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li.

EXPERIENCIA L A B O R A L
Mencione ios trabajos realizados en o f i c i o . o c v j p a c i o n e s o p i c f c s i o n e s . q u e tiubiesc tenido en el sector p b h c o o
privado por io menos durante ios l t i m o s 20 a o s , e m p e z a n d o por el ms reciente:

BASE LEGAL: RES.

-2010-JNE; LITERAL b)

^ Si tengo experencia laboral

Centro de trabajo I

No tengo experiencia laboral

Centro de trabajo 2 .u'ombre dei eTipeador):

hombre de! empleado-):

-Z"//>r /^r// fjT


Sector:

i^f! Pblico

Privado

-f

Mes

hasta

Periodo aproximado
O /

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Mes

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i Cargo: "^TOj-U/B^

^S^'

Fecha de r> J

Cargo:

Pnvado

Sector:

Fecha desde

Mes
^ .

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Mes

Mombre del empleador):

Pblico

Priado

Periodo aproximaao

hasta i <? I /!! i


Ao

PA^^^^^^

iasa

f.A

Periodo aproximado

Mes

Ano

Centro de trabajo 4

Pblica

Fecha desde '-.Q \ \

/V!es

Ao

Centro de trabajo 3 '^,


Sector:

pnvado

Pblico

Sector:

Periodo aproximado
Fecha desde <7 y

Ao

ji

i :

Mes

: hasta \
Ao

Mes

i Cargo;

///^/'^

Documentos que adjunta, especificando nmero de folio (Opcional)

Centro de frabajo S
n

Sector:

t'JM^SuizL

(Nombre deiempiador):

Pblico

50' Privado

^C''/^oL->/. .

Centro de trabajo 6 : (Nombre del empleador):


Ssctor:
Periodo aproximad!

Periodo aproximado
Fecha descle:| Q j ^ |^ D j ^ i hasta I

Mes
Cargo:

^/T)

Ao

f <^'S /^A

Centro de trabajo 7
JA^T(T70
Sector:

j oj 7 j
Mes

c7e

Fecha desde \ ] j

Ao

f d t l ^

Mes

i hasta i
Ao

^eatrUflA
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':.(\i'.

jViZA
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/^0'/^'^j>yt'

centro de trabaje 8

(Nombre dei empleador):

Sector:

Periodo aproximado
Fcha desrii> ;

Techa desde [TJ g") ^ffl


Mes

Ao

(Nombre dei empeador):

i>iEN6i0k
Pbi'Ci

-p-^OJ

Mes

Cargo:

Periodo aproximado

i Cargo:

|^ j;

Ao

C^^^.h

harta i O 7^!

jj'l-^!

Mes

i hasta ;
Mes

Ao

Mes

Ao

Ao

&AA/r>

( Carqo:

Dacumentos que adjunta. esni^rTfcando nmero de folio {Opcional

V iVianifiesto bajo juramento que los datos ingresados en mi Declaracin Jurada de Vida son fidedignos.

,te espacio debe :;

r i m s y s e l l o dei personero acreditado |


de a organizacin poltica.
!

2\b]

on estudios e ningi

iii.
F O R M A C I N
A C A D M I C A
!ndiqi;t: !o'^ c s r u o i o i r c ^ h ^ d o i <?s= corno \ r<-rt;'u'..rrBSE LEGAL; RES.:N__ -2010-JNE: LITERAL c)

con u~a equis: -,

Centro educaf/o
bsica

jadro;

/ireccr

7" " 1

' Prirridr' .

jQobre det eentto de estudio-

hombre del tiirs'>

Especfi^

Montbre d e l c s r I m d e estudio'

s !a carrera

Nomsjrs dt- lo facultad

'-.^ir.bre oe ic- univeisirfic

Fecha de niv

Egresado

Maestra

:;iV1igsfr
r)octor

Doctorac
Otro
Lugar
NasTsbre d e la e s s e t a d a d

i o m b r e d e l centro de estudios

D.'piornad

Fehadein,:

No
otro

^'

Lugar

:&;^::;#::ieE
. : : S : W : ^ . ^ : ; W : - ; : ^ V ; ';v,:

Norrabre d e l centro de ess^aios

bajo juramento que los dtds ingresados en m Declaracin Jurada de Vida son fidedignos.

