Encyclopdie Mdico-Chirurgicale E 26-451-A-10

E 26-451-A-10

Rehabilitacin en el tratamiento
de la enfermedad de Parkinson
A Laumonnier
JP Bleton

Resumen. La enfermedad de Parkinson es una patologa que afecta a la motricidad del adulto. La rehabilitacin se orienta teniendo en cuenta los sntomas motores relacionados con la acinesia, la rigidez, los trastornos posturales o los trastornos cognitivos que acompaan al movimiento.
No obstante, la semiologa describe numerosas deficiencias asociadas; algunas son consideradas
en la rehabilitacin, otras no y constituyen lo que denominamos las desgracias del paciente.
Ante la gran variedad de sntomas, la descripcin de la terapia rehabilitadora obedece a la evolucin de la enfermedad. Para cada fase, se proponen determinadas estrategias de acuerdo con
los dficits especficos y con las tareas cotidianas que estn afectadas.
2001, Editions Scientifiques et Mdicales Elsevier SAS, Pars. Todos los derechos reservados.

Palabras clave: rehabilitacin, enfermedad de Parkinson, acinesia, rigidez, postura, festinacin,

envejecimiento, sndromes extrapiramidales.

Introduccin
La parlisis agitante (paralysis agitans),
descrita por James Parkinson en 1817,
fue definida por Vulpian y Charcot en
1862 como un temblor, rtmico y continuo durante la vigilia, de evolucin progresiva e invasora, al que se suele asociar una tendencia ms o menos marcada a la propulsin. La enfermedad de
Parkinson (EP) es una de las afecciones
neurodegenerativas ms frecuentes.
Las lesiones anatmicas de la zona
compacta del locus niger son caractersticas de la EP: desaparicin y atrofia
neuronal, gliosis reactiva e inclusiones
citoplsmicas (cuerpos de Lewy). La
diversidad de los enlaces del sistema
nervioso de los ganglios basales hace
que la fisiopatologa de la EP sea compleja. Est fundamentalmente ligada a
la destruccin de la va dopaminrgica
nigroestriada, que utiliza la dopamina
como neurotransmisor. Las lesiones de
la va nigroestriada provocan la desnervacin del putamen. Se produce un
encadenamiento complejo de acciones
facilitadoras-inhibidoras modificadas,
con por ejemplo, una hipoactividad del
plido externo sobre el ncleo subtalmico, y por lo tanto, una hiperactividad
facilitadora del ncleo subtalmico en

Antoine Laumonnier : Masseur-kinsithrapeute.

Jean-Pierre Bleton : Masseur-kinsithrapeute cadre suprieur.
Hpital Sainte-Anne, centre Raymond Garcin, Paris, France.

el plido interno, que a su vez supone

una hiperactividad inhibidora del plido interno en el tlamo motor (ncleo
ventrolateral) por la va GABArgica,
con la consiguiente disminucin de la
activacin de las reas motoras corticales por el tlamo motor, lo que explicara en parte los fenmenos acinticos e
hipertnicos.
Las estructuras centrales causantes del
temblor tambin se encuentran a nivel
del tlamo motor (ncleo ventral lateral
y ncleo ventral intermedio), pero tambin existen mecanismos perifricos que
hacen fluctuar la intensidad del temblor,
especialmente los impulsos aferentes
sensitivos como el dolor y el fro.
Su prevalencia en el conjunto de la
poblacin es de 1/1 000 y de 1,5 % despus de los 65 aos; en los pases de la
Unin Europea, afecta aproximadamente a un milln de personas [8].
Su origen, probablemente multifactorial, parece responder a una combinacin de factores genticos y ambientales.
La actividad fsica siempre ha sido considerada como un importante factor
adyuvante en el tratamiento de la EP,
aunque no se ha podido demostrar su
influencia directa en los sntomas principales de la enfermedad (Olanow y
Koller, 1998). Se dirige en particular a las
secuelas motoras y funcionales de los
principales signos que caracterizan la
enfermedad: rigidez, acinesia, temblor,
trastornos ligados a la postura y al equi-

librio [6]. En 1921 [33], Verger y Cruchet ya

alaban sus virtudes en estos trminos:
cualquier procedimiento que haga que
el paciente bradicintico se sienta mejor,
lo estimule, lo incite a la actividad, lo
impulse a salir de su apata y de su inercia para desplazarse y actuar le proporciona un beneficio indudable.
La rehabilitacin forma parte de un
grupo de tratamientos sintomticos
mdicos y quirrgicos (ver cuadro pgina siguiente). Impulsa al paciente a
luchar contra la acinesia y contra la escasez de gestos, combate la tendencia
depresiva y su pasividad inherente [15].
Este tratamiento tambin tiende a mejorar otros aspectos de la patologa, como
los trastornos neurovegetativos, los problemas de comunicacin o los dolores.

Evaluacin
Los enfermos parkinsonianos tienen en
comn numerosas caractersticas clnicas, que pueden tener diferentes efectos
en su motricidad y su vida cotidiana.
Para cada paciente, se estudian las distintas actividades afectadas, aquellas
que resultan difciles de ejecutar, as
como los cambios producidos en su
aspecto fsico. Las diferentes discapacidades orientarn los objetivos de la rehabilitacin y sus modificaciones sern los
indicadores de eficacia de las estrategias
teraputicas elegidas [7] (cuadro I).

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Rehabilitacin en el tratamiento de la enfermedad de Parkinson

Kinesiterapia

Cuadro I. Unified Parkinsons disease rating scale (UPDRS). Escala de evaluacin unificada para la enfermedad de Parkinson
(segn el doctor Marc Ziegler). Slo se detallan los apartados que interesan directamente al rehabilitador.
I. Estado mental, conductual y tmico. Apartados del 1 al 4.
II. Actividades de la vida cotidiana (a determinar en perodo ON y en perodo OFF. Apartados del 5 al 17
5) Habla
0: Normal
1: Ligeramente alterada, sin dificultad para hacerse comprender
2: Moderadamente alterada. En ocasiones, hay que pedirle que repita
3: Gravemente alterada. Hay que pedirle con frecuencia que repita
4: Incomprensible la mayor parte del tiempo

12) Darse vuelta en la cama y colocar las sbanas y las mantas

0: Normal
1: Un poco lento y torpe pero no necesita ayuda
2: Puede darse la vuelta solo o colocar las sbanas pero con gran dificultad
3: Puede comenzar el gesto pero no consigue darse la vuelta o colocar las sbanas l solo
4: Dependiente

6) Salivacin
7) Deglucin
0: Normal
1: Se atraganta raramente
2: Se atraganta ocasionalmente
3: Requiere una alimentacin semilquida
4: Requiere una alimentacin por va gstrica
8) Escritura
0: Normal
1: Ligeramente lenta o micrografa
2: Claramente lenta o micrografa, todas las palabras son legibles
3: Gravemente alterada: todas las palabras no son legibles
4: La mayora de las palabras son ilegibles
9) Alimentarse y manipular los cubiertos
0: Normal
1: Un poco lento y torpe pero no necesita ayuda
2: Se puede manejar solo con la mayora de los alimentos, aunque lento y torpe
3: Necesita ayuda para las comidas pero todava puede alimentarse lentamente
4: Hay que darle de comer
10) Vestirse
0: Normal
1: Un poco lento pero no necesita ayuda
2: Ayuda ocasional para abotonarse o meterse una manga
3: Necesita ser ayudado pero puede hacer ciertas cosas l solo
4: Totalmente dependiente
11) Higiene

13) Cada no relacionada con los pasos cortos

0: Ninguna
1: Cadas raras
2: Cadas ocasionales pero menos de una vez al da
3: Una cada al da en promedio
4: Mltiples cadas al da
14) Pasos cortos durante la marcha
0: Ninguno
1: Raro, aunque puede haber una vacilacin al comienzo
2: Pasos cortos ocasionales durante la marcha
3: Pasos cortos frecuentes que provocan cadas ocasionales
4: Cadas frecuentes por los pasos cortos
15) Marcha
0: Normal
1: Dificultades leves, pero puede balancear los brazos o arrastra los pies
2: Dificultades moderadas pero no solicita ayuda o muy poca
3: Dificultades importantes de la marcha que requieren ayuda
4: No puede andar en absoluto, ni siquiera con ayuda
16) Temblor
0: Ausente
1: Leve o raramente presente
2: Moderado, molesta al paciente
3: Importante, molesta para ciertas actividades
4: Marcado, dificulta la mayor parte de las actividades
17) Trastornos sensitivos subjetivos relacionados con el parkinsonismo
0: Ninguno
1: Ocasionalmente, entumecimiento, hormigueo o dolores leves
2: Entumecimientos, hormigueo o dolores frecuentes: no molestos
3: Sensaciones dolorosas frecuentes
4: Dolores muy vivos

Diferentes tratamientos mdicos y quirrgicos.

Tratamientos mdicos.
El empleo de la Ldopa desde 1969 sigue siendo el componente fundamental del tratamiento mdico. Se asocia con un inhibidor
de la decarboxilasa perifrica para reducir los efectos indeseables perifricos y para disminuir las dosis diarias. No obstante, el abanico
de tratamientos se ha ampliado e incluye:
los anticolinrgicos, utilizados desde 1950, que reducen la actividad colinrgica y son eficaces para el temblor de reposo;
los agonistas dopaminrgicos, captados por los receptores postsinpticos dopaminrgicos, que reproducen la accin
de la dopamina;
la amantadina, agente antiviral cuya eficacia hacia la acinesia y la rigidez, descubierta por coincidencia, sigue siendo modesta;
los inhibidores de la monoaminooxidasa B (IMAO B), que reducen el catabolismo de la dopamina y, por lo tanto, aumentan
la concentracin disponible de esta ltima;
ms recientemente, los inhibidores de la catecol-O-metil transferasa (COMT), enzima del metabolismo de la dopamina: sus efectos
aumentan la duracin de las fases on.
Tratamientos quirrgicos.
En la enfermedad de Parkinson, las complicaciones motoras inherentes al tratamiento mdico han hecho que la ciruga tenga
una indicacin particular. Ello implica que ha habido progresos tanto en la ciruga estereotxica, como en las tcnicas de imagen
y en la electrofisiologa. As como en los aos 1940 y 1950, la intervencin quirrgica tena como objetivo tratar la lesin
de una estructura cerebral afectada por la enfermedad de Parkinson, actualmente el principio se basa en la estimulacin elctrica
profunda de puntos anatmicos precisos: ncleo talmico (Vim), ncleo subtalmico (STN) y globo plido (Gpi).

