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ACTUALIZACIN EN OXIGENOTERAPIA
PARA ENFERMERA
(Basado en el Manual de ayuda a la oxigenacin. Dispositivos y procedimientos)

Rosa M Fernndez Ayuso


Profesora de Enfermera Mdico-Quirrgica
Escuela Universitaria de Enfermera y Fisioterapia San Juan de Dios. Universidad Pontificia Comillas. Madrid

David Fernndez Ayuso


Profesor de Enfermera Mdico-Quirrgica
Escuela Universitaria de Enfermera y Fisioterapia San Juan de Dios. Universidad Pontificia Comillas. Madrid
Enfermero asistencial del SUMMA 112

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Directora de proyectos editoriales: Mara Paz Mompart Garca

Difusin Avances de Enfermera


Obra: Manual de ayuda a la oxigenacin. Dispositivos y procedimientos
Primera edicin: ao 2007
Autores: Rosa M Fernndez Ayuso, David Fernndez Ayuso
Editor: Difusin Avances de Enfermera (DAE, S.L.)
C/ Arturo Soria, 336, 2 planta. 28033 Madrid
de la presente edicin
Responsable de ediciones: Elena Acebes Seisdedos
ISBN-13: 978-84-95626-10-3
Depsito legal: M-11392-2007
Maquetacin: Diseo y Comunicacin Promedia, S.L.
Ilustracin: David Menndez Gonzlez

Impreso en Espaa
Prohibida la reproduccin total o parcial de la obra. Ninguna parte o elemento del presente
libro puede ser reproducida, transmitida en ninguna forma o medio alguno, incluyendo las fotocopias, grabaciones o cualquier sistema de recuperacin de almacenaje de informacin, sin
el permiso explcito de los titulares del copyright.

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UNIDAD I. EL APARATO RESPIRATORIO Y SU PATOLOGA


1. Breve recuerdo anatomo-fisiolgico
w Introduccin
w Regin extratorcica: va respiratoria superior
w Regin intratorcica: va area superior
w Vascularizacin pulmonar
w Musculatura respiratoria
w Fisiologa
2. Patologas respiratorias ms frecuentes
w Insuficiencia respiratoria crnica del adulto
w Insuficiencia respiratoria aguda del adulto
w Insuficiencia respiratoria aguda en pediatra
UNIDAD II. DISPOSITIVOS NO INVASIVOS DE AYUDA A LA OXIGENACIN
3. Oxigenoterapia
w Definicin
w Descripcin del material
4. Aspiracin de secreciones
w Definicin
w Descripcin
w Indicaciones
w Cuidados enfermeros especficos
5. Dispositivos de bajo flujo
w Definicin
w Descripcin
6. Dispositivos de alto flujo
w Definicin
w Descripcin
7. Mascarillas de oxgeno para nebulizacin
w Definicin
w Indicaciones
w Mascarilla simple con reservorio
w Mascarilla simple con reservorio para traqueostoma
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UNIDAD III. VENTILACIN MECNICA INVASIVA Y NO INVASIVA


8. Intubacin endotraqueal oral (IET)
w Definicin
w Descripcin
w Tcnica
w Indicaciones
w Ventajas
w Complicaciones
9. Ventilacin mecnica no invasiva
w Definicin
w Ventilador convencional
w CPAP
w BIPAP
10. Ventilacin mecnica
w Definicin
w Material
w Tipos de respiradores
w Modalidades de VM
w Indicaciones
w Cuidados enfermeros especficos
w Complicaciones
11. Destete
w Introduccin
w Definiciones
w Predestete
w Destete
Anexo
Abreviaturas
Bibliografa

Cap. 1_1. Cap. 1 02/01/13 13:33 Pgina 5

1. Breve recuerdo anatomo-fisiolgico


2. Patologas respiratoria ms frecuente

unidad

UNO
ACTUALIZACIN EN OXIGENOTERAPIA PARA ENFERMERA

Cap. 1_1. Cap. 1 02/01/13 13:33 Pgina 6

Captulo 1.

Breve recuerdo
anatomo-fisiolgico

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1. Breve recuerdo anatomo-fisiolgico

Introduccin
El aparato respiratorio est compuesto de un importante nmero de estructuras, todas ellas orientadas fundamentalmente a la obtencin del oxgeno ambiental y a la eliminacin de dixido de carbono celular; del correcto equilibrio entre estos dos gases depender la eficacia de la respiracin
y la estabilidad cido-base del individuo.
El proceso respiratorio se sita clsicamente en dos frentes, uno localizado
en el aparato respiratorio propiamente dicho (neumo) y otro, en las clulas
(verdadera respiracin), que finalmente obtendrn su energa y eliminarn el
gas de desecho. La primera se denomina respiracin externa y la segunda es conocida como respiracin interna.
Este magnfico sistema tiene la capacidad de adaptar su ventilacin, difusin y perfusin a cada estado y contexto, gracias a su coordinacin con
el aparto circulatorio y neuroqumico. Dicha adaptacin se pone de manifiesto tanto en reposo absoluto como en situaciones de crisis extrema.
Un adecuado conocimiento tanto de las estructuras como de la funcin del
aparato respiratorio, facilitar la comprensin de los eventos patolgicos y
del efecto que los cuidados y dispositivos de ayuda a la oxigenacin tienen
sobre el paciente, lo que hace imprescindible este breve recuerdo.

Regin extratorcica: va respiratoria superior


La funcin esencial de estas estructuras es conducir, filtrar, proteger, humidificar y calentar el aire atmosfrico que penetra durante la inspiracin hacia la va area inferior y posteriormente conducir su salida en la espiracin.
Est compuesta por:

Fosas nasales (Ver Imagen 1).


Senos paranasales.
Faringe.
Laringe.
Trquea.
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MANUAL DE ACTUALIZACIN EN OXIGENOTERAPIA PARA ENFERMERA

Seno
frontal
Bulbo olfatorio

Hueso vmer

Filetes olfatorios
Seno esfenoideo
Hueso
esfenoideo

Cornetes
Fosa nasal

Hueso palatino

Tabique
nasal

Hueso
maxilar

Imagen 1. Fosas nasales

Fosas nasales
Es el primer conducto por el que pasa el aire para ser conducido a la faringe. A su vez estn divididas en dos orificios conocidos como narinas.
Estn compuestas por vibrisas (pelos), repliegues denominados cornetes
y clulas productoras de moco (epitelio cilndrico).
Adems de la funcin de conductor, filtro y calentador, la nariz participa en
el sentido del olfato, merced al nervio olfatorio, y en la fonacin, modulando la voz.

Senos paranasales
Se trata de estructuras huecas en posicin lateral y posterior a la nariz denominadas:

Senos frontales.
Senos esfenoidales.
Senos etmoidales.
Senos maxilares.

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BREVE RECUERDO ANATOMO-FISIOLGICO

Su funcin es calentar y humectar el aire, as como proporcionar moco adicional a la nariz (Ver Imagen 2).
La patologa ms frecuente relacionada con esta estructura es la sinusitis.

Faringe
Es un tubo de unos 12-13 cm de longitud que est dividido en tres segmentos
diferenciados:
Nasofaringe: rea posterior o regin nasal de la faringe, conectada por
las coanas nasales. Drena las trompas de Eustaquio y aloja las adenoides.
Orofaringe: rea bucal de la faringe, tambin posterior. Est limitada
por la vula y por el paladar blando. Aloja las amgdalas.
Laringe-faringe: se orienta hacia la laringe y el esfago, sus lmites se
encuentran entre la raz de la lengua y el hueso hioides, la epiglotis queda en proyeccin hacia su interior.
Recibe ramas sensitivas de los nervios glosofarngeo y facial.

Imagen 2. Senos paranasales

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MANUAL DE ACTUALIZACIN EN OXIGENOTERAPIA PARA ENFERMERA

La patologa ms frecuente relacionada con esta estructura es la faringitis


o inflamacin de la faringe.

Laringe
Situada en la regin cervical por debajo de la faringe, entre las vrtebras cervicales 4 y 6 (Ver Imgenes 3 y 4). Conecta la va area superior con la
trquea y aloja las cuerdas vocales y la epiglotis, que cierra la va respiratoria con la deglucin.
Se trata de nueve cartlagos, el mayor de ellos el tiroides (nuez), y tres pares imprescindibles para la fonacin.
Presenta una mucosa tremendamente sensible a los cuerpos extraos debido al nervio larngeo recurrente, que desencadena el reflejo tusgeno.
Tambin destaca su inervacin por el nervio vago.
Las patologas ms frecuentes relacionadas con esta estructura son la laringitis
y las neoformaciones.
Asta
superior.
Cartlago
tiroides

Hueso
hioides

Epiglotis

Faringe

Membrana
tiroidea
Glotis
Cartlago
tiroides
Cuerdas
vocales
Ligamento
cricotiroideo

Laringe

Glndula
tiroides

Lbulo
derecho.
Glndula
tiroides

Lbulo
izquierdo.
Glndula
tiroides
Istmo de la
glndula tiroides

Imagen 3. Faringe y laringe

10

Imagen 4. Anatoma de laringe

Trquea

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BREVE RECUERDO ANATOMO-FISIOLGICO

Trquea
Est situada en la lnea media cervical,
anterior al esfago, a la altura de la 6
vrtebra cervical y de la 5 torcica. Es
un tubo anillado de 12 cm que se extiende desde la laringe hasta los bronquios
(Ver Imagen 5).

Epiglotis

Tiroides

Su principal funcin consiste en conducir


aire.
Se trata de una estructura cuyos anillos son
cartlagos y cuyo epitelio muco-ciliado segrega una importante cantidad de moco.
Corniculados

Parte de la trquea se hace intratorcica,


se bifurca a la altura de la 5 vrtebra torcica, en la denominada carina traqueal,
y da lugar a los bronquios derecho e izquierdo.
Las patologas ms frecuentes relacionadas
con esta estructura son la traquetis y el
crup larngeo.

Cricoides

Regin intratorcica: va area


superior
Est compuesta por:

Imagen 5. Cartlagos larngeos

Bronquios.
Bronquiolos-sacos alveolares-alvolos.
Pulmn.
Pleuras.

Bronquios
Los bronquios son el conjunto de anillos incompletos de tejido msculo-cartilaginoso.
Los dos bronquios principales son (Ver Imagen 6):
Bronquio derecho: prcticamente vertical y menor en 5 cm que el izquierdo.
Bronquio izquierdo: ms horizontal.
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MANUAL DE ACTUALIZACIN EN OXIGENOTERAPIA PARA ENFERMERA

Trquea

Bronquio principal
derecho

Bronquio principal
izquierdo

Bronquio
segmentario
Bronquio
segmentario

Bronquio
subsegmentario

Bronquio
subsegmentario

Imagen 6. Trquea y bronquios

Al entrar en los pulmones forman los pedculos pulmonares. Ambos se


subdividen en bronquios lobares y segmentarios a medida que penetran
en el rbol pulmonar. Su luz disminuye progresivamente con cada subdivisin.
La patologa ms frecuente relacionada con esta estructura es la EPOC.
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BREVE RECUERDO ANATOMO-FISIOLGICO

Bronquiolos
No tienen cartlago, sino msculo liso de forma circular.
Los bronquios segmentarios se dividen en bronquios terminales y stos, a
su vez, en bronquiolos respiratorios. As, mediante sucesivas subdivisiones se encuentran los sacos alveolares y finalmente los alvolos.
Las unidades resultantes son los cinos o unidades de intercambio gaseoso, compuestas por:

Red arteriolar.
Red venosa.
Bronquio respiratorio.
Saco alveolar: cuyos neumocitos tipo II segregan surfactante.
Alvolos: a travs de cuya fina capa epitelial el oxgeno y el dixido de
carbono se intercambian con los capilares.

Las patologas ms frecuentes relacionadas con esta estructura son la EPOC,


el enfisema y las bronquiectasias.

Pulmones
Estn constituidos por las estructuras anteriormente desarrolladas; stas les
confieren un aspecto esponjoso, elstico y blando.
Su forma es piramidal, su regin inferior es denominada base y su regin
superior, pice.
La separacin entre cada uno de ellos es el espacio llamado mediastino,
donde se alojan el corazn y los grandes vasos torcicos que penetran en
los pulmones, junto con los
bronquios, a travs de los hiLbulo
lios pulmonares.
superior
A

Cada pulmn est dividido


en lbulos; tres en el pulmn
derecho y dos en el izquierdo (Ver Imagen 7).
Los volmenes y capacidades de los pulmones se abordan en el apartado de fisiologa.

Lbulo
medio

Lbulo
inferior

Imagen 7. Lbulos pulmonares (A: pulmn derecho. B: pulmn izquierdo)

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MANUAL DE ACTUALIZACIN EN OXIGENOTERAPIA PARA ENFERMERA

Pleuras
Se trata de una envoltura epitelial que rodea los pulmones y la pared torcica anexa.
Sus dos hojas, pleura visceral y pleura parietal, estn adheridas la primera
al pulmn y la segunda a la pared msculo-costal. Ambas se encuentran
separadas por el lquido pleural, que aumenta su capacidad de adhesin.
Sus funciones son:
Mantener la expansin pulmonar al traccionar cuando la caja torcica
se expande.
Facilitar el deslizamiento entre las dos pleuras.
Mantener la presin negativa (-3 mmHg) necesaria para evitar el colapso
pulmonar.
Las patologas ms frecuentes relacionadas con esta estructura son el neumotrax, el hemotrax y el derrame pleural.

Vascularizacin pulmonar
A grandes rasgos se puede dividir en dos:
Circulacin pulmonar:
)
)
)
)

Nace en el tronco de la arteria pulmonar procedente del ventrculo


derecho.
Bifurcacin en la arteria pulmonar derecha e izquierda.
Subdivisiones lobares, segmentarias y capilares, envoltura alveolar, donde hay que recordar que se produce el intercambio gaseoso y red perialveolar, para regresar oxigenada.
Por las venas capilares, venas pulmonares, aurcula izquierda y finalmente ventrculo izquierdo.

Circulacin bronquial:
)
)

14

Desde la aorta descendente nacen las dos arterias bronquiales,


con sus ramas bronquiales, para irrigar finalmente todas las estructuras.
Una vez oxigenado todo el sistema, la sangre con el dixido es
drenada por las venas cigos y semicigos a la vena cava superior, aurcula derecha y ventrculo derecho.

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BREVE RECUERDO ANATOMO-FISIOLGICO

Estas circulaciones nunca se mezclan.


Las patologas ms frecuentes relacionadas con esta estructura son la hipertensin pulmonar, la insuficiencia cardiaca, el edema agudo de pulmn
y la patologa congnita de grandes vasos.

Musculatura respiratoria
Se presenta un resumen esquematizado en la Tabla 1. Sus objetivos son:
Vencer la presin de colapso natural del pulmn generando una presin
negativa que facilita la entrada de aire atmosfrico.
Extraer el aire de las vas areas.

Fisiologa
Las funciones que cumplen estas estructuras son:
Tabla 1. Resumen de la musculatura respiratoria
MSCULO

Inspiracin

Espiracin

Crisis

Diafragma

Al descender
aumenta la altura
del trax 3-5 cm

Diferentes fibras se
contraen y
disminuye su altura

Intercostales
externos

Contraccin,
rotacin y
elevacin costal

Aumentan el
dimetro anteroposterior

Escalenos

Traccin
Elevacin costal

Aumentan la 1 y
2 costilla,
aumentando el
trax superior

Esternocleidomastoideo

Traccin
Elevacin costal

Tracciona el
esternn

Pectorales

Traccin
Elevacin costal

Intercostales
intermedios

Antirrotacin
Cada costal

Disminuyen el
dimetro
transverso costal

Abdominales
anteriores

Cada costal

Compresin costal
inferior en la espiracin

Cuadrado lumbar

Cada costal

Sacroespinales

Cada costal

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MANUAL DE ACTUALIZACIN EN OXIGENOTERAPIA PARA ENFERMERA

Ventilacin.
Difusin-transporte.
Control de la respiracin.

Ventilacin
Consiste en la entrada de aire atmosfrico hasta la va area inferior (alvolos) y su posterior salida.
A la entrada de aire se la denomina inspiracin (proceso activo) y a la salida, espiracin (proceso bsicamente pasivo). Cada inspiracin-espiracin
se denomina ciclo respiratorio.
Estos procesos llevan asociados unas frecuencias, volmenes adaptados a
cada momento, determinadas por las capacidades pulmonares, as como por
las presiones y tensiones de cada individuo.
Se detalla a continuacin un breve repaso de cada una de ellas:
Presin intratorcica: normalmente es de 755 mmHg, que caen a 751
mmHg para conducir el aire a los alvolos.
Tensin superficial: tensin mantenida gracias al surfactante existente
entre la membrana y el aire, evita el colapso del alvolo.
Frecuencia respiratoria: nmero de ciclos inspiratorios y espiratorios
por minuto.
Distensibilidad: elasticidad pulmonar.
Volumen corriente (VC): volumen intercambiado en un ciclo normal,
300-600 ml.
Volumen inspiratorio de reserva (VIR): volumen de aire inspirado de
manera forzada al final de una inspiracin normal: 3,3 litros (l).
Volumen espiratorio de reserva (VER): volumen de aire espirado de
manera forzada al final de una espiracin normal: 1,0 l.
Volumen residual (VR): volumen de aire que queda en los pulmones
al finalizar una espiracin mxima: 1,2 l.
Volumen minuto (VM): volumen que entra en un minuto, para 10 respiraciones por minuto, aproximadamente 6 l.
Espacio muerto anatmico: aire que queda en las vas areas y que no
se emplea para el intercambio de gases, 150 ml aproximadamente.
Combinaciones de diferentes volmenes dan lugar a las denominadas
capacidades pulmonares (Ver Imagen 8):
)
16

Capacidad total (CT): suma del VC + VIR + VER + VR: 6 l.

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BREVE RECUERDO ANATOMO-FISIOLGICO

8
Papel
Espirmetro
Capacidad
pulmonar
total

Capacidad
vital
4
Volumen
corriente

Pluma

2
Capacidad
residual
funcional

Volumen
residual

0
Litros

Imagen 8. Espirometra: volmenes y capacidades pulmonares

)
)
)
)

Capacidad vital (CV): suma de VC + VIR + VER: 4,8 l.


Capacidad inspiratoria (CI): mximo volumen de aire inhalado al
final de una inspiracin normal, VC + VIR: 3,8 l.
Capacidad espiratoria (CE): mximo volumen de aire exhalado
al final de una espiracin normal, VC + VER.
Capacidad residual funcional (CRF): volumen de aire que queda
en el trax tras una espiracin no forzada, VER + VR.

Difusin
Consiste en el paso de los gases atmosfricos a la sangre a travs de la membrana alveolar y su posterior transporte a los tejidos (Ver Imagen 9).
Los factores que afectan a la difusin y transporte son los que se analizan a continuacin.
Presin parcial del gas
La presin parcial del oxgeno (PaO2) en el aire alveolar es mayor que en
la sangre, sta es suficiente para hacerla pasar a la sangre y atravesar todas las membranas.
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MANUAL DE ACTUALIZACIN EN OXIGENOTERAPIA PARA ENFERMERA

El dixido de carbono (CO2), debido al mismo efecto, transfiere el


gas en sentido opuesto. Por tanto,
las alteraciones en las presiones
parciales de los gases afectarn a
su difusin. En cuanto al mbito fisiopatolgico, los fenmenos que
reducen la concentracin de O2
producirn diferentes enfermedades, como intoxicaciones, elevada
altitud, etc.
Espesor y permeabilidad de la
membrana
Normalmente la separacin entre el
alvolo y el capilar es debida a las
membranas semipermeables del capilar y el alvolo, pero tambin a
otras clulas y lquidos como el intersticial.
Imagen 9. Barrera hematogaseosa

Cuanto mayor sea la permeabilidad


y menos las estructuras (lquido intersticial), menor resistencia habr al intercambio del gas.
La resistencia de las membranas se expresa por un coeficiente de difusin
o capacidad de difusin. Por ejemplo, la del oxgeno es de 20 ml/minuto/mmHg y la del dixido de carbono 20 veces mayor, 400 ml/minuto/mmHg.
Por lo que respecta al mbito fisiopatolgico, los aumentos en el espesor
de la membrana o el aumento de lquido intersticial producirn enfermedades como el edema agudo de pulmn (EAP).
Reacciones qumicas
El transporte de gases hacia los tejidos no se realiza slo a travs del O2 y
del CO2 libre en sangre, sino que es movilizado en forma de numerosas reacciones qumicas (uniones, combinaciones, etc.).
Por tanto, la intensidad de las reacciones qumicas relacionadas con estos
gases determina la velocidad de desplazamiento de stos entre el alvolo
y la sangre.

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BREVE RECUERDO ANATOMO-FISIOLGICO

Velocidad de circulacin pulmonar


Existen diferentes presiones de los gases, tanto en el propio alveolo como
en los capilares.
Con una circulacin (velocidad) sangunea constante, el intercambio se realiza de forma constante. Cuando el flujo sanguneo aumenta, cada mililitro tiene algo menos de O2 al abandonar los pulmones, proceso que es evidente cuando la velocidad de circulacin pulmonar es muy elevada.
rea de membrana
Los capilares pulmonares suponen el 85% de la superficie alveolar, que
para un adulto normal equivale a 80 m2. A travs de sta se produce todo
el intercambio gaseoso.
Por tanto, toda reduccin de la superficie disminuye la capacidad de difusin y viceversa.
Transporte
Hace referencia al transporte del O2 y del CO2 hacia y desde los tejidos para
su difusin.
El transporte de O2 puede llevarse a cabo de forma:
Libre en sangre: 0,3 ml/100 ml de plasma.
Combinado con la hemoglobina: 20 ml/100 ml de plasma.
La hemoglobina (Hb) posee una importante avidez por el O2. sta es mayor en el pulmn, donde la presin parcial de oxgeno (PaO2) es muy alta:
100 mmHg = 97% de saturacin de Hb y menor en los tejidos, donde la
PaO2 es de 40 mmHg = 70 de saturacin de Hb.
El CO2, por su parte, es un gas muy soluble en comparacin con el O2, unas
20 veces ms. ste puede movilizarse de cuatro maneras diferentes:

Disuelto en plasma.
En forma de cido carbnico.
Ion bicarbonato.
Unido a la Hb y a otras protenas.

Desempea un importante papel en el control del pH. Su aumento o disminucin puede dar lugar a acidosis o alcalosis.
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MANUAL DE ACTUALIZACIN EN OXIGENOTERAPIA PARA ENFERMERA

Control de la respiracin
Se lleva a cabo gracias a una perfecta coordinacin de elementos neuronales, qumicos y fsicos.
El sistema fundamental de control es el sistema nervioso autnomo (SNA)
y especficamente sus centros bulbares y protuberanciales.
Centro bulbar: determina el patrn respiratorio y enva impulsos, tras analizar las necesidades, a los centros intrabulbares.
Centros protuberanciales:
)
)

Apneustico: detiene la inspiracin. Controlado por el centro neumotxico y por los reflejos de insuflacin.
Neumotxico: recibe impulsos bulbares, transmite al subcentro espiratorio bulbar.

Toda la informacin que llega a estos centros es de carcter neuroqumico.


