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Disfuncin ejecutiva en nios y

adolescentes con dao cerebral


adquirido. Modelos de intervencin
A. Enseat Cantallops

A. Gmez Pulido

N. Pic Azanza

Introduccin

Entre los trastornos neuropatolg1cos ms comunes en la Infancia que pueden cursar con afectacin neuropsicolgica, se
encuentra el t raumatismo craneoenceflico (TCE) [8,9]. En Estados Unidos el TCE afecta aproximadamente a un m1lln de nios y adolescentes anualmente. con una incidencia de unos
200-300 casos por 100.000 nios, que vara segn la gravedad
de la lesin, con un 80-90% de TCE leve [1 0). Las consecuenc1as
patolgicas incluyen lesiones focales y difusas. Las lesiones difu~d:. de los tractos de sustancia blanca se deben al mecan1smo de
estiramiento y rotura de las fibras nerviosas, de los axones y
tract os de todo el cerebro (les1n axonal difusa) en reas que
Incluyen los lbulos frontales, temporales. el cuerpo calloso, el
frnix, el cerebelo, los circu1tos ascendentes y descendentes cerebrales y el mesencfalo [11]. La afect acin de las fu nciones
ejecutivas relacionadas con la afectacin del lbulo frontal no
slo se da por el dao en zonas prefrontales, sino tambin por
la afect acin de las reas subcorticales, corticales y regiones del
s1stema lmbico debido a las Interconexiones con el lbulo f rontal [ 11. 12) A~f J1llP~. la rl1sfuncin ejecut1va no slo se da por la
afect acin del lbulo frontal, sino tambin debido a lesiones
axonales difusas [11 ,13]. Cuando ocurren estas lesiones tan extendidas en un cerebro que an ~e est desarrollando, es muy
d1flcil poder realizar predicciones sobre la evoluc1n [4).
La disfunc1n ejecut iva en nios que han sufrido dao cerebral no es evidente hasta muchos aos despus de la lesin.

Despus de haber sufrido una lesin cerebral muchos nios y


jvenes padecen secuelas permanentes y crnlld~ [1,2] . Mientras que las secuelas en adultos estn ampliamente descritas
[3.41. stas no son extra polables n1 generalizables a las quepadecen los nios despus de la lesin adfluirirlr~ [S] Tradicionalmente se ha cons1derado que el pronstiCO en el dao cerebral
infilntll temprano era meor que el dao cerebral en atlul lo~
debido a su mayor plasticidad. Recientes estudios ponen en
duda esta cuestin, ya que sugieren que el dao cerebral temprano puede tener peor pronstiCO que una les1n cerebral en
la P.rlnrl adulta As1m1smo. investigaciones actuales han puesto
de manif1esto que los n1os con lesin cerebral temprana presentan mayor afectacin en todos los aspectos de las funciones
eecut1vas que los adultos. Es ms, la edad en la que se produce
la lesin es un factor pronstico: a menor edad, mayor afectacin. Anderson sostiene que las lesiones produodas antes de
los 3 aos presentan mayor gravedad y afectacin en todos los
componentes de las funciones eecutivas [6].
En relacin con el dano cerebral adulto, los n1os poseen
menor consolidacin de habilidades y CilpilCidades, ya que estn
aprendiendo a adqu1nrlas y a desarrollar aprendizajes. Por tanto,
la adquisicin de habilidades estar ms afectada dependiendo
de la nat uraleza y la gravedad del dao cerebral [7].

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A. ENSEAT CANTALLOPS. ET AL

Tabla l. Desarro llo de l.:~s f uncoo nes eerutovd\

1711

11 Kelly (20)

11 Anderson et al (19)
7-9 anos. 15 ai\Os

Control de la atfi!Cin
Planificacin/establedmlento de metas

9-13 ar'los

OrganizacIn motora

7-11 ar'los

Formadn de conceptos verbales

7-11 ai'los

Flexibili dadcogn~wahnon~ori~

11-12 anos

Madurac10n re la tova

a los 12 ~\os

lnocoo y mitad de la mfanca

MaduraoOn reldtova

a los 12 al\os

Maduracon rt>I<Uovcl a los 12 c~r'los

Procesamiento de la informacin
7-9 al\os. 15 allos

Velocidad de procesamiento
Fluidez!rapidez de respuesta

Anderson [18)

7-13aos

Esto pone de relieve la importancia del lbulo frontal en el control de las funciones eecutivas y la vulnerabilidad de ste despus de una les1n . La interrupcin de la maduracin del lbulo frontal puede causar daos permanentes que interf1eren en
la adquisicin de nuevos aprendiZaJeS y reduce el potencial de
desarrollo de las funciones ejecut1vas [7,14,15). con lo que puede provocar def1ots cogn1t1vos. soc1ales y conductuales que repercutirn en la independencia y autonoma en las act1v1dades
de la vida diaria del n1o [ 16].
Uno de los principales aspectos que se debe tnvestigar sobre
las consecuencias de las lesiones cerebrales en la infancia se
relac1ona con el tipo de secuelas presentes a largo plazo. concretamente en loo; c;o;oo; rlonde la gravedad del traumatismo es
leve [ 1O), ya que en muchos casos las secuelas existentes se
manifiestan en disfunciones ejecutivas, conductuales y soc1ales
a muy largo plazo [4,7,14-16].
Anderson y Catroppa [ 17) han invest1gado la recuperaCin
de las funciones ejecut1vas durante los dos aos postenores al
TCE en nios, y han estudiado cuatro componentes ejecutivos:
Control atencional.
Planificacin/establecimiento de metas y resolucin de problemas.
Flexibilidad cognitiva.
Razonamiento abstracto.

cutir los procesos de recuperacin, el comienzo de la rehabilitaCin y Jos modelos de 1ntervenc1n especff1cos en la disfunc1n
ejecutiva.

Desarrollo evolutivo de las


funciones ejecutivas en la infancia
Las funciones ejecutivas se definen como un conjunto de capacidades 1nterrelaoonadas que 1ncluyen uno o ms de los s1guientes
aspectos: control atenoonal, planificacin/estableomiento de
metas y resolucin de problemas. flexibilidad cognitiva de pensamiento y de awn, formacin y abstraccin de conceptos,
procesam1ento de la tnformac1n y cogn1cin soCial [18,19]
Las funoones ejecutivas se empiezan a desarrollar en el pnmer ao de vida y continan hasta la adolescencia tarda y la
pnmera juventud.
Es d1fcil interpretar el desarrollo cerebral en la infanc1a debido no slo a las 1ncons1stenc1as en la definicin y operativizaon del construdo de funciones ejecutivas, sino tambin debido a la r~ pida evoluoon de stas en la etapa Infantil. Kelly
120] describi d1ferente~ ntmos de desarrollo de las funciones
ejecutivas en la 1nfanc1a. Entre los 9 y los 13 aos comienzan a
elaborarse aspectos relacionados con la plantf1cacin y r l 11o;o

Los nios con TCE en la fase aguda obtuvieron resultados muy


bajos en estos componentes, m1entras que la mayor recuperaCin de estas func1ones se produjo en los dos aos s1gutentes
El objetivo de este captulo es del1near la naturaleza de los
df1cits ejecut1vo~ despus de haber sufrido dano cerebral, d1s-

de estrategiaS, mientras que la capacidad de coordinacin y


organ1zac1n motora y la formacin de conceptos verbales surgen entre los 7 y lo~ 11 df1os. Asimismo, los procesos de flUIdez y velocidad de respuesta se completan entre los 7 y los 13
aos. Anderson [18] sug1ere que los diferentes procesos cogni-

560

,_

6aos

Control atenclonal

7aos

Atencin selectiva
Inhibicin de la respuesta motOf'a

Inhibicin de la respuesta verbal

~\~xibi\idad cognitiva
Memoria d e trabajo
Generacin de conceptos
Cambio de conceptos
Cambio de normas complejas
Utilizacin del feedback

Procesamiento de la informacin
Velocidad de respuesta
Eficacia de respuesta

Establecimiento de objetivos
Planificacin y resolucin de problemas

Figura
~ 1, pa

Jt lS trd>CC!OIId~ de de!>.Jrol o de las lunoones ~.as en

pr:

Debido a la intermitente progrcs16n que presenta el desarrollo de las funoones ejecutivas en los ntos. e~ti'l~ d1f1cultades

tivos que conforman la func1n e1ecut1va maduran y crecen a


ritmos diferentes. Los procesos de atenon y la veJoodad de

suelen ser ms ev1dentes al final de la infanoa y de la adoles-

procesamiento se consolidan en la adolescenoa, con un raptdo avance entorno a los 7-9 aos y a los 15 aos La t eXJbth-

cencia, ya que las demandas del entorno exigen habilidades

dad cogntt1va y la mon1torizaon se adqu1eren en a nfanoa

que ya se han adquirido, como cierto nivel de 1ndependenoa,

tardfa y en la adolescencia temprana . El proceso de t aon oe


metas muestra un rpido aumento antes de la adolescenoa,

autonoma. razonamien to

y plantficacin [7, 19,23,24] (Figura).

ent re los 11 y los 12 aos de edad. Los procesos de atencton


se m an1f1estan durante la infancia, mientras que el procesa-

Evaluacin de la funcin
ejecutiva en nios y adolescentes

mient o de la 1nformaon, la capacidad para establecer metas y


obet1vos y la flex1b1ltdad cognitiva maduran haoa los 12 aflos
de edad (Tabla 1).
Ms recientemente, Smidts et al [22] analizaron los ritmos

El proceso de evaluaon debe incluir toda la in formacin mdi-

de desarrollo de diferentes aspectos de las func1ones eecut1vas

ca, como la naturaleza de la alteraon, los datos de neurolma-

(control atencional. flex1b1l1dad cogn1tiva. procesam1ento de la


1nformaon y establec1m1ento de metas) en n1os de edades
comprendidas entre los 3 y los 7 aos. Este estudio revel dife-

qen, la 1nformacion o anamnes1s recog1da en la entrevista clfnica. la observacin d1recta del clfn1co y de la famtlta [25]. las
pruebas neurops1colg1cas y funoonales. el estado emocional y

rentes ntmos de desarrollo para cada uno de estos componen-

la tnformaon acadmtca del nto que ha sufrido una determi-

tes ejecut1vos.

nada lesin. En relacin con el contexto familiar, ser necesano

56 1

A ENSmAT CANTALLOPS. ET AL

Tabla 11. Pruebas y cuest1on.Jroos [27)

]Autor

ores y

~labras de

Stroop

Card SOrting Test

ting tnwmtory of Executiw Fundion

Baremacin

Golden (19781

A p.Jttr cip 7 anos

Ht>aton y Robert (200 1)

A partr de 6,5 a~o\

[ Ret.Jn (19711

g Test

A part.r de 7 aflos

G101.J et .JI (2004)


Culberbon PI al (2001)

De 7 a 13

1Assessment of the Oysexecutlw Syndrome frN ChlldnM

Emshde Pt di (2003)

De 8 d 16 al\os

n Encutiw Functlon syn.m

Ot>hs et al (200 t)

A pdrtr c1P 8 aflos

Rcynolds (2002)

A part.r de 11

Uort>nle et al (1995)

De8d

dres, 2 edicin

Comprehensive Traii-Maklng

Test

Children's Color Trails Test

que los padres proporc1onen Informacin sobre pos1bles factores que pueden interactuar o incrementar las secuelas
La evaluacin neuropsicolg1ca tiene como ohetivo Identificar. descnb1r y cuantificar el dfiot cognitivo y conductual, as
como las func1ones preservadas. tras sufrir algn t1po de dao
cerebral. Esta informacin estdllleu~r el d1agnst1co, el t1po de
Intervencin necesaria y guiar el tratam1ento de rehabilitacin
neuropsicolgica a lo largo de todo el proceso [26).
Exrsten drferencias sustanciales entre los mstrumentos utilizados en adultos y en ninos. ~stos deben utilizar un lenguaje
apropiado a la edad del n1o. La durac1n aconseada de las
sesiones de exploracin estar relacionada con la edad del
nu'\o, principalmente deb1do a la capacidad para mantener la
atencin que presente. de manera que las ses1ones han de ser
ms breves y con descansos frecuentes a menor edad, e 1r Incrementando la duracin con la edad al mismo tiempo que se
van reduoendo los descansos.
Las func1ones ejecutivas, como parte de las func1ones cognitivas. se evalan med1ante pruebas de evaluac1n pslcomtncas. cuest1onanos y pruebas ecolgiCas (Tabla 11). Estas lt1mas
forman parte de una aproximacin ms funcional y cual1tatrva
y proporoonan una valiosa mformac1n, aunque en algunos
casos los resultados obtenidos en s1tuac1ones de evaluaon estandanzada no se corresponden con el funoonam1ento real del
nio en la vida cot1drana.
Las pruebas de evaluacin empleadas deben ser sensbles a
las mejoras o al detenoro que puedan presentar los nflos con
lesin cerebral, y han de d1ferenc1ar que cambiOS se pueden
atribuir a la les1n y cules se deben al desarrollo 1nfant1l normal

an~

anos

16an~

Los neurops1clogos han de conocer en profund1dad los aspectos ps1comtncos slidos y dbiles de los mstrumentos que
utilizan As1m1smo. es rmportante conocer las diferentes versiones de los tests para poder utilizarlos adecuadamente.

Rehabilitacin neuropsicolgica
de la disfuncin ejecutiva
Mazaux y R1cher [28] distinguen diferentes fases en la rehabilitaCin de n1os con dao cerebral. La primera fase ocurre durante
el estado de coma y en el estado de alerta (fase de consciencia
mm1ma), donde el obet1vo pnmordial es la est1mulaon sensonal. En la segunda fase el obetivo es faohtar la recuperacin de
los dficits y compensar las d1f1cultades cogn1t1vas y de conducta
ex1stentes. La tercera fase mcluye la terap1a fuera del hospital
para trabajar la autonomla y la independencia flsica. social y domstica con el objetivo de reintegrar en la comunidad al paoente (Tabla 111) M1entras que la rehabilitaCin y el resultado de la
terap1a vanarn en func1n de la edad del pac1ente y de la naturaleza del df1ot [29). la 1mportanc1a de la colaboracin entre la
famil1a y el profes1onal y el uso de los servicios de rehabilitacin
1nterdisciplinares son clave en la meora funcional del nio [30).
Una vez que los n1os con TCE salen de la fase de coma y de
amnesia postraumtica, se ha de iniciar la rehab1litac1n en terap<~ onJJ1cional, fisioterapia, logopedia y la intervencin psicolog1ca y neurops1colg1Ca. El ObjetiVO de estas mtervenoones
es 1dentlficar qu reas estn afectadas para mtentar rehabili-

Tabla 111. fa\l'\ y modelo\ de onte"l'n< on !14.411

'~========~~
(OIN.

Est.ildo de mlnirN come~

ProfestenallteJaJ)eUU
Terc1peuta ocupaciOI'Icll

J fsumulao ~nsona1

Logopcd.J
Neur~IClogo

~============~

Terapeutcl ocupaoonal
lntl'Nt'ndn de las dlf~tul~
c:ogrutJvas y

c:ondua~

lnte!\'~100 fisic.l.

&alar y sooal

Logopeda

Neuropst<Oiogo
Tl'\'apeotcl OCUpa<IOnal
FISIOil'l'apeuta

Enfoque d rec.o
Com~sac:in

conductual

ModfiCii(IO de conducta

Fuera de amnesia postrau~ica.


Tratamiento neuropskolgiCO

Modft<'ac:in d~ ~tcxno
Ayuden del entOI'no

Ayudas educc1t111as

tarlas y mod1ficar el entorno del nao para faclitar la Incorporacin en la familia. en la ec;cuela y en la comunidad. Wilson [311
describe dos obet1vos prinCipales en la rehabilitacin m.namzar las consecuenCias negativas derivadas de la afectaCin (dscapacadad) y reduCir el grado tle m1nusvaha, es deCir, d1sm.nw
el df1c1t que impide el re.ngreso en la SOCiedad

Modelos de intervencin
Los modelos de la rehabilitacin neuropsicolgca .nfantil se
pueden clas1ficar segn el obet1vo de la IntervenCin [8, 14,27,
32-35]. El enfoque de restitucin taene por obet1vo meorar lc:1s
capaCidades del n1o a travs del restablec1m1ento de las disfunciones, m1entras que el enfoque de la sustituCin focahza su
atenCin en la adaptacin funcional, donde las habilidades Intactas suplen las funCiones afectadas. En este enfoque se ncluyen estrategias externas como la modifiCaCin del entorno del
nio [36,37]. En este caso, tanto los cu1dadorcs como la fami11a
y los profesores desempean un papel relevante en la comprensin de las dificultades y en la modifiCaCin del entorno del
1io. La mayor parte de las IntervenCiones est basada en esta

P5icOiogo escolar

Profesores
Famdicl

Enfoque directo
Las IntervenCiones directas estn dseadas para tratar el dfiCit
cognatavo que se da de!>pus del dano cerebral. Una vez que se
ha 1dentaficado el dficit, es neces;~no entrenar al n1o cJ travs
de eefCICIOS especficos, centrndose en aquellos procesos
cognat1vos, en un antento de meorar estas hab1hdades as como
para 1ncidir en el resto de funCiones cogn1t1vas Las funciones
afectadas deben rehabilitarse y estimularse al mx1mo para que
estn presentes y se mantengan [381 A part1r de Investigaciones realizadas con adultos se ha podado comprobar que este
enfoque de rehab1lltac1n es efectiVO en la rehabilitacin de
determtnadas funCiones cognitivas, como la atenc1n [39]. Sin
embargo. ex1sten pocas evdenCias de que el enfoque directo
tenga efect1v1dad en la generalizacin a otras funoones o en las
act1wiades de la vada dacJna [40,41] Este e11fuque tiende a focallzarse en la disfuncin observada a travs de los resultados
de los tests ms que en la d1scapaodad que genera en el funCIOnamiento de las act1v1dades cotidanas del nio.
Compensacin conductual
ste es probablemente el enfoque ms popular de la rehabilitaCin. Parte de la prem1sa de que el defiCit conductual es el resultado de la comb1nac1n de diferentes factores : desorganiza-

3proximacin de rehabilitacin.

563

Tabla IV. Tareds que requ1eren de la~ hab11idade~ Petutlvas en las d1ferentes etapa~ escolares (addptado de 145, 58))
Reah7ar encargos spn~lllos
Educ.arin Infantil

(P3, P4y PS)

('~ogP tu~

zapatos de la

h~blti!Cin')

Ordenar la hab1tac1n o ugar wn superviSin


Llevar a cabo tareas Simples y gUiarse con recordatonos (llmp1arse los d1entP~. vestirse, etc)
lnh1bu conductas (no tocar la eslufa cahenlc; no correr por l.l ~IIP, no cogPr el uguete de otro M\o; no pegar, no mordPr, no empuar, etc.)
Modelar las conductas del nu'lo
Real1znr encargos (con dos o tres mstruwonesl
Ordenar la habitaCin y ugar

Ciclo Inicial
(1 .0 y 2.0 de primar~)

Realizar tareas s1mples (puede necE>Sitdr recordatonosl


lraer y llevdr papeles del roleg10
Acabar los deberes (mximO 20 m1nutos)
Dec1d1r cmo gastar el d1nPro
lnh1b1r conductas (segw las reglas. no ch.1rlar, levantar la mdno antf'S de hablar en ci.Jse, etc.)
Realizar encargos (pu~en rPf1ueror tiempo o una l~rga d1stanc1d, como u d casa del vecmo o recordar hacpr algo despus del coleq1o)
OrdPnar Id hab1tae1n y ugar

Ciclo medio
(3.0

y 4." de primaria)

Hacer tilreas que lleven entre IH)U) 1 ~-30 m1nuto~ (recoger la mesa despus de cenar y ordendr ellavaho despucs dP ducharse)
Hccr~e la moch1l~ y enc,~rgar~c- del m11ten<~l t<scola1
Acabar los deberes (r11x1mo 1 hor.1)
Plan1f1car proyectos Pscolares s1mples como resumir un hbro (sPIPCCIOndrlo. leerlo y escnb~r el resumen)
Plamflcar las act1v1dadc~ extrae~colarP~ y pil'pilrar el matPnal neccsano
Ahorrar d1nero para cosa~ deseadas, planear cmo ahorrdr d1nero
lnhlb~r/aulorreguldr conductas cuando

E>l profesor estlt fuera de clase, ev1tar comentano~ 1nadecu<~dos, malas maneras, etc

Ayudar con encargos cerca de td~. 1nciU1r tanto responsabilidades d1anas como tarea~ ocas1on,les (vacw el lavaplatos, 1r a comprar
el pan. recoger la hab1tacin, etc), las t.:~reas deben poder realizarse en unos 60-90 m1nutos
C01dar de un hermano pequel'lo o ugdr con el
Ciclo superior
0

(s. y 6. de primaria)

U'iilr un s1stema dp orgdn~?ac1n del trabao escolar. Incluyendo los hbros. wadernos. Ptc
Seg01r y adaptarse d la organiZaCin compiPa del coleg1o, como los C<lmb1os de profesores o de rutinas
Pl.:lnear y llevar a cabo proyectos d l.lrgo pli!ZO (se pueden realizar vanos 5lmult<:lneamente)
P1an1f1Car el trempo, mcluyendo I.Js actiVIdddes despus del coleg1o, deberes. responsabilidades f,Jmlliares, Ptc , est1mar eluempo
que llevarel realiz,lr una tarea
lnh1b1r ruptura de reglas en auSE>nCJa de superviSin
Mani'Jilr el trabao 1!\(0iar de forma

Educacin secundari
obligatoria

ef1t~z

dlafiJ111Pnte. estud1ar p<~ra los exmenes, reah7ar y !>f9Uir horariOS en proyc<.tO'i a ldrgo plazo,

llevar a cabo austes para meorar la calidad del trahao en respuesta al feedback de profesores y re~ultados dCadcm1cos
f)tablecer ob){'t1vu~ a largo plazo y realizar planes para allnzarlos (cmo 1r a la un~vers1dad deseada o formarse para un trabao
toncreto despus dcl1mlltuto)
Emplt<ar b1en elt1e11 1po libre. o act1v1dades remuneradas en verano
lnhlblf conducta~ peligrosas o dal'lmas (tome~ de sustanc1as 1legales, delincuencia, vandalismo, etc.)

Cln, desinhtbiCin, impulsivtdad. capac1dad de IntrospeCCin


pobre, inflexibilidad mental y fdctores fam1hr~rPs Pretende rehabilitar al nto mediante la prcttca de diferentes act1v1dades
y tareas en las que ste ha de buscar y generar alternattvas de
respuesta, lo que le permite compensar el dfiCit cogn1t1vo Esta

Estrategias de modif icacin de la conducta


L.:~:; c~trateg1as y tcn1cas u~ IIIOdtflcaCin de conducta tienen
como obet1vo meorar el df1c1t cogn1t1vo medtante las Intervenciones conductuales Esto tncluye el uso de refuerzos pos1t1vos y negat1vos. la 1mplementac1n de economas de puntos.

