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Farmacoterapia cardiovascular

Antihipertensivos, Hipolipemiantes
Hipertensin arterial (HTA): es una enfermedad crnica caracterizada por una presin
sangunea alta

es cuando la presin arterial es de > 140/90 mm Hg (diastlica >90 mm Hg y la


sistlica >140 mm Hg)
Regulacin de la presin arterial

Sistema renina angiotensina aldosterona (RAA) Mecanismo hormonal, se utiliza


en la regulacin de la presin arterial a largo plazo mediante la modificacin de la
volemia
Cuando de la presin de perfusin renal hace que las clulas glomerulares de las
arteriolas segreguen renina
La renina es una enzima que cataliza la conversin del angiotensinogeno en
angiortensina I en el plasma
La enzima convertidora de angiotensina (ECA) cataliza la conversin de angiotensina I
en angiotensina II, principalmente en los pulmones
Los inhibidores de la ECA (IECA) (p. ej. captopril) bloquean la conversin de la
angiotensina I en angiotensina II, por lo tanto la presin arterial

Sistema nervioso simptico el neurotransmisor que utilizan principalmente es la


Noradrenalina y los receptores responsables de sus efectos son los -1
adrenrgicos (vasoconstriccin, de la secrecin de insulina, etc.) y los -1
adrenrgicos (taquicardia, inotropismo positivo, aumento de la velocidad de
conduccin, secrecin de insulina, Broncodilatacin, secrecin de renina, etc.)

Tono simptico contractilidad y volumen sistlico frecuencia cardiaca


gasto cardiaco presin arterial
Tono simptico del corazn vasoconstriccin RPT (resistencia perifrica total)

presin arterial
Vasoconstriccin retorno venoso G.C Pa

Volumen
Sanguneo

Frecuencia
Cardiaca

contractilidad

Gasto cardiaco

Sistema nervioso
angiotensina
Autnomo

tono venoso

presin de
llenado

volumen
arteriolar

resistencia
Perifrica

Presin arterial

sistema renina
Aldosterona

La presin sangunea depende de:


Cantidad de sangre bombeada por el corazn.
Tamao y condicin de las arterias.
Volumen de agua en el organismo.
Exmenes rutinarios electrocardiograma, Holter (monitorizacin ambulatoria
del registro electrocardiogrfico por un tiempo prolongado, habitualmente unas
veinticuatro horas)
Factores de riesgo cardiovascular
Factores de
riesgo mayores

Factores de
riesgo
condicionantes

Edad y sexo
Antecedentes personales de enfermedad CV
Antecedentes familiares de enfermedad CV
Tabaquismo
Hipertensin arterial
Diabetes
Dislipidemia (alteracin del metabolismo de
los lpidos)
Obesidad
Sedentarismo
Colesterol HDL<40 mm/dl formacin de
placa de ateroma riego cardiovascular
Triglicridos > 150 mg/dl

NO
MODIFICABLES

MODIFICABLES

Tratamiento de la hipertensin
No farmacolgicos
Reducir la ingesta de sodio

Reducir la ingesta de azcar ( consumo de azcar oxido ntrico (vasodilatador)


por lo tanto se produce vasoconstriccin
Dieta hipocalrica (bajar de peso)
Disminuir el consumo de tabaco y alcohol
Farmacolgicos
Frmacos Antihipertensivos
De primera lnea
Diurticos
Osmticos: Manitol, Urea
Inhibidores de la anhidrasa carbnica: Acetozolamida
Del asa: Bumetanida, c. Etacrnico, Furosemida, Torsemida (utilizados en
pacientes diabticos)
Tiacdicos Clorotiacida, Clortalidona, Hidroclorotiacida, Indapamida,
Metolazona
(Contraindicados para pacientes diabticos)
Ahorradores de potasio: Amilorida, Espironolactona, Triantereno
bloqueadores: Atenolol, Propanolol ( -adrenrgicos), Labetalol, Carvedilol
Inhibidores de la ECA Benaceprilo, Captoprilo, Enalaprilo, Fosinoprilo,
Lisinoprilo, Moexiprilo, Quinaprilo, Ramiprilo RAMS frecuentes

De segunda lnea
Bloqueadores de canales de Ca2+ Anlodipina, Diltiacem, Felodipina,
Isradipina, Nicardipina, Nifedipina, Nisoldipina, Verapamilo
Agonistas de angiotensina II Losartn utilizados en la senectud ya que
disminuyen los receptores -adrenrgicos
bloqueadores Doxazocn, Prazosn, Terazocn
Otros Clonidina
Diazxido
Alfametildopa
Minoxidilo
Nitroprusiato de sodio
1. Diurticos al reducir la volemia y la precarga ventricular originaran una reduccin
del gasto cardiaco.
Osmticos favorecen la filtracin en el glomrulo
Aumentan la presin osmtica dentro del tbulo. Reabsorcin de agua aumenta el
volumen de orina excretado y algo la de Na+
No administrar en caso de insuficiencia cardiaca y edema pulmonar

