Revista Cubana de Hematologa, Inmunologa y

Hemoterapia
versin On-line ISSN 1561-2996

RevCubanaHematolInmunolHemoterv.20n.2CiudaddelaHabanaMayo
ago.2004

Instituto de Hematologa e Inmunologa

Trasplante de clulas progenitoras hematopoyticas:

tipos, fuentes e indicaciones
Dr. Juan Carlos Jaime Fagundo, Dra. Elvira Dortics Balea, Dra. Valia Pavn Morn
y Dr. Lzaro Cortina Rosales

Resumen
El traspalnte de clulas progenitoras hematopoyticas, consiste en la infusin de
estas clulas obtenidas de la mdula sea, la sangre perifrica, el cordn umbilical
o el hgado fetal, a un paciente que ha sido previamente acondicionado para recibir
el injerto. Este proceder se ha convertido en una modalidad teraputica para una
gran variedad de enfermedades, como hemopatas malignas, anemia aplstica,
inmunodeficiencias y gran nmero de tumores slidos. En la actualidad se
trasplantan ms de 30 000 pacientes al ao en todo el mundo. La seleccin de la
fuente y el tipo de trasplante estn determinados por diferentes factores. Se lleva a
cabo una revisin de algunos aspectos bsicos del trasplante de clulas
hematopoyticas como su historia, tipos, fuentes, e indicaciones.
Palabras clave: trasplante hematopoytico, fuentes, tipos, manipulacin.
El trasplante de clulas progenitoras hematopoyticas (TCPH), consiste en la
infusin de precursores hematopoyticos a un receptor que ha sido previamente
acondicionado para recibir el injerto y constituye una teraputica til, en ocasiones
nica, para una gran variedad de enfermedades hematolgicas y no
hematolgicas.
Tras las primeras experiencias con el trasplante de mdula sea (TMO) realizado
por E. Donnall Thomas en la dcada de los 50, comenz su expansin mundial en la
dcada de los 70,1 para experimentar un espectacular desarrollo en los aos 80 y
90. En el ao 2000 se realizaron cerca de 30 000 trasplantes en el mundo, de ellos
el 70 % fueron autlogos y el 30 % alognicos. La sangre perifrica (SP) fue la
fuente de progenitores hematopoyticos en el 90 % de los trasplantes autlogos y
en el 30 % de los alognicos.2
En la actualidad, el TCPH se ha expandido a un amplio grupo de modalidades
teraputicas, al ampliar las fuentes de obtencin de clulas progenitoras
hematopoyticas (CPH). La fuente clsica de los progenitores hematopoyticos para
el TCPH es la mdula sea (MO), pero no es la nica, y tambin se emplean para
este fin CPH de la SP, del cordn umbilical (CU) o del hgado fetal. De ah que el
trmino trasplante de clulas progenitoras hematopoyticas sea preferible al de

trasplante de mdula sea.

En el momento actual, se han ampliado los objetivos del TCHP y se utiliza adems,
como una forma de inmunoterapia adoptiva. La morbilidad y mortalidad del
proceder ha mejorado en los ltimos aos gracias a un mejor conocimiento del
sistema de histocompatibilidad, al desarrollo de la terapia anti-infecciosa, al uso de
ambientes con escasa contaminacin microbiana, al soporte hemoteraputico y a la
administracin de inmunosupresores potentes.
La introduccin de este proceder en la prctica clnica no ha sido una tarea simple,
pues a pesar de que la tcnica para la obtencin y administracin de la mdula sea
es un procedimiento relativamente sencillo, los problemas relacionados con el
acondicionamiento del receptor, los estudios de histocompatibilidad, las alteraciones
inmunes que aparecen en el perodo postrasplante, la prevencin y el tratamiento
de la enfermedad de injerto contra husped (EICH) y de las infecciones que pueden
ocurrir despus del trasplante, as como las medidas de aislamiento del enfermo,
hacen del TCHP uno de los ms complejos dentro del campo de la trasplantologa
moderna.
Los experimentos en los que se bas el TMO humano se efectuaron en ratones hace
ms de 40 aos, aunque se plantea que los inicios de este proceder comenzaron en
el siglo pasado en 1891, cuando Brown le administraba a sus pacientes MO por va
oral, como tratamiento para trastornos hematolgicos.3
En 1939, Rasjek y Osgood administraron a sus pacientes MO intramedular y
endovenosa para el tratamiento de leucemias y aplasia medular. Tambin en este
ao se realiz el primer intento de recuperar la hematopoyesis mediante la
administracin de transfusiones en un paciente con anemia aplstica, as como una
pequea cantidad de MO de su hermano, sin mediar ningn tratamiento
condicionante previo. 4
En 1949, con los estudios de Jacobson y otros, se demostr que los ratones
irradiados letalmente, podan recuperar su hematopoyesis normal si se protega el
bazo de las radiaciones, lo que demostraba el papel de este rgano como parte del
sistema hematopoytico. 5
Despus que se identific a la aplasia medular producida por irradiacin como una
causa importante de muerte en la poblacin japonesa expuesta a los efectos
radiactivos de las explosiones de las bombas atmicas, se aceleraron las
investigaciones en animales relacionadas con la cantidad de irradiacin corporal que
era necesaria para provocar aplasia medular, y se establecieron las bases para una
aplicacin clnica ms racional del TMO. Poco tiempo despus, en 1951, Lorenz y
otros describieron que con la infusin de clulas de la MO de otro ratn, se podan
rescatar los ratones sometidos a irradiacin letal.6,7 Estos experimentos iniciales
parecan demostrar que la proteccin a las radiaciones se deba a factores
humorales. Sin embargo, Barnes y Loutit en 1954, revisando sus propios
experimentos y otros realizados, concluyeron que la hiptesis qumica deba ser
remplazada por la celular.8
Los intentos iniciales de aplicar este mtodo a pacientes con enfermedades
hematolgicas graves fueron un fracaso, ya que se desconoca la importancia de la
similitud de los antgenos de histocompatibilidad entre el donante y el receptor, y la
necesidad de tratamiento inmunosupresor intenso.
Los anticuerpos inducidos por transfusiones y embarazos que reaccionaban con los
antgenos presentes en los leucocitos humanos, fueron descritos inicialmente
por Miescher y Fauconnet en 19549. Ms tarde, Dausset y Van Rood en 1958,

utilizaron estos anticuerpos para describir los grupos de antgenos de leucocitos

humanos(HLA).10,11
En los aos 50 se realizaron casi 200 trasplantes alognicos de MO en humanos, sin
xito a largo plazo. Sin embargo, durante este tiempo, se obtuvieron resultados
satisfactorios con el trasplante de gemelos idnticos, que sirvieron de base para el
desarrollo de este proceder.12
En 1959 se utilizaron dosis letales de irradiacin corporal total (ICT) y MO de un
gemelo idntico, para trasplantar 2 pacientes con leucemia linfoide aguda (LLA)
avanzada, con recuperacin de la hematopoyesis en algunas semanas, pero los
pacientes murieron de enfermedad progresiva. 13
En 1965, Santos y Owens 14 comunicaron que la ciclofosfamida (CFM) era un
potente inmunosupresor en modelos murinos. Como este medicamento era
conocido por su efecto antileucmico, el grupo de Seattle administr 60 mg/kg
durante 2 das antes de administrar la ICT, y con este rgimen se obtuvieron los
primeros receptores con sobrevida a largo plazo.
El primer intento de trasplante alognico de MO en humanos se llev a cabo en los
aos 60 por E. Donnall Thomas,15 por lo que recibira el premio Nobel de Medicina
en 1990.
A finales de la dcada de los 60, exista ya un soporte adecuado de plaquetas, una
mejora en el tratamiento antibitico y un desarrollo mayor de agentes
antineoplsicos efectivos. Los primeros trasplantes alognicos exitosos ocurrieron
en 1968 y 1969, donde 2 pacientes que sufran de inmunodeficiencias congnitas y
uno con enfermedad de Wiskott Aldrich sobrevivieron al proceder.16, 17
Posteriormente hubo una aceptacin gradual de esta prctica durante los aos
70.18
Los primeros trasplantes autlogos en humanos se realizaron en 1950 por Kurnick y
otros,19 y por McGovern y otros en 1959.20 Estos implantes parecan proteger
contra la toxicidad medular, pero su beneficio clnico era incierto, debido a la
inefectividad en la erradicacin de la enfermedad de base.
El trasplante autlogo fue utilizado exitosamente, primero en pacientes con
linfomas en los aos 70, y su uso se ampli en todo el mundo en la dcada de los
80.21
Los inicios del trasplante de SP fueron en 1962,
cuando Goodman y Hodgson demostraron la existencia de CPH en la sangre de los
ratones,22 las que podan recolectarse de forma exitosa, cuando comenz a
desarrollarse la tecnologa de la citocentrifugacin.
Esta fuente de CPH se comenz a utilizar en pacientes en los que no se podan
obtener clulas progenitoras medulares, debido a su enfermedad de base o a
irradiacin previa, y su uso se ampli despus de descubrir que los factores de
crecimiento hematopoyticos causaban una liberacin transitoria de CPH en la SP.
De esta forma, en 1981 se introdujo la SP como fuente de CPH.23
La demostracin de la presencia de CPH en el CU sugiri el uso de estas clulas
para la realizacin de los TCPH y el primer trasplante exitoso de esta fuente se
public por Gluckman y otros en 1989.24
Debido a la poca probabilidad de encontrar un donante familiar compatible, se

