Como Morimos. Nuland 1993

Cmo
morimos
Reflexiones
sobre el ltimo captulo
de la vida
SHERWIN B. NULAND
Sherwin B. Nuland
Cmo morimos
Reflexiones sobre el ltimo captulo de la vida
Alianza
Editorial
Ttulo original: How We Die

Reflections on Life's Final Chapter
Traductor: Camilo Tom
A mis hermanos,
Harvey Nuland y Vittorio Ferrero
Reservados todos los derechos. De conformidad con lo dispuesto en el art. 534-bis

del Cdigo Penal vigente, podrn ser castigados con penas de multa y privacin de
libertad quienes reprodujeren o plagiaren, en todo o en parte, una obra literaria,
artstica o cientfica fijada en cualquier tipo de soporte sin la preceptiva autorizacin.
1993 by Sherwin B. Nuland

Ilustraciones 1993 by Michael R. Delude
Ed. cast.: Alianza Editorial, S. A., Madrid, 1995
Calle J. I. Luca de Tena, 15; 28027 Madrid; telf. 393 88 88.
ISBN: 84-206-9419-3
Depsito legal: M. 16.445-1995
Fotocomposicin e impresin: EFCA.S.A.
Parque Industrial "Las Monjas". Torrejn de Ardoz - 28850 Madrid
Printed in Spain
...la muerte tiene diez mil puertas distintas

para que cada hombre encuentre su salida.
John Webster, La duquesa de Malfi, 1612
Agradecimientos
Laurence Sterne, novelista del siglo xvm, seal en cierta ocasin que
escribir no es sino otro nombre que se da a conversar. El contenido y
tono de un libro o ensayo vienen determinados por la forma en que el autor cree que el lector va a responder a cada frase tal y como se expresa en
el papel el lector est siempre presente. El libro que est a punto de
leer se ha concebido con la sola intencin de conversar con la gente que
quiere saber cmo es el morir. He tratado de escuchar las posibles rplicas del lector a lo que se va diciendo. Escuchando con atencin, espero
haber sido capaz de responder siempre lo ms inmediata y claramente posible.
El dilogo que se mantiene en estos captulos es solamente la culminacin de otras conversaciones que he ido teniendo durante la mayor parte
de mi vida con mi familia, mis amigos, mis colegas y, sobre todo, con
mis pacientes con los que han estado ms cerca de m y cuya sabidura
he buscado para llegar a comprender lo que, al fin y al cabo, vienen a ser
nuestras vidas, y nuestras muertes. Es mucho menos difcil buscar la sabidura en las palabras de los dems que en su experiencia vital. Yo la he
buscado por todas aquellas partes donde he credo que la poda encontrar. Incluso cuando no me daba cuenta de que, en realidad, estaba aprendiendo de los muchos hombres y mujeres cuyas vidas han entrado en la
ma, ellos me estaban enseando y, por lo general, eran igualmente inconscientes del regalo que me otorgaban.
Aunque la mayor parte del aprendizaje es, por lo tanto, sutil y no es
reconocido como tal ni por los que lo reciben ni por los que lo proporcionan, una gran parte tiene lugar a partir de la forma ms normal de conversacin: el intercambio verbal directo entre dos personas. En mi caso,
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las conversaciones ms largas han durado, intermitentemente, aos, y aun

dcadas, mientras que slo unas pocas han tenido lugar al escribir este libro. Si la conversacin prepara al hombre, como aseguraba Francis Bacon, entonces mi preparacin para Cmo morimos ha durado interminables horas en compaa de gente extraordinaria.
Varios de mis compaeros del Comit de Biotica del Hospital de
Yale-New Haven, me han ayudado a comprender cada vez mejor las
cuestiones cruciales que han de afrontar no solamente los pacientes y los
profesionales de la salud, sino en un momento o en otro, todos nosotros.
Estoy particularmente en deuda con Constance Donovan, Thomas Duffy,
Margaret Farley, Robert Levine, Virginia Roddy y Howard Zonanna.
Juntos e individualmente me han mostrado una imagen de la tica mdica
que es tan humana (e incluso espiritual) como intelectualmente disciplinada.
Gracias tambin a otro miembro del comit, Alan Mermann, un pediatra que hall renovadas fuerzas en su actividad como ministro congregacionista y capelln de nuestra facultad de medicina. Me ayud a comprender con gran generosidad lo que es para los estudiantes de medicina
y para los pacientes moribundos la mutua entrega y el compartir los miedos y esperanzas.
Ferenc Gyorgyey ha puesto a mi disposicin los vastos fondos de las
colecciones histricas de la Biblioteca Whitney/Cushing, de Yale, pero su
mayor regalo durante muchos de estos aos ha sido la riqueza, igualmente vasta, de su amistad y su amplia inteligencia. Jay Katz, tanto en sus
conversaciones como en sus escritos, me ha enseado una sensibilidad en
el proceso mdico de toma de decisiones que trasciende los meros datos
clnicos de la enfermedad de un paciente e incluso las motivaciones conscientes que parecen determinar la eleccin entre las opciones del tratamiento. Mi esposa, Sarah Peterson, me ensea aun otra clase de sensibilidad que unas veces se llama caridad y otras amor. En la caridad, o el
amor, hay una comprensin de las percepciones de los dems y hay tambin una fe inextinguible. En la tradicin de Sarah: Aunque hablara las
lenguas de los hombres y de los ngeles, si no tuviera caridad, sera como
bronce que suena o cmbalo que retie. He aqu una gran leccin, no
slo para los individuos, sino para las naciones y las profesiones, especialmente mi propia profesin de la medicina.
Durante la pasada dcada, he tenido la fortuna de disfrutar de la amistad de Robert Massey. Como internista en ejercicio, decano de la Facultad de Medicina e historiador de la medicina, as como comentarista de su
presente y futuro, Bob Massey, ha transmitido a diversas generaciones de
colegas mdicos una capacidad de comprensin y un sentido del deber
mdico que sobrepasa el efmero inters del momento y los estrechos intereses gremiales. Me he valido de su amistad, y le he convertido en mi
confidente y consejero, mi orculo, e incluso mi experto para las referen-
Agradecimientos
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cias a los clsicos, por no mencionar la gramtica latina. No hay casi nada
en este libro que l y yo no hayamos discutido. Su confianza en el valor
de este empeo ha sido para m una fuente de serena energa durante estos largos meses de trabajo.
El contenido de cada captulo de Cmo morimos ha sido revisado por
uno o ms expertos en la materia. En cada caso, el resultado de la lectura
ha comportado importantes sugerencias que me han ayudado enormemente a clarificar mis ideas. Para los captulos sobre el corazn he recibido
los comentarios de Mark Applefeld, Deborah Barbour y Steven Wolfson;
para las secciones sobre el envejecimiento y la enfermedad de Alzheimer,
los de Leo Cooney; para la seccin sobre los traumatismos y el suicidio, los
de Daniel Lowe; los captulos del SIDA han sido revisados por Gerald
Friedland y Peter Selwyn; los aspectos clnicos y biolgicos del cncer por
Alan Sartorelli y Edwin Cadman; el tema de la relacin mdico-paciente
por Jay Katz. Los especialistas en estas reas reconocern fcilmente los
nombres de cada uno de mis asesores, a quienes me honro en mencionar
aqu. Su generosidad ha sobrepasado mis expectativas.
Muchas personas me han ayudado a responder a preguntas especficas
y buscar en las fuentes: Wayne Carver, Benjamn Farkas, Janis Glover,
James M. L. N. Horgan, Ali Khodadoust, Laurie Patton, Johannes van
Straalen, Mary Weigand, Morris Wessel, Ann Williams, Yan Zhangshou,
y mi secretaria Rafaella Grimaldi, con su gran corazn. G. J. Walker
Smith revis una serie de autopsias conmigo y me ayud a situar sus hallazgos en el contexto de los procesos degenerativos del envejecimiento.
Una maana que pas con Alvin Novik me abri los ojos a aspectos polticos e intensamente personales del SIDA que yo solamente haba imaginado (no pudo ser fcil para Alvin exponer a alguien que prcticamente
era un extrao, el dolor de su todava afligido corazn, pero de alguna
manera encontr la fuerza para hacerlo, y no olvidar lo que me ense).
Irma Pollock, a quien he admirado desde mi niez, me habl, en medio
de la angustia que le produca recordar la tragedia de la enfermedad de
Alzheimer, porque quera ayudar a los dems. Su historia ha fortalecido
mi fe en el poder del amor desinteresado.
El texto completo de Cmo morimos lo han ledo varias personas de
formacin muy dispar y sus comentarios me han resultado extremadamente tiles en mi propia revisin final: Joan Behar, Robert Burt, Judith
Cuthbertson, Margaret De Vane y James Ponet. Huelga decir que Bob
Massey y Sarah Peterson hicieron numerosas aportaciones crticas al revisar la evolucin de la obra captulo por captulo. El estilo de Bob es benevolente y diplomtico, pero esta Peterson es implacable en lo que he llamado en algn otro lugar detectar la divagacin y oponerse a la
digresin. Siempre he hecho los cambios que ella ha sealado (incluso su
caridad tiene un lmite).
Y finalmente, a mis nuevos amigos en el mundo editorial. Cmo mor-
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SherwinB Nuland
mos tuvo su origen en una idea de Glen Hartley: no solamente la idea

sino tambin el ttulo es suyo. Por sugerencia de Dan Frank, l y Lynn
Chu vinieron a buscarme y se presentaron con una misin que yo no poda rechazar. El manuscrito final pas por el filtro de la habilidosa mente
editorial de Dan; solamente sus autores pueden apreciar completamente
el valor de tal gua. Sonny Mehta tom personalmente este proyecto en
sus delicadas manos desde su concepcin hasta su conclusin, como editor en toda su extensin y principal valedor. Si hay un buen equipo editorial, sin duda debe ser ste.
Se dice que en el siglo xx ya no hay musas, pero yo he encontrado
una. Su nombre es Elisabeth Sifton, y he intentado tratar las ideas y el
idioma ingls de modo que a ella le agradara. No pido ms premio que su
aprobacin.
Hay un segundo aforismo de Laurence Sterne que se puede aplicar a
Cmo morimos: El ingenio de cada hombre debe venir de su propia
alma y de nadie ms. Este libro es mo. Independientemente de la inspiracin y las aportaciones de tantos otros, declaro que de principio a fin
cada concepto y cada equivocacin, cada verdad y cada error, cada
pensamiento til y cada interpretacin intil es mo y de nadie ms.
Cmo morimos no es de nadie ms porque este libro fluye de mi propia
alma.
S. B. N.
Introduccin
Todos queremos saber cmo es la muerte, aunque pocos estn dispuestos a admitirlo. Sea por anticipar los acontecimientos de nuestra enfermedad final o para comprender mejor lo que le est sucediendo a una
persona amada en trance de muerte o, ms probablemente, por esa instintiva y compartida fascinacin por la muerte todos tendemos a pensar
sobre el final de la vida. Para la mayora de las personas la muerte sigue
siendo un secreto oculto, tan erotizado como temido. Nos atraen irresistiblemente las mismas ansiedades que nos parecen ms terribles; nos vemos arrastrados a ellas por esa excitacin primitiva que surge del flirteo
con el peligro. Las mariposas nocturnas y las llamas, la humanidad y la
muerte... hay poca diferencia.
Ninguno de nosotros parece ser capaz, psicolgicamente, de enfrentarse a la idea de estar muerto, a la idea de una inconsciencia permanente en la cual no hay ni ausencia ni vaco, en la que simplemente no
hay nada. Nos parece tan diferente de la nada que precedi a la vida...
Como sucede con otros temores y tentaciones que nos amenazan, buscamos modos de negar el poder de la muerte y el glido influjo que ejerce
sobre el pensamiento humano. Su constante proximidad siempre ha inspirado formas con las que tradicionalmente disfrazamos, consciente e inconscientemente, su realidad, tales como cuentos populares, alegoras,
sueos e incluso bromas. En las ltimas generaciones hemos aadido algo
nuevo: hemos creado la forma moderna de morir. La muerte moderna se
produce en el hospital moderno, donde es posible ocultarla, purificarla de
su corrupcin orgnica y, finalmente, empaquetarla para el entierro
moderno. Ahora podemos negar el poder no solamente de la muerte sino
de la propia naturaleza. Nos tapamos la cara ante ella, pero todava dejis
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Sherwm B Nuland
mos un resquicio entre los dedos porque hay algo en nosotros que nos
obliga a mirar de reojo.
Preparamos las escenificaciones que deseamos que representen nuestras personas queridas cuando estn mortalmente enfermas, y las representaciones tienen xito con la frecuencia suficiente como para mantener
nuestras expectativas. La fe en tales escenificaciones ha sido tradicional
en las sociedades occidentales, que en los siglos pasados valoraban una
buena muerte como la salvacin del alma y una experiencia enriquecedora para los amigos y la familia, y la celebraban en la literatura y en las
representaciones pictricas del ars moriendi, el arte de morir. Originalmente, el ars moriendi era una hazaa religiosa y espiritual, que el impresor del siglo xv William Caxton describi como el arte de la muerte para
la salud del alma humana. Con el tiempo se convirti en el concepto de
la muerte bella, en realidad, el modo correcto de morir. Pero hoy el ars
moriendi se ha vuelto ms difcil por el mismo hecho de intentar ocultarla
y esterilizarla y especialmente impedirla, lo que da lugar a las escenas de lecho de muerte que se producen en lugares tan especializados y
ocultos como las unidades de cuidados intensivos, las unidades de investigacin oncolgica y las salas de urgencia. La buena muerte es, cada vez
ms, un mito. En realidad, siempre lo ha sido para la mayora, pero nunca
tanto como hoy. El principal ingrediente del mito es el tan ansiado ideal
de una muerte digna.
No hace mucho atend en mi consulta a una abogada de cuarenta y
tres aos a la que haba operado tres aos antes de un cncer de mama
en estadio precoz. Aunque haba superado la enfermedad y tena esperanzas fundadas de que su curacin fuera definitiva, ese da pareca extraamente inquieta. Al final de la visita pregunt si poda quedarse un
poco ms para hablar conmigo. Entonces comenz a describir la reciente muerte de su madre en otra ciudad, de la misma enfermedad de
la que ella, casi con certeza, se haba curado. Mi madre muri en medio de terribles sufrimientos dijo, y aunque los doctores intentaron
todo para ayudarla, no pudieron facilitarle las cosas. No tuvo el tranquilo final que yo haba esperado. Pensaba que sera algo espiritual, que
hablaramos de su vida, de las dos, pero no sucedi as: haba demasiado
dolor, demasiado Demerol. Y entonces, en un estallido de rabia, baada en lgrimas, dijo: Dr. Nuland, no hubo dignidad en la muerte de
mi madre!
Tuve que insistir mucho a mi paciente en que no haba habido nada
inusual en la manera de morir de su madre, que no haba hecho nada que
impidiera a su madre experimentar esa muerte espiritual y digna que
haba imaginado. Todos sus esfuerzos y expectativas haban sido en vano,
y, ahora, esta mujer tan inteligente estaba desesperada. Trat de explicarle que la creencia en la posibilidad de una muerte digna es un intento
nuestro y de la sociedad de enfrentarnos a la realidad de lo que con de-
Introduccin
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masiada frecuencia es una serie de sucesos destructivos que implican, por

su propia naturaleza, la desintegracin de la humanidad de la persona
que muere. Rara vez he visto mucha dignidad en el proceso de morir.
El intento de alcanzar una verdadera dignidad falla cuando nuestros
cuerpos fallan. Ocasionalmente muy ocasionalmente, alguien con
una personalidad excepcional tambin muere en circunstancias excepcionales, y esa afortunada combinacin de factores permite que eso suceda,
pero tal confluencia de factores no es corriente y, en todo caso, slo la
pueden esperar muy pocas personas.
He escrito este libro para desmitificar el proceso de la muerte. Mi intencin no es describirlo como una sucesin llena de horrores, de degradaciones dolorosas y desagradables, sino presentarlo en su realidad biolgica y clnica, como lo ven aquellos que lo presencian y como lo sienten
los que lo experimentan. Solamente tras una franca discusin de los pormenores de la muerte podemos afrontar mejor los aspectos que ms nos
asustan. El conocimiento de la verdad, el estar preparados para ello, ser
el medio de liberarnos de ese miedo a la trra incgnita de la muerte, que
lleva al autoengao y a las decepciones.
Hay abundante literatura sobre la muerte y el morir. Prcticamente
toda ella pretende ayudar a las personas a afrontar el trauma emocional
que implica tal proceso y su desenlace; sin embargo, en la mayora de los
casos no se hace mucho hincapi en los pormenores del deterioro fsico.
Slo en las pginas de las revistas especializadas se pueden encontrar descripciones de los verdaderos procesos por los que las diferentes enfermedades consumen nuestra vitalidad y nos arrebatan la vida.
Mi carrera y mi larga experiencia con la muerte confirman la observacin de John Webster de que, en efecto, hay diez mil puertas distintas
para que cada hombre encuentre su salida; mi deseo es ayudar a que se
cumpla la oracin del poeta Rainer Maria Rilke: Oh Seor, danos a cada
uno nuestra propia muerte. Este libro trata de las puertas, y de los pasadizos que conducen a ellas; he intentado escribirlo de forma que, en la
medida de lo posible, cada uno pueda elegir su propia muerte.
He escogido seis de los tipos de enfermedades ms frecuentes en
nuestros das, no slo porque incluyen las enfermedades mortales que se
llevarn a la mayor parte de nosotros, sino tambin por otra razn: las
seis tienen caractersticas que son representativas de ciertos procesos universales que todos experimentaremos al morir. La parada de la circulacin, el transporte inadecuado de oxgeno a los tejidos, el deterioro progresivo de las funciones cerebrales hasta su total interrupcin, el fallo
funcional de los rganos, la destruccin de los centros vitales: stas son
las armas de todos los jinetes de la muerte. Familiarizarnos con ellas nos
aclarar cmo morimos, incluso si es a causa de enfermedades no especficamente descritas en este libro. Las que he escogido no slo son las avenidas ms transitadas hacia la muerte, sino tambin aquellas cuyo empe-
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Sherwin B Nuland
drado recorreremos todos, independientemente de la singularidad de la

enfermedad final.
Mi madre muri de cncer de colon una semana despus de que yo
cumpliera once aos, y este hecho ha marcado mi vida. Todo lo que he
llegado a ser y lo que no he llegado a ser, guarda, directa o indirectamente, relacin con su muerte. Cuando comenc a escribir este libro mi
hermano haba muerto haca poco ms de un ao, tambin de cncer de
colon. En mi vida profesional y personal he sido consciente de la inminencia de la muerte durante ms de medio siglo, y he trabajado en su
constante presencia durante toda ella, excepto en el primer decenio. Este
es el libro en el que tratar de contar lo que he aprendido.
SHERWIN B. NULAND
New Haven, junio de 1993

NOTA DEL AUTOR
Con la excepcin de Robert DeMatteis, he modificado los nombres de todos los pacientes y de sus familias para preservar su intimidad. Debo tambin advertir que la doctora. Mary Defoe, que aparece en el captulo VIII, representa en realidad a tres jvenes doctores del Hospital de
Yale-New Haven.
I
El corazn desfallecido
Cada vida es diferente de las que la han precedido, y lo mismo ocurre

con cada muerte. Nuestra singularidad se extiende incluso hasta la manera en que morimos. Aunque la mayora de las personas sabe que las enfermedades que nos conducen a nuestras horas finales son diversas y diversos sus caminos, solamente unas pocas comprenden la infinita
variedad de maneras en las que las ltimas fuerzas del espritu humano
pueden abandonar el cuerpo. Cada una de las distintas formas de la
muerte es tan singular como la propia cara que cada uno de nosotros
muestra al mundo durante los das de su vida. Cada hombre entregar su
alma de una manera que el cielo no ha conocido antes y cada mujer recorrer su ltimo camino a su modo.
La primera vez que en mi carrera profesional vi los despiadados ojos
de la muerte, estaban fijos en un hombre de cincuenta y dos aos que yaca aparentemente cmodo entre las frescas sbanas de una cama recin
hecha en una habitacin privada de un gran hospital universitario. Acababa de empezar mi tercer ao de medicina, y el azar me llev a encontrarme con la muerte y con mi primer paciente al mismo tiempo.
James McCarty, de complexin robusta, era un ejecutivo de una empresa de construcciones, cuyo xito en los negocios le haba llevado a una
forma de vida que ahora llamaramos suicida. Pero de esto hace casi cuarenta aos, cuando sabamos mucho menos de los peligros de la buena
vida, cuando se crea que el fumar, la carne roja, las grandes lonchas de
panceta, la mantequilla y las visceras eran el premio, sin riesgo, del xito.
Adems, llevaba una vida sedentaria y se haba abandonado mucho.
Mientras que antes diriga sobre el terreno los equipos de su pujante compaa de construccin, ahora se contentaba con mandar imperiosamente
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Sherwin B. Nuland
desde la mesa de un despacho. McCarty daba sus rdenes la mayor parte

del da desde un confortable silln giratorio que le ofreca una vista directa del campo de golf de New Haven y del Quinnpiack Club, su asador
favorito para la glotonera de medioda de los ejecutivos.
Recuerdo fcilmente los pormenores de la hospitalizacin de McCarty
porque la asombrosa rapidez con que se produjeron los grab instantneamente en mi mente. Nunca he olvidado lo que vi y lo que hice aquella noche.
McCarty lleg a la sala de urgencias del hospital alrededor de las ocho
de una tarde calurosa y hmeda a primeros de septiembre, quejndose de
una presin constrictiva detrs del esternn, que pareca irradiarse a la
garganta, al cuello y a su brazo izquierdo. Esta presin haba empezado
una hora antes tras su pesada cena habitual, unos cuantos cigarrillos Camel y una inquietante llamada telefnica de la pequea de sus tres hijos,
una joven mimada que haba empezado su primer ao de universidad en
un elegante college femenino.
El interno que vio a McCarty en la sala de urgencias advirti que estaba sudoroso y tena un pulso irregular. En los diez minutos que tard en
arrastrar el electrocardigrafo por el pasillo y conectarlo al paciente, ste
comenz a sentirse mejor y su irregular ritmo cardaco haba vuelto a ser
normal. Sin embargo, el electrocardiograma revelaba que haba tenido un
infarto, lo que supona que una pequea rea de la pared del corazn se
haba daado. Su situacin pareca estable y se hicieron los preparativos
para trasladarlo a una cama del piso de arriba no haba unidades coronarias de cuidados intensivos en los aos cincuenta. Su mdico de cabecera particular fue a verle, asegurndose de que el seor McCarty estaba
cmodo y pareca encontrarse fuera de peligro.
McCarty lleg a la habitacin a las once de la noche, y yo con l.
Como no estaba de guardia aquella tarde, haba ido a la fiesta que organizaba mi Fraternidad para captar a los nuevos estudiantes. Un vaso de
cerveza y mucho buen humor me haban hecho sentirme especialmente
seguro de m mismo, y decid visitar el pabelln al que haba sido asignado esa misma maana, para la primera de mis rotaciones clnicas en el
servicio de medicina interna. Los estudiantes de tercer ao, que estn empezando sus primeras experiencias con pacientes, suelen ser diligentes
hasta el entusiasmo, y yo no era diferente de la mayora. Sub al pabelln
para buscar al interno, esperando ver alguna urgencia interesante, y poder ser til de alguna forma. Si surga la necesidad de tomar alguna medida urgente en la sala, como una puncin lumbar, o la colocacin de un
tubo torcico, yo quera estar all para hacerlo.
Cuando me diriga al pabelln, el interno, Dave Bascom, me cogi del
brazo como si sintiera alivio al verme: Puedes echarme una mano? Joe
[el estudiante de guardia] y yo estamos ocupados en la otra sala con una
polio bulbar que marcha mal y necesito que hagas la historia del nuevo
paciente coronario que est a punto de llegar a la 507, de acuerdo?
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Que si estaba de acuerdo? Por supuesto que s. Ms an, me pareca

maravilloso, era exactamente la razn por la que haba regresado al pabelln. A los estudiantes de medicina de hace cuarenta aos se les daba mucha ms autonoma que hoy, y yo saba que si haca bien la rutina de admisin se me dara mucho trabajo despus en la recuperacin de
McCarty. Esper ansiosamente durante unos minutos hasta que una
de las dos enfermeras de guardia hubo pasado a mi nuevo paciente de la
camilla a la cama. Cuando se fue rpidamente al final del pasillo para
ayudar en la urgencia de la polio, me deslic en la habitacin de McCarty
y cerr la puerta. No quera correr el riesgo de que Dave volviera y se hiciera cargo del caso.
McCarty me recibi con una pequea sonrisa forzada, pues mi presencia no poda resultarle reconfortante. Durante aos, me he preguntado
con frecuencia lo que debi haber pasado por la mente de aquel hipertenso patrn de hombres hechos y derechos cuando vio mi cara de jovencito tena yo veintids aos y me oy decir que haba venido para hacerle la historia y examinarle. En cualquier caso, no tuvo muchas
posibilidades de darle vueltas. En cuanto me sent al lado de la cama, de
repente ech la cabeza hacia atrs y emiti un ronco sonido inarticulado
que pareca subir por su garganta desde lo ms profundo de su corazn
herido. Con sorprendente fuerza se golpe el pecho con los dos puos cerrados al mismo tiempo y justo entonces, en un instante, su cara y su cuello se hincharon y amorataron. Sus ojos parecan haberse proyectado hacia fuera como si intentaran saltar de la cara. Entonces respir de forma
inmensamente larga y ruidosa, y muri.
Grit su nombre y luego llam a Dave, pero saba que nadie poda
orme all, al fondo del pasillo, con el jaleo de la sala de polio. Poda haber bajado corriendo a recepcin para intentar conseguir ayuda, pero
esto hubiera supuesto perder unos segundos preciosos. Mis dedos buscaron el pulso de la arteria cartida en el cuello de McCarty, pero no lata.
Por razones que no puedo explicar ni siquiera hoy, estaba extraamente
tranquilo. Decid actuar por m mismo. La posibilidad de tener que enfrentarme a algn problema por lo que estaba a punto de intentar me pareca un riesgo mucho menor que dejar morir a un hombre sin por lo menos intentar salvarle. No haba otra eleccin.
En aquel tiempo, cada habitacin que albergaba a un paciente coronario estaba dotada de una gran caja envuelta en gasa que contena un
juego de toracotoma, un conjunto de instrumentos con los que se poda
abrir el trax en caso de parada cardaca. La resucitacin cardiopulmonar
con el trax cerrado, o RCP, no se haba inventado an, y la tcnica habitual en estos casos era intentar el masaje cardaco directamente, sujetando el corazn en la mano y aplicndole una larga serie de rtmicas
compresiones.
Desgarr el envoltorio estril del juego y tom el escalpelo, colocado,
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SherwinB Nuland
para ms fcil acceso, en la parte de arriba en un envoltorio separado. Lo

que hice a continuacin me pareci absolutamente automtico, aun
cuando nunca lo haba hecho ni lo haba visto hacer antes. Con un movimiento de la mano sorprendentemente suave, hice una larga incisin comenzando justo debajo del pezn izquierdo, casi desde el esternn de
McCarty hacia atrs, tanto como pude sin moverle de como estaba sentado. De las arterias y las venas que cort rezum solamente una pequea
y oscura secrecin, pero no haba un verdadero flujo de sangre. Si necesitaba una confirmacin de la muerte por parada cardaca, ah estaba. Otro
largo corte a travs del msculo exange, y ya estaba en la cavidad torcica. Extend la mano para coger el autorretractor, un instrumento de dos
brazos de acero, lo deslic entre las costillas y gir la palanca justo lo suficiente como para que pudiera introducir la mano para coger lo que yo esperaba sera el corazn silencioso de McCarty.
En cuanto toqu el saco fibroso que recibe el nombre de pericardio,
me di cuenta de que el corazn que contena estaba aleteando. Bajo la
punta de mis dedos poda sentir un movimiento irregular descoordinado
que reconoc, por la descripcin del libro, como el estado terminal llamado fibrilacin ventricular, el acto agnico de un corazn que se est reconciliando con su eterno descanso. Con las manos sin esterilizar y sin
guantes, cog unas tijeras y cort ampliamente el pericardio. Tom el pobre corazn aleteante de McCarty tan suavemente como pude y comenc
la serie de firmes compresiones, sincopadas y mantenidas, que se llaman
masaje cardaco, intentando mantener el flujo de sangre al cerebro, hasta
que pudiera aplicrsele un aparato elctrico y dar al msculo cardaco en
fibrilacin una descarga que le hiciera funcionar bien de nuevo.
Haba ledo que la sensacin que produce un corazn fibrilante es
como tener en la palma de la mano una hmeda y gelatinosa bolsa de gusanos hiperactivos y as es exactamente como era. Poda decir, por la resistencia cada vez menor a la presin de mis contracciones, que el corazn no
se llenaba de sangre y, por tanto, mis esfuerzos para obligarle a reaccionar
eran intiles, especialmente dado que los pulmones no se estaban oxigenando. Pero yo segu. Y de repente sucedi algo horrible que me dej atnito: el muerto, cuya alma ya haba partido del todo, ech la cabeza hacia
atrs una vez ms y, con los vidriosos ojos muertos mirando fijamente al
techo, sin ver, lanz al lejano cielo un bronco alarido que son como si estuvieran ladrando las jauras del infierno. Solamente ms tarde ca en la
cuenta de que lo que haba odo haba sido la versin de McCarty del estertor de la muerte, un sonido producido por el espasmo de las cuerdas vocales en la garganta, causado por el aumento de la acidez en la sangre del
hombre que acababa de morir. Era su manera de decirme que desistiera,
que mis esfuerzos para traerle otra vez a la vida eran intiles.
A solas con el cadver en aquella habitacin, mir a sus ojos vidriosos
y vi algo que deba haber advertido antes: las pupilas de McCarty estaban
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fijas en posicin de dilatacin completa, lo que significa muerte cerebral,

y, obviamente, nunca responderan a la luz de nuevo. Me apart unos pasos de la desordenada carnicera de aquella cama, y solamente entonces
me di cuenta de que estaba totalmente empapado. El sudor me corra por
la cara y las manos, y mi corta bata blanca de estudiante de medicina estaba empapada de la sangre oscura que haba rezumado de la incisin del
trax de McCarty. Lloraba con grandes y estremecedores sollozos. Tambin me di cuenta de que haba estado gritando a McCarty pidindole
que viviera, gritndole su nombre en el odo izquierdo como si me pudiera or, y llorando todo el tiempo con la frustracin y pena de mi fracaso, y del suyo.
La puerta se abri y Dave entr precipitadamente en la habitacin.
Con una mirada capt toda la escena y la comprendi. Mis hombros se
estremecan y mi llanto era ya descontrolado. Bordeando la cama se dirigi a donde yo estaba y, entonces, como si fusemos actores de una vieja
pelcula de la Segunda Guerra Mundial, me pas el brazo por el hombro
y me dijo muy suavemente: Est bien, muchacho, est bien. Has hecho
todo lo que has podido. Hizo que me sentara en aquel lugar salpicado
por la muerte y comenz paciente, tiernamente, a contarme todos los procesos qumicos y biolgicos que haban hecho inevitable la muerte de McCarty. Pero todo lo que puedo recordar de lo que dijo con aquella voz
suave es: Shep, ahora ya sabes lo que es ser mdico.
Poetas, ensayistas, cronistas, charlatanes y sabios escriben a menudo
sobre la muerte, aunque rara vez la hayan visto. Los mdicos y enfermeras, que la presencian a menudo, no suelen escribir sobre ella. La mayora
de la gente ve la muerte una o dos veces en toda su vida, en unos momentos en los que estn demasiado implicados en su significado emocional
como para retener recuerdos fiables. Los supervivientes de destrucciones
masivas desarrollan rpidamente defensas psicolgicas tan poderosas
contra el horror de lo que han visto que los sucesos reales que han presenciado quedan distorsionados por imgenes de pesadilla. Hay pocos relatos fiables del modo en que morimos.
Hoy por hoy, muy pocos somos realmente testigos de la muerte de
nuestros seres queridos. Ya no mueren muchas personas en su casa, y las
que lo hacen generalmente son vctimas de enfermedades devastadoras o
de trastornos degenerativos crnicos en los que la medicacin y la narcosis esconden en realidad los sucesos biolgicos que estn ocurriendo.
Aproximadamente el 80 por ciento de los norteamericanos muere en un
hospital, y casi todos estn en gran medida apartados, al menos en los
pormenores del acercamiento final a la muerte, de las personas que ms
prximas estuvieron a ellos en vida.
Se ha creado toda una mitologa en torno al proceso de morir. Como
la mayora de las mitologas, sta se basa en una necesidad psicolgica in-
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nata compartida por toda la humanidad. Las mitologas sobre la muerte

tienen como objetivo, por un lado, combatir el miedo y, por el otro, su
contrario: el deseo. Su finalidad es calmar nuestro terror sobre lo que
pueda ser la realidad. Mientras que muchos esperamos una muerte rpida
o una muerte durante el sueo para no sufrir, al mismo tiempo nos aferramos a una imagen de nuestros momentos finales que combina la elegancia con un sentido de conclusin: necesitamos creer en un proceso lcido en el que tiene lugar la suma de toda una vida. O eso o un perfecto
salto a la inconsciencia sin agona.
La representacin artstica ms conocida de la profesin mdica es el
famoso cuadro de 1891 de Sir Luke Fildes titulado El doctor. La escena
representa una simple cabana de pescador en la costa de Inglaterra,
donde yace en calma una nia pequea, al parecer inconsciente, mientras
se aproxima la muerte. Vemos a los afligidos padres y al mdico pensativo, unido en el dolor, velando a la cabecera de la cama, impotente para
aflojar el apretado abrazo de la muerte. Al preguntar al artista sobre su
cuadro, dijo: Para m, el tema ser el ms pattico, quizs terrible, pero
tambin el ms hermoso.
Sin embargo, es evidente que Fildes deba saber mejor lo que ocurra.
Catorce aos antes haba visto morir a su propio hijo de una de las enfermedades infecciosas que se llevaban a tantos nios en aquellos aos de finales del siglo xix, poco antes de los albores de la medicina moderna. No
sabemos qu enfermedad mat a Philip Fildes, pero seguro que no concedi un pacfico final a su joven vida. Si fue la difteria, se ahog virtualmente hasta morir; si fue la escarlatina, probablemente sufri delirios y
fuertes accesos de fiebre; si fue la meningitis, sufrira convulsiones e insoportables dolores de cabeza. Quizs la nia de El doctor haba pasado por
tales agonas y estaba ya en la paz del coma terminal, pero lo que le sobreviniera durante las horas anteriores a su hermoso trnsito tuvo que
haber sido insoportable para la pequea y para sus padres. Rara vez nos
entregamos suavemente a esa noche definitiva.
Francisco de Goya, ocho dcadas antes, haba sido ms honesto (quiz
porque vivi en un tiempo en el que la faz de la muerte estaba por doquier). En su cuadro El Garrotillo, pintado en el estilo de la escuela realista espaola y durante un perodo de gran realismo en la vida europea,
vemos a un doctor sujetando firmemente, con una mano en el cuello, la
cabeza de un joven paciente mientras se prepara para meter los dedos de
la otra mano en la boca del muchacho con el fin de retirarle las membranas diftricas que, de no quitarlas, acabarn ahogndole. El nombre del
cuadro, y el de la enfermedad, revela toda la fuerza del modo directo de
Goya, as como la familiaridad diaria con la muerte de aquella poca. Le
llam El Garrotillo*, porque mataba a sus vctimas estrangulndolas.
* Nombre vulgar de la difteria. (N. del E.)
27
Hace mucho que pasaron los das de tales confrontaciones con la realidad
de la muerte, por lo menos en Occidente.
Tras elegir la palabra confrontaciones, por alguna razn psicolgica
oculta, necesito hacer una pausa; debo considerar si yo tambin, despus
de casi cuarenta aos enfrentndome a casos como el de James McCarty,
no caigo todava de vez en cuando en el estado de nimo que prevalece
en nuestro tiempo, que considera la muerte como el reto final y quizs
fundamental de la vida de todas las personas, una batalla campal que hay
que ganar. Segn esta visin, la muerte es un torvo adversario al que hemos
de vencer, bien sea con el espectacular armamento de la moderna biomedicina de alta tecnologa, o con la aquiescencia consciente a su poder, una
aquiescencia que evoca el sereno estilo para el que se ha inventado un trmino: muerte digna, que es la expresin del anhelo universal de nuestra
sociedad por conseguir un elegante triunfo sobre la rigurosa y a menudo repugnante conclusin de los ltimos aleteos de la vida.
Pero el hecho es que la muerte no es una confrontacin. Es simplemente un acontecimiento en la secuencia de ritmos de la naturaleza. No
es la muerte, sino la enfermedad, el verdadero enemigo; la enfermedad es
la fuerza maligna que exige confrontacin. La muerte es el desenlace que
se produce al perder la extenuante batalla. Pero incluso en la confrontacin con la enfermedad deberamos ser conscientes de que muchas de las
enfermedades de nuestra especie son simples vehculos para el inexorable
viaje por el que todos y cada uno volvemos al mismo estado de inexistencia fsica, y quizs espiritual, del que salimos al ser concebidos. Todo
triunfo sobre una patologa principal, por clamorosa que sea la victoria, es
slo un aplazamiento del inevitable final.
La ciencia mdica ha conferido a la humanidad la bendicin de separar los procesos patolgicos reversibles de los que no lo son, aadiendo
constantemente medios para inclinar la balanza en favor del mantenimiento de la vida. Pero la biomedicina moderna ha contribuido tambin a
la errnea ilusin que nos hace negar la inevitabilidad de nuestra mortalidad individual. Aunque demasiados mdicos de laboratorio digan lo contrario, la medicina ser siempre, como la denominaron los antiguos griegos, un Arte. Uno de los requisitos ms estrictos que el quehacer artstico
exige del mdico es que se familiarice con los imprecisos lmites existentes entre tipos de tratamiento cuyo xito puede calificarse de seguro, probable, posible o irrazonable. Un mdico cuidadoso debe recorrer a menudo esos territorios inexplorados entre lo probable y todo lo que est al
otro lado, con la sola gua de su juicio enriquecido por las experiencias de
la vida, para orientar un conocimiento que hay que compartir con aquellos que estn enfermos.
Cuando la vida de James McCarty lleg a su abrupto final, las consecuencias del mal funcionamiento de su corazn eran inevitables. Aunque
a principios de los aos cincuenta ya se conoca mucho sobre las cardio-
28
Sherwin B. Nuland
patas, los tratamientos de que se dispona eran escasos y, con demasiada

