FICHA KINESCA DE EVALUACION PACIENTE ADULTO

KINESIOLOGIA UDD
Antecedentes personales

Nombre:
Edad:
Ocupacin:
Ncleo Familiar:
Direccin:
Fecha evaluacin:

Gonzalo lvaro Molina Ibez

38
Ingeniero en Construccin
Vive solo
Condominio Olas del Mar, Camino
Coronel
Martes 11 de Agosto de 2015

Motivo de consulta
Paciente asiste para recibir rehabilitacin posterior a un ACV

Historia clnica

Paciente sufre accidente automovilstico de alta energa el da 4/06/2013 en la

madrugada se traslada al hospital, en donde evoluciona con crisis convulsivas
y hemiplejia izquierda por lo que se traslada a INCA a donde ingresa estable en
GCS 13, hemiplejia izquierda armnica.
Se le realiza angio TAC que muestra oclusin de ACI derecha por diseccin y
oclusin ipsilateral. Sin lesin de columna cervical. RNM de cerebro con
protocolo de stroke evidencia infarto agudo en territorio superficial y profundo
de ACM derecha.
Se realiza una Angiografa de urgencia que confirma diseccin no oclusiva de
ACI derecha a nivel cervical con trombosis intradiseccion y oclusin de ACM
ipsilateral. Se desiste de manejo intervencional con indicacin de manejo
mdico. Se decide no anticoagular por el alto riesgo de transformacin
hemorrgica. Evoluciona en UCI con deterioro de GCS a 10 asociado a
agitacin psicomotora por lo que se decide intubacin y sedacin. Evoluciona
estable. Se traslada por su previsin. Ingresa en VMI bajo sedoanalgesia.
Hemodinmicamente estable.

Anamnesis prxima

Paciente con hemiplejia del lado izquierdo producto de un ACV. El evento

ocurri en Junio del ao 2013, cuando al volver manejando de una fiesta,
Don Gonzalo sufre un accidente automovilstico el cual finaliza cuando
choca con un rbol. No se logra establecer si el ACV ocurri mientras
manejaba y produjo el accidente o si se present posterior al choque.
Estuvo dos meses en coma y al despertar se entera de lo sucedido, adems
no poda levantarse y debi utilizar paales. Al principio, tuvo dificultades
para hablar y desde ese momento se le presento un cuadro de depresin, el
cual ya fue tratado con medicamentos.
Paciente menciona que das previos al ACV se le dorma el brazo, pierna,
tena dolor de cabeza y siempre estaba acalorado. Actualmente utiliza
lentes de sol, porque le molesta la luz del sol.
Refiere tener problemas para caminar y para abrochar o desabrochar
zapatos o chaquetas, esto producto de espasticidad presente en su mano y
pie izquierdo, siendo esto su expectativas de tratamiento.
Anamnesis remota
Enfermedades crnicas:
Medicamentos:
Hospitalizaciones,
cirugas
perdidas de conciencia:
Otras alteraciones:

Hipertensin arterial
Ninguno
o Ninguno
Fascitis plantar

Historia personal o social

Antecedentes
familiares
de No
enfermedades crnicas
Antecedentes familiares de ACV:
No
Alcohol:
Antes
del
ACV
consuma
frecuentemente, posterior al ACV,
lo dejo por completo
Tabaquismo:
No
Drogas:
Marihuana ocasionalmente
3- Impresin general al momento de evaluacin
Usuario conectado con el medio, interacta de manera normal y se muestra
motivado para el inicio de su tratamiento y respectiva sesin. Comprende
instrucciones y colabora dentro de su condicin en cada ejercicio.

4- identifica capacidad funcional

Paciente puede desplazarse de manera independiente tanto en la ciudad con

su auto y en el gimnasio con una marcha algo lenta en las transiciones pero
segura con predominio del plano frontal y poca rotacin en el plano transverso,
puede alimentarse, vestirse con asistencia y tiene control de esfnteres.
5- Escala de funcionalidad
ndice de Barthel
tem
Alimentacin
Bao
Vestido
Arreglarse
Deposicin
Miccin
Uso de sanitario
Traslado silln/cama
Deambulacin
Escalones
Total

Puntaje
5 pts
10 pts
5 pts
10 pts
10 pts
10 pts
10 pts
10 pts
10 pts
10 pts
90 pts Dependiente Leve

RESULTADO: Esto quiere decir que necesita mnima ayuda para comer,
asearse y vestirse. No necesita supervisin para caminar.
Escala de Tinetti
Parte I: Equilibrio
tem
Equilibrio sentado
Levantarse
Intentos de levantarse
Equilibrio
inmediato
(5)
levantarse
Equilibrio en bipedestacin
Empujn
Ojos cerrados
Giro de 360
Sentarse
Total

al

Puntaje
1 pto
1 pto
2 pts
0 pto
2 pts
1 pto
1 pto
0 pts
1 pto
9 pts

Parte II: Marcha

tem
Inicio de la marcha
Longitud y altura de paso
Simetra del paso
Continuidad de los pasos
Trayectoria
Tronco
Postura en la marcha
Total

