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2015-2016
Programas preescolares gratuitos para nios y familias calificadas hasta que se terminen las plazas.
2.
Das y horas de operacin- Establecidas por el Distrito Escolar de Filadelfia; las horas pueden variar segn la
ubicacin:
o De septiembre a junio - sigue el calendario escolar 2015-2016 del Distrito de Filadelfia para proporcionar
180 das de instruccin
Se proporcionan desayuno, almuerzo y merienda a los nios inscritos sin costo para sus familias.
4.
Completar y entregar una Solicitud para Preescolar no garantiza que su hijo vaya a ser aceptado en el
programa de Head Start o el de Bright Futures.
5.
6.
Se determina si las familias son elegibles en base a sus ingresos segn el tamao de la familia, sus
ingresos brutos anuales y el salario mximo permitido para la elegibilidad de Head Start y Bright
Futures. El salario mximo permitido se determina en base al ndice de Pobreza, publicado cada enero
en el Registro Federal por el Departamento de Saludo y Servicios Humanos, y est disponible en
Internet en www.hhs.gov. A modo de gua, la tabla a continuacin muestra el ndice de Pobreza de
2014 y el salario mximo permitido para ser elegible para Head Start y Bright Futures.
Tamao
de la
familia
$11,670
$35,010
$15,730
$47,190
$19,790
$59,370
$23,850
$71,550
$27,910
$83,730
$31,970
$95,910
7+
7.
8.
9.
El proceso de solicitud del ao preescolar, los criterios de elegibilidad, el programa de seleccin y las
ubicaciones varan por programa y pueden estar sujetos a cambios.
Pgina 2
Translation and Interpretation Center (12/2014)
Gracias por su inters en el programa preescolar del Distrito Escolar de Filadelfia. Debe completar esta
Solicitud para Preescolar para solicitar el ingreso al programa Head Start, al programa Bright Futures o a los
dos programas. La informacin y documentacin proporcionada con la Solicitud para Preescolar de su hijo
ayudarn a nuestra oficina al determinar su elegibilidad para el programa Head Start y/o el programa Bright
Futures.
Se dar prioridad para el ao escolar 2015-2016 a los nios elegibles cuya Solicitud para Preescolar se haya
recibido en la Oficina de Educacin Preescolar el 31 de marzo de 2015 o antes de esa fecha. Para solicitar:
1. Complete los formularios de solicitud incluidos. Un padre/encargado debe completar todos los
formularios, con las siguientes excepciones:
El doctor de su hijo deber completar el Examen Fsico/Evaluacin de Salud
El dentista de su hijo deber completar el Examen Dental/Salud Dental
2. Haga una copia de los siguientes seis (6) documentos (consulte la lista para la solicitud para ms detalles):
1. Prueba de la fecha de nacimiento de su hijo
2. Tarjeta del seguro mdico de su hijo
3. Registro de vacunacin actual de su hijo
4. Verificacin de que la direccin a nombre del padre, madre o encargado corresponde a
Filadelfia, PA
5. Foto vigente de identificacin del padre o encargado
6. Prueba actual del ingreso bruto anual familiar (por ejemplo: empleo, seguridad social, SSI,
desempleo, manutencin para sus hijos, asistencia monetaria en efectivo TANF, pensin, propinas, etc.) y
beneficios mensuales recibidos (por ejemplo: estampillas para alimentos SNAP, asistencia mdica,
etc.)
3. Haga una copia de los siguientes documentos si la situacin aplica a usted y/o a su hijo (consulte la lista
para la solicitud para ms detalles):
Acuerdo de custodia vigente
Documentacin de colocacin en cuidado institucional temporal o en cuidado por parientes
Documentacin de custodia
Plan de Educacin Individualizada de su hijo (IEP), Informe de evaluacin (ER), Plan
Individualizado de Servicio Familiar (IFSP) de un proveedor de Intervencin Temprana (Child
Link, ELWYN, ELWYN Seeds)
Si tiene alguna pregunta o necesita ayuda, contacte a la Oficina de Educacin Preescolar por telfono en el
215-400-4270. Para informacin adicional, por favor vea el reverso y/o vistenos en la web en
www.philasd.org/earlychild. Gracias.
Pgina 3
Translation and Interpretation Center (12/2014)
La operacin del programa preescolar de Head Start est condicionada a la asignacin de las subvenciones federales
para el Distrito Escolar de Filadelfia. Si llegara a ser necesario realizar cambios al programa Head Start o si cambiaran
los requisitos de elegibilidad de Head Start, los solicitantes deben ser notificados por correo.
2.
