CONCEPTOS GENERALES DE NUTRICIN CLNICA

La Nutricin Humana es una de las disciplinas de la medicina que ha sufrido

un mayor desarrollado en los ltimos siglos. Su campo de actuacin va desde la
prevencin de los problemas nutricionales ms frecuentes, al tratamiento de la
enfermedad, y sus complicaciones. Para ello, necesitamos herramientas diagnsticas
adecuadas (valoracin nutricional: encuestas dietticas, antropometra, bioqumica) y
opciones teraputicas especificas para cada situacin
(dieta oral y nutricin artificial: enteral y parenteral). Por supuesto resulta
imprescindible

un

equipo

multidisciplinar:

mdicos,

enfermeros,

dietistas,

farmacuticos...). En captulos anteriores hemos estudiado las herramientas para la

valoracin y el diagnstico nutricional y en el presente captulo vamos a recordar y
aclarar algunos conceptos bsicos que nos permitan realizar el tratamiento nutricional
ms adecuado.
1. Definiciones bsicas en nutricin
Antes

de continuar,

es

conveniente

distinguir

entre

alimentacin

nutricin, conceptos que en ocasiones se entremezclan de forma errnea.

Alimentos: Son las sustancias que ingeridas y transformadas proporcionan al
organismo energa y los elementos necesarios para la formacin, el crecimiento y la
reconstruccin de los tejidos.

Nutrientes: Son las sustancias nutritivas de naturaleza qumica contenidas

en los alimentos, utilizadas por el

organismo

para

cubrir

sus

necesidades.

Constituyen la parte del alimento que nutre al cuerpo.

La alimentacin es un proceso voluntario, consciente y modificable, que

comienza desde el acto por el que adquirimos los alimentos hasta el momento en
que entran en contacto con la boca para ser ingeridos.
La nutricin por el contrario, es un proceso involuntario e inconsciente, por el
cual el organismo utiliza las sustancias contenidas en los alimentos, con el
objetivo de obtener energa, construir y reparar las estructuras orgnicas y regular
los procesos metablicos.
La dieta, es el rgimen o mtodo alimenticio, esto es la forma
alimentos se incluyen en la rutina diaria del individuo.

en que los

La diettica, es la aplicacin de los principios de la nutricin en la

planificacin de la dieta del individuo, tanto en la salud como en la enfermedad, en
cuyo caso recibe el nombre de dietoterapia.
2. Nutrientes
Como ya hemos comentado, los nutrientes son sustancias de naturaleza
qumica, contenidas en los alimentos, capaces de proporcionar al organismo sus
necesidades bsicas. Sus funciones son:

Energtica: proporcionar la energa necesaria

Plstica: construir y reparar las estructuras orgnicas
Reguladora: de los procesos metablicos.
Los requerimientos energticos se garantizan con el aporte de caloras, y en
funcin de ese aporte, los nutrientes se clasifican en:
1. Nutrientes

energticos:

Proporcionan

energa

al

organismo,

Hidratos de Carbono, Protenas y Grasas.

2. Nutrientes

no

energticos:

cumplen

otras

funciones,

algunas

indispensables, pero no participan en la produccin de energa. Son:

Vitaminas y oligoelementos, minerales y agua.

El cuerpo humano est formado en un 70% de agua y todos los alimentos la

contienen en mayor o menor cantidad.
1. Hidratos de carbono y fibra
Los hidratos de carbono cumplen fundamentalmente una funcin energtica, y
constituyen la principal fuente de energa de la alimentacin oral, enteral y
parenteral, aportando

al individuo, 4 Kcal/g. Algunos forman parte de estructuras

orgnicas: ATP, DNA, c. hialurnico (funcin plstica). La fibra cumple un

importante papel en la regulacin del trnsito intestinal (funcin reguladora).
Los glcidos se pueden encontrar en los alimentos en forma de:
a)

Azcares: monosacridos: glucosa, fructosa y galactosa; y

disacridos: sacarosa, fructosa y lactosa. La glucosa es el sustrato
metablico por excelencia, y todas las clulas del organismo son
capaces de utilizarla.

b)

Polisacridos: formas ms compleja que integran muchas unidades

de

monosacridos.

El

almidn

es

el

hidrato

de

carbono

msabundante en la alimentacin humana. Su absorcin digestiva es

ms lenta.
Dentro de stos est la fibra vegetal, que corresponde a la parte no
digerible ni absorbible de muchos alimentos de origen vegetal, por lo que en
realidad, no es un nutriente en trminos estrictos. Hay dos tipos de fibra:

Soluble, est formada por componentes capaces de captar

mucha agua, y formar geles viscosos, fermentables por
microorganismos intestinales, lo que favorece el desarrollo de
flora bacteriana, y aumenta el volumen de las heces. Ej.
Inulina

fructoligosacridos,

pectinas,

gomas,

almidn

resistente.

Insoluble, formada por sustancias que retienen poco agua.

