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ATENCIN DEL

NIO GRAVE
Zurisadai Castillo Alemn

Una atencin inicial correcta y una derivacin adecuada al centro


hospitalario son determinantes para el pronstico del paciente.
Cuando afectan a pacientes peditricos las emergencias pueden
resultar especialmente difciles de abordar, debido a las
peculiaridades fisiopatolgicas de los nios.

Una urgencia o emergencia se define como una


situacin clnica que puede entraar deterioro o
peligro para la salud de un paciente dependiendo del
tiempo transcurrido entre su aparicin y la
instauracin de un tratamiento efectivo.
As pues, es primordial reconocer el nivel real de
urgencia de un paciente peditrico que acude a
cualquier centro sanitario, sobre todo cuando la
demanda excede a los recursos del centro, para saber
qu pacientes requieren una atencin inmediata y
cules pueden esperar

Evaluacin inicial del nio

Evaluacin clnica
En primer lugar, se realiza una evaluacin rpida (evitando
tocar al paciente) para aplicar el tringulo de evaluacin
peditrica (TEP). A continuacin, se analiza el ABCDE

A: va respiratoria,

B: ventilacin

C: circulacin

D: estado neurolgico,

E: exposicin
Permite identificar, secuencialmente, los problemas que
suponen una amenaza vital e instaurar las medidas
oportunas.

El TEP es una herramienta con la que se


efecta una evaluacin visual y auditiva sin
tocar al paciente. Es rpida (dura 40-60
segundos) y su objetivo es identificar a los
pacientes que presenten inestabilidad clnica.
Consta de la inspeccin de tres elementos

Apariencia. Se valora el tono del nio y su


estado mental y de alerta. Si la apariencia est
alterada significa, desde el punto de vista
fisiopatolgico, una oxigenacin inadecuada o
una perfusin cerebral insuficiente.
La evaluacin se realiza mediante la regla
nemotcnica TICLM (tono, interaccin,
consolable, lenguaje y mirada).

Respiracin. La evaluacin de la respiracin se hace


examinando de forma visual el trabajo respiratorio y
escuchando si hay ruidos respiratorios alterados. Se
valora la postura del nio, ya que algunas de las
posiciones, como la de olfateo o la hiperextensin del
cuello, pueden ser signos de insuficiencia respiratoria. Se
evalan asimismo el tiraje, sobre todo a nivel
supraclavicular, y la presencia de aleteo nasal. Tambin
deben identificarsesonidos anormales de la va
respiratoria, como el estridor inspiratorio, las sibilancias y
el quejido (sonido producido cuando el nio exhala con la glotis
parcialmente cerrada para aumentar la presin alveolar al final de la
espiracin; es un signo de hipoxemia).

Circulacin. Se valora el color de la piel


(palidez, livideces, cutis marmorata, cianosis)
como signo de mala perfusin y shock.

Los tres componentes del TEP proporcionan una


primera visin del estado cardiopulmonar, la funcin
cerebral y el metabolismo del nio.
El objetivo no es establecer un diagnstico, sino
clasificar la situacin fisiolgica del nio en:

En un paciente que no est estable, una vez


concluido el TEP se procede a optimizar el
ABCDE.

: va respiratoria.

Debe valorarse su permeabilidad. Si el nio no puede


mantener la va respiratoria abierta de forma
espontnea, se realiza una maniobra de apertura
(frente-mentn, traccin mandibular o triple maniobra)
considerando la colocacin de una cnula
orofarngea.
Si estas medidas son insuficientes, y teniendo en
cuenta los riesgos que entraara en caso de personal
sin una adecuada formacin y experiencia, puede
valorarse la intubacin endotraqueal.

: ventilacin.

Valorar la ventilacin del paciente. Hay que tener en


cuenta la frecuencia respiratoria (taquipnea, bradipnea en
funcin de la edad [frecuencia respiratoria normal para la
edad: lactante 30-40 respiraciones por minuto,
preescolares 25-35, escolares 15-30]), la amplitud de la
respiracin, el esfuerzo respiratorio, la auscultacin y la
coloracin central. Si est disponible, se utilizar un
pulsioxmetro.
Se debe administrar oxgeno (O2) (FiO2 100% en caso de
shock o insuficiencia cardiorrespiratoria). Si no se
consigue una adecuada oxigenacin y/o ventilacin, se
iniciar la ventilacin manual con bolsa y mascarilla.

: circulacin.

