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TRABAJO DE PARTO

HAROLD
HAROLD FF MALDONADO
MALDONADO C
C
JESS
JESS IVN
IVN SIERRA
SIERRA LAGUADO
LAGUADO
RESIDENTES
RESIDENTES II GINECOLOGIA
GINECOLOGIA Y
Y
OBSTETRICIA
OBSTETRICIA
2006
2006

TRABAJO DE PARTO
Proceso fisiolgico y dinmico caracterizado
por la secuencia coordinada de
contracciones uterinas involuntarias que
producen la dilatacin del crvix y la
expulsin de los productos de la concepcin
Su inicio representa la culminacin de una
serie de cambios bioqumicos en el tero
que resultan de seales endocrinas y
paracrinas tanto de la madre como del feto

TRABAJO DE PARTO
Factores esenciales
Fuerzas expulsoras
Contracciones uterinas
Prensa abdominal
Feto
Edad gestacional
Volumen peso
Actitud
comprensibilidad
Conducto (tejidos seos blandos)
Psiquis

FISIOLOGA MATERNA
TERO

Mujer no embarazada:
vscera hueca en
forma de pera
aplanada de msculo
liso cubierta por
peritoneo
Localizado en la
cavidad pelviana
Tres componentes
anatmicos: crvix,
istmo y cuerpo

FISIOLOGA MATERNA

FISIOLOGA MATERNA
Crvix
Parte especializada del tero
Segmento supra e infravaginal
Partes:
Exocrvix: OCE
Endocrvix: OCI
Constituido predominantemente por
tejido conectivo fibroso

FISIOLOGA MATERNA
Istmo:
Lmite entre el cuello y el cuerpo
Lmite anterior con el borde posterior
de la vejiga y el fondo de saco
vesico-uterino
Segmento durante el embarazo
Fondo y cuerpo
Segmento superior del tero
Regin anterior y posterior

FISIOLOGA MATERNA
Sus caractersticas varan segn el periodo
de la vida de la mujer y la paridad
Prepber: 2.5 - 3.5 cm
Mujer adulta
Nulpara: 6 - 8 cm (50-70 gr)
Multpara: 9-10 cm ( 80 gr)
Menopausia: disminuye
Cuerpo

Crvix

Lactante

1/3

2/3

Adulta

1/2

1/2

Multpara

2/3

1/3

TERO Y EMBARAZO
Recepcin, implante retencin, nutricin
y expulsin
Efecto hormonal y mecnico
Incremento asimtrico de tamao
Albergue de feto, placenta y LA
Hipertrofia y estiramiento de fibras
musculares
Volumen prom: 5L; capacidad: 5001000 veces; peso: 1100 g

TERO Y EMBARAZO

TERO Y EMBARAZO
Neoformacin celular
limitada
Aumento de tej
fibroso
Aumento de elastina
Aumento de nmero
y tamao de vasos
sanguneos y
linfticos
Hipertrofia de troncos
nerviosos

TERO Y EMBARAZO
Pared
Adelgazamiento gradual (1.5 cm al
trmino)
Perdida de firmeza y resistencia
Miometrio: organizacin en 3 estratos
Externo, medio (principal) e interno
Densa red de fibras musculares
entrelazadas en 8, perforada por vasos
sanguneos
Crvix: remodelacin extensa desde etapas
tempranas de la gestacin hasta el periodo
postparto

TRABAJO DE PARTO
Miometrio:
Grado de acortamiento mayor
Fuerza multidireccional
Contracciones dolorosas involuntarias
Hipoxia
Compresin de ganglios nerviosos
Estiramiento cervical Reflejo de
Ferguson
Estiramiento peritoneal

TRABAJO DE PARTO
Segmentos
Superior: activo
Aumento progresivo de grosor
Se torna firme
Su contenido disminuye progresivamente
Se contrae, retrae y expulsa el feto
Inferior-cuello: pasivo
Pasaje de paredes delgadas
Desarrollo gradual con adelgazamiento
mximo en T de P
Fibras se estiran sin retornar a su longitud
inicial

TRABAJO DE PARTO

TERO Y EMBARAZO
Crvix
Elementos implicados: proteoglicanos,
aminoglicanos, proteasas, citocinas y
hormonas
Eventos:
Reblandecimiento y cianosis
Incremento vascularizacin y edema
Reorganizacin del tejido conjuntivo
Hipertrofia e hiperplasia celular y glandular
Modificacin del moco cervical