Aumenta el volumen de las heces, y disminuye su consistencia y
el tiempo de trnsito, por lo que facilitan las deposiciones y
previenen el estreimiento. Ej. Lignina, celulosa,
hemicelulosa.
Fuentes alimentarias
Los alimentos de origen animal son pobres en HC salvo la leche (lactosa).
Por el contrario los cereales, y las legumbres son ricos en HC sobre todo
polisacridos (en general de absorcin digestiva ms lenta), al igual que las
verduras y hortalizas. En las frutas ricas tambin en H de C predominan los
azcares, de absorcin digestiva ms rpida. La fibra soluble se encuentra en
legumbres, cereales y algunas frutas, mientras que la insoluble se encuentra en el
salvado de trigo, granos enteros y algunas verduras.
2. Grasas o lpidos
Son compuestos estructuralmente heterogneos, con algunas caractersticas
comunes como ser insolubles en agua y solubles en solventes orgnicos. La funcin
principal de las grasas es la energtica, representan la reserva energtica del
organismo: aportan 9 Kcal /g, adems son el vehculo de vitaminas liposolubles: A, D,
E, y K. Algunos fosfolpidos tienen adems un papel estructural en las membranas
celulares
Existen muchas clasificaciones de las grasas. Segn su composicin pueden
GRASAS SIMPLES: cidos grasos, triglicridos y ceras. Los cidos grasos
se diferencian entre s por el nmero de tomos de carbono y de dobles enlaces.

Segn la presencia de dobles enlaces, los cidos grasos pueden ser:

. Saturados: carecen de dobles enlaces; ej. c. Larico, c. Mirstico, c.
Esterico.
. Insaturados: presentan uno o varios dobles enlaces. Pueden ser a su vez:
. Monoinsaturados: tienen un doble enlace, como el cido oleico.
. Poliinsaturados: contienen dos o ms dobles enlaces. Dependiendo de la
localizacin del doble enlace ms prximo al grupo CH3 se denominan 6
(linoleico, araquidnico) u 3 (linolnico, eicosapentaenoico, docosahexaenoico).
Dentro de los cidos grasos poliinsaturados se encuentran los llamados AG
esenciales,

importantes

por

de eicosanoides,

ser precursores
como

de lpidos

prostaglandinas,

estructurales

tromboxanos

leucotrienos. Son el cido linoleico, el cido araquidnico, derivado del anterior, y

el linolnico.

GRASAS COMPUESTAS: Contienen un elemento fundamental que es el

glicerol

(glicerina)

que

se

combina

con

los

cidos

grasos

resultan

los monoglicridos, diglicridos y triglicridos. Los alimentos contienen

sobre todo grasas en forma de triglicridos.
El glicerol puede combinarse con cidos grasos y cido fosfrico, son los
fosfolpidos, que forman parte de las membranas celulares y de ciertas enzimas.
Otro fosfolpido importante es la esfingomielina, presente en el sistema nervioso.

LPIDOS DERIVADOS: colesterol, esteroides, vitaminas A,D,E,K y sales

biliares.
Fuentes alimentarias
Las fuentes principales son: aceites vegetales, mantequillas y margarinas, huevos,
productos lcteos enteros, y productos de bollera y repostera. Tambin pescados,
en especial los grasos, y las carnes y derivados.
3. Protenas
La administracin de protenas debe servir para mantener la actividad
enzimtica y la funcin plstica (base de la estructura no sea del organismo), si
bien son tambin nutrientes energticos que aportan 4 Kcal/g.
Formados por aminocidos, de los que se conocen unos 20 distintos como
integrantes de las protenas, de los cuales 9 son indispensables para el organismo
ya que no puede sintetizarlos y tienen que ser aportados desde el exterior. Son:
isoleucina, leucina, lisina, metionina, fenilalanina, treonina, triptfano, valina y
arginina.

La calidad nutricional de una protena representa su capacidad para aportar

los aminocidos esenciales al organismo, en cantidad adecuada para su correcto
funcionamiento. sta caracterstica se denomina valor biolgico de la protena, y se
establece mediante la comparacin con la protena de la clara de huevo, a la que se
le da el valor 100. Las protenas de origen animal tienen un valor biolgico ms alto
que las de origen vegetal.
Un aporte insuficiente o desequilibrado de protenas conduce, a corto plazo, a
un balance nitrogenado negativo y a la larga, a fenmenos de desnutricin, con una
disminucin de la masa muscular y de la resistencia frente a las infecciones, as como
un retraso en el proceso de cicatrizacin.
El aporte diario recomendado de protenas para mantener el equilibrio
nitrogenado en los adultos sanos es de 0,8 g/kg/da. Con 1,2 g/kg/da se puede
lograr el anabolismo.
La forma ms simple de evaluar el catabolismo proteico y, por tanto, las
necesidades es la eliminacin de nitrgeno ureico.
En nutricin artificial, para el correcto aprovechamiento del nitrgeno es
necesaria la administracin simultnea de caloras provenientes de hidratos de
carbono y grasas. La proporcin de caloras por gramo de nitrgeno administrado
debe estar en el rango entre 130 y 150 kcal/g en pacientes estables. Si el paciente
est hipercatablico esta relacin debe disminuirse.