Se acepta a los nios en el programa preescolar de HHead Start segn la edad del nio, los ingresos familiares y la
necesidad que tenga la familia de recibir los servicios.
a. Para ser considerado para la admisin a Head Start, se debe listar una ubicacin que ofrezca el programa Head
Start en la Seccin 6 de la Pgina 15 de esta Solicitud para Preescolar.
a. Las ubicaciones de Head Start y el orden de preferencia listados en la Seccin 6 de la Pgina 15 de esta Solicitud
para Preescolar determina qu ubicacin de Head Start se elige para un nio que haya sido aceptado.
b. A los nios que no sean seleccionados para su admisin en Head Start, y que no sean aceptados en otro
programa preescolar, se les colocar en la lista de espera de Head Start por orden de necesidad.
c. A los padres o encargados que entreguen una solicitud el 31 de marzo de 2015, o antes de esa fecha, se les
notificar por correo de si se ha aceptado a su hijo o su posicin en la lista de espera el 1 de junio de 2015 o
antes de esa fecha.
d. A los padres o encargados que entreguen una solicitud despus del 31 de marzo de 2015 se les notificar por
correo de si se ha aceptado a su hijo o su posicin en la lista de espera durante un perodo de 8 (ocho) semanas
a partir de la fecha en que se procese la solicitud de su hijo.
El programa preescolar Bright Futures depende de la asignacin de subvenciones para Pre-K Counts de Pensilvania del
Distrito Escolar de Filadelfia. Si llegara a ser necesario realizar cambios al programa Bright Futures o si cambiaran los
requisitos de elegibilidad de Pre-K Counts, los solicitantes sern notificados por correo.
Se selecciona por sorteo a los nios que ingresan al programa preescolar Bright Futures.
a. Para ser incluido en el sorteo, se debe listar una ubicacin que ofrezca el programa de Bright Futures en la
Seccin 6 de la pgina 15 de esta Solicitud para Preescolar.
b. El sorteo incluye los nombres de los nios elegibles cuya Solicitud para Preescolar ha sido recibida en la Oficina
de Educacin Preescolar el 31 de marzo de 2015 o antes de esa fecha.
c. Se asigna un nmero de seleccin a los nios al azar. El nmero de seleccin del nio determina el orden en
que se le considera para su aceptacin.
d. Las ubicaciones de Bright Futures y el orden de preferencia listados en la Seccin 6 de la Pgina 15 de esta
Solicitud para Preescolar determina qu ubicacin de Bright Futures se elige para un nio que haya sido
aceptado.
e. Si los locales elegidos estn llenos a capacidad cuando se llega al nmero de seleccin de un nio, y el nio no
es aceptado en otro programa preescolar, el nombre del nio se coloca en la lista de espera de Bright Futures
para esas ubicaciones en el orden de nmero de seleccin. Si se abriera una plaza, se contactara a las familias
en el orden de nmero de seleccin para ser considerados para la suscripcin.
f. A los padres o encargados que entreguen una solicitud el 31 de marzo de 2015, o antes de esa fecha, se les
notificar por correo de si se ha aceptado a su hijo o su posicin en la lista de espera el 1 de junio de 2015 o
antes de esa fecha
3. Los nombres de los nios elegibles cuya Solicitud para Preescolar se reciba en la oficina de Bright Futures despus del 31
de marzo de 2015 no sern incluidos en el sorteo.
a. En el orden en que se reciben, las solicitudes se procesan y los nios son considerados para su aceptacin si
hay disponible.
Se notificar a los padres/encargados por correo de si se ha aceptado a su hijo o su posicin en la lista de espera durante un perodo
de 8 (ocho) semanas a partir de la fecha en que se procese la solicitud de su hijo
2.
b.
Pgina 4
ENTREGUE LOS SIGUIENTES DIEZ (10) DOCUMENTOS - solo copias a no ser que se le indique lo contrario:
1. Formularios de solicitud originales, Formulario 1 al Formulario 11, completados por un padre/encargado; firmados y
fechados donde se indique; toda la informacin debe estar escrita claramente en maysculas
2. Evaluacin Mdica/Examen fsico del nio, formulario 12, completado por el mdico de su hijo, indicando que su hijo tuvo
un examen fsico durante los ltimos doce (12) meses antes de la fecha en que entregue la Solicitud para Preescolar de su
hijo; tambin aceptaremos un formulario similar o un impreso que contenga la misma informacin.
3. Evaluacin Dental/Examen Dental, formulario 13, completado por el dentista de su hijo, indicando que su hijo tuvo un
examen dental durante los ltimos doce (12) meses antes de la fecha en que entregue la Solicitud para Preescolar de su hijo;
tambin aceptaremos un formulario similar o un impreso que contenga la misma informacin.
4. Prueba de la fecha de nacimiento de su hijo - entregue uno de los siguientes:
Certificado de nacimiento oficial
Certificado bautismal u otro certificado religioso
Pasaporte vigente
Carta de colocacin en cuidado institucional temporal o por parientes
Otro documento oficial que verifique la fecha de nacimiento de su hijo
5. Tarjeta del seguro mdico de su hijo
6. Registro de vacunacin vigente de su hijo
7. Prueba vigente de la direccin de Filadelfia, PA a nombre del padre/encargado - entregue uno de los siguientes:
Factura de servicios pblicos Hipoteca Escritura de propiedad Contrato de alquiler o arrendamiento
Tarjeta de registro a voto
Factura de los impuestos a la propiedad
9. Prueba vigente de los ingresos en bruto recibidos por la familia - cmo mantiene econmicamente a su familia - entregue
todas las fuentes de ingresos que reciben usted, su esposo/esposa/compaero/a/pareja y todos los nios:
Empleo
Si recibe la nmina impresa por la computadora, entregue 8 semanas de salario:
> Si la recibe cada semana, entregue 8 > Si la recibe cada 2 semanas, entregue 4
> Si la recibe dos veces al mes, entregue 4 > Si la recibe una vez al mes, entregue 2
Si le pagan en efectivo o con un cheque personal escrito a mano o de una empresa, entregue una declaracin original
notariada de su empleador que documente 8 semanas de ingresos en bruto
Empleo por cuenta propia
Si es dueo de su propio negocio o es responsable de pagar sus impuestos, entregue su declaracin federal de
impuestos, firmada y fechada.