S'pacio GPhf s-r iif 'SH:! - ::",af i -

1J,|

^.rt,|.

!.
3.

C A R G O S
C a r g o s

le ocupado cargo poltico

P O L I T i C Q S :

partidarios:

indique cul o cules cargos

B.ASE LEGAL: RES. N

partidarios ha d e s e m p e a d o , e m p e z a n d o

p o r e! m s reciente:

-2010-JNE: LITERAL di

Cargo 2:

Cargo__>

Ambito o circunscripcir'
L ' Naaonai
| ' i'

Ose.
Periodo aproxirr' '
Inr
J L

A fie

Vi

Cargo 3 ;
Ambito i
G

. -.ans.ripci.-

Piovmciat

isiimi

OrganizaciR poltica:

T. ,-.:-r!Os. yoiitca.

)do aproximado

^eriodi a p r o x n a d c

Mes

Ao

oa,pado cargo: ' "


in.dique c u l o c i i L

Ao

Mes

No he ocupado cargos eeiecan popular


. . . .

_.on popiiiar h a d e s e m p e a d o , e m p e i a n d o por

:r;.3: ? e t e r ' e .

' ' Vicepresidente


! C o . i s n f L ' . v -

Presidente regional i
' Vicepresidente regional \
Consejero regmna:

n vn

Cnsejeii.-tP-i

-ajitka p a r ja q u e postli.:-.;;.'

: aniaacjn poiitiea p ; -
/

parlamento afidito
'^''-nte regional
dente regio'
^' ,::;oreaional

' a-Z'na

ascti-..i.

, ento andinc
. nte regiones:
i.denre regional \

'<egion/Provind.
Proceso!ectsrai

:1 -'-..'.-'f^'

O<0w.;?.4:n poiiSica por ja que p o s t u l :

i'iansiit-sio Daj Uameriio que ics aalos ingresadCi en rr. ueciaracion Jurada de Vida son fidedignos.
Este e s p a d o debe ser ilenado a m a n -

Huellao^tlar
(ndice derecho)

J R m l S y s t o del personero acreditado i j


de la organizacin poirtica.
ij

4 5

y. R E L A C I N DE SENTENCIAS CONDENATORi AS IMPUESTAS AL CANDIDATO POR DELITOS DOLOSOS Y QUE


HUBl ERAN QUEDADO Fl RMES, Si LAS HUB! ERE.
BAS LEGAL: RES.
-2010-JNE; LiTERAL ei
Sin antecedentes pendes

: / AMBSTO PENAL:

AMBJTOPENALi
N de expediente linstruconl
Fecha de interposicin:

; N de expediente

Juzc{ado:
< Fecha de senten^a firme:

(pnstrucein)

Juzgado:

Fecha de interposicin:
i Fecha de sentencia firme:
i II
r

- n - n

Nomc-e '-ompieto de is psrsosisl naturaf o jun^iic^ denur.'-:3nts

(iombre completo de Is persona! natural s jurdica denuneisme:

Acusacin per,;*! delfto}

Fallo:

^ A '

Fallo:

VI. RELA CIN DE SENTENCIAS QUE DECLARARON FUNDADAS O INFUNDADAS EN PARTE, LAS DEiVIANDAS
i NTERPESTAS CONTRA LOS CAND DATOS POR I NCMPLi Mi ENTO DE OBLi GACi ONES FAfvli Ll ARES Y/O
ALIMENTARAS, CONTRACTUALES Y LABORALES. QUE HUBIEREN QUEDADO FIRMES.
BASE LEGAL;RES. N
-2010-JNE: LiTERALfi
[1 Cupntn con sentpncin firirip ^i t^g ajpntn can sentencia fime

/^'MBITO CIVIL:
[

AMBITO CIVIL:

Materia de la demanda - elige una;

: i Laboral

i familia/Alimentaria

: Nmero de expe^jente;

- fj

Ofro

Juzgado:

I"!

Materia de la demanda elige una-,

Laboral

~', FamiHc/Alimentaria

Numero de expediente:

p:

ntro

Juzgado:

Fecha de interposicin:

i Fecha de sentencia firme:

Fecha de interposicin:

Fecha de sentencia ffrms;

Ao
IMnmhr. i-i.mniotn

rip

nt^r^nnai n a t u r a l n j y r r f i f a d ^ m a n d a n t e -

JVfateria de U demanda:

i\1ateria de la demandij;

Fallo: I

Fallo: 1

-AlVIBiTO Cn^lL:

familia / Alimentaria

Nmero de expediente:

: :

Mes

Juzgado:

A/io

f i

L. ^^'^

Watsria de ia demanda - eSige mis-

Labora!

