Fundamentos de los seguros de gastos mdicos

Matemticas Actuariales del Seguro de Personas II

Nio De Llano Luis Manuel
Ochoa Mota Manuel Alejandro
Seguros de gastos mdicos.
I.- El marco normativo de los seguros de gastos mdicos en Mxico.
Estos seguros cubren la lesin o incapacidad que afecte la integridad personal o la salud
del asegurado, ocasionada por un accidente o enfermedad. La aseguradora, mediante el
pago de la prima correspondiente, cubre los gastos hospitalarios, atencin mdica,
intervenciones quirrgicas, medicamentos, anlisis clnicos, entre otros gastos, a los
asegurados, y en su caso, a los dependientes econmicos cuando as quede convenido
en la pliza del seguro.
Los artculos 7 y 8 de la Ley General de Instituciones y Sociedades Mutualistas de
Seguros (LGISMS) autorizan a las aseguradoras para operar con este tipo de seguros
que forma parte de la operacin de accidentes y enfermedades.
El artculo 7 establece que: El ramo de salud slo deber practicarse por instituciones de
seguros autorizadas exclusivamente para ese efecto y a las cuales nicamente se les
podr autorizar a practicar, de manera adicional, el ramo de gastos mdicos. La operacin
y desarrollo del ramo de salud estar sujeto a las disposiciones de carcter general que
emita la Secretara de Hacienda y Crdito Pblico, previa opinin de la Comisin Nacional
de Seguros y Fianzas y de la Secretara de Salud, segn corresponda.
El artculo 8 establece los seguros comprendidos dentro del ramo de salud, en sus
fracciones III, IV, y V:
Para el ramo de accidentes personales, los contratos de seguro que tengan cierta
afectacin a la integridad personal, salud o vigor vital del asegurado, como consecuencia
de un evento externo, violento, sbito y fortuito.
Para el ramo de gastos mdicos, los contratos de seguro que cubrirn los gastos
mdicos, hospitalarios y dems que sean necesarios para la recuperacin de la
salud o vigor vital del asegurado, cuando se hayan afectado por causa de un
accidente o enfermedad.
Para el ramo de salud, los seguros que tengan como objeto la prestacin de servicios
dirigidos a prevenir o restaurar la salud, a travs de acciones que se realicen en beneficio
del asegurado.
Por otro lado, la Ley sobre el Contrato del Seguro, dice lo siguiente acerca de las
disposiciones para estos tipos de seguros:
Artculo 162.- El contrato de seguro sobre las personas comprende todos los riesgos que
puedan afectar a la persona del asegurado en su existencia, integridad personal, salud o
vigor vital.
Artculo 163.- El seguro de personas puede cubrir un inters econmico de cualquier
especie, que resulte de los riesgos establecidos, o bien dar derecho a prestaciones
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independientes en absoluto de toda prdida patrimonial derivada del siniestro. La
empresa aseguradora no podr subrogarse en los derechos del asegurado o del
beneficiario contra los terceros en razn del siniestro, salvo cuando se trate de contratos
de seguro que cubran gastos mdicos o la salud.
Tambin, la CIRCULAR Modificatoria 10/12 de la nica de Seguros por parte de la
CNSF, establece las siguientes disposiciones para los seguros de gastos mdicos:
Disposicin 5.1.24. Tratndose de seguros de gastos mdicos, las Instituciones y
Sociedades Mutualistas debern, adems de cumplir con lo previsto en las presentes
Disposiciones, observar lo siguiente:

La Institucin o Sociedad Mutualista, tendr la obligacin de cubrir el pago de

siniestros ocurridos dentro de la vigencia del contrato, teniendo como lmite, lo que
ocurra primero:
a) El agotamiento de la suma asegurada.
b) El monto de los gastos incurridos durante el perodo de vigencia de la pliza y
el perodo de beneficio establecido en la misma.
c) La recuperacin de la salud o vigor vital respecto de la enfermedad o accidente
que haya afectado al asegurado.

