Está en la página 1de 32

Distrito Escolar de Filadelfia

Oficina de Educacin Preescolar


Calle Broad Norte 440
Filadelfia, PA 19130-4015
Telfono: 215-400-4270

2015-2016

Solicitud para Preescolar


Prekindergarten Head Start
y
Bright Futures
Para calificar:
El nio debe haber cumplido al menos 3 aos el 1 de septiembre de 2015, o antes de esa
fecha, y no tener
edad elegible para empezar el kindergarten; y
el nio y su familia deben vivir en Filadelfia, PA; y
la familia debe cumplir con los actuales requisitos de ingreso de Head Start o PA Pre-K
Counts de Pensilvania; y
La Solicitud para Preescolar debe ser entregada en mano o enviada por correo a:
Distrito Escolar de Filadelfia
Calle Broad Norte 440
Suite 170 - Programas preescolares
Filadelfia, PA 19130-4015

Translation and Interpretation Center (12/2014)

Preschool Application Packet (Spanish)

INFORMACIN SOBRE HEAD START Y BRIGHT FUTURES


1.

Programas preescolares gratuitos para nios y familias calificadas hasta que se terminen las plazas.

2.

Das y horas de operacin- Establecidas por el Distrito Escolar de Filadelfia; las horas pueden variar segn la
ubicacin:

o De septiembre a junio - sigue el calendario escolar 2015-2016 del Distrito de Filadelfia para proporcionar
180 das de instruccin

o Lunes - jueves: 8:30 AM 3:15 PM


o Viernes: 8:30 AM 12:45 PM
3.

Se proporcionan desayuno, almuerzo y merienda a los nios inscritos sin costo para sus familias.

4.

Completar y entregar una Solicitud para Preescolar no garantiza que su hijo vaya a ser aceptado en el
programa de Head Start o el de Bright Futures.

5.

Las solicitudes para el ao preescolar son vlidas para un ao de programa.

6.

Se determina si las familias son elegibles en base a sus ingresos segn el tamao de la familia, sus
ingresos brutos anuales y el salario mximo permitido para la elegibilidad de Head Start y Bright
Futures. El salario mximo permitido se determina en base al ndice de Pobreza, publicado cada enero
en el Registro Federal por el Departamento de Saludo y Servicios Humanos, y est disponible en
Internet en www.hhs.gov. A modo de gua, la tabla a continuacin muestra el ndice de Pobreza de
2014 y el salario mximo permitido para ser elegible para Head Start y Bright Futures.
Tamao
de la
familia

ndice de Pobreza de 2014 para los 48 estados y


D.C.
Salario mximo para ser elegible en Head Start

300% del ndice de Pobreza


Salario mximo para ser elegible en Bright
Futures

$11,670

$35,010

$15,730

$47,190

$19,790

$59,370

$23,850

$71,550

$27,910

$83,730

$31,970

$95,910

7+

Aada $4,060 por persona

Aada $12,180 por persona

7.

No comunicar a la Oficina de Educacin Preescolar de un cambio en su direccin postal, email y/o


nmero de telfono afectar negativamente a la aceptacin de su hijo, en su oportunidad de inscripcin
y/o en continuar en el programa preescolar.

8.

El Distrito Escolar de Filadelfia se reserva el derecho a solicitar documentacin adicional si fuera


necesario.

9.

El proceso de solicitud del ao preescolar, los criterios de elegibilidad, el programa de seleccin y las
ubicaciones varan por programa y pueden estar sujetos a cambios.

Pgina 2
Translation and Interpretation Center (12/2014)

Preschool Application Packet (Spanish)

DISTRITO ESCOLAR DE FILADELFIA


OFICINA DE EDUCACIN PREESCOLAR
CALLE BROAD NORTE 440
FILADELFIA, PA 19130-4015
TELFONO: 215-400-4270

Gracias por su inters en el programa preescolar del Distrito Escolar de Filadelfia. Debe completar esta
Solicitud para Preescolar para solicitar el ingreso al programa Head Start, al programa Bright Futures o a los
dos programas. La informacin y documentacin proporcionada con la Solicitud para Preescolar de su hijo
ayudarn a nuestra oficina al determinar su elegibilidad para el programa Head Start y/o el programa Bright
Futures.
Se dar prioridad para el ao escolar 2015-2016 a los nios elegibles cuya Solicitud para Preescolar se haya
recibido en la Oficina de Educacin Preescolar el 31 de marzo de 2015 o antes de esa fecha. Para solicitar:
1. Complete los formularios de solicitud incluidos. Un padre/encargado debe completar todos los
formularios, con las siguientes excepciones:
El doctor de su hijo deber completar el Examen Fsico/Evaluacin de Salud
El dentista de su hijo deber completar el Examen Dental/Salud Dental
2. Haga una copia de los siguientes seis (6) documentos (consulte la lista para la solicitud para ms detalles):
1. Prueba de la fecha de nacimiento de su hijo
2. Tarjeta del seguro mdico de su hijo
3. Registro de vacunacin actual de su hijo
4. Verificacin de que la direccin a nombre del padre, madre o encargado corresponde a
Filadelfia, PA
5. Foto vigente de identificacin del padre o encargado
6. Prueba actual del ingreso bruto anual familiar (por ejemplo: empleo, seguridad social, SSI,
desempleo, manutencin para sus hijos, asistencia monetaria en efectivo TANF, pensin, propinas, etc.) y
beneficios mensuales recibidos (por ejemplo: estampillas para alimentos SNAP, asistencia mdica,
etc.)

3. Haga una copia de los siguientes documentos si la situacin aplica a usted y/o a su hijo (consulte la lista
para la solicitud para ms detalles):
Acuerdo de custodia vigente
Documentacin de colocacin en cuidado institucional temporal o en cuidado por parientes
Documentacin de custodia
Plan de Educacin Individualizada de su hijo (IEP), Informe de evaluacin (ER), Plan
Individualizado de Servicio Familiar (IFSP) de un proveedor de Intervencin Temprana (Child
Link, ELWYN, ELWYN Seeds)

Carta de Early Head Start

4. Presente los formularios de solicitud rellenados y los documentos de apoyo en:


Distrito Escolar de Filadelfia
Calle Broad Norte 440
Suite 170 - Programas preescolares
Filadelfia, PA 19130-4015

Si tiene alguna pregunta o necesita ayuda, contacte a la Oficina de Educacin Preescolar por telfono en el
215-400-4270. Para informacin adicional, por favor vea el reverso y/o vistenos en la web en
www.philasd.org/earlychild. Gracias.

Pgina 3
Translation and Interpretation Center (12/2014)

Preschool Application Packet (Spanish)

INFORMACIN SOBRE HEAD START


1.

La operacin del programa preescolar de Head Start est condicionada a la asignacin de las subvenciones federales
para el Distrito Escolar de Filadelfia. Si llegara a ser necesario realizar cambios al programa Head Start o si cambiaran
los requisitos de elegibilidad de Head Start, los solicitantes deben ser notificados por correo.

2.

Se acepta a los nios en el programa preescolar de HHead Start segn la edad del nio, los ingresos familiares y la
necesidad que tenga la familia de recibir los servicios.
a. Para ser considerado para la admisin a Head Start, se debe listar una ubicacin que ofrezca el programa Head
Start en la Seccin 6 de la Pgina 15 de esta Solicitud para Preescolar.
a. Las ubicaciones de Head Start y el orden de preferencia listados en la Seccin 6 de la Pgina 15 de esta Solicitud
para Preescolar determina qu ubicacin de Head Start se elige para un nio que haya sido aceptado.
b. A los nios que no sean seleccionados para su admisin en Head Start, y que no sean aceptados en otro
programa preescolar, se les colocar en la lista de espera de Head Start por orden de necesidad.
c. A los padres o encargados que entreguen una solicitud el 31 de marzo de 2015, o antes de esa fecha, se les
notificar por correo de si se ha aceptado a su hijo o su posicin en la lista de espera el 1 de junio de 2015 o
antes de esa fecha.
d. A los padres o encargados que entreguen una solicitud despus del 31 de marzo de 2015 se les notificar por
correo de si se ha aceptado a su hijo o su posicin en la lista de espera durante un perodo de 8 (ocho) semanas
a partir de la fecha en que se procese la solicitud de su hijo.

INFORMACIN SOBRE BRIGHT FUTURES


1.

El programa preescolar Bright Futures depende de la asignacin de subvenciones para Pre-K Counts de Pensilvania del
Distrito Escolar de Filadelfia. Si llegara a ser necesario realizar cambios al programa Bright Futures o si cambiaran los
requisitos de elegibilidad de Pre-K Counts, los solicitantes sern notificados por correo.

Se selecciona por sorteo a los nios que ingresan al programa preescolar Bright Futures.
a. Para ser incluido en el sorteo, se debe listar una ubicacin que ofrezca el programa de Bright Futures en la
Seccin 6 de la pgina 15 de esta Solicitud para Preescolar.
b. El sorteo incluye los nombres de los nios elegibles cuya Solicitud para Preescolar ha sido recibida en la Oficina
de Educacin Preescolar el 31 de marzo de 2015 o antes de esa fecha.
c. Se asigna un nmero de seleccin a los nios al azar. El nmero de seleccin del nio determina el orden en
que se le considera para su aceptacin.
d. Las ubicaciones de Bright Futures y el orden de preferencia listados en la Seccin 6 de la Pgina 15 de esta
Solicitud para Preescolar determina qu ubicacin de Bright Futures se elige para un nio que haya sido
aceptado.
e. Si los locales elegidos estn llenos a capacidad cuando se llega al nmero de seleccin de un nio, y el nio no
es aceptado en otro programa preescolar, el nombre del nio se coloca en la lista de espera de Bright Futures
para esas ubicaciones en el orden de nmero de seleccin. Si se abriera una plaza, se contactara a las familias
en el orden de nmero de seleccin para ser considerados para la suscripcin.
f. A los padres o encargados que entreguen una solicitud el 31 de marzo de 2015, o antes de esa fecha, se les
notificar por correo de si se ha aceptado a su hijo o su posicin en la lista de espera el 1 de junio de 2015 o
antes de esa fecha
3. Los nombres de los nios elegibles cuya Solicitud para Preescolar se reciba en la oficina de Bright Futures despus del 31
de marzo de 2015 no sern incluidos en el sorteo.
a. En el orden en que se reciben, las solicitudes se procesan y los nios son considerados para su aceptacin si
hay disponible.
Se notificar a los padres/encargados por correo de si se ha aceptado a su hijo o su posicin en la lista de espera durante un perodo
de 8 (ocho) semanas a partir de la fecha en que se procese la solicitud de su hijo
2.

b.