TRABAJO DE PARTO

TRABAJO DE PARTO

TRABAJO DE PARTO

BIOQUMICA DE LA CONTRACCIN

TRABAJO DE PARTO
Uterotnicos:
Aumentan calcio intracelular
Disminuye AMPc GMPc
Tocolticos
Disminuyen calcio intracelular
Aumentan AMPc
Transiciones de miometrio y cuello

TRABAJO DE PARTO
Hiptesis:
Supresin del mantenimiento: feto
maduro enva seal
Induccin del parto: uteroninas
Mecanismos moleculares
Interaccin compleja
Factores autocrinos
Factores paracrinos
Molculas insignia tejido intrauterinos

TRABAJO DE PARTO

TRABAJO DE PARTO
Teora:
Factores locales intrauterinos ms seal
no identificada fetal
Accin coordinada para inicio de T de P
Cambio de Fase 0 a Fase 1 dada por:
Cambios en la sensibilidad miometrial
Cambios en concentracin: uteroninas
Equilibrio miometrial dado por:
Concentraciones locales de uteroninas
Factores que regulan sensibilidad de
miometrio a uteroninas

UTERONINAS
Uniones GAP
Oxitocina
Prostaglandinas
Hormona liberadora de corticotropina
Endotelina
xido ntrico
Protena relacionada con hormona
paratiroidea
Esteroides sexuales

TRABAJO DE PARTO
Factores que regulan sensibilidad
Uniones GAP
Receptores de eicosanoides
Receptores para oxitocina
Receptores para CRH
Receptores para endotelina
Receptividad xido ntrico
Receptores beta adrenrgicos

UNIONES GAP
Conductos de membrana transcelular
Formados por conexones (protenas)
Facilitan paso de estmulos o
metabolitos
Aumentan las concentraciones en la
gestacin a trmino
Sincrona elctrica en el miometrio
Pre-requisito para inicio de trabajo de
parto
Expresin regulada por hormonas

TRABAJO DE PARTO
Esteroides sexuales:
Regulan tono uterino
Regulan concentraciones locales de
uteroninas
Estrgenos
Progesterona

TRABAJO DE PARTO
Estrgenos:
Promueve cambios miometriales que
aumentan la capacidad de generar
fuerza contrctil
Hipertrofia celular
Potencia contrctil
Aumenta el nmero de receptores de
uteroninas
Mayor nmero de uniones GAP

TRABAJO DE PARTO
Progesterona:
Esencial en mantener la gestacin
Anula efectos de estrgenos sobre uniones
GAP
Aumenta la degradacin de uteroninas
Es probable que estrgenos y
progresterona actan en sinergia para
mantener fase 0 y que algunas acciones
de la progesterona sean inhibidas para
paso de fase 0 a fase 1

TRABAJO DE PARTO
Oxitocina:
Primera uterotonina implicada en el
trabajo de parto
Nanopptido: Ncleo supraptico y
paraventricular
Neurofisina: Protena transportadora
Almacenada en la neurohipfisis
Liberacin por estmulos
Unin a receptores (Miometriales,
deciduales, etc)

TRABAJO DE PARTO
Oxitocina:
Produccin por pulsos frecuentes
durante el trabajo de parto. Adems
corin, amnios y decidua
No se ha demostrado aumento en
concentracin plasmtica preparto
No inicia trabajo de parto. Lo
intensifica

TRABAJO DE PARTO
Oxitocina:
Mecanismo:
 Aumento del nmero de receptores al
trmino
 Aumento de la sensibilidad miometrial
 No es eficaz si el tero no est
sensibilizado
 No induce aumento diferente en nmero
de receptores ni uniones GAP

TRABAJO DE PARTO
Prostaglandinas:
Participacin central en inicio de
trabajo de parto
Concentraciones: Aumento en tejido
intrauterino antes del inicio de trabajo
de parto y primeras etapas
Concentraciones aumentadas en
orina, plasma
Produccin corion, amnios, decidua

TRABAJO DE PARTO
Prostaglandinas:
Accin:
Induccin de maduracin cervical
Induccin potente de actividad
miometrial
Ayuda a sntesis de otras uteroninas:
Uniones GAP
Receptores de oxitocina
Oxitocina placenta
CRH
citocinas

