Está en la página 1de 74

TRATAMIENTOS COMBINADOS

EN EL MANEJO DEL
ALCOHOLISMO

DR. RICARDO IVN NANNI ALVARADO

CONTEXTO EPIDEMIOLGICO

ALCOHOL
2

billones de personas consumen bebidas


alcoholicas y 76.4 millones presentan
desrdenes atribuidos a su consumo
(OMS, 2002)

ALCOHOL
En el ao 2002, el alcohol caus
aproximadamente 323,000 muertes, 6.5
millones de aos de vida perdidos y 14.6
millones de aos de vida ajustados a la
discapacidad en la Regin
ONU World Drug Report, 2005
Global status report on alcohol and health, OMS 2010

ALCOHOL
Mueren

por ao a nivel mundial 3.5


millones de personas
(OMS, 2002)

En

Mxico mueren a diario 156 personas


por alguna de las ms de 60 enfermedades
relacionadas con el Abuso/Dependencia a
Alcohol
DGE, 2011

CONSUMO DE ALCOHOL EN EL MUNDO

Litros per cpita

No disponible
No aplica

Global status report on alcohol and health, OMS 2010

Consumo per cpita en poblacin total de 15 aos o ms, expresado en litros de alcohol puro

PATRN DE CONSUMO EN MXICO

Global status report on alcohol and health, OMS 2010

La primera causa de muerte en jvenes en Mxico son los accidentes automovilsticos,


el 52% de stos se encontraban bajo los efectos del alcohol

ABUSO DE ALCOHOL EN MXICO


EN EL LTIMO AO POR GNERO Y EDAD, ENA 2011
60

53.6
47.7

50
40

36.5

32.8

30
20

17.3
11.7

20.8

19.3

18-65 aos

12-65 aos

14.5

10
0
12-17 aos
Hombres

Mujeres

Total

DEPENDENCIA A ALCOHOL EN MXICO


14
11.8

12

10.8

10
8
6

6.6

6.2
4.1

4
2

6.2

1.7

1.8

12-17 aos

18-65 aos

Total

0
Hombres

Mujeres

Total

ENA 2011

DIMENSIN DEL PROBLEMA

Salud
Costo tardo de
atencin
AVISA
Econmico
Afectacin de:
Productividad
Competitividad
Compromiso de
desempeo

Social:
Individual
Familiar
Entorno social
Violencia

Datos que
revelan la
demanda no
atendida

Demanda de Atencin

Consumo

Datos que revelan


y dimensionan el
consumo

Implicaciones Sociales

EVIDENCIAS

NECESIDAD DE ATENCIN MXICO ALCOHOL


65.1% (51.8 millones)
nunca han bebido
Uso 20.1% Sin sntomas,
pero que consume en
ocasiones 5 o ms copas (16
millones)
Con Abuso
6.7% (5.3 millones)

Dependencia
8.1%
(6.4 millones)

EDUCACIN/PROMOCIN DE
LA SALUD

INTERVENCIN
BREVE/PSICOEDUCACIN

INTERVENCIN
BREVE/AMBULATORIO

AYUDA ESPECIALIZADA
TRATAMIENTO RESIDENCIAL
ENA 2011, Medina-Mora, Villatoro,

TENDENCIA DEL PROBLEMA

Prospectiva de las Adicciones en Mxico


13.5

Continua tendencia creciente


8.2
6.5

Se administra el problema

Se implementan todos los programas de


conocida efectividad manteniendo un sistema
de Monitoreo y Evaluacin riguroso

Se implementan algunos programas

4.2

.1

2013

2018

ESCENARIOS POSIBLES PARA EL ALCOHOL


Mercaei. Mercado, Lauro. 2013

Impacto de las polticas pblicas:


Evolucin del Consumo de Cigarros en EUA

Gracias a las polticas pblicas


implementadas contra el tabaco
2007= 380 mil millones de cigarros al ao

Proyeccin: Para 2040 el


consumo de cigarros en
EUA ser cercano a cero

Gracias al Convenio Marco de la OMS para el Control del Tabaco, se prevee que
en los 41 pases que estn adoptando parte o todas esas medidas, de aqu al
ao 2050 se habrn salvado 7.5 millones de vidas

