Está en la página 1de 16

Boletn Epidemidlgico

ORGANIZACION PANAMERICANA DE LA SALUD


Marzo 1995

Vol. 16, No. l

Planificacin deun sistema de vigilancia en salud pblica


Steven M. Teutsch. M.D., M.P.H.
Stephen B. Thacker, M.D., M.Sc.

Oficina del Programa de Epidemiologa


Centros para el Control y la Prevencin de Enfermedades (CDC)
Atlanta, Georgia - E. U.A.

La vigilancia en salud pblica es la recopilacin, el


anlisis y la interpretacin, en forma sistemtica y
constante, de datos especficos sobre resultados para
utilizarlos en la planificacin, ejecucin y evaluacin de
la prctica dela salud pblica ( l ) . Un sistema devigilancia
incluye la capacidad funcional para recopilar y analizar
datos y difundirlos en forma oportuna a las personas
capaces de emprender actividades de prevencin y control
eficaces. Si bien la esencia de todo sistema de vigilancia
radica en la recopilacin, el anlisis y la difusin de datos,
el proceso slo puede entenderse a la luz de su utilidad
para tratar resultados especificos relacionados con la salud.

Evolucin del concepto de vigilancia


Langmuir defini el trmino vigilancia de las
enfermedades como la recopilacin, el anlisis y la
difusin de datos sobre enfermedades especficas (2). Esta
definicin no inclua la responsabilidad directa por las
actividades de control. En 1965, el Director General de la
Organizacin Mundial de la Salud (OMS) estableci la

unidad de vigilancia epidemiolgica en la Divisin de


Enfermedades Transmisibles de dicha organizacin (3), e
incluy el estudio epidemiolgico de las enfermedades
como proceso dinmico. En 1968, la 21a Asamblea
Mundial de la Salud, con el liderazgo de Langmuir y Raska,
se centr en la vigilancia nacional y mundial de las
enfermedades transmisibles y proclam las tres
caracteristicas principales de la vigilancia: a) la
recopilacin sistemtica de los datos apropiados, b) el
agrupamiento y la evaluacin ordenada de dichos datos y
c) la difusin inmediata de los resultados a los que necesitan
conocerlos, sobre todo quienes estn en condiciones de
tomar decisiones (4). En la Asamblea tambin se trat la
aplicacin del concepto a otros problemas de salud pblica

aparte de las enfermedades transmisibles (5). Adems, se


dijo que la vigilancia epidemiolgica entraa ...la
responsabilidad de hacer un seguimiento para cerciorarse
de que sehayan tomado medidas eficaces. Desde aquel
entonces, se someti a vigilancia una amplia gama de
eventos relacionados con la salud, como la intoxicacin
infantil por plomo, la leucemia, las malformaciones
congnitas, los abonos, los traumatismos y los factores de
riesgo conductuales (6).

La vigilancia en la prctica de la salud pblica


La prctica de la salud pblica puede dividirse en las
siguientes actividades: vigilancia; investigacin
epidemiolgica, conductual y de laboratorio; servicio
(incluida la evaluacin deprogramas) y capacitacin. Los
datos obtenidos con la vigilancia deben utilizarse para
detectar necesidades de investigaciny servicio que, a su
vez, ayudan a delinear los requisitos de capacitacin. A
menos que los datos se difundan entre quienes determinan
polticas y establecen programas, su utilidad se ver
limitada a los archivos y las investigaciones acadmicas y
se los considerar, acertadamente, como informacin en
salud, antes que datos de vigilancia. Sin embargo, la
vigilancia no incluye ni la investigacion epidemiolgica
ni el servicio, que constituyen actividades de salud pblica
afines pero independientes, que pueden o no basarse en
aquella. Es as como la investigacin y la ejecucin de
programas asistenciales quedan fuera de los lmites de la
prctica de la vigilancia.
Debido a esta separacin entre la vigilancia y la
investigacin, la palabra epidemiolgica no debe
emplearse para modificar el trmino vigilancia (1). La
expresin vigilancia en salud pblica define el alcance
(vigilancia) y el contexto (salud pblica) de ese tipo de

EN ESTE NUNIERO. . .

- Planificacin de un sistema de vigilancia en salud pblica


I Conferencia Panamericana de Educacin en Salud Pblica
y X V I Conferencia de la Asociacin Latinoamericana y del
Caribe de Educacin en Salud Pblica (ALAESP)

- La rabia humana en las Amricas

o Clasificacin Internacionalde Enfermedades, Dcima Revisin

actividades; adems, asi se evita el tener que acompaar


cualquier mencin del trmino vigilancia epidemiolgica
con una lista de todos los ejemplos que el mismo no abarca.
La vigilancia es, apropiada y necesariamente, un
componente de la prctica de la salud pblica, y sela debe
seguir reconociendo como tal. Debidoasuestrecho vnculo
con las medidas desalud pblica, y asuobjetivo deproveer
informacin para la accin, la vigilancia est directamente
asociada a los funcionarios responsables por la salud dela
poblacin.

Usos de los datos de la vigilancia en salud pblica


La vigilancia tiene muchos usos (Cuadro 1). La historia

natural de la malaria puede demostrarse a travs de la


vigilancia de las tasas de esta enfermedad en los Estados
Unidos desde 1930.
Cuadro 1
Usos de la vigilancia
o Estimacin cuantitativa dela magnitud de un problema.

de salud
Pr p
o Representacin dela historia. natural dela enfermedad

o Deteccin de epidemias

o Documentacin de la distribucin y propagacinde u


fenmeno de salud
L
o Facilitar la investigacin epidemiolgica y de
laboratorio
'

o Comprobacin de hiptesis
o Evaluacinde Iasmedidas d'econtroly: prevencin
6. Monitoreo de los cambios en loszagentes infecciosos, .
OYMonitoreode: las: actividades;de aislamiento *-.._
o Deteccin decambi05>en la-brcticafde'salud y
,0

Planificacin'

'

En los aos cuarenta, esa enfermedad segua siendo un


problema sanitario endmico en el sureste del pais, pero
sus tasas fueron disminuyendo hasta principios de los
cincuenta, poca en la cual los militares destinados a la
guerra de Corea regresaron enfermos de malaria. Luego
se reanud la tendencia general decreciente de los casos
notificados de malaria, que sigui en los sesenta,
oportunidad en la que se registr un nuevo aumento, esta
vez debido a los militares que regresaban de la guerra de
Vietnam. Desde entonces, la cantidad de casos notificados
de malaria (entre los inmigrantes y tambin entre los
estadounidenses que viajan al extranjero) ha seguido
creciendo (Ver Figura 1).
Figura l
Tasas de Malaria, p o r ao - Estados Unidos, 1930-1988
1.000 -

Recadas do

100

n o s

do malaria importada

Roo-daa de los veteranos do C o m

Regreso do veterano. de Vietnam

1 '

Inmigrante

l
0,1 -

'1

l
1930

194o

1950

1960

Ao

1970

1980

issa

Los datos de la vigilancia tambin pueden utilizarse


para detectar epidemias. Por ejemplo, durante el programa
de inmunizacin contra la influenza porcina en 1976, se
estableci un sistema de vigilancia para detectar las
reacciones adversas relacionadas con la aplicacin de la
vacuna (7). Trabajando en forma conjunta con los
departamentos de salud estatales y locales, los CDC
lograron detectar una epidemia de sindrome de Guillain
Barr, lo que llev rpidamente ala clausura del programa
que haba vacunado a 40.000.000 deestadounidenses. Sin

embargo, la mayora de las epidemias no se detectan


mediante un anlisis de esta ndole sobre los datos
recopilados en forma corriente, sino por medio de la
destreza y la atencin de los clinicos y los funcionarios de
salud pblica de la comunidad. Cuando se observa un
hecho extrao en la salud de una comunidad, la vigilancia
organizada que se impulsa desde el departamento de salud
brinda la infraestructura que permite transmitir la
informacin necesaria para facilitar una respuesta oportuna

y apropiada.
La distribucin y la propagacin de una enfermedad
pueden documentarse con los datos de vigilancia, por

ejemplo, los datos especficos sobre el clera ( i n t r a o


interpases); sin embargo, no deben olvidarse las
diferencias que existen entre los sistemas derecopilacin
de datos de distintas jurisdicciones. Las estadsticas sobre
mortalidad por cncer en los Estados Unidos tambin
fueron mapeadas a nivel de municipio, para detectar una
serie de caracteristicas geogrficas sobre las que pueden
sustentarse distintas hiptesis en cuanto a etiologa y riesgo
(8). El reconocimiento de tales conglomerados puede

conducir a una investigacin epidemiolgica o de


laboratorio adicional; a veces, las personas identificadas
por medio de la vigilancia se emplean como sujetos de
estudios epidemiolgicos.
Los datos devigilancia tambin pueden emplearse para
comprobar distintas hiptesis. Por ejemplo, en 1978 el
Servicio de Salud Pblica de los Estados Unidos anunci
un programa deeliminacin del sarampin que inclua una
decidida campaa para vacunar a los nios en edad escolar.
Debido a este programa y a las leyes de distintos estados,
que les vedaban el acceso a la escuela a los alumnos que
no sehabian vacunado, los CDC predijeronun cambio en
la edad de los casos notificados de sarampin. Antes del
comienzo del programa, la mayor incidencia de casos
notificados se daba en los nios de 10 a 14 aos de edad.
Ta l como se previ, ni bien se puso en vigencia la poltica
de exclusin escolar, el nmero de casos no slo disminuy.
sino que adems la mayor incidencia pas de los nios en
edad escolar a los de edad preescolar.
Los datos recopilados en forma rutinaria permiten
analizar, sin estudios especiales, el efecto de una poltica
sobre la salud. Por ejemplo, ala introduccindela vacuna
de poliovirus inactivados en los Estados Unidos en los aos
cincuenta le sigui una cada abrupta del nmero de casos
notificados de poliomielitis paraltica, cada que se hizo
an mas pronunciada en la dcada siguiente, con la
introduccin de la vacuna oral.
El empleo de los datos de vigilancia facilit el
seguimiento de los cambios causados por los agentes
infecciosos. El Sistema Nacional de Vigilancia de las
Infecciones Nosocomiales se utiliz para vigilar los
cambios que, en relacin con las caractersticas de
resistencia a los a n t i b i t i c o s , registraron los agentes
infecciosos vinculados con los pacientes hospitalizados.

