4 Patgenos

Los descubrimientos de John Snow durante la epidemia de clera a mediados

del siglo XIX en Londres fueron el inicio de la epidemiologa y el primer brote
surgido en agua documentado. Snow not que el consumo del agua implicaba
un riesgo elevado de contraer la enfermedad, pero el agente patgeno (Vibrio
cholera) an no haba sido aislado e identificado. En 1857, Pasteur estableci la
teora segn la cual las enfermedades infecciosas eran causadas por grmenes
o bacterias. Otros brotes epidmicos surgidos en agua incluyen fiebre tifoidea,
disentera y polio. Algunas de estas eran causadas ya sea por contaminacin
en el agua a nivel superficial o bien por contaminacin de las napas mediante
agua de desecho. Al da de hoy siguen identificndose nuevos patgenos como
causantes de una cantidad significativa de enfermedades. Muchos se originan
en las heces y tienen la habilidad de transmitirse va comida o agua. Un
ejemplo es el Cryptosporidium parvum, donde uno de los primeros casos fue
reportado en 1976. Aos ms tarde se descubri que estaba ampliamente
distribuido en los lechos de agua y que caus el brote surgido en agua ms
grande documentado en 1993 [NDT, no entiendo si apunta a al ms
documentado en ese ao o al ms documentado de la historia, que fue en
ese ao, igual es recontra irrelevante esto] con una poblacin estimada de
400 mil personas infectadas.
Hay cuatro grandes grupos de microorganismos que pueden ser transmitidos a
travs del ambiente y causar enfermedades infecciosas: bacterias, protozoas,
virus y helmintos. Adems, los hongos tambin pueden causar enfermedades
en humanos y animales, aunque slo algunos de stos son parasitarios u
oportunistas. En referencia a los sistemas de agua de desecho y cloacas, los
patgenos que infectan el tracto gastrointestinal y causan diarrea tienen una
significancia mayor. Sin embargo, hay otras manifestaciones clnicas que
tambin son importantes y las infecciones gastrointestinales pueden causar
otros sntomas severos en etapas avanzadas de la enfermedad.
4.1 Rutas de transmisin [YA EST]
4.2 Patgenos en la orina
Algunos tipos de bacteria pueden causar infecciones del tracto urinario. La
transmisin ambiental de estos es generalmente de baja importancia. E-coli es
la causa ms comn de las infecciones del tracto urinario, donde ciertos clones
tambin pueden estar asociados con las infecciones gastrointestinales.
Los patgenos que se conoce, tradicionalmente, que son excretados en la orina
son Leptospira interrogans, Salmonella typhi, Salmonella paratyphi y
Schistosoma haematobium (Feachem et al., 1983). Existe una variedad de
otros patgenos que se han detectado en la orina pero su presencia no puede