realizaron los primeros TCHP no relacionados en los aos 70.25 La heterogeneidad

de los haplotipos HLA hizo necesaria le realizacin de grandes paneles de donantes,
hasta la existencia hoy del registro internacional de donantes, no familiares.
Una de las hiptesis para realizar los TCPH en las leucemias, es que la curacin
depende en gran medida del efecto injerto contra leucemia, ms que del rgimen
de acondicionamiento, y por lo tanto, es posible lograr un control de la enfermedad
a largo plazo, con regmenes menos agresivos. Esto sent las bases para la
introduccin en la dcada de los 90, del trasplante no mieloablativo o tambin
llamado ''mini-trasplante''.26-28

Pasos para decidir la realizacin de un TCPH

1. Seleccin del receptor.
2. Estudio de la pareja donante-receptor. Estudio de compatibilidad HLA y
otros estudios necesarios pretrasplante.
3. Determinar el tipo de trasplante y la fuente de CPH.
4. Determinar el rgimen de acondicionamiento a utilizar.
5. Ejecucin del trasplante.
6. Seguimiento del paciente trasplantado.

Indicaciones del TCPH

El TCPH est indicado en 2 situaciones fundamentales:

a. Cuando el paciente tiene una enfermedad que afecta la MO y es curable

por medio de la sustitucin total de esta por otra sana o por la obtencin
de una quimera mixta, en el caso de los trasplantes no mieloablativos.
b. En las afecciones en las que la toxicidad medular es un factor limtrofe
para un tratamiento intensivo.
Como ejemplo de entidades en las que se utiliza esta variedad teraputica tenemos
las siguientes:

Neoplasias hematolgicas.
Leucemia mieloide crnica, leucemias aguda, sndromes mieloproliferativos,
enfermedad de Hodgkin y linfomas no hodgkinianos (LNH), leucemia linftica
crnica y otras enfermedades linfoproliferativas crnicas, mieloma mltiple
(MM) y sndromes mielodisplsicos.
Enfermedades congnitas no malignas.
Hemopatas.
Talasemia, drepanocitosis, sndrome de Wiskott-Aldrich y anemia de
Fanconi.
Otras enfermedades congnitas que afectan la mdula sea.
Enfermedad de Gaucher, osteopetrosis, mucopolisacaridosis, y diversos
trastornos lisosmicos.
Enfermedades que requieren un tratamiento antineoplsico intensivo.
Se incluyen la mayora de los tumores slidos, para cuyo tratamiento
deban emplearse dosis de quimioterapia mortales por su efecto
mielosupresor.
Las indicaciones ms comunes para el alotrasplante y el autotrasplante difieren, y
las ms comunes para el primero son las leucemias agudas y crnicas,

mielodisplasias y enfermedades no malignas (aplasia medular, deficiencias inmunes

y trastornos metablicos hereditarios).
Los autotrasplantes son generalmente usados para linfomas, MM y tumores slidos.
En el ao 2000, los LNH y el MM fueron las causas principales de trasplante en los
Estados Unidos.2 La tabla 1 muestra las principales indicaciones de los TCHP segn
el Grupo Europeo para el Trasplante de Mdula sea (1998).
TABLA 1. Principales indicaciones de los trasplantes de clulas progenitoras
hematopoyticas (TCHP) segn grupo europeo para el trasplante de mdula sea
(1998)

Trasplante alognico

Trasplante autlogo

Indicaciones establecidas
Anemia aplstica severa

Leucemia linfoide aguda en

primera recada (algunos
subtipos)

Leucemia mieloide crnica

Enfermedad de Hodgkin en
segunda recada

Leucemia mieloide aguda

(pacientes menores de 50 aos)

Linfomas no-hodgkinianos en
segunda recada

Sndromes mielodisplsicos (pacientes

menores 50 aos)

Mieloma mltiple

Leucemia linfoide aguda en

primera recada (algunos subtipos)

Tumores slidos como el

neuroblastoma

Inmunodeficiencias combinadas
graves
Leucemias agudas mieloides y
linfoides en segunda recada
Talasemia
Indicaciones recientes
Mieloma mltiple

Enfermedades autoinmunes,
como esclerosis mltiple

Anemia drepanoctica

Leucemia linfoide crnica

Leucemia mieloide aguda

Osteopetrosis

Enfermedades metablicas
hereditarias

Tumores slidos como ovario y

mama

Enfermedad de Hodgkin

Leucemia mieloide crnica

Linfomas no-hodgkinianos

Enfermedad de Hodgkin en
primera recada
Linfomas no hodgkinianos en
primera recada

Experimental

Leucemia linfoide crnica

Amiloidosis

Carcinoma renal

Otros tumores slidos

Cncer de mama

Artritis crnica juvenil

Por otra parte, en 1996 se definieron las diferentes categoras de los TCPH, aunque
estas definiciones han estado en discusin, y se incluyen:

1. Estndar: son los que se realizan frecuentemente sin que el paciente

entre en ningn estudio nacional o institucional. Se hacen en cualquier
centro con experiencia en el TCHP.
2. Por protocolos de investigacin clnica: el valor de estos trasplantes no
est an bien establecido. Se le ofrece al paciente la posibilidad de
realizarle un TCHP en el contexto de un protocolo de investigacin que
utiliza diagnsticos definidos. El protocolo puede ser diseado para una
sola institucin o puede ser parte de un estudio multicntrico nacional o
internacional. Generalmente debe ser aprobado por una comisin de
tica.
3. De desarrollo: se define as cuando hay poca o ninguna experiencia en
este tipo de trasplante. Usualmente incluye casos aislados o estudios
pilotos. Deben ser aprobado por una comisin de tica. Por lo general,
los resultados son para presentaciones o publicaciones.
4. No recomendado generalmente: comprende procederes contemplados en
una fase o estado de la enfermedad en que el TCHP no se les realiza a
los pacientes de forma convencional. Puede haber cierta superposicin
con la categora anterior. Tambin incluye estados iniciales de la
enfermedad en la que no se justifica el riesgo de un trasplante o en
enfermedades tan avanzadas en las que las posibilidades de xito son
muy pocas.

Tipos de trasplante
Los tipos de TCPH puede clasificarse como:

1. Alognico: efectuado entre individuos de una misma especie. El

procedimiento implica la infusin de CPH de un donante sano a un
paciente que se ha sometido a un tratamiento de acondicionamiento,
administrado previamente, con el fin de erradicar las clulas neoplsicas
y la capacidad de respuesta inmune del receptor, para evitar un rechazo
del injerto una vez infundido. La principal limitacin para la realizacin
de este tipo de trasplante es la disponibilidad de un donante familiar HLA
compatible. Sin embargo, los avances obtenidos en los ltimos aos en
el campo de la inmunologa y la biologa molecular, as como la creacin
de registros de donantes de mdula y bancos de sangre de cordn, han
permitido ampliar las posibilidades de encontrar donantes
histocompatibles no relacionados para los pacientes que lo requieren. El
proceder para llevar a cabo el trasplante alognico se observa en la
figura 1.