CMCT, OMS.2007

PIENSA GLOBAL,
ACTA LOCAL

ATENCIN DE LA DEMANDA
A nivel mundial el abuso y la dependencia
al alcohol han sido parcialmente
atendidos por el personal de salud,
orientndose nicamente hacia el manejo de
la desintoxicacin y del sndrome de
abstinencia, dejando -en el mejor de los
casos- su rehabilitacin y reinsercin social
en manos de la sociedad civil organizada.

INTOXICACIN ALCOHLICA

ATENCIN DE LA DEMANDA
El avance en el conocimiento de las
Neurociencias, nos ha permitido delimitar
clnicamente los dficit neuropsicolgicos, sus
principales
reas
neuroanatomofuncionales
afectadas y sus repercusiones personales,
familiares y sociales del alcohlico.

El principal reto es mantener a un sujeto en


sobriedad, al abordar holsticamente tanto su
problema adictolgico como el psicopatolgico
subyacente o bien secundario al consumo, bajo
la perspectiva del diagnstico dual.

Cngulo
Ant. Dors.

nsula

Cngulo
Ant. Vent.

Hipotlamo

Hipocampo

Amgdala

LIBERACIN NEUROTRANSMISORES

TRANSMISIN SINPTICA ALTERADA

PET imaging studies of dopamine receptor


levels

Para ver de
verdad, hay que
comparar
lo que se ve, con lo
que se ha visto
Octavio Paz

PACIENTE DE 38 AOS, 17 AOS DE USO CONSECUTIVO DE ETANOL


DISMINUCION GENERALIZADA DE ACTIVIDAD

SUPEROINFERIOR

SAGITAL-FRONTAL

INFERIOR

LATERAL DERECHO

Imagen con BOLD, las zonas activadas, son las que


han experimentado mayor metabolismo y
cambios en la hemoglobina

Resultados de
otro experimento
imagenolgico en
adicciones, se
observan las
zonas activadas
por craving por
Alcohol

ATENCIN DE LA DEMANDA
En algunos pacientes convencer apoyarse
en la teora de la automedicacin y en
otros ms, convendr hacerlo a travs de
una mirada eclctica biopsicosocial. Sea
cual fuere lo conveniente versus lo
convincente, existe suficiente evidencia
cientfica para llevar a cabo intervenciones
teraputicas con psicofrmacos.

Genes

Medio Ambiente

Desarrollo

ATENCIN DE LA DEMANDA
La gran mayora de los estudiantes y residentes
de medicina y psiquiatra requieren ser
entrenados para afrontar los problemas asociados
a los pacientes duales y evitar subdiagnosticarlos
y su manejo inadecuado.
Considero menester no slo centrarnos en el rea
mdica sino formar un equipo multi y
transdisciplinario del abordaje de la patologa
dual, as como enfatizar el invaluable auxilio que
dotan los grupos tradicionales de ayuda mutua.

MEDICINA BASADA EN EVIDENCIAS

MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA


Anlisis de
Costos

P aciente
I ntervencion
C omparativo
O resultado

Mejor
Evidencia
Cientfica

Experiencia
Clnica

Valores y
Preferencias de
Pacientes y
Familiares
Gutirrez CP, Jimenez GC, Mora MI, Diaz GL 2007

MBE: HERRAMIENTAS DE DESEMPEO


MAGNITUD
SESGO

CALIDAD
EVIDENCIA

GUIAS DE PRACTICA CLINICA


REVISION SISTEMATICA META-ANALISIS
ENSAYO CLINICO CONTROLADO ALEATORIO

ENSAYO CLINICO CONTROLADO NO ALEATORIO


ESTUDIOS DE COHORTE
CASOS Y CONTROLES
SERIES DE CASOS
OPINION DE EXPERTOS/REPORTE DE CASO
Douglas K. Owens. Medical Decision Making 2002;112:S3-S10