Intervencin est diseada para mejorar o restaurar las capacidades cognitivas y d1sminU1r el 1mpacto func1onal del df1c1t
[ 12,38]. Esto sugtere que las intervenciones compensatonas. en
lugar de Id estimulacin y el entrenamiento cognitivo. meorarn la funcionalidad .

contratos conductuales, el uso de facilttadores y la transferenCia de los proced1m1entos entrenados [42]


Modificacin del entorno
Estas modificaCiones incluyen la simplificacin de las tareas, per-

mitir ms tiempo para reali7nr actrvidades, reduccin de los estimules irrelevantes y supresin de otras distracciones [37] Y la
utilizacin de ayudas externas o pistas, como listas, dianas o
alarmas. El punto m~s importante de la rehabliitacrn neuropsicolgica infantil es la modificacin del entorno del nio (por
ejemplo, en casa, en clase, en el patio, etc.) para favorecer su
desarrollo y optimizar su autonoma .
Hasta el momento las ayudas externas no se hablan considerado como adecuadas en nios pequeos, pero se han comenzado a incrementar los beneficios que nios y adolescentes
alcanzan para desarrollar las habilidades necesanas para potenciar la memoria y la retencin mnsica.
Intervencin en la escuela.
A poyos en la educacin y la ensea nza
Un aspecto muy importante en la rehabilitacin neuropsicolgica infantil es la rntervencrn mediante programas educatiVOS
drngrdos a la familia y la escuela (8]. Ayudan a entender los
problemas que presentan los nios. Es muy importante dar informacin y pau tas por escrito a los padres y profesores. ya que
los ayudarn a entender las alteraciones cognitivas y conductuales y a poder real izar una correcta intervencin.

Aplicaciones de las estrategias


en la disfuncin ejecutiva
Un gran nmero de investigadores propone que la mejor intervencin es la combinacin de todos estos enfoques, empezando por las ayudas externas y las estrategias conductuales
hasta implantar las estrategias de autocontrol y el entrenamiento de las tcnicas en el entorno familiar, educativo y social del n1o con el f1n de generalizar todo lo aprendido [8, 15, 17,
27,34,35,43,44). Existen muy pocos estudios que hayan investigado el dficit en funciones ejecutivas despus de haber sufrido
dao ccrcbrul, y an menos que hayan evaluado de forma rigurosa la efectivrdad de estas intervenCiones en la funcin ejecutiva. En un estudio reciente [43) se evalu la efectividad de la
rehabilitacin en la disfuncin ejecutiva en fase crnica, diez
aos despus de haber sufrido el TCE. Se encontraron cambios
positivos c~pe<.ia lm entc en las pruebas ecolgicas que medfan
el funcionamiento en la vida diaria de los nios.
Dawson y Guare [45,46] plantean un modelo terico y un
plan especfico de intervencin en la disfuncin ejecutiva. Este
modelo surgi en la dcada de los ochenta, cuando estos autores estudiaron la disfuncin ejecutiva en nios que haban sufr-

565

do dao cerebral e iniCiaron un tratamiento para mejorarlo. Este


modelo plantea un objetivo muy especifico: ayudar a los padres
y maestros a mejorar el desarrollo de las funciones ejecutivas en
nios que han sufrido dao cerebral.
Parten de dos premisas: la primera se refiere a que la mayora de los nios tiene unos puntos fuertes en las habilidades
ejecutivas y unos puntos dbile~. y la segunda, a la importancia
de identificar las reas disfuncionales de la funcin ejecutiva
para poder aplicar programa~ especficos de intervencin.
El modelo de funcin ejecutiva que proponen se basa en 11
competencias: inhibicin de respuesta, memoria de trabajo, control emocional. at encin sostenida, iniciacin de tarea, planificacin. organizacin, manejo del tiempo, flexibilidad, persistencia de la tarea y metacognicin.
La afectacin de las func1ones ejecutivas dificulta en gran
medida la adecuada adaptacin del nio a los cambios constantes de su entorrru, ~obre todo en el mbi to escolar y accJd
mico, donde todas estas capacidades son necesarias para realizar nuevos y complejos aprendizajes.
Durante la etapa escolar y las diferentes fases que el nio
atraviesa a In largn del desarrollo se identifican diferent es habilidades ejecutivas (Tabla IV). Esto es f undamental a la hora de
reconocer posibles disfunciones ejecutivas, as como para desarrollar un plan de intervencin adecuado y lo ms relacionado
posible con la vida diaria del nio.
Las estrategias aplicadas a los problemas de funcionamiento
ejecutivo deben basarse en la combinacin de diferen tes modelos de intervencin (enfoque directo, enfoque compensatorio, ayudas externas con estrategias conductuales. ayudas internas dirigidas al mantenimiento del control y autorregulacin
de la conducta).
La intervencin que se realizar debe basarse en el entorno
y en el propio nio. La intervencin sobre el entorno se centra
en la realizacin de cambios sobre las condiciones externas necesarias en cada situacin, con el objetivo de que se potencien
las habilidades ejecutivas y se minimicen las debilidades. Alg unos
de los tipos de cambios que ser necesario realiLal ~e Lelllldl dll
en el entorno fsico y social del nio para reducir los problemas
que le puedan surgir, modificar las ayudas dadas para cada una
de las conductas y ajustar la forma de interaccin de la gente
con el nio que presenta una disfuncin ejecutivA
Ld~ e~ L rd tegias basadas en la persona se encargarn de modificar la capacidad del nio para utilizar sus propias habilidades. y esto se realizar por medio del proceso de aprendizaje de
cmo desarrollar las habilidades ejecu tivas necesarias y de promover la motivacin necesaria para la prctica y el entrenamiento de lo enseado [45].

A. ENSEAT CANTALLOPS, ET AL

Intervenciones cognitivas

Atencin
Dawson y Guare [4 5.461 descnb1eron vanas estrateg1as para
rehabilitar el df1cit dP t=~tenon despus de sufrir dar"'o cerebral
en la infancia. La eficacia de estos enfoques no se ha evaluado.
Estos autores sug1eren pdutas de mod1ficac1n del entorno para
aumentar el nivel de atencin. as como para mejorar la capacidad de control de la 1nhib1c1n de respuesta en la escuela:
F'itrategias para mejorar la atencin:
Ensenar al alumno a tomar consoencia de los t1empos
de inicio y finalizacin de una tarea para aumentdl la
persistencia en el trabajo.
- D1vidir las tareas en subtareas y perm1t1r un t1empo de
descanso despus de la realizac1n de cada subtarea.
- Asegurarse de que los alumnos estn atentos cuando
deben estarlo.
- Es Importante para los alumnos conoter tudles son sus
limitaciones de atencin. de modo que puedan regular
y controlar los descansos entre tareas.
- Ayudar a los alumnos a disear un plan de trabaJo.
- Ensear a los alumnos a que tomen consc1encia de qu
aspectos o estmulos con tribuyen a que s1gan motivados
para mantener la atencin.
- Transferir poco a poco la responsabilidad al alumno para
incent1var la autonoma.

Estrategias para aumentar la mhibion de respuesta:


- Incrementar la supervisin.
-

Ensear al n1o una manera de sustituir una respuesta


desinhibida.

Dar refuerzo mmcd1ato al uti11zar la conducta correcta.


D1sm1nu1r gradualmente las 1nd1cac1ones y el refuerzo
Poner objetos inneccsanos fuera del alcance de los nios
Ofrecer reglas y expectativas de comrortamiento claras
mediante contratos con consecuenCias ev1dentes a su
conducta.

Utilizar directrices breves y visuales de presentacin de


normas (por ejemplo, seales de stop o acordar otras
seales determmadas).

Dar al n1o feedback inmediato respecto a su conducta.


Utilizar reforzadores contingentes, a ser pos1bles naturales (de t1po sooal, de act1v1dad) que motiven al n1o al
CdlllUi.
Ensear verbalrzac1ones internas para parar y pensarantes de responder (qu he de hacer?, alternat1vas de respuesta, escoger la respuesta ms adecuada, ejecutar, autovaloracln del resultado).

Ylvisaker y Feeney [47.48] descnb1cron vanas estrategias para


meJorar el aprend1za1e en nios y adolescentes con TCE. Estos
autores realizaron una lista de verificaCin de la intervencin
para evaluar aspectos como el autocontrol (por ejemplo. es
capaz de estar atento y valorar su eJecucin 7), el control de la
1nhib1c1n (por ejemplo. necesita ser"'ales externas para controlarse?, y, en este caso, qu1nes de su entorno leo permiten controlarse?).
Pocos son los estudiOS que han evaluado la efed1v1dad de
los programas de in tervencin de la capac1dad de atencin
en n1os con dao cerebral. Robertson [49] manif1esta que el
entrenam1ento de la atencin med1ante tarPt=~~ computt=~rrza d as
no muestra resultados consistentes, puesto que no existe generalizacin en las actividades de la vida diaria.
Normalmente, pocos estud1os que evalan la ef1cacia de las
tcn1cas de Intervencin en atencin en el dao cerebral obtienPn resultados concluyentes y significativos. Se observa una
mayor ef1cac1a en aquellos tratamientos con o s1n P~trt=~tPglaS
de 1ntervenc1n cognitiva, pero llevados a cabo por un terapeuta, que en los real1zados n1camente med1ante tareas de ordenador. Es importante llevar a cabo ms estudios enfocados a
evaluar la ef1cacia de los tratamientos y determinar la generalizacin del tratamiento en el entorno del paciente, es dem. en
el 'mundo real' [SO].
Planificacin/establecimiento de metas
Se han propuesto varios tratamientos y estrategias para meJO
rar aspectos de las funciones eJecutivas como la planificacin,
la organ1zacin y la resoluc1n de problemas [45]. La mayorfa
de los tratamientos descritos con adolescentes que han sufrido
un TCE ut11izan el contexto educat1vo para rnstaurarse. Dawson
y Guare [45.46] sealan se1s pasos en la intervencin:
Descnpc1n de la conducta problema.
Los objetivos estableCidos deben estar vinculados a la conducta problema.

El tratam1ento debe estar vrnculado a alcanzar los objetivos


establecidos.
Supervisin del nio .
Se ha de someter el proceso de evaluacin a una valoracin
con el objetivo de poder cambiar aspectos o procesos que
no son ef1caces.

Poco a poco se retira r la supervisin .


Para trabajar aspectos relacionados con la organ1zacin y el df1c1t de rnh1b1c1n, Dawson y Guare [45.46] sug 1eren como tratamiento de eleccin las modificaciones del entorno Para trabajar los problemas de planificacin, estos autores proponen:

Tabla v. Estrategias de .ntervenoon para meJorar el func1onam1ento CJCCUt iVO 139,4 1,4 3] .

Para el enfoque de tareas realizar las ~iqUientes preguntas: qu1n?. qu?, cundo7. dnde7
Ut1hzar ayudas pra organllcHse.
Antes de empezar

UJid

LOIIHJ h~tas

ldreas compleJa definir cu l e~ van a ser los pasos para llevarla a cabo

Ut1hzar thdgramas de flo1o, grf1cos y otro tipo de slntess v1sual de Id inform.c1n


Fragmentar las tareas y actiVIdades en partPS y trabaJar tana fraymento de uno en uno

Organizacin
y planificacin

Uthzar las ayudas externas para supervisar el progreso de cada actiVIdad;


por ejemplo, real1zar listas de verificacin
S1ntet1zar la mformac1n compiPJa dctettando los puntos clave
Subrayar en negro o resaltar con colores la 1nforrnac1n reiPvante
Utilizar la agenda para organizar las actviddcies de la v1da d1ana, los nPbcres de la escuela
o actlvtdades de OCIO
D1sponer de tll.'mpo para plamf1car y organzar las tareas antes de empezarla~
ldenuf1car el problema (cul es el problema?)
ldent1f1car el ObJetvo (cul es el obJetivo de este problema 7)
Qufl informatn es relevante?

Resolucin
de problemas

,Culles son las pos1bles ~olucones7


Evaluar las solucones
Tomar una df>CISin (cul es la meJOr solucin?)
Formular un plan (cmo hdcerlo?)
Evaluar los resultados

Realizar programas o planificaciones horarias.


Dividir y fragmentar las tareas o proyectos largos en tareas
ms cortas.
Asignar una fecha para la entrega.
Realizar preguntas al nio con el objetivo de hacerle pensar
qu pasos son los necesarios para rea lizar la tarea.
Ensear al nio a priorizar tareas y trabajos.
Estimular la ut1hzacin del lenguaje narrativo para promover la organizacin (autoinstrucciones).

Establecer y emplear rutinas.

Para trabajar las diftcultades de organizacin. estos autores <;tJgieren el uso de esquemas de organizacin como sistema para
organizar las actividades escolares; por ejemplo, utilizar carpetas de diferentes colores con el ftn de identificar qu trabajos
son los que f altan por finalizar y aquellos que ya se han realiza-

tante la supervisin externa y reforzar positivamente su utilizacin. Una vez que el nio ha adquirido correctamente una estrategia, el siguiente paso es introducir otro tipo de ayudas con el
fin de que sepa organizarse correctamente. Asimismo, la supervisin ira diluyndose y se mtroducir el refucrLo intermitente.
Para trabajar aspectos como la capacidad de iniciativa. los
autores proponen estas intervenciones:
Utilizar estmulos verbales y visuales cuando el nio deba empezar y acabar la tarea .
Ayudar al nio a comenzar la tarea.
Empezar la t area segn un horario preestablecido con tiempos claros.
Determinar el inicio y la finalizacin de las tareas.
Establecer, antes de iniciar la tarea, las instrucciones para realizarla.
Supervisar su realizacin y reforzar positivamente.

do. Para instaurar el uso de este tipo de estrategias es impor-

567

Eliminar progresivament e la supervisin.

A FNSEAT CANTALLOPS, ET AL

En la tabla V se presentan diferentes estrateg1as de mtervencin de utilidad para tratar d1f1cultades de organizacin, plani-

meorar la ansiedad, tcnicas de relajac16n y utilizacin de los


amigos como modificadores de la conducta). Todas eslds estra-

ficacin y resoluc1n de problemas que pueden aparecer des-

tegias pueden reducir los problemas de conducta e Incrementar la conducta prosoc1al y favurecer la integraCin del nio en

pus de haber sufrido un dao cerebral en la 1nfancia.


Ylvisaker y Feeney [47) han creado estrategias con el obetivo de mejorar aspectos como la planificacin, la organizacin,
la resoluci11 u~:: xoblemas (por eemplo, la organizacin de la
sesin de trabajo es suficientemente clara para el nio?, las

su fami11a

y en su comunidad [54).

La mtroduccrn en la rehabilitacin de un programa de mndificacin de conducta en n1os con problemas conductuales

CitS?. el n1o participa activamente de la seleccin y utilizacin

derivados de la lesin cerebral nos facilita, por una parte, ensear, instaurar o incrementilr comportamientos deseables y
adaptadoc; al entorno, y, por otra parte, d1sminu1r, restnngir o

de las estrategias para organ1zarse de forma autnoma?) y la

eliminar conductas d1sruptivas que interfieren significativamen-

capac1dad de miciat1va.

te en las actividades de la vida d1aria del ruflo.

rutinas del nio estn b1en organ1zadas y adaptadas a sus dfi-

Los estudios realizados para evaluar la eficaCia de estas tc-

En una investigacin realizada por Mottram y Berger-Gross

nicas de intervencin dejan entrever resultados pobres.

[56) se estudi la aplicaCin de un programa de modificacin

Flexib ilidad cognitiva


Se han utili7ado mltiples tcn1cas para tratar el dficit en memoria de trabajo, entre ellos. el libro de entrenamiento de me-

de conciurt;~ en dos grupos de nios, de entre 8 y 14 aos de


dad. con y sin problemas de conducta. S<> emple un progrcJma
de dehm1tacin de normas, una economfa de puntos con coste
de respuesta y refuerzo pos1t1vo. Los resultados de est~:: estudiO

moria de Sholberg y Mateer [51J. el cuaderno de memoria de

ev1denc1aron un descenso del 69% de las conductas disruptivas

tcnicas de aprendizaje sin errores [52) y pautas para la modifi-

en el grupo de n1os con problemas de conducta.

cacin del entorno. De entre todos los prograrrld~ utilizados, se

Para que el programa sea eficaz es importante que todos los

ha comprobado que aquellos nios que utilizan el entrena-

agentes de camb1o que intervienen en la conducta del paciente

miento en e~trategias de memona mejoran su funcionamiento


cotid1ano. Wright y Limond [53) emplean tcnicas de entrena-

conozcan y dom1nen las tcn1cas de mod1f1cac1n de conducta.


As1m1smo. deben conocer cul es el propsito de su apl1cacin

miento pasivo con nios pequeos con el obetivo de meorar


los procesos de recuperacin y de aprendizaje, mientras que

con la fmahdad de evaluar de forma obet1va el resultado de Id


Intervencin.

con nios mayores introducen un programa de entrenamiento


ms activo con el objetivo de que aprendan estrategias de codificacin, consolidacin y recuperacin de la mformacin.
La tabla VI 1ncluye un resumen de los modelos de .ntervencin utilizados en investigaciones en mos con TCE.

Intervencin en la familia
La vida fam11iar queda 1nterrump1dl cuando un nir"'o sufre da no
cerebral Aquellas famllras con buena capacidad de adap_tacln
a nuevas SituaCiones familiares suelen presentar habilidades
como apertura comunicativa, falta de ngidez, distribuCin eqUI-

Intervenciones conductuales

tativa y eficiente de los roles familiares y aceptaCin, de manera

El dficit en habilidades sociales y los problemas de conducta


nes despus de haber sufndo dao ceson secue1as muy Comu
.
n
asociadas al dficit en las funCiones
rebra 1 puest o que est
.
.
1
Este dficit Interfiere Significativamente en a
eecut1vas [54 . 55]
.
1
.
d 1 o en su entorno tanto familiar como socia .
1ntegrac1 n e m
'
a
Con el objetivo de definir qu conductas son las que present

re~lstro de

que resultan favorecidas al poder manejar el estrs familiar a


ificultades cogmt1vas del nio [33,57).
consecuenCia de las d
f
El nivel de estrs familiar depende deuna varredad de acravedad de las difiCUltades del mo. la
tores, 1nc1uyen do la g
d
la familia y la cantidad de dyu as y
de
prop1a persona 11d ad
b
dan recibir de su entorno. Por tanto. un uen
apoyos que pute f miliar eerce un papel esencial en el proceso
func1onam1en o a

d
e
. . d 1 . - despus de haber sufndo un ano e de recuperaclon e mno

ciones ms comunes para poder solventar y cambiar estas con-

.
rebral [27,58].
EstuciiOS longitudinales confirman que una proporCin sus-

1 nio es Importante realizar una evaluaCin y un

~us co~ductas en su entorno familiar y educatiVO. _Las Intervenductas disruptivas son las tcnicas de modificacin de conducta
(por ejemplo, refuerzo positivo, moldeamiento, realizaCin de
contratos, tcnicas de autocontrol. estrategiaS coqnltlvas para

tancial de familias con nios que han sufrido un dao cerebral


. n an-os despus refiriendo altos mveles de esgrave con t 1nua

trs relacionado con la lesin, con aspectos de la recuperacin


del nu"'o o de las reacciones familiares. No obstante, es importante comprender que la Influencia de los problemas neuroconductuale> Y la cldaptacin fam11iar t1ene una naturaleza b1d1recci~nal, es dem. muchos problemas de conducta que presenta
el n1no se1s meses despus de haber sufndo el dao cerebral
pred1cen altos niveles de estrs familiar [59).
En las primeras etapas del tratamiento neuropsicolgico es
fundamental trabajar con las fam11ias el proceso de adaptac1n
de las dificultades que presenta el n1o. Una buena adaptacin es
un paso esencial para el xito de la rehabil1tac1n . En las pnmeras
fases los padres estn centrados en los aspedos flsicos de la
recuperacin, cuando es la recuperacin cognitiva el aspedo
ms Importante en el x1to de la rehab1l1taon [60].

Tabla VI. Resumen de las intervenCiones realozadas en nonos con trauma


tosmo craneoencefalico y defocot en funcoon eJecutova 141].
ModoflcacionE"~ ambiPntaiE"S

Atencin

Tcnicus de modofoc<>con de conductJ


lntcrvencoones dorectas
Tcmcas de autoonstruccin
Refuerzo escolar

Planificacin,

ModofoldCiones amboentales

establecimiento de metas,
resolucin de problemas

Tcnora~ dP modofocacon de conducta


lntervencoones directas
T(!(nica~ dP autoonstruccon

Flexibilidad cognitiva

Modofocaon y apoyos del entorno


Modofocaon dPI entorno

Dficit en habolidades sociales

Tcmcas dP modofiCacon de conducta

y problemas de conducta

Tcnocas de autoonstruccon
f1guras de apoyo

Psicoeducacin a padres y profesores

Los estudios ms recientes subrayan la 1mportanc1a del papel de


los educadores, asr como de las familias y de los profesores. en
el proceso de rehabilitacin del dao cerebral en n1os [56,58,
61]. Una parte esencial de la intervencin debe estar orientada
a la ps1coeducacin de los cu1dadores en aspectos relaoonados
con los mecan1<;mos de la lesin; las consecuencias inmediatas,
a medio y a largo plazo de la lesin; el proceso de recuperaCin
y el papel de la intervenCin tanto en la prevenc1n como en el
tratamiento de las alteraoones residuales. Los nios con dao
cerebral tambin deben rec1bir ps1coeducac1on con el ol>jet1vo
de que puedan entender qu les pasa, darles estrateg1as y ayudarlos a hacer frente a los cambios en el entorno.
En un estud1o realizado por Ponsford et al [62) se evalu la
capacidad de adaptacin trs1ca, los sfntomas tras una contusin, la capacidad de atenon, la veloodad del procesamiento
y la memoria en dos grupos de nios con TCE leve con o sin
intervenon ps1coeducativa. Los resultados obtenidos demostraron que la psicoeducacin disminuye la incidencia de los
problemas conductuales. puesto que reduce el nivel de ansiedad de los paoentes.
El tratamiento de elecc16n despus de un TCE en nios que
presentan problemas de conducta en casa es el entrenamiento
de los padres en estrateg1as para ca1nl.Jidr lo5 conductas disruptivas [14,34,58,63). Hudson et al introdujeron el programa
Signposts for Buildmg Better Behav1or con el objetivo de ensear estrateg1as a padres con n1os con discapacidad inteledual
y del desarrollo. Despus de la aplicacin del programa observaron una d1smmuc1n significativa de las conductas disruptivas, asf como una mejorfa en el funcionamiento familiar [64].