FIG. 1. Esquema de los pasos seguidos en el trasplante alognico.

A pesar de que la pareja donante-receptor sea idntica para el sistema HLA, existen
antgenos de compatibilidad menores, lo que provoca que en este trasplante exista
una doble barrera inmunolgica, y puede ocurrir que:

a. El receptor rechace las clulas infundidas (rechazo del injerto).

a. Las clulas inmunocompetentes infundidas pueden reconocer como
extraas las clulas del receptor, lo que se conoce como enfermedad
injerto contra husped (EICH).
Ventajas de este tipo de trasplante:

Se trasplantan CPH sanas.

Efecto injerto contra tumor.

Desventajas:

Restringido a una minora (posibilidad de donante, grupos tnicos, edad,

estado general).
Posibilidad de EICH.
Mayor rechazo.
Necesidad de inmunosupresin ms severa.

Este tipo de trasplante comprende las siguientes variantes:

Hermanos HLA-idnticos: cada persona hereda un haplotipo de cada uno

de sus progenitores; por ello, la posibilidad terica de disponer de un
hermano HLA idntico es del 25 %. Es el tipo de donante ideal.
Actualmente la mayora de los trasplantes alognicos se hacen con este
tipo de donante.2

Familiares parcialmente compatibles: para los pacientes que no cuentan

con un familiar HLA idntico, el trasplante haploidntico de un familiar es
una opcin, y la ventaja ms significativa de este trasplante es la mayor
disponibilidad, por lo que un donante est disponible en el 90 % de las
veces y la demora para el proceder puede reducirse.29
La mayor desventaja es el aumento del riesgo y severidad de la EICH
aguda y crnica, y aunque la deplecin de linfocitos T puede disminuir
esta complicacin, no se han obtenido resultados totalmente
satisfactorios con este proceder.30

No familiares, total o parcialmente compatibles: debido a la limitacin de

los tipos de trasplantes anteriormente descritos, se ha trabajado para
aumentar las posibilidades de donantes no relacionados, los cuales
alcanzan ms de 7,5 millones en todo el mundo. En la actualidad, el 25
% de los trasplantes alognicos son este tipo.2, 31 A pesar de la
cantidad de donantes disponibles en el registro internacional, es difcil
encontrar uno para muchos pacientes, particularmente para las minoras
tnicas y raciales.32
Se deben tener en cuenta algunas observaciones previas al inicio de una
bsqueda internacional de donantes no emparentados o no relacionados,
y entre ellas estn las siguientes:
Confirmar que en el estudio de los familiares no existe algn donante
compatible.
Valorar los riesgos y beneficios de este tipo de trasplante frente a otras
opciones como el autotrasplante y la quimioterapia.
Considerar las condiciones generales: edad menor de 45 aos y ausencia
de alteraciones neurolgicas en enfermedades congnitas.

El material a infundir en el trasplante no relacionado debe ser congelado y

transportado al centro de trasplante donde este se va a realizar. En general, no hay
efectos deletreos de las clulas en las primeras 24 horas previas a la infusin. Se
pueden eliminar los hemates y el plasma en caso de incompatibilidad ABO, o los
linfocitos T, para disminuir las posibilidades y severidad de la EICH.
Aunque la indicacin de los trasplantes no relacionados debe ser analizada en cada
caso en particular, las ms aceptadas se resumen en la tabla 2.
TABLA 2. Principales indicaciones aceptadas del transplante no relacionado

Entidad

Grupo

Indicaciones

Leucemia
mieloide crnica

Frase crnica

Pacientes menores 40 aos y en

los 2 primeros aos del
diagnstico

Leucemia
linfoide aguda

Cromosoma
Filadelfia

Primera y segunda remisiones

completas, edad menores 45
aos

Secundaria o pos
mielodisplsicos

Primera remisin completa

edad 45 aos

Leucemia
mieloide aguda

Sndromes
Factores de mal
mielodisplsicos
pronstico
Aplasia medular

Formas muy
graves

Menores 45 aos
Menores 45 aos, no respuesta
a la inmunosupresin

Los criterios para la seleccin de un donante no familiar han variado. En los aos 80
y a principios de los 90, la mayora de los trasplantes compatibles no relacionados
se basaban en estudios serolgicos del HLA. Despus, el desarrollo de tcnicas
moleculares revel que muchos casos aparentemente compatibles no lo eran, y en
la actualidad, los estudios de HLA-DR de alta resolucin han eliminado el uso del
cultivo mixto de linfocitos.

Para seleccionar un donante no relacionado, se deben tener presentes algunas

premisas:

Estudio de clase I (A,B,C) y clase II DR1 y DQ1, por tcnicas

moleculares.
Utilizacin de donantes con una sola disparidad molecular en clase I o
clase II, especialmente si existen varios idnticos con los criterios
clsicos (serologa A y B y molecular DR1).
Si slo se identifica un donante que cumpla los criterios clsicos, pero no
los de identidad molecular completa, habr que valorar la edad del
receptor y la urgencia del trasplante para decidir si se utiliza ese donante
o se prosigue la bsqueda de otro ms adecuado.
No est bien definido si es ms relevante la disparidad de clase I de
clase II, aunque algunos autores plantean que las diferencias
del locus A, son las que se asocian con mayor mortalidad. 33

Sin dudas, el trasplante no relacionado es ms difcil y costoso que el trasplante de

donantes compatibles, y el riesgo de complicaciones postrasplante es ms alto. La
EICHA se mantiene como una de las complicaciones inmunolgicas ms frecuentes
despus del TCPH y se produce en el 75 % en pacientes sometidos a este tipo de
trasplante.33
Ventajas de este tipo de trasplante:

Ampla la posibilidad de donantes.

Mayor efecto injerto contra leucemia.

Desventajas:

Riesgo aumentado de fallo del injerto (5 -10 %).

Aumento de la frecuencia y severidad de la EICH (80 %).
Mayor frecuencia de infecciones.
Tiempo de demora en la bsqueda del donante.
Alta toxicidad del rgimen de acondicionamiento.
Riesgo de infecciones fatales y de trastornos linfoproliferativos.
Reconstitucin inmune demorada o incompleta.

2. Singnico o isognico.
En este caso, el donante y el receptor son gemelos homocigotos y, por lo tanto, no
existen entre ellos diferencias genticas ni inmunolgicas.
Como todo tipo de trasplante tiene sus ventajas y desventajas:
Ventajas:

Poca o ninguna posibilidad de EICH.

No necesita inmunosupresin.

Desventajas:

No-efecto injerto contra tumor.

Mayor posibilidad de recadas.

3. Autlogo o autotrasplante de mdula sea.

La experiencia acumulada con el trasplante alognico, permiti comprobar in vivo el
efecto curativo sobre algunas neoplasias hematolgicas del uso de megadosis
teraputicas. Sin embargo, el aumento de la dosis se encuentra limitado por la
aparicin de toxicidades graves. Resulta especialmente crtica la provocada en la
mdula sea, que conduce a una mielosupresin prolongada. De esta forma, la
necesidad de garantizar una funcin hematopoytica correcta tras un tratamiento
quimiorradioterpico en dosis elevadas, junto con las limitaciones del trasplante
alognico, ha sido la causa del desarrollo del autotrasplante en los ltimos aos.
Este tipo de trasplante consiste en obtener clulas progenitoras hematopoyticas
del propio paciente, conservarlas y reinfundirlas, despus de administrar dosis de
quimioterapia y/o radioterapia ablativa, como se observa en la figura 2. Aunque su
uso comenz ms tardamente, en la actualidad es el tipo de trasplante ms
utilizado2. Sus diferencias con el trasplante alognico se muestran en la tabla 3.

FIG. 2. Esquema de los pasos seguidos en el trasplante autlogo.