Inhibidores de la anhidrasa carbnica la produccin de hidrogeniones por lo


tanto favorece el cotransporte elimina mayor cantidad de Na+ y agua
Inhibe la enzima anhidrasa carbnica de la membrana luminal del TP: se forma menos
HCO3- y H+. Se reabsorbe menos Na+ porque se produce menos H+ y esto ocasiona
diuresis leve. El HCO3- permanece en el tbulo y se excreta: acidosis metablica. El Na+
se reabsorbe posteriormente en el asa de Henle (por ello eficacia diurtica moderada)
en la orina Na+, K+, Ca2+ y HCO3-

Del asa sobre el cotransportador Na+-K+-2Cl- en la porcin ascendente gruesa del


asa de Henle inhibiendo la reabsorcin de sodio y cloro, por lo tanto la reabsorcin
de Na+ y Cl-. Tambin se inhibe la reabsorcin de Ca2+ y Mg+
Al tbulo colector llega mayor cantidad de Na+ y Ca2+ que hace que se excrete ms
cantidad de H+ y K+ pueden dar alcalosis metablica
en la orina Na+, K+ y Ca2+

Tiacdicos actan a nivel del tbulo contorneado distal donde dificultan


la reabsorcin de sodio, y en menor medida de cloro y por consiguiente eliminan
agua y su accin es ms prolongada que la de los diurticos de asa.
Mecanismo de accin: Inhiben el cotransportador Na+/Cl de la membrana luminal. La
carga de Na+ en el tbulo distal y su posibilidad de intercambio con potasio:
eliminacin de K+ eliminacin de H+
la reabsorcin de Ca2+ (diferencia con los del asa)
en la orina Na+ y K+
en la orina Ca2+
Pueden actuar incluso cuando la funcin renal esta disminuida
reabsorcin de Na y Cl en el tbulo distal

Ahorradores de potasio favorecen la excrecin de Na+, inhibidor competitivo de


la aldosterona (accin contraria que la aldosterona) donde bloquea el intercambio de
sodio por potasio e hidrogeniones a nivel distal, lo que se traduce en prdida de
sodio.
La propiedad de reducir la eliminacin renal de iones K+ parece que produce mejores
efectos que el suplemento de K+ sobre las concentraciones celulares de ste. Por ello

se utilizan ampliamente como medicacin combinada con las tiazidas y anlogos en el


tratamiento de la hipertensin.
Inhiben los canales de Na+ en la membrana luminal y por ello la eliminacin de K+ y
H+ (Amilorida y triamtereno)
Antagonistas de la aldosterona: espironolactona: compite por los receptores:
reabsorcin de Na+ y la secrecin de K+ y H+
en la orina Ca2+ y Na+
en la orina K+
Asociado a otros diurticos (tiazdicos o de asa) para impedir la perdida de K+. En
hipertensin e ICC
Amiloride y triamterene: modifican la reabsorcin de Na en el tbulo distal y
tbulos colectores, mientras que la espironolactona acta el intercambio
sodio/potasio inducido por la aldosterona en el tbulo distal
Hipertensin
Accin de los diurticos volumen plasmtico
retorno venoso en el corazn
Precarga Si la es excesiva vol. min
G.C.
Son frmacos de Primera lnea de tratamiento en:
HTA leve a moderada
HTA volumen dependiente
En niveles bajos de renina
ICC junto a IECA siendo de eleccin en >
Uso de los Diurticos
ICC, IECA, 60 aos, mujeres y obesos.
En monoterapia o combinados con otros Antihipertensivos
Contraindicados en pacientes con riesgo de diabetes (tiazidicos)
Reacciones adversas de los diurticos
Gran parte de ellas se asocian a las consecuencias del aumento de la diuresis y
del cambio de electrolitos en el organismo:
Tiacdicos: Disminucin de Na, K y Cl plasmticos, hipotensin, hiperglicemia,
hiperuricemia (aumento de la concentracin del cido rico en sangre), elevacin de
colesterol y triglicridos, reacciones de hipersensibilidad (respuestas inmunes
exageradas a antgenos extraos inocuos).
Del asa: Disminucin de Na+, K+ y Cl plasmticos, alcalosis, deshidratacin,
hipovolemia, hipotensin, hiperglicemia, reacciones de hipersensibilidad.
Retenedores de K: Aumento K plasmtico, acidosis, ginecomastia
(engrandecimiento patolgico de una o ambas glndulas mamarias en el hombre),
disminucin libido e impotencia. Contraindicados en ICC (insuficiencia cardiaca
congestiva) severa.
Sensacin de cansancio, cefaleas, trastornos gastrointestinales, hipercalicemia, esto
ltimo especialmente en pacientes renales. Son conocidos asimismo los efectos
endocrinolgicos de la espironolactona, ginecomastia y trastornos menstruales
Interacciones de los Diurticos
Hidroclorotiazida (Tiacdicos) y:
IECA: riesgo de la disfuncin renal aguda
Litio: Puede excrecin de litio y riesgo de toxicidad. Se recomienda ajustar dosis
de litio.
Sulfonilureas: Puede el efecto de las sulfonilureas
(son medicamentos pertenecientes a la clase de antidiabticos orales indicados en el
tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2, son hipoglicemiantes).