En un estudio realizado por Catroppa et al 143] se demostr


la ef1cacia de la psicocducacin en la meora de las func1ones
eecut1vas (por eemplo. planificacin, organ1zacin, resolucin
de problemas, etc.) en un grupo de adolescentes y jvenes tras
ocho y d1ez aos de evoluc1n del TCC.

Cmo aplicar las t cnicas de intervencin


en el entorno y el contexto educativo

Aunque hay pocos estudios, la bibliografa sugiere que la intervencin pt1ma debe centrarse en el mb1to educativo y familiar para fomentar la generahzac1n de los aprendizajes.
Dawson y Guare [45.46,65] descnben diversas pautas para
disear, 1mplementar y evaluar un programa de intervenon en
el entorno educativo:
Es esencial instruir tanto a los cuidadores, al personal mdico y educativo como a la fam1ha, con el objetivo de que
entiendan los mecanismos del dao cerebral y conozcan los
procesos de recuperacin y las secuelas. Con esta intervencin estarn en condioones de 1dent1ficar cualquier problema que se plantee y poner remedio.
Proporcionar la Informacin general y espect1ca a los cuidadores sobre la forma de interven1r cuando se dan estos problemas. Las tcmcas de modificacin de conduda y la formacin y educacin pueden ser muy benefic1osas. Las pautas deben variar dependiendo de las necesidades especficas dP los cuidadores.

569

A ENSEAT CANTALLOPS, ET AL

Proporcionar a los cu1dadores suf1c1ente apoyo y contacto


con el profesional para que tenga acceso a la opm1n e intervencin del experto para soluc1onar algn problema.
Animar al personal de la escuela y a la fam1ha a trabajar conjuntamente y proporc1onar pautas y enfoques s1m1lares.
Las secuelas que se dan despus de haber sufrido un dao
cerebral tamb1n son comunes a otras patologas que pueden cursar en IJ 1nfancia, como, por ejemplo, los trastornos
del aprendizaje. La aplicacin de las estrategias para los nios con les1n cerebral puede, en algunos casos, ser beneficiosa para otros alumnos de la clase.
En algunos casos la ps1coeducaC16n de la lesin cerebral y el
aprendiZaje de algunas tcnicas s1mples de 1ntervenon se
pueden dar a todos los alumnos del aula Esto puede favorecer que los compaeros del nio afectado entiendan y
acepten mejor sus d1f1cultades y puedan ayudarlo.
En aquellos casos en los que el camb1o cognitiVO y conductual es muy evidente, es necesario introducir estrateg1as de
compensacin. Tanto el personal como las fam1lias necesitan el apoyo de los expertos para ayudar a elaborar estas
estrategias de mtervenCin y evaluar su ef1cac1a.
Es importante enfatizar que no ex1ste un programa un1co
para todos los n1os con dao cerebral, smo que en la mayora de los casos se han de adaptar las estrateg1as a cada
paciente. Aunque los nios que han sufndo dao cerebral
presentan secuelas similares, todos ellos son distintos, puesto que ex1sten vanables como la capac1dad premrbida, la
edad en que ocurn la les1n, el entorno fam1har, la gravedad y la localizacin de la les1n y sus habilidades y discapaCidades que son diferentes.
Cabe destacar que el xito del tratamiento reside en todas
las personas que forman el equipo de intervencin. desde
los profesores, los familiares y el nio/adolescente hasta los
profesionales san1tanos

IntervenCin, las vanables del resultado utilizadas [66,67), la


edad de la muestra, el tipo de intervenon, los mtodos de recogida de datos, la ausencia de grupos controles y el apoyo reCIbido por los cu1dadores [68]
Pese a que los estudios actuales no son concluyentes, nos
proporcionan las bases de futuras mvest1gaciones [69.70) Los
n1os que han sufndo un TCE moderado o grave muestran dificultades en las func1ones ejecutivas que necesitan una buena
1ntervenon y una evaluac1n ngurosa
Tal y como menCionan Ylv1saker et al [71 ), la rehabilitacin
cogn1t1va se ha de realizar no slo a corto y medio plazo, smo
tamb1n a largo plazo. Los especialistas deben ser consultores
de los maestros, los padres y otras personas sgmf1cat1vas, y deben tener como objetivo 'organ1zar las rutinas de la v1da en la
escuela. asi como otras act1v1dades culturales Cada programa
debe perm1t1r el segu1m1ento de los n1os, de manera que las
nuevas estrateg1as de mtervenCin estn d1ng1das a satisfacer
las demandas nuevas del entorno del mo a lo largo de su desarrollo De ello se desprende la neces1dad de ms mvPst1gaoones
para 1dent1ficar med1das cllmcas que nos guen en la identificacin de med1das ecolgicas de funCionamiento ejecutivo.

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3
4

Conclusiones
Hay pocos estudios de mvest1gaC16n que evalen la efiCaCia
de las intPrvPnrinnpc; Pn PI ciiln rPrPhrill infilntil 1il milynril dP
stos se ha llevado a cabo con muestras pequeas o ext rapola
los resultados obtenidos en poblaCin adulta a poblac1n Infantil. La evaluac1n es d1fc11 deb1do a las 1ncons1stenoas entre los
estudios, ya que d1fieren en las vanables reg1stradas, las caracterstiCas de la muestra antes de haber sufndo el dao cerebral,
el n1vel de gravedad, la localizacin de la les1n, el t1empo de

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572

Rehabilitacin de funciones ejecutivas


y alteraciones relacionadas con
afectacin prefrontal
E. Gil Orejudo
M. Ros Lago
D. de Norea Martnez

B. Gonzlez Rodrguez
J. L. Blzquez Alisente

E. Muoz Marrn

A. Huidobro Prez-Villamil
J. Tirapu Ustrroz

Introduccin
la rehabilitacin neuropslcolgca no se basa exclusivamente
'n especifica sobre los diferentes proceso5
.

mbin en la
en una 1ntervenC1
cogmtivos afectados por una patologla, smo
va con m-

t\
~~;:~:c:~~~:~:.~~,;~~~,~~~;;~~:::::::~~i~:~~:c~;:

:~;i~~~i~~~~~~o~::a:~~~~c~onsidera
aim~::~~~~~~b~:~:~~~~~
capacidad ue autonoml '

.
.
familiar alcanzar nuegrar la mx1ma
,
cia, intentar desarrollar una vida soCial Y

Los procesos ejecutivos, por su impacto en el funcionamiento global y en la vida del afectado, tien~n prioridad en el plan
de rehabilitacin . Existen distintas aproximaciones para el tratamiento y la rPhabilitacin de la5 funciones propias del lhulo
prefrontal.
.
1 r las bases
En el presente captulo se revisarn en pn~~r ~ga d d' h
.
,
osibiP la rehablht;Kin e IC as
neurofiSiolgiLdS que hocen P . .
bies en distin1
funciones. mediante una descnpon de eodse~a~fluir en dichos
omo factores que pu
adems las relaciones de las
ca

.
. d tras flmc1ones cogmlos lbulos frontales con la eecucl6n e o

tosma~i~:c~o:~~:li~an

tivas y su rehabilitacin .

vos Intereses y trabajar si es posible.

575

f~noones d~

I.JIL UREJUDO, ET AL

Ae r

on muaCin se d~~cnblr la rehabilitacin de 1 f


nes ejecutivas desde distintos abordajes P
as unclotar d d 1
nmeramente se tra es e a perspedlva cognitiva y el tratamiento condudual
: t~!urament~ neuropsicolgico, para detenernos despus e~
1am,ento armacolgico, que en la mayorfa de ocasiones
se ap ICa en paralelo con los anteriores. Por ltimo se ha . 1
do un e r f
b
.
me Ulp gra e so re l;:~ nuevas lncus de llllt:!lvenclon que se
estn desarrollando para la rehabllitac,n
1 f
en a a ectaCin de
los lbulos frontales Y las funciones ejeCIItlvas.

Plasticidad en los lbulos frontales


como base de la rehabilitacin

~lan

es preCiso comprender previamente los mecanismos po


os que el cerebro sano evoluc.,ona La l

QICa es que el cerebrc


es conservador, y los cambios plsticos que ocurren en respues
ta a u~a expenenCia en el cerebro sano posiblemente tambir
:stn Implicados en la recuperacin de un cerebro daado.
ara Robertson y Murre 111 exl<;tPn cinco ldc.:~~ b6slc<~~ 4Ue fundamentan los cambiOS que se observan en los pacientes que
han sufndo una Jes1n
El cerE>bro llene capdc1dad para autorrcparar~e med 1ante la
reconexin smptiCa, e~to es, muestra capacidad para cambiar la arborizacin dendrtiCa de las neuronas. con lo que
ello implica para la coned1v1dad de las redes

Esta reconflguraon sinptlca depende de la experiencia y

es un mecanismo bsico para el aprendiZaJe y la recuperaUna de. las primeras preguntas que ~urgen ante la presenc1a de
una les1n cerebral se ref1ere a la pos1ble recuperacin y reparacin del sistema nervioso central. Es un hecho aceptado rwe el
SIStema nervioso central muestra una cierta capac1dad de reorganizacin Y reparac1n tras haber sufndo una les1n cerebral
N.o obstante, pese a que ex1ste una reorgan1zac1n anatm1ca y
b1oqufm1ca, estos fenmenos de plasticidad son l1m1tados Las
diferentes estrateg1as de rehabilitacin (cognitivas, conduduales. farmacolgiCas. etc.) tienen como objetivo gu1ar estos procesos de reorganizacin tras la les1n . La 1dea tenca que subyace a estas afirmaCiones es que, SI podemos comprender los
cambiOS morfolgicos que acompaan a la mejorfa func1onal.
entonces podremos dirigil nuestra atenc1n a aquellas herramientas teraputicas que potenc1en dichos cambios Lo cterto
es que, pese a ser un tema de gran inters en la 1nvest1gaC1n,
la plastiCidad en las regiones frontales. ms all de la corteza
motora, se ha estudiado mnimamente.
Existen diferentes tipos de anlisis para estud1ar los fenmenos de plasticidad cerebral. Gran parte de estos estud1os se ha
realizado en animales de laboratorio, tales como las ratas, los
gatos o diferentes especies de monos; el aspecto neurofiSJOiglco ha s1do el abordado en muchos de estos trabajos. Sin embargo, pese a la importancia del conocimiento aportado en el aspedo neurof1S1olg1co, la rehab1l1tac1n ocurre en la conduda,
por lo que se hace necesano ampliar los conoc1m1entos en esta
rea, analizar sus mecan1smos y resultados y, por supuesto, el
papel de los lbulos frontales en este proceso de recuperaon.

Cambios neuronales

Para comprender el modo en el que los cerebros les1onados ca m-

Cin de la func1n tras la lesin


El proceso de recuperacin tras una les16n comparte mecanismos con el aprendiZaJe y la plastiCidad en cerebro~ no
Jes1onados

Las vanaciones en los inputs provocarn camb1os en los circuitos neuronales, lo que moldear las conex1ones sinptlcas y, por extensin. la recuperaCin del paciente.
Un anhs1s de los determmantes a corto y a largo plazo de
la plastiCidad en el cerebro sano dar claves sobre las variables que determinan cmo y cu;.ndo es pos1ble gUiar la rehabilitaCin con d1ferentes proced1m1entos teraputicos.

El pnmer autor que estableci las bases del aprendiZaje estudiando el funCionamiento de las neuronas fue Hebb [2). t i propuso que la fortaleza de una conex1n s1npt1ca ocurre cuando
la neurona presmptiCa y la posts1nptica se ad1van JUntas.
Cuando esta coad1vaC1n ocurre de forma repet1da estas dos
neuronas quedan conectadas.
EstudiOS postenores han profund1zado en estas ideas Iniciales de Hebb, y han establecido que son dos, al menos, Jos t1pos
de camb1o pnnCipales que subyacen al aprendizaje [3):

CambiOS durante el desarrollo del cerebro programados gentiCamente.


Cambios depend1entes de la expenenCia.

Hay dos componentes prinCipales asociados al desarrollo normal que son relevantes en el contexto de la rehabilitaCin.
Por un lado. la existenCia de clulas madre que an permanecen en el cerebro de los mamfferos adultos y que podrlan
ser una fuente potenCial de nuevas clulas en el s1stema nerv1oso que reemplacen las q11P '>e han perdido [4) La capaCidad
de estas clulas madre parece estar conservada en determinadas regiones med1ales de la corteza frontal de la~ rata~. pe10 su

potencial capacidad restauradora se ve bloqueada en el cerebro de la rata adulta . Sera desea ble la deteccin de factores
t rficos que pudieran estimular estas clulas tal y como suce-

la experiencia, mientras que estas situaciones provocan un in-

de en el cerebro en desarrollo para estudiar la regeneracin en


adu ltos.

tos del entorno enriquecido pueden ser distintos en funcin de

cremento de la densidad sinptica en la corteza prefrontal.

Por otro lado est el desarrollo de las sinapsis, que se desa-

Los estudios rea lizados con ratas han mostrado que los efecla edad a la que se apliquen. Tambin se ha observado que la

rrollan en mayor medida una vez que las neuronas han alcan-

experiencia no siempre lleva a un aumento de las sinapsis, sino


que en ocasiones se produce una disminucin del nmero de

zado su destino final. Las dendritas pueden mostrar patrones

stas~ Y que los cambios en la longitud de las dendritas y la

de arborizacin caractersticos que les permiten conectarse con

dens1dad de espinas dendrticas ocurren de forma independtente; cada uno de estos mecani mos est asociado a diferen-

otras neuronas y no implicar1 id generacin de una nueva neurona, sino la reconexin de las neuronas existentes. Este fenmeno de reconexin podra esta r en la base de la recuperacin
tras una lesin .

tes momentos en el proceso madurativo del ind ividuo . De este


modo hay perodos de t iempo en los que una lesin puede tener un peor pronstico que en otros . Por un lado, ta l y como
comprob Kennard [6], cuanto ms temprana sea la edad a la

Cambios dependientes de la exp eriencia: se benefician

que ocurre un dao en el cerebro, mejor es la recuperacin . Sin

las estru ctu ras frontales de u n entorno enriquecido?

embargo, Hebb [2, 7] constat que este principio no rega en

Es bien conocido que, en los individuos que se desenvuelven en

nios que haban sufrido lesiones frontales. ya que exhiban un

entornos enriquecidos, se observa una mayor longitud de las

patrn opuesto . Estudios posteriores han mostrado que las le-

dendritas y en la densidad de espinas dendrticas. Todo ello se

siones fronta les provocan 'dficits emergentes' , esto es, lesiones

asocia a un aumento del nmero de sinapsis [5] . Los trabajos de


Kolb [3] mostruron que en mtils que han sufrido una lesin

que cuando ocurren en un momento crtico del desarrollo, lleva-

prefrontal el rendimiento en la ejecucin de laberintos mostra-

estructuras fronta les deban asumir un ro l preponderante.

rn a algn tipo de dificu ltad en el momento en el que estas

ba una mejora, pero no as la reali zacin de algunas tareas


motoras. Los anlisis de la estructura neuronal mostraron que

Se comportan igual los lbulos

haba una atrofia de los campos dendrticos de las neuronas

frontal es que otras regiones del cerebro?

sanas en las fases iniciales tras la lesin, pero stos van aumentando entre el mes y los tres meses posteriores. Kolb et al [3]

Existen hallazgos que sealan que la respuesta de los lbulos


frontales a la administracin de determinadas sustancias es di -

sealan que es posible que esta recuperacin est sustentada

ferente que la que se produce en otras regiones del cerebro .

por la reorganizacin de los circuitos corticales frontales; sin em-

Entre ellas destaca la respuesta que muestran ante la adminis-

bargo, estos cambios son insuficientes para compensar las gra-

tracin de facto res de crecimiento neurona l. El efecto de estas

ves alteraciones conductuales que muestran estos animales .

sustancias increment el nmero de espinas dendrt icas en c-

Los resultados que ofrecieron Kolb et al (3] indicaban que,

lulas pi ramida les, incluyendo aque llas que se encon t raban en

cuando los animales de laboratorio eran introducidos en entor-

las regiones med iales del lbulo frontal, y pa rece que algunos

nos enriquecidos en los que haba que poner en marcha habili-

efectos pueden ser especficos para la corteza fronta l; por ejem-

dades visuales y motoras, las neuronas de las cortezas frontales

plo, F l ore~ y Stewart [8] mostraron en ratas a las que se les ad-

apenas mostraban cambios en la longitud de las dendritas;

ministr anfetamina un aumento de la expresin en el factor de

sin embargo, s se haba incrementando considerablemente la

crecimiento de fibroblastos en las cortezas frontales mediales,

densidad sinptica . La duda que surge ante estos resultados es:

pero no en cortezas posteriores. Esta sustancia pa rticip en el

qu tipo de entrenamiento y tareas ponen en marcha a los

desarrollo de cambios estructurales provocados por la adminis-

lbulos frontales? Si los resultados obtenidos en especies inferi ore~ fu e3en rcproduciblcc en hum ano~ . ~"da necP~r~rin imnli-

tracin de anfetamina. Los cambios neuronales producidos fueron de la rga duracin v. posiblemente, permanentes.

ca r a los pacientes en turcas que hicieran trabajar los lhtJios


frontales, algo que han sugerido otros autores. Las neuronas en
la corteza prefrontal cambian en respuesta a la experiencia,
pero lo hacen de forma distinta a como lo hacen en otras regiones del cerebro. Las neuronas de las cortezas motoras y sensoriales aumentan la longitud de las dendritas como respuesta a

Existen d iferencias entre la recup eracin


de los individuos de diferente sexo ?
Tambin es posible que algunos de los cambios neuronales producidos en la corteza frontal tengan caractersticas diferentes
en funcin del sexo del individuo. En general los machos mues-

5/7

E. GIL OREJUDO, ET AL

tran campos dendrfticos ms grandes en la lnea media de los


lbulos frontales. mientras que las hembras presentan este rasgo en las cortezas ventrales. Estos cambios dependen de los
nivele~ de hormonas [9,1 0). La cuestin de 1nters en el contexto de la rehabilitacin es qu influencia pueden tener estas diferencias en el proceso de recuperacin tras una lesin. En este
sentido, rorgie y Kolb (10] mostmron que un grupo de ratas
posmenopusicas con lcs16n frontal sin un tratamiento compensatorio de estrgenos manifest una menor recuperacin
que las ratas tratadas con estrgenos. Parece, por tanto, que
los estrgenos tienen un papel tanto en el desarrollo de las est ructuras frontales como en la activacin y reorganizacin de
los circuitos en el cerebro adulto. Este papel parece que puede
influir sobre los cambios frontales que resultan de la experiencia y el aprendizaje. Su influencia sobre la plasticidad de los hipocampos se ha demostrado, por lo que su participacin en los
lbulos frontales parece posible. Al mismo tiempo, parece que
la testosterona puede modular el funcionamiento de la memoria operativa en individuos mayores. lo que sugiere que esta
hormona puede alterar la estructura o, al menos, la funon en
las neuronas prefrontales (11 ].
Cambia la conectividad de los
lbulos frontales tras una lesin?
En cuanto al alcance de las lesiones, tras una les1n en los lbulos frontales su impacto no queda confinado a esta estructura.
y su afectacin se extender tambin hac1a estructuras ms alejadas. Tal y como se mostr en estudios animales [11). una lesin en la corteza frontal provoc una reduccin IniCial en la
arborizacin dendrtica en regiones parietales. No obstante, stas se fueron resolviendo paulatmamente hasta que cuatro meses despus se habla producido una restitucin parcial de la
funcin junto con una mejora de la morfologa dendrtica. Algunos modelos de conectividad anatmica han mostrado cambios como respuesta a las les1ones en las cortezas prefrontales.
espeCialmente en las que los unen con la corteza parietal y con
las reas homnimas del otro hemisferio.
Una de las cuestiones relevantes en el contexto de la rehabilitacin es estudiar los cambios que se producen en otras regiones del cerebro tras haber ocurrido una lesin frontal. Estos
cambios en respuesta a la agresin que ha sufrido el cerebro
contribuyen, sin duda, a los observables en la conducta.
Estos cambios tambin ocurren cuando las les1ones se localizan en regiones alejadas de los lbulos frontales. As, Kolb et
al [ 12] mostraron que las lesiones extra frontales provocaron
una d1Sm1nuc1n de las conex1ones entre ambas estructuras as
como una atrofia dendrltica frontal. Destaca tambin el trabajo

de Raedler et al (13), en el que se lesion los hipocampos en un


grupo de ratas de corta edad. Al llegar a la edad adulta se mostraron hiperactivas y con dficits en conducta social y memoria
operativa. Los hallazgos neuronales indican que existe adems
una reduccin en la arbonzaCin dendrtica y una disminucin
de la densidad de espinas en las cortezas prefrontales, pero no
en reg1ones parietales A<>. una lesin en d1ferentes regiones
del cerebro fliiPde afectar a la conectividad de la corteza prefrontal y, por extensin, a su mamfestacin conductual.

Cambios en las redes


Los cambios produc1dos en las neuronas provocan un proceso
de reorganizacin de las redes, detectable macroscpicamente.
Estos cambios pueden llevar a la 'reactivacin' de algunas conexiones que estaban s1endo infrautilizadas, y esto ocurre gracias a un cambio en la dinmica inhibitoria de las redes (1]. La
remodelacin de la conectividad en las redes Implicara cambios en las tasas de descarga entre d1ferentes grupos de neuronas. lo que, tras das y semanas. provocar cambios en la fortaleza de las conexiones, la sensibilidad sinpt1ca y, finalmente,
cambios estructurales ms o menos permanentes en la anatomla de las neuronas.
As, se han propuesto al menos tres mecanismos de plasticidad cerebral [14):

una les1n en regiones cercanas al rea motora primaria y


la funcin es asumida por el rea motora primana contralateral (F1g. 1).