Cuando se producen cambios en las concentraciones de O2 y CO2, stas
son remitidas al bulbo.
Los quimiorreceptores se sitan en reas centrales (medulares) y perifricas
(arterias cartidas y cayado artico).
Finalmente, la inspiracin est tambin controlada por el reflejo de HeringBreuer y por la informacin diafragmtica de los nervios frnicos e intercostales.

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Captulo 2.

Patologas
respiratorias ms
frecuentes

Cap. 2_1. Cap. 1 02/01/13 13:41 Pgina 22

MANUAL DE ACTUALIZACIN EN OXIGENOTERAPIA PARA ENFERMERA

2. Patologas respiratorias ms frecuentes


Insuficiencia respiratoria crnica del adulto
Las enfermedades respiratorias son uno de los principales problemas de
salud y presentan una elevada morbimortalidad. As mismo, son una de las
principales causas de ingreso hospitalario.
Es importante conocer su etiopatogenia y su presentacin clnica, as como
el manejo adecuado de las tcnicas teraputicas.
Las afecciones respiratorias crnicas ms frecuentes son el asma y la enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC).
Otras entidades que se describirn de forma genrica son el sndrome de
apnea obstructiva del sueo (SAOS), el cncer pulmonar y el carcinoma de
laringe.

EPOC
La EPOC es una enfermedad caracterizada por la obstruccin crnica del
flujo areo. La obstruccin puede ser parcialmente reversible. A veces puede verse asociada con fenmenos de hiperreactividad bronquial.
La prevalencia de la EPOC es del 9% en el grupo de edad entre los 40 y
los 69 aos. La enfermedad
es tres veces ms frecuente
en el varn.
El consumo de tabaco es
el factor ms importante en
su patogenia, existe adems
un riesgo ms elevado en
consumos anuales superiores a 30 paquetes/ao.
Signos y sntomas
La disnea es el sntoma principal, generalmente se desarrolla de forma progresiva.
Adems se suele presentar

22

El consumo elevado de tabaco es uno de los factores destacados en la patologa de


la EPOC

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PATOLOGAS RESPIRATORIAS MS FRECUENTES

tos crnica, productiva y de predominio matutino. A veces es el sntoma


ms evidente.
Los sntomas graves suelen aparecer a partir de los 50 aos, con deterioro progresivo del paciente y reagudizaciones frecuentes. Las formas leves pueden cursar de forma asintomtica.
Los signos clnicos se relacionan con la hiperinsuflacin pulmonar. En la auscultacin pueden apreciarse sibilancias espiratorias.

Asma bronquial
Es una enfermedad respiratoria crnica caracterizada por:
Una inflamacin de las vas areas.
Una hiperrespuesta frente a gran variedad de estmulos (hiperreactividad bronquial).
Una obstruccin bronquial del flujo areo reversible de forma espontnea o con tratamiento.
La prevalencia de la enfermedad vara entre las reas geogrficas; se sita
entre el 4,9% y el 14,6%.
Existen unos factores que estn claramente implicados en la etiologa de la
enfermedad en ciertos casos de asma. De igual modo, hay otros que adems actan como desencadenantes de las reagudizaciones. En muchos
casos el factor etiolgico no se ha podido determinar.
Signos y sntomas
Pueden resumirse en tos seca, sibilancias, disnea y opresin torcica. Suelen aparecer de forma episdica, con empeoramiento nocturno. A veces ayuda al diagnstico conocer la exposicin a algn agente desencadenante (alrgenos inhalados, ejercicio fsico intenso, antiinflamatorios no esteroideos
-AINEs-, etc.).
La espirometra forzada es la prueba ms importante. A travs de ella se sabe
si existe obstruccin bronquial y si sta es reversible (prueba broncodilatadora).

Sndrome de apnea obstructiva del sueo (SAOS)


El origen de este sndrome se encuentra en una obstruccin que acontece
en el periodo de inspiracin en la orofaringe y/o en la rinofaringe durante
el ciclo del sueo. Esta obstruccin, parcial o completa, que se produce de
23

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MANUAL DE ACTUALIZACIN EN OXIGENOTERAPIA PARA ENFERMERA

forma reiterada, conlleva una desestructuracin de las fases del sueo. Est
caracterizada por la presencia de pausas de apnea, despertares nocturnos
frecuentes y ronquidos.
Los sntomas diurnos son somnolencia, cansancio, trastornos cognitivos y
del humor, as como cefalea y otros.
El mtodo diagnstico de primera eleccin del SAOS es el estudio del sueo a travs de la polisomnografa completa.
El tratamiento de eleccin es la aplicacin de presin positiva continua sobre la va area a travs de la nariz (CPAP nasal) de forma indefinida. Hay
otros casos que de forma selectiva se beneficiarn de tcnicas quirrgicas
sobre la mandbula o la vula.

Cncer de pulmn
El carcinoma broncognico es responsable del 90% de los cnceres de pulmn. De stos, el ms prevalente es el epidermoide, seguido del adenocarcinoma y del de clulas pequeas.
En el momento de llegar al diagnstico, hasta la mitad de ellos ya han metastatizado en otros rganos. En la actualidad la nica prevencin existente es el abandono del hbito del tabaco.
Signos y sntomas
Los sntomas varan en funcin de su localizacin y, debido a que la clnica del cncer de pulmn es bastante inespecfica, el diagnstico suele ser
radiolgico.
El sntoma ms constante es la tos o un cambio en las caractersticas de sta,
en un paciente diagnosticado previamente de EPOC o con historia de tabaquismo. Otros sntomas asociados pueden ser dolor torcico de caractersticas generalmente pleurticas, disnea, expectoracin, hemoptisis, etc.
La fibrobroncoscopia es el mtodo diagnstico recomendable ante la sospecha de un carcinoma bronquial, la tomografa computerizada es de gran
utilidad si se asocia a la fibroscopia antes mencionada.

Carcinoma larngeo
El cncer de laringe es el ms frecuente de los que se localizan en la cabeza y el cuello, representa aproximadamente el 50% del total. La prevalencia es diez veces superior en el sexo masculino, si bien el nmero de mu24

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PATOLOGAS RESPIRATORIAS MS FRECUENTES

jeres afectadas por cncer de laringe ha aumentado a nivel mundial en los


ltimos aos, en relacin directa con el consumo de tabaco. La mxima incidencia se sita en la sptima dcada de la vida.
La etiologa puede ser la combinacin de un consumo elevado de alcohol
con el tabaquismo.
Sntomas
La disfona es el ms importante y tambin el ms precoz. La extensin local y regional del cncer de laringe va a conllevar su evolucin, de modo
que si no se trata de forma precoz puede llevar a la muerte del paciente en
poco tiempo.
Las opciones de tratamiento pasan por la radioterapia y la ciruga. Las posibilidades teraputicas quirrgicas del cncer de laringe son diversas, desde una extirpacin de cuerda vocal, pasando por resecciones parciales de
la laringe, hasta laringectomas completas o ampliadas (laringofaringectoma).

Insuficiencia respiratoria aguda del adulto


La insuficiencia respiratoria (IR) traduce el fracaso del aparato respiratorio en
su funcin de intercambio gaseoso.
La disminucin de la presin parcial de oxgeno hasta < 60 mmHg y/o
la presin parcial de dixido de carbono mayor de 45 mmHg hablan de
IR. Estos dos valores definen la hipoxemia y la hipercapnia, respectivamente.
El carcter agudo viene dado precisamente por la rapidez de su instauracin. La insuficiencia respiratoria aguda (IRA) se clasifica como no hipercpnica o fallo de oxigenacin, o como global o fracaso ventilatorio cuando adems asocia hipercapnia.
La IRA se asume como un proceso final comn a muchas otras enfermedades cardiolgicas, neurolgicas, txicas, etc., pero en su gran mayora tiene origen respiratorio per se.
La clnica es con frecuencia bastante inespecfica. Por eso, ante la sospecha de IRA, ser necesario realizar una gasometra arterial basal de forma
inmediata.
Los antecedentes previos del paciente son fundamentales para ayudar en
su diagnstico.
25

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MANUAL DE ACTUALIZACIN EN OXIGENOTERAPIA PARA ENFERMERA

Sntomas y signos
El ms frecuente es la disnea, que, si es de reciente comienzo o aguda, va
a condicionar un diagnstico diferencial limitado a las causas de disnea
aguda, a saber:

Ansiedad.
Cuerpo extrao.
Traumatismo torcico.
Crisis asmtica.
Neumona.
Neumotrax.
Embolia pulmonar.
Edema agudo de pulmn.
Distrs respiratorio agudo.

Otros aspectos de la clnica del paciente que hay que valorar son la presencia de hiperventilacin, de una espiracin prolongada de sibilancias audibles a distancia o de estridor; la aparicin de tos y de expectoracin; la
calidad de los esputos, la hemoptisis, la presentacin de dolor pleurtico y
la posicin que adopta el enfermo. Por supuesto, se debe considerar si existe cianosis, desorientacin, sudoracin, incoordinacin motriz, cefalea o hipertensin arterial, entre otros.
Existen una serie de signos predictores de un fracaso ventilatorio inmediato,
como son: taquipnea de aceleracin progresiva, respiracin superficial,
descoordinacin toracoabdominal con depresin abdominal durante la
fase de inspiracin y, finalmente, fracaso de la musculatura respiratoria.
Al final del apartado sobre la insuficiencia respiratoria aguda se describen
brevemente las entidades ms habituales en patologa respiratoria aguda
en el nio.
A continuacin se exponen los rasgos ms caractersticos de las causas
prevalentes de insuficiencia respiratoria aguda.

Traumatismo torcico
En el contexto de un proceso traumtico, es conveniente valorar la presencia de dolor torcico que aumente con los movimientos respiratorios,
disnea, hematomas en la pared del trax y hemoptisis que hagan pensar
en una fractura costal.
Crisis asmtica
26

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PATOLOGAS RESPIRATORIAS MS FRECUENTES

Valorar la existencia de taquipnea, tiraje, disnea, accesos de tos, sibilancias


espiratorias, espiracin prolongada, taquicardia e, incluso, cianosis. En casos graves puede haber silencio auscultatorio.

Neumona
El hallazgo de disnea asociada a tos y expectoracin con fiebre, con o sin
dolor, de caractersticas pleurticas y taquipnea harn sospechar que se trata de un infiltrado pulmonar de causa infecciosa.
Neumotrax
La presencia de dolor torcico de inicio sbito que se ha desencadenado con
la tos o con algn esfuerzo, con disnea, taquipnea y abolicin/disminucin del
murmullo vesicular, ha de hacer pensar en el neumotrax espontneo.
Tromboembolismo pulmonar
Ante unos antecedentes clnicos de ciruga reciente, inmovilizacin previa de
extremidades inferiores, tabaquismo asociado a la toma de anticonceptivos
orales, coagulopatas y otros, la presentacin de taquipnea, taquicardia y
disnea con o sin dolor torcico har pensar si se est ante un embolismo
pulmonar.
Edema agudo de pulmn
Cuando de forma simultnea a los ya conocidos signos y sntomas de insuficiencia respiratoria aguda aparecen datos de insuficiencia cardiaca, se
deben valorar los antecedentes de cardiopata previa, valvulopata, isquemia,
arritmias, etc.
El sndrome del distrs respiratorio agudo (SDRA) y la lesin
pulmonar aguda (LPA)
Ambos se producen por un dao agudo en la membrana alveolo-capilar,
lo que desencadena colapso alveolar y edema pulmonar. Los procesos
asociados al SDRA son mltiples, la etiologa puede ser pulmonar, extrapulmonar o bien debida a txicos y frmacos. La presentacin clnica es aguda y la gravedad es extrema, con una mortalidad del 40%.

Insuficiencia respiratoria aguda en pediatra


A continuacin se resean de forma breve las presentaciones ms importantes en nios:

Aspiracin de un cuerpo extrao


La edad de presentacin ms frecuente oscila entre los 6 meses y los 6 aos.
Segn la localizacin y la brusquedad del proceso, puede producir desde
27

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MANUAL DE ACTUALIZACIN EN OXIGENOTERAPIA PARA ENFERMERA

una crisis de sofocacin aguda o sensacin de ahogamiento, hasta tos persistente junto a estridor inspiratorio y espiratorio.

Epiglotitis
Generalmente es de etiologa bacteriana. Cursa con fiebre alta, disfagia, sialorrea, estridor inspiratorio y tiraje sub- e intercostal severos, junto con protusin del mentn e hiperextensin del cuello. La epiglotitis es fulminante si
no se realiza intubacin naso/orotraqueal de urgencia.
Laringotraqueobronquitis (crup)
La etiologa es viral, normalmente de la familia adenovirus. El paciente presenta disnea, disfona, tos perruna y tiraje, con evidente estridor inspiratorio. En ocasiones se confunde con la aspiracin de un cuerpo extrao. Puede ser necesaria adrenalina nebulizada, humidificacin ambiental y, en casos
extremos, intubacin traqueal y ventilacin mecnica.
Bronquiolitis
Afecta a nios menores de dos aos. La etiologa ms frecuente es el virus respiratorio sincitial. Requiere aerosolterapia con corticoides y/o broncodilatadores, segn la gravedad, oxigenoterapia con O2 humedecido al
40% y fisioterapia respiratoria.

28

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3. Oxigenoterapia
4. Aspiracin de secreciones
5. Dispositivos de bajo flujo
6. Dispositivos de alto flujo
7. Mascarillas de oxgeno para nebulizacin

unidad

dos
ACTUALIZACIN EN OXIGENOTERAPIA PARA ENFERMERA

Cap. 3_3. Cap. 3 02/01/13 13:54 Pgina 30

Captulo 3.

Oxigenoterapia

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3. Oxigenoterapia
Definicin
Se emplea el trmino oxigenoterapia refirindose a la utilizacin teraputica del oxgeno, fundamentalmente en patologa respiratoria (enfermedad
pulmonar obstructiva crnica -EPOC-, asma, enfisema, etc.) y tambin como
tratamiento coadyuvante en otros procesos patolgicos (shock, anemia, insuficiencia cardiaca, procesos neurodegenerativos, etc.), pero no se debe olvidar su uso no mdico, por ejemplo en actividades deportivas de altura o
subacuticas.
El principal objetivo es corregir la hipoxemia (Ver Tabla 1), es decir, aumentar la presin parcial del O2 (PaO2) a ms de 55 mmHg, mediante el
aporte de una concentracin suplementaria en la fraccin inspirada, y de esta
forma saturar suficientemente la hemoglobina.
Es preciso recordar que el oxgeno es un frmaco y, como tal, debe ser
considerado en su indicacin, dosificacin y aplicacin, sea cual sea el dispositivo, sus efectos secundarios y sus cuidados.

Descripcin del material


La oxigenoterapia se aplica mediante numerosos dispositivos,
cuya finalidad es aumentar la concentracin de oxgeno inspirado o
fraccin de O2 (FiO2), muchos de
ellos sern cuidadosamente revisados a lo largo de este libro: la
mascarilla simple, las cnulas nasales, la ventilacin mecnica, etc.
Sin embargo, prcticamente todos
tendrn en comn el siguiente material:
Fuente de oxgeno: de pared,
bala, tanque lquido o concentrador (Ver Imagen 1).
Medidor de flujo de oxgeno
(Ver Imagen 2).
Humidificador (Ver Imagen 3).

Imagen 1. Fuente de oxgeno

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MANUAL DE ACTUALIZACIN EN OXIGENOTERAPIA PARA ENFERMERA

Imagen 2. Medidor de flujo de oxgeno

Manorreductor.
Tubuladuras de conexin.
Sistema de aplicacin indicado: mascarilla, cnula nasal o nebulizador (Ver Imagen 4).

Indicaciones
La oxigenoterapia siempre est
indicada cuando exista una deficiencia en el aporte de oxgeno
tisular. sta puede ser diagnosticada de forma objetiva, mediante determinaciones analticas
como la gasometra arterial (GA)
con PaO2 < 60 mmHg y la pulsioximetra (SatO2) con lectura <
90% o bien gracias a los signos
y sntomas clsicos (disnea, cianosis, taquipnea, disminucin del
murmullo vesicular, etc.).
Imagen 3. Humidificador

32

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OXIGENOTERAPIA

Imagen 4. Sistemas de aplicacin de oxgeno

De forma reglada estara indicada en las siguientes situaciones (Ver Tabla 1).

Cuidados enfermeros especficos


Confirmar la seguridad tanto del dispositivo (no hay fugas, acodamienTabla 1. Indicaciones de la oxigenoterapia
Causa

Proceso

Alteracin en el intercambio gaseoso


alveolo-capilar

EPOC, asma, edema agudo de pulmn


(EAP), neumona, atelectasia, shunt
arterio-venoso

Incapacidad sangunea para el transporte


de sangre

Shock, hipovolemia, anemia, intoxicacin por monxido de carbono

Disminucin de oxgeno en el aire


inspirado

Altitud, ventilacin mecnica mal


controlada, intoxicacin por humo

Dficit celular en la captacin de


oxgeno

Sustancias que desplazan o alteran la


captacin: cianuro, potasio

Otras causas

Infarto agudo de miocardio (IAM),


anemias crnicas, intoxicaciones, dficits neurolgicos, trastornos del sueo

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MANUAL DE ACTUALIZACIN EN OXIGENOTERAPIA PARA ENFERMERA

tos, ensamblaje correcto, no se ha utilizado vaselina o aceite, etc.) como


del entorno (no hay fuentes de calor, elctricos que generen chispas,
etc.) (Ver Tabla 2).
Si el paciente est consciente, explicarle el procedimiento, responder a
todas sus dudas, solicitar su colaboracin, especialmente en la no manipulacin del dispositivo, en la seguridad del entorno y en la importancia de la pauta prescrita.
En caso de alteracin del nivel de consciencia, comunicarle el procedimiento y las medidas de seguridad al acompaante.
Preparar el sistema y el circuito, segn el aplicador indicado.
Abrir el oxgeno al flujo prescrito y asegurarse del correcto funcionamiento del sistema: no hay fugas en las conexiones, no hay sonidos (pitidos) extraos, el agua del humidificador burbujea y en el extremo distal de la tubuladura hay flujo.
Aplicar el dispositivo pautado (mascarilla, cnula nasal, reservorio, respirador, etc.) al extremo distal de la tubuladura.
Una vez iniciada la oxigenoterapia, explicarle al paciente los efectos que
puede notar (sequedad de mucosas, opresin del dispositivo, sensacin
de claustrofobia, etc.) y los sntomas sobre los que debe informar al personal sanitario (mareo, somnolencia o inquietud).
Confirmar la adecuada ventilacin del paciente.
Asegurar la adecuada oxigenacin: saturacin de oxgeno (SatO2) y gasometra si est indicada.
Controlar y monitorizar inicialmente las constantes vitales: frecuencia cardiaca y presin arterial.
Vigilar la aparicin de signos y sntomas relacionados con alteracin
en la oxigenacin: disnea, taquipnea, taquicardia, cefalea, cianosis, uso
de msculos accesorios en la respiracin, agitacin, confusin.
Asegurar la comodidad del paciente, tanto en la posicin en la que
deba recibir el tratamiento como en el sistema de administracin:
Tabla 2. Medidas de seguridad en el manejo de oxgeno

Mantener la fuente de oxgeno alejada de material o sustancias combustibles


Abrir el grifo con suavidad y lentamente, no forzndolo con herramientas
Evitar golpes sobre las balas o sobre la fuente de pared
Evitar el contacto con grasas o aceites
No aproximar la fuente de oxgeno al fuego (cigarro, cerillas, etc.) ni mantenerla al sol
Tener en cuenta las chispas por electricidad (especialmente por electricidad esttica)

34

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OXIGENOTERAPIA

)
)

No hay excesiva presin de la mascarilla ni de las gomas de sujecin.


No se enclava en la nariz el metal adaptador.

Asegurarse de que el paciente mantiene una correcta comunicacin;


numerosos dispositivos dificultan el habla.
Vigilar la aparicin de alteraciones en mucosas y piel:
)
)
)

lceras por presin de las tubuladuras o mascarillas contra la piel.


Lesiones orales y/o traqueales por sequedad.
Lesiones oculares: conjuntivitis e, incluso, fibroplasia del cristalino.

Revisar sistemticamente el reservorio de agua del dispositivo.


Asegurar una correcta nutricin y especialmente una adecuada hidratacin:
)
)
)

Organizar la comida cuando mayor oxigenacin presente el paciente.


Cambiar de mascarilla a cnula nasal durante las comidas.
Ofrecer peridicamente lquidos orales al paciente o revisar la pauta parenteral.

Mantener la higiene del paciente:


)
)
)
)
)

Limpiar la mascarilla tantas veces como sea necesario, mnimo cada 8 horas.
Lavar la cara del paciente siempre que lo precise.
Mantener una adecuada higiene bucal y nasal.
Lubrificar los labios y la nariz (evitar aceite o vaselina) con solucin hidrosoluble.
Educar al paciente para realizar respiraciones profundas y toser
para evitar atelectasias.

Aplicar cuidados especficos segn el dispositivo pautado (ver captulos


correspondientes).
Registrar puntualmente todos los cuidados y procedimientos, especialmente los relacionados con los cambios de flujo del oxgeno, las alteraciones gasomtricas o los signos y sntomas experimentados por el paciente.

Complicaciones
Las principales complicaciones se observan en pacientes sometidos a oxigenoterapia durante 24 horas y con flujos superiores al 60%, as como en
pacientes con retencin crnica del CO2.
35

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MANUAL DE ACTUALIZACIN EN OXIGENOTERAPIA PARA ENFERMERA

36

Cefalea.
Somnolencia.
Parestesias.
Anorexia.
Sequedad de mucosas.
Irritacin traqueal.
Tos.
Edema.
Fibrosis.
Fibroplastia del cristalino (nios prematuros).
Tolerancia al oxgeno.
Interaccin con frmacos (catecolaminas, corticoides, antibiticos).
Depresin respiratoria por desensibilizacin del centro respiratorio.

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Captulo 4.

Aspiracin de
secreciones

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MANUAL DE ACTUALIZACIN EN OXIGENOTERAPIA PARA ENFERMERA

4. Aspiracin de secreciones
Definicin
Es un conjunto de actividades encaminadas a retirar del rbol bronquial las
secreciones que un paciente no puede eliminar de forma espontnea.
Se trata de una tcnica asptica, realizada a travs de una sonda conectada a una fuente de aspiracin.

Descripcin
La aspiracin de secreciones puede llevarse a cabo mediante dos abordajes:
Aspiracin orotraqueal-nasotraqueal.
Aspiracin endotraqueal.
Ambas sern descritas en el apartado de cuidados especficos enfermeros,
en este captulo.
Las dos tcnicas deben estar precedidas de la preparacin del siguiente
material:
Sondas de aspiracin flexibles, estriles, de diferentes calibres y con orificio de control de aspiracin (Ver Imagen 1).
Aspirador porttil o de pared (Ver Imgenes 2 y 3).
Recipiente para secreciones.
Depsito de agua estril o
suero salino estril.
Guantes estriles y no estriles.
Depsito para residuos biolgicos y material.
Protectores impermeables:
empapadores.
Jeringa de 5 ml.
Paos estriles.
Suero salino estril.
Imagen 1. Sondas de aspiracin flexibles

38

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ASPIRACIN DE SECRECIONES

Imagen 2. Aspirador porttil

Indicaciones
En todos aquellos pacientes que presenten obstruccin de la va area
por secreciones.
En los casos en que se precise la toma de una muestra de secreciones
con fines diagnsticos.
En situaciones en las que la acumulacin de secreciones suponga un
riesgo de infeccin.