INTEGRACIN DEL CATLOGO MAESTRO DE GUAS DE


PRCTICA CLNICA

Catlogo Maestro
de
Guas
de Prctica
Clnica

http://www.cochrane-handbook.org/

ALGORITMOS DE TRATAMIENTO

SNDROME DE ABSTINENCIA

DIAGNSTICO DUAL

TRASTORNO DEPRESIVO MAYOR


+ ABUSO / DEPENDENCIA A ALCOHOL

Tricclicos y Tetracclicos ms usados:

Imipramina, Amitriptilina (Ciarulo et al.1981)


Doxepina y Desipramina
(Mason et al.1991,1996)
Imipramina
(Nunes, 1993)
Desipramina
(Mason, 1996)

TRASTORNO DEPRESIVO MAYOR


+ ABUSO / DEPENDENCIA A ALCOHOL

ISRS ms estudiados:
Citalopram
(Cornelius, 1997)
Escitalopram (Pettinati, 2007)
Mirtazapina (Alonso,2005)
Fluoxetina, Paroxetina (Hantouche1995 y Cornelius 1997)
Fluoxetina
(Kranzler, 2000)
Sertralina (Roy, 1998)

TRASTORNO DEPRESIVO MAYOR


+ ABUSO / DEPENDENCIA A ALCOHOL

Otros Frmacos:
Nefazodona
(Roy-Byrne, 2000)
Naltrexona + ISRS (Salloum, 1998)
Naltrexona (en polimedicamentados. Roy, 1998)

TRASTORNO BIPOLAR
+ ABUSO / DEPENDENCIA A ALCOHOL

Litio
(no ms efectivo que placebo. Dorus et al. 1987)
Carbamazepina, Lamotrigina

(eficaz en estabilizar afecto, pero no apetencia. Lydiard, 1992)


Valproato de Magnesio
(eficaz estabilizador de afecto y craving. Brady, 1995)

TRASTORNO DE ANSIEDAD GENERALIZADA +


ABUSO / DEPENDENCIA A ALCOHOL
Buspirona Disminucin de ansiedad y del consumo de alcohol

(Tollefson y Malcolm,1992. Kranzler,1994)


Acido Valproico
(Brady, 1994)
Carbamazepina
(Kushner, 1996)
Gabapentina, Pregabalina (Schuckit, 2001)
... Los anteriores adems disminuyen craving ...
Venlafaxina
(Modigh, 1987)
Trazodona
(Liebowitz, 1989)

TRASTORNO DE CRISI DE ANGUSTIA


+ ABUSO / DEPENDENCIA A ALCOHOL

Carbamazepina + Lorazepam
(Malcolm, 2002)

FOBIA SOCIAL
+ ABUSO / DEPENDENCIA A ALCOHOL

Paroxetina
Gabapentina + Venlafaxina
Bupropin + Buspirona

(Randall, 2001)
(Pande, 1999)
(Kranzler, 2005)

TRASTORNO OBSESIVO COMPULSIVO


+ ABUSO / DEPENDENCIA A ALCOHOL

Clorimipramina

(Lydiard, 1996)

TRASTORNO DE ESTRS POSTRAUMTICO


+ ABUSO / DEPENDENCIA A ALCOHOL

Sertralina, Fluoxetina

(Marshall, 1988)

Paroxetina

(Van der Kolk, 1994)

Sertralina

(Brady, 1995 y 2000)

Carbamazepina, Benzodiacepina (Lee,1997)


Clonidina, Litio

(Davidson, 2001)

ESQUIZOFRENIA
+ ABUSO / DEPENDENCIA A ALCOHOL

Haloperidol

(Nestler,1994)

Flupentixol

(Martin,1997)

Naltrexona

(OMalley, 1992.
Volpicelli, 1992)

