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Linfedema

Linfedema
Dra. Eliana Srur A.
Domicilio: Instituto Angiologico Montpellier
Providencia 2133 of 206. Providencia-Santiago Chile
E-mail: esrur @vtr.net

Lymphedema

Resumen

ABSTRACT

El linfedema se debe a depsito de protenas con alto

Lymphedema is due to a deposit of high molecular weight

peso molecular en el intersticio por una falla en el trans-

proteins in the interstice caused by a disorder in transport-

porte de linfa originando edema y es un cuadro lentamen-

ing lymph which causes edema. It is a slowly progressing

te progresivo de origen primario o principalmente secun-

condition of primary origin or secondary to oncologic sur-

dario a ciruga oncolgica en la extremidad superior e

gery of upper limbs and infections on lower limbs.

infecciosa en las inferiores.

Though this pathology is not reversible, its early detec-

A pesar de ser una patologa irreversible, detectada a

tion and correct management allows withholding its evo-

tiempo y bien manejada, permite detener su evolucin y

lution and improving the quality of life.

mejorar la calidad de vida.


Palabras claves: Linfedema, DLM, presoterapia, elasto-

Key words: lymphedema, MLD, pressure therapy, elastic

compresin, infeccin.

compression, infection.

Introduccin
El edema linftico se produce cuando existe una
falla en la reabsorcin de protenas de alto peso
molecular, las que al permanecer en el intersticio provocan la atraccin y retencin de agua y
electrolitos.
El Linfedema Primario se debe a una insuficiencia
de drenaje linftico en relacin a una malformacin constitucional del sistema linftico a diferencia del Linfedema Secundario el cual es provocado por una alteracin adquirida de la red linftica,
por ej. ablacin de ganglios post ciruga.

Si bien el linfedema no es reversible, debe ser


manejado en forma apropiada para evitar su lenta pero inexorable evolucin a la Elefantiasis o
Paquidermitis la cual ya era conocida en Egipto y
Roma a travs de las descripciones de Herdoto
(484 AC) y Avicena.

Fisiopatologa
El linfedema se va a producir cuando exista
una falla en la reabsorcin de protenas de alto
PM, las que al permanecer en el intersticio provocan la atraccin de agua y electrolitos originando el edema.
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Revista Panamericana de Flebologa y Linfologa - Ao 14, nmero 2, septiembre de 2009

El linfedema se puede producir por:


a. Una alteracin mecnica u obstruccin al flujo
linftico por bloqueo ganglionar (ej. ciruga).
b. Una alteracin dinmica donde la cantidad de
linfa a evacuar es mayor que la capacidad de
transporte normal de los colectores linfticos.
Los linfticos intervienen en la circulacin de
retorno y participan en la evacuacin de macromolculas proteicas, clulas y bacterias.
En una insuficiencia linftica se acumulan protenas, clulas inflamatorias, clulas inmunocompetentes y bacterias en el tejido conjuntivo. El aumento de macromolculas, trae un
aumento de la presin onctica responsable
de la constitucin del edema. Los fibroblastos
se activan y como consecuencia se produce
una fibrosis tisular inflamatoria progresiva,
con hipertrofia del tejido conjuntivo drmico
y sub-drmico donde se acumulan adipositos,
se produce retencin hdrica que aumenta el
volumen y endurece la zona comprometida,
alterando la pared linftica y aumentando as
el deterioro del sistema de transporte. El tejido intersticial se transforma en un medio propicio para el desarrollo de grmenes, lo que
produce sobre-infecciones que van agravando la insuficiencia linftica.

El linfedema se produce
cuando existe una falla
en la reabasorcin
de protenas de alto PM.

Cuadro clnico
El linfedema en la extremidad inferior generalmente es primario y por lo tanto bilateral, con
mayor compromiso de una extremidad en unos
pocos cm de diferencia. La causa de linfedema
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secundario ms frecuente a nivel mundial es la