La evaluacin del sistema circulatorio se efecta


mediante la exploracin de los pulsos centrales y
perifricos, el color y la temperatura de la piel, el relleno
capilar y la auscultacin cardiaca. Si es posible, se
monitorizarn la frecuencia cardiaca, la presin arterial y
el ECG, y se canalizar una va venosa perifrica para
administrar frmacos y fluidos. La determinacin rpida
de la glucemia capilar (o venosa, si se dispone de acceso
venoso) es una prioridad, ya que los nios tienen una
mayor tendencia a la hipoglucemia, que debe ser tratada
de inmediato en una situacin de inestabilidad
hemodinmica o de shock.

: estado neurolgico.

La valoracin neurolgica del nio incluye una


evaluacin rpida del nivel de conciencia
mediante la escala de coma de Glasgow
modificada, y la exploracin del tamao y la
reactividad pupilar.

: exposicin.

Hay que desvestir completamente al nio y


examinar todo su cuerpo, incluyendo la
espalda.
Se recomienda mantener un ambiente clido,
sobre todo cuando se examina a lactantes y
nios pequeos.

Anamnesis dirigida
S: signos y sntomas (inicio y caractersticas de los
signos y sntomas que presenta el nio)

A: alergias (alergias conocidas o reacciones alrgicas


sufridas)

M: medicamentos (nombre y dosis, hora de la ltima


administracin)

P: patologas (historia mdica pasada y actual)


L: ltimo alimento ingerido
E: eventos relacionados con la enfermedad o
accidente (qu estaba realizando antes del accidente
o la enfermedad).

Examen fsico
Una vez completada la anamnesis, deben
reevaluarse los hallazgos fsicos en funcin de
la nueva informacin obtenida de ella. En
ocasiones realizar un examen fsico minucioso
de todas las regiones anatmicas no es
posible, porque son prioritarias las medidas
para intentar salvar la vida del paciente.

Principales emergencias
vitales en pediatra

Insuficiencia respiratoria.
Cuerpo extrao.
Dificultad respiratoria alta
La aspiracin de cuerpo extrao es una
patologa frecuente en pediatra, sobre todo en
nios de 2 a 5 aos, y requiere un alto ndice
de sospecha para ser diagnosticada. Las
maniobras de desobstruccin de la va
respiratoria slo estn indicadas si se
presencia el episodio de sofocacin. En la
mayora de los casos la clnica es sutil e
inespecfica (tos y dificultad respiratoria de
origen brusco).

Para el diagnstico, el antecedente de


atragantamiento y la tos tienen alta sensibilidad
pero baja especificidad. La asimetra en la
auscultacin es el signo aislado ms
especfico. Las alteraciones radiolgicas tienen
menor sensibilidad que los signos clnicos.
Todo nio con sospecha de aspiracin de
cuerpo extrao (aunque parezca estable) debe
trasladarse a un hospital para realizar una
fibrobroncoscopia.

Laringitis aguda o crup

Dificultad respiratoria alta


La inflamacin larngea (causada principalmente por
el virus parainfluenza tipos 1 y 2) conlleva una
obstruccin de la va respiratoria extratorcica, lo que
produce la trada de tos perruna, disfona y estridor
inspiratorio. El tratamiento de las laringitis leves y
moderadas (sin estridor grave en reposo, con buena
ventilacin y saturacin de oxgeno normal) puede
hacerse de forma ambulatoria con medidas generales
y corticoides orales; es de eleccin la dexametasona
0,15 mg/kg en una dosis nica, o la prednisolona 2
mg/kg.

Si el nio no tolera la va oral, puede


nebulizarse budesonida 2 mg o administrar
dexametasona intramuscular. Si la laringitis es
moderada, debe observarse al paciente al
menos durante 3 horas.

Los pacientes con una laringitis moderada que


no mejoren y los que tengan una laringitis
grave (estridor en reposo con tiraje moderadograve, hipoventilacin moderada-grave y SO2
<96%) deben trasladarse a un centro
hospitalario.
Previamente hay que administrar
dexametasona 0,6 mg/kg por va oral o
intramuscular y epinefrina nebulizada (3 mg de
epinefrina 1:1000 con suero fisiolgico)

Asma (dificultad respiratoria baja)

Las crisis de broncoespasmo son un motivo de consulta


muy comn en nios. Ante una crisis asmtica se debe
realizar una anamnesis rpida para valorar la intensidad
de la crisis y predecir la respuesta al tratamiento , as
como para identificar a los pacientes con riesgo de asma
fatal (asma grave [>2 ingresos en el ltimo ao, ingresos
en cuidados intensivos, uso frecuente de medicacin de
rescate] con criterios de riesgo de seguimiento
inadecuado).
Los objetivos del tratamiento de las crisis asmticas son
mantener una oxigenacin adecuada (administrar oxgeno
para mantener una SO2 >93%), disminuir la obstruccin
del flujo areo (agonistas 2 y anticolinrgicos) y reducir la
inflamacin de la va respiratoria (corticoides)

Shock
El shock se define como un estado patolgico en el que
existe una entrega insuficiente de O2 y nutrientes a los
tejidos debido a una disminucin de la perfusin tisular. En
los nios el diagnstico es clnico y se basa en los signos
de hipoperfusin tisular.