Boletin Epidemiolgico/ OPS

El empleo cada vez mayor de distintas tecnologas y

prcticas en el cuidado de la salud se ha convertido en


tema de creciente preocupacin en los ltimos diez aos;
los datos obtenidos a partir de la vigilancia sirven tanto
para planificar la investigacin, para conocer las causas
de dichos cambios, como para hacer un seguimiento del
efecto que esos cambios de prcticas y procedimientos
tienen en los resultados y los costos relacionados con el
cuidado de la salud (9).
Por ltimo, los datos de vigilancia son tiles para la
planificacin. Si cuentan con informacin acerca delos
cambios en cuanto a la estructura poblacional o la
naturaleza de los problemas capaces de afectar a una
poblacin, los funcionarios pueden planificar en forma
ms eficaz los servicios de salud y las actividades
preventivas apropiadas.
Objetivos de un sistema de vigilancia
La planificacindeun sistema de vigilancia comienza
con una comprensin clara del propsito de dicha actividad
(Cuadro 2). Dentro de la salud pblica, se puede recurrir
a la vigilancia para alcanzar distintos objetivos, incluida
1a evaluacin d e l estado de la salud pblica, el

establecimiento de las correspondientes prioridades, la


evaluacin de programas y la realizacin de actividades
de investigacin.
Cuadro 2
Pasos en la planificacin de un sistema de vigilancia

vigilancia deberan facilitar la puesta en prctica de


esfuerzos deprevencin dirigidos a los grupos que recurren
poco a la mamografi'a. Adems, la utilizacin excesiva de
dicho procedimiento por parte de algunos grupos de la
poblacin (por ejemplo, las mujeres de menos de 35 aos
de edad que no tienen otros factores de riesgo) podra servir
para estimular esfuerzos para la reduccin de los
procedimientos innecesarios.
Los problemas de salud de alta prioridad deben
someterse a vigilancia emplendose para eso, mtodos tanto

cuantitativos como cualitativos. En el Cuadro 3 seindican


algunos factores cuantitativos. Adems, los criterios
basados en un proceso de consenso para identificar
problemas de alta prioridad pueden llegar a detectar
cuestiones o problemas incipientes que de otro modo
podran no considerarse. El proceso de consenso que
condujo a los objetivos de promocin de la salud y
prevencin de las enfermedades para el ao 2000 en los
Estados Unidos esun ejemplo de mecanismo para identificar
problemas, tipos de comportamiento e intervenciones de
alta prioridad que requieren un seguimiento constante (10).
Cuadro 3
Criterios para la identificacin de problemas prioritarios
de salud para la vigilancia
O Frecuencia,

1. Establecer objetivos

2. Formular las definiciones de casos


.
3. Determinar Ia fuente dedatos o elmecanismo de
recoleccin de datos, (tipo deygsistema)
l.
'
. Elaborar los instrumentosdegr leccin de dato

Incidencia
Prevalencia
Mortalidad
l
l
Aos de vida potencial perdidos.
Gravedad

l Letalidad

Tasaudje hospitalizacin l

Tasade discapacidad: ' '


'Costos

' Costos.directos eindirGCOS


Posibilidadgfde pre

. .Transmisiibilidad: 4'

inters. pgblt

La vigilancia, por su propia naturaleza, est orientada


y se enfoca en diferentes resultados asociados con
problemas de salud o con sus antecedentes inmediatos.
Estos incluyen la frecuencia de una enfermedad o lesin
(medida por lo general en trminos de nmero de casos,
incidencia o prevalencia), su gravedad (medida por
letalidad y las tasas dehospitalizacino mortalidad, o bien
por la discapacidad) y sus efectos (en trminos de costos).
En los casos en que los resultados relacionados con la
salud se vinculan claramente con factores de riesgo o con
procedimientos especficos, a menudo conviene ms medir
estos ltimos, porque son ms frecuentes (y, por ende, ms
fciles de medir en pequeas poblaciones) y porque
guardan una relacin ms estrecha con las intervenciones
de salud pblica. Por ejemplo, la mamografa, unida aun
seguimiento apropiado, es la principal estrategia de
prevencin para reducir la mortalidad debida al cancer de
mama. El nivel deutilizacin dela mamografa por parte
de las mujeres puede controlarse peridicamente, razn
por la cual selo debe considerar como un indicador ms
oportuno del efecto de los programas preventivos desalud
pblica que la medicin de la mortalidad causada por el
cncer de mama. Asimismo, los datos obtenidos con la

Boletn Epidemiolgico / OPS

Por estar impulsada por la necesidad de conocer las


enfermedades y lesiones que afectan a la comunidad para
reaccionar en forma apropiada, la vigilancia de salud
pblica es, intrinsicamente, una ciencia aplicada. Por lo
tanto, a medida que evoluciona, por lo general se recurre a
ella solamente en los casos en que se presume con razonable
certeza que se tomarn medidas de control segn resulte
apropiado. Para muchas enfermedades, el nexo entre la
vigilancia y las medidas prcticas esobvio (por ejemplo, la
profilaxis dela meningitis rneningoccica para los contactos
depacientes a los cuales seles diagnostic meningitis). Para
las enfermedades incipientes, como el sndrome. de
eosinofilia-mialgia, existe la necesidad imperiosa, a nivel
de salud pblica, de detectar los casos correspondientes para
determinar la magnitud del problema, identificar su modo
de propagacin y tomar las medidas apropiadas.
Generalmente, los datos de vigilancia secomplementan
con estudios adicionales para determinar en forma ms
precisa las causas, la historia natural, los factores de
predisposiciny los modos detransmisin relacionados con
el problema de salud. Sin embargo, no conviene emprender

tareas de vigilancia nicamente con fines de investigacin.

A menudo, las necesidades de investigacin se satisfacen


mejor por otros mtodos mas exactos (y, con frecuencia,
ms costosos) de identificacin de casos (como los
registros, por ejemplo), que permiten una recopilacin ms
detallada de datos y un seguimiento mas minucioso de los
casos. Cabe citar a los registros de la diabetes de tipo I,
que si bien pueden tener valor con fines de vigilancia, se
justifican principalmente porque satisfacen necesidades de
investigacin.
La utilizacin constante de dichos datos en la prctica
de salud pblica esms limitada. Tanto los escasos recursos
a nivel de salud pblica como los esfuerzos que realizan
los prestadores de atencin sanitaria para notificar los casos
deben centrarse en problemas cuya importancia para la
salud pblica sea evidente, al igual que la necesidad de
tomar medidas a ese nivel.
Una de las principales funciones de la vigilancia esla
evaluacin del estado general de salud de una comunidad
Una forma de abordar esta cuestin es la elaboracin e
identificacin de un conjunto de indicadores para medir
los principales componentes de dicho estado. En los
Estados Unidos seestableci un conjunto para ser utilizado
a nivel nacional, estatal y municipal (11).

Mtodos
Una vez identificados el propsito y la necesidad de
establecer un sistema devigilancia, sedeben determinar y
poner en prctica los mtodos para obtener, analizar,
difundir y utilizar la informacin.
Los sistemas de vigilancia funcionan en forma
ininterrumpida y requieren de la cooperacin de muchas
personas. El sistema debe ser aceptado por quienes
contribuyen asu xito y debera ser suficientemente flexible
como para satisfacer las necesidades cambiantes de la
comunidad y ajustarse a los cambios de perfil de las
enfermedades y las lesiones (12). Adems, debe
proporcionar informacin en forma oportuna, como para
que se puedan tomar medidas al respecto. Todos estos
factores deben equilibrarse cuidadosamente, para disear
un sistema capaz de satisfacer plenamente las necesidades
detectadas sin tomarse excesivamente costoso y pesado.

Definiciones de casos
La epidemiologa practica depende en gran medida de
las definiciones claras de casos, que deben incluir criterios
en cuanto a persona, lugar y tiempo, adems de
caractersticas clnicas, de laboratorio y epidemiolgicas
(13,14).

Si bien tanto la sensibilidad como la especificidad


elevadas son caracteristicas deseables, por lo general una
se obtiene a expensas de la otra. Se debe encontrar un
punto de equilibrio entre el deseo de contar con una alta
sensibilidad y el nivel de esfuerzo que se necesita para
detectar los casos falso-positivos. Adems, las definiciones
de los casos cambian con el tiempo. Durante los brotes o
epidemias, los casos epidemiolgicamente vinculados con
el brote pueden aceptarse como tales, mientras que, en
perodos libres de epidemias, es posible que se necesiten
datos serolgicos o de otra ndole ms especfica.

Recoleccin de datos
La informacin sobre las enfermedades, las lesiones y
los factores de riesgo puede obtenerse de distintas maneras.
Cada mecanismo tiene caractersticas que deben valorarse
a la luz del propsito del sistema. La oportunidad y la

rapidez resultan esenciales frente a enfermedades


generalmente mortales, como la peste, la rabia o la
meningitis meningoccica. Los sistemas de enfermedades
notificables son sumamente apropiados para afecciones
potencialmente catastrficas como estas. que requieren
medidas urgentes. Por el contrario. la informacin detallada
sobre las cepas de influenza o los serotipos deSalmonella
debe provenir de los sistemas de laboratorio.
A menudo, la informacin existente puede proporcionar
datos tiles con fines de vigilancia. Dicha informacin
incluye la proveniente de los registros de estadsticas
vitales, los sistemas administrativos, las encuestas sobre
los factores de riesgo y las entrevistas de salud. En cuanto
a los sistemas administrativos. tanto la informacin sobre
los egresos hospitalarios. los sistemas de gestin y
facturacin mdica, asi como los registros policiales sobre
hechos de violencia y los registros escolares sobre
discapacidades o lesiones infantiles, pueden proporcionar
los datos necesarios. Adems, si se le hacen ciertos
cambios, un sistema existente puede llegar aproporcionar
esos datos en forma ms econmica o eficiente que otro
nuevo. Si bien se los puede utilizar con fines devigilancia,
los sistemas de registros de datos existentes no constituyen
en si mismos sistemas de vigilancia, ya que sta implica
un proceso ms amplio que supone el anlisis, la
interpretacin y el empleo de la informacin, actividades
stas que estan ausentes de la mayora de stos sistemas.

Los registros existentes o las encuestas sistemticas


pueden recopilar informacin sobre determinadas la
poblaciones. En la medida en que el problema de inters
se distribuya de manera uniforme, el grupo estudiado sea
razonablemente representativo y la informacinrecolectada
sea oportuna, dichos sistemas constituirn fuentes dedatos
valiosas. Si bien muchos registros se crean con fines de
investigacin, a menudo proporcionan datos tiles para la
vigilancia. En particular, se ha recurrido mucho a los
registros sobre el cancer (15).
Mientras que una red deproveedores centinelas tambin
puede recopilar informacin sobre enfermedades comunes,
como la influenza, los proveedores ms especializados
pueden proporcionar datos sobre enfermedades menos
comunes (por ejemplo, los oftalmlogos, que ofrecen
informacin sobre el tratamiento de la retinopata
diabtica).

Estandarizacin
Los instrumentos de recoleccin de datos deben
emplear, para cada elemento de informacin, formatos
generalmente aceptados y, donde sea apropiado,
computadorizados, para facilitar su anlisis y su
comparacin con la informacin obtenida con otros
sistemas (por ejemplo, los datos de los censos y otros datos
de la vigilancia). Se debera prestar especial atencin ala
posibilidad de utilizar elementos identificadores. Si bien
se requieren garantias adicionales en cuanto a
confidencialidad y privacidad, la capacidad de vincular los
datos con otros registros aumenta el valor del sistema de
vigilancia.

Pruebas de campo
Es importante disear cuidadosamente los sistemas y
procedimientos de vigilancia, y ensayarlos en el terreno,
para facilitar la implementacin de sistemas factibles y
evitar el tener que hacer cambios conforme los mismos se
van estableciendo en gran escala. Hay que desarrollar y
ensayar tanto los datos a ser recolectados por un sistema

Boletn Epidemiolgico / OPS

de vigilancia, como las fuentes y los mtodos de

recoleccin correspondientes y los procedimientos de

manejo de la informacin. La frustracin que produce un


sistema nuevo y mal implantado puede llegar a neutralizar
los esfuerzos que sellevan a cabo para mejorar los sistemas
existentes o para utilizarlos en relacin con la misma
enfermedado con otras. Estas pruebas de campo permiten
demostrar la facilidad con la que se puede obtener la

informacin, y detectar las dificultades relacionadas con


los procedimientos de recoleccin de datos 0 con el
contenido de interrogantes especficos. Los anlisis de la
informacin obtenida con estas pruebas tambin pueden
detectar problemas relacionados con los datos recolectados.
Los sistemas de vigilancia, que seutilizan como modelos,
pueden facilitar el examen y la comparacin de distintos
mtodos que no serian factibles en una escala demasiado
grande; adems, permiten identificar mtodos apropiados
para otras enfermedades u otros mbitos.