Furosemida y:
IECA: Captopril puede los efectos de furosemida y Ramipril riesgo de la
disfuncin renal aguda
Digitlicos: Riesgo de intoxicacin por K+ y Mg2+ plasmticos.
Sulfonilureas: Puede el efecto del hipoglicemiante oral.
Ahorradores de K+ junto con IECA riesgo de hiperpotasemia
2. - bloqueadores efectos de las catecolaminas a nivel vascular Pa
Los -bloqueantes disminuyen la fuerza contrctil del miocardio, as como la frecuencia
cardaca, por lo que inicialmente reducen el gasto cardaco.
Renina aldosterona RPT gasto cardiaco presin arterial
Utilizados en HTA en pacientes con:
Agina de pecho
Infarto al miocardio
de la actividad adrenrgica
Niveles elevados de renina
Migraa y glaucoma
A veces se administran junto con diurticos
No son efectivos en ancianos ya que disminuyen la expresin de los
receptores
adrenrgicos
Contraindicados en:
Pacientes en riesgo de diabetes
Asma (Propanolol) ya que los antagonistas 1 adrenrgicos y tambin se unen a
los receptores 2-adrenergico provocando broncocontricin
El Atenolol es cardioselectivo ya que solo acta a nivel de los receptores 1adrenrgicos
ICC severa (insuficiencia cardiaca congnita)
Enfermedad vascular perifrica
Efectos comunes a todos:
Broncoespasmo, bloqueo cardiaco, fatiga, fro en extremidades, bradicardia,
hipotensin, efectos sobre SNC (depresin, mareos, confusin, fatiga), cambios en
niveles de colesterol y triglicridos. Prdida de la libido y aparicin o agravamiento de
la disfuncin erctil.
RAM de los -Bloqueadores
Propanolol: Efectos sobre el SNC son ms frecuentes, mayor posibilidad de causar
broncoespasmo.
Atenolol: Menor posibilidad de causar broncoespasmo.
Los bloqueantes -Adrenrgicos ( estimulacin del SNS)
Los betabloqueantes hidroflicos no se absorben tan rpidamente como los lipoflicos,
tienen vida media ms larga y no atraviesan tan bien la barrera hematoenceflica.
el metabolismo de la lidocana, teofilina, clorpromazina, warfarina, diazepan e
isoniazida
Cuando se utiliza un -bloqueante, puede representar una ventaja en pacientes con
bradicardia, insuficiencia congestiva o enfermedad vascular perifrica.