Cuidados enfermeros especficos


Aspiracin orotraqueal-nasotraqueal
En primer lugar hay que valorar la necesidad de aspiracin (Ver Tabla 1).
Considerar las contraindicaciones y recordar las normas que se muestran en la Tabla 2.
Tabla 1. Signos y sntomas indicativos de necesidad de aspiracin orotraqueal
Secreciones visibles en boca
Sonidos respiratorios tubulares, gorgoteantes o speros
Disnea sbita
Roncus en la auscultacin, especialmente en va area superior
Cada de la saturacin de oxgeno

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MANUAL DE ACTUALIZACIN EN OXIGENOTERAPIA PARA ENFERMERA

Tabla 2. Normas de lo que NO se debe hacer


Insertar la sonda forzndola
Forzar un orificio nasal no permeable, conviene intentarlo por el otro
Aspirar durante ms de 15 segundos (desde la insercin hasta la retirada de la sonda)
Utilizar la misma sonda para hacer aspiraciones por diferentes orificios
Realizar aspiraciones durante ms de 3 minutos
Aspirar por esta va a pacientes con alteraciones importantes de la coagulacin, con
infarto agudo de miocardio, edemas farngeo o larngeo, leucemia, broncoespasmo
agudo, hemorragias nasales, amigdalectomizados y fracturados de mandbula
o
nariz

Preparar todo el material y comprobar el correcto funcionamiento del aspirador.


Pedir ayuda de otro profesional.
Informar al paciente del procedimiento, en caso de estar consciente, y
solicitar su colaboracin, tambin en caso de que est inconsciente.
Valorar su frecuencia cardiaca y presin arterial.
Colocar un dispositivo impermeable bajo la cabeza del paciente (empapador).
Situar al paciente en posicin adecuada:
)

Paciente no intubado y consciente/inconsciente:


- Semi-Fowler y cabeza ladeada, para orotraqueal.
- Semi-Fowler e hiperextensin cervical, para nasotraqueal.

Conectar el aspirador y ajustar la presin negativa segn las recomendaciones:


)
)
)

Adultos: 115-150 mmHg.


Nios: 95-115 mmHg.
Bebs: 50-95 mmHg.

Elegir el tamao de sonda adecuado.


Marcar en la sonda, previa a la aspiracin, la distancia existente entre el
puente de la nariz y el lbulo de la oreja (aproximadamente 13 cm en
el adulto) (Ver Imagen 4).
40

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ASPIRACIN DE SECRECIONES

Imagen 4. La longitud de la sonda en adultos es de unos 13 cm

Lavarse las manos.


Abrir la sonda de aspiracin y conectar el extremo proximal a la tubuladura de vaco, sin tocar el resto de la sonda.
Colocarse los guantes estriles.
Humedecer en la solucin estril (agua) el extremo distal de la sonda.
Insertar la sonda sin aspirar:
)
)

Para aspiracin orotraqueal, a travs de la boca por un lateral de la


orofaringe (Ver Imagen 5).
Para aspiracin nasotraqueal, insertar la sonda suavemente a travs de una coana y dirigirla hacia el suelo de la boca (Ver Imagen 6).

Comenzar la aspiracin (cerrar el orificio de la sonda) de forma intermitente


(Ver Imagen 7), girando suavemente la sonda a la vez que se retira. El
proceso no debe exceder los 5-10 segundos.
Durante el proceso de insercin de la sonda y de aspiracin, el ayudante
41

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MANUAL DE ACTUALIZACIN EN OXIGENOTERAPIA PARA ENFERMERA

Imagen 5. Aspiracin orotraqueal

Imagen 6. Aspiracin nasotraqueal

42

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ASPIRACIN DE SECRECIONES

Imagen 7. Cerrar orificio de la sonda intermitentemente

debe vigilar la frecuencia cardiaca (de forma manual o mediante monitor) y/o la aparicin de sntomas vagales.
Limpiar la sonda con una gasa y la tubuladura interna con una aspiracin de la solucin estril (agua o suero salino).
Valorar una vez ms la necesidad de aspirar de nuevo (Ver Tabla 3).
Desechar la sonda.
Animar al paciente a toser y a realizar respiraciones profundas.
Registrar las caractersticas de la aspiracin y la situacin ventilatoria y
hemodinmica del paciente al finalizar el proceso.

Complicaciones

Bradicardia.
Hipotensin.
Laringo y/o broncoespasmo.
Edema por friccin continuada.
Hemorragia.
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MANUAL DE ACTUALIZACIN EN OXIGENOTERAPIA PARA ENFERMERA

Dolor.
Hipoxia.
Ansiedad.
Infeccin.

Aspiracin endotraqueal
Valorar la necesidad de aspiracin (Ver Tabla 3).
Considerar las contraindicaciones y recordar las normas de la Tabla 4.
Preparar todo el material y comprobar el correcto funcionamiento del aspirador.
Solicitar ayuda de otro profesional, dado que es una tcnica estril.
Informar al paciente del procedimiento, en caso de estar consciente, y
solicitar su colaboracin, tambin en caso de que est inconsciente.
Tabla 3. Signos y sntomas indicativos de necesidad de aspiracin endotraqueal
Secreciones visibles en el tubo orotraqueal
Sonidos respiratorios tubulares, gorgoteantes o speros
Disnea sbita
Roncus en la auscultacin, especialmente en va area superior
Aumento de las presiones transtorcicas y cada del volumen minuto
Cada de la saturacin de oxgeno y aumento de PCO2

Tabla 4. Precauciones y normas en aspiracin de secreciones


No insertar la sonda forzndola
No aspirar durante ms 5-10 segundos (desde la insercin hasta la retirada de la
sonda)
No utilizar la misma sonda para realizar aspiraciones por diferentes orificios
No realizar aspiraciones durante ms de 3 minutos
No usar una sonda cuyo dimetro sea mayor que la mitad del dimetro del tubo
endotraqueal
Extremar la precaucin en pacientes postoperados de ciruga respiratoria
Aumentar la precaucin paciente con alteraciones de la coagulacin

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ASPIRACIN DE SECRECIONES

Valorar su frecuencia cardiaca y presin arterial.


Valorar la saturacin de oxgeno.
Colocar un dispositivo impermeable bajo la cabeza del paciente (empapador).
Situar al paciente en posicin adecuada:
)
)

En semi-Fowler si est consciente.


En decbito supino con la cabeza hacia la enfermera (si no hay
contraindicacin), en caso de inconsciencia.

Lavarse las manos.


Tomar la sonda estril y conectarla al aspirador sin sacar la parte distal
del envase.
Colocar un campo estril en la zona de trabajo.
Aumentar la oxigenacin del paciente de forma manual o bien aumentando la FiO2 del respirador, segn protocolo.
Aflojar las conexiones y adaptadores para facilitar la desconexin del tubo
del respirador.
Colocarse los guantes estriles y enrollar la sonda en la mano dominante
(Ver Imagen 8).

Imagen 8. Enrollar la sonda en la mano dominante

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Cap. 4_1. Cap. 1 02/01/13 14:21 Pgina 46

MANUAL DE ACTUALIZACIN EN OXIGENOTERAPIA PARA ENFERMERA

Se debe tener abierta la aspiracin.


Desconectar al paciente del respirador con precaucin de no extraer el
tubo endotraqueal.
Instilar con la jeringa 5 ml de suero fisiolgico estril a travs del tubo
para fluidificar secreciones (en controversia -Ackerman et al, 1995-).
Lubrificar la parte proximal de la sonda con suero fisiolgico estril.
Introducir la sonda a travs del tubo endotraqueal, sin aspirar, hasta la
trquea o tan lejos como sea posible.
Comenzar la aspiracin de forma intermitente, rotando y retirando la
sonda (Ver Imgenes 9 y 10).
No aspirar ms de 5-10 segundos.
Durante este proceso no se debe perder de vista la frecuencia cardiaca y la SatO2.
Inmediatamente conectar de nuevo el paciente al respirador e hiperoxigenarle mediante baln o ventilacin mecnica, segn el protocolo.
Desechar la sonda de aspiracin.
Valorar aspirar la boca, con una sonda nueva.
Dejar recuperarse al paciente, valorar la monitorizacin de oxgeno y el
resto de parmetros hemodinmicos.
Comprobar la eficacia de la aspiracin (auscultar al paciente) y la necesidad de continuar con el proceso.
Si ha finalizado el ciclo de aspiraciones, desechar las sondas utilizadas,
limpiar la tubuladura con solucin antisptica y aspiracin.
Dejar preparado en la cabecera de la cama el material para una nueva aspiracin, podra necesitarse con urgencia.
Asegurarse de dejar al paciente con los mismos parmetros del respirador.
Valorar la cantidad y caractersticas del material aspirado.

Imgenes 9 y 10. Aspiracin de secreciones de forma intermitente

46

Cap. 4_1. Cap. 1 02/01/13 14:21 Pgina 47

ASPIRACIN DE SECRECIONES

Registrar el procedimiento, incidencias, caractersticas y cambios en las


secreciones.
Valorar si hay que comunicar estas ltimas al mdico.

47

Cap. 5_1. Cap. 1 02/01/13 14:25 Pgina 48

Captulo 5.

Dispositivos de
bajo flujo

Cap. 5_1. Cap. 1 02/01/13 14:25 Pgina 49

5. Dispositivos de bajo flujo

Definicin
Son dispositivos en los cuales el paciente respira aire ambiental y a travs
de los que recibe oxgeno suplementario; no es posible determinar con rigor la FiO2 que adquiere el paciente, al depender sta de varios factores como
son:
El volumen corriente (VC) del paciente.
La frecuencia respiratoria.
El flujo de oxgeno.
Segn esta definicin se podra inducir al error de considerar que pacientes tratados con sistemas de bajo flujo no pueden alcanzar altas concentraciones de oxgeno, lo que no es correcto, ya que a mayor VC menor ser
la FiO2 y a menor VC mayor ser sta, siempre y cuando el flujo de oxgeno suministrado sea constante. Es decir, si el paciente est recibiendo x litros por minuto a travs de un dispositivo de bajo flujo y realiza respiraciones lentas y profundas, tomando por tanto mayor mezcla de oxgeno
suplementario, la FiO2 ser alta. Por el contrario, si hace respiraciones rpidas e intensas, el oxgeno suplementario quedar ms diluido en el aire
ambiental, con lo que se obtendr una FiO2 ms baja.

Descripcin
Los dispositivos para la administracin de oxgeno de bajo flujo ms utilizados
son:
Cnula o gafa nasal.
Mascarilla simple.
Mascarilla con reservorio.
Cada uno de ellos se describe a continuacin.

Cnula o gafa nasal


Consiste en una tubuladura de plstico flexible, con capacidad de adaptacin a las fosas nasales del paciente en su parte proximal; se sujeta a los
pabellones auditivos en su parte medial y se une a la fuente de oxgeno en
su parte distal (Ver Imagen 1).
49

Cap. 5_1. Cap. 1 02/01/13 14:25 Pgina 50

MANUAL DE ACTUALIZACIN EN OXIGENOTERAPIA PARA ENFERMERA

Imagen 1. Cnula o gafa nasal

Caractersticas
Permite flujos de 1 a 6 litros por minuto (lpm).
Permite administrar una FiO2 desde el 22% hasta el 40%.
Las concentraciones de oxgeno administrado por cnula se muestran
en la Tabla 1.
Tabla 1. Oxgeno administrado por cnula

50

Flujo

Concentracin aproximada

1 litro por minuto

24%

2 litros por minuto

28%

3 litros por minuto

32%

4 litros por minuto

36%

5 litros por minuto

40%

Cap. 5_1. Cap. 1 02/01/13 14:25 Pgina 51

DISPOSITIVOS DE BAJO FLUJO

Indicaciones
Es el sistema con mayor difusin y utilizacin entre los de bajo flujo, tanto
para pacientes hospitalizados como en el tratamiento domiciliario.
Est indicado en pacientes que mantienen un volumen corriente mayor que
las 3/4 partes del normal, si la frecuencia respiratoria es menor de 25 respiraciones por minuto y hay estabilidad del patrn ventilatorio.
No est indicado cuando el paciente precisa flujos mayores que 6 litros debido a sus complicaciones.
Se recomienda como uso general en hipoxemia leve-moderada.
Cuidados enfermeros especficos
Tener en cuenta los principios de seguridad sobre la utilizacin de gases medicinales.
Valorar la indicacin de este dispositivo: patrn respiratorio, volumen corriente y frecuencia respiratoria.
Valorar las ventajas y limitaciones (Ver Tabla 2).
Preparar todo el material:
)
)
)
)

Gafas de tamao adecuado.


Fuente de oxgeno.
Humidificador con agua estril.
Pauelos para el paciente.
Tabla 2. Ventajas y limitaciones de la cnula
Ventajas

Limitaciones

Cmodo: permite comer, deambular, expectorar y dormir sin interrumpir el tratamiento

Aporta una FiO2 mxima de 44%

No produce claustrofobia

Se descoloca fcilmente

Se puede aplicar temporalmente por la


boca

Aplicarlo en la nariz no es efectivo si el


paciente respira fundamentalmente por
la boca

Fcil aplicacin para el propio paciente o


para su familia

Puede producir pequeas heridas sobre


el mentn si se ajusta en exceso

Bajo coste

51

Cap. 5_1. Cap. 1 02/01/13 14:25 Pgina 52

MANUAL DE ACTUALIZACIN EN OXIGENOTERAPIA PARA ENFERMERA

Si el paciente est consciente, se le explica el procedimiento, se responde a todas sus dudas y se solicita su colaboracin, especialmente
en la no manipulacin del dispositivo, en la seguridad del entorno y en
la importancia de la pauta prescrita.
En caso de alteracin del nivel de consciencia, explicar los procedimientos y medidas de seguridad al acompaante.
Lavarse las manos.
Revisar la anatoma nasal del
paciente: desviacin del tabique, obstruccin nasal o plipos.
Si no hay contraindicacin:
)
)
)
)

Imagen 3.

52

Aplicar la parte proximal


a la nariz del paciente
(Ver Imagen 2).
La medial, a los pabellones auditivos (Ver Imagen
3).
Ajustar el pasador por
debajo del mentn (Ver
Imagen 4).
Conectar el distal a la
fuente de oxgeno.

Imagen 2.

Imagen 4.

Cap. 5_1. Cap. 1 02/01/13 14:25 Pgina 53

DISPOSITIVOS DE BAJO FLUJO

Abrir el oxgeno al flujo prescrito y asegurarse del correcto funcionamiento del sistema: no hay fugas en las conexiones, no hay sonidos (pitidos) extraos, el agua del humidificador burbujea y en el extremo proximal hay flujo.
Una vez iniciada la oxigenoterapia, explicar al paciente los efectos que
puede notar (sequedad nasal y opresin del dispositivo) y los sntomas
sobre los que debe informar al personal sanitario (mareo, somnolencia
o inquietud).
Confirmar la adecuada ventilacin del paciente.
Confirmar la adecuada oxigenacin: saturacin de oxgeno (SatO2) y
gasometra si procede.
Vigilar la aparicin de signos y sntomas relacionados con alteracin
en la oxigenacin:
)
)
)
)
)
)
)
)

Disnea.
Taquipnea.
Taquicardia.
Cefalea.
Cianosis.
Uso de msculos accesorios en la respiracin.
Agitacin.
Confusin.

Vigilar la aparicin de alteraciones en mucosas y piel.


Revisar peridicamente la correcta colocacin de la cnula y del resto
de las tubuladuras (no hay acodamientos, no se ha modificado el flujo
pautado, etc.).
Cambiar peridicamente el dispositivo por uno nuevo.
Registrar puntualmente todos los cuidados y procedimientos, especialmente los relacionados con los cambios de flujo de oxgeno, las alteraciones gasomtricas o los signos y sntomas experimentados por el paciente.
Complicaciones
Son menores que en dispositivos de alto flujo, pero no se debe olvidar la
posible aparicin de:

Cefalea.
Somnolencia.
Parestesias.
Anorexia.
Sequedad de mucosas: nasal.
53

Cap. 5_1. Cap. 1 02/01/13 14:25 Pgina 54

MANUAL DE ACTUALIZACIN EN OXIGENOTERAPIA PARA ENFERMERA

Irritacin traqueal.
Hipoxemia: por descolocacin de la cnula de la nariz, bajo flujo y acodamientos.
Posibles lesiones cutneas por presin del dispositivo.

Mascarilla simple
A diferencia de la cnula nasal, la mascarilla simple es un dispositivo transparente y flexible, que cubre toda la boca y la nariz del paciente, con dos orificios laterales para la exhalacin del CO2 y la entrada de aire ambiental.
Caractersticas
Permite obtener concentraciones mayores (hasta de un 50%-60%) manteniendo un flujo bajo (6-10 lpm) (Ver Tabla 3).
Presenta sistemas de ajuste (goma posterior y metal maleable nasal)
para garantizar una mayor efectividad en la administracin de O2.
Indicaciones
Como uso general en hipoxemia leve-moderada.
En pacientes con EPOC.
Pacientes que precisan un mayor control del FiO2.
Cuidados enfermeros especficos
Tener en cuenta los principios de seguridad sobre la utilizacin de gases medicinales.
Valorar la indicacin de este dispositivo: patrn respiratorio, volumen corriente y frecuencia respiratoria.
Valorar las ventajas y limitaciones (Ver Tabla 4).
Preparar todo el material:
Tabla 3. Relacin entre tasa de flujo y la concentracin de oxgeno

54

Tasa de flujo

Concentracin aproximada

5 litros por minuto

40%

6 litros por minuto

50%

7 litros por minuto

60%

Cap. 5_1. Cap. 1 02/01/13 14:25 Pgina 55

DISPOSITIVOS DE BAJO FLUJO

)
)
)
)

Mascarilla de tamao adecuado.


Fuente de oxgeno.
Humidificador con agua estril.
Gasas y esparadrapo.

Si el paciente est consciente, explicarle el procedimiento, responder a


todas sus dudas, solicitar su colaboracin especialmente en la no manipulacin del dispositivo, en la seguridad del entorno y en la importancia de la pauta prescrita.
En caso de alteracin del nivel de consciencia comentar los procedimientos y las medidas de seguridad al acompaante.
Lavarse las manos.
Revisar la anatoma bucal y nasal del paciente: obstrucciones por acmulo
de secreciones, desviacin del tabique, obstruccin nasal y plipos.
Si no hay contraindicacin, aplicar la mascarilla, asegurndose de que:
)
)
)
)
)

Abarca correctamente la boca y la nariz del paciente.


La goma de sujecin posterior ajusta, pero sin comprimir excesivamente.
Se ha apretado el metal superior a la nariz, para evitar el escape
de oxgeno hacia los ojos.
Se ha conectado el distal a la fuente de oxgeno.
Se han protegido las zonas de la mascarilla que molestan al paciente con gasas.
Tabla 4. Ventajas y limitaciones de la mascarilla simple
Ventajas

Limitaciones

Permite buenas concentraciones de O2

Con flujos superiores a 5-6 lpm puede


haber reinhalacin de CO2

No precisa flujos muy altos

Interfiere con la expectoracin, la alimentacin, la hidratacin, etc.

Es precisa para el control de la FiO2

Precisa una buena y continua fuente de


humedad

Bajo coste y desechable

Se puede descolocar, especialmente en


el sueo o al levantrsela el paciente
para expectorar

til en el traslado de pacientes

Se desconecta la goma de ajuste


El paciente puede sentir claustrofobia
Puede producir lceras por presin: nariz

55

Cap. 5_1. Cap. 1 02/01/13 14:25 Pgina 56

MANUAL DE ACTUALIZACIN EN OXIGENOTERAPIA PARA ENFERMERA

Abrir el oxgeno al flujo prescrito y asegurarse del correcto funcionamiento del sistema: no hay fugas en las conexiones, no hay sonidos (pitidos) extraos, el agua del humidificador burbujea y en el extremo proximal hay flujo.
Una vez iniciada la oxigenoterapia, explicar al paciente los efectos que
puede notar (sequedad nasal y opresin del dispositivo) y los sntomas
sobre los que debe informar al personal sanitario (mareo, somnolencia
o inquietud).
Confirmar la adecuada ventilacin del paciente.
Constatar la adecuada oxigenacin: saturacin de oxgeno (SatO2).
Vigilar la aparicin de signos y sntomas relacionados con alteracin en
la oxigenacin:
)
)
)
)
)
)
)
)

Disnea.
Taquipnea.
Taquicardia.
Cefalea.
Cianosis.
Uso de msculos accesorios en la respiracin.
Agitacin.
Confusin.

Vigilar la aparicin de alteraciones en mucosas y piel.


Revisar peridicamente la correcta insercin de la cnula y del resto de
las tubuladuras (no hay acodamientos, no se ha modificado el flujo pautado, etc.).
Cambiar peridicamente el dispositivo por uno nuevo.
Registrar puntualmente todos los cuidados y procedimientos, especialmente los relacionados con los cambios de flujo de oxgeno, las alteraciones gasomtricas o los signos y sntomas experimentados por el paciente.
Complicaciones
Son mayores que en las cnulas nasales por su mayor concentracin de oxgeno, por tanto es necesario prestar especial atencin a los signos y sntomas de intoxicacin por oxgeno o por retencin de carbnico:

56

Cefalea.
Somnolencia.
Parestesias.
Anorexia.
Sequedad de mucosas: nasal.
Irritacin traqueal.

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DISPOSITIVOS DE BAJO FLUJO

Hipoxemia: por descolocacin de la mascarilla, bajo flujo o acodamientos.


Posibles lesiones por decbito en zonas de presin del dispositivo.

Mascarilla con bolsa reservorio


Consiste en una mascarilla de iguales caractersticas que la mascarilla simple a la que se le aade una bolsa reservorio con capacidad mxima de
750 ml, as como una conexin a la fuente de oxgeno y una vlvula unidireccional en el sentido de la inspiracin del paciente.
Caractersticas
Permite proporcionar una concentracin de oxgeno mayor que la de los dos
dispositivos anteriores (cnula nasal y mascarilla simple), pero manteniendo la ventaja de bajos flujos.
Existen dos tipos de mascarillas con sus respectivas tasas de flujo y concentracin (Ver Tabla 5).
Indicaciones
Como uso general, en hipoxemia moderada-severa.
En pacientes con insuficiencia cardiaca descompensada, edema agudo de pulmn, intoxicaciones por inhalacin, etc.
Pacientes que precisan un mayor control de la FiO2.
Cuidados enfermeros especficos
Tener en cuenta los principios de seguridad sobre la utilizacin de gases medicinales.
Valorar la indicacin de este dispositivo: patrn respiratorio, volumen corriente y frecuencia respiratoria.
Valorar las ventajas y limitaciones (Ver Tabla 6).
Preparar todo el material:
Tabla 5. Tipos de mascarilla con bolsa reservorio
Dispositivo

Flujo

FiO2

Con respiracin parcial de aire exhalado

8-12 lpm

40%-70%

Sin respiracin de aire exhalado

10-15 lpm

60%-80%

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Cap. 5_1. Cap. 1 02/01/13 14:25 Pgina 58

MANUAL DE ACTUALIZACIN EN OXIGENOTERAPIA PARA ENFERMERA

Tabla 6. Ventajas y limitaciones de la mascarilla con bolsa reservorio


Limitaciones

Ventajas
Permite altas concentraciones de O2

Puede producir reinhalacin de CO2

Buen tratamiento a corto plazo; puede


mantener al paciente sin intubacin

Interfiere con la expectoracin, la alimentacin, la hidratacin, etc.

