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Orientaciones Tcnicas:

Prevencin y deteccin de riesgo


de ulceracin en Pie Diabtico

Carolina Santander Veragua


Asesora Dpto Salud Pblica
SEREMI de Salud Regin de Valparaso

ESTRATEGIA NACIONAL DE SALUD 2011-2020

Objetivo
Estratgico

Prevenir y reducir la morbilidad, discapacidad y mortalidad


prematura por afecciones no transmisibles, trastornos
mentales, violencia y traumatismos.
Gobierno de Chile / Ministerio de Salud

Porque es importante la evaluacin del pie?

Alta Prevalencia

Efecto

15% de los DM desarrollan


una lcera a lo largo de la
vida.
DM 10-15x riesgo de
amputacin

80% de amputaciones son


prevenibles (OMS y FID)
Amputaciones c/acceso
a tto continuo y adecuado
Impacto de programas
en tasa de amputacin
68% UK
72% USA
41% Italia

Es un problema!

Gobierno de Chile / Ministerio de Salud

TIENE SOLUCIN!

Situacin actual

CHILE

tasa de amputaciones en
un 28% (2002 a 2006)
2006: 4,5 x 1000 DM
> (2X)
Mayores de 65 aos

USA: Healthy People 2010


1,8 x 1000 DM

48,3% DM informa que NUNCA se les ha realizado un


examen de los pies
Gobierno de Chile / Ministerio de Salud

Plan de Accin 2012-2015


Resultados Esperados

Tasa anual de egresos


hospitalarios por
amputaciones por pie
diabtico

2.3 Diabetes
MINSAL

Desarrollar
orientaciones
tcnicas
prevencin de
pie diabtico
Monitorizar
egresos
hospitalarios

SEREMI
- Difundir , apoyar
implementacion
OT
- Articulacion red
asistencial
- Fiscalizar
cumplimiento
prestaciones GES

S. DE SALUD
Generar
protocolos de
manejo
Capacitar
RRHH
Aplicar
evaluacin del
pie

AVANCES
2012: Se incorpora la evaluacin del pie diabtico dentro de las OT para las Metas
Sanitarias de APS, Ley 19.813 para el ao 2013
2013: OT Prevencin pie diabtico
.

Gobierno de Chile / Ministerio de Salud

Antecedentes
METAS SANITARIAS 2013
Meta 8: Evaluacin anual del pie en Personas con diabetes
bajo control de 15 y ms aos
Meta Nacional: Incrementar a lo menos a un 90% la
evaluacin del pie en personas de 15 y ms aos con
diabetes bajo control
Indicador:
N pers. 15 aos c/DM bajo control c/evaluacin de pie vigente* x 100
N total pers. DM 15 aos bajo control

Objetivo: evaluar, clasificar segn riesgo de ulceracin y planificar tto y


educacin diferenciada segn nivel de riesgo para prevenir estas
complicaciones

Gobierno de Chile / Ministerio de Salud

Evaluacin del pie diabtico Vigente

Gobierno de Chile / Ministerio de Salud

OT: Prevencin de lceras del pie diabtico

Gobierno de Chile / Ministerio de Salud

FACTORES DE RIESGO DE ULCERACIN

Gobierno de Chile / Ministerio de Salud

Factores de Riesgo de Ulceracin

Mal control metablico


Larga data de enfermedad
Complicaciones micro y macro vasculares
Tabaquismo
Sexo masculino, vivir solo
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Identificacin de Factores de Riesgo

1. lcera o amputacin previa


Implica riesgo mximo
Asume presencia de la
mayor parte de los
componentes causales de
un determinado
mecanismo fisiopatolgico
que lleva a la ulceracin.
La recurrencia de la
ulceracin puede alcanzar
el 60%.

ANAMNESIS
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Identificacin de Factores de Riesgo

2. Neuropata perifrica

Componente causal ms comn


de la lcera
Est presente en el 60-80% de
los casos
Promueve el desarrollo de
ulceras al:
disminuir la sensacin de dolor
reducir la percepcin de presin
causar desbalance muscular
que lleva a deformidades
anatmicas
impedir la adecuada
microcirculacin

EXAMEN FISICO
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Identificacin de Factores de Riesgo

2. Neuropata perifrica

Gold Estndar: Estudio de


conduccin nerviosa

No en practica clnica

Tamizaje de la prdida de
sensibilidad protectora:

G neuropata clnicamente
significativo y que implica un mayor
riesgo de ulceracin.
Pruebas neurolgicas simples

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Identificacin de Factores de Riesgo