Los bloqueantes -Adrenrgicos no selectivos (no son cardioselectivos, por lo


tanto actan en los receptores 1 del corazn y los 2 en el musculo liso bronquial)
controlan el metabolismo de la insulina, generando una hipersecrecin de insulina
(hipoglicemia), activacin de la Glicogenolisis muscular que puede contribuir a causar
astenia y cansancio
Los bloqueadores cardioselectivos alteran menos el metabolismo de los
lpidos, en la hipoglicemia, permiten un incremento ms rpido de glucosa
*hay que recordar Ningn tejido contiene exclusivamente solo un subgrupo de
receptores. El corazn tiene ambos con predominancia de 1; los bronquios tienen
ambos con predominancia de 2. Adems el nmero de receptores 2 cardacos
aumentan despus del bloqueo 1
Cuando se utiliza un bloqueador junto con epinefrina, la presin diastlica y
sistlica, de la frecuencia cardiaca por no bloqueo adrenrgico
Cuando se administra un bloqueador junto con fenotiazina, los efectos de la
fenotiazina generando arritmias y la accin de un bloqueador con un veparamilo
(antagonista de canales de Ca2+) aumenta el riesgo de hipotensin, bradicardia,
insuficiencia cardiaca y alteraciones en la conduccin cardiaca.
3. - bloqueadores Actan de forma selectiva sobre receptores 1 localizados en la
fibra muscular lisa, bloqueando la captacin de catecolaminas e induciendo
vasodilatacin arteriolar y venosa; por tanto, producen disminucin de las
resistencias perifricas e hipotensin. precarga
Reduce la resistencia arteriolar e incrementa la capacitancia venosa, con lo que causa
taquicardia refleja. Los bloqueadores 1 pueden disminuir los niveles
de LDL, triglicridos e incrementar la HDL.
Usos:
HTA en asma, diabetes, angina y enfermedad vascular perifrica.
No necesita co-administrarse con diurticos.
Tratamiento de hiperplasia benigna de la prstata. (Crecimiento de la prstata que
puede ir comprimiendo progresivamente la uretra y provocar, por tanto, dificultad al
orinar).
RAM:
Hipotensin postural desde la primera dosis, palpitaciones, agravamiento anginoso,
cefaleas somnolencia depresin sequedad bucal nuseas y diarrea
Estas drogas pueden causar hipotensin e interrumpir la respuesta refleja. Por ellos
estos pueden causar mareo, sensibilidad a la luz, hipotensin ortosttica (disminucin
de la presin arterial al levantarse y los sntomas asociados). Por tal causa,
generalmente se recomienda que los alfa bloqueadores sean tomados al momento de
acostarse.
Contraindicados en pacientes con insuficiencia cardiaca congnita
Usos, RAM e Interacciones de los -Bloqueadores anginoso, cefaleas,
somnolencia, depresin, bucal, diarrea.
Estn contraindicados en pacientes con ICC.
Interacciones farmacolgicas:
Farmacocinticas con AINES (son desplazados de la unin a protenas)
Farmacodinmicas con -bloqueadores, diurticos y antagonistas de calcio
(acentundose el efecto desde la primera dosis).

4. / adrenrgicos bloquean accin de las catecolaminas y la renina


Mecanismo de Accin y Usos de los --bloqueadores
Son -bloqueadores no selectivos con cierta capacidad para bloquear receptores
1.
presentan un efecto Vasodilatadores y la presin en forma ms rpida que los bloqueadores puros.
Ejemplos:
Carvedilol es un antagonista de los receptores 1-adrenrgicos no cardioselectivo
por lo tanto tambin induce vasodilatacin perifrica mediado, al menos en parte, por
bloqueo de receptores 1
Tratamiento de la HTA y cardiopata isqumica, No modifica la glucemia ni el perfil
lipdico
Es muy utilizado en pacientes diabticos debido a su efecto favorable en la sensibilidad
a la insulina, y el perfil de lpidos plasmticos en pacientes con diabetes mellitus tipo 2
Labetalol Uso principalmente por va intravenosa en la crisis hipertensiva
(urgencias)
5. Inhibidores de la ECA frmacos de primera lnea y se pueden utilizar junto con
diurticos, muy utilizados en diabticos
Los IECA disminuyen los niveles de angiotensina II y de aldosterona e incrementan
las concentraciones de bradicinina. Se modifican los equilibrios de todo el sistema,
por lo que, adems, aumentan la actividad renina y angiotensina I.
Ejercen una potente accin hipotensora por disminucin de las resistencias
perifricas totales. Este efecto, que se produce en los territorios arterial y venoso, es
resultante de la accin combinada sobre los sistemas renina-angiotensina y del
incremento en bradicinina, que a su vez genera produccin de xido ntrico.
La mayor parte de los IECA actan como profrmacos que precisan una
transformacin a nivel heptico excepto el captopril (va sublingual)
Su eficacia est demostrada especialmente en el paciente hipertenso con insuficiencia
cardaca congestiva y en el paciente hipertenso con afectacin renal y/o diabtico en el
que han mostrado un claro efecto renoprotector
ECA
Renina
inhibidores de la ECA
bradicinina

Angiotensingeno angiotensina I angiotensina II resistencia periferica


Volumen
sanguneo

retencin de Na+
y agua

gasto cardiaco

aldosterona

presin sangunea

RAM de los IECA


Favorecen la tos (asociado a niveles de bradiquinina)

En ocasiones se desarrolla un angioedema (acumulacin de lpidos)