Es precisa para el control de la FiO2

Precisa una buena y continua fuente de


humedad

Bajo coste y desechable

Se puede descolocar, especialmente en


el sueo o al levantrsela el paciente
para expectorar

til en el traslado de pacientes

Se desconecta la goma de ajuste


El paciente puede sentir claustrofobia
Puede producir lesiones por decbito:
nariz

)
)
)
)

Mascarilla de tamao adecuado.


Fuente de oxgeno.
Humidificador con agua estril.
Gasas y esparadrapo.

Si el paciente est consciente, explicarle el procedimiento, responder a


todas sus dudas, solicitar su colaboracin, especialmente en la no manipulacin del dispositivo, en la seguridad del entorno y en la importancia de la pauta prescrita.
En caso de alteracin del nivel de consciencia, explicarle el procedimiento y las medidas de seguridad al acompaante.
Lavarse las manos.
Revisar la anatoma bucal y nasal del paciente: obstrucciones por acmulo
de secreciones, desviacin del tabique, obstruccin nasal y plipos.
Si no hay contraindicacin, aplicarle la mascarilla, asegurndose de que:
)
)
)
)
)
)

58

Abarca correctamente la boca y la nariz del paciente.


Se ha ajustado la goma de sujecin posterior pero sin comprimir
excesivamente.
Se ha apretado el metal superior a la nariz, para evitar el escape
de oxgeno hacia los ojos.
La bolsa reservorio se encuentra totalmente insuflada (Ver Imagen 5).
Conectar el distal a la fuente de oxgeno.
Proteger las zonas de la mascarilla que molestan al paciente con
gasas.

Cap. 5_1. Cap. 1 02/01/13 14:25 Pgina 59

DISPOSITIVOS DE BAJO FLUJO

Abrir el oxgeno al flujo prescrito (normalmente entre 8 y 10


lpm) y asegurarse del correcto
funcionamiento del sistema: no
hay fugas en las conexiones, no
hay sonidos (pitidos) extraos,
el agua del humidificador burbujea y en el extremo proximal
hay flujo.
Asegurarse de la correcta y mantenida insuflacin de la bolsa reservorio tras cada inspiracin del
paciente.
Una vez iniciada la oxigenoterapia, explicar al paciente los efectos que puede notar (sequedad
nasal y opresin del dispositivo)
Imagen 5. Comprobacin de la bolsa totalmente insuflada
y los sntomas sobre los que
debe informar al personal sanitario (mareo, somnolencia, inquietud).
Confirmar la adecuada ventilacin del paciente.
Confirmar la adecuada oxigenacin: saturacin de oxgeno (SatO2) y
gasometra arterial si se precisa.
Vigilar la aparicin de signos y sntomas relacionados con alteracin
en la oxigenacin:
)
)
)
)
)
)
)
)

Disnea.
Taquipnea.
Taquicardia.
Cefalea.
Cianosis.
Uso de msculos accesorios en la respiracin.
Agitacin.
Confusin.

Vigilar la aparicin de alteraciones en mucosas y piel.


Revisar peridicamente la correcta insercin de la cnula y del resto de las
tubuladuras (no hay acodamientos, no se ha modificado el flujo pautado,
etc.).
Cambiar peridicamente el dispositivo por uno nuevo.
Registrar puntualmente todos los cuidados y procedimientos, especialmente los relacionados con los cambios de flujo de oxgeno, las altera59

Cap. 5_1. Cap. 1 02/01/13 14:25 Pgina 60

MANUAL DE ACTUALIZACIN EN OXIGENOTERAPIA PARA ENFERMERA

ciones gasomtricas o los signos y sntomas experimentados por el paciente.


Complicaciones
Son mayores que en el resto de las mascarillas por su alta concentracin
de oxgeno; por tanto, es necesario prestar especial atencin a los signos
y sntomas de intoxicacin por oxgeno o por retencin de carbnico:

60

Cefalea.
Somnolencia.
Parestesias.
Anorexia.
Sequedad de mucosas: nasal y bucal.
Irritacin traqueal.
Tos.
Edema.
Fibrosis.
Hipoxemia: por descolocacin de la mascarilla, bajo flujo y acodamientos.
Posibles lesiones cutneas por presin del dispositivo.
Tolerancia al oxgeno.
Interaccin con frmacos (catecolaminas, corticoides, antibiticos).
Depresin respiratoria por desensibilizacin del centro respiratorio.

Cap. 5_1. Cap. 1 02/01/13 14:25 Pgina 48

Captulo 5.

Dispositivos de
bajo flujo

Cap. 5_1. Cap. 1 02/01/13 14:25 Pgina 49

5. Dispositivos de bajo flujo

Definicin
Son dispositivos en los cuales el paciente respira aire ambiental y a travs
de los que recibe oxgeno suplementario; no es posible determinar con rigor la FiO2 que adquiere el paciente, al depender sta de varios factores como
son:
El volumen corriente (VC) del paciente.
La frecuencia respiratoria.
El flujo de oxgeno.
Segn esta definicin se podra inducir al error de considerar que pacientes tratados con sistemas de bajo flujo no pueden alcanzar altas concentraciones de oxgeno, lo que no es correcto, ya que a mayor VC menor ser
la FiO2 y a menor VC mayor ser sta, siempre y cuando el flujo de oxgeno suministrado sea constante. Es decir, si el paciente est recibiendo x litros por minuto a travs de un dispositivo de bajo flujo y realiza respiraciones lentas y profundas, tomando por tanto mayor mezcla de oxgeno
suplementario, la FiO2 ser alta. Por el contrario, si hace respiraciones rpidas e intensas, el oxgeno suplementario quedar ms diluido en el aire
ambiental, con lo que se obtendr una FiO2 ms baja.

Descripcin
Los dispositivos para la administracin de oxgeno de bajo flujo ms utilizados
son:
Cnula o gafa nasal.
Mascarilla simple.
Mascarilla con reservorio.
Cada uno de ellos se describe a continuacin.

Cnula o gafa nasal


Consiste en una tubuladura de plstico flexible, con capacidad de adaptacin a las fosas nasales del paciente en su parte proximal; se sujeta a los
pabellones auditivos en su parte medial y se une a la fuente de oxgeno en
su parte distal (Ver Imagen 1).
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Cap. 5_1. Cap. 1 02/01/13 14:25 Pgina 50

MANUAL DE ACTUALIZACIN EN OXIGENOTERAPIA PARA ENFERMERA

Imagen 1. Cnula o gafa nasal

Caractersticas
Permite flujos de 1 a 6 litros por minuto (lpm).
Permite administrar una FiO2 desde el 22% hasta el 40%.
Las concentraciones de oxgeno administrado por cnula se muestran
en la Tabla 1.
Tabla 1. Oxgeno administrado por cnula

50

Flujo

Concentracin aproximada

1 litro por minuto

24%

2 litros por minuto

28%

3 litros por minuto

32%

4 litros por minuto

36%

5 litros por minuto

40%

Cap. 5_1. Cap. 1 02/01/13 14:25 Pgina 51

DISPOSITIVOS DE BAJO FLUJO

Indicaciones
Es el sistema con mayor difusin y utilizacin entre los de bajo flujo, tanto
para pacientes hospitalizados como en el tratamiento domiciliario.
Est indicado en pacientes que mantienen un volumen corriente mayor que
las 3/4 partes del normal, si la frecuencia respiratoria es menor de 25 respiraciones por minuto y hay estabilidad del patrn ventilatorio.
No est indicado cuando el paciente precisa flujos mayores que 6 litros debido a sus complicaciones.
Se recomienda como uso general en hipoxemia leve-moderada.
Cuidados enfermeros especficos
Tener en cuenta los principios de seguridad sobre la utilizacin de gases medicinales.
Valorar la indicacin de este dispositivo: patrn respiratorio, volumen corriente y frecuencia respiratoria.
Valorar las ventajas y limitaciones (Ver Tabla 2).
Preparar todo el material:
)
)
)
)

Gafas de tamao adecuado.


Fuente de oxgeno.
Humidificador con agua estril.
Pauelos para el paciente.
Tabla 2. Ventajas y limitaciones de la cnula
Ventajas

Limitaciones

Cmodo: permite comer, deambular, expectorar y dormir sin interrumpir el tratamiento

Aporta una FiO2 mxima de 44%

No produce claustrofobia

Se descoloca fcilmente

Se puede aplicar temporalmente por la


boca

Aplicarlo en la nariz no es efectivo si el


paciente respira fundamentalmente por
la boca

Fcil aplicacin para el propio paciente o


para su familia

Puede producir pequeas heridas sobre


el mentn si se ajusta en exceso

Bajo coste

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Cap. 5_1. Cap. 1 02/01/13 14:25 Pgina 52

MANUAL DE ACTUALIZACIN EN OXIGENOTERAPIA PARA ENFERMERA

Si el paciente est consciente, se le explica el procedimiento, se responde a todas sus dudas y se solicita su colaboracin, especialmente
en la no manipulacin del dispositivo, en la seguridad del entorno y en
la importancia de la pauta prescrita.
En caso de alteracin del nivel de consciencia, explicar los procedimientos y medidas de seguridad al acompaante.
Lavarse las manos.
Revisar la anatoma nasal del
paciente: desviacin del tabique, obstruccin nasal o plipos.
Si no hay contraindicacin:
)
)
)
)

Imagen 3.

52

Aplicar la parte proximal


a la nariz del paciente
(Ver Imagen 2).
La medial, a los pabellones auditivos (Ver Imagen
3).
Ajustar el pasador por
debajo del mentn (Ver
Imagen 4).
Conectar el distal a la
fuente de oxgeno.

Imagen 2.

Imagen 4.

Cap. 5_1. Cap. 1 02/01/13 14:25 Pgina 53

DISPOSITIVOS DE BAJO FLUJO

Abrir el oxgeno al flujo prescrito y asegurarse del correcto funcionamiento del sistema: no hay fugas en las conexiones, no hay sonidos (pitidos) extraos, el agua del humidificador burbujea y en el extremo proximal hay flujo.
Una vez iniciada la oxigenoterapia, explicar al paciente los efectos que
puede notar (sequedad nasal y opresin del dispositivo) y los sntomas
sobre los que debe informar al personal sanitario (mareo, somnolencia
o inquietud).
Confirmar la adecuada ventilacin del paciente.
Confirmar la adecuada oxigenacin: saturacin de oxgeno (SatO2) y
gasometra si procede.
Vigilar la aparicin de signos y sntomas relacionados con alteracin
en la oxigenacin:
)
)
)
)
)
)
)
)

Disnea.
Taquipnea.
Taquicardia.
Cefalea.
Cianosis.
Uso de msculos accesorios en la respiracin.
Agitacin.
Confusin.

Vigilar la aparicin de alteraciones en mucosas y piel.


Revisar peridicamente la correcta colocacin de la cnula y del resto
de las tubuladuras (no hay acodamientos, no se ha modificado el flujo
pautado, etc.).
Cambiar peridicamente el dispositivo por uno nuevo.
Registrar puntualmente todos los cuidados y procedimientos, especialmente los relacionados con los cambios de flujo de oxgeno, las alteraciones gasomtricas o los signos y sntomas experimentados por el paciente.
Complicaciones
Son menores que en dispositivos de alto flujo, pero no se debe olvidar la
posible aparicin de:

Cefalea.
Somnolencia.
Parestesias.
Anorexia.
Sequedad de mucosas: nasal.
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Cap. 5_1. Cap. 1 02/01/13 14:25 Pgina 54

MANUAL DE ACTUALIZACIN EN OXIGENOTERAPIA PARA ENFERMERA

Irritacin traqueal.
Hipoxemia: por descolocacin de la cnula de la nariz, bajo flujo y acodamientos.
Posibles lesiones cutneas por presin del dispositivo.

Mascarilla simple
A diferencia de la cnula nasal, la mascarilla simple es un dispositivo transparente y flexible, que cubre toda la boca y la nariz del paciente, con dos orificios laterales para la exhalacin del CO2 y la entrada de aire ambiental.
Caractersticas
Permite obtener concentraciones mayores (hasta de un 50%-60%) manteniendo un flujo bajo (6-10 lpm) (Ver Tabla 3).
Presenta sistemas de ajuste (goma posterior y metal maleable nasal)
para garantizar una mayor efectividad en la administracin de O2.
Indicaciones
Como uso general en hipoxemia leve-moderada.
En pacientes con EPOC.
Pacientes que precisan un mayor control del FiO2.
Cuidados enfermeros especficos
Tener en cuenta los principios de seguridad sobre la utilizacin de gases medicinales.
Valorar la indicacin de este dispositivo: patrn respiratorio, volumen corriente y frecuencia respiratoria.
Valorar las ventajas y limitaciones (Ver Tabla 4).
Preparar todo el material:
Tabla 3. Relacin entre tasa de flujo y la concentracin de oxgeno

54

Tasa de flujo

Concentracin aproximada

5 litros por minuto

40%

6 litros por minuto

50%

7 litros por minuto

60%

Cap. 5_1. Cap. 1 02/01/13 14:25 Pgina 55

DISPOSITIVOS DE BAJO FLUJO

)
)
)
)

Mascarilla de tamao adecuado.


Fuente de oxgeno.
Humidificador con agua estril.
Gasas y esparadrapo.

Si el paciente est consciente, explicarle el procedimiento, responder a


todas sus dudas, solicitar su colaboracin especialmente en la no manipulacin del dispositivo, en la seguridad del entorno y en la importancia de la pauta prescrita.
En caso de alteracin del nivel de consciencia comentar los procedimientos y las medidas de seguridad al acompaante.
Lavarse las manos.
Revisar la anatoma bucal y nasal del paciente: obstrucciones por acmulo
de secreciones, desviacin del tabique, obstruccin nasal y plipos.
Si no hay contraindicacin, aplicar la mascarilla, asegurndose de que:
)
)
)
)
)

Abarca correctamente la boca y la nariz del paciente.


La goma de sujecin posterior ajusta, pero sin comprimir excesivamente.
Se ha apretado el metal superior a la nariz, para evitar el escape
de oxgeno hacia los ojos.
Se ha conectado el distal a la fuente de oxgeno.
Se han protegido las zonas de la mascarilla que molestan al paciente con gasas.
Tabla 4. Ventajas y limitaciones de la mascarilla simple
Ventajas

Limitaciones

Permite buenas concentraciones de O2

Con flujos superiores a 5-6 lpm puede


haber reinhalacin de CO2

No precisa flujos muy altos

Interfiere con la expectoracin, la alimentacin, la hidratacin, etc.

Es precisa para el control de la FiO2

Precisa una buena y continua fuente de


humedad

Bajo coste y desechable

Se puede descolocar, especialmente en


el sueo o al levantrsela el paciente
para expectorar

til en el traslado de pacientes

Se desconecta la goma de ajuste


El paciente puede sentir claustrofobia
Puede producir lceras por presin: nariz

55

Cap. 5_1. Cap. 1 02/01/13 14:25 Pgina 56

MANUAL DE ACTUALIZACIN EN OXIGENOTERAPIA PARA ENFERMERA

Abrir el oxgeno al flujo prescrito y asegurarse del correcto funcionamiento del sistema: no hay fugas en las conexiones, no hay sonidos (pitidos) extraos, el agua del humidificador burbujea y en el extremo proximal hay flujo.
Una vez iniciada la oxigenoterapia, explicar al paciente los efectos que
puede notar (sequedad nasal y opresin del dispositivo) y los sntomas
sobre los que debe informar al personal sanitario (mareo, somnolencia
o inquietud).
Confirmar la adecuada ventilacin del paciente.
Constatar la adecuada oxigenacin: saturacin de oxgeno (SatO2).
Vigilar la aparicin de signos y sntomas relacionados con alteracin en
la oxigenacin:
)
)
)
)
)
)
)
)

Disnea.
Taquipnea.
Taquicardia.
Cefalea.
Cianosis.
Uso de msculos accesorios en la respiracin.
Agitacin.
Confusin.

Vigilar la aparicin de alteraciones en mucosas y piel.


Revisar peridicamente la correcta insercin de la cnula y del resto de
las tubuladuras (no hay acodamientos, no se ha modificado el flujo pautado, etc.).
Cambiar peridicamente el dispositivo por uno nuevo.
Registrar puntualmente todos los cuidados y procedimientos, especialmente los relacionados con los cambios de flujo de oxgeno, las alteraciones gasomtricas o los signos y sntomas experimentados por el paciente.
Complicaciones
Son mayores que en las cnulas nasales por su mayor concentracin de oxgeno, por tanto es necesario prestar especial atencin a los signos y sntomas de intoxicacin por oxgeno o por retencin de carbnico:

56

Cefalea.
Somnolencia.
Parestesias.
Anorexia.
Sequedad de mucosas: nasal.
Irritacin traqueal.

Cap. 5_1. Cap. 1 02/01/13 14:25 Pgina 57

DISPOSITIVOS DE BAJO FLUJO

Hipoxemia: por descolocacin de la mascarilla, bajo flujo o acodamientos.


Posibles lesiones por decbito en zonas de presin del dispositivo.

Mascarilla con bolsa reservorio


Consiste en una mascarilla de iguales caractersticas que la mascarilla simple a la que se le aade una bolsa reservorio con capacidad mxima de
750 ml, as como una conexin a la fuente de oxgeno y una vlvula unidireccional en el sentido de la inspiracin del paciente.
Caractersticas
Permite proporcionar una concentracin de oxgeno mayor que la de los dos
dispositivos anteriores (cnula nasal y mascarilla simple), pero manteniendo la ventaja de bajos flujos.
Existen dos tipos de mascarillas con sus respectivas tasas de flujo y concentracin (Ver Tabla 5).
Indicaciones
Como uso general, en hipoxemia moderada-severa.
En pacientes con insuficiencia cardiaca descompensada, edema agudo de pulmn, intoxicaciones por inhalacin, etc.
Pacientes que precisan un mayor control de la FiO2.
Cuidados enfermeros especficos
Tener en cuenta los principios de seguridad sobre la utilizacin de gases medicinales.
Valorar la indicacin de este dispositivo: patrn respiratorio, volumen corriente y frecuencia respiratoria.
Valorar las ventajas y limitaciones (Ver Tabla 6).
Preparar todo el material:
Tabla 5. Tipos de mascarilla con bolsa reservorio
Dispositivo

Flujo

FiO2

Con respiracin parcial de aire exhalado

8-12 lpm

40%-70%

Sin respiracin de aire exhalado

10-15 lpm

60%-80%

57

Cap. 5_1. Cap. 1 02/01/13 14:25 Pgina 58

MANUAL DE ACTUALIZACIN EN OXIGENOTERAPIA PARA ENFERMERA

Tabla 6. Ventajas y limitaciones de la mascarilla con bolsa reservorio


Limitaciones

Ventajas
Permite altas concentraciones de O2

Puede producir reinhalacin de CO2

Buen tratamiento a corto plazo; puede


mantener al paciente sin intubacin

Interfiere con la expectoracin, la alimentacin, la hidratacin, etc.

Es precisa para el control de la FiO2

Precisa una buena y continua fuente de


humedad

Bajo coste y desechable

Se puede descolocar, especialmente en


el sueo o al levantrsela el paciente
para expectorar

til en el traslado de pacientes

Se desconecta la goma de ajuste


El paciente puede sentir claustrofobia
Puede producir lesiones por decbito:
nariz

)
)
)
)

Mascarilla de tamao adecuado.


Fuente de oxgeno.
Humidificador con agua estril.
Gasas y esparadrapo.

Si el paciente est consciente, explicarle el procedimiento, responder a


todas sus dudas, solicitar su colaboracin, especialmente en la no manipulacin del dispositivo, en la seguridad del entorno y en la importancia de la pauta prescrita.
En caso de alteracin del nivel de consciencia, explicarle el procedimiento y las medidas de seguridad al acompaante.
Lavarse las manos.
Revisar la anatoma bucal y nasal del paciente: obstrucciones por acmulo
de secreciones, desviacin del tabique, obstruccin nasal y plipos.
Si no hay contraindicacin, aplicarle la mascarilla, asegurndose de que:
)
)
)
)
)
)

58

Abarca correctamente la boca y la nariz del paciente.


Se ha ajustado la goma de sujecin posterior pero sin comprimir
excesivamente.
Se ha apretado el metal superior a la nariz, para evitar el escape
de oxgeno hacia los ojos.
La bolsa reservorio se encuentra totalmente insuflada (Ver Imagen 5).
Conectar el distal a la fuente de oxgeno.
Proteger las zonas de la mascarilla que molestan al paciente con
gasas.

Cap. 5_1. Cap. 1 02/01/13 14:25 Pgina 59

DISPOSITIVOS DE BAJO FLUJO

Abrir el oxgeno al flujo prescrito (normalmente entre 8 y 10


lpm) y asegurarse del correcto
funcionamiento del sistema: no
hay fugas en las conexiones, no
hay sonidos (pitidos) extraos,
el agua del humidificador burbujea y en el extremo proximal
hay flujo.
Asegurarse de la correcta y mantenida insuflacin de la bolsa reservorio tras cada inspiracin del
paciente.
Una vez iniciada la oxigenoterapia, explicar al paciente los efectos que puede notar (sequedad
nasal y opresin del dispositivo)
Imagen 5. Comprobacin de la bolsa totalmente insuflada
y los sntomas sobre los que
debe informar al personal sanitario (mareo, somnolencia, inquietud).
Confirmar la adecuada ventilacin del paciente.
Confirmar la adecuada oxigenacin: saturacin de oxgeno (SatO2) y
gasometra arterial si se precisa.
Vigilar la aparicin de signos y sntomas relacionados con alteracin
en la oxigenacin:
)
)
)
)
)
)
)
)

Disnea.
Taquipnea.
Taquicardia.
Cefalea.
Cianosis.
Uso de msculos accesorios en la respiracin.
Agitacin.
Confusin.

Vigilar la aparicin de alteraciones en mucosas y piel.


Revisar peridicamente la correcta insercin de la cnula y del resto de las
tubuladuras (no hay acodamientos, no se ha modificado el flujo pautado,
etc.).
Cambiar peridicamente el dispositivo por uno nuevo.
Registrar puntualmente todos los cuidados y procedimientos, especialmente los relacionados con los cambios de flujo de oxgeno, las altera59

Cap. 5_1. Cap. 1 02/01/13 14:25 Pgina 60

MANUAL DE ACTUALIZACIN EN OXIGENOTERAPIA PARA ENFERMERA

ciones gasomtricas o los signos y sntomas experimentados por el paciente.


Complicaciones
Son mayores que en el resto de las mascarillas por su alta concentracin
de oxgeno; por tanto, es necesario prestar especial atencin a los signos
y sntomas de intoxicacin por oxgeno o por retencin de carbnico:

60

Cefalea.
Somnolencia.
Parestesias.
Anorexia.
Sequedad de mucosas: nasal y bucal.
Irritacin traqueal.
Tos.
Edema.
Fibrosis.
Hipoxemia: por descolocacin de la mascarilla, bajo flujo y acodamientos.
Posibles lesiones cutneas por presin del dispositivo.
Tolerancia al oxgeno.
Interaccin con frmacos (catecolaminas, corticoides, antibiticos).
Depresin respiratoria por desensibilizacin del centro respiratorio.