Numero de expediente:

- A de senlrr^cia firme;

Techa tfs interpo i

Dif

AMB!TO^C!V!L:

"v^i^pr^ d< i>. demar.da - elige un^**

Latioral

;i

Me5

re'.ho de i n t e r p o s i c i n :

Familia/Alimentaria

Otra

Juzgado:
-neis f'5-ine;

i Fe

I'

Ao

Da

Mes

Vies

:Nw[T>bre coiT^^rfin re 3 perortai natura! Ojtwiin aprnanciaTie

sMomorf- c^mpero de ia personal natura! sjurdca demardante

ftAaeria de ia demanda:

IVatena de \s demanda:

'i' FaMo:^

F=i(o:l

D E C L A R A C I N J U R A D A

D E N O T E N E R

S E N T E N C I A C O N D E N A T O R I A VI

De tene''!^, especifique'
fecha de sentencie

3 rp npna

Este espacio debe ser llenado a mano por ei cand'<Jan

Firma candidato

"Huelta^cfsctitHT"
{ndice derecho)

G E N T E

v i l . M N C N DE LAS RENUNCiAS EFECTUADAS A OTROS PART DOS vOVfVlSEWTOS DE ALCANCE REGIONAL


O DEPAR AMNU^L U OKGANi/ACUJfJtS H L ! nCASDfc An:ANCr ( - K U V i f j t i i V
: bfcK-t.L C A W
BASE LEGAL: RES. N''_____-2010-JNE; UTEPAL qi
U . ; K

I Doriom/notci

V i i i -

A . .

c\ o vincule:

MrRMAi

ADi Cl Gr>!AL. C COfvlPLErvIEWT.fifi A (OPC Orsi.HL - NO OBL GATOHi A',

a) O t r a g x p s r i s n t i s

11

"encione alguna otra experiertcia queno est incu


en ios puntos anteriores,empezando
por ia mas reciente {dirigericial, poltica, pbiica, social o de cualquier otra naturaleza)

Ingreso

SiCTOR PUBLfC-O
PEMUMEPAC.

SECTOR fRa'.ADQ

i ^ggo por pfamf fgsj 5jeiO"


S I E N T A

BRUTA MCNSU AL POR EJIRCICIO I N D i V D U

lEjerclcm Individuo!deptof^!on,ofctou

A!.

ottas tareas - renta de cuarta categora

OTROS INGRESOS MENSUALES

a^sdtasarrsndsdos,
subarsetidodosocsdidos)'
(Bienes fn^olf^s ner>dcidos,5Ubrrendacas

!'
o ^f^ddnsi

4^ : v'/
VAi OH AUT

r;E5j

M U E B L E S

D E L

D E C L A R A N T E

S O C I E D A D

f,fti!<rs K,onf o-sjo

OTROJ/

VALOR S/.

DESCRiPCIM

CARACTERSTICAS

O T S L L E ;

D. L A

?.<.mmuh u

i
\

O B U G A C O N

A S U C R G O

. I P O

D E

Df

U D A ,

TOTAL DEUDA

Manstiesto bajo juramento que los datos ingresados en mi Declaracin Jurada de Vida saSTidedignos

i!., dCtldl

ia y sello del p c r s c ^ m i i p d i t a c ;

de bi organizacin pSftJca.

mm
Pnmer .*4J*ilido
PORTOCARREfiO

29 12 1997
&t 09 2010

Segundo Apelitco
RAMOS

Fecha Caducidad
NO CADUCA

PraNOTTifares
LEONILA MARTINA
Nacimiento: F e ^ y t e ^ g ' V
290S1949
0404^
, '- / c - c r ? - ^ ' ^
Sexo
EstatkJ Ovm
, ;
[
^