ser considerada significante para el riesgo de transmisin ambiental de

enfermedades (Tabla 1).
La Leptospirosis es una infeccin bacteriana que causa sntomas similares a los
de la influenza con un porcentaje de mortalidad del 5-10%. Es generalmente
transmitida por la orina de animales infectados (Feachem et al., 1983; CDC,
2003a) y es considerada un riesgo laboral para los trabajadores de las aguas
residuales y los trabajadores de las granjas en pases (tropicales) en desarrollo.
La orina humana no est considerada como una fuente importante de
transmisin debido a la baja prevalencia (Feachem et al., 1983; CDC, 2003a).
S. typhi y S. paratyphi son excretadas en la orina nicamente durante la fase
de la fiebre tifoidea y fiebre paratifoidea cuando las bacterias son diseminadas
en el torrente sanguneo. Estos organismos son raros en los pases
desarrollados. A pesar de que la infeccin es endmica en algunos pases en
vas de desarrollo con una cifra estimada de 12,5 millones de casos por ao, la
transmisin orina-oral es probablemente poco comn en comparacin con la
transicin fecal-oral (Feachem et al., 1983; CDC, 2003b). Para la orina
desviada, el riesgo de transmisin de Salmonella ser bajo, inclusive con
perodos cortos de almacenamiento, debido a la rpida inactivacin de las
bacterias fecales Gram-negativas (Tabla 5; Hglund, 2001). La tasa de
decrecimiento de la Salmonella spp es similar a la del E-coli en la orina
recolectada.
Schistosomiasis, o bilharziasis, es una de las principales infecciones
parasitarias humanas presente especialmente en frica. Uno de los tipos de
Schistosoma es principalmente excretado con la orina mientras que otros tipos
son excretados con las heces. Cuado estn infectados con el schistosomiasis
urinario, causado por Schistosoma haematobium, los huevos son excretados en
la orina, a veces durante toda la vida del husped. Los huevos eclosionan en el
medio acutico y las larvas infectan ciertas especies de caracoles acuticos,
que habitan en el agua dulce. Si los huevos no alcanzan el cuerpo del caracol
dentro de unos das, el ciclo de infeccin se rompe. Despus de una serie de
etapas de desarrollo, la larva acutica emerge del caracol, lista para infectar a
los humanos penetrando su piel. Si la orina es almacenada por varios das y es
usada en tierra cultivable, el uso disminuye el riesgo de transmisin de la
schistosomiasis. No se debe usar orina fresca cerca de las fuentes de agua
superficial en reas endmicas. S. haematobium se encuentra en 53 pases en
el Medio Oriente y frica, incluyendo las islas de Madagascar y Mauricio. Existe
tambin un foco de enfermedad definido de S. haematobium en India (OMS,
2003).
Tabla 1. Patgenos que
podran ser excretados en la
orina y la importancia de la
orina como ruta de

Orina como ruta de

transmisin

Importancia

transmisin Patgenos
Leptospira interrogans
Salmonella typhi y Salmonella
paratyphi
Schistosoma haematobium
(huevos excretados)
Mycobacteria
Virus: CMV, JCV, BKV, adeno,
hepatitis y otros

Microsporidia
Causantes de las
enfermedades venreas
Infecciones del tracto urinario

Usualmente a travs de la orina

animal
Probablemente inusual,
excretada en orina en orina en
infecciones sistmicas
No directo pero indirecto, la
larva infecta a los humanos a
travs del agua dulce
Inusual, usualmente
transportado por el aire
Normalmente no reconocido,
con excepcin de casos
aislados de hepatitis A y
sugerido para la hepatitis B. Se
requiere ms informacin.
Sugerido, pero no reconocido
No, no sobreviven durante
perodos significativos fuera del
cuerpo
No, no hay una transmisin
ambiental directa

Probablemente bajo
Bajo comparado con otras rutas
de transmisin
Necesita ser considerado en
reas endmicas donde agua
dulce es disponible
Bajo
Probablemente bajo

Bajo
Bajo

Los riesgos principales del uso de la excreta estn relacionados con la fraccin
fecal y no con la fraccin de orina. Por esto, es muy importante evitar o
minimizar la contaminacin fecal cruzada a la fraccin de orina. A pesar de que
algunos patgenos pueden ser excretados en la orina, la contaminacin fecal
cruzada que puede ocurrir por la disposicin errada de las heces en el inodoro
desviador de orina (Schnning et al., 2002), est relacionada con el riesgo ms
significativo para la salud (Hglund et al., 2002).
4.3 Patgenos en las heces
Las infecciones entricas pueden ser transmitidas por especies patgenas de
bacteria, virus, protozoarios y helmintos. Desde una perspectiva del riesgo, la
exposicin a heces no tratadas es siempre considerada insegura, debido a la
potencial presencia de patgenos. Existen muchos tipos diferentes de
organismos que causan infecciones entricas, parasitarias u otro tipo de
infecciones que se podran dar y su prevalencia en determinada sociedad es a
menudo desconocida.
En los sistemas de vigilancia, las bacterias han sido tradicionalmente
consideradas el grupo principal de organismos causantes de enfermedades
gastrointestinales. Esto es en parte el caso en los pases en desarrollo, donde
los brotes de clera, tifoidea y shigelosis son de las principales preocupaciones
y parecen ser ms frecuentes en zonas urbanas y periurbanas (S. Brian, OMS,
com. pers., 2003). Los virus entricos son tambin de importancia general y
son ahora considerados la mayor causa de infecciones gastrointestinales en
regiones industrializadas (Svensson, 2000).