Cap. 6_1. Cap. 1 02/01/13 14:54 Pgina 61

Captulo 6.

Dispositivos de
alto flujo

Cap. 6_1. Cap. 1 02/01/13 14:54 Pgina 62

MANUAL DE ACTUALIZACIN EN OXIGENOTERAPIA PARA ENFERMERA

6. Dispositivos de alto flujo

Definicin
Son aquellos sistemas que permiten administrar un flujo de gas necesario,
es decir, aportan oxgeno con ndices superiores a la fraccin de flujo espiratorio normal y en los que las variaciones de la FiO2 no cambian con el
patrn respiratorio del paciente.
El sistema ms utilizado es la mascarilla de Venturi, aunque existen otros dispositivos que basan su funcionamiento en el mismo principio (de Bernoulli), como son las conexiones en T con sistema de reserva y la ventilacin
mecnica.

Descripcin
Mascarilla de Venturi

Imagen 1. Mascarilla de Venturi

62

Cap. 6_1. Cap. 1 02/01/13 14:54 Pgina 63

DISPOSITIVOS DE ALTO FLUJO

Esta mascarilla es similar a la mascarilla simple (Ver Imagen 1), su principal diferencia radica en el cono regulador de FiO2 (Ver Imagen 2) situado
en la base de la mascarilla y que conecta con la tubuladura de O2. Este cono
presenta unos orificios laterales que pueden abrirse o cerrarse segn la demanda, con lo que permiten una mayor o menor concentracin del oxgeno suministrado al paciente. El porcentaje de concentracin viene impreso
en el cono. Junto con la FiO2 es necesario determinar el flujo exacto para
que el tratamiento sea lo ms preciso (Ver Tabla 1); el fabricante adjunta una
grfica con las concentraciones de oxgeno y los flujos a los que se debe
administrar.
Todos estos dispositivos tienen como fundamento el principio de Bernoulli,
que aplicado a la mascarilla podra resumirse en:
El oxgeno suministrado por el caudalmetro llega a la conexin del regulador (cono).
El gas tiene un flujo alto, sobre una zona estrecha y abierta al exterior
por los orificios laterales.
Se provoca una aspiracin (presin negativa) del aire ambiental que se
mezcla con el oxgeno hacia la mascarilla.
Como se ve en la Tabla1, se puede aportar FiO2 desde el 24% hasta el 50%
con un flujo de oxgeno desde 3 lpm hasta 15 lpm y obtener flujos totales
de oxgeno que oscilan entre los 8 lpm y los 15 lpm.
Indicaciones
Pacientes con insuficiencia respiratoria aguda grave, en los que es necesario un control rpido, seguro y riguroso: EPOC reagudizado, EAP

Imagen 2. Cono regulador de la mascarilla de Venturi

63

Cap. 6_1. Cap. 1 02/01/13 14:54 Pgina 64

MANUAL DE ACTUALIZACIN EN OXIGENOTERAPIA PARA ENFERMERA

Tabla 1. Flujos adecuados para concentraciones de oxgeno


9 lpm

3 lpm

5 lpm

12 lpm

15 lpm

24%

79

158

26%

47

95

142

28%

34

68

102

136

31%

24

47

71

95

118

35%

17

34

51

68

84

40%

13

25

38

50

63

50%

16

25

32

41

y broncoespasmo severo.
Pacientes con hipoxemia e hipercapnia en los que se deba corregir la
hipoxemia hasta valores entre 50 y 60 mmHg pero sin deprimir el centro respiratorio.
Pacientes en los que se precise conocer con exactitud la FiO2 que reciben.
Cuidados enfermeros especficos
Tener en cuenta los principios de seguridad sobre la utilizacin de gases medicinales.
Valorar la indicacin de este dispositivo: patrn respiratorio, volumen corriente y frecuencia respiratoria.
Valorar las ventajas y limitaciones (Ver Tabla 2).
Preparar todo el material:
)
)
)
)

Mascarilla de tamao adecuado, con regulador ajustable o varios


conos de concentracin.
Fuente de oxgeno.
Humidificador con agua estril.
Gasas y esparadrapo.

Si el paciente est consciente, explicarle el procedimiento, responder a


todas sus dudas y solicitar su colaboracin especialmente en la no manipulacin del dispositivo, en la seguridad del entorno y en la impor64

Cap. 6_1. Cap. 1 02/01/13 14:54 Pgina 65

DISPOSITIVOS DE ALTO FLUJO

Tabla 2. Ventajas y limitaciones de la mascarilla de Venturi


Ventajas

Limitaciones

Permite excelentes concentraciones de O2

Precisa humidificacin obligatoria en concentraciones superiores al 30%

Es muy precisa para el control de la FiO2

Interfiere con la expectoracin, la


mentacin, la hidratacin, etc.

ali-

Bajo coste y desechable


El paciente puede sentir claustrofobia
til en traslado de pacientes
Se pueden descolocar, especialmente en
el sueo o al levantrsela el paciente
para expectorar
Al suplir todo el gas inspirado permite
controlar la temperatura, humedad y concentracin
til en pacientes con retencin crnica
de dixido de carbono

Se desconecta la goma de ajuste

Puede producir lesiones por presin: nariz

tancia de la pauta prescrita.


En caso de alteracin del nivel de consciencia, explicarle el procedimiento y las medidas de seguridad al acompaante.
Lavarse las manos.
Revisar la anatoma bucal y nasal del paciente: obstrucciones por
acmulo de secreciones, desviacin del tabique, obstruccin nasal,
plipos
Si no hay contraindicacin, aplicar la mascarilla asegurndose de que:
)
)
)
)
)
)

Abarca correctamente la boca y la nariz del paciente (Ver Imagen 3).


Se ha ajustado la goma de sujecin posterior sin comprimir excesivamente (Ver Imagen 4).
Se ha apretado el metal superior a la nariz (Ver Imagen 5), para
evitar el escape de oxgeno hacia los ojos.
Ajustar la FiO2 pautada.
Conectar el distal a la fuente de oxgeno y aplicar el flujo de oxgeno pautado.
Proteger las zonas de la mascarilla que molestan al paciente con
gasas.

Abrir el oxgeno al flujo prescrito y asegurarse del correcto funcionamiento


65

Cap. 6_1. Cap. 1 02/01/13 14:55 Pgina 66

MANUAL DE ACTUALIZACIN EN OXIGENOTERAPIA PARA ENFERMERA

Imagen 3. Colocacin correcta de la mascarilla

Imagen 4. La goma de sujecin no debe apretar excesivamente

66

Cap. 6_1. Cap. 1 02/01/13 14:55 Pgina 67

DISPOSITIVOS DE ALTO FLUJO

Imagen 5. Ajuste de la banda metlica

del sistema: no hay fugas en las conexiones, no hay sonidos (pitidos)


extraos, el agua del humidificador burbujea y en el extremo proximal
hay flujo.
Una vez iniciada la oxigenoterapia, explicarle al paciente los efectos que
puede notar (sequedad nasal y opresin del dispositivo) y los sntomas
sobre los que debe informar (mareo, somnolencia e inquietud).
Confirmar la adecuada ventilacin del paciente.
Constatar la adecuada oxigenacin: saturacin de oxgeno (SatO2) y gasometra arterial.
Vigilar la aparicin de signos y sntomas relacionados con alteracin
en la oxigenacin:
)
)
)
)
)
)
)
)

Disnea.
Taquipnea.
Taquicardia.
Cefalea.
Cianosis.
Uso de msculos accesorios en la respiracin.
Agitacin.
Confusin.
67

Cap. 6_1. Cap. 1 02/01/13 14:55 Pgina 68

MANUAL DE ACTUALIZACIN EN OXIGENOTERAPIA PARA ENFERMERA

Vigilar la aparicin de alteraciones en mucosas y piel.


Revisar peridicamente la correcta insercin de la cnula y del resto de
tubuladuras (no hay acodamientos, no se ha modificado el flujo pautado, no se han obstruido las ventanas laterales del cono regulador de FiO2,
etc.).
Cambiar peridicamente el dispositivo por uno nuevo.
Registrar puntualmente todos los cuidados y procedimientos, especialmente los relacionados con los cambios de flujo de oxgeno, las alteraciones gasomtricas o los signos y sntomas experimentados por el paciente.
Complicaciones
Son mayores que en los dispositivos de bajo flujo por su mayor concentracin de oxgeno. Es necesario, por tanto, prestar especial atencin a los
signos y sntomas de intoxicacin por oxgeno o por retencin de carbnico:

Cefalea.
Somnolencia.
Parestesias.
Anorexia.
Sequedad de mucosas: nasal.
Irritacin traqueal.
Hipoxemia: por descolocacin de la mascarilla, bajo flujo o acodamientos.
Posibles lesiones cutneas por presin del dispositivo.

68

Cap. 7_1. Cap. 1 02/01/13 15:03 Pgina 69

Captulo 7.

Mascarillas
de oxgeno para
nebulizacin

Cap. 7_1. Cap. 1 02/01/13 15:03 Pgina 70

MANUAL DE ACTUALIZACIN EN OXIGENOTERAPIA PARA ENFERMERA

7. Mascarillas de oxgeno para nebulizacin

Definicin
Se trata del conjunto de dispositivos que transforman los lquidos (suero fisiolgico, agua, frmacos, etc.) en aerosoles para que puedan ser inhalados por el paciente.

Indicaciones
En el tratamiento de procesos respiratorios, especialmente en las agudizaciones:
)
)
)
)
)
)

EPOC.
Asma.
Bronquiolitis.
Enfisema.
Crup larngeo.
Broncoespasmos de diversa etiologa.

En el tratamiento de pacientes incapaces de tomar frmacos inhalados


en forma de cartuchos presurizados:
)
)
)
)
)

Nios pequeos.
Ancianos.
Pacientes con limitacin en la movilidad: enfermedades neurodegenerativas o deficiencias en la psicomotricidad.
Pacientes con limitacin en la capacidad inspiratoria.
Pacientes traqueostomizados.

Situaciones en las que se precise una mayor humidificacin de la va respiratoria.


Procesos en los que se necesite un aumento de la expectoracin.

Mascarilla simple con reservorio


El sistema ms utilizado es la mascarilla simple con reservorio (Ver Imagen
1), conectada a la toma de oxgeno.
Su funcionamiento consiste en:
70

Cap. 7_1. Cap. 1 02/01/13 15:03 Pgina 71

MASCARILLAS DE OXGENO PARA NEBULIZACIN

Imagen 1. Mascarilla simple con reservorio

Hacer pasar un chorro de aire u oxgeno por un estrecho orificio, hacer


que su velocidad aumente (con lo que se consigue un efecto Venturi) y
as disminuir la presin en el reservorio.
El lquido es ahora succionado (mediante el efecto Bernoulli) y rompe
las molculas de lquido, que se transforman en partculas que entran en
el alveolo. No todas las partculas fraccionadas sern tiles, ello depende de su dimetro (Ver Tabla 1).
Las paredes superiores del reservorio detienen las partculas ms gruesas y permiten el paso a las ms pequeas, que sern inhaladas por el
paciente, en la mascarilla simple.
Tabla 1. Relacin entre dimetro aerodinmico y depsito en la va area
Dimetro aerodinmico

Depsito en va area

1-5 m

Bronquiolos y sacos alveolares

2-10 m

Bronquiolos terminales

10-20 m

Bronquios principales

20-30 m

Trquea

> 30 m

Fosas nasales, faringe, laringe

71

Cap. 7_1. Cap. 1 02/01/13 15:03 Pgina 72

MANUAL DE ACTUALIZACIN EN OXIGENOTERAPIA PARA ENFERMERA

A diferencia del resto de mascarillas, stas deben cumplir algunos requisitos adicionales, como son:
El flujo de aire u oxgeno ha de poder alcanzar de 6 a 10 litros por minuto.
La fraccin respirable ser mayor que el 50% de la fraccin total producida.
El tiempo de nebulizacin no tiene que superar los 10 minutos.
El residuo lquido en el reservorio, al finalizar la nebulizacin, no tiene
que superar 1 ml.
Se debe poder lavar y desinfectar diariamente con agua caliente y detergente.
As mismo, la efectividad del dispositivo tambin depende de:
La profundidad respiratoria del paciente.
El tamao de las partculas inhaladas.
El estado general del paciente.

Cuidados enfermeros especficos


Tener en cuenta los principios de seguridad sobre la utilizacin de gases medicinales.
Valorar la indicacin de este dispositivo:
patrn respiratorio, volumen corriente y frecuencia respiratoria.
Confirmar las posibles alergias del paciente.
Valorar las ventajas y limitaciones (Ver Tabla 2).
Preparar todo el material:
)
)
)
)
)
)

Mascarilla de tamao adecuado.


Fuente de oxgeno o aire a presin.
Cmara reservorio (Ver Imagen 2).
Agua estril o suero fisiolgico.
Jeringa de 5 ml.
Medicacin segn prescripcin.

Si el paciente est consciente, explicarle


el procedimiento, responder a todas sus
dudas y solicitar su colaboracin especialmente en la no manipulacin del dis72

Imagen 2. Cmara reservorio de la mascarilla

Cap. 7_1. Cap. 1 02/01/13 15:03 Pgina 73

MASCARILLAS DE OXGENO PARA NEBULIZACIN

Tabla 2. Ventajas y limitaciones de la mascarilla simple


Ventajas

Limitaciones

Buena humidificacin de la va area

Exige la colaboracin mnima del paciente

Aplicacin directa del frmaco en el rbol


bronquial

Riesgo de infeccin por mal


mantenimiento higinico del dispositivo

Excelente distribucin y absorcin del frmaco, comparable a la va intravenosa

Riesgo de sobrehidratacin en lactantes

Aplicacin no invasiva

Si no hay un nivel correcto de lquido en


la cmara del reservorio, no habr efecto
teraputico y producir irritaciones por
sequedad

Inicio rpido de la accin

Claustrofobia para el paciente

Necesidad de dosis de frmaco menor que


por otras vas de administracin

Ruido durante la nebulizacin

Oxigena a la vez que produce efecto


raputico

te-

Riesgo de retencin de carbnico en pacientes susceptibles

positivo, en la seguridad del entorno y en la importancia de la pauta


prescrita.
Explicarle la importancia de respirar por la boca.
En caso de alteracin del nivel de consciencia, comentarle el procedimiento y las medidas de seguridad al acompaante.
Colocar al paciente sentado o en posicin de Fowler alta.
Lavarse las manos.
Revisar la anatoma bucal y nasal del paciente: obstrucciones por acmulo de secreciones, desviacin del tabique, obstruccin nasal, plipos,
etc.
Aplicar la cantidad de frmaco para inhalacin ms la cantidad de suero fisiolgico pautada en la cmara reservorio.
Colocar la mascarilla facial al paciente con precaucin de no derramar
el lquido del reservorio, teniendo en cuenta:
)
)
)

Abarcar correctamente la boca y la nariz del paciente.


Ajustar la goma de sujecin posterior pero sin comprimir excesivamente.
Apretar el metal superior a la nariz para evitar el escape de frmaco hacia los ojos.
73

Cap. 7_1. Cap. 1 02/01/13 15:03 Pgina 74

MANUAL DE ACTUALIZACIN EN OXIGENOTERAPIA PARA ENFERMERA

Conectar la tubuladura a la fuente de oxgeno y abrir el flujo a 10 lpm.


Comprobar la salida de vapor por los orificios laterales de la mascarilla
facial.
Si hay salida de vapor, bajar el flujo de oxgeno a 5 lpm y confirmar la
salida de vapor.
Durante la administracin de frmacos nebulizados:
)
)
)

Observar la aparicin de alergias farmacolgicas.


Estar atento a la aparicin de efectos secundarios y a la tolerancia
del paciente.
Prestar atencin a la aparicin de irritaciones oculares, cutneas,
etc.

Confirmar en todo momento que el contenido de la cmara reservorio


no se ha derramado.
Asegurar la adecuada ventilacin del paciente.
Constatar la adecuada oxigenacin: saturacin de oxgeno (SatO2).
Vigilar la aparicin de signos y sntomas relacionados con alteracin
en la oxigenacin o con los frmacos administrados:
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)

Aumento de disnea.
Taquipnea.
Taquicardia.
Cefalea.
Cianosis.
Uso de msculos accesorios en la respiracin.
Agitacin.
Confusin.
Picor.
Urticaria.
Afona.

Vigilar la aparicin de alteraciones en mucosas y piel.


Revisar peridicamente la correcta posicin del paciente y el correcto funcionamiento del dispositivo (no hay acodamientos, no se ha modificado el flujo pautado y no se han obstruido las ventanas laterales del cono
regulador de FiO2, etc.).
Una vez terminada la nebulizacin, lavar y secar el dispositivo para la
prxima sesin.
Estimular al paciente a la realizacin de respiraciones profundas y tos productiva.
Registrar puntualmente todos los cuidados y procedimientos, especial74

Cap. 7_1. Cap. 1 02/01/13 15:03 Pgina 75

MASCARILLAS DE OXGENO PARA NEBULIZACIN

mente los relacionados con los cambios de flujo de oxgeno, las alteraciones gasomtricas o los signos y sntomas experimentados por el paciente, dosis, hora, etc.

Mascarilla simple con reservorio para traqueostoma


El sistema y el principio de funcionamiento son iguales que en el anterior
dispositivo, a diferencia de que:
La mscara no abarca la boca y la nariz del paciente, sino el estoma
de la traqueostoma (Ver Imagen 3).
El adaptador basculante permite conectar el tubo en uno u otro lado (Ver
Imgenes 4 y 5).
Su orificio frontal posibilita la aspiracin.
La cinta elstica permite separarla de la traqueostoma sin retirarla totalmente.

Cuidados enfermeros especficos


Son iguales que los de la mascarilla de nebulizacin estndar pero teniendo en cuenta que:
Se debe extremar la higiene sobre el collar, ya que existe un importante riesgo de infeccin.

Imagen 3. La mascarilla se aplica sobre el estoma de la traqueostoma

75

Cap. 7_1. Cap. 1 02/01/13 15:03 Pgina 76

MANUAL DE ACTUALIZACIN EN OXIGENOTERAPIA PARA ENFERMERA

Es necesario ajustar correctamente


la mascarilla sobre el estoma, puesto que la entrada de aire ambiental
reduce la concentracin de oxgeno.
Conviene revisar con mayor frecuencia la presencia de lquido en la
cmara reservorio, ya que su ausencia resecara la mucosa y concentra las secreciones.

Complicaciones
En ambos tipos de mascarilla se debe
prestar especial atencin a los signos y
sntomas de intoxicacin por oxgeno,
por retencin de carbnico o por los
efectos de los frmacos administrados:

76

Cefalea.
Somnolencia.
Parestesias.
Anorexia.
Sequedad de mucosas: nasal.
Irritacin traqueal.
Hipoxemia: por descolocacin de la
mascarilla, bajo flujo o acodamientos.
Posibles lesiones cutneas por presin del dispositivo.
Reacciones alrgicas.
Broncoespasmo.
Afona.
Irritacin ocular.
Micosis orales.

Imgenes 4 y 5. Colocacin del tubo mediante el adaptador


basculante

Cap. 8_1. Cap. 1 03/01/13 9:28 Pgina 77

8. Intubacin endotraqueal
9. Ventilacin mecnica no invasiva
10. Ventilacin mecnica
11. Destete

unidad

tres
ACTUALIZACIN EN OXIGENOTERAPIA PARA ENFERMERA

Cap. 8_1. Cap. 1 03/01/13 9:28 Pgina 78

Captulo 8.

Intubacin
endotraqueal oral
(IET)

Cap. 8_1. Cap. 1 03/01/13 9:28 Pgina 79

8. Intubacin endotraqueal oral (IET)

Definicin
La IET consiste en la insercin de un tubo endotraqueal a travs de la va
area superior, normalmente orotraqueal, para alojarlo en la va area inferior (trquea) y aislarla definitivamente.

Descripcin
La tcnica de intubacin endotraqueal es ms cmoda, rpida y accesible
en situaciones de urgencia. La va de acceso nasotraqueal est recomendada en intubaciones programadas, en las que se prevea una intubacin prolongada y se confirme la no existencia de lesin en la base del crneo.
Como normas generales siempre hay que recordar:
Limpiar y permeabilizar previamente la va area.
Ventilar antes al paciente con otro mtodo, como mascarilla, cnula orofarngea o bolsa, siempre conectada a una fuente de oxgeno, a fin de
mantener el menor tiempo la hipoxemia.
La tcnica de intubacin no se deber prolongar ms de 30 segundos
o el tiempo que quien la realice aguante la respiracin.
Oxigenar al paciente entre los intentos de IET.
Preparar y comprobar todo el material de intubacin, de aspiracin y
medicacin (Ver Imagen1):
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)

Mascarilla.
Gafas antisalpicaduras.
Baln de ventilacin con reservorio y mascarillas de varios tamaos.
Cnulas orofarngeas.
Aspirador y sondas de aspiracin.
Oxgeno.
Guantes.
Laringoscopio con palas curvas y/o rectas de diferentes tamaos.
Tubos y fiadores endotraqueales de diferentes tamaos, tanto peditricos como para adultos.
Pinzas de Magill.
Jeringas de 10 cc.
Lubricante hidrosoluble.
79

Cap. 8_1. Cap. 1 03/01/13 9:28 Pgina 80

MANUAL DE ACTUALIZACIN EN OXIGENOTERAPIA PARA ENFERMERA

Imagen 1. Material necesario para la intubacin endotraqueal oral

)
)
)
)
)
)

Fonendoscopio.
Dispositivo de fijacin para el tubo; esparadrapo, venda, etc.
Tijeras.
Respirador.
Manmetro, para el neumotaponamiento.
Medicacin, salvo en parada cardiorrespiratoria (PCR):
_ Anticolinrgico.
_ Relajante neuromuscular.
_ Hipntico.
_ Analgsico.
_ Anestsico local en forma de lubricante o nebulizador.

)
)

Monitor electrocardiogrfico.
Pulsioxmetro.

Tcnica
80

Cap. 8_1. Cap. 1 03/01/13 9:28 Pgina 81

INTUBACIN ENDOTRAQUEAL ORAL (IET)

Se describe la orotraqueal por ser la ms utilizada.

Preintubacin
Explicar al paciente el procedimiento, si est consciente o su situacin
hemodinmica lo permite.
Preparar y revisar el material anteriormente descrito, especialmente el
aspirador, la luz del laringoscopio (Ver Imgenes 2 y 3), el globo del
neumotaponamiento y que toda la medicacin est correctamente cargada.
Preparar y coordinar al equipo humano:
normalmente un mdico, una enfermera
y un auxiliar.
Retirar las prtesis dentales removibles que
no estn adheridas firmemente.
Colocar al paciente:
)

Orotraqueal: debe ser en decbito


supino, con el cuello en extensin y,
si es posible, con la cabeza elevada.
En caso de sospecha de lesin cervical ha de fijarse firmemente en supino, sin hiperextender, manteniendo
la posicin neutra y el eje cabezacuello-espalda.
Nasotraqueal: se aplica una posicin de Fowler o supina sin hiperextender el cuello.

