Anamnesis

CUESTIONARIO PARA PADRES

I-. Identificacin
Nombre del nio

: ____________________________________________________________

Fecha de nacimiento

: ____________________________________________________________

Edad

: ____________________________________________________________

Curso

: ____________________________________________________________

Establecimiento

: ____________________________________________________________

Nombre informante

: ____________________________________________________________

Parentesco

: ____________________________________________________________

Fecha aplicacin

: ____________________________________________________________

Entrevistador

: ____________________________________________________________

II-. Antecedentes familiares

Grupo familiar
( ) normalmente constituido

( ) padres separados

( ) convivencia

( ) vive con otros familiares

Nombre

Edad

Estudios

Ocupacin

Padre
Madre
Hijos

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Relacin familiar
( ) buena

( ) mala

Observaciones
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________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

III-. Antecedentes personales

a) Embarazo
( ) deseado

( ) medidas anticonceptivas

( ) de trmino

( ) convulsiones

( ) sntomas de prdida

( ) anemia

( ) enfermedades infecciosas

( ) vmitos

( ) operaciones

( ) intoxicaciones

( ) diabetes

( ) exposicin a rayos x

( ) accidentes

Observaciones
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

b) Parto

( ) prematuro

( ) postmaduro

( ) normal

( ) inducido
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( ) forcep

( ) cesarea

Observaciones
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

c) Perodo recin nacido hasta los 3 meses

Alimentacin

: __________________________________________________________________

Sueo

: __________________________________________________________________

Movilidad

: __________________________________________________________________

d) Desarrollo psicomotor

Edad en que:

__________ fij la cabeza

__________ se sent

__________ gateo

__________ se par

__________ camino con apoyo

__________ camino slo

Dificultades actuales

: ____________________________________________________________

Actividad motora:
( ) normal

( ) hiperactivo

( ) hipoactivo

Edad en que se visti slo

: _____________________________________________________

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Edad de control de esfnteres: __________ anal

_________ vesical

e) Desarrollo del lenguaje

Edad de:

__________ primeras palabras

Dificultades actuales

__________ lenguaje conectado

: ____________________________________________________________

f) Antecedentes mrbidos significativos

Generales

Especficos

( ) sarampin

( ) meningitis

( ) rubola

( ) encefalitis

( ) escarlatina

( ) fiebres altas

( ) paperas

( ) epilepsia

( ) varicela

( ) ausencias

( ) otro

( ) otro

Tratamientos especficos
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

Exmenes realizados y resultados

________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

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Anamnesis

IV-. Antecedentes mrbidos familiares significativos

Anotar: familiar gravedad duracin poca

Epilepsia : ________________________________________________________________
Alcoholismo: ______________________________________________________________
Enfermedades neuro psiquatricas: ____________________________________________
Dificultades para hablar: _____________________________________________________
Dificultades para aprender a leer: ______________________________________________
T.B.C.: ___________________________________________________________________
Enfermedades venereas: _____________________________________________________

V-. Personalidad
Contestar Si (S), no (N), a veces (A.V)

) sociable

) obsesivo

) tmido

) excesivamente meticuloso

) nervioso

) sensible

) llorn

) teme a la crtica

) dependiente

) aptico

) aprensivo

) se desanima fcilmente

) temeroso al castigo

) cree que le tienen mala barra

) destructivo

) no se concentra

) tiene fobias o miedos

( ) no le gusta ir al colegio

Especificar otros aspectos

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________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

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Se queja o presenta (subraye lo que corresponde)

Dolor de cabeza

mareos

diarreas

estitiquez

vmitos

Cada de pelo

inapetencia

glotonera

se queja continuamente sin tener nada

Sueo
Normal

intranquilo

terror nocturno

insomnio

duerme demasiado

Curiosidad sexual
Normal

excesiva

no presenta

VI-. Antecedentes escolares

a) Evolucin del aprendizaje

Curso

Ao

Edad

Promedio

Causa
Repitencia

Colegio

b) Caractersticas del aprendizaje

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________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

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Anamnesis

c) Adaptacin al colegio
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________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

d) Dificultades del aprendizaje de otros miembros de la familia

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________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

e) Actitud de la familia frente al problema.

( ) sobreproteccin

( ) indiferencia

( ) rechazo

( ) normal

( ) rechazo

( ) actitud normal

f) Actitud del nio frente al problema

( ) dependencia

( ) indiferencia

Observaciones
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________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

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Firma Entrevistado

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