DENGUE.

Es una enfermedad viral aguda, exantemtica, comienzo brusco, agudo. Es una

sola enfermedad porque tiene varios matices y nunca se sabe dnde va a
terminar. Es de carcter endmico y epidmico. Vector Aedes aegyptis.
En 1910 se dice que era transmitida por vectores. Fiebre rompe huesos. El
termino dengue es originario de amrica. Dinga pepo (fiebre de brujo). El
primer caso de dengue hemorrgico en Colombia se descubri en 1989 en
Puerto Berrio. Ms de 100 pases tienen el dengue.
El mosquito no est presente en alturas superiores a los 1800 MSNM, en 2001
todo el territorio colombiano est invadido por el Aedes.
En Colombia es una enfermedad reemergente es decir por ciclos,
anteriormente era de 3-4 o 5 aos, pero ltimamente se han acortado.
Aumento de brote de dengue maligno, circulacin de los 4 serotipos, hasta los
aos 80 solo estaban los serotipos (D1, D2, D3) y D4 que solo estaba en el
amazonas, actualmente estn los 4 serotipos y el 90% de la poblacin est
infectada por dengue. La mortalidad por dengue en dengue clsico
(actualmente sin manifestaciones de alarma) es casi nula, la letalidad del
sndrome esta entre un 40-50%, pero se puede bajar a un 5% si hacemos
diagnstico temprano. La primera epidemia empez en Riohacha entre los aos
1950-1960 y as paso a toda la parte costera, santa marta, barranquilla. La
parte donde existe bastante dengue es Cali y Santanderes. El dengue
hemorrgico en el 1999 la tasa es de 18,1X100.000 hab. Los departamentos
con ms dengue son el atlntico, Santander, Valle del Cauca, Antioquia, Tolima
Casanare. El 50% de infectados son menores de 14 aos.
AGENTE ETIOLOGICO: El virus del dengue es un virus RNA, que tiene un
genoma de banda nica de 50 nm que codifica 4 protenas estructurales C,
core, M, E y 7 protenas no estructurales A-B, NMS1A, NMS2A, NMS2B, NS3,
NS4. Es un arbobirus familia tavaviridae del genero flavivirus cuyo componente
principal es el virus de la fiebre amarilla, existen 83 serotipos. El vector es el
Aedes Agyptis y el Aedes albapitus (tigre del Asia) es un mosquito urbano y
vuelo corto. Vive aproximadamente 30 das, sola la hembra es hematfaga y
producir 300 y 400 huevos. Es un mosquito que crece en agua limpia. El ciclo
dura aproximadamente 20 das. El husped son los humanos chimpancs y los
mismos mosquitos.
PATOGENESIS: El periodo de incubacin es de 3-14 das con un promedio de
7 das. Cuando el mosquito pica a una persona inmediatamente invade los
rganos dianas que son los linfticos (axilar e inguinal) donde se reproduce y
hace la primera viremia y sale atacar la serie monocitica y se replica
nuevamente y es all al cabo de 7 das es cuando se van a producir los
anticuerpos de dengue porque lo que se forma aqu son complejos anticuerpos-

virus. Esa persona primoinfectada va a tener inmunidad total solo para ese
serotipo y para los dems una parcial de solo 2-4 meses producindose una
enfermedad benigna en ese lapso de tiempo para el otro serotipo. Los AC
adquiridos en la primoinfeccion facilitan las infestaciones de las clulas
mononucleares
al
formarse
el
complejo
virus
anticuerpo,
estos
inmunocomplejos son internados en las clulas y afectan los monocitos.
Cuando una persona es picada con un serotipo, al 5-7 da van a formarse
complejos virus-AC, esa persona no va tener inmunidad para los otros y va a
estar en peligro que si le pica otro serotipo diferente al de la primoinfeccion,
puede irse a dengue hemorrgico. Los AC.VIRUS de la primoinfeccion no
reconocen los anticuerpos que se forman con el nuevo serotipo diferente, va a
ver mayor invasin del virus a las clulas monociticas y va a ver ms liberacin
de citoquinas producindose inmediatamente en una alteracin del endotelio
vascular que va a llevar al paciente a un dengue hemorrgico, esta teora se
conoce como la facilitacin inmunitaria. Los linfocitos T tambin desempean
un papel importante, los CD4 Y CD8 producen gammainterferon que aumenta
la liberacin de citoquinas y que lleva a una coagulopatia. En una infeccin
nueva los AC preexistentes forman complejos con el nuevo serotipo pero no lo
neutralizan. Los monocitos infectados liberan vasoactivos que llevan a un
aumento de la permeabilidad vascular y las manifestaciones hemorrgicas
subsiguientes y el sndrome con dengue con shock. La otra teora dice que el
virus cambia gene tticamente que son ms virulentos.
PRESENTACION CLINICA: Vamos a dividir en fiebre indiferenciada, fiebre de
dengue, dengue con manifestaciones de alarma, sin manifestaciones de alarma
y dengue grave o hemorrgico.
Fiebre indiferenciada: Esto se ve ms en los lactantes que cursan con
sndrome febril sbito que llegan al servicio de urgencia con ms de 3 das de
fiebre que no sede a antipirtico, irritable, llorando que tiene un episodio de
alteracin de la va respiratoria alta o presentarse con un curso febril con
deposiciones liquidas, aqu se hace diagnostico solo si estamos en zona
epidmica o endmica, en pocas de noviembre diciembre y se cita a la madre
al 5 da para hacer la prueba contra el dengue. Aqu se hace con ayuda del
paraclnico y no clnico.
El curso clnico tiene tres etapas, la febril, critica y la de convalecencia, es
importante porque estamos en estado de alerta para hacerle seguimiento y ver
para dnde va el dengue.
Febril: Inicio sbito, es un nio que comienza con temperatura de 39-40C. es
continua, dura de 2 a 7 das, est en 40 y baja, pero se queda en 38, se
mantiene ah por 2 das y vuelve y sube, a esto se le conoce como fiebre en
silla de montar o prodrmica. Se acompaa por cefalea, artralgia, un eritema
maculo-papular, puntiforme, morbiliforme que aparece en cara y tronco