Fuentes alimentarias
Las protenas de alta calidad biolgica se encuentran en: huevos, productos
lcteos, carnes y pescados. Las protenas de origen vegetal: legumbres y cereales,
son consideradas a menudo incompletas porque no contienen todos los aminocidos
esenciales en cantidad suficiente. Sin embargo, la combinacin de varios de estos
alimentos en un mismo plato es capaz de dotarle de protenas de alto valor
biolgico, con menos colesterol y purinas (complementacin biolgica).
4. Vitaminas
Son sustancias orgnicas de naturaleza diversa que el organismo necesita
para realizar funciones de regulacin. La mayora no se sintetizan en el organismo y
deben ser ingeridas a travs de la dieta.

HIDROSOLUBLES:

LIPOSOLUBLES:

Acido ascrbico ( Vit. C)

Retinol

Tiamina ( Vit B1)

Ergocalciferol(D2)

Riboflavina( Vit B2)

Colecalciferol

Niacina o nicotinamida (Vit B3)

Tocoferol

Piridoxina (Vit B6)

Fitomenadiona

(K1) Acido flico ( Vit B9)

Farnaquinona (K2)

(A)
(D3)
(E)

Cianocobalamina ( Vit B12)

Acido pantotnico
Biotina
Fuentes alimentarias
Las vitaminas hidrosolubles se encuentran en frutas, vegetales, y legumbres, y
tambin en carnes, pescados, lcteos.
Las vitaminas liposolubles se encuentran de forma ms especfica en
alimentos con contenido graso, como: hgado, aceites, mantequillas, margarinas,
etc.

5. Minerales y oligoelementos
Son nutrientes necesarios para el normal funcionamiento del organismo,
aunque las necesidades se cubren con cantidades muy pequeas. Deben ser
ingeridos con los alimentos, ya que el organismo tambin es incapaz de
sintetizarlos.
Segn las cantidades en que necesitan ser aportados, se clasifican en:
A) Macroelementos: Calcio, Fsforo, Potasio, Magnesio, Sodio.
B) Microelementos: Hierro, Zinc, Yodo, Cobre, Manganeso, Flor, Cromo, Selenio.
Fuentes alimentarias
Los minerales y oligoelementos se encuentran ampliamente distribuidos
aunque en diferente proporcin en frutas, vegetales, frutos secos, legumbres,
carnes, pescados, y lcteos.
3. Dieta oral. Opciones
Cuando el paciente es capaz de realizar una alimentacin oral, esto es:
mantiene la capacidad masticatoria y deglutoria, y existe integridad del sistema
digestivo, la dieta oral, es preferible a cualquier otra forma de alimentacin. Las
opciones de dieta en ste caso son:

1. Dieta basal o estndar

Asegura las necesidades nutricionales completas del paciente que no precise una
dieta teraputica. Debe estar adaptada a las recomendaciones energticas y
nutricionales para la poblacin adulta espaola.

La dieta puede presentarse con determinadas modificaciones de acuerdo a ciertas

condiciones especficas del paciente:

Dieta lquida: A base de alimentos en estado lquido. Se utiliza por periodos

cortos, como dieta de transicin (postoperatorio, paso de nutricin parenteral
o enteral, exploraciones especiales...).
Dieta semilquida o semiblanda: intermedia entre la lquida y la blanda,
tambin es incompleta, y de uso transitorio. Se caracteriza por ser muy
digestiva, ya que es baja en grasa y fibra, y los mtodos culinarios
empleados son simples.
Dieta blanda: Aporta alimentos ntegros, pero de consistencia suave, con
bajo contenido en grasa y fibra y poco condimentada. Facilita la digestin y
se utiliza de transicin entre dieta la semilquida y basal.
En ocasiones las modificaciones tienen ms que ver con problemas mecnicos,
relacionados con la masticacin:

Dieta trmix o en pur: Incluye alimentos lquidos, semilquidos o en pur.

Est

indicada

en

pacientes

con

ausencia

de

dientes

problemas

estructurales de la cavidad oral, entre otros.

Blanda mecnica, de proteccin dental o fcil masticacin, variante de la
dieta blanda con el objetivo principal de facilitar su masticacin.
2. Dietas teraputicas
Cuando el paciente precisa modificaciones especificas en la dieta, con el
objetivo de modificar el curso de la enfermedad, o sus complicaciones:

Dietas con control de energa, con reduccin del valor calrico total, con el
objetivo de promover la prdida de peso.
Dietas con control de protenas. Dietas normocalricas, bajas en protenas,
preferiblemente de origen animal, para garantizar su alto valor
Indicadas

en

pacientes

con

insuficiencia

renal

en

biolgico.

pacientes

con

encefalopata heptica crnica intolerantes a las protenas.