frecuencia, inadecuados. Hoy, un paciente con el problema especfico de
McCarty puede esperar abandonar el hospital no solamente vivo, sino
con un corazn tan mejorado que sume aos a su vida. Tanto han conseguido los mdicos de laboratorio que cualquiera del aproximadamente 80
por ciento que sobrevive al primer ataque tiene buenas razones para considerar ese ataque cardaco como algo positivo en su vida, porque ha
puesto de manifiesto un trastorno que podra haberlo matado pronto de
no haberlo descubierto cuando an era sustancialmente tratable.
En realidad, la balanza se ha inclinado tanto que la efectividad del tratamiento de la enfermedad cardaca est casi siempre en el lado bueno de
lo probable. Esto no quiere decir que el corazn, antes en peligro, sea
ahora inmortal. Aunque la gran mayora de los pacientes cardacos sobreviven hoy a su primer episodio, cada ao muere ms de medio milln de
norteamericanos por algn tipo de enfermedad similar a la de McCarty y
se le diagnostica por primera vez a otros 4,5 millones. El 80 por ciento de
las personas que finalmente mueren por una enfermedad cardaca son
vctimas de ella en esta forma concreta: la cardiopata isqumica (tambin
denominada enfermedad arterial coronaria o enfermedad cardaca coronaria), que es la primera causa de muerte en las naciones industrializadas.
El corazn de James McCarty muri porque no reciba oxgeno suficiente; no reciba oxgeno suficiente porque no tena suficiente hemoglobina, una protena sangunea cuya funcin es transportar el oxgeno; no
tena suficiente hemoglobina porque no tena sangre suficiente; no tena
sangre suficiente porque los vasos que nutren el corazn, las arterias coronarias, estaban endurecidas y estrechadas por un proceso denominado
arteriosclerosis (literalmente, endurecimiento de las arterias). La arteriosclerosis se debi a la combinacin de su dieta sibartica, el tabaco, una
vida sedentaria, la hipertensin y un cierto grado de predisposicin hereditaria. Muy probablemente, la llamada telefnica de su mimada hija tuvo
el mismo efecto inductor al espasmo en sus arterias coronarias gravemente estenosadas que en sus puos airadamente apretados. Esta brusca
compresin probablemente bast para romper o agrietar uno de los depsitos de arteriosclerosis, llamados placas, en el revestimiento de una arteria coronaria principal. Al suceder esto, la placa suelta actu como un
foco sobre el que se form un nuevo cogulo sanguneo, haciendo que la
obstruccin fuera completa e impidiendo la circulacin del ya comprometido flujo. Este parn final dio lugar a la llamada isquemia, o falta de
sangre, que dej bruscamente sin nutrir una parte lo suficientemente
grande del msculo cardaco de McCarty, o miocardio, como para trastocar su ritmo normal y provocar el catico retorcimiento de la fibrilacin
ventricular.
Es muy posible que en realidad el msculo cardaco de McCarty no
muriera a causa de la aguda falta de sangre. La isquemia puede desenca-
29
denar por s misma la fibrilacin ventricular, especialmente en los corazones ya lesionados por ataques previos. Lo mismo ocurre con los compuestos adrenalinoides que produce el organismo en momentos de estrs.
Cualquiera que fuese la causa, el sistema de comunicacin elctrica del
que dependan la regularidad y la coordinacin del corazn de James McCarty colapso, y lo mismo sucedi con su vida.
Como muchos otros trminos mdicos, isquemia es una palabra con
una historia interesante y pintorescas asociaciones. Aparecer una y otra
vez en los relatos de esta larga narracin sobre la muerte por ser una
fuerza impulsora tan omnipresente y tan insidiosa en la extincin de
las energas vitales. Aunque la falta de nutricin del corazn puede ofrecer el ejemplo ms dramtico de los peligros que esconde, el proceso de
cortar el aporte de oxgeno y nutrientes es el denominador comn de una
amplia variedad de enfermedades mortales.
El concepto de isquemia, y la palabra misma, fueron introducidos a
mediados del siglo xix por un pequeo, impetuoso y brillante pomeranio
(la palabra, cuando se aplica a los perros, evoca un exuberante manojo de
nervios enormemente animoso y pelen, caractersticas que parecen aplicarse igualmente al personaje al que nos referimos) que empez su polifactica carrera como una especie de enfant terrible de la investigacin, y
que termin sesenta aos ms tarde siendo conocido umversalmente con
el ttulo de el Papa de la medicina alemana. Nadie ha contribuido ms a
la comprensin de cmo la enfermedad destruye los rganos y clulas humanas que Rudolf Virchow (1821-1902).
Virchow, profesor de patologa de la Universidad de Berln durante
casi cincuenta aos, public ms de dos mil libros y artculos, no solamente de medicina, sino tambin sobre antropologa y poltica alemana.
Fue un miembro tan liberal del Reichstag que, en una ocasin, el autocrtico Otto von Bismark le desafi a un duelo. Cuando le ofreci que eligiera las armas, Virchow hizo imposible el desafo al ridiculizarlo insistiendo en que el duelo fuera con escalpelos.
Entre los muchos campos de inters de la investigacin de Rudolf Virchow estaban las diversas formas en que las enfermedades afectan a las
arterias, las venas y a los constituyentes sanguneos que contienen. Dilucid los principios de la embolia, la trombosis y la leucemia, e invent las
palabras que las describen. Al buscar un trmino para designar el mecanismo por el que se priva a las clulas y los tejidos de su aporte sanguneo, Virchow lo tom (la palabra est elegida con conocimiento de causa)
del griego iscano retengo o extingo derivado de la raz indoeuropea segh, que se aplica a sujetar, sostener o detener. Combinndola con aima, o sangre, los griegos haban creado la palabra isquemos
para referirse a la retencin del flujo de la sangre. Virchow eligi la palabra isquemia para designar las consecuencias de la disminucin o supresin completa del flujo sanguneo en algunas estructuras del cuerpo,
30
Sherwin B. Nuland
ya sean tan pequeas como una clula o tan grandes como una pierna o
una seccin del msculo cardaco.
Disminuir es, sin embargo, un trmino relativo. Cuando aumenta la
actividad de un rgano, sus requerimientos de oxgeno crecen, y lo mismo
sucede con su necesidad de sangre. Si las arterias estenosadas no pueden
ensancharse para acomodarse a esta necesidad, o si por alguna razn sufren un fuerte espasmo que reduce an ms el flujo, las necesidades del
rgano no se satisfacen y ste rpidamente pasa a estar isqumico. En situaciones de dolor e ira, el corazn grita avisando, y contina hacindolo
hasta que sus gritos de aviso pidiendo ms sangre reciben respuesta, normalmente por una estrategema natural de la vctima, que, alarmada por la
molestia que siente en el pecho, disminuye o interrumpe la actividad que
atormenta a su msculo cardaco.
Un claro ejemplo de este proceso es la brusca sobrecarga del msculo
de la pantorrilla del atleta de fin de semana que vuelve a correr cada ao
cuando el tiempo mejora en abril. La discrepancia entre la cantidad de
sangre requerida por el msculo desentrenado y la cantidad que es capaz
de hacer fluir por sus desentrenadas arterias puede dar lugar a isquemia.
La pantorrilla no recibe suficiente oxgeno y grita en un doloroso ataque
avisando al atleta frustrado que pare sus ejercicios antes de que un grupo
de clulas musculares muera por falta de nutricin, proceso conocido
como infarto. El grito de dolor en la pantorrilla hiperejercitada se llama
calambre. Cuando ste tiene su origen en el msculo cardaco usamos el
trmino mucho ms elegante de angina pectoris. La angina pectoris no es
nada ms que un calambre del corazn. Si dura demasiado, su vctima sufre un infarto de miocardio.
Angina pectoris es una expresin latina que se traduce literalmente
como ahogamiento u obstruccin (angina) del pecho (pectoris).
Este trmino se lo debemos a un fillogo mdico, el destacado doctor
ingls del siglo x v m William Heberden (1710-1801), al cual debemos
tambin una de las mejores descripciones de los sntomas asociados.
En 1768, en una exposicin de las diversas formas de dolor torcico,
escriba:
Hay un trastorno del pecho marcado por fuertes y peculiares sntomas, notable por la clase de peligro que entraa y no extremadamente raro, que merece ser
mencionado con ms detenimiento. Su localizacin y la sensacin de ansiedad que
le acompaa pueden hacer que se la denomine y no inapropiadamente angina pectoris.
A quienes lo padecen les ataca al caminar (especialmente si es cuesta arriba, o
poco despus de comer) con una sensacin dolorosa y extremadamente desagradable en el pecho, que parece como si fuera a extinguir la vida, si aumentara o
aun continuara; pero en cuanto se quedan quietos, todo ese desasosiego desaparece.
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Heberden haba visto suficientes pacientes casi un centenar con

este trastorno como para poder estudiar su incidencia y evolucin:
Los varones son los ms propensos a esta enfermedad, especialmente los que
tienen ms de cincuenta aos.
Despus de seguir as un ao, o ms, los sntomas ya no cesarn tan espontneamente al quedarse quietos; y no slo se manifestarn al andar sino tambin al
estar echados, especialmente si yacen sobre el lado izquierdo, obligndolos a levantarse de la cama. En algunos casos pertinaces, el dolor puede causarlo el simple movimiento del caballo, o de un carruaje, o incluso el acto de tragar, toser, defecar, hablar o cualquier preocupacin.
Heberden estaba impresionado por la incesante progresin de la enfermedad, porque si no interviene un accidente y la enfermedad sigue su
curso, todos los pacientes acaban desplomndose repentinamente, pereciendo casi de inmediato.
James McCarty no pudo permitirse el flujo de sufrir una serie de ataques de angina pectoris; sucumbi a su primera experiencia de isquemia
cardaca. Su cerebro muri porque su corazn, primero fibrilante y finalmente parado, no pudo bombearle sangre. Al cerebro isqumico le siguieron gradualmente los dems tejidos del cuerpo, que fueron quedndose sin vida.
Hace unos aos conoc a un hombre que resucit milagrosamente de
una aparente muerte cardaca repentina. Irv Lipsiner es agente de bolsa,
alto, ancho de espaldas y ha sido un atleta entusiasta toda su vida. Aunque tena que ponerse insulina por una diabetes que padeca desde haca
aos, la enfermedad no haba dejado secuelas en su buena y vigorosa salud, o eso es lo que pareca a primera vista. No obstante, tuvo un ataque
cardaco a los cuarenta y siete aos, que fue precisamente la edad a la que
muri su padre por la misma causa. Este episodio dej su msculo cardaco slo con una lesin mnima y continu su vida activa sin restricciones.
Posteriormente, en la tarde de un sbado de 1985, cuando tena cincuenta y ocho aos, Lipsiner estaba a punto de empezar su tercera hora
de tenis en las pistas cubiertas de Yale cuando se marcharon dos de sus
compaeros, por lo que tuvieron que cambiar el juego de dobles a individuales. El partido estaba empezando cuando, de improviso y sin ningn
dolor premonitorio, Lipsiner cay inconsciente al suelo. Dos mdicos
que, por suerte, jugaban en una pista contigua, corrieron en su ayuda y le
encontraron con los ojos vidriosos, insensible y sin respiracin. Su corazn
no lata. Suponiendo, correctamente, que estaba en fibrilacin ventricular
empezaron inmediatamente la resucitacin cardiopulmonar, continundola durante un tiempo que les pareci interminable hasta que lleg la
ambulancia. Para entonces Lipsiner haba empezado a responder, e incluso su corazn volvi a latir de forma regular y espontnea en cuanto le
intubaron y le colocaron en la ambulancia. Pronto estaba completamente
32
Sherwin B Nuland
despierto en la sala de urgencias del hospital de Yale-New Haven, preguntndose a qu vena todo este jaleo.
A las dos semanas, Lipsiner abandon el hospital totalmente recuperado de su episodio de fibrilacin ventricular. Volv a verle unos aos ms
tarde, en el rancho de caballos donde vive. Cada da se toma algn
tiempo libre del trabajo para montar a caballo o jugar al tenis, por lo general individuales. Esta es su descripcin de lo que se siente al caer
muerto en una pista de tenis:
La nica cosa que puedo recordar es simplemente... no un dolor, sino slo el
desmayo. Entonces las luces se apagaron, como si estuvieras en un cuartito y dieras al interruptor. Lo nico diferente es que todo ocurra a cmara lenta. Es decir,
no sucedi as (y chasc los dedos) sino ms bien as (y comenz a describir un
crculo con la mano, como un aeroplano que girase suavemente hasta descender a
tierra), gradualmente y casi en espiral, como (dud un momento y entonces frunci los labios y sopl cada vez ms suavemente) esto. El cambio de la luz a la oscuridad fue muy evidente, pero la velocidad con la que sucedi fue... eso, gradual.
Saba que haba colapsado. Me senta como si alguien me quitara la vida. Me
senta como ... ahora recuerdo una escena ... tena un perro que fue atropellado por un coche y cuando lo mir en el suelo ya estaba muerto tena el
mismo aspecto que antes, slo que encogido por todas partes. As es como me
sent. Me sent como (hizo un sonido como el aire que sale de un globo) pfff!
La luz de Lipsiner se apag precisamente de esa manera porque la circulacin a su cerebro se haba interrumpido sbitamente. A medida que
se gastaba el oxgeno en la sangre estancada en el cerebro, ste comenz
a fallar la vista y la conciencia se apagaron, ms como si se girase gradualmente un conmutador que como si se apretara rpidamente un botn. Esta fue la espiral a cmara lenta que llev a Lipsiner a la inconsciencia, y casi a la muerte. La respiracin boca a boca y el masaje cardaco de
la resucitacin cardiopulmonar hicieron que el aire entrara en los pulmones y llevaron sangre a los rganos vitales hasta que el corazn decidi,
por sus propias razones, retomar sus responsabilidades. Como la mayora
de las muertes cardacas de personas no hospitalizadas, el episodio de Irv
Lipsiner fue debido a una fibrilacin ventricular.
Lipsiner no sinti el dolor isqumico. La causa probable de su fibrilacin fue una estimulacin qumica transitoria de una zona de su msculo
cardaco que qued hipersensible tras el ataque de 1974. En cuanto a la
razn de por qu ocurri la fibrilacin precisamente cuando lo hizo, no
hay manera de estar seguro; pero es muy posible que tuviera alguna relacin con el estrs causado por un exceso de tenis aquella tarde de sbado.
ste pudo haber originado el paso a la circulacin de una cantidad excesiva de adrenalina, lo cual habra provocado, a su vez, que la arteria coronaria sufriera un espasmo y se disparara el ritmo irregular. Por otra parte,
los caprichos ocasionales de la enfermedad cardaca isqumica son tales
33
que a Lipsiner no le qued esta vez ninguna lesin en el corazn, aunque

nunca ha vuelto a jugar ms de dos horas seguidas al tenis.
El hecho de que Lipsiner no experimentara calambres en el corazn
antes de empezar a fibrilar hace que este caso concreto de ataque cardaco sea algo inusual. La mayora de las personas que mueren sbitamente
probablemente sienten dolor isqumico del modo caracterstico. Como su
equivalente de la pantorrilla, el comienzo del dolor cardaco isqumico es
repentino y agudo. Los que lo han sufrido lo describen casi siempre como
un dolor constrictivo. Algunas veces se manifiesta como una presin
aplastante, como un peso intolerable que oprime con fuerza la parte frontal del trax, irradindose hacia abajo por el brazo izquierdo y hacia
arriba por el cuello y la mandbula. La sensacin es aterradora aun para
aquellos que la han experimentado a menudo, porque cada vez que
vuelve a ocurrir va acompaada de la conciencia (y qu conciencia tan
real!) de la posibilidad de una muerte inminente. El que la sufre suele
presentar sudor fro, siente nuseas o incluso vomita. A menudo le falta
el aire. Si la isquemia no desaparece en unos diez minutos, el dficit de
oxgeno puede llegar a ser irreversible, y entonces algunos de los msculos cardacos que sufren esa falta morirn, llamndose a este proceso infarto de miocardio. Si esto sucede, o si la falta de oxgeno es suficiente
para afectar al sistema de conduccin del corazn, un 20 por ciento de los
afectados perecer en los dolores de este episodio antes de llegar a una
sala de urgencias. Esta cifra se reduce al menos a la mitad si es posible el
transporte al hospital dentro del perodo que los cardilogos llaman la
hora dorada.
En ltimo trmino, alrededor del 50 al 60 por ciento de quienes padecen una enfermedad isqumica del corazn morirn en la hora siguiente a
uno de sus ataques, ya sea el primero o uno posterior. Dado que un milln y medio de norteamericanos sufren cada ao un infarto de miocardio
(el 70 por ciento de los cuales se producen en el hogar), no es difcil comprender por qu la enfermedad cardaca coronaria es el mayor asesino de
Amrica, como lo es en todos los pases industrializados del mundo. Casi
todos los que sobreviven a un infarto se vern finalmente afectados por el
gradual debilitamiento de la capacidad del corazn para bombear.
Teniendo en cuenta todas las causas naturales, aproximadamente de
un 20 a un 25 por ciento de los norteamericanos mueren de repente, definiendo esta muerte como la que se produce de forma inesperada a las pocas horas del comienzo de los sntomas en personas ni hospitalizadas ni
confinadas en el hogar. Y de estas muertes, de un 80 a un 90 por ciento
son de origen cardaco, mientras que el resto generalmente se deben a enfermedades pulmonares, del sistema nervioso central o de la aorta, vaso
al que el ventrculo izquierdo bombea la sangre. Cuando la muerte no es
solamente repentina, sino instantnea, muy pocas veces no se debe a la
enfermedad cardaca isqumica.
34
SherwinB Nuland
A las vctimas de la enfermedad cardaca isqumica les traiciona su

modo de comer, el tabaco y la poca atencin que prestan a los criterios
ms elementales de cuidado, como son el ejercicio y el mantenimiento de
una presin sangunea normal. Algunas veces es slo la herencia lo que
les delata, en la forma de una historia familiar o una diabetes; otras, es
esa impetuosidad y agresividad que los cardilogos de hoy llaman personalidad de tipo A. En cierto sentido, la persona cuyo msculo cardaco
sufrir la tortura de la angina es como ese nio excesivamente ambicioso
que levanta la mano con agresiva decisin cuando el maestro busca un
voluntario: Yo, yo lo puedo hacer mejor que nadie! Es fcil de identificar y la muerte le escoger. La isquemia cardaca rara vez elige al azar.
Mucho antes de que conociramos los peligros latentes del colesterol,
el tabaco, la diabetes y la hipertensin, el mundo mdico empezaba a
identificar caractersticas especficas en las personas que parecan destinadas a la muerte cardaca. William Osler, autor del primer gran manual de
medicina americano en 1892, poda estar describiendo a James McCarty
cuando escribi: No es la delicada persona neurtica la que es propensa
a la angina, sino el robusto, el vigoroso de cuerpo y espritu, el hombre
vehemente y ambicioso, el que siempre lleva el indicador de la mquina
"a toda velocidad". Por sus velocmetros los conoceris.
A pesar de todos los adelantos mdicos, todava hay mucha gente que
muere de su primer ataque cardaco. Como el afortunado Lipsiner, la mayora no sufre en realidad la muerte del msculo cardaco, sino que es vctima de una perturbacin repentina del ritmo cardaco por efecto de la isquemia (o algunas veces de cambios qumicos locales) sobre un sistema
de conduccin elctrica ya sensibilizado por alguna lesin previa, conocida o no. Pero actualmente la manera normal de sucumbir a la enfermedad cardaca isqumica no es la de Lipsiner ni la de McCarty. El declive
suele ser gradual, con muchos avisos y muchos tratamientos con xito antes de la convocatoria final. La destruccin del msculo cardaco se produce poco a poco, durante un perodo de meses, o aos, hasta que la
bomba, asediada y debilitada, simplemente falla. Entonces se rinde, por
falta de fuerza o porque el sistema de mando que controla su coordinacin elctrica no puede recuperarse de otra infraccin de su autoridad.
Los mdicos de laboratorio, que estn convencidos de que la medicina es
una ciencia, han alcanzado tales logros que los mdicos de cabecera, que
saben que la medicina es un arte, pueden a menudo, con la experta eleccin en cada momento del arsenal del que hoy disponen, conceder a las
vctimas de la enfermedad cardaca largos perodos de mejora y de salud
estable.
Queda sin embargo el hecho de que, cada da, 1.500 norteamericanos
mueren de isquemia cardaca, haya sido su curso repentino o gradual.
Aunque las medidas preventivas y los mtodos modernos de tratamiento
han ido reduciendo la cifra de forma sostenida desde mediados de los se-
35
senta, ningn cambio en la curva puede alterar las perspectivas para la inmensa mayora de aquellos a quienes se les ha diagnosticado hoy o se les
diagnosticar en la prxima dcada. Esta implacable enfermedad, como
tantas otras causas de muerte, constituye un continuo progresivo cuya
funcin ltima en la ecologa de nuestro planeta es la extincin de la vida
humana.
Para aclarar la secuencia de hechos que conducen a la prdida gradual
de la capacidad del corazn para bombear eficazmente, es necesario recordar primero algunas de las sorprendentes cualidades que lo capacitan,
cuando est sano, para cumplir su misin con una precisin tan extraordinaria. Este ser el objeto de las primeras pginas del captulo siguiente.
II
1 corazn... y cmo falla
El corazn est constituido casi enteramente por un msculo, llamado

miocardio, que envuelve un gran espacio central subdividido en cuatro
cmaras. Una pared vertical de delante a atrs, llamada septo, separa el
amplio espacio en la porcin derecha e izquierda, y una lmina transversa, perpendicular al septo, divide cada una de esas porciones en las
partes superior e inferior, formando cuatro en total. Dado que tienen
cierto grado de independencia unas de otras, las porciones situadas a cada
lado de la vertical del septo se denominan, a menudo, corazn derecho y
corazn izquierdo. A cada lado, la lmina transversa que separa la parte
superior de la inferior est perforada por una abertura central dotada de
una vlvula de un solo sentido que permite que la sangre pase fcilmente
de la cmara superior (llamada aurcula) a la inferior (llamada ventrculo). En un corazn sano, las vlvulas cierran firmemente cuando el ventrculo se llena, para impedir la regurgitacin de la sangre hacia la aurcula. Las aurculas son, sobre todo, cmaras receptoras, y los ventrculos
cmaras de bombeo. Por consiguiente, la parte del msculo cardaco que
rodea la porcin superior del corazn no tiene que ser tan gruesa como la
de los ms poderosos ventrculos situados debajo.
En cierto modo, pues, no tenemos un corazn sino dos, unidos entre s
por el septo; cada uno tiene su cmara receptora superior y su cmara de
bombeo inferior. Los dos corazones realizan trabajos muy diferentes: la
funcin del corazn derecho es recibir la sangre usada, la que vuelve de
los tejidos, y conducirla por una corta distancia a los pulmones, donde se
renovar airendose con oxgeno; el corazn izquierdo, por su parte, recibe la sangre rica en oxgeno que vuelve de los pulmones y la bombea
con fuerza hacia el resto del cuerpo. Reconociendo esta divisin del tra37
Sherwin B. Nuland
38
Aspecto externo de un corazn normal adulto mostrando las arterias

coronarias.
aorta
vena cava superior
arteria pulmonar
arteria coronaria principal izquierda

arteria coronaria circunfleja
arteria coronaria derecha
i\
arteria coronaria
descendente anterior
izquierda
Corte esquemtico de un corazn normal, con flechas que indican la

direccin del flujo sanguneo.
aorta
arteria pulmonar
al pulmn derecho
al pulmn izquierdo
venas pulmonares
vena cava superior

aurcula izquierda
vlvula pulmonar
vlvula mitral
vlvula artica
aurcula derecha
ventrculo izquierdo
vlvula tricspide
ventrculo derecho
vena cava inferior
septo ventricular
El corazn... y cmo falla
39
bajo, los mdicos, desde hace siglos, han distinguido las dos vas de la sangre, denominndolas circulacin menor y mayor.
El ciclo completo empieza con las dos grandes venas, que reciben la
sangre oscura, pobre en oxgeno, de las partes superior e inferior del
cuerpo; la amplitud, origen y posicin relativa de estos dos anchos vasos
azules est reflejada en los nombres que los mdicos griegos les dieron
hace ms de 2.500 aos: vena cava superior e inferior. Las dos cavas vacan su sangre en la aurcula derecha, de donde desciende a travs de la
apertura valvular (la vlvula auriculoventricular o tricspide) al ventrculo derecho, el cual la impulsa bombendola con una presin igual al
peso de una columna de mercurio de aproximadamente treinta y cinco
milmetros de altura, hacia un gran vaso llamado arteria pulmonar (del
griego pulmone), el cual pronto se subdivide en dos conductos que, separndose, alcanzan a cada pulmn. La sangre, revitalizada en los pulmones
por el oxgeno que se filtra por los microscpicos alveolos (del latn alveoli: pequeos compartimentos o cuencas), y ahora convertida en sangre
roja brillante, completa la circulacin menor volviendo por las venas pulmonares a la aurcula izquierda, para ser dirigida hacia el ventrculo y, de
all, impelida a todo el cuerpo, hasta la ms remota clula viva del dedo
gordo del pie.
Como para generar una contraccin tan fuerte se necesita aproximadamente una presin de 120 milmetros de mercurio, el msculo del ventrculo izquierdo tiene ms de 13 mm de espesor: es la pared ms ancha y
fuerte de las cuatro cmaras. Esta vigorosa bomba que enva con cada
contraccin 70 mililitros de sangre, hace circular unos 7 millones de mililitros cada da, en 100.000 rtmicos y poderosos latidos. El mecanismo de
un corazn vivo es una obra maestra de la naturaleza.
Esta complicada serie de operaciones requiere una coordinacin meticulosa, realizada por mensajes que se envan a lo largo de fibras microscpicas que tienen su origen en un pequeo tejido con forma de elipse junto
a la parte superior de la aurcula derecha, en su pared posterior, muy
cerca de la entrada de la vena cava superior. Es justo aqu, el punto en
que la cava se vaca en la aurcula, donde la sangre comienza su recorrido
de circunvalacin por el corazn y los pulmones, y no podra haber un
punto ms apropiado para colocar la fuente del estmulo que hace funcionar todo. Esta pequea porcin de tejido, llamada nodulo senoauricular
(o SA), es un marcapasos que rige los latidos coordinados del corazn.
Un haz de fibras conduce los mensajes del nodo a un rel situado entre
las aurculas y los ventrculos (de ah que se llame nodo auriculoventricular o AV), y desde all se transmiten a los msculos de los ventrculos a
travs de una red arborescente de fibras llamada fascculo de His, en honor a su descubridor, un anatomista suizo del siglo xix que pas la mayor
parte de su carrera en la Universidad de Leipzig.
El nodo SA es el generador personal interno del corazn; los nervios
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Sherwin B. Nuland
procedentes del exterior pueden afectar a la frecuencia de los latidos,

pero lo que determina la maravillosa regularidad de su infatigable ritmo
es la conduccin de la electricidad desde el nodo SA. Los sabios de las
antiguas civilizaciones, atnitos siempre que vean la orgullosa independencia del corazn al descubierto de un animal, proclamaron que este sobrenatural mecanismo de carne intrpidamente autnoma deba ser la
morada del alma.
La sangre est solo de paso en las cmaras del corazn; no se detiene
para nutrir este msculo, cuyos latidos sincopados la impulsan en su recorrido por el sistema circulatorio. La alimentacin que permite al msculo
cardaco, o miocardio, realizar su arduo trabajo la proporciona un grupo
de vasos distintos, que se llaman coronarias porque se originan en arterias
que rodean el corazn como una corona. Las ramificaciones de la coronaria principal descienden hacia la punta del corazn, dividindose en ramitas que llevan sangre roja y brillante, rica en oxgeno, al rtmico miocardio. Con buena salud, estas arterias coronarias son las amigas del
corazn; si estn enfermas, le traicionan cuando ms las necesita.
Con tanta frecuencia traicionan las arterias coronarias al corazn cuyo
msculo deben abastecer, que son la causa de al menos la mitad de todas
las muertes en los Estados Unidos. Estos vasos tan volubles son ms amables con el sexo dbil que con los que suelen ir a cazar y a pescar. No slo
el infarto es menos frecuente en las mujeres, sino que tambin tiende a
producirse a una edad ms avanzada. La edad media del primer infarto
en las mujeres es hacia los sesenta y cinco aos, mientras que los hombres
son ms propensos a sufrir esta terrible experiencia diez aos antes. Aunque para esa edad las arterias coronarias han alcanzado el grado de estrechamiento suficiente para amenazar la viabilidad del msculo cardaco, el
proceso comienza cuando sus vctimas son mucho ms jvenes. Un estudio muy citado sobre soldados muertos en la guerra de Corea revel que
aproximadamente las tres cuartas partes de estos jvenes ya tenan cierta
arteriosclerosis en sus vasos coronarios. En distintos grados, se puede encontrar arteriesclerosis prcticamente en cada norteamericano adulto,
proceso que se inicia en la adolescencia y se incrementa con la edad.
La sustancia responsable de la obstruccin toma la forma de depsitos
de un blanco amarillento, llamados placas, que se adhieren a la pared interna de la arteria y sobresalen hacia su canal central. Las placas estn
constituidas por clulas y tejido conectivo, con un ncleo central compuesto de detritos y una variedad comn de material graso o lpidos (del
griego lipos: grasa o aceite). Dado que la mayor parte de esta placa
est compuesta de lpidos, se la llama ateroma (del griego athere, que significa gachas o papilla, y orna, que significa crecimiento o tumor). Al ser el proceso de formacin del ateroma la causa ms comn
de la arteriosclerosis, se le denomina aterosclerosis o endurecimiento del
ateroma.
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A medida que el ateroma avanza, empieza a agrandarse y tiende a

unirse con las placas vecinas, al tiempo que absorbe calcio del flujo sanguneo. El resultado es la acumulacin gradual de una extensa masa de
ateroma endurecido que reviste la pared del vaso durante un trayecto
considerable, hacindolo cada vez ms arenoso, rgido y estrecho. A veces se compara una arteria aterosclertica con una vieja tubera muy
usada y mal conservada, cuyo interior est recubierto de gruesos depsitos de xido y sedimentos.
Incluso antes de que se supiera que la causa de la angina de pecho y
de infarto era el estrechamiento de las arterias coronarias, algunos mdicos empezaron a hacer observaciones sobre los corazones de las personas
que moran por este proceso. Edward Jenner, que introdujo la vacuna de
la viruela en 1798, fue un inveterado estudioso de la enfermedad y siempre que poda segua a la mesa de autopsia a sus pacientes fallecidos en
aquellos tiempos los mdicos realizaban sus propias autopsias. Como resultado de sus disecciones, Jenner comenz a sospechar que el estrechamiento de las arterias coronarias que descubra en los cadveres estaba
directamente relacionado con los sntomas anginosos que haba observado en los pacientes durante su vida. En una carta a un colega, describa
una experiencia reciente al diseccionar un corazn durante una autopsia:
Mi bistur se top con algo tan duro y arenoso como para mellarse. Recuerdo
bien que mir al techo, que estaba viejo y descascarillado, y pens que podra haberse cado algo de yeso. Pero tras un anlisis posterior apareci la verdadera
causa: las coronarias se haban convertido en canales seos.
A pesar de las observaciones de Jenner y de los paulatinos avances en
el conocimiento de la forma en que la obstruccin de las coronarias lesiona el corazn, hasta 1878 no se diagnostic correctamente un infarto
de miocardio. El Dr. Adam Hammer de St. Louis, un refugiado alemn
de la represin que sigui a las fracasadas revoluciones de 1848, envi a
una revista mdica de Viena su informe titulado: Ein Fall von thrombotischem Verchlusse einer der Kranzarterien des Herzens [Un caso de
oclusin trombtica de una de las arterias coronarias del corazn]. (Aqu
se presenta un interesante giro en el lenguaje: el trmino alemn para las
coronarias es Kranzarterie, siendo Kranz una guirnalda o corona de flores, lo que otorga un significado potico a la imagen del corazn como
sede de los sentimientos.) A Hammer le llamaron para consultarle el caso
de un hombre de treinta y cuatro aos que haba sufrido un ataque repentino y cuyo estado empeoraba tan rpidamente que la muerte pareca inminente. Aunque los mdicos conocan el mecanismo de la isquemia miocrdica, el diagnstico de infarto no se haba hecho nunca, ni tampoco se
haba intuido. Mientras vea impotente cmo mora su paciente, Hammer
sugiri a su colega que lo que haba causado la muerte del msculo carda-
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Sherwin B. Nuland
co haba sido una oclusin completa de la arteria coronaria y decidi que

era necesaria una autopsia para probar su nueva teora. No era fcil conseguir el permiso de una familia destrozada por el dolor, pero el experto
Hammer super sus objeciones con la aplicacin oportuna del eterno recurso ante la renuencia: un fajo de dlares. Como lo expuso con gran
franqueza en su artculo: Ante este remedio universal, los ms sutiles recelos, incluidos los religiosos, acaban por ceder. La persistencia de Hammer fue premiada con el hallazgo de un miocardio marrn amarillento
plido (color que significa infarto) y una oclusin completa de la arteria
coronaria, lo que confirmaba su intuicin.
Durante las siguientes dcadas se establecieron gradualmente los
principios de la enfermedad isqumica cardaca y del infarto. Con la invencin del electrocardiograma, en 1903, los mdicos pudieron registrar
los mensajes transportados por el sistema de conduccin de fibras cardacas y pronto aprendieron a interpretar los registros que producen los
cambios elctricos cuando el msculo cardaco est daado por un descenso del aporte sanguneo. Al poco tiempo se descubrieron otras tcnicas diagnsticas, incluyendo el hecho de que el miocardio lesionado libera ciertas sustancias qumicas o enzimas cuya presencia identificable en
la sangre ayuda en la deteccin del infarto. Un infarto afecta a la parte de
pared del msculo cardaco que depende de la coronaria ocluida en ese
caso, superficie que la mayora de las veces ocupa de cinco a ocho centmetros cuadrados. La culpable real es, casi la mitad de las veces, la descendente anterior de la coronaria izquierda, un vaso que desciende por la
superficie anterior del corazn izquierdo hasta la punta, estrechndose a
medida que va ramificndose en subdivisiones que penetran en el miocardio. La frecuencia con que est implicada esta arteria significa que aproximadamente la mitad de los infartos afectan a la pared anterior del ventrculo izquierdo. Su pared posterior es alimentada por la coronaria
derecha, responsable del 30 al 40 por ciento de las oclusiones; la pared lateral depende de la circunfleja izquierda, responsable del 15 al 20 por
ciento.
El ventrculo izquierdo, la parte ms potente de la bomba cardaca y
la fuente de la fuerza muscular que nutre todos los rganos y tejidos del
cuerpo, se lesiona en prcticamente todos los ataques al corazn; cada cigarro, cada paquete de mantequilla, cada trozo de carne y cada aumento
de la hipertensin hacen que las coronarias endurezcan su resistencia al
flujo sanguneo.
Cuando una coronaria completa de repente el proceso de oclusin, se
produce un perodo de privacin aguda de oxgeno. Si la falta de oxgeno
es de tal duracin y gravedad que las clulas musculares cardacas, privadas bruscamente de sangre, no se pueden recuperar, al dolor de la angina
le sucede el infarto: el tejido muscular afectado pasa de la extrema palidez de la isquemia a la muerte segura. Si el rea muerta es pequea, y no
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ha matado al paciente causndole fibrilacin ventricular o alguna anomala del ritmo igualmente grave, el msculo afectado, ahora blando e hinchado, ser capaz de mantenerse dbilmente mientras le sustituye, por el
proceso gradual de curacin, un tejido cicatricial. Este tipo de tejido es incapaz de participar en el esfuerzo de bombeo del resto del miocardio.
Cada vez que una persona se recupera de un ataque cardaco, de la gravedad que sea, ha perdido algo ms de msculo y se incrementa el rea cicatricial, con lo que la potencia de su ventrculo va disminuyendo poco a
poco.
A medida que avanza la aterosclerosis, el ventrculo puede debilitarse
gradualmente, incluso cuando no hay un claro ataque cardaco. Las oclusiones de las pequeas ramas de los principales vasos coronarios pueden
pasar desapercibidas, pero siguen disminuyendo la fuerza de la contraccin cardaca. Finalmente, el corazn comienza a fallar. Es la insuficiencia
cardaca crnica y no el final sbito de los James McCartys la que se
lleva aproximadamente al 40 por ciento de las vctimas de enfermedad
cardaca coronaria.
Las diferentes combinaciones de circunstancias favorecedoras y de
dao tisular determinan el tipo y grado de peligro en el que cada corazn
se halla en un momento determinado de su declive. En ese momento
puede predominar uno u otro factor: unas veces ser la susceptibilidad al
espasmo o a la trombosis de las arterias coronarias parcialmente ocluidas;
otras ser el msculo cardaco enfermo, cuyo daado sistema de comunicacin est tan confuso y sobreexcitable que fibrile al mnimo estmulo;
otras ser el mismo sistema de comunicacin, que se hace renuente y perezoso para transmitir las seales, de modo que vacila, funciona cada vez
con ms lentitud o incluso permite al corazn pararse del todo; otras veces ser un ventrculo demasiado lleno de cicatrices y debilitado como
para propulsar una parte suficiente de la sangre que le ha llegado de la
aurcula.
Cuando se suma el 20 por ciento de pacientes cardacos que mueren
de un primer ataque al corazn, tipo McCarty, a los que mueren de repente despus de semanas o aos de empeoramiento de su enfermedad,
la cifra total de muerte sbita asciende al 50-60 por ciento de los enfermos de cardiopata isqumica. El resto muere lentamente y con graves
molestias de una de las variantes que se denominan insuficiencia cardaca
crnica congestiva. Aunque (o quizs porque) la tasa de muerte por ataque cardaco ha disminuido aproximadamente en un 30 por ciento en las
ltimas dos o tres dcadas, la mortalidad debida a insuficiencia cardaca
congestiva ha aumentado en un tercio.
La insuficiencia cardaca congestiva es el resultado directo de la incapacidad del miocardio, plagado de cicatrices y debilitado, de contraerse
con fuerza suficiente como para empujar con cada latido el volumen de
sangre necesario. Cuando la sangre que ya ha entrado al corazn no
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Sherwin B Nuland
puede ser impulsada eficazmente a la circulacin mayor y la menor, parte

retrocede a las venas que la han trado, originando una presin retrgrada en los pulmones y dems rganos de los que viene. El resultado de
esta congestin es que una parte del fluido sanguneo se filtra por los pequeos vasos, dando como resultado la hinchazn o edema de los tejidos.
As, estructuras como el rion y el hgado no pueden funcionar eficazmente, empeorndose an ms la situacin porque la debilitada bomba
ventricular izquierda impulsa menos sangre recin oxigenada de la que
recibe, lo que reduce incluso la nutricin de los tejidos ya inflamados. De
este modo, la disminucin general de la circulacin se acompaa de un
descenso en el flujo de sangre que riega los tejidos.
La presin retrgrada de la inadecuada propulsin de la sangre hace
que las cmaras cardacas se hinchen y permanezcan dilatadas. El msculo
ventricular se hace cada vez ms grueso en un intento de compensar su
propia debilidad. De este modo, el corazn se agranda y parece ms
fuerte, pero ya no es ms que vana fanfarronera. Bufando y resoplando,
aumenta la frecuencia de su latido tratando de impulsar ms sangre.
Pronto se encuentra en el apuro, cada vez mayor, de tener que correr ms,
como Alicia en el Pas de las Maravillas, slo para mantenerse. Los esfuerzos del corazn hinchado y grueso requieren ms oxgeno del que las estrechadas arterias coronarias pueden aportar, con lo que puede agravarse
la lesin de este miocardio vacilante, o aparecer, quizs, nuevas anomalas
del ritmo. Algunas de estas anomalas son letales la fibrilacin ventricular y alteraciones similares del ritmo matan a casi la mitad de los pacientes
con insuficiencia cardaca. De esta forma, independientemente de su ampulosa jactancia, el estado del corazn lesionado contina empeorando, en
una especie de crculo vicioso que trata de disfrazar sus propias incapacidades esforzndose por compensarlas. Como ha escrito un colega cardilogo: La insuficiencia cardaca produce insuficiencia cardaca. El propietario de ese corazn est comenzando a morir.
Con el menor esfuerzo, al atormentado paciente empieza a faltarle el
aire, puesto que ni el corazn ni los pulmones pueden responder cuando
se les pide ms esfuerzo. Algunos enfermos tienen dificultad para estar
tumbados ms de un corto perodo de tiempo, porque necesitan la ayuda
de la gravedad y la posicin vertical para drenar el exceso de lquido de
los pulmones. He conocido a muchos pacientes a los que les era imposible
dormir a menos que tuvieran la cabeza y los hombros levantados con varias almohadas e, incluso as, sufran paroxismos de angustiosos ahogos
durante la noche. Los pacientes con insuficiencia cardaca padecen tambin fatiga crnica y apata, debidas a la combinacin del esfuerzo aadido para respirar y la pobre nutricin de los tejidos que origina el bajo
gasto (rendimiento) cardaco.
El aumento de la presin transmitida retrgradamente desde las venas
cavas hacia las venas sistmicas origina la hinchazn de pies y tobillos,
El corazn
y cmo falla
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pero cuando los pacientes permanecen en cama, la gravedad fuerza a los

lquidos a estancarse en los tejidos de la parte baja de la espalda y de
los muslos. Aunque raro hoy da, no era infrecuente en mis aos de estudiante encontrar a un enfermo sentado en la cama, con el abdomen y las
piernas hinchados por el lquido, con los hombros convulsos y boqueando
mientras pugnaba por respirar como si fuera su ltima oportunidad de
salvar la vida. En la boca completamente abierta de estos combatientes
de batallas perdidas contra la muerte inminente, se poda observar, por lo
general, el color azul de unos labios y lengua desoxigenados, totalmente
resecos, aunque los pacientes, moribundos, se estaban ahogando. Los mdicos teman hacer cualquier cosa que pudiera empeorar la ya de por s
intolerable ansiedad de un hombre que, con los ojos desorbitados, se ve
sumergido en sus propios tejidos encharcados, escuchando slo el horrible resuello y gorgoteo de su propia agona de muerte. En aquellos das,
poco ms podamos ofrecer al enfermo terminal que la sedacin, con el
pleno conocimiento de que, felizmente, el ms mnimo alivio le acercaba
al final.
Aunque ahora son menos frecuentes, tales escenas an se producen
algunas veces. Un profesor de cardiologa me escribi hace poco las siguientes lneas: Hay muchos pacientes con insuficiencia cardaca congestiva terminal, incurable, cuyas ltimas horas o das de vida son penosas, e incluso insoportables, a causa del ahogo, mientras que los mdicos
slo pueden observar, impotentes, y usar morfina para sedarlos. No es un
final agradable. No slo el corazn, sino los grandes daos infligidos por
los tejidos encharcados y anmicos tienen muchas otras formas de matar.
Puede ocurrir que sean los propios rganos afectados los que fallen.
Cuando los rones o el hgado dejan de funcionar, cesa tambin la vida.
El fallo renal, o uremia, provoca el final de algunos pacientes cardacos, y
lo mismo ocurre en ocasiones con la insuficiencia de la funcin heptica,
frecuentemente anunciada por la aparicin de ictericia.
El corazn no slo se engaa a s mismo con su hiperactividad, sino
que puede engaar tambin a los rganos que podran ayudarle a salir de
sus problemas. El rion debera ser capaz de filtrar de la sangre una cantidad extra de sal y agua suficientes como para disminuir la carga cardaca,
pero la insuficiencia congestiva origina justo lo contrario. Dado que el rion advierte, correctamente, que est recibiendo menos sangre de lo normal, lo compensa produciendo hormonas que en realidad causan la reabsorcin de la sal y el agua ya filtradas, de modo que vuelven a la
circulacin. El resultado es que aumenta el lquido corporal total en lugar
de disminuir, agravando as los problemas de un corazn sobresaturado
de trabajo. De esta forma, el corazn en insuficiencia tiende una trampa
al rion y a s mismo a la vez; el mismo rgano que intenta ayudarle se
convierte inadvertidamente en su enemigo.
Unos pulmones cargados y encharcados con una circulacin retardada
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Sherwin B. Nuland
son el campo ideal para la nidacin de bacterias y para que la inflamacin