Ms de 120 diferentes tipos de virus pueden ser excretados por las heces,
siendo los grupos ms comunes los de enterovirus, rotavirus, adenovirus
entricos y calicivirus humanos (norovirus) (Tauxe & Cohen, 1995). La Hepatitis
A es considerada como un virus patgeno de gran preocupacin cuando se
aplica los desechos a la tierra y es catalogado como un riesgo para brotes de
enfermedades relacionados con el agua y los alimentos, especialmente donde
las normas de sanidad son bajas. La importancia de la Hepatitis E est
creciendo.
Entre las bacterias, por lo menos la Salmonella, la Campylobacter y la E-coli
enterohemorrgica (EHEC) son generalmente de importancia, tanto en pases
industrializados como en desarrollo, cuando se evala los riesgos microbianos
de varios productos fertilizantes incluidas las heces, los lodos residuales y el
estircol animal. Tambin son importantes como agentes zoonticos
(transmisin entre humanos y animales, as como sus heces y estircol). En
reas con insuficiente saneamiento, la fiebre tifoidea (Salmonella typhi) y el
clera (Vibrio cholera) constituyen los riesgos principales en relacin a un
inadecuado saneamiento y a la contaminacin del agua. Shigella es una causa
comn de diarrea en los pases en desarrollo, especialmente en zonas donde la
higiene y el saneamiento son deficientes.
Los protozoarios, Cryptosporidium parvum y Giardia lamblia/intestinalis han
sido estudiados intensamente durante la ltima dcada, parcialmente debido a
su alta resistencia ambiental y bajas dosis infecciosas, el Cryptosporidium por
su asociacin con algunos brotes grandes de enfermedades relacionadas con el
agua, y la Giardia por su alta prevalencia como patgeno entrico. La
Entamoeba histolytica es tambin reconocida como una infeccin de cuidado
en pases en desarrollo. La importancia general de otros como la Cyclospora y
Isospora est siendo debatida actualmente.
En los pases en desarrollo, las infecciones por los helmintos son de gran
preocupacin. Los huevos (vulos) especialmente de Ascaris y Taenia son muy
persistentes en el ambiente y por eso se los considera como un indicador de la
calidad higinica (OMS, 1989). La Anquilostomiasis es generalizada en zonas
tropicales y subtropicales hmedas, y afecta a casi mil millones de personas en
todo el mundo. En las naciones en desarrollo, estas infecciones exageran la
desnutricin e indirectamente causan la muerte de muchos nios
incrementando su vulnerabilidad a otras infecciones que normalmente podran
ser toleradas. Los huevos inefectivos de los Ascaris y anquilostomas que son
excretados en las heces requieren un perodo de latencia y condiciones
favorables en el suelo o heces depositadas para que eclosionen en larvas y se
conviertan en infecciosos (CDC, 2003).
Schistosoma haematobium fue mencionado antes en relacin con la excrecin
con la orina. Otros tipos de Schistosoma, por ejemplo S. japonicum y S.

mansoni son excretados en las heces. S. japonicum es principalmente

prevalente en el Lejano Oriente y S. mansoni en frica y otras partes de
Amrica del Sur y Central, principalmente en Brasil (OMS, 2003). Ms de 20
millones de personas estn actualmente infectadas con esquistosomiasis. El
uso de las heces, con respecto al de la orina, no debera tener un impacto a
menos de que la materia fecal fresca y no tratada sea aplicada cerca de las
fuentes de agua dulce donde el caracol est presente.
Los patgenos de cuidado por la transmisin ambiental a travs de las heces
causan principalmente sntomas gastrointestinales como diarrea, vmito y
dolores de estmago. Algunos podran causar sntomas que envuelvan otros
rganos y secuelas severas. La Tabla 2 muestra un listado de una serie de
agentes patgenos de preocupacin y sus sntomas.
Tabla 2. Ejemplo de
patgenos que pueden ser
excretados en las heces
(pueden ser transmitidos a
travs del agua y de un
saneamiento inadecuado) y
enfermedades relacionadas,
incluye ejemplos de los
sntomas que ellos pueden
causar (adaptado de CDC,
2003c; Ottosson, 2003 y
SMI, 2003) Grupo
Bacteria
Aeromonas spp.

