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1.
ASMA
El asma es una enfermedad inflamatoria crnica de las vas respiratorias que da lugar a
una obstruccin episdica del flujo de aire. Esta inflamacin crnica subraya la
colapsabilidad que tienen las vas respiratorias, hiperreactividad bronquial (HRB),
ante estmulos provocadores.
Etiologa
Aunque no se ha determinado la causa del asma infantil, los estudios actuales sealan a
una combinacin de exposiciones ambientales y vulnerabilidades biolgicas y gnicas
inherentes. Las exposiciones respiratorias en este ambiente causal son los aeroalergenos,
las infecciones respiratorias vricas y los contaminantes qumicos y biolgicos como el
humo ambiental del tabaco. En el anfitrin predispuesto, las respuestas inmunitarias a
estas exposiciones comunes pueden ser un estmulo para una inflamacin prolongada y
patognica y una reparacin aberrante de los tejidos respiratorios lesionados. Surge la
disfuncin pulmonar (es decir, la HRB y el flujo de aire reducido). Estos procesos
patognicos en el pulmn en crecimiento durante las primeras fases de la vida influyen de
manera adversa en el crecimiento y diferenciacin de las vas respiratorias, lo que
conduce a una alteracin de las vas respiratorias en edades maduras. Una vez que el
asma ha aparecido, parece que la exposicin continua la empeora, induciendo la
persistencia de la enfermedad y aumentando el riesgo de exacerbaciones graves.
Gentica: El asma se ha ligado de forma constante a locus que contienen genes
proinflamatorios y proalrgicos (el grupo gnico de la interleucina [IL] 4 en el cromosoma
5). Las variaciones gnicas en receptores de diferentes medicamentos para el asma se
asocian a variaciones en la respuesta biolgica a estos medicamentos (polimorfismos en
el receptor adrenrgico 2). Otros genes candidatos son ADAM-33 (miembro de la familia
de las metaloproteinasas), el gen del receptor del prostanoide DP y genes localizados en
el cromosoma 5q31 (posiblemente la IL-12).
Ambiente: Los episodios recidivantes de sibilancias al principio de la infancia se asocian a
virus respiratorios comunes, como el virus sincitial respiratorio, el rinovirus, el virus de la
gripe, el virus de la parainfluenza y el metapneumovirus humano. Esto implica que
caractersticas del anfitrin que influyen en las defensas inmunitarias, la inflamacin y la
extensin de la lesin en la va respiratoria producida por virus patgenos ubicuos son la
base de la proclividad a presentar sibilancias recidivantes al principio de la infancia.
Adems, las infecciones vricas lesivas de las vas respiratorias que se manifiestan en
forma de neumona o bronquiolitis que exigen hospitalizacin son factores de riesgo de la
persistencia del asma en la infancia. Otras exposiciones de la va respiratoria pueden
exacerbar tambin la inflamacin activa de la va respiratoria, aumentar la gravedad de la
enfermedad y perpetuar el asma. La exposicin a alrgenos de interior y exterior en los
sujetos sensibilizados puede iniciar la inflamacin de las vas respiratorias y la
hipersensibilidad a otros irritantes, y est fuertemente ligada a la gravedad y la
persistencia de la enfermedad. El humo ambiental de tabaco y los contaminantes del aire
(ozono, dixido de azufre) agravan la inflamacin de las vas respiratorias y aumentan la
gravedad del asma. El aire fro y los olores fuertes pueden desencadenar la
la
Hereditario
Eleva IgE
Intrnseca e
idioptica
Comienza en mayores
de 35 aos
No hay antecedentes
familiares
o
personales
Buen
subitas,
autolimitadas y
de
breve
duracion
Mixta
Combinacion
frecuencia
naturaleza
bacteriana
intrinseca
extrinseca
con
de
pronostico,
responden
a
inmunoterapia y
a esteroides a
largo plazo
Epidemiologia
- Asma no alrgica
- Asma ocupacional
-Asma inducida por el ejercicio
- Asma nocturna
* Segn el nivel de control: - Asma Controlada
- Asma Parcialmente Controlada
- Asma No Controlada
* Segn la gravedad y frecuencia: - Asma Persistente Leve o Moderada
- Asma Intermitente
- Asma Crnica
Patogenia
La obstruccin al flujo de aire en el asma es el resultado de numerosos procesos
patolgicos. En las vas respiratorias pequeas, el flujo de aire est regulado por el
msculo liso que rodea las luces; la broncoconstriccin de estas bandas musculares
bronquiolares restringe o bloquea el flujo de aire. Un infiltrado inflamatorio celular y
exudado caracterizado por eosinfilos, pero que tambin incluye otros muchos tipos de
clulas inflamatorias (neutrfilos, monocitos, linfocitos, mastocitos, basfilos), puede
llenar y obstruir las vas respiratorias e inducir una lesin epitelial y su descamacin a la
luz de las vas respiratorias. Los
linfocitos T cooperadores y otras clulas inmunitarias que producen citosinas (IL-4, IL-5, IL13) y quimiocinas (eotaxina) proinflamatorias y proalrgicas median este proceso
inflamatorio. Las respuestas inmunitarias patolgicas y la inflamacin tambin pueden
deberse a una interrupcin de los procesos reguladores normales de la inmunidad
(linfocitos T reguladores que producen IL-10 y factor transformador del crecimiento [TGF] )
que amortiguan la inmunidad efectora y la inflamacin cuando ya no son necesarias. La
inflamacin de las vas respiratorias
est ligada a la HRB o hipersensibilidad del msculo liso de la va respiratoria a numerosas
provocaciones que actan como desencadenantes as como al edema de las vas
respiratorias, el engrosamiento de la membrana basal, el depsito subepitelial de
colgeno, la hipertrofia del msculo liso y de las glndulas mucosas y la hipersecrecin de
moco, todos ellos procesos que contribuyen a obstruir el flujo de aire.