Durante la intubacin
Colocacin y tareas del equipo
El mdico que realiza la intubacin se colocar detrs de la cabeza del paciente para
que el acceso sea cmodo. Para ello deber
colocar sus ojos en horizontal con la boca
del paciente (Ver Imagen 4), ya que de esta
manera su acceso a la visualizacin de las
estructuras es ms adecuado.
El profesional enfermero se sita en los laterales del paciente, con acceso a la va veno-

Imgenes 2 y 3. Comprobacin del laringoscopio

81

Cap. 8_1. Cap. 1 03/01/13 9:28 Pgina 82

MANUAL DE ACTUALIZACIN EN OXIGENOTERAPIA PARA ENFERMERA

sa por donde, en coordinacin con el


mdico, administrar la medicacin.
Espera su efecto mientras se ventila
manualmente al paciente.
Para la tcnica de intubacin hay que
seguir los siguientes pasos:
Visualizar la cavidad oral. Si existen secreciones, sangre o algn
otro lquido en la cavidad, deber
ser aspirado de forma previa a la
continuacin de la tcnica.
Aplicar, si procede, anestsico
local.
Mantener una ptima oxigenacin del paciente.
Tomar el laringoscopio con la
pala montada, asegurndose de
que tiene luz. Con la mano izquierda y la concavidad de la pala
hacia arriba (Ver Imagen 5).
Introducirla por el lado derecho
de la boca del paciente al mismo
tiempo que se va llevando hacia
dentro y hacia la lnea media. De
esta manera, se desplaza la lengua hacia el suelo de la boca y al
Imagen 4. Colocacin del mdico durante la intubacin
lado izquierdo (Ver Imagen 6).

La pala se deber introducir


hasta la vallcula, visualizando de esta forma la epiglotis (Ver Imagen 7).
Si se contina con la pala curva tras su colocacin, hay que realizar una
traccin del laringoscopio hacia arriba, sin apoyarse en ninguna estructura oral (dientes) y observando las cuerdas vocales, sin apartar la
vista de ese punto de referencia.
Solicitar el tubo, que se servir en la mano libre (derecha) en la posicin de introduccin, correctamente lubricado (slo la parte distal y no
todo el tubo), con el neumotapn comprobado (Ver Imagen 8) y con o
sin fiador. Se pasar por entre ambas cuerdas hasta ver que el neumobaln sobrepasa ese punto (en el adulto se suele corresponder con una
medicin de entre 20 y 22 cm desde la comisura de los labios), momento en el que se para la introduccin (Ver Imagen 9).
82

Cap. 8_1. Cap. 1 03/01/13 9:28 Pgina 83

INTUBACIN ENDOTRAQUEAL ORAL (IET)

Postintubacin

Imgenes 5, 6, 7, 8 y 9. Pasos de la tcnica de intubacin

Llenar el neumotaponamiento con la jeringa de 10 cc


hasta observar que no existe fuga
de aire.
Retirar el fiador si se haba
utilizado, extremando la precaucin, para no extubar accidentalmente al paciente (Ver Imgenes 10 y 11).
Comprobar la colocacin del
tubo, lo que se realizar mediante
auscultacin de ambos campos
pulmonares, al mismo tiempo
83

Cap. 8_1. Cap. 1 03/01/13 9:28 Pgina 84

MANUAL DE ACTUALIZACIN EN OXIGENOTERAPIA PARA ENFERMERA

Imgenes 10 y 11. Retirada del fiador

que se ventila al paciente. Se debe auscultar en un primer momento en


ambas lneas medias axilares y en el epigastrio. Si no se observa gorgoteo en el epigastrio, las lneas medias se auscultan correctamente
coincidiendo con la ventilacin y el resto de los campos pulmonares
(vrtices y bases) ventilan correctamente, se puede comprobar el movimiento simtrico de expansin torcica (Ver Imgenes 12 y 13).
En este punto se pueden encontrar tres situaciones:
)

84

Auscultacin de aire en el estmago y no existencia de movimiento torcico, coincidente con la ventilacin o no, auscultacin de
entrada de aire en los campos pulmonares. Es necesario hacer
una inspeccin con el laringoscopio revisando la posicin del tubo. Si se observa que se encuentra introducido en el esfago, se
retirar y se volver a ventilar al paciente al menos 1 2 minutos,
para poder llevar a cabo un nuevo intento de intubacin.
Auscultacin ms clara en el hemitrax derecho que en el izquierdo o al contrario y movimiento torcico no simtrico. Es posible
encontrarse ante la introduccin o intubacin de un bronquio principal, se deber desinflar el baln y retirar uno o dos centmetros el

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INTUBACIN ENDOTRAQUEAL ORAL (IET)

Imgenes 12 y 13. Comprobacin de la colocacin del tubo mediante auscultacin de los campos pulmonares

tubo para comprobar si se ha corregido la situacin. Cuando ocurre esto, lo habitual es que por disposicin anatmica se intube el
bronquio principal derecho, ya que su salida es ms vertical que la
del izquierdo.
Correcta situacin y ventilacin del paciente, determinada por la auscultacin bilateral correcta y los datos del pulsioxmetro y capngrafo.

Fijar el tubo (Ver Imagen 14) mediante dispositivos especficos o mediante


una venda atada a ste y a una cnula orofarngea, que servir para que
el paciente no muerda el tubo si recupera la consciencia. Posteriormente
se anuda alrededor del cuello del enfermo (extremar la precaucin en
pacientes con presin intracraneal -PIC- alta). Tambin hay que tomar referencia de la posicin del tubo con
los labios para conocer su desplazamiento, si lo hubiera, realizando
una marca con rotulador o cinta adhesiva.
Confirmar la posicin del tubo de
forma adicional mediante una radiografa de trax y el manmetro.
Comprobar la situacin hemodinmica del paciente.
Determinar la correcta ventilacin y
oxigenacin del paciente (gasometra arterial y pulsioximetra).
Imagen 14. Fijacin del tubo

85

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MANUAL DE ACTUALIZACIN EN OXIGENOTERAPIA PARA ENFERMERA

Conectar, si an no se ha hecho, el paciente al ventilador mecnico.


Anotar todas las incidencias y la medicacin utilizada, el tiempo de intubacin y, especialmente, las dificultades encontradas en la introduccin
del tubo; puede ser muy til en posteriores intubaciones.

Indicaciones
La indicacin de intubar y ventilar est basada ms en signos de dificultad
respiratoria que en parmetros objetivos de intercambio gaseoso o mecnica pulmonar, que sern slo orientativos. Se tendr en cuenta sobre todo:
El estado mental: agitacin, confusin o inquietud.
Un trabajo respiratorio excesivo: taquipnea (> 35 rpm), tiraje o uso de msculos accesorios.
La fatiga de los msculos inspiratorios: asincrona toracoabdominal, paradoja abdominal. El agotamiento general del paciente, la imposibilidad
de descanso o sueo.
La hipoxemia: PaO2 < 60 mmHg o SatO2 < 90% con aporte suplementario de O2.
La hipercapnia progresiva (PCO2 > 50 mmHg) o la acidosis (pH < 7,25).
Una capacidad vital baja (< 10 ml/kg peso), una fuerza inspiratoria disminuida (< -25 cmH2O) o un volumen corriente < 5 ml/kg.
Algunas de las situaciones que se benefician de la intubacin vienen descritas en la Tabla 2.

Ventajas
Aislamiento definitivo y completo de la va area.
Optimizacin en el manejo de la va area: ventilacin mecnica, aspiracin directa de bronquios, administracin directa de frmacos.
Garantiza un aporte de oxgeno ms eficaz a los rganos vitales.

Complicaciones
Lesiones dentales: aparecen cuando se hace palanca sobre las piezas
en lugar de realizar la intubacin hacia arriba y hacia delante con el laringoscopio.
Traumatismos en faringe, glotis, cuerdas, trquea o bronquios, que pueden lesionarse por malas tcnicas o por intubaciones repetidas o complicadas.
Hemorragia.
86

Cap. 8_1. Cap. 1 03/01/13 9:28 Pgina 87

INTUBACIN ENDOTRAQUEAL ORAL (IET)

Tabla 2. Situaciones susceptibles de intubacin


Tratamiento con ventilacin mecnica
Aspiracin de secreciones del rbol traqueobronquial
Aislamiento definitivo de la va area en procesos quirrgicos con anestesia,
teraciones del nivel de consciencia, politraumatismos, etc.

al-

Prevencin de la obstruccin de la va area en shock anafilctico, grandes quemados,


intoxicaciones, etc.
Necesidad de aumentar la oxigenacin del paciente

Hipoxemia por intubacin esofgica.


Distensin abdominal por intubacin esofgica.
Bradicardia.
Hipotensin.
Espasmo y edema de las cuerdas vocales y la glotis.
Intubacin selectiva del bronquio derecho y posterior hipoxemia.
Obstruccin del tubo por cmulo de secreciones.
Extubacin accidental del paciente.
Lesiones en la va area por presin del neumotaponamiento y en zonas de apoyo continuado del tubo.

87

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Captulo 9.

Ventilacin
mecnica
no invasiva

Cap. 9_1. Cap. 1 03/01/13 9:31 Pgina 89

9. Ventilacin mecnica no invasiva

Definicin
La ventilacin mecnica no invasiva (VMNI) se define como la asistencia ventilatoria sin necesidad de intubacin traqueal, que mantiene funciones fisiolgicas como la fonacin, la expectoracin y la deglucin y que evita las
complicaciones ocasionadas por la intubacin, las propias de la ventilacin
mecnica invasiva y las derivadas de tener al paciente sedado.
Sus objetivos generales son:

Alargar la vida del paciente.


Mejorar la calidad de la misma.
Disminuir los das de hospitalizacin.
Mejorar las funciones fisiolgicas y psicolgicas del paciente.
Favorecer la relacin coste/beneficio.

Especficamente, est indicada en las siguientes situaciones:


Insuficiencia respiratoria aguda:
)
)
)
)
)
)

Trauma torcico.
Fallo respiratorio en obesos.
Inmunodeprimidos.
Agudizacin del asma.
Edema agudo de pulmn.
Edema de glotis.

Insuficiencia respiratoria crnica:


)
)
)
)

Reagudizacin de la enfermedad pulmonar obstructiva crnica


(EPOC).
Apnea obstructiva del sueo.
Patologa dorsotorcica.
Patologa neurodegenerativa.

Postoperatorios de riesgo: by-pass aortocoronario.


Procesos que cursen con agotamiento de la musculatura respiratoria.
Paso previo a la desconexin del ventilador mecnico (destete).
89

Cap. 9_1. Cap. 1 03/01/13 9:31 Pgina 90

MANUAL DE ACTUALIZACIN EN OXIGENOTERAPIA PARA ENFERMERA

Existen en la actualidad numerosos dispositivos tiles en la VMNI (Ver Imgenes 1 a 5), aunque en este caso se estudiarn los tres ms utilizados:
Ventilador convencional.
Presin positiva continua en va area (CPAP).
Ventilacin con presin positiva inspiratoria y espiratoria (BIPAP).

Imgenes 1, 2, 3, 4 y 5. Varios tipos de dispositivos para la VMNI

90

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VENTILACIN MECNICA NO INVASIVA

A continuacin se va a mostrar el equipo y su aplicacin.

Ventilador convencional
Material
Mascarilla facial completa (Ver Imagen 6).
Correas ajustables para la cabeza
(Ver Imagen 7).
Ventilador mecnico con modos:
ventilacin de soporte de presin
(PSV) y control sobre la presin
(PCV).

Aplicacin
Imagen 6. Mascarilla facial

La iniciacin suele comenzar con


modos de PSV y PCV.
Se comenzar con niveles bajos de
PSV, para la adaptacin progresiva
del paciente a la presin positiva: 5
cmH2O. stos irn aumentando hasta conseguir un volumen circulante
adecuado y una correcta movilizacin torcica.
El cambio al PCV podra estar indicado en caso de grandes escapes
alrededor de la mscara, por interferencia con la sincrona de la interfase paciente-ventilador, ya que sta
finaliza cuando se alcanza un tiempo inspiratorio. Este ltimo debe ajustarse a un nivel cmodo para el pa- Imagen 7. Sistema de sujecin de la mascarilla
ciente.
Se establecern los lmites de las alarmas en funcin de las necesidades del paciente: presin alta y baja, frecuencia cardiaca alta o baja,
volumen minuto alto o bajo, desconexin, presin espiratoria positiva final (PEEP) baja, etc.
Se realizarn medidas habituales de control sobre el paciente y de respuesta hemodinmica y respiratoria.
91

Cap. 9_1. Cap. 1 03/01/13 9:31 Pgina 92

MANUAL DE ACTUALIZACIN EN OXIGENOTERAPIA PARA ENFERMERA

CPAP (Continuous Positive Airway Pressure, presin


positiva continua de la va area)
Material

Mascarilla facial con correas especfica para CPAP.


Tubuladuras de grueso calibre.
Humidificador.
Mezclador de oxgeno y generador de flujo.
Caudalmetro.
Vlvula de CPAP.
Bolsa reservorio de 3 l para ventilacin intermitente.
Dispositivo de alarma de baja presin o desconexin.
Adaptadores.
Vlvula unidireccional que impida la re-respiracin.

Aplicacin
Conectar la vlvula de CPAP a la salida espiratoria de la mascarilla. Si
no est preajustada, aplicar 5 cmH2O de CPAP.
Ajustar el flujo de gas para garantizar el inflado de la bolsa reservorio.
Ajustar la alarma de desconexin a 2-3 cmH2O por debajo del nivel preasignado de CPAP.
Mediante manmetro de presin verificar el nivel de CPAP y la fraccin
inspirada de oxgeno (FiO2).
Realizar medidas habituales de control sobre el paciente y de respuesta hemodinmica y respiratoria.

BIPAP (Biphasic Positive Airway Pressure, presin


inspiratoria y espiratoria positiva continua) (Ver Imagen 8)
Material

92

Mascarilla nasal con correas especficas.


Tubuladuras.
Humidificador.
Ventilador de BIPAP.
Mezclador de oxgeno y generador de flujo.
Dispositivo de alarma de baja presin o desconexin.
Adaptadores.
Pieza en T.

Cap. 9_1. Cap. 1 03/01/13 9:31 Pgina 93

VENTILACIN MECNICA NO INVASIVA

Aplicacin
Ajustar la purga de velocidad de flujo de oxgeno hasta la FiO2 deseada.
Monitorizar la FiO2, por sus cambios y por la inexactitud de algunos dispositivos de BIPAP.
Adaptar al paciente a una presin inspiratoria positiva (IPAP) inicial de
unos 5 cmH2O y 5 cmH2O de PEEP, para ir aumentando gradualmente
segn la tolerancia a la presin positiva y segn las necesidades del
paciente.
Reevaluar el sello facial en busca de fugas por la mascarilla. A niveles
mayores de IPAP, mayor riesgo de fuga.
En caso de fugas, reajustar la mascarilla y colocar adecuadamente al
paciente.
Comprobar la correcta sincrona entre el paciente y el ventilador, recordando que:
)
)
)
)

Debe recibir un apoyo inspiratorio (IPAP) en cada inspiracin.


En caso de asincrona debida al paciente, se valorar el cambio a
una mscara facial.
Si el paciente respira tambin por la boca, no habr sincrona.
Si an con BIPAP y mscara facial no hay efectividad, se considerar la aplicacin de un ventilador mecnico con PSV y PCV.

Imagen 8. BIPAP

93

Cap. 9_1. Cap. 1 03/01/13 9:31 Pgina 94

MANUAL DE ACTUALIZACIN EN OXIGENOTERAPIA PARA ENFERMERA

Cuidados enfermeros especficos


Actividades encaminadas al paciente
Tener en cuenta los principios de seguridad sobre la utilizacin de gases medicinales.
Valorar la indicacin de este dispositivo: patrn respiratorio, volumen corriente y frecuencia respiratoria.
Valorar las ventajas y limitaciones.
Valorar las contraindicaciones (Ver Tabla 1).
Si el paciente est consciente, explicarle el procedimiento, responder a
todas sus dudas, solicitar su colaboracin, especialmente en la adaptacin al dispositivo, en la seguridad del entorno y en la importancia de
no manipular el dispositivo hasta su educacin definitiva.
Lavarse las manos.
Revisar la anatoma bucal y nasal del paciente: obstrucciones por cmulo de secreciones, desviacin del tabique, obstruccin nasal o falta
de piezas dentales por donde pueda haber fugas.
Si no hay contraindicacin, aplicar la mascarilla adecuada al dispositivo elegido.
Utilizar el tamao idneo de mascarilla y colocarla correctamente, as
como el arns que la sujeta, para reducir la posibilidad de fugas. Se recomienda evitar una tensin excesiva en las bandas del arns, ya que es
recomendable que se pueda colocar un dedo entre ellas y la cara del paciente. Tendr que existir igual presin en todos los puntos del arns.
Tabla 1. Contraindicaciones absolutas y relativas para el uso de BIPAP
Absolutas

Relativas

Parada respiratoria o coma

Ansiedad extrema

Inestabilidad hemodinmica

Obesidad mrbida

Fallo multiorgnico

Secreciones abundantes

Paciente muy agitado o no colaborador

Fracaso en intentos previos

Riesgo de aspiracin muy elevado


Deformidades faciales que impiden la
adaptacin de la mscara
Hipoxemia refractaria

94

Cap. 9_1. Cap. 1 03/01/13 9:31 Pgina 95

VENTILACIN MECNICA NO INVASIVA

Usar mascarillas constituidas por material blando y claro, de manera


que pueda observarse la presencia de secreciones, vmitos, etc.
Colocar al paciente a 45.
Observar las posibles fugas alrededor de la mascarilla (se permite una
pequea fuga de aire en pacientes bien sincronizados con el ventilador).
Vigilar el grado de ventilacin, mediante:
)
)
)
)
)

Pulsioximetra.
Signos de perfusin perifrica.
Parmetros gasomtricos.
Parmetros hemodinmicos.
Vigilancia del patrn respiratorio (empleo de msculos accesorios,
respiracin paradjica abdominal).

Examinar fsicamente al paciente para detectar la sincrona con la ventilacin mecnica.


Considerar hacer un ensayo diurno de dos horas, para la fijacin de parmetros y el ajuste de la mascarilla, con control de la saturacin y gasometra arterial si es preciso.
Prevenir la necrosis facial por presin en los puntos de apoyo de la mascarilla mediante un adecuado almohadillado y proteccin (frente, puente de la nariz y mentn).
Inspeccionar diariamente la piel de la zona facial.
Cada 4-6 horas intercalar periodos de descanso de 15-30 minutos para
permitir la hidratacin y alimentacin del paciente y realizar la higiene
de nariz y boca.
Valorar la aplicacin de descongestionantes, emolientes (no vaselina) y
humidificacin del aire inspirado para aliviar la sensacin de congestin
nasal y sequedad de mucosas (nasal, bucal y ocular).
Valorar la aparicin de distensin abdominal. En pacientes que requieran soporte nutricional se debe colocar una sonda nasogstrica.
Proporcionar al paciente y a la familia apoyo psicolgico y facilitar la comunicacin.
Emplear tcnicas que reduzcan la ansiedad del paciente y as aumentar su adaptacin al dispositivo.
Valorar o realizar, segn protocolo, la gasometra al retirar la ventilacin.
Registrar todas las actividades.
Actividades encaminadas al dispositivo
Correcta instalacin y montaje del ventilador (tubuladuras, vlvulas inspiratoria y espiratoria), conexin a la fuente de O2 y a la red, bateras, etc.
95

Cap. 9_1. Cap. 1 03/01/13 9:31 Pgina 96

MANUAL DE ACTUALIZACIN EN OXIGENOTERAPIA PARA ENFERMERA

De forma general, ajustar manualmente la mascarilla sin PEEP y con presin de soporte de 10 cmH2O durante unos minutos, hasta lograr adaptar al paciente al ventilador segn el protocolo de su unidad.
Revisar y programar las alarmas de presin (alta y baja) en va area.
Dedicar especial atencin a las alarmas de baja presin, ya que indican
fuga del sistema o desconexiones.
Anotar y vigilar el volumen corriente y de las presiones en va area.

Programacin del dispositivo


Depender del tipo de ventilador que se disponga y de la modalidad indicada de ventilacin, sirvan de ejemplo los siguientes:
Hipoxemia con oxgeno, sin excesivo trabajo respiratorio ni retencin de
carbnico
Programar la PEEP, la EPAP en modo CPAP en 3 cmH2O y aumentar
de dos en dos segn respuesta.
Fijar la FiO2 en el mezclador o aadir flujo complementario a la toma
de la mascarilla facial en caso de BIPAP.
Hipoxemia con gran trabajo respiratorio o retencin de carbnico
Intentar obtener un volumen corriente (VC 7 ml/kg) mediante la programacin de la PEEP y EPAP, adems de la PSV y la IPAP hasta la mxima tolerancia de esta ltima, subiendo de dos en dos centmetros de
H2O, segn respuesta.

Complicaciones
Riesgo de broncoaspiracin por la dificultad de eliminar las secreciones con mscara nasal.
Congestin nasal.
Sequedad de mucosas.
Ulceraciones y necrosis en las regiones de apoyo de la mscara y los
correajes.
Distensin gstrica y consiguiente riesgo de vmito.
Potencial riesgo de isquemia miocrdica.
Neumotrax.

96

Cap. 10_1. Cap. 1 03/01/13 9:44 Pgina 97

Captulo 10.

Ventilacin
mecnica

Cap. 10_1. Cap. 1 03/01/13 9:44 Pgina 98

10. Ventilacin mecnica


Definicin
Se denomina ventilacin mecnica (VM) a todo procedimiento de respiracin artificial que emplee un aparato mecnico para ayudar o sustituir la funcin ventilatoria. Adems puede mejorar la oxigenacin e influir en la mecnica pulmonar.
Con la VM se pretende mantener, normalizar o manipular el intercambio
gaseoso, incrementar el volumen pulmonar al abrir, distender la va area y
las unidades alveolares y reducir el trabajo respiratorio de los msculos ventilatorios.

Material

Equipo de intubacin (Ver Captulo 8).


Baln y mascarillas de ventilacin manual con reservorio de oxgeno.
Material y equipo de aspiracin completo.
Toma y conexiones adecuadas de oxgeno al ventilador.
Toma y conexiones adecuadas de aire comprimido al paciente.
Humidificador.
Tubuladuras corrugadas para gas inspirado.
Tubuladuras corrugadas para gas espirado.
Tubo en Y (Ver Imagen 1).
Soportes para tubuladuras.
Filtros.
Material y equipos auxiliares de
control del paciente con ventilacin mecnica:
)
)
)

Pulsioxmetro.
Monitor electrocardiogrfico.
Monitor de CO 2 del volumen corriente final.

Ventilador mecnico compuesto


por selectores y mandos de (Ver
Imgenes 2, 3, 4 y 5).
Imagen 1. Tubo de conexin en Y

98

Cap. 10_1. Cap. 1 03/01/13 9:44 Pgina 99

VENTILACIN MECNICA

Imgenes 2, 3, 4 y 5. Tipos de ventiladores mecnicos

Parmetros habituales
Frecuencia respiratoria
Nmero de veces que el respirador insuflar el volumen prefijado en un minuto o frecuencia de ciclado.
Los valores normales oscilan entre 10 y 16 rpm, aunque se modifican segn las necesidades o el proceso del paciente.
Volumen tidal (VT) o volumen corriente (VC)
Es el volumen de gas (aire mezclado con oxgeno) que el respirador enva
a los pulmones en cada ciclo.
Volumen inspiratorio
Los valores normales oscilan entre 8 y 12 ml/kg.