Asistencia monetaria en efectivo TANF - complete una copia impresa del Departamento de Bienestar Pblico (DPW)
Seguridad social
Compensacin por desempleo
SSI
Indemnizacin al trabajador
Jubilacin
Pensin
Manutencin para los hijos
Carta original notariada de apoyo econmico de familia o amigos
Comisin
Beca, subvencin, estipendio
Cuidado institucional temporal o por parientes
Propinas
Pensin alimenticia
Carta de colocacin en albergue (para familias sin hogar)
Propiedades de alquiler (si es usted propietario)
Cualquier otra fuente de ingresos
10. Prueba vigente de los beneficios mensuales recibidos, si corresponde
Estampillas de alimentos SNAP- complete una copia impresa del Departamento de Bienestar Pblico (DPW)
Asistencia mdica - complete una copia impresa del Departamento de Bienestar Pblico (DPW)
Cualquier otra fuente de beneficios
ENTREGUE LOS SIGUIENTES DOCUMENTOS SI ESTA SITUACIN SE APLICA A USTED y/o A SU HIJO - solo copias
1. Acuerdo de custodia vigente
2. Documentacin de colocacin en cuidado institucional temporal o en cuidado por parientes
3. Documentacin de tutela, si el nio por el que solicita no es su hijo biolgico
4. Plan de educacin individualizada (IEP), Informe de evaluacin (ER), Plan de servicio familiar individualizado (IFSP) y
todos los otros documentos pertinentes a los servicios de intervencin temprana (terapia del habla, instruccin especial,
terapia fsica, terapia ocupacional, etc.) que su hijo recibe o recibir de un proveedor de Intervencin Temprana
(ejemplo: Child Link, ELWYN, ELWYN Seeds, etc)
5. Carta de Early Head Start, si el nio por el que solicita esta/estaba matriculado en un programa de Early Head Start
Page 5-6
DIRECCIN
CDIGO
POSTAL
SECCIN de FILADELFIA
(Consulte el mapa adjunto)
PROGRAMA
PREESCOLAR
OFRECIDO
19104
19114
19116
19119
19120
19120
19121
19121
19121
19122
19126
19128
Oeste
Noreste alto
Noreste alto
Germantown/Chestnut Hill
Olney/Oak Lane
Olney/Oak Lane
Norte bajo
Norte bajo
Norte bajo
Norte bajo
Olney/Oak Lane
Roxborough/Manayunk
Head Start
Head Start
Bright Futures
Head Start
Bright Futures
Head Start
Head Start
Head Start
Head Start
Head Start
Head Start
Bright Futures
19128
Roxborough/Manayunk
Head Start
19129
19130
19131
19131
Germantown/Chestnut Hill
Norte bajo
Oeste
Oeste
Head Start
Bright Futures
Head Start
Head Start
19132
Norte alto
Bright Futures
19132
Norte alto
Head Start
19132
Norte alto
Head Start
19133
Norte alto
Head Start
19134
Bridesburg/Kensington/Richmond
Head Start
19135
Noreste bajo
Head Start
19136
Noreste alto
Bright Futures
19136
Noreste alto
Bright Futures
19138
Olney/Oak Lane
Head Start
19138
Olney/Oak Lane
Head Start
Centro Haverford
Escuela Primaria Barry
Escuela Primaria Lea
Escuela Chrter Cleveland
Mastery
19139
19139
19139
Oeste
Oeste
Oeste
Bright Futures
Head Start
Head Start
19140
Norte alto
Bright Futures
19140
Norte alto
Bright Futures
19140
Norte alto
Bright Futures
19140
Norte alto
Head Start
19140
Norte alto
Head Start
Page 7
Translation and Interpretation Center
2/2015
Preschool Application_Location
Spanish
NAME
ADDRESS
ZIP
CODE
SECTION of PHILADELPHIA
(Refer to the enclosed map)