I<PER06510446<0'<<<<< <<<<<<<<<
4909293 F0001 01 8PER<<<<<<-'<<<<4
PORTOCARRERO<<LEONILA<MARTINA<

CONSTANCA
DE
SUFRAGiG
CONSTANCIA

CONSTANCIA
UFRAGO

Departamento
LIMA

CALLE^Sa MrV tT^4 URB. PRO! ETAPA

CONSTANCA
DE
SUFRAGIO

ANEXO 4
MODELO DE DECLARACIN JURADA DE ADCRIPCIN AL PROGRAMA DEL FRENTE AMPLIO

intificado con DNI

m 0..../A!:(R^,

con domicUio en

./^^.-22..f?:'?-.i:!'^.^^..;!?.....DECLARO BAJO JURAMENTO reconocer, adherirme y actuar bajo los


principios del Frente Amplio, as como de Programa de este; orientando mi conducta y accionar en el
cumplimiento de los mismos.

Lima,^j2de .G.L de 2015.

NOMBRES Y APLELLIDOS
D N I N5

digital)

f fmntQ amplio oficial

frenteamplio.pe

@FAfrenteamplio

ANEXOS
MODELO DE LISTA DE FIRMAS DE APOYO
(100 firmas ciudadanas y 2 de fos miembros del comit permanente)

NS

AI

Nombres

Apellidos

iZAeM ^tS^/^/^

DNI

A/A

Edad

Condicin (*>

Firma

A3_

10
12 keA/MA

(/^mi/cX '^^^^^A'^t
M.

h/fiAj

3S
->e-r?tr
12 ^O/IQ

rzA peo

kait
vm. 'j2m 191

ti

9 tZo^^LcL

Zj

4p^(y/ AJ7'4

^4yei &i
lili 2^9*

(*) Miembro del Comit Permanente, Activista FA, Ciudadano(a)

f frente amplio oficial

frenteamplio.pe

M@FAfrenteampno

sai

ANEXO 5
MODELO DE LISTA DE FIRMAS DE APOYO
(100 firmas ciudadanas y 2 de fos miembros def comit permanente)

Nombres

Apellidos

DNI

Edad

Firma

Condicin (*>

0C(0
'26

2sr

^9 i'i'jjcntJj/
21 r"7/M

^LN\.

I7L^LJZHL\J

RM^

7-AJc/G^Hf

.55
9f

99

(*) Miembro del Comit Permanente, Activista FA, Ciudadano(a)

ANEXO 5
MODELO DE LISTA DE FIRMAS DE APOYO
(100firmasciudadanas y 2 de fos miembros def comit permanente)
NO

Nombres

Apeilidos

DNI

Edad

^>

Firma

Condicin (*)

A-V (^(E 5
^ c f i

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fes

i'f<i~o

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'^

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SS
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DA-

f^CD

(*) Miembro del Comit Permanente, Activista FA, Ciudadano(a)

=e S<r>?.

ANEXOS
MODELO DE LISTA DE FIRMAS DE APOYO
(100 firmas ciudadanas y 2 de tos miembros def comit permanente)

Nombres

ApeHidos

DN^

Edad

Firma

C o n d i c i n (*)

5^
Oe.10 6 Cfti

^5
A

UFO

^1

- 5 21> i C Z

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39

^ ^ ^ ^

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3^
^7

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7/0

^e/u f^i

SCO

i ^ te Csos

39
55'

3f

9 f

(*) Miembro del C o m i t Permanente, Activista FA, Ciudadano(a

^ e <c ni ( c o

ANEXOS
MODELO DE LISTA DE FIRMAS DE APOYO
(100 firmas ciudadanas y 2 de fos miembros det comit permanente)

Nombres

Apellidos

DN

Edad

Firma

C o n d i c i n (*)

56
<^ f^H pos

fe

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b e 15

'e-e
29
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<Te<^ hji'c 0

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{*) Miembro del C o m i t Permanente, Activista FA, Ciudadano(a)

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ANEXO 5
MODELO DE LISTA DE FIRMAS DE APOYO
(100 firmas ciudadartas y 2 de los miembros dei c o m i t permanente)

N5

Nombres

ijt

ApeUidos

DNl

Edad

idOaoJCI/i
CorhlZ Buc

5 ^
5a

f/)Ult76c i?6,i'JtCCg^ci
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J / a n o j (rtci ncl-

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5V

(") Miembro del C o m i t Permanente, Activista FA, Ciudadano(a)

Firma

C o n d k i r (*>