Dietas con control de lpidos. Dieta normocalrica, con un aporte reducido de
lpidos, indicada en las dislipemias, y para la proteccin bilio- pancretica.
Dietas con control de fibra o residuos
Un grupo importante de dietas teraputicas son las dirigidas a intolerancias
alimentarias, como:

Dieta exenta de lactosa

Dieta exenta en gluten

Otras muchas enfermedades requieren dietas especficas como la diabetes mellitus, la

obesidad, las dislipemias, la hipertensin arterial, etc.
Por ltimo, en el mbito hospitalario, determinadas patologas suponen un riesgo
nutricional, por lo que requieren una atencin nutricional especial:

Ciruga y estados postraumticos, y especialmente el paciente quemado.

Sepsis
Enfermedades broncopulmonares
Patologa renal
Neoplasias

4. Intervencin nutricional

En todo paciente desde el momento del ingreso, y peridicamente hasta el

alta, es preciso valorar la necesidad de una intervencin nutricional, y especialmente
en aquellos con patologas de riesgo nutricional, como las mencionadas previamente.
Los signos de alarma son:

Prdida reciente de peso superior al 10 % del habitual.

Albmina srica inferior a 3 g/dl.
Por otro lado, la ingesta de nutrientes puede resultar insuficiente para cubrir las
necesidades bsicas, en las siguientes condiciones en el paciente hospitalizado:

Pacientes con adecuado estado nutricional y estrs metablico leve

mantenido durante 7 das o ms.
Incluso con buen estado nutricional pero con estrs metablico moderado grave, durante un perodo de 3 - 5 das.
En pacientes con desnutricin
En estos casos el tipo de intervencin nutricional va a depender de la capacidad del
paciente para ingerir alimentos, y de la capacidad para la absorcin de nutrientes, y
va desde la utilizacin de un suplemento oral aadido a la dieta teraputica, o la
necesidad de soporte nutricional especfico a travs de una nutricin enteral o
parenteral. En la figura 1 se presenta el algoritmo de decisin para la eleccin del tipo
de un soporte nutricional.
En los ltimos aos hemos asistido a un gran avance en el campo de la nutricin
artificial como soporte teraputico a gran nmero de enfermedades, y en especial al
paciente crtico. Actualmente disponemos de mejoras no slo en las vas de acceso
sino en las formulaciones y preparados de nutricin enteral y parenteral.

Aunque persisten numerosas controversias, van surgiendo cada vez ms evidencias

que apoyan la utilizacin de una u otra tcnica en determinadas enfermedades, como
ejemplo los beneficios de la nutricin enteral en el caso de la enfermedad inflamatoria
crnica intestinal o en la pancreatitis. Pero todos estos aspectos sern desarrollados
ms extensamente en el captulo correspondiente.

4.2. Composicin de las frmulas de nutricin enteral

1. Introduccin
Las frmulas de nutricin enteral (NE) se componen de una mezcla de maro y
micronutrientes. Pueden fabricarse en forma lquida o en polvo (en cuyo caso no
llevan agua).

2. Macronutrientes
Los macronutrientes pueden ser de origen animal o vegetal, y son molculas que el
cuerpo necesita digerir, absorber y metabolizar en grandes cantidades para obtener
energa, entre otras acciones. Los macronutrientes son las protenas, los hidratos
de carbono (HdC) y las grasas.

2.1 Protenas
Las protenas pueden ser de origen vegetal o animal. Las de origen vegetal
generalmente provienen de la soja, pero a veces se emplean protenas procedentes
de legumbres o del trigo. Las de origen animal provienen generalmente de las
casenas y de las protenas del suero lcteo (como la lactoalbmina), pero tambin
pueden hacerlo de las protenas de la leche entera (sin fragmentar), y ahora incluso
se empiezan a aadir pptidos funcionales (como el glicomacropptido (GMP). En
ocasiones se emplea como fuente de protena la carne (protenas del pollo).
Se obtienen mediante procesos de homogenizacin o extraccin qumica.
Es conveniente que la calidad de las protenas utilizadas sea la mayor posible. La
calidad viene determinada por su valor biolgico y por su calificacin qumica.

El valor biolgico de una protena hace referencia a la capacidad para satisfacer las
necesidades en nitrgeno y aminocidos (aas) del organismo que ingiere la
protena; la calificacin qumica compara la composicin de aas del producto con la
composicin de una protena

especfica de alta calidad considerada el

gold

estndard. Se considera que el 95-100% de estas condiciones las cumple la

albmina del huevo de gallina (gold estndar).

Las NE pueden contener las protenas en forma intacta, en forma de pptidos (o

hidrolizados obtenidos mediante procesos enzimticos) o en forma libre (como L-aa
obtenidos mediante procesos de

fragmentacin); a

veces buscando acciones

especificas se pueden aadir aas especiales como la glutamina, la arginina, la

taurina o los aas de cadena ramificada (valina, leucina, isoleucina).
Un mayor procesamiento de la frmula implica un mayor encarecimiento de la
misma, por lo que la indicacin deber estar siempre justificada.
Conforme vamos fragmentando la protena la osmolaridad de las frmulas de NE
tambin aumenta y el sabor es ms desagradable, lo que va a empeorar su
tolerancia, pero la dependencia de un sistema enzimtico para su digestin
desaparece y esto puede ser til en ciertas situaciones patolgicas.

Generalmente, las NE estn libres de gluten.