PRESCHOOL
PROGRAM
OFFERED
19140
Norte alto
Head Start
19140
Norte alto
Head Start
19141
Olney/Oak Lane
Head Start
19141
Olney/Oak Lane
Head Start
19141
Olney/Oak Lane
Head Start
Catharine Annex
19142
Suroeste
Head Start
19142
Suroeste
Head Start
19143
Suroeste
Bright Futures
19143
Suroeste
Head Start
19143
Suroeste
Head Start
Centro Turner
19143
Suroeste
Head Start
67 E. Bringhurst St.
19144
Germantown/Chestnut Hill
Bright Futures
19145
Sur
Head Start
19145
Sur
Head Start
19146
Sur
Bright Futures
19146
Sur
Head Start
19147
Sur
Bright Futures
19147
Sur
Head Start
19147
Sur
Head Start
19147
Sur
Head Start
19148
Sur
Head Start
19148
Sur
Head Start
19148
Sur
Head Start
19148
Sur
Head Start
19149
Noreste bajo
Head Start
19149
Noreste bajo
Head Start
19150
Olney/Oak Lane
Bright Futures
19152
Noreste bajo
Bright Futures
19154
Noreste alto
Bright Futures +
Head Start
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Translation and Interpretation Center
2/2015
Preschool Application_Location
Spanish
Nombre/First Name:
Sexo/Gender:
Apellido/Last Name:
Hombre/M Mujer/F
No
No
Padre
Padrastro
Encargado
Sin relacin
Otro (especifique):
En caso afirmativo, su nmero de caso/registro de DPW: 51 / _____ _____ _____ _____ _____ _____ _____
En caso afirmativo, qu beneficios?
Asistencia mdica
Recibe su familia WIC?
Raza:
Seleccione todo lo que corresponda
Educacin
Seleccione el nivel ms alto que
haya completado
Previamente
Indio Americano
Asitico
Negro o Afro-Americano
Multirracial/Birracial
Nativo Hawaiano
No
Blanco
Otro (especifique):
Doctorado
Maestra
Licenciatura
Ttulo de Asociado
Ttulo vocational
12o grado
10o grado
8 grado o menos
GED
(Equivalente a
Bachillerato)
Cierta educacin
universitaria
9o grado
11o grado
Pgina 10
Translation and Interpretation Center (2/2015)
Empleado
En la escuela
Labores del
hogar
Discapacitado
Formacin laboral
Desempleado
Jubilado
Ninguno
Ciudad:
Cdigo postal:
Cada cunto
tiempo le pagan?
Informacin sobre su
escuela/formacin laboral
Complete si asiste a la escuela o
a un programa de formacin
laboral
Estado:
Telfono:
Cada semana
Cada 2 semanas
Otro (especifique):
Estado:
Cdigo postal:
Telfono:
Direccin de casa:
Apt./Unidad #:
Ciudad:
Zip Code:
Telfono de casa:
Celular :
Telfono alternativo:
La mejor manera de
comunicarse con usted
durante el da:
Estado civil
Telfono de
trabajo
Telfono de la
escuela
Soltero
Con pareja
Divorciado
Viudo
Otro (especificar):
Telfono de casa
Celular
correo electrnico
Otro (especificar):
Casado
Separado
No
No
Alquila
Vivo con amigos o familiares debido a un incendio o inundacin en mi casa- desde cundo?
Durante los ltimos 12 meses, he / hemos pasado de temporal a una vivienda permanente.
No
No
No
Tiene una preocupacin social (aprendizaje del ingls, trastornos en la alimentacin, problemas de
custodia, etc.)?
No
Pgina 11
Translation and Interpretation Center (2/2015)
Nombre/First Name:
Sexo/Gender:
Apellido/Last Name:
Hombre/M Mujer/F
Raza:
Seleccione todo lo que
corresponda
Educacin
Seleccione el nivel ms alto
que haya completado
Empleo, escuela,
formacin laboral
Seleccione todo lo que
corresponda
No
Padre
Padrastro
Encargado
Sin relacin
Esposo
Esposa
Compaero/a
Pareja
Otro (especifique):
Indio Americano
Blanco
Multirracial/Birracial
Otro (especifique):
Asitico
Nativo Hawaiano
Negro o Afro-Americano
Isleo del Pacfico
Otro (especifique):
Padre solo
Padre adolescente
Vive con familia
Ciudadano de los Estados Unidos
Abuelo
Padre migrante
Doctorado
Maestra
Licenciatura
Ttulo de Asociado
Ttulo vocational
GED
12o grado
10o grado
8 grado o menos
Empleado
En la escuela
Formacin laboral
Desempleado
Discapacitado
Jubilado
Ninguno
Cierta educacin
universitaria
9o grado
11o grado
Ciudad:
Estado:
Cdigo postal:
Cada cunto tiempo
le pagan?
Telfono:
Cada semana
Cada 2 semanas
Otro (especifique):
Pgina 12
Translation and Interpretation Center (2/2015)
Direccin:
Ciudad:
Estado:
Cdigo postal:
Telfono:
No
No
No
S/Yes
No
No
No
Hombre/M Mujer/F
Nombre/First Name:
Apellido/Last Name:
Raza:
Seleccione todo lo que corresponda
Bueno/Well
Indio Americano
Multirracial/Birracial
Blanco
Asitico
Otro (especifique):
Negro o Afro-Americano
Nativo
Hawaiano
Pgina 13
Translation and Interpretation Center (2/2015)
No
4.
No
No
No
No
No
6.
7.
8.
9.
No
Estado/State:
Telfono/ Phone #:
Ciudad/City:
Pgina 14
Translation and Interpretation Center (2/2015)
FECHA DE
NACIMIENTO
NOMBRE Y APELLIDO
MM/DD/AAAA
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Seccin 5: INFORMACIN SOBRE LOS INGRESOS FAMILIARES / Section 5: FAMILY INCOME INFORMATION
Cmo mantiene econmicamente a su familia. Selecciones cada fuente de ingresos que recibe usted, su esposo/esposa/compaero/a/pareja y todos los nios/ How you
financially provide for your family - select each source of income that you, your husband/wife/companion/partner and all children receive.