Anlisis de datos
La determinacin del enfoque analtico apropiado en
relacin con los datos debe ser parte integral de la

planificacin de todo sistema de vigilancia. Hay que


evaluar la informacin que se necesita para responder a
los principales interrogantes, a fin de asegurarse de que
tanto la fuente de los datos como el correspondiente proceso
derecoleccin sean adecuados. Los anlisis podrian llegar
a ser algo tan sencillo como un examen continuo de todos
los casos de enfermedades poco comunes pero
potencialmente devastadoras, como la peste. Sin embargo,
en la mayoria de las enfermedades, a la evaluacin del
nmero de casos y las tasas correspondientes le sigue la

descripcin dela poblacin enla cual sedala enfermedad


(persona), el sitio donde ocurre (lugar) y el periodo
correspondiente (tiempo). Para estos anlisis bsicos se
deben tomar decisiones sobre el tipo de informacin que
hay que obtener. El nivel de detalle necesario varia mucho
de una enfermedad a otra. Por ejemplo, es probable que
se necesite informacin ms detallada sobre l'a poblacin
carente de cuidado prenatal que sobre la expuesta a la

meningitis meningoccica, porque la situacin nombrada


enprimer trmino posiblemente exija un tipo ms complejo
de intervencin y una mayor comprensin de factores
socioeconmicos. Asimismo, la forma de recolectar datos
sobre zonas geogrficas puede depender de si esa
informacin seva a estudiar a nivel municipal, estatal o de
las unidades censales.
La mayoria de los sistemas de vigilancia actuales se
mantienen en forma electrnica. Los tipos de equipos y
programas de computacin necesarios dependen de las
clases de anlisis que se van a realizar y el tamao de las
bases de datos. A medida que las computadoras personales
se tornan ms poderosas, la capacidad de los dispositivos
dealmacenamiento de datos sigue creciendo y los sistemas
para compartir datos (como las redes de rea looal y amplia)
se toman cada vez ms accesibles, aumenta el nmero de
sistemas de vigilancia que se pueden manejar desde
computadoras personales. Ahora resulta muy fcil obtener
programas de computacin que satisface las necesidades
analticas ms elementales para las actividades de
vigilancia, incluida la posibilidad de trazar mapas y
grficos. A menudo, el enfoque analtico indica la
realizacin de un conjunto bsico de anlisis en forma
sistemtica, anlisis que deben disearse en las etapas

Boletn Epidemiolgico / OPS

iniciales de desarrollo delsistema para luego incorporarse


en un mtodo automatizado, susceptible de ser manejado
por personal de apoyo.

Interpretacin y difusin
Los datos deben analizarse y presentarse en forma eficaz.
para que los encargados de tomar decisiones en todos los
niveles puedan ver y comprender fcilmente lo que dicha
informacin entraa. Dentro de una amplia gama de
sistemas de comunicaciones, se puede optar por uno en
particular si se conocen las caractersticas del pblico a
quien sedirige la informacin y la forma en que sta podra
ser utilizada por aquel. Debera planificarse y garantizarse
el acceso normal y pblico a los datos, respetando las
limitaciones en cuanto a privacidad. Dicho acceso puede
facilitarse con distintos medios electrnicos, que van desde
los sistemas con caractersticas que permiten realizar
anlisis estructurados, y que son aptos para el pblico en
general, hasta los ficheros de datos en bruto para personas
capaces de realizar anlisis especiales o ms detallados.
Sin embargo, los principales usuarios dela informacin
obtenida con la vigilancia son los profesionales dela salud
pblica y los prestadores de servicios de salud. La
informacin dirigida principalmente a esas personas debe
incluir los anlisis y la interpretacin de los resultados de
las actividades de vigilancia, junto con recomendaciones
basadas en los datos obtenidos con dichas actividades.
Debe hacerse amplio uso de grficos y mapas para facilitar
la revisin rpida y la comprensin de los datos. Los
medios de comunicacin constituyen un pblico
secundario valioso, que puede utilizarse para ampliar los
mensajes que encierra la informacin obtenida con la
vigilancia. Esos medios masivos desempean un papel
importante enla presentacin y aplicacinde los mensajes
sobre salud. Hay que estudiar nuevos mtodos para
presentar la informacin aprovechando al mximo la
tecnologia audiovisual actual.

Evaluacin
La planificacin, al igual que la propia vigilancia, es
un proceso repetitivo que exige la reevaluacin peridica
de objetivos y mtodos (12). La pregunta fundamental a
la que se debe responder en relacin. con la evaluacin es
la de saber si se han satisfecho los propsitos del sistema
devigilancia. Gener el sistema las respuestas necesarias
a los problemas? Result oportuna la informacin? Tuvo
utilidad para planificadores, investigadores, prestadores de
atencin sanitaria y profesionales de la salud pblica?
Cmo seutiliz la informacin? Vali realmente la pena
el esfuerzo? Quienes participaron en el sistema, estaran
dispuestos a seguir hacindolo? Qu puede hacerse para
mejorar las caracteristicas del sistema (su oportunidad,
sencillez, flexibilidad, aceptabilidad, sensibilidad, valor de
predictivo positivo y representatividad)?
Las respuestas a estas preguntas servirn de base para
posteriorres tareas de revisin del sistema. Los cambios
pueden ser menores (por ejemplo, el agregado de elementos
de datos a los formularios existentes) o profundos (como la
necesidad de obtener informacin a partir de otras fuentes de
datos). Por ejemplo, un mtodo para determinar la utilizacin
de la mamografa puede estar basado en los sistemas
administrativos de facturacin; sin embargo, la existencia de
problemas relacionados con los informes de mltiples
exmenes mamogrficos para la misma paciente podra llevar
a la incorporacin de identificadores personales para las

pacientes, o de preguntas sobre la utilizacin de la


mamografa a partir de los informes personales basados
en los cuestionarios de las entrevistas de salud.
Con una evaluacin rigurosa y peridica se garantiza
que los sistemas de vigilancia conserven su dinamismo.
Hay que eliminar o simplificar los sistemas que evalan
los problemas de inters puramente histrico, para reducir
la carga de la notificacin. Los sistemas contemporneos
deben aprovechar la aparicin de nuevas tecnologias para
la recoleccin, el anlisis y la difusin de la informacin,
y sacar provecho de los nuevos sistemas de informacin.
Por ejemplo, los mtodos de vigilancia centinela se han
vuelto ms flexibles para poder abarcar distintas cuestiones.
Tanto los registros mdicos electrnicos como las bases
de datos clinicos estandarizados brindan datos cuya
obtencin, de otro modo, resulta onerosa o difcil (16).
Adems, esas fuentes de informacin proporcionan datos
en forma ms oportuna y permiten hacer un seguimiento
de los casos individuales, cosa que de otro modo sera
prcticamente imposible de hacer.
Participacin de las partes interesadas
en la vigilancia
Prcticamente todos los sistemas de vigilancia incluyen
redes de organizaciones e individuos. La vigilancia de

enfermedades de notificacin obligatoria depende de que


los prestadores de atencin sanitaria, incluidos los clnicos,
los hospitales y los laboratorios, enven informes a los
departamentos sanitarios locales, sobre quienes recae la
responsabilidad inicial deresponder a los informes y reunir
datos.
Por su parte, los programas relacionados con los

traumatismos y las enfermedades crnicas y ambientales


tambin pueden tener estructuras orgnicas complejas, y
abarcar una amplia gama de grupos externos (sean stos
de profesionales o de voluntarios interesados), cuyas
necesidades deben satisfacerse. Los sistemas
perma
nentes de informacin, como los registros civiles, los
programas de hospitalizacin y los registros de
enfermedades, pueden arrojar cierta informacin bsica
relacionada con la vigilancia. Sin embargo, en muchos
casos los sistemas correspondientes se deben establecer
en lugares exclusivos (por ejemplo, centros de
rehabilitacin y servicios mdicos de urgencias para
lesiones de la mdula espinal, o centros radiolgicos para
mamografas). El apoyo y el inters de estos grupos tienen
valor en relacin con el establecimiento de los sistemas;
de hecho, dichos grupos pueden proporcionar informacin
clave en lo que hace a los fines de esos sistemas y sus
usuarios, y ofrecer asistencia en cuanto al desarrollo de
los mismos.
Las complejas relaciones entre estas unidades orgnicas
y sus elementos constitutivos exigen una comunicacin

abierta para establecer prioridades y mtodos acordes con

las necesidades y los recursos de cada grupo. El deseo


contrapuesto de contar con informacin ms detallada debe
sopesarse a la luz de la carga y el costo que ello implica, y
del grado de utilidad que puede llegar a tener la recoleccin
de una gran cantidad de datos.
Por ejemplo, los sistemas electrnicos capaces de
suministrar mejor calidad y datos mas completos en forma
mas oportuna tambin implican un compromiso en cuanto
aequipos, capacitaciny cambios enlas actividades diarias,
compromiso que puede llegar a penetrar todos los niveles
del sistema. Se deben comprender las necesidades de

informacindecada grupo receptor delos datos, y evaluar

y garantizar el compromiso de esos grupos con el sistema.


Tambin esfundamental prestar atencin ala mejor forma
de integrar en el sistema general los elementos que lo
componen, en trminos de operaciones diarias.
El xito de la vigilancia depende en gran medida de la
calidad de los datos incorporados en el sistema y del valor
que la informacin tiene para sus presuntos usuarios. Para
obtener el apoyo al sistema de vigilancia por parte de los
responsables de las polticas, las agrupaciones de
voluntarios y profesionales, los investigadores y otros
grupos, es necesario comprender cmo ellos pueden usar
los datos de la vigilancia.
El futuro de la vigilancia en salud pblica
Conforme se avecina el ao 2000, se espera que varias
actividades hagan su aporte a la evolucin de la vigilancia
en salud pblica. Ante todo, la prctica de esa disciplina
se vi revolucionada por el empleo de la computadora
(sobre todo de la microcomputadora). Ahora es posible
imaginar la existencia de redes de computacin para
vincular a los departamentos de salud locales y provinciales

con los funcionarios nacionales e internacionales. Tales


redes permitirn compartir no slo datos, sino tambin
anlisis grficos. El sistema Minitel actualmente utilizado
en Francia ya demostr cun til resulta vigilar, desde una
oficina, distintas enfermedades de importancia para la salud

pblica (17).
La segunda rea de renovada actividad en relacin con
la vigilancia esla del anlisis epidemiolgico y estadstico.
Una consecuencia del empleo de computadoras es la
posibilidad de utilizar herramientas sofisticadas en forma
mas eficaz para detectar cambios en las tendencias de los
problemas sanitarios.
En los aos ochenta, las
aplicaciones y los mtodos de anlisis de series
cronolgicas y otras tcnicas permitieron realizar una
interpretacin ms significativa de los datos reunidos con
la vigilancia (18). A medida que se vayan desarrollando,
seseguiran utilizando tcnicas ms sofisticadas enel campo
dela salud pblica.
Hasta hace poco, los datos de vigilancia se difundan,
por lo general, en forma de documentos escritos publicados
peridicamente por los organismos gubernamentales. Si
bien se seguiran produciendo informes en papel y los
funcionarios del rea de la salud pblica seguirn
perfeccionando el empleo de elementos impresos, tambin
seest empezando a recurrir a los medios electrnicos para
difundir los datos de vigilancia. El empleo ms eficaz de
dichos medios, junto con todas las dems herramientas de
comunicaciones, debera facilitar el empleo de aquellos

datos para la prctica de salud pblica. Sin embargo, el


fcil acceso a informacin detallada sobre las personas
seguir suscitando inquietudes de ndole tica y jurdica, y
eso puede llegar a limitar la disponibilidad de datos que
podran tener importancia para la salud pblica.
Adems, el desarrollo de mtodos para controlar las
enfermedades crnicas, la salud ambiental y ocupacional
y los traumatismos, seguir planteando un gran reto en el
campo de la salud pblica.
Un elemento ms fundamental llamado a impulsar el
desarrollo ininterrumpido de la vigilancia es el hecho de
que, cada vez mas, la gente tiende a considerar a la
vigilancia de salud pblica como una actividad cientfica
(19). La apreciacin cada vez mayor de la necesidad de
rigor en la prctica de esa actividad pemiitir mejorar la