Filariasis, patologa de origen parasitario que
es prcticamente desconocida en Chile. Para
nosotros la causa ms frecuente son los procesos infecciosos a repeticin tipo erisipela o
celulitis por el Streptococo B Hemoltico y en
segundo lugar asociado a una Insuficiencia Venosa Crnica o Sind. Post-Flebtico, raramente
lo vemos relacionado a ciruga, aunque actualmente lo estamos observando asociado a cirugas plsticas para reseccin de piel post tratamiento de Obesidad Mrbida.
El edema comienza en el dorso de los pies y
ortejos, progresivamente compromete el tobillo, la
pantorrilla (edema en bota) y avanza hacia la ingle.
En casos severos y en linfedema primario puede
comprometer genitales y hemiabdomen inferior.
En la primera etapa, especialmente en nios,
cuando es primario, es un edema blando, inespecfico, con Godet positivo y si bien inicialmente puede disminuir el edema con reposo,
rpidamente se va haciendo permanente, va
aumentado la fibrosis lo que se traduce en un
edema blanco, con engrosamiento de la piel
y con acentuacin de los pliegues cutneos, va
apareciendo el signo de Kaposi-Stemmer o simplemente Stemmer: imposibilidad de pinzar la
piel sobre el dorso del 2 ortejo, siendo ste un
signo de enfermedad avanzada.
Sin tratamiento la evolucin es una agravacin
progresiva con aparicin de Elefantiasis por paquidermitis y papilomatosis cutnea que traduce la linfangectasia (Tabla 1).
Tabla 1. Estado Evolutivo del Linfedema
Estadio I

Edema parcial, disminuye con el


reposo

Estadio II

Edema permanente con signo de


Stemmer (+) y acentuacin de los
pliegues cutneos

Estadio III

Elefantiasis con hiperqueratosis y


papilomatosis cutnea

Linfedema

El diagnstico diferencial se realiz principalmente con el edema por insuficiencia venosa y


el lipoedema, que son las 2 patologas de mayor confusin con un linfedema; sus caractersticas se muestran en la Tabla 2.
Otros diagnsticos son lipodistrofia, edema
por frmacos, baja de la presin onctica por
prdida de protenas en dietas restrictivas,
quemaduras, enteropata, hepatopatas e hipoalbuminemia, nefropatas, aumento de la
presin hidrosttica capilar, como en la insuficiencia cardiaca, respiratoria y renal. Otras
causas pueden ser inflamatorias, infecciosas,
alergias, angiodisplasias, edema estsico del
parapljico o adulto mayor sedentario, miositis edematosa, compresin mecnica en el
embarazo, falso edema por prendas ajustadas (elsticos), etc.
La evolucin progresiva y crnica favorece complicaciones que van acentuando el cuadro, las
dos principales son las infecciones originadas
en las micosis interdigitales que se sobreinfectan con bacterias y que se agravan constantemente por linfangitis, celulitis y erisipela. Ms
rara es la complicacin por transformacin en
Linfangiosarcoma o Sind. de Steward-Treves.

Diagnstico
El diagnstico del linfedema es eminentemente
clnico con un buen examen fsico para determinar el grado de severidad y delimitar la zona
afectada. En la primera visita se debe examinar
comparando siempre ambas extremidades con
una simple centmetro medir anotando en la ficha
las medidas iniciales del permetro en dorso del
pie o mano, tobillo, pantorrilla y muslo, mueca,
antebrazo y brazo. La evolucin debe ser seguida
por la misma persona y midiendo a la misma altura teniendo como referencia codo y rodilla.
Mtodos de diagnstico
En general basta con un Eco-Doppler con transductor vascular de 7,5 a 10 mhz, pero con un
operador bien entrenado para diferenciarlo de
un lipoedema, un edema inespecfico (ej traumtico) y descartar una insuficiencia venosa agregada. Se debe observar el grado de fibrosis y la
presencia de lagunas linfticas. Es el examen de
eleccin por lo fcil, rpido y no invasivo.
Otros exmenes como la linfangiocintigrafa, Scanner, RNM y linfangiomagnetogramas por costo, invasividad y complejidad debieran ser utilizados en
casos excepcionales pre-ciruga o para estudios
en serie y estadsticos, no para la prctica diaria.

Tabla 2. Diagnstico Diferencial del edema


IVC

LINFEDEMA

LIPOEDEMA

Asimtrico distal

> unilateral, dedos, pie


o pantorrilla (en bota)

Bilateral hasta el tobillo

Dolor

SI

No, salvo complicacin

SI

Godet

SI

NO (solo inicial)

NO

Ortosttica

Muy leves

NO

Signos

Piernas cansadas

Signo Stemmer (+)

Adiposidad Gynoide

Asociados

Lesiones trficas

Paquidermitis

---------------------

Vrices

Siempre

Posibles

Ausentes

Complicacin

lceras

Infecciones

Ninguna

Ubicacin

Variacin

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Tratamiento
Por el alto contenido de protenas en el fluido del
linfedema, con su fuerza osmtica que atrae agua,
pretender reducir el edema con restriccin de sal y
el uso de diurticos es usualmente un fracaso.
La finalidad del tratamiento es conseguir un equilibrio entre la carga proteica linftica y la capacidad de transporte de la linfa. Para conseguirlo,
junto con detener el proceso de la enfermedad,
se requiere de un tratamiento fisioteraputico a
largo plazo, por lo que la educacin del paciente
es fundamental, para que asuma la existencia de
una enfermedad crnica que no tiene cura pero
s una mejora notable la que depender en gran
medida de su motivacin, dedicacin y continuidad del tratamiento, con controles mdicos permanentes y cuyos verdaderos resultados se vern a largo plazo, jams en forma inmediata.