se extienda, motivo por el que tantos pacientes cardacos mueren de neumona. Pero esos pulmones cargados y encharcados no, necesitan la ayuda
de las bacterias para tener un efecto mortal. El repentino empeoramiento
de su estado, llamado edema agudo de pulmn, es frecuentemente el ltimo acto para los pacientes con enfermedad cardaca de larga duracin.
Ya sea debido a una nueva lesin cardaca o a una sobrecarga por un
ejercicio o emocin inesperados, o quizs slo por un poco ms de sal en
la comida (conozco a un hombre que muri de algo que podra llamarse
insuficiencia cardaca aguda ocasionada por el pastrami), el excesivo volumen de lquido estanca e inunda los pulmones. En seguida se siente la
falta de aire, comienza el gorgoteo, la respiracin entrecortada y, finalmente, la oxigenacin pobre de la sangre causa la muerte cerebral o fibrilacin ventricular o bien otras alteraciones del ritmo de las que no hay retorno. En todo el mundo y en este mismo instante hay personas que estn
muriendo as.
El trance final de algunas de ellas se resume en la historia personal de
otro hombre cuya muerte presenci. En el marco de referencia de la enfermedad cardaca crnica, Horace Giddens podra ser cualquiera. Los
detalles de su enfermedad representan grficamente una de las pautas
ms frecuentes del inexorable declive de la isquemia cardaca.
Giddens era un prspero banquero de cuarenta y cinco aos que viva
en una pequea ciudad surea cuando su camino se cruz con el mo a finales de los ochenta. Acababa de volver de una larga estancia en el hospital Johns Hopkins de Baltimore, a donde su mdico, desesperado, le haba enviado con la esperanza de que se pudiera retardar o por lo menos
aliviar el alarmante avance de su angina y de su insuficiencia cardaca;
hasta ese momento todos los tratamientos conocidos haban fallado.
Atrapado en un matrimonio lleno de peleas, Giddens haba hecho el difcil viaje a Baltimore tanto para separarse de la enervante hostilidad de su
mujer, Regina, como para buscar algn alivio para su corazn. Pero era
demasiado tarde, su enfermedad estaba tan avanzada que ninguna teraputica disponible poda ayudarle. Despus de todas las pruebas y consultas, los mdicos del Hopkins le dijeron, con tanta delicadeza como pudieron, que ni siquiera ellos le podan ayudar, que no era candidato para
ningn tratamiento que no fuera una medicacin paliativa. Para Horace
Giddens no haba angioplastia, ni by-pass, ni trasplante. La noche que
volvi de Baltimore, afrontando valientemente la certeza de que morira,
el azar quiso que yo estuviera en casa de los Giddens haciendo una visita
de cortesa.
Aunque se saba que Giddens volva a casa, su insensible mujer pareca no saber, ni querer saber, la hora exacta de su llegada. Cuando entr,
yo estaba sentado tranquilamente en una butaca, escuchando la conversacin familiar, pero sin participar en ella. Aquella entrada fue un mo-
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ment difcil de presenciar. Giddens, alto y flaco, penetr en el saln

arrastrando los pies, con una mueca por la falta de aire, sus estrechos
hombros sostenidos firmemente por el abrazo acogedor de la devota sirvienta de la familia. Por una gran foto que haba sobre el piano se vea
que en otro tiempo haba sido un hombre robusto y bien parecido, aunque ahora su rostro grisceo estaba contrado y agotado. Caminaba rgidamente, como si realizara un esfuerzo enorme, y con mucho cuidado,
como si temiera perder su equilibrio; tuvieron que ayudarle a sentarse en
el silln.
Yo conoca la historia de la angina de Giddens, y tambin saba que
ya haba sufrido varios infartos de miocardio graves. Viendo la leve convulsin de sus hombros a cada respiracin paroxstica, intent imaginarme el estado de su corazn y reunir mentalmente los distintos elementos que haban influido en su insuficiencia. Despus de casi cuarenta aos
como mdico, me planteo frecuentemente esta clase de conjeturas
cuando me encuentro ante un enfermo fuera de mi vida profesional. Es
un ejercicio automtico, una prueba que me hago a m mismo y, a su manera, una especie de empatia. Lo hago siempre, y casi sin pensar. Estoy
seguro de que mis colegas hacen lo mismo.
Lo que vea detrs del esternn de Horace Giddens era un corazn
agrandado, flaccido, incapaz ya de latir con nada parecido a una vigorosa
energa. Ms de ocho centmetros de su pared muscular haban sido reemplazadas por una cicatriz blanquecina, y otras reas ms pequeas
tambin estaban llenas de pequeas cicatrices. Cada pocos latidos se
produca una contraccin espasmdica irregular que se originaba en uno
u otro foco rebelde del ventrculo izquierdo, estorbando el intento del
msculo por mantener su ritmo constante. Era como si distintas partes
de los ventrculos estuvieran intentando liberarse del automatismo intrnseco del proceso, mientras el nodo SA se esforzaba por mantener su
autoridad en declive. Yo conoca bien el proceso: la gravedad de la isquemia haba interceptado los mensajes que el nodulo SA de Giddens
trataba de transmitir a sus ventrculos. Al no recibir su llamada de costumbre, los ventrculos comienzan a latir febrilmente por su cuenta, empezando cada pulsacin desde cualquier punto espontneo elegido por el
miocardio para enfrentarse al desafo. Cada pequeo aumento del estrs
o descenso de la oxigenacin conduce a un estado que los franceses denominan, muy acertadamente anarqua ventricular, puesto que las contracciones desordenadas, inefectivas, se distribuyen por todo el msculo
cardaco, dando lugar a esa descoordinada rapidez conocida como taquicardia ventricular y, despus, a la fibrilacin. Al ver los movimientos tan
inseguros de Giddens, pude darme cuenta de cuan cerca estaba de esta
serie de sucesos terminales.
La vena cava y las venas pulmonares estaban dilatadas y tensas por la
presin sangunea retrgrada debida a la debilidad del corazn. Los co-
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Sherwm B Nuland
rreosos pulmones parecan esponjas azul-grisceas empapadas en agua,

sobrecargados por un edema viscoso y apenas capaces de elevarse y descender como antes, cuando eran dciles fuelles rosados. La imagen de total estancamiento sanguneo me recordaba una autopsia que vi una vez de
un hombre que se haba ahorcado. Su cara lvida, prpura, estaba hinchada y abultada, y su aspecto pletrico haca que casi no pareciera humano.
Giddens haba llevado una buena vida, soportando con filosofa los
dardos envenenados que le arrojaba su maliciosa esposa. Haba dedicado
su vida a su hija, de diecisiete aos, que le idolatraba, y a mostrarse digno
de la confianza depositada en l por la gente de su ciudad, cuya admiracin y respeto se haba ganado a fuerza de simple honradez y por la prudencia financiera con la que haba administrado sus ahorros. Pero ahora
haba vuelto a casa a morir.
Al ver cmo se dilataban las fosas nasales cada vez que respiraba con
dificultad, no pude evitar darme cuenta de que la punta de su nariz estaba
un poco azul, lo mismo que sus labios: sus pulmones empapados no podan oxigenarse adecuadamente. El trabajoso modo de andar, arrastrando los pies, se deba a unos pies y tobillos tan hinchados que sobresalan por el borde de los zapatos, demasiado pequeos ya para contener la
carne congestionada que cubran. Todos los rganos del cuerpo encharcado de aquel hombre tenan alguna zona edematosa.
El fallo de la bomba no era ms que una de las razones por las que a
Giddens le costaba tanto caminar. Deba ser angustiosamente consciente
del esfuerzo que le requera cada paso, pues saba que incluso el ms pequeo incremento de actividad podra producirle el temido dolor anginoso, ya que los canales de sus rgidas coronarias, finos como cabellos, no
podan aportar una demanda superior de sangre.
Giddens se sent en el silln y habl brevemente con su familia, pareciendo ignorar mi presencia. Despus, cansado de cuerpo y de espritu, subi con gran esfuerzo las escaleras hasta su habitacin, parndose varias
veces para mirar hacia abajo y decir unas palabras a su mujer. Al verle hacer esto record una prctica comn a la que recurren los llamados cardipatas para disimular el avanzado estado de su enfermedad: a un paciente
que en su paseo diario siente el comienzo de un ataque de angina le resulta til parar y echar una ojeada con fingido inters al escaparate de una
tienda hasta que el dolor desaparece. El catedrtico de medicina de origen
berlins que me describi por primera vez este modo de salvar las apariencias (y a veces de salvar la vida) lo llam por su nombre alemn: Schaufenster schauen o mirar escaparates. Giddens estaba usando la estrategia
del Schaufenster schauen para tomarse el respiro necesario y evitar un problema serio mientras se diriga lentamente a la cama.
Horace Giddens muri una tarde lluviosa slo dos semanas despus.
Aunque estaba presente, no pude mover un dedo para ayudarle. Tuve
El corazn . y cmo falla
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que limitarme a permanecer sentado mientras su mujer le insultaba, hasta

que, de repente, se llev la mano a la garganta, como si sealara el atroz
camino de la irradiacin de la angina. Su palidez aument bruscamente,
comenz a jadear y, a continuacin, vacilante, busc a tientas la solucin
de nitroglicerina que se hallaba en una mesa baja frente a la silla de ruedas en la que estaba sentado. Slo consigui rodearla con los dedos, pues
se le cay de las temblorosas manos y se hizo aicos, derramndose la
preciosa medicina que podra haber ensanchado sus coronarias lo suficiente como para salvarle. Lleno de pnico y sudando por todos los poros,
suplic a Regina que llamara a la sirvienta, pues ella saba dnde haba
una botella de reserva. Regina no se movi. Cada vez ms agitado, trat
de gritar, pero el nico sonido que sali de su boca fue un ronco susurro,
demasiado leve como para que lo oyeran fuera de la habitacin. Era angustioso ver la expresin de su cara al darse cuenta de la inutilidad de sus
sofocados esfuerzos.
Sent el impulso de correr en su ayuda, pero algo me impidi levantarme de la butaca. Ni yo ni ninguno de los presentes hicimos nada. De
repente salt furiosamente de la silla de ruedas hacia las escaleras, subiendo los primeros escalones como un corredor desesperado que trata
de alcanzar la salvacin con su ltimo pice de energa. Al cuarto escaln
resbal, jade sin aire, se agarr al pasamanos y, con un esfuerzo extenuante que acab en una mueca, alcanz de rodillas el rellano. Helado en
mi sitio, me qued observando las escaleras y vi cmo le fallaban las piernas. Todo el mundo en la sala oy el estrpito de su cuerpo al caer hacia
delante, fuera de nuestra vista.
Giddens an viva, pero por poco tiempo. Regina, con la eficacia flemtica de un experimentado asesino, orden a dos sirvientes que le llevaran a su habitacin. Se avis al mdico de la familia. A los cinco minutos,
y mucho antes de que llegara el doctor, su paciente muri.
Aunque he supuesto que lo que mat a Horace Giddens fue la fibrilacin ventricular, pudo haber sido un edema agudo de pulmn, o un estado
terminal llamado shock cardiognico, en el que el ventrculo izquierdo se
halla tan dbil que es incapaz de mantener una presin sangunea lo suficientemente alta como para sostener la vida. Estos tres procesos se llevarn a la gran mayora de los que sucumban de cardiopata isqumica. Pueden producirse al dormir y tan rpidamente que el enfermo muere en
pocos minutos. Si hay asistencia mdica a mano, puede suavizarse lo peor
de sus manifestaciones con morfina u otros narcticos. Los milagros de la
biomedicina moderna pueden retrasar estos procesos durante aos, pero
todas las victorias sobre la isquemia cardaca son slo triunfos temporales.
La incesante progresin de la aterosclerosis continuar, y cada ao morirn ms de medio milln de norteamericanos porque el orden natural as
lo requiere. Aunque sea una aparente paradoja, la muerte natural es la
nica manera de que pueda perpetuarse nuestra especie.
50
Sherwin B Nuland
Es posible que el lector haya comprendido ya por qu fui incapaz de

ayudar a un hombre que estaba muriendo ante mis ojos. Estaba presenciando la tragedia de Horace Giddens cmodamente sentado en la sptima fila de un teatro, en un reestreno de la conocida obra de Lillian Hellman The Little Foxes. Su relato, clnicamente meticuloso, de un personaje
ficticio que muere de cardiopata isqumica en 1900 no podra haber sido
ms adecuado si lo hubiera escrito un cardilogo. Frases completas de mi
anterior descripcin son simples extractos de las acotaciones escnicas de
Hellman. El competente doctor que vio a Giddens en el hospital Johns
Hopkins era, casi con certeza, el mismo William Osler cuyas palabras se
citaron pginas atrs.
El texto de Hellman refleja con gran fidelidad el modo en el que, an
hoy, mueren muchas de las vctimas de la isquemia coronaria; pues, a pesar de todas las tcticas elaboradas por la medicina moderna para ganar
tiempo y reducir el sufrimiento en su batalla contra la enfermedad cardaca, la escena final de la agona de un corazn enfermo, se desarrolla
ahora, casi en los albores del siglo xxi, de forma idntica a aquella en la
que Horace Giddens fue el protagonista hace cien aos.
Aunque muchas vctimas de la cardiopata isqumica todava mueren
en su primer episodio, como James McCarty, la mayora sigue un curso
ms parecido al de Horace Giddens, en el que se sobrevive al infarto inicial o a las manifestaciones de la isquemia, siguiendo luego un largo perodo de vida tranquila. En tiempo de Giddens, vida tranquila consista
exactamente en lo que el trmino implica, una vida libre de estrs fsico o
mental. Se prescriba nitroglicerina para abortar la angina, y un sedante
suave para aliviar la ansiedad. Un cierto nihilismo teraputico de moda
en aquel tiempo entre los mdicos que trabajaban en la universidad pudo
haber sido la razn por la que no se recomendaba el empleo de digital
para aumentar la fuerza de la contraccin ventricular. El digital no habra
impedido el espasmo coronario que probablemente se llev a Giddens,
pero, desde luego, podra haber aminorado la insuficiencia cardaca congestiva que le haba hecho sufrir tan cruelmente en sus ltimos meses.
Hoy las cosas son diferentes. El espectro de opciones disponibles para
tratar la cardiopata coronaria refleja la sucesin de logros de la propia
ciencia biomdica moderna, desde simples cambios en el modo de vida al
trasplante de corazn. La isquemia hace su destructivo trabajo de varias
formas y el miocardio necesita ayuda contra cada una de ellas. La misin
del cardilogo es proporcionar dicha ayuda. Para ello, debe conocer la
naturaleza del enemigo y los detalles de la estrategia a emplear en una
campaa dada. Especficamente, el cardilogo comienza evaluando no
slo el estado actual del corazn del paciente y de sus arterias coronarias,
sino tambin la probabilidad de que el empeoramiento sea tan inminente
que se deban tomar medidas prcticas para impedirlo. A este propsito se
ha desarrollado una serie de pruebas que se utilizan ahora habitualmente,
El corazn . y cmo falla
51
y sus nombres y acrnimos ya forman parte de la jerga comn de los pacientes y sus amigos: Prueba de esfuerzo con Talio, MUGA, angiograma
coronario, ecografa cardaca y monitorizacin por Holter, por citar slo
algunos ejemplos.
Incluso con la informacin objetiva que aportan estas pruebas, es imposible dar un consejo adecuado a un paciente sin conocer bien su vida y
su personalidad. No es suficiente medir la fraccin de sangre que impulsa
el ventrculo con cada contraccin, o simplemente conocer el calibre residual de las arterias coronarias estenosadas, los mecanismos de la contraccin cardaca, el rendimiento cardaco, la hipersensibilidad a los estmulos
irritantes de su sistema elctrico o cualquiera de esos otros factores tan
asidua e impersonalmente determinados en los laboratorios y salas de radiologa. El cardilogo debe tener una idea clara de los distintos tipos de
estrs que existen en la vida del paciente y la posibilidad de cambiarlos.
La historia familiar, los hbitos dietticos y el tabaco, la probabilidad
de que siga los consejos del mdico, los planes y esperanzas para el futuro, si cuenta con apoyo familiar y de los amigos, el tipo de personalidad
y su capacidad para cambiar si fuera necesario stos son los factores
que deben pesar a la hora de tomar decisiones sobre el tratamiento y el
pronstico a largo plazo. Es la experiencia del cardilogo como mdico lo
que le permite conocer a su paciente y convertirse en su amigo; en el arte
de la medicina es esencial comprender que las pruebas y la medicacin
son de limitada utilidad sin el dilogo.
Una vez que se ha examinado al paciente y se ha hablado con l, es
hora de tratarle. El tratamiento est dirigido a reducir el estrs al que est
expuesto el corazn, reforzando sus reservas y su resistencia a largo plazo
y corrigiendo las anomalas descubiertas durante las pruebas. Implcita en
todas las teraputicas est la necesidad de hacer todo lo que sea posible
para retardar el avance de la aterosclerosis reconociendo, al tiempo, que
no se puede detener enteramente. Implcita tambin est la tesis de que el
corazn es mucho ms que una mera bomba mecnica e impasible; es un
participante responsable y dinmico en la empresa de la vida, capaz de
adaptarse, acomodarse y, hasta cierto punto, repararse.
William Heberden, sin saberlo, describi en 1772 lo que ahora se conoce como un ejemplo clsico del modo en que un programa de ejercicios, diseado adecuadamente, puede reforzar la capacidad del corazn
para responder al desafo de esos momentos en los que se le demanda un
esfuerzo suplementario. En un estudio sobre los pacientes con angina, escribi lo siguiente: Yo s de uno que se puso como tarea cortar madera
todos los das durante media hora, y est casi curado. Aunque la bicicleta esttica haya sustituido hoy a la sierra de mano, el principio es el
mismo.
Hoy contamos con una amplia variedad de medicamentos para ayudar
al msculo cardaco y a su sistema de conduccin a resistir los efectos de
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Sherwin B Nuland
la isquemia, y con toda seguridad habr ms. Hay incluso frmacos que se
pueden administrar en las primeras horas de una oclusin coronaria para
disolver el nuevo cogulo causante de la obstruccin del vaso aterosclertico. Hay frmacos para disminuir la irritabilidad cardaca, prevenir el espasmo, dilatar las coronarias, reforzar el latido cardaco, disminuir su frecuencia, eliminar el exceso de agua y de sal en la insuficiencia congestiva,
frenar el proceso de la coagulacin, disminuir los niveles de colesterol en
la sangre, bajar la presin sangunea, aliviar la ansiedad, y todos ellos llevan consigo la posibilidad de efectos colaterales indeseables o francamente peligrosos, para cuyo tratamiento hay, por supuesto, otros frmacos. Los cardilogos de hoy se tienen que mover por la fina lnea que hay
entre deshidratar en exceso a un paciente dejndole demasiado dbil para
vivir normalmente, o permitirle soportar tal carga de lquido que corra el
peligro de caer en insuficiencia congestiva grave.
En ningn rea de las enfermedades humanas ha ayudado tanto la
magia de la electrnica como en el tratamiento de la enfermedad cardaca. Aunque el diagnstico ha sido el primer beneficiario de sus milagros,
la teraputica tambin se ha visto mejorada por los fsicos e ingenieros
que trabajan con esos esoterismos. Ahora tenemos marcapasos que cumplen la misin del nodo SA y provocan de forma segura un latido regular
y predecible. Hay defibriladores que no slo retoman el control cuando el
mecanismo del corazn se vuelve irresponsable, sino que incluso tienen la
virtud aadida de ser directamente implantables en el paciente, de modo
que la respuesta al ritmo irregular sea automtica e instantnea.
Los cirujanos y los cardilogos han ideado operaciones para reconducir la sangre circunvalando las obstrucciones de las coronarias y para dilatar con balones los vasos estenosados, tcnicas conocidas respectivamente
como by-pass arterial coronario, o CABG, y angioplastia. Cuando todo lo
dems falla, algn paciente cumple todas las condiciones para que se le
retire su corazn y se le sustituya por otro sano de segunda mano. Todas
estas operaciones, si se selecciona cuidadosamente al candidato, tienen altos porcentajes de xito. Y sin embargo, despus de todas ellas, el proceso
de aterosclerosis contina erosionando la vida. Las arterias dilatadas frecuentemente se obturan de nuevo, los vasos injertados desarrollan ateromas y los sntomas de isquemia vuelven con demasiada frecuencia a su
vieja morada miocrdica.
As pues, aunque retrasemos el final todo lo que podamos, las vctimas de la aterosclerosis coronaria morirn casi con certeza de su enfermedad quiz inesperadamente, cuando parecan responder bien al tratamiento, quiz de los efectos graduales de la insuficiencia cardaca
congestiva. Aunque sus sntomas ms flagrantes se ven ahora con menos
frecuencia que antes de que contramos con modos efectivos de superarlos, la insuficiencia cardaca crnica sigue siendo una de las causas ms
importantes de la muerte de muchas personas con cardiopata isqumica.
El corazn.. y cmo falla
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Una vez que el corazn se ha debilitado tanto que se presenta la insuficiencia congestiva, el pronstico empeora. Aproximadamente la mitad de
sus vctimas mueren antes de cinco aos. Como ya se ha dicho, junto a
una marcada reduccin del nmero de ataques al corazn, en los ltimos
aos se ha producido un espectacular aumento de la incidencia de insuficiencia cardaca, aumento que probablemente continuar. Hay ahora muchos ms Horace Giddens y muchos menos James McCartys.
Las razones de esto son diversas. La ms obvia es que no slo los mdicos, sino tambin los recursos comunitarios, han mejorado considerablemente su capacidad para hacer frente a las situaciones urgentes creadas por el infarto de miocardio. La rpida respuesta de ayudantes
tcnicos sanitarios altamente cualificados y el eficiente traslado a la sala
de urgencias han supuesto un mejor tratamiento durante las cruciales primeras horas, y los propios cuidados intensivos hospitalarios han mejorado
mucho. Pero hay otro factor, al menos, tan importante: la existencia de
mtodos ms efectivos de asistencia mdica en general ha dado como resultado la supervivencia de un nmero creciente de personas hasta una
edad avanzada, edad en la que la debilitada bomba cardaca y la consiguiente insuficiencia cardaca congestiva son un problema ms frecuente.
En realidad, la incidencia de la insuficiencia cardaca en personas de
menos de cincuenta y cinco aos ha descendido; el gran aumento en las
cifras globales se da enteramente en la poblacin mayor de sesenta y
cinco aos. Ms de dos millones de norteamericanos tienen algn grado
de insuficiencia cardaca que restringe sus actividades y mina su vitalidad.
Cuando se agrava, conlleva una tasa de mortalidad del 50 por ciento a los
dos aos. Treinta y cinco mil personas mueren por esta causa anualmente,
cifra muy inferior a la de las 515.000 que sucumben de un ataque al corazn, pero en cualquier caso inquietante.
Aquellos cuyos corazones no se detienen a causa de la fibrilacin ventricular y la parada cardaca morirn, finalmente, por las razones ya enumeradas: no pueden respirar lo suficientemente bien como para oxigenar
la sangre, los rones o el hgado; ya no pueden eliminar las sustancias txicas de sus cuerpos, las bacterias invaden todos sus rganos, o simplemente no pueden mantener una presin sangunea lo suficientemente alta
como para sostener la vida y, ms particularmente, la funcin del cerebro:
el denominado shock cardiognico. ste y el edema pulmonar son hasta
ahora los enemigos cardacos contra los que se combate ms frecuentemente en las unidades de cuidados intensivos y salas de urgencia. Los pacientes y sus aliados, los mdicos, ganarn la mayora de estas batallas, al
menos temporalmente.
Tras observar en innumerables ocasiones a esas tropas mdicas en su
encarnizada lucha, a menudo como parte de ellas o como su director en
los aos pasados, puedo testificar la paradjica asociacin de sufrimiento
humano e inflexible determinacin clnica de vencer que inunda en cada
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Sherwin B. Nuland
urgencia el espritu inflamado de cada combatiente. La tumultuosa conmocin del conjunto refleja ms que la suma de sus partes y, aun as, se
logra realizar el frentico trabajo, a veces, incluso con xito.
Por caticas que puedan parecer, todas las resucitaciones siguen el
mismo patrn bsico. El paciente, casi siempre inconsciente por un inadecuado flujo sanguneo al cerebro, es rodeado rpidamente por un equipo
cuya misin es la de sacarle del lmite deteniendo la fibrilacin o reduciendo su edema pulmonar, o ambas cosas. Rpidamente se introduce por
la boca y la trquea una sonda para que penetre oxgeno a presin y
fuerce la dilatacin de unos pulmones que se estn inundando rpidamente. Si el paciente est en fibrilacin se le colocan dos placas de metal
sobre el pecho y se aplica una descarga de 200 julios, para tratar de parar
las contracciones arrtmicas e ineficientes del corazn con la esperanza de
que reanude el latido regular, como frecuentemente sucede.
Si no se presenta un latido efectivo, un miembro del equipo comienza
la compresin rtmica del corazn, apoyando fuertemente su mano
abierta contra la parte baja del esternn a una frecuencia de aproximadamente una compresin por segundo. Al comprimir los ventrculos entre la
flexible superficie plana del esternn por delante y la columna vertebral
por detrs, la sangre sale hacia el sistema circulatorio para mantener vivo
el cerebro y otros rganos vitales. Cuando esta forma de masaje cardaco
externo es efectiva, se puede sentir el pulso hasta en el cuello y la ingle.
Aunque podra no parecerlo, el masaje a travs del pecho intacto da mucho mejores resultados que la compresin manual directa del corazn,
nico mtodo conocido cuando, hace unos cuarenta aos, tuve mi penoso
encuentro con el obstinado miocardio de James McCarty.
Llegados a este punto, se habr insertado ya un sistema IV para la infusin de frmacos, y de forma expeditiva se estarn poniendo en las venas principales unos tubos de plstico ms anchos llamados catteres centrales. Los diversos frmacos inyectados por va IV tienen distintos
propsitos: ayudan a controlar el ritmo cardaco, a disminuir la irritabilidad del miocardio, a reforzar la potencia de la contraccin, a conducir el
exceso de lquido fuera de los pulmones para que lo excrete el rion.
Cada resucitacin es diferente. Aunque el patrn general es similar, cada
secuencia, cada respuesta al masaje y a los frmacos es distinta al ser diferente la disposicin de cada corazn. Lo nico cierto, se diga abiertamente o no, es que los doctores, las enfermeras, los tcnicos luchan no
slo contra la muerte sino tambin contra sus propias incertidumbres. En
la mayora de las resucitaciones esas incertidumbres se resumen en dos
preguntas principales: Estamos haciendo lo que debemos hacer? y vale
la pena hacer algo o deberamos dejarlo tranquilo?
Con demasiada frecuencia nada vale. Incluso cuando la respuesta correcta a ambas preguntas sea un enftico s, es posible que la fibrilacin
ya no se pueda corregir, que el miocardio no responda a los frmacos,
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que el corazn, cada vez ms dbil, no reaccione al masaje y, por consiguiente, falle la base del intento de salvamento. Cuando el cerebro ha carecido de oxgeno durante un perodo superior a los crticos dos a cuatro
minutos, la lesin se vuelve irreversible.
En realidad, pocas personas sobreviven a una parada cardaca, pero
son todava menos las que sobreviven cuando, gravemente enfermas, sufren la parada en el propio hospital. Slo el 15 por ciento de los pacientes
hospitalizados menores de setenta aos y casi ninguno de los que sobrepasan esta edad puede esperar ser dado de alta con vida, incluso aunque
el equipo de RCP logre de algn modo tener xito en su frentico esfuerzo. Cuando se produce una parada fuera del hospital, slo sobrevive
del 20 al 30 por ciento, y stos son, casi siempre, los que responden rpidamente a la RCP. Si no ha habido respuesta al llegar a la sala de urgencias, las probabilidades de sobrevivir son prcticamente nulas. La gran
mayora de los que responden son, como Irv Lipsiner, vctimas de la fibrilacin ventricular.
Los jvenes tenaces, hombres y mujeres, que forman el equipo ven
cmo las pupilas de sus pacientes dejan de responder a la luz y despus se
dilatan hasta parecer grandes crculos fijos de impenetrable negritud. Con
renuencia, el equipo cesa en sus esfuerzos y esa imagen vital del inminente rescate heroico se transforma en una escena de triste abatimiento
ante el fracaso.
El paciente muere solo, entre extraos: bienintencionados, compasivos, totalmente entregados a mantener su vida, pero extraos al fin y al
cabo. No hay dignidad en ello. Cuando estos samaritanos mdicos han cesado en sus enrgicos esfuerzos, quedan diseminados por la habitacin
los restos de la batalla perdida, ms incluso que en la de McCarty la tarde
de su muerte. En medio de la devastacin yace un cadver, carente ya de
todo inters para aquellos que, momentos antes, se esforzaban por salvar
al hombre cuyo espritu lo habitaba.
Lo que ha ocurrido es la culminacin de una serie de sucesos biolgicos en cadena. Tanto si estaban programados por sus genes, o autoimpuestos por sus hbitos de vida, o, como generalmente es el caso, una
combinacin de ambos, las arterias coronarias de un hombre ya no eran
capaces de llevar suficiente sangre para nutrir su msculo cardaco; en
consecuencia, el latido cardaco se volvi ineficaz, el cerebro pas demasiado tiempo sin oxgeno y el hombre muri. Aproximadamente 350.000
norteamericanos sufren un paro cardaco cada ao, y la gran mayora de
ellos muere; poco menos de un tercio de estos episodios ocurren en el
hospital. Con frecuencia, no hay aviso del inminente final. Por mucha isquemia que haya soportado un corazn en el pasado, su fallo puede ser
repentino. En un 20 por ciento de los casos puede incluso suceder, como
le pas a Lipsiner, sin dolor. El misterio que se asocia a tales muertes es
algo exclusivo de los supervivientes. Es un tributo al espritu humano que
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Sherwin B Nuland
la vida pasada triunfe sobre los desagradables procesos que la mayora de

nosotros experimentaremos cuando muramos, o cuando nos acerquemos
a nuestros ltimos momentos.
La experiencia de morir no pertenece slo al corazn. Es un proceso
en el cual participan todos los tejidos del cuerpo, cada uno por sus propios medios y a su propio ritmo. La palabra adecuada aqu es proceso, no
acto, momento u otro trmino que connote un punto en el tiempo en el
que el espritu parte. En las generaciones anteriores, cuando se apagaba
el vacilante latido cardaco se consideraba que la vida haba llegado a su
trmino, como si el abrupto silencio que le sucede entonara una muda seal de finalizacin. Era un instante concreto que poda registrarse en la
crnica de la vida y que marcaba el definitivo punto final tras su palabra
concluyente.
Hoy la ley define la muerte, con apropiada vaguedad, como el cese de
la funcin cerebral. Aunque el corazn siga latiendo y la mdula sea
cree an nuevas clulas, la historia de un hombre jams puede sobrevivir
a su cerebro. El cerebro muere gradualmente, como lo experiment Irv
Lipsiner. Gradualmente, tambin, muere cada clula corporal, incluyendo
las que empezaban a vivir en la mdula. Los fenmenos por los que tejidos y rganos abandonan gradualmente su fuerza vital en las horas anteriores y posteriores a la declaracin oficial de fallecimiento constituyen
los verdaderos mecanismos de la muerte. Los trataremos en un captulo
posterior, pero primero es necesario describir esa prolongada forma de
morir que es el envejecimiento.
III
A partir de los setenta
Nadie muere de viejo, o al menos as estara legislado si los estadsticos gobernasen el mundo. Todos los meses de enero, justo cuando la implacable tirana del invierno ha impuesto su blanco dominio, el gobierno
de Estados Unidos publica su Informe preliminar sobre las estadsticas de
mortalidad. Ni entre las primeras quince causas de muerte, ni en ningn
otro lugar de ese insensible sumario se puede encontrar una relacin de
los que simplemente se extinguen. Con obsesiva pulcritud, el informe
asigna, en sus ordenadas columnas, una categora clnica especfica de alguna patologa fatal a todos los octo y nonagenarios. Ni siquiera los pocos
cuya edad se registra en tres dgitos escapan a la ordenada nomenclatura
de los tabuladores. Por orden no slo del Ministerio de Sanidad, sino
tambin por el decreto universal de la Organizacin Mundial de la Salud
todo el mundo ha de morir de una causa concreta. En treinta y cinco aos
de mdico en ejercicio nunca he cometido la temeridad de escribir el trmino vejez en un certificado de defuncin, porque s que me devolveran el impreso con una escueta nota de algn funcionario informndome
que haba vulnerado la ley. En todo el mundo es ilegal morir de viejo.
Los estadsticos parecen incapaces de aceptar un fenmeno natural a
menos que est tan bien definido como para encajar limpiamente en una
categora concreta y fcilmente delimitable. El informe anual de los contables federales de decesos es muy ordenado no muy imaginativo y, en
mi opinin, no refleja fielmente la vida real (y la muerte real), pero, eso
s, muy ordenado. Estoy convencido de que muchas personas mueren de
vejez. Aunque haya anotado cualquier diagnstico cientfico en los certificados de defuncin oficiales para satisfacer al Departamento de Estadstica, yo s bien de qu han muerto esas personas.
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Sherwin B. Nuland
En un momento dado, alrededor del 5 por ciento de nuestros ancianos

vive en residencias asistenciales. Si han estado all ms de seis meses, la
inmensa mayora nunca abandonar la residencia con vida, excepto quizs por un breve perodo terminal en un hospital, donde algn joven mdico residente rellenar uno de esos certificados de defuncin tan pulcros.
De qu mueren estos ancianos? Aunque sus mdicos registren obedientemente causas diversas, tales como ataque cerebrovascular, o insuficiencia cardaca, o neumona, en realidad estos ancianos han muerto porque
algo en ellos se ha consumido. Mucho antes del desarrollo de la medicina
cientfica todo el mundo saba esto. El 5 de julio de 1814, Thomas Jefferson, con setenta y un aos, escriba a John Adams, de setenta y ocho:
Nuestras mquinas han estado trabajando setenta u ochenta aos, y es
de esperar que, con lo gastadas que estn, empiecen a fallar, un eje por
aqu, un disco por all, despus un pin o un muelle; y aunque podamos
remendarlas por un tiempo, a la larga acabarn parndose.
Tanto si la manifestacin fsica evidente aparece en el cerebro como
en la pereza de un sistema inmunolgico senil, lo que en realidad se extingue no es otra cosa que la fuerza vital. No es mi intencin discutir con los
que como hombres de laboratorio insisten en invocar la especificidad
de patologas microscpicas para satisfacer las exigencias de su concepcin biomdica del mundo. Simplemente pienso que pasan por alto lo
esencial.
En cuanto tuve conciencia de la vida comenc el largo proceso de ver
a alguien morir poco a poco de viejo. Ningn estadstico ha podido an
convencerme de que la causa de la muerte que apareca en el certificado de defuncin de mi abuela fuera otra cosa que una legalizada evasin de la ley superior de la naturaleza. Tena setenta y ocho aos cuando
yo nac, aunque sus amarillentos papeles de inmigracin atestiguaban
slo setenta y tres veinticinco aos antes, en Ellis Island, haba decidido
ser ms joven de lo que dictaba la verdad, porque le haban dicho que la
cifra de cuarenta y nueve sera ms aceptable que la de cincuenta y cuatro
para el severo funcionario americano de inmigracin, que pareca un militar con su uniforme de botones de latn y que haca esas preguntas directas, tan esenciales, crea ella, para permitirle la entrada. Podemos ver ya
que no soy el primer miembro de mi clan cuyo miedo al rechazo gubernamental le ha llevado a cometer un pequeo perjurio.
Tres generaciones de mi familia compartieron en el Bronx un piso de
cuatro habitaciones, seis almas juntas, mi abuela, mi ta soltera Rose, mis
padres, mi hermano mayor y yo. Por entonces era impensable enviar a un
padre de edad avanzada a alguna de las pocas residencias de ancianos
existentes. Aunque se quisiera hacerlo lo cual raramente ocurra,
simplemente era imposible. Hace medio siglo, desprenderse as de un familiar anciano se consideraba, entre gente como nosotros, una insensible
evasin de la responsabilidad y una falta de cario.
59
Mi instituto estaba solo a media manzana de nuestra casa e incluso el

college no estaba a ms de veinte minutos andando. Cada maana, mi
abuela me pona un bocadillo y una manzana en una bolsa de papel marrn, y yo la sujetaba entre el brazo y los libros al marcharme por el verde
campo de la colina. Por el camino se me iban uniendo amiguetes que conoca desde el PS 33. Ya al empezar la segunda clase de la maana, la
bolsa estaba grasienta por la espesa capa de mantequilla que mi devota
abuela extenda demasiado generosamente sobre las rebanadas de pan.
Todava hoy no puedo ver una mancha de grasa sobre un papel marrn
sin sentir en mi corazn el dulce dolor de la nostalgia.
Cada da, muy temprano, mi ta Rose y mi padre desaparecan en la
boca del metro, que les llevaba a su trabajo en la zona de los talleres de
confeccin de Manhattan. Mi madre muri cuando yo tena once aos y
me convert en un hijo para mi abuela. Excepto durante una operacin de
apenaicitis y dos breves perodos de quince das en los que fui a unos campamentos de verano que me pag un pariente adinerado, pas la mayor
parte de cada da de mi vida en su estrecha compaa. Sin darme cuenta,
viv mis primeros dieciocho aos observando su declive hacia la muerte.
Cuando seis personas viven en un piso de cuatro habitaciones pequeas, hay muy pocos secretos. Durante sus ltimos ocho aos, mi abuela
comparti su dormitorio con mi ta y conmigo. Hasta el da en que acab
mi ltimo trabajo para el college, hice mis tareas sobre una mesa plegable
que haba en el cuartito de estar, mientras las actividades domsticas continuaban a mi alrededor. Cuando acababa de estudiar, tena que plegar la
mesa y la silla porttiles y colocarlas contra la pared detrs de la puerta,
siempre abierta, que conduca del reducido vestbulo al comedor. Si dejaba cado aunque slo fuera un trocito de papel, mi abuela ya se encargaba de decrmelo.
Abuela no era el nombre que usbamos en nuestra matriarcal familia porque la abuela slo hablaba algunos monoslabos en ingls. Mi
hermano y yo la llambamos en su equivalente en yiddish, Bubbeh, y ella
nos llamaba Herschel a mi hermano (su nombre era Harvey) y Shepsel a
m. Hasta hoy todos me llaman Shep, en memoria de mi Bubbeh.
La vida de Bubbeh nunca haba sido fcil. Como muchos emigrantes
del este de Europa, su marido la haba precedido a las doradas costas de
Amrica llevando consigo a sus dos hijos varones y dejndola durante varios aos con cuatro hijas pequeas en un pueblecito de Bielorrusia. Y
luego, slo unos aos despus de que se hubiera podido reconstruir la
vida familiar en un piso abarrotado (porque lo compartan con otros parientes) de Rivington Street, en el Lower East Side de Nueva York, murieron en rpida sucesin mi abuelo y los dos hijos, no se sabe si de tuberculosis o de gripe.
Por aquellos das, tres de las cuatro hijas trabajaban duramente en talleres de confeccin, as que entraba algn dinero en casa. Con el subsidio
60
Sherwin B Nuland
que nos ofreca la filantropa juda, Bubbeh logr reunir los dlares suficientes para pagar la entrada de una granja de 200 acres cerca de Colchester, Connecticut, unindose a un gran grupo de paisanos que estaban haciendo lo mismo. Como los dems, trabaj la tierra con la ayuda de una
serie de jornaleros, que se sucedan unos a otros, generalmente inmigrantes polacos que no hablaban ms ingls que ella. Es difcil saber cmo
esta dinamo de poco ms de un metro y medio y frrea voluntad sobrevivi a este perodo porque la granja no era muy productiva. Sus ingresos
reales, que apenas cubran los gastos diarios, provenan de pequeas
aportaciones de la familia y de viejos amigos de Europa que pasaban all
breves perodos de tiempo para escapar de la amenazante proximidad de
la tuberculosis en el distrito 10 del bajo Manhattan.
Para un amplio grupo de esforzados jvenes inmigrantes, Bubbeh asumi el papel de lo que slo puedo describir como una mater et magistra
yiddish. La consideraban una fuente inagotable de fortaleza y un refugio
en la desconcertante confusin de Amrica. Aunque no poda decir una
sola frase inteligible en ingls, de algn modo comprendi las reglas y
el ritmo de la vida americana. Si en su antiguo pas haba prodigiosos rabinos, en el nuevo el ampliado clan haba encontrado en ella una fuente
de sabidura, casi un orculo, y le haba otorgado el ttulo honorfico de
Tante, o ta. Como Tante Peshe, cuya traduccin, slo aproximada, sera
ta Pauline, la fuerza de su carcter reuni en torno suyo a una gran congregacin de necesitados y autodesignados sobrinos y sobrinas, algunos
de los cuales apenas eran ms jvenes que ella.
Finalmente hubo que dejar la granja cuando todas las chicas menos
una se casaron. Mucho antes, la mayor de sus hijas, Anna, haba muerto a
los veinte aos de fiebres puerperales, y su joven marido se haba marchado a vivir su vida. Sola en su dolor y con el beb de Anna a su cargo,
Bubbeh le cri en la granja como a su propio hijo. Tena ste casi veinte
aos cuando la granja se vendi y mi familia se traslad a vivir al Bronx.
Por entonces tena yo once aos, y mi ta Rose era la nica hija viva
de mi abuela. Una haba muerto en la infancia y los dems hijos en este
pas, al que haban trado sus sueos. Bubbeh, que tena entonces
ochenta y nueve aos, era esa pequea y exhausta figura que a duras penas mantena encendido el fuego de la vida para cuidar a sus tres nietos:
mi hermano y yo, y mi prima Arline, de trece aos, que haba venido con
nosotros haca dos, cuando muri su madre de insuficiencia renal. Ms
tarde, Arline se march a vivir con la familia de su padre, cuando mi madre muri de cncer, poco despus de cumplir yo los once aos. La historia de la larga viudez de Bubbeh es una crnica de constantes luchas, enfermedades y muertes. Una tras otra, haba enterrado sus esperanzas
junto a su marido y sus hijos. Slo quedbamos mi ta Rose y nosotros
tres, nacidos en el pas cuyas promesas se haban convertido en profundas amarguras.
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Debe haber sido despus de la muerte de mi madre cuando empec a