Puntaje
1 pto
4 pts
0 pts
0 pts
1 pto
0 pts
1 pto
7 pts

Puntaje total ambas partes: 16, riesgo alto de cadas

Escala de Ashworth
Msculos
Codo
Mueca
Rodilla
Tobillo

Puntaje
1
2
1
3

7- Expectativas de rehabilitacin
Usuario desea lograr el maximo de independencia en sus AVD y disminuir su
espasticidad en hombro, brazo y mueca izquierdo y pierna, siendole mas
urgente la de su miembro superior.
8- Habilidad ms alta
Su habilidad ms alta es lograr la marcha con la cual logra desplazarse
independientemente.
9- Estrategias de la habilidad ms alta Cmo lo hace?
Estrategia de marcha: la estrategia que emplea para la marcha es que es con
una base amplia y con mucho uso del plano frontal a nivel de pelvis, oscilando
en este plano ms de lo necesario, su componente mvil es el hemicuerpo
izquierdo y el estable el derecho, caderas desalineadas, extremidad inferior
izquierda en rotacin externa y pie en supino lo que dificulta su marcha la cual
no hay contacto de taln, arrastra el lado afecto elevando la pelvis derecha, y
se presenta pie equino varo dinmico en el pie afecto. Hemicuerpo izquierdo
parcialmente inactivo el cual no logra ser bien activado para generar control
dinmico en la marcha.

10- Deficiencias bsicas que limitan el desempeo en la habilidad

motora ms alta funcional o interferida del paciente. (Restricciones
del ROM, alteraciones del tono, sensoriales, cognitivos,
Musculoesqueltico, equilibrio, etc.)
Hombros adelantados, con hombro izquierdo descendido, escoliosis, codo
afecto en semiflexion y mantiene el mismo patrn durante la marcha, caderas
desalineadas, extremidad inferior izquierda en rotacin externa y pie en supino.
Presenta escapula izquierda adherida. En la marcha no hay contacto de taln,
arrastra el lado afecto elevando la pelvis derecha, y se presenta pie equino
varo dinmico en el pie afecto.
11- Test estandarizado
FIM

12- Problema principal que limita o restringe la funcin

Su acentuada espasticidad en su hemicuerpo izquierdo, principalmente mano,
mueca, brazo y hombro. Extremidad inferior igual se presenta espstica pero
en menor grado.
13- Problemas secundarios al problema principal
Deformidad en columna al presentar una escoliosis, rigidez articular que
impiden su solicitacin normal crendose as posturas compensatorias al
querer realizar una tarea.

14- Cuadro CIF

Estado de salud
Hemiplejia
izquierda
armnica post AVC
PARTICIPACION
ACTIVIDADHABILIDADE
ESTRUCTURA/FU
RESTRICCIO
LIMITACIO
NCION
S
NES
AMBIENTE
Hemisferio HABILIDAD NES-Asiste por
si
POSITIVOEXTERNONEGATIVO
INTERNONEGATIVO
ES
cerebral
solo a sus
-Maneja su
POSITIVO
derecho produce
terapias
-Buen
sentido
del
-Consume
-Vive en
auto
hemiplejia lado
-Realizadroga
humor
departamento,
-Realiza
izquierdo
compras en
amigos
aseo
Sistema -Buenos
musculo
supermercado por lo tanto es
solo un piso.
esqueltico personal por
-Se moviliza
-Cuenta con
si
solo
hemicuerpo
solo
ascensor
izquierdo
provoca
dificultades en la
coordinacin
corporal,
compensaciones
inadecuadas del
cuerpo, hipertona
en la extremidad
superior y cintura
escapular.
18- hiptesis diagnostica kinsica
19- Objetivo general
Llevar al paciente al estado ms funcional posible o similar al que tena antes
del evento vacular
20- Objetivos especficos

Disminuir el tono en su hemicuerpo afectado

Disociar cintura escapular
Dar mayor movilidad escapular
Elongar la extremidad superior izqueirda
Proporcionar educacin postural
Reintegrar la propiocepcin en su hemicuerpo afectado

21- Conceptos teraputicos

-

Terapia Bobath
Mtodo Brunnstrm
Mtodo Kabat o Facilitacin neuromuscular propioceptiva

22-Plan de tratamiento
Usuario con antecedente de AVE derecho, el cual se caracteriza por una fuerte
espasticidad en su hemicuerpo izquierdo principalmente en su extremidad
superior afectando su musculatura y trayendo problemas de postura,
deformidades y posibles alteraciones respiratorias. Su espasticidad le impide
realizar de manera normal actividades como el aseo personal, alimentacin e
higiene de manera independiente, impide la realizacin de tareas como la
marcha y transiciones rpidas y funcionales sedente- bpedo, giros en cama.
Todo esto restringe su vida a nivel social laboral y familiar de manera normal al
serle difcil trabajar.
Recuperar la funcionalidad del hemicuerpo afectado para que mejore en la
realizacin de sus AVD, y crear una correcta sincrona entre hemicuerpo para la
realizacin ms independiente de tareas ms finas.
Disminuir la espasticidad del hemicuerpo izquierdo, elongar musculatura dorsal
para eliminar deformidades y escoliosis, estabilizar la escapula y lograr ms
movilidad en ella y crear una mejor sinergia en la cintura escapular y mejorar
alcances en el plano frontal hacia izquierda.
Traccionar hacia adelante cintura escapular hasta mano y aplicar carga
progresivamente para estabilizar escapula alada que presenta y mejorar
sinergia escapular. Elongar musculo dorsal, pronadores y bceps aumentados
de tono por la espasticidad.