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DOCUMENTO DE DECLARACIN Y SEGUIMIENTO DE RESIDUOS PELIGROSOS

FOLIO N:
GENERADOR
1.1 Fax SEREMI Salud

1.0 Secretaria Regional Ministerial de Salud correspondiente al Generador


2.0 Nombre de la Empresa
2.3 Direccin
2.5 Telfono

2.6 Telfono celular

2.1 RUT
2.7 FAX

3.1 Cdigo
Categora
Respel

3.0 Descripcin de los Residuos Peligrosos.

2.2 N Identificacin
2.4 Comuna
2.8 E-mail

3.2
Cdigo
Lista A

3.3 Caractersticas de
Peligrosidad
TA TC TL R

3.4 Cantidad
(Kg)

3.5 Estado
Liquido

Slido

Semislido

4.0
4.1
4.2
4.3
4.4
4.5
4.6
4.7
4.8
6.0 Observaciones:

5.0 Cantidad Total de Residuos Declaradas (Kg)


6.1 Nombre Persona Responsable
6.2 RUT

6.3 Fecha

6.4 Firma Persona responsable


TRANSPORTISTA

7.0 Nombre de la Empresa


7.3 Direccin
7.5 Telfono
227733423
8.0 Identificacin del vehculo
10.0 Observaciones:

Ricardo Eduardo Diaz Contreras


alsino 5254

7.1 RUT
9,486,380-5
7.4 Comuna

Celular
7.7 FAX
9.0 Cantidad de Residuos Recibidas (Kg)
11.1 Nombre Persona Responsable
11.2 RUT
9,486,380-5
11.3 Fecha

12.0 Secretara Regional Ministerial de Salud correspondiente al Destinatario


13.0 Nombre de la Empresa
13.3 Direccin
13.5 Telfono
13.6 Telfono celular
14.0 Observaciones:

7.2 N Identificacin
Quinta normal

7.8 E-mail
Ricardo Eduardo Diaz Contreras
11.4 Firma Persona responsable

DESTINATARIO
Regin Metropolitana
12.1 Fax SEREMI Salud
13.1 RUT
13.2 N Identificacin
13.4 Comuna
Maip
13.7 FAX
13.8 E-mail

15.0 Cantidad de Residuos Recibidas (Kg)


16.0 Nombre Persona Responsable
16.1 RUT
16.2 Fecha

ORIGINAL: Remitir por el Destinatario a la Autoridad Sanitaria

16.3 Firma Persona responsable

3.6 N Contenedores (si


corresponde)

DOCUMENTO DE DECLARACIN Y SEGUIMIENTO DE RESIDUOS PELIGROSOS


FOLIO N:
GENERADOR
1.0 Secretaria Regional Ministerial de Salud correspondiente al Generador
2.0 Nombre de la Empresa
0
2.3 Direccin
2.5 Telfono

2.1 RUT
0

2.6 Telfono celular

2.7 FAX

3.1 Cdigo
Categora
Respel

3.0 Descripcin de los Residuos Peligrosos.

1.1 Fax SEREMI Salud


0

3.2
Cdigo
Lista A

3.4 Cantidad

(Kg)

0
0

2.8 E-mail

3.3 Caractersticas de
Peligrosidad
TA TC TL R

2.2 N Identificacin
2.4 Comuna

3.5 Estado
Liquido

Slido

Semislido

3.6 N Contenedores
(si corresponde)

4.0
4.1
4.2
4.3
4.4
4.5
4.6
4.7
4.8
5.0 Cantidad Total de Residuos Declaradas (Kg)
6.1 Nombre Persona Responsable
6.2 RUT
6.3 Fecha

6.0 Observaciones:

6.4 Firma Persona responsable

TRANSPORTISTA
7.0 Nombre de la Empresa
7.3 Direccin
7.5 Telfono
227733423
8.0 Identificacin del vehculo
10.0 Observaciones:

Ricardo Eduardo Diaz Contreras


alsino 5254
0

7.1 RUT
9,486,380-5
7.4 Comuna

Celular
0
7.7 FAX
9.0 Cantidad de Residuos Recibidas (Kg)
11.1 Nombre Persona Responsable
11.2 RUT
9,486,380-5
11.3 Fecha

7.2 N Identificacin
Quinta normal

7.8 E-mail
0
Ricardo Eduardo Diaz Contreras
11.4 Firma Persona responsable

DESTINATARIO
12.0 Secretara Regional Ministerial de Salud correspondiente al Destinatario
13.0 Nombre de la Empresa
0
13.3 Direccin
0
13.5 Telfono
0
13.6 Telfono celular
14.0 Observaciones:

Regin Metropolitana
12.1 Fax SEREMI Salud
3992543
13.1 RUT
0
13.2 N Identificacin
13.4 Comuna
Maip
13.7 FAX
0
13.8 E-mail
0