Los productos de seguros de gastos mdicos debern establecer sumas

aseguradas limitadas, esto es, en todos los casos deber definirse como suma
asegurada una cantidad determinada, ya sea en algn tipo de moneda, o bien, en
cualquier otra unidad de cuenta. La suma asegurada mxima a ofrecer por la
Institucin o Sociedad Mutualista de que se trate, deber ser sustentada
tcnicamente al momento de registrar ante la Comisin los productos de gastos
mdicos respectivos;

Las tarifas de los productos de seguros de gastos mdicos individuales debern

disearse para cada edad, de manera que el valor de la frecuencia y costos
promedio se actualicen gradualmente por cada ao de edad del asegurado;

En la cartula de la pliza de los productos de seguros de gastos mdicos

individuales deber establecerse una advertencia sobre la importancia y magnitud
de los incrementos anuales que podr alcanzar la prima cuando el asegurado
llegue a edades avanzadas;

En las plizas de los productos de seguros de gastos mdicos individuales, deber

establecerse que cuando el asegurado cambie de plan en la misma Institucin o
Sociedad Mutualista, los beneficios ganados por antigedad del asegurado no se
vern afectados siempre y cuando el nuevo plan los contemple. Lo anterior, sin
limitar a la Institucin o Sociedad Mutualista de que se trate, para llevar a cabo
procedimientos de suscripcin cuando el asegurado solicite cambios de beneficios
o incrementos de suma asegurada;

No hay periodos de espera para el caso de accidentes o urgencias mdicas,

segn se definan en la pliza, que se compruebe ocurrieron dentro de la vigencia
de la misma. En este caso, ser obligacin de la Institucin o Sociedad Mutualista
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cubrir los gastos mdicos hospitalarios y dems que sean necesarios para la
recuperacin de la salud o vigor vital del asegurado, a partir de la fecha de inicio
de vigencia o a partir de la fecha de alta del mismo;

Las plizas de los productos de seguros de gastos mdicos, debern precisar, en

su caso, la secuencia en la que se aplicar el deducible, franquicia y coaseguro,
en combinacin con la suma asegurada, al momento de pagar un siniestro;

Las plizas de los productos de seguros de gastos mdicos podrn establecer una
clusula que prevea la renovacin de manera automtica del seguro, con la
salvedad de que dicha renovacin no se lleve a cabo cuando la Institucin o
Sociedad Mutualista o el contratante, notifiquen en la forma establecida en el
contrato su voluntad de no renovarlo.

Para el caso de la renovacin automtica, las plizas de los productos de seguros de

gastos mdicos debern establecer clusulas que cumplan con las siguientes
condiciones:
a) La renovacin deber ofrecer condiciones de aseguramiento congruentes con las
originalmente contratadas, por lo que no se podrn cambiar las limitaciones de las
coberturas de los riesgos en detrimento del asegurado, ampliar periodos de
espera, reducir lmites de edad, ni solicitar requisitos de asegurabilidad, en razn
del derecho de antigedad adquirido por el asegurado. Asimismo, el nuevo
contrato deber prever un servicio de red mdica y hospitalaria con una calidad,
servicio y ubicacin que sea similar con la originalmente contratada, de
conformidad con los productos que estn registrados ante la Comisin en ese
momento.
b) Debern establecerse las bases para actualizar, en cada renovacin, el valor del
deducible, franquicia o coaseguro.
c) Deber establecerse la obligacin de la Institucin o Sociedad Mutualista de
informar al contratante o al asegurado, con al menos treinta das hbiles de
anticipacin a la renovacin de la pliza, los valores de la prima, deducible,
franquicia o coaseguro aplicables a la misma.
Finalmente, el REGLAMENTO del Seguro de Grupo para la Operacin de Vida y del
Seguro Colectivo para la Operacin de Accidentes y Enfermedades, publicado en el
Diario Oficial de la Federacin el 20 de julio de 2014, establece los artculos que deben de
ser aplicados en el registro de productos, siendo algunos de inters como los siguientes:
Artculo 1.- Para la celebracin del seguro de grupo o empresa, as como del seguro
colectivo previstos en los artculos 188 y 191 de la Ley sobre el Contrato de Seguro, las
instituciones y sociedades mutualistas se regirn por lo previsto en la Ley General de
Instituciones y Sociedades Mutualistas de Seguros, la Ley sobre el Contrato de Seguro y
el presente Reglamento.