<;712

En pnmer lugar, es posible la reorganizacin de las interacCiones funcionales entre diferentes reas o grupos neuronales dentro de una red neural preexistente. Es decir, son
otras reg1ones del cerebro las que asumen la funcin, aunque stas formaban parte de la red preestablecida para realizar esa funCin; por ejemplo, esto ocurre cuando existe

Tambin es pos1ble la incorporacin de nuevas reas o el


uso de redes neuronales alternativas a la red previamente
establecida. Este hecho implicara el aprendizaJe y uso de
nuevas estrategias y ayudas. ya sean stas de tipo cognitivo
o internas (por ejemplo, el entrenamiento en autoinstrucCiones) o bien de tipo compensatorio externo, como aprender el uso de una agenda (Fig. 2). La incorporaCin de estrategias compensatorias ya fue sealada por Zangwill en los
aos cuarenta [15]. y fue remarcada posteriormente por
Luria (16] y, ms recientemente, por Wilson (17].
Plast1c1dad neuronal en reas adyacentes a la regin daada e inclusin de reas circundantes (Fig. 3).

potencial capacidad restauradora se ve bloqueada en el cerebro de la rata adulta. Serd tleseable la deteccin de factores
trf icos que pudieran estimular estas clulas tal y como sucede en el cerebro en desarrollo para estud1ar la regeneracin en
adultos.
PUl otro lado est el desarrollo de las smapsis, que se desarrollan en mayor medida una vez que las neuronas han alcanzado su destino fmal. Las dendritas pueden mostrar patrones
de arborizacin rilractersticos que les perm1ten conectarse con
ot ras neuronas y no impl1can la generacin de una nueva neurona, sino la reconex1n de las neuronas existentes. Este fenmeno de reconexin podra estar en la base de la recuperacin
t ras una lesrn.
Cambios dependientes de la experiencia: se benef ician
las estructuras frontales de un entorno enriquecido ?
Es bien conocido que, en los individuos que se desenvuelven en
entornos ennquecidos, se observa una mayor longitud de las
dendritas y en la densidad de espinas dendrfticas. Todo ello se
asocia a un aumento del nmero de sinapsis (5]. Los trabajos de
Kolb [3] mostraron que en ratas que han sufrido una lesin
prefrontal el rendimiento en la ejecucin de laberintos mostraba una mejora, pero no as la realizacin de algunas tareas
motoras. Los anlisis de la estructura neuronal mostraron que
haba una atrofia de los campos dendrticos de las neuronas
sanas en las fases iniciales tras la les1n, pero stos van aumentamJu entre el mes y los tres meses posteriores. Kolb Pt al [3)
sealan que es posrble que esta recuperacin est sustentada
por la reorganizacin de los cirLUitos corticales frontales; sin embargo, estos camb1os son insuficientes para compensar las graves alteracione~ conductuales que muestran estos ammales.
Los resultados que ofrecieron Kolb et al (3] indicaban que,
cuando los animales de laboratorio eran int roducidos en entornos enriquecrdos en los que haba que poner en marcha habrlrdades vrsuales y motoras, las neuronas de las cortezas frontales
apenas most raban cambios en la longi tud de las dendrit as;
sin embargo, s se haba incrementando considerablemente la
dens1dad s1nptica. La duda que surge ante estos resultados es
qu tipo de entrenam1ento y tareas ponen en marcha a los
lbulos f rontales? Sr los resultados obtenidos en espec1es inferiores fuesen reproducibles en humanos, sera necesano implicar a los pacientes en tareas que hicieran trabajar los lbulos
f rontales. algo que han sugerido otros autores. Las neuronas en
la corteza prefrontal cambran en respuesta a la expenencia,
pero lo hacen de forma distinta a como lo hacen en otras reg iones del cerebro Las neuronas de las cortezas motoras y sensoriales aumentan la longitud de las dendntas como respuesta a

577

la experiencia, mientras que estas situaciones provocan un incremento de la densidad sin.!lr tira en la corteza prefrontal.
Los estudios realizados con ratas han mostrado que los efectos del entorno enriquecrdo pueden ser distintos en funcin de
la edad a la que se apliquen. Tambin se ha observado que la
experiencia no siempre lleva a un aumento de las sinapsis, sino
que en ocas1ones se produce una dism1nucin del nmero de
stas, y que los cambios en la longitud dP las dendritas y la
densidad de espinas dendrticas ocurren de forma independiente; cada uno de estos mecanrsmos est asociado a diferentes momentos en el proceso madurativo del individuo. De este
modo hay perodos de tiempo en los que una lesrn puede tener un peor pronstico que en otros. Por un lado, tal y como
comprob Kennard [6]. cuanto ms temprana sea la edad a la
que ocurre un dao en el cerebro, mejor es la recuperacin . Sin
embargo, Hebb (2, 7] constat que este principio no rega en
nios que haban sufrido les1ones frontales, ya que exhiban un
patrn opuesto. Estudios posteriores han mostrado que las lesiones f rontales provocan 'df1crts emergentes', esto es, lesiones
que cuando ocurren en un momento crtico del desarrollo, llevarn a algn tipo de dificultad en el momento en el que estas
estructuras frontales deban asum1r un rol preponderante.
Se comportan igual los lbulos
frontales que otras reg iones del cerebro?
Existen hallazgos que sealan que la respuesta de los lbulos
fron tales a la administracin de determinadas sustancias es diferente que la que se produce en otras regiones del cerebro.
Entre ella~ destaca la respuesta que muest ra n ante la administracrn de fadores de crecim1ento neuronal El efedo de estas
~ustancias increment el nmero de espinas dendrticas en clulas piramidales, incluyendo aquellas que se encontraban en
las reg iones mediales del lbulo frontal, y parece que algunos
efectos pueden ser especficos para la corteza frontal; por ejemplo, Flores y Stewart [8] mostraron en ratas a las que se les administr anfetam ina un aumento de la expresin en el factor de
crecimiento de f1broblastos en las cortezas frontales mediales,
pero no en cortezas posteriores. Esta sustancia particip en el
desarrollo de cambios estructurales provocados por la administracin de anfetam1na. Los camb1os neuronales producidos fueron de larga duracin y, posiblemente, IJt'rmanentes.
Exist en dife rencias entre la recuperacin
de los individuos de dif erente sexo?
Tambin es pos1ble que algunos de los cambios neuronales producidos en la corteza f rontal tengan caractersticas d1ferentes
en funcin del sexo del individuo. En general los machos mues-

E. GIL OREJUDO, ET AL

(strategrd~ wnductuale~
Ayuda~

externas

Estr ..ttl'gkl~ cognnrvas y de autorrf'gulilcrn


Entrenamrento en estrat~ras compen~tonas (pnnc1palmente Internas)

~nSC'Mr ruunas

lntPrvE'ncrn fclrOidCOigrca

Entrenamrento en autoconcrencra y psrcotE'rapra

que se refiere al empleo de ayudas o mecan1smoo; externo-; rnrn


el desarrollo ef1caz de la tarea. Con frecuencia se uttl1za el trmtno 'compensaCin' para descnbtr cualqUier tntervenon que
no tenga como objetivo pnnctpal la restauraCin de la funcin
dat"iada
En el caso especifiCO de lds dtsfunooncs eecut1vas, las estro
tegias compen!>dtonus 1r~n encam1nadas a mod1f1car factores
externos al paciente, promover camb1os conductuales con el ftn
de ltmttar eltmpado de estas alteraooneos sobre la v1da cotidiana, asf como aprender a ut1hzar ayudas externas como agendas. ordenadores. etc. Los abordajes ding1dos a mejorar la
autorregulacin de la conducta por medto de estrategias metacognitivas o a mcrementar Id tonc1encia de los df1c1ts serian
tambtn ejemplos de estrategias compensatonas Por otra parte, el enfoque restaurador 1mplicar~ la aphcaon de tcnicas y
estrategias onentadas a meJorar total o paroalmente el funoonamiento de los procesos ejecutivos alterados med1ante ejercicios y actividades organizadas Jerrquicamente con el fin de
reforzar a travs de la prctica d1chos procesos cognitivos.
Deb1do a la heterogeneidad de las secuelas cognitivas y conduduales que puede provocar la lesin de la corteza prefrontal,
es necesano aJustar la rehabihtaon neuropsicolg1ca al perf1l
especifico de cada paciente En general, los pacientes que muestran escasa 1n1c1at1va y flex1btl1dad presentan un comportamiento muy dependiente del entorno inmed1ato y una escasa conCiencia de los dftots. se benefioan de la man1pulaon del
entorno. de las ayudas externas y de las estrateylds wnductuales. Mientras, los paoentes con oerta 1n1c1at1va, meJOr capacidad funcional y concienCia (al menos parc1al) de sus dificultades, son cand1datos al entrenamiento cogn1t1vo, ayudas
compensatorias como agendas y el uso de estrateg1as metacognitivas. como las autoinstrucciones [32).

Ao; rueo;, l<1 reh<lhllltann neuroro;icolc'lglrn df.' lct~ funciones


ejecut1vas podra enmarcarse en un continuo. con frecuenoa la
aprox1mac1n 1n1cial ser~ a travs de ayudas y estructuracin
externa que mtn1m1cen el1mpacto de las alteraoones ejecutivas
sobre la vida cotidiana En este caso, el peso de la responsabilidad en la rehabilitacin recae sobre el equtpo teraputiCO y los
cu1dadores. En la med1da en que mejoran procesos como la
flex1b1hdad, la in1c1at1va o la conc1enc1a de los dfiCits, la rehabilitacin puede onentd r ~e hacia estrateg1as guiadas mternamente y, en defm1t1va, hacia una mayor responsab1hddd del paciente en la rehabilitaCin (Tabla 1).
Con 1ndependenoa de los componentes ejecutivos que sean
objeto de la rehabilitacin, son necesanas algunas consideraCIOnes prev1as que conv1ene resumrr 132]:
El proceso de rehabtl1tac1n implica la manipulaon de vanables del entorno, el entrenamiento en estrategias compensatorias y la aphcac16n de actividades y eJercicios orientados a restablecer o a meJorar las funciones eecutivas subyacentes.
Mientras que algunos abordajes se centran en los factores
externos al paoente, otros se centran en la mod1frcacin de
habilidades, act1v1dades compensatonas o percepoones del
prop1o paciente. En la mayora de los casos se emplear una
comb1nac1n de estrateg1as 'externas' e 'Internas'
La seleccin de la!> tu1itas especff1cas debe ser tndlvlduahzada y basarse en los procesos cogntttvos alterados y preservados. la necesidad de asistencia externa en la vrda cot1
diana y el grado de au toconciencia especff1co de cada
paoente No obstante, como veremos m~s adelante. en los
lt1mos at"ios ha aumentado exponencialmente el nmero
de estudios de rehabilitacin basada en la evidencia, lo que
est permitiendo contclr con gulas y recomendaciones es-

Figura 1

Rf>organrzacron de la actrvrdad motora durante un proceso de rehaburtaCion (221

Figura 2
Reg1ones de VCt1Vac1n ~n un <-Ontrol ScJno (rlPrc'C h.'3; control) y un p.:t-

fiPntP mn le;rn (rzqurerda PCI : rardlr;r; cerebralrnfilntrl} para una tarea motora (movrmrcnto dP

la rndnu derecha) y una tarea go-no go. En

ambos casos se observa que el esturlrn nPI pilcwnte rmplrca un aumento


d~ Id

rl<

tlvHJdU en req1ones frontules trcntr

.1

la que ~e uU~erva en PI

control. E~td es complet.lmPntC"' .~trprca en tareds rnotor.-1'\. En cuanto a

Id lr.1red qo-no go, su d1stnbuu6n ti'mpoco es ht..>Iludl 1Sbj .

Figura 3

Arcas de actrvrddd cerebral durante la rPalrLacron dP una tarea motora nP id mano derecha Se
nh>ervdn rcgrones rpsrlaterales al rnovrmrento, pero tdmbren cuntralaterales a el, sr bren Pstas
ultrma; ;e entuentrdn Pn las regroncs adyacPnte; di drea IP~rnnada

Esta distincin tiene un inters terico, pero tambin una impli-

puede ser objetivo de la rehabilitacin o, de no haber quedado

cacin en la prctica clnica cotidiana, ya que los mecanismos

afectado, formar parte de la red responsable de paliar las lesiones sufridas en otras regiones del cerebro.

que subyacen a las intervenciones con los pacientes son claramente distintos. Cada uno de los mecanismos descritos guarda

Algunos mecanismos cognitivos suelen quedar gravemente


afectados tras una lesin frontal. Pese a ello, los pacientes
muestran un cierto nivel de recuperacin que quiz est basado en la incorporacin de otras regiones del cerebro como me-

una cierta relacin con las estrategias restauradoras y compensadoras en la rehabilitacin. Un conocimiento adecuado sobre
los mecanismos de plasticidad y reorganizacin, as como una
adecuada descripcin del alcance de la lesin de un paciente

canismo compensatorio. Es razonable pensar que la recupera-

permitir en el futuro guiar, al menos parcialmente, la estrate-

cin debe estar mediada de algn modo por las regiones

gia de rehabilitacin ms adecuada en cada caso.

intactas que no han quedado afectadas por la lesin . Sin embargo, parece que lds cortezas frontales tienen un papel importante en la reorganizacin, ya que modulan los flujos de infor-

Implicacin de los lbulos frontales en la rehabilitacin

macin entre diferentes regiones del cerebro, participando en


los mecanismos de compensacin cognitiva y mostrando una
mayor plasticidad que otras regiones del sistema nervioso central [1 O, 18]. Su participacin podra ser de diversos tipos, ya sea

Una lesin en el sistema nervioso central puede o no afectar a


las cortezas frontales . De este modo, el funcionamiento frontal

579

facilitando la actividad en otras reg1ones del cerebro o asumiendo parte de los mecanismos compensatonos
Sin embargo, la ex1stenc1a de una les1n frontal puede Imponer limites a las posibilidades de recuperaon la hteratura sobre la efectividad de la rehabilitacin muestra que en algunos
casos los programas dirigidos a la restauraon de la func16n

ms, se encont r una menor act1vacin en pacientes en el cn-

tienen un xito limitado. Algunos trabaos realizados en ratas


estudiaron el efecto de amplias lesiones frontales y el pos1ble
impacto de su mclus1n en entornos enriquecidos (3] Tras dos
meses de recuperacin, los an1males fueron evaluados med1ante diferentes tareas conductuales y los resultados slo mostraron efectos parciales en algunas de las tareas. Estos autores
sealaron que los cambiOS neuronales mduodos por una les1n
frontal restringe el1mpacto que el entorno puede ejercer sobre
la recuperaon del sistema nerv1oso y, por lo tanto, sobre su
recuperac1n funcional.
En todo caso. ex1sten mltiples trabaos que sealan un papel modulador o regulador de las cortezas prefrontales en el proU:!~o de recuperacin de diStintas funciones sensonales, cognitivas y motoras. Veamos algunos de ellos.

[27). que muestra la participacin de las reas no lesionadas prefrontales como mect:mismo compensatorio. Sus resultados sealan que la plasticidad de la corteza f rontal de asociacin intacta
puede compensar de forma dinmica el 1mpacto de la lesin.
Esta activacin contralateral a la lesin aumentarla de forma especfica en el hemisfeno mtacto como respuesta a las demandas
de una tarea que afectara al hem1sfeno lesionado. Estos cambios ocurrirlan de forma muy rpida ante la presen tacin de diferentes ensayos en tareas atenoonales y de memoria operativa.
de modo que existira un mecanismo compensatorio que permitira a los pacientes la ejecucin de respuestas correctas. Adems
postulan que esta compensacin reali7ada por el hemisferio intacto sera pos1ble gracias a la transmisin de informacin nterhemisfrica en las regiones postenores del cuerpo calloso. algo
que tambin se ha descrito en estudios animales [28).
Tambin ligado a los mecan1smos atencionales, los lbulos
frontales puede part1c1par compensando las lesiones parietales
que provocan la apanc1n de una hem1negligencia. Algunos
autores han mostrado que es un sistema basado en los lbulos
frontales el que permite la meoria de esta dificultad atenoonal.
De este modo. un mecan1smo asociado a las cortezas parietales
como es la orientacin automtica de lt1 t'ltencin puede ser
compensado por las regiones no lesionadas de los lbulos frontales. lo que permite alcanzar la meta y realizar un adecuado
rastreo del hemicampo visual 1zqu1erdo En la misma lnea los
trabajos de Pantano et al [29) sealan el papel preponderante
de los lbulos f rontales, especialmente en las regiones contralaterales a la lesin. cuya actividad muestra una correlacin significat iva con la recuperacin funcional del paciente. As, parece que el uso de estrategias de w ntrol volun tario del ro~treo
v1sual estara implicado en la mejora de los pacientes.
Por lt1mo, algunos autores han sealado que una modulacin atencional basada en los lbulos frontales podra estar detrs de la recuperacin de algunas funciones motoras. Tras la
aparicin de una les1n que afecte al SIStema motor se produce
una reorganizacin global de la red, tanto en la 1mphcaon del
m1embro afecto como del m1embro no afectado. Esta reorganzaon afecta tanto a la red previamente establecida para realizar la funon como a la mcorporaon de nuevas reas. entre
las que destaca la partiCipaCin bilateral de las reas dorsolaterales de los lbulos frontales y del cfngulo antenor. Estas regio-

Atencin y plasticidad en los lbulos f ront ales


Por eemplo. algunos mecan1smos atenoonales regulados por
la corteza frontal se han sealado como posibles moduladores
de la mejoria. Los trabajos de Des1mone y Duncan [ 19) mostraron que la act1v1dad en las cortezas occipitales ante la apar1C1on
de un estmulo se ve claramente afectada por la presencia o
ausencia de atenc1n a estos estimulas La respuesta a los estimulas en las cortezas encargadas de su procesam1ento se ve
man1f1estamente reducida SI el estmulo no est s1endo atendido. Por tanto. la participaon de mecamsmos atenc100a es,
regulados por la corteza frontal, puede tener un 1mpacto en la
recuperacin tras la lesin. Los mecamsmos de ~ecoon de
arriba-abajo (top-down) guardan una estrecha relaoon con los
mecanismos de memoria operativa y la atenon. de forma que
la participacin de estos procesos t1ene un papel cruoal en el
proceso de recuperacin. Este hecho es compatible con algunos hallazgos que sealan que la integndad de los mecan1smos
atencionales es un pred1ctor de buen pronstiCo tras una les16n
cerebral (20-231. Tambin es compatible con el hecho de que
los cambios cerebrales dependientes de la expenenoa ocurren
slo cuando se presta atencin a los estimulas en cuestin (24,
25). Otros trabajos recientes han mostrado resultados convergentes. de modo que. antes de IniCiar un programa rehabilitadar. los pac1entes con traumatismo craneoenceflico mostraban una mayor activacin que los controles en reg1ones frontales
durante la realizacin de tareas de atenon v1suoespacial. Ade-

gulo anterior y el rea motora suplementaria; s1n embargo, tras


el programa de rehabilitacin se produjo una normalizacin de
la actividad de modo que disminuy la actividad fronta l y aument la del clngulo an terior (26).
Quiz se puede destacar el trabajo reciente de Voytek et al

580

nes podran indicar la participacin de mecan1smos atenoonaIP~ rr~ra compensar las posibles prdidas tras la lesin.

Memoria y reorganizacin de la actividad frontal


Tamb1n los estudios de memoria tras una lesin sealan la
importancia de las cortezas frontales durante la recuperacin
del paCJEmtP; por ejemplo, en estudios de envejeomiento se ha
sealado que las personas mayores no emplean de forma tan
ef1ciente las redes de codificacin que emplean los individuos
ms Jvenes pero. para obtener un rendimiento final sati!>fdltorio, incorporan otras reas prefrontales durante la codificaCin y la recuperacin de la mformaon. Estas compensaoones
dentro de los lbulos frontales se han incorporado a modelos
cls1cos de enveecim1ento, tales como el modelo HERA (hemispheric encodmg/retrieval asymmetry) y el modelo HAROLD
(hemispheric asymmetry reduclion in older adults). El modelo
HERA muestra que la actividad prefrontal durante la codificacin se local1za en el hemisfeno zquierdo y se lateraliza en el
derecho durante la recuperacin . Sin embargo, las personas
mayores muestran una disminucin de la actiVIdad prefrontal
durante la codificacin y un patrn prefrontal b1lateral durante
la recuperacin. Por otra parte, el modelo HAROLD (18) af1rma
qu~ Id dLllvJdad de la corteza prefrontal tiende a ser mas simtnca en adultos mayores que en venes. algo que parece
estar ms relac1onado con cambios estables en la organizacin
de las redes que en la aplicacin puntlli'll de diferentes estrategias cognitivas. De este modo. el modelo HAROLD postula la
colaboracin de ambos hemisferios para realizar tareas cognitivas complejas o difciles que de otro modo no podran realizarse En estos casos no existe una lesin adquirida, sino que
estos mecan1smos aparecen de forma espontnea como parte
del proceso evolutivo normal. Sin embargo. dan cuenta de la
capaodad de las cortezas prefrontales para reorganizarse a
lo largo del tiempo, camb1ando su modo de funcionamiento .
Lo que no queda resuelto es si existe un umbral de afectacin
frontal a part1r del cual no resulta posible esta readaptacin
funcional.
De este modo, los lbulos frontales parecen tener un papel
preponderante en la recuperaon de la func1n tras una les1n
cerebral. Siendo as, su partiCipacin tendra que ver con la Incorporacin de diferentes procesos cognitivos (atencionales o
ejecutivos) que permitiran compensar las dJtJcultades mediante
el aprend1zaje y uso de nuevas estrateg1as o de un modo diferente de realizar las tareas. Tal y como han sealado Strangman
et al [30]. parte de las estrategias rehabil itadoras deberan incluir estrategias compensatorid) que implicaran las cortezas pre-

Lenguaje y lesin frontal


En cuan to a las lesiones que afectan a las cortezas frontales izquierdas destacan los estudios sobre la produccin de lenguaje.
Algunos estudios real1zados en pacientes que han sufndo
una lesin vascular en la arteria cerebral media izquierda ponen
de manifiesto una compensac1n del hemisfeno contralateral
que permite aumentar la capaodad para producir palabras.
Muchos de estos pacientes muestran una les1n que afecta al
oprculo frontal izqUJerdo, lo que da lugar a una afasia no f luida. Mediante el uso de distintas tcnicas de imagen se puso rle
manifiesto cmo, tras un programa de rehabilitacin, se produce un aumento de la actividad en regiones del oprculo frontal
derecho. en un rea casi homloga a la regin act1vada por los
controles en el hemisferio izquierdo [20,21,31 ); aun as, la mayorla de los autores comcide al sei'lalar que, pese a que la recuperacin es pos1ble, sta no es completa.
Por otra parte, diferentes autores apoyan la 1dea de que son
las reas adyacentes a la lesin frontal las que permiten la recuperacin funciona l del paciente (22]; por ejemplo, Warburton
et al [23] 1nvest1garon a un grupo de pac1entes que haban sufrido amplias les1ones temporoparietales. pero que evolucionaron positivamente y llegaron a mostrar una ciertd ldpdcidad para
generar palabras. Todos los paoentes que mejoraron en esta
capacidad presentaron de forma consistente una activacin prefrontal izquierda.