Boletn Epidemiolgico / OPS

calidad de los correspondientes programas, facilitndose


as el anlisis y el empleo de los datos de vigilancia. Con
este mtodo ms vigoroso, la prctica de aquella actividad
se podr evaluar con mayor frecuencia y calidad (12).
Por ltimo, y posiblemente setrate tambin del elemento
ms importante, los responsables de las polticas deben
recurrir a la Vigilancia con mayor asiduidad y en forma
ms concienzuda. Los epidemilogos no slo tienen que
mejorar la calidad del anlisis, la interpretacin y la
publicacindedatos que producen enrelacin con la salud
pblica, sino que adems deben escuchar a las personas

que tienen el poder de establecer las polticas, para saber


qu es lo que estimula su inters y qu las lleva a tomar
medidas. A la luz de esta evaluacin, la informacin
obtenida con la vigilancia se puede armar como para
presentarla en su forma ms til y enel plazo necesario al
pblico apropiado. A su vez, a medida que los datos vayan
adquiriendo cada vez mayor utilidad en relacin con la
toma de decisiones y se comprenda mejor qu es lo que
resulta esencial para ese proceso, se estar elevando la
vigilancia en salud pblica a un nuevo y mayor nivel de
importancia.
Sin embargo, hoy por h o y, el reto esencial para la
vigilancia en salud pblica se sigue planteando en relacin
con la forma de asegurar suutilidad. Para poder hacer eso
bien, se necesita una cabal comprensin de los principios
de la vigilancia, el papel orientador que la misma cumple
en relacin con la investigacin epidemiolgica y la forma
en que influencia a otros aspectos de la misin general de
la salud pblica. Se deben desarrollar mtodos analticos
para la vigilancia en salud pblica; la tecnologa informtica
tiene que utilizarse para recopilar y analizar datos en forma
eficiente y mostrarles en forma grfica; las inquietudes de
ndole tica y jurdica deben ser manejadas de forma
efectiva; el empleo de los sistemas devigilancia tiene que
reevaluarse en forma peridica, y los principios
correspondientes se deben aplicar a las nuevas reas de la
prctica de la salud pblica.

Referencias
l. Thacker SB, Berkelman RL. Public health surveillance in the United
States. Epidemia] Rev l988;lO:l4-90.

2. Langmuir AD. The surveillance of communicable diseases of national

importance. N Engl J Med 1963 ;268:l82-92.


3. Raska K. National and international surveillance of communicable
diseases. WHO Chran l966;20:315-21.
4. National and global surveillance of communicable disease. Report of
the technical discussions at the Twenty-First World Health Assembly.
A21lechnical Discussions/5. Ginebra, Suiza: Organizacin Mundial de
la Salud, May 1968.
5. Report for drafting committee. Terminology of malaria and of malaria
eradication. Ginebra, Suiza: Organizacin Mundial de la Salud, 1963.
6. IntJEpidemiol. 1976;5:3-91.
7. Retailliau HF, Curtis A C , Starr G et al. Illness after influenza
vaccination reported through a nationwide surveillance system, 1976
1977. AmJ Epidemia! l980;111:270-8.
8. Mason TJ, Fraumeni I F, Hoover R, Blot WI. An atlas of mortality
from selected diseases. Washington, DC: US Department of Health and
Human Services. NIH Publication No. 81-2397, May 1981.
9. Thacker SB, Berkelman RL. Surveillance of medical technologies. J
Pub Health Pal l986;7:363-77.
10. Healthy People 2000. National Health Promotion and Disease
Prevention Objectives, 1991. DHHS Pub. No. (PHS) 91-50212.
Washington, DC: US Department of Health and Human Services, Public
Health Service.
l l . Centers f o r Disease Control. Consensus set of health status
indicators for the general assessment of community health status - United
States. MMWR 1991;40:449-51.
12. Centers for Disease Control. Guidelines f o r evaluating surveillance
systems. MMWR l988;37(Suppl No. S-S):l-20.
13. Chorba TL, Berkelman RL, Safford SK, Gibbs NP, H u l l HF.
Mandatory reporting of infections diseases by clinicians. JAMA

l989;262:3018-26.

14. Centers for Disease Control. Case definitions for public health
.
surveillance. MMWR l990;39(No.RR-13):l-43.
15. American Cancer Society. Cancer Facts and Figures - 1991.
American Cancer Society. 1991.
16. Ellwood PM. Outcomes management. A technology of patient
experience. N Engl J Med 1988;3l8:1549-1556.
17. Valleron AJ, Bouvet E, Garnerin et al. A computer network for the
surveillance of communicable diseases: the French experiment. AmJ
Public Health 1986;76:1289-92.
18. Stroup DF, Wharton M, Kafadar K, Dean AG. An evaluation of a
method for detecting aberrations in public health surveillance data. Am J
Epidemial l993;l37:373-80.
19, Thacker SB, Berkelman RL, Stroup DF. The science of public health
surveillance. J Public Health Pol l989;lO:lS7-203.

IV Congreso Cubano de Higiene y Epidemiologa


II Taller Nacional de Neuropata Epidmica en Cuba
La Sociedad Cubana de Higiene y Epidemiologa ha enviado alos editores del Boletn Epidemiolgico,
la siguiente nota:

El IV Congreso Nacional de Higiene y Epidemiologa, programado para los das 25 al 28 de Octubre


de 1995 ha sido pospuesto, debido a causas imprevistas, para los dias 18al 22 de Noviembre de 1996
y ser realizado con los mismos objetivos ya anunciados. Lamentamos los inconvenientes que este
cambio pueda provocar.
Para ms informacin dirigirse al Secretariado Permanente del IV Congreso de Higiene y Epidemiologa
Consejo N a c i o n a ] de Sociedades Cientficas del MINSAP. Calle L No. 406 e/23 y 25, Vedado, Plaza de
La Revolucin. CP #10400, La Habana 4.
FAX: (537)331422, (537)3336444;
TELEX: 511983 ORTOP CU.

Boletn Epidemiolgico / OPS

I Conferencia Panamericana de Educacin en Salud Pblica y


X V I Conferencia dela Asociacin Latinoamericana y del Caribe
deEducacin en Salud Pblica (ALAESP)
Durante los das 14al 17de agosto de 1994 se realiz en
Rio de Janeiro, Brasil, la I Conferencia Panamericana de
Educacin en Salud Pblica y X V I Conferencia de la
Asociacin Latinoamericana y del Caribe de Educacin en
Salud Pblica (ALAESP). La Conferencia fue organizada por
la ALAESP y la American Association of Schools of Public
Health (ASPH), al celebrar los 40 aos de creacin de la
Escuela Nacional de Salud Pblica/FIOCRUZ. El evento,
patrocinado por la Organizacin Panamericana de la Salud
(OPS/OMS), se destin a debatir el papel de las Escuelas de
Salud Pblica del Continente ante las actuales condiciones
de salud y recientes transformaciones de los sistemas de salud
en casi todos los pases de la Regin.
El intenso programa desarrollado durante el evento y la
contribucin de los cerca de 120 participantes posibilit que
se lograran alcanzar los objetivos propuestos. Los paneles y
las discusiones de grupo fueron organizados alrededor de
los principales ejes temticos dela Conferencia: Experiencias
Contemporneas y Propuestas de Reforma en el Campo dela
Salud, y Enfoques Actuales de la Teora y Prctica de la Salud
Pblica. Al final se emiti una declaracin y se propuso
establecer un proceso de cooperacin entre las instituciones
organizadoras, y las entidades a ellas asociadas, buscando el
m u t u o fortalecimiento y el desarrollo de acciones conjuntas
que respondan a los enormes desafos tcnicos, sociales y
polticos que para ellas seplantean en este final de milenio.
Los principales debates y los resultados ms relevantes,
fueron sintetizados en el Informe Final, que comprende la
Declaracin de Rio de Janeiro sobre Educacin en Salud
Pblica y los Relatos Consolidados de los Paneles y de los
Grupos de Trabajo. La Comisin Organizadora publicar un
volumen que reunir los textos completos de las
contribuciones presentadas enla Conferencia, con el propsito
de contribuir al intenso debate que se verifica entre las
instituciones, investigadores, profesionales y estudiantes de
salud pblica de todo el Continente sobre el presente y futuro
de este campo terico-prctico, sobre sus instituciones de
educacin y sobre las contribuciones que han dado y pueden
venir a dar para el progreso de nuestras sociedades.
A continuacin sepresentan slo los relatos consolidados
de las discusiones surgidas sobre los principales temas de la
Conferencia, la Declaracin de R i o y la propuesta de
colaboracin ALAESP/ASPH.

Reformas contemporneas en el campo de la


salud: Desafos para la salud pblica
La definicin de los criterios bsicos que permitan orientar
las Reformas en salud, pasa por la calificacin previa de
los dos trminos de la expresin. La cuestin salud trasciende
la dimensin sectorial, por lo tanto, no puede reducirse slo
a la organizacin de los servicios de salud, a la atencin dela
salud, o ala profesin mdica. Asi, las propuestas de Reforma
admiten diferentes formas y contenidos en funcin de los
contextos especficos de cada pas, pudiendo asumir
contenidos ms regresivos o ms progresivos, dependiendo
del poder relativo del sector salud y de la correlacin de
fuerzas polticas. El derecho ala salud puede ser considerado