darme cuenta de lo mayor que era Bubbeh. Desde que puedo recordar,
sola distraerme jugando con la piel del dorso de sus manos, floja y apergaminada, estirndola suavemente como crema de caramelo y observando, siempre con el mismo asombro, cmo volva lentamente a su lugar
con una suave lasitud que me haca pensar en la melaza. Cuando haca
esto, ella rpidamente me daba un golpe en la mano simulando enojarse
con mi pesadez, y yo me rea tomndole el pelo hasta que sus ojos la traicionaban, pues se diverta con mi fingida falta de respeto. En realidad, le
gustaba mi contacto igual que a m el suyo. Despus me di cuenta de que
poda producir una ligera huella en la zona de sus canillas slo con presionar fuertemente con el dedo su algodonosa piel contra el hueso. El hoyuelo tardaba mucho en rellenarse y desaparecer. Juntos, permanecamos
sentados silenciosamente, observando cmo ocurra. Con el tiempo, los
hoyuelos se hicieron ms profundos y tardaban ms en borrarse.
Bubbeh iba de una habitacin a otra en zapatillas, movindose con
mucho cuidado. Segn pasaban los aos, cada vez arrastraba ms los pies
hasta que, al final, era como si se deslizara lentamente sin separar nunca
los pies del suelo. Si por alguna razn tena que moverse algo ms deprisa, o si alguno de nosotros la contrariaba, se quedaba sin aliento y pareca que le era ms fcil respirar con la boca abierta. Algunas veces dejaba la lengua colgando un poco sobre el labio inferior como si esperara
absorber ms oxgeno a travs de su superficie. Yo no saba, desde luego,
que estaba empezando a caer en la insuficiencia cardaca congestiva. Casi
con seguridad, la insuficiencia se agravaba por la significativa disminucin
de la cantidad de oxgeno que la sangre de un anciano puede extraer de
los viejos tejidos de los viejos pulmones.
Lentamente, su vista tambin comenz a fallar. Al principio, era tarea
ma enhebrarle las agujas, pero cuando ya no fue capaz de guiar sus dedos, dej de remendar. Los rotos de mis calcetines y camisas tuvieron que
esperar a los pocos momentos libres que tena por la tarde ta Rose, siempre fatigada, que sonrea ante mis dbiles intentos de aprender a coser yo
solo. (En aquellos das, nadie hubiera imaginado que un da yo sera cirujano; Bubbeh se habra sentido muy orgullosa, y muy sorprendida.) Algunos aos ms tarde, Bubbeh no vea lo suficiente para lavar los platos o
barrer el suelo, porque no poda distinguir dnde estaba el polvo o la suciedad. Sin embargo, no dejaba de intentarlo, esforzndose intilmente
por mantener al menos esta pequea prueba de su utilidad. Su obstinacin en intentar limpiar se convirti en fuente de algunas de las pequeas
fricciones cotidianas que debieron hacerla sentirse cada vez ms aislada
del resto de nosotros.
En los primeros aos de mi adolescencia vi desaparecer las ltimas
huellas de su vieja combatividad y mi abuela se volvi casi dcil. Siempre
haba sido amable con nosotros, los chicos, pero la docilidad era algo
62
Sherwin B. Nuland
nuevo quiz no era tanto docilidad como una forma de abandono, una
aquiescencia ante la creciente prdida de sus capacidades fsicas que sutilmente la estaba separando cada vez ms de nosotros y de la vida.
Tambin comenzaron a ocurrir otras cosas. Con el tiempo, su menor
movilidad y escaso equilibrio hicieron que le fuera imposible ir al bao por
la noche, as que Bubbeh dorma con una lata grande de caf de Maxwell
House debajo de la cama. La mayor parte de las noches me despertaban
sus torpes intentos de encontrarla en la oscuridad o el sonido de su dbil
chorro golpeando el interior de latn. Muchas veces, tumbado inmvil en la
oscuridad antes del amanecer, distingua a Bubbeh, al otro lado de la habitacin, agachada incmodamente al lado de su cama, sosteniendo la lata de
caf boca arriba bajo su camisn con una mano insegura mientras que, con
la otra, intentaba estabilizar su cuerpo tembloroso contra el colchn.
Nunca pude comprender por qu Bubbeh tena que levantarse tan a
menudo para esos encuentros nocturnos con la lata de caf, hasta que
muchos aos despus aprend que con la edad se reduce considerablemente la capacidad de la vejiga. A diferencia de muchos ancianos, Bubbeh nunca fue incontinente, aunque estoy seguro de que hubo episodios
menores de los que nunca me enter. nicamente en sus ltimos meses la
traicion, a veces, un dbil olor a orina, pero, aun entonces, slo cuando
me acercaba mucho o estrechaba su frgil cuerpo contra el mo.
Bubbeh perdi su ltimo diente cuando yo era adolescente. Los haba
guardado todos en un pequeo monedero que tena al fondo del cajn superior de un escritorio que comparta con ta Rose. Uno de los rituales secretos de mi niez era fisgar en el cajn y contemplar con temor, durante
breves momentos, esos treinta y dos objetos amarillentos, todos distintos.
Para m eran otros tantos hitos del envejecimiento de mi abuela y de la
historia de nuestra familia.
Aun sin dientes, Bubbeh se las arreglaba de algn modo para comer
casi todo tipo de alimentos. En sus ltimos tiempos le faltaron las fuerzas
incluso para eso, y su nutricin se resinti. La inadecuada alimentacin,
aadida a la disminucin habitual de la masa muscular que causa el envejecimiento, cambiaron la configuracin de su cuerpo, hacindola parecer
encogida en comparacin con la fornida y un tanto robusta anciana que
yo haba conocido. Sus arrugas aumentaron, su tez se marchit, palideciendo lenta y uniformemente, la piel de su cara pareca cada vez ms
floja, y finalmente perdi la antigua belleza que haba conservado hasta
los noventa aos.
Hay explicaciones clnicas simples para las muchas cosas que vi durante los aos de decadencia de mi abuela, pero de algn modo todava
hoy me parecen insatisfactorias. Se puede hablar de factores causales tales como la disminucin de la circulacin cerebral o la degeneracin senil
de las clulas cerebrales, tan sutil que se necesita el microscopio electrnico para demostrarla; pero hay un cierto distanciamiento intelectual en
63
la descripcin puramente biolgica de la muerte de esos mismos tejidos

que una vez permitieron a una nonagenaria tener pensamientos claros y,
algunas veces, incluso audaces. Se podra citar aqu las investigaciones de
los fisilogos, as como el trabajo de los endocrinos, neuroinmunlogos y
geriatras moderna casta en rpida evolucin, para intentar explicar
todo lo que se fue desarrollando ante mis ojos de adolescente. Pero es la
propia observacin lo que exige atencin, la observacin de un proceso
en medio del cual vivimos todos. Aunque estemos inmersos en l, hay
algo en cada uno de nosotros que evita que tomemos conciencia de la realidad de nuestro propio envejecimiento. Algo dentro de nosotros no
acepta esa conciencia inmediata de que, al tiempo que asistimos al envejecimiento de quienes ya son mayores, nuestros propios cuerpos estn pasando simultnea y sutilmente por el mismo proceso inexorable que al final conduce a la senectud y a la muerte.
As pues, las clulas del cerebro de mi abuela haban comenzado a
morir mucho antes, igual que las mas estn muriendo hoy, y las tuyas.
Pero como ella era mucho mayor de lo que soy yo ahora, y cada vez le interesaba menos el mundo exterior, la disminucin del nmero de clulas
cerebrales y de su capacidad de respuesta provocaron cambios muy evidentes en su comportamiento. Como todos los ancianos, cada vez era ms
olvidadiza y se enfadaba cuando alguien se lo deca. Conocida siempre
por su franqueza en el trato con la gente, se volvi abiertamente irritable
e impaciente con las pocas personas con las que an mantena contacto,
aparte de la familia ms cercana, y pareca animarse ofendiendo incluso a
aquellos que, aos atrs, haban buscado sus consejos. Luego lleg la
poca en que permaneca sentada en silencio incluso cuando estaba en
compaa. Al final, hablaba slo cuando era absolutamente necesario,
con una actitud distante e indiferente.
Lo ms evidente, aunque debo admitir que slo retrospectivamente,
fue su progresiva retirada de la vida. Cuando yo todava era pequeo, o
incluso en mi adolescencia, mi abuela iba a rezar a la sinagoga de High
Holy Days. Por difcil que fuera el peregrinaje de las cinco manzanas, de
algn modo se las arreglaba para salvar las zonas agrietadas de la acera
del Bronx, sujetando con fuerza bajo el brazo su gastado libro de oraciones para no cometer un pecado si se caa al suelo. Yo sola acompaarla.
Cmo lamento ahora cada murmullo de queja! Cmo deseara no haberme avergonzado a veces no, a veces, no, con frecuencia de que me
vieran con aquella viejecita de pauelo negro, vestigio de la ya desaparecida cultura del shtetl*, aunque se negara tercamente a unirse a ella en la
tumba. Los abuelos de todos los dems parecan mucho ms jvenes, hablaban ingls y eran independientes, la ma era un recordatorio, no slo
del mundo perdido del judaismo del este de Europa, sino de mis turbu* Comunidad juda en un pueblo de Europa oriental (N del E.)
64
Sherwin B Nuland
lentos conflictos sobre la carga de sedimentos afectivos que hoy llamo,

eufemsticamente, mi herencia.
Con su mano libre, Bubbeh se sujetaba fuerte a mi brazo, agarrando
algunas veces la tela de mi manga, mientras yo la guiaba con una lentitud
angustiosa por las calles, bajbamos las escaleras del vestbulo de la sinagoga (nuestra familia rezaba en los asientos baratos, y aun stos apenas
poda permitrselos) y finalmente la conduca a su silla entre otras mujeres a las que llambamos ancianas, pero muy pocas eran tan extranjeras o
estaban tan agotadas como ella. Unos momentos despus la dejaba all,
inclinada la cabeza sobre su viejo libro, lleno de huellas de lgrimas, en el
que haba rezado desde la niez. Sus palabras estaban impresas en hebreo
y en yiddish, pero ella lea el lado yiddish de la pgina, porque era la
nica lengua que conoca. Durante el largo ritual de aquellos servicios,
musitaba despacio las palabras que, cada ao que pasaba, le resultaban
ms difciles y, al final, imposibles de leer. Unos cinco aos antes de su
muerte, Bubbeh ya no pudo hacer el largo camino hasta la sinagoga, ni siquiera con la ayuda de sus dos nietos. Confiando sobre todo en su memoria an intacta de recuerdos lejanos, recitaba la liturgia en casa, sentada
junto a la ventana abierta, igual que haba hecho la maana de cada sbado durante todos los aos que la conoc. Unos aos despus, aun esto
era demasiado. Apenas poda ver las frases y hasta olvid las oraciones
que haba aprendido en su juventud. Finalmente, dej de rezar.
Por el tiempo en que Bubbeh dej de rezar, prcticamente haba
abandonado toda actividad. Coma lo mnimo, pasaba la mayor parte del
da sentada en silencio junto a la ventana y a veces hablaba de la muerte.
Sin embargo, no estaba enferma. Estoy seguro de que algn celoso mdico podra haber sealado su insuficiencia cardaca crnica y, adems, la
probabilidad de que hubiera algo de aterosclerosis, y quizs le habra
prescrito algo de digital. Para m, eso habra sido como dignificar la degeneracin de sus articulaciones llamndola osteoartritis. Por supuesto que
tena artritis, y por supuesto que tena insuficiencia crnica, pero slo
porque sus piones y sus muelles estaban cediendo bajo el peso de los
aos. Nunca haba estado enferma en su vida.
Los estadsticos gubernamentales y los clnicos cientficos insisten en
que se debe aplicar nombres apropiados a la circulacin lenta y al corazn viejo. No lo discuto, siempre que no pretendan que asignar un nombre a un estado biolgico natural significa a priori que es una enfermedad. La clula nerviosa, como la clula muscular del corazn, no se puede
reproducir; a medida que envejece, simplemente se consume y muere.
Los procesos biolgicos que durante toda la vida han estado produciendo
piezas de recambio para las estructuras que mueren dentro de cada clula
ya no pueden cumplir con su cometido. El mecanismo por el que una
parte recin producida de la membrana celular o de las estructuras intracelulares sustituye a una muerta por el uso, se vuelve finalmente inope-
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rante. Despus de generar durante toda una vida las piezas de repuesto,
la capacidad de rejuvenecimiento de las clulas nerviosas y musculares
gradualmente se agota. La tctica de continua renovacin dentro de cada
clula muscular cardaca acaba siendo derrotada por la abrumadora estrategia con que el envejecimiento alcanza su ltimo objetivo de destruccin.
Una tras otra, como los dientes de mi abuela, las clulas musculares cardacas dejan de vivir y el corazn pierde fuerza. El mismo proceso tiene lugar en el cerebro y en el resto del sistema nervioso central. Ni siquiera el
sistema inmunolgico es inmune al envejecimiento.
Los cambios que, al principio, son slo bioqumicos e intracelulares,
acaban por manifestarse en las funciones de rganos enteros. Hay una
disminucin gradual del gasto cardaco en reposo y cuando, por el ejercicio o las emociones, el corazn se estresa, su capacidad de irrigacin es
menor de la requerida por las necesidades de los brazos, pulmones y las
dems estructuras del cuerpo. La velocidad mxima que un corazn perfectamente sano puede alcanzar se reduce en un latido cada ao, cifra fiable que se puede determinar restando la edad de un individuo a 220. Si
tiene cincuenta aos, es improbable que su corazn pueda palpitar a mucho ms de 170 pulsaciones por minuto, incluso en las condiciones ms
extremas de emocin o de ejercicio. Estos son slo algunos de los modos
en que el miocardio, al envejecer y endurecerse, pierde la capacidad de
adaptarse a los desafos que le presenta la vida diaria.
La rapidez de la circulacin disminuye. El ventrculo izquierdo tarda
ms en llenarse y en relajarse despus de cada contraccin; cada latido
propulsa menos sangre que el ao anterior, e incluso una fraccin menor
de su contenido. Quizs como un intento de compensar, la presin sangunea tiende a subir un poco. Entre los sesenta y los ochenta aos sube
unos veinte milmetros de mercurio. Un tercio de las personas con ms de
sesenta y cinco aos son hipertensas.
No slo el msculo cardaco sino tambin el sistema de conduccin
muere con el paso de las dcadas. Hacia los setenta y cinco aos el nodo
SA puede haber perdido hasta el 90 por ciento de sus clulas; el haz de His
tiene menos de la mitad de sus fibras originales. Hay cambios electrocardiogrficos que van en relacin con toda esta prdida de tejido muscular y
nervioso, y que se pueden identificar fcilmente en el trazado grfico.
Al envejecer la bomba, la membrana interna (endocardio) y las vlvulas se engruesan. Las vlvulas y los msculos presentan calcificaciones. El
color del miocardio cambia a medida que se deposita en los tejidos un
pigmento marrn amarillento llamado lipofucsina. Igual que la cara de
un anciano curtida por el tiempo, el corazn tiene el aspecto de su edad.
Y funciona tambin de acuerdo con su edad. No hay necesidad de atribuirle una enfermedad para explicar su fallo. La insuficiencia cardaca es
diez veces ms frecuente en personas de entre cuarenta y cinco y sesenta
y cinco aos. Esa era la razn por la que, al presionar, yo poda dejar f-
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Sherwin B Nuland
cilmente una marca en los tejidos de la piel de mi abuela, y, sin duda, la

causa de que se quedara sin aliento tan fcilmente. Y probablemente esto
explica tambin que el sntoma ms frecuente del ataque cardaco en los
pacientes ancianos sea la insuficiencia cardaca grave, ms que el clsico
cuadro de dolor torcico constante.
No slo el corazn sino tambin los vasos sanguneos se ven afectados
por el paso de los aos. Las paredes de las arterias se engruesan. Pierden
su elasticidad igual que las personas. Y ya no pueden contraerse y dilatarse con el entusiasmo de la juventud. De ah las dificultades que experimentan los mecanismos reguladores del cuerpo para controlar la cantidad
de sangre que va a los msculos y rganos a fin de satisfacer sus necesidades siempre variables. Adems, la aterosclerosis contina su curso inexorable cada ao que pasa. Incluso sin el exceso de colesterol atribuible a la
obesidad, o sin el tabaco o la diabetes, que la hacen aparecer antes, las
paredes arteriales se estrechan gradualmente a medida que, dcada tras
dcada, se acumula ms y ms ateroma por el prolongado contacto de la
sangre circulante.
Antes de que pase mucho tiempo, cada rgano recibir una nutricin
inferior a la que necesita para cumplir la misin que le asign la naturaleza. A partir de los cuarenta aos, por ejemplo, el flujo total de sangre al
rion disminuye un 10 por ciento cada dcada. En realidad, la decadencia
de ese rgano slo est causada en parte por la disminucin del gasto cardaco y el estrechamiento de los vasos, pero estos factores agravan el
efecto de ciertos cambios que origina la vejez en el propio rion. Por
ejemplo, entre los cuarenta y los ochenta aos, el rion normal pierde un
20 por ciento de su peso y desarrolla reas de cicatrizacin en su parnquima. El engrosamiento de los minsculos vasos sanguneos dentro del
rion disminuye an ms la corriente sangunea, dando lugar a la destruccin de unidades de filtracin del rgano, que son el elemento esencial
que le permite limpiar la orina de impurezas. Con el tiempo, morirn alrededor del 50 por ciento de las unidades de filtracin.
Los cambios en su estructura disminuyen la efectividad del rion. Con
la edad, pierde la capacidad no slo de expulsar el exceso de sodio, sino
incluso de retenerlo en el cuerpo cuando lo necesita. El resultado es un
desequilibrio de la concentracin de sal y el volumen de agua en las personas mayores, que tiende a incrementar la posibilidad de insuficiencia
cardaca por una parte o de deshidratacin por otra. Esta es una de las
principales razones por las que los cardilogos tienen tanta dificultad
para tratar a los ancianos, pues caminan por el estrecho margen que media entre la Escila de la sobrecarga de sodio y la insuficiencia cardaca, y
la Carybdis de los viejos tejidos resecos.
El resultado de todas estas deficiencias es una propensin creciente
del rion a fallar en sus responsabilidades. Incluso cuando no se puede
hablar de insuficiencia, sino simplemente de debilitamiento, su recupera-
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cin es ms lenta que la de un rgano joven, y es ms propenso a dejar en

la estacada a su dueo ante un grave estrs; la muerte por insuficiencia
renal es una va de salida frecuente cuando una persona de edad est debilitada por alguna otra patologa, como un cncer en estado avanzado o
una enfermedad heptica. Las impurezas de la sangre se acumulan; los
dems rganos, en especial el cerebro, se intoxican; y la muerte por lo
que se denomina uremia, precedida a menudo por un perodo variable de
coma, es inevitable. En la fase terminal, los pacientes urmicos sufren,
con frecuencia, una irregularidad del ritmo cardaco (arritmia) causada
por la incapacidad del rion para eliminar de la sangre el exceso de potasio. Por lo general, las vctimas de la insuficiencia renal van cayendo imperceptiblemente en ese estado y mueren luego repentinamente de inestabilidad cardaca. Slo en raras ocasiones hay tiempo para unas ltimas
palabras o reconciliaciones en el lecho de muerte.
Aunque el rion es la parte del tracto urinario que sufre los cambios
ms significativos con la edad, la vejiga tambin se ve afectada. La vejiga
es esencialmente un grueso globo cuyas paredes estn formadas por msculos flexibles. Con la edad, pierde su elasticidad y no puede retener tanta
orina como antes. Las personas mayores necesitan orinar ms a menudo,
y sta era la razn por la que mi abuela se levantaba una o dos veces por
las noches, para luchar en la oscuridad con su lata de caf.
La vejez tambin afecta a la delicada coordinacin entre el msculo
de la vejiga y su mecanismo esfinteriano, cuya funcin es impedir el escape de orina. El resultado es la incontinencia ocasional en las personas
de edad, que a veces llega a ser un problema importante, especialmente si
se complica con infeccin, problemas prostticos, confusin mental o con
algn tipo de medicacin. Las dificultades de la vejiga para vaciarse a menudo son un factor importante en la produccin de infecciones en el
tracto urinario, un peligroso enemigo de los ancianos debilitados.
Como los msculos del corazn, las clulas cerebrales no pueden reproducirse. Sobreviven dcada tras dcada porque sus diversos componentes estructurales se reemplazan a medida que se gastan, como si fueran carburadores y bujas ultramicroscpicos. Aunque los bilogos
celulares emplean una terminologa ms abstrusa que los mecnicos (con
palabras como organelo, enzima y mitocondrio), estas entidades tambin
requieren un mecanismo de sustitucin tan eficiente como el de sus anlogos del automvil. Al igual que el cuerpo y cada uno de sus rganos,
cada clula tiene los equivalentes de piones, discos y muelles. Cuando se
gasta el mecanismo de recambio de las piezas viejas por nuevas, el nervio
o la clula muscular ya no puede sobrevivir a la constante destruccin de
sus componentes que contina producindose en su interior.
Ese mecanismo de recambio de piezas requiere la participacin de
ciertas estructuras moleculares dentro de la clula. Sin embargo, las molculas de los sistemas biolgicos tienen una vida limitada. Ms all de un
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Sherwin B. Nuland
plazo prescrito, las constantes colisiones de unas con otras las transforma
lo suficiente como para que no puedan generar nuevas piezas de recambio. En el proceso de desgaste, alcanzan los lmites de su longevidad, determinando as la longevidad de las clulas cerebrales a las que sirven.
Este es el proceso bioqumico que los cientficos denominan envejecimiento celular. La clula va muriendo gradualmente y lo mismo les sucede a las que la rodean. Cuando cierto nmero de ellas ha desaparecido,
el cerebro empieza a mostrar su edad.
A partir de los cincuenta, el cerebro pierde anualmente el 2 por ciento
de su peso. Cuando mi abuela Bubbeh muri a los noventa y siete aos,
su cerebro pesaba un 10 por ciento menos que al llegar a Amrica. Los giros, esas circunvoluciones redondeadas de la corteza donde tiene lugar el
proceso de recepcin y pensamiento que nos hace diferentes del resto de
las criaturas de Dios, sufren la mayor atrofia y prdida de prominencia.
Al mismo tiempo, los surcos que los separan se vuelven ms anchos, al
igual que las cmaras llenas de lquido situadas en lo ms profundo de la
sustancia cerebral, denominadas ventrculos, como las del corazn. La lipofucsina, una especie de marcador biolgico del avance de la senectud,
tie por igual las clulas de la materia blanca y gris, dando al menguante
cerebro un tinte cremoso amarillento que se intensifica al avanzar la
edad. Incluso la vejez est codificada en colores.
Por obvios que sean los cambios visibles del cerebro a medida que se
marchita, es en el aspecto microscpico en el que el envejecimiento es
ms evidente. En particular, es impresionante la disminucin del nmero
de clulas nerviosas, o neuronas, como resultado de esa incapacidad letal
para producir piezas de repuesto que acabamos de describir. Lo que ocurre en la corteza es representativo del conjunto. El rea motora de la corteza frontal pierde entre el 20 y el 50 por ciento de sus neuronas; el rea
visual, situada atrs, pierde un 50 por ciento; la parte sensorial fsica, que
se encuentra a los lados, pierde tambin un 50 por ciento. Afortunadamente, las reas de actividad intelectual superior de la corteza cerebral
tienen un grado significativamente menor de desaparicin celular, que
adems parece estar compensado en gran parte por la superposicin y redundancia de funciones. Puede ser incluso que las neuronas restantes incrementen su actividad, pero cualquiera que sea la razn, ciertas capacidades intelectuales como el razonamiento y el juicio quedan muy a
menudo intactas hasta muy avanzada la vejez.
Es interesante sealar que, segn recientes investigaciones, ciertas neuronas corticales parecen hacerse ms abundantes una vez alcanzada la madurez, y estas clulas residen precisamente en las reas donde tienen lugar
los procesos del pensamiento superior. Cuando se suman estos hallazgos a
la observacin confirmada de que las ramificaciones filamentosas (denominadas dendritas) de muchas neuronas continan creciendo en las personas sanas de edad avanzada que no padezcan la enfermedad de Alzhei-
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mer, las posibilidades son fascinantes: los neurocientficos pueden haber

descubierto realmente la fuente de esa sabidura que, en nuestra imagen
ideal de la vejez, podemos acumular con el paso de los aos.
As pues, excepto en reas muy localizadas, la corteza no slo pierde
neuronas, sino que casi todas las que conserva muestran signos de envejecimiento a medida que el recambio de las piezas intracelulares se va haciendo menos eficiente. El resultado final es que el volumen del cerebro
es menor que en la juventud, y que no funciona tan bien. En la vida de
cada da, esto se manifiesta en esa mayor lentitud que observamos en las
personas mayores y tambin pronto en nosotros mismos. El cerebro se
vuelve perezoso en sus funciones y en su capacidad para superar las lesiones biolgicas. Se recupera menos eficientemente de los sucesos que amenazan su supervivencia.
De estos sucesos, uno de los ms peligrosos es la interferencia en el
suministro de sangre. Cuando se interrumpe el fluido sanguneo en alguna regin del cerebro (una catstrofe que normalmente ocurre de repente), se produce la disfuncin o muerte inmediata del tejido nervioso
de cuyo riego se encarga la arteria obstruida. Esto es precisamente lo que
se conoce con el trmino de ictus (ataque o accidente cerebrovascular).
El ictus puede ocurrir por diversas razones, pero la ms comn en los ancianos es la aterosclerosis, que bloquea las ramas de los dos grandes vasos
que nutren el cerebro: las arterias cartidas internas izquierda y derecha.
Aproximadamente el 20 por ciento de las vctimas hospitalizadas por ictus muere poco despus del episodio y otro 30 por ciento requiere asistencia a largo plazo o en una institucin hasta su muerte.
Aunque los certificados de defuncin de las vctimas de ictus se han
adornado a menudo con trminos tales como accidente cerebrovascular
(ACV) o trombosis cerebral (hoy, la palabra ms apropiada es la ms
simple y global de ictus), ms significativo que la nomenclatura es el nmero escrito en el espacio en blanco para la edad; casi siempre es elevada.
Los hombres y mujeres que superan los setenta y cinco aos tienen un
riesgo diez veces mayor de sufrir un ictus que quienes estn entre los cincuenta y cinco y los cincuenta y nueve. De hecho, accidente cerebrovascular fue lo que se escribi en el certificado de defuncin de mi abuela.
Sin embargo, yo s qu ocurri realmente, y lo saba incluso entonces.
Aunque el mdico nos explic lo que significaban esas palabras, su diagnstico me impresion poco y menos an hoy.
Si l hubiera querido llamar al ACV de mi Bubbeh el hecho terminal
o algo parecido, yo lo habra comprendido, pero afirmar que el proceso
que yo haba estado observando durante dieciocho aos haba finalizado
en una enfermedad aguda determinada, bueno, eso era ilgico.
No es simplemente una cuestin de semntica. La diferencia entre el
ACV como hecho terminal y el ACV como causa de muerte es la diferencia entre una concepcin del mundo que reconoce el curso inexora-
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Sherwin B. Nuland
ble de la historia natural y otra que cree que luchar contra las fuerzas
que estabilizan nuestro entorno y nuestra civilizacin misma pertenece
al mbito de la ciencia. No soy ludita, me enorgullezco de las magnficas
bendiciones de los avances cientficos modernos. Slo pido que empleemos nuestros crecientes conocimientos con creciente sabidura. En los
siglos xvn y xvn, los primeros exponentes del mtodo experimental y,
por lo tanto, de la ciencia, hablaban a menudo de lo que denominaban
economa animal, y de la economa de la naturaleza en general. Si les
comprendo bien, se referan a esa suerte de ley natural que existe para
preservar el entorno terrestre y sus formas de vida. Pienso que esa ley
natural evolucion de acuerdo con los principios darwinianos de supervivencia del planeta, como cada especie de plantas o animales. Para que
esto contine, la humanidad no puede permitirse destruir el equilibrio
o la economa manipulando uno de sus elementos ms esenciales
que es la constante renovacin dentro de las especies individuales y la
vigorizacin que la acompaa. En el caso de plantas y animales, la renovacin requiere que la muerte la preceda, de modo que los agotados
puedan ser reemplazados por los vigorosos. Este es el sentido de los llamados ciclos de la naturaleza. No hay nada patolgico o enfermizo en la
secuencia; de hecho, es la anttesis de la enfermedad. Llamar a un proceso natural por el nombre de una enfermedad es el primer paso en el
intento de curarlo y de ese modo bloquearlo. Bloquearlo es el primer
paso para impedir la continuacin de exactamente lo que intentamos
preservar, que es, despus de todo, el orden y el sistema de nuestro universo.
En consecuencia, Bubbeh tena que morir, como t y yo tendremos
que hacerlo un da. De la misma manera que haba presenciado el declive
de la fuerza vital de mi abuela, estuve presente cuando dio el primer
signo de su final. Una maana como las dems, temprano, Bubbeh y yo
estbamos haciendo las cosas habituales. Haba terminado de desayunar
haca slo unos minutos, y estaba an inclinado sobre la seccin de deportes del Daily News, cuando me di cuenta de que haba algo muy extrao en la forma en que Bubbeh intentaba limpiar la mesa de la cocina.
Aunque haca mucho que nos habamos dado cuenta de que esas tareas
domsticas estaban fuera de su alcance, nunca haba dejado de intentarlo
y pareca no darse cuenta de que uno u otro de nosotros siempre repeta
el mismo trabajo despus de que ella saliera renqueando de la habitacin.
Pero cuando levant los ojos del peridico, vi que sus amplios movimientos circulares eran ms ineficaces de lo habitual. La mano con la que limpiaba se mova de forma errtica, como si actuara por s misma sin plan ni
direccin. Los crculos dejaron de ser crculos y pronto se convirtieron en
meros tirones, lnguidos e intiles, del pao hmedo que apenas se sostena en su flaccida mano, colocada sobre la mesa sin propsito ni fuerza.
Su cara estaba de frente. Pareca mirar algo fuera de la ventana, ms all
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de mi silla, en vez de la mesa que tena delante. Sus ojos ciegos mostraban
la opacidad del olvido; su cara era inexpresiva. Aun la ms impasible de
las caras muestra algo, pero en ese instante de absoluto vaco yo supe que
haba perdido a mi abuela. Grit Bubbeh, Bubbeh, pero no sirvi de
nada. Ya no poda orme. El pao se desliz de su mano y Bubbeh se desplom silenciosamente, cayendo al suelo.
Corr hacia ella y la llam otra vez, pero mis gritos fueron tan intiles
como mis intentos de comprender lo que estaba pasando. De algn modo
no recuerdo nada de esos momentos la recog y la llev tangalendome a la habitacin que compartamos. La dej tumbada en mi cama.
Respiraba ruidosamente y en estertores. El aire penetraba larga y profundamente por un lado de su boca y le hinchaba la mejilla con el golpeteo
de una vela mojada al viento cada vez que era expulsado por unos ruidosos fuelles en las profundidades de su garganta. No puedo recordar qu
lado era, pero la mitad de su cara tena un aspecto flaccido y sin tono. Fui
corriendo al telfono y llam a un mdico cuya consulta no estaba muy lejos. Despus llam a mi ta Rose al taller de confeccin de la Sptima
Avenida donde trabajaba. Rose lleg antes de que el mdico se librara de
todos los pacientes que llenaban su sala de espera a primera hora de la
maana, pero nosotros sabamos que de todas formas no poda hacer
nada. Cuando lleg, nos dijo que Bubbeh haba sufrido un ictus, y que no
le quedaban ms de unos das de vida.
Ella desminti la prediccin del doctor, y resisti. Nosotros hicimos lo
mismo, negndonos a dejarla ir; nunca se nos ocurri que pudiramos hacer otra cosa. A partir de entonces, Bubbeh ocup mi cama, ta Rose la
cama doble que haba compartido con su madre y Harvey me trajo su
cama plegable de la habitacin en la que dorman l y mi padre. Al quedarse sin cama, tuvo que pasar las catorce noches siguientes en el sof del
cuarto de estar.
A las cuarenta y ocho horas, presenciamos la ms desalentadora de las
muchas crueldades con las que la vida empieza a abandonar a sus ms
viejos amigos: el deteriorado sistema inmunolgico de Bubbeh y sus viejos pulmones gastados no pudieron resistir el devastador asalto de los microbios. El sistema inmunolgico es la fuerza invisible que nos permite
responder al ataque de enemigos potencialmente letales que tambin son
invisibles. Sin nuestro conocimiento o participacin consciente, las silenciosas clulas y molculas del sistema inmunolgico estn adaptndose
continuamente a las circunstancias cambiantes de la vida diaria y sus peligros invisibles. La naturaleza, nuestro escudo ms fuerte y, necesariamente, nuestro enemigo ms fuerte, nos ha revestido y saturado de ellas,
a fin de que podamos sobrevivir a esos encuentros perpetuos con el entorno que ha creado (y que trata de preservar), al mismo tiempo que desafa a todo ser vivo a que venza los peligros con que le acechan sus pruebas constantes. Cuando envejecemos, la capa protectora se desgasta y el
72
Sherwin B. Nuland
fluido se seca: nuestro sistema inmunolgico, como todo lo dems, nos falla cada vez ms.
El deterioro del sistema inmunolgico ha sido uno de los principales
temas de investigacin de los geriatras. Se ha demostrado que hay fallos
no slo en la respuesta del cuerpo anciano, sino tambin en los mecanismos de vigilancia por los que se reconoce a los atacantes. Al enemigo le
resulta ms fcil penetrar en la fortaleza eludiendo a los viejos vigilantes
del sistema inmunolgico; una vez dentro, sobrepasan a los dbiles defensores. En el caso de mi Bubbeh, el resultado fue una neumona.
William Osler tena dos opiniones sobre la neumona de los ancianos.
En la primera de las catorce ediciones de The Principies and Practice of
Medicine la consideraba el enemigo ms encarnizado de la vejez, pero
en otro lugar afirm algo muy diferente: Bien puede llamarse a la neumona la amiga de los ancianos. Se los lleva con una enfermedad aguda,
corta, con frecuencia no dolorosa, permitindoles escapar as a ese fro
descenso gradual en la decrepitud, que hace tan angustiosa la ltima
etapa.
No recuerdo si el mdico prescribi penicilina para combatir a la
amiga de los ancianos, pero lo dudo. Egostamente quizs, yo no quera
que Bubbeh muriera, ni tampoco nadie de nuestra familia. El mdico habra sido mucho ms realista y clarividente que nosotros, que nos negbamos a dejarla marchar.
La comatosa inmovilidad de Bubbeh y la prdida del reflejo de la tos
le impedan expectorar las secreciones viscosas que le resonaban en la
trquea cada vez que respiraba. Harvey fue a la farmacia de la esquina y
all encontr un aparato que poda usarse para aspirar las flemas cada vez
ms purulentas que ascendan de los pulmones de Bubbeh en un gorgoteo
que anunciaba su muerte inminente. El instrumento, que consista en dos
tubos de goma separados por una cmara de cristal, permita succionar
las flemas cada vez que se acumulaban. Para ello haba que introducir un
extremo en la trquea de Bubbeh y el otro en la propia boca. Ni siquiera
ta Rose poda soportarlo, y yo slo de vez en cuando, as que se convirti
en el regalo de Harvey a su Bubbeh, o al menos nosotros lo considerbamos un regalo.
Gracias a esto, y sin duda a un cambio de opinin del propio ngel de
la Muerte (para m, una figura imaginaria, pero una realidad que tomaban
muy en serio los creyentes del Viejo Mundo), Bubbeh sobrevivi a la neumona, e incluso sobrevivi al ictus. Quizs nuestras lgrimas y nuestros
rezos fueron ms importantes que el aparato succionador de Harvey y los
retazos de fuerza que le restaban a su quebrantado sistema inmunolgico.
Como quiera que fuese, sali lentamente del coma, recuper el habla en
buena medida e incluso una cierta movilidad, y vivi todava durante unos
meses casi como antes, ms para nosotros que para ella misma. Finalmente, se agotaron sus das y sucumbi al segundo ictus en las primeras
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horas de la maana de un fro viernes de febrero. De acuerdo con la ley juda, su cuerpo fue enterrado al atardecer de ese mismo da.
Tengo lo que algunos llaman una memoria fotogrfica. Aunque a veces me abandona cuando ms necesito sus imgenes, casi siempre ha registrado la crnica de mi vida como un aliado fiable. Pero en mi vasto almacn de imgenes hay algunas que preferira olvidar. Una de ellas es la
de un chico de dieciocho aos solo, de pie junto al sencillo atad de pino
de una anciana, a la que casi no reconoce, aunque apenas doce horas antes ha besado, baado en lgrimas, sus inmviles mejillas. El cuerpo que
yaca en el atad pareca tan diferente de Bubbeh... Estaba contrado y
tan blanco como la cera. Abandonado por la vida, aquel cadver se haba
encogido.
Hoy en da los mdicos se forman para pensar slo en la vida y en las
enfermedades que la amenazan. Incluso los patlogos que practican
las autopsias buscan claves para curar que, en definitiva, beneficiarn a
los vivos; en esencia, lo que hacen es atrasar el reloj unas horas o unos
das hasta un momento en que el corazn todava palpitaba, para reconstruir el crimen que arrebat la vida a su paciente. Quienes piensan
con ms claridad en la muerte son generalmente los filsofos o los poetas, no los mdicos. No obstante, ha habido mdicos que han comprendido que la muerte y sus consecuencias no estn fuera de los lmites de
la condicin humana y, por consiguiente, merecen la atencin de alguien
que ha hecho de curar su profesin.
Uno de ellos fue Thomas Browne, quien vivi en ese extraordinario
siglo xvn, cuando el mtodo cientfico y el razonamiento inductivo comenzaron por primera vez a influir en el pensamiento de las personas instruidas y les hizo cuestionarse las verdades tan queridas de su padres. En
1643, Browne public una pequea joya de la literatura de contemplacin: Religio Medid (La religin de un mdico), que describi como un
ejercicio personal dirigido a m mismo. Esta pequea obra maestra generalmente se publica junto con una compilacin de la lenta agona de un
moribundo titulada A Letter to a Friend, en la que el autor escribe:
Qued reducido casi a la mitad de s mismo y dej tras de s buena parte
que no se llev a la tumba. Cuan a menudo he acompaado a familias
que velaban a un moribundo y he sido testigo de su incredulidad cuando
este proceso les presenta un espectculo casi siempre insoportable! Se
preguntan por qu es diferente de lo que esperaban y por qu aparentemente tienen que soportar ellos solos lo que les parece un sufrimiento
nico. Esta era la exclusividad que, segn crea yo, se me haba obligado a
vivir con la muerte de Bubbeh y ms tarde con la imagen de aquel cadver extrao.
La fuerza de la vida llena nuestros tejidos con su pulsante vibracin y
les insufla el orgullo de estar vivos. Tanto si parte sbitamente, como le
sucedi a Irv Lipsiner, o con un prolongado gemido, como a Bubbeh, a
74
Sherwin B Nuland
menudo deja atrs un objeto irreal y contrado. Cuando Charles Lamb

contempl el cadver del popular actor ingls R. W. Elliston, se vio impulsado a escribir: Dios mo, qu pequeo se ha quedado! As estaremos todos reyes y emperadores, despojados para el ltimo viaje.
Por su parte, Browne escriba: La muerte no me inspira tanto miedo
como vergenza; es la gran desgracia e ignominia de nuestra naturaleza
que pueda desfigurarnos en un momento de tal manera que nuestros amigos ms ntimos, nuestra esposa y nuestros hijos, se asusten y sobresalten
al vernos.
Las palabras de Thomas Browne, o las de Lamb, habran podido consolarme ante el atad de mi abuela. Aquel da habra sido sin duda mucho ms fcil para m, y su recuerdo menos doloroso, si hubiera sabido
que no slo mi abuela, sino que todas las personas empequeecen con la
muerte; cuando parte el espritu humano, se lleva consigo la materia vital
de la existencia. Luego slo queda el cuerpo inanimado, que es lo menos
importante de todas las cosas que nos hacen humanos.
Recordando aquellos aos que acababan de terminar, tambin podra
haber reconocido la universalidad de la experiencia de la muerte en otra
frase del libro de Browne: No sabemos con qu dolores y esfuerzos venimos al mundo, pero de ordinario no es tarea fcil salir de l.
IV
Las puertas de la muerte
para los ancianos
Mi abuela haba escogido un modo de irse, por usar la expresin de

