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HIPERTENSION ARTERIAL

INTRODUCCION Y EPIDEMIOLOGA
El perfil de salud del pas est cambiando. La hipertensin arterial es considerada como uno
de los 16 problemas de salud prioritarios definidos por el Ministerio de Salud en 1997. Su
importancia radica en la magnitud del problema y en su rol causal de morbimortalidad
cardiovascular, primera causa de muerte en Chile. Es la enfermedad crnica ms comn en
nuestro pas.
Segn estudios realizados a nivel nacional, la prevalencia de la hipertensin arteria vara
ampliamente. El estudio mas reciente es el Programa CARMEN que tomando una muestra
de la poblacin de adultos a fines del 96 y comienzos del 97 de Valparaiso determin una
prevalencia ajustada de aproximadamente 11% . La prevalencia aumenta con la edad y en
los sectores de nivel socioeconmico mas bajo. En dicho estudio se encontr que un 63%
de los hipertensos se saba hipertenso, un 44% de ellos estaba recibiendo medicacin y un
22 % estaba normotenso. Por otro lado, la tasa de mortalidad de la enfermedad hipertensiva
fue de 10,3/100.000 habitantes en 1.993, y el 85% de estas ocurrieron en mayores de 65
aos. El estudio de carga de enfermedad realizado en Chile, mostr que la enfermedad
hipertensiva produjo en 1.993 una perdida de 60,172 aos de vida saludables; es decir 4,4
AVISA por mil habitantes.
Todo esto se traduce tambin en una carga importante para el nivel primario de salud,
siendo la hipertensin arterial la primera causa de consulta en el nivel primario de atencin
(9,4% de todas las consultas),.
DEFINICION 1,8:
Se considera como hipertenso a todo individuo a 18 aos con cifras de presin arterial
(PA) iguales o superiores a los 140/90 mmHg. De acuerdo al Sixth Report of the Joint
National Committee on detection, evaluation and treatment of high blood pressure (JNC) de
Noviembre de 1997. los hipertensos se clasifican en 3 etapas segn las cifras de PA, tanto
sistlica como diastlica. La definicin del punto de corte es relativamente arbitraria ya que
las cifras de presin arterial en la poblacin tienen una distribucin normal pero sobre los
lmites que se describen en la tabla 1 se observa un mayor aumento de sus complicaciones.

Tabla 1. Clasificacin de presin arterial (en


mm Hg )
en adultos > 18 aos1

Categora Sistlica Diastlica Accin

Optima < 120 <80 Felicitar


Normal < 130 y < 85 Control c/ 5 aos
Normal Alta 130 139 85 89 Control
anual

Hipertensin arterial

Etapa 1 140 159 90 99 Tratar

Etapa 2 160 - 179 100 109 Tratar

Etapa 3 180 110 Tratar

La categora de presin "normal-alta" se defini en base a la mayor probabilidad de que


estas personas evolucionen hacia la hipertensin arterial o de tener alguna complicacin
cardiovascular. Estos pacientes debieran ser controlados y aconsejados para adoptar hbitos
de vida saludables.

DIAGNOSTICO Y PESQUISA
Diagnstico:
La deteccin de la hipertensin arterial requiere de la medicin de la presin arterial con
una tcnica apropiada, que considera los siguientes elementos:
o Asegurarse de que el paciente haya descansado por lo menos por 5 minutos
antes de la medicin
o Estando el paciente sentado, con el brazo apoyado al nivel del corazn y sin
haber fumado o consumido cafena en los 30 minutos previos a la toma de
presin, se iniciar la medicin, preferentemente con un esfingomanmetro
de mercurio.
o Asegurarse de que el manguito de goma sea del ancho adecuado (40% de la
circunferencia del brazo) y que cubra el 80% de la circunferencia del brazo.
o La aparicin del primer sonido (fase 1) se utiliza para definir la presin
sistlica y la desaparicin del sonido (fase 5), define la presin diastlica
(anotar el brazo en el cual se realiz la medicin).
o Realizar 2 ms tomas de presin, separadas por 2 minutos, posteriormente,
promediadas
Si las cifras de presin se encuentran sobre 139/89 mmHg, se sugiere realizar un control
seriado de presin arterial que incluye la medicin en por lo menos otras 2 oportunidades,
adems de la toma inicial. Luego se deben promediar las cifras y as permitir clasificar al
paciente en una de las etapas de la hipertensin, lo que implica conductas distintas a seguir.
La primera vez se realiza la medicin en ambos brazos luego slo en el brazo con cifras
mayores.
PESQUISA Y FACTORES DE RIESGO de Hipertensin Arterial
El proceso de pesquisa se realiza a travs de la deteccin de sujetos con cifras de presin
elevadas, en una toma aislada de presin.
Se sugiere medir la presin arterial a toda persona que consulta, y segn los valores y sus
condicones condicionar futuras determinaciones.

