantes y tomar decisiones adecuadas
para otorgar al paciente el mximo beneficio al menor riesgo y
al menor costo. La relacin mdico-paciente no puede ser igual
cuando se trata de problemas mdicos que cuando se trata de
padecimientos quirrgicos, tampoco es lo mismo atender una
emergencia que una ciruga programada. Hoy da, esta relacin se ha visto modificada enormemente por la existencia de
hospitales, de gabinetes y de laboratorios, de ah que se requiera del conocimiento adecuado de la confiabilidad y de aplicabilidad de las pruebas diagnsticas para lograr la mejor solucin de los problemas.
Durante las ltimas dcadas ha aumentado sustancialmente
el nmero y la disponibilidad de pruebas diagnsticas, lamentablemente hemos observado que mientras ms se dispone de
recursos, ms confusas se hacen sus indicaciones y sus limitaciones; en algunos casos se excede la confianza en ellos y se
subestima la importancia de la historia clnica y de la exploracin fsica, cometindose errores como establecer la siguiente
ecuacin:

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Clnica y Laboratorio

Perfil preoperatorio normal = seguridad

transoperatoria
Existe un buen nmero de cuestiones sobre las que bien vale la
pena meditar:
Cul es la verdadera utilidad de las pruebas preoperatorias?
Tradicionalmente los clnicos solicitan una serie de estudios
preoperatorios que varan un poco en cada hospital:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

Biometra hemtica completa

Glucosa, urea, creatinina
Pruebas de coagulacin
Grupo Rh, tipificar y cruzar sangre.
Examen general de orina
Anticuerpo HIV
Electrocardiograma
Telerradiografa de trax.

En ciertas condiciones a este perfil se le agregan pruebas

de funcionamiento heptico, colesterol, triglicridos, VDRL y pruebas de esfuerzo.
Las limitaciones econmicas han motivado investigaciones
de costo-beneficio en los que se cuestiona la utilidad real de
los estudios preoperatorios. Existe la sensacin de que hay un
gran riesgo al operar a un paciente sin estudios previos y viceversa. Hasta hace relativamente poco tiempo se han iniciado
estudios prospectivos para establecer la verdadera potencia
diagnstica de las pruebas, sobre todo en base al teorema de
Bayes, enfocndose a la capacidad de las pruebas para predecir complicaciones.
Las variables que se trata de establecer son:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

El estado general del paciente.

La posibilidad de anemia.
La presencia de inflamacin.
La existencia de una infeccin.
El estado nutricional
El funcionamiento cardiovascular
El funcionamiento heptico.
El funcionamiento renal.

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Terrs Speziale AM

Un estudio de la Clnica Mayo (Mayo Clin Proc 1991:66;155)

evalu el valor predictivo de los estudios preoperatorios en 3,782
casos de ciruga electiva habiendo encontrado que el perfil que
se haba estado utilizando no tena utilidad clnica. Los nuevos
criterios de la Clnica Mayo son:
< De 40 aos de edad:
40 a 60 aos:
> de 60 aos de edad:

Indicar estudios con base en historia

clnica
ECG, glucosa y creatinina
ECG, glucosa, creatinina, BH,
telerradiografa de trax

Otro estudio semejante es el aparecido en Surgery (1991:

109; 236) en el que se evaluaron los estudios de 520 casos de
ciruga electiva habiendo eliminado el Perfil Preoperatorio de
Rutina y estableciendo criterios:
De 30 A 60 aos de edad:
Ms de 60 aos de edad:

ECG
ECG, frmula roja, glucosa,
BUN, creatinina, protenas A/G

En una evaluacin semejante realizada en el Hospital ABC

(Weber A; Terrs A) en 116 perfiles preoperatorios encontramos
un valor predictivo positivo de 0% existiendo anormalidades en:
Examen general de orina ... 12%
Biometra hemtica ............. 9%
Glucosa................................ 3%
Coagulograma ..................... 1%
Lo que indica que deberamos modificar nuestro criterio para
estudios preoperatorios. Desde el punto de vista costo/beneficio si el perfil slo incluyera la biometra hemtica y el examen
general de orina (que son las pruebas con significancia estadstica p < 0.05%) habra un ahorro de hasta 86%.
Adems de existir artculos en los que se discute la validez
de los perfiles completos, existen otros en los que se discuten
los diversos componentes en forma individual.