Kinesiterapia

Rehabilitacin en el tratamiento de la enfermedad de Parkinson

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Cuadro I. (Continuacin) Unified Parkinsons disease rating scale (UPDRS). Escala de evaluacin unificada para la enfermedad
de Parkinson (segn el doctor Marc Ziegler).
III. Examen motor. Apartados del 18 al 31
18) Habla
0: Normal
1: Ligera prdida de la expresin, de la diccin y/o del volumen vocal
2: Voz montona, balbuceo comprensible, alteracin moderada
3: Alteracin marcada, difcil de comprender
19) Expresin facial
20) Temblor de reposo
0. Ausente
1: Leve y raramente presente
2: Temblor de poca amplitud pero persistente, o de amplitud moderada, pero
slo presente de forma intermitente
3: Temblor de amplitud moderada y presente la mayor parte del tiempo
4: Temblor de gran amplitud y presente la mayor parte del tiempo
21) Temblor de accin o temblor postural de las manos
0: Ausente
1: Leve: presente durante la accin
2: De amplitud moderada, presente durante la accin
3: De amplitud moderada, durante el mantenimiento postural y durante la
accin
4: De gran amplitud: dificulta la alimentacin
22) Rigidez (movimientos articulares pasivos, sujeto sentado)
0: Ausente
1: Mnima o que aparece durante las maniobras de sensibilizacin
2: Entre leve y moderada
3: Importante pero la mayor parte de los movimientos pueden ser realizados
fcilmente
4: Grave, los movimientos son realizados con dificultad
23) Golpeteo de los dedos (movimientos rpidos de gran amplitud del pulgar
sobre el ndice)
24) Movimientos de las manos (abertura y cierre rpido de una mano y despus de la otra sobre el ndice)
25) Movimientos alternativos rpidos (pronosupinacin de las dos manos
simultneamente)
0: Normal
1: Disminucin leve y/o reduccin de la amplitud
2: Moderadamente alterado, se cansa clara y rpidamente, puede tener interrupciones ocasionales del movimiento
3: Gravemente alterado, vacilacin frecuente para iniciar el movimiento o interrupcin en pleno movimiento
4: Apenas puede realizar la tarea

26) Agilidad de la pierna (el paciente sentado golpea con el taln levantando
todo el pie)
0: Normal
1: Ralentizacin leve y/o reduccin de la amplitud
2: Moderadamente alterado, se cansa clara y rpidamente, puede tener interrupciones ocasionales del movimiento
3: Gravemente alterado, vaciliacin frecuente para iniciar el movimiento o interrupcin en pleno movimiento
4: Apenas puede realizar la tarea
27) Levantarse de una silla (movimiento realizado con los brazos cruzados
sobre el pecho)
0: Normal
1: Lentamente o necesita ms de un intento
2: Se apoya en los brazos del asiento
3: Tiende a caerse hacia atrs pero debe intentarlo varias veces. Puede levantarse sin ayuda
4: Incapaz de levantarse sin ayuda
28) Postura
0: Normalmente derecha
1: No del todo derecha, postura levemente flexionada: esta postura puede ser
normal en una persona de ms edad
2: Postura moderadamente flexionada con cifosis: puede estar ligeramente
inclinado hacia un lado
3: Postura marcadamente flexionada con cifosis: puede estar medianamente
inclinado hacia un lado
4: Flexin marcada con postura muy patolgica
29) Estabilidad postural (respuesta a un empujn posterior en los hombros,
con la persona de pie, los pies ligeramente separados y los ojos abiertos)
0: Normal
1: Retropulsin pero recupera el equilibrio sin ayuda
2: Ausencia de respuesta postural: puede caerse si el examinador no lo sujeta
3: Muy inestable, tiende a perder el equilibrio espontneamente
4: Incapaz de mantenerse de pie sin ayuda
30) Marcha
0: Normal
1: Camina lentamente, arrastra los pies y da pasos cortos pero sin festinacin,
ni propulsin
2: Camina con dificultad, pero necesita poca o ninguna ayuda: puede presentar un poco de festinacin, pasos cortos o propulsin
3: Dificultades graves de la marcha que requiere ayuda
4: No puede andar en absoluto, incluso con ayuda
31) Bradicinesia corporal e hipocinesia (lentitud y vacilacin, disminucin
del balanceo de los brazos, amplitud pequea y pobreza de movimientos en
general)
0: Ninguna
1: Lentitud mnima, que da a los movimientos un carcter deliberado, podra
ser normal para ciertas personas. Posible disminucin de la amplitud
2: Lentitud y pobreza de movimientos de grado leve, pero claramente anormal.
Adems, una cierta disminucin de la amplitud
3: Lentitud moderada, pobreza y pequea amplitud de movimientos
4: Lentitud marcada, pobreza y pequea amplitud de movimientos

IV. Complicaciones del tratamiento

V. Estadio de Hoehn y Yahr
VI. Escalas de actividad de la vida cotidiana de Schwab y England

Enfermedad en la fase
de inicio
El paciente, preocupado, consulta al
mdico porque observa un deterioro de
su estado motor (un temblor fino en
una mano o modificacin de la escritu-

ra) (fig. 1). El diagnstico de EP slo se

plantea si dentro de la sintomatologa
existe la bradicinesia [32].
El tratamiento mdico, de gran eficacia
en la fase inicial de la patologa, corrige
las manifestaciones clnicas, particularmente el temblor y la bradicinesia. La

eficacia de la L-Dopa confirma el diagnstico.

La rehabilitacin debe indicarse en
pacientes que precisan ayuda para:
estimular la actividad fsica: consejos para elegir o practicar una actividad
deportiva, aprendizaje de ejercicios
3

Rehabilitacin en el tratamiento de la enfermedad de Parkinson

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Clasificacin de Hoehn y Yahr.

Estadio I: afeccin unilateral
con discapacidad funcional
generalmente mnima o nula.
Estadio II: afeccin bilateral o axial,
sin alteracin del equilibrio.
Estadio III: aparicin de una
alteracin del equilibrio, que se
manifiesta cuando el enfermo cambia
de direccin o cuando se le empuja
estando l de pie, con los pies juntos
y los ojos cerrados.
En esta fase, el paciente presenta una
cierta dificultad funcional en sus
actividades pero puede seguir
trabajando si su oficio se lo permite.
Estadio IV: desarrollo completo
de la enfermedad que provoca
una incapacidad severa. El enfermo
todava se puede mantener de pie
y caminar sin ayuda, pero con grandes
dificultades.
Estadio V: sin ayuda, el enfermo
slo se puede desplazar en silla
de ruedas o debe permanecer
en cama.

Temblor de reposo
Micrografa
Lentitud
Prdida del balanceo de un brazo
Dolor
Torpeza
Rigidez
Depresin
Fatigabilidad
Trastornos del equilibrio

1 Signos de inicio.
gimnsticos adaptados durante las
sesiones de rehabilitacin individual
para tratar un problema determinado, o
en sesiones colectivas para favorecer los
contactos;
aliviar una molestia que persiste a
pesar del tratamiento mdico, como el
dolor, la rigidez axial o la micrografa.
Los pacientes activos no requieren rehabilitacin en esta fase de la enfermedad
(fig. 2).
DFICITS ESPECFICOS

Hipocinesia

Se define como la disminucin de la

amplitud del movimiento.
Es uno de los factores principales de
ineficacia en el gesto. La subutilizacin
de sectores articulares contribuye a
limitar los movimientos. Este crculo
vicioso tiene un papel importante en la
discapacidad.
Se evala mediante pruebas de golpeteo
con los dedos, movimiento de manos,
movimientos alternativos rpidos y de
agilidad de las piernas (apartados 23,
24, 25 y 26 de la Unified Parkinsons
disease rating scale [UPDRS]).
La libertad de movimientos se conserva
mientras se practiquen ejercicios gim-

Ausencia de lentitud motora

Paciente con cultura gimnstica

Lentitud motora persistente

Paciente con cultura gimnstica

nsticos de flexibilizacin de gran

amplitud, tanto segmentario como vertebral.
Ejemplo: el paciente acostado sobre la
espalda y con un palo en las manos,
sube los brazos y flexiona una rodilla
hacia el pecho. El ejercicio se realiza en
la fase inspiratoria, y el kinesiterapeuta
completa el final del movimiento. El
paciente debe repetir en su casa los ejercicios que ha aprendido en las sesiones
de flexibilizacin.

Temblor

Es un temblor lento (de cuatro a siete

ciclos por segundo), que aparece durante el reposo, desaparece durante el
sueo y predomina en las extremidades.

Sin rehabilitacin

Lentitud motora persistente

Paciente sin cultura gimnstica

Confirmacin de la actividad fsica personal

Sesin individual semanal

Eleccin de una actividad fsica o

gimnstica de grupo
Programa personal de gimnasia

Torpeza gestual

Se interpreta como debilidad, fatiga o

falta de coordinacin. En realidad es la
consecuencia de varios factores:
lentitud de movimientos debida a la
bradicinesia;
prdida de espontaneidad de los
gestos, consecutiva a la prdida progresiva de los automatismos, debida a la
acinesia;
falta de amplitud de los movimientos por causa de la hipocinesia y la rigidez muscular;

Uno, dos sntomas especficos

Dificultad para una tarea
Trastornos asociados moderados

Aparicin de un
sntoma especfico

Sesiones semanales de gimnasia de grupo

Sesin semanal individual

4 aos

2 Organizacin de los cuidados en la fase de inicio. EP: enfermedad de Parkinson.

4

Se describe como el signo inicial ms

frecuente, presente en el 70 % de los
pacientes. Cuando constituye el signo
fundamental de la sintomatologa, se
dice que la EP es de tipo temblante.
Con respecto a la evolucin acinticorgida, su evolucin es ms lenta y su
repercusin en la vida cotidiana ms
soportable. Aunque el temblor no constituye una discapacidad mayor, provoca una torpeza gestual. Es un signo visible que recuerda la enfermedad a los
familiares y a los miembros del entorno
profesional.
Los apartados 20 y 21 de la UPDRS se
refieren al temblor de reposo caracterstico de la EP y al temblor de accin o
postural de las manos que a veces le
acompaa.
Se han probado estrategias teraputicas
de todo tipo (relajacin, movilizacin
del paciente al ritmo de su temblor), sin
que ninguna haya demostrado su eficacia. Dadas las caractersticas clnicas del
temblor (temblor durante el reposo), y
para evitar que se manifieste se recomienda mantener el miembro en constante actividad.
Ejemplo: transvasar agua o arena de un
vaso a otro: el paciente debe realizar el
gesto con fluidez, sin prolongar una
postura determinada.
El temblor disminuye la destreza del
paciente para abotonarse la ropa, para
comer o cualquier otro gesto sutil.

Aparicin de un
sntoma especfico

Diagnstico
de la EP

Ausencia de lentitud motora

Paciente sin cultura gimnstica

Kinesiterapia

Uno, dos sntomas especficos

Dificultad para una tarea
Trastornos asociados moderados

Continuacin de la actividad
fsica personal
Sesiones semanales
de gimnasia de grupo
Balneoterapia
+
Sesin semanal
o
curas de diez sesiones,
dos veces al ao

8 aos

Kinesiterapia

Rehabilitacin en el tratamiento de la enfermedad de Parkinson

la presencia de un temblor, aunque

se manifieste fundamentalmente durante el reposo, suele afectar a algn
componente de accin.
La torpeza incide en distintas actividades cotidianas: beber y comer, sostener
un vaso sin derramarlo, cortar la carne
o levantar los pies durante la marcha.
A travs de la repeticin regular de ejercicios adaptados, el paciente puede realizar mejor estas tareas funcionales.
Ejemplo: a menudo, soluciones de sentido comn atenan los problemas:
para vestirse, es mejor llevar tirantes,
evitando as la dificultad de meter un
cinturn por las trabillas y ajustarlo con
la fuerza suficiente; los mocasines son
ms adecuados que los zapatos de cordones.