simulando rosola, rubeola y sarampin, mialgia, vomito, constipacin diarrea,

dolor de garganta. Puede presentar sangrado por encas y fosas nasales y la
prueba del torniquete puede ser positiva. Aqu es difcil saber para donde va. El
periodo ms crtico, es la transicin dela febril a la afebril. La prueba del
torniquete se hace cuando tiene todos estos sntomas y que hay alta sospecha.
La prueba se pone el manguito y se insufla a 100mmmHg y se tiene por 10
minutos si es positiva aparecen 14-20 petequias por 2,5cm ahora con que solo
aparezcan 10 ya es positivo.
Critica: Es el momento de la defervescencia es decir la temperatura que
vena entre 39C, cae inmediatamente hasta 37 en algunos casos y es el estado
donde estamos alerta si hubo mejora o la que ocurre entre el 3-7 das que
pasa a un pico febril y donde se produce un aumento progresivo del
hematocrito. Dura entre 24-48 horas y la severidad que se puede detectar en
ese momento es que se queje de dolor torcico, abdominal y detectar el
derrame pleural y ascitis. El hematocrito refleja el escape plasmtico y gua
para reposicin de lquidos. Puede progresar a un dengue severo donde el
escape de lquido es masivo. Las demoras en el tratamiento es lo que lleva a
esa fase. Es donde el nio lleva a un shock hipovolmico, distres respiratorio
con acidosis metablica y por ultimo coagulacin extravascular diseminada.
Convalecencia: Es el regreso al bienestar del nio, luego de pasar por un
periodo febril de 3-5-7 das, nos guiamos porque el nio est comiendo,
temperatura normal, tiene otro aspecto, TA normal, eliminacin urinario por
minuto es normal, llenado capilar normal. Nosotros nos guiamos es cuando
tenemos un nio con 48h afebril es una guerra nada siempre y cuando las
plaquetas estn normales puede salir del hospital. En la fase de convalecencia
se presenta islas blancas en mar rojo o puede que pase a dengue grave donde
hay escape de plasma y sangre grave visible con dao orgnico, taquicardia,
retardo del llenado capilar, las manos y pies fros (mal pronstico), perdida del
estado de consciencia pasando por la somnolencia, luego se duermen o pasar
a un estado letrgico y luego estupor hasta estado de coma, la presin del
pulso de altera con hipotensin arterial.
Debe considerarse el dengue grave cuando el nio vive en un territorio
epidmico o endmico, se eleve el hematocrito, derrame pleural o ascitis,
retardo del llenado capilar( 3.5seg) que no tenga una eliminacin urinaria
adecuada, hipotensin, perdida de la consciencia, sangrado significativo,
compromiso gastrointestinal y de otros rganos.
El dengue hemorrgico debe cumplir 4 criterios:
1) Aparicin nuevamente de la fiebre entre 39 y 40C.
2) Trombocitopenia menor o igual a 100.000.

3) Sangrado visible por enca o nariz, o prueba de torniquete.