Translation and Interpretation Center (12/2014)

Pgina 4

Preschool Application Packet (Spanish)

LISTA DE COMPROBACIN PARA LA SOLICITUD


No se aceptarn solicitudes incompletas. Antes de enviar por correo o entregar en persona la solicitud de su hijo para el
Preescolar, use esta lista de comprobacin para asegurarse de haber incluido todo lo necesario para completar la solicitud.
Si a la Solicitud para Preescolar le falta alguno de los formularios, o documentos requeridos en esta lista de comprobacin,
su hijo no tendr la oportunidad de ser considerado para ser aceptado en un programa preescolar ni su nombre se colocar
en una lista de espera:

ENTREGUE LOS SIGUIENTES DIEZ (10) DOCUMENTOS - solo copias a no ser que se le indique lo contrario:
1. Formularios de solicitud originales, Formulario 1 al Formulario 11, completados por un padre/encargado; firmados y
fechados donde se indique; toda la informacin debe estar escrita claramente en maysculas
2. Evaluacin Mdica/Examen fsico del nio, formulario 12, completado por el mdico de su hijo, indicando que su hijo tuvo
un examen fsico durante los ltimos doce (12) meses antes de la fecha en que entregue la Solicitud para Preescolar de su
hijo; tambin aceptaremos un formulario similar o un impreso que contenga la misma informacin.
3. Evaluacin Dental/Examen Dental, formulario 13, completado por el dentista de su hijo, indicando que su hijo tuvo un
examen dental durante los ltimos doce (12) meses antes de la fecha en que entregue la Solicitud para Preescolar de su hijo;
tambin aceptaremos un formulario similar o un impreso que contenga la misma informacin.
4. Prueba de la fecha de nacimiento de su hijo - entregue uno de los siguientes:
Certificado de nacimiento oficial
Certificado bautismal u otro certificado religioso
Pasaporte vigente
Carta de colocacin en cuidado institucional temporal o por parientes
Otro documento oficial que verifique la fecha de nacimiento de su hijo
5. Tarjeta del seguro mdico de su hijo
6. Registro de vacunacin vigente de su hijo
7. Prueba vigente de la direccin de Filadelfia, PA a nombre del padre/encargado - entregue uno de los siguientes:
Factura de servicios pblicos Hipoteca Escritura de propiedad Contrato de alquiler o arrendamiento
Tarjeta de registro a voto
Factura de los impuestos a la propiedad
9. Prueba vigente de los ingresos en bruto recibidos por la familia - cmo mantiene econmicamente a su familia - entregue
todas las fuentes de ingresos que reciben usted, su esposo/esposa/compaero/a/pareja y todos los nios:
Empleo
Si recibe la nmina impresa por la computadora, entregue 8 semanas de salario:
> Si la recibe cada semana, entregue 8 > Si la recibe cada 2 semanas, entregue 4
> Si la recibe dos veces al mes, entregue 4 > Si la recibe una vez al mes, entregue 2
Si le pagan en efectivo o con un cheque personal escrito a mano o de una empresa, entregue una declaracin original
notariada de su empleador que documente 8 semanas de ingresos en bruto
Empleo por cuenta propia
Si es dueo de su propio negocio o es responsable de pagar sus impuestos, entregue su declaracin federal de
impuestos, firmada y fechada.
Asistencia monetaria en efectivo TANF - complete una copia impresa del Departamento de Bienestar Pblico (DPW)
Seguridad social
Compensacin por desempleo
SSI
Indemnizacin al trabajador
Jubilacin
Pensin
Manutencin para los hijos
Carta original notariada de apoyo econmico de familia o amigos
Comisin
Beca, subvencin, estipendio
Cuidado institucional temporal o por parientes
Propinas
Pensin alimenticia
Carta de colocacin en albergue (para familias sin hogar)
Propiedades de alquiler (si es usted propietario)
Cualquier otra fuente de ingresos
10. Prueba vigente de los beneficios mensuales recibidos, si corresponde
Estampillas de alimentos SNAP- complete una copia impresa del Departamento de Bienestar Pblico (DPW)
Asistencia mdica - complete una copia impresa del Departamento de Bienestar Pblico (DPW)
Cualquier otra fuente de beneficios

ENTREGUE LOS SIGUIENTES DOCUMENTOS SI ESTA SITUACIN SE APLICA A USTED y/o A SU HIJO - solo copias
1. Acuerdo de custodia vigente
2. Documentacin de colocacin en cuidado institucional temporal o en cuidado por parientes
3. Documentacin de tutela, si el nio por el que solicita no es su hijo biolgico
4. Plan de educacin individualizada (IEP), Informe de evaluacin (ER), Plan de servicio familiar individualizado (IFSP) y
todos los otros documentos pertinentes a los servicios de intervencin temprana (terapia del habla, instruccin especial,
terapia fsica, terapia ocupacional, etc.) que su hijo recibe o recibir de un proveedor de Intervencin Temprana
(ejemplo: Child Link, ELWYN, ELWYN Seeds, etc)
5. Carta de Early Head Start, si el nio por el que solicita esta/estaba matriculado en un programa de Early Head Start

Translation and Interpretation Center


2/2015

Page 5-6

Preschool Application Checklist


Spanish

DISTRITO ESCOLAR DE FILADELFIA


OFICINA DE EDUCACIN PREESCOLAR
CALLE BROAD NORTE 440
FILADELFIA, PENSILVANIA 19130-4015
2015-2016 LOCALES PREESCOLARES
Los locales estn organizados segn el cdigo postal vea locales adicionales al reverso
NOMBRE

DIRECCIN

CDIGO
POSTAL

SECCIN de FILADELFIA
(Consulte el mapa adjunto)

PROGRAMA
PREESCOLAR
OFRECIDO

Escuela Primaria McMichael


Escuela Primaria Holme
Escuela Primaria Loesche
Escuela Primaria Emlen
Escuela Primaria Lowell
Escuela Primaria T. Marshall
Escuela Primaria Blaine
Escuela Primaria W.D. Kelley
Escuela Primaria Meade
Escuela Primaria McKinley
Escuela Primaria Ellwood
Escuela Primaria Shawmont
Escuela Primaria CookWissahickon
Escuela Primaria Mifflin
Escuela Primaria Bache-Martin
Escuela Primaria Blankenburg
Escuela Primaria Heston
Academia Dr. Ethel Allen
Promise

3543 Fairmount Ave.


9120 Academy Rd.
595 Tomlinson Rd.
6501 Chew Ave.
450 W. Nedro Ave.
5120 N. 6th St.
3001 W. Berks St.
1601 N. 28th St.
1600 N. 18th St.
2101 N. Orkney St.
6701 N. 13th St.
535 Shawmont Ave.

19104
19114
19116
19119
19120
19120
19121
19121
19121
19122
19126
19128

Oeste
Noreste alto
Noreste alto
Germantown/Chestnut Hill
Olney/Oak Lane
Olney/Oak Lane
Norte bajo
Norte bajo
Norte bajo
Norte bajo
Olney/Oak Lane
Roxborough/Manayunk

Head Start
Head Start
Bright Futures
Head Start
Bright Futures
Head Start
Head Start
Head Start
Head Start
Head Start
Head Start
Bright Futures

201 E. Salaignac St.

19128

Roxborough/Manayunk

Head Start

3624 Conrad St.


2201 Brown St.
4600 W. Girard Ave.
1621 N. 54th St.

19129
19130
19131
19131

Germantown/Chestnut Hill
Norte bajo
Oeste
Oeste

Head Start
Bright Futures
Head Start
Head Start

3200 W. Lehigh Ave.

19132

Norte alto

Bright Futures

Centro Preescolar Pratt

2200 N. 22nd St.

19132

Norte alto

Head Start

Escuela Primaria Wright

5700 W. Dauphin St.

19132

Norte alto

Head Start

Escuela Primaria Hunter

144 W. Dauphin St.

19133

Norte alto

Head Start

Escuela Primaria Webster

3400 Frankford Ave.

19134

Bridesburg/Kensington/Richmond

Head Start

Escuela Primaria Lawton

6101 Jackson St.

19135

Noreste bajo

Head Start

Escuela Secundaria Lincoln

3201 Ryan Ave.

19136

Noreste alto

Bright Futures

Escuela Primaria Forrest

7300 Cottage St.

19136

Noreste alto

Bright Futures

Escuela Primaria A.B. Day

1201 E. Johnson St.

19138

Olney/Oak Lane

Head Start

Escuela Primaria Pennypacker

1858 E. Washington La.

19138

Olney/Oak Lane

Head Start

Centro Haverford
Escuela Primaria Barry
Escuela Primaria Lea
Escuela Chrter Cleveland
Mastery

4601 Haverford Ave.


5900 Race St.
4700 Locust St.

19139
19139
19139

Oeste
Oeste
Oeste

Bright Futures
Head Start
Head Start

3701 N. 19th St.

19140

Norte alto

Bright Futures

Escuela Primaria McClure

600 W. Hunting Park Ave.

19140

Norte alto

Bright Futures

Escuela Secundaria Edison

151 W. Luzerne St.

19140

Norte alto

Bright Futures

Escuela Primaria Bethune

3301 Old York Rd.

19140

Norte alto

Head Start

Escuela Primaria Cramp

3449 N. Mascher St.

19140

Norte alto

Head Start

Page 7
Translation and Interpretation Center
2/2015

Preschool Application_Location
Spanish

NAME

ADDRESS

ZIP
CODE

SECTION of PHILADELPHIA
(Refer to the enclosed map)

PRESCHOOL
PROGRAM
OFFERED

Escuela Primaria Muoz-Marn

3300 N. 3rd St.

19140

Norte alto

Head Start

Escuela Primaria Steel

4301 Wayne Ave.

19140

Norte alto

Head Start

Escuela Primaria Logan

1700 Lindley Ave.

19141

Olney/Oak Lane

Head Start

Escuela Primaria Pennell

1800 Nedro Ave.

19141

Olney/Oak Lane

Head Start

Escuela Primaria Prince Hall

6101 N. Gratz St.

19141

Olney/Oak Lane

Head Start

Catharine Annex

6900 Greenway Ave.

19142

Suroeste

Head Start

Escuela Primaria Patterson

7000 Buist St.

19142

Suroeste

Head Start

Escuela Primaria Anderson

1034 S. 60th St.

19143

Suroeste

Bright Futures

Escuela Primaria Bryant

6001 Cedar Ave.

19143

Suroeste

Head Start

Escuela Primaria Longstreth

5700 Willows Ave.

19143

Suroeste

Head Start

Centro Turner

5900 Baltimore Ave.

19143

Suroeste

Head Start

Escuela Primaria Wister

67 E. Bringhurst St.

19144

Germantown/Chestnut Hill

Bright Futures

Escuela Primaria Bregy

1700 Bigler St.

19145

Sur

Head Start

Escuela Chrter E. Vare


Universal

2100 S. 24th St.

19145

Sur

Head Start

Escuela Primaria E.M. Stanton

1700 Christian St.

19146

Sur

Bright Futures

Escuela Primaria Childs

1599 Wharton St.

19146

Sur

Head Start

Escuela Primaria Nebinger

601 Carpenter St.

19147

Sur

Bright Futures

Escuela Primaria Jackson

1213 S. 12th St.

19147

Sur

Head Start

Escuela Primaria Kirkbride

1501 S. 7th St.

19147

Sur

Head Start

1198 S. 5th St.

19147

Sur

Head Start

2101 S. Broad St.

19148

Sur

Head Start

Escuela Primaria Sharswood

2300 S. 2nd St.

19148

Sur

Head Start

Escuela Primaria Surwark

1835 S. 9th St.

19148

Sur

Head Start

Escuela Primaria Taggart

400 Porter St.

19148

Sur

Head Start

Escuela Primaria Solis-Cohen

7001 Horrocks St.

19149

Noreste bajo

Head Start

Escuela Primaria Spruance

6401 Horrocks St.

19149

Noreste bajo

Head Start

Escuela Primaria F.S. Edmonds

8025 Thouron Ave.

19150

Olney/Oak Lane

Bright Futures

Escuela Primaria Rhawnhurst

7809 Castor Ave.

19152

Noreste bajo

Bright Futures

Escuela Primaria FitzPatrick

4101 Chalfont Dr.

19154

Noreste alto

Bright Futures +
Head Start

A. Vare en la Escuela George


Washington
Escuela Secundaria del Sur de
Filadelfia

Page 8
Translation and Interpretation Center
2/2015

Preschool Application_Location
Spanish

EL DISTRITO ESCOLAR DE FILADELFIA


OFICINA DE EDUCACIN PREESCOLAR
CALLE BROAD NORTE 440
FILADELFIA, PENSILVANIA 19130-4015
Formulario 1: INFORMACIN FAMILIAR/ Form #1: FAMILY INFORMATION
La informacin y documentacin proporcionadas en este formulario ayudar al Distrito Escolar de Filadelfia a determinar su
elegibilidad para el programa Prekindergarten Head Start y/o Bright Futures Pre-K Counts. Necesita adjuntar a este formulario
de Informacin Familiar las copias de todo los ingresos y beneficios mensuales que reciban usted, su
esposo/a/compaero/a/pareja y todos sus hijos. Est obligado a proporcionar informacin exacta y completa
Nombre del estudiante/Child's Name:

Fecha de nacimiento/Date of Birth:

Seccin 1: INFORMACIN DEL ADULTO PRINCIPAL/Section 1: PRIMARY ADULT INFORMATION


El adulto que es el responsable principal del nio.