como un parmetro adecuado para distinguir aquellas


reformas que favorecen la fragmentacin, la heterogeneidad
y la discriminacin en la atencin de los conjuntos sociales,
de las reformas que buscan una poltica pblica saludable,
descentralizada, democrtica y con participacin social.
La discusin de criterios implica reflexionar sobre valores
capaces de movilizar voluntades por medio de banderas de
lucha, y requiere efectuar un anlisis sobre el poder en la
sociedad. para identificar estrategias que permitan reducir la
. distancia entre principios y hechos. La defensa de la vida y
de su calidad, la solidaridad social, la democracia cotidiana
y las libertades, constituyen requisitos ineludibles para actores
sociales relevantes. Principios como universalidad, equidad,
oportunidad, descentralizacin, participacin, eficiencia,
efectividad, flexibilidad, entre otros, conquistaron amplias
fajas de acuerdo, por encima de variaciones menores en cuanto
al significado que se les atribuye.
En el caso de la responsabilidad del Estado frente al
derecho a la salud, se destacan las funciones de facilitar y
asegurar la prestacin de servicios, de formular polticas,
considerando la presin organizada de la sociedad civil y,
principalmente, de regular las relaciones entre lo pblico y
lo privado. El nfasis en la intersectorialidad, la bsqueda de
nuevas prcticas de salud, la necesidad de incorporar
democrticamente a los usuarios (con sus derechos y deberes
relativos al modo de vida, al autocuidado y a la promocin
dela salud), as como la defensa dela tica enlapolitica y en
la gestin de salud, constituyen directrices que deben ser
consideradas en la implementacin de reformas en salud.
Si bien este conjunto de proposiciones ha llevado a que
se postule la necesidad de una nueva salud pblica, es
pertinente plantearse la indagacin sobre hasta qu punto las
categoras clsicas de la salud pblica, asociadas a las
concepciones de la medicina social, podran dar cuenta de la
problemtica planteada. Quizs, a lo que se asiste es a la
confusin - en el plano terico - del marco de referencia
suministrado por el abordaje clsico con las insuficiencias
de una prctica que no se coloc a la altura requerida por el
marco conceptual.
La capacidad de respuesta del sector salud frente a la
reforma, enmuchos casos eslimitada; principalmente, cuando
la Reforma en salud es concebida por fuera del sector, en
funcin dela reconversin del Estado y de su relacin con la
sociedad. especialmente, en el contexto de las polticas de
ajuste. Preservar el capital a cualquier precio, reducir la
mortalidad sin atacar la pobreza y la miseria, distribuir una
canasta bsica de servicios, ignorando la diversidad de las
necesidades y valores de los diferentes conjuntos sociales,
han sido las caractersticas prevalecientes en las reformas en
salud de la dcada de los noventa. Contra esa tendencia,
algunos defienden la necesidad que el sector salud aprenda a
moverse en las instancias politicas, haga uso del lenguaje
econmico, de nfasis a los aspectos extrasectoriales
(escolaridad, informacin, ambiente, etc.), estimule la
organizacin de la sociedad civil y promueva la cultura
poltica con democratizacin delas relaciones entre gobierno
y sociedad, en ambos sentidos. Otros, critican el abordaje

Boletn Epidemiolgico/ OPS

economicista y la referencia a la poblacin o a masas


homogneas que fue (es) empleada por la planificacin
tradicional ignorando la diversidad y los valores sociales y
culturales que justifican la mejor vida posible para todos.
Estos sectores entienden que la capacidad de respuesta de la
salud depende de que sea asumida la complejidad intrnseca
a esta problemtica, lo que no sera posible si se persiste en
reducir el enfoque.
El nfasis en la promocin y prevencin. sin por ello
dejar de lado la recuperacin, debe ser el propsito que gue
la accin.
La salud pblica pone en evidencia un alto grado de
idealizacin de sus cometidos, donde prevalece el deber
ser sobre el ser. Esto puede llevar al ocultamiento
involuntario del retroceso que ocurre en el mbito de la salud
de diversos grupos sociales. El reconocimiento de la poca
creatividady dela poca crtica dela salud pblica dominante,
compromete el sentido de las reformas en salud, en la misma
medida en que no surgen cuestionamientos de las polticas,
sean estas de los organismos internacionales de cooperacin
tcnica, sea de los organismos financiadores, muchas veces
responsables de las polticas de ajuste.
Se debe destacar la necesidad de monitorear y prever
cambios en el perfil epidemiolgico, considerando entre los
problemas de salud las enfermedades de mayor mortalidad.
La atencin a la morbilidad, las condiciones y el modo de
vida, el bienestar, en cuanto responsabilidades compartidas
por la salud pblica deben ser preocupaciones permanentes
del sistema de servicios de salud. Para superar parte de las
debilidades que hoy aquejan al sector, es preciso desarrollar
sistemas de informacin adecuados, particularmente del tipo
que reorganiza la informacin para resaltar la situacin de
conjuntos sociales, e intensificar el registro de la morbilidad,
de modo que posibilite apoyar las acciones que sedirijan al
logro de la cobertura universal, la equidad y la calidad.
Otras propuestas se vinculan a reforma y abogaca o
defensa de la salud. En este campo una de las funciones de
las Escuelas de Salud Pblica sera ayudar a la sociedad a

formular juicios sustentados en informacin. Sediferencian


tres areas de responsabilidad:
1) Realizar investigaciones que dOCumenten la naturaleza
de los problemas y necesidades.
2) Formular estrategias para la resolucin de los
problemas.
3) Evaluar la efectividad de las reformas que se
implementarn.
Semanifestaron posiciones conflictivas en relacin al rol
de las Escuelas de Salud Pblica enlo relacionado con accin

poltica y de abogaca. Algunos participantes consideraron


que este es, en mayor medida, un rol que sus miembros deben
asumir individualmente, al mismo tiempo que se subray
que en determinadas areas, tales como la prevencin del
hbito de fumar en Estados Unidos o la reforma sanitaria en
Brasil, tal rol es ahora la norma. La falta de consenso y de
organizacin poltica en relacin a las reformas del sistema
de salud han impedido una eficaz defensa de la salud. Las
Escuelas de Salud Pblica deberan, proporcionar a sus
estudiantes capacidad poltica y posibilidad de formular
anlisis poltico para dotarlos de condiciones para
comprometerse efectivamente en tales actividades. La
bsqueda tiene por meta llegar a constituir un sistema de
salud que reemplace el actual sistema de enfermedad.

Boletin Epidemiolgico / OPS

Prctica en salud pblica: Desafos para la


educacin
La discusin seorient sobre la reformulacin del objeto
de trabajo de las Escuelas de Salud Pblica entendido en el
ms amplio sentido posible, como campo de elaboracin y
difusin de conocimientos, formacin de recursos humanos,
produccin de instrumentos de intervencin sobre la
problemtica a cargo. Separte del supuesto que la emergencia
de la crisis plantea a la Salud Pblica problemas a los que
slo puede dar respuesta redefiniendo, amplime, precisando,
reformulando su objeto.
La primera cuestin se vincula a los limites que tales
instituciones e n c u e n t r a n para verificar los cambios
indispensables para dar respuesta a las nuevas exigencias.
Uno de tales lmites es identificado por algunos grupos con
la estrecha vinculacin existente entre la Escuela de Salud
de Salud Pblica y los Ministerios de Salud o Facultades de
Medicina. En el primer caso, las Escuelas se dedican
fundamentalmente a formar funcionarios para las instituciones
de salud; en el segundo, estaran hegemonizadas por el poder
de los mdicos. En ambas situaciones el comando operativo
e ideolgico estara en manos de la clase mdica. Otros
participantes, consideraron ms lgico que las Escuelas de
Medicina estuvieran dentro de Escuelas de Salud Pblica.
En lo relacionado con las formas de enseanza se
recomienda en general el abordaje de la temtica de Salud
Pblica asumiendo una perspectiva dialgica y
problematizadora, que supere los lmites estrechos de las reas
de conocimiento para construir la transdisciplinariedad que,
secorresponda con las mltiples dimensiones del objeto de
reflexin.
Es necesario superar falsas dicotomas y proceder de
manera que la teora acompae a la prctica y la prctica sea
capaz de generar teora En relacin ala oposicin generalista
especialista, se recomienda una estrategia que parta del
especialista y llegue al generalista a travs de experiencias
diversas. En el mismo sentido, se propone una ms amplia
utilizacin del personal de los servicios en actividades
docentes y una prctica orientada por la idea de actuar
localmente y pensar globalmente.
El problema de la relacin entre las Escuelas de Salud
Pblica y las necesidades del contexto social se vincula a
diferentes etapas de evolucin de la problemtica de Salud
Pblica, en un momento preocupada por las exigencias
provenientes de la expectativa puesta en el desarrollo y en la
actual coyuntura obligada a hacerse cargo de problemas de
administracin y gestin. La Salud se va construyendo a lo
largo del proceso histrico como campo de interseccin de
disciplinas y enfoques.
Las mltiples perspectivas volcadas en el debate pueden
sintetizarse en tres grandes lneas de reformulacin.
propuestas por diferentes particrpantes como posibles
estrategias para dar respuesta a los desafos emergentes de la
CIlSlS.

Una primera e s t r a t e g i a propuesta parte d e una


diferenciacin enel rol de los profesionales de salud. En un
sentido ms general, en su condicin de ciudadanos, participan
del debate pblico vinculado a la problemtica social y
poltica relacionada con las condiciones de salud. En su rea
de intervencin particular, relacionada con su condicin
especfica de especialistas, deben concentrarse en la lucha
contra la enfermedad. Como integrantes de las Escuelas de
Salud Pblica, sumejor contribucin enel interior del campo

de trabajo debe orientarse a la explicacin de los factores


que producen la enfermedad y la organizacin de las
condiciones para su prevencin y tratamiento.
La segunda estrategia analizada busca fortalecer el rea
de trabajo de la Salud Pblica mediante la incorporacin de
otras disciplinas que puedan ampliar sucapacidad dehacerse
cargo dela problemtica desalud-enfermedad. La vinculacin
entre salud y desarrollo sigue teniendo mucho peso en esta
estrategia. Se trata de un objeto de trabajo complejo, que
debe incorporar mltiples abordajes en el anlisis de los
problemas y enla formulacin de caminos detransformacin
en salud, requiriendo por lo tanto el aporte compartido de
diferentes campos del saber. La construccin de un nuevo
campo para el abordaje de la problemtica de salud
enfermedad en el desarrollo requiere el trabajo
interdisciplinario, la conformacin de equipos de salud que
se alejen del paradigma biologista curativo dominante y
amplen la esfera de intervencin de la Salud Pblica.
La tercera estrategia propuesta consiste enla delimitacin
de un nuevo objeto de trabajo. Este nuevo objeto de
conocimiento se formular a partir de la radical separacin
de lo que ha constituido la preocupacin tradicional de la
Salud Pblica, abandonando incluso el calificativo de Pblica,
para ocuparse de algo que se reconoce como propio de la
Salud y se define fundamentalmente como Capacidad para
su desarrollo integral. Se trata de una nueva prctica de
produccin y utilizacin de conocimiento, basada en la
construccin solidaria de una genuina Reforma para la Salud.
No se trata de una estrategia alternativa, sino de la apertura
de un nuevo campo, no contradictorio con la existencia de
otros, sin duda indispensables, como el relacionado con la
organizacin de la respuesta social a la enfermedad. Puede

proponerse una perspectiva de complementariedad o


reforzamiento recproco, si ambos campos seconstruyen con
la suficiente autonoma.
Este nuevo campo, de carcter transdisciplinario, debera
construirse en un espacio preferentemente acadmico, de
manera de usufructuar las ventajas que la Universidad
proporciona para la creacin y difusin de conocimiento. Uno
de sus ejes depreocupacin debe ser la promocin dela salud,
la educacin permanente y los estudios de costo/beneficio.
Pero su principal responsabilidad sera cumplir funciones de
mediacin entre:
a) La construccin del conocimiento cientfico y la
definicin de habilidades, instrumentos y tcnicas para
operar en una realidad nueva.
b) Grupos y actores sociales, que permitan la articulacin
de lo acadmico con los espacios donde se expresan las
necesidades de la poblacin y se elabora la agenda poltica
de las cuestiones socialmente relevantes.
c) El campo de Salud y las nuevas exigencias derivadas
de la problemtica ambiental y todas las necesidades
vinculadas a la vida.