TABLA 3. Comparacin entre trasplante hematopoytico alognico y autlogo

Parmetro

Autlogo

Alognico

Necesidad de donante

No

Contaminacin con clulas

tumorales

No

Recuperacin hematopoytica Ms rpida

Ms lenta

Facilidad del proceso

++

Efectos adversos

Ligeros

Frecuentemente
severos

Hematopoyesis duradera

Enfermedad injerto contra

husped

No

Inmunosupresin postrasplante

No

Necesidad de criopreservacin

No

Efecto injerto contra leucemia

No

Edad lmite para los candidatos

(aos)

60-70

40-55

El rgimen de acondicionamiento y la extraccin de la mdula se realizan de forma

similar al trasplante alognico, pero la inmunosupresin postrasplante no es
necesaria. Es importante la criopreservacin en este tipo de trasplante. 34
En la actualidad, la fuente ms utilizada para el autotrasplante son las clulas
obtenidas de la SP por medio de procedimientos de afresis.2
Ventajas de este tipo de trasplante:

No requiere la bsqueda de un donante.

Menor toxicidad relacionada con el proceder.
Se puede realizar a pacientes de mayor edad (60 - 65 aos).
No existen las complicaciones indeseables de EICH.
Permite la realizacin de consolidacin en los tumores slidos, en el
momento en que la masa tumoral es menor.
Se necesita un nmero menor de clulas para la reconstruccin medular
que en el trasplante alognico.
Es una opcin en pacientes que por diferentes causas no pueden recibir
un trasplante alognico.

Desventajas:

Las clulas recolectadas pueden tener una calidad deficiente.

Existe el riesgo de contaminacin con clulas tumorales, aunque es
menor con el uso de SP.
Mayor frecuencia de fallo en la recuperacin medular debido a defectos
en el microambiente medular, influido por la enfermedad de base y/o los
tratamientos previos.
Aumento del porcentaje de recada por enfermedad mnima residual y no
existencia de efecto injerto contra leucemia.

Existen diferentes factores que determinan la fuente de CPH a utilizar, tales como la
patologa para la que se va a realizar el trasplante, la disponibilidad de donantes y
el inters investigativo de la institucin que realiza el proceder.

Fuentes de clulas hematopotticas

1. Mdula sea: fue la primera fuente utilizada. Las CPH se obtienen por
aspiracin medular.
La mayora de los equipos que realizan el TMO siguen la tcnica de Thomas, que se
describe brevemente a continuacin. Al donante (o al paciente en el caso de un
autotrasplante), se le administra en el quirfano anestesia general o raqudea y se
practican entre 100 y 200 punciones aspirativas en las crestas ilacas, con las que
se obtienen en el adulto normal entre 800 y 1 200 mL de sangre medular con un
contenido de entre 1,5 y 3,5 X10 8 clulas /kg del receptor. En el nio se debe
obtener una muestra de 10-20 mL por kg del receptor.
A medida que se extrae la mdula se deposita en un medio heparinizado para al
final, pasarla a travs de filtros de 200 a 300 nm de luz. De esta forma, los grumos
medulares se convierten en suspensiones celulares y se eliminan las esquirlas
seas. En el TMO alognico (fig. 1) esta sangre medular se transfunde 24 horas
despus de finalizado el rgimen de acondicionamiento por va intravenosa.
Las clulas progenitoras hematopoyticas son capaces de llegar o regresar a la

mdula en un da. Las molculas de adhesin, tales como VLA-4 y otras, son
importantes en el anidamiento celular.
En el TMO autlogo la sangre medular se criopreserva hasta el momento de la
transfusin ( fig. 2).

2. Sangre perifrica: en 1981, despus de descubrir que los factores de

crecimiento hematopoyticos causaban una liberacin transitoria de CPH
en la SP, se comprob que un nmero suficiente poda ser recolectado
por leucofresis y se lograba un implante rpido y mantenido despus de
la infusin.35Recientemente, el uso de SP como fuente de CPH, ha
aumentado.2 En el ao 2000, ms del 95 % de los adultos y el 80 % de
los nios y adolescentes utilizaron la SP como fuente de CPH, y en los
trasplantes alognicos realizados, ms del 50 % de los trasplantes HLA
idnticos, la mayora de los haploidnticos y singnicos, as como un
tercio de los no relacionados, utilizaron esta fuente.2
Las clulas pueden ser recolectadas despus de la utilizacin de varios mtodos
como el uso de quimioterapia, de factor estimulador de colonias (FEC) o de ambos,
as como de una combinacin de FEC, o el uso de estos factores de forma
secuencial. Para el trasplante alognico de SP exclusivamente se emplean los FEC
para la movilizacin de las clulas del donante, ya que se trata de un individuo sano
y ticamente no es aceptable el uso de quimioterapia.
Por lo general despus del 4to. 5to. da de la movilizacin, las clulas se
recolectan con una mquina separadora, con la que se obtienen las clulas
mononucleares, y se reinfunden al donante los otros componentes de la sangre.
Para este proceder se requieren 2 accesos venosos, para permitir un proceso
continuo.
En muchos pacientes o donantes preparados para movilizar clulas
hematopoyticas, generalmente la extraccin de un solo da no es suficiente para
lograr el implante, ya que el nmero de clulas es pequeo, por lo que se requiere
repetir el proceso durante varios das. Es necesario obtener un gran volumen de
leucafresis, que representa aproximadamente 20 L en un adulto o de 2 a 4
volmenes sanguneos en un nio.36 Para esto se necesitan realizar 2 o ms das
de afresis, sobre todo cuando se va a efectuar un trasplante autlogo y en
pacientes tratados previamente con quimioterapia. En los enfermos no tratados con
quimioterapia intensiva, as como en donantes sanos para un trasplante alognico,
generalmente se requiere una sola sesin.36
La movilizacin inducida por quimioterapia, que se emplea en los trasplantes
autlogos, se puede lograr con el uso de varios regmenes mieloablativos, siendo
uno de los utilizados es el que emplea la Ciclofosfamida (CFM) generalmente en una
dosis total de 2 g/m2 durante 2 das.
Actualmente los estudios muestran que el uso combinado de FEC granuloctico (GCSF) junto con el etopsido, moviliza diferentes subtipos de clulas dendrticas, lo
que favorecera una mejor generacin de respuesta inmunolgica, dado a que estas
clulas estn reconocidas como clulas presentadoras de antgenos.37
Se ha observado respuesta con el uso de G-CSF, en una dosis de 2-10 c/kg,
aunque con dosis tan altas como 24 c/kg/da la respuesta ha sido superior, pero
con la desventaja del alto costo y los efectos secundarios, principalmente el dolor
seo.

Se ha empleado el FEC grnulo-monoctico (GM-CSF) de igual modo, aunque se ha

descrito una menor actividad de linfocitos T cooperadores, lo que tendra un
impacto en la recuperacin inmunolgica despus del trasplante, aunque no ha sido
probado en ensayos clnicos. 38
La combinacin de ambos factores puede ser superior al uso de uno solo, pero la
mayora de los pacientes responden bien solo a uno de ellos.
A continuacin se detallan algunos regmenes utilizados para la movilizacin de
CPH:

Ciclofosfamida: 2 g/m2/d EV durante 2 das, seguido de G-CSF 5

g/kg/d subcutneo (SC) desde el da 3 hasta finalizar la afresis.
G-CSF: 10 g/kg/d EV y etopsido (2 g/m2) EV.
G-CSF: 5-10 g/kg/d SC cada 12 horas durante 3-4 das, seguido por
afresis los das 4-5 siguientes.
GM-CSF: 250 g/m2/d SC durante 3-4 das, seguido por afresis los das
4-5 siguientes.
Combinacin de G-CSF: 5-10 g/kg/d (SC en la maana) y GM-CSF 250
/m2/d (SC en la tarde) durante 4 das, con afresis, comenzando el da
5.
G-CSF: 12g /kg 2 veces al da durante 4 das.
Se ha utilizado el stem cell factor (SCF) recombinante en pacientes que
no responden a la movilizacin para trasplantes de SP con FEC o a la
combinacin de este con quimioterapia. Se ha empleado el mismo
rgimen anterior, en el cual se obtuvo una movilizacin pobre, ms el
SCF, que result en la obtencin de un nmero suficiente de clulas
CD34+ con una gran capacidad de reconstitucin hematopoytica.39
En los pacientes que no logran una movilizacin adecuada, en
condiciones como fibrosis o metstasis medular, y tambin en los
trasplantes alognicos, se utiliza con xito el trasplante de mdula
estimulada con G-CSF, cuya eficacia es comparada con el TCPH de SP
movilizado con este factor, con menor incidencia de EICH-A y crnica
(EICH-C).
Los donantes sanos de CPH de SP deben tener los siguientes requisitos:

Hemoglobina 11g/dL.
Recuento plaquetario 150 X 109/L antes de comenzar el tratamiento de
movilizacin.
Resultados negativos de estudios virolgicos (citomegalovirus, hepatitis
B, C y virus de la inmunodeficiencia humana (VIH).