TRABAJO DE PARTO
CRH
Aumenta la concentracin durante la
gestacin, especialmente en el 2do T
Aumenta la produccin placenta decidua
- corion - amnios
Protena fijadora disminuye 50% en el
preparto
Sensibiliza la fibra miometrial a la accin
de la oxitocina al igual que la endotelina
Concentraciones de receptores aumentan
el final de la gestacin

TRABAJO DE PARTO
Endotelina:
Potencia accin oxitocina
Receptores miometriales aumentan la
concentracin al final de la gestacin
xido ntrico:
Relajacin miometrial
Sensibilidad aumentada hasta el trmino
Sensibilidad disminuida en T de P
Protena relacionada con H. paratiroidea
Accin: Relajacin

TRABAJO DE PARTO
Receptores adrenrgicos:
Participacin en activacin de relajacin:
Produccin AMP cclico
Citocinas:
Estimulan metabolismo de cido
araquidnico
Aumentan la expresin y sntesis de
prostaglandinas
Aumentan la concentracin de
colagenasas y cido araquidnico

TRABAJO DE PARTO
Fases: Mac Donald-Casey 1996

TRABAJO DE PARTO

TRABAJO DE PARTO
FASE 0: reposo preludio

Duracin: 95%
Inactividad miometrial
Mantenimiento de integridad cervical
Cambios de adaptacin fisiolgicos
Pueden ocurrir contracciones miometriales
no efectivas

TRABAJO DE PARTO
FASE 1
Duracin 5%, ltimas 6 a 8 semanas del
embarazo
tero:
Aumento de receptores de oxitocina
Aumento de uniones GAP
Irritabilidad uterina
Respuesta a uterotoninas
Progresin de la actividad contrctil
Formacin de segmento inferior
Descenso hasta el estrecho superior

TRABAJO DE PARTO
Cervicales:
Maduracin cervical
Cambios principalmente en tejido
conectivo
Estado de inflamacin
Degradacin y reorganizacin de las
fibras de colgeno
Alteraciones de los
glicosaminoglicanos (cido
hialurnico)

TRABAJO DE PARTO
FASE 2
Contracciones uterinas que producen
cambios cervicales progresivos y parto
Dividido en 3 estados
Trabajo de parto: dilatacin y
borramiento
Expulsin del feto
Alumbramiento

FUERZAS
Propulsan el feto a travs del conducto del
parto, venciendo la resistencia que ejerce
el crvix y el piso plvico
Constituyen los fenmenos activos del
trabajo de parto
Los fenmenos pasivos son consecuencia
de los fenmenos activos
Contracciones uterinas y prensa abdominal

FUERZAS
Contraccin uterina
Registro:
Externo
Interno
Parmetros:
Cuantitativos:
Tono
Intensidad
Duracin
Actividad Uterina
Cualitativos: TGD

Evaluacin clnica
Palma de la mano
sobre abdomen
Nivel fondo
uterino derecho
Percibir
endurecimiento
progresivo y
uniforme
Tiempo 10
minutos

FUERZAS
Parmetros:
La contraccin debe invadir todo el tero
y alcanzar el acm simultneamente
TGD
Inicio sobre el cuerno derecho del
fondo uterino
Propagacin: Descendente 2cm/seg
Intensidad: Mayor en el cuerpo

FUERZAS
Tono:
Menor presin registrada entre
contracciones
Gestacin y fase inicial T de P: 3 a 8
mmHg
Final de primer periodo y expulsivo: hasta
12 mmHg
Hipertona:
Leve: de 13 a 20 mmHg
Moderada: 20 a 30 mmHg
Severa: > 30 mmHg

FUERZAS
Intensidad:
Mayor valor de presin registrado durante
la contraccin
Va desde el tono hasta el acm
Normal: 25 a 45 mmHg
Clasificacin clnica: Buena, regular o mala
El umbral de percepcin es diferente del
umbral de dolor
Duracin percibida por el examinador es
mayor que la percibida por el paciente

FUERZAS
Frecuencia:

Nmero de contracciones en 10 minutos


Ligado al progreso de trabajo de parto
Normalidad 2 a 5/10 minutos
Intervalo: 2 a 4 min (Entre pico de
contracciones)
Mayor de 4 min. No progresin
Menor de 2 min. Hipoxia fetal