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Clnica y Laboratorio

FRMULA ROJA
En un estudio publicado en el American Journal of Surgery
(1990: 159; 320) se demostr que se ha sobreestimado la
necesidad de que el paciente tenga cuando menos 10 g/dL
de hemoglobina, esta cifra no es peligrosa ni mortal por s
misma, siempre que se mantenga un sangrado transoperatorio de menos de 500 mL; ms importantes que la cifra de Hb
son la patologa subyacente y el tipo de ciruga que se planea
llevar a cabo.
Interpretacin de la biometra hemtica
Frmula blanca
La cuenta de granulocitos en nmeros absolutos es un mejor indicador
de inflamacin que el porcentaje de bandas
Leucocitosis > 10,000/mm3
Granulocitos > 7,500/mm3
Bandemia > 2,500/mm3

FRMULA BLANCA
Los analizadores automatizados de clulas sanguneas proporcionan una cuenta diferencial que hace innecesaria la
cuenta manual en la mayora de los casos. Hemos evaluado
este tipo de instrumentacin (Rev Mex Pat Clin 1990: 4; 111)
encontrando que el diferencial automatizado tiene una excelente correlacin en cuanto a granulocitos totales y linfocitos
totales en el diferencial manual y que la rapidez y reproducibilidad de los resultados la hacen altamente aplicable en la
clnica. La evidencia demuestra que el nmero total de granulocitos en nmeros absolutos es mejor que la cuenta porcentual de bandas (Arch Path Lab 1990: 114; 394). La linfopenia
en nmeros absolutos tiene gran valor pronstico (Terrs Rev
Mex Pat Clin 1988: 35: 2). En un trabajo publicado en el British Medical Journal (1990: 301; 215) se demostr por ejemplo que la linfopenia en nmeros absolutos tiene una mejor
correlacin con apendicitis gangrenada que las otras variables de la biometra hemtica. Curiosamente, los cirujanos
slo preguntan por la bandemia.

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Terrs Speziale AM

Interpretacin de la biometra hemtica

Linfocitopenia < 1,500/mm3
Diagnstico
Postoperatorio
Infeccin bacteriana
Neoplasia
Corticoides
Uremia
SIDA
Grupo control
Rev Mex Patol Clin 1988: 35, 2

Frecuencia
20%
15%
8%
5%
5%
4%
43%

Media

SD

996
926
813
821
466
311
2107

351
352
403
417
234
587
588

PRUEBAS DE COAGULACIN
La utilidad del coagulograma tambin ha sido discutida. Existe
un estudio en el que se compar el uso rutinario comparado con
el uso indicado de acuerdo a los criterios del American College
of Physicians en el que se concluy que existe un abuso del
tiempo de protrombina y del tiempo de tromboplastina parcial lo
que motiva un incremento innecesario de los costos. (JAMA 1989:
262; 2482). Otro estudio muestra claramente que el tiempo de
sangrado es innecesario en el preoperatorio (Arch Pathol Lab
Med 1989: 113; 1219). Finalmente, vale la pena mencionar que
en el American Journal of Medicine (1990: 89; 569) se public
un sistema de puntos que considera datos clnicos (estado general, cardiopata, hepatopata, nefropata) y datos de laboratorio (TP y TTPa), el cual tiene un gran valor predictivo positivo en
pacientes con terapia anticoagulante.
Vale la pena destacar que la presencia de un TP y un TTPa
anormales no son indicacin obligada para transfundir plasma
fresco por s mismos ya que en casos como el de presencia de
anticoagulante lpico el tratamiento debe ser inmunolgico; la
presencia de heparina se debe contrarrestar con sulfato de protamina y la presencia de coumadnicos debe ser manejada con
vitamina K.

BANCO DE SANGRE
Antes de pasar a quirfanos tenemos que estar seguros de los
requerimentos potenciales de sangre, de manera que debe-

82

Clnica y Laboratorio

mos conocer el grupo y Rh del paciente, se debe haber realizado las pruebas cruzadas y debe haber certeza de que existen unidades de sangre disponibles. Hay que evitar las urgencias innecesarias. La probabilidad de transmitir HIV y HCV por
transfusin existe aun con las pruebas de deteccin de anticuerpos debido al llamado perodo de ventana. En la actualidad, existe en hemoterapia una serie de recursos valiosos dentro de los que destaca:
1. Transfusin autloga preoperatoria programada.
2. Componentes especficos: Paquete globular, plasma, etc.
3. Afresis: Plaquetas, leucocitos ,etc.
4. Expansores coloidosmticos.
5. Rescate de sangre transoperatoria (RETOS).
Marcadores virales en el Banco de Sangre
Ac HCV
HbsAg
Ac HIV

1.18%
0.17%
0.10%
Anales Mdicos HABC 1991: 36,3.