Debe cuidarse del efecto del delantal blanco, para lo cual puede recomendarse la toma de
presin en el hogar u otros ambientes o an llegar al monitoreo de presin de 24 Hrs.
Una vez detectadas las personas con cifras elevadas se debe proceder a la confirmacin o
no del diagnstico mediante un control seriado de presin arterial segn lo planteado en la
seccin anterior (ver diagnstico).
Los factores de riesgo para desarrollar hipertensin incluyen: la obesidad, diabetes,
sedentarismo, antecedentes familiares de hipertensin arterial y una dieta rica en sal.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
En primer lugar se debe descartar la hipertensin inducida por algunos frmacos o
sustancias (ver tabla 2). En muchos casos al suprimir el uso de la sustancia puede
desaparecer por completo la hipertensin.
Tabla 2. Drogas/sustancias qumicas que pueden provocar
hipertensin.
Abuso de alcohol

Anfetaminas

Anticonceptivos orales

Cocana

Estrgenos

Hormona tiroidea

AINE

Consumo de tiramina en
pacientes con IMAO

Inmunosupresores: Corticoides,
ciclosporina.
Simpaticomimticos en
antigripales

Uso excesivo de bicarbonato de


sodio
Eritropoyetina

HIPERTENSION ARTERIAL PRIMARIA


Segn lo comunicado tradicionalmente entre el 90 a 95% de las personas hipertensas no es
posible determinar la causa de la elevacin tensional, denominando a este tipo hipertensin
esencial o primaria. Se plantea que corresponde a una alteracin polignica multifactorial,
siendo importante la interaccin entre s de diversos genes y de estos con el medio
ambiente. Estudios recientes sugieren que estos genes incluyen aquellos que afectan
distintos componentes del sistema renina-angiotensina, sistema calicreina-cinninas y el
sistema nervioso simptico. ltimamente estudios de hipertensos controlados en los
programas de hipertensin arterial en consultorios de La Pintana y La Florida muestran que