Astenia (sensacin generalizada de cansancio, fatiga, debilidad fsica), mareos,
migraa e hipotensin
Cuando se la aldosterona favorece una mayor eliminacin de sodio y agua por los
riones y una retencin superior de potasio en el cuerpo ocasionando
hiperpotasemia
Su administracin durante el embarazo, puede producir, trastornos del crecimiento y
formacin sea en el beb ( posibilidad de presentar efectos teratognicos, es decir,
provocar un defecto congnito durante la gestacin del feto)

Inhibidores de la enzima angiotensina II


Los antagonistas de la angiotensina II son una alterativa teraputica a los IECA en
pacientes que presentan tos seca.
Su accin es bloquear los receptores AT1 (presentes en los vasos), previniendo la
unin del agonista
Provocan vasodilatacin, aumento de la renina y de la angiotensina II, reduccin de la
resistencia perifrica, de los niveles de aldosterona y de la presin arterial, sin
modificar la frecuencia cardaca.
Son renoprotectores al igual que los IECA (uso en pacientes diabticos)
Ejemplos el losartn, valsartn, irbesartn, eprosartn, candesartn y telmisartn.
Tambin son contraindicados en el embarazo

6. Bloqueadores de canales de Ca2+ Son frmacos de segunda lnea por sus


mayor cantidad de efectos adversos
El bloqueo de la entrada de Ca2+ por los canales dependientes del voltaje de tipo L
reduce la contractilidad en los vasos de resistencia, provocando una reduccin de
las resistencias vasculares perifricas elevadas.
Esta diferente accin puede estar relacionada con el hecho de que en la hipertensin
se ha descrito una prolongacin anmala de la activacin de los canales de Ca2+ en
las fibras lisas del vaso arterial, lo cual las hace ms sensibles a la accin de los
antagonistas del calcio. Esta hipersensibilidad puede estar mediada, al menos en parte,
por un aumento en la produccin de endotelina. Tambin la existencia de un medio rico
en sodio puede favorecer la respuesta a los antagonistas del calcio por aumento en el
nmero de receptores.
Mecanismo de Accin de los bloquedores de Canales de Ca++
Interfieren directamente en la accin de calcio, bloquean los canales lentos e
impidiendo la entrada del in.
Producen disminucin de:
Tono vascular
Disminucin de la PA y una accin vasodilatadora
Contractilidad
mantenida durante varias horas
Resistencia perifrica
son canales de Ca 2+ tipo L (receptores encargados
de
la dilatacin)
Tipos de bloqueadores de Ca2+
1. Difenilalquilaminas: Verapamilo
2. Benzotiacepinas:
Diltiacem
3. Dihidropiridinas:
Nifedipina mayor afinidad con los canales de Ca2+
vasculares
Son ms utilizadas

Uso de los bloqueadores de canales de Ca2+

HTA: slo los de accin prolongada. Los de accin corta no deben ser usados como
Antihipertensivos, ya que la probabilidad de eventos coronarios y mortalidad.
El principal uso de los BCC es en el tratamiento de la angina de pecho y
la hipertensin, algunos se utilizan tambin en arritmias cardacas.
No necesitan coadministrarse con diurticos
Contraindicados en pacientes con insuficiencia renal.
Dilatacin de las arterias coronarias y perifricas y arteriolas con poco o ningn
efecto sobre el tono venoso
Reduccin de la frecuencia cardaca, y la desaceleracin de la conduccin
aurculoventricular (AV).
Sus RAM ms frecuentes se relacionan con su accin vasodilatadora.
Verapamilo: Frecuentemente constipacin (retencin anormal de materias
fecales). Se ha asociado con hipotensin severa y trastornos en la conduccin
(bradicardia, bloqueo AV, asistolia transitoria).
RAM de los bloqueadores de Canales de Ca2+
Nifedipino: Taquicardia refleja, mareos, nuseas, flushing*, cefalea, hipotensin y
edema perifrico.
*El enrojecimiento facial se presenta como consecuencia de una vasodilatacin
transitoria de los vasos sanguneos locales
IMPORTANTE:
FORMULACIONES RETARD (Formulaciones de Liberacin Lenta) NO DEBEN SER
FRACCIONADAS
Principales Asociaciones de Frmacos Antihipertensivos
Eficaces y bien toleradas
Diurtico + IECA
Bloqueador de Ca2+ + IECA
-bloqueador + -bloqueador

Menos eficaces
Bloqueador de Ca + diurtico
-Bloqueador + IECA
Contraindicadas
-bloqueador + verapamilo o
diltiazem
-bloqueador + diurticos
tiazdicos (diabetes) riesgo de
hiperglicemia

La interaccin de un -bloqueador
con un antagonista de canal de Ca2+
no Dihidropiridinas ya que provocan
mayor cantidad de RAMs