Nombre/First Name:
Sexo/Gender:

Apellido/Last Name:
Hombre/M Mujer/F

Fecha de nacimiento/Date of Birth:

Es Hispano/a o Latino/a el adulto principal?

No

No

Principal idioma hablado en casa/Primary spoken language:


2o idioma (si corresponde)/2nd spoken language (if applicable):
Relacin con el nio

Padre

Padrastro

Padre de acogida/Padre consanguneo

Encargado

Sin relacin

Otro (especifique):

Recibe su familia beneficios del Departamento de Bienestar Pblico (DPW)?

En caso afirmativo, su nmero de caso/registro de DPW: 51 / _____ _____ _____ _____ _____ _____ _____
En caso afirmativo, qu beneficios?
Asistencia mdica
Recibe su familia WIC?

Raza:
Seleccione todo lo que corresponda

Estado Seleccione todo lo que


corresponda

Educacin
Seleccione el nivel ms alto que
haya completado

Asistencia en metlico de TANF

Previamente

Indio Americano

Asitico

Negro o Afro-Americano

Multirracial/Birracial

Nativo Hawaiano

Estampillas para alimentos SNAP

No

Blanco

Isleo del Pacfico

Otro (especifique):

Padre solo Padre adolescente


Abuelo
Padre migrante
Vive con familia
Proporciona apoyo econmico a la familia
Ciudadano de los Estados Unidos
No es ciudadano de los Estados Unidos

Doctorado

Maestra

Licenciatura

Ttulo de Asociado

Ttulo vocational

ESL (Ingls como segunda lengua)

12o grado

10o grado

8 grado o menos

GED
(Equivalente a
Bachillerato)

Cierta educacin
universitaria

9o grado

11o grado

Pgina 10
Translation and Interpretation Center (2/2015)

Preschool Application Family Application (Spanish)

The School District of Philadelphia - Office of Early Childhood Education


Form #1: FAMILY INFORMATION, continued
Nombre del estudiante/Child's Name:

Fecha de nacimiento/Date of Birth:

Seccin 1: INFORMACIN DEL ADULTO PRINCIPAL/Section 1: PRIMARY ADULT INFORMATION (cont.)


Empleo, escuela, formacin
laboral
Seleccione todo lo que
corresponda

Empleado

En la escuela
Labores del
hogar

Discapacitado

Formacin laboral

Desempleado

Jubilado

Ninguno

Miembro activo del ejrcito de los Estados Unidos


Nombre del empleador:
Direccin:

Informacin del empleado


Complete si tiene empleo

Ciudad:
Cdigo postal:
Cada cunto
tiempo le pagan?

Informacin sobre su
escuela/formacin laboral
Complete si asiste a la escuela o
a un programa de formacin
laboral

Estado:
Telfono:
Cada semana

Cada 2 semanas

Una vez al mes

Otro (especifique):

Dos veces al mes

Nombre de la escuela/formacin laboral:


Direccin:
Ciudad:

Estado:

Cdigo postal:

Telfono:

Direccin de casa:
Apt./Unidad #:

Ciudad:

Zip Code:

Telfono de casa:

Celular :

Direccin de correo electrnico

Telfono alternativo:

La mejor manera de
comunicarse con usted
durante el da:
Estado civil

Telfono de
trabajo

Telfono de la
escuela

Soltero

Con pareja

Divorciado

Viudo

Otro (especificar):

Telfono de casa

Celular

correo electrnico

Otro (especificar):

Casado
Separado

Usted tiene una discapacidad o discapacidades?

No

Tiene seguro de salud?

No

En caso afirmativo, nombre de la compaa de seguros de salud:


Propietario
Informacin de Vivienda
Seleccione su situacin actual

Alquila

Sin hogar desde cundo?

Transitional housing - Since what date?


En refugio desde cundo?

Vivo con amigos o familiares debido a un incendio o inundacin en mi casa- desde cundo?
Durante los ltimos 12 meses, he / hemos pasado de temporal a una vivienda permanente.

No

Durante los ltimos 2 aos, he / hemos mudado a una casa nueva.

No

Tiene problemas de salud mental?

No

Tiene una preocupacin social (aprendizaje del ingls, trastornos en la alimentacin, problemas de
custodia, etc.)?

No

Pgina 11
Translation and Interpretation Center (2/2015)

Preschool Application Family Application (Spanish)

El Distrito Escolar de Filadelfia - Oficina de Educacin Preescolar


Formulario 1: INFORMACIN FAMILIAR (cont.)
Nombre del estudiante/Child's Name:
Fecha de nacimiento/Date of Birth:
Seccin 2: INFORMACIN DEL SEGUNDO ADULTO/Section 2: SECOND ADULT INFORMATION
El esposo, esposa, compaero/a o pareja que vive con el adulto principal/The husband, wife, companion or partner living with the Primary Adult.

Nombre/First Name:
Sexo/Gender:

Apellido/Last Name:
Hombre/M Mujer/F

Fecha de nacimiento/Date of Birth:

Es Hispano/a o Latino/a el adulto secundario?

Relacin con el adulto


principal

Raza:
Seleccione todo lo que
corresponda

Estado Seleccione todo lo


que corresponda

Educacin
Seleccione el nivel ms alto
que haya completado

Empleo, escuela,
formacin laboral
Seleccione todo lo que
corresponda

No

2o idioma (si corresponde)/2nd spoken language (if applicable):

Principal idioma hablado en casa/Primary spoken language:

Relacin con el nio

Padre

Padrastro

Padre de acogida/Padre consanguneo

Encargado

Sin relacin

Esposo

Esposa

Compaero/a

Pareja

Otro (especifique):

Indio Americano

Blanco

Multirracial/Birracial

Otro (especifique):

Asitico
Nativo Hawaiano

Negro o Afro-Americano
Isleo del Pacfico

Otro (especifique):

Padre solo
Padre adolescente
Vive con familia
Ciudadano de los Estados Unidos

Abuelo

Padre migrante

Proporciona apoyo econmico a la familia


No es ciudadano de los Estados Unidos

Doctorado

Maestra

Licenciatura

Ttulo de Asociado

Ttulo vocational

GED

12o grado

10o grado

8 grado o menos

Empleado

En la escuela

Formacin laboral

Desempleado

Discapacitado

Jubilado

Ninguno

Miembro activo del ejrcito de los Estados Unidos

Cierta educacin
universitaria
9o grado

Labores del hogar

ESL (Ingls como segunda lengua)

11o grado

Nombre del empleador:


Direccin:
Informacin del
empleado
Complete si tiene empleo

Ciudad:

Estado:

Cdigo postal:
Cada cunto tiempo
le pagan?

Telfono:

Cada semana

Cada 2 semanas

Una vez al mes

Otro (especifique):

Dos veces al mes

Pgina 12
Translation and Interpretation Center (2/2015)

Preschool Application Family Application (Spanish)

El Distrito Escolar de Filadelfia - Oficina de Educacin Preescolar


Formulario 1: INFORMACIN FAMILIAR (cont.)
Nombre del estudiante/Child's Name:

Fecha de nacimiento/Date of Birth:

Seccin 2: INFORMACIN DEL SEGUNDO ADULTO/Section 2: SECOND ADULT INFORMATION (cont.)

Nombre de la escuela/formacin laboral:


Informacin sobre su
escuela/formacin laboral

Direccin:

Complete si asiste a la escuela o a un


programa de formacin laboral

Ciudad:

Estado:

Cdigo postal:

Telfono:

Nmero de celular/Cell Phone #:


Direccin de correo electrnico/Email Address: _______ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____

Telfono alternativo/Alternate Phone #::


Mejor manera de localizarlo durante
el da/ Best way to reach you during
the day:

Telfono de su casa/ Home Phone #

N de celular/ Cell Phone #

Telfono del trabajo/ Work Phone #

Correo electrnico/ Email

Otro (especifique)/ Other (specify)::

Tiene alguna/s discapacidad/es?


Tiene seguro mdico?

Telfono de la escuela/ School Phone #

No

No

No

S/Yes

No

No

En caso afirmativo, nombre de la compaa de seguro mdico:


Tiene alguna preocupacin sobre la salud mental?
Tiene alguna preocupacin social (aprendiz de ingls, desorden alimenticio, problemas de custodia, etc.)?

No

Seccin 3: INFORMACIN DEL NIO/ Section 3: CHILD INFORMATION


Nombre/First Name:
Sexo/Gender:

Hombre/M Mujer/F

Nombre/First Name:

Apellido/Last Name:

Es el nio/a Hispano/a o Latino/a?


Nombre de la madre/ Mother's Name:
Nombre del padre/ Father's Name:
Principal idioma hablado en casa/Primary spoken language:
2o idioma (si corresponde)/2nd spoken language (if applicable):
Se habla ingls en casa?/ Is English spoken in the home?
Nivel de ingls del nio/ Child's English skills:

Raza:
Seleccione todo lo que corresponda

Muy bueno/ Very well

Bueno/Well

Indio Americano

Multirracial/Birracial

Blanco

No muy bueno/Not well

Asitico

Otro (especifique):

No tiene/ Not at all

Negro o Afro-Americano

Nativo
Hawaiano

Isleo del Pacfico

Pgina 13
Translation and Interpretation Center (2/2015)

Preschool Application Family Application (Spanish)

El Distrito Escolar de Filadelfia - Oficina de Educacin Preescolar


Formulario 1: INFORMACIN FAMILIAR (cont.)
Nombre del estudiante/Child's Name:

Fecha de nacimiento/Date of Birth:

Seccin 3: INFORMACIN DEL NIO/ Section 3: CHILD INFORMATION, (cont.)


1.

Mi hijo tiene una/s discapacidad/es

No

En caso afirmativo, tipo de discapacidad/es (enumere todas):


En caso afirmativo, la/s discapacidad/es de su hijo limitan su habilidad para caminar, correr o subir escaleras? S
No
2. Mi hijo tiene un IEP (Plan de educacin individualizada), un IFSP (Plan de servicio familiar
individualizado)
S
No
y/o ER (Informe de evaluacin) de ChildLink, ELWYN o ELWYN Seeds.
3. Mi hijo recibe/recibir los servicios de Intervencin Temprana de ChildLink, ELWYN o
S
No
ELWYN Seeds.
En caso afirmativo, indique qu servicios de Intervencin Temprana recibe/recibir su hijo (seleccione todo lo que corresponda):

4.

