UNIVERSIDAD DE GUADALAJARA

CENTRO UNIVERSITARIO DE CIENCIAS DE LA SALUD

ACADEMIA DE SALUD PBLICA II
CUESTIONARIO DE INDICADORES CUANTITATIVOS PARA EL DIAGNSTICO SITUACIONAL EN SALUD
Indicaciones: Complete el llenado de este cuestionario usando letra legible y haga la entrevista con un lenguaje claro
y entendible para la persona que sea entrevistada. De el tiempo suficiente para que responda las preguntas y si
considera que este omitiendo datos importantes. Formule de otra manera la pregunta en cuestin.

I.

FORMULARIO DE IDENTIFICACIN FAMILIAR

1. De las personas que viven actualmente en su hogar:

Nombre

Edad

Parentesco

Educacin

Ocupacin

Seguro social

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

Indicaciones para el llenado:

Codificacin para edad por aos

1)
2)
3)
4)
5)
6)
7)
8)
9)
10)
11)
12)
13)
14)
15)
16)
17)
18)
19)
20)
21)

0-4
59
10 14
15 19
20 24
25 29
30 34
35 39
40 44
45 49
50 54
55 59
60 64
65 69
70 74
75 79
80 84
85 89
90 94
95- 99
Mayor a 100

Codificacin de parentesco
1)
2)
3)
4)

5)
6)

Parientes lejanos
Otros (Especificar)

Codificacin de educacin
1)
2)
3)
4)
5)
6)
7)
8)
9)
10)

Analfabeta (mayor a 15 aos)

Saber leer y escribir
Sin estudios (de 6 15 aos)
Primaria incompleta
Primaria
Secundaria incompleta
Secundaria
Preparatoria incompleta
Preparatoria
Estudios superiores

Codificacin por ocupacin

1)
2)
3)
4)
5)
6)
7)

Campesino (es dueo y trabaja la tierra)

Campesino (es dueo, pero no trabaja la tierra)
Campesino (renta tierra para trabajarla)
Campesino (es contratado para trabajar la tierra)
Comerciante (Especificar)
Trabajador en construccin
Otra labor (Especificar)

Padres
Hijos
Abuelos, bisabuelos, etc.
Tos

I.

INDICADORES ECONMICOS Y DE MORTALIDAD

2. Hay algn integrante de su familia que habitaba la casa y ha migrado?

S___ No ___
a) Quin?______________________________________________________________________________________
b) Cul fue el motivo?____________________________________________________________________________
c) A qu lugar se
dirigi?__________________________________________________________________________
d) Recibe de esta persona apoyo econmico?
S___ No___
e) Cubre sus necesidades?
S___ No___
3. Ha fallecido algn integrante de su familia que viva en esta casa, en los ltimos 5 aos?
SI ___ NO ___
a) Quin? (Parentesco)___________________________________________________________________________
b) Qu edad tena cuando falleci?__________________________________________________________________
c) De qu piensa usted, que falleci la persona antes mencionada?________________________________________
d) Cul
fue
la
causa
de
su
deceso
(explicacin
dada
por
el
mdico)?________________________________________
4. Cuenta usted con algn programa de apoyo social?
SI (Especificar:________________________________________________________________________________)
NO (Especificar el porqu) _______________________________________________________________________
III. INDICADORES DE MORBILIDAD
5. Se ha enfermado usted o alguien de esta casa en los ltimos 15 das?
(Nota: Identificar y clasificar enfermedades agudas) SI___ NO___
Quien______________Enfermedad________________________________________________________________________
Quien______________Enfermedad________________________________________________________________________
6. Reconoce en usted o en alguien de esta casa alguna enfermedad crnica?
(Nota: Identificar y clasificar enfermedades crnicas) SI___ NO___
Quien______________Enfermedad________________________________________________________________________
Quien______________Enfermedad________________________________________________________________________
7. Qu hace usted cuando se enferma?
a)
Nada
b)
Asistencia fuera de los profesionales de la salud
c)
Asiste al Centro de Salud Comunitario
d)
Otra
(Especificar:_______________________________________________________________________________)
8. Conoce que son las drogas? SI___ NO___
a) Cul es su opinin de las personas que se drogan?___________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
b) Qu drogas conoce?___________________________________________________________________________
c) Sabe de alguna persona de esta comunidad que consuma drogas? SI___ NO___ Dnde:____________________
9. Durante sus embarazos recibi atencin? SI__ NO__
a) Especificar (Complicaciones del embarazo):__________________________________________________________
b) Llev un control prenatal? SI__ NO__ Con quien?___________________________________________________

c)
d)