FUERZAS
Actividad uterina:
Intensidad x frecuencia: Unidades Montevideo
Rangos: 50 250 UM
Relajacin:
Completa de la fibra uterina normal entre
contracciones
Evolucin: tero permanece hasta cierto punto
en reposo durante la primera mitad de la
gestacin

FETO

Fuerza dinmica
Factor determinante del parto
Clnicamente presenta 3 segmentos que
atraviesan cada plano de la pelvis

Cabeza fetal (96%)


Adaptacin a la pelvis materna
Se reduce poco
Diversas actitudes (Flexin, extensin,
rotacin y movimientos laterales)

CABEZA FETAL
Se subdivide en 2 segmentos
Cara
Crneo:
Bveda
Occipital (1)
Parietales (2)
Frontal (2)
Temporales (2)
Base

CABEZA FETAL

CABEZA FETAL
Dimetros y circunferencias

Occipitofrontal: 11.5cm
Occipitomentoniano: 12.5cm
Suboccipitobregmtico: 9.5cm
Dimetro biparietal: 9.5cm
Dimetro bitemporal: 8cm
Circunferencia mxima: 34.5cm
mnima: 32cm

CABEZA FETAL

PRESENTACION

POSICION

RELACIN FETO PELVIS


Pelvis: componente seo.
Componente msculo-aponeurtico
Profundidad 14-16cm (S1-introito
vulvar)
Relaciones con el feto: presentacin,
aptitud y peso fetal
Conocimientos bsicos

PELVIS SEA
Formada por dos iliacos, sacro y coxis
(articulados)
Coxal formada por ilion, isquin, pubis
(osificadas)
Articulaciones. Sacro-ilaca, snfisis
pbica

PELVIS SEA

DIVISION PELVICA
Pelvis mayor.superior o falsa(no aporta
datos positivos).
Pelvis menor. De gran importancia
obsttrica, lmites en la regin lateral
isquin-ilion(14cm), posterior, sacrocoxis(5cm), anterior, huesos
pubicos(10cm).
Es una cavidad cilndrica, sus paredes
laterales grado leve de convergencia.

DIVISION PELVICA

DIVISION PELVICA
Pelvis menor:tres planos.
Estrecho superior plano de entrada.(sentido
antero posterior)
Estrecho medio excavacin.
Estrecho inferior plano de salida.
Terminologa y dimetros.
Dimetros anteroposteriores, transversos,
oblicuos.
Los dimetros obstetricamente mas
importantes corresponden a las medidas mas
cortas.

DIAMETROS
Antero posterior: punto de reparo
anterior ngulo subpubico.
Punto de reparo posterior, estrecho
superior S1, estrecho medio S2-S3,
estrecho inferior S5- C1.
Transverso: punto de reparo estrecho
superior distancia mas ancha de la lnea
innominada, medio lnea interespinosa,
inferior lnea intertuberosa.
Dimetro oblicuo no se puede evaluar
obstetricamente.

MEDIDAS

Estrecho
Estrecho superior.
superior.
Conjugado
Conjugado diagonal
diagonal 12,5cm.
12,5cm.
Conjugado
Conjugado obsttrico
obsttrico 10,5cm.
10,5cm.
Conjugado
Conjugado verdadero.
verdadero.
Estrecho
Estrecho medio.
medio.
AP
AP 11,5cm.
11,5cm.
Transverso
Transverso 10,5cm.
10,5cm.
Sagital
Sagital posterior
posterior <4,5cm.
<4,5cm.
Estrecho
Estrecho inferior.conformado
inferior.conformado por
por dos
dos reas
reas triangulares,
triangulares,
con
con bases
bases comunes
comunes entre
entre una
una lnea
lnea trazada
trazada entre
entre las
las
tuberosidades.
tuberosidades.
AP
AP 12,5cm.
12,5cm.
Transverso
Transverso 11,5cm.
11,5cm.
Sagital
Sagital posterior
posterior >de
>de 7,5cm
7,5cm foto
foto

FORMAS DE LA PELVIS
La clasificacin se da por la forma del
segmento anterior y posterior del
estrecho superior.
El segmento posterior determina el tipo.
El segmento anterior determina la
tendencia.
Los segmentos plvicos tambin son de
gran utilidad

FORMAS DE LA PELVIS

CLASIFICACION DE LAS PELVIS

Puras:
ginecoides 50%.
Androides 30%.
Antropoides 25%.
Platipeloides < del 3%.
Mixtas: mayor trascendencia que las
puras, ginecoide con tendencia
antropoide o viceversa

CLASIFICACION DE LAS PELVIS

EVALUACION CLINICA
Evaluar y reconocer bien el trabajo de
parto.
Tacto vaginal.
Ubicar el promontorio, cara anterior, se
palpa o no.
Palpacin del sacro, concavidad,
curvatura, punto medio AP.
Palpacin del coxis, flexibilidad,
distancia AP.
Identificar espinas citicas.