.X. Seguro Colectivo, al contrato de seguro cuyo objeto sea el de asegurar a un Grupo o Colectividad
contra riesgos propios de la operacin de accidentes y enfermedades prevista en los artculos 7o., fraccin II y
8o., fracciones III, IV y V de la Ley General de Instituciones y Sociedades Mutualistas de Seguros.

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Artculo 4.- La Comisin en los trminos de la normativa aplicable, podr emitir

disposiciones de carcter general en materia de los Seguros de Grupo y de los Seguros
Colectivos en proteccin de los intereses de los contratantes, asegurados y beneficiarios.
Artculo 5.- En las notas tcnicas relativas a los productos de los Seguros de Grupo y de
los Seguros Colectivos que las Aseguradoras registren en trminos de lo previsto en la
Ley General de Instituciones y Sociedades Mutualistas de Seguros, debern sealar los
principios y procedimientos tcnicos que emplearn para evitar fenmenos de seleccin
adversa para la Aseguradora.
Artculo 6.- La prima total del Grupo o Colectividad, as como las primas que
correspondan a cada Integrante del mismo se obtendrn de acuerdo a lo establecido en la
nota tcnica respectiva y el Contratante ser el responsable de realizar el pago.
Artculo 8.- El otorgamiento de Dividendos por siniestralidad favorable en los Seguros de
Grupo y en los Seguros Colectivos se sujetar a lo siguiente:
I. Los Dividendos que, en su caso se otorguen, se calcularn considerando la
Experiencia Propia del Grupo o Colectividad, o la Experiencia Global de la
Aseguradora de que se trate, lo que se justificar en la nota tcnica respectiva al
momento del registro del producto de Seguro de Grupo o del Seguro Colectivo. Se
entender por:
a) Experiencia Propia, cuando la prima del Grupo o Colectividad est
determinada con base en la experiencia de siniestralidad del mismo o bien de
las plizas de Seguro de Grupo o del Seguro Colectivo que pertenezcan al
mismo grupo empresarial. Para el caso de los seguros de vida, el nmero de
Integrantes del Grupo o Colectividad no podr ser inferior a mil al inicio de la
vigencia del contrato. Para el caso de los seguros de accidentes y
enfermedades, el nmero mnimo de Integrantes del Grupo o Colectividad
deber permitir la aplicacin de procedimientos actuariales, de tal manera que
las hiptesis adoptadas en el clculo de la prima tengan un grado razonable de
confiabilidad. Slo se podrn integrar Grupos o Colectividades constituidos,
cuando pertenezcan al mismo grupo empresarial y, en conjunto, cumplan con
lo previsto en la fraccin V del artculo 2 de este Reglamento.
b) Experiencia Global, cuando la prima del Grupo o Colectividad no est
determinada con base en su Experiencia Propia.
II. El otorgamiento de Dividendos deber estar convenido expresamente en la pliza al
momento de su Contratacin.
III. Los Dividendos slo podrn calcularse con base en la utilidad que resulte de la
diferencia entre las primas netas de riesgo devengadas y los siniestros ocurridos. La
prima neta de riesgo para efecto del clculo de los Dividendos, se determinar con
base en el procedimiento que la Aseguradora establezca en la nota tcnica que
registre ante la Comisin. En el caso de Experiencia Global, los Dividendos debern
determinarse utilizando la experiencia total de la cartera de la Aseguradora de que se
trate.