TRASTORNO PSICTICO SECUNDARIO A


+ ABUSO / DEPENDENCIA A ALCOHOL

Quetiapina
(Zimmet, 2004)
Haloperidol
(Nestler,1994)
Sulpiride
(Martin,1997)
Risperidona
(Siris,1992. Kosten,1997)
Olanzapina
(Conley,1998.Huang,1996)

TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD CLUSTER A


+ ABUSO / DEPENDENCIA A ALCOHOL

Risperidona, Olanzapina (Joseph,1997)


Valproato de Magnesio, Carbamazepina
(Livesley,1995)
BDZ
(Richards,1993)
Lamotrigina
(Evans, 2005)

TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD CLUSTER B


+ ABUSO / DEPENDENCIA A ALCOHOL
Fluoxetina, Fluvoxamina (Medina,1998)
Mirtazapina, Duloxetina (Glors, 2006)
Valproato de Magnesio, Topiramato, Gabapentina,
Carbamazepina
(Bassler,1995. Kass,1997. Stein,1998.
Roca, 2000. Frances, 2002)
Fluvoxamina
(Rinne, 2002)

TRASTORNO LIMITE DE PERSONALIDAD


+ FOBIA SOCIAL
+ ABUSO / DEPENDENCIA A ALCOHOL

Buspirona
(Zwier, 1994.
Kranzler, 1994)

TRASTORNO ANTISOCIAL DE PERSONALIDAD


+ ABUSO / DEPENDENCIA A ALCOHOL

Carbamazepina, Divalproato Sdico


(Cowdry, 1988)
Litio
(Sheard, 1975. Dorus, 1989)

TRASTORNOS DE PERSONALIDAD CLUSTER C


+ ABUSO / DEPENDENCIA A ALCOHOL

Imipramina
(Donat,1987)
Benzodiacepinas
(Stone,1993)
Paroxetina
(Ries,1994)
Gabapentina, Pregabalina (Perry,2002)
Buspirona
(Gabbard,2000)

TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA


(BULIMIA) + ABUSO / DEPENDENCIA A ALCOHOL

Fluoxetina
(Grabowsky,1995. Batki,1996.
Bulik, 1992. Cornelius,1998)

TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA


(ANOREXIA) + ABUSO / DEPENDENCIA A
ALCOHOL

Naltrexona
(Alger, 1991. Marazzi, 1997.
Volpicelli,1992,1995.
OMalley,1992. Jonas,1988)

TRASTORNO DE DFICIT DE ATENCIN E


HIPERACTIVIDAD + ABUSO / DEPENDENCIA A
ALCOHOL
Clorgilina, Tranilcipromina (IMAO)
(Zametkin,1985. Wilens,1989)
Fluoxetina, Venlafaxina
(Barrickman, 1996. Olvera,1999)
Desipramina, Imipramina (Green,1995. Spencer,1996)
Amitriptilina, Nortriptilina (Kupietz,1976. Yepes,1980)
Bupropin (Spencer, 2002.Conners, 1996.Barkley,2000)

TRASTORNOS SOMATOMORFOS
+ ABUSO / DEPENDENCIA A ALCOHOL

Trazodona, Venlafaxina, Mirtazapina


(Onghena,1992)
Pregabalina, Gabapentina, Duloxetina
(Tien,2001)
Nefazodona (Van Houdenhove,1998)
Doxepina y Amitriptilina
(Sharpe,1995. Smith,1997)

CONCLUSIONES
Asociacin Comrbida Compleja
Trastorno con Alto Impacto Individual, Familiar y
Social

Necesidad de Sensibilizar y Entrenar en su


Abordaje al Personal de Salud, con nfasis en el
1er. Nivel de Atencin
Eficientar Sistema de Referencia/Contrarreferencia
No Estigmar al Paciente

CONCLUSIONES
Posibilidad de un Abordaje Integral

Menester involucrar a la Familia


Necesidad de Individualizar los Casos

Acompaamiento en la Rehabilitacin
La meta es lograr su Reinsercin Social

ricardonanni@yahoo.com.mx