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EPICONDILITIS

La epicondilitis medial es una tendinitis del codo que aparece por exceso de
uso del msculo flexor-pronador, lesin que aparece en su punto de insercin
en el epicndilo del hmero. Tambin es llamado codo del golfista por
presentarse con frecuencia en estos deportistas. La epicondilitis medial suele
ser asociada a la epicondilitis lateral, mucho ms frecuente, que tambin
recibe el nombre de codo del tenista, que afecta a las inserciones
musculares de la parte lateral del codo. En ambos tipos de epicondilitis el
dolor puede aparecer a nivel de la insercin muscular en el hueso del codo o
se puede irradiar hacia los msculos del antebrazo y ocasionalmente hasta la
mueca.
Sntomas y signos invalidantes
El sntoma principal es el dolor localizado en el epicndilo que se inicia de
forma insidiosa y progresiva que aumenta con el ritmo de las actividades
fsicas, con la extensin de mueca y extensin de los dedos
.Progresivamente puede aparecer dolor en reposo con paresia antilgica por
inhibicin refleja y signos de rigidez matinal.(1,2,4,7) se manifiesta por dolor
localizado en la insercin de los msculos epicondleos, sobre todo
extensores, que aumenta con la presin local sobre el epicndilo, por la
extensin activa de la mueca y por su flexin pasiva. Suele ser unilateral y
tiene un curso clnico autolimitado con evolucin cclica. Las molestias suelen
desaparecer a los 12 meses independientemente del tratamiento realizado.
(3,10)

Al examen fsico muscular


Dolor a la presin en el epicndilo lateral. Con el antebrazo en contacto con
la mesa y el codo extendido a ms de 90, la mueca en flexin con la mano
cerrada en pronacin pendiendo fuera del borde de la mesa; la extensin de
la mueca contra resistencia es dolorosa en el epicndilo.
Los movimientos de extensin y de supinacin resistida de la mueca con el
codo en extensin son dolorosos en el epicndilo.(10)

Est presente el signo de Cozen que se explora indicando al paciente que


haga fuerza para extender dorsalmente la mano oponindose el mdico con
su mano provocando dolor en el epicndilo.(2)
Debilidad al coger los objetos y se le caen de las manos cuando tiene el
antebrazo en pronacin.
Si le hacemos realizar la supinacin activa contra resistencia le produce
molestia.(2)
Cuando el dolor se localiza sobre el epicndilo o justo debajo de l no se
irradia hacia el antebrazo y se provoca a la extensin contrarresistencia de la
mueca, dedos o del codo nos orienta hacia una lesin en la insercin de los
epicondleos.
Cuando el dolor se localiza a nivel del cuello del radio irradindose hacia el
borde radial del antebrazo y aumenta con la pronosupinacin pasiva
corresponde a lesiones del ligamento anular.
Si el dolor se sita en la cara externa del codo de inicio brusco que aumenta
con la presin en la articulacin humero radial ya la forzar el valgo del codo
en extensin o pronosupinacin forzada y valgo del codo contrarresistencia
son lesiones del rodete humero radial.
Cuando se localiza en la cara anterior al presionar el nervio radial se irradia
al antebrazo acompaado de parestesias y aumenta con las maniobras de
contrarresistencia es una lesin de la rama Inter sea posterior.
Si existe un punto doloroso cervical es por lesin de C5-C6.

Diagnstico
Es eminentemente clnico y no necesita pruebas de alta tecnologa (8). Al
tratarse de una entesopata, el hueso no est afectado y la imagen tendinosa
es transparente.
Las pruebas analticas no aportan datos de inters.