Prdida de la armona
del movimiento

Es lo que caracteriza a la falta de encadenamiento o de conexin entre los tiempos elementales que implica un gesto
complejo. Refleja una alteracin en la
organizacin del gesto en el tiempo y en
el espacio [14]. No existen pruebas especficas para evaluarla, sino la observacin
clnica de la realizacin del gesto complejo estudiado: por ejemplo llevarse un
dedo a la punta de la nariz o recoger
algunas monedas. El trastorno se aprecia
en pruebas funcionales como desvestirse, sentarse, desplazarse o acostarse en la
camilla para ser examinado.
La gimnasia asocia ejercicios de movimientos coordinados y de movimientos
asimtricos en los que interviene el conjunto del cuerpo.
Ejemplo: el sujeto, acostado de espalda,
realiza movimientos de rotacin en sentido opuesto de las cinturas escapular y
plvica. El ejercicio se pone en prctica
en una situacin funcional como, por
ejemplo, la de levantarse pasando por
las distintas etapas, desde la posicin
decbito supino hasta la posicin cuadrpeda.
REHABILITACIN DE LAS TAREAS
ALTERADAS

Disgrafismo parkinsoniano
o micrografa

Las modificaciones de la escritura aparecen precozmente y, a veces, revelan el

diagnstico. James Parkinson describa
ya los trastornos de la escritura en los
distintos estadios de la EP [26]. De los sntomas iniciales, deca: El paciente ha
notado ciertos trastornos pero en realidad no ha padecido la enfermedad. Si la
persona es resistente quizs slo en
raras ocasiones haya pensado que lo
afectaba una autntica enfermedad, al
notar la inestabilidad de la mano para
escribir o realizar un trabajo de preci-

sin. Cuando describe este trastorno

en una fase ms avanzada de la enfermedad, dice: la escritura se convierte
en la tarea ms difcil.
La disgrafa se manifiesta a travs de
una dificultad para escribir, y la letra
tiene un carcter microgrfico que se
acenta al final de cada lnea y de una
lnea a otra. Las dificultades se agravan
por la aprensin del paciente, sobre
todo cuando escribe delante de terceras
personas. Durante las primeras fases de
la patologa, los trastornos de la escritura varan en funcin de la eficacia del
tratamiento mdico.
El apartado 8 de la UPDRS analiza la
escritura. El examen pone de manifiesto
constantes grafo-motoras, como la actitud crispada de la mano sujetando la
pluma, la disminucin de la fluidez, de
la velocidad y de la regularidad del
movimiento de inscripcin, as como la
presencia de un temblor en la escritura.
Para escribir, el paciente utiliza bolgrafos adaptados a su patologa, lo suficientemente largos y anchos como para
evitar que se cierre demasiado la mano,
y con el suficiente peso como para limitar el temblor.
La escritura es fundamental para la
memoria y para la actividad cerebral.
Los pacientes que la empleaban como
un medio habitual de comunicacin
deben seguir practicndola. Por supuesto se pueden evitar las dificultades utilizando un ordenador para redactar y un
sello de tinta para firmar, pero generalmente los pacientes no se animan a
emplear estos medios alternativos.
Ejemplo: las contracturas de los pequeos msculos de la mano son el factor
principal. Las movilizaciones activopasivas y la relajacin del segmento
escritor (bsqueda de la sensacin de
brazo pesado) [1] sirven para reducir
las tensiones musculares. Los ejercicios
tienden a aumentar la amplitud de los
movimientos caligrficos, instando al
paciente a que utilice la raz del miembro solicitado y no el extremo distal.
Desgracias en la fase inicial.
Dolores vertebrales: a veces
anuncian la enfermedad.
Depresin: asociada a la bradifrenia,
caracterizada por tristeza o ansiedad.
Adelgazamiento: intenso
al principio, despus se estabiliza
con el tratamiento.
Trastornos genito-sexuales: poco
evocados, trastornos motores
o disminucin de la lbido.
Impaciencia en los miembros
inferiores: a menudo nocturnos;
el paciente se levanta para caminar.
Nuseas: se relacionan
con el tratamiento mdico.

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ENFERMEDAD ESTABLECIDA

En la gran mayora de los casos, los signos manifiestos de la enfermedad aparecen despus de 8 aos de evolucin [10].
Las distintas manifestaciones neurolgicas inherentes provocan una molestia
permanente que a su vez causa restriccin de la actividad y discapacidad. Las
fluctuaciones en la eficacia del tratamiento mdico provocan durante un
mismo da, una sucesin de perodos de
acinesia llamados perodos de bloqueo
(fases off) y de perodos con una buena
actividad motora, de desbloqueo (fases
on). Acontecimientos externos como las
comidas, las emociones y la fatiga influyen tambin en las fluctuaciones del
estado motor.
Se conserva la independencia funcional.
La rehabilitacin, asociada a la medicacin, constituye un elemento importante del tratamiento. Por medio de sesiones de rehabilitacin varias veces por
semana, se logra una actividad fsica
regular y se corrigen determinados
aspectos de la sintomatologa. No se
proponen los mismos objetivos en las
fases on y en las fases off:
fase on: entrenamiento gimnstico,
estimulacin de las reacciones posturales, refuerzo o mantenimiento del
potencial motor y funcional;
fase off: movilizaciones y correccin
de las posturas, aprendizaje de la manera de controlar los efectos del bloqueo [37]
(fig. 3).
ESPECFICOS

Bradicinesia

Este trmino fue creado en 1921 por

Ren Cruchet [33] que lo defina as: el
sndrome de bradicinesia consiste en
una lentitud en el inicio y en la ejecucin
de los movimientos voluntarios, sin que
exista una parlisis propiamente dicha,
ni trastorno de coordinacin alguno.
Tanto el paciente como su entorno perciben esta lentitud de movimientos porque aumenta el tiempo requerido para
realizar las actividades cotidianas. El
inicio y el desarrollo de la actividad
requiere una mayor atencin. Dicha
alteracin obliga al paciente a organizar
mejor su tiempo para poder continuar
con sus actividades sin demasiado trastorno. Por otra parte, el retraso al
comenzar la actividad resta adaptabilidad y espontaneidad a los gestos.
La bradicinesia se evala mediante
pruebas de ejecucin de movimientos
repetitivos y rpidos: golpeteo de los
dedos, movimientos de las manos,
movimientos alternativos rpidos, agilidad de una pierna (apartados 23, 24,
25 y 26 de la UPDRS). En el apartado 31
se evala de una forma ms global la
5

E 26-451-A-10

Rehabilitacin en el tratamiento de la enfermedad de Parkinson

Kinesiterapia

Actividad fsica personal

Sesiones gimnsticas
de grupo o individuales
Balneoterapia
Movimientos anormales invalidantes
Reduccin de las habilidades motoras

Fase ON
Sesin semanal

Entrenamiento para las

tareas cotidianas
Estimulacin de
secuencias funcionales

Presencia de los signos cardinales de la enfermedad

Bilateralidad de los signos
Dificultades en diversas tareas
Trastornos asociados
Fluctuaciones de la eficacia

Ejercicios dinmicos y cuidados pasivos

alternados en la misma sesin
Kinesiterapia respiratoria
Solicitacin de todas las
funciones importantes
+
Dos sesiones semanales
+
Una sesin en el domicilio del paciente

Movilizaciones activa-asistida y pasiva

Correccin de las posturas
Acciones eficaces en ciertos
trastornos asociados

Fase OFF
Sesin semanal

Acinesia acentuada
Autonoma restringida
Desplazamientos difciles
Aplicacin en situacin de
los ejercicios funcionales
practicados en fase ON para
las tareas cotidianas

8 aos

18 aos

3 Organizacin de los cuidados en la fase de enfermedad establecida.

bradicinesia corporal y la hipocinesia.

Se incluye la nocin de empobrecimiento motor y describe el movimiento
hasta que se vuelve imposible.
Los medios para atenuar esta alteracin
consisten en:
iniciar los movimientos con rdenes
breves y precisas;
pedir ms velocidad a travs de estimulaciones verbales;
orientar el movimiento hacia un objetivo determinado (por ejemplo, gesto
funcional): el paciente se representa mentalmente el movimiento en toda su continuidad y despus lo ejecuta sin interrupcin concentrndose en el tiempo;
conservar la amplitud del movimiento.
Ejemplo: el sujeto est acostado sobre la
espalda, los miembros inferiores extendidos y los brazos en cruz. El movimiento consiste en hacer pasar una pelota por
debajo de una pierna primero y luego de
la otra, alternativamente. El ejercicio se
realiza a una velocidad sostenida, con
una gran abduccin de los hombros y
una gran amplitud en la flexin-extensin de los miembros inferiores.
La atencin prestada al tiempo necesario para el desarrollo de la accin hace
ms eficaz la realizacin de los gestos
cotidianos. En los pacientes en los que
el retardo es moderado y sin consecuencias importantes en la vida cotidiana, la
prctica de ejercicios gimnsticos y de
ejercicios fsicos que influyen en la velocidad, el ritmo y la coordinacin, es
suficiente para mantener el dinamismo
del gesto.
6

Fluctuaciones motoras

Se presentan como variaciones en las

habilidades motoras entre los perodos
on y los perodos off. Al final, constituyen una causa mayor de invalidez, y
resisten a los tratamientos mdicos.
En un estadio avanzado, los pacientes
presentan alternancias bruscas e imprevisibles entre las fases on y off. En las
fases on, se pueden observar discinesias, distonas e incluso mioclonas; en
las fases off, se puede observar una acinesia y un cuadro extrapiramidal grave.
En este caso, la acinesia provoca la
desaparicin casi completa de las posibilidades motoras. El paciente, inmvil
en su silln, es incapaz de realizar el
menor gesto. Estos perodos de bloqueo
se acompaan con frecuencia de manifestaciones neurovegetativas especialmente penosas: distensin intestinal,
temblores, sensaciones de opresin
torcica, micciones imperiosas, que
resultan an ms desagradables ya que
el paciente no puede desplazarse [36].
Las fluctuaciones motoras son evaluadas en la UPDRS; el cuestionario busca
su relacin con las tomas de medicamentos, la previsibilidad de desencadenamiento de las fases off, as como su
proporcin con respecto a las fases on.
Algunos pacientes consiguen vencer
parcialmente la acinesia que los domina, gracias a movimientos rpidos de
balanceo del tronco de adelante hacia
atrs, sentado, o de marcha sin moverse
del sitio, de pie. Conservar una cierta
autonoma, incluso restringida, reduce
la angustia relacionada con la aparicin

de las fases de bloqueo. Otros, necesitan

la presencia reconfortante de una persona de su entorno que los ayude a cambiar de posicin, a instalarse ms confortablemente o a beber.
Los acompaantes reciben instrucciones sobre las tcnicas de asistencia a la
marcha. Deben ser capaces de ayudar al
paciente a volver a su habitacin durante la fase de bloqueo. No deben tirarlo
del brazo, ni obligarlo a que se desplace
ms rpido de sus posibilidades, ya que
podra bloquearse an ms y podran
hacerle perder el equilibrio hacia adelante. Es preferible reducir la velocidad
de la marcha y esperar a que recupere
su equilibrio, antes de dejarlo que vuelva a caminar.
Algunas movilizaciones atenan la
incomodidad de los perodos off.
Ejemplo: la movilizacin suave y rtmica
del raquis cervical y de la cintura escapular o la movilizacin de las extremidades de los miembros, manos y pies,
asociada a maniobras de traccin y de
vaivn.