Teora en salud pblica: Desafos para la educacin


Un problema reconocido unnimemente por los
participantes fue la debilidad de la investigacin en las
Escuelas. Situacin que se relacion tanto con la falta de
recursos como con la inexistencia de experiencia enel campo
de gran parte de los docentes. No hay tradicin en
investigacin. El cuerpo docente no tiene la formacin
requerida para investigar y por consiguiente tampoco est en
condiciones de dirigir investigaciones. La necesidad de
reforzar tanto la dotacin de recursos como la capacitacin
en metodologa y tcnicas de investigacin se presenta como
una demanda significativa entre los representantes de las
Escuelas. Se concluye que las bases de produccin de

10

conocimiento no son adecuadas, sea en las perspectivas


epistemolgicas, terica y metodolgica, sea en funcin de
las deficiencias de infraestructura y de los lmites del
financiamiento y de las polticas de ciencia y tecnologa en
muchos pases de la Regin.
i
Es indispensable sealar que la situacin no es
homognea. Por el contrario, en algunos pases la
investigacin en Salud Pblica ha tenido un desarrollo
sustantivo, inclusive en investigacin operativa.
En relacin a cmo debera canalizarse lo investigativo,
se convino en que la investigacin debe articularse con la
transformacin de la realidad. Por lo tanto las escuelas
deberan introducir, tanto en los servicios como en las otras
reas de prctica vinculadas a salud, esquemas de
investigacin, y a partir de ellos ir redefiniendo su proceso
de produccin deconocimiento, considerando el objeto salud/
enfermedad/atencin y la movilizacin de los sujetos
comprometidos en la construccin de ese objeto.
Otro de los problemas sealados es la brecha que se
produce entre el abordaje terico, relacionado en particular
con la epistemologa, la filosofa, la sociologa, la historia y
la poltica, y las necesidades cotidianas a resolver por el
personal de salud. Esto lleva a una demanda por
conocimientos instrumentales que no siempre se satisface.
La cuestin conduce a problematizar los contenidos de los
programas de enseanza. El lugar que debe ocupar en ellos
el conocimiento de las disciplinas relacionadas con el campo
social y econmico vinculado a l a emergencia y solucin de
los problemas de saludenfermedad, y su articulacin con las
necesidades especficas de la organizacin y gestin de las
prcticas cotidianas de los diferentes agentes que trabajan en
el sector.

La crisis se inicia fuera del sector y setraslada luego a su


interior. Esto lleva a definir dos grandes espacios en que sus
exigencias deben ser resueltas. El espacio macro que se
vincula, particularmente en Amrica Latina, con la
democratizacin, la reforma del Estado y del sector salud, y
los problemas asociados a equidad y gobernabilidad. Y el
espacio micro, no menos importante y dotado de exigencias
inmediatas. relacionado con la produccin de servicios de
salud de atencin individual o colectiva. Articular ambos
espacios dando a cada uno la importancia que exige es uno
de los imperativos en la construccin de una nueva teora de
la Salud Pblica.
Uno de los problemas relevantes de conocimiento cuyo
aporte ala Salud Pblica sera positivo esel relacionado con
los estudios sobre la pobreza. Los avances de la economa
poltica y otras ciencias sociales sobre dicha temtica podran
ser de gran utilidad, ya que su correlato necesario es el rea
de desarrollo humano.
Esa articulacin supone elaborar una estrategia de corto
plazo. y otra que seguramente deber ubicarse en el mediano
plazo y abarcar e s c e n a r i o s ms amplios que e l sectorial.
Tambin supone que ambos niveles tienen carcter estratgico
y seotorgan legitimidad recproca, fortalecindose por lo tanto
mutuamente. Otro de los aspectos a enfatizar es que la
articulacin entre academia, servicios y poblacin debe
incorporar adems la intervencin de otros actores, que son
protagonistas en la construccin de la opinin pblica.

Declaracin de la I Conferencia Panamericana de


Educacin en Salud Pblica
Equidad, Sustentabilidad, Democracia: Salud y
Educacin en Salud Pblica para el Siglo X X I
Los participantes en la I Conferencia Panamericana de
Educacin en Salud Pblica, llevada a cabo en R i o de Janeiro
entre el 14 - 18 de agosto de 1994,

Boletn Epidemiolgico/ OPS

Consideran que:
0 La salud es fundamental para el desarrollo humano,
pero las inequidades en el acceso a sus pre-requisitos
bsicos (en lo social, lo econmico, lo poltico, lo

ambiental y en la atencin de la salud), significan una


enorme prdida de capacidad humana.
- Los cambios que estan ocurriendo en la mayora de
nuestros pases pueden favorecer el alcance de los
objetivos y expectativas en salud, pero pueden tambin
profundizar las deficiencias del sistema de respuestas
sociales a las necesidades en salud.

' La reforma en salud comprende tanto la reforma para

la salud (que involucra los pre-requisitos bsicos), cuanto


la reforma de los sistemas de salud pblica y atencin
mdica como medio para asegurar la cobertura total de la

poblacin.
- El alcance de mayores niveles de equidad, la seguridad
de una actividad econmica que sea ecolgicamente
sustentable para las presentes y futuras generaciones y la
promocin de una democracia participativa, en la cual
aquellos que toman decisiones acerca de la salud sean
r

'

25:53:66853353112122: gfiofigggs 621213216832


salud

Declaran que:
El papel de la salud pblica consiste en fortalecer la
capacidad dela sociedad para construir su salud y realizar
completamente su potencial humano,
, ,,
A ese fin, deber desarrollarse una verdadera coalrcron
para la salud que lidere y sostenga eldilogo sobre la
misma, involucrando a las comunidades en un esfuerzo
abarcativo para crear mejores condiciones para la salud,
dirigiendo los recursos de la sociedad para promover el
desarrollo local y propiciando una descentralizacin del
poder hacia los gobiernos locales.
' Con relacin a la reforma de los sistemas de salud
pblica y atencin m d i c a , deber examinarse
crticamente las condiciones de eficiencia de las
organizaciones para ofrecer acceso universal a los
servicios, as como la eficacia y la calidad de las prcticas
que orientan amejorar la salud de1agente,
Proponen que:
La educacin en salud pblica debera dirigir sus
acciones hacia los determinantes dela salud y al desarrollo
.
. .
A
de polticas, programas y actrvrdades que m e j o r
promuevan salud, procurando los ms altos niveles
posibles de desarrollo humano, fundamentados en los
valores de equidad, sustentabilidad y democracia.
. Ser necesario desarrollar una red de c e n t r o s
educacionales y productores de conocimiento, con
concepcin transdisciplinaria e internacional, que abarque
desde la educacin de la poblacin hasta la formacin
doctoral. Las escuelas y programas desalud pblica

consmuyen d_s Ifnpomfltes de esm red'


A fm de contnburr efectivamente a la reforma para la
salud y a la reforma de los servicios de salud pblica y

atencin mdica y a efecto de participar mas efectivamente


en la educacin en salud pblica, las instituciones y
programas involucradOS debern afrontar diversos
desafos:

Boletn Epidemiolgico / OPS

a. El desarrollo de una nueva ciencia basada en un nuevo


entendimiento de la salud.
b. El establecimiento deun transparente sistema de valores
para la salud pblica basado en la equidad, la
sustentabilidad y la democracia.
c. El fortalecimiento de las relaciones entre los
trabajadores de salud pblica y las comunidades locales
por un lado, y entre cuerpo docente y estudiantes por el
otro.

d. El fortalecimiento de las oportunidades de enseanza


interdisciplinaria, a fin de que los estudiantes de salud
pblica puedan aprender integradamente al interactuar con
esas disciplinas.

e. La valorizacin demtodos deinvestigacin cualitativa

en el mismo nivel de los cuantitativos, reconociendo los


aspectos relevantes de la sociedad como eje central de la
calidad en la investigacin.
f. El restablecimiento de un balance entre enseanza e
investigacin, que desafe la actual primaca de los
incentivos que recompensan ms la investigacin y su

diseminacin que la enseanza y la prctica.


Y recomiendan que:
v
Reconociendo los profundos desafos filosficos, sociales
y prcticos, impuestos por la necesrdad de renovar la
educacin e investigacin en salud pblica, que pueda
enfrentar la crisis y las necesidades de la reforma para la
salud y la reforma delos sistemas de salud pblica y atencin
mdicav n 0 5 comprometan! a Pnfnnzar el dnbam acerca
de
estos temas y al n e c e s a r i o desarrollo de los m i s m o s , tanto .
a nivel
nacional como subregional y regional.
Asimismo, estimulemos a todas las instituciones
involucradas, para que continen apoyando el intercambio
de ideas y experiencias en el campo de la educacin e
investigacin en salud pblica, a lo largo y ancho del
Continente Americano.

propuesta conjunta para a Colaboracin entre


la ASPH - ALAESP
I, ASPHy ALAESP estn de acuerdo con la meta comn de
consolidar y desarrollar el campo de la Salud Pblica y de
colaboracin mutua.
I I . Para r6f0rZar esta colaboracin ASPH y ALAESP
trabajarn en conjunto para desarrollar una base de datos que
caracterice las instituciones miembros de las dos
organizaciones.
I I I . ASPH y ALAESP estn de acuerdo en incrementar el
intercambio de ideas por medio de:

Facilitar el intercambio de alumnos y profesores entre


las instituciones miembros.

Organizar conjuntamente talleres Para el desmnllo de


profesores.
Facilitar investigaciones colaborativas personales e
institucionales.
V - Para desannnar e implementar CSOS Objetivos ASPH Y
ALAESP nombrar n.cm comun) megrado por e s
Slggsg; figzggszfgn ara realizarla Segunda
-

Conferencia %anamericana de JEducacin en Salud Pblica


en el ao 1997.
VI. ASPH y ALAESP conjuntamente buscarn fondos para
realizar estas metas.
Fuente: Divisin de Desarrollo de Sistemas y Servicios de Salud,
Programa de Desarrollo de Recursos Humanos, HSP/HSE, OPS.

11

La rabia humana en las Amricas


En 1983 se inici la iniciativa regional para la
eliminacin de la rabia en las grandes y principales
ciudades de Amrica Latina, y desde entonces se ha
observado un descenso del nmero de casos humanos en
la Regin. Inicialmente participaron en el programa 414
ciudades de 20 pases, incluidas las capitales, con una
poblacin estimada en 155 millones de habitantes (56%
de la poblacin urbana total) y una poblacin canina
estimada en 16 millones. Las estrategias consisten en el
desarrollo de campaas de vacunacin masiva de perros
en reas endmicas con cobertura superior al 80%;
mejoramiento de la atencin mdica a las personas
expuestas al riesgo de rabia, y vigilancia epidemiolgica.
Asimismo, seha promovido con xito la participacin
social, la cooperacin entre pases y la articulacin
intersectorial, especialmente entre los sectores de salud
y agricultura, que ha tenido enla Reunin Interamericana
deSaludAnimal a Nivel Ministerial (RIMSA) el principal
foro intersectorial para sostener la decisin poltica de
eliminar la rabia.

Respecto asusituacin, sepueden agrupar los pases


en tres categoras:
.
- Aquellos en los que nunca seharegistrado la rabia
o que han logrado erradicarla completamente de su
territorio (la mayora de los pases y territorios de
habla inglesa del Caribe, Belice y Uruguay).
- Aquellos que han logrado controlar o eliminar la
rabia en los animales domsticos acompaantes,
especialmente perros y gatos, pero continan teniendo
rabia enzotica enanimales silvestres (Canad, Costa
Rica, Cuba, Chile, Estados Unidos, Granada, Guyana,
Guayana Francesa, Panam, Suriname y Trinidad y
Tabago).
- Aquellos enlos que el perro sigue siendo el principal
transmisor dela rabia al hombre (Argentina, Bolivia,
Brasil, Colombia, Ecuador, El Salvador, Guatemala,
Hait, Honduras, Mxico, Nicaragua, Paraguay, Per,
Repblica Dominicana y Venezuela).
El promedio anual de los casos notificados oscil entre

258 casos notificados durante el perodo 1970-1979 a


293 entre 1980-1989 (Cuadro l ) .

