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Tumores malignos

Pueden presentarse en el hgado puden ser primarios o metastasicos.


La mayora de los canceres de hgado primario se originan en los hepacitos y
se denominan carcinomas hepatocelulares (CHC). La forma heptica primaria
se asocia a la exposicin a cloruro de vinilo, arsnico o dixido de torio. El
periodo de latencia despus de la exposicin puede ser de varias dcadas.
Hepatoblastoma
Es el tumor ms frecuente en el hgado en la primaria infancia. Su incidencia
de 1-2 casos por milln de nacimientos. Se presentan con dos variantes
anatmicas:

El tipo epitelial, formado por pequeas clulas fetales poligonales o


clulas embrionarias que forman cinos, tbulos o estructuras papilares.
El tipo epitelial y mesenquimatoso mixto, contiene fotos de
diferenciacin mesenquimatosa que puede consistir en mesnquima,
osteoide, cartlago o msculo estriado.

Tiene como caracterstica la activacin de la va de sealizacin WNT/catenina. Las anomalas cromosmicas son frecuentes (gen FOXG1 muestra
una expresin elevada en algunas subpoblaciones del tumor. El
hepatoblastoma se asocia al sndrome de poliposis adenomatosa familiar y
el sndrome de Beckwinth-Wiedmann.
CARCINOMA HEPATOCELULAR (CHC)
En el mundo se presenan ms de 626.000 casos nuevos al ao de cncer de
hgado primario, casi todos ellos CHC. El 82% de los CHC se presentan en
los pases en desarrollo con tasas altas de infeccin crnica por el VHB.
Existe un claro predominio de varones, con una relacin 2,4:1.
Patogenia:
Cuatro factores etiolgicos mayores asociados:

Infeccin vrica crnica (VHB, VHC).


Alcoholismo crnico.
Esteatohepatitis no alcohlica.
Contaminante alimentarios (aflatoxinas)

Otros problemas asociados son: tirosinemia (mayor probabilidad de dar


lugar a un CHC), glucogenosis, hemocromatosis hereditaria, esteatosis
heptica no alcohlica y la deficiencia de 1-antitripsina. Muchos factores
incluidos los factores genticos, la edad, el sexo, agente qumicos,
hormonas y nutricin, interaccionan en el desarrollo del CHC.
La infeccin por el VHB puede comenzar en la infancia por la
transmisicion vertical desde las madres infectadas, lo que confiere un
aumento en el riesgo de desarrollo del CHC en la edad adulta de 200

veces. La cirrosis puede estar ausente en la mitad de estos pacientes y


el cncer se presenta entre los 20 y 40 aos de edad. Por tanto, la
cirrosis parece ser un requisito previo contribuyente a la aparicin del
CHC, pero no en todos los casos, como en los pases endmicos del
VHB, tambien por la aflatoxina, una toxina producida por el hongo
Aspergillus flavus, que contamina los cacahuetes y los cereales; la
aflatoxina se une convalentemente al ADN celular y causa una mutacin
especifica en el codn 249 del gen p53.
Los mecanismos son imprecisos.

El ciclo repetido de muerte y regeneracin celular como ocurre en


la hepatitis crnica de cualquier causa.
La acumulacin de mutaciones durante los ciclos continuos de
divisin celular puede daar los mecanismos de reparacin del
ADN y, finalmente, transformar los hepatocitos.
La progresin puede ser consecuencia de mutaciones puntuales
en genes celulares concretos como KRAS y p53 y en las
expresiones constitutivas de c-MYC, c-MET, TGF- y factor de
crecimiento insulinoide 2.