Existen frmulas de

NE

con

porcentajes

de

protena

muy

variables

en

su

composicin; segn se trate de pacientes con restricciones proteicas (pacientes con

insuficiencia

renal)

con

altos

requerimientos

(por

ejemplo

en

pacientes

quemados) deberemos utilizar unos u otros.

2.2 Hidratos de Carbono
Los HdC utilizados en NE son de origen vegetal, y generalmente se extraen de los
cereales, las leguminosas y hortalizas.

El tipo o complejidad de los HdC que contenga una frmula de NE va a determinar la

osmolaridad, el sabor dulce y la capacidad de digestin de la misma. Siguiendo los
criterios de complejidad para la clasificacin de los HdC, para las frmulas de NE se
utilizan generalmente:

Polisacridos (> 10 molculas): almidn (de maz, pero tambin de

tapioca).

Su capacidad de absorcin es lenta, pero son bien tolerados y de fcil digestin y su

osmolaridad es baja.

Oligosacridos

(>2

<10

molculas):

dextrinomaltosa

(y

dextrinomaltosas modificadas).
Su capacidad de absorcin es mejor que la de los polisacridos y su osmolaridad
ms alta.

Disacridos (2 molculas): sacarosa, maltosa, lactosa.

La sacarosa suele ser la principal responsable del dulzor en las frmulas para uso
oral. La lactosa, prcticamente se ha retirado de la mayora de las frmulas, pero
puede pensarse que lo contiene por su aspecto lechoso, an as

conviene

asegurarse si la frmula lo contiene y en qu cantidad, por los intolerantes a la

misma.
Su tolerancia esta limitada por la capacidad de absorcin del intestino delgado,
pero sta casi nunca est afectada, y su osmolaridad es ya ms alta.

Monosacridos

(1 molcula):

glucosa

(y tambin

como jarabe

de

glucosa), fructosa.
Su tolerancia esta limitada por la capacidad de absorcin del intestino delgado,
aunque como en el caso de los disacridos no suele verse afectada y su
osmolaridad es la ms alta. Son los responsables del carcter dulce de las frmulas
de NE.

2.2.1 Fibra diettica

La fibra diettica es la parte comestible de las plantas o HdC anlogos que son
resistentes a la digestin y absorcin en el intestino delgado, pero con fermentacin
completa o parcial en el intestino grueso.

Segn su solubilidad en agua y su fermentacin en el colon clsicamente se ha

clasificado la fibra en soluble o insoluble y en fermentable o no fermentable.

En general, la fibra insoluble retiene poco agua, se hincha poco y es poco

fermentable, y muy resistente a la accin de los microorganismos del intestino. Su
principal efecto en el organismo es aumentar el volumen de las heces y disminuir
su consistencia y su tiempo de trnsito a travs del tubo digestivo. Como
consecuencia, este tipo de fibra, al ingerirse diariamente, facilita las deposiciones y
previene el estreimiento.
Se extrae del salvado de trigo, de granos enteros de ciertos cereales, de la soja y
de algunas verduras, de frutos secos, y de pieles de frutas.
En cuanto a la fibra soluble capta mucha agua y es capaz de formar geles viscosos,
siendo muy fermentable por los microorganismos intestinales, por lo que produce
gran cantidad de gas en el intestino. Al ser muy fermentable favorece la creacin
de flora bacteriana que compone 1/3 del volumen fecal, por lo que este tipo de
fibra tambin aumenta el volumen de las heces y disminuye su consistencia. La
fibra soluble, adems de captar agua, es capaz de disminuir y ralentizar la
absorcin de grasas y azcares de los alimentos, lo que contribuye a regular los
niveles de colesterol y de glucosa en sangre.

Se extrae principalmente de algunos cereales (avena), frutas (ctricos, manzanas), y

legumbres (guisantes), y de algas, goma arbiga y de otros rboles.
Los componentes de la fibra diettica utilizados ms habitualmente en las frmulas
de NE, segn su clasificacin, son:
-

Oligopolisacridos:

Fructooligosacridos

(FOS),

galactooligosacridos

(GOS) e inulina. Son fermentables y solubles.

Polisacridos:
Almidones resistentes. Son solubles, pero aunque generalmente

son

fermentables, algunos pueden no serlo.

No

almidones:

Celulosas.

Generalmente

son

insolubles

no

fermentables.
Heteropolisacridos: Pectinas, hemicelulosas, gomas y agar. Son
solubles y fermentables en general, excepto la hemicelulosa que
tiene propiedades mixtas.

La

Derivados no hidrocarbonatos: lignina. Es insoluble y no fermentable.

concordancia

entre

soluble-fermentable

insoluble-no

fermentable

no

es

siempre del 100%, a excepcin de la lignina, todos los tipos de fibras pueden ser
fermentadas en mayor o menor proporcin por las bacterias intestinales.
El contenido habitual en las frmulas de NE suele ser del 100% fibra insoluble o de
una mezcla de hasta 85/50%-15/50% de fibra insoluble-soluble.