Acinesia o bloqueo cintico

(o freezing)

El bloqueo cintico es una vacilacin,

un balbuceo de la puesta en marcha
que se puede observar en todos los gestos, pero sus manifestaciones causan
ms molestias y son ms aparentes en la
marcha. Este fenmeno se agrava con la
ansiedad.
Este bloqueo presenta un primer momento brusco e imprevisible que sor-

Kinesiterapia

Rehabilitacin en el tratamiento de la enfermedad de Parkinson

prende al paciente durante el desarrollo

de una actividad, seguido de un segundo momento en el que no puede reemprender la actividad interrumpida. As
como el primer momento no responde
al control voluntario, el segundo
momento es parcialmente controlable.
La estrategia empleada para corregir
esta inhibicin transitoria consiste en
remplazar los mecanismos motores
inconscientes por un programa motor
voluntario. Despus de probar varios de
estos programas, el paciente suele encontrar la estrategia que le resulta ms
eficaz. La acinesia y los dems fenmenos de bloqueo motor mejoran con frecuencia gracias a tcnicas que recurren a
movimientos evocados, referencias
mentales o estmulos sensoriales.
Ejemplos: entrenamiento del paciente
para que aprenda a evitar un obstculo
con el fin de reemprender la marcha.
Marcha del sonmbulo, el inicio de la
marcha se facilita con la elevacin de
uno o de los dos brazos hacia adelante.

Trastornos de las funciones

de ejecucin

Es un trastorno de la organizacin del

gesto, de su realizacin en una situacin
real, de su ajuste y de adaptacin a un
objetivo preciso [20].
Los trastornos cognitivos complican la
sintomatologa estrictamente motora.
Cada tarea acapara toda la atencin de
la persona hasta el punto de impedirle
que ejecute otra tarea al mismo tiempo
o seguidamente.
El paciente tiene dificultades para:
realizar varias tareas simultneamente: echar agua con una mano y
mover algo con la otra, por ejemplo.
realizar varias tareas sucesivamente:
dirigirse hacia el perchero y despus,
colgar su ropa.
La accin emprendida no se adapta al
contexto o al entorno: el abrir una puerta retrocediendo es una accin que el
sujeto no domina y que con frecuencia
puede provocar una cada.
La presencia de estos trastornos impone
una definicin de acciones y de objetivos, simple y precisa. Los ejercicios no
pueden encadenarse demasiado rpidamente. Los gestos complejos se fraccionan en secuencias que luego sern
encadenadas progresivamente. El empleo de referencias en el espacio, la conduccin y la repeticin facilitan el
aprendizaje de los movimientos.
Ejemplo: el paciente est sentado en un
taburete, frente a un espejo. El ejercicio
consta de tres momentos: pasar una
pelota alternativamente por debajo de
las rodillas, hacer girar la pelota por
detrs de su espalda y pasar el baln
por detrs de su cuello. El movimiento
combina los distintos momentos aleato-

riamente. Se le pide que encadene los

movimientos con mayor frecuencia,
pudiendo variarle el sentido para complicar la tarea.

Defecto en la persistencia
de la accin

Este trastorno se caracteriza por la incapacidad de mantener o de reproducir

de forma continua una misma tarea
motora:
trastorno de la atencin para mantener una postura: el paciente se cae hacia
un lado cuando lee el peridico, o se
desploma progresivamente cuando la
posicin cuadrpeda se mantiene durante un largo rato;
dificultad para mantener una consigna gestual simple: llevar el ritmo con
el pie.
Este trastorno se hace an ms evidente
si el paciente es distrado.
Las acciones que requieren la repeticin
regular de un mismo gesto son alteradas por este fenmeno: la marcha, y
tambin la escritura y la palabra se mostrarn afectadas. La fatiga agrava el
dficit de vigilancia motora.
Durante los ejercicios gimnsticos, se
entrena al paciente para que mantenga
un cierto ritmo impuesto al contar en
voz alta, con un metrnomo o una fuente musical. Los desplazamientos de los
pies durante la marcha, son ritmados
con estas formas de estimulaciones
auditivas [25].
Ejemplo: el sujeto, acostado sobre su
espalda, levanta el brazo derecho y la
pierna izquierda, despus el brazo
izquierdo y la pierna derecha, alternativamente. Este ejercicio debe realizarse a
ritmos diferentes, conservando la amplitud y la coordinacin del movimiento.

Prdida de la fuerza muscular

No se debe directamente a la EP, sino

que la disminucin insidiosa de los
movimientos automticos provoca la
subutilizacin del recorrido de ciertos
movimientos (antepulsin de los hombros, rotacin del tronco) y progresivamente, la disminucin de su juego articular. El movimiento est frenado por la
resistencia de los msculos antagonistas del movimiento. Disminuye la fuerza muscular dinmica, mientras que la
fuerza muscular isomtrica se conserva
durante bastante tiempo.
La fatigabilidad, que casi siempre est
presente, exige una kinesiterapia de
ahorro de esfuerzo, que permita disponer de la cantidad de energa necesaria
para las actividades cotidianas. El cuerpo es entrenado para que esta evolucin se retrase o incluso pueda no aparecer. La prctica de un programa de
ejercicios adaptados debera considerarse como una prioridad, como una

E 26-451-A-10

necesidad permanente, igual que los

medicamentos antiparkinsonianos.
Un programa gimnstico equilibrado
consta de estiramientos musculares
para conservar la flexibilidad, y de actividades aerbicas para mejorar la funcin muscular y el estado cardiorrespiratorio.
Ejemplo: el paciente se pone de pie con
los pies separados. El terapeuta, detrs
del paciente, le da un baln lastrado
(medecin-ball) que debe coger por la
derecha y despus por la izquierda con
el fin de ejercitar los movimientos de
rotacin escapular, y entre las piernas o
por encima de la cabeza para la flexin
y el enderezamiento del tronco.

Rigidez axial y segmentaria

La hipertona parkinsoniana, plstica,

se manifiesta a travs de una resistencia
continua y homognea al estiramiento
del msculo, cuando se le aplica a un
miembro movimientos pasivos (de
Recondo).
La rigidez se expresa por:
la exageracin del reflejo de estiramiento o exageracin del reflejo miottico: el msculo estirado ejerce una
resistencia durante todo el movimiento
homogneo (rigidez de tubo de
plomo) o cede de forma entrecortada
(fenmeno de la rueda dentada);
la exageracin de la reaccin de
acortamiento o exageracin del reflejo
postural: el msculo, cuyos puntos de
insercin son aproximados con movimientos pasivos, se contrae de forma
exagerada.
Esta rigidez es ms fcil de notar en los
miembros. La desorganizacin en la
inhibicin recproca entre msculos
agonistas y antagonistas altera el juego
articular. Se observa una disminucin
en los sectores solicitados.
En las formas de EP de predominio
axial, la amplitud del movimiento de
rotacin opuesta entre las cinturas escapular y plvica, est disminuida o
ausente. Disminuye la coordinacin
entre los movimientos de la columna
vertebral y la rotacin asociada de la
mirada, lo cual influye en los ajustes
posturales necesarios para el equilibrio.
Se acenta la cifosis de la regin dorsolumbar que, al ser compensada mediante una hiperextensin de la parte superior del raquis cervical, suele provocar
dolores localizados en esta zona adems
de atragantamientos en la deglucin. La
rigidez de la caja torcica es la causa
principal del sndrome restrictivo.
La rigidez aumenta con la fatiga, las
emociones y los esfuerzos musculares
realizados lejos de la zona activa (signo
de la mueca fija de J. Froment).
En el apartado 22 de la UPDRS se evala la rigidez. El dolor limita los movi7

E 26-451-A-10

Rehabilitacin en el tratamiento de la enfermedad de Parkinson

mientos, y genera consecuencias en la

motricidad que deben ser consideradas
durante la exploracin.
An no se ha demostrado la influencia
real que la movilizacin ejerce en la
hipertona, lo cierto es que proporciona
al paciente una sensacin de relajacin y
de bienestar. Las tcnicas de flexibilizacin raqudea se asocian con pequeas
sacudidas y vibraciones cuyo efecto miorrelajante hace que se puedan soportar
las movilizaciones. Estas maniobras proporcionan bienestar y contribuyen a la
prevencin de los dolores y de los cambios patolgicos musculares secundarios
a la inmovilidad. La conservacin del
juego de las articulaciones costovertebrales y esternocostales favorece la expansin torcica y evita que haya restriccin de la capacidad pulmonar.
Ejemplos:
Se moviliza la regin cervical, sostenindola con ambas manos y abarcando
la regin occipital y la nuca.
Los movimientos de traccin del eje
raqudeo se asocian con pequeas sacudidas para relajar las tensiones musculares locales. Los ejercicios de flexibilizacin se realizan en todos los sectores
articulares limitados, con una intensidad progresiva creciente. La correccin
asistida de la regin cervical tiende a
reducir la mala posicin, estirando los
msculos cervicales y los elementos
fibrosos, como el ligamento nucal. Se
lleva la barbilla progresivamente hacia
el pecho, de forma que se produzca una
flexin del conjunto de los distintos sectores vertebrales involucradas. Tambin
se moviliza la cintura escapular para
disociar sus movimientos de los de la
columna cervical;
la movilizacin del omplato, realizada con el sujeto acostado de lado y el
ejercicio de abertura del hemitrax se
asocian con la inspiracin y se combinan con la elevacin del brazo.

Perseveracin tnica

La perseveracin tnica o inervacin

tnica designa concretamente el trastorno postural que aparece en la EP, que
hace que el paciente se quede inmvil
en las posturas ms inslitas, durante
sus actividades cotidianas [30].
Es conocido el caso de pacientes que,
cuando se estn calzando, se quedan
como estatuas, inmviles en la posicin
curvada y con el zapato en la mano. La
causa del fenmeno de perseveracin
tnica parece vincularse a una relajacin insuficiente de los msculos agonistas, que se vuelven antagonistas frente al grupo muscular que debe activarse.
Es necesario romper el crculo vicioso
de inmovilidad y exageracin de los
reflejos posturales, y para ello, hay que
actuar sobre la inmovilidad o sobre las
reacciones posturales.
8

La movilizacin pasiva y mejor an la

movilizacin activa, son medios teraputicos que modifican los reflejos posturales.
El efecto benfico de las sacudidas o
vibraciones mecnicas se conoce desde
hace mucho tiempo de forma emprica
y parece tener una accin de excitacin
dinmica que reduce el efecto de las
reacciones posturales.