hasta un 10 % de ellos que eran considerados esenciales eran portadores de un


hiperaldosteronismo.
HIPERTENSION ARTERIAL SECUNDARIA
Un nmero proporcionalmente escaso de hipertensos corresponde a distintos tipos de
hipertensin secundaria, donde se pueden identificar causas especficas de la hipertensin.
En trminos generales la aparicin de hipertensin en menores de 30 aos o mayores de 50
aos, la magnitud importante o el difcil manejo de la presin o la aparicin de
complicaciones precozmente, sugieren una causa secundaria.
Tradicionalmente se estimaba que la causa ms frecuente de hipertensin secundaria
corresponde a la enfermedad renal crnica (5%), luego la siguen la hipertensin
renovascular, coartacin de la aorta, , Sndrome de Cushing, feocromocitoma, apnea del
sueo. Como ya fue dicho recientemente se han publicado estudios que muestran una
prevalencia de hiperaldosteronismo primario de hasta un 10% 16. Sin embargo en atencin
primaria es posible que un nmero no despreciable de hipertensos traen una causa
"ambiental" que puede ser aparecer una hipertensin en alguien susceptible y que eliminado
ese factor pueda desaparecer la hipertensin (ACO, alcohol o uso de simpaticomimticos y
AINES). La tabla 3 muestra la clnica que puede hacer sospechar la presencia de una de
estas patologas y la conducta a seguir en cada caso. En ausencia de clnica sugerente se
puede limitar a la evaluacin propuesta ms adelante.
EVALUACION INICIAL Y SEGUIMIENTO
La evaluacin inicial es esencial para establecer una alianza teraputica con el paciente,
tema clave debido a que de esto depender su adherencia al tratamiento y a que se sabe que
una de las causas principales del mal control de la hipertensin, es la falta de adherencia a
los controles. Esta evaluacin debe orientarse para conocer al paciente en su contexto
social, familiar, personal y fsico, ya que todos son elementos esenciales para poder adaptar
el plan de tratamiento a las condiciones y necesidades del paciente, descubriendo las
fortalezas, las debilidades de nuestro paciente y sus peculiaridades. Para esto la entrevista
mdica amplia y el examen fsico sern los elementos claves.
Los objetivos ms especficos de la evaluacin son:
A. Identificar los factores sociales asociados significativos que nos afectarn el manejo
del paciente y su capacidad de adherir al tratamiento (entendimiento, motivacin,
senilidad, presencia de apoyo social, recursos econmicos, Etc, ver captulo
Entrevista motivacional y entrevista mdica centrada en el paciente)
B. Identificar casos de hipertensin secundaria,
C. Evaluar la presencia dao en rganos blancos de la hipertensin (cerebro, corazn
rion, extremidades inferiores y retina)

D. Precisar la presencia de los otros factores de riesgo cardiovascular y de los otros


factores de riesgo propios de la edad y el sexo (Ca mamario, cervico uterino, Etc.)
E. Identificar los factores mdicos asociados significativos que nos afectarn el manejo
del paciente (diabetes mellitus, asma, depresin, climaterio, osteoporosis, litiasis
renal, Etc)

Tabla 3. Hipertensin arterial secundaria.

Causa

Clnica Sugerente

Enfermedad renal Sndrome urmico


crnica

Conducta

Estudio de funcin renal


(clearance de creatinina,
proteinuria 24 Hrs. orina
completa, ECO renal)
Derivar a especialista

Hipertensin
reno-vascular

Presencia de soplo abdominal


continuo en epigastrico o
flanco,
< de 45 o >65 aos con cifras
diastlicas >114mmHg, de
aparicin brusca.
Hipertensin de curso
acelerado o maligno.
Pacientes con fracaso a
tratamiento farmacolgico.

Elevacin de la actividad de
renina plasmtica orienta, as
como el Cintigrama pre y post
captopril nos informa sobre la
perfusin del parenquima y la
filtracin glomerular (FGR),
pero no da imagen de los vasos.
Eco duplex renal da imagen
parcial de vasos y de la
perfusin del parenquima, no asi
de la FGR Sensibilidad
(S):62.5% y Especif.(E): 86.3%.
Arteriorafia c/contraste ("Gold

standard"). Derivar

Coartacin de la
aorta

Asimetra en pulsos y
presiones entre brazos y
piernas.

Rx Trax.

Soplo sistlico dorsal.

Derivar a especialista

Aortografa.

HiperaldostGeneralmente es asintomtico,
eronismo Primario cuando hay hipokalemia hay
debilidad, calambres, hipotona
y debilidad muscular,
disminucin de tolerancia a la
glucosa,

Actividad renina y aldosterona


plasmtica normal o Rel.
AP/ARP sobre >25, (S)100%
(E) 96.6% Valor Pred + 77%;
K+ srico (muy baja
sensibilidad) Derivar a
especialista.