Terapia del habla Instruccin especial Terapia fsica Terapia ocupacional


Otro (especifique):

Mi hijo es/estaba en un centro de preescolar o una guardera.

No

No

No

No

No

En caso afirmativo, dnde?


5.

He/hemos tenido otros hijos que asistieron a Head Start.


En caso afirmativo, nombre del/os nio/s:
En caso afirmativo, nombre de la/s escuela/s o local/es:

6.

He/hemos tenido otros hijos que asistieron a Bright Futures.


En caso afirmativo, nombre del/os nio/s:
En caso afirmativo, nombre de la/s escuela/s o local/es:

7.

Tengo/Tenemos un hijo mdicamente frgil (enfermedades crnicas, enfermedades terminales, etc.).


En caso afirmativo, nombre del/os nio/s:

8.

El padre o la madre el nio est encarcelado/a en la actualidad.

9.

Mi hijo fue referido a un programa preescolar por un proveedor de salud mental.

No

Nombre del doctor/clnica/oficina


Doctor/Clinic/Office Name:
Direccin/ Address:

Informacin del mdico del nio/Child's Doctor's Information


Ciudad/City:

Estado/State:

Cdigo postal/ Zip


Code:

Telfono/ Phone #:

Nombre del dentista/clnica/oficina


Dentist/Clinic/Office Name:
Direccin/ Address:

Informacin del dentista del nio


Ciudad/City:

Ciudad/City:

Cdigo postal/ Zip


Code:

Cdigo postal/ Zip Code:

Pgina 14
Translation and Interpretation Center (2/2015)

Preschool Application Family Application (Spanish)

El Distrito Escolar de Filadelfia - Oficina de Educacin Preescolar


Formulario 1: INFORMACIN FAMILIAR (cont.)
Nombre del estudiante/Child's Name:

Fecha de nacimiento/Date of Birth:

Seccin 4: MIEMBROS DEL HOGAR O DE LA FAMILIA/ Section 4: FAMILY/HOUSEHOLD MEMBERS


Escriba su nombre, el/los nombre/s de su/s hijo/s y los nombres de todos los adultos y nios que viven en su casa. Use papel adicional si es necesario/ List
your name, the name(s) of your child(ren) and the names of all other adults and children who live in your home. Use additional paper if needed.

RELACIN con el ADULTO


PRINCIPAL

FECHA DE
NACIMIENTO

NOMBRE Y APELLIDO

Yo, esposo, esposa, hija, hijo, hermana,


hermano, compaero/a, pareja, amigo/a, etc.

MM/DD/AAAA
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

Seccin 5: INFORMACIN SOBRE LOS INGRESOS FAMILIARES / Section 5: FAMILY INCOME INFORMATION
Cmo mantiene econmicamente a su familia. Selecciones cada fuente de ingresos que recibe usted, su esposo/esposa/compaero/a/pareja y todos los nios/ How you
financially provide for your family - select each source of income that you, your husband/wife/companion/partner and all children receive.
Empleo/ Employment

Desempleo/
Unemployment

Manutencin para los hijos/ Child Support

Pensin alimenticia/
Alimony

Asistencia monetaria en efectivo TANF/


TANF Cash Assistance
Pensin/Pension

Empleo por cuenta propia/


Self- Employment
Indemnizacin al trabajador/
Worker's Compensation

Seguro social/ Social


Security
Comisin/ Commission

SSI
Propinas/
Tips

Cuidado institucional temporal o por


Beca, subvencin, estipendio/ Scholarship, Grant, Stipend
parientes/ Foster/Kinship Care
Propiedades en alquiler/
Amigo/miembro de la familia/Friend/Family
Jubilacin/Retirement
Rental Properties
Member

Otro (especifique)/Other (specify)::

Seccin 6: SELECCIN DEL LOCAL/ Section 6: LOCATION SELECTION


Usando las pginas incluidas con Locales Preescolares de 2015-2016, seleccione 1, 2 o 3 locales, en orden de preferencia,
donde le gustara que asistiera su hijo. Puede usar el mapa incluido como referencia.
Nombre del 1er local elegido/Name of your 1st Location Choice:
Nombre del 2o local elegido/Name of your 2nd Location Choice:
Nombre del 3er local elegido/Name of your 3rd Location Choice:

Pgina 15
Translation and Interpretation Center (2/2015)

Preschool Application Family Application (Spanish)

El Distrito Escolar de Filadelfia - Oficina de Educacin Preescolar


Formulario 1: INFORMACIN FAMILIAR (cont.)
Nombre del estudiante/Child's Name:

Fecha de nacimiento/Date of Birth:

Seccin 6: SELECCIN DEL LOCAL/ Section 6: LOCATION SELECTION, (cont.)


Si su hijo es aceptado:
> los locales que eligi y su elegibilidad para Head Start y/o Bright Futures determinarn qu local se elige para su hijo;
> nuestra oficina elegir un local para su hijo, el ms cercano a la direccin de su casa, que ofrezca el programa para el
que sea usted elegible si:
> usted no es elegible para el programa que se ofrece en los locales que seleccion; o
> no seleccion ningn local.
> No se proporciona transporte para antes o despus de la escuela. Debe poder traer a su hijo a la escuela y recogerlo
de la escuela de manera puntual. No se tolerar la tardanza.

Seccin 7: FIRMAS/ Section 7: SIGNATURES


Lea las siguientes declaraciones y firme donde se indica.
He/Hemos completado todas las secciones en mi/nuestro formulario de Informacin Familiar y certifico/certificamos que la
informacin es correcta. He/Hemos adjuntado copias de todos los ingresos y beneficios mensuales que yo/nosotros y
my/nuestros hijos recibimos. Entiendo/Entendemos que damos esta informacin para que se pueda determinar mi/nuestra
elegibilidad para el programa Prekindergarten Head Start y/o Bright Futures Pre-K Counts. Entiendo/Entendemos que
representantes del Distrito Escolar de Filadelfia, el Departamento de Servicios de Salud y Humanos y/o la Commonwealth de
Pensilvania pueden verificar la informacin y documentacin de apoyo presentada con mi/nuestro formulario de Informacin
Familiar . Adems entiendo/entendemos que, en caso necesario, pueden solicitar documentos adicionales y
cumplir/cumpliremos esa peticin. Entiendo/Entendemos que mi/nuestra documentacin de los ingresos es confidencial y
permanecer archivada en el Distrito Escolar de Filadelfia, Oficia de Educacin Preescolar, Calle Broad 440 Norte, Filadelfia,
PA.

______________________________________
Firma del Adulto Principal
Signature of Primary Adult

________________________
Fecha/Date

______________________________________
Firma del Segundo Adulto (si corresponde)
Signature of Second Adult (if applicable)

________________________
Fecha/Date

Pgina 16
Translation and Interpretation Center (2/2015)

Preschool Application Family Application (Spanish)

DISTRITO ESCOLAR DE FILADELFIA


OFICINA DE EDUCACIN PREESCOLAR
CALLE BROAD NORTE 440 - FILADELFIA, PA 19130-4015
TELFONO: 215-400-4270

Formulario 2: PREOCUPACIONES MDICAS SOBRE EL NIO/ CHILDS MEDICAL CONCERNS


Nombre del nio/Childs Name___________________________ Fecha de nacimiento/Date of Birth __________________
Queridos padres y encargados, .
La Oficina de Educacin Preescolar reconoce que algunos nios tienen condiciones mdicas. Su proveedor de
atencin mdica le puede recetar medicamentos para estas condiciones. Si la dosis prescrita debe ser
administrada durante horas preescolares, la divisin de Servicios de Salud, con su permiso por escrito, formar a
personal del centro de su hijo para que le puedan administrar la medicacin. Se concede el permiso escrito al
entregar el formulario MED-1: Peticin de la administracin de medicacin, rellenado por usted y el proveedor de
atencin mdica correspondiente para cada medicacin. No se le dar ningn medicamento a su hijo en ningn
momento sin haber completado MED-1.
Por favor marque una casilla y complete cuando sea necesario - use papel adicional si lo necesita:

En este momento, mi hijo no tiene ninguna condicin mdica/At this time, my child does not have a
medical condition.

Mi hijo tiene las siguientes condiciones mdicas/My child has the following medical condition(s):
Un representante de Servicios de Salud Preescolar puede comunicarse con usted para obtener ms informacin.

Diagnstico o condicin mdica/Diagnosis or medical condition:______________________________________


No requiere que se le administre medicacin /Does not require medication to be administered
Requiere que se le administre medicacin DIARIAMENTE/Requires medication to be administered
DAILY Nombre del medicamento, dosis y veces que se administra/Medication name, dose and
times_____________
Requiere que se le administre medicacin CUANDO LA NECESITE/Requires medication to be
administered AS NEEDED
Nombre del medicamento dosis/Medication name and dose __________________________________________
1.

Diagnstico o condicin mdica/Diagnosis or medical condition:______________________________________


No requiere que se le administre medicacin /Does not require medication to be administered
Requiere que se le administre medicacin DIARIAMENTE/Requires medication to be administered
DAILY Nombre del medicamento, dosis y veces que se administra/Medication name, dose and
times_____________
Requiere que se le administre medicacin CUANDO LA NECESITE/Requires medication to be
administered AS NEEDED
Nombre del medicamento dosis/Medication name and dose __________________________________________
2.

La informacin en este formulario es cierta a mi mejor saber y entender. Entiendo que es mi responsabilidad informar
inmediatamente al maestro de mi hijo(a) o a los Servicios de Salud Preescolar si hay algn cambio a la informacin indicada arriba.

Firma de Padre/Encargado/Signature of Parent/Guardian _________________________________Fecha /Date______________


Solo para uso de Preescolar/ Early Childhood Use Only
Name of Location: _________________________________________________________________________________________
Signature of Early Childhood Staff: ___________________________________________________ Date: ___________________

Pgina 17
Translation and Interpretation Center (12/2014)

Preschool Application Packet (Spanish)

DISTRITO ESCOLAR DE FILADELFIA


OFICINA DE EDUCACIN PREESCOLAR
CALLE BROAD NORTE 440
FILADELFIA, PA 19130-4015
TELFONO: 215-400-4270

Formulario 3: HISTORIAL MDICO DEL NIO / Form #3: CHILDS HEALTH HISTORY
Marque NO o S en la columna al lado de cada punto. Para todas las respuestas S, por favor explique en la columna de
los COMENTARIOS.
MI HIJO:

NO

S/YES

COMENTARIOS

1. Usa paales y/o calzn


2. Sufre (o ha sufrido) ataques epilpticos
3. Ha sufrido una enfermedad o accidente serio
4. Ha acudido a la sala de emergencias
5. Ha pasado alguna noche en el hospital
6. Ha sido operado
7. Usa anteojos
8. Tiene un ojo vago (ambliopa), mirada bizca (estrbica), ojos torcidos (tropa),
otras condiciones de la vista
9. Tiene infecciones del odo, tubos en los odos, prdida auditiva, usa audfonos
10. Tiene resfros, dolores de garanta, episodios de tos excesivos, o ronca mucho
11. Tiene historia de asma o bronquitis
12. Tiene un soplo cardaco, soplo cardaco resuelto, fiebre reumtica u otras
condiciones cardacas
13. Tiene historia de anemia, anemia falciforme, nivel elevado de plomo u otras
condiciones sanguneas como G6PD, hemofilia, etc.
14. Tiene o tuvo hernia umbilical o inguinal
15. Tiene reflujo cido, dolor de estmago, diarrea, estreimiento
16. Tiene una sonda gstrica
17. Tiene dificultad al orinar, infeccin urinaria o enfermedad renal
18. Tiene diabetes (Si es as, por favor, indique si es Tipo I o Tipo II)
19. Tiene sarpullido, eczema, urticaria, furnculos
20. Tiene neuropata, tics musculares, espina bfida, distrofia muscular, parlisis
cerebral
21. Lleva aparatos para las piernas
22. Usa bastn, andador o silla de ruedas
23. Tiene o tuvo polio, varicela, sarampin, paperas, escarlatina, tos ferina
24. Se marea en viajes de carro
25. Tiene alergias a medicinas o alimentos
26. Tiene alergias debidas a cambios estacionales, animales u otros
27. La madre del nio o el nio tuvieron problemas durante el embarazo, el parto y/o
despus del parto
28. La madre/encargada del nio est embarazada en la actualidad