15.0 Cantidad de Residuos Recibidas (Kg)


16.0 Nombre Persona Responsable
16.1 RUT
16.2 Fecha

COPIA 1: Remitir por el Destinatario al Generador

0
16.3 Firma Persona responsable

DOCUMENTO DE DECLARACIN Y SEGUIMIENTO DE RESIDUOS PELIGROSOS


FOLIO N:
GENERADOR
1.0 Secretaria Regional Ministerial de Salud correspondiente al Generador
2.0 Nombre de la Empresa
0
2.3 Direccin
2.5 Telfono

2.6 Telfono celular

2.1 RUT
0
0

2.7 FAX

3.1 Cdigo
Categora
Respel

3.0 Descripcin de los Residuos Peligrosos.

1.1 Fax SEREMI Salud


0

3.2
Cdigo
Lista A

3.4 Cantidad

(Kg)

0
0

2.8 E-mail

3.3 Caractersticas de
Peligrosidad
TA TC TL R

2.2 N Identificacin
2.4 Comuna

3.5 Estado
Liquido

Slido

Semislido

3.6 N Contenedores
(si corresponde)

4.0
4.1
4.2
4.3
4.4
4.5
4.6
4.7
4.8
5.0 Cantidad Total de Residuos Declaradas (Kg)
6.1 Nombre Persona Responsable
6.2 RUT
6.3 Fecha

6.0 Observaciones:

6.4 Firma Persona responsable

TRANSPORTISTA
7.0 Nombre de la Empresa
7.3 Direccin
7.5 Telfono
227733423
8.0 Identificacin del vehculo
10.0 Observaciones:

Ricardo Eduardo Diaz Contreras


alsino 5254
0

7.1 RUT
9,486,380-5
7.4 Comuna

Celular
0
7.7 FAX
9.0 Cantidad de Residuos Recibidas (Kg)
11.1 Nombre Persona Responsable
11.2 RUT
9,486,380-5
11.3 Fecha

7.2 N Identificacin
Quinta normal

7.8 E-mail
0
Ricardo Eduardo Diaz Contreras
11.4 Firma Persona responsable

DESTINATARIO
12.0 Secretara Regional Ministerial de Salud correspondiente al Destinatario
13.0 Nombre de la Empresa
0
13.3 Direccin
0
13.5 Telfono
0
13.6 Telfono celular
14.0 Observaciones:

COPIA 2: Retener por el Destinatario

Regin Metropolitana
12.1 Fax SEREMI Salud
3992543
13.1 RUT
0
13.2 N Identificacin
13.4 Comuna
Maip
13.7 FAX
0
13.8 E-mail

15.0 Cantidad de Residuos Recibidas (Kg)


16.0 Nombre Persona Responsable
16.1 RUT
16.2 Fecha

0
16.3 Firma Persona responsable

0
0

DOCUMENTO DE DECLARACIN Y SEGUIMIENTO DE RESIDUOS PELIGROSOS


FOLIO N:
GENERADOR
1.0 Secretaria Regional Ministerial de Salud correspondiente al Generador
2.0 Nombre de la Empresa
0
2.3 Direccin
2.5 Telfono

2.6 Telfono celular

2.1 RUT
0
0

2.7 FAX

3.1 Cdigo
Categora
Respel

3.0 Descripcin de los Residuos Peligrosos.

1.1 Fax SEREMI Salud


0

3.2
Cdigo
Lista A

3.4 Cantidad

(Kg)

0
0

2.8 E-mail

3.3 Caractersticas de
Peligrosidad
TA TC TL R

2.2 N Identificacin
2.4 Comuna

3.5 Estado
Liquido

Slido

Semislido

3.6 N Contenedores
(si corresponde)

4.0
4.1
4.2
4.3
4.4
4.5
4.6
4.7
4.8
5.0 Cantidad Total de Residuos Declaradas (Kg)
6.1 Nombre Persona Responsable
6.2 RUT
6.3 Fecha

6.0 Observaciones:

6.4 Firma Persona responsable

TRANSPORTISTA
7.0 Nombre de la Empresa
7.3 Direccin
7.5 Telfono
227733423
8.0 Identificacin del vehculo
10.0 Observaciones:

Ricardo Eduardo Diaz Contreras


alsino 5254
0

7.1 RUT
9,486,380-5
7.4 Comuna

Celular
0
7.7 FAX
9.0 Cantidad de Residuos Recibidas (Kg)
11.1 Nombre Persona Responsable
11.2 RUT
9,486,380-5
11.3 Fecha

7.2 N Identificacin
Quinta normal

7.8 E-mail
0
Ricardo Eduardo Diaz Contreras
11.4 Firma Persona responsable

DESTINATARIO
12.0 Secretara Regional Ministerial de Salud correspondiente al Destinatario
13.0 Nombre de la Empresa
0
13.3 Direccin
0
13.5 Telfono
0
13.6 Telfono celular
14.0 Observaciones:

Regin Metropolitana
12.1 Fax SEREMI Salud
3992543
13.1 RUT
0
13.2 N Identificacin
13.4 Comuna
Maip
13.7 FAX
0
13.8 E-mail
0