EVALUACION CLINICA
Evaluacin deldiametro interespinoso
movimiento prono supinacin.
Identificacin de las paredes laterales,
caractersticas, movimientos de descenso
sobre las espinas.
Evaluacin de la escotadora sacro-citica
mayor, palpar el ligamento sacro-citico.
Ubicar los dedos detrs del pubis ubicando si
hay o no divergencia de las ramas laterales.
Evaluacin del ngulo subpubico, si tiene un
ngulo > a 90.

EVALUACION CLINICA

EVALUACION CLINICA
Identificar las tuberosidades isquiaticas
y evaluar el dimetro nter tuberoso, se
coloca el puo por debajo de la
horquilla vulvar y se presiona hacia
atrs.
Se deben reconocer.
Caractersticas del piso plvico.
Trofismos de la vagina.
Amplitud de la vulva.
Altura del perine.

EVALUACION CLINICA

MOVIMIENTOS CARDINALES
Acomodacin de los dimetros de la cabeza
fetal a los dimetros de la pelvis.
Cambios posicionales:
Encaje. Rotacin interna, 70% dimetro
trasveso de la pelvis, previo al inicio de TP en
las primigestantes, durante el TP en las
multigestantes.
Descenso. Extensin.> en la 2 etapa del TP,
descenso y encaramiento en multigestantes.
Cuatro fuerzas lo producen(presin del fondo
uterino, presin del LA, presin abdominal,
extensin y enderezamiento del cuerpo fetal)

MOVIMIENTOS CARDINALES

MOVIMIENTOS CARDINALES
Flexin. Rotacin externa, hay resistencia por
pared plvica, cervix, piso plvico.
Encaja en el dimetro occipito frontal y
desciende y fleja en el dimetro
suoccipitogregmentoniano 11,5 1 9,5cm.
Rotacin interna, el occipito se mueve
gradualmente hacia la sinfisis pubica.
Extensin, debe ocurrir antes de que pase el
orificio cervical esto impide la impactacion en
el perine, hay 2 fuerzas tero posterior, perine
anterior resultante extensin.

MOVIMIENTOS CARDINALES
Rotacin externa, rotacin de la
cabeza: si el occipucio esta a la
izquierda rota a la izquierda
inicialmente oblicuo y luego transverso,
inmediatamente rota el cuerpo y el
dimetro biacromial se hace AP.

MOVIMIENTOS CARDINALES

Trabajo de parto.
trabajo de
parto activo

aceleracin
de la dilatacin

fase latente

Trabajo de parto.
trabajo de
parto activo

aceleracin
de la dilatacin

fase latente

dilatacin
completa

fase activa
1a

Trabajo de parto.
trabajo de
parto activo

aceleracin
de la dilatacin

fase latente

dilatacin expulsin
completa del producto

fase activa
1a

2a

Trabajo de parto.
trabajo de
parto activo

aceleracin
de la dilatacin

fase latente

dilatacin expulsin expulsin de


completa del producto la placenta

fase activa
1a

2a

3a

Trabajo de parto.
trabajo de
parto activo

aceleracin
de la dilatacin

fase latente

dilatacin expulsin expulsin de tero


completa del producto la placenta contrado

fase activa
1a

2a

3a 4a

FISIOLOGIA CLINIA DEL TP

3
3 periodos:
periodos:
Primer
Primer periodo:
periodo: dilatacin
dilatacin yy borramiento.
borramiento.
Inicia
Inicia con
con las
las contracciones
contracciones uterinas
uterinas yy finaliza
finaliza con
con la
la
dilatacin
dilatacin de
de 10cm
10cm yy borramiento
borramiento del
del 100%.
100%.
Segundo
Segundo periodo:
periodo: expulsivo.
expulsivo.
Inicia
Inicia donde
donde termina
termina el
el primer
primer periodo,
periodo, termina
termina con
con el
el
expulsivo
expulsivo del
del feto.
feto.
Tercer
Tercer periodo:
periodo: alumbramiento.
alumbramiento.
Inicia
Inicia con
con el
el nacimiento
nacimiento del
del producto,
producto, finaliza
finaliza con
con el
el
alumbramiento
alumbramiento de
de la
la placenta
placenta yy las
las membranas
membranas
ovulares.
ovulares.
Cuarto
Cuarto periodo:
periodo: la
la contraccin
contraccin uterina
uterina produciendo
produciendo
hemostacia
hemostacia ee involucin.
involucin.