La finalidad del tratamiento es

dratantes, especial cuidado en la eleccin de


vestimenta y calzado, pedicuro y manicura.
Corregir vicios de postura y descansar siempre con la extremidad elevada.
Recuperar el peso ideal, evitar alimentos ricos en colgeno para disminuir la viscosidad
sangunea y mejorar circulacin linftica.
Se ensea a evitar los pequeos traumatismos como rasguos y picaduras. No acudir a
lugares muy calefaccionados, baos termales, saunas, etc.
2. El DLM iniciado en 1936 por el matrimonio
sueco Vodder y perfeccionado en los 80 por
Michael Fldi y Kumke en Alemania, CasleySmith en Australia, Collard y Leduc en Blgica tiene como objetivo estimular la contraccin del tronco colector, abrir y promover la
formacin de anastomosis linfo-linfticas,
estimular la actividad del linfangin, favorecer el trofismo cutneo y estimular el sistema
inmunitario. El DLM se debe complementar
con presoterapia y vendaje compresivo.

conseguir un equilibrio entre la


carga proteica y la capacidad de
transporte de la linfa
Los objetivos del tratamiento mdico son:
a. reduccin del volumen del miembro; b. recuperacin funcional; c. desaparicin del dolor;
d. mejorar las condiciones de la piel; e. reducir
la fibrosis; f. prevenir y tratar procesos infecciosos y g. re-integracin del paciente a su vida
social y laboral.
El tratamiento es conservador y consta de:
1. medidas higieno-dietticas, 2. drenaje linftico manual: DLM, 3. presoterapia secuencial,
4. elastocompresin, 5. linfofrmacos, 6. gimnasia programada, 7. correccin de afecciones
agregadas y 8. apoyo psicolgico.
1. Las medidas higieno-dietticas van dirigidas
fundamentalmente al correcto secado interdigital luego del bao, aplicacin de cremas hi28

3. La Presoterapia secuencial por compresin


neumtica provoca un aumento de la presin
intersticial facilitando la evacuacin del edema, su efecto es primordialmente sobre el
componente lquido del linfedema.
El proceso se realiza en dos fases rtmicas de
distal a proximal ejerciendo una presin de
35-40 mm Hg durante 30 minutos.
Al igual que el DLM est contraindicada en
sospecha de trombosis venosa profunda, infecciones drmicas y muy especialmente en
hipertensos no controlados.
La presoterapia es un complemento del DLM,
por lo que no lo reemplaza, de tal forma que
usado en forma aislada no cumple su objetivo
en forma satisfactoria.
4. Elastocompresin. Una vez finalizada la sesin de DLM y presoterapia se procede al
vendaje multicapa segn el mtodo de Leduc, colocado de distal a proximal, el cual
ejerce mayor presin durante la contraccin
muscular y menor durante la relajacin lo

Linfedema

que facilita la circulacin linftica, aumenta le presin tisular, disminuye la filtracin


al espacio intersticial y protege al tejido de
lesiones trficas. Se colocan varias capas
de vendaje desde los dedos hacia la raz del
miembro con presiones decrecientes a proximal. El paciente las debe usar en forma permanente hasta la siguiente sesin.
Una vez terminada la terapia se indica el uso
de medias elsticas cuyos dimetros se van
adecuando segn resultados de la terapia,
debiendo muchas veces confeccionarse a medida para cada individuo.
El grado de compresin ser mayor en la extremidad inferior, en el linfedema secundario,
en el edema indurado y de mayor volumen y
en los obesos, siendo generalmente como mnimo de Grado II o sobre los 25 mmHg.
5. Linfofrmacos. Son los que estimulan la proteolisis favoreciendo la reabsorcin de protenas con alto PM, estimulan la fagocitosis,
aumentan el nmero de macrfagos, disminuyen la permeabilidad de vasos sanguneos, inhiben mediadores de la inflamacin
y aumentan frecuencia y fuerza de la contraccin en el linfangin. Su principal representante son la benzopironas preconizadas
por Casley-Smith.
Las -benzopironas coumarn no se disponen en Chile, pero si las -benzopironas
derivadas de la Rutina como las: Diosmina y
Flavonoides y productos sintticos como el
Dobesilato de Calcio.
Todos estos medicamentos requieren ser
usados por largos perodos continuados, con
un mnimo de 3 a 6 meses, de lo contrario no
se obtiene ningn beneficio.