Empleo/ Employment
Desempleo/
Unemployment
Pensin alimenticia/
Alimony
SSI
Propinas/
Tips
Pgina 15
Translation and Interpretation Center (2/2015)
______________________________________
Firma del Adulto Principal
Signature of Primary Adult
________________________
Fecha/Date
______________________________________
Firma del Segundo Adulto (si corresponde)
Signature of Second Adult (if applicable)
________________________
Fecha/Date
Pgina 16
Translation and Interpretation Center (2/2015)
En este momento, mi hijo no tiene ninguna condicin mdica/At this time, my child does not have a
medical condition.
Mi hijo tiene las siguientes condiciones mdicas/My child has the following medical condition(s):
Un representante de Servicios de Salud Preescolar puede comunicarse con usted para obtener ms informacin.
La informacin en este formulario es cierta a mi mejor saber y entender. Entiendo que es mi responsabilidad informar
inmediatamente al maestro de mi hijo(a) o a los Servicios de Salud Preescolar si hay algn cambio a la informacin indicada arriba.
Pgina 17
Translation and Interpretation Center (12/2014)
Formulario 3: HISTORIAL MDICO DEL NIO / Form #3: CHILDS HEALTH HISTORY
Marque NO o S en la columna al lado de cada punto. Para todas las respuestas S, por favor explique en la columna de
los COMENTARIOS.
MI HIJO:
NO
S/YES
COMENTARIOS
Comparta con nosotros cualquier preocupacin sobre la salud de su hijo(a)/Please share with us any health concerns you
have for your child
___________________________________________________________________________________________________
Pgina 18
Translation and Interpretation Center (12/2014)
Formulario 4: RESTRICCIONES DIETTICAS DEL NIO / Form #4: CHILDS DIETARY FOOD RESTRICTIONS
Nombre del nio/Childs Name___________________________ Fecha de nacimiento /Date of Birth__________________
Queridos padres y encargados,
El Programa de Alimentos para Nios y Adultos (CACFP por sus siglas en ingls) ofrece diariamente a su hijo un
desayuno, almuerzo y merienda nutritivos, sin ningn costo para sus familias. El men mensual, que se encuentra
publicado en cada local, indica los alimentos y bebidas que son ofrecidas a su hijo en cada comida. La Oficina de
Educacin Preescolar reconoce que ciertas comidas, debido a razones religiosas, mdicas u otras, estn
restringidas de las dietas de algunos nios. Por favor dganos de su hijo/a. Esta informacin ser compartida con
el personal de nutricin, salud y educativo de su hijo. Con el fin de asegurar que su hijo est recibiendo una dieta
sana y nutritiva de acuerdo a su edad, la solicitud de restricciones alimenticias que usted presente deber ser
verificada a travs de una carta de su mdico o lder religioso. Si su hijo/a tiene una restriccin alimenticia, se
har lo posible para proporcionarle una sustitucin permitida.
Si su hijo sufre de alergias a los alimentos que requiere la administracin de un EPI-PEN, Benadryl u otro
medicamento, por favor avsenos inmediatamente para que podamos comenzar el proceso necesario para formar
al personal de preescolar.
Por favor marque una casilla y complete cuando sea necesario - use papel adicional si lo necesita:
En este momento, mi hijo no tiene ninguna restriccin alimenticia/At this time, my child does not have a
dietary food restriction .
Mi hijo tiene la(s) siguiente(s) restriccin(es) alimenticia(s)/My child has the following dietary food
restriction(s):
1. Nombre del alimento restringido/Name of restricted food: ____________________________________________
Motivo de la restriccin/ Religioso/Religious Otro(por favor, especifique)/Other (please specify)_________
Reason for the restriction: Mdico Por favor indique la reaccin y tratamiento/Medical please indicate
reaction and treatment: ___________________________________________________________________________________
2.
La informacin en este formulario es cierta a mi mejor saber y entender. Yo informar al maestro de mi hijo si parte
de esta informacin cambia.
Firma de Padre/Encargado/Signature of Parent/Guardian _________________________________Fecha /Date______________
Solo para uso de Preescolar/ Early Childhood Use Only
Name of Location: _________________________________________________________________________________________
Signature of Early Childhood Staff: ___________________________________________________ Date: ___________________
Pgina 19
Translation and Interpretation Center (12/2014)
Formulario 5: HISTORIAL NUTRIOLGICO DEL NIO / Form #5: CHILDS NUTRITION HISTORY
Nombre del nio/Childs Name___________________________ Fecha de nacimiento /Date of Birth__________________
1. Qu comidas le gustan a su hijo?/What foods does your child like?___________________________________________
2. Qu comidas no le gustan a su hijo?/What foods does your child dislike?_____________________________________
3.
S/Yes
Ponga una marca en la columna que indica el nmero aproximado de veces por semana que su hijo come cada
alimento:
4.
7+
Pgina 20
Translation and Interpretation Center (12/2014)
Pgina 21
Translation and Interpretation Center (12/2014)
TAREA/TASK
EDAD/AGE
TAREA/TASK
Gatear/Crawl
Caminar/Walk
Hablar/Talk
17.