Cuadro 1

Casos notificados de rabia humana, por pais.


Promedio Anual:

Pas,

, Y,

970-1979

M M M
BO'MB' , v
WWW

500?!

FW
Venezueta

COME!

NSW

5 2
3
12

12
7.

Chlle-

3 m "

- Centroamrica

Belice
Costa-Rica
ElSalvador
Guatemala
Honduras
Nicaragua
Panam
Mxico
a
Caribe Latinoamericano
Cuba
Repblica Dominicana

Hait: l

,NonoAmirica

Canad
,
EstadosUnidosd'eAmrica
- Total

12

9 3
12
18

9 5
e
12

34
5

62
1

23

1'1

Paraguay.
Uruguay

1990

18

Ao

1980-1989.

12

. 19914
7 5
11'
5

20

1992
9 2
25
8

36

4 . .313 '
1993
8 8
16
5

,so

31

34
2

41
o

" v1

2
0

5
0

3
O

3
.0

100

a 4
37v

7 3

7 o

6 0

s o

1
1
10
4
4
2
1
62
7
2
3

1
o
-17
9
7
3
o
65
7
0
4

o
o
3
3
2
1
o
69
3
1
1

o
o
7
1
o
O
o
48
6
1
2

o
o
19
6
2
3
o
35
4
0
1

o
o
15
20
O
2
0
29
5
1
1

1
2
258

293

1.1.

22
1

6
0

<2

37
2

2
o

23

1
252

3
215

3o

1
225

37

,4

-.
2
215

"2

. o

1
:0
2 2 ,

30v
o
o
13

1'3
1
1
2

24
5
0
m2:

- .

,. a a
; 16

149

Boletn Epidemiolgico/ OPS

Durante 1990-1994, tres pases (Brasil, Mxico y


Per) aportaron el 65% del total del nmero de casos de
rabia humana notificados en las Amricas y algunos
pases, incluidos Belice, Costa Rica, Chile y Uruguay,
no han registrado casos humanos ni caninos desde 1990.
La rabia ha disminuido mucho en las ciudades,
observndose, por ejemplo, que en 1989-1992 solo cuatro
capitales presentaron casos de rabia h u m a n a ,
presentndose la mayora de los casos en ciudades con
menos de 50.000 habitantes. Asimismo, durante 1992
dos ciudades, Lima y Guayaquil, volvieron a registrar
casos de rabiahumana y canina despus de haber estado
exentas de casos, la primera ciudad por 10 aos y la
segunda por dos aos.
La tasa de mortalidad especifica ha disminuido de
1,3 casos registrados por milln de habitantes en 1980 a
0,3 por milln en 1993.
Segn informacin obtenida de 692 casos notificados
en la regin de las Amricas entre 1990 y 1992, la rabia
se presenta con mayor frecuencia en el grupo de edad de
6 a 20 aos, y es ms frecuente en hombres que en
mujeres. En los Estados Unidos han ocum'do 33 casos
de muertes por rabia humana durante el perodo 1977

1994.
La rabia canina tambin ha disminuido en Amrica
Latina de 20.518 casos promedio anual notificados entre
1980-1982 aun promedio de 8.069 para el perodo 1991
-1993. Sin embargo, entre 1987 y 1990 se registr un
aumento en el nmero de casos caninos enel Area Andina
y Mxico, que juntos aportaban el 89% de los casos
caninos de Amrica Latina. El promedio anual de casos
en ese perodo fue de 17.655. Desde 1990 en Mxico se
inici un descenso progresivo del nmero de casos,
alcanzando para 1993 una reduccin del 83,9% en
comparacin con 1980.
En 1993, el 53,9% del territorio de Amrica Latina
estara afectado por rabia transmitida por el perro. Esa
rea concentra unos 303 millones de habitantes y 35,5
millones de perros, cifras que representan el 64,2% y
71,5% del total regional de ambas poblaciones
respectivamente. Durante el perodo 1990-1993, en los
casos en que la fuente de infeccin fue identificada, el
perro result ser la principal fuente para el hombre
(84,1%), seguido por los quirpteros (7,2%), gatos (4,0%)
y otros 4,7%. en el grupo otros se destacan entre otras
especies animales s i l v e s t r e s , los zorros, monos y
mapaches, si bien tambin figuran coyotes y lobos.

En los Estados Unidos y-el Canad, el 71,4% de los


casos notificados en animales durante 1991-1992
ocum'eron en la fauna silvestre, especialmente en zorros
(Vulpesfulva y Urocyon cinereoargenteus) enel Canad
y mapaches (Procyon lotor ) y zorrinos (Mephitis
mephitis) en los Estados Unidos. Las mangostas
continan siendo reservorios de la rabia en- Cuba,
Granada, Puerto Rico y la Repblica Dominicana
Los murcilagos hematfagos son un problema de
importancia econmica y de salud pblica en Amrica
Latina, Guyana, Guayana Francesa, Suriname y Trinidad
y Tabago. De las tres especies conocidas, el vector
principal de la rabia en las Amricas es el Desmodus
rotundus, que se encuentra desde Mxico hasta el
nordeste de la Argentina. En las reas de riesgo por
agresiones por vampiros, la poblacin humana se ha
estimado en 19.960.000 y la bovina en49.767.000. En
los ltimos cinco aos la rabia humana transmitida por
vampiros ha demandado especial atencin por la
presentacin de brotes en grupos humanos que fueron
expuestos a la rabia al desplazarse a los ecosistemas
silvestres. Desde 1989 se han registrado 73 muertes
humanas por rabia transmitida por vampiros. En Amrica
Latina se estima que las prdidas anuales por rabia
transmitida por vampiros superan los USS 40 millones,
en trminos de mortandadde ganado, prdida de leche y '
carne, y devaluacin de los cueros a causa delas

mordeduras.
En la V Reunin de Directores de Programas
Nacionales para la Eliminacin dela Rabia realizada en
Santo Domingo, Repblica Dominicana, del 13al 15de
febrero de 1995, sehizo una evaluacin de los programas
nacionales y se analiz la situacin dela rabiaenla regin
y cada uno de los pases que la conforman.
Algunas de las recomendaciones ms importantes se
orientan hacia: el fortalecimiento de la capacitacin de
los recursos humanos y de los sistemas de vigilancia
epidemiolgica, incluyendo aquellos pases considerados
libres de rabia transmitida por el perro; el desarrollo de
estrategias educativas dirigidas a la comunidad y al
personal de salud; y el establecimiento de la Comisin
Regional para la Eliminacindela Rabia en las Amricas,
entre otros.

El informe de la reunin de Santo Domingo puede


ser solicitado al Programa de Salud Pblica Veterinaria,
de la OPS, 525 23rd St. N W, Washington, D.C. 20037 o
por Fax: (202) 861-8188.
Fuente: Divisin de Prevencin y Control de Enfermedades

Transmisibles, Programa de Salud Pblica Veterinaria. HPC/HCV,

OPS.

Boletn Epidemiolgico / OPS

13

Clasificacin Internacional de Enfermedades, Dcima Revisin


La Dcima Revisin de la Clasificacin Estadstica
Internacionalde Enfermedades y Problemas Relacionados
con la Salud (CIE-10), es la ms reciente revisin del
trabajo iniciado en 1893 con la Clasificacin de Bertillon
o Lista Internacional de Causas de Muerte. Durante los
ltimos cien aos se han hecho diez revisiones, y se ha
pasado de las 161 causas de muerte de la Lista original de
Bertillon a las actuales 2.036 categoras, organizadas en

21 captulos.
Hasta la Quinta, las conferencias internacionales para
la revisin eran convocadas por el Gobierno de Francia; a
partir dela Sexta, en 1948, la responsabilidadde los trabajos
de revisin, publicacin y divulgacin esde la Organizacin
Mundial de la Salud (OMS).

Caractersticas
La necesidad de expansin del nmero de categoras
disponibles en la Clasificacin, resultado d e l
descubrimiento de nuevas enfermedades (como el SIDA)
y el mejor conocimiento de muchas otras, adems de la
necesidadde tomar en cuenta nuevos factores que influyen
en el estado de salud, llev a la adopcin de un sistema

alfanumrico de codificacin en la Dcima Revisin. Se


utiliza una letra en la primera posicin, seguida de dos (0
tres) dgitos. As, se llega a disponer de 2.600 categoras
de 3 caracteres y 26.000 subcategoras de 4 caracteres
(comparados con 1.000 y 10.000, respectivamente, en la
CIE-9). Se usaron 25 de las 26 letras disponibles; la letra
U qued libre para atender a nuevas inclusiones y a
estudios especiales interrevisiones, razn por la cual se
dispone efectivamente de 2.500 categoras, de las cuales
son usadas 2.036. Luego de organizar las enfermedades
en distintos captulos y secciones, el total de captulos
alcanza 21.
El orden de los captulos en la CIE-10 es casi igual al
de la CIE-9. No obstante, los trastomos de la inmunidad,
que en la CIE-9 haban sido clasificados junto con las
enfermedades de las glndulas endocrinas, de la nutricin
y del metabolismo, en la CIE-10 se juntaron con las
enfermedades de la sangre y de los rganos
hematopoyticos. El nuevo captulo, I I IEnfermedades de
la sangre y de los rganos hematopoyticos, y ciertos
trastornos que afectan el mecanismo de la inmunidad, se
ubica despus del captqu de tumores (neoplasias) y con
l comparte la letra D. Ya que no fue posible acomodar en
una letra y 100 categoras de tres caracteres, todos los
detalles requeridos en relacin a las enfermedades del
sistema nervioso y de los rganos de los sentidos, secrearon
tres captulos: VI Enfermedades del sistema nervioso, que
utiliza la letra G; VII Enfermedades del ojo y sus anexos y
VIII Enfermedades del odo y de la apflsis mastoides,
ambos bajo la letra H. Los captulos de Enfermedades del
sistema genitourinario, Embarazo, parto y puerperio,
Ciertas afecciones originadas en el perodo perinatal y
Malformaciones congnitas, deformidades y anomalas
cromosmicas se ubicaron en forma contigua, del X I V al