Thomas Browne, que no es en absoluto excepcional. El accidente cerebrovascular (ACV) es la causa ms frecuente de muerte en los pases desarrollados, segn la Organizacin Mundial de la Salud. Ms de ciento
cincuenta mil norteamericanos mueren por esta causa cada ao, lo que
representa aproximadamente un tercio de todos los que sufren un ACV.
Otro tercio queda con discapacidad grave permanente. Solamente la enfermedad cardaca y el cncer superan este terrible poder de devastacin.
Despus de un largo perodo durante el que su incidencia disminuy, en
los ltimos aos se ha alcanzado una meseta: En Estados Unidos anualmente sufre un ACV de 0,5 a 1 de cada 1.000 habitantes. Pero esta cifra
se refiere al conjunto de la poblacin. Con el envejecimiento, aumenta
naturalmente la propensin a los accidentes cerebrovasculares. No disponemos de clculos de probabilidad para judas ancianas que se han alimentado con una dieta kosher, alta en colesterol, durante casi cien aos,
pero s sabemos que, de un grupo tomado al azar de mil hombres y mujeres norteamericanos o europeos occidentales que superen los setenta y
cinco aos, de veinte a treinta sufrirn un accidente vascular anualmente;
para los ancianos el riesgo es unas treinta veces mayor que para el resto
de nosotros.
El accidente cerebrovascular (ACV) es un trmino tan omnipresente
que a veces se emplea de manera un tanto confusa. Desde el punto de
vista mdico un ACV es un dficit en la funcin neurolgica, resultado
de una disminucin del flujo de sangre en una de las arterias que nutren
el cerebro. Adems, el dficit debe durar ms de veinticuatro horas para
denominarse accidente cerebrovascular; en otro caso, recibe el nombre de
75
76
Sherwin B Nuland
accidente isqumico transitorio o AIT. Aunque los AITs normalmente

desaparecen al cabo de una hora, algunos duran algo ms antes de que
desaparezcan los sntomas.
Si todo esto suena conocido, es por una buena razn. Bsicamente es
el mismo mecanismo por el que se produce el dficit del corazn cuando
una de sus arterias no puede suministrar el volumen requerido de sangre.
Es el mecanismo universal de la isquemia, la interrupcin del flujo sanguneo y el agotamiento de los tejidos, que constituye el denominador comn en la destruccin de clulas en tantas partes del cuerpo. Fue el que
se llev a James McCarty y el que se llev a mi Bubbeh, y de una u otra
manera, el que se llevar a la mayor parte de nosotros. Opera asfixiando
los tejidos de sus vctimas. El flujo de sangre se detiene esencialmente por
la misma razn que en el caso de las coronarias. La formacin del ateroma ha alcanzado el punto crtico en el que una rama de una de las arterias cartidas internas est completamente obstruida. La oclusin puede
deberse a la terminacin del proceso aterosclertico en esa misma rama o
a que se haya desprendido un trozo de placa de la pared de una arteria
mayor y haya sido propulsado como un mbolo hacia el cerebro, taponando un vaso ya comprometido.
Por otra parte, el ACV y la isquemia que le acompaa pueden obedecer a otra manifestacin de este vasto sndrome de la enfermedad cerebrovascular, esto es, a una hemorragia cerebral, que en los ancianos casi
siempre se debe a una hipertensin de larga duracin. Debilitada ya la
pared por largos aos de presin anormalmente alta, el frgil vaso aterosclertico finalmente cede en algn punto concreto y se produce un escape
de sangre en el tejido cerebral circundante. La hemorragia intracerebral
de este tipo conlleva una tasa de mortalidad dos veces ms elevada que el
20 por ciento que se suele atribuir a los accidentes vasculares oclusivos.
La hemorragia es la causa de aproximadamente el 25 por ciento de los accidentes vasculares, y la oclusin vascular del resto.
Es necesaria mucha energa para mantener la mquina del cerebro
funcionando eficientemente. Casi toda se obtiene de la capacidad de los
tejidos para descomponer la glucosa en sus componentes de dixido de
carbono y agua, un proceso bioqumico que requiere un alto nivel de oxgeno. El cerebro no tiene ningn medio de almacenar glucosa; depende
del aporte constante e inmediato de la sangre arterial circulante. Obviamente, se puede decir lo mismo del oxgeno. Bastan unos minutos para
que el cerebro isqumico agote estos dos elementos y se asfixie. Las neuronas son extremadamente sensibles a la isquemia; entre 15 y 30 minutos
despus del inicio de la carencia empiezan a producirse cambios destructivos irreversibles. Al cabo de una hora del comienzo de la isquemia es
inevitable el infarto de partes importantes del tejido cerebral.
Los sntomas causados por la destruccin celular varan dependiendo
de qu vaso est ocluido. Aunque por lo menos media docena de ramas
Las puertas de la muerte para los ancianos
77
de la cartida interna son particularmente susceptibles de obstruirse, las

implicadas ms frecuentemente en el accidente isqumico son una de
las dos arterias cerebrales medias. La arteria cerebral media (ACM)
aporta sangre a la mayor parte de la superficie lateral del hemisferio cerebral y a algunos centros que se hallan muy por debajo de la corteza. La
ACM alimenta las principales reas sensoriales y motoras de la corteza,
reas que estn implicadas en los movimientos de las manos y de los ojos,
as como al tejido sensorial de la audicin. Irriga la regin que interviene
en lo que se denominan funciones mentales superiores, tales como la
percepcin, el pensamiento organizado, los movimientos voluntarios y la
coordinacin integrada de todas estas capacidades. En el lado dominante
del cerebro (el lado derecho para los zurdos y el izquierdo para el 85 por
ciento restante), la ACM nutre las reas sensoriales y motoras del lenguaje. Esta particular distribucin explica por qu tantas vctimas de accidentes vasculares pierden la capacidad de expresarse y de comprender el
lenguaje hablado y escrito.
Muchos accidentes vasculares de la ACM estn causados no por una
verdadera oclusin local, sino por trochos de material desprendidos de un
ateroma de la arteria cartida interna principal, o provenientes del corazn mismo en forma de partculas de antiguos cogulos. Las partculas liberadas se convierten en mbolos. Aqu encontramos otro de los trminos creados por Rudolf Virchow. mbolos, en griego cua o tapn, a
su vez deriva de dos palabras que significan echar o arrojar. Literalmente, pues, un tapn ha sido lanzado a la arteria, tapn que ser propulsado por la corriente sangunea hasta que se encaje en un punto estenosado del vaso, que quedar completamente bloqueado. Cuando la
obstruccin no ha sido causada por un mbolo, suele deberse a que se ha
completado la formacin de un ateroma. En ambos casos el tejido nutrido
por el vaso pierde instantneamente su fuente de oxgeno y de glucosa y
en unos minutos se lesiona lo suficiente como para mostrar sntomas. Si el
bloqueo no se deshace rpidamente, ese rea del cerebro muere por infarto.
Si hubiera que nombrar el factor universal de todas las muertes, tanto
a nivel celular como planetario, ste sera sin duda la prdida de oxgeno.
Segn se cuenta, el Dr. Milton Helpern, que durante veinte aos fue Jefe
de Sanidad de la ciudad de Nueva York, lo expuso muy claramente en
una sola frase: La muerte se puede deber a una amplia variedad de enfermedades y trastornos, pero en todos los casos, la causa fisiolgica subyacente es el colapso del ciclo de oxigenacin corporal. Por simple que
le parezca a un sutil bioqumico, esta frase engloba todo.
Muchos accidentes cerebrovasculares (ACV) son tan imperceptibles
que causan pocos sntomas inmediatos, o ninguno, que indiquen lo que ha
sucedido. Pero con el tiempo, estos pequeos ACVs se acumulan, y sus
efectos se van haciendo evidentes incluso para un observador superficial.
78
Sherwin B. Nuland
Walter lvarez, un gran clnico de la generacin anterior que ejerci en

Chicago, cont en una ocasin que una clarividente anciana le haba dicho: la muerte sigue quitndome trocitos. Su descripcin clnica lo expone con claridad:
Ella se daba cuenta de que tras cada ataque de mareos, aturdimiento o desvanecimiento, estaba un poco ms vieja, un poco ms dbil, y un poco ms cansada;
su paso se haca ms incierto, su memoria menos fiable, su escritura menos legible
y su inters por la vida disminua. Saba que desde haca diez aos o ms, haba
estado avanzando paso a paso hacia la tumba.
Al parecer, William Osler dijo de aquellos a quienes su circulacin cerebral traiciona as: estas personas tardan tanto en morir como tardaron
en crecer.
El estado de casi el 10 por ciento de los ancianos diagnosticados de
demencia se debe a una serie de pequeos ACVs, un concepto popularizado por lvarez en 1946, despus de observarlo en su propio padre. Denominado ahora demencia por multi-infartos, el proceso se caracteriza
por una serie irregular de pequeos empeoramientos que se producen repentinamente. Es interesante sealar que Alois Alzheimer describi esta
forma de arteriesclerosis cerebral por primera vez en 1899, ocho aos antes de que introdujera una nocin de deterioro intelectual completamente
diferente que ahora lleva su nombre.
El sutil proceso de infartos cerebrales puede prolongarse durante
largo tiempo, acumulndose las prdidas de la funcin cerebral de manera irregular pero progresiva durante una dcada o ms, hasta que un
accidente cerebrovascular importante o algn otro proceso letal pone trmino bruscamente a esta lenta progresin.
Los infartos importantes por accidentes vasculares de la ACM dan lugar a prdidas sensoriales y debilidades motrices que son ms acusadas en
la parte de la cara y en las extremidades del lado opuesto al lado del cerebro en que se ha producido el accidente vascular; tales infartos tambin
causan afasia la prdida de la capacidad de expresarse, aunque la
comprensin suele conservarse razonablemente bien. La oclusin de
otros vasos produce un abanico completo de sntomas, que dependen no
slo del rea regada por el vaso, sino tambin de la nutricin que pueda
aportar la circulacin colateral de los vasos cercanos no afectados. Trastornos del lenguaje, de visin, parlisis y prdidas sensoriales, problemas
de equilibrio: stas son las manifestaciones ms frecuentes de los accidentes cerebrovasculares.
Los ACVs importantes a menudo producen coma. Si son lo suficientemente graves, extensos, o si van seguidos de complicaciones, tales como
una disminucin de la tensin sangunea o del gasto cardaco debidos a
insuficiencia o a arritmias, la recuperacin es imposible y el rea de isquemia incluso puede aumentar. Si este empeoramiento sobrepasa un deter-
79
minado nivel, el tejido cerebral comienza a edematizarse. Al hallarse encerrado en el rgido crneo, el cerebro hinchado sufre adems por la presin contra las membranas que lo cubren y su encasillamiento seo, y, de
hecho, una parte puede desplazarse por un pliegue de esas membranas
que separa el cerebro superior del inferior, o tronco cerebral: la parte
que piensa de la parte que interviene en los mecanismos ms automticos, como el control cardaco y respiratorio, las funciones digestivas y urinarias, etc. Cuando esto sucede, la presin origina un dao tan grande en
los centros del tronco cerebral que controlan el corazn y la respiracin
que, al poco tiempo, sobreviene la muerte, bien sea por arritmia o por insuficiencia cardaca y respiratoria.
El colapso de las funciones vitales es slo una parte de los mecanismos por los que el accidente vascular mata aproximadamente al 20 por
ciento de sus vctimas, o ms an si la causa es una hemorragia hipertensiva. Si la lesin cerebral alcanza un punto determinado, todos los controles normales dejan de funcionar. Una diabetes preexistente a veces se dispara tanto que el grado de acidez sangunea pone en peligro la vida de la
persona; el funcionamiento de los pulmones a veces se ve impedido por
la parlisis de los msculos de la pared torcica; la presin sangunea
puede elevarse hasta niveles peligrosos; en fin, stas son las complicaciones letales ms frecuentes de los grandes accidentes cerebrovasculares.
Y, adems, est la va que se llev a mi Bubbeh: la neumona. Ms que
ningn otro sistema orgnico, exceptuando la piel, los pulmones de los
ancianos estn sometidos a todas las agresiones que nuestro contaminado
entorno es capaz de infligirles. Sea por haber perdido su elasticidad por
esta razn, o simplemente por el proceso normal de envejecimiento, el
paso del tiempo reduce la capacidad del pulmn de inflarse y desinflarse
del todo. Los mecanismos para eliminar la mucosidad se debilitan y las
vas areas ya estenosadas tienden cada vez ms a llenarse de materias residuales. La situacin empeora por la incapacidad para mantener la humedad y temperatura apropiadas en las ramas bronquiales ms finas.
Estas debilidades estrictamente fsicas se ven agravadas por una disminucin de la produccin de anticuerpos locales a consecuencia de la menor
capacidad de respuesta del sistema inmunolgico de las personas mayores.
Los microbios de la neumona estn al acecho de que aparezca alguna
otra agresin que inhiba an ms las ya daadas defensas de los ancianos.
El coma es su perfecto aliado. Elimina todo modo consciente de resistir a
sus ataques e incluso destruye un mecanismo de seguridad tan bsico
como es el reflejo de la tos. Cualquier regurgitacin o materia extraa
que, en circunstancias normales, sera expulsada al primer signo de invasin de la va area, se convierte en el vehculo en el que los grmenes alcanzan triunfalmente los tejidos respiratorios. Entonces, los alvolos, microscpicos saquitos de aire, se hinchan y son destruidos por la
80
Sherwm B Nuland
inflamacin. Como resultado, el intercambio de gases no puede realizarse

adecuadamente y disminuye el oxgeno sanguneo, mientras que el dixido de carbono puede acumularse hasta que sea imposible el mantenimiento de las funciones vitales. Cuando los niveles de oxgeno descienden
por debajo de un punto crtico, el cerebro lo manifiesta con la muerte de
nuevas clulas y el corazn con fibrilacin o parada. La neumona triunfa.
El ataque fulminante de la neumona tiene aun otra forma de matar:
sus ptridos cuarteles generales en el pulmn actan como un foco desde
el cual los organismos asesinos pueden entrar en la corriente sangunea y
extenderse por todos los rganos del cuerpo. Este proceso, denominado
sepsis o septicemia, desencadena una serie de procesos fisiolgicos que
acaban en el colapso de la totalidad de los rganos: pulmones, vasos sanguneos, rones e hgado, con un drstico descenso de la presin sangunea a niveles de shock, que va seguido de la muerte. En la septicemia, aun
los antibiticos ms fuertes no consiguen con frecuencia detener el arrollador asalto de los microbios.
Ya sea la causa terminal la neumona, la insuficiencia cardaca o la acidosis de una diabetes imposible de controlar, el hecho ms sealado del
accidente cerebrovascular es que siempre se presenta en compaa de sus
amigos, omnipresente destacamento de asesinos de los ancianos. El accidente cerebrovascular simplemente forma parte del amplio espectro de la
enfermedad cerebrovascular terminal, cuyo decidido curso, aunque puede
acelerarse debido a negligencias, es imposible de detener. Henry Gardiner, que compil la edicin de 1845 de los escritos de Thomas Browne antes citada, ha introducido en el apndice una larga cita de Francis Quarles, una figura literaria del siglo xvn, que muy acertadamente dijo: Est
en manos del hombre acelerar por omisin o acortar activamente, pero
no alargar o extender los lmites de la vida natural. Y luego, en un destello de sublime sabidura, Quarles aadi: Slo posee (si acaso) el arte de
alargar su vela el que sabe servirse mejor de ella. No hay ninguna manera de apartar la vejez de su oscuro destino, pero una vida plena compensa en calidad lo que no puede aadir en cantidad.
Como los estadsticos, muchos mdicos, especialmente los que pasan
la mayor parte de su tiempo en el laboratorio, no creen que se pueda morir de viejo. Al leer el relato de los ltimos das de mi Bubbeh, sin duda
habrn advertido ya que las neumonas y las infecciones se han convertido, despus de todo, en la segunda causa identificable ms frecuente de
la muerte cuando se ha alcanzado la muy avanzada edad de ochenta y
cinco aos, siendo la arteriosclerosis la primera. Como mi abuela sufri
las dos, podran decir que la forma en que muri apoya su punto de vista
y supone un argumento a favor de la intervencin decidida para tratar dichas patologas con el fin de prolongar la vida. Para m, esto es sofstica
ms que ciencia.
Admito que esta opinin no carece de fundamento, pero es evidente
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que la vida tiene sus lmites naturales inherentes. Cuando se alcanzan

esos lmites, la vela de la vida, aun en ausencia de una enfermedad especfica o accidente, simplemente se apaga.
Afortunadamente, la mayor parte de los mdicos de cabecera que se
dedican a atender ancianos han comprendido esto. Hay que aplaudir a los
geriatras por las grandes aportaciones que ya han hecho para dilucidar las
patologas que afligen a aquellos cuyas fuerzas se van extinguiendo, pero
mucho ms merecen nuestra admiracin por la compasin que ponen en
su trabajo. Hace poco he hablado de esto con el profesor de geriatra de
mi facultad, el doctor Leo Cooney, que ms tarde resumi su punto
de vista en dos prrafos esenciales de una carta:
La mayor parte de los geriatras estn en la primera lnea de quienes se muestran partidarios de abstenerse de toda intervencin decidida que slo est destinada a prolongar la vida. Son los geriatras los que estn constantemente desafiando a los nefrlogos [especialistas del rion] que dializan a personas muy
ancianas, a los neumlogos [especialistas del pulmn] que intuban a personas que
no tienen ninguna calidad de vida, e incluso a los cirujanos que parecen incapaces
de abandonar su bistur con pacientes para quienes la peritonitis representara
una muerte compasiva.
Queremos mejorar la calidad de vida de los ancianos, no prolongar su duracin. As, aspiramos a que los ancianos sean independientes y lleven una vida
digna durante el mayor tiempo posible. Trabajamos para reducir la incontinencia,
disminuir la confusin y ayudar a las familias que se enfrentan con enfermedades
devastadoras como la de Alzheimer.
Bsicamente, se puede considerar a los geriatras como los mdicos de
asistencia primaria de los ancianos, la solucin de esta generacin al problema de la desaparicin del antiguo mdico de familia, que conoca a sus
pacientes tan bien como sus enfermedades. Si el geriatra es un especialista, su especialidad es la totalidad de la persona anciana. A finales de
1992 slo haba 4.084 geriatras con ttulo oficial en Estados Unidos, mientras que haba 17.000 especialistas del corazn.
Se podran cuestionar ciertos aspectos de mi argumentacin al afirmar
que los lmites naturales de la vida del individuo permiten pocas alteraciones. En efecto, se han llevado a cabo estudios muy elaborados con ancianos que se han conservado bien. En estas investigaciones, se evalan
los cambios atribuibles a la edad en determinadas funciones, tomando
personas sin procesos patolgicos que pudieran afectar a dichas funciones. Los resultados son los que he descrito: el proceso de envejecimiento
contina, independientemente de todo lo dems. Se puede decir que el
envejecimiento es al mismo tiempo independiente y codependiente, en el
sentido de que sin duda favorece la enfermedad y a su vez se ve acelerado
por ella. Pero con enfermedad o sin ella, el cuerpo contina envejeciendo.
Mi desacuerdo con las concepciones de muchos investigadores de la-
82
Sherwin B. Nuland
boratorio que estudian la fisiologa del envejecimiento se refiere a la filosofa del tratamiento. Cuando es posible identificar una enfermedad dndole un nombre, sus estragos se convierten en objeto de tratamiento, con
el fin potencial de curarlos. Y, despus de todo, sa es la verdadera razn
de que el mdico cientfico moderno se convierta en especialista. Independientemente de su inters declarado en aliviar el sufrimiento humano
y de la sinceridad de sus esfuerzos, el mdico especialista medio, sea investigador o clnico, hace lo que hace porque est absorto en el enigma de
la enfermedad y desea vencerla resolviendo cada nuevo rompecabezas
que se presente a su mente inquisitiva. A cada extremo de la vida, los pacientes tienen la suerte de ser guiados por uno de los equivalentes actuales del mdico de familia: los pediatras y geriatras.
El diagnstico de la enfermedad y el intento de vencerla con el intelecto son los desafos que motivan a todo buen especialista. Le fascina la
patologa. Cuando se enfrenta con la certeza de su propia impotencia
para tratarla, con frecuencia abandona. Si un enigma es insoluble por naturaleza, no retiene por mucho tiempo el inters de nadie, excepto de una
minora de mdicos que se ocupan de sistemas orgnicos especficos y enfermedades precisas. La vejez es tan insoluble como inevitable. Dando a
sus manifestaciones nombres cientficos de enfermedades tratables, demasiados especialistas a los que los ancianos acuden en busca de asistencia mantienen sus enigmas y su fascinacin. Tambin creen dar a los pacientes cierta esperanza, que al final siempre resulta ser injustificada. Hoy
en da, tomando un trmino de la jerga de moda, no es polticamente correcto admitir que algunas personas mueren de edad avanzada.
Cabe alguna duda de que el proceso fsico intrnsecamente asociado
con el envejecimiento hace a los individuos cada vez ms vulnerables a la
muerte?, cabe alguna duda de que cada ao somos menos capaces de reunir las suficientes fuerzas para repeler los peligros mortales que acechan
constantemente a nuestro alrededor?, cabe alguna duda de que esta creciente incapacidad es el resultado de un debilitamiento gradual de nuestros
tejidos y nuestros rganos? Cabe alguna duda de que el debilitamiento se
debe a un deterioro general de las estructuras y de las funciones normales?
Cabe alguna duda de que un deterioro general, se produzca en un motor o
en un hombre, conducir finalmente a que deje de funcionar? Cabe alguna duda de que Thomas Jefferson saba de lo que estaba hablando?
En realidad, la lcida observacin de Jefferson es muy anterior. En el
libro de medicina ms antiguo que existe, el Huang Ti Nei Ching Su Wen
(El Clsico de Medicina Interna del Emperador Amarillo), escrito hace
unos 3.500 aos, el eminente mdico Chi Po instruye al mtico emperador
sobre la vejez. Le dice:
Cuando un hombre envejece sus huesos se vuelven secos y frgiles como la
paja [osteoporosis], su carne se afloja, y su trax se llena de aire [enfisema] y le
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duele el estmago [indigestin crnica]; tiene una sensacin incmoda en su corazn [angina o la fibrilacin de una arritmia crnica], la nuca y los hombros se contraen, y su cuerpo arde de fiebre [frecuentes infecciones del tracto urinario], sus
huesos se quedan descarnados [prdida de la masa magra muscular] y sus ojos se
vuelven saltones y se debilitan. Cuando se puede observar el pulso del hgado [insuficiencia cardaca derecha], pero el ojo ya no puede reconocer una costura [cataratas], sobrevendr la muerte. El lmite de la vida de un hombre se percibe
cuando ya no puede vencer sus enfermedades; entonces le ha llegado la hora de la
muerte.
La pregunta ms importante no es si el envejecimiento conduce al debilitamiento, a la incapacidad para superar las enfermedades y, por ltimo, a la muerte, sino por qu se envejece. El Predicador del Eclesiasts
fue uno de los primeros de la tradicin occidental en sealar que Todo
tiene su momento, y cada cosa su tiempo bajo el cielo: su tiempo el nacer
y su tiempo el morir. Pero el tema es tan universal que su eco resuena en
la literatura de todas las pocas. Antes que el Predicador, Homero haba
escrito: La raza de los hombres es como la de las hojas. Cuando una generacin florece, otra se marchita. Y hay buenas razones para que una
generacin deje sitio a la siguiente, como expuso Jefferson en otra de sus
cartas al igualmente venerable John Adams, casi al final de su vida:
Llega un momento en que la muerte ha madurado, lo mismo para los
dems que para nosotros mismos, cuando es razonable que hagamos sitio
para que otros crezcan. Cuando hemos vivido hasta el trmino de nuestra
generacin, no debemos pretender entrar en los dominios de otra.
Si la naturaleza obra de manera que no entremos en los dominios de
otra (y la simple observacin lo confirma), debe disponer de algn mecanismo que garantice que, como las hojas de Homero, poco a poco alcancemos un estado en el cual nos extingamos y hagamos sitio para que
otros crezcan, como deca el caballero y granjero Jefferson. Cientficos
de toda clase han intentado identificar este mecanismo en los seres vivos,
pero an no sabemos con certeza qu es.
Bsicamente, hay dos lneas diferentes de razonamiento para explicar
el proceso de envejecimiento. Una hace hincapi en el dao progresivo
que sufren las clulas y los rganos por el proceso de cumplir sus funciones normales en el entorno cotidiano. Se habla entonces de la teora del
desgaste natural. La otra atribuye el envejecimiento a la predeterminacin gentica de la duracin de la vida, que controlara no slo la longevidad de las clulas individuales, sino tambin la de los rganos y todo el
organismo. En la exposicin de esta ltima tesis se recurre frecuentemente a la imagen de una cinta gentica que se pone en marcha en el
instante de la concepcin y ejecuta un programa secuencial que establece
no slo la hora de la muerte (al menos, en sentido metafrico), sino tambin la hora en la que empiezan a escucharse las notas que anuncian la
muerte. Llevndolo a sus ltimas consecuencias, esta teora significara,
84
Sherwin B. Nuland
por ejemplo, que el da o la semana en que se produce la primera divisin

celular de un cncer ya ha sido determinado en el momento en el que ese
mismo acontecimiento se produce en el vulo recin fecundado.
Tal como la emplean los partidarios de la teora del desgaste natural, la palabra entorno se refiere tanto al entorno del planeta como al
que se halla en el interior y alrededor de la clula misma. Puede ser que
factores como la radiacin bsica (tanto la solar como la industrial), los
contaminantes, los microbios y las toxinas de la atmsfera lentamente originen daos que modifiquen la naturaleza de la informacin gentica
transmitida por las clulas a su descendencia. Incluso es posible que el entorno no desempee ningn papel y que la alteracin de la informacin
sea resultado de errores fortuitos en la transmisin. De cualquier modo,
las alteraciones acumuladas en el ADN pueden causar errores en la funcin de la clula que conduzcan a su muerte y a esos cambios evidentes
en el conjunto del organismo que se manifiestan en el envejecimiento.
Este proceso de franca muerte celular es denominado por algunos catstrofe por errores.
Algunos de los peligros ambientales se originan en el interior de los
tejidos y de la clula. Ya he descrito el bombardeo continuo que afecta a
la naturaleza bsica de las molculas, pero tambin hay otros mecanismos. Para mantener la buena salud, las clulas tienen que descomponer
los productos txicos de su propio metabolismo. Si este mecanismo no
funciona a la perfeccin, los subproductos dainos pueden acumularse y
afectar no slo a la funcin de la clula, sino tambin al ADN. Es una
idea muy extendida que el factor principal del proceso de envejecimiento
es el desarrollo de errores en el ADN, obedezcan stos al entorno, a errores fortuitos en la transmisin o a los productos txicos del metabolismo.
Aunque no debemos tomar demasiado en serio el tremendismo de los
profetas fatalistas de la Nueva Era, no hay duda de que algunos de sus
shibboleths* como los aldehidos y los radicales libres del oxgeno merecen
nuestra atencin porque pueden desempear un papel en el deterioro y
envejecimiento del protoplasma si no son apropiadamente degradados en
sustancias menos peligrosas. Un radical libre es una molcula cuya rbita
externa contiene un nmero impar de electrones. Estas estructuras son
extremadamente reactivas, porque slo pueden estabilizarse ganando un
electrn o perdiendo el que est sin pareja. La extremada reactividad de
los radicales libres los ha convertido en culpables o hroes de mltiples
teoras biolgicas que van desde los orgenes mismos de la vida en este
planeta hasta los mecanismos del envejecimiento. Algunos de los defen* Del hebreo Sibblet. La palabra que utiliz Yejt para distinguir a los efraimitas fugitivos (que no podan pronunciar la S) de sus propios hombres. En sentido general, una costumbre o frmula de algn tipo que distingue a un grupo determinado de personas. (N. del
E.)
85
sores ms acrrimos de la prolongacin de la vida estn convencidos de

que una dosis extra de betacarotenos o de vitamina E o C en la dieta rescatara nuestros tejidos del efecto oxidante de los radicales libres. Por
desgracia, todava no hay pruebas definitivas de que estn en lo cierto.
La segunda de las dos principales teoras del envejecimiento es la que
propone que todo proceso est predeterminado por factores genticos.
De acuerdo con la misma, dentro de cada ser vivo hay un programa gentico cuya funcin sera ir cerrando poco a poco el proceso fisiolgico de la
vida normal y, finalmente, de la vida en general. Entre los humanos, esto
ocurrira de distintas maneras segn las personas o, al menos, sus aspectos
ms sealados variaran en cada uno de nosotros; de ah los distintos fenmenos que se observan como la prdida de la inmunidad, el arrugamiento de la piel, el crecimiento de tumores, el comienzo de la demencia,
la menor elasticidad de los vasos sanguneos y muchos otros procesos de
la senectud.
La teora gentica recibi un enorme impulso hace casi treinta aos,
cuando el Dr. Leonard Hayflick demostr que, al cabo de cierto tiempo,
las clulas humanas cultivadas en laboratorio empiezan a dividirse cada
vez menos y acaban por morir. El mximo nmero de divisiones celulares
siempre era finito, y estaba alrededor de cincuenta. Los estudios se realizaron en un tipo de clulas universales llamadas fibroblastos, que constituyen la estructura bsica de todos los tejidos del cuerpo, y los hallazgos
pueden extrapolarse a otras clulas. La aparentemente infinita capacidad
de reproducirse de las clulas cancerosas escapa, por supuesto, a la metdica finitud de la existencia normal.
Estudios como el de Hayflick ayudan a explicar por qu cada especie
tiene una esperanza de vida propia y por qu dentro de cada especie los
individuos suelen tener una esperanza de vida anloga a la de sus padres:
la mejor garanta de longevidad es elegir bien a los padres.
Una pltora de factores especficos del envejecimiento se ha abierto
camino en el mundo de la ciencia, y creo que virtualmente todos ellos tienen algn grado de validez. En otras palabras, es muy probable que envejecer sea el resultado de una combinacin de todos ellos, variando la importancia de los componentes individuales en cada uno de nosotros.
Algunos factores son comunes a todos los seres vivos. Entre ellos estn
los cambios que se producen en las molculas y en los orgnulos. Los que
se producen en las clulas, tejidos y rganos pueden ser especficos de
una especie concreta, como los que afectan a una planta o un animal en
su totalidad. Como seala el Dr. Hayflick, los hallazgos sugieren poderosamente que los atributos de la inestabilidad biolgica que comnmente
se consideran cambios relacionados con el envejecimiento tienen una
multiplicidad de causas.
Ya se han descrito algunos de los fenmenos biolgicos, tales como el
programa gentico mismo, la generacin de radicales libres, la inestabili-
86
Sherwin B. Nuland
dad de las molculas, la vida celular finita y la acumulacin de errores genticos y metablicos. Hay otros posibles componentes que han encontrado vigorosos paladines en los medios cientficos. Por ejemplo, algunos
investigadores consideran que la lipofucsina es algo ms que un simple
producto inocuo del desdoblamiento intracelular que decolora de manera
anodina los rganos que envejecen; creen que su acumulacin es letal.
Otros ponen gran nfasis en los cambios hormonales provocados por el
sistema nervioso; hay quien propone la teora de que, entre los cambios
que se producen en el sistema inmunolgico, uno de los ms fundamentales es su menor capacidad para reconocer los tejidos del propio organismo. Las enfermedades degenerativas que padecen los ancianos se explicaran as por el rechazo del cuerpo a algunos de sus propios tejidos.
Aun hay otra teora que mantiene que las molculas del tejido estructural, el colgeno, se entrecruzan unas con otras. La agregacin de tales
uniones impedira el flujo de nutrientes y desechos, al tiempo que disminuira el espacio necesario para el desarrollo de los procesos vitales. Entre sus mltiples efectos, estas uniones intramoleculares afectaran al
ADN, lo que a su vez causara mutaciones o muerte celular. Y hay otra
teora, relativamente nueva, segn la cual los sistemas fisiolgicos, y quizs tambin los cambios anatmicos que los acompaan, se vuelven menos complejos con la edad y, por lo tanto, menos eficaces; esta prdida de
complejidad podra ser el resultado de otros procesos ms bsicos, entre
los que quiz se encontraran algunos de los ya descritos.
Adems, recientemente ha despertado gran inters un fenmeno ampliamente extendido entre las especies que parece ser una forma programada de muerte celular. Este proceso, que los investigadores han denominado apoptosis (del griego, apo y ptosis, cada fuera de), se inicia con
la actividad de una protena denominada gen myc, que da comienzo a una
poderosa serie de reacciones genticas en determinadas circunstancias
anormales. Por ejemplo, cuando se retiran los nutrientes de ciertos tipos
de clulas que crecen en cultivo, el gen myc comienza un proceso por el
que la clula sufre una suerte de implosin que la destruye en unos veinticinco minutos. De un modo absolutamente literal, cae fuera de la vida.
Tal muerte programada es importante para el desarrollo del organismo,
pues gracias a ella ciertas clulas que ya no son tiles en el proceso del
desarrollo pueden ser sustituidas por las que pertenecen a la fase siguiente. Tambin se han descubierto casos de apoptosis en individuos
maduros provocada por distintos sucesos en el entorno de las clulas afectadas.
Puesto que la apoptosis es una situacin en la que la muerte celular
tiene una causa directamente gentica, es tentador preguntarse si la protena myc o algo muy parecido no podra funcionar como un gen de la
muerte. En efecto, este tipo de muerte podra desencadenarse por mltiples factores ambientales y fisiolgicos, y reconciliara as algunas de las
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teoras descritas en los prrafos anteriores. Esta va de investigacin es

tanto ms prometedora por cuanto se ha demostrado el vnculo entre la
protena myc y otra estructura que recibe el nombre de protena max.
Cuando stas se unen, la clula recibe instrucciones, de un modo an no
conocido, de hacer una de estas tres cosas: madurar, dividirse o autodestruirse por apoptosis. Por tanto, es evidente que, segn como se exprese,
el gen myc, desempeara un importante papel en el desarrollo, en la regulacin del crecimiento y finalmente en una forma programada de
muerte. Actualmente, las implicaciones de estos descubrimientos son incalculables, claro est, no slo para la comprensin de los procesos normales, sino tambin de los patolgicos, particularmente del cncer.
Los que proponen un compromiso entre investigadores estn explorando aun otros caminos que puedan conducir a la clarificacin de puntos
de vista aparentemente distantes. Por ejemplo, los cambios inmunes de la
senectud pueden ser resultado de influencias hormonales determinadas
por acontecimientos neurolgicos que son, a su vez, genticos o viceversa.
No faltan teoras, ni paladines, ni coincidencias entre conceptos. Lo que
se desprende de todos los datos experimentales y de las especulaciones a
que dan pie es la inevitabilidad del envejecimiento y, en consecuencia, de
la finitud de la vida.
Y qu decir de esas listas, confeccionadas con fondos pblicos, de patologas designadas formalmente que se supone que ocasionan la muerte
de los ancianos? En cada categora de enfermedades mortales para los
ancianos encontramos las afecciones que eran de esperar. Alrededor del
85 por ciento de nuestra poblacin anciana sucumbir a las complicaciones de siete de las cientos de enfermedades conocidas y de sus caractersticas predisponentes: arteriosclerosis, hipertensin, diabetes del adulto,
obesidad, estados de disminucin mental como la enfermedad de Alzheimer y otras demencias, cncer y disminucin de la resistencia a las infecciones. Muchos de estos ancianos morirn con varias de ellas. Y no solamente eso; el personal de cualquier unidad de cuidados intensivos de
cualquier gran hospital puede confirmar que los enfermos terminales con
frecuencia son vctimas de las siete. stas constituyen el pelotn que
abate a nuestros ancianos. Para la inmensa mayora de quienes ya hemos
pasado la mitad de la vida, son los jinetes de la muerte.
Hoy no se practican tantas autopsias como hace algunas dcadas.
Dada la meticulosa exactitud con la que se pueden hacer actualmente los
diagnsticos antes de morir, para muchos mdicos de cabecera la autopsia
se ha convertido en un ejercicio redundante de patologa acadmica. En
la actualidad mueren muchas menos personas por un diagnstico errneo
que en pocas anteriores; la gran mayora son vctima de nuestra incapacidad de cambiar el curso de una enfermedad perfectamente identificada.
Desde hace una dcada o ms, la tasa de autopsias de mi hospital ha descendido a un nivel que ronda el 20 por ciento, mientras que durante mu-
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SherwinB Nuland
chos aos se mantuvo muy por encima del doble de esa cifra. La tasa nacional es ahora de alrededor del 13 por ciento.
En la poca dorada de la autopsia, obtena el permiso postmortem de
casi todas las familias de mis pacientes cuando moran. Hoy no lo intento
con tanto empeo, pero cuando lo hago, sigo insistiendo en estar presente
para examinar los hallazgos del patlogo. Durante seis aos de aprendizaje como residente y treinta de experiencia, he presenciado un gran nmero de autopsias. En el cuerpo de los ancianos se suele encontrar una
arteriosclerosis y una atrofia generalizada, al parecer inmerecedoras de
comentario alguno cuando el patlogo que disecciona busca adonde
puede haberse extendido un cncer o una infeccin. En su asidua investigacin de los tejidos y del interior de los rganos, ambos, el disector y el
cirujano tienden a ignorar el panorama familiar del envejecimiento que se
revela gradualmente a cada movimiento del bistur. Sealarlo es tan infrecuente como que un conductor comente el paisaje que ofrecen los rboles
desnudos en invierno cuando busca la direccin correcta de una calle; estn ah, sin ms, y eso es todo.
Y, sin embargo, como les ocurre a otros muchos cirujanos, cuando el
informe de la autopsia me llega al buzn unas semanas ms tarde, frecuentemente me he quedado asombrado del avanzado estado de deterioro biolgico al que apenas prestamos atencin el patlogo y yo en
nuestro reciente examen. En el anlisis detallado de sus hallazgos, el patlogo incluye meticulosamente todas las divergencias de la salud normal
que ha descubierto. A medida que leo su resumen, todas me vuelven a la
memoria y ocupan su lugar junto a las claves principales que buscbamos
con tanta tenacidad. Slo cuando esto comienza a suceder tengo la imagen completa de la muerte de mi paciente.
Algunos de los hallazgos de la autopsia no tienen nada que ver con las
circunstancias de la muerte. Son simplemente resultado del mismo proceso
de envejecimiento en el que se han desarrollado uno o dos tipos concretos
de patologas para matar al paciente. Tales hallazgos pueden no contribuir
directamente a la muerte, pero aportan el trasfondo en que sta ocurre.
Recientemente busqu la ayuda de un colega del hospital de YaleNew Haven. El Dr. G. J. Walker Smith es el director del servicio de autopsias, un astuto veterano de esa cmara de mrmol en la que los doctores de los muertos se esfuerzan afanosamente por responder a la pregunta
planteada hace ms de doscientos aos por el fundador de su sombra especialidad, el anatomista paduano Giovanni Battista Morgagni: Ubi est
morbus (dnde est la enfermedad?). Juntos, el patlogo y el paciente
que acaba de morir asumen el compromiso con esa antigua declaracin
que les contempla desde las placas colocadas en las paredes de cientos y
cientos de salas de autopsias de todo el mundo: Hic est locus ubi mors
gaudet succurso vitae (ste es el lugar en el que la muerte se alegra de
venir en ayuda de la vida).
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La sala de autopsias es el territorio de Walker Smith, lo mismo que el