Astasia

Se caracteriza por la imposibilidad de

mantenerse de pie y forma parte de los
trastornos posturales de la EP. En condiciones normales de gravitacin, la
proyeccin del centro de gravedad est
desplazado hacia atrs, lo que provoca
una bipedestacin en retropulsin [2].
Es ms frecuente en las formas acintico-hipertnicas que en las formas temblantes. La postura patolgica en flexin del tronco no compensa la retropulsin; el cuerpo flexionado bascula
en bloque hacia atrs. Esta posicin
bpeda sobre los talones, no es propicia
para iniciar la marcha ni para su propulsin necesaria. La retraccin del trceps sural, que limita la amplitud de la
flexin dorsal de la articulacin tibiotarsiana, induce a caminar en las puntas
de pie y hace que la persona pierda el
equilibrio hacia atrs cuando, estando
de pie inmvil, quiere apoyar toda la
planta del pie en el suelo.
Por otro lado, los signos cardinales contribuyen a alterar las reacciones de equilibrado y crean una sensacin de inestabilidad: la rigidez hace que el aparato
locomotor no pueda adaptarse eficazmente a los cambios de posicin y la acinesia hace que las respuestas motoras
sean imperfectas [22]. Los trastornos del
equilibrio se agravan en fase off. En fase
on, las distonas o discinesias provocan
un desequilibrio particular, que consiste
en inclinar el cuerpo hacia un lado, de
forma brusca e imprevisible.
La estabilidad postural se evala en el
apartado 29 de la UPDRS. No est ligada a ningn dficit de tipo visual, vestibular, cerebeloso o propioceptivo. Se
observa mediante exmenes posturogrficos [16], y es ms notoria cuando el
paciente levanta los brazos. Es lo que
causa las cadas hacia atrs cuando la
persona est de pie o trata de retroceder.
La primera fase de la rehabilitacin consiste en descubrir los defectos de apoyo
y de colocacin que causan un desequilibrio posterior. Despus, se entrena al
paciente a inclinarse hacia adelante a
travs de medios diferentes: las curas
de decbito prono, el desplazamiento
contra resistencia, los ejercicios en balneoterapia contra la corriente del agua,
o las posturas en apoyo facial entre las
barras paralelas [4].

Kinesiterapia

Ejemplos:
el paciente de pie, de espalda contra
la pared deja de apoyarse y se inclina
hacia adelante. Luego, coloca las manos
en los hombros del terapeuta, situado
delante de l y lo empuja para avanzar.
La rehabilitacin del equilibrio es un
punto clave del tratamiento [18]. Se le
proponen al paciente ejercicios gimsticos repetidos de dificultad progresiva.
Estos programas se construyen en torno
a posturas gimnsticas variadas como
la posicin cuadrpeda, la posicin sentada en un baln o la bipedestacin,
para que el paciente practique posturas
corporales diferentes;
la persona, con las rodillas levantadas, atrapa la pelota que el kinesiterapeuta le lanza en distintas direcciones. Se
contina el ejercicio adoptando la posicin mejor conocida como la posicin del
galn. Estos ejercicios deben realizarse
en alfombras gruesas para proteger al
paciente de eventuales cadas.

Trastorno postural en flexin

En el plano sagital, la postura tiende a

la flexin de los distintos segmentos
corporales: gran cifosis dorsolumbar y
extensin cervical alta, para mantener
la mirada horizontal y el conjunto de las
articulaciones perifricas en sus sectores de flexin. En el plano frontal, se
puede observar una inclinacin del
tronco, los miembros inferiores muy
juntos, los antebrazos en pronacin y
los brazos pegados al cuerpo.
La posicin de referencia, innata en
parte y adquirida con el aprendizaje
motor, ya no se puede dominar. El control continuo, a travs del tono postural,
contra la fuerza de gravedad est severamente perturbado. Este desequilibrio
no afecta a los msculos flexores pero s
a los msculos extensores. Los fenmenos retroactivos de origen visual y laberntico que podran compensar el trastorno postural, parecen poco eficaces en
los pacientes parkinsonianos [34].
El apartado 28 de la UPDRS trata de la
postura en perodos on y off.
La gimnasia propuesta en fase on o la
movilizacin del paciente en fase off,
comprende fundamentalmente los sectores de extensin, los movimientos de
enderezamiento, de autoestiramiento y
de abertura. El kinesiterapeuta facilita
el enderezamiento corporal, ejerciendo
una presin con la mano en la nuca del
paciente.
Ejemplo: el sujeto est de rodillas delante de las espalderas y coge, con los brazos extendidos, una barra situada a la
altura de sus hombros. En la espiracin,
estira la regin dorsal bajando el pecho.
El terapeuta puede potenciar el efecto
corrector presionando por debajo de la
convexidad de la curvatura.

Kinesiterapia

Rehabilitacin en el tratamiento de la enfermedad de Parkinson

Dolores

En la EP avanzada, se padecen dolores

en el 60 al 70 % de los casos [13]. No se
asocian a trastornos sensitivos objetivos
y se expresan de distintas formas:
pseudorreumticos: se localizan
preferentemente en las grandes articulaciones, en los hombros. Estn ligados
al reparto desigual del tono, que provoca posturas articulares desequilibradas,
a veces causantes de deformidades;
dolores de tipo contractura, o calambre, muy frecuentes y que se pueden
localizar en las pantorrillas, pero tambin en los msculos paravertebrales;
dolores asociados a un fenmeno de
distona: fluctan segn el estado
motor del paciente, aunque suelen ser
ms intensos durante las fases off.
Pueden despertar al paciente al amanecer (early morning dystonia);
dolores de tipo neurolgico: con
sensacin de presin, de quemadura,
de entumecimiento, sin topografa
radicular.
Los dolores estn lateralizados y se
localizan generalmente en el lado
donde predomina el sndrome acintico-hipertnico. Suelen ser citados al
comienzo de la enfermedad y pueden
preceder a los signos motores. Cuando
stos predominan en la sintomatologa,
alteran considerablemente la calidad de
la vida cotidiana.
En la UPDRS se evalan los dolores de
episodios sensitivos subjetivos y relativos a movimientos patolgicos (apartados 17 y 34). Con frecuencia, estn
correlacionados con la importancia de
las fluctuaciones motrices, la depresin
y los trastornos del sueo.
Los dolores se atenan ajustando los
medicamentos antiparkinsonianos y no
deben ser motivo para interrumpir la
actividad fsica, la cual ser adaptada al
paciente de tal forma que no cause una
agravacin de los mismos.
La rehabilitacin tambin tiene un
papel preventivo. Las deformaciones
vertebrales, las rigideces musculares y
las malas posturas en posicin sentada,
inducen la aparicin de los dolores.
Los agentes fsicos slo son paliativos, y
adems inconstantes. La balneoterapia
con baos calientes proporciona al paciente, durante los 30 minutos en que
est sumergido en el agua, la ilusin de
una posible curacin.
El masaje es eficaz cuando es poco
extenso y se limita a las estructuras
dolorosas. Consiste en fricciones y alisamientos en los puntos de insercin o en
masajes locales de los msculos dolorosos. La movilizacin pasiva permite el
estiramiento de las contracturas. La
kinesiterapia completa el efecto antilgico del masaje a travs del empleo de las

propiedades trmicas de los ultrasonidos o del calor hmedo proporcionado

por compresas calientes (hot pack).
Ejemplo: el paciente se coloca en decbito lateral; la sesin comienza con la
movilizacin de la escpula en la parrilla costal, insistiendo en los sectores de
aduccin y de descenso. Estas maniobras se asocian con fricciones en los
msculos fijadores del omplato y el
masaje del cuerpo muscular del trapecio superior.

Estreimiento

Al describir la evolucin de la EP, sir

J Parkinson [26] escriba: Los intestinos,
cuyas funciones no haban cambiado
hasta este momento, ahora requieren en
numerosas ocasiones, estimulantes
muy potentes. A veces, la expulsin de
las heces fuera del recto precisa una
ayuda mecnica.
El riesgo de un adelgazamiento superior a 5 kg es cuatro veces ms elevado
en los parkinsonianos que en las personas sanas de la misma edad. Es
necesario recurrir a los suplementos
calricos y modificar la ingesta de prtidos durante el da. A menudo es
necesaria una consulta diettica para
aconsejar al paciente sobre su alimentacin: las hortalizas crudas, ricas en
fibras, deben estar presentes al menos
en dos de las comidas diarias; el salvado de avena aumenta el volumen de
las heces y estimula el reflejo gastroclico; los aportes hdricos deben ser
abundantes.
Los laxantes suaves y los enemas se
prescriben como ltimo recurso y las
modificaciones del tratamiento mdico
se reservan para casos refractarios,
debido a las repercusiones motoras que
podran derivarse.
La actividad fsica, la marcha y la prctica de un deporte tambin contribuyen
a mejorar el trnsito intestinal.

Trastornos urinarios

La nicturia o enuresis nocturna es una

manifestacin precoz; se complica con
micciones imperiosas y con fenmenos
de polaquiuria y de disuria, que requieren un estudio urolgico.
Es posible reducir la frecuencia de las
micciones nocturnas restringiendo los
aportes hdricos al final de la jornada.
La polaquiuria obliga al paciente a
levantarse numerosas veces durante la
noche: las dificultades motoras para
levantarse y desplazarse, as como el
temblor o la torpeza, provocan incidentes que el enfermo siente como hechos
degradantes.
Una organizacin sencilla puede ser
suficiente para prevenir dichos incidentes: tener un colchn lo suficientemente

E 26-451-A-10

duro y una mesita de noche accesible

con una lamparita y un orinal.

Hipotensin ortosttica

Se observa la hipotensin como un

fenmeno muy frecuente, por no decir
constante, en los enfermos parkinsonianos [23].
Este fenmeno es una consecuencia de
la EP, pero est agravado por la inmovilidad y por las estancias prolongadas en
la cama, por las temperaturas elevadas
(evitar los baos calientes), por tener
que empujar durante la defecacin
(asociacin de la maniobra de Valsalva
y de la presin abdominal), y por los
esfuerzos fsicos que pueden provocar
una baja de la presin arterial, tan marcada durante los ejercicios estticos
como en los dinmicos.
La hipotensin tambin puede manifestarse despus de las comidas, por lo que
es conveniente fraccionar la ingesta de
los alimentos, con colaciones ligeras y
frecuentes. Cuando se realizan determinados esfuerzos, como tocar un instrumento de viento, es preferible permanecer sentado. Las medias compresivas
son tiles para algunos pacientes.

Trastornos del sueo

Estos trastornos son frecuentes y provocan fatiga al da siguiente. El paciente

tiene dificultad para dormirse y se despierta con frecuencia. Las pesadillas y
los sueos agitados pueden reflejar una
sobredosificacin medicamentosa [21].
Una habitacin totalmente silenciosa y
en una completa oscuridad, influye en
los trastornos del sueo. Estos fenmenos se pueden prevenir dejando encendida en la habitacin una luz discreta o
una cortina ligeramente corrida; para
evitar un silencio total se puede dejar
una msica sorda o filtrar los ruidos de
la calle. Las sensaciones desagradables
como el sndrome de las piernas
inquietas, fundamentalmente nocturno, hace que el paciente se tenga que
levantar, porque slo con andar mejora.
Las formas rebeldes requieren un tratamiento mdico especfico.
El ritmo del reposo durante el da se
adapta para que no sea perjudicado el
sueo nocturno, pero respetando el
cansancio del paciente. As como es
bueno descansar despus del almuerzo
de medioda, hay que evitar las siestas
demasiado largas. Por medio de la
rehabilitacin, se puede ayudar al
paciente a luchar contra las dificultades
que dice tener para moverse en la cama
y que son causa fundamental del
insomnio. Los calambres en las pantorrillas o en los flexores plantares se asocian con movimientos de crispacin de
los dedos de los pies o de extensin del
dedo gordo con un pie equinovaro
9

E 26-451-A-10

Rehabilitacin en el tratamiento de la enfermedad de Parkinson

(early morning dystonia) [36], que despiertan al paciente al final de la noche y que
precisan ajustes teraputicos.
Ejemplo: el calor local (bolsas de agua
caliente o compresas calientes) y los
estiramientos de los msculos afectados facilitan la sedacin de los dolores
matutinos.