2.3 Grasas
Las grasas utilizadas en las frmulas de NE pueden ser de origen vegetal (aceite de
maz, soja, crtamo, girasol, coco, palma, nuez, colza, cnola, oliva, borraja, linaza,
palmaste, lecitina de soja, grasa de cacao.), animal (grasas lcteas, de pollo), o de
pescado (sardinas).
Las grasas en la NE van a mejorar el sabor y la palatabilidad, y tambin tienden a
disminuir la osmolaridad de la frmula y contribuyen a transportar las vitaminas
liposolubles.

Segn cual sea su fuente de origen la frmula va a contener cierto tipo de aceites
que le conferirn unas caractersticas determinadas, estos son:

Triglicridos de cadena larga (TCL): provienen principalmente del aceite

de soja, maz, crtamo o girasol entre otros, ricos en cidos grasos
poliinsaturados. Son ricos en cidos grasos omega-6. Proporcionan los
cidos grasos esenciales. Precisan de la carnitina para su utilizacin.

Triglicridos de cadena media (TCM): provienen del aceite de coco y de

palma entre otros, ricos en cidos grasos saturados.
Confieren a la frmula una mayor facilidad de absorcin y digestin, pero
con riesgo de producir cetosis. Su osmolaridad es ms alta.

cidos grasos omega-3: provienen de los aceites de pescado, rico en

cidos grasos poliinsaturados.

cidos grasos omega-9: provienen del aceite de oliva, rico en cidos

grasos monoinsaturados.

La composicin de cidos grasos saturados, monoinsaturados, y poliinsaturados en

las NE estndar es conveniente que guarde cierta proporcin para prevenir la
enfermedad cardiovascular.
La relacin entre los cidos grasos omega 3, 6 y 9 determina su capacidad para
inhibir o incrementar la funcin inmunitaria. Esto se explica por la capacidad de
produccin

de

eicosanoides

de

las

series

que

tienen

funciones

vasoconstrictoras y proinflamatorias (en los omega 6) y de las series 3 y 5 con

funciones antiagregantes, vasodilatadores y antiinflamatorias principalmente (en
los omega 3); mientras que los omega 9 se comportan de manera neutra.

3. Micronutrientes
Los

micronutrientes

cantidades

pequeas

son molculas
o

muy

que

pequeas

el

cuerpo necesita

100

mg/da),

generalmente
pero

que

en
son

imprescindibles por las acciones bioqumicas, estructurales, etc en las que

participan.
Los micronutrientes son los electrolitos, las vitaminas y los oligoelementos.

A las frmulas de NE se les aade generalmente:

-

Electrolitos: principalmente el sodio, potasio, calcio, magnesio, cloro y

fosfato, con necesidades mayores de 100 mg/da.

Oligoelementos: como el hierro, zinc, cobre, manganeso, yodo, flor,

cromo, molibdeno, y selenio con necesidades menores a 100 mg/da.

Vitaminas: las que contienen las frmulas son las vitaminas A, D3, E y K
(liposolubles) y las vitaminas C, B1, B2, Niacina, B6, cido flico, B12,
cido pantotnico, Inositol, Colina y Biotina (hidrosolubles).

Las frmulas de NE, en general, cuando las administramos en el volumen

adecuado, es decir a dosis completas en cuanto a Kcal/da, contienen las raciones
dietticas recomendadas (RDA) de vitaminas y oligoelementos y la cantidad
suficiente de electrolitos.
En ocasiones la composicin de micronutrientes puede diferir de las frmulas
estndar, como en algunas frmulas especiales para patologas en las que hay
restricciones de algunos de estos nutrientes (patologas renales con restriccin de
potasio y fsforo) o se han reforzado ciertos nutrientes con funciones especificas
como los antioxidantes (pacientes con alto grado de estrs con aumento de los
requerimientos de vitaminas C, A y E, zinc y selenio).

4. Agua
El agua es otro componente a tener en cuenta en las frmulas de NE lquidas. Las
frmulas estndar (1 Kcal/ml) contienen entre un 75-85% de agua por cada litro de
NE y las hipercalricas (1.5-2 Kcal/ml) contienen aproximadamente un 70%.
La cantidad de agua ser determinante para fijar la osmolaridad final de la frmula y
por tanto para determinar su tolerancia.

Tambin es importante conocer la cantidad de agua que contiene la frmula para

determinar la carga renal de solutos (depende de la cantidad de protenas, sodio,
potasio y cloro de la frmula) de la misma, importante en los pacientes con riesgo
de deshidratacin como la poblacin peditrica, geritrica o los pacientes con
insuficiencia renal. Cuanto mayor es la carga renal, ms agua se pierde por los
riones y mayor es el riesgo de deshidratacin.