Fecha prevista del


parto:

Comparta con nosotros cualquier preocupacin sobre la salud de su hijo(a)/Please share with us any health concerns you
have for your child
___________________________________________________________________________________________________

Pgina 18
Translation and Interpretation Center (12/2014)

Preschool Application Packet (Spanish)

DISTRITO ESCOLAR DE FILADELFIA


OFICINA DE EDUCACIN PREESCOLAR
CALLE BROAD NORTE 440
FILADELFIA, PA 19130-4015
TELFONO: 215-400-4270

Formulario 4: RESTRICCIONES DIETTICAS DEL NIO / Form #4: CHILDS DIETARY FOOD RESTRICTIONS
Nombre del nio/Childs Name___________________________ Fecha de nacimiento /Date of Birth__________________
Queridos padres y encargados,
El Programa de Alimentos para Nios y Adultos (CACFP por sus siglas en ingls) ofrece diariamente a su hijo un
desayuno, almuerzo y merienda nutritivos, sin ningn costo para sus familias. El men mensual, que se encuentra
publicado en cada local, indica los alimentos y bebidas que son ofrecidas a su hijo en cada comida. La Oficina de
Educacin Preescolar reconoce que ciertas comidas, debido a razones religiosas, mdicas u otras, estn
restringidas de las dietas de algunos nios. Por favor dganos de su hijo/a. Esta informacin ser compartida con
el personal de nutricin, salud y educativo de su hijo. Con el fin de asegurar que su hijo est recibiendo una dieta
sana y nutritiva de acuerdo a su edad, la solicitud de restricciones alimenticias que usted presente deber ser
verificada a travs de una carta de su mdico o lder religioso. Si su hijo/a tiene una restriccin alimenticia, se
har lo posible para proporcionarle una sustitucin permitida.
Si su hijo sufre de alergias a los alimentos que requiere la administracin de un EPI-PEN, Benadryl u otro
medicamento, por favor avsenos inmediatamente para que podamos comenzar el proceso necesario para formar
al personal de preescolar.
Por favor marque una casilla y complete cuando sea necesario - use papel adicional si lo necesita:

En este momento, mi hijo no tiene ninguna restriccin alimenticia/At this time, my child does not have a
dietary food restriction .

Mi hijo tiene la(s) siguiente(s) restriccin(es) alimenticia(s)/My child has the following dietary food
restriction(s):
1. Nombre del alimento restringido/Name of restricted food: ____________________________________________
Motivo de la restriccin/ Religioso/Religious Otro(por favor, especifique)/Other (please specify)_________
Reason for the restriction: Mdico Por favor indique la reaccin y tratamiento/Medical please indicate
reaction and treatment: ___________________________________________________________________________________
2.

Nombre del alimento restringido/Name of restricted food: ____________________________________________


Motivo de la restriccin/ Religioso/Religious Otro(por favor, especifique)/Other (please specify)_________
Reason for the restriction: Mdico Por favor indique la reaccin y tratamiento/Medical please indicate
reaction and treatment: ___________________________________________________________________________________

La informacin en este formulario es cierta a mi mejor saber y entender. Yo informar al maestro de mi hijo si parte
de esta informacin cambia.
Firma de Padre/Encargado/Signature of Parent/Guardian _________________________________Fecha /Date______________
Solo para uso de Preescolar/ Early Childhood Use Only
Name of Location: _________________________________________________________________________________________
Signature of Early Childhood Staff: ___________________________________________________ Date: ___________________

Pgina 19
Translation and Interpretation Center (12/2014)

Preschool Application Packet (Spanish)

DISTRITO ESCOLAR DE FILADELFIA


OFICINA DE EDUCACIN PREESCOLAR
CALLE BROAD NORTE 440 FILADELFIA, PA 19130-4015
TELFONO: 215-400-4270

Formulario 5: HISTORIAL NUTRIOLGICO DEL NIO / Form #5: CHILDS NUTRITION HISTORY
Nombre del nio/Childs Name___________________________ Fecha de nacimiento /Date of Birth__________________
1. Qu comidas le gustan a su hijo?/What foods does your child like?___________________________________________
2. Qu comidas no le gustan a su hijo?/What foods does your child dislike?_____________________________________
3.

Marque NO o S en la columna al lado de cada pregunta:


No

1. Su hijo toma vitaminas?


a. Las vitaminas contienen hierro?
b. Las vitaminas contienen fluoruro?
c. Fueron las vitaminas recetadas por un mdico?

S/Yes

2. Sigue su hijo una dieta especial?


a. Le recomend un doctor la dieta?
3. Ha habido un cambio notable en el apetito de su hijo durante el ltimo mes?
4. Bebe su hijo de bibern?
5. Come o mastica su hijo cosas que no son comida? (por ejemplo: tierra, barro, pintura, cscaras de
pintura, ceras)

6. Tiene su hijo dificultad para masticar o tragar?


7. Tiene su hijo diarrea a menudo?
8. Sufre su hijo a menudo de estreimiento?
9. Le preocupa lo que come su hijo?
10. Recibe usted WIC?
11. Recibe usted estampillas para alimentos?

Ponga una marca en la columna que indica el nmero aproximado de veces por semana que su hijo come cada
alimento:
4.

7+

1. Leche ~ entera, desnatada, baja en grasa, sin lactosa


2. Queso, yogur
3. Huevos
4. Mantequila de man
5. Judas, guisantes, soja, tofu, lentejas
6. Nueces, semillas
7. Carne de res, pollo, pavo
8. Pescado, marisco
9. Arroz, fideos, pan, tortillas, galletas, cereal
10. Verduras verdes, espinacas, col verde
11. Squash, calabaza, camotes, zanahorias
12. Naranjas, toronja, tomates, brcoli, jugo de fruta
13. Otras frutas o vegetales
14. Aceite, mantequilla, margarina, jaleas, aceite de oliva
15. Tortas, galletas, sodas, bebidas de fruta, dulces

Pgina 20
Translation and Interpretation Center (12/2014)

Preschool Application Packet (Spanish)

DISTRITO ESCOLAR DE FILADELFIA


OFICINA DE EDUCACIN PREESCOLAR
CALLE BROAD NORTE 440
FILADELFIA, PA 19130-4015
TELFONO: 215-400-4270

Formulario 6: POLTICA Y CONSENTIMIENTO PARA ATENCIN MDICA DE EMERGENCIA Y CHEQUEOS


Este formulario se llevar con el nio cuando sea necesaria una atencin mdica de emergencia.

Nombre del nio/Childs Name___________________________ Fecha de nacimiento /Date of Birth__________________


Padres, ustedes son responsables de proporcionar el cuidado alternativo para su hijo/a si necesita supervisin
estrecha o tiene una condicin contagiosa y no puede asistir a preescolar. Tambin son responsables de su
transporte si su hijo/a tiene una enfermedad o sufre una lesin de poca importancia en el preescolar que no sea
lo suficientemente severa como para justificar un transporte de emergencia mdica.
En caso de que su hijo/a se ponga gravemente enfermo o se lesione y requiera atencin mdica inmediata, le
acompaar un miembro de personal del Distrito Escolar de Filadelfia a la sala de emergencia del hospital ms
cercano, en un vehculo de emergencia mdica. Haremos lo posible para notificarle inmediatamente. Bajo la Ley
de Servicios Mdicos y Acta de Menores, el tratamiento inmediato de emergencia se iniciar en el hospital. Sin
embargo, es esencial que tanto la Oficina de Educacin Preescolar como el hospital puedan localizarlo lo antes
posible para recibir su consentimiento, ya sea por escrito o verbalmente para poder proporcionar un tratamiento
ntegro a su hijo. Por favor, asegrese de mantener informado al maestro de preescolar de su hijo sobre cmo
comunicarse con usted en todo momento.
Los padres son responsables de los gastos del tratamiento mdico si se lesiona su hijo/a. Pngase en contacto
con los Servicios de Salud de Primera Infancia si su hijo necesita seguro mdico.
Si su hijo tiene alguno de los siguientes problemas, es necesario enviar una nota del mdico antes que regrese al
preescolar: visitas a la sala de emergencia, algunos casos de enfermedad (contagiosa, grave, que requiere una
larga ausencia o ciruga, etc.) o ciertos casos de lesin (que necesitan cuidado mdico, yeso o aparato ortopdico,
o actividades especiales, etc.) Si usted tiene alguna duda, por favor obtenga una nota mdica cada vez que su
hijo acuda a un centro mdico.
CONSENTIMIENTO para la ATENCIN MDICA DE EMERGENCIA Y CHEQUEOS PREVENTIVOS
Mi firma abajo indica que doy mi consentimiento para:
1. La administracin de primeros auxilios menores a mi hijo/a por el personal del preescolar;
2. La atencin de emergencia mdica y/o dental cuando sea necesaria para preservar la vida de mi hijo/a o
para evitar el deterioro de su salud, cuando no haya tiempo para obtener mi consentimiento personal
para tal cuidado. Entiendo que me contactarn tan pronto como sea posible y que asumir la
responsabilidad de dar permiso para una atencin ininterrumpida;
3. A mi hijo/a para que participe en el programa de chequeos de la Oficina Preescolar que puede incluir,
pero no se limita a: evaluacin del desarrollo, evaluacin del comportamiento, evaluacin de la vista,
evaluacin del odo y evaluacin de la salud dental. Entiendo que, como parte del programa de salud
preventiva, los nios que participan en programas preescolares del Distrito Escolar de Filadelfia reciben
chequeos durante el ao escolar.
Si tiene alguna pregunta sobre la informacin indicada ms arriba, por favor hable con un representante de los
servicios de Salud Preescolar.
Signature of Parent/Guardian /Firma de Padre/Encargado_________________________________Date/Fecha ______________
Solo para uso de Preescolar/ Early Childhood Use Only
Name of Location: _________________________________________________________________________________________
Signature of Early Childhood Staff: ___________________________________________________ Date: ___________________

Pgina 21
Translation and Interpretation Center (12/2014)

Preschool Application Packet (Spanish)