Abordaje cognitivo y conductual


de las funciones ejecutivas
Las primeras aproximac1ones a la rehabilitacin neuropsicolgica de pacientes con lesiones en la corteza prefrontal se iniciaron tras las dos guerras mundiales. con los intentos de rehabilitar a los !>U.>ervivientes que regresaban del frente. lvory Franz
(1874- 1933), Walter f'oppelreutcr (1886-1939) o Kurt Goldstein ( 1878-1965) fueron p1oneros en esta disciplina, fundamentalmente mediante el reentrenam1ento y eercicio reiterado
de las funciones afectadas con el objeto de restablecerlas. A
mediados del siglo xx Oliver ZangwJII (19 13-1987) seal las
tres estrateg1as bsicas empleadas en la rehabilitacin neuropsiwlyiLd, que todavia prevalecen hoy en dia: 'restitucin' o

'restauracin', que se basa en la estJmulac1n y eJercicio reiterado de la funcin deficitana (perd1da o disminuida); 'compensaCin'. que se refiere al apoyo o empleo de otras funciones
cognitivas pre~Prvadas para la ejecucin de la tarea que principalmente se realizaba con la funon alterada, y 'sustitucin',

frontales dorsolaterales.

581

E. GIL OREJUDO, ET AL

Modificacin en el ambiente
estrategia~ conductuale~

/\yudas externas
Ensear rutinas
Intervencin tarmdcolgica

Estrategias cogmtiVas y de autorrt>gulacin


Entrenamiento en estrategias cornpenXJtorias (principalmente internas)
PraCJ icar situaciones novedosas
Entrenamiento en autoconciencia y psicoterapia

que se refiere al empleo de ayudas o mecanismos externm rnril

A<; rue<;, la rehabilitacin netJror<;irolgiril rle las funciones

el desarrollo eficaz de la tarea. Con frecuencia se utiliza el tr-

ejecutivas podra enmarcarse en un continuo: con frecuencia la

mino 'compensacin' para describir cualquier intervencin que

aproximacin inicial ser a travs de ayudas

no tenga como objetivo principal la restauracin de la funcin


daada.

y estructuracin

externa que minimicen el impacto de las alteraciones ejecutivas

tegias compensatorias irn encaminadas a modificar factores

sobre la vida cotidiana . En este caso, el peso de la responsabilidad en la rehabilitacin recae sobre el equipo teraputico y los
cuidadores. En la medida en que mejoran procesos como la

externos al paciente, promover cambios conductuales con el fin

flexibilidad, la iniciativa o la conciencia de los dficits, la rehabi-

de limitar el impacto de estas alteraciones sobre la vida cotidiana, as corno aprender a utilizar ayudas externas como agen-

litacin puede orienldrse hacia estrategias guiadas internamente y, en definitiva, hacia una mayor responsabilidad del pa-

En el caso especifico de las disfunciones ejecutivas, las estra-

das, ordenadores. etc. Los abordajes dirigidos a mejorar la

ciente en la rehabilitacin (Tabla 1).

autorregulacin de la conducta por medio de estrategias metacognitivas o a incrementar la conciencia de los dficits serian

Con independencia de los componentes ejecutivos que sean


objeto de la rehabilitacin, son necesarias algunas considera-

tambin ejemplos de estrategias compensatorias. Por otra parte, el enfoque restaurador implicar la aplicacin de tcnicas y

ciones previas que conviene resumir 132J:


El proceso de rehabilitacin implica la manipulacin de va-

estrategias orientadas a mejorar total o parcialmente el funcio-

riables del entorno, el entrenamiento en estrategias com-

namiento de los procesos ejecutivos alterados mediante ejerci-

pensatorias y la aplicacin de actividades y ejercicios orien-

y actividades organizadas jerrquicamente con el fin de

tados a restablecer o a mejorar las funciones ejecutivas sub-

reforzar a travs de la prctica dichos procesos cognitivos.


Debido a la heterogeneidad de las secuelas cognitivas y con-

yacentes.
Mientras que algunos abordajes se centran en los factores

ductuales que puede provocar la lesin de la corteza prefrontal,

externos al paciente, otros se centran en la modif icacin de

cios

es necesario ajustar la rehabilitacin neuropsicolgica al perfil

habilidades, actividades compensatorias o percepciones del

especfico de cada paciente. En general. los pacientes que mues-

propio paciente. En la mayora de los casos se emplear una

tran escasa iniciativa y flexibilidad presentan un comportamien-

combinacin de estrategias 'externas' e 'internas' .

to muy dependiente del entorno inmediato y una escasa con-

La seleccin de las tu1icas especficas debe ser individuali-

y basarse

y pre-

ciencia de los dficits, se benefician de la manipulacin del

zada

entorno, de las ayudas externas y de las estrategias conduc-

servados, la necesidad de asistencia externa en la vida coti-

en los procesos cognitivos alterados

tuales. Mientras, los pacientes con cierta iniciativa, mejor ca-

diana y el grado de autoconciencia especfico de cada

pacidad funcional y conciencia (al menos parcial) de sus difi-

paciente. No obstante, como veremos ms adelante, en los

cu ltades, son candidatos al entrenamiento cognitivo, ayudas

ltimos aos ha aumentado exponencialmente el nmero

compensatorias como agendas y el uso de estrategias meta-

de estudios de rehabi litacin basada en la evidencia, lo que

cognitivas, como las autoinstrucciones [32).

est permitiendo contar con gu las

y recomendaciones es-

tndares para la rehabilitacin ncuropSiCOiglca de las fun-

ciones ejecutivas

aspectos ejecutivos y atencionales ms bsicos, de modo que


las dificultades se observan pnncipalmente en situaciones novedosas o de mayor comple1rdad. Cuando esto no se cumple. parece ms aconsejable el uso de otras estrategras, centradas en la
estructuracin externa, que se reflejarn ms adelante. A continuacin se describen tres programas basados en este abordaje.

En cualquier caso, el objet1vo de la rehabilitacin del paciente


d1sejecutivo debera ser siempre optim1zar el funcionamiento
de la persona con disfunc1n ejecutiva en su entorno cotidiano
concreto, tratando en la medida de lo pos1ble de pasar de un
estado de elevada dependencia de las circunstancias ambientaPrograma de von Cramon et al (1991)
les Y alta necesidad de ayuda externa a otro estado de mayor
Uno de los primeros programas en los que se adapt el entreIndependencia funcional y capacidad de autorregulaon.
namiento en soluCin de problemas a paciente~ con lesiones
Siguiendo el modelo de Worthington [33), se descnbirn en
frontales vino de la mano de von Cramon et al [35). Estos autoprimer lugar las tcn1cas onentadas a las dificultades en el estares idearon un programa de entrenamiento que mcorporaba
bleomiento de objetivos y en la planificaCin; en definitiva escuatro mdulos. El primero implicaba la generacin dP rdeas
trategias para faohtar la 'organizacin de la accrn'. En se~un
dirigidas a metas; el objetivo princrpal era la produccin de difedo lugar, se expondrn las estrategias encaminadas a mejorar
rentes alternativas para resolver un problema. El segundo implila 'activacin del plan de accin'; para ello se reducirn las dificaba el antllisis sistemtico y cuidadoso de la informacin dispocultades de rniciat1va y secuenciacin (por eemplo, apata, falta
nible para resolver el problema y la necesidad de discnminar la
de espontaneidad, etc.). En lerter lugar. se expondrn un conrnformacin relevante de la rrrelevante. El tercer mdulo consisjUnto de tcmcas onen tadas al tratamrento de la~ c!ificultades
ta en una serie de tareas y act1v1dades que requerfan el dnlisis
de aulorregulacin que exhiben muchos pacrentes con lesiones
paralelo de diferente~ fuentes de informacin (por ejemplo,
en la corteza prefrontal. Se describirn, por lo tanto, herracomparar catlogos de d1ferentes ofrcinas tursticas con el fin de
mientas cuyo fin es mejorar 'la regulacin de la actividad'. En
elegir las vacaciones ms favorables a un deslino c!Nerminado).
este punto se describirn los abordajes desde la modificacin
El ltimo de los mdulos se cen traba en mejorar la capacidad
de conducta, asl como las tcnicas empleadas para trabajar la
del pacrente para realizar rnferenoas. a travs del razonam1ento
conc1encia de los dficits.
deductivo e inductivo (por ejemplo, mediante historias detectivescas que los pacientes debfan resolver). Los autores encontraron mejoras significativas en las pruebas ejecut1vas en el grupo
que recibi el entrenam1ento en contraposicin con un grupo conRehabilitacin de las dificultades de
trol que recibi un entrenamiento en memoria.
planificacin y organizacin de la accin
Modelo de rehabilit acin de la
resolucin de problemas de Evans (2001 )
Adaptando el d1seado por van Cramon et al, Evans 136) elabor ms recientemente un programa cuyos objetivos se basan
en la intervencin sobre tres pilares fundamentales que garanticen la resolucin eficaz de los problemas de la vida cotidiana
del paciente con problemas ejecu tivos:
Identificacin: capacidad de percibir la existencra del problema. monitorizar e rmplementar la solucin.
Planificacin: desarrollar/organizar el plan de accin previo
a la ejecucrn.
EjecUCin: rntcracron de la aceran.

La mayora de las tcnicas que se describen a continuacin se


asientan en mayor o en menor medida en el concepto y tcnica
acuados por D'Zurrilla y Goldfried en 197 1, el 'entrenamiento
en solucrn de problemas' [341. En muchos casos el objetivo de
estas tcnicas es que el paciente con problemas de planificacin sea capaz de descomponer problemas de la vida cotidiana
en elementos mtls abordables, de modo que la conducta habitualmente impulsiva y desorganizada sea reemplazada por un
procpo;;miento ms lento. controlado y de paso por paso. Para
ello es habitual utrhzar ejere~cros jerarqurzados y si tuaciones de
la vida cotidiana en los cuales los pacientes deben poner en uso
diferentes componentes del proceso de solucrn de problemas
(por ejemplo, identificar el problema, seleccionar la informacin relevante, planificar la accin, supervisar el resultado final,

Llevado a la aplicacin prctica y en formato grupal. Evans plantea un programa de intervencin en el que. a lo largo de ocho
semanas. los pacientes realizan diferentes actividades y ejercicios centrados en los tres componentes anteriores. El objetivo

etc.) con el objetivo de mejorar la capacidad de planificacin y


organizacin. En general. se supone que los pacientes objeto
de tratamiento muestran un adecuado funcionamiento en los

583

E. GIL OREJUDO, ET AL

cuenetal. Una vez los pacientes se famtharizan con este marco


generdl, se plantean diferentes situaciones de la vida cotidi;ma

Identificar
el problema

que deben resolverse stguiendo dtcho guin; por eemplo, pueden plantearse actividades como encontrar la ruta de un auto-

Definicin
del objetivo

bs o planificar un viaje o una fiesta de cumpleaos (F1g. 4).


Entrenamiento en consecuci n
d e o bjetivos de Robertson (1996)
El goal management trainmg (GMD. o entrenamiento en con-

IdentificAr

soluciones
posibles

secucin de objetivos, es una aproxtmactn orientada d la resoluc1n de problemas que trata de meorar el comportamiento
desorganizado asooado a los problemas ejecutivos. El procedi-

Existe slo
una solucin?

mtento de entrenamiento est e!>Lructurado en cinco p.Jsos correspondientes a comportamientos d~ngidos a una meta Con
la ayuda del terapeuta, se ensea a los paoentes d1sejecut1vos

Identificar
posibles
soluciones
Decidir
una solucin

a reconocer y compensar los fallos en el segUimiento organizado de objetivos. aprendtendo los pasos y practicando en tareas

4fll'''

del mundo real.


Este modelo de RobPrtson (37] est basado en la teora de
Duncan de desorganizacin de la conducta como consecuenCia de dao en la corteza prefrontal (38]. Como muchos autores han apuntddO, la mayor parte de la conducta human;~ P~t
controlada por listas de objet1vos y subobjettvos constrUidos en
respuesta a las demandas del ambiente o a las proptas demandas tnternas del sujeto Cuando el estado actual no corresponde con el estado obettvo, se recurre a una serie de accrones
para resolver la discrepanCia entre ambos estados S1n embargo, las acciones pueden ser tambin activadas en respuesta a
estimulos en competiCin o Irrelevantes, de modo que se ncgh-

Evaluacin
general

gen los obet1vos ong1nales; por eemplo, un paciente puede


tener el obetivo general de hmp1ar el saln de su casa pero
perderlo al dtstraerse con una rev1sta que est colocando. la

Figura 4
Protowlu tle rcsoluon de problcm~s del programa plantPdo por ~vilns (36)

televisin o una llamada de telfono.


Una funon de la hsta de tareas u objetivos es imponer coherenCia en la conducta controlando la activacin o tnhtbiCtn
de awones que facilitan o 1mp1den el desempeno de la tarea

general que trnta de lograr a travs de este programa es seguir

De acuerdo con Duncan, buena parte del comportamiento des-

un proceso de resoluctn de los problemas que pueda ser ge-

organtzado observado en estos pacientes puede atnbuirse a la

neralizado a la vida cot1d1ana, basado fundamentalmente en la

mala eleccrn

y seguimtento de estas listas de obet1vos.

inicial toma de conoenc1a del problema (fundamental para

Cada uno de los cinco pasos del GMT corresponde con un

continuar con el programa). la mon1tonzac1n postenor, la eva-

aspecto Importante del comportamiento dtrig tdo d obetivos.

luacin de la situacin, el desarrollo de un plan de acon y, fi-

En el paso 1 (orientacin) los partiCipantes rec1ben entrena-

nalmente, Id pue~td en mdrthd y el lntCIO de las acc1ones necesanas para la resoluctn del problema

miento para evaluar el estado actual y tomar conoenoa de los


objettvos relevantes, en el paso 2 se el1gen los objettvos, que se

Los autores entrenaron a los participantes en el segUimiento

subdividen en suboet1vos en el paso 3; en el paso 4 se codtft-

de un marco general de resolucin de sttuaoones problemti-

can y se ret1enen los objet1vos y subobjet1vos y, por ult1mo, en

cas, dividido en varias fases que deben segu1rse de forma se-

el paso S las consecuencias de la accin se comparan con el

estado objetivo (monitorizacin) En caso de que no correspondan, se repite el proceso entero (Tabla 11).
Autores como Levine (39] han aplicado con x1to este programa sobre pacientes con df1c1ts en la plan1f1Cac1n y la organizacin en act1v1dades de la vida cotidiana. Para ello se s1rven,
adems del entrenamiento en el guin anterior. de autolnstrucciones verbales para regular las conductas y de tcnicas de imagmera mental, lo que ellos llaman la 'p1zarra mental'.
En definitiva, las tcn1cas empleadas en la rehabihtaon de
los problemas de planificacin y organizacin se basan fundamentalmente en el entrenamiento d1recto de las funoones
afectadas mediante el uso de ejercicios estructurados en los
que se ponen en prctica procesos especficos (por ejemplo.
generac1n de alternativas, Identificacin de informacin relevante, organizaon de una actividad, etc.), tareas que simulan
situaciones de la vida cot1d1an;, o ~~tu;Kiones reales. Queda por
determinar si la efectividad de estas tcnicas se debe a la restauracin mediante entrenamiento de algunas de las funciones
ejecut1vas daadas. al aprendiZaje de estrategias compensatorias internas (metacognitivas) que se asientan sobre el funcionamiento cognitivo residual o a una combinacin de ambos.

Rehabilitacin de las dificultades


de iniciacin y secuenciacin

Muchos pacientes con lesiones en la corteza prPfrontal muestran dificultades importantes para iniciar conductas gUiadas
por mot1vaoones internas, aunque pueden inioarlas correctamente cuando son activadas por estmulos externos (por ejemplo, ante una instruccin verbal). En algunas ocasiones. cuando
los pacientes logran iniciar alguna conducta de forma voluntana, suelen tambin fracasar en el mantenimiento de sta o en
la realizacin de cada uno de los pasos requeridos para llevar a
cabo la conducta de forma satisfactoria (secuenciac1n). Sea
por un problema para in1c1ar una conducta que se pretende
realizar o por un problema motivacional, con frecuencia existe
una d1sooacin entre el conocimiento de la accin, expresado
verbalmente por el paciente. y la capacidad para llevar a cabo
dicha accin a partir de ese conocimiento [32).
Con frecuencia. los pac1entes con problemas en la iniciativa
responden bien al 'uso de claves y a la gua externa', que actan
a modo de 'disparadores' para iniciar una conducta que, de otro
modo (a partir de la mot1vac1n interna). no es tn1oada; por
ejemplo, una persona con problemas para iniciar la conducta de
ducharse puede beneficiarse del uso de una alarma o de un
cartel recordatorio de lo que debe hacer. Sohlberg et al [40)

585

Tabla 11. Ilustracin de los pasos en el goal managemcnt trammg 137).


Para!

Qu estoy hac1endo?
Comprobar la pizarra mental

Definir

Def1n1r la pnn<!pal tarea y el obet1vo que se debe consegUir

Lista

Ha<er una hsta de los pasos nec: esanos para alcanzar el obeuvo

Aprender

Aprender los pasos

Hacerlo

Llevar a cabo los pasos

Comprobar

Comprobar la pizarra mental


Preguntarse 'estoy haciendo lo que he planeado?'

trataron a un paciente que. como resultado de un traumatismo


frontal, mostraba una tniciativa reduoda unto con un aplanamiento emoc1onaJ. Durante la 1nteracon, el terapeuta mostraba de forma intermltPntP clilvP~ PxtPrnas (como. por ejemplo,
situar frente al paoente una tarjeta con la instruccin 'comienza
una conversacin ') para incrementar la 1n1oat1va comunicativa y
las respuestas de cortesfa. Ambas conductas mejoraron el tiempo en el que se estuvieron utilizando las claves, aunque volvieron a su situacin basal una vez ret1rada la gua externa.
Otra estrateg1a ampliamente ut11tzada en la cln1ca con estos
pacientes es el 'entrenamiento en habilidades rutinarias de la
vida cotidiana', tales como el vestido, el afeitado, etc. En muchas ocas1ones puede acompaarse del uso de claves. listas de
tareas o registros con los pasos necesarios para completar la
actividad (por ejemplo. el cepillado de dientes, la preparacin
de un desayuno, etc.), de modo que pueden paliarse parcialmente los problemas de tniciacin y secuenciacin de conductas. Autores como Martelli [41) han expliotado qu condioones
deben cumplirse en el entrenamiento en actividades rutinarias
especficas:
Descomponer la actividad (por eemplo, preparar un bocadillo) en diferentes etapas que lleven a su consecucin.
Utilizar un esquema que sirva di pd<.ienle ue yua para conocer en qu etapa de 1; trPil ~P halla en cada momento.
La prct1ca suficiente de cada etapa. Para ello se recomienda emplear tcn1cas derivadas de la mod1f1cacin de conducta tales como el modelado, el refuerzo positivo o el encadenamiento eJe lu~ u1ferentes pasos. Asim1smo, se sugiere
limitar al mximo los errores durante la ejecucin, para evitar el aprendizaje de secuencias inadecuadas.
En esta lnea, algunas de las estrategias desarrolladas para mejorar los problemas en la iniciacin y la secuenciac1n del comportamiento consisten en entrenar a los paCientes a relacionar

e: .

l.liL

U~tJUUU, t 1 Al

varias conductas entre s; por ejemplo, se le puede ensear al

el control del comportamiento en factores y manipulaciones e>

paciente a tomar su medicacin todas las noches despus de

ternas. A continuacin enunciaremos algunas de las estrategia

cepillarse los dientes. Lo que se pretende es que, mediante la

empleadas habitualmente en este tipo de problemas.

repeticin de estas conductas simultneas, el paciente pueda


aprender a asociar ambas. de forma que cuando en el futuro se

Entrenamiento en autoinstrucciones

produzca una de ellas sea muy probable que la otra aparezca

Probablemente la mediacin verbal de la conducta sea la es

asociada espontneamente.

trategia que ms habitualmente se emplea en la clnica par.

En los ltimos ao~ se ha comenzado a extender el uso de

ayudar a los pJcientes con lesiones en la corteza prefrontal .

'ayudas externas electrnicas' (como ordenadores o telfonos

regular adecuadamente su comportamiento. El llamado entre

mviles) que permiten paliar, al menos parcialmente, el impac-

namiento en autoinstrucciones tiene como objetivos generale

to que tienen la falta de iniciativa y los problemas de secuencia-

reducir la impulsividad, favorecer la planificacin en la conduct;

cin en la vida cotidiana del paciente. En un estudio pionero,


Wilson [42] utili.: un dispositivo conocido como NeuroPage en

orientada a metas e incrementar la flexibilidad conductual du

un grupo de pacientes con problemas de memoria y funciones

nicas se remonta a Luria y Vygotsky, autores que sugeran que e

ejecutivas. El dispositivo consista en un busca conectado a un

habla interna se encuentra en la base del comportamiento vo

ordenador mediante el que se le podan transmitir al usuario

luntario y dirigido a metas, tal como se observa en el desarrolle

diferentes tipos de mensajes para que iniciara conductas tiles

infantil. Uno de los programas ms utilizados para mejorar lo~

en su vida cotidiana (por ejemplo, ' tmate la medicacin', 'no


manas que se prolong el uso del busca, los pacientes incre-

problemas de autorregulacin del comportamiento en persona~


con lesiones frontales es el de Meichenbaum y Goodman [44]
Estos mvestlgadores crearon un programa dirigido a interiorizar

mentaron significativamente el nmero de actividades cotidia-

las automstrucoones dividido en cinco fases:

nas en las que se implicaban, y este beneficio se mantuvo en

te olvides cerrar la puerta con llave', etc.). Durante las tres se-

rante la ejecucin de una actividad. El fundamento de estas tc

Demostracin y explicacin de la tarea por parte del t erapeuta.