15.0 Cantidad de Residuos Recibidas (Kg)


16.0 Nombre Persona Responsable
16.1 RUT
16.2 Fecha

COPIA 3: Retener por el Transportista

0
16.3 Firma Persona responsable

DOCUMENTO DE DECLARACIN Y SEGUIMIENTO DE RESIDUOS PELIGROSOS


FOLIO N:
GENERADOR
1.0 Secretaria Regional Ministerial de Salud correspondiente al Generador
2.0 Nombre de la Empresa
0
2.3 Direccin
2.5 Telfono

2.6 Telfono celular

2.1 RUT
0
0

2.7 FAX

3.1 Cdigo
Categora
Respel

3.0 Descripcin de los Residuos Peligrosos.

1.1 Fax SEREMI Salud


0

3.2
Cdigo
Lista A

3.4 Cantidad

(Kg)

0
0

2.8 E-mail

3.3 Caractersticas de
Peligrosidad
TA TC TL R

2.2 N Identificacin
2.4 Comuna

3.5 Estado
Liquido

Slido

Semislido

3.6 N Contenedores
(si corresponde)

4.0
4.1
4.2
4.3
4.4
4.5
4.6
4.7
4.8
5.0 Cantidad Total de Residuos Declaradas (Kg)
6.1 Nombre Persona Responsable
6.2 RUT
6.3 Fecha

6.0 Observaciones:

6.4 Firma Persona responsable

TRANSPORTISTA
7.0 Nombre de la Empresa
7.3 Direccin
7.5 Telfono
227733423
8.0 Identificacin del vehculo
10.0 Observaciones:

Ricardo Eduardo Diaz Contreras


alsino 5254
0

7.1 RUT
9,486,380-5
7.4 Comuna

Celular
0
7.7 FAX
9.0 Cantidad de Residuos Recibidas (Kg)
11.1 Nombre Persona Responsable
11.2 RUT
9,486,380-5
11.3 Fecha

7.2 N Identificacin
Quinta normal

7.8 E-mail
0
Ricardo Eduardo Diaz Contreras
11.4 Firma Persona responsable

DESTINATARIO
12.0 Secretara Regional Ministerial de Salud correspondiente al Destinatario
13.0 Nombre de la Empresa
0
13.3 Direccin
0
13.5 Telfono
0
13.6 Telfono celular
14.0 Observaciones:

Regin Metropolitana
12.1 Fax SEREMI Salud
3992543
13.1 RUT
0
13.2 N Identificacin
13.4 Comuna
Maip
13.7 FAX
0
13.8 E-mail
0

15.0 Cantidad de Residuos Recibidas (Kg)


16.0 Nombre Persona Responsable
16.1 RUT
16.2 Fecha

COPIA 4: Remitir por el Generador a la Autoridad Sanitaria

0
16.3 Firma Persona responsable

DOCUMENTO DE DECLARACIN Y SEGUIMIENTO DE RESIDUOS PELIGROSOS


FOLIO N:
GENERADOR
1.0 Secretaria Regional Ministerial de Salud correspondiente al Generador
2.0 Nombre de la Empresa
0
2.3 Direccin
2.5 Telfono

2.6 Telfono celular

2.1 RUT
0
0

2.7 FAX

3.1 Cdigo
Categora
Respel

3.0 Descripcin de los Residuos Peligrosos.

1.1 Fax SEREMI Salud


0

3.2
Cdigo
Lista A

3.4 Cantidad

(Kg)

0
0

2.8 E-mail

3.3 Caractersticas de
Peligrosidad
TA TC TL R

2.2 N Identificacin
2.4 Comuna

3.5 Estado
Liquido

Slido

Semislido

3.6 N Contenedores
(si corresponde)

4.0
4.1
4.2
4.3
4.4
4.5
4.6
4.7
4.8
5.0 Cantidad Total de Residuos Declaradas (Kg)
6.1 Nombre Persona Responsable
6.2 RUT
6.3 Fecha

6.0 Observaciones:

6.4 Firma Persona responsable

TRANSPORTISTA
7.0 Nombre de la Empresa
7.3 Direccin
7.5 Telfono
227733423
8.0 Identificacin del vehculo
10.0 Observaciones:

Ricardo Eduardo Diaz Contreras


alsino 5254
0

7.1 RUT
9,486,380-5
7.4 Comuna

Celular
0
7.7 FAX
9.0 Cantidad de Residuos Recibidas (Kg)
11.1 Nombre Persona Responsable
11.2 RUT
9,486,380-5
11.3 Fecha

7.2 N Identificacin
Quinta normal

7.8 E-mail
0
Ricardo Eduardo Diaz Contreras
11.4 Firma Persona responsable

DESTINATARIO
12.0 Secretara Regional Ministerial de Salud correspondiente al Destinatario
13.0 Nombre de la Empresa
0
13.3 Direccin
0
13.5 Telfono
0
13.6 Telfono celular
14.0 Observaciones:

COPIA 5: Retener por el Generador

Regin Metropolitana
12.1 Fax SEREMI Salud
3992543
13.1 RUT
0
13.2 N Identificacin
13.4 Comuna
Maip
13.7 FAX
0
13.8 E-mail
0

15.0 Cantidad de Residuos Recibidas (Kg)


16.0 Nombre Persona Responsable
16.1 RUT
16.2 Fecha

0
16.3 Firma Persona responsable