DISTRITO ESCOLAR DE FILADELFIA


OFICINA DE EDUCACIN PREESCOLAR
CALLE BROAD NORTE 440 FILADELFIA, PA 19130-4015
TELFONO: 215-400-4270

Formulario 7: DESARROLLO SOCIAL DEL NIO


Padre/Encargado: Por favor complete ambos lados de este formulario a su mejor saber y entender. Sus
respuestas nos ayudarn a entender y asistir mejor a su hijo mientras est en preescolar.
Nombre del nio/Childs Name___________________________ Fecha de nacimiento /Date of Birth__________________
Nombres de los padres/encargado(s)/Parent/Guardian Name____________________________________________
1. Por favor, enumere las actividades en las que su hijo/a disfruta________________________________
2. Por favor, enumere las actividades en las que su hijo/a no disfruta_______________________________
3. Se echa su hijo la siesta? No S/Yes Si su respuesta es s, cundo? ____ Durante cunto tiempo? ______
4. Normalmente su hijo a qu hora: se acuesta por la noche? ______ se despierta por la maana? ______________
5. Se duerme su hijo con una luz encendida? No S/Yes
6. Tiene su hijo una rutina para la hora de acostarse? No S/Yes - Si su respuesta es S, por favor
descrbala _______________________________________________________________________________________________________
7. Tiene su hijo problemas durmiendo? No S/Yes - Si su respuesta es S, por favor descrbalos
______________________________________________________________________________________________________________ _
8. (a)Qu palabras o acciones usa su hijo para indicar que necesita usar el bao?
_______________________________________________________________________________________________________________

(b)Usa su hijo paales y/o calzn? No S/Yes Si su respuesta es s,


cundo?_____________________________
9. Cmo acta su hijo con nios que no conoce? ___________________________________________________
10. Cmo acta su hijo con adultos que no conoce? ____________________________________________________
11. Por favor dganos a qu tiene miedo su hijo_______________________________________________________________
12. Cmo calma a su hijo cuando est enfadado? _________________________________________________________
13. Tiene su hijo dificultades para expresar lo que quiere? No S/Yes
14. Tiene dificultades entendiendo a su hijo? No S/Yes - Si la respuesta es S, cmo se comunica?
_________________________________________________________________________________________________________________

Ha habido cambios importantes en la vida de su hijo durante los ltimos 6 meses? No S - Si la


respuesta es S, por favor describa______________________________________________________________________________
16. Los nios aprenden a hacer cosas en edades diferentes. Para que podamos ajustar nuestro programa a las
necesidades de su hijo, por favor dganos, como mejor recuerde, a qu edad comenz a hacer las siguientes
tareas.
15.

TAREA/TASK

EDAD/AGE

TAREA/TASK

Sentarse sin ayuda/Sit up without help

Usar el bao/Use the toilet

Gatear/Crawl

Responder a instrucciones/Respond to directions

Caminar/Walk

Jugar con juguetes/Play with toys

Hablar/Talk

Usar ceras/Use crayons

Comer y vestirse solo/Feed and dress self

Comprender lo que se dice/Understand what is said

17.

EDAD/AGE

Por favor, comparta con nosotros cualquier preocupacin sobre el desarrollo social de su hijo:

__________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________

Pgina 22
Translation and Interpretation Center (12/2014)

Preschool Application Packet (Spanish)

PROGRAMA DE ALIMENTOS PARA NIOS y ADULTOS (CACFP)


INFORMACIN GENERAL
Una nutricin apropiada refuerza los hbitos alimenticios que duran toda la vida y contribuyen al bienestar
general de su hijo adems de ayudarle a crecer fuerte y sano. El Distrito Escolar de Filadelfia patrocina el
Programa de Alimentos para nios y adultos (CACFP) para ofrecer comidas y snacks nutritivos a todos los
nios suscritos a preescolar sin ningn costo para los padres/encargados. El formulario 8 y el 9 son para el
programa de CACFP.
Formulario 8: Formulario de suscripcin para nios a CACFP - Cuando CACFP realiza una auditora, puede
que contacten con los padres usando la informacin que aparece en este formulario para verificar la
participacin de su hijo en el programa de CACFP.
Este formulario requiere que indique cmo le gustara que le contactaran.
Formulario 9: CACFP Formulario de calificacin por ingresos para el beneficio de comidas - La informacin
que proporcione en este formulario en este formulario determina el nivel de reembolso que el Distrito
Escolar de Filadelfia recibe de CACFP.
Este formulario requiere que usted enumere los ingresos recibidos por cada miembro del hogar. Los
ingresos en bruto son la cantidad total antes de la deduccin de impuestos, no la cantidad que llega a
casa, y lo puede encontrar en su nmina. Si no recibe la nmina, y no est seguro de cules son sus
ingresos en bruto,
se puede pedir que un supervisor de empleo proporcione esta informacin.
Independientemente de los ingresos que enumere en este formulario, nunca le pedirn que pague
por desayunos, almuerzos o snacks que coma su hijo mientras asista a preescolar.
Un representante del Distrito Escolar de Filadelfia revisar la informacin de sus formularios de CACFP y, si es
necesario, se los devolver para que los aclare o complete.
La informacin que proporcione en el Formulario de suscripcin de nios de CACFPy el CACFP Formulario de
calificacin por ingresos para el beneficio de comidas es confidencial y permanecer archivada en el Distrito
Escolar de Filadelfia, Oficina de Educacin Preescolar, Calle Broad Norte 440, Filadelfia, PA.
Por favor entienda que no se permite que los nios traigan comida y/o bebidas a la escuela. Nunca se
ofrecern a los nios comidas que contengan carne de cerdo, manes o nueces.
Si necesita ayuda para completar los formularios de CACFP, o si tiene preguntas sobre cmo se usa la
informacin incluida en estos formularios, por favor contacte a la Oficina de Educacin Preescolar en el 215400-4270.

Gracias.

Pgina 23
Translation and Interpretation Center (12/2014)

Preschool Application Packet (Spanish)

DISTRITO ESCOLAR DE FILADELFIA


OFICINA DE EDUCACIN PREESCOLAR
CALLE BROAD NORTE 440 FILADELFIA, PA 19130-4015
TELFONO: 215-400-4270

Form #8: CHILD and ADULT CARE FOOD PROGRAM (CACFP) - CHILD ENROLLMENT FORM
Formulario 8: PROGRAMA DE ALIMENTOS PARA NIOS y ADULTOS (CACFP)- FORMULARIO DE SUSCRIPCIN
Seccin 1: INFORMACIN FAMILIAR/Section 1: FAMILY INFORMATION
Nombre del nio /Childs Name _______________________________ Fecha de nacimiento /Date of Birth________________________
Nombres de los padres/encargados/Parent/Guardian Name(s) ____________________________________________________________
Direccin/Address_______________________________________________ Unidad/Apt_______ Cdigo postal/Zip code/____________
Telfono /Telephone(Casa/Home) ____________________________________ (Celular/Cell) ___________________________________

Seccin 2: INFORMACIN DE CONTACTO DE LOS PADRES/Section 2: PARENTAL CONTACT INFORMATION


Representantes del Distrito Escolar de Filadelfia y/o la Agencia Estatal puede que le contacten para verificar la participacin de su
hijo en CACFP. Por favor ponga una marca al lado de la hora y la forma de contacto que prefiere y complete como sea necesario:
Telfono /Telephone
_____ Prefiero que me contacten por telfono. El mejor momento para contactarme es durante:
I prefer to be contacted by telephone. The best time to contact me is during the:
_____ Da (9:00 AM 5:00 PM) en este nmero de telfono
________________________________
Day (9:00 AM 5:00 PM) at this phone number
_______________________________________
_____ Noche (6:00 PM 9:00 PM) en este nmero de
telfono____________________________
Evening (6:00 PM 9:00 PM) at this phone number
__________________________________
Correo postal/Zip code _____ Prefiero que me enven correo postal a la direccin que aparece arriba.
I prefer to be contacted by U.S. mail at the address listed above.
Seccin 3: LOCALES DE PARTICIPACIN CACFP/Section 3: CACFP PARTICIPATING LOCATION
Organizacin patrocinadora: El Distrito Escolar de Filadelfia
Direccin:
Calle Broad Norte 440
Filadelfia, PA 19130

Seccin 4: HORAS DIARIAS DE SERVICIO PREVISTAS (las horas pueden variar ligeramente, dependiendo del local)
Section 4: EXPECTED DAILY HOURS OF SERVICE (hours may vary slightly, depending on location)
Lunes, martes, mircoles, jueves: 8:30 AM 3:15 PM
Viernes: 8:30 AM 12:45 PM
Seccin 5: PARTICIPACIN PREVISTA DE SERVICIO DE COMIDAS DIARIAS (las horas pueden variar dependiendo del local)
Section 5: EXPECTED DAILY MEAL SERVICE PARTICIPATION (times may vary slightly, depending on location)
Desayuno:
Se ofrece 8:30 AM 9:00 AM
Almuerzo:
Se ofrece 11:45 AM 12:30 PM
Snack por la tarde: Se ofrece 2:15 PM 2:45 PM (El snack de por la tarde no se ofrece los viernes)
Seccin 6: FIRMA/Section 6: SIGNATURE
La informacin proporcionada en este Formulario de suscripcin de nios de CACFP representa adecuadamente la
participacin prevista de mi familia en CACFP. Cuando haya cambios, acepto informar a la Oficina de Educacin Preescolar.
Firmas de padre/encargado/Parent/Guardian Signature ________________________________________Fecha/Date__________________
"De acuerdo con la ley federal y la poltica del Departamento de Agricultura de los EE. UU., se prohibe en esta institucin la discriminacin por raza, color,
origen, sexo, edad o discapacidad. (No todas las bases prohibidas se aplican a todos los programas)". "Para presentar una queja por discriminacin, escriba
a USDA, Director, Oficina de Derechos Civiles, 326-W, Edificio Building, 1400 Whitten Building, S.W., Washington, DC 20250-9410 o llame al (202) 720-5964
(Voz y TDD). USDA es un proveedor y empleador que ofrece igualdad de oportunidades".

Pgina 24
Translation and Interpretation Center (12/2014)

Preschool Application Packet (Spanish)

DISTRITO ESCOLAR DE FILADELFIA


OFICINA DE EDUCACIN PREESCOLAR
CALLE BROAD NORTE 440 FILADELFIA, PA 19130-4015
TELFONO: 215-400-4270

Formulario 9: PROGRAMA DE ALIMENTOS PARA NIOS y ADULTOS (CACFP) FORMULARIO DE CALIFICACIN POR
INGRESOS PARA EL BENEFICIO DE COMIDAS
Form #9: CHILD and ADULT CARE FOOD PROGRAM (CACFP) - MEAL BENEFIT INCOME ELIGIBILITY FORM

Seccin 1: INFORMACIN DEL NIO/Section 1: CHILD INFORMATION


Nombre y apellidos /Full Name_____________________________________________Fecha de nacimiento/Date of Birth__________________
Sexo/Gender

hombre/male mujer/female.