Una vez que se ha llevado al paciente al quirfano y que se

dispone de la informacin y de las unidades de sangre, se plantea la posibilidad de otro nivel de relacin con el laboratorio que
debe ser ms rpida e intensa. Una alternativa para solicitar
estudios y obtener reportes entre quirfano y laboratorio es la
instalacin de telfonos con fax, lo que representa una opcin
ms econmica que las computadoras con modem. Sin embargo, lo ideal ser contar con recursos de laboratorio dentro del
quirfano. Con este fin se han desarrollado tecnologas rpidas
y confiables, las cuales pueden ser llevadas a cabo por el propio
personal del quirfano con el apoyo y bajo la supervisin apropiada del personal del laboratorio. Dentro de estos equipos se
puede mencionar los instrumentos con electrodos ion selectivos capaces de reportar gasometras, electrolitos, calcio inico,
glucosa, hematcrito y osmolalidad en muestras sumamente pequeas. Para la evaluacin de la coagulacin en el transoperatorio se recomienda la utilizacin del tromboelastgrafo, el cual
tiene la peculiaridad de proporcionar un trazo dinmico del pro-

83

Terrs Speziale AM

ceso de coagulacin mientras sta ocurre. Adems de definir el

trazo normal se puede establecer los diagnsticos de diversas
patologas dentro de las que destacan hipercoagulabilidad, fibrinlisis y deficiencia de factores, siendo particularmente sensible a la deficiencia del factor XIII.

PATOLOGA QUIRRGICA
En la actualidad es posible intercomunicar el quirfano con el
laboratorio de patologa quirrgica por medio de monitores de
televisin a colores conectados a los microscopios del laboratorio y sistemas de voceo para que el patlogo intercambie informacin con el cirujano y juntos establezcan un diagnstico transoperatorio ms confiable. Los avances buscan acercar los laboratorios al quirfano para que el cirujano disponga de informacin ms oportuna y confiable; depende de todos establecer
una buena comunicacin para alcanzar las metas de:

MXIMO BENEFICIO CON EL MENOR RIESGO Y

AL MENOR COSTO
EL LABORATORIO ORIENTADO POR PROBLEMAS
El control de costos en la atencin mdica tiene una importancia creciente. El impacto ocurrido en el aumento de precios en los servicios hospitalarios y particularmente en el
costo de los recursos tecnolgicos para el diagnstico y el
tratamiento es significativamente mayor que el ndice inflacionario general, de manera que se ha hecho imperativo el
administrarlos eficientemente. En Norteamrica, desde 1984,
se maneja un costo nico sobre la base del diagnstico del
paciente que es atendido en el hospital, de manera que se
han diseado una serie de perfiles orientados por problemas en los que se hace hincapi en el mximo beneficio,
sensibilidad, especificidad y disponibilidad. La responsabilidad de su elaboracin y revisin peridica se asign a grupos de expertos bajo el nombre de DRG: Diagnostic Related Groups, quienes en su ltima recomendacin sealan
que cada director de laboratorio debe ajustar la situacin
particular de cada hospital.

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Clnica y Laboratorio

El laboratorio orientado por problemas (LOP)

Anemia
Aterognesis
Coagulacin
Diabetes
Electrlitos
Funcin heptica
Hepatitis
Hemocromatosis
Hipertensin
Hormonal masculino
Hormonal femenino
Ginecolgico
Inmunolgico
Lupus
Obsttrico
Oncolgico
Osteoporosis

Pancretico
Renal
Reumtico
Tiroideo
TORCH

BH, reticulocitos, LDH, Coombs directo

Glucosa, colesterol, LDL/HDL, triglicridos.
TP, TTP, TT, plaquetas y fibringeno.
Glucosa, HBA1C, EGO, microalbuminuria
NA, K, Cl, CO2, brecha aninica.
Bilirrubinas, protenas A/G, ASAT, ALAT,
fosfatasa alcalina, GGT, LDH, TP.
Antgenos y anticuerpos de hepatitis A, B, C
Frmula roja, hierro srico, % saturacin,
ferritina, TGP.
BUN, creatinina, electrlitos, cortisol, EGO, urocultivo
testosterona, DHEA-S.
HFE, HL, estradiol, progesterona
Prolactina, testosterona, DHEA-S, T3, T4,
TSH, colesterol
BH, VSG, linfocitos totales, T4/T8, electroforesis de
protenas, C3,C4, IGG, IGA, IGM, IGE, HIV.
BH, VSG, ANA, C3, C4, AC antifosfolpidos, TTPA,
anticoagulante lpico.
BH, glucosa, BUN, creatinina, cido rico, grupo Rh,
Coombs, TORCH.
BH, VSG, cido rico, calcio, LDH, electroforesis de
protenas, EGO, marcador tumoral por diagnstico.
En sangre: creatinina, Ca, P y fosfatasa alcalina.
Relacin Ca/creatinina. N-telopptidos en orina de
2 hrs en ayuno.
Glucosa, calcio, creatinina, amilasa, lipasa, amilasa
y creatinina en orina de 2 hrs.
BUN, depuracin de creatinina, electroforesis de
protenas, electrlitos, calcio, proteinuria de 24 hrs.
BH, VSG, FR, PCR, AEL, ANA, cido rico,
exudado farngeo, C3, C4.
TSH, T3, T4, ITL, colesterol.
IgG + IgM anti toxoplasma, rubola, CMV, herpes,
VDRL, HIV.