XVII.
Hubo cambios importantes en los captulos VTrastomos
mentales y del comportamiento, X I X Traumatsmos,
envenenamientosy algunas otras consecuencias de causas
externas, y XX Causas externas de morbilidad y de
mortalidad. En la CIE-9 este ltimo captulo era una
14

clasificacin suplementaria de causas externas d "


traumatismos y envenenamientos. La clasificaci

suplementaria de los factores que influyen en el estado de

salud y en el contacto con los servicios de salud, de la


CIE-9, tambin pas a ser un captulo en la CIE-10, el

XXI.
El sistema introducido en la CIE-9 de doble
codificacin de algunas enfermedades, conocido como
sistema daga-asterisco o cruz-asterisco, se mantiene
y se ampla en la CIE-10 a unas 82 categoras de tres
caracteres para uso opcional. La causa o enfermedad bsica
(etiologa) lleva un cdigo marcado con cruz o daga (+), y
sus manifestaciones clinicas otro cdigo, marcado con
asterisco ( * ) , para uso conjunto con el anterior. Un ejemplo
esla codificacin de tuberculosis de la columna vertebral,
que se codifica en A18.0+ (Captulo I - Ciertas
enfermedades infecciosas y parasitarias) como causa
bsica y en M49.0* (Captulo X I I I - Enfermedades del
sistema osteomuscular y d e l tejido conjuntivo) c o m o
manifestacin clnica.
La Conferencia para la Revisin decidi mantener sin

cambio las definiciones de nacimiento vivo y defuncin


fetal de la CIE-9, as como la de muerte materna. No
obstante, seintrodujeron dos definiciones adicionales para
muerte relacionada con el embarazo y muerte materna
tarda. El propsito de estas es mejorar la calidad de los
datos de mortalidad materna y proveer mtodos alternativos
de recoger datos sobre defunciones durante el embarazo o
relacionadas con este, as como sobre las defunciones por
causas obsttricas acaecidas ms de 42 das despus de la
tertninacin del embarazo. La Conferencia recomend que
los pases consideren la inclusin en los certificados de
defuncin, de preguntas sobre estado de embarazo y sobre
el embarazo durante el ao anterior a la muerte. Ademas,
segn la CIE-10 el perodo perinatal comienza apartir de
las 22 semanas completas (154 das) de gestacin
(momento en que el peso al nacer es normalmente 500
gramos), y termina siete das completos despus del
nacimiento.
Con la CIE-10 seconsolida el concepto de una familia
de clasificaciones, donde el ncleo bsico es la Lista de
Categoras de 3 Caracteres. Desde hace tiempo,
especialmente desde la dcada de 1970, cuando seprepar
la Novena Revisin, queda claro que es imposible tener
una nica clasificacin que atienda todas las necesidades
de organizacin del conocimiento en salud y que incluya
en detalle todas las enfermedades conocidas, as como las
causas externas, los factores sociales y ambientales que
influyen en la salud, los procedimientos en medicina,
discapacidades, informacin por personal no mdico, etc.
Por consiguiente, la Conferencia Internacional para la
Dcima Revisin de la Clasificacin Internacional de
Enfermedades (Ginebra, Suiza, 1989) recomend, y la 43
Asamblea Mundial de la Salud (1990) aprob, en lo que se
refiere al tema:
Endosa las recomendaciones de la Conferencia
referentes al:
(1) Concepto e implementacin de una familia de
clasificaciones de enfermedades y problemas
relacionados con la salud, teniendo como ncleo central
la Clasificacin EStadfstica Internacional de.

Boletn Epidemiolgico / OPS

Enfermedadesy Problemas Relacionados con la Salud,


circundada por varias clasificaciones relacionadas o
suplementaras a ella y la Nomenclatura Internacional
de Enfermedades.
(2) Establecimiento de un proceso de actualizacin
durante el ciclo de diez aos de la revisin.

(Informe de la 43 Asamblea Mundial de la Salud,


Ginebra, 1990).
El esquema con los miembros de la familia de
clasificaciones se puede ver en la figura 1.

F gura 1

Familia de clasificaciones de enfermedades y problemas relacionados con la salud


Clasificacin Estadstica Internacional
Enfermedades y Problemas
Relacionados con la Salud

Informacin de Apoyo a la

C l a n n a d mmm uE de 3

Atencin deS a l u d

Caracteres

g gflczsclz'fdgeos

D gggws

informacin basados en |a

comunidad

El Hallazgos anormales de laboratorio


Cl Traumalisrnos y envenenamientos
Ci Causas externas de morbilidad y

mortadad
El Factores que influyen enel estado de
ud

i
Listas cortas de
tabulacin
Otras Clasificaciones Relacionadas

con la Salud
:1

Adaptaciones Basadas en la

Ezplnnggfl
noo a
CJOdontologa y Estomatologa

, .

Deficiencias, discapacidades
y minusvalas

"

a
D

Bernasogm
Ns'qu'? ,a
sum g,'a

D Obstetricra y Ginecologia

Reumafdog'a y omped'a
El Pediatria
El Otras
CJPrctica mdica general

CIE clasificacin
4-caracterea

Nomenclatura
internacional de
Enfermedades (CIE)

El Procedimientos
D Razones de contacto (queias)

L a C I E - 1 0 s e presenta e n tres v o l m e n e s , c o n e l

siguiente contenido:

- Volumen 1
Introduccin; Centros Colaboradores de la OMS para
ClasifiCacin de Enfermedades; Informe de la Conferencia
Internacional para la Dcima Revisin; Lista de categoras
de tres caracteres; Lista tabular de inclusiones y
subcategoras de cuatro caracteres;
Morfologa de los tumores [Neoplasias]; Listas
especiales de tabulacin para la mortalidad y la morbilidad;
Definiciones; Reglamento.

- Volumen 2
Descripcin de la C I E ; Cmo usar la C I E ; Reglas y
guias para codificacin de mortalidad y morbilidad;
Presentacin estadstica; Historia del desarrollo dela CIE.

Boletin Epidemiolgico / OPS

- Volumen 3
Indice Alfabtico: Enfermedades y naturaleza de la
lesin; Causas externas de morbilidad y mortalidad; Tabla

de medicamentos y productos qumicos.

Reunin de Centros Colaboradores - Caracas,


1994
Del 18 al 24 de octubre de 1994 el Centro Venezolano

de Clasificacin de Enfermedades (CEVECE), Centro


Colaborador de la OMS para la Clasificacin de

Enfermedades en Espaol, recibi en Caracas, Venezuela,


con motivo de la reunin anual de Directores de Centros
Colaboradores, a los Directores de los dems Centros, entre
ellos los de Brasil, Norteamrica, Pases Nrdicos, Londres,
Francia, Australia y Kuwait (el nuevo Centro Colaborador
para el idioma rabe), as como representantes de varios
Centros Nacionales, de la OMS y la OPS, y otros expertos

15

mundiales enla materia. En la Reunin, cada Centro


Colaborador present un informe de sus actividades
relacionadas con estudios especiales demorbimor-talidad,
capacitacin de personal, y preparativos para la
implantacin de la CIE-10. Asimismo, se presentaron
informes de actividades dela OMS, OPS y SEARO (Oficina
Regional de OMS para el Sureste de Asia), e informes
nacionales de actividades por representantes de Canad,
Holanda, Mxico y Japn.
Tambin hubo presentaciones sobre diversos estudios.
tales como anlisis de causas mltiples demortalidad. uso
del sistema de codificacin daga-asterisco, uso de datos
de mortalidad como informacin bsica y complementaria
en vigilancia epidemiolgica, uso de la Clasificacin de
Procedimientos en Medicina y la de Deficiencias,
Discapacidades y Minusvalas, entre otras. Algunas
presentaciones ameritan una mencin especial:
Seleccin automtica de la causa bsica de muerte
por microcomputadora (SCB), presentada por el Centro
Colaborador de Brasil (CBCD). La versin en espaol
de este sistema computarizado para la seleccin de la
causa bsica de muerte deber estar disponible a partir
de 1996, como resultado de cooperacin tcnica entre
la OPS y el CBCD. El sistema fue considerado de muy
fcil manejo y gran utilidad.
Mejoramiento de los datos bsicos usando las
lecciones de la CIE-9, presentado por el Programa
Anlisis de la Situacin de Salud (HDA/HDP) de OPS.
El estudio, muy bien recibido por los participantes de
la Reunin, enfatiz la larga tradicin de uso dela CIE

en las Amricas y el desafo actual de mejorar la


cobertura y la calidad de los datos.
- Resumen histrico de los ms de 40 aos de
actividades del CEVECE (Centro Venezolano), primer
Centro de Clasificacin de Enfermedades de
Latinoamrica, y su contribucin al desarrollo de las
estadisticas de salud en el Continente.
Finalmente, fue discutida la implantacin de la CIE
lO, tema que se aborda a continuacin.

Implantacin de la CIE-10
A pesar de que la Conferencia Internacional para la
Dcima Revisin recomend el uso de la CIE-10 a partir
de enero de 1993, varios problemas han retrasado su
implantacin. Hasta el m o m e n t o , m u y pocos pases
empezaron a usar la CIE-10 para la codificacin de

mortalidad y morbilidad. Dinamarca esuno de ellos, e inici


el uso dela CIE-10 en 1994; ese pas nunca utiliz la CIE
9, o sea, pas directamente de la Octava a la Dcima
Revisin.
En casi todo el mundo se estn haciendo preparativos
para comienzar el uso masivo de la CIE-IO a partir de enero
de 1996, como deber ocurrir en casi toda la Regin de las
Amricas.
Para la implantacin de la CIE-10 en nuestra Regin la
OPS est preparando talleres subregionales de capacitacin
depersonal para el uso dela misma. Estos serealizaranen
el segundo semestre de 1995, previndose tres en espaol,
en actividad conjunta de la OPS con el CEVECE, y dos en
ingls, para los pases del Caribe. en actividad conjunta de
OPS y el Centro de Norteamrica. A continuacin de estos
talleres, la capacitacin y reorientacin de codificadores a
nivel nacional estar a cargo de los pases.
La implantacin de la CIE-10 en Brasil (en idioma
portugus) ser a partir del 1996 y estar a cargo del Centro
Brasileo. En Norteamrica la CIE- 10se utilizar a partir
de 1997 y luego se har, retroactivamente, codificacin
doble (CIE-9 y CIE-10) con los datos de 1995 y 1996. Los
pases de habla francesa del continente comenzarn el uso
dela CIE-10 entre 1996 y 1997, con el apoyo de los Centros
de Norteamrica y Francia.
Para la implantacin de la CIE-10 en la Regin de las
Amricas, es necesario disponer de los tres volmenes de
la CIE en cada uno de los idiomas. La situacin en marzo
de 1995 es la siguiente: idiomas ingls y francs,
disponibles los 3 volmenes; portugus, disponibles los
volmenes 1 y 2, volumen 3 en preparacin. Espaol, en

imprenta el volumen 1,en revisin el 2 y enpreparacinel


volumen 3 (ndice).
Es importante mencionar que la implantacin de una
nueva Revisin de la Clasificacin Internacional de'
Enfermedades no significa apenas el cambio de los cdigos
asignados a enfermedades y problemas relacionados con
la salud. Ms all. debe ser aprovechada como una
oportunidad para la revisin de todo lo que se refiere a las
estadsticas de salud y el anlisis de la situacin de salud,
elementos indispensables para apoyar la toma de decisiones
y la implementacin de politicas y programas dirigidos a
mejorar la situacin de salud de la poblacin, entendiendo
la salud como un derecho inherente ala naturaleza humana
y elemento bsico para un desarrollo personal y social
integrales y con equidad.
Fuente: Divisin de Salud y Desarrollo. Programa de Anlisis de
HDP/HDA. OPS.

Situacin de S a l u d ,

El Boletin Epidemiolgico de la OPS se publica en


f a r m . trimestral en ingls y espaol.

Forma p a r t e de la coleccnn de II Biblioteca Nacmnal


de Medicina de los Estudos Unidos.
I m p r e s o e n papel sin icido.

ORGANIZACION PANAMERICANA DE LA SALUD


Oficina Sanitaria Panamericana, Oficina Regional de la

ORGANIZACION MUNDIAL DE LA SALUD


525 Twenty-Third Street, N.W.
Washington, DC 20037,

16

Boletn Epidemiolgico / OPS

También podría gustarte