Las radiografas son generalmente negativas, en vista oblicua de 45 se


pueden encontrar calcificaciones, erosiones y fragmentacin del epicndilo,
espolones seos a nivel de la apfisis coronoides del cbito.(1) Sirven para
descartar afectacin radiohumeral (5), en ocasiones por delante del
epicndilo sugiere una avulsin en forma de gancho o hiperostosis sobre
todo en los casos de larga evolucin(2,8) o bien puede haber periostitis
cuando la superficie del epicndilo se muestra irregular.
Ultrasonido de alta resolucin puede confirmar el diagnstico, en individuos
sanos el tendn aparece como un tringulo hiperecognico, la exploracin
bilateral mostrar aspecto hipoecognico y engrosamiento del tendn
comparado con el lado contralateral, si contiene calcificaciones tendr
aspecto ms heterogneo.(5,11,14)
Resonancia magntica por imgenes puede verse en ocasiones un
incremento de la seal en el tendn del msculo extensor comn, y una
pequea acumulacin de lquido rodendolo, debido a los cambios
inflamatorios y ligero edema En la mayora de casos no existe una imagen
radiolgica patolgica.(8)

Diagnstico diferencial
El diagnstico diferencial de la epicondilitis incluye: cuerpos libres
intraarticulares, patologa de columna cervical, compresin del nervio
interseo posterior y sndrome del ancneo.

Tratamiento
El tratamiento de esta enfermedad incluye un tratamiento.(7,9)

Preventivo.
Conservador.
Quirrgico.

Tratamiento preventivo
El tratamiento preventivo tiene como objetivos:

Reducir las actividades causantes de dolor.


Modificar aquellas actividades que agravan el dolor.
Disminuir el tiempo o intensidad de la actividad.
Realizar descansos y estiramientos.

Utilizacin de una codera elstica o una frula de mueca y ocasionalmente


la inmovilizacin con yeso.
Un programa de estiramientos puede ser til por disminuir la tensin del
msculo sobre el tendn afecto. Los estiramientos incluyen el brazo afecto,
as como el cuello, parte superior de la espalda y hombro, mano, mueca,
antebrazo y trceps.
Se logra disminuir las recidivas de la enfermedad
Utilizacin de materiales para la fabricacin de raquetas que amortigen el
impacto de la bola en el tenis.
Disminuir la tensin del cordaje.
Utilizar un grip o empuadura acorde a cada deportista.
Practicar deporte en forma correcta, manejar la raqueta y usar un mango
adecuado para la mano.
Hacer ejercicios de precalentamiento antes de jugar.
Colocar hielo en el codo despus de hacer ejercicio y trabajar.
Al realizar actividades laborales, usar la postura correcta y colocar los brazos
de manera que durante el trabajo el codo y los msculos de brazo no se
usen excesivamente.
Los atletas deben dejar de jugar o reducir la frecuencia de juego de deportes
con raquetas u otras actividades que mueven el codo en forma repetida
(martillar, destapar frascos o destornillar) hasta que sus sntomas
desaparezcan.

Tratar de levantar objetos con la palma de la mano hacia arriba para no usar
el epicndilo lateral excesivamente.
En el personal de informtica sin duda el mejor remedio es reducir las horas
ante la mquina, pero, si no hay otra opcin, la mejor solucin al alcance es
hacer pausas frecuentes y aprender a usar adecuadamente el equipo de
computacin, donde las medidas preventivas para mejorar la postura, son de
vital importancia.
La postura para trabajar en la computadora debe considerar las siguientes
recomendaciones.

Los antebrazos deben estar a la altura de la mesa y disponer de


apoyo en posicin horizontal, formando un ngulo con los brazos de
entre 100 y 110.
Muslos horizontales y los pies apoyados en el suelo o sobre un
reposapis.
La espalda debe estar apoyada y formando un ngulo con la
horizontal de unos 100 y 110.
Lnea de hombros paralela al plano frontal, sin torsin del tronco.
Lnea de visin paralela al plano horizontal.
Manos relajadas, sin flexin ni desviacin lateral.
Se deben establecer pausas y se recomienda realizar ejercicios
visuales y de estiramiento antes de que sobrevenga la fatiga. Resultan
ms eficaces las pausas cortas y frecuentes que las largas y escasas.
Por ejemplo, es preferible hacer pausas de 10 minutos cada hora de
trabajo continuo con la pantalla a realizar pausas de 20 minutos cada
dos horas. Siempre que sea posible, deben hacerse lejos de la
pantalla y deben permitir relajar la vista, cambiar de postura, dar
algunos pasos, etctera. Lo habitual es establecer pausas de unos 10
15 minutos por cada 90 minutos de trabajo. Si se requiere una gran
atencin, conviene realizar al menos una pausa de 10 minutos cada
hora.