Enfermedad Sntomas

Patgeno

Enteritis

Campylobacter jejuni/coli

Campilobacteriosis - diarrea, calambres, dolor

abdominal, fiebre, nuseas, artritis, sndrome de
Guillain-Barr

Escherichia coli (EIEC, EPEC, ETEC, EHEC)

Enteritis

Pleisiomonas shigelloides

Enteritis

Pseudomonas aeruginosa

Varios; bacteriemia, infecciones de la piel, otitis,

meningitis, neumona

Salmonella typhi/paratyphi

Fiebre tifoidea y fiebre paratifoidea - dolor de cabeza,

fiebre, malestar general, anorexia, bradicardia,
esplenomegalia, tos

Salmonella spp.

Salmonelosis - diarrea, fiebre, calambres abdominales

Shigella spp.

Shigelosis - disentera (diarrea sanguinolenta), vmitos,

calambres, fiebre, sndrome de Reiter

Vibrio cholerae

Clera - diarrea acuosa, grave y mortal si no reciben

tratamiento

Yersinia spp.

Yersinioses - fiebre, dolor abdominal, diarrea, dolores en

las articulaciones, erupcin

Virus
Adenovirus

Varios; enfermedad respiratoria. Aqu aadido debido a

los tipos entricos (vase ms abajo)

Enteric adenovirus 40 y 41

Enteritis

Astrovirus

Enteritis

Calicivirus (incl. Noroviruses)

Enteritis

Coxsackievirus
Echovirus
Enterovirus tipos 68-71
Hepatitis A
Hepatitis E
Poliovirus
Rotavirus

Varios; enfermedad respiratoria; enteritis; meningitis

viral
Meningitis asptica; encefalitis; a menudo asintomtico
Meningitis; encefalitis; parlisis
Hepatitis - fiebre, malestar general, anorexia, nuseas,
molestias abdominales, ictericia
Hepatitis
Poliomielitis - a menudo asintomtica, fiebre, nuseas,
vmitos, dolor de cabeza, parlisis
Enteritis

Protozoarios
Cryptosporidium parvum

Criptosporidiosis - diarrea acuosa, clicos abdominales

y dolor

Cyclospora cayetanensis

A menudo asintomtico; diarrea; dolor abdominal

Entamoeba histolytica

Amebiasis - A menudo asintomtica, la disentera,

malestar abdominal, fiebre, escalofros

Giardia intestinalis

Giardiasis - diarrea, calambres abdominales, malestar,

prdida de peso

Helmintos
Ascaris lumbricoides

En general, pocos o ningn sntoma; sibilancias, tos,

fiebre, enteritis; eosinofilia pulmonar

Taenia solium/saginata
Trichuris trichiura

Imperceptible a vaga molestia del tracto digestivo a

emaciacin con piel seca y diarrea

Anquilostomas

Picazn, erupcin, tos, anemia, deficiencia de protenas

Shistosomiasis spp.