Signos de alerta.
Adelgazamiento.
Deshidratacin.
Alucinaciones visuales.
Frecuencia e intensidad
de los movimientos anormales.
Confusin.
Ausencia brusca de fase on despus
de las comidas.
Estados febriles.
Aumento de la frecuencia de las
cadas.
Hipotensin.
Atragantamientos.
Retencin urinaria.
Estreimiento rebelde.
Insomnio.

REHABILITACIN DE LAS TAREAS

ALTERADAS

Trastornos de la marcha

Inicio de la marcha
Durante las fases off, el paciente refiere
la sensacin de estar pegado al suelo.
Este freno cintico hace que el paciente avance con pasos muy cortos o incluso que no pueda empezar la marcha y
corresponde a la prdida de iniciacin
del programa motor. El trastorno en el
inicio de la marcha se debe a la dificultad para transferir el peso del cuerpo al
miembro sustentador, lo cual permite
que el miembro opuesto avance. Se han
descrito numerosas estrategias y cada
paciente elige la que ms le conviene.
Ejemplo: elevacin exagerada de una rodilla, proyeccin anterior de un miembro superior, oscilaciones laterales del
tronco.
Festinacin
Es el nombre atribuido a la marcha
caracterstica del parkinsoniano. Una
vez que el paciente ha iniciado la marcha, parece correr detrs de su centro
de gravedad, segn la pertinente descripcin de Trousseau, y esto tanto para
los desplazamientos hacia adelante
(propulsin), como hacia atrs (retropulsin). Algunos pacientes que presentan una lateropulsin o propulsin
lateral caminan de lado.
El paciente dice tener miedo a caerse.
Para desplazarse, se apoya sobre el
10

mobiliario y necesita la ayuda de un

bastn o del brazo del acompaante.
Las cadas durante la marcha son hacia
adelante, casi siempre sobre manos y
rodillas. En los pacientes que se caen
muy a menudo, el riesgo de pequeas
heridas se reduce con el uso de protecciones como rodilleras y guantes utilizados en ciertos deportes (tablas o patines de ruedas).
La lentitud en la contraccin y relajacin musculares, particularmente en los
tobillos, impide el movimiento natural
de estos msculos [9, 27]. Durante la marcha hacia adelante, el paciente est de
puntillas, hecho que contribuye a la
propulsin; en la marcha hacia atrs, se
apoya en los talones, lo que acenta la
retropulsin, porque al estar el cuerpo
inclinado hacia atrs, no puede enderezarse. La lateropulsin, que aparece tras
un leve desequilibrio hacia un lado,
tiene el mismo carcter: el paciente tiende a caerse porque la reaccin de equilibracin tarda en aparecer.
Algunos movimientos permiten controlar la festinacin. stos son: el balanceo
de los brazos o del peso corporal durante la marcha, la marcha sin moverse de
sitio y levantando las rodillas o el pasar
por encima de lneas virtuales en el
suelo. Las personas de su entorno
aprenden a aplicarle tracciones rtmicas
en los hombros o la pelvis mientras
camina y a usar la estimulacin verbal.
Ejemplo: entrenar al paciente para que
d grandes zancadas, y para que empiece el paso por el taln. El empleo de
referencias visuales en el suelo es un
medio eficaz para ejercitar la longitud
del paso.
Detenerse y dar la vuelta
La media vuelta es ms difcil cuanto
ms pequeo es el espacio. Consiste en
el giro de ambos pies sobre el suelo. El
paciente gira los hombros sin que el
paso cambie de direccin.
Si el paciente no controla la velocidad
en el momento de detenerse, tiende a
irse hacia delante y si la retropulsin es
importante, pierde el equilibrio hacia
atrs.
En el apartado 15 de la UPDRS se evala la marcha en las actividades cotidianas y en el apartado 30 en la exploracin motora. El freezing se evala en el
apartado 14: pasitos cortos durante la
marcha.
El conjunto de los trastornos de la marcha es mucho ms marcado si el espacio
es restringido o est lleno de objetos. Es
peligroso atravesar calles anchas. La
marcha con pasos cortos aparece, sin
que el paciente la prevea, cuando atraviesa la puerta de su casa, cuando va a
entrar en el ascensor o cuando va a
bajar del autobs. La presencia de

Kinesiterapia

mucha gente acenta la prdida de

estos automatismos [24]. Ciertos acontecimientos imprevistos provocan estos
episodios acinticos: el timbre del
telfono, el cambio del revestimiento
del suelo o cuando alguien se le cruza
en el camino.
La marcha con pequeos pasos no permite recorrer largas distancias. El
paciente aprovecha los momentos buenos (fases on) para realizar los desplazamientos tiles.
Es preciso animar al paciente para que
efecte paseos cotidianos. Para ello, se
le prepara creando situaciones como:
cuas que hay que saltar, desplazamientos en lugares angostos o cambios
de direccin [24].
Una parte de la rehabilitacin se emplea
para los desplazamientos fundamentales en fase off, como volver a su habitacin o ir al cuarto de bao.
Ejemplo: se entrena al paciente a emplear el control voluntario (paso de desfile
o marcha del sonmbulo) para paliar
la prdida de los automatismos de la
funcin.

Desgracias en la fase establecida

Sialorrea: acentuada por los
trastornos de la deglucin, es ms
importante en fase off.
Diaforesis: puede aparecer
independientemente de cualquier
esfuerzo fsico.
Sequedad de boca: presente en fase
on y relacionada con el tratamiento
mdico.
Alucinaciones visuales: a menudo
relacionadas con la teraputica.
Hipotensin: ortosttica
e hipotensin postprandial.
Trastornos urinarios: urgencia
y polaquiuria relacionada con la falta
de dopamina.
Trastornos del sueo: insomnio,
trastornos urinarios y trastornos
de la motricidad nocturna se asocian
para alterar el sueo.
Hipersecrecin sebcea: le da a la
cara un aspecto cerleo.
Estreimiento: altera la absorcin
de los medicamentos.
Trastornos cognitivos: ms all
de los trastornos de las funciones
ejecutivas, los trastornos cognitivos
de la memoria reciente se relacionan
con la dificultad para controlar
la atencin.
Trastornos de la conducta:
traumticos para el entorno
y que complican la asistencia
al enfermo.

Kinesiterapia

Rehabilitacin en el tratamiento de la enfermedad de Parkinson

Estadio avanzado
de la enfermedad
La libertad motora durante el da se
reduce, la amplitud de las fluctuaciones
disminuye y la decadencia motora se
instala. El paciente se mueve con
muchsima lentitud y necesita ayuda
para realizar las tareas de la vida cotidiana. La entrada en esta fase avanzada
de la enfermedad est marcada por cadas frecuentes [37].
El paciente siente una desagradable
sensacin de calor. Su piel est grasosa,
con una seborrea importante, y tiene
crisis de un sudor abundante. Para evitar el riesgo de escaras se debe cambiar
de posicin al paciente con regularidad.
Los dolores son frecuentes: vivos en
determinados grupos musculares,
como en los omplatos o en los muslos;
intensos a nivel occipital y frontal y a
nivel de la vejiga. Las contracturas, que

Otros trastornos de la motricidad.

Discinesias: movimientos anormales
que aparecen en el 75 % de los
pacientes en la fase de estado.
Reflejan una sobredosis de dopamina
y se presentan al final, en el medio,
o al comienzo de la dosis. Cuando se
trata de simples torsiones de un
miembro o del raquis cervical,
se pueden tolerar; cuando son
autnticos movimientos
coreoatetsicos, provocan
discapacidades mayores en fase on.
Distonas: Reflejan muy claramente
un desequilibrio articular.
Con la palpacin, se observa un grupo
muscular fuertemente contrado en
detrimento de los antagonistas.
Las distonas fluctan con los cambios
en el estado motor del paciente
y pueden reducirse. La rehabilitacin
utiliza estmulos cutneos a nivel
de los msculos correctores.
En las distonas del tronco, la
estimulacin de la reaccin
de enderezamiento puede lograrse
provocando desequilibrios.
Sndrome de la cada de la cabeza
(head drop): es de aparicin precoz;
la cabeza se cae hacia delante
y, a veces, hacia un lado. Este
fenmeno, poco frecuente, se
caracteriza por una tendencia
a la retraccin de los msculos
anteriores, asociada a un dficit
en la contraccin activa de los
extensores de la cabeza y del cuello.
En esta circunstancia, es necesario
prescribir una minerva adaptada.

con frecuencia son intensas, agravan el

contexto doloroso.
La facies, inmvil e inexpresiva, slo
presenta escasos movimientos de parpadeo. La abundante salivacin rebosa
por fuera de la boca, lo que obliga al
paciente a secarse regularmente los
labios con un pauelo.
El habla es escasa, sorda e ininteligible.
En este estadio de la enfermedad, el
paciente necesita ser movilizado regularmente para luchar contra la rigidez y
evitar las deformaciones articulares. Es
imprescindible que realice movimientos activos. Se le ensea al paciente a
repetir frecuentemente movimientos
simples como levantar los brazos y
extender las piernas. La alimentacin,
la ventilacin y la deambulacin son
tambin prioritarias (fig. 4).

DFICITS ESPECFICOS

Deformaciones

Las deformaciones articulares no son

muy frecuentes. Se observan sobre todo
en las formas acintico-hipertnicas [19] y
en los pacientes con movilidad reducida. Aunque son mucho ms frecuentes
en la fase de decadencia, a veces aparecen muy precozmente.
Mano
Las deformaciones de la mano causan,
en parte, la atrofia muscular y las dificultades para realizar movimientos
voluntarios. Se suman a las dificultades
motoras de los pacientes severamente
discapacitados. La hipertona desempea un papel importante en la postura
que adopta la mano.
La hipertona de los msculos intrnsecos de la mano provoca la deformacin
conocida como mano de escritor,
mientras que la hipertona de los msculos extrnsecos provoca la deformacin
en puo cerrado (mano de faquir).