Sndrome de
Cushing

Cortisol plasmtico post


dexametasona (normal <
5mg/dl)

Obesidad, intolerancia a la
glucosa, facie cushingoidea,
estras violceas, hirsutismo,
debilidasd
calambres,equimosis

Feocromo-citoma HTA en Apx. 50% es


paroxstica y se acompaa de
cefalea(92%) traspiracin
generalizada (65%),
taquicardia (73%), ansiedad
(60%) ,dolor abdominal o
torcico (48%) y otros
sntomas nauseas, fatiga y
debilidad, constipacin,
palidez, Etc. 18

Apnea del sueo

Derivar a especialista

Catecolaminas en orina de 24h


S:85% y E: 97% y en plasma S:
58-85% E: 79-94%
Prueba de clonidina si esta con
la PA elevada o Prueba de
provocacin con glucagn si la
PA es normal
Tac Abdominal o Cintigrafa
con MYBG, para localizarlo.
Derivar

Roncador con apnea,


Polisomnografa
hipersomnia diurna, sueo no
reparador, irritabilidad, cefalea Medir saturacin durante el

matinal, Ms frecuente en
sueo
hombres obesos, hipotiroideos,
o con diabetes.
Hemograma (policitemia)
Derivar a especialista (ORL).

EXAMENES DE LABORATORIO
Teniendo en cuenta que el objetivo es evaluar la presencia de repercusin por parnquimas
y de otros factores de riesgo cardiovascular y si no hay un cuadro clnico sugerente de
hipertensin secundaria que requiera una investigacin ms compleja, podemos limitar la
solicitud de exmenes a los siguientes:

Creatinina

Orina completa o eventualmente Dipstick

Potasio y sodio plasmtico.

Glicemia en ayunas.

Colesterol total eventualmente (HDL y LDL, triglicridos.)

Electrocardiograma .

Hemograma: permite evaluar la presencia de anemia, policitemia(apnea del sueo)


etc.).

Idealmente deberamos contar con Clearence de creatinina, sodio y proteinuria en


orina de 24 horas, actividad de renina plasmtica y aldosterona, GGT, cido urico,
ecocardiograma.

Test de esfuerzo si queremos valorar la respuesta presora al esfuerzo, cuando


estamos frente a posibles hipertensin lbil o para descartar patologa coronaria.

En esta evaluacin inicial se debiera lograr definir la etapa de la hipertensin, la


repercusin por parnquimas y tener una evaluacin del riesgo cardiovascular. El JNC1,
plantea una clasificacin emprica del riesgo cardivascular, que separa en tres grupos a los
pacientes hipertensos considerando la repercusin por parnquimas y la presencia de
factores de riesgo cardiovascular (ver tabla 4). El objetivo es poder facilitar la toma de
decisiones en relacin al manejo. Los factores de riesgo considerados son el tabaquismo,
dislipidemia, diabetes mellitus, mayores de 60 aos, sexo (hombres y mujeres

postmenopausicas), historia familiar de enfermedad cardiovascular (<55 en hombres o >65


aos en mujeres).

Tabla 4. Clasificacin de riesgo cardiovascular en hipertensos1.

Grupo A

Grupo B

Grupo C

Riesgo leve

Riesgo moderado

Riesgo severo

Sin factores de riesgo.

A lo menos 1 factor de
riesgo (no diabetes)

Presencia de diabetes
mellitus o dao en
rgano blanco, con o
sin factores de riesgo.

Sin dao rgano blanco.


Sin dao rgano blanco.

SEGUIMIENTO
La frecuencia de los controles inicialmente va a depender de la magnitud, las repercusiones
viscerales y los recursos as como los sntomas y la respuesta al tratamiento.
a. Una vez estabilizada la presin se puede plantear distanciar los controles
dependiendo del riesgo cardiovascular del paciente a un control cada 3 4 meses.
b. Una vez al ao se recomienda realizar un control mas completo dependiendo del
paciente y las alteraciones eventuales de sus exmenes, as como la presencia de
otros factores de riesgo o otras repercusiones, reevaluando el riesgo cardiovascular
del paciente incluyendo la solicitud de examenes de laboratorio.
c. Se debe poner especial atencin a los elementos que estn influyendo en la
adherencia al tratamiento de la hipertensin y atender a otros sntomas que le
aquejan a nuestro paciente y que requiere respuesta sin tener que derivar a otros
especialistas excesivamente.
Las siguientes son algunas medidas que pueden ayudar a mejorar la adherencia de los
pacientes3:
o Potenciar el autocuidado del paciente, incluyendo la monitorizacin personal
de la presin, e integrndolo en la toma de decisiones en el momento de
elegir por ejemplo la farmacoterapia.
o Preguntar por efectos secundarios del tratamiento y tomar medidas para
reducirlos.