Ejecucin de la tarea con gua externa para realizar los dife-

algunos pacientes incluso tiempo despus de haberse retirado


el dispositivo. Otro estudio posterior con una muestra an ms

rentes pasos.
Autogua explcita (uso de las instrucciones en voz alta).
Autogua explcita desvanecida (con las autoinstrucciones su-

amplia [36] replic los resultados. Todo parece indicar que las
nuevas tecnologas, especialmente las relacionadas con los nuevos dispositivos de telefona mvil. abrf>n un panorama prome-

surradas).
Autogua encubierta.

tedor para la rehabilitacin de pacientes con problemas en la


iniciacin de conductas.
Como se mencionar, los pacientes con problemas de apata e iniciativJ espontnea reducida pueden beneficiarse tam-

D1cho programa se ha adaptado con muy buenos resultados a

bin de la aplicacin de tcnicas de modificacin de conducta

poblacin con dao cerebral y, ms especficamente, a pacientes con problemas ejecutivos. A continuacin presentamos un
eemplo dP cmo se puede utilizar este programa en per~onas

que mejoren su participacin en actividades funcionales.

con problemas ejecutivos:


Rehabilitacin d e las dificultad es d e autorregulacin

rapeuta, que le sirve al paciente de modelo, realiza una actividad determinada en presencia de la persona con dao

Las intervenciones en este mbito se centran en ayudar al pa-

cerebral. dndole las instrucciones verbales concretas Y re-

ciente a detectar y supervisar las consecuencias de su comportamiento, 0 en conseguir una mayor adecuacin de su conducta
al entorno en el que vive. Con cierta frecuencia el obJetivo del

similares a las que dio en el primer paso, adaptndolas a la

ficas -como hemos visto anteriormente- como que el sujeto sea


gular su conducta [43]. No obstante, el rango de Intervenciones

levantes para la tarea en voz alta .


Gua explicita externa: se solicita al paciente que realice la
tarea. Mientras, el terapeuta va verbalizando instrucciones

tratamiento no es tanto el entrenamiento en habilidades especcapaz de interiorizar estrategias cognitivas que lo ayuden a re-

Cuestiones relacionadas con las <.lemandas de la tarea: el te-

ejecucin del paciente.


.
Autoguia explcita: el terapeuta pide al paciente que ~ea l1ce
la tarea nuevamente, pero dndose las instrucoones el miS-

para este tipo de problemas es extremadamente variable, ya que


otras de las tcnicas (como la modificacin de conducta) centran

mo en voz alta.

Autogua explfcita desvanecida: el pac1ente realiza la tarea


dndose las instrucciones en voz baja.
Autogua encubierta: el paciente realiza la tarea dndose las
instrucciones concretas pertinen tes sin verbalizarlas.

El objetivo ltimo del programa de Meichenbaum y Goodman


es que el paciente aprenda a utilizar las autoinstrucciones (lenguaje interno) en el contexto de una actividad especfica (por
ejemplo. habilidades de autocui dado. manejo de un programa
de ordenador, etc.) y una vez aprendida esta tcnica. pueda
emplearla en otras actividades de la vida cotidiana.
Entrenamiento en supervisin y conciencia de los df icits
Como se ha comentado en ot ros ca ptulos de este libro, es muy
habit ual que un paciente con lesin en la corteza prefrontal
presente problemas para reconocer las secuelas fsicas. cognitivas o emocionales resultantes de su dao cerebra l. Dicha incapacidad puede dar lugar a una valoracin inadecuada de sus
capacidades y a una act uacin inadecuada en situaciones que
requieren un adecuado funcionamiento ejecutivo. Por otra parte, una conciencia deficitaria puede llevar al paciente a mostrar
una menor implicacin en la rehabilitacin global o incluso a la
negacin a someterse a tratamiento, de ahi la importancia del
abordaje de estas dificultades (45).
Segn Mateer y Sira [45). una de las primeras tareas que
debe realizar el terapeuta es informar al paciente de cundo
est mostrando una conducta inadecuada, los motivos de por
qu dicha conduct a es inapropiada y cul es el tipo de conducta que debiera presentar; es decir. proporcionar un feedback
contingente a la conducta; por ejemplo, si un paciente con problemas de desinhibicin roba un vaso con zumo a su compaero de mesa. deberemos indicarle lo inadecuado de ese comportamiento y las consecuencias que tiene sobre su entorno (por
ejemplo, el enfado y malestar de su compaero) y proporcionarle una conducta alternativa (por ejemplo. pedir un vaso de
zumo a la en fermera). Posteriormente se puede pedir al paciente que regist re en una hoja cada vez que muestre esa conducta
en su vida cotidiana. Previsiblemente, al prestar ms atenon a
su comportamiento, la conducta inadecuada disminuir su frecuencia. Alderman ct al [46] adaptaron dicha tcnica, a la que
h.1utiz.1ron como 'ent renamiento en automonitorizacin'. aadiendo principios de modificacin de conducta. Los autores propusieron un registro de la conduct a a lo largo de cuatro fases:

Establecimiento de la lnea base de la conducta problema

por parte del terapeuta.


Supervisin espontnea. el paciente regist ra cada vez que

detecte en s mismo dicha conducta.

Supervisin guiada: igual que en la anterior, pero el terapeuta indica al paciente cada vez que omita registrar la conducta.
Supervisin independiente: registran paralelamente tanto
el paciente como el terapeu ta, y ste refuerza un alto grado
de acuerdo.

Supervisin y refuerzo de la reduccin de la conducta: el te-

rapeuta retuerza la baja aparicin de la conducta.


Autores como Dayus y van den Broek [47) ut ilizaron con xito
dicha tcnica para reducir las fa bulaciones en un paciente con
dao cerebral.
Otro tipo de abordaje para mejorar la conciencia de las dificultades es el uso de grabaciones de vdeo, que se muestran
con posterioridad al paciente. mediante las cuales el terapeu ta
seala los errores o las conductas inapropiadas que aqul ha
cometido. Otra estrategia consiste en pedir a los pacientes que
predigan su rendimiento en una determ1nada actividad y luego
proporcionarles informacin sobre el resultado final. Al parecer
dicha intervencin puede ayudar a algunos pacientes a reducir la
discrepancia entre el rendimiento predicho y su ejecucin real.
Algunos estudios de grupo avalan la intervencin sobre la
autorregulacin y la conciencia de los dficits en pacientes con
problemas ejecu tivos. Un ejemplo de ellos es el de Ownsworth
et al [48). Dicha intervencin incorpor elementos de solucin
de problemas. role-playing y entrenamiento en estrategias compensatorias. con muy buenos resultados para el funcionamiento cotidiano del paciente. No obstante, como manif iestan Cicerone et al [43). algunas de las intervenciones anteriormente
sealadas pueden producir cambios conductuales sin que est
mediando una mayor conciencia de las dificultades [49).
Desde enfoques psicoteraputicos. autores como Prigatano
[50) recomiendan la intervencin holstica en pacientes que
muest ra n una conciencia parcial de las consecuencias de la lesin cerebral. as como resistencias psicolgicas a asumirlas.
Como sealan de Norea et al [51). Prigatano describe dos formas de afrontamient o en estos pacientes: defensivo y no defensivo. El mtodo no defensivo consiste en que el paciente
emplea formas premrb1das de pensamiento y conducta. de
modo que no incluye la experiencia actual de las dificultades
que pueda presentar. En estos casos la recomendacin de este
autor es la construccin de la relacin teraputica con el objetivo de hacer sentir al paciente seguro y cmodo. El mtodo
defensivo se observa en pacientes que niegan la existencia de
df icits y responsabilizan a otros de sus problemas. El uso de mecanismos de defensa, como la negacin, debe ser discriminado
de la fa lta de conciencia grave y su abordaje debe ser lento e
indirecto.

587

A pesar de la imporlancia que para el conjunto de la rehabilitacin t iene la conciencia de los dficits, todava no pueden

afectacin tienen dificultades pa ra beneficiarse de tcnicas cognitivas debido a sus problemas neuropsico lgicos, lo que supo-

establecerse recomendaciones definitivas para la rehabilitacin

ne una de las principa les ventajas del uso de estas tcnicas.

de sta. Cabe destacar que existen evidencias que sugieren que

Por lo general, las t cn icas que se descri ben a continuacin

los problemas de regulacin emocional y autoconciencia tras

se uti lizan en el t ratamiento de alteraciones en la regu lacin de

dao orbitofronta l pueden ser particularmente refractarios al

la conducta y las emociones, princi palmente irritabilidad-ag re-

tratamiento, especialmente en situaciones novedosas, en las

sividad, desinhibicin y otras conductas no deseables. Sin em-

que el paciente no ha ;ido entrenado por el terapeuta . No obs-

bargo, como veremos ms adelante, tambin estn demostra n-

tante, estos pacientes pueden beneficiarse de una elevada es-

do su utilidad en el abordaje de cond uctas que son inadecuadas

tructuracin externa y pueden mostrar cambios positivos en

no tanto por exceso como por defecto: reduccin de la iniciati -

aquellas situaciones sociales especficas en las que han sido entrenados [52] .

va espontnea, poca motivacin y, en def initiva, sntomas que


suelen englobarse dentro del trm ino 'apata'
Tal y como indican Muoz y Tirapu [56]. el condiciona mien-

Uso d e compensaciones externas,

to instrumental - base de las tcnicas de modificacin de con-

modificacin del entorno y entrenam iento en rutinas


Lengfelder y Gollwitzer [53] basaron su interverrcin, bautizada
como 'implenlacin de intenciones'. en las capacidades preservadas de los pi'lcientes con problemas de autorregulacin, que
siguen siendo capaces de di rigir correctamente su conducta en
situaciones rutinarias. Para ello, entrenaron a los participantes
en conectar determinadas claves de la situacin con conductas
orientadas a metas (por ejemplo, 'si la situacin x se da, llevar
a cabo la conducta z'), de modo que no era necesaria una deliheracin consciente.

ducta- parte de la premisa de que el factor fundamenta l que


mantiene o extingue unn conducta es la natu raleza de sus co nsecuencias. De este modo, podemos modificar la f recue ncia de
aparicin de una conducta ana lizando los estmu los discrim inativos que la ponen en marcha o man ipular las consecuencias
que la siguen . Si se administra un reforzador a un ind ividuo
cuando lleva a cabo una conducta determinada con el f in de
afianzar ese comportamiento, estamos uti lizando el refuerzo
positivo . Por otro lado, se puede presentar una consecuencia
aversiva ante un determinado tipo de respuesta con el fin de

Por otra parte, Manly et al [54] desarrollaron una inteNencin

intentar reducir su probabilidad de aparicin en ocasiones futu-

que se centraba en el modelo de Duncan [38] sobre la negligen-

ras: se tratara de un paradigma de castigo positivo. En otras

cia uel objetivo en pacientes con problema<; ejecutivos. Se soli-

ocasiones se observa que es la retirada de un reforzador la que

cit a diez participantes que realizaran una actividad compleja

puede modificar la probabil idad de la frecuencia de apa ri cin

y subtareas . En

algunos casos el tera-

de una conducta. En el caso de que esta probabi lidad aumen-

peuta haca sonar intermitentemente una alarma auditiva con

tase se estara haciendo referencia al refuerzo negativo (el indi-

el objeto de que el paciente detuviera temporalmente su activi-

viduo emite una conducta para evitar una consecuencia nega-

dad y tomilra conciencia del objetivo general de la tarea antes

tiva). El caso opuesto es el del castigo negativo, tambin de-

de prosegui r. Los buenos resultados del estudio sugieren que

nominado 'coste de respuesta' . E~ las reglas son la base de las

una clave estimular lo suficientemente saliente para lograr obje-

tcnicas conductuales.

con m lt iples elementos

tivos puede f aci litar la ejecucin de tareas complejas en pacientes con problemas pa ra regular adecuadamente su conducta.

Una de las tcnicas conductuales que ms util idad han

de-

mostrado en el dao cerebral adqui rido es el coste de respues-

Burke et al [55] proponen el uso de estrategias compensato-

ta [57] . En este paradigma se proporciona al paciente un grupo

rias externas, como registros o listas escritas de pasos, para me-

de fichas o puntos que puede cambiar poste riormente por

jorar el ren dimiento de pacientes con problemas de autorregu-

refuerzos tang ibles o de actividad (por ejemplo, un zumo de

lacin de la conducta en el contexto de actividades de la vida

naranja, salir a dar un paseo, una pelcula en el cine, etc.). Sin

coti diana (por ejem plo, preparar una cena, ducharse. etc.).

embargo, cada vez que muestra una conducta disruptiva que

Modificacin de la conducta

sea objeto de tratam iento, el paciente debe entrega r al personal una de sus fichas , mientras se le explica el mot ivo por el que

El empleo de tcnicas de modificacin de conducta ocupa un


papel creciente en la rehabilitacin , ya que presenta algunas

se le quita. Como se observa en Alderman [57]. una de las


ventajas de este proced imiento es que permite diri gir la at en-

vent ajas para favorecer la recuperacin y reintegracin social

cin del paciente hacia aspectos de su conducta que habitual-

de personas con afectacin prefrontal. Las personas con dicha

mente no es ca paz de detecta r; otra ventaja es que suele perci-

588

birse como menos invasivo que procedimientos como el tiempo

cin gestionada en mayor medid" por el paciente. En otros casos


(los ms graves) es, junto con la modificacin de conducta, la

fuera o el castigo positivo.


La 'activacin conductual' es un marco de intervencin con -

nica intervencin posible.

ductual cuyo origen se encuentra en el tratamiento de la depresin, concretamente de los sntomas relacionados con la evita-

Entrenamiento en habilidades sociales

cin de situaciones. En el dao cerebral est siendo utilizada

El cambio en el funcionamiento social constituye una de las


consecuencias ms incapacitantes para las personas con dao
cerebra l frontal, de ahf su relevancia dentro del plan rehabi litadar. Dichos cambios se pueden observar en diferente~ ~enlidos.

en personas con apata, iniciativa espontnea reducida, poca


motivacin, escasa colaboracin e imp licacin en actividades,
etc. A grandes rasgos, mediante esta tcnica se pretende que
el terapeuta y el paciente modifiquen el ambiente de este ltimo de modo que maximice la obtencin de refuerzos positivos,

As, pueden aparecer di stintas alteraciones en el contexto social, cada una de las cuales requerir una intervencin diferente
[59] (Tabla 111).

implicndose, por ejemplo, en un mayor nmero de actividades


placenteras. Teniendo en cuenta que la apata es un sntoma

El entrenamiento en habilidades sociales tiene como objetivo principal favorecer la adquisicin de comporta mientos socia-

frecuentemente asociado a lesiones frontales e indicador de


mal pronstico, la modificacin de conducta supone un pano-

les eficaces, inexistentes en los repertorios conductuales de las

rama prometedor para el tratamiento de estas secuelas.

personas . Hay diferentes programas y procedimientos que, en


esencia, comparten un mismo esquema de objetivos:

Modificacin del entorno


Bajo el epgrafe de modificacin del entorno se entiende un
tipo de abordaje cuya finalidad es permitir al paciente el mximo nivel de funcionalidad en su entorno concreto, generalmente simplificndolo y hacindolo ms positivo y predecible

Informar sobre las respuestas adecuadas: proporcionar informacin clara y concreta sobre las conductas que se co nsideran adecuadas y eficaces en distintas s itu ac ione~ sociales . Ofrecer asirni~rr1o instrucciones especfticas sobre los
componentes ms re levantes de la conducta objetivo. Una

posib le, aun sin expectativas de que cambien las alteraciones

variante seran las autoinstrucciones, antes descritas.

ejecutivas subyacentes. Alguna s de las tcnica s que hemos re-

Prctica de stas: una vez mostradas las conductas objeti-

pasado anteriormente, como la modificacin de conducta o las

vo, se crear un ambiente seguro donde los sujetos tengan

ayudas externas, pueden considerarse en cierto modo modifi-

la oportunidad de reproducirlas y entrenarlas, simu lando


situac iones y bajo la supervisin de l te rapeuta . A travs

cacin del entorno .

de la repeticin de las respuestas se aumenta el repertorio

Como sealan Sohlberg et al [58], una posi ble estrategia es

conductual

simplificar las tareas en las que se involucra el paciente, minimizando, por lo tanto, la participacin de sus funciones ejecutivas

y se aumenta la probabilidad de que dichas con-

ductas se exh iban.

y permitiendo tiempos ms largos para completarlas o, como


hemos visto anteriormente, utiliza ndo claves externas lo sufi-

Moldeamiento de las conductas emitidas: a medida que las


nuevas conductas van apareciendo, se intentur que stas

cientemente salientes que ayuden al sujeto a regular su com-

se aproximen de forma progresiva a los patrones de ejecu-

portamiento y alcanzar el objetivo; por ejemplo, pueden utili-

cin ms adecuados . Esto se puede conseguir ofreciendo

za rse instrucciones de uso de los diferentes electrodomsticos

retroa limentacin sobre aspectos concretos de la actuacin,

simplificadas, etiquetas para localizar las diferentes prendil~ ele

haciendo sugerencias sobre alternativas (de forma inmed ia-

vest ir en el armario, calendarios de planificacin de actividades,

ta) y refirindose a aspectos sobre los que la persona t iene

etc. Asimismo, pueden reducirse estmulos del ambiente que

control. De esta manera se van interna/izando hasta que se

interfieren en el funcionamiento cotidiano, como pueden ser

desarrolla un autofeedback para actuar de forma indepen-

el ruido, el desorden en el entorno fsico u otros distractores


potenciales .

diente . Especialmente indicado para las conduct as no ver-

En general este tipo de compensaciones deben ser rut inarias

una informacin objetiva sobre la conducta . Adems es im-

y escasamente flexibles. Adems, requieren la supervisin cons-

portante el uso de refuerzos a lo largo del entrenamiento,


para aumentar la motivacin de lo~ ~ujelo~ . Segn el caso.
convendr administrar un tipo u otro de refuerzo, aunque

bales es el trabajo con filmaciones, ya que permite obtener

tante de una tercera persona que las implemente y supervise, y


deben adaptarse a cada entorno concreto del paciente (por
ejemplo, casa, trabajo, hospita l, etc.). En muchos casos la ap li-

genera lmente el refuerzo socia l por parte del terapeuta es

cacin de estas tcnicas es el primer paso hacia una rehabilita -

el ms eficaz.

589

Gran p.arte de la rnformacin farmacolgrca procede del rnter.s crecrente en el estudro de las alteracronPs ejecutrvas en
pacrentes tradrcionalmente calrfrcados como 'psrqurC!trrcos' (esqurzofrcnia, trastorno brpolar, trastorno obsesivo-compulsrvo,

conductual que potencialmente pudrera responder a ese tratamiento: lo<.> antac.onvuh.o~un.,nte!:l- 'ci~~IC"c,~ -com o r... ntofn.:l. ft.f-

nobarbrtal o rnclu-;o carbamaceprna- trencn ms efectos c:oqnotrvos [67]. por lo que se recomrenda el uso de cido valproico o

trastorno por dfrcrt de atencin, etc.), en los que las anomalas


neuropsicolgicas forman parte de un complejo fenotrpo con-

levetiracetam. por su mPjor tolerabilidad en estos casos [68].


De los diversos sntomas que aparecen en los pacientes con
alteraciones de las funciones ejecutrvas. algunos de ellos tiPnen
un abordaje farmacolgico ms fcil que otros.
La impulsivrdad y la tendencia a manifestarse de forma inapropiadamente agresiva ante mnimos estfmulos del en torno
pueden responder al uso de inhibrdores de la recaptacrn de
serotonrna, aunque a veces precrsan del uso de antipsrctrcos
o de anticonvulsionantes (frmacos peor tolerados cognrtrvamente). Las alteraciones en el pensamrento abstracto o en la
planificacin de tareas prctrcamente carecen de alrvro farmacolgrco. El sndrome aptrco-amotrvacronal es una de las grandes tragedias de la neuropsrcofarmacologa, pues en muchas
ocasiones apenas se va a modifrcar a pesar de usar estrategias
farmacolgicas intensivas. Las alteraciones atencionales pueden mejorar con claridad gracias a los frmacos. pero la perseveracin o la rigidez cognrtiva apenas se modificarn [69].

ductual que deriva de una alteracin cerebral que se extrende


probablemente ms all del lbulo frontal.
En estos pacrentes se utilizan frmacos con una accin muy
amplia ~obre diversos srstemas de ncurotransmrsrn, lo que dificulta establecer relacrones consistentes entre una alteracrn
neuropsicolgrca y un sistema concreto.
S est rr rl~ c..ldrd la relacin clfnica entre determinados neuropsrcofrmacos y un empeoramiento del rendimiento cognrtivo, por lo que en numerosas ocasiones la prrmera medrda que
se deber(! tomar ser reducir la dosis o suspender el tratamiento con aquellos frmacos potencralmente perjudrcrales (62].
Ent re los frmacos que ms problemas causan en este aspecto destacan los agonistas de receptores benzodracepfnrcos
(sean o no benzodiacepinas), que poseen potentes efectos sobre las funciones cognitivas y son capaces de inducir cuadros
confusionales en pacientes con dao cerebral y episodros de
amnesra antergrada en personas sin enfermedad cerebral conocida. Los frmacos con mayor efecto antrcolrnrgico (como
los clsrcos antidepresivos 'tricfclicos', algunos antrpsrcticos
'tpicos' o muchos antihrstamfnrcos) son tambrn mal tolerados

Intervencin con metilfenidato

Probablemente el frmaco ms utilizado para meJorar las alteraciones cognrtivas sea el metilfenidato [70]; es un estrmulante,
relaoonado estructuralmente con las anfetaminas clsrcas aunque de menor potencia, que acta aumentando la neurotransmrsrn dopamrnrgrca y noradrenrgrca al inhrbrr la recaptacrn
de esos neurotransmrsores y aumentar su lrberaon [7 1,72].
Estos neurotransmrsores parecen desempear un papel rmportante en el mantenrmiento del tono atencronal, la distraibrlrdad,
la motivacrn y la iniciativa. Su principal efecto se manifiesta
sobre las funciones atencronales, sobre todo la atencin so~te
nrda y la velocidad de procesamiento de la informacin, y puede tener efectos cognitivos ms generales en algunos casos
[7 3]. Comenz a usarse en torno a 1960 en nios con trastorno
por dfrcrt de atencin y srgue srendo el frmaco ms prescrito
para esa indicacin [74]. En esos pacrentes se ha descrito que
mejora las funciones ejecutivas y la memoria de trabajo, efectos
que tambrn se han encontrado en Jdcientes con dficits neu-

en general en lo que al funcionamiento cognitivo se refiere.


sobre todo en individuos con una reserva colinrgrca disminuida (ancianos. pacrentes con demencias, etc.).
Se drscute mucho la drferencia entre los drstrntos antipsrctrcos ('tfprcos' y 'atfpicos') en lo que se refiere a sus efectos sobre
funcronamiento cognitivo; los antipsictrcos ms modernos o
'atpicos' pueden tener un perfrl ms favorable en este aspecto,
pero no dejan de tener crerta capacidad de alteracin cognitiva,
sobre todo aqullos con efectos sobre mltiples receptores [63];
el hecho de que las funciones ejecut ivas meJOren en los pacientes psiquitrrcos tratados con estos frmacos ms modernos
probablemente refleje tanto un mayor control sintomtico como
un perfil de efectos adversos ms favorable [64]. No va a ser raro
que pacientes con alteracrones ejecutivas precisen del uso de un
antipsrctico pdrd controlar sntomas derivados de la enfermedad responsable de la disfuncin neuropsicolgica. Se recomienda admrnrstrar siempre las dosis m.Js bajas, los frmacos ms modernos con meJor tolerabrlrdad cognitiva y el menor tiempo posible para evrtar la rnduccrn de mayores alteracrones [65,66].
A veces algunos pacientes con dao cerebral precrsan un anticonvulsronante por sufnr epilepsia o tener alguna alteracrn

ropsrcolgrcos similares. pero de otro ongen. Suele adminrstrarse en dosis de 0,25-0,30 mg/kg, y en el mercado existen formulaciones de absorcin rpida y otras de lrberacrn sostenida,
capaces de cubrir 12 horas con una sola toma. Entre sus prrncipales problemas destaca la posrbrlrdad de reducir el apetito (lo

591

1 erentes alteraCiones condU<t ua 1es re 1aclonadas con dao frontal y habilidades que se deben entrenar en cada caso (adaptado

de (59]).