Si no se consigue la celularidad necesaria con un solo proceso de afresis, los

requisitos para las donaciones subsiguientes deben ser: hemoglobina 10 g/L y
recuento plaquetario 70X109/L. La edad no constituye una limitante.
La ventaja principal del TCH de SP sobre el trasplante de MO, es que el primero
contiene un mayor nmero de clulas y se logra un mejor implante. Por otro lado,
tambin comprende un mayor nmero de linfocitos T, fenmeno que podra
favorecer EICHA. A pesar de que la infusin de linfocitos T es unas 10 veces mayor
con el trasplante de clulas de SP, el riesgo de EICHA no parece aumentar

significativamente, aunque s se eleva el riesgo de la EICHC. 38

Las razones por las cuales la EICH-A no es frecuente no se conocen bien, pero
estudios recientes muestran que las clulas dendrticas producen interleucina 10
(IL-10), la que estimula a las clulas Th1 a transformarse en Th2, que segregan IL4 e IL-5, las cuales actan como inhibitorias de la respuesta inmune.40 El G-CSF
estimula las clulas T auxiliadoras, e induce clulas dendrticas. Otras posibilidades
planteadas para explicar la ausencia de EICHA, a pesar del gran nmero de
linfocitos T, es que los monocitos infundidos junto con los linfocitos, pueden
producir IL-10 inmunoinhibitoria y puede haber un incremento de las clulas NK
inmunoinhibitorias. Por lo tanto, el balance de Th1/Th2 de los linfocitos CD4 es
importante. La EICHA puede ser causada por un exceso de Th1 sobre los Th2 y el
dominio de estos ltimos inhibe la EICHA. 40,41
El empleo de esta fuente celular tiene problemas ticos derivados del uso de FEC en
donantes sanos para la movilizacin celular, ya que persiste la duda de si se puede
lograr o no una permanente reproduccin de las clulas hematopoyticas. El otro
problema tico est relacionado con la posibilidad de alto riesgo de EICH, causado
por el mayor contenido de clulas T. 38,40
La administracin de FEC, causa la mayora de los sntomas en el donante. Estos
incluyen dolor lumbar, seo y muscular, cefalea, hipotensin, malestar general,
somnolencia, prdida de apetito, erupcin, nuseas, fiebre, retencin de lquidos,
etc.
Se han descrito casos de parada cardaca e infarto del miocardio durante la afresis
en donantes con antecedentes de enfermedades cardiovasculares. Otras
complicaciones incluyen aumento de tamao del bazo y ruptura esplnica, as como
signos de hematopoyesis extramedular. Tambin se puede presentar epiescleritis e
iritis. El sangramiento por trombocitopenia producido despus de la administracin
del G-CSF en pacientes que comienzan con un nmero de plaquetas bajo, es debido
al aumento de la agregacin plaquetaria. 38,41
Ventajas de esta fuente de CPH:

No hay necesidad de empleo del saln de operaciones y se evitan todos

los riesgos que esto conlleva.
Obtencin de un mayor nmero de clulas hematopoyticas.
Rpida recuperacin hematolgica despus del implante.
Menor posibilidad de obtencin de clulas malignas.
Disminucin del riesgo de infeccin del material recolectado.
Se pueden obtener clulas hematopoyticas en situaciones en las que se
dificulta su extraccin de la mdula sea (mielofibrosis, irradiacin
plvica, etc.)

Desventajas:

Mayor posibilidad de desarrollar EICH dado el mayor contenido de clulas

T.
Necesidad del uso de factores estimuladores hematopoyticos en
personas sanas.

Las CPH muestran un amplio rango de molculas de adhesin, que incluye

miembros de la familia de las integrinas, selectinas y la sper familia de las
inmunoglobulinas, entre otras.42

Entre estas molculas de adhesin, el VLA-4, conocida como CD49d, utiliza

importantes molculas, cuyos ligandos, la fibronectina y el VCAM-1, son expresados
en el estroma de la mdula sea.43
La expresin CD49d sobre las clulas CD34 puede estar involucrada en el proceso
de movilizacin y muestran una co-expresin ms baja en las clulas, dado el
efecto producido por la administracin de factores estimuladores de colonias. El uso
de FEC permite una migracin hacia la periferia de las clulas hematopoyticas, ya
que es capaz de escindir las molculas de adhesin y permitir la salida de las
clulas de su nicho, por lo que se piensa que esta es una de las razones por las
cuales las clulas CD34+ se movilizan fcilmente desde la MO hacia la SP.42
Las clulas son fcilmente reconocidas por el estroma medular, y en este proceso
est involucrado el factor 1 derivado del estroma producido por la MO, que se une
con el receptor CXCR4 y activan varias molculas de adhesin como la VCAM-1 a
travs de varias seales intracelulares. Otro factor involucrado en el proceso de
anidamiento y en el implante es la presencia del c-Kit , el que permite al stem
cell adherirse al estroma medular.43
A pesar de que no existe un criterio uniforme en cuanto al nmero de CPH a
recolectar, se considera necesario un mnimo de clulas CD 34+ > 2X106 /kg del
receptor.41

3. Cordn umbilical: el reconocimiento que las clulas del CU tienen

caractersticas de crecimiento, capaces de producir una repoblacin a
largo plazo de clulas hematopoyticas, llev a la idea de obtener clulas
de la placenta y de la vena umbilical despus del parto para el trasplante
alognico. El primer trasplante alognico de CU exitoso, se realiz en
1989, para tratar a un nio con anemia de Fanconi y se us como
donante su hermana HLA idntica.44
Se ha demostrado, que el CU de recin nacidos tanto a trmino como pretrminos,
contiene un nmero determinado de progenitores hematopoyticos inmaduros y
comprometidos, capaces de producir el implante en nios y adultos. Su eficacia en
estos ltimos est por probar, ya que el nmero de clulas es muy pequeo para
proveer un implante duradero. 45
Es la actualidad, es la tercera fuente de clulas para trasplante en adultos y la
segunda en nios.2 Se ha empleado en enfermedades genticas y malignas y se ha
utilizado en pacientes con compatibilidad total o parcial, familiares y no familiares.
Para la obtencin de estas clulas se necesitan una serie se requisitos como:
mujeres con historia obsttrica normal, controles serolgicos negativos durante la
gestacin, ausencia de antecedentes mdicos maternos o paternos que supongan
un riesgo de trasmisin de enfermedades infecciosas o genticas a travs de la
sangre del cordn, desarrollo normal del parto y consentimiento informado firmado
por la madre. Se deben excluir partos antes de las 32 semanas, fiebre en el
momento del parto mayor que 38 oC , inmunizacin feto-materna y signos de
sufrimiento fetal.
Durante el embarazo se realiza una historia clnica y se efectan determinaciones
serolgicas de enfermedades infecciosas a la madre, as como cultivo de la sangre
del cordn. Al nacimiento se repiten estos exmenes serolgicos y se hace un
examen minucioso del recin nacido.

Los resultados serolgicos, junto con el volumen, celularidad, estudio HLA y grupo
sanguneo, se guardan en un registro confidencial autorizando el uso teraputico de
la donacin. Si no cumple las caractersticas requeridas, la sangre del cordn ser
desechada.