La taquicardia aparece precozmente, ya que los nios


son capaces de mantener el gasto cardiaco aumentando
la frecuencia cardiaca y sin que se produzca hipotensin,
que ya es un signo tardo e indica un estado avanzado del
shock

Una frmula sencilla para determinar el lmite inferior de la


presin arterial aceptable para la edad es: presin arterial
sistlica mnima = 70 + [2 edad en aos]

Son signos de shock descompensado la ausencia de


pulsos perifricos con presencia de pulsos centrales, una
piel fra y un relleno capilar enlentecido (<2 segundos).
El nivel de conciencia estar alterado como signo de
hipoperfusin cerebral.

El objetivo de la estabilizacin inicial en el shock es


restablecer una perfusin y una oxigenacin tisular
adecuadas para evitar el dao irreversible en los
tejidos. Se debe administrar O2 en la concentracin
suficiente para mantener una saturacin superior al
95% (mejor que administrar oxgeno al 100% en todos
los casos).

La intubacin endotraqueal y la intubacin mecnica


han de hacerse de forma precoz como parte de la
estabilizacin cardiocirculatoria. Se deben canalizar
dos vas para administrar cristaloides isotnicos
(suero salino fisiolgico o ringer-lactato) en bolos d e
20 mL/kg en el menor tiempo posible (con bomba o
jeringa).

Es importante comprobar que se administra al


paciente el volumen pautado, dado que en los nios
es frecuente que las vas no permitan velocidades de
infusin elevadas.
El volumen total que administrar puede ser de entre
60 y 160 mL/kg, siempre y cuando esta cantidad de
fluidos sea bien tolerada por el paciente y no se
produzcan signos de sobrecarga de volumen
(hepatomegalia, crepitantes en bases, ritmo de galope).

Tras una segunda carga de 20 mL/kg sin conseguir


una adecuada respuesta, debe valorarse iniciar el
tratamiento con inotrpicos (dopamina, epinefrina,
norepinefrina).

Sepsis. Shock sptico

La sepsis, y en especial la sepsis de origen


meningoccico, se caracteriza por una evolucin
rapidsima que puede provocar el fallecimiento del nio en
pocas horas.

En el medio extrahospitalario, una reanimacin


intensiva con fluidos (60-180 mL/kg en la primera hora,
reevaluando signos de sobrecarga de volumen) junto con
la administracin en la primera media hora de una
dosis de antibitico intravenoso o intramuscular (son
de eleccin la ceftriaxona 50-100 mg/kg o la cefotaxima
50 mg/kg, pero tambin puede contemplarse la penicilina)

disminuye la morbimortalidad de estos pacientes.

Nunca debe postergarse la administracin


de antibitico a la espera de extraer
cultivos.
Cuando el paciente no mejore tras la expansin
de volumen, debe considerarse iniciar la
administracin de inotrpicos; actualmente se
considera de eleccin la norepinefrina.
La hidrocortisona (2 mg/kg) est indicada en
prpuras fulminantes y en nios en tratamiento
corticoideo previo.

Gastroenteritis. Deshidratacin.

Shock hipovolmico
La mayora de las gastroenteritis en los nios son de
origen vrico y cursan con sntomas banales, pero en
ocasions, sobre todo en lactantes, pueden llevar a la
deshidratacin y al shock hipovolmico.
En los nios con vmitos y diarrea el estado de
hidratacin se valora clnicamente, evaluando la
turgencia de la piel, la sequedad de las mucosas, la
postura y el relleno capilar y la diuresis; ello permite
clasificar el cuadro en deshidratacin de primer,
segundo o tercer grado, determinndose de este
modo el dficit de agua.

En nios deshidratados es fundamental realizar una


glucemia capilar; si existe hipoglucemia se administrarn 2
mL/kg de suero glucosado al 10% (200 mg/kg). La
reposicin de lquidos en la deshidratacin se efectuar, si
es posible, por va oral, reponiendo el dficit en 6-8 horas.