Adecuar el uso del ~ent1do del humor


Meorar la adecuacin de la exprPsin Y control de afectos y emoCiones

Infantilismo
Agresividad (verbal o flsica)

Escasa tolerancia a la frustracin

Egocentrismo
Autoritarismo
Desinhibicin

Tr~baar

el est1lo comumcat1vo asertivo

Fao rtar la relatiVIZaCin de la OPinin personal

Entrenar la capacidad para contemplar otros puntos de vista


Me1orar la capaodad de negooaon
Trabaar la resoluon de problemas
Aprender a no centrar el tema de conversacin en si mismo

===========:::::!ll :trenar la capacidad para adoptar el punto de VISta de ot ras personas en una determmada Situacin
eorar la copac1dad de escucha
= = = = = = = = = = = d lnh btr el Intento de Imponer su Opinin a otras personas
Meo<ar la modulaCin soc1al
========::::::! En

"enat

el empleo de lenguae apropiado para el contexto

Otsmlnw 13 apata
Ansiedad ante situaciones OCiales
Y tendencia al aislamiento OCial
Es:.mular elmters soCial
= = = = = = = = = = Entren.v hab1hdades conversaciOnales
Aumefltar la atencin en el feedback externo
Falta de conciencia de los dficits e impacto de tos
==========::! tMJorar la capac1dad de insighr
En:renar habtlidades conversac1onales
~a modular la duracin de cada mtervenon
Verborrea
Meo<ar la mtvbton de temas tangenciales para centrarse en el contenido de la conversacin

Mantenimiento y generalizacin de las respuestas. entendemos por 'mantenimiento' la permanenoa de comportam1entos adquiridos en ausencia de refuerzos. El concepto 'generalizacin' ~e refiere a la exhib1cin de conductas entrenadas
en ambientes reales. Es necesario programar objetivos a lo
largo del entrenamiento encaminados a la apancin de ambas, ya que no aparecern de forma espontnea. Para ello es
importante que los entrenamientos se reahcen de la forma
ms realista posible, que las conductas entrenadas sean et~
caces para maximizar el xito, ensear enfoques globales en

lugar de patrones rgidos, realizar muchos ensayos para que


los patrones resulten habituales y asignar tareas para realizar
en el ambiente real. En este sentido es importante 1nvolucrar
a personas relacionadas con el paciente en su ambiente para
que apoyen los progresos, as como realizar un seguimiento
para realizar los ajustes oportunos. La modalidad en que se
suelen realizar los entrenamiento~ es grupal. Esto at1ende a
va rias razones. El entrenamiento de pacientes en grupo es
ms efectivo debido a la cohesin estableoda entre los mtembros, el modelado de unos participantes con otros y el contexto para los participantes donde compartir s1tuaoones de
la vida real de cada uno donde se apliquen.

Abordaje farmacolgico
de los problemas ejecutivos
El tratam1ento farmacolgico de las alteracionP~ de las funCiones eJecUtivas se enfrenta a una serie de dificultades que no
drferen de las que encontramos habitualmente al utilizar frmacos para otros problemas neuropsiqu1tricos.
Para empezar. la 1nformac16n sobre el uso de trmacos en
estdS mdlcac1ones procede en su m<~yora de ca,os clnicos o
senes de casos; son raros los estudios expenmentales y casi
inexistentes los ensayos clnicos aleatorizados [60]. Por tanto, lo
que en un paciente haya podido resultar eficaz puede perf ectamente fracasar en otro, aun cuando el sndrome clnico que
presenten sea similar [61]. De hecho, ningn psicofrmaco tiene en su ficha tcnica una indicacin especfica relativa a su
autonzaon oficial en este t1p0 de problemas clnicos.
Adems las alteraciones de las funciones ejecutivas pueden
denvarse de enfermedades muy diversas, con mecanismos Jatognicos diferentes y modificaciones fisiopatolgicas dispares,
por lo que un mismo sndrome neuropsiquitrico puede mejorar con intervenciones farmacolgicas aparenternente opuestas
en funcin de su origen.

que en pac1entes en edad de desarrOllo puede suponer una

que aumentan la actividad dopaminrg1ca [78-80]. Dentro de

detencin del crecimiento). alterar el sueo nocurno por eso


no se recomienda darlo por la tarde). induor ~o ans edad y

este grupo tenemos precursores de la dopamina como la lcvodopa, medicamentos que favorecen su liberacin como lt~

producir dependencia (cuando se usa s.n control mdco, en

amantadina, agonist as de los receptores dopammrgicos como

dosis elevadas y durante t1empo prolongado). O'.ros estimulan-

la bromocnpt1na o inhibidores de su degradacin como la sele-

tes como la dextroanfetamma o la pemolina no estan d1spon1-

gilina o la rasagil1na [81]. Son frmacos util1zados fundamental-

bles en Espaa. pero tampoco parece que ofrezcan ventaJas

mente para el tratam1ento de la enfermedad de Parkinson,

respedo al metllfen1dato. aunque podran ser ut1es en pacien-

gran parte de los estudios sobre sus efect os neuropsicolgicos

tes que no responden a ste Otros sntomas que parecen me-

se han realizado en este tipo de pac1entes. Sus efedos abarcan

jorar con los estimulantes son a fat1gabilidad y la somnolenoa


patolg1ca que con frecuencia acompaan a los dfc1ts aten-

desde mejoras en la atenon, la memona de trabajo o el rendimiento en algunas t areas ejecutivas. hasta el alivio de la fatiga o

oonales en pac1entes con dao cerebral

la d1sm1nuon de la apata [82,83]. La tox1odad derivada de

estos frmacos va a ser un fador determinante a la hora de elegir cul utilizaremo~; la bromocriptma. por ejemplo, ha s1do desUso de antidepresivos
Algunos

a n ti depresivu~

plazada por otros agonistas dopaminrgiCos mejor tolerados,


como el ropinirol o el pramipexol, y la amantad1na t 1ene muchos

se proponen como a.ternat a a los es-

timulantes para meJorar el funoonamento cogru

NO

en pa-

menos efectos adversos que la IPvodopa, por lo que tiende a


usarse como pnmera opcin dentro de este grupo !84 ,85].

cientes con problemas atenoonales [75) La atomoxetma es un


1nhibidor de la recaptac16n de noradrena na comeroa zaoo
para el tratamiento del trastorno por def1cit de atenoon oue
puede resultar interesante en estos casos El buoropion

Intervencin en la funcin colinrgica

"be

la recaptacin de noradrenahna y dopamma. lo que poona ser-

Una va alternatiVd tle dLluaon es la func1n colinrgict~. dt~do

vir tanto para tratar df1ots atenoonales como para aiMar la

que los frmacos que potenc1an este s1stema de neurotransmi-

fatiga o la apata Otros ant1depres1vos, como los ubiCuos 1nh1-

<e-

Sion se han demostrado ef1caces en el aliv1o sintomtiCO de los


problemas cogn1t1vos de algunas demencias y los frmacos con

ner un efecto contrario en algunos paoentes, pues el aumen~o

accin anticolinrgica claramente reducen las capac1dades cog-

de la neurotransm1s16n seroton1nrg1ca puede ndoc.r una OIS

nltrvas Los 1nhib1dores de la acetilcohnesterasa (donepecilo. ri

mmucin de la act1v1dad dopammerg1ca en algunas regJOOes

vast1gmma, galantamma) se recomiendan para mejorar la aten-

b1dores selectivos de la recaptacin de seroton na, pueden

cerebrales y qenerar cierta apata y des1nteres por el enomo

oon en paoentes con dao cerebral en fase subaguda y crn1ca

[76\. mientras que en otros paoentes re-.eruran la orsrunoon


serotonmrgiCa denvada de la patologoa neurologo oe modo

186-89). La memantma se emplea tamb1n en pacientes con


demenoa (t1po Alzhe1mer), pero acta de una formd completamente d1ferente (antagon1zando receptores glutamatrg1cos).

que meJorar el funoonam1ento general como en las depresiones secundarias al dao cerebral [771

La C1t1colina es una sustancia que mterviene en el metabolis-

El modafinilo. utilizado para el tratam emo oe a hpersom-

mo de la colina y que se ha estudiado por su posible efecto

nia en la narcoleps1a, parece aumentar a actMdad dopammr-

neuroprotedor en casos de dao cerebral vascular agudo. su

g,ca bloqueando su recaptaon. aunque t.ene otros mecanis-

ef1cacia para meorar el funcionamiento cognitivo a medio o

mos de awn menos claros. se propone su uso para aliviar la

largo plazo es ms discutible. aunque goza de gran tradicin


entre los clln1cos.

fat1ga. mejorar la atencin y d1smmUif la tendenoa al sueo en


numerosos trastornos ps1qU1tncos y neurolg1cos

Tratamiento para la mejora de la funcin cognitiva


Intervencin mediante el aumento
de la actividad dopaminrgica

Es muy elevado el 011mero de frmacos con supuesto ef ect o


nootrp1co (con capacidad para meJorar la fu nc1n cognitiva).

Otro grupo de frmacos que se uuhza habitualmente a la hora

pero la prctica totalidad no han demostrado su eficacia y su-

de mejorar el funoonam1ento cogn1t1vo es el de los frmacos

ponen un riesgo en cuanto a efectos secundanos se ref1ere [90).

592

Meqadosis de vitaminas. aminocido~ (como la L-carnitina, la


S-adenosilmet1onina o el 5-hidroxltnptfano), suplementos de
odos grasos (como el omega-3) o de estrgenos de origen
vegetal (isoflavonas), frmacos que dicen meorar la vasculanzacln cerebral de forma especfica, otros de efecto incierto
(como el piracetam), decenas de denvados de las ms diversas
plantos, etc., deben considerarse con mucha cautela, pues algunos de ellos tienen una tox1c1dad grave demostrada (como la
hepatotoxicidad Inducida por kava k.JvJ) o el riesgo de interacciones con otros medicamentos (como la hierba de San Juan)
En resumen, aunque muchos med1camentos han demostrado
una utilidad potencial pard olivior las alteraoones cognitivas. pocos res1sten un anlisis con los mtodos de Investigacin actualmente aceptados. Los estimulantes como el metilfen1dato, los
potenciadores dopaminrg1cos y los frmacos que aumentan la
actividad colinrg1ca parecen los ms eficaces a la hora de mejorar el funcionamiento cogn1tlvo. aunque hay que asum1r que las
diferencias intenndividuales sern siempre grandes y que ser
imprescindible monitonzar su eficaCia y su toxicidad para poder
decidir sobre el mdntenimiento o no del tratamiento.

Nuevas lneas de intervencin


En la actualidad, los avances en el mb1to de las neuroCiencias
estn permitiendo un mayor conoom1ento sobre el funoonamlento del cerebro. Desde el punto de v1sta de los avances tcnicos hay que destacar las novedosas tcnicas de estimulacin

crnico o la enfermedad de Parkinson, y se ha explorado bastante para otras condiciones, como los accidentes cerebrovasculares o la epileps1a [91]. Esta tcnica tiene la desventaja de ser
altamente invasiva, por lo que otras aproximaciones -como la
TMS y la tDCS- estn ganando peso dado su carcter no mvasivo. Aunque Id evidencia acerca de su eficaCia en la prctica
cln1ca es actualmente msuficiente, los resultados encontrados
hasta el momento son estimulantes y esperanzadores.
La TMS y la tDCS son dos u~ Id~ herramientas ms novedosas y prometedoras en su aphcac1n en neurociencia cogn1t1va
y ofrecen un amplio aban1co de pos1b11idades, tanto en investigaCin bsica como en li! rrt~ct1ca clnica.
El funoonam1ento de la TMS consiste en la produccin de
un campo magntico de corta duraCin que penetra fcilmente
a travs del crneo y, debido a su capacidad de camb1o rpido,
1nduce una comente elctrica en el rea del cerebro sobre la
que se encuentre la bobma de est1mulacin. El pulso de corriente elctrica inducida por el campo magntico activa la corte7a cerebral y la sustancia blanca subyacente.
En funcin de la frecuencia de la estimulacin se puede hablar de tres tipos de TMS, las cuales tienen distintos efectos en
la act1vidad cerebral y se utilizan con diferente finalidad.
TMS de pulso nico: se produce un nico pulso con una
duracin determinada y con una frecuencia inferior a 1 Hz.
Su resolucin temporal es excelente, pero es difcil determinar la durac1n del efecto que produce.
TMS apareada: se producen vanos pulsos a intervalos variables en la misma zona cerebral o en diferentes reas. La produccin de dos o ms pulsos en un rea cortical determinada aumenta la efectividad de la tcnica y 1 duraCin de sus
efectos, e mduce fenmenos de modulacin y plast1c1dad
mtracort1cal a corto plazo.

cerebral no 1nvasiva. En particular, la f>Stimulacin magntica


transuaneal (TMS) y la estimulaCin elctnca transcraneal directa (tDCS) pueden suponer una herram1enta que -de confirmarse los resultados obtenidos hasta la actualidad- ser indispensable en la prctica clnica cotidiana . Tambin ex1sten
aportaciones tencas que pueden suponer una revolucin en
cuanto a la concepCin actual del funcionamiento cerebral. En
este sent1do, uno de los descubrimientos tencos con mayor
impacto en la clnica cotidiana puede ser el de las neuronas
espeo. Veamos a continuacin cada una de ellas.

TMS repetitiva (rTMS): se aplican trenes de pulsos de duraCin variable y cuya mtens1dad puede <;pr .; 1 Hz (rTMS de
h rijrl frecuencia o lenlcl) o> 1 Hz (rTMS de ultil frecuenc1a o
rp1da), puede aiLdllldr incluso los 50 Hz. A travs de estd
tcnica es posible modular la eXCitabilidad cortical, aumentndola (en el caso de la rTMS de alta frecuencia) o disminuyndola (con la rTMS lenta)

Con la tDCS se aplica una comente elctnca constante y de


Tcnicas de estimulacin cerebral no invasiva:

baJa mtens1dad a travs de pequeos electrodos colocados so-

estimulacin magntica transcraneal

bre el cuero cabelludo . La corriente generada induce un flujo

y estimulacin elctrica transcraneal directa

elctrico intracerebral que modula la exCitabilidad cort1cal del


rea de inters. La estimulacin con tDCS puede ser anodal o
catoda l. La primera aumenta la excitabilidad cortical, y a travs
de la tDCS catodal es pos1ble reducir d1cha excitabilidad.

La est1mulac16n cerebral profunda se ha convert1do en una tera pia bien establecida para ciertas alteraCiones, como el dolor

593

En su vertiente teraputica, ambas tecnKaS se eMplean prin-

lo que se ref iere a la mejora de procesos cognitivos concretos,

Cipalmente como herram1entas de a!X'YQ a dicl9nostJcO, pero.


gracas a su capaodad para mducir cambios en 11a exotabilidad
cerebral que pers1sten ms all de la duraoon e la estimulaCin [921. en la actualidad se esta ahoodando en su aplicacin
como tratamiento.
En la lt1ma dcada se han comenzado a poner de manifiesto los potenoales efectos benefioosos de la terapa con estimulacin cerebral no nvastva en aspectos cogn. trvos. motores y
emocionales tanto en afecoones neuroiogiC.aS -<omo la enfermedad de Park1nson, la esclerosas miJ tple el dao cerebral, el
dolor crnico o la epilepsaa- como en alteraoones psiquitricas
-tales como la esquzofrenia, el trastorno obseslvo-<ompulsivo,
los tics. el dficit de atencan. la haperacuvidad. el trastorno de
estrs postraumtico, los trastornos del sueo. la ans1edad o la

existen en la bibliografa algunos est udios recientes centrados


en la mejora del aprendizaje [95]. el lenguaje [96]. la atencin

depresin- [93].
A los efectos pos1t1vos que la estmulaon cerebra no mvasiva tiene sobre una patologia determ nada tlay que sumar que
estas tcnicas perm1ten conocer con mayor exact1tud sndromes neuropsicolgicos descntos a partr de la exper enoa dmca, como las afas1as, las aprax1as, la hemmeghgenoa, los miembros fantasma, etc. Adems, ofrecen la pos1b11dad de validar
modelos neurops1colglcos de funoonam1ento cerebral propuestos desde una perspectiva bsica o cln1ca y permten extrapolar los modelos val1dados en an1males a humanos a travs
de una tcnica inocua. Por lo tanto, su aphcaon en la rntervenon de las alteraoones neurolg1cas y ps1qu1tncas no se
limita a la estimulacin cerebral en si con el f1n de me)Ofar una
funcin determinada. sino que mfluye en todo el proceso patolgico, desde la comprensin de d1cho proceso hasta el segtrmiento de la evoluon del trastorno, pasando poc la evawcin, el diagnstico y la est1mulaon en SI mrsma.
Aplicaciones teraputicas de la estimuladn magntica
transcraneal y la estimulacin elctrica transcraneal directa
Las aplicaciones teraputicas de .as tcnicas de estlmulaon
cerebral no 1nvas1va se han recogdo en a;zereotes rev1s1ones
que ponen de manifiesto la potenoa !dad de dichas tcn1cas en
la intervenon clmca [91,94] las pr'Tleras aoroxmaoones se
han centrado en la recuperaoon de .as tunc100es motoras,
dada la facilidad para localizar las areas moo.oras en la corteza
cerebral y la relativamente senc 1a e-. a uac100 de ~resultados.
Cuando se trata de procesos cogn1tr.OS sooenores la tarea se
complica, puesto que la 1mphcaoon ceret>ra no esta tan localizada, la evaluacin es ms complea) os ,.estJ tados no son tan
visibles. Por estos mot1vos, la 1nvestgac100 de .a utilidad de estas tcnicas en la rehab1htaoon cogn.t .a es an escasa. Asf, en

[97] o la percepcin [98,99].


Las funciones atribuidas al lbulo prefrontal tambin han
sido objeto de estudio, aunque es necesaria ms investigacin,
tanto en sujetos sanos como en muest ras clnicas, para obtener
resultados concluyentes. El concepto de funciones ejecutivas.
como se ha visto a lo largo del presente manual, describe un
conjunto de procesos cognitivos superiores mediados por la
corteza prefrontal. Por ello, cabe esperar que la est imulacin
cerebral de dicha rea mejore su funcionamiento tste es el razonamiento lgico en el que diferent es autores han basado sus
investigaciones. aunque los resultados encontrados han sido en
la mayora de los casos poco significativos, por lo que an resulta un gran reto el estudio de la ef1cacia de la TMS y la tDCS
como herramientas de mtervenc1n para la mejora de las f unciones ejecutivas.
Muchas de las pruebas clsicas de evaluacin de las f unciones ejecutivas -por ejemplo, el Trail Making Test (TMT), t est de
Stroop, t orre de Hani, torre de Londres, Wisconsin Card Sorting Test (WCST), paradigmas go-no go, etc.- se han empleado
para evaluar los efectos de la TMS y la tDCS en diferentes componentes ejecutivos, y, aunque es difcil encontrar resultados
sgmficat1vos cuando se evalan la resolucin de problemas. la
plan1f1caon o el razonam iento, existen estudios en los que
estas tcn1cas han resultado eficaces en la mejora de dichos
procesos. BorooJerd et al [ 100] estudiaron el rendimiento de
suetos sanos en una tarea de razonamiento analgico aplicando rTMS en la corteza prefrontal dorsolateral (PFDL) izquierda,
y encontraron que se produca una mejora en la velocidad de
eecuon (d1sm1nuan los tiempos de respuesta de los sujetos)
aunque la preos1n de las respuestas no se vea afectada. Los
estudiOS centrados en la planfcacn de conductas tambin
muestran datos mteresantes. aunque escasos. En un reciente
estudio. Dockery et al [1 01] evaluaron la ejecucin de sujetos
sanos en la torre de Londres y comprobaron que la estimulacin de la corteza PFDL con tDCS mejoraba la plan1f1cacin de
la tarea y que esta mejora se mantuvo a lo largo de un ao. La
flexibi lidad cognitiva y el seguimiento conceptual (evaluados a
travs del TMT B) tamb1n se han visto facil itados li d ~ ~~ l iii iUi d
cin en la PFDL IZquierda [ 102].
Wagner et al [ 103] evaluaron en rend1m1ento en el t est de
Stroop y el WCST tras aplicar rTMS de alta f recuencia en la
corteza PFDL izquierda, y no encontraron nmgn efecto sobre
el rendimiento en ninguna de las dos tareas. Por el cont rano, el
grupo de Vanderhasselt et al [1 04] s hallaron una mejora en