Utilizar LOP ayuda a evitar el uso de pruebas innecesarias favoreciendo a las pruebas ms tiles. Para lograr mejores resultados, la elaboracin de los perfiles debe realizarse sobre la base de los recursos disponibles en cada institucin y con el apoyo de grupos de expertos existentes en cada
institucin formados por mdicos internistas, cirujanos, gineclogos y pediatras, adems de los patlogos y qumicos
del laboratorio.

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Terrs Speziale AM

La investigacin bsica es
estratgicamente prioritaria.

INTRODUCCIN DE NUEVAS METODOLOGAS

El desarrollo de la ciencia y de la tcnica de los ltimos aos ha
incidido en forma definitiva en la disponibilidad de pruebas diagnsticas y de recursos teraputicos. El diagnstico observado
ha sido ms rpido en el diagnstico que en la terapia debido a
que para poder tratar una enfermedad primero hay que comprenderla y diagnosticarla.
Tomemos como ejemplo al problema del SIDA. Prcticamente desconocido en 1980, surge como una epidemia de
alcance mundial, cinco aos despus ya se contaba con mtodos inmunoenzimticos ELISA para detectar la presencia
del virus entonces denominado HTLV-III tanto en los laboratorios como en los Bancos de Sangre. En pocos meses se
dispuso de la prueba confirmatoria denominada electroinmunotransferencia EIT, tambin conocida como Western Blot,
adems de estarse determinando la cantidad de linfocitos cooperadores (CD4) y supresores (CD8) por medio de microscopia de fluorescencia. Actualmente a principios del tercer
milenio, es rutinario estudiar subpoblaciones de linfocitos por
medio de citmetros de flujo mientras seguimos esperando el
surgimiento de una vacuna y de un tratamiento curativo. Mien-

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Clnica y Laboratorio

tras que el desarrollo de las pruebas diagnsticas y de la vacuna contra la hepatitis B (HbsAg) tard ms de cincuenta
aos, el descubrimiento del HIV y el establecimiento de las
pruebas diagnsticas tard tan slo cinco aos. An seguimos esperando mtodos efectivos para el control de la epidemia que ha causado un gran dao a la salud pblica. De
acuerdo a la OMS, se estimaba que en 1993 trece millones
de personas eran portadoras del HIV en el mundo, mientras
que para principios del siglo XXI la cifra es ya de ms de
cincuenta millones.
Del mismo modo que han surgido estudios para el SIDA, en
la ltima dcada hemos tenido la oportunidad de introducir mltiples procedimientos diagnsticos aplicables a diversas especialidades mdicas. El mdico tiende cada vez ms a documentar el proceso de salud-enfermedad. Dentro de estos cambios la
computacin, la informtica, la biotecnologa, la ingeniera gentica, la biologa molecular y la inmunologa han jugado un papel
determinante. El ejercicio de la medicina es cada da menos
arte y ms ciencia.

La medicina nuclear ha expandido la sensibilidad y la especificidad del

diagnstico.

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Terrs Speziale AM

Gracias a las publicaciones mdicas, la participacin en congresos y seminarios, sumados al trabajo cotidiano, los clnicos
se encuentran al tanto de los avances que van surgiendo en
cada una de sus disciplinas, los cuales generalmente ocurren
en los pases desarrollados. Una vez que se enteran de la existencia de estas pruebas, muchos de ellos dan por hecho que
pueden estar disponibles en nuestro medio, por lo que las solicitan a los laboratorios sin considerar los factores que lgicamente intervienen en la implantacin de las nuevas tecnologas,
motivando una situacin un tanto desafortunada.
Para que una prueba sea introducida en un laboratorio debe
cumplir con ciertos requisitos de confiabilidad y de aplicabilidad
adems de considerar el impacto clnico y epidemiolgico. Corresponde al personal clnico de los laboratorios y del hospital,
qu pruebas pueden y deben ser desarrolladas en el laboratorio. Dentro de los factores a considerar, se debe incluir antes
que nada el tipo de pacientes que se est estudiando en el medio en el que se est trabajando.