Mtodos de recoleccin
1. Previo alumbramiento (coleccin in-tero). Se realiza mediante la
puncin y aspiracin de la vena umbilical utilizando jeringuillas de 60 mL
con 5 mL de CPD o por puncin de la vena umbilical con setde aguja
incorporada a bolsa de recoleccin y recogido por gravedad en bolsas
que contienen 25 mL de CPD.
2. Despus del alumbramiento (coleccin ex-tero). Se cuelga la placenta y
se utilizan los mismos mtodos que en la coleccin in -tero, o se
secciona el cordn umbilical cerca de la placenta y se cateterizan la
arteria y la vena umbilical.
A travs de la arteria se infunde una solucin salina con ACD, y a travs
de la vena se conectan jeringuillas de 60 mL y se aspira hasta obtener
toda la sangre placentaria posible. El cordn se exprime suavemente y
se deja correr la sangre venosa por gravedad en un tubo estril.
Se determina el volumen, se realizan recuentos celulares: clulas
totales, mononucleares, CD34, unidades formadoras de colonias granulomonocticas ( GM-CFU), tipaje HLA, grupo sanguneo y factor, serologas
virales y cultivos para bacterias y hongos.46
Una unidad se sangre del cordn se considera apta para el trasplante cuando
presenta las condiciones siguientes:

Volumen: 100 mL(40-250 mL).

Recuentos de leucocitos: 10X108 (1,5-50).
Recuentos de CD34+ : 3X106 (0,5-16).
Recuentos de GM-CFU 5X105 (0,5-50).

Se sabe que las clulas progenitoras del CU poseen una expansin ex vivo mayor
que las clulas de la MO cuando son estimuladas con factores de crecimiento. La
expansin de las clulas CD34+ del CU durante 14 das con interleucina 11 (IL-11)
y G-CSF, es significativamente mayor que la realizada en clulas de la MO.46
Se ha demostrado una alteracin significativa en el nmero de citocinas y linfocinas
hematopoyticas en la sangre obtenida del CU, tales como G-CSF, GM-CSF, as
como de IL-3 comparado con el adulto, lo que explica que el neonato esta ms
propenso a infecciones. Esto lleva a la demora en la recuperacin hematolgica e
inmune despus del trasplante. 45
Existe una disminucin del nmero absoluto de clulas CD4+, CD 8+ y CD3+, pero
una relacin CD4+/CD8+ ms alta que en las clulas de la SP.45
El volumen de sangre recolectada de cada placenta est entre 40-240 mLy el
nmero de clulas nucleadas de una sola muestra vara entre 4,7 X 108 a 4,6 X
109.
Con el objetivo de aumentar el nmero de clulas, se utilizan mltiples cordones
umbilicales en combinacin para lograr el injerto. Barkers y otros 47 describieron
un estudio en pacientes con hemopatas malignas de alto riesgo, que no posean
donantes relacionados y fueron trasplantados usando 2 cordones umbilicales,
despus de un acondicionamiento intenso, demostrando que el injerto ocurre ms

rpidamente que cuando se usa un solo CU.

El fcil y pronto acceso, la ausencia de riesgo en el proceder (tanto para la madre
como para el recin nacido) y la no necesidad de una compatibilidad rigurosa,
hacen este tipo de trasplante muy prometedor.
Ventajas de esta fuente de CPH:

No riesgo para el donante.

Menor posibilidad de transmisin de infecciones.
Disminucin de la frecuencia y severidad de EICH.
Mayor posibilidad de crear un banco de clulas.
Aumenta la posibilidad de incluir grupos minoritarios.
Menor tiempo de bsqueda de donante.
Utilizacin en accidentes nucleares.
Uso para el trasplante de genes.
Expansin ex vivo.
Posibilidad de combinar varios donantes.
Posibilidad de utilizar donantes no totalmente compatibles.

Desventajas:

Escaso nmero de clulas.

Poca factibilidad en adultos o pacientes de gran peso.
Se desconoce si tiene un efecto injerto contra leucemia efectivo.
Recuperacin hematopoytica ms lenta.
Imposibilidad de una segunda donacin en caso de fallo del implante.
Posibilidad de trasmisin de enfermedades genticas no reconocibles en
el momento del nacimiento.

Hgado fetal
Se conoce que la primera hematopoyesis extravascular detectable en el feto
humano, ocurre en el hgado en las primeras 6 semanas, y se mantiene como el
mayor sitio con esta funcin hasta el nacimiento. 48
Esto motiv al uso de este rgano como fuente de CPH. Para la obtencin de estas
clulas del hgado fetal, se disgrega el material heptico obtenido de fetos
procedentes de abortos espontneos entre 16 y 24 semanas. Se separa el tejido
conectivo de las suspensiones celulares por gravedad, los hemates se lisan y las
clulas mononucleares se separan por centrifugacin, se coleccionan, se lavan y se
criopreservan. 49
Mtodos de evaluacin del producto obtenido por cualquiera de las fuentes
Al finalizar el proceso de recoleccin de las clulas progenitoras, se realiza la
cuantificacin de las GM-CFU, pero estas tcnicas son muy laboriosas, necesitan al
menos 14 das para tener el resultado y las cifras varan de acuerdo con diferentes
laboratorios.
Para tener una cifra de clulas con mayor rapidez, se cuenta el nmero de clulas
CD34+, marcador presente en las clulas progenitoras y se considera como til la
presencia de al menos 2 X 106 clulas CD34+/ kg de peso del receptor. Por debajo
de este valor, aumenta la posibilidad de demora del implante de neutrfilos y

especialmente de plaquetas. 51
Despus de la obtencin de las CPH, estas se mantienen en refrigeracin hasta su
posterior infusin. Una vez que el producto se ha obtenido e identificado, debe ser
conservado a una temperatura de 4 0C si es por un tiempo menor de 48 horas, ya
que la viabilidad desciende un 5 % en 24 horas, y del 50 al 70 % en 7 das. 20Se
debe criopreservar a -80 0C si se va a utilizar antes de 6 meses y despus de este
tiempo debe ser a una temperatura de -196 0C en nitrgeno lquido y pueden
mantener la capacidad de producir un adecuado implante hasta 10 aos
despus. 34
La criopreservacin es un factor importante para los trasplantes autlogos, ya que
permite el mantenimiento a largo plazo de la viabilidad y la funcin reconstructiva,
con un mnimo de riesgo de contaminacin microbiana. En el caso de los
trasplantes alognicos, estas clulas son obtenidas en el momento en que van a ser
usadas, y no es necesaria la criopreservacin.
En ocasiones es necesario actuar sobre la muestra obtenida antes de administrarla
al paciente. En la seleccin de las clulas a infundir puede haber eliminacin de las
clulas malignas (seleccin negativa) u obtencin de clulas CD34+ (seleccin
positiva).
Tambin se puede lograr una proliferacin de clulas diana especficas, tales como
clulas progenitoras o dendrticas y deplecin de linfocitos T, entre otros
procederes. A continuacin se muestran mtodos de purgado:
Separacin fsica:

Tamao, densidad, lisis osmtica, hipertermia.

Aglutinacin con Lecitina.

Separacin farmacolgica:

4- Hidroperoxiciclofosfamida.
Mafosfamida.
Mostaza nitrogenada y VP-16.

Separacin por mtodos inmunolgicos y anticuerpos monoclonales:

Lisis mediada por complemento:

Campath 1(anti CD52) elimina Lin T, B y monocitos.
Inmunotoxinas: ricina A, exotoxinas) pseudomona diftrica.
Anticuerpos con radioncleos.
Anticuerpos fijados a partculas: partculas inmunomagnticas y AcMo,
partculas densas combinadas con AcMo, partculas de polipropileno no
porosas de baja densidad y separacin por flotacin.

Cultivos:

En presencia de factores de crecimiento.

Lisis por toxinas(Siga-like toxina-1).

Fsico-qumicos:

Fotoactivacin de la Rodamina.

Seleccin positiva de CD 34:

Purgado indirecto. Recuperando nicamente las clulas CD34+.

Combinacin de seleccin positiva con purgado.