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Para efectos del clculo de Dividendos a otorgarse en los Seguros de Grupo, podr
considerarse hasta el monto de la prima correspondiente a la suma asegurada
mxima que se establezca para otorgarse sin requisitos mdicos, excluyendo del
clculo de Dividendos todas aquellas primas pagadas por el excedente a dicha suma.
En este caso, deber mantenerse el principio establecido en la fraccin IV de este
artculo, en lo relativo a la prima pagada respecto de la suma asegurada que sirva de
base para el clculo de los Dividendos.
IV. Cuando los asegurados participen en el pago de la prima, tendrn derecho a recibir
los Dividendos que se generen de manera proporcional a las aportaciones que hayan
realizado.
V. La determinacin de los Dividendos a pagar se realizar conforme a lo siguiente:
a) En caso de Experiencia Propia, al finalizar la vigencia de la pliza.
b) En caso de Experiencia Global, al finalizar el ejercicio fiscal correspondiente.
c) En el caso de plizas multianuales, los Dividendos se podrn determinar al
aniversario de la pliza.
VI. Slo podrn pagarse Dividendos calculados conforme a lo establecido en las
fracciones I a V anteriores.
VII. Los Dividendos no podrn ser pagados antes de finalizar la vigencia de la
pliza. No podrn pagarse Dividendos anticipados ni garantizados. Se entender
por Dividendos anticipados la realizacin de pagos con base en la utilidad
calculada antes de que finalice el periodo de vigencia de la pliza. En el caso de
plizas cuya vigencia sea menor a un ao, no se podrn otorgar Dividendos.
VIII. En las plizas multianuales, el pago de Dividendos deber ser anual, al
aniversario de la pliza.
IX. Cualquier acuerdo referente a la compensacin de siniestros ocurridos y no
reportados durante la vigencia de la pliza contra Dividendos pagados, deber
establecerse en la documentacin contractual.
Artculo 9.- Las Aseguradoras podrn otorgar Dividendos por utilidad en rendimientos
financieros. Dichos Dividendos slo podrn calcularse con base en la utilidad que resulte
de la diferencia entre el rendimiento obtenido por las inversiones que respaldan las
reservas tcnicas y la tasa de rendimiento esperada contenida en la nota tcnica
respectiva. El procedimiento de clculo de estos Dividendos deber estar previsto en la
nota tcnica respectiva al momento del registro del producto de Seguro de Grupo o del
Seguro Colectivo. El pago de Dividendos por utilidad en rendimientos financieros se
sujetar a los principios establecidos en el artculo 8 de este Reglamento.

II.- Coberturas que operan los seguros de gastos mdicos.

Cuando la pliza se contrata por primera vez, el contratante no debe ser mayor de 64
aos, por criterios de suscripcin de la aseguradora asociado a seleccin adversa al
riesgo. Tambin en algunos seguros de gastos mdicos tienen como poltica que
nicamente se cuenta con edad mxima de renovacin de 69 o hasta 75 aos, conforme
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a los criterios que tome la institucin de seguros y en su caso sealarlo en la
documentacin contractual como parte del clausulado de dicho contrato, o de ser de caso,
sealar en dicho contrato que, la renovacin puede ser de forma vitalicia
Para cada plan de seguro hay una cobertura especfica, de acuerdo a las necesidades del
asegurado o beneficiario. Las prestaciones ms comunes que tienen estos seguros son:

Servicios mdicos: tratamientos quirrgicos, radioterapia, quimioterapia,

quiroprcticos, hidroterapia, honorarios de mdicos, consultas con mdicos.

Gastos dentro y fuera del hospital: medicamentos, materiales de curacin,

estudios de laboratorio, rayos X, prtesis, renta de silla de ruedas, muletas o
cualquier otro equipo indicado para la recuperacin del paciente asegurado.

Servicios de hospital: cuarto con cama extra para acompaante, alimentacin,

quirfano, sala de curacin y recuperacin, aplicacin de sueros, anestesia y sangre.

Trasplante de rganos (se excluyen tratamientos mdicos o complicaciones del

donante).

Tratamientos dentales, quirrgicos maxilofaciales, cirugas estticas, siempre y

cuando sean consecuencia directa de un accidente.

Tratamientos contra VIH-SIDA.

Servicio de transporte de urgencia.

Beneficio por maternidad: Las mujeres aseguradas pueden ser titulares o esposas;
las coberturas pueden oscilar entre los 10,000 y 30,000 pesos. Cubre todas las
enfermedades que se pudieran presentar durante el embarazo, tanto para la madre
como para el beb.

Recin nacido: Los hijos de los asegurados que hubieran nacido durante la vigencia
de la pliza contratada pueden estar tambin asegurados sin costo extra hasta su
prxima renovacin, pero se deben dar de alta.