Tratamiento conservador
Incluye:

Medidas generales.
Tratamiento mdico.
Tratamiento fsico rehabilitador.
Otros tipos de tratamientos.

En la etapa aguda en un primer momento deben indicarse el reposo y la


fisioterapia.

Medidas generales

Reposo de la movilidad articular


Colocar hielo en el codo por 20 minutos cada 3 o 4 horas durante 2 o
3 das.
Use una banda elstica que se coloca alrededor del antebrazo justo
debajo del codo para evitar el dolor.

Tratamiento mdico
AINES por va oral, intramuscular o enteral que pueden asociarse a
miorelajantes con una alta efectividad.(3)
Esteroides por va oral o infiltraciones que son efectivas en el tratamiento a
corto plazo (2-6 semanas), pero parece que no existe un beneficio a largo
plazo. No est claro si esta forma de tratamiento tiene beneficios sobre otros
tratamientos (8) En casos agudos y dolorosos la infiltracin con corticoides
de depsito alivia el dolor y en ocasiones se debe inmovilizar con yeso por
una semana. (3)
Tratamiento fsico-rehabilitador
Los objetivos del tratamiento rehabilitador son:

Proteger la articulacin.
Disminuir la inflamacin.
Disminuir el dolor.

Fortalecer los msculos y tendones.

1. Medicina fsica
Termoterapia con onda corta y ultrasonidos.

Laserterapia en puntos dolorosos a dosis analgsica o se aplica en


puntos de acupuntura.
Magnetoterapia local o con imanes permanentes.
Corrientes analgsicas de baja y media frecuencia (Tens,
Diadinmicas e Interferencial), buscando la analgesia por diferentes
mecanismos.
Iontoforesis con esteroides.

2. Ortesis
Bandaje para epicondilitis o frula de mueca en casos rebeldes al
tratamiento, colocar 2-3 traveses de dedos debajo del epicndilo.

3. Masajes
Puede aplicarse una crema antinflamatoria con masaje circular o siguiendo la
direccin tendinosa.
Masaje transverso profundo de Cyriax.
Si persisten las molestias, puede utilizarse la manipulacin forzada; el
mtodo es clsico desde la descripcin de Mills en 1928, aunque tambin lo
recomiendan autores como Cyriax (1936). La metodologa es la siguiente: se
coloca el codo flexionado con la mano flexionada, para pasar rpidamente a
la extensin del codo, intentando pronar la mueca al mximo; es decir,
como si disemos un puetazo al aire. Originalmente era realizado con
anestesia local superficial, aunque no lo encontramos necesario. La
manipulacin se repite varias veces y en das consecutivos. La intencin de
la maniobra es conseguir la distensin de la musculatura epicondlea, a

expensas de micro roturas de las fibras musculares y de la insercin


tendinosa.

4. Cinesiterapia
Ejercicios de estiramiento.
Pueden ser tiles para disminuir la tensin del msculo sobre el tendn
afecto. Los estiramientos incluyen el brazo afecto, as como el cuello, parte
superior de la espalda y hombro, mano, mueca, antebrazo y trceps.
Generalmente esto se hace despus de que los pasos anteriores han
conseguido que disminuya el dolor. En algunos casos, cuando el dolor no
mejora con otras medidas, un programa de fortalecimiento conducir a la
resolucin completa de los sntomas, estos ejercicios deben realizarse
nicamente cuando se ha recuperado la flexibilidad mediante los
estiramientos.
Los ejercicios de estiramiento y fortalecimiento son necesarios para una
rehabilitacin apropiada. El estiramiento de los msculos flexores y
extensores del antebrazo contribuirn a prevenir el desequilibrio muscular, se
realizaran extendiendo firmemente la mueca con el brazo estirado;
mantenindose as durante 4-6 segundos y repetir de 4 a 6 veces. Repetir el
mismo ejercicio, pero esta vez flexionando la mueca con el codo en
extensin.