Es este nio acogido temporalmente? Is this child a foster child

S/Yes No Si responde S, contine a la seccin 4 atrs/If Yes, proceed to Section 4 on the back.
Seccin 2: TANF y BENEFICIOS DE ESTAMPILLAS PARA ALIMENTOS - complete esta seccin si usted o cualquier otra persona que viva con
usted recibe asistencia monetaria (TANF) o Estampillas para Alimentos (SNAP) del Departamento de Bienestar Pblico (DPW). Si rellena esta seccin
por completo, contine a la seccin 4 en la parte de atrs; si no, complete el resto de este formulario.
Nmero de informe de TANF o Estampilla de Comida 51 / _____ _____ _____ _____ _____ _____ _____ (NO ponga su nmer de tarjeta ACCESS)
Nombre del adulto que aparece en la cuenta de TANF o Estampillas para Alimentos /Name of Adult on your TANF or Food Stamp Account ___________
__________________________________________________________

Seccin 3: Los MIEMBROS DEL HOGAR y los INGRESOS BRUTOS - CACFP requiere que nos diga quin vive con usted, quin recibe ingresos y
cunto reciben. En la columna de MIEMBROS DEL HOGAR, escriba claramente en maysculas su nombre y apellidos, el nombre y apellidos de su hijo y el
nombre y apellidos de todos los adultos y nios que vivan con usted. Para cada miembro del hogar que reciba ingresos, site la columna que mejor
describe la fuente de ingresos que se reciben. Ponga la cantidad recibida antes de la deduccin de impuestos y la frecuencia con que le pagan - cada
semana, cada 2 semanas, dos veces al mes, mensualmente, anualmente. Si reciben ingresos de ms de una fuente, complete cada columna apropiada.
Si un miembro del hogar no recibe ningn sueldo, marque una "X" en la columna de NO SE RECIBEN INGRESOS. Use papel adicional si fuera necesario.
NOTA: Para las personas autnomas (son propietarios de sus negocios/pagan sus propios impuestos) ponga los ingresos NETOS (los recibos brutos
menos los gastos permitidos)

INGRESOS DE: Empleo


Empleo por cuenta
propia

MIEMBROS DEL HOGAR


Nombre y apellidos

Ejemplo:
Jaxon Peterson-Saunders

Ejemplo:

INGRESOS DE:
Departamento de
Bienestar Pblico,
manutencin para lo
hijos, pensin
alimenticia
Ejemplo:

1,250.00 / cada 2 sem

150.00 / semana

INGRESOS DE:
INGRESOS DE:
NO SE
Desempleo,
Seguridad social, SSI,
RECIBE
Compensacin al
Pensiones, Jubilacin,
NINGN
trabajador, beneficios
Beneficios por ser
INGRESO
por huelga, propiedades
veterano
en alquiler, Otros
Ejemplo:
Ejemplo:
Ejemplo:
$
$
X
751.00 / mes
665.00 / mes

1.

2.

_________/________
_$_________/________

3.

$
_

4.

$
_

5.

_________/________
$
__________/________

6.

$
_

7.

_________/________
_$_________/________

8.

$
_

9.

_________/________
_$_________/________

10.

$
_

11.

$
_

_________/_________
_________/_________
_________/_________
_________/_________
_________/_________
_________/_________
_________/_________
_________/_________
_________/_________
_________/_________
_________/_________

_________/_________
_________/_________
_________/_________
_________/_________
_________/_________
_________/_________
_________/_________
_________/_________
_________/_________
_________/_________
_________/_________

_________/________

_________/________

_________/________
_

_________/_________

_________/_________
_________/_________
_________/_________

_________/_________

_________/_________

_________/_________

_________/_________

_________/_________
_________/_________
_________/_________

ppppp
ppppp
Translation and Interpretation Center (12/2014)

Preschool Application Packet (Spanish)


_______/_________
_______/_________

Formulario 9: PROGRAMA DE ALIMENTOS PARA NIOS y ADULTOS (CACFP) FORMULARIO DE CALIFICACIN POR INGRESOS PARA EL
BENEFICIO DE COMIDAS
Form #9: CHILD and ADULT CARE FOOD PROGRAM (CACFP) - MEAL BENEFIT INCOME ELIGIBILITY FORM
Seccin 4: FIRMA y LTIMOS CUATRO DGITOS DEL NMERO DE LA SEGURIDAD SOCIAL - Un adulto miembro del hogar debe firmar
este formulario.
El adulto que firme este formulario debe poner los ltimos 4 dgitos de su nmero de seguridad social o, si el adulto no tiene nmero de
la seguridad social, marcar la casilla de "No tengo nmero de la seguridad social". (Para ms informacin, vea la Declaracin de la Ley de
Privacidad en la Seccin 6 ms abajo)
Certifico que toda la informacin en este formulario es cierta y que todos los ingresos estn indicados. Entiendo que el Distrito Escolar de
Filadelfia recibir fondos federales segn la informacin anterior. Entiendo que los funcionarios de CACFP pueden verificar la informacin
de este formulario. Entiendo que si falsifico la informacin deliberadamente, mi hijo puede perder los beneficios de comidas y yo podra
ser procesado.
Firma/Signature:____________________________ Nombre (en maysculas)/Printed name: ________________________________________
Direccin/Address:_____________________ Filadelfia, PA Cdigo postal /Philadelphia, PA Zip Code______ Telfono/Telephone:_______
Es la direccin que aparece ms arriba un refugio para personas sin hogar?/Is the above address a homeless shelter?
S/Yes/ No Fecha/Date: ______________________
ltimos 4 dgitos de su nmero de la seguridad social/Last 4 digits of your Social Security Number:
No tengo nmero de la seguridad social/I do not have a Social Security Number

______ ______ ______ ______

Seccin 5: IDENTIDADES TNICAS Y RACIALES DEL NIO (opcional)


Marque una identidadTNICA:
Marque una o ms identidades RACIAESL:

Hispano o Latino

Negro o Afro-Americano Blanco Indio Americano Asitico

Ni Hispano ni Latino

Nativo de Alaska Nativo Hawaiano

De otras islas del Pacfico Otro

Seccin 6: DECLARACIN DE LA LEY DE PRIVACIDAD y DE NO DISCRIMINACIN


Declaracin de la Ley de Privacidad: La Ley Nacional de Almuerzos Escolares Richard B. Russell requiere la informacin de esta aplicacin. No tiene
que proporcionar la informacin, pero si no lo hace, el Distrito Escolar de Filadelfia podra no tener la oportunidad de recibir reembolso federal gratis o
por un precio reducido por las comidas y los snacks que ofrecemos a su hijo. El miembro adulto del hogar que firme esta solicitud debe proporcionar
los ltimos 4 dgitos de su nmero de la seguridad social. El nmero de la seguridad social no se necesita cuando la solicitud es para un nio de acogida
temporal; si incluye el nmero de Estampilla para alimentos (SNAP) o Asistencia Temporal para Familias Necesitadas (TANF); o si el adulto miembro del
hogar ha indicado que no tiene nmero de la seguridad social. Usaremos su informacin para la administracin y ejecucin del Programa CACFP y para
determinar el nivel de financiacin que se recibir.

Declaracin de no discriminacin: Esto explica qu hacer si cree que le tratan de una manera injusta, "De acuerdo con la ley federal y la poltica del
Departamento de Agricultura (USDA) de los EE. UU., se prohibe en esta institucin la discriminacin por raza, color, origen, sexo, edad o discapacidad.
Para presentar una queja por discriminacin, escriba a USDA, Director, Oficina de Adjudicacin, 1400 Independence Avenue, SW, Washington DC 202509410 o llame gratis al (866) 632-9992 (voz). Las personas que tengan discapacidad auditiva o del habla pueden contactar a USDA a travs del Servicio
Federal de Transmisin en el (800) 877-8339, o (800) 845-6136 (espaol). USDA es un proveedor y empleador que ofrece igualdad de oportunidades".

Seccin 7: INFORMACIN SOBRE EL REEMBOLSO


El Distrito Escolar de Filadelfia puede recibir un reembolso por
comidas gratis o por un precio reducido si los ingresos en su hogar estn entre los lmites
costados en la siguiente tabla:

Tamao del hogar


1
2
3
4
5
6
7

Ingresos anuales
$21,590
$29,101
$36,612
$44,123
$51,634
$59,145
$66,656

Pgina 26
Translation and Interpretation Center (12/2014)

Preschool Application Packet (Spanish)

DISTRITO ESCOLAR DE FILADELFIA


OFICINA DE EDUCACIN PREESCOLAR
CALLE BROAD NORTE 440 FILADELFIA, PA 19130-4015
TELFONO: 215-400-4270

Formulario 10: ENCUESTA SOBRE LOS INTERESES FAMILIARES


Form #10: FAMILY INTEREST SURVEY
Apellido familiar/Family Name: _________________________ Nombre del nio/Childs Name: ____________________________
Cmo descubri los programas de preescolar del Distrito Escolar de Filadelfia?/
How did you hear about The School District of Philadelphias preschool programs?

Miembro de la familia/Family Member


Amigo/Friend
Radio
Internet
Peridico/Newspaper
Folleto/Flyer Otro (especifique): __________________________________________
La Oficina de Educacin Preescolar se compromete a ofrecer talleres y oportunidades de formacin que respondan a las
necesidades de padres y encargados. Queremos que estas oportunidades sean interesantes, informativas, tiles y
divertidas. Durante el ao escolar, usted recibir informacin sobre estos talleres y oportunidades de formacin de
diferentes maneras como folletos informativos, talleres y reuniones de padres. Por favor complete la encuesta a
continuacin para ayudarnos a servirle mejor durante este ao escolar. Ponga un al lado de cada tema que le interese.

SALUD MENTAL

VIDA FAMILIAR/PATERNIDAD

1. Construir relaciones

1. Leyes de manutencin para los hijos

2. Construir autoestima

2. Temas sobre presin de grupo

3. Manejo del estrs


4. Apoyo para manejar el dolor de la prdida por
fallecimiento

3. Familias ensambladas y de crianza

5. Comprender la furia

5. Cuidado infantil despus de la escuela

6. Cmo manejar el miedo


7. Manejar el abuso de sustancias (alcohol o

6. Divorcio/separacin

4. Abuelos criando a los nios

7. Rivalidad entre hermanos

drogas)

8. Violencia domstica

8. Paternidad

9. Recursos de asesoramiento

9. Cuidado de personas mayores

10. Acoso escolar

10. Asuntos de custodia

11. Manejo del tiempo

11. Co-crianza/comunicacin

12. Informarse sobre atencin de traumas


13. Otros temas sobre salud mental:

12. Leyes de abuso a menores


13. Otros temas sobre paternidad/vida familiar

PERSONAL
14. Extender tu educacin
15. Cmo escribir una hoja de vida/estar
preparado para un trabajo
16. Cmo establecer objetivos realistas

MANEJO DEL HOGAR


14. Manejo de dinero/presupuesto
15. Asesoramiento sobre crdito
16. Leyes sobre los derechos de los arrendatarios

17. GED

17. Consejos para ahorrar costos en el hogar

18. Clases de computadora

18. Muebles/electrodomsticos

19. Ayuda econmica para la escuela

19. Reparaciones en el hogar/impermeabilizacin

20. Gua sobre la Seguridad Social o SSI

20. Asistencia energtica

21. Cmo obtener la licencia de manejo

21. Uso de cupones

22. ESL
23. Otros temas personales:

22. Vivienda
23. Otros temas sobre el manejo del hogar:

Pgina 27
Translation and Interpretation Center (12/2014)

Preschool Application Packet (Spanish)

DESARROLLO INFANTIL

SOLO PARA DIVERTIRSE

24. Edad: 3 5

24. Decoracin del hogar/manualidades

25. Infantes y nios pequeos

25. Aerbicos
26. Consejos para cambiar de imagen (pelo,

26. Lectura con los nios

maquillaje, etc.)