E 26-451-A-10

que sta suele ser ms marcada del lado

de la convexidad.
A nivel cervical, las deformaciones son
constantes. El raquis presenta una
hiperlordosis cervical compensada por
la proyeccin de la cabeza hacia delante. En algunas formas particularmente
invalidantes, el paciente slo puede
enderezar la cabeza si hace un esfuerzo
voluntario importante que no puede
mantener durante mucho tiempo; en
cuanto disminuye su atencin, la barbilla vuelve a caer sobre el pecho. Este
tipo de trastorno postural dificulta la
masticacin y la deglucin, por lo que
las comidas se hacen penosas. En este
caso, se debe indicar una minerva cervico-escapular para sujetar la cabeza
durante las comidas.
La rehabilitacin de las deformaciones
vertebrales consiste en la flexibilizacin
activa y pasiva de los distintos segmentos vertebrales, para conseguir un cierto
grado de reductibilidad de la cifosis y
una cierta recuperacin de los msculos
profundos raqudeos que garantizan el
mantenimiento de la postura. El efecto
corrector de la rehabilitacin se mantiene fuera de las sesiones, haciendo que el
paciente adopte posturas correctas en la
cama y en el silln. En algunas ocasiones, la cifosis es tan severa que slo un
cors de mantenimiento pasivo puede
retardar su evolucin.
Ejemplo: ejercicios regulares de los msculos del tronco para el enderezamiento
activo y para una correcta colocacin
del tronco en la posicin sentada; el
paciente junta sus omplatos y empuja
sus antebrazos apoyados en la mesa
para enderezarse. Las estimulaciones
cutneas a nivel de la nuca y de la
regin dorsal favorecen la extensin.
El enfermo, una vez que ha adquirido
la posicin correcta de la columna vertebral por medio de los ejercicios, trata
de reproducirla durante la realizacin
de distintas actividades de la vida cotidiana.
Pies y miembros inferiores

Vertebrales
La cifosis dorsal es muy caracterstica;
James Parkinson ya la haba descrito en
1817 [26]. El raquis dorsolumbar suele
presentar una postura soldada, en cifosis irreductible.
Tambin es habitual en la EP, un cierto
grado de inflexin lateral de la columna
vertebral (escoliosis parkinsoniana). La
cabeza suele inclinarse del mismo lado
que el tronco. La inclinacin del tronco
se caracteriza por la modicidad de las
manifestaciones dolorosas y por la
ausencia de rotacin de los cuerpos vertebrales en las radiografas. Se tiende a
pensar que la rigidez es la causante de
esta deformacin, sin embargo, la
exploracin de los msculos muestra

La deformacin del pie parkinsoniano es

bastante caracterstica. Se trata de un pie
rgido, extendido, adelgazado, volteado
hacia dentro (equinovaro), los dedos
estn levantados y curvados en garra
(extensin de las falanges y flexin de las
falanginas), con excepcin a menudo del
dedo gordo que puede estar en extensin o deformado en martillo.
La fuerza muscular disminuye considerablemente y la atrofia afecta al conjunto de los miembros inferiores que se
deforman, en semiflexin y aduccin.
Las rodillas tienden a aproximarse y
presentan una intensa rigidez, siendo
difcil extenderlas o flexionarlas.
El pie hueco equinovaro, resultante de
la deformacin, agrava los trastornos
11

E 26-451-A-10

Rehabilitacin en el tratamiento de la enfermedad de Parkinson

Kinesiterapia

Adaptacin del domicilio

Mantenimiento de la bipedestacin
Ayuda en la alimentacin
Atragantamientos
Paciente dependiente
Trastornos posturales importantes
Trastornos del equilibrio, cadas
Pocas fluctuaciones, acinesia permanente
Deformaciones articulares
Trastornos asociados numerosos y dominantes

Correcciones posturales
Intensificar la asistencia
Ms sesiones semanales
Ms cuidados en el domicilio
del paciente

Ayuda para caminar

Cuidados cotidianos a domicilio

Estancias en el hospital
Coordinacin de los equipos
hospitalarios y de los terapeutas externos
Intervenciones multidisciplinarias

Rehabilitacin respiratoria
Ayuda para vestirse
Prevencin de las deformaciones
Prevencin de los trastornos tromboemblicos

18 aos

4 Organizacin de los cuidados en la fase de enfermedad avanzada.

de la marcha, que ya resulta difcil por
las otras manifestaciones de la EP. En
general, el pie se apoya en el suelo por
la parte anterior y externa de la planta,
con lo que la marcha resulta an ms
inestable. La prdida de autonoma
agrava el equinismo. Cuando la deformacin es irreductible, es muy difcil
restablecer la bipedestacin.

Trastornos de la voz y del habla

Estos trastornos son frecuentes y tres

son tpicos de la EP: la taquifemia o
taquifrasia (habla rpida), el encasquillamiento cintico al empezar a hablar y
la palilalia (repeticin de la ltima slaba) [12].
Estas alteraciones presentan similitudes
con los trastornos de la marcha: la festinacin del habla. Por otra parte, la voz
es ronca y pierde su intensidad; el habla
es montona (aprosodia). La rigidez y
la acinesia afectan tambin a las estructuras laringo-respiratorias propias a la
articulacin, como los labios, la lengua,
la mandbula y la faringe.
Los trastornos del habla se suman a las
dificultades para escribir, lo cual impide casi completamente la comunicacin. El paciente no se anima a responder al telfono ni a participar en una
conversacin de varias personas. La
gente de su entorno a menudo le pide
que repita lo que ha dicho.
En el prrafo 18 de la UPDRS se evala
el habla. Existen numerosas modalidades especficas para la evaluacin de la
voz y del habla que califican cada parmetro: intensidad, timbre, monotona o
flujo de palabras. A veces se realizan
grabaciones acsticas.
Para estimular la motilidad de las
estructuras oro-buco-linguales, los ortofonistas proponen distintas estrategias
12

que utilizan la movilizacin, los ejercicios dinmicos, la coordinacin con la

respiracin, as como los actos voluntarios [5]. Se le insiste al paciente para que
ejercite diariamente la voz y la palabra,
mediante ejercicios realizados en voz
alta. El kinesiterapeuta colabora en esta
rehabilitacin desarrollando el potencial
respiratorio necesario para la fonacin.
Ejemplo: corregir la disnea y restablecer
un cierto grado de sinergia neumofnica. El sujeto est sentado, derecho y con
las manos colocadas sobre las caras
laterales del trax para dirigir la ventilacin. El entrenamiento respiratorio
consta de ejercicios de fonacin: tiempo
de inspiracin sonora (sonido f) lenta
y completa, despus un tiempo de
apnea inspiratoria por bloqueo larngeo, y un tiempo de espiracin sonora
(sonido ch), realizada de forma activa, suave y regular.

Trastornos de la deglucin

Durante la primera fase de la deglucin

o fase bucal, el trastorno de coordinacin de los msculos de los labios, de
las mejillas, de la lengua y de las mandbulas impide la prensin, la continencia de la boca, la formacin del bolo alimenticio, y su conduccin hacia la
faringe.
Durante la segunda fase o fase farngea
refleja, la accin combinada de la base
de la lengua y de la faringe para propulsar el bolo ya no acta sincrnicamente con la ascensin de la laringe,
por lo que no garantiza la proteccin de
las vas areas.
La tercera fase o fase esofgica se vuelve ms lenta.
Los trastornos de la deglucin dificultan la absorcin de los alimentos slidos, lquidos y los medicamentos anti-

parkinsonianos. La anamnesis y la
observacin de los enfermos revelan
una gran variedad de cuadros: desde la
simple prdida de saliva (distinta a la
sialorrea) hasta la neumopata severa.
El atragantamiento no es el nico ni el
primer signo de alerta [31].
Los cambios en los hbitos alimentarios, el aumento de la duracin de las
comidas, la prdida de la actividad
social en torno a la comida o incluso la
prdida de peso reflejan la presencia de
una disfagia. El paciente tambin se
puede quejar de una sensacin de
ahogo o de bloqueo cervical que refleja
la imposibilidad de provocar el reflejo
de la deglucin (fase farngea).
El apartado 7 de la UPDRS trata de la
funcin de la deglucin entre las actividades de la vida cotidiana.
Cuando estos trastornos son importantes e invalidantes, se instaura un tratamiento especfico indicado por especialistas en este tipo de rehabilitacin
(ortofonista, dietista y kinesiterapeuta).
Este tratamiento se acompaa de consejos alimentarios y de consejos sobre la
posiciones ms adecuadas: posicin
sentada, con el torso derecho y relajado,
manteniendo la cabeza ligeramente flexionada. La movilizacin debe permitir
que la nuca conserve la flexin necesaria para que la faringe suba y pueda
realizarse la deglucin. Los ejercicios
con los msculos faciales y la repeticin
de gestos adaptados preparan al
paciente a que realice movimientos propios a la deglucin.

Trastornos respiratorios

Los trastornos respiratorios de la EP

son consecuencias desagradables, secundarias a determinados aspectos de
la patologa. Su frecuencia e intensidad

Kinesiterapia

Rehabilitacin en el tratamiento de la enfermedad de Parkinson

se agravan con la evolucin y son constantes en la enfermedad avanzada. Se

prescribe la rehabilitacin [17] en la
mayora de los trastornos respiratorios.
Neumopatas por aspiracin
Debido a la ausencia del reflejo de la
tos, no siempre pueden observarse,
pero deben sospecharse en todos los
pacientes que presenten trastornos de
deglucin (dos casos de tres, en la fase
avanzada).
Provocan una ocupacin respiratoria en
pulmones previamente sanos.
Se resuelve mediante movilizaciones de
la columna vertebral, de la parrilla costal y de la cintura escapular y con tracciones de los msculos cervicales. Estos
ejercicios sirven para despegar las
secreciones y movilizarlas con tcnicas
manuales como presiones abdominotorcicas pasivas vibratorias o mediante
percusiones torcicas manuales cuando
la rigidez del trax no permite aumentar
eficazmente el flujo de aire espirado.
Como no existe una tos real, es necesario realizar aspiraciones por va nasal y
bucal para evacuar las secreciones.
Embolia pulmonar
En la embolia pulmonar de origen
tromboemblico, se observa disnea,
taquicardia, sensacin de mareo y una
fiebre leve.
Los signos de flebitis de los miembros
inferiores pueden pasar desapercibidos si estn disimulados por edemas,
frecuentes en la EP, y por la rigidez
muscular.
Esta dificultad diagnstica pone de
relieve la importancia de una exploracin minuciosa de los miembros inferiores antes de comenzar cualquier
sesin de rehabilitacin en pacientes
con una movilidad reducida. Es necesario actuar con la mayor prudencia ante
una reaccin inflamatoria, en concreto,
una hinchazn unilateral de un miembro inferior o ante dolores inusuales por
la movilizacin del miembro. Las movilizaciones diarias activas de los miembros inferiores, la reduccin de la estancia en cama durante las afecciones
intercurrentes y el mantenimiento de la
bipedestacin y la marcha constituyen
las principales medidas de prevencin.

ejercicios gimnsticos correctores, aplicando movilizaciones pasivas localizadas en las distintas articulaciones esternocostales y costovertebrales y presiones manuales en el trax, durante la
espiracin.
Sndrome obstructivo
Los trastornos obstructivos resultan de
un defecto de coordinacin entre los
msculos espiratorios y los msculos
de las vas areas superiores que permiten la abertura de las cuerdas vocales y
de la faringe. Al reducirse el flujo de
aire se origina la disnea.
El mecanismo obstructivo se relaciona
directamente con los signos fundamentales de la EP (rigidez y acinesia) y
mejora con el tratamiento mdico con
L-dopa.

E 26-451-A-10

tan ayudar eficazmente al enfermo, a

darse la vuelta en la cama, a levantarse
del silln y a ir al cuarto de bao.
La marcha asistida con un andador desplaza el peso del cuerpo hacia delante,
corrigiendo as la tendencia natural a la
retropulsin. Tambin sirve para frenar
al paciente en su carrera incontrolada
hacia delante.
No resulta sencillo lograr que el paciente
acepte el uso de la silla de ruedas, interpretada como un signo irreversible de la
decadencia motora. Al principio, la silla
de ruedas se propone temporalmente,
para desplazamientos largos fuera del
domicilio. Debe adaptarse a la morfologa especfica y responder a sus necesidades: debe ser plegable y fcil de guardar, suficientemente estrecha para que
pueda pasar por los pasillos, confortable,
ligera, resistente y fcilmente manejable
para el enfermo o su acompaante [3].