6. Gimnasia Programada. Efectuar ejercicios


gravitacionales activos y pasivos 1 a 2 veces
al da, idealmente practicar con frecuencia caminatas, ciclismo, natacin o hidrogimnasia
y gimnasia suave para favorecer elongacinactivacin muscular y retorno venolinftico.
7. Correccin afecciones agregadas. Es importante tratar patologas sistmicas y ortopdicas concomitantes, pero lo ms importante
es prevenir y tratar las infecciones especialmente las celulitis o erisipelas que en el linfedema son sinnimos de un mismo proceso:
inicio brusco con escalofros y fiebre, dolor,
piel roja, caliente, muy sensible al tacto, a veces con formacin de bulas.
El episodio agudo se trata con Penicilina Sdica 2 millones c/12 hrs por 3 a 5 das ms
Flucloxacilina 500 mgc c/6-8 hrs por 10 a 15
das segn severidad del cuadro y colocar una
P. Benzatina de 1.200.000 2.400.000 para
pacientes de mayor peso, la cual se debe repetir cada 28 das por mnimo 3 meses hasta
6 y 12 meses si es recidiva.
Como alternativas se pueden usar Clindamicina, Amp/sulbactm,Ciprofloxacino o Cefalosporina pero son de mayor costo y ms lentas
en responder. Para los pacientes alrgicos
debe usarse Eritromicina o Lincomicina y se
puede hacer profilaxis con Cotrimoxazol Forte los 10 primeros das de cada mes por 3-6
meses mnimo.
Siempre tratar la micosis interdigital que favorece las recidivas.
8. Apoyo Psicolgico. Es quizs un pilar fundamental del xito en el tratamiento pero desgraciadamente nunca se hace lo cual es un

Tabla 3. Tratamiento Infecciones. PNS: Penicilina Sdica. PNB: Penicilina Benzatina.

PNS 48,72 hrs + Antibioticos orales x 7,15,21 das


Proceso Agudo PN Benzatina 1.200.000
Antibiticos locales
Profilaxis

1 Episodio PN B x 3 meses
2 Episodio PN B x 6,12 meses
Tratamiento Micosis
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grave error, ya que el paciente con linfedema


especialmente primario se transforma en un
paciente especial por razones estticas,
prejuicios personales, familiares y/o sociales
les cuesta convivir con una extremidad que
muchas veces duplica la otra, por lo que se
sienten diferentes y tienden a aislarse de la
sociedad, especialmente en la adolescencia
lo que lleva a cuadros depresivos.
Otras terapias
La tcnica MOVHA (movilizacin hipodrmica
aspirada), que se basa en una tcnica mecnica de masaje inverso y movilizacin del tejido
conectivo mediante la aplicacin de vaco la
que adems se puede complementar con ultrasonido, tens lser, terapia manual y ejercicios kinsicos, da muy buenos resultados en
linfedemas iniciales o para aliviar dolor y descongestionar el proceso agudo cuando no se
puede realizar DLM y presoterapia.
La ciruga desgraciadamente en linfedema
an no puede ofrecer soluciones satisfactorias, por lo que no tiene ninguna indicacin,
salvo raras excepciones de tipo paliativo,
para tratar complicaciones severas.
Foto 1. Maniobras de Drenaje Linftico Manual

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El tratamiento es eminentemente
conservador y consiste en
medidas higinicas dietticas,
DLM, presoterapia secuencial,
elastocompresin linfofrmacos y
sobretodo apoyo sicolgico.

Conclusin
Como conclusin podemos decir que el linfedema es una patologa muy sub-valorada por
la mayora de los mdicos al ser considerada
sin cura y poco frecuente, pero desgraciadamente su frecuencia va en aumento ya sea por
iatrogenia, asociacin a sindrme post-flebtico o simplemente por mayor consulta y mejor diagnstico, por lo que es fundamental su
pesquisa en etapas precoces, para frenar su
evolucin y ofrecer una mejor calidad de vida
a nuestros pacientes.

Linfedema

Foto 2. Presoterapia: Aplicacin de Compresin Graduada.

Foto 3. Vendaje Multicapa: 1 Algodn, 2 Moltopren, 3 Tejido elastizado.

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