En general, despus de la recoleccin, las clulas pueden ser sometidas a los

procesos siguientes:

1. Deplecin de granulocitos por centrifugacin.

2. Deplecin de las clulas tumorales por tcnicas de purga.
3. Deplecin de las clulas T para disminuir el riesgo de EICH en el
trasplante alognico no alognico.
4. Aplicacin de anticuerpos monoclonales.
5. Cultivo junto con citocinas para lograr un crecimiento ex vivo.
6. En caso de incompatibilidad eritrocitaria se debe reducir el hematcrito
y/o el volumen plasmtico.
7. Para ahorrar espacio de almacenamiento, se realizan tcnicas de
separacin por densidad fsica, utilizando dispositivos de procesamiento
mecnico u otras tcnicas.
Las clulas CD34+ movilizadas a la SP, proliferan con la presencia de IL-1, IL-3 e IL6, Eritropoyetina (Epo), GM-CSF,G-CSF y SCF. El propsito de la llamada expansin,
es lograr una capacidad reconstructiva hematopoytica suficiente, con pequeos
volmenes de material de cultivo o para pacientes que movilizan pocas clulas, con
el objetivo de acortar la duracin de la citopenia.51
En el trasplante alognico, el tratamiento ms frecuente, consiste en la deplecin
de los linfocitos T, con la finalidad de prevenir la EICH. Desafortunadamente, este
procedimiento se acompaa de un aumento en el nmero de los fallos del implante,
de recidivas leucmicas por un menor efecto injerto contra leucemia y un retraso en
la reconstitucin inmunolgica. Por ello, la deplecin linfoide T no mejora de forma
global la supervivencia libre de enfermedad de los pacientes trasplantados.
En los trasplantes autlogos, el tratamiento ex vivo tiene como objeto eliminar la
celularidad neoplsica residual que pueda existir, que es la mayor limitacin de este
tipo de trasplante. Se utilizan varios mtodos para eliminar o purgar las clulas
malignas de las colecciones de CPH con el objetivo es separar las clulas normales
de las malignas existentes en el inculo, sin provocar un dao sustancial de las CPH
y as no afectar la potencialidad de un injerto exitoso.
Estos mtodos estn basados tanto en una seleccin negativa como positiva.
La seleccin positiva ms utilizada es aquella que se basa en el uso de un medio
enriquecido para conservacin de las CPH y la seleccin de las clulas CD34+.
Esta tcnica est basada en la presencia de antgenos de superficie expresados por
los precursores hematopoyticos y requiere la inmunoseleccin de la clula
progenitora mediante el uso de antgenos de superficie como el CD34. La principal
ventaja de este mtodo es que no depende de caractersticas especificas de las
clulas tumorales, tales como expresin de antgenos o sensibilidad a drogas
citotxicas, mientras la clula tumoral sea negativa para el antgeno de superficie
celular. Otra ventaja de la seleccin positiva sobre la negativa es que la primera
puede ser aplicada fcilmente a gran nmero de clulas mononucleares.

La seleccin negativa se basa en tcnicas que depletan las clulas tumorales en una
mayor cuanta que a las clulas normales. Esto incluye el uso de agentes
farmacolgicos tales como la mafosfamida (ASTA-Z), la 4-hidroperoxiciclofosfamida
(4HC), la mostaza nitrogenada y el VP-16. Estas drogas tienen un respeto relativo a
las clulas progenitoras hematopoyticas no comprometidas, pero destruyen las
clulas leucmicas. Las clulas a infundir se incuban con la droga por un perodo de
tiempo apropiado y luego se lavan y se criopreservan. 52
Los agentes inmunolgicos, en el caso de los anticuerpos monoclonales, actan
sobre determinados antgenos celulares, como es el caso del Campath 1.53
Las propiedades que debe tener un agente depurador, inmunolgico o
farmacolgico son las siguientes:

1. Exceptuar las clulas hematopoyticas necesarias para la recuperacin

hematolgica, luego del tratamiento con altas dosis.
2. Eliminar las clulas tumorales durante la breve exposicin, usualmente
disponible antes de la criopreservacin.
3. No debe ser txico en infusin cuando las CPH se reinfunden o debe ser
eliminable.
4. Debe ser capaz de eliminar clulas malignas con independencia del
estado del ciclo celular.
La combinacin de mtodos de seleccin negativa y positiva lleva a una mejora
en la pureza de las clulas coleccionadas.

Summary
The hematopoietic progenitor cell transplantation is the infusion of these cells
obtained from bone marrow, peripheral blood, umbilical cord or fetal liver into a
patient who has been prepared for receiving the graft. This procedure has
turned into a therapeutical variant to be used in a wide variety of diseases such
as malignant hemopathies, aplastic anemia, immunodeficiencies and a large
number of solid tumors. At present, the number of transplanted patients
amounts to 30 000 yearly all over the world. The selection of the source and
the type of transplantation depend on different factors. A literature review of
some basic aspects of transplantation of hematopoeitic cells such as history,
types, sources and indications was made.
Key words: hematopoietic transplant, sources, types, handling.

Referencias bibliogrficas
1. Santos GW. History of bone marrow transplantation. Clin Haem
1983;12:611-39.
2. IBMTR/ABMTR Newsletter, February 2002, volume 9, issue 1.
3. Forkner CE. Leukemia and allied disorders. New York: Macmillan; 1938.
4. Osgood EE, Riddle MC, Mathews TJ. Aplastic anemia treated with daily
transfusions and intravenous marrow; case report. Ann Intern Med
1939;13:357-67.
5. Jacobson LO, Marks EK. Role of the spleen in radiation injury. Proc Soc
Exp Biol Med 1949;70:7440.
6. Lorenz E, Uphoff D, Reid TR, Sheldon E. Modification of irradiation injury
in mice and guinea pigs by bone marrow injections. J Natl Cancer Inst
1951;12:197-201.

7. Lorenz E, Congdon CC. Modification of lethal irradiation injury in mice by

injection of homologous and heterologous bone marrow. J Natl Cancer
Inst 1954;14:955-61.
8. Barnes DWH, Loutit JF. What is the recovery factor in spleen? Nucleonics
1954;12: 68-71.
9. Miescher PP, Fauconnet M. Mise en evidence de differents groupes
leucocytaires chez l'homme. Schweizerische Medizinische Wochenschrift
1954;84:597-9.
10.Dausset J. Iso-leuco-anticorps. Acta Haematologica 1958;20:156-66.
11.Dausset J, Rapaport FT, Legrand L, Colombani J, Barge A, Feingold N.
Studies on transplantation antigens (HL-A) by means of skin grafts from
90 children onto their fathers. Nouv Rev Franaise d'Hmatol
1969;9:215-9.
12.Thomas ED. The evolution of scientific foundation of marrow
transplantation based on human studies. En: Forman SJ Blume KG,
Thomas ED. Bone marrow transplantation. Boston: Blackwell Scientific
Publication; 1994. p.12-5.
13.Thomas ED, Storb R, Clift RA. Bone-marrow transplantation. N Engl J
Med 1975;292:832-43, 895.
14.Santos GW Owens AH Jr. Allogeneic marrow transplants in
cyclophosphamide treated mice. Transplantation Proceedings1969;1: 446.
15.Thomas ED , Lochte HL, Jr. Intravenous infusion of bone marrow in
patients receiving radiation and chemotherapy . N Eng J Med
1957;257:491.
16.Bach FH, Albertini RJ. Bone marrow transplantation in a patient with
Wiskott-Aldrich syndrome. Lancet 1968; 2:1364.
17.Koning J, van Bekkum DW. Transplantation of bone marrow cells and
fetal thymus in an infant with lymphopenic immunological deficiency.
Lancet 1969;1:1223.
18.Thomas ED, Storb R, Clift RA, et al. Bone-marrow transplantation. N Engl
J Med 1975; 292:832-43, 895.
19.Kurnick N B, Montano A, Gerdes JC, Feder BH. Preliminary observations
on the treatment of postirradiation hematopoietic depression in man by
the infusion of stored autogenous bone marrow. Ann Internal Med
1958;49:973-86.
20.McGovern JJ Jr, Russel PS, Atkins L, Webster EW. Treatment of terminal
leukemic relapse by total-body irradiation and intravenous infusion of
stored autologous bone marrow obtained during remission. N Eng J Med
1959;260:675-83.
21.Appelbaum FR, Herzig GP, Ziegler JL, Graw RG, Levine AS, Deisseroth
AB. Successful engraftment of cryopreserved autologous bone marrow in
patients with malignant lymphoma. Blood 1978;52:85-95.
22.Goodman JW, Hodgson GS. Evidence for stem cells in the peripheral
blood of mice. Blood 1962;19:702-14.
23.Krbling M, Burke P, Braine H, Elfenbein G, Santos G, Kaizer H.
Successful engraftment of blood-derived normal hemopoietic stem cells
in chronic myelogenous leukemia. Exp Hematol 1981;9:684-690
24.Gluckman E, Rocha V, Boyer-Chammard A, Locatelli F, Arcese W, Pasquini
R, Ortega J, Souillet G, Ferreira E, Laporte JP, Fernandez M, Chastang C.
Outcome of cord-blood transplantation from related and unrelated
donors. N Eng J Med 1997:337,373-81.