Cobertura de accidentes y lesiones a causa de deportes extremos o peligrosos

como automovilismo, motociclismo, tauromaquia, paracaidismo, siempre y cuando se
pague una extraprima.

Cobertura de enfermedades adicionales (aumentando el monto de la prima).

Terapias fuera del hospital como paciente externo.

Adems de estas prestaciones, en el contrato pueden establecerse beneficios adicionales

como:
a) Una suma asegurada, que recibirn los beneficiarios designados, en caso de
fallecimiento accidental del asegurado.

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Esta cobertura se puede ampliar de manera que cubra las prdidas orgnicas
originadas a consecuencia de un accidente, para lo cual se establece una Escala
de Indemnizaciones que indica el porcentaje de la suma asegurada que
corresponder por cada tipo de prdida orgnica.
Una suma asegurada en caso de incapacidad permanente y total, causada por
accidente. Cuando se trate de incapacidad permanente parcial, la aseguradora
slo pagar un porcentaje de la suma asegurada establecida para esta cobertura,
de acuerdo con la gravedad de la lesin y conforme a la tabla especfica que se
encuentra en las condiciones generales de la pliza.
b) Una pensin diaria en caso de incapacidad temporal durante los das de
inactividad.
c) Extensin de la cobertura del seguro a algunos pases extranjeros.
d) Exencin de pago de primas para 3 o hasta cinco aos, en caso de plizas
familiares en donde el asegurado titular se invalide o fallezca en el primer ao de
vigencia, en tal virtud la cobertura citada empieza a operar un ao despus de la
muerte o invalides el asegurado titular.
III.- Pagos, primas e indemnizacin.
1.- El pago de las primas, regularmente pueden ser anuales, semestrales, trimestrales o
mensuales. Cabe destacar que si se elige un pago anual se pagar el costo del seguro en
una sola exhibicin, pero si se elige otra diferente, la aseguradora incluir dentro del
precio del seguro una cantidad extra como costo de financiamiento.
A partir de la contratacin del seguro, de acuerdo a la ley, se cuentan con 30 das para
realizar el pago de la pliza, as como para hacer cualquier aclaracin en el contenido de
la misma. Una vez transcurrido ese plazo, si no se ha realizado el pago del seguro, la
aseguradora podr cancelar el seguro.
Las formas en que la aseguradora podr indemnizar al asegurado son:
a) Pago directo en el cual el asegurado slo paga el deducible y coaseguro, y la
aseguradora paga directamente al mdico u hospital.
b) Reembolso en el cual el asegurado paga al mdico u hospital y despus por
medio de una reclamacin presentada a la aseguradora, sta paga al asegurado
los gastos que hayan sobrepasado el deducible y el coaseguro.
IV.- Otros aspectos importantes:
En la mayora de los seguros de gastos mdicos, adems del deducible, hacen que el
usuario apoye pagando una parte de los gastos (coaseguro). La aplicacin del coaseguro
o del deducible depende en el orden que diga el contrato y de cmo fue construida la
prima de riesgo, sin embargo, es comn que en primer orden se aplique el deducible y
posteriormente el coaseguro.

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Cabe mencionar que el orden de cmo se aplican dichos conceptos para la reclamacin
de siniestros, forma parte de contenido de las condiciones generales del seguro y su valor
porcentual o en monto, se indica en la caratula de la pliza.
Asimismo, estos seguros no cubren las enfermedades o padecimientos que se iniciaron
antes de la contratacin, y normalmente se establece en la pliza un periodo de tiempo de
espera, a partir de la contratacin del seguro, durante el cual la aseguradora no cubre los
gastos por la atencin o tratamiento mdico de ciertas enfermedades o padecimientos.
No obstante a lo anterior, actualmente no es aceptable que existan exclusiones para
emergencias o de primeros auxilios.

Referencias electrnicas de consulta:

http://www.diputados.gob.mx/LeyesBiblio/pdf/211.pdf
http://www.diputados.gob.mx/LeyesBiblio/pdf/138.pdf
http://www.condusef.gob.mx/index.php/institucionesfinancieras/aseguradoras/seguro-de-gastos-medicos-y-salud
http://www.allianz.com.mx/documents/10180/d09ad72d-3a02-4fd7-b000db7edd00d1f4