Las curvas de Friedman.


EA Friedman estudi en 1950s la
progresin del trabajo de parto de 500
mujeres.
Describi la utilidad de los 4 parmetros
de progresin del trabajo de parto.
Tres fases. preparatoria, dilatacion y
pelvica.

Kochenour, NK. Physiology of Normal Labor and Delivery, en


Human Reproduction. Clinical, Pathologic and Pharmacologic Correlations. 1997.

Las curvas de Friedman.


Las curva sigmoideas que describen la
progresin del trabajo de parto se
conocen como las curvas de Friedman.
Estas curvas son las de un trabajo de
parto ideal.

Las curvas de Friedman. Primer


periodo
DIVISION PREPARATORIA:( fase latente)
Se inicia con las contracciones uterinas las
cuales en un principio no producen cambios a
nivel de la dilatacin y el descenso pero si en
el borramiento.
Nuliparas 8,6h (2,5h), prolongada 20h,
multiparas 5,8h (1,8h), prolongada 14h.
Cambios biomeleculares y ultra estructurales,
destinados a provocar actividad uterina
regular para obrar en contra de la resistencia
del piso plvico

Las curvas de Friedman. Primer


periodo
DIVISION DE DILATACION:( fase activa)
Ocurre dilatacin cervical activa en este
primer periodo, 3-4cm.
Para dilatar los 5cm iniciales se gasta el doble
del tiempo que los ltimos 5cm.
Se divide en 3 etapas.
Aceleracin.curso corto, pronostica duracin
del TP.
Mxima pendiente. Refleja eficacia del tero,
seala la eficacia y potencia del trabajo del
tero.
Desaceleracion. Refleja la relacin feto pelvis.

Curva de dilatacin-descenso/tiempo
(nulpara).
fase latente

fase activa

2a etapa

10

dilatacin cervical (cm)

desaceleracin
desaceleracin
7
6

pendiente
pendiente
mxima
mxima

aceleracin
aceleracin
2

1
0

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

tiempo en trabajo de parto (hrs)

Modificado de Normal labor and delivery en


Rakel Textbook of Family Practice, 6th ed. 2002.

Curva de dilatacin-descenso/tiempo
(multpara).
fase latente

fase activa 2a etapa

10

dilatacin cervical (cm)

desaceleracin
desaceleracin
7
6

pendiente
pendiente
mxima
mxima

3
2

aceleracin
aceleracin
1
0

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

tiempo en trabajo de parto (hrs)

Modificado de Normal labor and delivery en


Rakel Textbook of Family Practice, 6th ed. 2002.

Curva de dilatacindescenso/tiempo.
10

dilatacin cervical (cm)

Dilat. nulpara
Desc. nulpara
Dilat. multpara
Desc. multpara

5
4

2
1

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

tiempo en trabajo de parto (hrs)

Velocidades de dilatacin y
descenso.
9

dila ta cin ce rvica l (cm )

v=d/t
5

3
6

10

11

tiempo en trabajo de parto (hrs)

Las curvas de Friedman. Primer


periodo
La velocidad de dilatacin en nuliparas
es de 3cm/h y no inferior a 1,2cm/h.
La velocidad de dilatacin en multiparas
es de 5cm/h y nunca inferior a
1,5cm/h.
Metaanalisis consideran la dilatacin por
hora en promedio sin importar paridad
de 1cm/h.