En la carcinognesis inducida por VHB no solo es importante la


alteracin del genoma celular causada por la integracin del virus,
sino tambien el lugar de la integracin. Dependiendo de este ltimo,
la integracin del VHB pueden activar protooncogenes que
contribuyen a la carcinogenia. La protena X del VHB, podra ser la
causa principal de la trasformacin de la clula.
Los mecanismo para la carcinogenia por el VHC son inciertos, ya que
este es un virus de ARN que no altera el ADN y que no produce
protenas oncognicas.
La vacunacin universal de los nios frente al VHB en reas
endmicas disminuye drsticamente la incidencia de la infeccin por
VHB y, probablemente, tambin la incidencia de CHC.
Morfologa
Macroscopicamente, el CHC puede aparecer como una masa unifocal
(normalmente grande), como masas multifocales, ndulos
diseminados de tamao variable, o como un cncer infiltrante difuso
que invade una gran parte del hgado e incluso todo de l. Los tres
pueden causar aumento de tamao del hihado (en especial unifocal y
multifocal).
CHC son palidos que el hgado circundante, y a veces tienen un tinte
verde cuando contienen hepatocitos bien diferenciados capaces de
segregar bilis. Tienen una enorme propensin a la invasin de las
estructuras vasculares. Despus aparecen las metstasis
intrahepticas extensas y, en ocaciones, grandes masas largas de

tumor, a modo de serpiente, invaden la vena porta o la vena cava


inferior, extendindose incluso hasta llegar al lado derecho del
corazn.
La metstasis extraheptica se produce principalmente por la
invasin vascular, especialmente en el sistema de la vena heptica,
pero las metstasis hematgenas, especialmente hacia el pulmn,
tienden a presentarse al final de la enfermedad.
La metstasis en los ganglios linfticos perohiliares, peripancretico y
paraarticos por encima y por debajo del diafragma aparecen en
menos de la mitad de los casos.
El CHC puede variar desde lesiones bien defirenciadas a lesiones
indiferenciadas muy anaplsicas.
En los tumores bien diferenciados y moderadamente diferenciados,
las celulas que se pueden reconocer como originarias en los
hepatocitos se distribuyendo en un patrn trabecular o un patrn
pseudoglandular acinar.
En las formas mal diferenciadas, las celulas tumorales adoptan un
aspecto pleomrfico con numerosas celulas gigantes anaplsicas.
Una variante distintiva del CHC es el carcinoma fibrolamelar,
constituye el 5% de los CHC y se presenta en varones y mujeres
adultas jovenes (20 40 aos de edad) con igual incidencia. No
existe hepatopata crnica. La etiologa es desconocida. Se presenta
como un nico tumor grande y duro, con bandas fibrosas que lo
atraviesan. Esta formado por celulas poligonales bien diferenciadas
que crecen en nidos o cordones y se separan por laminillas paralelas
de haces de colgeno denso. Las celulas tumorales tienen abundante
citoplasma eosinfilo y nuclolos prominentes.
Caractersticas clnicas
Las manifestaciones clnicas son poco caractersticas y se
enmascaran con las relacionadas con la subyacentes cirrosis o
hepatitis crnica. Dolor abdominal alto poco definido, malestar,
cansancio, prdida de peso y, a veces, conciencia de una masa
abdominal o de plenitud abdominal. El aumento de tamao del
hgado se puede percibir en la palpacin, con una irregularidad o
modularidad suficiente que permite distinguirlo de una cirrosis. La
ictericia, fiebre y hemorragia digestiva o de varices esofgicas son
otros signos menos frecuentes.
La analtica es til, pero raramente es concluyente. La
concentraciones elevadas de -fetoprotena srica de detectan en el
50% de los casos, pero hay falsos positivos en caso de tumores del
saco vitelino y muchas otras afecciones o neoplasia, como la cirrosis,
necrosis heptica masiva, hepatitis crnica, embarazo normal,

sufrimiento o muerte fetal y defectos en el tubo neural como


anencefalia y espina bfida.
Los estudios radiolgicos son mas valiosos para detectar esos
tumores pequeos:

La ecografa.
Angiografa heptica.
Tomografa computarizada.
Resonancia magntica.

La evolucin natural del CHC implica el aumento de tamao


progresivo de la masa primaria hasta que altera gravemente la
funcin heptica o metastiza, en general primero hacia los
pulmones y despus hacia otras localizaciones.

La muerte se produce por:

Caquexia.
Hemorragia gastrointestinal o de las varices esofgicas.
Insuficiencia heptica con coma heptico.
Rotura del tumor con una hemorragia fatal.