Las frmulas en polvo prcticamente slo se siguen fabricando para los pacientes
peditricos (as resulta ms fcil cubrir las necesidades para un rango amplio

de

edades y pesos), o en caso de componentes de la frmula que presenten

inestabilidad fsico-qumica o corta estabilidad. En estos casos el laboratorio
fabricante, siempre especifica con detalle cmo se ha de proceder para diluir el
preparado y obtener la concentracin deseada.
5. Otros
Algunas frmulas de NE aaden ciertas molculas para conferir a las mismas
propiedades especficas. Vamos a detallar las ms representativas:
-

Carnitina: es un dipptido de origen animal. Interviene en la betaoxidacin de los LCT. Puede resultar til su suplementacin en aquellas
situaciones

en

que

puede

haber

dficit

de

hipermetabolismo, dficit de su sntesis heptica)

la misma

(pediatra,

Nucletidos: RNA o bases pirimidnicas (como uracilo) exgenas. Pueden

resultar beneficiosos en la regeneracin de los tejidos de divisin rpida
favoreciendo

la proliferacin

de los

enterocitos

y ayudando

a la

recuperacin de los macrfagos y las clulas T-helper .

-

Factores de crecimiento: factor de crecimiento transformante beta (TGF) exgeno. Se aade por su efecto beneficioso sobre la mucosa
intestinal a nivel de la regulacin de la respuesta inmune (se ha utilizado
en frmulas para la enfermedad de Crohn).

4.3. Tipos de frmulas enterales y vas de acceso

1. Frmulas enterales
Las frmulas de nutricin enteral son mezclas definidas de macro y micronutrientes
que se administran por va digestiva.
Se dividen en:
Frmulas completas: que incluyen todos los nutrientes para cubrir las
necesidades nutricionales del individuo cuando se utilizan en la dosis
adecuada.
Complementos o suplementos: que se utilizan para complementar una
alimentacin

insuficiente

con

el

objetivo

de

cubrir

las

necesidades

nutricionales de un paciente. Suelen administrarse por va oral.

Mdulos: son preparados constituidos normalmente por un solo nutriente.
Pueden combinarse para obtener una dieta enteral completa. Se utilizan con
frecuencia en los errores congnitos del metabolismo.
2. Clasificacin de las frmulas enterales

Se clasifican en frmulas completas generales, especiales y mdulos.

1. Frmulas completas generales
Segn la fuente de nitrgeno se clasifican en:
Polimricas: compuestas de protena intacta, hidratos de carbono, lpidos y
micronutrientes. Pueden contener o no fibra. Se dividen en:
Normoproteicas: si el contenido proteico es igual o inferior al 18% del
valor calrico total (VCT). A su vez se subdividen en hipocalricas
(densidad calrica inferior a 0,9 kcal/ml), normocalricas (densidad
calrica 0,9-1,1 kcal/ml), hipercalricas (densidad calrica superior a 1,1
kcal/ml).

Hiperproteicas: si el contenido proteico es superior al 18% del VCT.

Igualmente

se

dividen

en

hipocalricas,

normocalricas

hipercalricas.

Oligomricas o peptdicas: compuestas por hidrolizados de protenas (pptidos),

hidratos de carbono, lpidos y micronutrientes. Pueden contener o no fibra. Se
dividen en:

Normoproteicas: el contenido proteico es igual o menor al 18% del VCT.

Hiperproteicas: el contenido proteico es superior al 18% VCT.

Monomricas o elementales: compuestas de aminocidos, hidratos de carbono,

lpidos y micronutrientes. Se dividen en:

Normoproteicas: contenido proteico igual o inferior al 18% VCT.

Hiperproteicas: contenido proteico superior al 18% del VCT.
2. Frmulas completas especiales
Son

frmulas

completas

diseadas

para

adaptarse

los

requerimientos

nutricionales de patologas especficas. Se dividen en:

Frmulas

especficas

para

insuficiencia

renal:

para

pacientes

en

predilisis y dilisis
Frmulas especficas para la hepatopata
Frmulas especficas para la insuficiencia respiratoria
Frmulas especficas para hiperglucemia y diabetes mellitus
Frmulas especficas para pacientes crticos

3. Mdulos nutricionales

Se dividen en:
Mdulos hidrocarbonados
Mdulos lipdicos: pueden estar compuestos de triglicridos de cadena
larga (LCT) (con cidos grasos de cadena igual o superior a 14 tomos de
carbono) o media (MCT) (con cidos grasos de cadena entre 6-12 tomos
de carbono).

Mdulos proteicos: pueden ser de protena entera, de pptidos o de

aminocidos.
Mdulos mixtos: compuestos de mezclas de hidratos de carbono y
lpidos o hidratos de carbono y protenas.
Mdulos espesantes: compuestos de almidones modificados destinados a
aumentar la consistencia de los alimentos lquidos. Se fabrican en polvo y
con sabor neutro. Estn indicados en enfermos con disfagia.

4.4 Algoritmo de seleccin de las frmulas de nutricin enteral

El proceso de seleccin de las frmulas de nutricin enteral (NE) debe estar

precedido de un conocimiento exacto y exhaustivo de la condicin patolgica que
ha motivado la indicacin de la NE.

Segn muestra el algoritmo 1, una vez establecida dicha indicacin, el proceso

comienza con la evaluacin de la capacidad de digestin y absorcin

del paciente,

de forma que si sta se encuentra claramente alterada se elegirn frmulas

oligomonomricas en lugar de frmulas polimricas.