Las curvas de Friedman. Primer


periodo
DIVISION PELVICA:( descenso)
Se presenta con un grado de dilatacin de
8cm o mas, en este punto ocurre el mximo
descenso fetal.
Curva hiperblica.
Comienza a partir de las espinas citicas, se
presenta en la fase de mxima pendiente, y
se mantiene hasta que llega al piso plvico.
Nulparas 1,6cm/h y nunca inferior a 1cm/h.
Multparas 5cm/h y no inferior a 2cm

Las curvas de Friedman. Segundo


periodo.(expulsivo)
Inicio con la terminacin del borramiento y
la dilatacin total, y termina con la expulsin
del producto.
Duracin. Breve si hay adecuada relacin
feto pelviana.
Nuliparas 50 minutos a 2 horas.
Multiparas 30 minutos a 1 hora.
Incluye nacimiento de cabeza, hombros y
cuerpo.
Incluye mucho de los movimientos
cardinales.

Las curvas de Friedman. tercer


periodo.(alumbramiento)
Inicia justo despus del nacimiento, finaliza
con la expulsin de placenta y membranas
ovulares.
Duracin 10 minutos mximo 1 hora si
importar paridad.
Perdidas sanguneas de 300cc a 500cc.
Mecanismo:
desprendimiento de la placenta.
Desprendimiento de las membranas.
Descenso de la placenta.
Expulsin de la placenta.

Historia clnica.
Definir si la paciente est o no en
trabajo de parto.
Historia de las contracciones.

Partograma o nota sobre la ltima


exploracin plvica.
Historia obsttrica previa.
Historia de factores de riesgo.

Hughes J. Letter: Strict definition of labour is essential.


BMJ 1994. 309, 1016.

Examen fsico.
Exploracin abdominal.
Maniobras de Leopold.
Estimacin de peso.

Exploracin plvica.
Dilatacin, borramiento, posicin.
Pelvimetra clnica.
Cada 1 horas.

Partograma.
Tablas y grfica sobre las condiciones
de la madre y el producto.
Basado en los cervicogramas de EA
Friedman.
Desarrollado y aplicado clnicamente
por Philpott y Castle a principios de los
1970s.
Kwast BE, et al. World Health Organization partograph in management of labour.
The Lancet. 1994. 343, 8910.
Loevinsohn, B. Value of the obstetric partogram.
The Lancet. 1992. 340, 8813.
Sharma JB, et al. Partogram Presentation and Obstetric Decision-Making.
The Lancet. 1992. 340, 8813.

Partograma de la OMS.
Partograma modelo.
Estndar
internacional de la
OMS desde 1988.

Partograma.
El diseo del partograma puede variar,
pero siempre incluye:
grfica de dilatacin vs. tiempo,
grfica de descenso vs. tiempo,
frecuencia cardiaca fetal,
signos vitales maternos,
medicamentos utilizados.

MNH-USAID. Best Practices. The Partograph: An Essential Tool for DecisionMaking during Labor. US Agency for International Development. 2002.

Limitaciones del partograma.


La exploracin cervical es variable entre
observadores.
Si no se explora con frecuencia, el trazo
no es caracterstico.
En su forma original asume que:
la fase activa inicia a los 4 cm.
la paciente debe seguir un parto ideal.
Friedman EA. Letter: Progression of labor during induction.
Am J Obstet Gynecol. 2001. 184(4).
Cartmill, RSV, et al. Effect of Presentation of Partogram Information on Obstetric
Decision-Making. The Lancet. 1992. 339, 8808.
Dujardin, B. et al. Value of the Alert and Action Lines on the Partogram.
The Lancet. 1992. 339, 8805.

Limitaciones del partograma.


Requiere un protocolo de manejo a
seguir.
El partograma es un instrumento de
registro, no dice qu hacer.
Requiere juicio clnico.

Kwast BE, et al. World Health Organization partograph in management of labour.


The Lancet. 1994. 343, 8910.
MNH-USAID. Best Practices. The Partograph: An Essential Tool for DecisionMaking during Labor. US Agency for International Development. 2002.

Partograma.
Permite:
Evaluar el progreso del trabajo de parto con
un vistazo.
Identificar rpidamente los patrones de
distocia.
Conservar un registro nico de la atencin
de la paciente.
Eliminar notas clnicas en prosa.

Resultados del uso del partograma.


Primera prueba clnica a gran escala en
1990.
Aplicado en ms de 35,000 pacientes
del tercer mundo.

Kwast BE, et al. World Health Organization partograph in management of labour.


The Lancet. 1994. 343, 8910.

Resultados del uso del partograma.