2. Tamizaje de Neuropata perifrica

Estudios comparativos: sensibilidad monofilamento > diapasn


Reproducibilidad: monofilamento y la provocacin de los reflejos aquilianos

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Gobierno de Chile / Ministerio de Salud

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Identificacin de Factores de Riesgo

3. Deformidad del pie

Deformidades: contracturas
irreductibles que no se corrigen
manualmente.
Aumentan la presin plantar
Junto a zapato inadecuado es
componente traumtico que inicia
la lcera.
Rol como FR independiente es
contradictorio.
Hiperqueratosis plantar:

Aumenta presin plantar


Poco estudiada como FR
independiente, no ha demostrado un
rol predictivo.
NO SE CONSIDERA DEFORMIDAD

EXAMEN FISICO
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Identificacin de Factores de Riesgo

3. Artropata de Charcot

Condicin inflamatoria no
infecciosa, 2 Neuropata
Perifrica
Progresiva
Destruccin de arquitectura del
pie
Deformidad SEVERA
Baja prevalencia
EMERGENCIA MDICA

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Identificacin de Factores de Riesgo

4. Enfermedad arterial perifrica

15-30% de las lceras

Su rol como FR independiente


de ulceracin es controvertido.

Sin embargo una vez


establecida la lcera la EAP
contribuye al mal pronostico.

Se asocia a :
lceras crnicas
lceras recurrentes
4 veces ms riesgo de
amputacin

EXAMEN FISICO
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Identificacin de Factores de Riesgo

4. Diagnstico EAP

ndice Tobillo Brazo

Cociente PAS EEII/EESS


ITB<0,9 = isquemia
Asociado a mayor riesgo de ulceracin
Requiere de transductor doppler

Ausencia de pulsos perifricos

Tibial posterior y pedio


Alto grado de variabilidad
interobservador
Pulsos ausentes en personas sanas:

pedio en 8%
tibial post 2%

Todos presentes para descartar EAP


EAP ser la ausencia de al menos 1 de
los 4 pulso pedios posibles.

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NECESIDAD DE EVALUAR RIESGO DE PIE


DIABTICO

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Necesidad de evaluar pie diabtico

ASINTOMTICOS

Paciente no refiere el
antecedente de un problema
resuelto
Neuropatia: 40% asintomticos
Deformidad: desarrollo lento, no
es un cambio sbito que lleve a
consultar
EAP: Claudicacin Intermitente
DM solo el 25-30% claudica
El 50% son asintomticos

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PROPUESTA PARA APS

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Estratificacin del riesgo de ulceracin

Propuesta

Para estandarizar la evaluacin del riesgo y


facilitar la tarea de los equipos de atencin
primaria, se propone utilizar un instrumento
basado en la clasificacin de la IWGDF(consenso
internacional en pie diabtico) 2000/2008.

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EDUCACIN PARA EL PACIENTE

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RECOMENDACIONES CLAVES

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RECOMENDACIONES CLAVES

Toda persona con diabetes debe ser evaluada para establecer el riesgo de ulceracin de los pies, al menos una vez al ao.

Esta evaluacin debe considerar el antecedente de lcera o amputacin previa, sensibilidad protectora, enfermedad arterial
perifrica y deformidad de los pies.

La frecuencia de evaluacin de los pies se debe ajustar en funcin del riesgo de ulceracin encontrado.
La mejor manera disponible en la actualidad para evaluar la prdida de sensibilidad protectora es el monofilamento de 10 g
en al menos 4 puntos de cada pie.
La presencia de claudicacin intermitente o dolor de las extremidades inferiores debe hacer sospechar una EAP
La ausencia del pulso pedio o tibial en una o ambas extremidades puede indicar la presencia de EAP.
La sospecha de una artropata de Charcot debe considerarse una emergencia mdica por lo que el paciente debe ser referido
a especialista de forma inmediata para la inmovilizacin y descarga del pie.
Utilizar la Tabla de Estratificacin de riesgo IWGDF 2000 para clasificar a los pacientes segn riesgo de ulceracin en bajo (0),
moderado (1), alto (2) o mximo (3).
Realizar las intervenciones que correspondan al nivel de riesgo de ulceracin del paciente.
La educacin sobre el cuidado de los pies debe ser parte del manejo de toda persona con diabetes en cada contacto con un
profesional de la salud.
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MATERIAL COMPLEMENTARIO:

Video examen Fsico


del pie
http://www.youtube.c
om/watch?v=pVR0qLb
GdGg

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Gracias!