ALGORITMO 1. Criterios de seleccin de frmulas estndar de N.E

Lo habitual, sin embargo, es que la mayora de los pacientes sean capaces de

tolerar frmulas polimricas incluso en patologas que se suponen paradigma de la
malabsorcin, como la enfermedad de Crohn. Actualmente se considera que las
indicaciones de las frmulas oligomonomricas han quedado relegadas a tres:
1. fases iniciales del intestino corto
2. intolerancia a la frmula polimrica (por ejemplo, por diarrea)
3. pancreatitis aguda, si bien en las ltimas publicaciones se ha comprobado
que la tolerancia depende ms de la velocidad de infusin que del tipo de
frmulas y cada vez ms frecuentemente se utilizan frmulas polimricas.

La siguiente cuestin consiste en determinar si existe alguna situacin especial que

obligue a utilizar frmulas de NE especficas.
Si el paciente no es candidato a frmulas especficas, los requerimientos calculados
de protenas, las necesidades de volumen y la coexistencia de determinadas
situaciones van a guiar el proceso de seleccin:

Necesidades de protenas : una situacin de estrs metablico (infeccin,

postoperatorio) o un estado previo de malnutricin proteica condicionan la
necesidad de elegir frmulas hiperproteicas (ms del 18% del valor calrico
total en forma de protenas) frente a frmulas normoproteicas. Por el
contrario, un paciente clnicamente estable, bien nutrido (por ejemplo una
disfagia neurolgica ya en su domicilio o residencia geritrica), puede ser
manejado con frmulas normoproteicas.

Se acepta que los requerimientos de volumen

n normales se encuentran en
torno a 40 ml/Kg. En condiciones de sobrecarga de volumen (insuficiencia
cardiaca, edemas, ascitis, determinados frmacos que requieren la infusin
de gran cantidad de lquido) es necesario elegir frmulas concentradas
(que aportan ms de 1 Kcal/ml).
Al inicio de la NE puede resultar til comenzar con frmulas hipocalricas o
diludas (0,5-0,9 Kcal/ml) aunque lo habitual es utilizar frmulas isocalricas
(0,9-1,09 Kcal/ml). En algunas ocasiones, sin que exista una verdadera
limitacin de volumen, debemos seleccionar frmulas concentradas para
asegurar que el paciente recibe las caloras calculadas para su gasto. Por
ejemplo, cuando el gasto energtico calculado para un paciente es de 1800
Kcal es difcil que el paciente pueda tolerar esa cantidad si elegimos una
dieta isocalrica (1800 ml), ms todava si la administracin de la frmula se
hace por va oral. Se puede considerar, aunque por supuesto depende del
paciente, que gastos estimados por encima de 1500 Kcal requieren de
frmulas concentradas (1,2-1,5 Kcal/ml)

Respecto a la fibra
a en las frmulas de NE hay que aclarar dos conceptos
bsicos:
1. Si bien los beneficios de la fibra estn claramente demostrados en
alimentacin normal y nadie puede hablar de dieta equilibrada si no se
asegura una cantidad determinada de fibra a lo largo de la vida, en NE
sus efectos beneficiosos no han podido demostrarse en todos los casos.
Existen publicaciones que recomiendan utilizar de forma sistemtica
frmulas con fibra y otras en las que la indicacin de fibra viene
determinada por la situacin del paciente.

Hay que recordar que en la mayora de los casos la duracin de la NE es

limitada y que las frmulas sin fibra suelen ser ms econmicas que las que
la contienen.
2. Hace unos aos la fuente de fibra que se utilizaba en NE era casi
exclusivamente

polisacridos

de

soja,

pero

en

la

actualidad

prcticamente todas las frmulas con fibra aportan mezclas de fibras de

distintas fuentes en proporciones soluble:insoluble variadas.
Es imprescindible tener claras las indicaciones de las frmulas con fibra y el
beneficio que se pretende conseguir al seleccionarlas.
Por un lado, los pacientes encamados o con poca movilidad y tendencia al
estreimiento pueden beneficiarse de una frmula con fibra, auque no est
demostrado que el nmero o consistencia de las deposiciones mejore
al administrarlas.
Por el contrario, la administracin de fibra fermentable (sobre todo
soluble) reduce la incidencia de diarrea en pacientes tratados con
antibiticos. La fermentacin de este tipo de fibra por las bacterias
clicas produce cidos grasos de cadena corta que al absorberse por el
colonocito arrastran agua.

Existen otros criterios que modularn la eleccin de una u otra frmula dentro del
grupo teraputico que hemos seleccionado. Por ejemplo, si la frmula va a ser
administrada por va oral habr que elegir productos saborizados, incluso dentro de
estos, aqullos productos cuya gama de sabores prefiera el paciente.
Otras caractersticas como la osmolalidad, la forma de presentacin (botellas de
cristal, plstico, bolsas) o incluso la normativa del rea en la que trabajemos
pueden ser determinantes a la hora de elegir una frmula, aunque siempre despus
de haber aplicado el algoritmo de seleccin y elegido el grupo teraputico
apropiado.