Present complicaciones durante el parto? Si___ No___ Especificar______________________________________

Tomo Acido Flico, hierro, etc antes o durante el embarazo? SI___ NO___ Especificar frecuencia____________

10. Conoce usted que es la planificacin familiar y los mtodos que dispone? SI___ NO___
a) Qu opinin tiene respecto a las personas que los usan?_______________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
b) Alguna vez ha usado usted algn mtodo de planificacin familiar? SI___ NO___ Cul?
a. Preservativo
b. Diafragma
c. DIU
d. Pldora Anticonceptiva
e. Anillo Vaginal
f. Parche Anticonceptivo
g. Implante Subdrmico
h. Anticonceptivos de Emergencia
i.
Otro_____________________
11. Se ha hecho un estudio Papanicolaou? SI___ NO___ Explique la razn:____________________________________
a) Con que frecuencia?
j.
No lo recuerda
k. Cada 6 meses
l.
Cada ao
m. Cada 3 aos
n. Otro________
12. Se ha hecho exploracin de mamas?(palpacin, mamografa) SI___ NO___
Explique la razn___________________________________________________________________________________
a) Con que frecuencia?
a. No lo recuerda
b. Cada 6 meses
c. Cada ao
d. Cada 3 aos
e. Otro________
13. Practican actividad fsica durante la semana y con que frecuencia? SI___ NO___ Quines?__________________
a)
Cada tercer da
b)
Cada dos das
c)
A diario
d)
Otros
IV. INDICADORES SOCIALES Y DE HACINAMIENTO
14. Se siente segura (robos, vandalismo, etc.) en su casa? SI___ NO___
Especificar___________________________________________________________________________________________
15. Cuntos cuartos utiliza de su vivienda para dormir? No_______
16. Qu tipo de combustible usa para cocinar los alimentos?
a) Lea
b) Gas
c) Electricidad
d) Otros

17. Recibe usted suministro de agua potable? SI___ NO___

a) Que hace con el agua potable?___________________________________________________________________
18. Van al drenaje las excretas? SI___ NO*___ Especificar*__________________________________________________
19. Observar otros servicios con los que cuenta la vivienda:_________________________________________________
20. Dnde se deposita finalmente la basura de la vivienda?
b) Basurero
c) Se entierra
d) Baldo, en la calle, ro
e) Otro_____________
21. Tiene animales en su casa? SI___ NO___
a) Cules y cuntos?____________________________________________________________________________
b) De tenerlas, cuentan con las vacunas que requieren? SI___ NO___
V. INDICADORES OBTENIDOS POR OBSERVACIN:
(Por observacin obtener la informacin y escribir en el recuadro con el nmero que corresponda)
I. Material de construccin con que fue hecha la vivienda
II. Condiciones de la vivienda (higiene, mantenimiento)
III. Hbitos de higiene personal (corporal/bucal)
IV. Estado emocional aparente
V. Indicios de algn tipo de violencia y abandono
VI. Alimentos presentes en casa al momento de la visita
VII. Posibles enfermedades no anunciadas en el interrogatorio; tipificarlas por aparatos y sistemas
VIII. Sobre adicciones: Bebedores: Investigar en lugares en donde se vendan bebidas alcohlicas y la cantidad vendida
en un mes. Fumadores: Poner de manifiesto un consumo crnico de cigarrillos (v. gr. Coloracin en dientes, dedos,
tos etc.)
IX. Fauna nociva en la vivienda y lugar en el que radica
X. Percepcin de las personas con discapacidad
XI. Otras (Especifique)