594

el rcnd1miento de una tarea de tipo Stroop en sujetos sanos con


rTMS en la corteza PFDL IZquierda.
Por su parte. Boggio et al [105] demostraron que una mca
sesin de estimulaCin con tDCS meora la precisin (pero no la
velocidad de ejecucin) en tareas go-no go afect1vas en pacientes con depresin mayor (resultados srmrlares a los encontrados
por Bermpohl et al un ao antes con rTMS de baja frecuencia
en la corteza PFDL derecha). Adems, Bermpohl tamb1n comprob el efedo negat1vo de la rTMS de baja frecucnoa en la
corteza PFDL izqu1erda en este t1po de tareas [1 06]
En lo que se ref1ere a la influencia de las tcn1cas de estlmulacin cerebral no mvasiva sobre la memon;: cip trabao. relacionada muy estrechamente con las capacidades ejecutivas, diferentes autores han mostrado una mejora tras cstimulac1n en
la corteza PFDL izquierda. Tanto Fregni et al [107] como Ohn et
al [ 10!3] y el grupo de Jo [ 109] estudiaron en sujetos sanos la
influencia de la tDCS en la memona de trabajO y obtuvieron
resultados pos1t1vos con tDCS anodal unilateral en la corteza
PFDL izqu1erda; los sujetos mostraron una mejora de la precisrn en tareas n-back (pero no en la velocidad) y mantuvieron
d1cha mejora durante al menos 30 minutos. Adems, en un
estudio posterior, el grupo de Fregni [110] observ una mejora
en la memoria de trabajo t ras la aplicacin de cmco ses1ones
teraputicas de tDCS en la corteza PFDL 1zqu1erda en pac1entes
depresivos. Por su parte. Osaka et al [111 1sealaron que disminuyendo la exc1tab11idad de la corteza PFDL izqu1erda. con TMS
de pulso pareado. empeoraba la memoria de trabajo. Del mismo modo, Mottaghy et al [112] comprobaron que el rendimiento en tareas n-back tras TMS de pu lso nico y rTMS a baja
frecuencia en la corteza PFDL izqu1erda aumentaba el nmero
de errores en d1cha tarea de memona de trabajo.
La corteza prefrontal, espeCialmente la orb1tofrontal y la
dorsolateral, est.J asociJdJ con los procesos de toma de deciSIOnes, y es fundamental el equilibro interhemisfnco de la actividad cort1cal para el adecuado funcionamiento de dichos
procesos. La evidencia reciente de la TMS y la tDCS ha mostrado el papel f undamental que desempea la corteza PFDL derecha en la toma de deos1ones en los humanos. Diferentes estudios han encontrado que la Interrupcin de la act1v1dad del
lbulo frontal derecho, a travs de rTMS de baja frecuencia,
hace que los sujetos tomen ms deCISiones de riesgo, lo que no
sucede si la actividad interrumpida es la del hemisfeno IZQUierdo [ 11 3]. Por lo tanto, parece que la corteza PFDL derecha es
crucial en el cont rol inhibitorio de asuncin de proposiCiones en
pnnc1p1o atract1vas, y la mterrupcin de su act1vidad parece d1sm1nu1r d1cho control, lo que conduce a una mayor probabilidad
de aparicin de condudas de riesgo. En la misma linea se en-

cuentran los resultados de van't Wout et al [114]. Estos autores


interrumpieron temporalmente la funcin de la corteza PFDL
derecha en suetos sanos con rTMS de baa frecuencia, y el resultado fue que los sujetos aceptaban ms frecuentemente
ofertas injustds o tardaban ms tiempo en rechazar ofertas de
este tipo.
El grupo de Knoch ha comprobado en diferentes ocasiones
la mfluencia de la TMS y la tDCS en los procesos de toma de
decisiones. Los sujetos a los que se aplicaba 1TMS de baja frecuencia en el rea PFDL derecha asuman riesgos con mayor
fac1l1dad [113] y tendan menos al rechazo de ofertas deshonestas de su pareja (incluso siendo juzgadas como deshonestas) [115]. Adems, tambrn encontraron que la estimulacin
con tDCS catodal en el lbulo prefrontal derecho reduca la
ten dencia a castigar comport amientos injustos [1 16].
Otra evidencia de la 1mplicac1n de la corteza PFDL en la
toma de decisiones y la asunon de riesgos prov1ene de una
sene de experimentos realizados por Fedeau et al con tDCS
bilateral [117, 11 8]. Cuando se aplicaba tDCS anodal en el hemisferio derecho y catodal en el IZquierdo, los sujetos adoptaban un comportamient o ms seguro, un estilo rlP t oma de decisiones ms conservador. Por el contra no, con el patrn inverso
de estimulac1n (anodal izqu1erdo y catodal derecho) o con estimulacin unilateral, los comportamientos relacionados con la
toma de deos1ones de nesgo no se vean modificados.
En la actualidad las investrgaciones destinadas a conocer los
efectos de la estimulac1n cerebral estn proliferando a un ntmo rpido, y abarcan un gran aban1co de alteraciones en las
cuales el lbulo frontal est implicado en mayor o menor medida. La depresin es una de las al teraciones ms estudiadas; se
han encontrado resultados bastante concluyentes acerca de su
ef1caoa teraputica. Esto ha hecho pos1ble que la TMS se apruebe como tratam1ento para la depres1n en un gran nmero de
pases (Unin Europea, Canad, Australia, Nueva Zelanda, Estados Unidos e Israel) y que sea ofrecida por un nmero creciente
de clinicos en ot ras aplicaciones teraputicas [119]. La reciente aceptacin de esta tcn1ca para determinados usos diagnsticos y teraputicos acelerar la adopcin de la estimulacin
cerebral no invasiva en la prct1ca cln1ca habitual [120].
Est bastante b1en establecrdo que la aplicacin de r 1 MS en
la corteza PFDL izquierda a alta frecuencia y la tDCS anodal resultan eficaces en la disminucin de la sintomatologa depresiva . Fueron Pascuai-Leone et al los pnmeros en publicar resultados positivos en un estudio doble placebo de rTMS en esta
rea en paoentes con depresin [ 121 ], efectos encontrados por
otros autores en estudios posteriores con TMS [1 22, 123) y con
tDCS [124].

595

E. GIL OREJUDO, ET AL

En recientes revisiones y metaanlisis queda patente la eficacia de la TMS y la tDCS en la reduccin de la sintomatologfa
depresiva [94], aunque dicha efectividad depende de diversos
fact ores, tales como la duracin del episodio depresivo actual,
la edad de los pacientes, la respuesta previa a las tcnicas de
estimulacin cerebral, la duracin del tratamiento, la intensidad
de la estimulacin o el nmero total de pulsos por sesin.
un aspecto que se debe tener en cuenta a la hora de trabajar con tcnicas de estimulacin cerebral es que sus efectos no
se limitan a la regin cortical concreta que se est estimulando
sino que alcanza reas corticales y subcorticales conectadas

co~

ella. Est a prolongacin de los efectos hilce que la tDCS y la TMS


sea n herramientas teraputicas de gran valor en alteraciones

tamiento social y emocional y la simulacin del comportamiento ajeno [1 27] . Gracias a l somos capaces de tener una comprensin directa, sin necesidad de intermediacin de actividad
cognitiva superior, de las acciones, objetivos, intenciones y emociones de las personas que nos rodean. Adems, hay autores
que consideran que este sistema contribuye a las habi lidades
dP l;: teora de la mente [128] .
En los ltimos aos la investigacin clnica ha postu lado que
las alterac1ones en el sistema de neuronas espejo pueden sub-

yacer~ los dficits de determinados trastornos neuro/gicos y


ps1qu1atncos. Esta relacin se ha estudiado profusamente en
los trastornos del espectro autista [ 129, 130]. Puesto que una

Adems, se ha estudiado la aplicacin de la tDCS y la TM S


en la corteza motora o premotora en la rehabilitacin de las

parte Importante de los principales sntomas del autismo parece estar muy l1gada a las funciones mediadas por los mecanismos espejo, hay autores que defienden que una alteraci n en
el sistema de neuronas espejo ~ubyace a los sntomas del autismo, lo que conduce a una discapdcidad en las habilidades so-

f unciones motoras en diferentes condiciones neurolgicas in-

ciales, la imitacin, la empata y la teora de id mente.

con implicaciones tanto corticales como subcorticales, como la


enfermedad de Parkinson.

cluyendo el dJo cerebral sobrevenido, condicin en la que

Los pacientes con dao cerebral prefrontal. tal y como se ha

ambas tcnicas se han mostrado eficaces: los efectos positivos


se han mantenido durante semanas e incluso los pacientes con

comentado en apartados anteriores del presente manual, pueden presenta r~e desinhibidos y r~;>ali7ar conductas socialmente
inapropiadas, lo que desde el punto de vista de la teora de la
mente se puede explicar por la falta de empata y de consi deracin hacia los dems, ausencia de sensibilidad a las claves sociales, indiferencia hacia las opiniones del resto y prevalencia fun-

alteraciones motoras graves han mejorado.


Por ltimo, cabe sealar que tambin se ha estudiado la eficacia de la intervencin con TMS y tDCS en la epilepsia, el dolor
crnico, el ca lambre del escritor, los acfenos, la migraa, la
fibromiJ /giJ, !J hcminegligencia, la dependencia del tabaco, el
alcohol y las drogas o el coma, la muerte cerebral y otros estados vegetativos persist entes.

Perspectivas de intervencin basadas


en el sistema de neuronas espejo

damental de los de~poc; propios.


Uno de los construdos fundamentales para la teora de la
mente es la empata, y son numerosos los investigadores que
argumentan que el sistema de neuronas espejo desempea un
papel fundamental en ella [131 ]. Las neuronas espejo posibilitan una forma de empata basada en la simulacin, posiblemente a travs de interacciones de las reas con propiedades
espejo con las reas cerebrales clsicas de las emociones, como

Uno de los recientes descubrimientos en neurociencia cognitiva

el sistema lmbico. Estudios de neuroimagen realizados con ta-

de los ltimos tiempos ha sido el descubrimiento del sistema

reas de observacin e imitacin de expresiones faciales emocio-

neural de las neuronas espejo. La caracterstica principal de este

nales han mostrado la existencia de grandes redes neurales que

sistema es que, cuando una persona observa a otra realizando

abarcan las reas de las neuronas espejo, la fnsula anterior y la

una accin, las neuronas que se activan son las mismas que

amgdala [132 ]. Adems, determinadas regione~ cerebrales (en

cuando ella misma est ejecutando dicha accin. Estas neuro-

particular la nsula anterior, la corteza cingulada anterior y l;:

nas, conocidas como neuronas espejo, estn localizadas princi-

corteza frontal inferior) est n activas tanto cuando una perso-

palmente en reas cerebrales inferoposteriores del lbulo fron-

na experimenta una emocin determinada como cuando ob-

tal y reas inferiores rostrales del lbulo parietal, incluyendo la

serva que otra persona experimenta d icha emoric'ln [133, 134],

nsula y la corteza cingulada [125, 126]

de modo que la gente ms emptica presenta una mayor acti-

A unq ue la funcin del sistema de neuronas espejo est su-

vacin en el sistema de neuronas espejo [13 5-1 3 7]. Estos da tos

jeta a m ucha especulacin, la mayor parte de la comunidad

son compatibles con la hiptesis de que las neuronas espejo

cientfica apoya que este sistema est implicado tanto en el

nos ayudan a entender y sent ir las emociones de los dems a

aprendizaje por im itacin como en la comprensin del compor-

travs de la simulacin de sus expresiones faciales [138] .

ExisLen diferenles modelos explicativos sobre la teora de la


mente, y, dentro de ellos, la teora de la simulacin la reladona
con las neuronas espejo. De acuerdo con esta teora, la teora

jora el conocimiento motor del sujeto, su conocimiento social Y


comportamental debera tambi n mejorar puesto que se estara estimulando el sistema espejo [143] . Adems, algunas t-

de la mente es posible gracias a que somos capaces de poner-

cnicas de imitacin pueden ser fcilmente aprendidas y llevadas

nos en el lugar de una persona que estamos observando, rma-

a cabo por los miembros de la familia, los cuales pueden aplicar

ginando qu es lo que nosotros creeramos y desearamos si

dichas tcnicas en casa y potenciar as los efectos positivos de

estuviramos en ese contexto [139] . El sistema de neuronas

la intervencin.

espeJO proporciona el mecanismo a travs del cual podemos

Con respecto a la rehabil itacin tra s una lesin cerebral, la

simular a los dems y comprenderlos mejor, por lo que su descubrimiento ha sido tomado por algunos autores como una

observacin de la accin como estrategia de intervencin se ha

validacin de la teora de la simulacin [ 140], aunque recientemente se ha considerado que ambas teoras constituyen Siste-

propuesto recientemente de forma terica f146]. Es altamente


bene ciosa en pacientes con alteraciones motoras graves para

os o e la rehabilitacin activa puede resu ltar imposible [147].


o e e es estudios llevados a cabo con pacientes con dao ce-

mas comp lementarios [141].


Otra de las alteraciones frecuentes tras una les1n prefrontal
:es la aparicin de comportamientos motores incontrolables por

JUn o con la re ab11 acin fsica han puesto de manifiesto que

~ 1 sujeto disparados por estmulos externos [142] . Este sndro-

se prooJC:e

lle es conocido con el nomhrP de dependencia ambiental. y su


:aracterstica principal es la im1tacin espontnea de actos mo-

rebra q e recbteron sesiones de observacin de actos motores

o tSKo (1 48]. Es decir, el empa rejamiento de observa-

ta

.ores realizados por otros, as como la aparicin de conductas

eJeCUCIn acili a enormemente el aprendizaje. As, los

je utilizacin. Este sndrome tambin se ha relacionado con los


necanismos espejo; el comportamiento imitativo resu

a meJora significativamente mayor en estos suje-

os e compar<KJn con aquellos que reciben nicame nte tro

espejo no slo constituyen la base para la imita-

de actos motores simples [ 149]. sino que tambi n estn

:ularmente interesante en esta relaci n . El comportam1en o oe

cacos en el aprendizaje a travs de la imitacin [150] gra-

mitacin se atribuye generalmente a un desequilibrio entre lOS

oas a las n eracciones neurales de las reas espejo con la car-

:omportamientos determinados de forma endgena y los oue

eza PfD

las areas de programacin motora, lo que es parti-

ienen una determinacin exgena . La observacin de acciones


, en los ltimos aos el conoci miento del sistema

eal izadas por otra persona da lugar a la planif1cac1n de lOS

ronas espejo ha aumentado enormemente, y

>osibles actos motores en las reas espejo de zonas paneta es


>romotoras, pero estos potenciales actos motores no derivan e

es a

novimientos reales porque la manifestacin de estos actos es

ladar los cooc.ep os undamentales de este sistema a aplica-

la comunrdad cientfica debe ser capaz de tras-

uprimida por el lbu lo frontal. Una lesin fronta l puede abolir


mecanismo de control, lo que hace que el acto motor poencial se convie11a en un comportamiento motor rea l ( 143).
La mayor parte de la investigacin reali zada en torno al SIS-

oones

~ste

ema de neuronas espejo se ha centrado en ahondar en el colOCim ient o acerca de su meca nismo y funciones, pero en los

COOSOI

lOS

conocimientos adquiridos

gracia~

a la

illve~-

gaoon se trasJaden a la aplicacin clnica, de manera que fomeoeo et


ento y la puesta en marcha de estrategias

basadas en el sistema de las neuronas espejo

1ltimos aos se han comenzado a plantear aproximaciones de


~s trateg ias

de rehabi litacin basadas en los mecan ismos espe-

Las estrateg ias de intervencin inspiradas en las neuronas


~spejo se han planteado, principalmente, para el tratamiento
le la sintomatolog a autista y la rehabilitacin motora tras el
lao cerebral f 143] .
Los nios autistas muestr.:m ,:Itera ciones tanto en la organi-

En este captul o se han rev1sado algunos de los meca nismos


subyacentes a la reLUf.Jeracin del los pacientes que han sufn-

acin de sus propios actos motores dirigidos a una meta como

do una lesin cerebral. Pese a la gran ca ntidad de investigacio-

n la interpretacin de las intenciones de los dems, hecho que

nes que se estn llevando a cabo en torno a los mecani smos

a inspirado nuevas estrategias de intervencin basadas en una


proximacin motora y en la imitacin [144, 145]. La explicain subyacen te a esta aproximacin teraputi ca es que, si me-

va existen numerosas incgnitas. Es posible que la plasticidad


se pueda facil itar mediante el uso de frmacos, qu e existan

J.

Conclusiones

de la pl asticid ad y a su relacin con los lbulos frontales, toda -

597

E. GIL OREJUDO. ET AL

factores genticos que la condicionen e incluso que se puedan

lidad ue la evidencia presente lo que determina el tipo de reco-

dirig ir gracias a las experiencias conductuales. Sin embargo, an

mendacin que se establece para cada procedimiento de inter-

no disponemos del conocimiento necesario para optimizar el uso

vencin. Cappa et al [1 53] proponen tres niveles: la rewrnen-

teraputico de estas herramientas tras una lesin cerebral.

dacin de tipo A establece que la tcnica revisada ha demostra-

Generalmente se asume que la rehabilitacin ejercer algn

do ser claramente efectiva; la recomendacin de tipo B indica

t ipo de influencia sobre los mecanismos de recuperacin del

que es probablemente efectiva y, por ltimo, la recomendacin

cerebro que ha sufrido una lesin frontal, pero no existen mu-

de tipo

e seala la posible efectividad de la intervencin.

chos estudios acerca de cules son los mecanismos que susten-

Hasta la fecha de hoy, existe un al lo grado de acuerdo entre

tan la recuperacin, cules son los intervalos temporales pti-

los diferentes estudios de revisin en cuanto a que ninguna

mos para implementarla o incluso qu efPrtividad se alcanza .

tcnica ha demostrado una efectividad tal que pueda recomen-

Las alteraciones que se producen en las neuronas y las redes

darse como plenamente eficaz para la rehabilitacin de las fun -

son consecuencia de los cambios reactivos que se producen en

ciones ejecutivas (grado A). El entrenamiento en estrategias

el cerebro en funcin del contexto cambiante en el que nos

formales de solucin de problemas es probablemente efectivo

encontramos . Durante el proceso de rehabilitacin tras una le-

(grado B) para mejorar el estilo de afrontamiento ante situacio-

sin cerebral, podemos entender que los fenmenos de plasti-

nes complejas as como el funcionamiento psicosocial, especia l-

cidad ocurren igualmente como respuesta a las demandas del

mente cuando se entrena sobre situaciones de la vida diaria. No

entorno a las que se enfrenta el paciente. Por lo tanto, tambin

obstante, es probable que su efectividad se limite a pacientes

en estos tipos de intervencin es preciso delimitar qu estrate-

leves y moderados, por lo que quedaran excluidos los ms gra-

gias rehabi litadoras son eficaces y cules de ellas estn indica-

ves. Por otra parte, la mediacin verbal de la conducta, el en-

das en cada paciente en particular.

trenamiento en supervisin, el uso de feedback y otras tcnicas

Las dificultades ejecutivas tras una lesin cerebral son muy

de autorregulacin pueden ser efectivos en estos pacientes

comunes y suponen una de las alteraciones ms discapacitan-

cuando se aplican a situaciones de la vida cotidiana (grado C).

tes, tanto para el paciente como para su familia. Por esta razn
es importante que estos problemas se incorporen rpidamente

tas inadecuadas e incrementan la capacidad para autorregu lar

a un programa de rehabilitacin . No obstante, su tratamiento

las emociones, especialmente cuando se combi nan con la mo-

no est exento de dificultades. Para Burgess y Robertson [ 151]

dificacin de la conducta [154). De todos modos, todava no

son dos: por un lado, la multitud de sntomas que van asocia-

hay estudios suficientes que permitan demostrar la utilidad de

dos a una lesin fronta l y, por otro, la complejidad terica de

estas tcnicas para mejorar la conciencia de los dficits en estos

estos procesos cognitivos. Adems, no es fcil esta blecer vncu-

pacientes. An hoy ste sigue siendo un tema controvertido .

Existen evidencias de que favorecen la reduccin de las conduc-

los entre la informacin terica que van aportando los investi-

En relacin con los pacientes ms graves, que en principio

gadores con las necesidades clnicas de los pacientes y su impacto en la vida cotidiana.

ciones, todo apunta a que podran beneficiarse de la estructu-

A lgunos pacientes muestran una mejora espontnea tras la

racin del entorno y del uso consistente de ayudas externas

lesin. Otros prese ntan muy pocos cambios. incluso varios aos

para mejorar en habilidades y conductas especficas [64-67 ].

parecen quedar fuera del alcance de muchas de estas interven-

despus del accidente . La cuestin de inters es si es posible

Un futuro cada vez ms prometedor en la rehabilitacin de es-

guiar esta recuperacin espontnea o bien incentivar la apari-

tos pacientes puede hallarse en el empleo de las nuevas tecno-

cin de cambios adaptativos en pacientes que no muestran


estos cambios espontneos. Es preciso seala r que, tras la le-

logas, como los telfonos mviles con mltiples aplicaciones,


las PDA y las tecnologas referidas en el apartado anterior. Aun-

sin. la posible renJrPra cin no implica una restitucin completa del funcionamiento, sino que quiz el sistema sea capaz
de pal iar parcialmente esa agresin.
El impacto que tienen los problemas ejecutivos sobre la vida
rotidiana del paciente ha estimulado en la ltima dcada el
su rgim iento dP. PStudios que valoran la efectividad de la rehabilitacin neuropsicolgica , especialmente cuando el origen es el
dao cerebra l adquirido [51, 152). Los estudios al respecto son
extremadamente heterogneos, por lo que es la cantidad y ca-

que las aplicaciones teraputicas de las tcnicas de estimu lacin cerebral no invasiva constituyen un objeto de estudio reciente, los resultados encontrados hasta el momento resu ltan
esperanzadores. y su empleo como estrategias de rehabilitacin
molord, perceptiva y de otras funciones cognitivas representa
un gran reto.
A modo de conclusin, la literatura cientfica ha demostrado
que muchas de las tcnicas utilizadas en la rehabilitarin de las
funciones ejecutivas son ms efectivas que un tratamiento cog-

nitivo general que no las incorpore. y, por supuesto, que la ausencia de tratamiento. A pesar de todo. es necesario ser cautos
con respecto al peso de esta evidencia y expresar varias consideraciones. En primer lugar, a diferencia de la mayora de intervenciones mdicas cuyo ObJetivo es revertir la patologa, la rehabilitacin de las personas con dao cerebral adquirido se centra
principalmente en reducir los niveles de discapacidad [1 55].
Muchas de las 1ntervenc1ones valoran la efect ividad de la rehabilitacin a partir de medidas psicomtricas con validez ecolgica discu tible. Incluso en los casos en que la mejora en es tas
mediud~ pudiera atribuirse al tratamiento, la relac1n entre dichos cambios y las mejoras funcionales pueden no estar del
todo claras o ser poco generalizables a situaciones de la vi da
cotidiana . Por otra parte, si lo que se est valorando es el efecto
de las ayudas compensatorias en estos pacientes, los beneficios
del tratamiento pueden no ser aparentes en situaciones de valoracin que no proporcionan la oportunidad de usar dichas
compensaciones. Por este motivo, los estudios de efectividad
del futuro deberan cen trarse en variables que reflejaran cambios significativos y funcionales en la vida diaria del paciente,
como el uso de estrategias en las act ividades para resolver situaciones de la v1da cotidiana o medidas de bienestar subjetivo.
Es fundamental llevar a cabo ms invest igacin, siempre bajo
un marco terico adecuado y profundo que la gue. con tamaos de muestra ampl ios, en situaciones controladas. con los
parmetros de estimulacin bien definidos y profundizando en
la duracin de los efectos y la seguridad de las tcnicas. As
podremos real izar importantes avances en el conoom1ento de
la eficacia y la aplicacin de herramientas altamente beneficiosas en la intervencin en un gran nmero de condiciones neurolgicas, neuropsicolgicas y psiquitricas.

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