EDAD/AGE
Por favor, comparta con nosotros cualquier preocupacin sobre el desarrollo social de su hijo:
__________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________
Pgina 22
Translation and Interpretation Center (12/2014)
Gracias.
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Translation and Interpretation Center (12/2014)
Form #8: CHILD and ADULT CARE FOOD PROGRAM (CACFP) - CHILD ENROLLMENT FORM
Formulario 8: PROGRAMA DE ALIMENTOS PARA NIOS y ADULTOS (CACFP)- FORMULARIO DE SUSCRIPCIN
Seccin 1: INFORMACIN FAMILIAR/Section 1: FAMILY INFORMATION
Nombre del nio /Childs Name _______________________________ Fecha de nacimiento /Date of Birth________________________
Nombres de los padres/encargados/Parent/Guardian Name(s) ____________________________________________________________
Direccin/Address_______________________________________________ Unidad/Apt_______ Cdigo postal/Zip code/____________
Telfono /Telephone(Casa/Home) ____________________________________ (Celular/Cell) ___________________________________
Seccin 4: HORAS DIARIAS DE SERVICIO PREVISTAS (las horas pueden variar ligeramente, dependiendo del local)
Section 4: EXPECTED DAILY HOURS OF SERVICE (hours may vary slightly, depending on location)
Lunes, martes, mircoles, jueves: 8:30 AM 3:15 PM
Viernes: 8:30 AM 12:45 PM
Seccin 5: PARTICIPACIN PREVISTA DE SERVICIO DE COMIDAS DIARIAS (las horas pueden variar dependiendo del local)
Section 5: EXPECTED DAILY MEAL SERVICE PARTICIPATION (times may vary slightly, depending on location)
Desayuno:
Se ofrece 8:30 AM 9:00 AM
Almuerzo:
Se ofrece 11:45 AM 12:30 PM
Snack por la tarde: Se ofrece 2:15 PM 2:45 PM (El snack de por la tarde no se ofrece los viernes)
Seccin 6: FIRMA/Section 6: SIGNATURE
La informacin proporcionada en este Formulario de suscripcin de nios de CACFP representa adecuadamente la
participacin prevista de mi familia en CACFP. Cuando haya cambios, acepto informar a la Oficina de Educacin Preescolar.
Firmas de padre/encargado/Parent/Guardian Signature ________________________________________Fecha/Date__________________
"De acuerdo con la ley federal y la poltica del Departamento de Agricultura de los EE. UU., se prohibe en esta institucin la discriminacin por raza, color,
origen, sexo, edad o discapacidad. (No todas las bases prohibidas se aplican a todos los programas)". "Para presentar una queja por discriminacin, escriba
a USDA, Director, Oficina de Derechos Civiles, 326-W, Edificio Building, 1400 Whitten Building, S.W., Washington, DC 20250-9410 o llame al (202) 720-5964
(Voz y TDD). USDA es un proveedor y empleador que ofrece igualdad de oportunidades".
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Translation and Interpretation Center (12/2014)
Formulario 9: PROGRAMA DE ALIMENTOS PARA NIOS y ADULTOS (CACFP) FORMULARIO DE CALIFICACIN POR
INGRESOS PARA EL BENEFICIO DE COMIDAS
Form #9: CHILD and ADULT CARE FOOD PROGRAM (CACFP) - MEAL BENEFIT INCOME ELIGIBILITY FORM
hombre/male mujer/female.
S/Yes No Si responde S, contine a la seccin 4 atrs/If Yes, proceed to Section 4 on the back.
Seccin 2: TANF y BENEFICIOS DE ESTAMPILLAS PARA ALIMENTOS - complete esta seccin si usted o cualquier otra persona que viva con
usted recibe asistencia monetaria (TANF) o Estampillas para Alimentos (SNAP) del Departamento de Bienestar Pblico (DPW). Si rellena esta seccin
por completo, contine a la seccin 4 en la parte de atrs; si no, complete el resto de este formulario.
Nmero de informe de TANF o Estampilla de Comida 51 / _____ _____ _____ _____ _____ _____ _____ (NO ponga su nmer de tarjeta ACCESS)
Nombre del adulto que aparece en la cuenta de TANF o Estampillas para Alimentos /Name of Adult on your TANF or Food Stamp Account ___________
__________________________________________________________
Seccin 3: Los MIEMBROS DEL HOGAR y los INGRESOS BRUTOS - CACFP requiere que nos diga quin vive con usted, quin recibe ingresos y
cunto reciben. En la columna de MIEMBROS DEL HOGAR, escriba claramente en maysculas su nombre y apellidos, el nombre y apellidos de su hijo y el
nombre y apellidos de todos los adultos y nios que vivan con usted. Para cada miembro del hogar que reciba ingresos, site la columna que mejor
describe la fuente de ingresos que se reciben. Ponga la cantidad recibida antes de la deduccin de impuestos y la frecuencia con que le pagan - cada
semana, cada 2 semanas, dos veces al mes, mensualmente, anualmente. Si reciben ingresos de ms de una fuente, complete cada columna apropiada.