27. Cmo ensear al nio a ir al bao

27. Deportes de grupo (softball, bolos, etc.)

28. Disciplina
29. Otros temas sobre el desarrollo infantil:

28. Costura
29. Consejos de relajacin
30. Actividades culturales gratis
31. Otros temas solo para divertirse:

SALUD Y SEGURIDAD

NUTRICIN

30. Poner la casa a prueba de nios

32. Talleres para cocinar y hornear

31. Alergias y asma

33. Snacks saludables

32. Diabetes

34. Entender las etiquetas de los alimentos

33. Primeros auxilios/CPR

35. Cmo cocinar con nios en el hogar

34. Venenos y similares

36. Comer de manera saludable y controlar el peso

35. Medicamentos sin receta

37. Hacer ejercicio para tener buena salud

36. Dejar de fumar

38. Sobrepeso en los nios

37. Seales de abuso a las drogas o al alcohol

39. Nios con bajo peso

38. Cobertura en el seguro mdico

40. Planear comida de bajo costo


41. Otros temas sobre nutricin:

39. Seales de envenenamiento por plomo


40. La importancia de la salud dental
41. Asuntos de la salud femenina
42. Asuntos de la salud masculina
43. Otros temas sobre la salud y la seguridad:

Comentarios o intereses adicionales/Comments or additional interests:


_______________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________

Pgina 28
Translation and Interpretation Center (12/2014)

Preschool Application Packet (Spanish)

DISTRITO ESCOLAR DE FILADELFIA


OFICINA DE EDUCACIN PREESCOLAR
CALLE BROAD NORTE 440 - FILADELFIA, PA 19130-4015
TELFONO: 215-400-4270

Formulario 11: INFORMACIN para la CERTIFICACIN


Form #11: INFORMATION for CERTIFICATION
Lea las siguientes declaraciones y firme donde se indica.
Mi/Nuestra firma(s) abajo indica(n) que:
1. La informacin que yo/nosotros he/hemos proporcionado en todos los formularios de la Solicitud para
Preescolar de mi/nuestro hijo es precisa y completa. He/hemos firmado todos los formularios de la solicitud en
los lugares indicados y he/hemos incluido todos los documentos exigidos.
2. Entiendo/entendemos que:
a. Completar y entregar una Solicitud para Preescolar no garantiza que mi/nuestro hijo vaya a ser aceptado
en el programa preescolar de PrPrekindergarten Head Start o el de Bright Futures.
b. Antes del primer da de mi/nuestro hijo en el programa preescolar de Prekindergarten Head Start o el de
Bright Futures:
i. Asistir/asistiremos a una reunin orientativa y a una conferencia individual con el maestro de
mi/nuestro hijo y, dependiendo de en qu programa est matriculado, recibir/recibiremos un
Manual para Padres del Prekindergarten Head Start o un Manual para Padres de Bright Futures;
ii. Necesitaremos entregar un formulario de Evaluacin Mdica/Examen fsico y/o un formulario
de Salud Dental/Examen Dental si la evaluacin mdica o el examen dental de mi/nuestro hijo
es de hace ms de doce (12) meses;
iii. Puede que necesite/necesitemos verificar de nuevo mi/nuestra direccin de Filadelfia, PA,
ingresos familiares y/o beneficios mensuales;
iv. Me/Nos notificarn si se necesitan formularios adicionales, y los entregaremos como sea
necesario.
3. Mientras mi/nuestro hijo est matriculado en el programa de preescolar:
a. Asistir a la escuela todos los das escolares si su salud se lo permite;
b. Podr usar el bao con un mnimo de ayuda;
c. Cumplir/cumpliremos con todas las polticas del programa que figuran en el Manual para los Padres de
Prekindergarten Head Start o el Manual para los Padres de Bright Futures y cumplir/cumpliremos con
los horarios de llegada y salida;
d. Mantendr/mantendremos la informacin de mi/nuestro hijo actualizada e informar/informaremos a
su maestro y a la Oficina de Educacin Preescolar de cualquier cambio;
e. Siempre me asegurar/nos aseguraremos de que el maestro de mi/nuestro hijo tenga mi/nuestro
nmero de telfono actual, dentro del rea local de llamadas de Filadelfia, con el fin de poder
contactarme/nos si fuera necesario;
____________________________________________________________________________

Nombre del nio/Childs Name

__________________

Fecha de Nacimiento/Date of Birth

________________________________________________________________________________

__________________

Firma del Adulto Principal/Signature of Primary Adult

Fecha/Date

______________________________________________________________________________

__________________

Firma de un Segundo Adulto (si corresponde)/Signature of Second Adult (if applicable) Fecha/Date
Pgina 29
Translation and Interpretation Center (12/2014)

Preschool Application Packet (Spanish)

DISTRITO ESCOLAR DE FILADELFIA


OFICINA DE EDUCACIN PREESCOLAR
CALLE BROAD NORTE 440 - FILADELFIA, PA 19130-4015

Form #12: CHILD HEALTH ASSESSMENT/PHYSICAL EXAM (Por favor, pdale a su mdico que llene este formulario)
Childs Name (Last):

Childs Name (First):

Childs Date of Birth:

Parent/Guardian Name:

Address:

Contact Phone #:

PA child care providers must document that enrolled children have received age-appropriate health services and immunizations that meet the current schedule of the American Academy of Pediatrics, 141 Northwest Point
Blvd., Elk Grove Village, IL, 60007. The schedule is available at www.aap.org or Faxback 847/758-0391 (document #9535 and #9807). Print copies provided by DPW have the schedule on the back of the form.

Health history and medical information pertinent to routine care and emergencies
(describe, if any):
NONE
Allergies to food or medicine (describe, if any):

NONE
LENGTH/HEIGHT

DATE OF MOST RECENT WELL-CHILD/PHYSICAL EXAM:

Do not omit any information. This form may be updated by


health professional (initial and date new data).

WEIGHT

BLOOD PRESSURE
(BEGINNING AT AGE 3)

____________ / ____________
___________IN/CM %ILE___________
___________LB/KG %ILE___________
PHYSICAL EXAMINATION
IF ABNORMAL - COMMENTS
= NORMAL
HEAD/EYES/EARS/NOSE/THROAT
TEETH
CARDIORESPIRATORY
ABDOMEN/GI
GENITALIA/BREASTS
EXTREMETIES/JOINTS/BACK/CHEST
SKIN/LYMPH NODES
NEUROLOGIC & DEVELOPMENTAL
IMMUNIZATIONS
DTap/DTP/Td
POLIO
HIB
HEP B
MMR
VARICELLA
MENINGOCOCCAL
PNEUMOCOCCAL
INFLUENZA
HEP A
ROTAVIRUS
OTHER/TB

DATE

DATE

DATE

DATE

DATE

COMMENTS

SCREENING TESTS
DATE OF TEST
NOTE HERE IF RESULTS ARE PENDING OR ABNORMAL
LEAD
ANEMIA (HGB/HCT)
URINALYSIS (UA) at age 5
HEARING (subjective until age 4)
VISION (subjective until age 3)
PROFESSIONAL DENTAL EXAM
HEALTH PROBLEMS OR SPECIAL NEEDS, RECOMMENDED TREATMENT/MEDICATIONS/SPECIAL CARE (attach additional sheets if necessary)
NONE

NEXT APPOINTMENT MONTH/YEAR:

MEDICAL CARE PROVIDER:

SIGNATURE OF PHYSICIAN OR CRNP:

ADDRESS:
ZIP CODE:

PHONE:

LICENSE NUMBER:

DATE FORM SIGNED:

Page 30

Pgina 30
Translation and Interpretation Center (12/2014)

Preschool Application Packet (Spanish)

EL DISTRITO ESCOLAR DE FILADELFIA


OFICINA DE EDUCACIN PREESCOLAR
CALLE BROAD NORTE 440
FILADELFIA, PA 19130-4015

Formulario 13: EXAMEN DENTAL/SALUD DENTAL

Nombre del nio _____________________________________________________

Fecha de nacimiento ___________________

Seccin 1: Completado por un padre/encargado


1.

Ha ido su hijo al dentista? No S En caso afirmativo, fecha de la ltima visita al dentista del nio ___________

2.

Tiene su hijo (o ha tenido) caries?

3.

Tiene su hijo algn problema con sus dientes, encas o boca?

No S En caso afirmativo, cuntas? _______________


No

En caso afirmativo, por favor descrbalo _____________________________________________________________________________


4.

Cuntas veces al da se cepilla su hijo los dientes? _______________

SECCIN 2: Completado por el dentista del nio / SECTION 2: Completed by childs Dentist
1.

Date of childs most recent:


Dental Examination _____________

2.

Teeth Cleaning _______________

Has child ever needed dental treatment?

No

Fluoride Treatment _______________

Yes

If Yes, type of dental treatment _____________________________________________________________________________


Has dental treatment been completed?
3.

No

Yes if Yes, date of completion _______________

Date of childs next dental visit _______________

Dental Office Stamp


___________________________________

My signature certifies the accuracy of this information.


Dentists Signature __________________________________________
Date _______________
___________________________________

Pgina 31

Translation and Interpretation Center (12/2014)

Preschool Application Packet (Spanish)

Gracias por completar una Solicitud para Preescolar. Revise la Lista de Verificacin de la Solicitud para
asegurarse de que ha incluido todos los formularios y documentos necesarios para que la solicitud de su hijo
est completa.
Antes de presentar la solicitud de su hijo, se recomienda que haga una copia completa para su referencia.
Entregue la Solicitud para Preescolar de su hijo a travs de uno de los siguientes mtodos:

Correo postal:
El Distrito Escolar de Filadelfia
Calle Broad Norte 440
Suite 170 - Programas preescolares
Filadelfia, PA 19130-4015
La entrega por correo puede tomar
hasta 3 semanas.

En persona:
El Distrito Escolar de Filadelfia
Calle Broad Norte 440 Suite 170
Filadelfia, PA 19130
Entregue la Solicitud de su hijo en la Suite 170 o pngala en un
sobre y ponga el sobre en el buzn de Preescolar Head Start/Bright
Futures situado en el vestbulo de entrada del Distrito Escolar de
Filadelfia.

Para mantener su informacin segura, no se aceptar una solicitud por fax.

Por favor, avise a la Oficina de Educacin Preescolar de cualquier cambio de telfono, domicilio y/o direccin
de correo electrnico que tenga. Sera muy desafortunado que su hijo perdiera la oportunidad de inscribirse
debido a un nmero de telfono fuera de servicio, una direccin de correo electrnico inactiva o si nos
devolvieran un correo enviado a usted.
Gracias. Si tiene alguna pregunta o necesita ayuda, por favor contacte a la Oficina de Educacin Preescolar
por telfono en el 215-400-4270.

Pgina 33
Translation and Interpretation Center (12/2014)

Preschool Application Packet (Spanish)

De acuerdo con las leyes de derechos civiles y los requisitos regulados federales y estatales aplicables, tiene el derecho a solicitar los servicios del
Distrito Escolar de Filadelfia y a ser referido para servicios a otras instalaciones sin importar su raza, color, origen nacional, sexo, orientacin sexual,
discapacidad, edad, religin, antepasados, afiliacin sindical o cualquier otra categora protegida legalmente. Tiene el derecho a presentar una
queja por discriminacin si siente que ha sido discriminado en base a su raza, color, origen nacional, sexo, orientacin sexual, discapacidad, edad,
religin, antepasados, afiliacin sindical o cualquier otra categora protegida legalmente. Las quejas por discriminacin se pueden presentar en
cualquiera de los siguientes:
Departamento de Igualdad de Oportunidades
Oficina Regional del Sureste
801 Market St. ~ Suite 5034
Filadelfia, PA 19107

Commonwealth de Pennsylvania
Comisin de Relaciones Humanas
th
110 N. 8 St.
Filadelfia, PA 19107

Translation and Interpretation Center (12/2014)

Oficina de Derechos Civiles


Departamento de Salud y Servicios Humanos
de EE. UU. ~ Regin III
150 S. Independence Mall West
Suite 436, Public Ledger Building
Filadelfia, PA 19106

Preschool Application Packet (Spanish)

También podría gustarte