o Disminuir el tiempo de espera para la atencin.


o Mantener el nmero de frmacos en lo mnimo.
o Ajustar a la rutina del paciente la toma de los frmacos
o Preferir medicamentos con una toma al da.
CRITERIOS DE DERIVACION
a) Sospecha de hipertensin secundaria.
b) Mala respuesta a tratamiento farmaclogico con dosis mximas.
c) Deterioro de cifras tensionales en pacientes previamente compensados.
d) Emergencias Hipertensivas
encefalopata hipertensiva, hemorragia intracraneana, angina inestable, infarto al miocardio,
diseccin de aneurisma aortico, edema pulmonar agudo, o eclampsia. Frente a este tipo de
cuadros debe actuarse con prontitud para tender a corregir las cifras tensionales y junto a
ello derivar a centros de urgencia con capacidad de reolucin de los problemas.
e) Embarazo
d) Complicaciones crnicas de la hipertensin : dao renal, cardiopata hipertensiva,
retinopata hipertensiva severa.
TRATAMIENTO
El objetivo del tratamiento de la hipertensin arterial es reducir la morbimortalidad
manteniendo las cifras de presin bajo 140/90 mmHg y controlando los factores de riesgo
cardiovascular asociados. Para el tratamiento de la hipertensin se considera como central
la modificacin de los estilos de vida que se asocian a un mayor riesgo cardiovascular, se
puede agregar el uso de frmacos antihipertensivos segn la etapa y el riesgo
cardiovascular del paciente (ver tabla 5).

Tabla 5. Tratamiento de la hipertensin segn etapificacin y riesgo


cardiovascular1.

Etapa

Grupo A (Riesgo leve) Grupo B (Riesgo Grupo C (Riesgo

presin
arterial

Sin factores de riesgo. moderado)

severo)

Sin dao rgano


blanco.

A lo menos 1
factor de riesgo
(no diabetes) sin
dao rgano
blanco.

Presencia de diabetes
mellitus o dao en
rgano blanco, con o
sin factores de
riesgo.

Normal Alta Modificacin de


estilos de vida
(130-139/8589)
Control anual PA

Modificacin de
estilos de vida.

Terapia
farmacolgica
antihipertensiva

Etapa 1

Modificacin de
estilos de vida
(hasta 6 meses).

Terapia
farmacolgica

Modificacin de
estilos

(140-159/9099)
de vida (hasta 12
meses).

Etapa 2

Agregar terapia
farmacolgica

(160179/100-109) Antihipertensiva

Etapa 3

Antihipertensiva

Agregar terapia
farmacolgica
antihipertensiva

Terapia
farmacolgica
Antihipertensiva

Agregar terapia
farmacolgica

Agregar terapia
farmacolgica

Terapia
farmacolgica

Antihipertensiva

Antihipertensiva

Antihipertensiva

(>180/>110)

Modificacin De Los Estilos De Vida:


La modificacin de los estilos de vida debiera ser parte fundamental del tratamiento de
todos los pacientes hipertensos. En los pacientes en etapa 1, sin dao de parnquimas y sin
diagnstico de diabetes asociado, estas medidas se indican como el nico tratamiento,
agregndose frmacos antihipertensivos slo despus de haber esperado por 6-12 meses
para que se puedan observar los resultados de esta intervencin. Al resto de los pacientes se
les indica asociar estas medidas a el tratamiento farmacolgico desde el inicio de la terapia.