Introduccin de nuevas metodologas en el laboratorio

1. Cul es la prueba que se propone?
2. Cul es su importancia clnica?
3. Cul es su importancia epidemiolgica?
4. Por qu es prioritaria versus otros estudios propuestos?
5. Su aplicabilidad es general o es para una especialidad?
6. En qu tipo de pacientes ser utilizada?
7. Qu tipo de muestra se requiere?
8. Cul es su grado de complejidad tecnolgica?
9. Cul es su costo?
10. Cul ser su precio y su margen de utilidad?
11. A qu pruebas reemplazar?
12. Qu pruebas alternativas la podran sustituir?
13. A qu procedimientos complementa?
14. Cuntas pruebas se realizarn mensualmente?
15. La prueba se usar en urgencias, rutina o como prueba especial?

Una vez que se hayan resuelto estas cuestiones, ser fcil

tomar la decisin de montar la prueba en casa.

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Clnica y Laboratorio

Principales causas de mortalidad en Mxico

Mortalidad general 2001
1
Cardiopata no reumtica
2
Neoplasia
3 Accidente, envenenamiento y violencia
4
Diabetes mellitus
5
Cirrosis y hepatopatas
6
AVC
7
Perinatales
8
Neumona
9
Desnutricin
10
Diarrea

45,447
69,133
56,133
54,060
50,974
30,842
26,895
18,917
14,065
9,952
3,685

% Crnico% degenerativas
15%
15%
12%
11%
7%
6%
4%
3%
2%
1%

15%
15%
11%
6%
Total
Cron-deg.
45%

EL LABORATORIO DE REFERENCIA
El hecho de decidir no hacer un estudio en el propio laboratorio no impide que se disponga de esta prueba. El aumento en
la diversidad de estudios disponibles, rebasa con mucho a los
existentes en los hospitales mejor equipados, no slo por su
grado de complejidad sino tambin por el costo y el volumen
que se requieren.
Este fenmeno ha propiciado el surgimiento de laboratorios
llamados de referencia, en los que se concentran altos volmenes de pruebas especializadas de mltiples hospitales, clnicas, laboratorios, etc., logrando as los niveles de calidad,
costo y beneficio.

Apoyo del laboratorio de urgencias.

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Terrs Speziale AM

Los laboratorios de referencia deberan reunir diversas caractersticas dentro de las que destacan:
1. Recursos humanos altamente capacitados con experiencia
previa en hospitales y grados acadmicos demostrables
2. Instrumentacin con metodologas de vanguardia
3. Escrupulosos sistemas de calidad
4. Manejo computarizado de las bases de datos
5. Utilizacin de eficientes sistemas de transporte y conservacin de muestras
6. Sistemas de comunicacin efectivos las 24 horas del da
7. Enfoque asistencial, docente y de investigacin
8. Precios razonables.
Un buen laboratorio de referencia debe prestar servicio todo el
ao para garantizar que los estudios se realicen de manera eficiente y oportuna. El cliente debe tener acceso por lneas telefnicas, fax e Internet. Por muchos aos fue casi imposible tener
acceso a este tipo de recursos; al iniciar la dcada de los noventa, con los cambios que experimenta el mundo, esto se ha hecho
posible. Contar con un buen servicio de apoyo resulta benfico en
lo asistencial y en lo acadmico, facilitando la tarea de realizar
una buena medicina, ya que la interdependencia propicia el desarrollo. La evolucin de la humanidad est logrando que la aldea global se haga una realidad. Permanecer inmvil equivale a
lo que Alvin Toeffler calific como el shock del futuro.

PRUEBAS OBSOLETAS
El avance de la medicina permite el descubrimiento de nuevos
recursos dejando atrs a otros, hacindolos obsoletos. Como
ya se ha mencionado, para que un procedimiento diagnstico
sea clnicamente til debe cumplir criterios de confiabilidad y
aplicabilidad. Las pruebas que no los renen son de poco valor.
Algunas pruebas son muy utilizadas durante cierta etapa, sin
embargo, llega el momento en que son superadas por nuevas
metodologas. No es posible generalizar, ya que la obsolescencia depende de diversos factores locales, entre los que destacan la disponibilidad de recursos humanos, tecnolgicos y econmicos, entre otros. Muchas pruebas se siguen realizando por
costumbre, lo que en cierta manera propicia que el volumen de
trabajo de los laboratorios sea siempre creciente.

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