Manifestaciones clnicas
La tos seca y las sibilancias espiratorias intermitentes son los sntomas crnicos ms
comunes del asma. Los nios mayores y los adultos referirn sensacin de respiracin
insuficiente y opresin torcica; los nios pequeos es ms probable que refieran dolor
torcico intermitente no focalizado. Los sntomas respiratorios pueden empeorar por la
noche, en especial durante las exacerbaciones prolongadas desencadenadas por
infecciones respiratorias o aeroalergenos. Los sntomas diurnos, ligados a menudo a
actividades fsicas o al juego, los refieren con mayor frecuencia los nios. Otros sntomas
de asma en los nios pueden ser sutiles e inespecficos, como la limitacin impuesta por
ellos mismos en las actividades fsicas, el cansancio general (posiblemente debido a
trastornos del sueo) y la dificultad para mantener el nivel de los compaero en las
actividades fsicas.
Sntomas de Emergencia
-Labios y cara de color azulado
-Disminucin de lucidez mental
-Dificultad Respiratoria Externa
-Taquicardia, ansiedad y sudoracin.
Crisis Asmtica
Diagnostico
Historia Clinica
Rx de Torax
Prueba de Funcion Pulmonar o Espirometria
Monitorizacion a Domicilio
Prick Test
2.
BRONQUIOLITIS
Manifestaciones clnicas
-
Exploracin fsica
La exploracin fsica se caracteriza por evidenciar la presencia de sibilancias. El
grado de taquipnea no siempre se correlaciona con el grado de hipoxemia o
hipercapnia, de forma que siempre hay que realizar una pulsioximetra y una
determinacin no invasiva del dixido de carbono. Se observa un marcado aumento
del esfuerzo respiratorio, con aleteo nasal y retracciones. La auscultacin puede
demostrar crepitantes finos o sibilancias claras, con prolongacin de la espiracin.
La aparicin de unos sonidos respiratorios apenas audibles sugiere que la
enfermedad es muy grave y que la obstruccin de los bronquiolos casi es completa.
La hiperinsuflacin de los pulmones puede permitir la palpacin del hgado y el
bazo.
Diagnostico
-El diagnstico es clnico
-Radiografa de trax basal, incluyendo proyecciones posteroanterior y lateral.
Pronstico
Los lactantes con bronquiolitis aguda presentan mayor riesgo de desarrollar
problemas respiratorios en las primeras 48-72 horas tras la aparicin de la tos y
la disnea, el lactante tiene un elevado riesgo de sufrir una mayor afectacin
respiratoria; el nio est muy enfermo, con intensa disnea, apnea o acidosis
respiratoria. La tasa de mortalidad es inferior al 1% y las muertes se producen
por la apnea, la acidosis respiratoria no compensada o la deshidratacin grave.
Tras este perodo crtico, los sntomas pueden persistir. La mediana de duracin
de los sntomas en los pacientes ambulatorios es de 12 das. Los lactantes con
otras enfermedades, como cardiopatas congnitas, displasia broncopulmonar e
inmunodeficiencias, suelen tener enfermedades de curso ms grave, con una
morbimortalidad mayor. La incidencia de sibilancias y asma es mayor en los
nios con antecedentes de bronquiolitis, sin que se pueda explicar por
antecedentes familiares o presencia de otros sndromes atpicos. No est claro
si la bronquiolitis desencadena una respuesta inmunitaria que posteriormente se
manifiesta como asma o si estos lactantes tienen una predisposicin inherente a
sufrir esta enfermedad, que queda desenmascarada por el episodio de VSR.
Aproximadamente 60% de los lactantes que presentan sibilancia dejar de
hacerlo
3.