Cuando haya vmitos incoercibles, shock u otras


condiciones que contraindiquen la va oral, se utilizar la
va intravenosa. En las primeras fases de la rehidratacin
intravenosa se emplearn sueros isotnicos (a los que, si
es necesario, se puede aadir glucosa al 2,5%), a una
velocidad de 10-20 mL/kg/h. Todo paciente con
deshidratacin y shock hipovolmico debe ser remitido al
hospital, una vez alcanzada la estabilizacin inicial.

Alergia. Anafilaxia.
Shock distributivo
La reaccin anafilctica es un sndrome rpidamente
progresivo que afecta a la piel y/o las mucosas y que se
acompaa de compromiso respiratorio y/o
cardiocirculatorio.

La administracin de epinefrina es el pilar fundamental


en el tratamiento de la anafilaxia, ya que mejora la
supervivencia y disminuye la incidencia de reacciones
bifsicas. La epinefrina se debe administrar por va IM (en
la cara anterolateral del muslo), 0,01 mg de la ampolla sin
diluir de epinefrina 1:1000 (dosis mxima 0,3 mg en nios
y 0,5 mg en adolescentes mayores); mediante esta va se
consigue una concentracin srica ms rpida y estable
que con la subcutnea.

La dosis se puede repetir cada 5-10 minutos. La


epinefrina intravenosa, por su alto riesgo de efectos
adversos, queda reservada para las reacciones
anafilcticas con hipotensin rebelde o sntomas de
shock que no responden a dosis repetidas (al menos
tres) de epinefrina intramuscular, y debe ser
administrada en el medio hospitalario y por personal
experimentado.

Adems de la epinefrina, los pacientes con shock


distributivo requieren la administracin de fluidos de forma
precoz hasta que se normalice la presin arterial.

Como coadyuvantes se utilizarn corticoides


(metilprednisolona, 2 mg/kg) y antihistamnicos
(dexclorfeniramina, 0,1 mg/kg). A todo nio que
haya sufrido una reaccin anafilctica se le
debe prescribir un autoinyector de epinefrina, y
debe garantizarse que la familia conoce sus
indicaciones y funcionamiento.

Taquicardia supraventricular.
Shock cardiognico
La taquicardia supraventricular se produce por una
alteracin en las vas de conduccin del corazn. Se
diferencia de la taquicardia sinusal por tener mayor
frecuencia cardiaca, un inicio y un final sbitos, por no
modificarse la frecuencia cardiaca con el estado del nio y
porque el ECG no muestra ondas P.

Los sntomas en los nios mayores consisten en dolor


precordial, palpitaciones, mareo, presncope y, en raras
ocasiones, insuficiencia cardiaca. Los lactantes pueden
presentar rechazo del alimento, taquipnea, mala
coloracin de piel y mucosas, irritabilidad o sudoracin; en
este grupo de edad la consulta suele ser tarda, por lo que
es ms habitual que presenten insuficiencia cardiaca.

*Antes de tratar una taquicardia


supraventricular debe hacerse un
electrocardiograma de 12 derivaciones, que
idealmente estar realizando el registro en el
momento del tratamiento. El tipo de tratamiento
que debe emplearse depende de si el nio est
o no hemodinmicamente estable.*

La adenosina, que tiene una vida media de


segundos, ha de administrarse en medio
hospitalario por una va lo ms cercana posible
al corazn, en bolo, para que tenga efecto
sobre el corazn. En pacientes con shock
cardiognico est indicada la cardioversin
elctrica, la administracin precoz de frmacos
vasoactivos y el empleo de diurticos
(furosemida 0,5 mg/kg). En estos nios hay
que ser muy precavido al administrar fluidos.

Tras probar maniobras vagales (en nios estn


contraindicadas la compresin ocular y el masaje yugular),

los pacientes que se encuentren


hemodinmicamente estables y toleren bien la
taquicardia sern enviados con monitorizacin
de la frecuencia cardiaca al hospital, para ser
tratados.

En todo paciente con disminucin del nivel de conciencia,


una vez comprobada la va respiratoria, la ventilacin y la
estabilidad hemodinmica, es necesario realizar una
determinacin de la glucemia capilar.

Se administrar O2 al 100%, para garantizar el aporte


cerebral. Se ha de valorar la colocacin de una sonda
nasogstrica para disminuir el riesgo de aspiracin. No
deben administrarse lquidos hipoosmolares, por el riesgo
de edema cerebral (se administrar suero salino
fisiolgico).

Hay que valorar y reevaluar con frecuencia la escala


de coma de Glasgow, las pupilas y los signos de
focalidad neurolgica.