Si un miembro del hogar no recibe ningn sueldo, marque una "X" en la columna de NO SE RECIBEN INGRESOS. Use papel adicional si fuera necesario.
NOTA: Para las personas autnomas (son propietarios de sus negocios/pagan sus propios impuestos) ponga los ingresos NETOS (los recibos brutos
menos los gastos permitidos)
Ejemplo:
Jaxon Peterson-Saunders
Ejemplo:
INGRESOS DE:
Departamento de
Bienestar Pblico,
manutencin para lo
hijos, pensin
alimenticia
Ejemplo:
150.00 / semana
INGRESOS DE:
INGRESOS DE:
NO SE
Desempleo,
Seguridad social, SSI,
RECIBE
Compensacin al
Pensiones, Jubilacin,
NINGN
trabajador, beneficios
Beneficios por ser
INGRESO
por huelga, propiedades
veterano
en alquiler, Otros
Ejemplo:
Ejemplo:
Ejemplo:
$
$
X
751.00 / mes
665.00 / mes
1.
2.
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_$_________/________
3.
$
_
4.
$
_
5.
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__________/________
6.
$
_
7.
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_$_________/________
8.
$
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9.
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_$_________/________
10.
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11.
$
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ppppp
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Formulario 9: PROGRAMA DE ALIMENTOS PARA NIOS y ADULTOS (CACFP) FORMULARIO DE CALIFICACIN POR INGRESOS PARA EL
BENEFICIO DE COMIDAS
Form #9: CHILD and ADULT CARE FOOD PROGRAM (CACFP) - MEAL BENEFIT INCOME ELIGIBILITY FORM
Seccin 4: FIRMA y LTIMOS CUATRO DGITOS DEL NMERO DE LA SEGURIDAD SOCIAL - Un adulto miembro del hogar debe firmar
este formulario.
El adulto que firme este formulario debe poner los ltimos 4 dgitos de su nmero de seguridad social o, si el adulto no tiene nmero de
la seguridad social, marcar la casilla de "No tengo nmero de la seguridad social". (Para ms informacin, vea la Declaracin de la Ley de
Privacidad en la Seccin 6 ms abajo)
Certifico que toda la informacin en este formulario es cierta y que todos los ingresos estn indicados. Entiendo que el Distrito Escolar de
Filadelfia recibir fondos federales segn la informacin anterior. Entiendo que los funcionarios de CACFP pueden verificar la informacin
de este formulario. Entiendo que si falsifico la informacin deliberadamente, mi hijo puede perder los beneficios de comidas y yo podra
ser procesado.
Firma/Signature:____________________________ Nombre (en maysculas)/Printed name: ________________________________________
Direccin/Address:_____________________ Filadelfia, PA Cdigo postal /Philadelphia, PA Zip Code______ Telfono/Telephone:_______
Es la direccin que aparece ms arriba un refugio para personas sin hogar?/Is the above address a homeless shelter?
S/Yes/ No Fecha/Date: ______________________
ltimos 4 dgitos de su nmero de la seguridad social/Last 4 digits of your Social Security Number:
No tengo nmero de la seguridad social/I do not have a Social Security Number
Hispano o Latino
Ni Hispano ni Latino
Declaracin de no discriminacin: Esto explica qu hacer si cree que le tratan de una manera injusta, "De acuerdo con la ley federal y la poltica del
Departamento de Agricultura (USDA) de los EE. UU., se prohibe en esta institucin la discriminacin por raza, color, origen, sexo, edad o discapacidad.
Para presentar una queja por discriminacin, escriba a USDA, Director, Oficina de Adjudicacin, 1400 Independence Avenue, SW, Washington DC 202509410 o llame gratis al (866) 632-9992 (voz). Las personas que tengan discapacidad auditiva o del habla pueden contactar a USDA a travs del Servicio
Federal de Transmisin en el (800) 877-8339, o (800) 845-6136 (espaol). USDA es un proveedor y empleador que ofrece igualdad de oportunidades".
Ingresos anuales
$21,590
$29,101
$36,612
$44,123
$51,634
$59,145
$66,656
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SALUD MENTAL
VIDA FAMILIAR/PATERNIDAD
1. Construir relaciones
2. Construir autoestima
5. Comprender la furia
6. Divorcio/separacin
drogas)
8. Violencia domstica
8. Paternidad
9. Recursos de asesoramiento
11. Co-crianza/comunicacin
PERSONAL
14. Extender tu educacin
15. Cmo escribir una hoja de vida/estar
preparado para un trabajo
16. Cmo establecer objetivos realistas
17. GED
18. Muebles/electrodomsticos
22. ESL
23. Otros temas personales:
22. Vivienda
23. Otros temas sobre el manejo del hogar:
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DESARROLLO INFANTIL
24. Edad: 3 5
25. Aerbicos
26. Consejos para cambiar de imagen (pelo,
maquillaje, etc.)
