Fecha: _____/_____/_____

N_____

FICHA PSICOPEDAGGICA
I.

DATOS GENERALES.
Nombre y apellidos: _________________________________________________
Edad:
_______
Fecha de nac.: ____/____/____ Lugar de nac.: _____________________ N Hermanos:
__________
Escolaridad:
_________________________________________________________________________
Domicilio: ______________________________________
Telfonos:_________________________

II. MOTIVO DE EVALUACIN.

___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
III. DATOS FAMILIARES:
III.1.

Nombre del padre:

____________________________

Edad: _______

Estado civil:________________

Ocupacin:______________ Lugar de Trabajo:________________

Horario:

______________________
Telfono de Contacto: _________________

Correo

Electrnico:__________________________________
III.2.

Nombre de la madre:

__________________________

Edad: _______

Estado civil:________________

Ocupacin:______________ Lugar de Trabajo:________________

Horario:

_______________________
Telfono de Contacto: _________________

Correo

Electrnico:________________________________
III.3.

Estado civil de los padres

(SUBRAYAR)
Casados

Divorciados

Separados

Unin Libre

Viuda(o)

Madre/Padre
1

soltero(a)
III.4.

El alumno vive con

(SUBRAYAR)
Ambos padres

Mam

Pap

Otros (especificar)

___________________________________
III.5.

Quin se hace cargo del nio

fuera del horario escolar?_________________________________________

IV. GENOGRAMA:

V. ATENCEDENTES:
V.1.

V.2.

Tuvo la madre algn problema durante el embarazo?

Cadas Infecciones Preeclamsia
Problemas emocionales
Amenaza de aborto
Intoxicaciones
Radiaciones
Drogas
Incompatibilidad sangunea
Otros:
_____________________________________________________________________________
Existi algn problema en el parto?
Prematuro
Frceps
Falta de Oxgeno
Otro:
__________________________________________________

Cesrea

V.3.
Edad aproximada en la que comenz a:
Gatear: _____________
Caminar: ______________________
Emitir sus primeras palabras: __________
Controlar esfnteres: _____________
V.4.
Horas diarias de sueo: _________________
Horario de sueo:
____________________________
V.5.
Tiempo que observa Televisin: __________
Programas
de
preferencia:
__________________________
______________________________________________________________________________________
_
V.6.
NO

Padece dificultades al dormir?

SI

Pesadillas
Temores nocturnos
Sonambulismo
Ronquido
Insomnio
Apnea de sueo
___________________________________________________

Exceso de sueo
Otros:

Su hijo(a) ha presentado algunos de los siguientes padecimientos?

Problemas visuales
Problemas auditivos
Problemas motrices
Pie plano
Cefaleas
Asma
Alergias
Convulsiones
Traumatismos ceflicos con prdida de
conciencia Hospitalizacin
Intervencin quirrgica
V.7.
El estado de salud de su hijo(a) es:
( ) Bueno
( ) Regular
( ) Malo
V.8.
Padece actualmente alguna enfermedad?, Toma actualmente algn
medicamento? (especifique)

V.9.

Cmo se alimenta usualmente? (especifique)

V.10.Ha recibido algn apoyo o terapia? (especifique)

Edad en que inici: _____________________
______________________
Con
qu
profesional(es)
acude
______________________________________________
Telfono: ____________________________

Duracin
actualmente?

VI. CARACTERSITCAS DE SU PERSONALIDAD:

VI.1.
Siente temor especial hacia alguna cosa o evento particular?, Qu
responsabilidades tiene?, Quin verifica que el nio cumpla?. Si su hijo (a) tiene un
mal comportamiento. Cmo corrige su conducta?, Quin o quines establecen los
sistemas de correccin de conductas inadecuadas?

VI.2. Su hijo ha presentado alguna de las siguientes conductas?

Hace berrinches
Es agresivo
Se auto estimula
Se chupa el dedo
Se orina en la cama
Se muerde las uas Se priva
Se balancea
Tiene algn tic
Come en exceso
Rechaza los alimentos
Llora excesivamente
Incontinencia intestinal
No permanece en su cama
Prefiere estar solo Prefiere las cosas a las personas

IV.

OBSERVACIONES.
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