Son estos mismos cambios en estilos de vida los que se recomiendan para la prevencin
primaria de la hipertensin.
Se deben considerar las siguientes recomendaciones:
Baja De Peso: En pacientes con un ndice de masa corporal superior a 27, se debe indicar
bajar de peso. Una reduccin incluso de slo 5 kg puede reducir la presin arterial en
pacientes con sobrepeso. Para lograr la baja de peso se debe complementar un rgimen bajo
en caloras con actividad fsica regular1. Se deben evitar restricciones dietticas extremas,
las que pueden producir un descenso excesivo y son habitualmente seguidas de una
sobrealimentacin de 'rebote'.
Actividad Fsica: La actividad aerbica regular (ej. caminar 30-45 minutos a paso rpido
por lo menos 3 veces ala semana) disminuye la presin arterial y el riesgo cardiovascular
global. Se debe desaconsejar el ejercicio isomtrico (pesas) debido a que puede provocar
una elevacin importante de la presin arterial. Todo ejercicio debe iniciarse en forma
graduada (tanto en tiempo como en intensidad). En pacientes con problemas cardacos es
prudente una evaluacin mdica detenida y eventual prueba de esfuerzo antes de iniciar un
programa de ejercicios.
Consumo Moderado de Sal (sodio):Existe una alta correlacin entre el consumo de sal y
la incidencia de hipertensin. La reduccin de la ingesta de sal (a 4-6g/da) acta en forma
similar al uso de diurticos, disminuyendo el volumen plasmtico, el sodio intracelular y la
reactividad vascular. En Chile la ingesta promedio de sal es alta alrededor de 12 gramos de
sal /da, por lo que podra ser beneficioso implementar esta recomendacin, si bien su
mantencin en el largo plazo es discutible8. Los alimentos ricos en sodio que se deben
evitar son: el pan (una marraqueta contiene 1,6g), fiambres, pickles y aceitunas, sopas en
sobres o cubos, alimentos enlatados (atn, sardinas, etc) y los productos lcteos queso,
quesillo, etc.
Consumo Moderado de Alcohol: no mas de 30g/da en hombres o 15g/da en mujeres.
Una ingesta diaria mayor estos valores se acompaa de la elevacin de la presin arterial.
30g de etanol corresponden a: 2 garzas de cerveza(720 ml) 2 vasos de vino (240 ml) 2
medidas de licor (60 ml).
Dejar de Fumar: este solo hecho reduce la morbimortalidad cardiovascular. Se ha
demostrado que el cigarro produce una elevacin transitoria de la presin arterial
probablemente a travs de la estimulacin adrenrgica. El mensaje de dejar de fumar debe
ser claro y repetido en cada encuentro con el paciente y esta forma de actuar ayuda a dejar
de fumar. Al ao de dejar de fumar disminuye en un 50% el riesgo cardiovascular.
Consumo de Potasio: La ingesta elevada de potasio pareciera proteger contra el desarrollo
de la hipertensin y mejorar cifras de presin en pacientes hipertensos. Se recomienda una
ingesta adecuada de potasio, preferentemente aumentando el consumo de frutas, verduras y
pescados (algunas frutas y verduras ricas en potasio: jugo de naranja natural, pasas,
ciruelas, tunas, kiwis, espinacas, porotos granados, palta). No se recomienda la

suplementacin de potasio, salvo en casos especiales como por ejemplo, en pacientes en


tratamiento con diurticos que desarrollan hipokalemia.
b. Tratamiento Farmacolgico:
Para tomar la decisin de iniciar tratamiento farmacolgico, se debe considerar la magnitud
de la presin arterial, la presencia de otros factores de riesgo cardiovascular, y la presencia
de dao de rganos blanco (ver tabla 5). Si las medidas no-farmacolgicas fueron
insuficientes para lograr la normotensin o si el paciente presenta una hipertensin etapa 1
con repercusin orgnica, diabetes asociada a la hipertensin o una hipertensin en etapa 2
o 3, se indicar tratamiento farmacolgico.
Existen varias familias de hipotensores, las de uso ms frecuente son: diurticos, b
-bloqueadores, inhibidores de la enzima convertidora (ECA), bloqueadores a -adrenrgicos,
bloqueadores de canales del calcio.
Drogas de Primera Eleccin:
Se recomienda iniciar tratamiento con un diurtico (tiazidas) o , b -bloqueadores en todos
los pacientes considerando si:

Existen contraindicaciones especficas para su uso (ver tabla 6,7).