Sensacin de opresin torcica

Aparece durante las fases de acinesia y,
particularmente, al final de la tarde.
Provoca una gran ansiedad.
Una vez descartado el origen cardaco o
directamente pulmonar, la educacin
de la respiracin diafragmtica, asociada a movilizaciones suaves y amplias,
aportan un poco de tranquilidad al
paciente que vive preocupado por estos
momentos tan incmodos.
Disneuma
Las dificultades respiratorias de la EP
tienen un efecto en la respiracin y la
voz. La emisin defectuosa del aire
espirado provoca una voz dbil y apagada (disneuma).
Al tratarse de una enfermedad degenerativa, la rehabilitacin respiratoria
tiene como objetivo mantener el flujo
respiratorio suficiente que garantice la
expresin y la comunicacin, evitando
que la situacin se degrade demasiado.
Hay que recordar, para destacar la
importancia de los trastornos respiratorios, que la embolia pulmonar y las
neumopatas son una de las primeras
causas de muerte en los pacientes parkinsonianos.
REHABILITACIN DE LAS TAREAS
ALTERADAS

Sndrome restrictivo

La gravedad de los trastornos restrictivos, causantes de la fatiga, est relacionada con la importancia de los trastornos ortopdicos axiales de la EP. La cifosis provoca el cierre de la caja torcica y
la escoliosis parkinsoniana provoca
una inflexin lateral que limita los movimientos del hemitrax en la concavidad.
La libertad de movimientos de la caja
torcica se recupera con la prctica de

El principal objetivo de la rehabilitacin

es el de romper el crculo cama-silln,
que conduce rpidamente al decbito.
El paciente, ayudado por otra persona,
es animado a ponerse de pie todos los
das y a dar algunos pasos.
Otro aspecto de la rehabilitacin consiste en ensear a los acompaantes las
tcnicas de manutencin que les permi-

Autonoma en los
desplazamientos

Prevencin de las cadas

La cada es un accidente frecuente entre

las personas mayores (una cada al ao
en el 25 % de una poblacin con edades
comprendidas entre 65 y 75 aos). La
cada es la causa principal de muerte
por accidente.
Las causas de las cadas son mltiples,
siendo la sintomatologa motora de la
EP, el factor fundamental. Tambin
intervienen otros factores, relacionados
con la edad o con la degradacin del
estado general: los mareos de origen
diverso, la hipotensin, la hipoglucemia, los trastornos visuales, los trastornos de la vigilancia y los episodios agudos (fiebre, neumopata).
La enfermedad hace que el paciente se
vuelva muy vulnerable a las causas
extrnsecas como las presentes en su
domicilio (iluminacin insuficiente,
alfombras o patas de muebles).
Algunas cadas no se deben a estas causas, sino a la falta de fuerzas, a una prdida de la voluntad, a un renunciamiento que precede a un sndrome de
deslizamiento.
Las cadas son ms frecuentes en determinadas situaciones como al levantarse
de una silla, darse la vuelta o recoger un
objeto del suelo. El miedo contribuye a
la prdida del equilibrio: miedo a los
nios que corren y que podran empujarlo o miedo de quedarse bloqueado en
la calle, lejos de su casa. Las torsiones e
inclinaciones bruscas del tronco, de tipo
discinticas, que se observan en los
perodos on, tambin provocan cadas.
La rehabilitacin no logra frenarlas,
pero son corregidas con el tratamiento
mdico.
Los trastornos de la marcha y del equilibrio provocan complicaciones traumticas y conductas fbicas que contribuyen a la prdida de autonoma.
13

E 26-451-A-10

Rehabilitacin en el tratamiento de la enfermedad de Parkinson

Las cadas son evaluadas con y sin los

pasos cortos asociados (apartados 13 y
14 de la UPDRS).
Las cadas no deben aceptarse como
una fatalidad, pero s requieren una
prevencin estricta que consiste en:
la correccin de los dficits sensoriales, particularmente visuales;
el mantenimiento de un buen estado
general;
la bsqueda de las causas de los
mareos y su tratamiento mdico;
la eleccin de zapatos adaptados y
el cuidado de los pies por parte del
pedicuro;
el mantenimiento de la actividad
fsica y la estimulacin de la movilidad;
la adopcin de medidas de seguridad en el domicilio (suprimir los cables
elctricos que van por el suelo, disponer
de asientos y de apoyos estables en
todas las habitaciones).
An as, la mejor prevencin de las cadas sigue siendo el entrenamiento de la
marcha, que hay que practicar todos los
das, en la medida de lo posible. Deben
dedicarse varias horas por semana a la
marcha, repartidas en salidas cortas y
numerosas durante el da. De esta
forma, se reduce al mximo el tiempo
de inactividad pasado en el silln, as
como el perodo de decbito al finalizar
las afecciones intercurrentes.
La prctica de ejercicios regulares de
equilibrio realizados de pie, de distintos
desplazamientos y el aprendizaje de
tcnicas para levantarse del suelo son
estrategias dirigidas a prevenir el fenmeno de las cadas. La instalacin de
sistemas de llamada como las telealarmas y la visita frecuente de los vecinos
o de familiares dan confianza al paciente y disminuyen su miedo a caerse.

Aprender a darse vuelta

e incorporarse en la cama

El paciente suele referir con frecuencia

esta dificultad, tanto ms invalidante
cuando una polaquiuria nocturna le
obliga a repetir estos movimientos.
En el captulo de actividades cotidianas
de la UPDRS se estudian estas pruebas.
La exploracin permite evaluar la dificultad y el grado de dependencia en
estas maniobras.
Esta compleja actividad motora se descompone en cada uno de los momentos
necesarios para su realizacin. Cada
secuencia se repite en forma de ejercicios, haciendo que el enfermo sentado
se desplace sobre las nalgas, o que acostado, desplace lateralmente la pelvis,
haciendo un puente con el torso.
Posteriormente, se encadenan las distintas fases del movimiento hasta lograr
que el paciente realice la totalidad de la
maniobra cuando se quede bloqueado.
Estos ejercicios aportan al paciente un
14

Kinesiterapia

Test o prueba de Up and Go (descrita en 1991 por D Podsiadlo y S Richardson).

Prueba cronometrada: el paciente se levanta de la silla, recorre 3 metros, da media
vuelta y vuelve a sentarse. La primera vez no cronometra, la segunda vez se cuenta
el tiempo desde el momento en que separa la espalda del respaldo de la silla.
Material: una silla con brazos, una marca o seal a 3 metros de la silla,
y un cronmetro.
Condiciones de realizacin: comprensin perfecta por parte del paciente, las mismas
condiciones que en la marcha habitual (ayuda para andar, zapatos).

poco de bienestar y de confianza, contribuyendo a mejorar la calidad de su

sueo y del de su pareja.
Ejemplo: para darse la vuelta en la cama,
el paciente acostado de espalda, aprende a flexionar los miembros inferiores
como ganchos, a dejar caer las rodillas
hacia un lado, a girar la cabeza del
mismo lado, y con ayuda del movimiento de sus brazos, a acostarse lateralmente como un perro de caza. A
partir de esta posicin y ayudndose
con los brazos, le resulta ms fcil sentarse al borde de la cama.

Aprender a sentarse
y a levantarse de un asiento

La dificultad para levantarse de un

asiento es una discapacidad importante
a la hora de realizar numerosas actividades de la vida cotidiana, como levantarse de un silln profundo, sentarse y
levantarse de la mesa para la comida,
entrar y salir de un automvil o ir solo
al cuarto de bao.
Durante estos movimientos, el riesgo
de cada es considerable. Que el paciente permanezca sentado durante mucho
tiempo, es ya una primera fase de la
inmovilizacin.
El apartado 27 de la UPDRS estudia
esta prueba, sin la ayuda de los miembros superiores, para demostrar este
trastorno.
Igual que antes, esta actividad se descompone en una serie de ejercicios para
que el paciente aprenda y conserve el
movimiento. La flexin del tronco hacia
delante es el movimiento clave para
levantarse. Las personas que conviven
con el enfermo, asesoradas por el kinesiterapeuta le colocan la mano detrs de
la nuca y lo ayudan a levantarse, estimulando la extensin cervical, o a sentarse, estimulando la flexin.
Ejemplo: el paciente coloca sus pies
separados, uno ligeramente delante y el
otro ligeramente detrs. Bascula el tronco de atrs hacia delante para tomar
impulso, y levantando la cabeza, se
apoya en los pies y en los brazos del
silln para levantarse. Para facilitar el
aprendizaje, el kinesiterapeuta ensea,
corrige y repite cada tiempo.

Conclusin.
Perspectivas
El objetivo de los tratamientos de rehabilitacin es lograr que el paciente aproveche y utilice al mximo el potencial
motor que conserva, a pesar de su enfermedad crnica y degenerativa. Para conseguirlo, los medios que se emplean son
de dos tipos: el desarrollo de estrategias
que estimulan la capacidad de aprendizaje y la bsqueda de alternativas [11].
El terapeuta se plantea para cada paciente que trata y para todas las discapacidades encontradas esta pregunta fundamental: debe seguir la rehabilitacin
una estrategia de aprendizaje o una
estrategia de alternativas?
La enfermedad de Parkinson es una de
esas afecciones que todava encierran
tantas incgnitas, tantos problemas inexplicables, que nos atraen por su carcter
misterioso (Brissaud, 1894).
As como la farmacologa aporta soluciones de orden bioqumico y la neurociruga utiliza la energa elctrica para estimular los ganglios basales, la rehabilitacin contribuye eficazmente a mantener,
en una situacin patolgica, una actividad motora cuyos objetivos fundamentales son la conservacin de la autonoma y
la mejora de la calidad de vida.
Desgracias en la fase avanzada.
Trastornos de la termorregulacin:
alternancia de sudoracin intensa
y de sensacin de fro.
Edemas: potenciados por la
disminucin de las actividades fsicas,
predominan en los miembros
inferiores.
Estados de confusin: relacionados
con los cambios de la teraputica
o anunciadores de la demencia.
Demencia parkinsoniana: deterioro
cognitivo considerable y tardo.
Trastornos de la comunicacin:
causantes del aislamiento del paciente.
Infecciones y enfermedades
intercurrentes: agravan la enfermedad
neurolgica.
Escaras: relacionadas con el
deterioro del estado general
y con la inmovilidad prolongada.

Kinesiterapia

Rehabilitacin en el tratamiento de la enfermedad de Parkinson

E 26-451-A-10

Cualquier referencia a este artculo debe incluir la mencin del artculo original: Laumonnier A et Bleton JP. Place de la rducation dans le traitement de la maladie de Parkinson. Encycl Md Chir
(Editions Scientifiques et Mdicales Elsevier SAS, Paris, tous droits rservs), Kinsithrapie-Mdecine physique-Radaptation, 26-451-A-10, 2000, 14 p.

Bibliografa

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