quirfano es el mo. Cuando le dije que estaba interesado en confirmar
unas antiguas impresiones mas, revisando algunos informes finales de pacientes que haban muerto a edad avanzada, hizo algo mejor: se interes
l mismo en el proyecto y al poco tiempo estaba tan entusiasmado como
yo. Encontr veintitrs informes de pacientes cuyos estudios se haban
hecho antes de la escasez actual de autopsias. Juntos revisamos los hallazgos relativos a doce hombres y once mujeres de ochenta y cuatro aos de
edad o mayores, que haban muerto en un perodo de diecisis meses, entre diciembre de 1970 y abril de 1972. La media de edad era de ochenta y
ocho aos y el ms anciano tena noventa y cinco.
Aunque haba variaciones en la distribucin de patologas tales como
la aterosclerosis y el deterioro microscpico del sistema nervioso central,
los hallazgos presentaban en conjunto una semejanza que nos impresion
vivamente a los dos.
Parece que el tipo especfico de muerte de un individuo depende del
orden en el que el proceso de degradacin afecta a sus tejidos. El nico
denominador comn a los veintitrs pacientes, por lo menos segn reflejaban los ntidos polislabos del informe del patlogo, era la prdida de
vitalidad que acompaa a la inanicin y la asfixia; a medida que se estrechan las arterias lo mismo le ocurre al margen entre la vida y la muerte.
Hay menos nutricin, menos oxgeno y menos elasticidad tras el ataque.
Todo se enmohece y agrieta hasta que finalmente la vida se extingue. Lo
que denominamos ictus terminal, infarto de miocardio o septicemia, no es
ms que una eleccin hecha por factores fisicoqumicos que no comprendemos an, cuyo propsito es bajar el teln de una representacin mucho
ms cerca de su conclusin de lo que se podra haber pensado, incluso en
el caso de ancianos que hasta entonces parecan gozar de buena salud.
Un octogenario que muere de infarto de miocardio no es slo un anciano desgastado con una enfermedad cardaca; es la vctima de una insidiosa progresin que le afecta por entero, y esa progresin se llama envejecimiento. El infarto es solamente una de sus manifestaciones que, en
este caso, se ha adelantado al resto, aunque cualquiera de las otras
puede llevrselo, si algn brillante y joven doctor consigue rescatarle en
una unidad coronaria de cuidados intensivos. Siete de los ancianos de
Walker Smith murieron oficialmente de infarto de miocardio; otros cuatro sufrieron ictus; ocho murieron de infeccin, incluyendo tres que desaparecieron en la eternidad de la mano del amigo del anciano: la neumona; haba tres en el grupo con cncer avanzado, aunque el episodio final
de uno de ellos fue la neumona y del otro un accidente vascular. La observacin ms llamativa fue tambin la ms esperada: las veintitrs personas tenan enfermedad ateromatosa avanzada en los vasos del corazn
o del cerebro, y casi todos en los dos, aunque no manifestaran sntomas
que requirieran tratamiento hasta el suceso terminal. En fin, en todos los
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Sherwin B Nuland
ancianos estudiados estaba a punto de detenerse uno u otro de estos motores vitales.
Otro hallazgo que no nos sorprendi fue la frecuencia de enfermedades identificables en los dems rganos de cada individuo y que no desempearon ningn papel en la muerte del paciente. En los informes de
los patlogos, esas enfermedades se denominan incidentales. As pues,
adems de los tres pacientes que murieron de cncer, hay que aadir
otros tres que tenan tumores incidentales insospechados en los pulmones, prstata y trax; dos mujeres y un hombre presentaban una diseccin
de la aorta o de otro gran vaso abdominal, denominada aneurisma, causada por el debilitamiento aterosclertico; en once de los veinte cerebros
estudiados microscpicamente se hallaron antiguos infartos, aunque slo
un anciano tena una historia conocida de ictus; en catorce se encontraron
cambios aterosclerticos importantes en las arterias de los rones; varios
sufran infecciones activas del tracto urinario, y un hombre que muri de
cncer de estmago diseminado tena gangrena en una pierna.
Es bien sabido que los ancianos mueren de enfermedades que podran
haber superado fcilmente de haber sido algo ms jvenes, pero es sorprendente en qu grado ocurre esto en el caso de enfermedades perfectamente definidas: una de las personas de nuestro estudio muri de apendicitis; dos de las infecciones que siguieron a operaciones de la vescula o de
los conductos biliares; una de las complicaciones de una lcera perforada,
y otra de diverticulitis. En todos estos casos se trata de infecciones, la
causa ms frecuente de muerte, despus de la aterosclerosis, en las personas de ms de ochenta y cinco aos. Otros dos pacientes murieron de hemorragia, uno en una lcera duodenal y otro como resultado de una fractura de pelvis. Por haberme dedicado muy activamente a la prctica
quirrgica en el perodo en el que se hicieron estas autopsias, puedo afirmar que, con toda probabilidad, estos siete individuos tratados en este
hospital universitario se habran salvado si hubieran tenido algo ms de
cincuenta aos.
Solamente en dos de los veintitrs pacientes de Walker Smith no se
daba una destruccin significativa del tejido cerebral. De hecho, uno de
ellos demostr que era extraordinariamente resistente en general a la aterosclerosis, por lo menos del cerebro y del corazn. El grado de calcificacin de las arterias coronarias de aquel hombre de ochenta y nueve aos
era moderado, y presentaba menos atrofia cerebral de la que podra esperarse en un cerebro de esta edad, para citar el informe de la autopsia.
Pero la tena en los rones, que adems de padecer una infeccin crnica
(llamada pielonefritis) que sembraba constantemente su tracto urinario
de bacterias intestinales, presentaba la destruccin de sus pequeas ramas
arteriales y unidades de filtracin, as como marcadas cicatrices. Pero no
fue su enfermedad renal crnica la que acab con este individuo, sino un
tumor denominado mieloma mltiple, complicado con una neumona. Y
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as, como el resto de los veintitrs ancianos, a ste tambin se lo llevaron

varios de los siete jinetes.
El otro anciano que se haba librado de los estragos de la senectud cerebral era un profesor de latn y antiguo decano de Yale, de ochenta y
siete aos. Aparentemente activo y saludable (y sin evidencia clnica de
enfermedad cardaca) en la autopsia se descubri que haba estado a
punto de sufrir un infarto de miocardio y que, curiosamente, presentaba
una implicacin severa [aterosclertica] de las arterias coronarias y mnima implicacin de los vasos cerebrales. De hecho, sus coronarias se
describan como conductos bloqueados y una de ellas estaba completamente ocluida. El corazn haba sufrido una decoloracin parduzca debida a la atrofia; los rones tambin tenan el aspecto propio de su edad.
Una fra noche de diciembre, el profesor se haba despertado sbitamente
con un fuerte dolor abdominal. Se le diagnostic una lcera duodenal
perforada en la sala de urgencias, que se confirm en la autopsia cuatro
das despus, cuando su agotado sistema inmunolgico y su corazn apenas nutrido no pudieron protegerle de la peritonitis. Y as, su cerebro relativamente indemne, le sirvi de poco cuando su vida se vio comprometida por otros frentes.
La leccin de estas veintitrs historias simplemente confirma la que
ensea la experiencia diaria. Sea la anarqua de una bioqumica alterada
o el resultado directo de su opuesto una senda hacia la muerte cuidadosamente marcada por los genes morimos de viejos porque estamos
gastados y programados para extinguirnos. Los ancianos no sucumben
a las enfermedades; simplemente entran por implosin en la eternidad.
Como hay tan pocas sendas hacia la tumba y su empedrado es tan variado, es razonable preguntarse por qu el desarrollo de una patologa
implica tanto riesgo de que la acompaen las otras. Acaso comparten todas ellas una causa comn que se hace ms activa con los aos? Por supuesto, esta consideracin se ha incorporado a las diversas teoras del envejecimiento. Una de ellas propone, por ejemplo, que el proceso por el
que nos desarrollamos y crecemos forma parte de un patrn metablico
controlado por una parte interna del cerebro denominada hipotlamo,
que regula la actividad hormonal. Este mecanismo, que empieza a actuar
cuando comienza la vida misma, permite al cuerpo adaptarse a su entorno. La progresin de estas adaptaciones conduce necesariamente,
como si se tratara de un programa, al desarrollo, la madurez y, finalmente, a la vejez. Si es cierta esta tesis neuroendocrina del envejecimiento, la aparicin de las enfermedades propias de la vejez es el precio
que paga el organismo por su capacidad de adaptarse a lo largo de la vida
a su entorno y a los cambios de sus propios tejidos.
Todo el proceso tiene lugar como si fuera parte de un plan maestro,
una gran estrategia que supervisara el desarrollo del organismo, desde el
estado embrionario inicial hasta el momento de la muerte, o, al menos,
92
Sherwin B Nuland
hasta la anarqua que inmediatamente la precede. En esto, los fisilogos

coinciden con quienes proporcionan ayuda espiritual en las horas finales
sealando que la muerte forma parte de la vida.
Estas consideraciones se hacen eco, aunque en un tono menos sombro, de algunas frases del apndice del libro, ya citado, de Thomas
Browne. En un libro titulado Merchant and Fnar, el historiador del siglo
xix Sir A. Palgrave escriba: En la primera pulsacin, cuando las fibras
se estremecen y los rganos cobran vida, est el germen de la muerte.
Antes de que nuestros miembros cobren forma, est cavada la estrecha
tumba en la que sern sepultados. Empezamos a morir con el primer
acto de vida.
Hay posibilidades que dan lugar a especulaciones de gran importancia
a la hora de tomar decisiones sobre nuestras propias vidas. Cuando se le
ofrece a un anciano la posibilidad de paliar el cncer o incluso de curarle,
si est dispuesto a soportar una quimioterapia debilitante o una ciruga
radical, qu debe responder? Ha de soportar el tratamiento slo para
morir al ao siguiente de su avanzada aterosclerosis cerebrovascular?
Despus de todo, la enfermedad cerebrovascular probablemente sea resultado del mismo proceso que ha mermado tanto su inmunidad como
para que se haya desarrollado el cncer que est tratando de matarle. Por
otra parte podemos aducir que las diferentes manifestaciones del proceso
de envejecimiento no avanzan al mismo ritmo, de modo que el accidente
cerebral puede tardar en producirse algo ms de lo que se supone. Tales
posibilidades slo pueden sopesarse evaluando el estado actual de los
procesos no malignos, tales como el grado de hipertensin y el estado de
la enfermedad cardaca. Estas son las consideraciones que deben hacerse
al tomar decisiones clnicas que afectan a personas de edad, y los mdicos
prudentes las han tenido siempre muy presentes. Los pacientes prudentes
deberan hacer lo mismo.
Bien como resultado del desgaste y del agotamiento de sus recursos, o
bien debido a una programacin gentica, cada ser vivo tiene un perodo
finito de vida y cada especie su propia longevidad. Para los seres humanos,
parece que es aproximadamente de 100 a 110 aos. Esto significa que,
aunque fuera posible evitar, o curar, todas las enfermedades que se llevan
a las personas antes que lo hagan los estragos de la vejez, prcticamente
nadie vivira ms de un siglo o un poco ms. Aunque el salmista canta que
el tiempo de nuestros aos es tres veintenas y media, parece olvidarse
que Isaas fue mejor profeta o, por lo menos, mejor observador, proclamando a todos los que quisieran orle que el nio morir a los cien aos.
Habla aqu de la Nueva Jerusaln, donde es de suponer que no habr mortalidad infantil ni enfermedades: Desde entonces ya no habr recin nacido ni anciano que no cumpla sus das. Si atendiramos a la advertencia
de Isaas y evitramos conductas como la de McCarty, resolviramos los
problemas de la pobreza y amsemos al prjimo, quin sabe lo cerca que
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podramos estar de realizar la profeca del profeta? La ciencia mdica y las

mejores condiciones de vida ya nos han hecho avanzar un largo camino.
La esperanza de vida de un nio al nacer es ms del doble que a principios
de siglo. Hemos cambiado la faz de la muerte. En la pauta demogrfica
moderna, la gran mayora de nosotros alcanza por lo menos la primera dcada de la vejez y nuestro destino es morir de alguno de sus estragos.
Aunque la ciencia biomdica ha aumentado enormemente la esperanza de vida media de la humanidad, el mximo no ha cambiado a lo
largo de la historia registrada. En los pases desarrollados solamente una
de cada diez mil personas vive ms de cien aos. Los supuestos nuevos rcords no se han verificado siempre que ha sido posible examinarlos crticamente. La edad ms alta que se ha podido confirmar es de ciento catorce aos. Es interesante que esa edad se haya alcanzado en Japn,
cuyos ciudadanos viven ms que los de los dems pases, con una esperanza media de vida de 82,5 aos para las mujeres y 76,2 para los hombres. Los valores equivalentes para los norteamericanos blancos son de
78,6 y 71,6, respectivamente. Ni siquiera el kfir del Cucaso puede vencer a la naturaleza.
Hay otras muchas pruebas que apoyan la tesis de que la vida de cada
especie tiene una duracin determinada. Entre las ms evidentes est la
gran variabilidad de la edad mxima que pueden alcanzar los diferentes
grupos de animales, al mismo tiempo que esa longevidad es extremadamente especfica para cada especie. Otra sugerente observacin biolgica
es el nmero medio de cras de cada especie, que es inversamente proporcional a la duracin mxima de su vida. Un animal como el hombre, cuyo
perodo de gestacin es considerable y adems necesita un tiempo extraordinariamente largo antes de que sus jvenes sean biolgicamente independientes, debe tener un perodo reproductivo prolongado para asegurar la supervivencia de la especie, y esto es exactamente lo que se nos ha
dado; los humanos somos los mamferos de vida ms larga.
Si nada puede alterar el proceso de envejecimiento, excepto, dentro
de unos mrgenes relativamente reducidos, ciertos cambios bien conocidos en los hbitos personales, por qu persistimos en nuestros vanos intentos de vivir ms de lo posible? Por qu no podemos reconciliarnos
con el patrn inmutable de la naturaleza? Aunque las ltimas dcadas
han presenciado un creciente inters por nuestros cuerpos y la longevidad
ha alcanzado cotas desconocidas en las generaciones anteriores, estas esperanzadas bsquedas siempre han motivado por lo menos a algunos
miembros de las sociedades que han dejado registros de su existencia. Ya
en los das del antiguo Egipto hay testimonios de ancianos que intentaban
prolongar sus vidas: el papiro de Ebers, de ms de 3.500 aos, contiene
una prescripcin para devolver la juventud a un anciano.
Incluso en el momento que la ciencia empezaba a iluminar el amanecer
de una nueva medicina, en el siglo xvn, Hermann Boerthaave, el mdico
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Sherwin B. Nuland
ms importante de su poca, recomendaba a sus pacientes ancianos que

durmieran entre dos jvenes vrgenes para recobrar la salud, recordando
el vano intento de David de hacer lo mismo. La historia nos ha llevado,
desde el perodo pastoral de la leche materna, pasando por la pseudociencia de las glndulas de mono para rejuvenecer los humores dbiles, a lo
que podramos llamar la era de las vitaminas, la C y la E. Pero hasta ahora
nadie ha conseguido una prrroga. Ms recientemente, algunos investigadores nos han dicho que la hormona del crecimiento puede cumplir la promesa de aumentar la masa magra corporal y la densidad sea, y hay quienes insisten en que eso rejuvenecer a las personas. Omos ahora los
primeros rumores de que la solucin est en la llamada terapia gentica,
que cortar y trocear el ADN aadir dcadas o ms al perodo mximo de
vida. En vano tratan los cientficos serios de convencer a los entusiastas de
esa va de que todo eso no es verdad, ni puede serlo. Nunca se aprende la
leccin; siempre habr quienes persistan en buscar la Fuente de la Juventud o, por lo menos, en retrasar lo que est irrevocablemente ordenado.
En todo esto hay una vanidad que nos degrada. Por lo menos, no nos
honra. Lejos de ser insustituibles, debemos ser sustituidos. Las fantasas
de detener la mano de la mortalidad son incompatibles con los intereses
superiores de nuestra especie y con la continuidad del progreso de la humanidad. Y ms directamente, son incompatibles con los intereses de
nuestros propios hijos. Tennyson lo dice con claridad: Los viejos deben
morir, o el mundo se agotara y slo volvera a engendrar el pasado.
Es a travs de los ojos de la juventud cmo todo se renueva y redescubre, con la ventaja de conocer el pasado; es la juventud la que no est
atada a las viejas formas de afrontar los desafos de este mundo imperfecto. Cada nueva generacin aspira a ponerse a prueba y conseguir as
grandes cosas para la humanidad. Entre las criaturas vivas, morir y dejar
el sitio es lo que dicta la naturaleza, y la vejez es la preparacin para la
partida, el paulatino debilitamiento de la vida que hace el final ms aceptable no slo para los ancianos, sino tambin para aquellos en cuyas manos dejan el mundo.
No pretendo afirmar aqu que la vejez no pueda ser activa y dar satisfacciones. No abogo por entrar pacficamente en esa noche envolvente
que es la senilidad prematura. Mientras sea posible, el vigoroso ejercicio
del cuerpo y de la mente intensifica cada momento de vida e impide esa
separacin que hace a muchos de nosotros mayores de lo que somos. Me
refiero solamente a esa intil vanidad que nos lleva a intentar evitar realidades que son inseparables de la condicin humana. Obstinndonos slo
conseguiremos rompernos el corazn y el de nuestros seres queridos, por
no mencionar el dinero que la sociedad debe gastar en la asistencia de
aquellos que an no han vivido el tiempo que tengan asignado.
Cuando se acepta que la vida tiene unos lmites claramente definidos,
tambin se percibe su simetra. La existencia transcurre en un marco en el
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que caben todos los placeres y logros, as como el dolor. Quienes se obstinasen en vivir ms all del tiempo concedido por la naturaleza, perderan
ese marco y, con l, el sentido adecuado de su relacin con los ms jvenes,
ganando slo su resentimiento por privarles de sus recursos y perspectivas
profesionales. El hecho de que dispongamos de un tiempo limitado para
hacer las cosas enriquecedoras en nuestra vida es lo que crea la urgencia de
hacerlas. De otra manera, podramos estancarnos postergndolas. El hecho
mismo de que, como advierte el poeta a su tmida dama, oigamos siempre
la alada carroza del Tiempo apresurndose a nuestra espalda, da ms esplendor al mundo y hace que el tiempo sea inestimable.
Michel de Montaigne, el francs del siglo xvi creador de la forma literaria que denominamos ensayo, fue un filsofo social que contemplaba a
la humanidad a travs de la lente de la llana e implacable realidad y escuchaba sus autoengaos con escepticismo. En sus cincuenta y nueve aos
de vida dedic mucho tiempo a pensar en la muerte y escribi sobre la
necesidad de aceptar cada una de sus formas por ser todas igualmente naturales: Vuestra muerte es una parte del orden universal; es una parte de
la vida del mundo... Es la condicin de vuestra creacin. Y en el mismo
ensayo, titulado De cmo filosofar es aprender a morir, escriba: Haced
sitio a otros como otros os lo hicieron.
En aquella poca incierta y violenta, Montaigne crea que la muerte es
ms fcil para quienes han pensado ms en ella durante su vida, como si
siempre estuvieran preparados para su llegada. Slo de este modo, escriba, es posible morir resignados y reconciliados, paciente y tranquilamente, habiendo experimentado la vida ms plenamente al tener siempre presente que en cualquier momento puede llegar a su fin. De esta
filosofa se desprende su admonicin: La utilidad de la vida no est en su
duracin sino en su uso: alguno ha vivido largo tiempo y ha vivido poco.
V
Enfermedad de Alzheimer
Prcticamente todas las enfermedades pueden describirse en trminos

de causa y efecto. Los sntomas que el paciente expone a su mdico y los
hallazgos que se revelan en la exploracin mdica, son resultado directo
de cambios patolgicos muy especficos dentro de las clulas, tejidos y rganos, o de trastornos en los procesos bioqumicos. Una vez identificadas
estas alteraciones, puede demostrarse que han conducido a las manifestaciones clnicas observadas. El objeto del diagnstico es hallar la causa, sirvindose de sus efectos como claves.
Consideremos algunos ejemplos: la obstruccin aterosclertica de la
arteria que nutre un segmento del msculo cardaco causar angina o infarto, con los sntomas que acompaan a esos trastornos; un tumor que
produce una hipersecrecin de insulina reduce drsticamente los niveles
de glucosa en la sangre, impidiendo la nutricin adecuada del cerebro, lo
que lleva finalmente al coma; un virus que ataca las clulas motoras de la
mdula espinal causa la parlisis del msculo al que estas clulas envan
mensajes; un asa intestinal que se enrolla alrededor de una banda de tejido cicatricial postoperatorio, con la consiguiente obstruccin intestinal,
produce distensin abdominal, vmitos, deshidratacin y desequilibrios
qumicos en la sangre, que, a su vez, pueden conducir a arritmias cardacas; una apendicitis llena la cavidad abdominal de pus y la peritonitis resultante inunda el sistema circulatorio de bacterias que causan fiebre alta,
septicemia y shock. La lista de ejemplos sera interminable, y constituye
la materia de los libros de texto mdicos.
El paciente va al mdico con uno o ms sntomas: angina, coma, piernas paralizadas, vmitos persistentes con el abdomen hinchado o fiebre
acompaada de dolor abdominal, y comienza el trabajo de detective.
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Sherwin B. Nuland
Cuando el mdico emplea el trmino fisiopatologa se refiere a la serie de

sucesos que han conducido al conjunto de sntomas observables y dems
hallazgos clnicos.
La fisiopatologa es la clave de la enfermedad. Para un mdico, la palabra tiene connotaciones tanto filosficas como esttico-poticas, lo cual
no es de extraar ya que parte de su raz griega, fisiologa, tiene un significado filosfico y potico: investigacin sobre la naturaleza de las cosas. Aadiendo el trmino pathos (sufrimiento o enfermedad), tenemos la expresin literal de la esencia de la indagacin mdica, que es
investigar la naturaleza del sufrimiento y la enfermedad.
La misin del mdico es por tanto, identificar la causa de la enfermedad, analizando la secuencia en direccin inversa, hasta encontrar al verdadero culpable, microbiano u hormonal, qumico o mecnico, gentico o
ambiental, maligno o benigno, congnito o adquirido. La investigacin se
hace siguiendo las pistas que el culpable deja en la enfermedad o lesin.
As se reconstruye el crimen y se elabora un plan de tratamiento que libre
al paciente del causante de su mal.
Por tanto, en cierto sentido, todo mdico es un fisiopatlogo, un investigador que identifica la enfermedad rastreando el origen de sus sntomas. Despus, se puede elegir la terapia apropiada. Ya sea el objetivo extirpar la patologa, destruirla con frmacos o radioterapia, neutralizarla
con antdotos, fortalecer los rganos que est atacando, matar los grmenes que la producen o simplemente mantenerla bajo control hasta que las
propias defensas del organismo puedan vencerla, debe elaborarse un plan
de accin contra cada enfermedad para que el paciente tenga alguna posibilidad de superarla. Cuando el mdico se empea en la lucha por la vida
de su paciente, su conocimiento de las causas y los efectos es la armera a
la que acude para elegir sus armas.
Gracias a la investigacin biomdica del siglo pasado, conocemos bien
la fisiopatologa de la gran mayora de las enfermedades o, por lo menos,
lo suficientemente bien como para disponer de un tratamiento efectivo.
Pero an existen algunas enfermedades en las que la relacin entre causa
y efecto est menos claramente definida de lo que cabra esperar, y algunas de estas enfermedades se encuentran entre los mayores azotes de
nuestro tiempo. La enfermedad que hoy se llama demencia senil del tipo
Alzheimer no slo pertenece a esta categora, sino que conlleva el problema adicional de que su causa primaria sigue siendo un misterio para
los cientficos desde que el problema se identific desde el punto de vista
mdico en 1907.
La patologa fundamental de la enfermedad de Alzheimer es la degeneracin progresiva y la prdida de un gran nmero de clulas nerviosas
en las partes de la corteza cerebral que se asocian con las llamadas funciones superiores, como la memoria, el aprendizaje y el juicio. La gravedad y
naturaleza de la demencia del paciente en un momento dado guardan re-
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lacin con el nmero y situacin de las clulas afectadas. La disminucin

del nmero de clulas nerviosas en s misma basta para explicar la prdida de la memoria y otras discapacidades cognitivas. Pero hay otro factor que, al parecer, tambin influye: una marcada disminucin de la acetilcolina, la sustancia qumica que emplean estas clulas para transmitir
mensajes.
Estos son los elementos bsicos de lo que se conoce como la enfermedad de Alzheimer, pero son insuficientes para aportar un nexo directo entre los hallazgos estructurales y qumicos, por una parte, y las manifestaciones especficas que en un momento dado presenta el paciente, por
otra. Muchos detalles de la fisiopatologa de la enfermedad siguen eludiendo los ms decididos esfuerzos de la ciencia mdica por definirlos. En
el estado actual de nuestros conocimientos (o nuestra ignorancia) sobre la
enfermedad de Alzheimer es imposible establecer la secuencia de causas,
efectos y tratamientos que describamos antes. No sabemos ms sobre lo
que puede curarla que sobre lo que puede causarla.
Por lo tanto, al exponer el modo en que la enfermedad de Alzheimer
mata a sus vctimas, no ser posible detenerse peridicamente a fin de
mostrar la relacin entre determinados sntomas y las fases de la fisiopatologa de la que son manifestaciones. Tales digresiones explicativas seran insatisfactorias y confusas. Pero se pueden hacer otras cosas muy interesantes que enumero a continuacin: describir los cambios patolgicos
fundamentales que se producen en el cerebro y mencionar algunas reas
de trabajo en las que se est intentando elucidarlos; emplear el gradual
desarrollo histrico de nuestros conocimientos sobre la enfermedad para
hacer comprensibles numerosos aspectos oscuros del trastorno cerebral;
hacer una crnica del calvario emocional que aflige a las familias de las
vctimas; describir lo que sucede a la persona afectada, y cmo muere.
Todo se precipit slo diez das antes de nuestras bodas de oro. Janet Whiting recordaba los seis atormentados aos de la angustiosa decadencia de su marido hasta el estado final de la enfermedad de Alzheimer.
Conoca a Janet y a su marido desde la infancia. La primera vez que les
visit con mi familia, a finales de los aos treinta, acababan de casarse y
eran jvenes y muy atractivos: l tena veintids aos y ella veinte. Comparados con mis padres inmigrantes, que haca mucho que haban cumplido los cuarenta, los Whiting parecan una pareja de cine, un par de jovencitos que an no tenan edad ms que para jugar a las casitas en aquel
apartamento recin amueblado.
No es que yo dudara de la pasin que a todas luces sentan el uno por
el otro; lo que yo dudaba era que una pareja cuya vida en comn pareca
tan alegre pudiera estar verdaderamente casada. Tena la conviccin de
que slo estaban probando; yo saba por mi observacin personal que los
matrimonios no se comportaban de ese modo. Si los Whiting queran que
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Sherwin B Nuland
las cosas marcharan, simplemente tendran que dejar de actuar como si

estuvieran locos el uno por el otro.
En gran medida nunca lo hicieron. Ese matrimonio conserv siempre
un amable afecto recproco que aprend a valorar cada vez ms a medida
que me haca lo suficientemente mayor como para saber lo que ocurre
entre un hombre y una mujer. Incluso las expresiones espontneas y
abiertas de cario no desaparecieron nunca. Con el paso de los aos, Phil
prosper como agente inmobiliario y al apartamento del Bronx le sucedi
una hermosa casa en Westport, Connecticut, donde crecieron sus tres hijos. Con sus hijos ya mayores, Janet y Phil se mudaron a un lujoso piso en
Stratford. Cuando Phil dej de trabajar a jornada completa con sesenta y
cuatro aos, sus hijos ya haca tiempo que vivan por su cuenta, el dinero
no escaseaba y el futuro pareca seguro.
Despus de no haber visto a los Whiting durante varias dcadas,
desde que tena veintipocos aos hasta entrados los cuarenta, nuestros caminos se cruzaron de nuevo en 1978, cuando vivan en Stratford, cerca de
mi casa, a poca distancia de New Haven. Pasar una velada con aquellas
generosas personas era admirar la ecuanimidad de su relacin y el tierno
respeto implcito en su trato hasta en las menores alusiones. Su unin haba colmado con creces la promesa de los primeros meses. Cuando Phil se
retir completamente, y ambos se trasladaron de modo permanente a
Delray Beach, en Florida, mi esposa y yo tuvimos la sensacin de que nos
haban arrebatado a dos apreciados amigos. Lo que no sabamos es que
ya haban empezado a suceder algunas cosas extraas.
Incluso antes de trasladarse, Phil, un hombre de mente activa que
siempre haba devorado libros en todos sus ratos libres, haba dejado de
leer. A Janet esto slo le pareci extrao retrospectivamente, y slo retrospectivamente comprendi aos despus por qu Phil empez a insistir
en que ella se organizara el da de modo que nunca se quedara solo. No
me he retirado refunfuaba l cuando ella se marchaba para pasar una
tarde en la ciudad para estar solo. Antes, rara vez haba tenido estallidos de clera; despus se hicieron ms frecuentes y se convirtieron en
verdaderos ataques durante los ltimos aos en Stratford; Phil pareca encontrar cada vez ms razones para criticar a su hija Nancy. Sus visitas normalmente acababan en lgrimas antes de que tomara el tren para volver a
su apartamento, en la ciudad de Nueva York. Despus de mudarse a Florida se sucedieron con creciente frecuencia episodios inexplicables de
confusin, y Phil reaccionaba con incredulidad y rabia, como si la culpa
fuera siempre de otra persona. Por ejemplo, a veces se equivocaba de peluquera, y culpaba al inocente peluquero de haber olvidado la cita que
tena en otro sitio. En una ocasin, este hombre que nunca haba levantado la mano contra nadie amenaz a un asombrado motorista con pegarle slo porque iba a coger la manga de al lado en la gasolinera.
Finalmente apareci la primera gran clave de que esos nuevos defec-
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tos no eran meramente peculiaridades de un viejo ejecutivo que soporta

mal la inactividad de su retiro. Una tarde, Janet invit a cenar a una pareja a quienes ella y Phil no haban visto haca varios aos, Ruth y Henry
Warner. Phil haba sido siempre un anfitrin afable, orgulloso de la cocina de su mujer y de su propio conocimiento de los vinos. Como ya
desde su juventud era ms bien corpulento, haba aprendido a llevar bien
sus kilos, de modo que su amplia barriga y la agradable sonrisa de su cara
redonda contribuan al aire de gozosa prosperidad que irradiaba su espritu generoso. Era un hombre fcil de querer y saba crear esa atmsfera
de confortable afabilidad que emanaba de su mera presencia. En su casa
o en la de otro no haba diferencia Phil era como un esplndido anfitrin, cuyo nico deseo era el bienestar de todos los que le rodeaban.
Y as haba sido en la cena. Janet prepar unos platos deliciosos, Phil
escogi los vinos con su habitual buen criterio, la conversacin fue a veces
intensa y a veces ligera, y la velada estuvo envuelta en esa acogedora atmsfera tpica de una visita al hogar de los Whiting. Los Warner se despidieron envueltos en el calor de ese ambiente que tan bien recordaban de
aos anteriores.
A la maana siguiente, Phil no recordaba nada. Incluso negaba haber
visto a los Warner, y nada poda convencerle de su visita. Y eso me
asust, record Janet, cuya mente hasta entonces haba estado buscando
racionalizaciones de los innegables cambios que se haban producido en
la conducta de Phil. Sin embargo, aun en aquel momento de aparente no
retorno, trat de buscar una explicacin para aquel olvido, el ltimo de
los inquietantes episodios que estaba observando con tanta frecuencia.
Pens, bueno, yo tambin olvido cosas a veces, y puede ser que l hable
de ello ms tarde. Tan desesperadamente intentaba ignorar el horror de
los pensamientos que iban cobrando forma en su conciencia que casi se
convenci a s misma de la insignificancia del ltimo lapsus de su marido.
Pero unas semanas ms tarde, la frgil estructura de las defensas de
Janet se derrumb ante una incontrovertible demostracin que su agotada capacidad de justificacin ya no pudo pasar por alto ni borrar de la
memoria. Al volver a casa una tarde, despus de pasar unas horas fuera,
se encontr frente a un Phil colrico que la acusaba airadamente de haber
ido a visitar a su amante. An ms perturbador que la propia acusacin
era la identidad del supuesto amante: Walter, un primo de Phil, muerto
haca ya muchos aos. En aquel momento ni siquiera saba lo que era la
enfermedad de Alzheimer. Slo saba que estaba asustada. Algo terrible
le estaba pasando a Phil, y yo no poda ignorarlo ni justificarlo por ms
tiempo.
No obstante, como si el tomar medidas concretas fuera a confirmar lo
inevitable, Janet no acababa de decidirse a consultar a un mdico. Quizs
tena an la esperanza de que Phil estuviera sufriendo algn trastorno
emocional pasajero, o que sus estallidos no continuaran o incluso que des-
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SherwinB. Nuland
apareceran con el paso del tiempo. Despus de todo, no slo eran breves, sino que enseguida quedaban olvidados. En cuanto pasaban, Phil pareca ignorar lo que acababa de decir o hacer. Todava hoy, al pensar en
ello, Janet no recuerda las muchas mentiras que debi haberse dicho a s
misma para calmar la creciente inquietud que constantemente la acompaaba y retrasar el veredicto oficial de la desesperanza.
Pero finalmente fue imposible dejar de pensar en la desintegracin
mental de Phil. Cada vez con ms frecuencia se despertaba en plena noche gritando a Janet que saliera de su cama. Qu ests haciendo aqu?
deca. Desde cundo duerme una hermana con su hermano? Ella
haca pacientemente lo que le exiga y le dejaba agitndose encolerizado
mientras permaneca despierta el resto de la noche en el sof del cuarto
de estar. Al poco tiempo, l se dorma plcidamente y, al levantarse por
la maana, no recordaba el incidente.
Lleg un momento en que ya no pudo posponer la decisin. Un da,
unos dos aos despus de la cena con los Warner, Janet emple un subterfugio, que ya no recuerda, para convencer a Phil de que fuera al mdico, despus de haberse convencido ella misma. Tras hacer meticulosamente la historia y la exploracin fsica, el mdico sali de la sala de
exploracin y le dijo cul era la enfermedad de Phil. Para entonces, Janet
se haba familiarizado un tanto con las caractersticas de la enfermedad
de Alzheimer, pero ni siquiera el haber previsto el diagnstico disminuy
el shock y la sensacin de catstrofe al or esas palabras. Ella y el mdico
decidieron no decrselo a Philip. Tampoco habra importado si se lo hubieran dicho pues l ya era incapaz de comprender de forma duradera las
implicaciones del diagnstico, y no habra podido retener los elementos
de su descripcin. A los pocos minutos, habra vuelto a la ignorancia sobre su estado mental como si no le hubiesen dicho nada.
No obstante, unos meses ms tarde, Janet se lo dijo. Como sus crisis
de irracionalidad se hacan ms frecuentes y sus lapsus de memoria ms
prolongados, a veces ella era incapaz de controlar su impaciencia y siempre que reaccionaba con una explosin de clera o con una palabra dura
se senta inmediatamente culpable. Una vez, despus de una conversacin
particularmente enojosa, le dijo bruscamente: No te das cuenta de lo
que te pasa? no sabes que tienes la enfermedad de Alzheimer? Al describir su estallido, me deca: Me sent horrible en cuanto se lo dije, pero
su remordimiento era innecesario. Era como si hubiera hablado del
tiempo. Phil no era ms consciente de su situacin que antes de que ella
se lo dijera. Por lo que a l concerna, no le suceda nada malo; ni siquiera
poda recordar su propio olvido. A cualquier conocido con el que Phil
Whiting se hubiera encontrado casualmente le habra parecido que estaba
tan bien como siempre, y eso es exactamente lo que l pensaba.
Janet hizo lo que hace casi todo el mundo en su angustiosa situacin.
Tom la decisin de cuidar ella misma a Phil mientras pudiera, y co-
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menz a buscar libros que la ayudaran a comprender el estado mental de

las personas con la enfermedad de Alzheimer. Haba algunos buenos,
pero el mejor era el que llevaba el acertado ttulo de The 36-Hour Day
(El da de 36 horas). En l encontr frases que confirmaban lo que el mdico le haba dicho unos das antes, tales como: Habitualmente la enfermedad sigue un curso lento pero inexorable y la enfermedad de Alzheimer normalmente provoca la muerte en unos siete a diez aos, pero
puede progresar con ms rapidez (de tres a cuatro aos) o ms lentamente (hasta quince aos). Cuando Janet se preguntaba si no estara
asistiendo simplemente a los estragos de la senilidad comn, se encontr
con esta frase: La demencia no es el resultado natural del envejecimiento.
Y as, Janet no tard en saber que tendra que enfrentarse con una enfermedad real que llevaba consigo la inexorable certeza del deterioro y la
muerte. The 36-Hour Day y los otros libros le ensearon los cambios fsicos
y emocionales que se produciran en Phil, y tambin le hicieron valiosas sugerencias no slo para cuidarle a l, sino tambin a s misma durante los
aos de tensin y tormento que se aproximaban. Pero al final descubri que
no son ms que palabras; no penetran realmente en el problema; lo
que hay en tu corazn es lo que te hace capaz de sobrellevar todo esto. Por
ms que ley e intent prepararse para la posibilidad de que, como deca sin
ambages The 36-Hour Day: A veces, las vctimas de alguna demencia pueden llegar a arrojar objetos [o] golpearte, nunca pudo imaginar los acontecimientos que hicieron que la situacin se le fuera de las manos una tarde de
marzo de 1987, despus de un ao de entregada asistencia. Fue una tarde,
slo diez das antes de nuestras bodas de oro, cuando todo se precipit.
As lo describa ella cinco aos despus:
l no me reconoca; pensaba que era una ladrona y que estaba robando las
cosas de Janet. Entonces empez a empujarme y a arrojarme cosas. Rompi algunas de mis antigedades porque no saba lo que eran. Entonces dijo que iba a llamar a Nancy y a decirle lo que estaba pasando. Efectivamente, la llam y ella en
seguida se dio cuenta de lo que suceda. Nancy le dijo: Di a esa mujer que se
ponga y l me pas el telfono y me dijo: Mi hija le va hablar y le dir que
se vaya. Cuando cog el auricular, Nancy me dijo: Mam, sal de la casa ahora
mismo, voy a llamar a la polica. Cuando colgu, Phil agarr el telfono y tambin llam a la comisara.
Hice una tontera, pero me qued, y l comenz a zarandearme; as que tambin llam a la polica. Imagnate: se presentaron tres coches de polica y yo estaba tan avergonzada... Los agentes entraron y yo intent explicarles lo que pasaba, pero Phil dijo: Esta no es mi esposa. Entonces se llev a un polica al
dormitorio para ensearle nuestra foto de boda. Por supuesto, cuando el polica
vio la foto, dijo: La novia se parece a su mujer, a esta seora, pero Phil insista:
Esta no es mi esposa.
Mientras tanto, vino nuestra vecina y l la reconoci. Cuando la vecina vio lo
que estaba pasando, le habl suavemente: Phil, sabes que te aprecio y que no te
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mentira. Esta mujer es Janet, date la vuelta y mrala. l hizo lo que se le haba
indicado. Se dio la vuelta y me mir como si me viera por primera vez. Janet
dijo, gracias a Dios que ests aqu. Alguien ha tratado de robar tu ropa. Y
as acab todo.
Uno de los agentes convenci a Phil de que entrara en su coche.
Cuando Phil objet: Van a pensar que me han detenido, le respondi:
Oh no, creern que nos llevamos a un amigo a dar un paseo y Phil pareci satisfecho con esta explicacin tan simple. Le llevaron a un hospital
cercano, donde permaneci hasta que se pudo encontrar plaza en una clnica de recuperacin.
Nancy se traslad para estar con su madre y las dos iban al hospital todos los das. Al principio se sorprendan de la facilidad con que Phil se
haba adaptado a la nueva rutina, pero pronto se dieron cuenta de que en
realidad no saba donde estaba. Nos presentaba a las recepcionistas y
nos deca que eran sus secretarias y que el hospital era un hotel que l diriga. Normalmente reconoca a Janet, pero siempre haba que decirle
que la mujer ms joven era su hija. Con el tiempo empez a creer que Janet era su novia y finalmente no saba en absoluto quin era.
Al cabo de una semana, encontraron una buena clnica a la que trasladaron a Phil. Unos das despus, Janet pas all sus bodas de oro, al lado
de un hombre que algunas veces saba por qu haba venido y otras no. l
no era consciente de su demencia ni de la tragedia que viva su familia.
Durante los dos aos y medio siguientes, Janet pas la mayor parte de
cada da con Phil, excepto por breves perodos de respiro que se tomaba
porque sus hijos se lo pedan insistentemente. Ellos se daban cuenta de su
agotamiento crnico y saban cundo deba hacer una pausa en sus penosos esfuerzos. Incluso notaban sus momentos de resentimiento, pero tambin los comprendan y perdonaban con ms benevolencia que ella
misma. Por ms devocin que pusiera en atenderle, su amor y mejor
amigo la haba abandonado para hundirse en un abismo de inconsciencia.
Janet se ofreci como voluntaria en el departamento de teraputica fsica, y durante un breve perodo de tiempo tom parte en las actividades
de un grupo de apoyo a familias de pacientes con Alzheimer. Pero los
grupos de apoyo solo pueden asumir parte de la carga. Al cabo de poco
tiempo, Janet saba que cada vctima de la demencia inflige un dolor
nico a quienes la aman y que hay una respuesta nica para confortar a
cada individuo afectado. Los tres hijos fueron incapaces de asistir a la
destruccin de su adorado padre, y esto fue positivo, pues pudieron ayudar a su madre espiritualmente, ocupndose de que recibiera el apoyo
emocional necesario para llevar a cabo las tareas que saban que deba
asumir.
Joey, el ms joven, de alguna manera reuni las fuerzas necesarias
para visitar a su padre dos veces durante su largo confinamiento, pero
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ste ni le reconoci ni le record. Sus visitas le causaron una angustia insoportable y no ayudaron en absoluto a su padre. Lo que ayudaba a su
madre y sta era la ayuda que ella ms necesitaba era la certeza de
que poda contar con el apoyo, no de grupos ni de libros, sino de la devocin inquebrantable de su familia y de aquellos pocos amigos cuya lealtad
naca del amor.
Lo que hay en tu corazn es lo que te hace capaz de sobrellevar todo
esto. Lo que haba en el corazn de Janet era hacer por Phil lo que solamente ella no una enfermera, ni un mdico ni un asistente social poda hacer. Tanto si la reconoca como si no y con el tiempo lleg a no
reconocerla, algo en su interior le deba recordar, por vagamente que
fuera, que ella era la seguridad, la certeza y lo predecible, en un entorno
que, por lo dems, era incontrolable y carente de sentido. Cuando me
vea llegar, me saludaba con la mano, pero no saba quin era. Slo saba
que era alguien que vena a verle y que se sentaba con l.
Al principio, la impresin de observar cada da el continuo deterioro
de Phil era terrible. De alguna manera, Janet lograba mantener la serenidad mientras estaba con l, aunque no siempre: Durante aquel primer
ao en la clnica, a veces me derrumbaba. Entonces me llevaban a una habitacin y me hablaban hasta que me recuperaba un poco. Pero todas las
tardes tena un ataque de nervios cuando volva a casa. Gradualmente se
endureci lo suficiente para soportar el continuo empeoramiento de Phil,
pero se daba cuenta de lo difcil que poda ser para las otras personas que
le queran. Y tambin deseaba protegerle y que le recordaran como haba
sido, un hombre lleno de bondad y vitalidad que se comportaba no slo
con dignidad, sino tambin con una distincin propia. No permita que
nuestros amigos le visitaran en la clnica; no quera que le vieran as.
En la clnica, la enfermedad de Phil segua un curso lento pero inexorable, como los libros haban predicho. Al principio, conservaba algo de
su sociabilidad y buen carcter, aparentemente convencido de que tena a
su cargo una residencia llena de enfermos, de cuyo bienestar era responsable. Vestido con ropa de calle, iba de paciente en paciente preguntando
a cada uno con la benevolencia de un propietario: Qu tal estamos
hoy? Espero que se sienta bien. Algunas veces, si Janet o las enfermeras
se distraan un momento, llevaba a algn anciano que estuviera en silla de
ruedas hasta la entrada del edificio para ir a dar un paseo. Entonces alguien tena que detenerle en la calle, mientras empujaba alegremente a
un paciente encantado e ignorante en medio de la vorgine del trfico y
los peatones.
Durante las fases intermedias de la enfermedad, Phil haba desarrollado una marcada incongruencia entre los pensamientos que pareca querer expresar y lo que deca. Esto les ocurre en ocasiones a las vctimas de
un ictus cerebral, que suelen ser conscientes de su incapacidad para decir
las palabras apropiadas, pero Phil no se percataba de ello. Janet recuerda
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Sherwin B. Nuland
una ocasin en que, mientras paseaban, l le dijo de repente: Los trenes