El paciente refiere experiencia negativa previa con el uso de estos drogas

Existe evidencia que otra droga pueda ser ms beneficiosa (ver tabla 6,7)

Como segunda eleccin considerar a los inhibidores de la ECA, bloqueadores de canales de


calcio o antagonistas a -adrenrgicos, guindose por las condiciones mdicas preexistentes,
las potenciales interacciones con otros frmacos, el esquema de dosis y los costos. (ver
tabla 7)
En la mayora de los pacientes se debe iniciar con una dosis baja para luego aumentar la
dosis en forma gradual, cada 4-8 semanas.

Tabla 6. Eleccin frmacos antihipertensivos segn enfermedades coexistentes2

Enfermedad
Coexistente

Diurticos

b
-bloqueadores

Inhibid.
ECA

Bloqueadores Antag. a c. de calcio adrenrgico

Diabetes
Tipo2

Usar con
precaucin

Usar con
precaucin

Gota

Idealmente
No

Dislipidemia

Uso
Usar con
controvertido precaucin

Cardiopata
isqumica

S ( accin
retardada)

Insuficiencia
Cardaca

No

Usar con
precaucin

Asma

No

Enfermedades
del
mesenquima

Enfermedad
renovascular

Usar con
precaucin

Depresin

Con
cuidado
hidroflicos

No

Usar con Usar con


precaucin precaucin
(Raynaud)

En pacientes que no responden a la monoterapia se puede plantear cambiar del tipo de


droga o bien agregar un hipotensor de otra familia las asociaciones recomendadas son:

Diurtico + b -bloqueador/IECA

b -bloqueador + Diurtico/Bloqueadores de canales del calcio

IECA + Diurtico/Bloqueador de canales de calcio

Si no se logra estabilizar la presin arterial a pesar de que exista una buena adherencia al
tratamiento no farmacolgico y tratamiento farmacolgico biasociado se puede continuar
agregando agentes de otras familias pero se debe considerar la derivacin de estos pacientes
a un especialista en hipertensin.
Se puede considerar reducir las dosis y numero de frmacos utilizados despus de
aproximadamente un ao de tener un control efectivo de la presin (diastolicas <80 y
sistlica bien controlada). La disminucin debe ser gradual y en forma progresiva,
aumentando la frecuencia de los controles en esta etapa para evaluar si vuelven a subir las
cifras de presin.

Tabla 7. Drogas antihipertensivas: dosis, efectos colaterales, indicaciones


especiales1,4,13, 19

Tipo

Dosis(mg/da Efectos colaterales

Indicacion
especial

Diurticos

Hidroclorotiazida 12,5 - 50qd

Hipokalemia,hiperglicemia
colesterol, triglicridos,
impotencia

Hipertensin
sistlica
Osteoporosis

Furosemida

40 160bid Idem ms hipovolemia

Insuficiencia
cardaca, Filtrac.
Glomer<30ml/min

b -bloqueadores

Propanolol

40-480bid

Broncoespasmo, decaimiento IAM previo,


Temblor esencial

(L +++), No CS,
sin actividad
intrseca
simpatica (No
ISA)

Atenolol (CS, H
marcado)

25 100qd

Celiprolol (CS, H 200-400 qd


moderado),
efecto bloqueador
alfa

Acebutolol (CS,
ISA, H leve)

Bradicardia, falla
cardiaca,fatigabilidad,
Raynaud,
hipertrigliceridemia, resis.
Insulnica, insomnio.