Cuando existen signos de hipertensin intracraneal


con riesgo de herniacin transtentorial (disminucin
brusca del nivel de conciencia, trada de Cushing:
[hipertensin, bradicardia y alteracin del patrn
respiratorio], anisocoria), est indicado intubar al
paciente, administrarle sedoanalgesia, hiperventilarlo
y administrarle suero salino hipertnico al 3% (ClNa 1
molar al medio) 6-7 mL/kg.

Crisis convulsivas
Las crisis convulsivas son habituales en los
nios, tanto en pacientes con enfermedades
neurolgicas como en nios sin patologa
previa (por ejemplo, en las crisis febriles). En
cualquier caso, el tratamiento de una crisis
epilptica debe iniciarse lo ms pronto posible,
con empleo secuencial e intensivo de frmacos
antiepilpticos.

El retraso en el tratamiento, o la administracin


de un tratamiento insuficiente, se asocia a un
mayor riesgo de alcanzar el estatus epilptico,
que es mucho ms difcil de revertir y puede
causar secuelas neurolgicas. El frmaco de
eleccin para el tratamiento de las crisis
convulsivas en los nios son las
benzodiacepinas. El diazepam es el frmaco
de primera eleccin; se administra por va
intravenosa (0,3 mg/kg)
Han de administrarse 2-3 dosis de benzodiacepinas a
intervalos de 5 minutos. Si la crisis persiste, hay que pasar a
los frmacos de segunda lnea.

Paro cardiocirculatorio

El paro cardiocirculatorio (PCR) es ms comn en el


recin nacido y durante el primer ao de la vida. La
principal causa de PCR en pediatra es el fallo
respiratorio, que puede tener distintas etiologas,
como las obstrucciones agudas de la va respiratoria,
las neumonas graves, la aspiracin de cuerpo
extrao o la depresin respiratoria (por intoxicaciones,
convulsiones prolongadas, incrementos de la presin intracraneal por
causas diversas: traumatismo craneoenceflico, meningitis...).

Los PCR tambin pueden deberse a un fallo


circulatorio: sepsis, prdida de fluidos (quemaduras,
deshidratacin grave) o hemorragia.
En el nio, a diferencia del adulto, la parada cardiaca
de origen primariamente cardiaco es infrecuente y se
da casi exclusivamente en nios con cardiopata.

El sndrome de muerte sbita del lactante es una


causa relativamente frecuente de PCR en lactantes,
aunnque no se conocen bien los mecanismos por los
que se produce.

RCP peditrico
Tiene algunos conceptos que la distinguen de
la RCP de adultos. La diferencia fundamental
radica en que, al ser la mayora de las PCR
debidas a un fallo respiratorio, no conseguir
revertirse la parada si no se corrige el dficit de
ventilacin y/o de oxigenacin.

Esto quiere decir que en las PCR de los nios


es fundamental la ventilacin; no tiene
sentido dar slo un masaje cardiaco, como
indican las guas de adultos en algunos casos.
Otra diferencia es que la secuencia masajeventilacin, cuando es aplicada por personal
sanitario, debe realizarse con una frecuencia
de 15 compresiones/2 ventilaciones.

Con la monitorizacin del ritmo cardiaco se decide si es un ritmo desfibrilable


(fibrilacin ventricular o taquicardia ventricular sin pulso) o un ritmo no
desfibrilable (asistolia, bradicardia grave, bloqueo o actividad elctrica sin
pulso).

Si no es desfibrilable, se contina
con masaje y ventilacin (ritmo
15:2) y epinefrina (0, 1 mL/Kg de la
dilucin de la ampolla de 1 mg de
epinefrina en 9 mL de suero salino
fisiolgico).

Si es un ritmo desfibrilable, se
realizan 3 descargas asincrnica de
4 J/kg seguidas, cada una de ellas,
de 2 min de masaje cardiaco y
ventilacin. Tras la tercera descarga
se administra epinefrina y
amiodarona (5 mg/kg en bolo).

Durante todo el proceso deben descartarse y tratarse las causas reversibles:


hipoxia, hipovolemia, hipotermia, hipo- o hiperpotasemia, hipoglucemia,
neumotrax a tensin, taponamiento y txicos

Los cuidados post-reanimacin, dirigidos a


alcanzar la estabilizacin respiratoria
hemodinmica y neurolgica (hipotermia postreanimacin), a fin de disminuir la mortalidad,
reducir la morbilidad y evitar daos orgnicos
secundarios

Bibliografa

Rancano-Garca I, Cobo-Barqun JC, Cachero-Fernndez R, Noya-Mejuto JA, DelgadoGonzlez JM, Hernndez-Meja R. Triaje en los servicios de urgencia de atencin primaria
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