4) Hematocrito por encima del percentil 40 para ese grupo etario (lo ms
probable es que haya extravasacin de sangre en algn lado del organismo).
Con esta sintomatologa el paciente esta somnoliento, sudoroso, hipotrmico,
piel fra, hipotenso, piel moteada y purpurica, derrame seroso, equimosis,
petequias, hemorragia subconjuntival. Es muy importante la colocacin de
toldos.
DIAGNOSTICO: Una buena historia clnica.
Dengue sin manifestaciones de alarma: Nio con periodo febril de 4 a 5 das,
continua que se acompaa de artralgia, mialgia, dolor retrocular dolor lumbar,
gran eritema en manos y pies, brote maculopapuloso, morbiniforme y
puntiforme, inmediatamente. Uno va a investigar es las manifestaciones de
alarma, dolor abdominal, vmito, diarrea, alteracin de la conciencia,
hipotensin. A los que no tienen manifestaciones de alarma le hacemos la
prueba del torniquete, si es negativo, le mandamos un hemograma donde
vamos a observar leucopenia (linfocitos debajo de 3000 o 2000) con
linfocitosis, ligera trombocitopenia (debajo de 250.000). Decimos que estamos
frente a un dengue sin manifestaciones de alarma y le vamos a decir a la
madre las siguientes recomendaciones, con tratamiento ambulatorio que si
tiene sntomas de alarma se traen inmediatamente. Se ordena abundante
lquido oral, puede mandarse pedialite, hidraplus, acetaminofn 15mg/kg/da
en 4 dosis. Se le manda hemograma de control todos los das para ver el curso
de la enfermedad. Al quinto da se manda IgM para dengue.
Manifestaciones inusuales:
Hepatitis: dolor abdominal continuo, ascitis, hepatomegalia dolorosa, ictericia,
acolia y coluria. Le mandamos hemograma, transaminasas, bilirrubina. A
medida que pasan los das con buena hidratacin y control lo saca uno.
Colecistitis alitiasica: Dolor en hipocondrio, dolor a la palpacin profunda,
ascitis, hepatomegalia, no hay ictericia y bajos niveles de albumina. Con esto
se le enva una ecografa. El tratamiento es sintomtico.
Pancreatitis aguda: Dolor abdominal contino y no tolera va oral,
hipoventilacion y matidez nos dan un derrame pleural. Ecografa. Amilasas y
lipasas cuatro veces aumentada del valor normal.
Miocarditis: Palpitaciones y dolor precordial, velamiento de los ruidos, se
enva un EKG.
Encefalitis: Cefalea, vomito en proyectil, irritable, convulsiones tnicoclnicas.

Desordenes hidroelectroltico, sobrecarga hdrica y falla cardiaca.

Sin manifestaciones de alarma es periodo febril de 4-5 das, brote
maculupapuloso, puntiforme y morbiliforme se parece a la rosola y rubeola.
La prueba ELISA IgM se hace positiva al 5to da.
Dengue con manifestaciones de alarma: Nio con sintomatologa de
fiebre, dolor retroocular, artralgia y mialgia con brote y adems tienen dolor
abdominal, diarrea, vomito, obnubilado e hipotenso. El tratamiento es
hospitalario, canalizamos una vena, colocamos lquidos solucin Hartman
10ccx Kg para pasar en una hora, se le sigue el hematocrito donde va a estar
aumentado por eso entramos con 10cc de cristaloide, sino hay debemos entrar
un SSN 0.09%, despus 2000 a 2500ccX M2sc de Hartman. Acetaminofn
15mk/kg/da cada 6 horas, toldos, monitoreo de frecuencia cardiaca, pulso,
tensin arterial, cada 6 horas, lo idea hematocrito y hemoglobina cada 6 horas,
pero normalmente 1 al da. Se le da de alta 48h afebril y las plaquetas sobre
100.000.
Dengue hemorrgico: Si tiene los criterios entramos con 20cc/kg de
cristaloides Hartman, evaluar a la hora si mejora la eliminacin urinaria, la
tensin arterial, pulso y fragilidad capilar se pasa a 10 cc/kg a chorro en las dos
horas siguientes. Cuando a las 2 horas vas viendo mejora lo vas bajando a
2000-2500 cc/kg. Nosotros lo sacamos con 20cc/kg y a la hora lo evaluamos, si
hay mejora directamente pasamos a 10cc/kg a las 2 horas pasamos a 20002500 cc/kg.
La superficie corporal se saca de la siguiente manera: 4 veces el
peso+7/90 + el peso.
Complicaciones: Dengue hemorrgico grave con shock, es manejo en UCI
donde el tratamiento es ms rgido.
Otras medidas que se toman son sangre solamente cuando tenemos
hemorragia masiva y que en vez de elevarse el hematocrito baja que dice que
est bajando, se utiliza cristaloides, coloides, plaquetas con el fin de que el
paciente no se vaya.
Diagnstico diferencial: Menigococcemia, sarampin, rubeola, rosola. El
hemorrgico con sangrado digestivo y shock sptico.
Los grados son:
I: No hay hemorragia visible, prueba de torniquete +.
II: Petequias por prueba de torniquete mas hemorragia visible.
III: Signos de alarma

IV: Shock
Criterios de mejora: Plaquetas sobre 100.000 y afebril 48 horas.