(no CS)

Bradicardia, fatigabilidad,
insomnio

Idem

Decaimiento, insomnio.
Fatigabilidad

Capacidad
vasodilatadora
(insuficiencia
cardaca)

200 800qd Decaimiento, fatigabilidad,


insomnio

Hipertiroidismo,
Migraa

Idem menos en
IAM previo

Bloqueadores
canales del
calcio

Nifedipino
(DHP)

30
120qd/bid

Edema, bochornos,cefalea,
Enf. Raynaud
hiperplasia gingival, riesgo
cardiovascular aumentado en Insuf. arterial
hipertensos diabticos
perifrica, HT
sistlica (slo
DHP)

Verapamil (no
DHP)

120 480qd Defectos en la


conduccin,empeora
disfuncin sistlica,
hiperplasia gingival,
constipacin

Diltiazem (no

120

Idem

Idem verapamil ms cefalea, Idem

DHP)

-360qd/bid

nauseas

5 - 40qd/bid

Tos, angioedema, rash


Diabetes 1 y 2 ,
cutaneo, hiperkalemia, no
Insuficiencia
usar frente a riesgo embarazo cardiaca,

Inhibidores
ECA

Enalapril

Insuficiencia renal

Captopril

25
150bid/tid

Losartan

50 qd

Idem adems sabor metlico,


leucopenia, no usar frente a
riesgo embarazo

Alternativa cuando
hay tos con IECA

Antagonista A II

Bloqueadores
a -adrenrgicos

Doxazosina

1-8 qd/bid

Taquicardia, hipotensin
postural

Hiperplasia
prosttica

CS=cardioselectivo, ISA=actividad simpaticomimtica intrinsica,


DHP=dihidropridinas
L=lipoflico (difcil estimar la dosis efectiva por efecto primer paso y penetra
barrera henatoenceflica con efecto en SNC ) H= hidroflico sin efecto primer paso
y no pasa barrera hematoenceflica.

HIPERTENSION ARTERIAL EN ADULTOS MAYORES


Los pacientes mayores de 65 aos tienen algunas especificidades en cuanto a su manejo y
pronstico.

El valor de presin sistlica representa mejor el riesgo cardiovascular, que el valor


de la presin diastlica

Entre el 2 al 10 % de ellos presentan el fenmeno de la seudohipertensin debido a


la rigidez de la pared arterial. Se detecta mediante la "Maniobra de Osler", es decir
la persistencia de la palpacin de la pared arterial cuando el manguito del
esfingomanometro ha ya ha colapsado el lumen y suspendido el flujo por la arteria,
lo que palpa es la pared arterial rgida. Estas personas no tienen repercusiones
viscerales concordantes con la magnitud de la hipertensin y pueden sufrir de
hipotensin ortosttica con el tratamiento antihipertensivo o no responder a l 15.

En el diagnstico de HTA es necesario considerar que la variabilidad en las cifras de


presin arterial en estos pacientes es mayor que en los ms jvenes, por lo que la
pesquisa de hipertensin debe ser exhaustiva.

El tratamiento debe iniciarse, al igual que en los ms jvenes, con medidas no


famacolgicas: los adultos son muy sensibles ala disminucin de la ingesta de sal y
a la baja de peso.

En el manejo farmacolgico la droga de primera eleccin son los diurticos


tiazdicos en dosis bajas (12,5 - 25 mg/da), seguido de los b -bloqueadores, ya que
ambos han demostrado eficiencia en disminuir la morbimortalidad en este grupo de
pacientes.

El objetivo del tratamiento es reducir las cifras a <140/90 pero puede ser necesario
una disminucin a 160 mmHg en aquellos pacientes con hipertensin sistolica muy
marcada. Cualquier reduccin de la presin produce beneficios, y mientras ms
cercano a los valores normales mayor es el beneficio, siempre que no agreguemos
sntomas.

La utilidad del tratamiento en trminos de la reduccin de eventos cardiovasculares


esta claramente demostrada as hay que tratar farmacolgicamente a 18 adultos
mayores con hipertensin sistlica para prevenir 1 evento cardiovascula (NNT para
adultos mayores versus el no tratamiento es de 18)

Bibliografa
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and Treatment of High Blood Pressure. National Institute of Health Publication. November
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