4.4 Enfermedades relacionadas a sistemas de saneamiento

Aunque implementados con el objetivo de proteger la salud pblica, los
sistemas convencionales de tratamiento de aguas cloacales no estn
diseados primariamente para la reduccin de patgenos. As y todo, han sido
bastante efectivos en la reduccin de la transmisin de microorganismos
patognicos. Esto se debe tanto a la minimizacin del contacto humano con las
aguas de residuo como a los distintos procesos de tratamiento y la dilucin del
agua tratada en el recipiente [esto est traducido tal cual, no s a qu
recipiente refiere]. Los brotes nacidos en agua suelen ser generados por la
contaminacin del agua potable con aguas cloacales. En los pases nrdicos, se
identificaron agentes etiolgicos [aetiological, no encontr traduccin exacta,
me la estoy jugando un montn y es un trmino re delicado, mucha atencin
ac que esto seguro que s haya que buscarlo mejor] en el 36% de los brotes
nacidos en agua, de los cuales el 46% era bacterial, el 43% viral y el 11%
protozoario. En el 76% de los casos detectados en EE.UU. entre 1997-1998, se
detect el agente del brote, donde un 32% fue bacterial, 8% viral y 60%
protozoario. Donde no se encuentran agentes etiolgicos, la gran mayora de

los brotes son causados por virus. La transmisin va agua o comida ilustra la
capacidad de un patgeno para sobrevivir y esparcirse en el ambiente.
En muchos pases que carecen de sistema cloacal se usan letrinas para la
defecacin. Estas, si bien son sencillas de construir y a un precio bajo, acarrean
riesgos de transmisin de enfermedades ya sea por la contaminacin de las
napas o por el rebalse del pozo en pocas de lluvia. En estas reas, las
enfermedades surgidas en agua, como el clera, siguen teniendo una
prevalencia considerable y el contacto con las excretas causa infecciones de
helmintos. La contaminacin de las napas con nitrato tambin puede generar
methemoglobinemia.
4.5 Transmisin de patgenos en el reuso
En regiones donde se usa el agua de desecho en cosechas, se ha descubierto
una incidencia ms alta de infecciones entricas; aunque otros estudios no
comprueban la existencia de un mayor riesgo de enfermedades infecciosas.
Los brotes surgidos por alimentos regados con agua de desecho han sido
documentados, al igual que los riesgos que esto atae. Por otro lado, si bien el
riego con esta agua en productos agrcolas de uso industrial es menor, sigue
involucrando riesgos de transmisin de enfermedades a humanos y animales.
La seguridad del uso del barro cloacal en agricultura ha sido largamente
debatida por los riesgos qumicos y microbianos.
En cuanto a los riesgos microbianos, an no han sido debidamente
caracterizados, pero no hay casos concluyentes [evident] respecto donde el
barro fecal haya causado enfermedades infecciosas. El estircol animal se ha
usado tradicionalmente como fertilizante en la agricultura y recin en estos
tiempos es que se empieza a ver potenciales riesgos sanitarios en esa prctica,
con la presencia de agentes zoonticos como el EHEC, que causa serias
enfermedades en humanos.
La manipulacin y reuso de los distintos tipos de productos de desecho, ya sea
de origen animal o humano, involucran riesgos de higiene. Si las excretas
humanas se reusan directamente, se la diluye con agua de desecho o si son
parte de barro cloacal usado en agricultura, habr presencia de patgenos
entricos que podran causar infecciones por la ingestin de estos productos.
Los quistes y oocistos de protozoas y huevos de helmintos son una gran
preocupacin en cuanto a salud pblica, dado que siguen activos por perodos
extendidos de tiempo una vez que salen del husped humano. Los virus
tambin son estudiados por sus bajas dosis infecciosas y las dificultades en
analizar su presencia en productos de desecho.
Muchas de las nuevas soluciones para el tratamiento de agua de desechos son
sistemas a baja escala que demandan un involucramiento un poco ms
personal por parte de los usuarios, incluyendo la manipulacin de los residuos.

De esta forma, son ms los posibles puntos de exposicin a los patgenos en

comparacin a un sistema tradicional. Con los objetivos principales de reciclar
nutrientes y reducir el uso de los recursos naturales, muchas veces se pierden
de vista los aspectos higinicos. Introducir exitosamente, optimizar los
sistemas alternativos de tratamiento de residuos y utilizar los productos de
desecho son elementos necesarios para la evaluacin completa de los riesgos
de higiene de acuerdo con criterios de sustentabilidad.