99

Cap. 10_1. Cap. 1 03/01/13 9:44 Pgina 100

MANUAL DE ACTUALIZACIN EN OXIGENOTERAPIA PARA ENFERMERA

Volumen minuto
Viene determinado por los dos parmetros anteriores y es el resultado de
multiplicar la frecuencia respiratoria por el volumen tidal.
Normalmente sus valores oscilan entre 6 y 10 litros/minuto.
FiO2
Concentracin de O2 que hay en la mezcla de gases inspirados. Se manejan
con frecuencia valores de FiO2 por encima de un 60% (0,6), su efecto se
observa en la saturacin de oxgeno y en la PaO2.
Sensibilidad o trigger (Ver Imagen 6)
Su principal objetivo es regular el esfuerzo que ha de realizar el paciente
para activar el mecanismo del respirador y abrir la vlvula inspiratoria, es
decir, la mnima presin negativa que el paciente debe efectuar para activar la asistencia del ventilador.
Abierto al mximo, evitar al paciente sobreesfuerzos inspiratorios (en VM
controlada). Su valor oscila entre -0,5 y 1,5 cmH2O.

Alarmas (Ver Imagen 7)


De presin: indica aumento de presin
en la va area. Pueden ser:
)

Alta presin: se activa cuando


existe obstruccin (tubo endotraqueal -TET- acodado, tapones
mucosos, acmulo de sangre o
secreciones). No debe superar los
10-20 cmH20.
Baja presin: se activa cuando se
ha producido una desconexin o
una fuga.

De frecuencia respiratoria: apnea, alta


frecuencia o baja frecuencia.
De volumen: alarmas de alto y bajo
volumen.
Otras:
)
100

De avera interna.

Imagen 6. Trigger

Cap. 10_1. Cap. 1 03/01/13 9:44 Pgina 101

VENTILACIN MECNICA

Imagen 7. Alarmas del respirador

)
)

De desconexin de la red.
De fallo en el suministro de gas.

Relacin inspiracin-espiracin (I:E)


Es la relacin de la duracin entre la inspiracin y la espiracin.
Normalmente el ciclo inspiratorio es menor que el espiratorio, por lo que la
relacin se establece inicialmente en 1:2.
Pausa inspiratoria
Permite la redistribucin del gas alveolar entre las unidades pulmonares.
Presin positiva al final de la espiracin (PEEP) y presin positiva continua en
va area (CPAP)
Se trata de aplicar de forma artificial una presin al final de la espiracin,
con el objeto de mantener una presin positiva de toda la va area durante
la exhalacin.
101

Cap. 10_1. Cap. 1 03/01/13 9:44 Pgina 102

MANUAL DE ACTUALIZACIN EN OXIGENOTERAPIA PARA ENFERMERA

Se aplica PEEP en modos de ventilacin controlada y CPAP en modos de


ventilacin espontnea.
Algunos de sus efectos son:

Aumenta la capacidad residual funcional y el volumen pulmonar.


Mejora la PaO2.
Impide el colapso alveolar.
Mejora la difusin de oxgeno.
No mejora la eliminacin de CO2.
Sus valores normales oscilan entre 5 y 20 cmH2O.

Monitorizacin

Presin en la va area (Paw).


Presin pico o mxima, presin de pausa inspiratoria.
Presin positiva al final de la espiracin (PEEP).
Volmenes de gas: volumen minuto, volumen tidal.
Compliance y resistencia de las vas areas.
Frecuencia respiratoria total, en espontnea.
FiO2.

Velocidad de flujo
El flujo inspiratorio es el volumen de gas que el respirador es capaz de
aportar al paciente en la unidad de tiempo. Habitualmente, de 40 a 100 litros por minuto.
Morfologa de la onda de flujo
La eleccin de la onda de flujo vendr determinada por la tasa de flujo (Ver
Imgenes 8, 9 y 10).

Tipos de respiradores
VM con presin negativa extratorcica: originan una presin subatmosfrica intratorcica mediante la generacin de presin negativa extratorcica. Su uso en la actualidad est muy restringido.
VM con presin positiva: se aplica sta a travs de una sonda endotraqueal, de traqueostoma o mascarilla. Introducen un gradiente de presin entre la entrada y el final de la va area.
Esta entrada del gas viene determinada o regulada (ciclada) por:
102

Cap. 10_1. Cap. 1 03/01/13 9:44 Pgina 103

VENTILACIN MECNICA

Ventiladores volumtricos. Ciclados por volumen: se determina un


volumen, que se entrega peridicamente en un tiempo determinado. El
ciclo finaliza una vez entregado ese
volumen.
Respiradores manomtricos. Ciclados por presin: una vez alcanzada una determinada presin, finaliza la inspiracin y el suministro del
gas. La presin es independiente y el
volumen es incierto, ya que vara segn la resistencia area y la distensibilidad toracopulmonar.
Respiradores ciclados por tiempo:
se programa un tiempo inspiratorio y
otro espiratorio y el ciclo termina una
vez alcanzados esos parmetros. Se
dejan de forma independiente la presin y el volumen.
Respiradores ciclados por flujo: finaliza la inspiracin cuando el ndice
de flujo del gas cae por debajo del
parmetro fijado.

Modalidades de VM
El modo de ventilacin mecnica guarda estrecha relacin con el grado de dependencia que deba mantener el paciente con el respirador. Es posible suplir
total o parcialmente la funcin respiratoria del paciente y luego seleccionar la
modalidad ms apropiada segn la cauImgenes 8, 9 y 10. Morfologa de la onda de flujo
sa y el tipo de insuficiencia respiratoria, la
existencia de patologa pulmonar, el patrn ventilatorio y el perfil hemodinmico. Como referencia til, en la Tabla 1 se recogen las modalidades utilizadas para suplir total o parcialmente la ventilacin del paciente.

Soporte ventilatorio total (SVT)


El respirador aporta toda la energa necesaria para mantener una ventilacin alveolar efectiva. Es la forma ms frecuente de comenzar la VM y se
deben aportar los siguientes requerimientos.
103

Cap. 10_1. Cap. 1 03/01/13 9:44 Pgina 104

MANUAL DE ACTUALIZACIN EN OXIGENOTERAPIA PARA ENFERMERA

Tabla 1. Modalidades de suplencia total o parcial de la ventilacin


Soporte ventilatorio total (SVT)

Soporte ventilatorio parcial (SVP)

VM controlada (CMV)

Ventilacin mandataria intermitente (IMV)

VM asistida-controlada (VM a/c)

Ventilacin mandataria intermitente


sincronizada (SIMV)

VM en relacin invertida (IRV)

Ventilacin con presin de soporte (PSV)

VM diferencial o pulmonar independiente


(ILV)

Ventilacin con control de presin (PCV)

Presin positiva al final de la espiracin


(PEEP)

Ventilacin mandataria minuto (MMV)


Presin positiva continua en va area
(CPAP): BIPAP

VM controlada (CMV)
El respirador proporciona un VC prefijado a una frecuencia respiratoria predeterminada. El ventilador no es sensible a los esfuerzos inspiratorios del
paciente. Es responsable totalmente de la mecnica ventilatoria de ste.
Parmetros que se deben pautar: FiO2, VC, rpm, relacin I:E, PEEP.
VM asistida/controlada (VM a/c)
Se trata de una modalidad de ventilacin con presin positiva, en la cual la
sensibilidad de la mquina responde al esfuerzo inspiratorio del paciente, que,
al crear una presin negativa, activa el mecanismo de disparo (trigger) e inicia
un ciclo automtico. El respirador entrega un flujo de gas predeterminado.
Presin espiratoria positiva final (PEEP)
Consiste en la aplicacin de una presin positiva al final de la espiracin por
medio de ciertos dispositivos, de manera que la presin alveolar (Palv) no
llegue a cero.
La PEEP puede combinarse con cualquier tipo de soporte ventilatorio, sea
total o parcial e, incluso, en ventilacin espontnea.
VM con relacin invertida (IRV)
Consiste en una VM controlada por presin o por volumen con una relacin I:E >1:1. Pretende subir la presin media de la va area y bajar la pre104

Cap. 10_1. Cap. 1 03/01/13 9:44 Pgina 105

VENTILACIN MECNICA

sin pico. Se utiliza para aquellos enfermos con hipoxemia refractaria en el


lmite de la supervivencia.
VM diferencial o pulmonar independiente (ILV)
Se basa en ventilar ambos pulmones por separado, al tener caractersticas mecnicas diferentes (patologa pulmonar unilateral o bilateral asimtrica). Requiere intubacin endotraqueal con tubo de doble luz y dos ventiladores.

Soporte ventilatorio parcial (SVP)


Tanto el paciente como el respirador contribuyen al sostenimiento de una
ventilacin alveolar eficaz. Se pueden emplear como una modalidad particular de VM o como un procedimiento de desconexin.
Las ventajas del SVP son:
Sincronizar los esfuerzos inspiratorios del paciente con la accin del
ventilador.
Reducir las necesidades de sedacin.
Prevenir la atrofia por desuso de los msculos respiratorios.
Mejorar la tolerancia hemodinmica al crear una menor presin media
de la va area.
Facilitar la desconexin de la VM.
Ventilacin mandataria intermitente (IMV)
Se intercambian respiratorios espontneos del paciente con otros mandados u obligados por el aparato. El enfermo respira espontneamente, pero
a intervalos predeterminados por la frecuencia preseleccionada, el ventilador suministra una respiracin a presin positiva, con un VC tambin prefijado de forma asincrnica con el paciente.
Ventilacin mandataria intermitente sincronizada (SIMV)
Es una combinacin de ventilacin asistida y de ventilacin espontnea en
la que el ventilador, de forma coordinada con el paciente, entrega un ciclo
cuando el paciente comienza la inspiracin de manera similar a la asistida.
Presin de soporte (PSV)
Presin inspiratoria programada en relacin con la cantidad de volumen corriente que el enfermo es capaz de mover con cada ciclo. Se aplica en modalidad soporte y tambin en SIMV. Lo habitual oscila entre 10 y 20 cmH2O.
Presin positiva continua en va area (CPAP)
Es una modalidad de respiracin espontnea con PEEP. En esta modali105

Cap. 10_1. Cap. 1 03/01/13 9:44 Pgina 106

MANUAL DE ACTUALIZACIN EN OXIGENOTERAPIA PARA ENFERMERA

dad no hay ciclos programados, la frecuencia respiratoria la marca el enfermo y el VC es el que el paciente sea capaz de hacer.
BIPAP
Consiste en el empleo de dos niveles de CPAP de forma alterna.

Indicaciones
La indicacin de intubar y ventilar de forma artificial es fundamentalmente
clnica, basada ms en signos de dificultad respiratoria que en parmetros
objetivos de intercambio gaseoso o de mecnica pulmonar, que sern slo
orientativos. Se tendr en cuenta sobre todo:
El estado mental: agitacin, confusin o inquietud.
Un trabajo respiratorio excesivo: taquipnea (> 35 rpm), tiraje, uso de
msculos accesorios.
Fatiga de los msculos inspiratorios: asincrona toracoabdominal, paradoja abdominal. El agotamiento general del paciente, la imposibilidad de
descanso o sueo.
La hipoxemia: PaO2 < 60 mmHb o SatO2 < 90% con aporte suplementario de O2.
La hipercapnia progresiva (PCO2 > 50 mmHg) o la acidosis (pH < 7,25).
Una capacidad vital baja (< 10 ml/kg peso), una fuerza inspiratoria disminuida (< -25 cmH2O) o un volumen corriente < 5 ml/kg.
Algunos cuadros que se benefician de la ventilacin mecnica quedan reflejados en la Tabla 2.

Cuidados enfermeros especficos


Actividades relacionadas con el respirador y la monitorizacin
De forma rutinaria se deben revisar los puntos que se resumen en la Tabla
3 (Ver Imagen 11).
Comprobar la correcta conexin del paciente al monitor cardiaco, al
pulsioxmetro y al capngrafo.
Valorar los datos de los dispositivos de monitorizacin.

Cuidados relacionados con el paciente


Antes de la conexin al respirador
Preparar todo el material: intubacin, respirador, monitores, etc.
106

Cap. 10_1. Cap. 1 03/01/13 9:44 Pgina 107

VENTILACIN MECNICA

Tabla 2. Indicaciones de la ventilacin mecnica


Insuficiencia
respiratoria aguda

Insuficiencia
respiratoria crnica

Alteraciones del SNC

Alteraciones
neuromusculares

EAP e insuficiencia
cardiaca crnica
(ICC)

EPOC

Hipoventilacin alveolar central

Esclerosis lateral
amiotrfica (ELA)

SDRA

Enfermedades
restrictivas

Causas orgnicas

Distrofias
musculares

Neumona

Causas metablicas Traumas medulares

Postoperatorio

Patologa nerviosa
perifrica (S. de
Guillain-Barr)

Shock sptico

Alteracin
de la unin
neuromuscular

Broncoaspiracin
Quemados
Trauma torcico
Intoxicacin por gases
Tromboembolismo
pulmonar (TEP)

Verificar el equipo de aspiracin/ventilacin.


Tener en cuenta los principios de seguridad sobre la utilizacin de gases medicinales.
Valorar la indicacin de este dispositivo: patrn respiratorio, volumen corriente y frecuencia respiratoria.
Si el paciente est consciente, explicarle el procedimiento y su utilidad,
responder a todas sus dudas, solicitar su colaboracin, especialmente en
la adaptacin al dispositivo y en la importancia de no manipular el tubo
endotraqueal, y hacerle saber que su imposibilidad para hablar es transitoria.
Lavarse las manos y colocarse guantes.
Revisar la anatoma bucal y nasal del paciente: obstrucciones por ac107

Cap. 10_1. Cap. 1 03/01/13 9:44 Pgina 108

MANUAL DE ACTUALIZACIN EN OXIGENOTERAPIA PARA ENFERMERA

Tabla 3. Aspectos que se deben vigilar en el respirador y en el monitor


Revisar segn protocolo de la unidad:
La correcta conexin del ventilador a la fuente de oxgeno
La mquina: comprobar si el equipo funciona adecuadamente
La FiO2 pautada
El volumen corriente pautado
La frecuencia respiratoria pautada
El modo del ventilador (CMV, AC, IMV, PSV, SIMV) prescrito
Que todas las alarmas estn conectadas y funcionan
El humidificador y el termostato
Las tubuladuras y la condensacin de vapor en su interior
Realizar una determinacin de gases en sangre arterial segn prescripcin

mulo de secreciones, desviacin del


tabique u obstruccin nasal. Extraer prtesis dentales no fijas.
Colaborar en la intubacin y en la
conexin del paciente al respirador.
Durante la conexin al respirador
Se debe comprobar de forma general:
La eficacia de la insuflacin.
La adaptacin al ventilador (coordinacin, sincronizacin o adaptacin
mquina-paciente) (Ver Imagen 12).
La situacin cardiovascular y hemodinmica.
En cuanto a la mecnica respiratoria hay que controlar:
)
)
)
108

La frecuencia respiratoria total.


El volumen corriente.
El volumen minuto espirado.

Imagen 11. Comprobar rutinariamente el funcionamiento del equipo

Cap. 10_1. Cap. 1 03/01/13 9:44 Pgina 109

VENTILACIN MECNICA

)
)
)

Las presiones pico, meseta y PEEP.


La compliance esttica.
Resistencia inspiratoria area.

El nivel de sedacin.
De forma especfica en todo paciente conectado a ventilacin mecnica.

Aparato respiratorio
Verificar las conexiones.
Comprobar el correcto funcionamiento del aspirador.
Verificar la fijacin del tubo, para evitar desplazamientos de su posicin
inicial, y la ventilacin efectiva de los dos campos pulmonares.
Asegurarse de la correcta colocacin de la cnula de Guedel.
Comprobar la presin del neumotaponamiento.
Realizar aspiracin endotraqueal segn protocolo o necesidad del paciente (Ver Imgenes 13, 14 y 15):
)
)
)

De manera estril.
Pre- y postoxigenacin.
Sonda para aspiracin. Utilizar una nueva cada vez.

Imagen 12. Comprobar la adaptacin al ventilador

109

Cap. 10_1. Cap. 1 03/01/13 9:44 Pgina 110

MANUAL DE ACTUALIZACIN EN OXIGENOTERAPIA PARA ENFERMERA

)
)
)
)
)

No reintroducir la sonda.
Aspirar durante 10-15 segundos como mximo.
Aspirar intermitentemente, retirando y en rotacin (aunque nuevos
estudios estn poniendo en duda la efectividad de esta tcnica).
Enjuagar las conexiones y la
goma.
Ventilar con baln de reanimacin y reservorio al 100%.

Comprobar la sincrona entre el paciente y el respirador y la tolerancia


a la VM.
Registrar:
)
)
)

El nmero de aspiraciones realizadas por el tubo orotraqueal


(TOT).
El aspecto de las secreciones,
etc.
El tiempo transcurrido desde la
aspiracin hasta la extraccin
de gases arteriales.

Aparato circulatorio

Monitorizacin cardiaca.
Monitorizacin hemodinmica.
Pulsioximetra.
Capnografa.
Color de la piel.
Relleno capilar.
Balance.

Aparato digestivo y orofaringe


Todo paciente intubado debe permanecer con sonda nasogstrica
(SNG) u orogstrica.
Verificar la posicin de la SNG.
Comprobar la permeabilidad orogstrica.
Evitar el acmulo de contenido gs110

Imgenes 13, 14 y 15. Fases de la aspiracin endotraqueal

Cap. 10_1. Cap. 1 03/01/13 9:44 Pgina 111

VENTILACIN MECNICA

trico excesivo y verificar el permetro abdominal.


Verificar peridicamente el peristaltismo del paciente.
Valorar si est indicada la incorporacin del paciente a 30o para evitar
el reflujo.
Proteger los labios y la comisura bucal para la prevencin de lceras por
presin.
Realizar una correcta higiene orofarngea y de las fosas nasales.

Cuidados enfermeros propios del paciente en estado crtico

Nutricin e hidratacin.
Control y prevencin de la infeccin.
Eliminacin: a todo paciente intubado, sondaje vesical.
Mantenimiento de la integridad cutnea.
Seguridad y bienestar psicofsico.

Complicaciones
Las principales complicaciones se muestran en la Tabla 4.

111

Cap. 10_1. Cap. 1 03/01/13 9:44 Pgina 112

MANUAL DE ACTUALIZACIN EN OXIGENOTERAPIA PARA ENFERMERA

Tabla 4. Principales complicaciones de la VM


Por intubacin

Por presin positiva

Por ventilacin
mecnica

Otras

Intubacin del
bronquio derecho

Barotrauma

Atrapamiento areo

Hipoventilacin

Broncoaspiracin

Neumotrax simple

PEEP intrnseca

Hiperventilacin

Brocoespasmo,
apnea

Neumotrax a
tensin

Atelectasias

Alteraciones
psicolgicas

Arritmias,
hipotensin

Disminucin del retorno venoso

Infeccin pulmonar

Complicaciones
por fallo mecnico
del dispositivo

Tos, vmito

Disminucin del
gasto cardiaco

Toxicidad por
oxgeno

Dolor

Autoextubacin

Disminucin de la
presin arterial

Alteracin del
equilibrio cido-base

Obstruccin del
tubo

Disminucin de la
perfusin renal

Atrofia muscular

Hemorragia

Aumento de la
hormona
antidiurtica (ADH)

Estenosis traqueal

Distensin gstrica

Lesin por exceso


presin tubo
(> 25 mmHg)

Disminucin de la
motilidad intestinal
Ulcus
Hemorragia
Aumento
de la PIC

112

Cap. 11_1. Cap. 1 03/01/13 10:08 Pgina 113

Captulo 11.

Destete

Cap. 11_1. Cap. 1 03/01/13 10:08 Pgina 114

11. Destete

Introduccin
Un nmero importante de pacientes ingresados en Unidades de Cuidados
Intensivos (UCI) requieren aislamiento y control artificial de su ventilacin, aproximadamente el 50%, segn las series.
Este control mediante ventilacin mecnica (VM) genera dependencia del
respirador y otras complicaciones asociadas. Conocida es la variabilidad
de respuesta del paciente en la eliminacin de esta dependencia y en su
recuperacin de la ventilacin espontnea. De ah que el proceso de destete sea un reto, tanto para el personal mdico como para los equipos de
enfermera.
Numerosas son las publicaciones que intentan establecer consenso sobre
protocolos, indicaciones predictivas de xito de desconexin, etc., con el
objetivo de evitar las improvisaciones en esta complicada fase e intentar
garantizar la recuperacin de la ventilacin espontnea, ya que el fracaso
supone una mayor morbimortalidad y un aumento considerable de los gastos sanitarios.

Definiciones
Destete (weaning): periodo de transicin entre la VM y la respiracin espontnea que culmina con el reestablecimiento del eje faringe-laringe-traquea y la extubacin del paciente.
Desconexin: interrupcin transitoria de la VM o periodo de prueba, se
mantiene la va area artificial (tubo endotraqueal, orotraqueal o traqueostoma). Puede finalizar con la extubacin o con la reconexin del paciente
al ventilador mecnico.
Extubacin: retirada de la va area artificial, generalmente del tubo endotraqueal o cnula de traqueostoma.
xito del destete: el paciente mantiene la respiracin espontnea por un
periodo mayor que 48 horas y no requiere un nuevo episodio de intubacin.
Fallo en el destete: tambin llamado fracaso, puede deberse a:
114

Cap. 11_1. Cap. 1 03/01/13 10:08 Pgina 115

DESTETE

Intolerancia a la prueba de ventilacin espontnea.


Reconexin/reintubacin antes de 48 horas.
Imposibilidad de desconexin tras un mes (VM prolongada).
Utilizando como referencia el modelo de la Asociacin Americana de Enfermeras de Cuidados Crticos (AACCN) y los criterios de diferentes unidades de cuidados crticos (CC), el procedimiento se divide en tres fases, sin
olvidar, no obstante, que se trata de un proceso continuo y dinmico sometido
a numerosos cambios, que precisa una reevaluacin constante y perfectamente protocolizada.

Predestete
Fase de estabilidad neuro-hemodinmica
Se valoran los criterios de inclusin (Ver Tabla 1) para la desconexin. Este
proceso puede o no acabar en la extubacin del paciente.
Se trata de un estadio de suma importancia, ya que de la correcta decisin multidisciplinar en el inicio del destete depende su xito o fracaso.
Cuando el paciente cumple todos o al menos cinco criterios de la Tabla 1,
se puede intentar el test de desconexin o ventilacin espontnea (Ver Tabla 2) y determinar la tolerancia o intolerancia (Ver Tabla 3).
Tabla 1. Criterios de inclusin
Escala de Glasgow 8 o traqueostoma
PEEP 5 cmH2O
PaO2/FiO2 200 mmHg
Criterios clnico-asistenciales:
inclusin test de desconexin

Presencia de reflejo tusgeno espontneo


F/Vt 105. Clculo Vt = Vmin/f f/Vt = f2/Vmin
Ausencia de drogas vasoactivas o presencia
en dosis bajas de dopamina o dobutamina

Mejora en el cuadro que origin la intubacin


Temperatura corporal 38,5 oC

115

Cap. 11_1. Cap. 1 03/01/13 10:08 Pgina 116

MANUAL DE ACTUALIZACIN EN OXIGENOTERAPIA PARA ENFERMERA

Tabla 2. Test de ventilacin espontnea: MODOS


1.