BONQUITIS
Manifestaciones clnicas
-Inicia con sntomas de IRA
-Tos productiva en ocasiones hemetizante
- Fiebre de hasta 38. 5 grados
- Estertores gruesos
Diagnostico
*Desde el punto de vista clnico:
-Antecedentes como tabaquismo y enfermedades previas de las vas areas
incrementan el riesgo de desarrollo
- Exploracin fsica
*RX de trax:
-Atrapamiento de aire y disminucin de la trama vascular
-Prueba de funcin pulmonar (espirometria).
4. NEUMONIA
La neumona es la inflamacin del parnquima pulmonar. Aunque la mayora de los
casos se produce por microorganismos, existen varias causas no infecciosas, como
la aspiracin de alimentos o de cido gstrico, de cuerpos extraos, de
hidrocarburos y de sustancias lipoideas, las reacciones de hipersensibilidad y la
neumonitis inducida por frmacos o por radiacin. Las causas de infecciones
pulmonares en los neonatos y en otros pacientes inmunodeprimidos son distintas de
aquellas que afectan a los lactantes y a los nios normales.
Epidemiologia
La neumona es una causa importante de morbilidad y mortalidad infantil a nivel
mundial (sobre todo en los nios <5 aos), rivalizando con la diarrea como causa de
muerte en los pases en vas
de desarrollo. Se estima que la neumona causa unos 4 millones de muertes entre
los nios de todo el planeta. Actualmente, la incidencia de neumona adquirida en la
DE
(<1
otros bacilos
Haemophilus
1-3 meses
3-12 meses
2-5 aos
5-18 aos
18 aos
Clasificacin
Intersticial o Neumonitis
-Neumona a focos multiples: Proceso inflamatorio difuso del tejido pulmonar, en
forma de infiltrado lobulillar mltiple.
-Neumonitis: Proceso inflamatorio que compromete los bronquiolos y tejido de
soporte de los pulmones (septum alveolar) existiendo poco exudado alveolar.
-Neumona recurrente: Se define como 2 o ms episodios en un nico ao o 3 o
ms episodios en cualquier momento, con resolucin radiolgica entre los
episodios.
-Neumona de resolucin lenta: Consiste en la persistencia de los sntomas o
alteraciones radiolgicas ms all del perodo de tiempo esperado.
Manifestaciones clnicas
-Sntomas: tos, fiebre, escalofros, disnea, dolor torcico, dolor abdominal.
-Signos: cianosis, aleteo nasal, taquipnea, taquicardia, quejido respiratorio, tiraje,
distensin abdominal, disociacin torxico abdominal.
-Palpacin: Aumento del frmito vocal, expansibilidad respiratoria disminuida.
-Percusin: Matidez (condensacin). Matidez dolorosa (derrame pleural- Empiema).
-Auscultacin: Disminucin o abolicin del murmullo vesicular, crepitantes, soplo
tubrico. La auscultacin torcica puede poner en evidencia sibilancias y
crepitantes, aunque con frecuencia resulta difcil localizar su origen en los nios
muy pequeos con trax muy hiperresonantes.
-La neumona bacteriana habitualmente empieza en los adultos y nios mayores de
forma abrupta, con escalofros seguidos de fiebre muy alta, tos y dolor torcico. Se
puede producir cianosis perioral.
Neumona
Inicio Brusco
Tpica
Fiebre brusca
Tos productiva
Disnea
Dolor Torcico tipo pleurtico.
Signos fsicos de afeccin pulmonar.
Neumona atpica
Inicio Insidioso
Cefalea
Mialgias
Odinofagia
Diarrea, nuseas, vmitos.
Signos fsicos de poca afeccin
pulmonar.
-Neumona Nosocomial:
Mortalidad Elevada
Frecuente en grandes hospitales
Inicia 72 hrs. despus del ingreso
Segunda causa ms comn de infecciones Intrahospitalaria despus de
infeccin urinaria.
Diagnostico
Historia clnica
Examen fsico
Exmenes Complementarios:
Laboratorio
Bacteriolgico
Inmunolgico
Pruebas cutneas
Serolgicos
Diagnostico Definitivo
Viral: En la viral, dicho recuento puede ser normal o alto, pero en general
no supera las 20.000 clulas/ mm3, con predominio de linfocitos.
Bacteriana:
Criterios de Ingreso
Estado clnico
Radiologa
Imagen multifocal
Derrame pleural
Patrn intersticial importante
Complicaciones
Situacin social
Deficiente
Drogadiccin
No respuesta al tx en 48 horas
Tratamiento
PACIENTES AMBULATORIOS: Los nios con cuadros leves que no requieren ser
hospitalizados se recomienda la amoxicilina.
Medidas generales:
Tratamiento antibitico
Ampicilina + Aminoglucosido
Oxacilina + Cloranfenicol
Oxacilina + Cloranfenicol