28. Disciplina
29. Otros temas sobre el desarrollo infantil:
28. Costura
29. Consejos de relajacin
30. Actividades culturales gratis
31. Otros temas solo para divertirse:
SALUD Y SEGURIDAD
NUTRICIN
32. Diabetes
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Fecha/Date
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Firma de un Segundo Adulto (si corresponde)/Signature of Second Adult (if applicable) Fecha/Date
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Form #12: CHILD HEALTH ASSESSMENT/PHYSICAL EXAM (Por favor, pdale a su mdico que llene este formulario)
Childs Name (Last):
Parent/Guardian Name:
Address:
Contact Phone #:
PA child care providers must document that enrolled children have received age-appropriate health services and immunizations that meet the current schedule of the American Academy of Pediatrics, 141 Northwest Point
Blvd., Elk Grove Village, IL, 60007. The schedule is available at www.aap.org or Faxback 847/758-0391 (document #9535 and #9807). Print copies provided by DPW have the schedule on the back of the form.
Health history and medical information pertinent to routine care and emergencies
(describe, if any):
NONE
Allergies to food or medicine (describe, if any):
NONE
LENGTH/HEIGHT
WEIGHT
BLOOD PRESSURE
(BEGINNING AT AGE 3)
____________ / ____________
___________IN/CM %ILE___________
___________LB/KG %ILE___________
PHYSICAL EXAMINATION
IF ABNORMAL - COMMENTS
= NORMAL
HEAD/EYES/EARS/NOSE/THROAT
TEETH
CARDIORESPIRATORY
ABDOMEN/GI
GENITALIA/BREASTS
EXTREMETIES/JOINTS/BACK/CHEST
SKIN/LYMPH NODES
NEUROLOGIC & DEVELOPMENTAL
IMMUNIZATIONS
DTap/DTP/Td
POLIO
HIB
HEP B
MMR
VARICELLA
MENINGOCOCCAL
PNEUMOCOCCAL
INFLUENZA
HEP A
ROTAVIRUS
OTHER/TB
DATE
DATE
DATE
DATE
DATE
COMMENTS
SCREENING TESTS
DATE OF TEST
NOTE HERE IF RESULTS ARE PENDING OR ABNORMAL
LEAD
ANEMIA (HGB/HCT)
URINALYSIS (UA) at age 5
HEARING (subjective until age 4)
VISION (subjective until age 3)
PROFESSIONAL DENTAL EXAM
HEALTH PROBLEMS OR SPECIAL NEEDS, RECOMMENDED TREATMENT/MEDICATIONS/SPECIAL CARE (attach additional sheets if necessary)
NONE
ADDRESS:
ZIP CODE:
PHONE:
LICENSE NUMBER:
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Ha ido su hijo al dentista? No S En caso afirmativo, fecha de la ltima visita al dentista del nio ___________
2.
3.
SECCIN 2: Completado por el dentista del nio / SECTION 2: Completed by childs Dentist
1.
2.
No
Yes
No
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Gracias por completar una Solicitud para Preescolar. Revise la Lista de Verificacin de la Solicitud para
asegurarse de que ha incluido todos los formularios y documentos necesarios para que la solicitud de su hijo
est completa.
Antes de presentar la solicitud de su hijo, se recomienda que haga una copia completa para su referencia.
Entregue la Solicitud para Preescolar de su hijo a travs de uno de los siguientes mtodos:
Correo postal:
El Distrito Escolar de Filadelfia
Calle Broad Norte 440
Suite 170 - Programas preescolares
Filadelfia, PA 19130-4015
La entrega por correo puede tomar
hasta 3 semanas.
En persona:
El Distrito Escolar de Filadelfia
Calle Broad Norte 440 Suite 170
Filadelfia, PA 19130
Entregue la Solicitud de su hijo en la Suite 170 o pngala en un
sobre y ponga el sobre en el buzn de Preescolar Head Start/Bright
Futures situado en el vestbulo de entrada del Distrito Escolar de
Filadelfia.
Por favor, avise a la Oficina de Educacin Preescolar de cualquier cambio de telfono, domicilio y/o direccin
de correo electrnico que tenga. Sera muy desafortunado que su hijo perdiera la oportunidad de inscribirse
debido a un nmero de telfono fuera de servicio, una direccin de correo electrnico inactiva o si nos
devolvieran un correo enviado a usted.
Gracias. Si tiene alguna pregunta o necesita ayuda, por favor contacte a la Oficina de Educacin Preescolar
por telfono en el 215-400-4270.
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De acuerdo con las leyes de derechos civiles y los requisitos regulados federales y estatales aplicables, tiene el derecho a solicitar los servicios del
Distrito Escolar de Filadelfia y a ser referido para servicios a otras instalaciones sin importar su raza, color, origen nacional, sexo, orientacin sexual,
discapacidad, edad, religin, antepasados, afiliacin sindical o cualquier otra categora protegida legalmente. Tiene el derecho a presentar una
queja por discriminacin si siente que ha sido discriminado en base a su raza, color, origen nacional, sexo, orientacin sexual, discapacidad, edad,
religin, antepasados, afiliacin sindical o cualquier otra categora protegida legalmente. Las quejas por discriminacin se pueden presentar en
cualquiera de los siguientes:
Departamento de Igualdad de Oportunidades
Oficina Regional del Sureste
801 Market St. ~ Suite 5034
Filadelfia, PA 19107
Commonwealth de Pennsylvania
Comisin de Relaciones Humanas
th
110 N. 8 St.
Filadelfia, PA 19107