llegan tarde; haz algo. Al contestarle que no saba dnde estaban los trenes, l le respondi irritado: Qu les pasa a tus ojos? es que no ves?
Y le seal los cordones desatados de sus zapatos. De repente ella comprendi. Slo quera que le atara los cordones, pero lo deca de esa manera. Saba lo que quera decir, pero no encontraba las palabras adecuadas y ni siquiera se daba cuenta.
Al poco tiempo de estar en la clnica, Phil empez a ganar peso, y al
final haba aadido 20 kilos a sus ya generosas proporciones. Luego dej
de comer; de hecho, olvid cmo se masticaba. Janet tena que meterle el
dedo en la boca y extraerle trozos de comida para que no se atragantara.
En esa poca ya no se acordaba de su nombre. Aunque recuper la capacidad de masticar, nunca volvi a saber quin era. Hasta que un da tambin dej de hablar; alguna vez miraba a Janet, slo por un momento, con
el antiguo afecto y, escogiendo exactamente las palabras que haba pronunciado incontables veces durante su medio siglo de vida en comn, musitaba, con toda la dulzura y devocin de una poca ya lejana: Te quiero,
eres muy guapa y te quiero. En cuanto deca estas palabras franqueaba
de nuevo la frontera del olvido.
Al final, perdi completamente el contacto con el mundo y el control
de s mismo. Se volvi totalmente incontinente y no se daba cuenta de
ello; aunque estuviera consciente, simplemente ignoraba lo que suceda.
Cuando la orina empapaba su ropa, en ocasiones tambin manchada de
heces, haba que desnudarlo por completo para limpiar la suciedad que
profanaba el resto de humanidad que an le quedaba. Y pensar deca
Janet que estaba tan orgulloso de su apariencia y era tan digno. Hasta
se le hubiera podido llamar puritano. Ver a Phil all, de pie, desnudo,
mientras le lavaban, sin darse cuenta de lo que pasaba...! Entonces con
los ojos brillantes por el primer destello de unas lgrimas incipientes, dijo:
Es una enfermedad tan degradante! Si de alguna manera hubiera sabido lo que le estaba sucediendo, no habra querido vivir. Era demasiado
orgulloso para haberlo tolerado, y me alegro de que nunca lo supiera. Es
ms de lo que nadie debera tener que soportar.
Sin embargo, ella lo soport y nunca se cuestion si sera capaz. Vea
a sus hijos a menudo, y se reuna con otras esposas y maridos de pacientes
cuyo dolor comparta. Nos sentbamos y llorbamos juntos. Cuando me
senta un poco ms fuertre, intentaba ayudarles. Te obligas a no ver ciertas cosas, y eso es lo que yo me ense a hacer. Aprendi que la enfermedad de Alzheimer, aunque normalmente afecta a ancianos, puede golpear tambin a personas ms jvenes. Haba un hombre de poco ms de
cuarenta aos en la clnica. Slo mova los ojos.
Al final, Phil empez a perder peso rpidamente. Durante el ltimo
ao de su vida, la piel pareca colgarle de la cara; Janet tuvo que comprarle zapatos nuevos porque sus pies se redujeron en dos tallas, al
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tiempo que todo l se marchitaba y empequeeca, y pareca mucho ms

viejo. Este hombre sano y robusto en el pasado, que durante su vida
adulta haba llevado trajes de las tallas ms grandes, lleg a pesar 63 kilos.
A pesar de todo, nunca dej de andar. Andaba constantemente, de
manera obsesiva, cada rato que el personal de la clnica se lo permita. Janet trataba de mantener su rpido paso, pero no tardaba en agotarse, y l
an continuaba. Incluso cuando estaba tan dbil que apenas poda mantenerse de pie, de alguna manera reuna fuerzas para caminar, atrs y adelante, recorriendo la sala. Al final, estaba tan agotado que se tambaleaba
hasta que Janet y la enfermera le sujetaban por los hombros y le sentaban
en una silla, sin aliento y demasiado dbil para continuar.
Una vez sentado, su frgil cuerpo se inclinaba hacia un lado, porque
ya no tena fuerza para mantenerse derecho. Las enfermeras tenan que
atarle para que no se cayera al suelo. Pero incluso entonces sus pies no
dejaban nunca de moverse. All sentado, inconsciente del mundo que le
rodeaba, sujeto a una silla por un cinturn y sin aliento por su esfuerzo
incesante, continuaba moviendo los pies patticamente como si siguiera
caminando. Algo le impulsaba a hacerlo; acaso persiguiera algo que hubiera perdido para siempre. O quizs no era eso. Quizs algo en su interior saba el destino que aguarda a quienes estn en la fase terminal de la
enfermedad de Alzheimer, y trataba de huir.
Durante el ltimo mes de su vida tenan que atarle por la noche a la
cama para impedir que se levantara y reanudara su incesante caminar. En
la tarde del 29 de junio de 1990, el sexto ao de su enfermedad, jadeando
extenuado por el esfuerzo tras una de sus compulsivas caminatas, tropez
con su silla y cay al suelo sin pulso. Cuando llegaron los ayudantes tcnicos sanitarios unos minutos ms tarde, intentaron en vano la RCP y le
trasladaron rpidamente al hospital, que estaba en el edificio contiguo. El
mdico de la sala de urgencias anunci que haba muerto por fibrilacin
ventricular y subsiguiente paro cardaco, y luego telefone a Janet, que se
haba ido a casa menos de diez minutos antes de que Phil comenzara ese
ltimo paseo hacia la muerte.
Cuando muri, me alegr. S que suena terrible, pero me sent feliz de que al
fin se hubiera liberado de esa degradante enfermedad. Saba que no sufra y saba
que no era consciente de lo que le estaba sucediendo y senta gratitud por eso. Era
una bendicin, era lo nico que me mantuvo en pie durante todos aquellos meses y
aos. Pero es horrible ver que le sucede todo eso a alguien a quien amas tanto.
Sabes? cuando fui al hospital despus de morir Phil, me preguntaron si quera ver
su cuerpo. Y dije que no. Mi amiga, que es catlica devota y haba venido conmigo,
no poda comprender mi negativa. Pero yo no quera recordar aquel rostro
muerto. Comprndelo, no fue por m por quien me negu. Fue por l.
Y as termin la destruccin de Phil Whiting. Pese a su desgarradora
decadencia que desemboc en la atrofia cerebral, su familia no tuvo que
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Sherwin B Nuland
presenciar la escena final de deterioro que con tanta frecuencia se representa en el cuerpo de la vctima inconsciente. No es raro que los pacientes
en la fase final de la enfermedad, ya sin capacidad para comunicarse, se
queden inmviles y sus cuerpos adopten posiciones grotescas, rgidos o
desmadejados, a medida que se acercan a la muerte. Pero mucho antes
del final, para la mayor parte de las familias se hacen insuperables los
problemas de supervisin bsica constante. Debido a la conducta impredecible del enfermo, hay que prevenir sus desvarios e impulsos destructivos o, por lo menos, saber afrontarlos en aquellas ocasiones en las que, a
pesar de la vigilancia, consiguen eludir a quienes les cuidan. Por esta razn eligieron ese ttulo los autores del libro The 36-Hour Day. A consecuencia de un descuido momentneo, el paciente puede provocarse lesiones a s mismo o a los dems, o dar lugar a un conflicto con los vecinos
que obligue a tomar medidas mucho antes de que la familia est dispuesta
a ello. Se agotan las energas, la paciencia se acaba, e incluso el marido o
la esposa ms decididos se encuentran pronto en una situacin que supera su capacidad de resistencia. Incluso los cuidados rutinarios cobran
tal dificultad que desafan los esfuerzos de los profesionales ms experimentados y dedicados.
No es fcil encontrar una institucin a la que se pueda confiar, con
plena tranquilidad, a alguien que ha significado tanto en la propia vida.
Aunque esta insuficiencia obedece a muchas razones, quiz la ms importante sea puramente estadstica: la enfermedad de Alzheimer afecta a
ms del 11 por ciento de la poblacin de Estados Unidos con ms de sesenta y cinco aos. La cifra total de norteamericanos afectados, incluyendo a los pacientes por debajo de esa edad, se estima en unos cuatro
millones. La demanda de recursos continuar y crecer. Las previsiones
indican que para el ao 2030, habr ms de sesenta millones de norteamericanos que superen los sesenta y cinco aos. Cuando los costes directos e
indirectos de todas las demencias ya se estiman en 40.000 millones de dlares anuales, la mayor parte de los cuales se dedican a pacientes con enfermedad de Alzheimer, la magnitud del problema es an ms espeluznante. Cabe entonces extraarse de que una familia preocupada que
trata de hacer todo lo que puede, se encuentre tan a menudo abrumada y
desorientada?
Afortunadamente, en nuestro pas existen instituciones adecuadas de
asistencia permanente, aunque todava en nmero insuficiente, como la
que Janet Whiting pudo encontrar. Algunas ofrecen incluso los llamados
programas de respiro, que consisten en admitir a enfermos por breves
perodos de tiempo para permitir unos das o semanas de descanso a un
cuidador agotado. Existen tambin algunos programas de cuidados paliativos. Pero independientemente de las reticencias de la familia, con frecuencia, la nica manera de recuperar un cierto grado de tranquilidad es
la admisin a largo plazo.
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Con el tiempo, los pacientes se vuelven completamente dependientes.

Los que no sucumben a procesos intercurrentes tales como el accidente
cerebrovascular o el infarto de miocardio, muy probablemente caern en
un estado que, inhumana pero muy descriptivamente, se ha denominado
vegetativo. En ese momento han perdido todas las funciones cerebrales
superiores. Ya antes, algunos pacientes son incapaces de masticar, caminar o incluso tragar su propia saliva. Los intentos de alimentarlos pueden
acabar en ataques de tos o ahogos que resultan aterradores, especialmente cuando el que los presencia se considera responsable. Este es el
perodo en el que la familia tiene que enfrentarse a duras decisiones, tales
como si se inserta un tubo de alimentacin o la energa con que se debe
actuar para repeler los procesos naturales que se precipitan como chacales o quizs como amigos sobre las personas debilitadas.
Si se decide no iniciar la alimentacin por tubo nasogstrico, la
muerte por inanicin puede representar una liberacin para personas inconscientes o que no perciben el proceso. Esta muerte bien puede parecer preferible a las alternativas la parlisis y la malnutricin que afectan casi inevitablemente a los pacientes terminales intubados, incluso a
los alimentados ms escrupulosamente. La incontinencia, la inmovilidad y
el bajo nivel de protenas en sangre hacen que sea casi imposible evitar
las lceras de decbito, que pueden llegar a presentar un aspecto terrible,
al profundizarse hasta el punto de dejar al descubierto los msculos, los
tendones e incluso los huesos, cubiertos por capas de pestilentes tejidos
muertos y pus. Cuando eso sucede, slo mitiga un poco el trauma psicolgico de la famillia el saber que la vctima es inconsciente.
La incontinencia, la inmovilidad y la necesidad de cateterizar conducen a infecciones del tracto urinario. La incapacidad de reconocer o tragar las secreciones origina aspiracin del moco y aumenta la probabilidad
de contraer neumona. De nuevo hay que tomar difciles decisiones relacionadas con el tratamiento en las que influyen no slo la conciencia individual, sino las creencias religiosas, las normas sociales y la tica mdica.
A veces lo mejor puede ser no tomar decisin alguna y dejar que la implacable naturaleza siga su curso.
Una vez emprendido, este curso puede ser muy rpido. La gran mayora de los pacientes con enfermedad de Alzheimer en estado vegetativo
mueren por algn tipo de infeccin, se origine sta en el tracto urinario,
en los pulmones o en las ftidas lceras de decbito llenas de bacterias.
En el subsiguiente proceso febril la septicemia las bacterias se precipitan al torrente sanguneo, causando rpidamente shock, arritmias cardacas, anomalas de la coagulacin, insuficiencia heptica y renal, y
muerte.
Durante todo este tiempo, los miembros de la familia han experimentado sensaciones de ambivalencia e impotencia, y viven en un estado de
crisis permanente. Temen lo que estn viendo, as como lo que an tienen
110
Sherwin B. Nuland
que ver. Aunque constantemente se les recuerde lo contrario, muchas

personas siguen creyendo que estn permitiendo un sufrimiento consciente. Y, sin embargo, esta opcin es siempre tan dura. Los instrumentos
legales, tales como la donacin inter-vivos y los poderes generales, pueden actuar como disposiciones preventivas, pero con demasiada frecuencia no existen; la afligida pareja o los hijos, ya con sus propios problemas
familiares, se encuentran perdidos en un mar de sentimientos contradictorios. La dificultad de decidir se ve agravada por la dificultad de vivir
con la decisin tomada.
La enfermedad de Alzheimer es uno de esos cataclismos que parecen
destinados especficamente a poner a prueba el espritu humano. La nobleza y la lealtad de Janet Whiting no son nicas; incluso pueden ser la
norma en mayor o menor medida. De hecho, hasta tal punto no es excepcional la conducta de Janet, que los profesionales de la medicina casi llegan a esperar que las familias acepten sin dudar el papel que les toca en las
tareas de asistencia. El coste, por supuesto, es considerable. En trminos
de problemas afectivos, de olvido de objetivos y responsabilidades personales, de relaciones alteradas y, obviamente, de recursos econmicos, la
cuenta es insoportablemente alta. Pocas tragedias son ms costosas.
A menudo parece como si las familias de los enfermos de Alzheimer
quedaran apartadas de las anchas e iluminadas avenidas de la vida, para
permanecer atrapadas durante aos en su atroz callejn sin salida. La liberacin slo llega con la muerte de la persona amada. Y aun entonces
permanecen los recuerdos y la terrible prdida, de las que slo es posible
liberarse en parte. El cristal oscuro de los ltimos aos siempre filtrar la
imagen de una vida plena y la felicidad y los logros compartidos. Para los
supervivientes, la existencia misma ha perdido irrevocablemente brillo e
inmediatez.
Probablemente es una doctrina universal de todas las culturas que poner nombre a un demonio ayuda a disminuir el temor que infunde. Algunas veces me pregunto si la verdadera razn, quizs culturalmente inconsciente, de que los primeros mdicos trataran siempre de identificar y
clasificar las enfermedades, no fuera tanto comprenderlas como desafiarlas. De alguna manera, la confrontacin con una fiera maligna parece ms
segura despus de ponerle un nombre; como si ese mismo acto la calmara
por un momento y pareciera posible domarla; impone un cierto control a
lo que previamente haba sido la ferocidad de un terror irrefrenable.
Cuando damos nombre a una dolencia la civilizamos, la obligamos a jugar
con nuestras propias reglas.
Dar nombre a una enfermedad es el primer paso para establecer una
estrategia contra ella. No es slo la comunidad cientfica la que forma el
equivalente actual de las antiguas formaciones militares en crculo o cuadrado, sino tambin la comunidad de pacientes, familias y voluntarios.
Desde el segundo tercio de este siglo, los pacientes y sus familiares han
111
compartido sus problemas, y algunas veces sus gastos, con grupos tales
como la Fundacin Nacional para la Parlisis Infantil, la Asociacin
Americana contra el Cncer y la Asociacin Americana de Diabetes. Ya
no tienen por qu estar solas las personas que sufren estas calamidades y
quienes las asisten.
En el caso de la enfermedad de Alzheimer, rara vez es el paciente
quien reconoce la necesidad de estar acompaado en el curso de su doloroso viaje. Pero probablemente no hay ninguna discapacidad en nuestro
tiempo en la que la presencia de los grupos de apoyo pueda contribuir tan
decisivamente a la supervivencia emocional de los testigos ms cercanos
de la desintegracin. En Estados Unidos hay actualmente casi doscientas
organizaciones locales y ms de un millar de grupos de apoyo bajo la cobertura de la Alzheimer's Disease and Related Disorders Association
(ADRDA), y en otros pases existen organizaciones similares. No slo
proporcionan ayuda directa sino que tambin abogan por el aumento de
los fondos dedicados a la investigacin y las mejoras clnicas. La unin
hace la fuerza, aunque la unin slo sea de una o dos personas comprensivas que pueden aliviar la angustia simplemente escuchando.
Esa angustia tiene muchas facetas, y algunas de ellas no se pueden superar si no se cuenta con una persona compasiva e informada que escuche: Es posible que el peso de esta enfermedad no llegue a ser una
fuente de resentimiento, y algunas veces de repugnancia, para todos a los
que arrastra en su repugnante estela? Puede alguien mutilar una gran
parte de su vida sin exasperarse? Hay una sola persona que pueda soportar ver cmo el objeto de su amor ms intenso se hunde en la incomprensin y la decadencia?
Cada familia necesita ayuda para comprender la virulencia del ataque,
no slo contra el propio paciente sino contra quienes estn con l. Pero
no debe esperar un tipo de ayuda que la libere del tormento; sta slo
puede hacer comprensible el sufrimiento y ofrecer algn respiro en la penosa experiencia. El conocimiento mismo de que los sentimientos de rabia y frustracin de una familia son universales e inevitables, y la certidumbre de que nos escuchan odos atentos y comparten nuestros
sentimientos corazones comprensivos, es lo que puede ahuyentar la soledad y los sentimientos injustificados de culpa y remordimiento que acrecientan la desesperanza que aflige a todos a los que golpea espiritualmente la enfermedad de Alzheimer.
Con solo pronunciar las palabras que dan nombre a los sntomas alarmantes, se empieza a salir del aislamiento. Ese mismo acto pone en marcha el proceso por el que los miembros de una familia pueden unir sus defensas a las de millones de personas que caminan a su lado. El nombre de
esta enfermedad no exista hace cien aos, aunque ciertos aspectos del
proceso asociados con ella se haban observado y descrito durante siglos
en el cuadro general, de ese vasto panorama que se denomina senilidad.
112
Sherwin B. Nuland
Demencia del tipo Alzheimer es el nombre oficial de la enfermedad

que actualmente se diagnostica a varios cientos de miles de personas cada
ao en Estados Unidos. Representa del 50 al 60 por ciento de todas las
formas de demencia que padecen los mayores de sesenta y cinco aos y
afecta a otras muchas personas de mediana edad. La Asociacin Americana de Psiquiatra describe su comienzo como insidioso, tomando un
curso de deterioro progresivo para el que la historia clnica, la exploracin mdica y las pruebas de laboratorio han excluido cualquier otra
causa precisa. La demencia se traduce en una prdida multifactica de facultades intelectuales tales como la memoria, el juicio, el pensamiento
abstracto y otras funciones corticales superiores, as como cambios en la
personalidad y en la conducta.
La demencia misma se define como: Una prdida de las facultades
intelectuales lo suficientemente grande como para impedir la actividad
social y ocupacional. Detrs de estas palabras engaosamente simples
hay siglos de incertidumbre y de vagas definiciones y categoras.
Durante miles de aos ha habido referencias a lo que ahora denominamos demencia senil, e incluso a decisiones legales relacionadas con la
enfermedad, en la literatura y en los registros histricos de la civilizacin
occidental. Los autores mdicos la han descrito desde la Antigedad y los
mdicos llegaron a reconocer gradualmente que tanto los ancianos como
los individuos ms jvenes a veces presentan trastornos evidentes del juicio y de la memoria, y dficits intelectuales generales de naturaleza progresiva. No obstante, la palabra demencia no apareci como trmino mdico hasta 1801, cuando fue introducida por Philippe Pinel, que en aquel
momento era el mdico jefe de La Salptrire, un hospital de Pars en el
que varios miles de mujeres enfermas crnicas e incurables estaban internas junto con cientos de trastornados y locos. A Pinel se le considera el
padre del tratamiento moderno de las enfermedades mentales, en primer
lugar por la precisin de sus descripciones y clasificaciones de los sndromes psiquitricos, as como por introducir el factor de la bondad, hasta
aquel momento ausente, en el cuidado de los enfermos mentales internados, a muchos de los cuales se les haba mantenido encadenados previamente. Dio a su nuevo principio el nombre de tratamiento moral de la
locura.
Pinel sistematiz su concepcin de enfermedad mental en un libro publicado en 1801 que se ha convertido en uno de los textos clsicos en los
anales de la psicologa mdica: Traite mdico-philosophique sur l'alienation mental. En l describi un sndrome psiquitrico distinto, al que dio
el nombre de dmence, definindolo como una suerte de incoherencia
de las facultades mentales. En un breve prrafo titulado El carcter especfico de la demencia, Pinel esbozaba un grupo de sntomas que inmediatamente reconocer cualquiera que haya asistido a un paciente con lo
que hoy se denomina enfermedad de Alzheimer:
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Sucesin rpida o alternancia ininterrumpida de ideas aisladas y de emociones

momentneas e inconexas (inconexas entre s o con sucesos reales externos). Movimientos desordenados y repeticin continua de actos extravagantes, olvido completo del estado anterior, prdida de la facultad de percibir los objetos por las impresiones de los sentidos, prdida de la facultad del juicio, actividad constante...
Pinel poda estar describiendo a Philip Edward Whiting. Los trminos
incoherencia e inconexas son particularmente apropiados, pues expresan
cabalmente la desorganizacin de las redes de clulas, conexiones y transmisores qumicos del cerebro que ahora se consideran las caractersticas
fundamentales de la enfermedad. Pinel pudo distinguir la demencia as
descrita de la senilidad que se suele observar en la edad avanzada.
Muchos clnicos utilizaron el trmino incoherencia como un excelente
sinnimo clnico de demencia. En una publicacin de 1835 titulada A Treatise on Insanity, James Prichard, mdico jefe de la Bristol Infirmary en Inglaterra, sealaba que los pacientes pasan por una serie de fases a medida
que avanza la enfermedad y las denomin: los diversos grados de la incoherencia. Estableci cuatro grados: fallos de la memoria, irracionalidad y prdida de la facultad de razonar, incomprensin y, finalmente,
cese de la accin instintiva y voluntaria. Estas observaciones son tiles
an hoy para seguir el deterioro gradual de cada paciente. De hecho, los
autores modernos identifican varias fases de la enfermedad que son muy
parecidas a las de Prichard.
Jean tienne Dominique Esquirol, graduado de la Facultad de Medicina de Montpellier, fundada hace un milenio, fue alumno y heredero intelectual de Philippe Pinel. Sus observaciones relativas a la dmence, publicadas en Des maladies mentales (1838), han resistido el paso del
tiempo. Basta leerlas para familiarizarse con el curso clnico de los sntomas de la demencia, tal y como las observamos hoy. Esquirol escribi sobre sus pacientes:
No tienen ni deseos ni aversiones, ni odio ni ternura; mantienen la ms perfecta indiferencia hacia los objetos que una vez fueron tan queridos; ven a sus parientes y amigos sin placer, y se separan de ellos sin pena; no les inquietan las privaciones que se les imponen y se alegran poco de los placeres que se les procuran;
lo que ocurre a su alrededor no les interesa; los sucesos de la vida no significan
casi nada para ellos, porque no pueden relacionarlos con ningn recuerdo ni ninguna esperanza; indiferentes a todo, nada les afecta... Sin embargo, son irascibles,
como todos los seres dbiles, cuyas facultades intelectuales son limitadas; pero su
ira es momentnea...
Casi todos los que han cado en un estado de demencia tienen algn tic o mana; unos andan constantemente, como si buscaran algo que no encuentran; otros
se mueven lentamente y caminan con dificultad; los hay que se pasan das, meses
o aos sentados en el mismo sitio, acurrucados en la cama o tendidos sobre el
suelo; otro escribe sin parar, pero sus sentimientos no tienen conexin ni coherencia, son palabras tras palabras...
114
Sherwin B Nuland
Este trastorno del raciocinio va acompaado de los sntomas siguientes: la

cara est plida, los ojos inexpresivos y llorosos, la pupilas dilatadas, el aspecto es
inseguro y la fisonoma inexpresiva. El cuerpo bien se queda consumido y flaco,
bien engorda desmesuradamente...
Cuando la demencia se complica con parlisis, los sntomas de sta se manifiestan gradualmente. Al principio, sufren molestias en las articulaciones; despus
tienen dificultades para caminar y mover los brazos les causa dolor... Quien padece de demencia no imagina, no supone; tiene pocas ideas o ninguna; carece de
voluntad y decisin, pues se somete, al estar su cerebro debilitado.
Como todos los grandes profesores de medicina franceses de su
tiempo, Esquirol realizaba personalmente las autopsias de sus pacientes.
Al ser los microscopios demasiado imprecisos, tena que limitarse a una
observacin rudimentaria. Sin embargo, sus hallazgos fueron asombrosos:
Las circunvoluciones cerebrales estn atrofiadas, separadas unas de otras, han
perdido profundidad o se han aplanado, comprimido y empequeecido, especialmente en la regin frontal. No es raro que una o dos circunvoluciones de la convexidad del cerebro estn deprimidas, atrofiadas y casi destruidas, y el espacio se
ha llenado de suero.
Esquirol haba identificado as una atrofia del cerebro que explicaba
la del espritu. Posteriormente, sus observaciones fueron confirmadas repetidas veces por otros investigadores. Sin embargo, los anlisis microscpicos, tendran que esperar a los trabajos de Alois Alzheimer.
La ciencia mdica sufri muchos y profundos cambios en las siete dcadas que mediaron entre los hallazgos de Esquirol y los de Alzheimer,
pero ninguno ms importante que el desarrollo de los microscopios de
alta resolucin. La experta aplicacin de los nuevos sistemas pticos permiti a los cientficos de las facultades de medicina alemanas hacer muchos de los grandes descubrimientos de la segunda mitad del siglo xix y la
primera dcada del xx. Fue en esta tradicin alemana de empleo meticuloso del microscopio en la que Alois Alzheimer emprendi el estudio de
la demencia.
Alzheimer empez su carrera fundamentalmente como clnico interesado en las enfermedades nerviosas y mentales, aunque tena una slida
formacin en los mtodos de laboratorio. En 1902, cuando ya era una autoridad en los aspectos clnicos de la demencia senil y comenzaba a ser
conocido por la claridad de sus descripciones de patologa microscpica,
recibi la invitacin de Emil Kraepelin, un pionero de la psiquiatra experimental, para trabajar en la Universidad de Heidelberg. Al ao siguiente, Kraepelin fue llamado a la Universidad de Munich para dirigir
un nuevo centro clnico y de investigacin, y se llev consigo a Alzheimer,
que tena entonces treinta y nueve aos. La destreza de Alzheimer en el
empleo de las tcnicas de tincin de tejidos, recientemente desarrolladas,
le permiti identificar los cambios en la arquitectura celular que acompa-
115
aban a la sfilis, al corea de Huntington, la arteriosclerosis y la senilidad.

Quizs la caracterstica ms destacada de su trabajo era su capacidad, basada en su experiencia con pacientes, de relacionar los hallazgos microscpicos postmortem con los sntomas que presentaban antes de la muerte
las infortunadas vctimas de estos procesos degenerativos. Tales correlaciones constituyen los elementos bsicos para descubrir la causa y el
efecto de la fisiopatologa.
En 1907, Alzheimer public un artculo titulado Sobre una enfermedad caracterstica de la corteza cerebral, en el que expona el caso de
una mujer que haba ingresado en el hospital psiquitrico en noviembre
de 1901. Este es el primer estudio de un paciente en el que se reconoce la
enfermedad que lleva su nombre como una entidad individual que debe
ser diferenciada de las dems. Excepto por el lenguaje, que es mucho ms
lacnico, podramos estar leyendo a Esquirol; y excepto en que Alzheimer no delimita especficamente los cuatro grados de la incoherencia,
podramos estar leyendo a Prichard. Alzheimer expona el caso de una
mujer de cincuenta y un aos que haba pasado por los sucesivos sntomas
de celos, fallos de memoria, paranoia, prdida de la facultad de razonar,
incomprensin, estupor y, por ltimo, despus de cuatro aos y medio
de enfermedad, le sobrevino la muerte. Al final, la paciente se hallaba en
estado de estupor total; yaca en la cama con las piernas dobladas y, a pesar de todas las precauciones, le salieron lceras de decbito.
La descripcin del curso clnico de la paciente no fue la razn por la
que Alzheimer inform de su caso. Ya antes que Pinel y Esquirol, los mdicos conocan casos semejantes, aunque los dos clnicos franceses fueron
los primeros que los clasificaron en la nueva categora de demencia. De
hecho, el trmino demencia presenil haba sido introducido mucho antes
de Alzheimer, ya en 1868, para distinguir a aquellos pacientes que an estaban en sus aos de madurez cuando contrajeron la enfermedad. Alzheimer tampoco se limit a describir la corteza cerebral de un demente, cuya
atrofia se poda percibir a simple vista. Su propsito en el artculo de 1907
era exponer lo que haba hallado al seccionar el cerebro de aquella mujer,
aplicando tinciones especiales a los finos cortes y examinndolos despus
al microscopio.
Alzheimer haba descubierto que muchas de las clulas de la corteza
contenan una o varias fibrillas finas como capilares, que en ciertas clulas
se fundan en grupos cada vez ms densos. En lo que pareca ser una fase
algo posterior, el ncleo, e incluso la clula entera, se desintegraba, dejando en su lugar solamente un denso nudo de fibrillas. Segn Alzheimer,
el hecho de que las fibrillas absorbieran una tincin diferente de la de las
clulas normales demostraba que la causa de la muerte era la deposicin
de algn producto patolgico del metabolismo. Entre un cuarto y un tercio de las clulas corticales de su paciente contenan fibrillas o haban
desaparecido completamente.
116
Sherwm B. Nuland
Adems del proceso destructivo de las clulas, Alzheimer descubri

numerosas placas microscpicas distribuidas por toda la corteza que no
tomaban la tincin. Aos despus se demostr que estaban compuestas
de partes degeneradas de los axones, o prolongaciones nerviosas de intercomunicacin, agrupadas alrededor de un ncleo de sustancia proteica
que se denomina beta-amiloide. En la actualidad, la presencia sistemtica
de las llamadas placas seniles y de ovillos fibrilares sigue siendo el criterio
bsico para hacer el diagnstico microscpico de la enfermedad de Alzheimer.
Sin embargo, se ha constatado, que ni las placas amiloides ni los ovillos de neurofibrillas se encuentran exclusivamente en la enfermedad de
Alzheimer. Hay otras enfermedades crnicas del cerebro humano en las
que se manifiesta uno u otro fenmeno, o ambos. Incluso en el envejecimiento normal aparecen por lo menos algunas de estas estructuras, aunque no alcanzan la importancia cuantitativa que caracteriza a la enfermedad de A l z h e i m e r . S a b r e m o s mucho ms sobre el p r o c e s o de
envejecimiento cerebral cuando se hayan descubierto los orgenes de las
placas y ovillos de esta enfermedad.
Alzheimer tuvo la perspicacia suficiente como para reconocer que
aparentemente, estamos ante un proceso patolgico especfico. Su
mentor, Kraepelin, fue un paso ms all: en la octava edicin de su libro
de texto, publicada en 1910, dio a la nueva entidad el nombre de enfermedad de Alzheimer. Kraepelin pareca dudar del significado de la relativa juventud de la paciente de Alzheimer, en vista de que su historia era
tan parecida a la de otras personas que haban incluido previamente en la
categora de demencia senil. Escribi: El significado clnico de la enfermedad de Alzheimer es an incierto. Aunque los hallazgos anatmicos
sugieren que esta enfermedad es una forma especialmente grave de demencia senil, determinadas circunstancias lo desmienten, en particular, el
hecho de que la enfermedad pueda presentarse antes de los sesenta aos.
Cabra describir tales casos al menos como senium precox [senilidad precoz], aunque es preferible considerar esta enfermedad ms o menos independiente de la edad. Esta incertidumbre en un hombre al que muchos
consideraron el pope de la psiquiatra orgnica puede haber influido en
autores posteriores que dan mucha ms importancia al trmino senium
precox empleado por Kraepelin y pasan por alto su observacin de que
esta enfermedad es ms o menos independiente de la edad. Probablemente como consecuencia de esta mala interpretacin, qued establecida
en la nomenclatura mdica durante ms de medio siglo la nocin de que
la enfermedad de Alzheimer es una demencia presenil.
A los pocos aos de la publicacin del trabajo de Alzheimer, otros investigadores informaron sobre casos similares. El curso clnico siempre
era semejante al de la paciente de Alzheimer, y las autopsias revelaban
una atrofia difusa que implicaba a todo el cerebro, aunque era particular-
117
mente evidente en la corteza. El examen microscpico demostr adems

gran cantidad de placas seniles y de ovillos fibrilares. Hacia 1911 ya se haban publicado otros doce informes.
Parece que la relativa juventud de algunos de los pacientes condicion
un tanto los hallazgos de autopsias posteriores en las que las placas seniles y los ovillos fibrilares se encontraban en personas de todas las edades
y aparentemente con diferentes historias clnicas. En 1929 haba cuatro
informes de la enfermedad en pacientes con menos de cuarenta aos, e
incluso haba uno cuyos sntomas empezaron cuando tena siete. El problema pudo haberse complicado por una cierta selectividad al elaborar
los informes, pues los mdicos tienden a describir los casos que no parecen habituales. Asimismo, en aquellos pases (que son la mayora) donde
las autopsias no son obligatorias, normalmente se practican a pacientes
que son interesantes. Hay algo ms interesante que un joven con una
enfermedad de la vejez? As, al final de los aos veinte, la gran mayora
de los numerosos casos de enfermedad de Alzheimer registrados en la literatura mdica mundial eran pacientes que tenan entre cincuenta y sesenta aos.
Aunque a los clnicos ms perspicaces evidentemente no se les escapaba que los mrgenes de edad seguan siendo difusos, el sndrome sigui
designndose demencia presenil de Alzheimer durante dcadas. Este
fue el nombre que yo le por primera vez en los libros cuando estudiaba
en la Facultad de Medicina en los aos cincuenta.
El proceso por el que la denominacin demencia presenil de Alzheimer se transform en la mucho ms exacta demencia senil de tipo Alzheimer es paradigmtico del modo en que ha evolucionado la cultura
biomdica en el ltimo tercio del siglo xx. Por cultura biomdica me refiero a una combinacin de ciencia, intervencin gubernamental y un factor que muy bien puede definirse como defensa del consumidor. Durante
los sesenta aos posteriores a los primeros trabajos de Alzheimer, se fue
haciendo cada vez ms evidente la escasa o nula validez de diferenciar entre las formas senil y presenil de una enfermedad cuando ambas se caracterizan por la misma patologa microscpica. La cuestin qued definitiv a m e n t e zanjada en una conferencia celebrada en 1970 sobre la
enfermedad de Alzheimer y los trastornos relacionados, a raz de la cual
empez a formarse un consenso cientfico en torno a la idea de que una
distincin tan arbitraria no solamente era errnea sino que tambin induca a confusin.
Una de las consecuencias de este cambio de actitud fue la extensin
de este diagnstico a numerosos pacientes ancianos y sus familias. Al estimularse el inters en la investigacin, los cientficos comenzaron justificadamente a reclamar ms fondos de fuentes gubernamentales. En Estados
Unidos, esto signific la intervencin de los National Health Institutes
(NIH) y la bsqueda de apoyo para los ancianos entre quienes pudieran
118
Sherwin B Nuland
tener alguna influencia poltica. La creacin del National Institute of