25.Speck B, Zwaan FE, van Rood JJ, Eernisse JG. Allogeneic bone marrow
transplantation in a patient with aplastic anemia using a phenotypically
HLA-A-identical unrelated donor. Transplantation 1973:16: 24-8.
26.Carella AM, Champlin R, Slavin S, McSweeny P, Storb R. Mini-allografts:
ongoing trials in humans. Bone Marrow Transplant 2000: 25:345-50.
27.Champlin R, Khouri I, Kornblau S, Molldrem J, Giralt S. Reinventing bone
marrow transplantation: reducing toxicity using nonmyeloablative
preparative regimens and induction of graft-versus-malignancy. Curr
Opin Oncol 1999:87-95.
28.Giralt S, Estey E, Albitar M, et al. Engraftment of allogeneic
hematopoietic progenitor cells with purine analog-containing
chemotherapy: harnessing graft-versus-leukemia without myeloablative
therapy. Blood 1997; 89:12-20, .
29.Averso F, Tabilio A, Velardi A, et al. Treatment of high-risk acute
leukemia with T-cell-depleted stem cells from related donors with one
fully mismatched HLA haplotype. N Engl J Med 1998; 339:1186-93.
30.Dini G, Cancedda R, Locatelli F, Bosi A, Bandini G, Alessandrino EP.
Unrelated donor marrow transplantation: an update of the experience of
the Italian Bone Marrow Group (GITMO). Haematologica 2001;86:4516.
31.Bone Marrow Donors Worldwide. December 2001. Edition.
32.Gratwohl A, Passweg J, Baldomero H, Urbano-Ispizua AL. Bone marrow
transplantation activity in Europe 1999. Report from the European Group
for Bone Marrow Transplantation (EBMT). Bone Marrow Transplant
2001;27:899-916.
33.Henson JA, Gooley TA, Martin PJ, et al. Bone marrow transplant from
unrelated donors for patients with chronic myeloid leukemia. N Engl J
Med 1998; 338: 962-8.
34.Law P, Meryman H. Cryopreservation of human bone marrow grafts. En:
Gee AP, ed. Bone marrow processing and purgin: A practical guide , Boca
Raton, Fl: CRC Press; 1991.p.331-40.
35.Krbling M, Burke P, Braine H, Elfenbein G, Santos G, Kaizer H.
Successful engraftment of blood-derived normal hemopoietic stem cells
in chronic myelogenous leukemia. Exp Hematol 1981;9:684-90.
36.Cutler C, Antin JH. Peripheral blood stem cells for allogeneic
transplantation: A Review. Stem Cells 2001 Mar;19(2):108-17.
37.Bolwell B, Sobecks R, Pohlman B, Andresen S, Theil K, Serafino1 S,
Rybicki L, Kalaycio M . Etoposide (VP-16) plus G-CSF mobilizes different
dendritic cell subsets than does G-CSF alone Bone Marrow
Transplantation 2003;31:95-8.
38.Bensinger WI, Clift R, Martin P, et al: Allogeneic peripheral blood stem
cell transplantation in patients with advanced hematologic malignancies:
A retrospective comparison with marrow transplantation. Blood 1996;
88:2794.
39.To LB, Bashford J, Durrant S, MacMillan J, Schwarer AP, Prince HM ,
Gibson et al J . Successful mobilization of peripheral blood stem cells
after addition of ancestim (stem cell factor) in patients who had failed a
prior mobilization with filgrastim (granulocyte colony-stimulating factor)
alone or with chemotherapy plus filgrastim. Bone Marrow Transplant
2003,31:371-8.
40.Lambrecht BM, De Veerman M, Coyle AJ. Myeloid dendritic cells induce
Th2 response to inhaled antigen, leading to eosinophilic airway
inflammation. J Clin Invest 2000;106:551-9.

41.Krbling M. Collection of allogeneic peripheral blood stem cells. Bailliere

s Clin Hematol 1999;12:41-55.
42.Kasai M, Masauzi N, Kobayashy N. Expression of adhesion molecules on
hematopoietic progenitors cells mobilized by G-CSF. En: Sekiguchi S, ed.
Transfusion Hematopoietic Stem Cells. UK: Blackwell Science; 1996
.p.130-7.
43.Levesque JP Ty, Nilsson SK. Mobilisation of hemopoietic progenitor cells
into peripheral blood is associated with VCAM-1 proteolytic cleavage in
the bone marrow. Blood 2000; 96(suppl 1):221a.
44.Gluckman E, Broxmeyer HE, Auerbach AD. Hematopoietic reconstitution
in a patient with Fanconi's anemia by means of umbilical cord blood from
an HLA-identical sibling. N Engl J Med 1989;321:1174.
45.Broxmeyer HE, Gluckman E, Auerbach AD, Douglas GW, Friedman H,
Cooper S, Hangoc G, Kurtzberg J, Bard J, Boyse EA. Human umbilical
cord blood: A clinically useful source of transplantable hematopoietic
stem/progenitor cells. Int J Cell Cloning 1990;8:76.
46.Traycoff CM, Kosak ST, Grigsby S, Srour EF. Evaluation of ex vivo
expansion potential of cord blood and bone marrow hematopoietic
progenitor cells using cell tracking and limiting dilution analysis. Blood
1995;85:2059.
47.Barker JN, Weisdorf DJ, DeFor TE. Impact of multiple unrelated donor
umbilical cord blood transplantation in adults: preliminary analysis of
safety and efficacy. Program and abstracts of the 43rd Annual Meeting of
the American Society of Hematology; Orlando, Florida, December 7-11,
2001.
48.Kelemen E. Macrophages are the first differentiated blood cells formed in
human embryonic liver. Exp Hematol 1980; 8:996.
49.Hsiang C. Hematopoietic stem cells express Tie-2 receptor in the murine
fetal liver. Blood 2000;96:3757-62.
50.Siena S, Schiavo R, Pedrazzoli P, Carlo-Stella C. Therapeutic relevance of
CD34 cell dose in blood cell transplantation for cancer therapy. J Clin
Oncol 2000; 18(6):1360-77.
51.Mahon Fx , Pigeonnier -Lagarde V, Chahine H. Ex vivo cytokine
expansion of peripheral blood Ph negative cells in chronic myeloid
leukemia. Leukemia Lymphoma 1998;32:151-7.
52.Smith D. Autologous bone marrow transplantation with 4hydroperoxycyclo-phosphamide purging for acute myeloid leukaemia
beyond first remission: a 10-year experience. Brit J Haematol
2002;117:907-13.
53.Naparstek E, Delukina M. Engraftment of marrow allografts treated with
Campath-1 monoclonal antibodies. Exp Hematol 1999;27:1210-8.
Recibido: 25 de mayo de 2004.
Aprobado: 15 de julio de 2004.
Dr. Juan Carlos Jaime Fagundo. Instituto de Hematologa e Inmunologa. Apartado
8070, CP 10800 Ciudad de La Habana, Cuba. Tel (537) 578268, 544214. Fax (537)
442334. e-mail:ihidir@hemato.sld.cu

2014 2000, Editorial Ciencias Mdicas

Calle 23 # 654 entre D y E, Vedado
Ciudad de La Habana, CP 10400
Cuba
ecimed@infomed.sld.cu