Disminuye:
el uso de oxitocina (59%),
trabajos de parto mayores de 18 horas
(49%),
sepsis postparto (73%),
uso de frceps (30%),
cesreas por sospecha de DCP (75%).

Kwast BE, et al. World Health Organization partograph in management of labour.


The Lancet. 1994. 343, 8910.

Partograma normal, ejemplo.

Partograma anormal, ejemplo.

Evaluacin de las fuerzas expulsivas.


Evaluar las contracciones.
Manualmente, con monitor o con un catter
intrauterino.
3-5 contracciones en 10 minutos.

Calcular las unidades de Montevideo en


10 minutos.
Presin (mmHg) x frecuencia (cpm).
Adecuadas >200 en 10 minutos.

Evaluacin de anormalidades del


producto.
Maniobras de Leopold.
Determinar posicin, presentacin.
Estimar peso.

Ultrasonido.
Evaluar anormalidades fetales.
Evaluar peso del producto.
La estimacin de peso puede ser hasta 20%
menor en el 3er trimestre.

Evaluacin del canal de parto.

Determinacin del tipo de pelvis.


Pelvimetra clnica.
Pelvimetra por rayos X, TAC o RMN.
Pelvimetra por ultrasonido.
Se combinan las medidas fetales de US con
las plvicas por rayos X o TAC para obtener
el ndice fetoplvico.

MANEJO DE TRABAJO DE PARTO


NORMAL

HISTORIA CLINICA
Definir si la paciente est o no en
trabajo de parto.
Historia de las contracciones.

Partograma o nota sobre la ltima


exploracin plvica.
Historia obsttrica previa.
Historia de factores de riesgo.

MANEJO DE TRABAJO DE PARTO


NORMAL

EXAMEN FISICO
Exploracin abdominal.
Maniobras de Leopold.
Estimacin de peso.

Exploracin plvica.
Dilatacin, borramiento, posicin.
Pelvimetra clnica.
Cada 1 horas.

MANEJO DEL PRIMER PERIODO

Procedimientos
Procedimientos de
de rutina:
rutina:
enema
enema
rasurado
rasurado pubis.
pubis.
Posicin
Posicin yy movilizacin
movilizacin materna.
materna.
Alimentacin.
Alimentacin.
Soporte
Soporte emocional.
emocional.
Analgesia.
Analgesia.
Funcin
Funcin vesical.
vesical.
Oxitocina.
Oxitocina.
Monitoreo
Monitoreo yy signos
signos vitales.
vitales.
Monitoreo
Monitoreo de
de la
la actividad
actividad uterina,
uterina, FcF.
FcF.
Tacto
Tacto vaginal.
vaginal.
Amniotomia.
Amniotomia.
Partograma.
Partograma.

MANEJO DEL SEGUNDO PERIODO

Identficarlo.
Identficarlo.
Caractersticas
Caractersticas del
del pujo.
pujo.
Posicin.
Posicin.
Monitorizar
Monitorizar la
la actividad
actividad uterina,
uterina, FcF
FcF yy las
las fuerzas
fuerzas
expulsoras.
expulsoras.
Amniotomia.
Amniotomia.
Vigilar
Vigilar la
la progresin.
progresin.
Preparacin
Preparacin oportuna
oportuna para
para el
el parto.
parto.
Cuidados
Cuidados del
del perine.
perine.
Evitar
Evitar maniobras
maniobras de
de compresin
compresin del
del fondo
fondo uterino.
uterino.
Individualizar
Individualizar la
la episiotomia.
episiotomia.
Manejo
Manejo de
de los
los desgarros.
desgarros.
Pinzamiento
Pinzamiento del
del cordn.
cordn.
Cuidados
Cuidados del
del recin
recin nacido.
nacido.

MANEJO DEL TERCER PERIODO

Monitoreo del sangrado.


Monitoreo de los signos vitales.
Vigilancia de la involucin uterina.
Vigilar los signos del alumbramiento.
Manejo expectante Vs activo.
No utilizar de rutina la revisin uterina.
Episiotomia oportuna.
Cuidados de la placenta revisin de la
misma.

MANEJO DEL CUARTO PERIODO


Vigilancia del sangrado y la involucin
en las prximas 24h.
Revisin critica de la HC.
Realizar los documentos medicolegales.
Deambulacion precoz 4h post parto.
Alimentacin materna.
No laxantes de rutina.
Lactancia precoz.
Traslado puerperio.

GRACIAS