Ejercicios de fortalecimiento.
Se deben realizar flexiones y extensiones de la mueca (rpido hacia arriba,
lentamente hacia abajo) cogiendo un peso con la mano. Hacer dos tandas
con 20 30 repeticiones cada una. (Pueden aadirse ejercicios de prensin
apretando una pelota de goma, pero limitndolos a 20 repeticiones).

Otros tratamientos
Multiperforaciones percutneas
Excepcionalmente en casos que no mejoran con tratamiento conservador, la
desbridacin quirrgica de la zona puede ser resolutiva, estando indicada en
casos crnicos. (10)
Ondas de choque extracorpreas
Existen estudios prospectivos donde han quedado demostrados los efectos
beneficiosos de esta modalidad de tratamiento en la epicondilitis.
Tratamiento quirrgico
Es slo de aplicacin en casos muy determinados, segn Epps nicamente
en el 2% de los pacientes.(8)

Tratamiento para el hogar


Aplicar hielo despus de los periodos de ejercicio/trabajo para reducir la
inflamacin y conseguir un alivio temporal del dolor. Para la aplicacin del
hielo, rodee el codo y el antebrazo con una tela humedecida y coloque una
bolsa de hielo triturado sobre sta. Mantener el hielo durante 15-20 minutos
realizando movimientos a favor de las manecillas del reloj.
El hielo y masaje de friccin se puede usar para disminuir la inflamacin y
promover la cicatrizacin de los tendones inflamados. El hielo provoca la
constriccin de los vasos de superficie; la friccin los dilata. Para el masaje
de friccin, use las yemas de los dedos pulgar o ndice. Frtese sobre el rea
dolorosa. Comenzar con una ligera presin y poco a poco ir aumentando
hasta aplicar una presin firme. Continuar el masaje durante 3-5 minutos.
Alternar el hielo y el masaje, siempre terminando con la aplicacin de hielo
de forma que el rea afecta no se quede inflamada. Repetir 2 3 veces al
da.

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

1. Alcalde L V; Bascuas H J; Cegoino de Sus M; Domingo P M P; Mur V E;


Quintana GA .Estudio de la patologa epicondlea en el medio laboral. Mapfre
Medicina. 1994; 5:161-69.
2. Bestard P G. Afecciones del codo En: Tratado de ciruga ortopdica y
traumatolgica. Editorial Pueblo y Educacin.1986:48-51.
3. Pecho VA Sndromes dolorosos del codo, antebrazo y mano.En: Ciruga
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5. Oliv VR. Patologa en medicina del deporte .Laboratorios Menarini .SA


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%20citado%20 [consultado noviembre/2011]
7. Codo de tenista (epicondilitis) y de golfista (epitrocleitis). Citado
30/6/2003.Disponible en http://www.aurasalud.com/
8. J.J. Zwart Milego M.A. Pradas Cano . El codo del tenista JANO EMC
Viernes 06 Marzo 1998. Volumen 54 - Nmero 1246 p. 63.
10.
Mendez
NB.
Epicondilitis.Guias
clnicas.(artculo
electrnico)2001(consultado noviembre 2011), Disponible en http://www.
fisterra.com
11. Dondelinger FR. Atlas de ecografa musculoesqueltica. Editorial
Marbn.1996.p.82.
12. Lefebure E; Pourcelot L. Coleccin de diagnstico por imagen. Ecografa
musculoesqueltica. Edit Masson, SA Barcelona1991.p.39-43

13. Larroud MS; Man Z. La ultrasonografa en las enfermedades


reumticas. Parte II. 2002 Volumen XI (3)
14. Valls PO; Hernndez CJL; Anillo BR. Ecografa del aparato locomotor.
Editorial Ciencias mdicas.2003.p.89