30 minutos con tubo en T

2. Presin de soporte a 7 cmH2O durante 30 minutos

Tabla 3. Criterios de intolerancia


Frecuencia respiratoria a 35 rpm ms de 5 minutos
Frecuencia cardiaca 110 lpm o un 20% sobre su basal
Presin arterial sistlica 180 mmHg
Saturacin de oxgeno (SatO2) 90%
Agitacin, diaforesis, disminucin del nivel de consciencia
Fatiga muscular, paradoja abdominal

Modos de destete
Tubo en T
Supone mantener al paciente en ventilacin espontnea.
Es una desconexin gradual en la que al paciente se le van aumentando
progresivamente los periodos entre ventilacin espontnea y ventilacin
asistida o se le hace una prueba nica diaria de 30 minutos en respiracin
espontnea con suplemento de oxgeno.
Soporte ventilatorio parcial
Presin de soporte (PSV): se mantiene al paciente con una mnima frecuencia y presin de soporte en la ventilacin alveolar (VA). Disminuye
as su trabajo inspiratorio. Posteriormente se reduce (si la desconexin es
gradual) el nivel de presin en funcin de la tolerancia y es planteable la
desconexin tras 2 horas sin signos de intolerancia y con presin de soporte 7 cmH2O.
Ventilacin mandataria intermitente sincronizada (SIMV): el paciente mantiene una frecuencia respiratoria propia y el respirador sincrnicamente le administra un nmero prefijado de respiraciones y volumen.
116

Cap. 11_1. Cap. 1 03/01/13 10:08 Pgina 117

DESTETE

El nmero de respiraciones programadas va disminuyendo paulatinamente


en funcin de la tolerancia. Cuando se alcanza la frecuencia de 5 rpm
mandatarias, es posible plantear la extubacin. Estudios recientes otorgan mayor valor predictivo de xito en la extubacin al modo tubo en
T y en la PSV.
En caso de intolerancia se debe reconectar al paciente al respirador y valorar un nuevo intento en 24 horas.
En caso de buena tolerancia durante un periodo de 2 horas se puede pasar a la fase de destete.

Atencin enfermera en la fase de predestete


El profesional enfermero debe, junto con el equipo de cuidados crticos, ser
partcipe en la eleccin del momento ms adecuado para el inicio del periodo de desconexin.
Diversas publicaciones otorgan, tal y como se ha comentado anteriormente, ndices que predigan el xito en la decisin de destete si sta se toma
segn criterios objetivos, es decir, protocolos consensuados y multidisciplinares (mdicos, enfermeros, fisioterapeutas, etc.).
La preparacin y correcta valoracin del paciente por parte de la enfermera son de incuestionable valor, especialmente si sta se realiza de forma
metdica.
Valoracin y atencin
Nivel de consciencia
)
)
)
)
)
)

Consciente, orientado.
Grado de dolor.
Grado de descanso.
Capacidad para comprender.
Capacidad para seguir instrucciones y repetirlas.
Grado de sedacin.

Permeabilidad de la va area
)
)

Presencia o ausencia de secreciones.


Auscultacin pulmonar. Valorar especialmente la presencia de
broncoespasmo (sibilancias) o hipoventilacin en campos.
117

Cap. 11_1. Cap. 1 03/01/13 10:08 Pgina 118

MANUAL DE ACTUALIZACIN EN OXIGENOTERAPIA PARA ENFERMERA

)
)

Aspirar secreciones en caso de necesidad, observar la calidad y


cantidad del aspirado.
Capacidad para toser y eliminar secreciones de forma autnoma.
Tos efectiva.

Ventilacin
)
)
)
)

Valorar el grado de disnea.


Utilizacin de msculos accesorios de la respiracin.
Grado de adaptacin entre el paciente y el respirador.
Parmetros ventilatorios adecuados:
- Volumen minuto < 10 l/minuto.
- Volumen corriente espontneo > 5 ml/kg.
- Frecuencia respiratoria < 25 rpm.

)
)

Mantener la cama a 45o salvo contraindicaciones.


Humidificar el aire inspirado.

Oxigenacin
)
)
)
)

Determinar que el paciente mantiene una SatO2 > 95%.


Valorar el estado gasomtrico.
Valorar cianosis.
Evaluar la lectura del capngrafo.

Cardiovascular: hemodinmica
)
)
)
)
)

Frecuencia cardiaca < 110 lpm.


Presin arterial estable.
Ritmo cardiaco controlado.
Hemoglobina > 10 g/dl.
Ausencia o necesidad de drogas vasoactivas en dosis altas (se admiten dopamina, dobutamina y noradrenalina en dosis bajas).

Monitorizacin bsica
)

Confirmar los parmetros ventilatorios pautados:


- Modo.
- Frecuencia.
- Volmenes.

118

Cap. 11_1. Cap. 1 03/01/13 10:08 Pgina 119

DESTETE

)
)
)
)
)

Oximetra transcutnea.
Capnografa.
Monitorizacin electrocardiogrfica: frecuencia y ritmo.
Presin arterial.
Balance adecuado.

Termorregulacin
)

Confirmar que la temperatura del paciente no supera los 38,5 oC.

Seguridad y confort
Nutricin e hidratacin
)
)
)
)

Balance calrico positivo.


Adecuada hidratacin.
Revisin de la bioqumica sangunea.
Confirmar auscultacin abdominal y permetro abdominal (comunicar cambios en la presin intraabdominal -PIA-).

Realizar fisioterapia respiratoria


)
)

Incentivada.
Pasiva.

Apoyo emocional al paciente


)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)

Explicar el procedimiento.
Valorar la correcta conexin del paciente con el medio.
Valorar la capacidad de integracin y repeticin de las explicaciones del procedimiento.
Identificar la capacidad y los recursos del paciente.
Comentarle los objetivos que se pretenden.
Aumentar la confianza del paciente en el profesional.
Reforzar la autoestima, as como los logros en su conducta.
Mostrar seguridad en el manejo de la situacin.
Mantenerse siempre visible y cercano al paciente en la fase de
predestete.
Ensearle a respirar adecuadamente y a controlar la ansiedad.
Durante el proceso facilitarle una postura cmoda en los momentos de desconexin.
Facilitarle medios alternativos a la voz para la comunicacin.
119

Cap. 11_1. Cap. 1 03/01/13 10:08 Pgina 120

MANUAL DE ACTUALIZACIN EN OXIGENOTERAPIA PARA ENFERMERA

)
)
)

Notificar al paciente que la familia est siendo puntualmente informada y facilitar la colaboracin de sta en todas la fases.
Favorecer elementos de distraccin, especialmente en los momentos de desconexin.
Planificar correctamente los periodos de desconexin-descansosueo.

Destete
Una vez que el paciente cumple los criterios clnicos para el destete, la figura de los profesionales enfermeros es crucial para finalizar con xito el proceso de readaptacin a la ventilacin espontnea.

Atencin enfermera
Preparar el equipo humano y material para la primera prueba.
Coordinarse con el equipo mdico en lo relativo al modo de desconexin (SIMV, PS, tubo en T) y al resto de parmetros que se han de controlar. Idealmente se debera contar con un protocolo.
Elegir el momento del da ms adecuado para el paciente, generalmente
en la maana, aprovechando el descanso nocturno.
Aprovechar la accin mxima de determinados frmacos: analgsicos,
broncodilatadores, fluidificantes, etc.
Solicitar la colaboracin del propio paciente y recordarle las instrucciones recibidas en el predestete.
Una vez aplicado el modo elegido, es necesario:
)

Monitorizar:
- Saturacin de oxgeno.
- Frecuencia cardiaca.
- Ritmo.
- Presin arterial.
- Frecuencia respiratoria.

Observar:
- Alteracin del nivel de consciencia: agitacin, disminucin, somnolencia, etc.
- Diaforesis o signos de bajo gasto.
- Cianosis o signos de hipoxemia.
- Signos y sntomas de intolerancia (Ver Tabla 4).

120

Cap. 11_1. Cap. 1 03/01/13 10:08 Pgina 121

DESTETE

Realizar gasometra arterial segn tiempos establecidos o protocolos de


la unidad.
Revisar el resultado de la analtica y comunicarlo al mdico.
Efectuar una espirometra si procede o si est en protocolo.
Registrar en la hoja de control de destete todos los parmetros, tanto los
pautados como los resultados.
Mantenerse en todo momento cerca del paciente y continuar con el
apoyo emocional.
En caso de intolerancia, reconectar al paciente al respirador, intentar
estabilizar el patrn respiratorio y reevaluar la hemodinmica del paciente.
Informar al paciente de que no se trata de un fracaso, evitar sentimientos de culpa y comunicarle que puede ser normal en los primeros intentos.
En caso de buena tolerancia pasados 30 minutos y si los resultados gasomtricos son buenos, se puede proceder a la extubacin.

Resultado del destete (extubacin)


Preparar al paciente una vez ms.
Preparar el equipo humano y material.
Informar al paciente de la tcnica y de la necesidad de que lleve a cabo
una correcta respiracin por su parte.
Mantener la cama a 45o, salvo contraindicacin.
Tabla 4. Respuesta disfuncional al destete
Leve

Moderada

Inquietud

Leve de TA basal
20 mmHg)

Ligero aumento de la
frecuencia respiratoria basal

frecuencia cardiaca

Expresin de aumento de
necesidad de oxgeno

frecuencia respiratoria

Intensa
(<

Desaturacin
frecuencia cardiaca

basal (< 20 lpm)


frecuencia respiratoria

basal (< 5 rpm)


Dificultad para cooperar

Respiracin ineficaz

Diaforesis y leve cianosis

Diaforesis intensa

murmullo vesicular

Hipoventilacin

Uso de msculos
accesorios de la respiracin

Uso masivo de msculos


accesorios

121

Cap. 11_1. Cap. 1 03/01/13 10:08 Pgina 122

MANUAL DE ACTUALIZACIN EN OXIGENOTERAPIA PARA ENFERMERA

Revisar que la alimentacin enteral se suspendi al menos 2 horas antes de comenzar el procedimiento y que no queda contenido gstrico.
Valorar y realizar aspiracin de secreciones tanto de la va area como
del contenido gstrico si procede.
Retirar las fijaciones del tubo endotraqueal o cnula de traqueostoma.
Desinflar el neumotaponamiento.
Preparar la fuente alternativa de oxgeno para la fase posterior.
Solicitar al paciente una inspiracin profunda y aprovechar ese momento
para extraer el tubo o cnula.
Vigilar estrechamente al paciente y monitorizarlo, observar la aparicin
de signos o sntomas de hipoxemia.
Animarlo a toser.
Realizar gasometra arterial, segn tiempos establecidos o protocolos
de la unidad.
Revisar el resultado de la analtica y comunicarlo al mdico.
Animar al paciente y reforzarlo positivamente durante y despus del procedimiento.
Asegurarse de que la familia ha recibido informacin y comunicarle al
paciente este hecho.
Registrar todas las acciones del proceso, parmetros ventilatorios, hemodinmica, estado neurolgico, adaptacin a la extubacin, apoyos
aplicados al paciente, etc.
Complicaciones

Neurolgicas
Agitacin.
Disminucin del nivel de consciencia.
Aumento de la necesidad de sedacin.

Respiratorias

Lesin traqueal.
Broncoespasmo.
Laringoespasmo.
Edema de glotis.
Agotamiento de los msculos accesorios de la respiracin.
Aumento de secreciones por falta de colaboracin o incapacidad para
su eliminacin (tos inefectiva).
Hipoxemia.
Fatiga.
122

Cap. 11_1. Cap. 1 03/01/13 10:08 Pgina 123

DESTETE

Barotrauma.
Ensayos infructuosos y desmoralizantes.

Cardiovasculares
Inestabilidad hemodinmica.
Arritmias.

123

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Anexos

Cap. 12 Anexos_1. Cap. 1 03/01/13 11:00 Pgina 125

Anexos
Anexo 1
Oximetra transcutnea
Indicaciones
Determinar la saturacin de oxgeno de forma no invasiva.
Determinar la frecuencia cardiaca.
Control de la evolucin del paciente con alteracin respiratoria.
Descripcin
Conectar y calibrar el pulsioxmetro.
Limpiar la zona de aplicacin del sensor:
)
)
)

Dedos de la mano, principalmente el dedo ndice.


Lbulo de la oreja.
Pie en neonatos.

Aplicar el sensor de dedo o el adhesivo en el pie (en caso de nios) (Ver


Imagen 1).
Confirmar la lectura en la pantalla (para
confirmar que es correcta se puede
relacionar la lectura de la pantalla del
ECG).
Observaciones
No es valorable en situaciones de hipovolemia importante e hipotermia.
No realiza lectura si los dedos estn
sucios o con esmalte. En tal caso, se
puede aplicar el sensor de forma lateral en el dedo (si no se dispone de
quitaesmalte).
No es fiable en movimiento del vehculo, de la camilla, etc.

Imagen 1. Sensor de dedo

125

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MANUAL DE ACTUALIZACIN EN OXIGENOTERAPIA PARA ENFERMERA

No es valorable en intoxicacin por monxido de carbono.


Resulta til la comparacin con la gasometra arterial descrita en el Anexo 2.
Cuidados enfermeros especficos
Valorar la indicacin de este dispositivo: patrn respiratorio, volumen corriente, frecuencia respiratoria.
Valorar ventajas y limitaciones (Ver Tabla 1).
Preparar todo el material.
Si el paciente est consciente, explicarle el procedimiento, responder a
todas sus dudas y solicitar su colaboracin, especialmente en la no manipulacin del dispositivo.
Confirmar la adecuada ventilacin del paciente.
Asegurar la adecuada oxigenacin: saturacin de oxgeno (SatO2) y actuar segn pauta mdica. En la Tabla 2 se muestran algunas acciones
a realizar en funcin del nivel de saturacin.
Vigilar la aparicin de signos y sntomas relacionados con alteracin en
la oxigenacin:
)
)
)
)
)
)

Disnea.
Taquipnea.
Taquicardia.
Cefalea.
Cianosis.
Uso de msculos accesorios en la respiracin.
Tabla 1. Ventajas y desventajas de la oximetra transcutnea
Ventajas

Desventajas

Monitorizacin continua incruenta

No informa de la PCO2 ni pH

Monitorizacin en tiempo real

No detecta hipoventilacin

Buena sensibilidad en rangos de


80-100% de saturacin

No detecta intoxicacin por oxgeno

Bajo costo

No es til en hipoperfusin o hipotermia

Indirectamente informa de mala


perfusin de tejidos
Informa sobre la frecuencia cardiaca

126

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ANEXO

Tabla 2. Atencin enfermera segn porcentaje de saturacin


> 95%

No precisa atencin, revisar el dispositivo y


observar al paciente

95-90%

Determinar la tolerancia del paciente a la hipoxemia


(EPOC) o preparar tratamiento. Monitorizar el
resto de par metros y prever cuidados del
paciente respiratorio

< 90%

Hipoxemia severa (equivalente a PaO2 = 75


mmHg), administrar oxgeno y tratamiento seg n
pauta. Enfermo grave

< 80%

Enfermo muy grave, probable necesidad de


intubacin y ventilacin mec nica

en pacientes peditricos < 92%

Precisa observacin y control respiratorio aunque


con medidas iniciales de oxigenacin presente
mejora

)
)

Agitacin.
Confusin.

Cambiar o lavar peridicamente el lector del dispositivo por uno nuevo.


Registrar puntualmente todos los cuidados y procedimientos, especialmente los relacionados con los cambios de flujo de oxgeno, las alteraciones gasomtricas o los signos y sntomas experimentados por el paciente.
Complicaciones
Quemadura en la zona de sensado si el electrodo no se cambia de lugar regularmente.
Las derivadas de una incorrecta interpretacin o un deficiente conocimiento de sus limitaciones.

127

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MANUAL DE ACTUALIZACIN EN OXIGENOTERAPIA PARA ENFERMERA

Anexo 2
Tablas de inters
Composicin en porcentaje de la atmsfera
Nitrgeno

78,084%

Oxgeno

20,946%

Argn

0,934%

Dixido de carbono

0,035%

Gasometra venosa

Gasometra arterial basal


pH: 7,35-7,45
PCO2: 35-45 mmHg
PaO2: 80-100 mmHg
SatO2: 96-97%

pH en sangre venosa mezclada

7,36

Presin parcial de CO2 en sangre venosa


mezclada

47 mmHg

Presin parcial de O2 en sangre venosa


mezclada

40 mmHg

Saturacin de Hb en sangre venosa mezclada

70%

CO3H-: 22-26 mmol/1

Valores en sangre ante diversas situaciones


Equilibrio cido-base referido al adulto

128

pH

PCO2 (mmHg)

CO3H (mEq/l)

Lmites normales

7,35-7,45

35-45

24-28

Acidosis metablica

6,80-7,35

15-35

4-24

Acidosis respiratoria

7,00-7,35

45-100

28-45

Alcalosis metablica

7,45-7,65

35-55

28-50

Alcalosis respiratoria

7,45-7,70

10-35

15-24

Cap. 12 Anexos_1. Cap. 1 03/01/13 11:00 Pgina 129

ANEXO

Volmenes pulmonares
Capacidad vital

4.800 ml

Capacidad total pulmonar

6.000 ml

Volumen residual

1.200 ml

Volumen corriente

500 ml

Volumen minuto

6.000 ml

Frecuencia respiratoria

12 rpm

Presin parcial de O2 en el alveolo (PaO2)


Presin parcial de CO2 en el alveolo (PCO2)
Concentracin de O2 en el aire inspirado (FiO2)

104 mmHg
40 mmHg
0,21

Ventilacin alveolar

350 ml

Espacio muerto

150 ml

Diferencia arteriovenosa de O2

5,5 vol%

Gradiente alveolo-arterial de PO2

9 mmHg

Mecnica respiratoria
M xima capacidad respiratoria voluntaria
Volumen respiratorio m ximo por minuto de capacidad vital

170 l/m
83%

Distensibilidad (compliance) pulmonar

0,2 l/cmH2O

Distensibilidad (compliance) pulmonar y tor cica

0,1 l/cmH2O

129

Cap. 13 Abreviaturas_1. Cap. 1 03/01/13 11:03 Pgina 130

Abreviaturas

Cap. 13 Abreviaturas_1. Cap. 1 03/01/13 11:03 Pgina 131

Abreviaturas
ACVA
AD
ADH
AutoPEEP
BIPAP
CD
CE
CI
cmH2O
CMV
CO2
CPAP
CPT
CR
CRF
CT
CV
CVF
DP
EAP
ECG
EPAP
EPOC
FA
FANV
FARI
FC
FCO2
FE
FECO2
FiO2
FR
FV
GC
HTP
I:E
IA
IAM

Accidente cerebrovascular agudo


Aurcula derecha
Hormona antidiurtica
Presin positiva espiratoria final intrnseca
Ventilacin con presin positiva inspiratoria y espiratoria
Coronaria derecha
Capacidad espiratoria
Capacidad inspiratoria
Centmetros de agua
Ventilacin mecnica controlada
Dixido de carbono
Presin positiva continua en va area
Capacidad pulmonar total
Centro respiratorio
Capacidad residual funcional
Capacidad total
Capacidad vital
Capacidad vital forzada
Capacidad de difusin pulmonar
Edema agudo de pulmn
Electrocardiograma
Presin espiratoria positiva
Enfermedad pulmonar obstructiva crnica
Fibrilacin auricular
Fibrilacin auricular no valvular
Fascculo anterior de la rama izquierda
Frecuencia cardiaca
Fraccin de anhdrido carbnico
Fraccin de eyeccin
Fraccin espiratoria de CO2
Fraccin inspirada de oxgeno
Frecuencia respiratoria
Fibrilacin ventricular
Gasto cardiaco
Hipertensin pulmonar
Relacin inspiracin-espiracin
Insuficiencia artica
Infarto agudo de miocardio
131

Cap. 13 Abreviaturas_1. Cap. 1 03/01/13 11:03 Pgina 132

MANUAL DE AYUDA A LA OXIGENACIN

IC
ICC
IET
ILV
IMV
IOT
IPAP
IPPV
IRA
kg
lpm
ml
MR
NPPV
PA
PCO2
Palv
PaO2
PAP
Paw
PB
PCP
PEEP
PEF
PIC
Pl
Plmax
Ppausa
Ppico
PSV
PVC
Q
R
Raw
RCP
RN
rpm
RS
RVP
SatO2
SDRA
SIMV
132

Insuficiencia cardiaca
Insuficiencia cardiaca congestiva
Intubacin endotraqueal
Ventilacin pulmonar independiente
Ventilacin mandatoria intermitente
Intubacin orotraqueal
Presin inspiratoria positiva
Ventilacin con presin positiva intermitente
Insuficiencia respiratoria aguda
Kilogramos
Latidos por minuto
Mililitros
Msculos respiratorios
Ventilacin no invasiva con presin positiva
Presin arterial
Presin parcial de dixido de carbono
Presin alveolar
Presin parcial de oxgeno
Presin de arteria pulmonar
Presin en la va area
Presin atmosfrica o baromtrica
Presin capilar pulmonar
Presin espiratoria positiva final
Flujo espiratorio mximo o pico
Presin intracraneal
Presin inspiratoria
Presin inspiratoria mxima
Presin meseta
Presin de insuflacin mxima o pico
Ventilacin con presin de soporte
Presin venosa central
Perfusin pulmonar
Cociente respiratorio
Resistencias al flujo de la va area
Reanimacin cardiopulmonar
Recin nacido
Respiraciones por minuto
Ritmo sinusal
Resistencias vasculares pulmonares
Saturacin de oxgeno
Sndrome de distrs respiratorio del adulto
Ventilacin mandatoria intermitente sincronizada

Cap. 13 Abreviaturas_1. Cap. 1 03/01/13 11:03 Pgina 133

ABREVIATURAS

SNC
SVP
SVT
T
TCE
Te
TEP
TET
Ti
TO2
TOT
UCI
VA
Vc
Vd/Vt: corriente
VER
VIR
VM
VMNI
VNI
Vt

Sistema nervioso central


Soporte ventilatorio parcial
Soporte ventilatorio total
Tiempo
Traumatismo craneoenceflico
Tiempo espiratorio
Tromboembolismo pulmonar
Tubo endotraqueal
Tiempo inspiratorio
Transporte de oxgeno
Tubo orotraqueal
Unidad de Cuidados Intensivos
Ventilacin alveolar
Volumen corriente
Relacin volumen de espacio muerto-volumen
Volumen espiratorio de reserva
Volumen inspiratorio de reserva
Volumen minuto
Ventilacin mcanica no invasiva
Ventilacin no invasiva
Volumen tidal

133

Cap. 13 Abreviaturas_1. Cap. 1 03/01/13 11:03 Pgina 134

Cap. 14 Biliografia_7. Bibliografia 03/01/13 11:06 Pgina 135

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