Aging (NA) fue el resultado lgico de este proceso. La coordinacin de
los esfuerzos de los cientficos, el NA y quienes se ocupan de los enfermos dio lugar a la fundacin del ADRDA. Una enfermedad que, en mis
das de estudiante, era tan poco frecuente que se trataba en los seminarios de ltima hora como una cuestin de escasa importancia resultaba
ser una de las principales causas de muerte segn las estadsticas de la Organizacin Mundial de la Salud. Como resultado de todos estos esfuerzos
coordinados, en 1989 el presupuesto asignado a la investigacin de la enfermedad de Alzheimer en Estados Unidos fue unas ochocientas veces
mayor que slo diez aos antes.
A pesar de los grandes progresos realizados en la ltima dcada y media en la asistencia a los pacientes y en el apoyo prestado a quienes cumplen esta tarea, los avances en los aspectos ms estrictamente biomdicos
de la enfermedad todava no han llevado al descubrimiento de ninguna
causa concreta, tratamiento de curacin o forma de prevenirla.
Existen indicios de que puede haber una predisposicin gentica a la
enfermedad de Alzheimer, pero esta tesis no es convincente cuando se
trata de pacientes ancianos y todava no se ha probado satisfactoriamente
para los ms jvenes, si bien se han identificado ciertas anomalas cromosmicas en un reducido nmero de pacientes. Las investigaciones sobre el
efecto de factores externos como el aluminio y otros agentes ambientales,
virus, traumatismos cerebrales y la disminucin de los estmulos sensoriales, a veces han conducido a hallazgos prometedores, pero no siempre.
Como en otras enfermedades de etiologa oscura, se han estudiado los cambios del sistema inmunolgico sin resultados definitivos e incluso se ha sospechado de ese culpable universal, el cigarrillo. Lo ms probable es que finalmente se demuestre que hay diferentes vas, cada una de las cuales
conduce a la larga al proceso degenerativo de la enfermedad de Alzheimer.
Se ha descubierto que la enfermedad va acompaada de ciertos cambios fsicos y bioqumicos, pero su papel todava no est claro. Por ejemplo, la biopsia de la corteza cerebral de un paciente revela una disminucin del 60 al 70 por ciento en los niveles de acetilcolina, un factor clave
en la transmisin qumica de los impulsos nerviosos. De hecho, los intentos de hallar un tratamiento efectivo se han concentrado en gran medida
en la investigacin de frmacos que corrijan los defectos de la neurotransmisin.
Recientemente se han descubierto indicios de que la acetilcolina
puede influir en la regulacin de la produccin de amiloide en el cuerpo.
Al parecer, la amiloide aumenta cuando los niveles de acetilcolina bajan.
Este hallazgo permite relacionar directamente las caractersticas qumicas
de la enfermedad y su patologa microscpica y podra conducir a nuevos
mtodos de tratamiento. Especialmente controvertida ha sido la hiptesis
de que la sustancia beta-amiloide es txica para las clulas nerviosas; si se
119
confirmara esta debatida idea, probablemente habra una razn fundada

para el optimismo en la bsqueda de una terapia efectiva. Para ilustrar el
grado de controversia que reina en la comunidad cientfica, sealar que
los neurobilogos continan en desacuerdo sobre la cuestin de si la amiloide causa la degeneracin de las clulas nerviosas o es meramente el resultado de la descomposicin de esas clulas.
Una tercera caracterstica microscpica se ha sumado a los ovillos fibrilares y las placas seniles: la presencia dentro de ciertas clulas del hipocampo de cavidades denominadas vacuolas, que rodean unos granulos
densamente teidos de significado incierto. Hippocampus significa en
griego caballito de mar y es el trmino que los mdicos de la Antigedad
empleaban para designar esta estructura curva situada en el interior del
lbulo temporal del cerebro, porque su graciosa forma alargada evocaba
la de ese curioso animal. El hipocampo est relacionado con la facultad
de la memoria. Sus dems funciones siguen siendo un enigma y nadie est
completamente seguro del significado de las vacuolas y los granulos que
contienen.
As pues, en los laboratorios cientficos siguen tratando de desvelar
este enigma. Considerando todo lo que se ha investigado y los numerosos
hallazgos que se han hecho, es difcil creer que el presente estado de
nuestros conocimientos no sea el preludio de un perodo en el que los pequeos descubrimientos empiecen a cristalizar en otros de gran importancia. Despus de todo, sta es la manera en que la ciencia ha avanzado en
el ltimo tercio del siglo xx, ms que a enormes saltos.
En la actualidad los mdicos pueden hacer un diagnstico exacto en
un 85 por ciento de los casos sin tener que recurrir a medidas extremas
como la biopsia cerebral. Entre las diversas razones de la importancia de
un diagnstico precoz est la muy directa de que hay ciertas afecciones
tratables que presentan caractersticas de la demencia y que pueden confundirse con ella, agravando as una situacin trgica. Entre ellas estn la
depresin, las consecuencias de determinadas medicaciones, la anemia,
los tumores cerebrales benignos, la hipofuncin tiroidea y algunos de los
efectos reversibles de los traumatismos, tales como los cogulos sanguneos en el cerebro.
El diagnstico de la enfermedad de Alzheimer no ofrece ningn consuelo posible. La angustia se puede mitigar con una buena asistencia, grupos de apoyo y la proximidad de los amigos y la familia, pero a fin de
cuentas el paciente y las personas que ama debern recorrer juntos ese
tortuoso y sombro valle en el que todo cambia para siempre. No hay dignidad en esta clase de muerte. Es un acto arbitrario de la naturaleza y una
afrenta a la humanidad de sus vctimas. Si podemos extraer alguna leccin, es saber que los seres humanos son capaces de profesar el amor y la
lealtad que trascienden, no slo a la degradacin fsica, sino tambin al
agotamiento espiritual de aos de pesadumbre.
VI
Asesinato y serenidad
El hombre es un aerobio obligado: aqu reside, expuesto con la directa sencillez de uno de los aforismos ms citados de Hipcrates, el secreto de la vida humana. La dependencia del aire de toda la humanidad y,
de hecho, de todos los animales terrestres conocidos, fue reconocida por
los hombres de las tribus primitivas mucho antes de que alguno de ellos
se distinguiera de sus semejantes denominndose doctor. Con toda la
complejidad tecnolgica de la investigacin molecular ultramoderna y
la creciente oscuridad de la terminologa de su literatura actual, el crculo
del conocimiento siempre vuelve a su punto de partida: el hombre necesita aire para vivir.
A finales del siglo xvm se descubri que no era el aire en general sino
uno de sus componentes el oxgeno el factor crucial del que depende
la vida. El concepto del hombre como aerobio obligado tom entonces un
significado ms preciso: no tenemos eleccin, sin oxgeno nuestras clulas
mueren y nosotros morimos con ellas. Pronto se demostr que la absorcin de oxgeno era la causa por la que, al pasar por los pulmones, el color apagado de la sangre se transformaba sbitamente en un rojo pictrico de vida; se descubri que el riego de las clulas de los tejidos del
cuerpo era el motivo de su agotamiento al retornar del largo viaje exhausta y azul, boqueando por as decirlo. Desde entonces, el papel de este
elemento, el ms vital de la naturaleza, ha sido explorado generacin tras
generacin por miles de investigadores, que han registrado sus hallazgos
prcticamente en todas las lenguas escritas del mundo. El oxgeno est en
el punto focal de la lente a travs de la cual se deben estudiar los procesos
vitales de los seres vivos.
Despus de tantos aos de investigacin, los estudiosos de la biologa
121
122
Sherwin B. Nuland
humana vuelven invariablemente a este simple enunciado que siempre ha

sido inherente a la intuicin de cada individuo de lo que necesita para
mantenerse vivo: el hombre es un aerobio obligado. Podra haber escogido una de las muchas variantes de esa mxima entre la profusin de escritos publicados sobre esta materia en los dos ltimos siglos, pero la
fuente de donde la he tomado es instructiva. La encontr en un nmero
reciente del Bulletin of the American College of Surgeons, titulado:
What's New in Surgery: 1992. Apareca, no como la perla de sabidura
consagrada por el tiempo que es, sino como una certeza probada experimentalmente a nivel molecular. Incluso ms revelador puede ser el contexto en que se cita: en un artculo extremadamente tcnico sobre los ltimos avances en cuidados intensivos, esa superespecialidad absolutamente
nueva (el trmino de moda es cutting edge, puntera), creada para defender el lmite mismo de la existencia vacilante de una persona desesperadamente enferma; el campo de batalla donde se desarrolla la lucha definitiva entre las agotadas fuerzas de la vida y los poderosos ataques que
lanza la enfermedad para derrotarlas.
El mbito de la nueva especialidad es la unidad de cuidados intensivos; su estrategia defensiva primordial consiste en mantener un aporte suficiente de oxgeno a las sitiadas clulas del cuerpo. Sin duda, nuestros antepasados de las cavernas habran estado de acuerdo en que esto es lo
que hay que hacer. El difunto Milton Helpern, a cuyas salas de autopsia
eran enviados los pacientes cuando se perda la batalla, consagr su vida
a investigar las diez mil puertas distintas de la muerte y siempre dio con
la misma respuesta subyacente: la falta de oxgeno.
El oxgeno toma una ruta extraordinariamente directa que le conduce
desde el aire inhalado hasta su ltimo destino, la clula aerbica. Despus
de atravesar sin dificultad las finas paredes de los alvolos pulmonares y
sus correspondientes redes de capilares, los tomos de oxgeno se unen al
pigmento proteico de los glbulos rojos que llamamos hemoglobina. Las
molculas combinadas, denominadas oxihemoglobina a partir de ese momento, son transportadas desde los pulmones al corazn izquierdo y,
desde all, a travs de la aorta, a las anchas avenidas y estrechos senderos
de la circulacin arterial, hasta que alcanzan los distantes capilares de los
tejidos cuyo mantenimiento es el objeto de su periplo.
Al llegar, el oxgeno se separa de la hemoglobina, su compaera de
viaje. Abandona el glbulo rojo como un pasajero que se apea del tren y
penetra en la clula del tejido junto con las sustancias bioqumicas necesarias para el funcionamiento normal de esa clula. En lo que podramos
definir como un intercambio, la hemoglobina se lleva el dixido de carbono, as como los productos de deshecho del metabolismo celular, para
destruirlos o eliminarlos a travs de esos magnficos rganos de la purificacin capaces de cumplir mltiples funciones: el hgado, los rones y los
pulmones.
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Como cualquier buen sistema de reparto y recogida, ste tambin depende de una red de transporte regular y fluido: la sangre, en este caso.
Se emplea el trmino shock para describir los acontecimientos que se producen cuando el flujo de sangre es inadecuado para las necesidades de los
tejidos. Aunque el shock se puede originar por diversas causas, en la mayora de los casos obedece a un fallo del bombeo del corazn (como en el
infarto de miocardio) o a una disminucin importante en el volumen de
sangre en circulacin (como en la hemorragia). Los dos mecanismos se
denominan respectivamente shock cardiognico e hipovolmico. Otra
causa habitual del shock es la septicemia, que se produce con la entrada
en el torrente sanguneo de los productos de una infeccin. El llamado
shock sptico tiene profundos efectos en la funcin celular, como se ver
ms tarde, pero uno de los ms importantes es inducir la redistribucin de
la sangre, de forma que sta se estanca en ciertas redes venosas importantes, como las del intestino, perdindose as para la circulacin general. Independientemente de su causa, todas las formas de shock tienen un resultado similar: las clulas son privadas de su fuente de intercambio
bioqumico y de oxgeno, el factor definitivo de su muerte.
La duracin del shock es lo que determina si las clulas mueren o no,
y si mueren las suficientes como para causar la muerte del paciente. La
duracin del shock, claro est, es una nocin relativa que depende del
grado de insuficiencia de la circulacin. Si el flujo se detiene completamente, como sucede en el paro cardaco, la muerte sobreviene en unos
minutos; si slo desciende a niveles algo menores de los necesarios para
la supervivencia, tarda ms y se produce en distintos momentos en los diferentes tejidos, segn el oxgeno que requieran sus clulas. Al ser el cerebro particularmente sensible a los dficits de oxgeno y glucosa, falla rpidamente; y como su viabilidad es el criterio legal de la vida, el margen
entre la muerte y la existencia en las personas con la circulacin cerebral
totalmente comprometida es muy pequeo. El aporte insuficiente de oxgeno al cerebro es el factor decisivo en una amplia variedad de muertes
violentas.
Aunque la viabilidad del cerebro suele ser el criterio legal que determina si se ha producido la muerte, an tiene utilidad el modo tradicional
que siempre han empleado los mdicos clnicos para diagnosticar la
muerte. Muerte clnica es el trmino empleado para designar ese breve intervalo despus de que el corazn se haya parado, durante el que no hay
circulacin, ni respiracin, ni signo alguno de actividad cerebral, pero an
es posible el rescate. Si estas funciones se detienen repentinamente, como
en el caso de un paro cardaco o de una hemorragia importante, queda un
corto espacio de tiempo antes de que las clulas vitales pierdan su viabilidad, durante el cual se puede recurrir a medidas tales como la reanimacin cardiopulmonar (RCP) o una rpida transfusin para reanimar a una
persona cuya vida, aparentemente, ha terminado; probablemente ese
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Sherwin B. Nuland
tiempo no sobrepasa los cuatro minutos. Estos son los momentos dramticos que tan a menudo presentan los medios de comunicacin. Aunque
estas tentativas suelen ser infructuosas, tienen xito con la suficiente frecuencia como para que deban ser estimuladas en las circunstancias apropiadas. Como los individuos que ms probablemente sobrevivirn a la
muerte clnica son aquellos cuyos rganos estn sanos y no tienen un cncer terminal, por ejemplo, o una arteriesclerosis o demencia debilitantes,
su supervivencia es posible y potencialmente muy valiosa para la sociedad, por lo menos en cuanto a su capacidad de contribuir a la misma. Esta
es la razn por la que los principios de la RCP deberan ensearse a todas
las personas interesadas.
Los momentos que preceden a la muerte clnica (o acompaa a sus
primeros signos) se definen como fase agnica. Los clnicos emplean el
adjetivo agnico para describir los fenmenos visibles que tienen lugar
cuando la vida est separndose de un protoplasma demasiado comprometido para sostenerla por ms tiempo. Como su pareja etimolgica agona, la palabra se deriva del griego agn, lucha. Hablamos de estertores agnicos aun cuando la persona que muere est muy lejos de ser
consciente de ellos y buena parte de lo que ocurre se debe simplemente al
espasmo muscular inducido por la acidez terminal de la sangre. La agona
y la secuencia de acontecimientos de los que forma parte pueden ocurrir
en todas las formas de muerte, sobrevenga sta repentinamente o tras un
largo perodo de deterioro que desemboca en la fase terminal de la enfermedad, como en el cncer.
Las aparentes luchas de la agona son como explosiones violentas de
protesta que surgen de las profundidades del inconsciente primitivo, encolerizado por una separacin prematura del espritu. En efecto, aunque
est preparado por meses de enfermedad, el cuerpo suele negarse a admitir este divorcio. En los ltimos momentos de agona, el rpido paso a la
extincin definitiva va acompaado del cese de la respiracin o de una
corta serie de profundos jadeos; en raras ocasiones pueden darse tambin
otros movimientos, como la violenta contraccin de los msculos larngeos que, en el caso de James McCarty, produjo un alarido terrorfico. Simultneamente, el pecho o los hombros se estremecen una o dos veces, y
puede haber una breve convulsin agnica. La fase agnica desemboca
en la muerte clnica y, desde ese momento, en la extincin eterna.
Es imposible confundir el aspecto de un rostro recin despojado de
vida con la inconsciencia. Un minuto despus de detenerse el latido cardaco, la cara comienza a cobrar la palidez griscea caracterstica de la
muerte y, de un modo misterioso, muy pronto son reconocibles los signos
cadavricos, incluso para quienes nunca han visto un cadver. Parece
como si el cuerpo hubiera sido abandonado por su esencia, y as es. Inanimado y plido, ya no est insuflado del espritu vital que los griegos llamaban pneuma. Ha desaparecido la vibrante plenitud de la vida; est
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despojado para el ltimo viaje. El cuerpo de un hombre muerto ha empezado ya a encogerse y en unas horas parecer reducido a casi la mitad
de s mismo. Irv Lipsiner represent este proceso soplando con los labios fruncidos. No es de extraar que digamos que quienes acaban de
morir han expirado.
La muerte clnica tiene un aspecto caracterstico. Basta observar durante unos segundos a la vctima de un paro cardaco o de una hemorragia incontrolada para decidir si es apropiado intentar la reanimacin. Si
quedase alguna duda, hay que fijarse en los ojos. Si estn abiertos, al principio parecen vidriosos y ciegos, pero si no se comienza la reanimacin en
cuatro o cinco minutos, pierden el brillo, quedndose apagados al mismo
tiempo que las pupilas se dilatan y ya no vuelven a recobrar su luz vigilante. Pronto es como si les cubriera un fino velo agrisado, de modo que
nadie puede interrogarles con la mirada y ver que el alma ya ha partido.
Como su redondez dependa de algo que ya no est all, los globos oculares en seguida se aplanan un tanto, justo lo suficiente para que se note, y
ya permanecern siempre as.
La ausencia de circulacin se confirma por la falta de pulso; al poner
un dedo en el cuello o la ingle no se percibe ningn latido, y los msculos
circundantes, si no estn an algo espasmodizados, han comenzado a asumir la consistencia flaccida de la carne troceada en el mostrador del carnicero. La piel carece de elasticidad, y ese leve lustre que una vez reflej la
luz de la naturaleza en seal de reconocimiento se ha extinguido. En ese
momento la vida ha terminado y ninguna RCP podr hacerla volver.
Para ser declarado legalmente muerto debe haber una prueba incontrovertible de que el cerebro ha dejado de funcionar de forma permanente.
Los criterios de muerte cerebral que se emplean actualmente en las unidades de cuidados intensivos y de traumatologa son muy especficos. Incluyen signos tales como la prdida de todos los reflejos, la falta de respuesta a
vigorosos estmulos externos y la ausencia de actividad elctrica demostrada por un electroencefalograma plano durante un nmero suficiente de
horas. Cuando se han cumplido estos requisitos (por ejemplo, cuando la
muerte cerebral se debe a una lesin en la cabeza o a un ictus importante),
se pueden retirar todos los apoyos artificiales y el corazn, si an no se ha
detenido, lo har pronto, poniendo fin a toda actividad circulatoria.
Cuando cesa la circulacin, se completa asimismo el proceso de
muerte celular. Primero se extiende al sistema nervioso central y, por ltimo, al tejido conectivo de los msculos y las estructuras fibrosas. A veces es posible inducir una contraccin muscular, incluso horas despus de
la muerte, mediante estimulacin elctrica. Algunos procesos orgnicos,
llamados anaerbicos porque no requieren oxgeno, continuarn durante
horas, como la capacidad de las clulas hepticas de descomponer el alcohol en sus componentes. En cuanto a la extendida idea de que el pelo y
las uas siguen creciendo despus de la muerte no es cierta.
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Sherwin B. Nuland
En la mayora de las muertes el corazn se detiene antes de que el cerebro deje de funcionar. Particularmente en las muertes repentinas debidas a traumatismos que no sean cerebrales, el cese del latido cardaco casi
siempre obedece a la rpida prdida de un volumen de sangre mayor de
lo que el cuerpo puede soportar; el traumatlogo denomina a tal hemorragia exsanguinacin, trmino ms elegante que el empleado habitualmente de desangrarse. La exsanguinacin puede deberse a la laceracin
directa de un vaso principal o a lesiones de rganos repletos de sangre
como el bazo, el hgado o los pulmones; algunas veces se desgarra el propio corazn.
La rpida prdida de la mitad a dos tercios aproximadamente del volumen total de sangre basta para provocar un paro cardaco. Como el volumen total de sangre representa del 7 al 8 por ciento del peso corporal,
una hemorragia de cuatro litros en un hombre de 80 kilos, o de tres litros
en una mujer de 65 kilos, puede ser suficiente para causarle la muerte clnica. Si se lacera un vaso del tamao de la aorta, la muerte se produce en
menos de un minuto; si se trata de un desgarro en el bazo o en el hgado
puede tardar horas, o incluso das, en las muy raras ocasiones en que no
se detecta la prdida.
Tras perder el primer litro, la presin sangunea comienza a bajar y el
corazn se acelera intentando compensar con cada latido la disminucin
del volumen. Pero, en ltimo trmino, no hay mecanismos de reajuste interno que puedan compensar las prdidas; la presin y el volumen de sangre que llega al cerebro son insuficientes para mantener la conciencia y el
paciente entra en coma. En primer lugar se afecta la corteza cerebral;
pero las partes inferiores del cerebro, tales como el tronco cerebral y la
mdula, resisten un poco ms, de modo que la respiracin contina aunque de una manera cada vez ms irregular. Por ltimo, el corazn, casi
vaco, se para, en algunos casos fibrilando previamente. Es entonces
cuando comienza la fase agnica y, con ella, la extincin de la vida.
Esta sombra secuencia hemorragia, exsanguinacin, paro cardaco,
agona, muerte clnica y, finalmente, muerte irreversible tuvo lugar
hace unos aos en un asesinato particularmente cruel ocurrido en una pequea ciudad de Connecticut, cerca del hospital donde trabajo. El crimen
se produjo en un abarrotado mercado callejero, a la vista de numerosas
personas que huyeron de la escena por miedo a la ira manaca del asesino. Antes del salvaje crimen ste no haba visto nunca a su vctima, una
alegre y hermosa nia de nueve aos.
Katie Masn haba ido al mercadillo desde una ciudad cercana con su
madre, Joan, y su hermana, Christine, de seis aos. Las acompaaba una
amiga de Joan, Susan Ricci, tambin con sus dos hijos, Laura y Timy,
aproximadamente de la misma edad que las hermanas Masn; Katie y
Laura eran grandes amigas y haban estudiado ballet juntas desde los
tres aos. Mientras se arremolinaban con el gento alrededor de los pues-
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tos que haba delante de Woolworth, la pequea Christine comenz a tirar de la mano de su madre para atraer su atencin hacia los paseos en
pony que se anunciaban en la otra acera, pidiendo que la llevase all. Joan
dej a Katie con su amiga y cruz la calle con su hija pequea. En el momento en que llegaron a la otra acera, Joan oy un alboroto a su espalda
y a continuacin el agudo grito de una nia. Se volvi, solt la mano de
Christine y avanz unos pasos hacia el lugar de donde proceda el ruido.
La gente hua en todas direcciones, tratando de alejarse de un hombre
alto y desaliado, que una y otra vez golpeaba furiosamente con el brazo
derecho estirado a una nia que haba cado al suelo. A pesar de que su
mente se haba quedado petrificada de estupor, Joan supo instantneamente que la nia que yaca de lado a los pies de aquel loco era Katie. Al
principio slo vio el brazo y despus se dio cuenta sbitamente de que su
mano empuaba un largo objeto sangriento. Era un cuchillo de caza de
unos 20 cm de largo.
Empleando toda su fuerza, con rpidos movimientos arriba y abajo,
como un pistn, el asaltante estaba acuchillando la cara y el cuello de Katie. En un instante todo el mundo haba huido dejando solo al asesino con
su vctima. Sin que nadie le estorbara en su frenes, el hombre primero se
agach y despus se sent junto a la nia sin dejar de apualarla ferozmente. Al teirse el suelo de rojo con la sangre de la nia, Joan, que tambin estaba sola, se qued clavada a unos siete metros de distancia por la
incredulidad y el horror. Ms tarde recordara que el aire pareca haber
cobrado consistencia hasta el punto de impedirle todo movimiento; una
sensacin de calor y entumecimiento invada su cuerpo y, como en un
sueo, la bruma pareca envolverla y aislarla de todo.
Excepto por las brutales pualadas de aquel brazo imparable que descenda una y otra vez sobre la silenciosa nia, nada se mova en aquella
irreal escena. Quien mirara desde Woolworth o desde algn otro escondite, habra visto un grotesco espectculo de locura y carnicera representndose en aquella calle silenciosa.
Aunque Joan estaba segura que la macabra escena no tendra fin, su
inmovilidad no pudo haber durado ms de unos segundos; pero durante
ese tiempo, que a ella le pareci mucho ms largo, vio penetrar el cuchillo
repetidas veces en la cara y parte superior del cuerpo de su hija. De repente surgieron dos hombres de algn sitio y se abalanzaron sobre el asesino, gritando mientras trataban de reducirle. No obstante, ste sigui
apualando a Katie con determinacin psictica. Incluso cuando uno de
los hombres empez a pegarle fuertes patadas en la cara con sus pesadas
botas, pareca no notarlo, aunque los golpes hacan que su cabeza se bamboleara de un lado a otro. Un polica lleg corriendo y sujet el brazo que
blanda el cuchillo; slo entonces pudieron los tres hombres dominar al
manaco e inmovilizarlo contra el suelo.
En cuanto separaron de Katie al loco atacante, Joan corri hacia su
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Sherwin B. Nuland
hija para tomarla en sus brazos. La puso de espaldas con mucho cuidado
y, mirando aquella carita desgarrada, le dijo suavemente: Katie, Katie
como si estuviera arrullando a un beb en la cuna. La cabeza y el cuello
de la nia estaban cubiertos de sangre y sus vestidos empapados, pero sus
ojos eran claros.
Tena los ojos fijos en m con la mirada en algn punto ms all, y me invadi
una sensacin de calor. Su cabeza haba cado hacia atrs. La levant un poco y
me pareci que an respiraba. Pronunci su nombre varias veces y le dije que la
quera. Entonces comprend que tena que llevarla a un lugar seguro, que tena
que separarla de aquel hombre, pero ya era demasiado tarde. La cog en brazos.
La llev as una corta distancia y pens: qu estoy haciendo? a dnde la llevo?
Me arrodill y con mucho cuidado la puse en el suelo. Su pecho comenz a estremecerse y empez a vomitar sangre. Sala continuamente, en cantidades enormes... nunca imagin que pudiera tener tanta; me di cuenta de que se estaba desangrando. Grit pidiendo ayuda, pero no poda hacer nada para detener los
vmitos.
En el momento en que me acerqu a ella, vi un brillo en sus ojos, casi como
una especie de reconocimiento. Pero cuando la dej en el suelo sus ojos tenan
una mirada distinta. Incluso mientras vomitaba sangre ya tenan un aspecto ms
vidrioso. Cuando fui a su lado an pareca estar viva, pero ya no.
Sus ojos no tenan expresin de dolor, sino de sorpresa. Y cuando todo cambi, todava tena aquella expresin en la cara, aunque sus ojos se haban velado.
Lleg una mujer; creo que era enfermera. Comenz a hacerle la reanimacin cardiopulmonar. No dije nada, pero pens para m: Por qu hace eso? Katie ya no
est en su cuerpo. Est detrs de m, ah, encima de m, flotando. Su vida ya
no est dentro de ella y no va a volver en s. Su cuerpo no es ms que una envoltura. En ese momento, todo era diferente de cuando me acerqu a ella. Estaba
segura de que mi hija haba muerto. Senta que ya no estaba en su cuerpo, que estaba en otro sitio.
Lleg la ambulancia, la levantaron del charco de sangre e intentaron introducirle aire en los pulmones con un amb. Sus ojos seguan completamente abiertos
y an tenan aquella mirada vidriosa. La expresin de su cara era de absoluta sorpresa, como diciendo: qu sucede?. Era una mezcla de desvalimiento, confusin y sorpresa, pero desde luego no era de horror, y recuerdo que me sent aliviada ante esa idea, porque en aquel momento yo buscaba cualquier consuelo...
Ms tarde pas meses y meses preguntndome: cunto sufri? Necesitaba saberlo. Yo vi cmo sala toda la sangre de su cuerpo cuando vomitaba. Su pecho y
su cara estaban cubiertos de cortes y cuchilladas. Debi haber movido la cabeza
de un lado a otro, luchando por librarse de aquel hombre. Ms tarde supe que haba aparecido de la nada y haba empujado a Laura. Entonces agarr a Katie por
el pelo y la tir al suelo. Fue Laura quien grit, no Katie. Tena que saber lo que
sufri, lo que sinti...
Sabe qu pareca? Pareca una liberacin. Despus de ver cmo la atacaba,
me dio una sensacin de paz ver aquella mirada de liberacin. Se debi liberar de
aquel dolor, porque su cara no lo mostraba. Pens que quiz haba cado en un estado de shock. Pareca sorprendida, pero no aterrorizada; con lo terrorfico que
haba sido para m..., pero no haba sido as para ella. Mi amiga Susan tambin vio
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aquella mirada y dijo que Katie quiz se haba resignado, pero cuando le dije que
me pareca una mirada de liberacin, dijo: eso es, tienes razn!.
Una vez encargamos que le hicieran un retrato y tiene esa misma mirada en
los ojos. Estaban muy abiertos, pero no con expresin de terror..., casi parece de
inocencia, una inocente liberacin. Para m, en medio de toda aquella sangre y
todo lo dems, fue realmente un alivio mirarla a los ojos. Lleg un momento,
cuando estaba con ella, en que sent que estaba fuera de su cuerpo, flotando all
arriba y mirndose a s misma abajo. Aunque estaba inconsciente, yo sent que de
alguna manera ella saba que yo estaba all, que su madre estaba all cuando muri. Yo la traje al mundo y yo estuve all cuando lo dej, a pesar del terror y el horror de lo que ocurri, yo estaba all.
La ambulancia llev a Katie a toda velocidad al hospital ms cercano,
que slo estaba a unos minutos de distancia. Al llegar, era indudable que
no tena pulso y que ya haba sobrevenido la muerte cerebral, es decir,
haba pasado la fase de muerte clnica. Sin embargo, el equipo de la sala
de urgencias, horrorizado, hizo todo lo posible para salvarla, aun sabiendo que sus intentos seran intiles. Cuando finalmente se rindieron,
su frustracin y su rabia se transformaron en dolor. Con lgrimas en los
ojos, uno de los mdicos le dijo a Joan lo que ella ya saba.
El hombre que asesin a Katie Masn era un esquizofrnico paranoide
de treinta y nueve aos llamado Peter Carlquist. Al no considerrsele responsable de sus actos, dos aos antes haba sido absuelto de la tentativa
de asesinato con un cuchillo a su compaero de habitacin, a quien acusaba de introducir gas venenoso en el radiador. Tena un largo historial
de ese tipo de ataques a diversas personas, incluyendo a su hermana y a
diversos compaeros de estudios. Incluso le haba dicho a un psiquiatra
a la edad de seis aos que el demonio haba salido de la tierra y se haba
introducido en su cuerpo. Quizs era cierto.
Despus del ataque a su compaero de habitacin, Carlquist haba
sido ingresado en una unidad para pacientes peligrosos del Hospital Psiquitrico del Estado, situado en las afueras de la ciudad que Katie Masn
visit aquel da fatdico. Poco antes, un comit asesor le haba juzgado lo
suficientemente recuperado como para ser trasladado a una unidad de
enfermos mentales a los que se permite salir a la calle durante varias horas seguidas. La maana del ataque, Carlquist sali del edificio, fue al
centro en un autobs municipal y entr en una ferretera del pueblo. Despus de comprar un cuchillo de caza, se dirigi al mercado callejero. All,
en medio del gento, a la entrada de Woolworth, vio a dos hermosas nias
vestidas igual. En algn sitio de su mente trastornada yace el secreto de
por qu eligi como vctima a la morena, en lugar de a la rubia, Laura. Se
precipit sobre ella, la agarr por el brazo, la arroj al suelo y comenz su
demonaca obra.
Katie Masn muri de hemorragia aguda conducente a un shock hipovolmico. Aunque haba recibido muchos cortes en la parte superior del cuerpo,
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Sherwin B. Nuland
la principal fuente de la hemorragia era una arteria cartida completamente

seccionada que se vaciaba por un corte del esfago. La sangre pasaba al estmago por el esfago y esa era la causa de su enorme regurgitacin.
Las vctimas de una hemorragia pasan por una serie de procesos especficos. Habitualmente, al principio hiperventilan, pues el cuerpo intenta
compensar el decreciente volumen de sangre circulante saturndola con
todo el oxgeno posible, y la velocidad del corazn se acelera por el
mismo motivo. A medida que se pierde ms sangre, la presin en los vasos disminuye rpidamente y las arterias coronarias reciben cada vez menos sangre. Si en ese momento se hiciera un electrocardiograma, se apreciara la isquemia miocrdica. La isquemia hace que el corazn oxigenado
deficitariamente funcione ms despacio. Cuando la presin sangunea y el
pulso son excesivamente bajos, el cerebro deja de recibir el oxgeno y la
glucosa necesarios, y aparece la inconsciencia que precede a la muerte cerebral. Finalmente, el corazn isqumico, cada vez ms lento, se para, por
lo general sin fibrilar. Al detenerse el latido cardaco, cesan la circulacin
y la respiracin, y tras algunos momentos agnicos sobreviene la muerte
clnica. Cuando se ha seccionado completamente un vaso del tamao de
la arteria cartida, esta secuencia puede durar menos de un minuto.
Todo esto explica cmo muri Katie Masn. Pero no explica el fenmeno presenciado por su madre, que coincide con las descripciones de
otros muchos testigos de espantosos sucesos. Por qu una nia, repentinamente atacada por un psicpata armado de un cuchillo con la intencin
manifiesta de asesinarla, habra de morir no slo sin una mirada de terror
en los ojos, sino, incluso, en un estado de aparente tranquilidad y liberacin, con una expresin de sorpresa ms que de horror? Teniendo en
cuenta especialmente las atroces heridas que recibi en la cara y en el pecho durante los breves momentos en los que debi haber sido totalmente
consciente de lo que le hacan, por qu no mostr signo alguno de pnico, o por lo menos de miedo?
De hecho, lo que Joan Masn describi ha sido una fuente de asombro durante siglos. Para algunos soldados, la ausencia de dolor y miedo
ha sido el factor determinante que les ha permitido seguir luchando a pesar de sufrir heridas tremendas, sin sentir nada excepto la euforia de la
batalla hasta que el peligro inmediato haba pasado, y slo entonces sobrevenan los sufrimientos fsicos y mentales, o la muerte. Sin duda, aqu
hay en juego mucho ms que el conocido lucha o huye que impone una
descarga de adrenalina.
En su ensayo Del ejercicio, Michel de Montaigne sugiere que la familiaridad con la muerte a lo largo de la vida suavizara nuestras ltimas
horas.
Parceme sin embargo que hay alguna manera de familiarizarnos con ella, de
probarla en cierto modo. Podemos experimentarla, si no entera y totalmente, s al
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menos de forma que no sea intil, de forma que nos haga ms fuertes y seguros. Si
no podemos alcanzarla, podemos acercarnos a ella, podemos reconocerla; y si no
llegamos hasta la fortaleza, al menos veremos e inspeccionaremos sus caminos.
Montaigne cuenta la experiencia de cuando le tir de su montura un
jinete que azuz a su caballo como una flecha en direccin ma. Lleno
de magulladuras y sangrando, lo primero que pens es que haba recibido
un tiro de arcabuz en la cabeza. Pero, para su sorpresa, permaneci completamente en calma: No slo respond algo a los que me preguntaban
sino que incluso dicen que me apresur a ordenar que dieran un caballo a
mi mujer, a la que vea hundirse y engancharse en el camino que es montuoso y agreste.
Describe una sensacin de tranquilidad, aunque rechaz los remedios
que le ofrecieron, por lo que tuvieron por cierto que estaba herido de
muerte en la cabeza. Mientras tanto, era una situacin muy dulce y
apacible en verdad; no senta afliccin alguna ni por los dems ni por m
mismo; era una languidez y debilidad extrema, sin dolor alguno.
Pas dos o tres horas esperando una muerte que nunca lleg, una
muerte venturosa, dejndose llevar suavemente y con dulzura. Cuando
reviv y repuse fuerzas, cosa que ocurri dos o tres horas ms tarde, sent
cmo me invadan los dolores, pues tena los miembros molidos y magullados por la cada; y tan mal estuve dos o tres noches despus, que pens
morir otra vez, mas de muerte ms viva.
Fuera cual fuera la causa que haba calmado de ese modo a Montaigne al resultar gravemente herido, haba dejado de actuar. Al cabo de
unas horas, sufri un dolor intenso. Haban pasado la serenidad, la lasitud
y la aceptacin de una muerte que presenta fcil. La realidad de su sufrimiento y el miedo se hicieron insoslayables.
Historias como la de Montaigne no son raras; quienes las cuentan algunas veces les dan un tono mstico, como si hubiera ocurrido algn suceso
inexplicable y quizs sobrenatural. Pero un mdico familiarizado a lo largo
de toda su carrera con los traumatismos que inflige la ciruga con fines teraputicos, as como con los que inflige la violencia de la vida moderna, reconoce un mismo patrn en estas historias de serenidad y lnguido bienestar
ante lo que parecen ser tremendas y mortales heridas. El prototipo es el estado que sigue a la inyeccin de un opiceo o de otro narctico potente de
efecto analgsico. Si se escoge bien la medicacin, y la dosis es lo suficientemente alta, desaparece el miedo, y la angustia de la incisin o herida ms insoportable desaparece en una suave nube de indiferencia. Muchos pacientes
refieren una sensacin de bienestar, y yo he visto incluso una ligera euforia
despus de una dosis apropiada de un narctido morfinoide.
No es inverosmil que el cuerpo humano sepa fabricar esas sustancias
morfinoides y liberarlas en el momento de necesidad. De hecho, el momento de necesidad puede ser el estmulo que desencadene el proceso.
132
Sherwin B. Nuland
En efecto, tales opiceos autogenerados existen y se denominan endorfinas. Se les dio este nombre poco despus de su descubrimiento, hace
unos veinte aos, por contener las dos palabras que las describen: son
compuestos endgenos morfinoides. El trmino endgeno ya apareci en
los diccionarios mdicos hace un siglo por lo menos, y proviene del griego
endon, que significa dentro de o interior, y gennao, yo engendro, u
origino. Por lo tanto, se refiere a sustancias o estados que creamos en el
interior de nuestro organismo. Morfina, por supuesto, alude a Morfeo,
el dios romano del sueo y de los sueos.
En el cerebro hay diversas estructuras capaces de segregar endorfinas
como respuesta al estrs; entre ellas estn el hipotlamo y un rea denominada materia gris periacueductal, as como la hipfisis. Como la
ACTH, una hormona que activa las glndulas suprarrenales, se sabe que
las molculas endorfnicas se fijan lo mismo que los dems narcticos
a unas estructuras llamadas receptores que se hallan en la superficie de
ciertas clulas nerviosas. El efecto es la alteracin de la conciencia sensorial normal. Parece que las endorfinas desempean un papel importante
no slo elevando el umbral del dolor sino tambin modificando las respuestas emocionales. Asimismo, se ha demostrado que interactan con
las hormonas tipo adrenalina.
En circunstancias normales, si la persona no sufre estrs ni heridas, no
se pone de manifiesto la accin de las endorfinas. Se requiere algn grado
definido de traumatismo, sea ste fsico o emocional, para que acten,
pero todava no se ha podido establecer el nivel ni el carcter del traumatismo necesario.
Por ejemplo, puede ser que la mera estimulacin de las agujas de acupuntura d lugar a una liberacin de endorfinas. Durante una serie de
viajes profesionales que hice a facultades de medicina chinas a lo largo
de varios aos, empec a interesarme por la acupuntura despus de asistir
a diversas demostraciones de su eficacia como alternativa a la anestesia
en la ciruga mayor. En 1990 visit al profesor Cao Xiaoding, un neurobilogo que dirige el Grupo de coordinacin de las investigaciones sobre
anestesia y analgesia por acupuntura de la Facultad de Medicina de la
Universidad de Shanghai, institucin que rene a treinta miembros de
la facultad y seis laboratorios: neurofarmacologa, neurofisiologa, neuromorfologa, neurobioqumica, psicologa clnica e informtica. El equipo
del profesor Cao ha presentado numerosas pruebas experimentales y clnicas que indican que la base del indudable xito de la acupuntura en
ciertas aplicaciones es la estimulacin de la secrecin de endorfinas mediante la manipulacin de agujas vibratorias o rotativas. Aunque se ha registrado repetidamente una elevacin significativa en los niveles de endorfinas en el curso de sesiones de acupuntura, no slo en Shanghai sino
tambin en varios laboratorios occidentales, an no se ha identificado la
va neurolgica por la que la seal de activacin alcanza el cerebro. Puede
133
tratarse de un mecanismo anlogo al que pone en marcha la conocida respuesta inducida por el estrs.
Desde finales de los aos setenta est demostrado que las endorfinas
aparecen ante un shock debido a una gran prdida de sangre o a la septicemia; su aumento en traumatismos fsicos de toda clase est bien documentado en la literatura quirrgica. Hasta hace muy poco, este fenmeno
no se haba estudiado en nios, pero un trabajo reciente realizado en la
Universidad de Pittsburgh revela la misma pauta que en los adultos, es
decir, la produccin de endorfinas era significativamente mayor en los pacientes cuyas lesiones eran ms graves, en comparacin con los que sufran traumatismos menores. Algunos nios que slo haban sufrido abrasiones tambin presentaban niveles algo ms altos.
Nunca sabremos el nivel de endorfinas de Katie Masn (y algunos de
mis colegas clnicos, vidos de pruebas, sin duda encontrarn criticable mi
suposicin de que fue alto), pero estoy convencido de que la naturaleza
intervino, como hace tan a menudo, y suministr exactamente la dosis necesaria para dar cierta tranquilidad a una nia moribunda. El aumento de
las endorfinas parece ser un mecanismo fisiolgico innato para proteger a
los mamferos, y quizs a otros animales, de los peligros emocionales y fsicos del terror y el dolor. Es un instrumento de supervivencia, y como
tiene valor evolutivo, probablemente apareci durante el perodo salvaje
de nuestra prehistoria, en el que frecuentemente se presentaban amenazas mortales en la vida cotidiana. Sin duda, muchas vidas se han salvado
por haber mantenido la calma ante el peligro sbito.
Parece que a Joan Masn tambin la protegieron las endorfinas. Me
dijo que si no hubiera sido por el calor casi sobrenatural que la invadi y
por la sensacin de estar rodeada de una espesa aura aislante, podra haber tenido un ataque cardaco y haber muerto all mismo, al lado de su
hija. Los homnidos primitivos cuyos corazones y sistema circulatorio no
sucumbieron al terror puro ante los ataques de animales, fueron los que
sobrevivieron y tuvieron cras cuyas respuestas fueron muy semejantes a
las suyas.
Aunque hay muchas narraciones de este tipo de sucesos, se han hecho
muy pocos intentos de estudiarlas de una manera sistemtica. Leemos la
leccin filosfica de Montaigne, o la historia de un soldado, o quizs el relato de un alpinista que experiment una paz interior inslita mientras
caa, seguro de que se hallaba ante una muerte instantnea. Algunos de
nosotros tenemos nuestras propias historias. Y tambin hay veces, por supuesto, en que las endorfinas fallan y la muerte sobreviene con toda su
angustia.
Como para algunos las endorfinas estn relacionadas con cuestiones
del cuerpo y para otros con cuestiones del espritu, es instructivo examinar la experiencia de un hombre cultivado cuyo objetivo era la salud de
ambos. Se olvida con frecuencia que el gran explorador David Livings-
134
Sherwin B. Nuland
tone era un mdico misionero. Durante sus expediciones africanas sobrevivi en varias ocasiones a la cercana llamada de la muerte, pero hay una
que ejemplifica la manera en que, algunas veces, el protoplasma y el ectoplasma actan estrechamente unidos, precisamente en el momento en
que parece que se van a separar para siempre.
Un da de febrero de 1844, cuando Livingstone tena treinta aos, fue
atacado por un len herido del que trataba de proteger a varios nativos
de la expedicin. Las mandbulas del enfurecido animal se clavaron en su
brazo izquierdo y sinti que le levantaba del suelo y le agitaba violentamente, al mismo tiempo que sus dientes se hundan profundamente en la
carne, astillando el hmero y causndole once desgarraduras en la piel y
los msculos. Un miembro de la expedicin de Livingstone, un anciano
converso llamado Mebalwe, tuvo la presencia de nimo necesaria para
coger una escopeta y disparar los dos caones, lo que asust lo suficiente
al animal como para que abandonara su presa y huyera. No tard en morir cerca de all a causa de la bala que Livingstone le haba disparado antes de que le atacara.
El explorador herido tuvo mucho tiempo para pensar en lo cerca que
haba estado de la muerte durante los ms de dos meses que tard en recuperarse de la hemorragia, la fractura conminuta y la grave infeccin
que, al poco tiempo, comenz a supurar. Estaba tan asombrado de haber
sobrevivido como de la calma que haba sentido en las fauces del len.
Ms tarde describi el suceso y su inefable sensacin de paz en la autobiografa que public en 1857, Missionary Travels and Researches in
South frica:
Gruendo terriblemente cerca de mi oreja, me sacudi como un terrier podra
sacudir una rata. El susto me produjo un estupor similar al que parece sentir un
ratn tras el primer zarpazo del gato. Me caus una especie de languidez en la
que no haba sensacin de dolor ni de terror, aunque era completamente consciente de todo lo que estaba sucediendo. Era como lo que describen los pacientes
cuando se encuentran bajo la influencia del cloroformo: pueden ver la operacin
pero no sienten el bistur. Esta singular situacin no fue resultado de ningn proceso mental. La sacudida elimin el miedo e inhibi toda sensacin de horror al
mirar a la bestia. Este peculiar estado probablemente se produce en todos los animales que matan los carnvoros y, si es as, es una provisin misericordiosa de
nuestro benevolente Creador para disminuir el dolor de la muerte.
En aquellos das lejanos en los que la ciencia de laboratorio estaba
empezando su larga colaboracin con la medicina de cabecera, probablemente la mayora de la gente habra estado de acuerdo con la explicacin
de Livingstone para su asombrosa calma. Habra sido necesario tener
presciencia o renegar de la fe para invocar la fisiologa en aquellos
momentos en que el microscopio y el anlisis qumico acababan de nacer.
Era prcticamente imposible que Livingstone hubiera intuido de alguna
135
manera los principios de las alteraciones bioqumicas de la conciencia en

condiciones de estrs. Al estar semejante visin proftica incluso fuera de
la capacidad de un misionero cristiano, no pudo prever el descubrimiento
de ese fenmeno.
Yo he tenido una experiencia semejante. No soy una persona miedosa
por naturaleza y, sin embargo, hay dos situaciones que temo hasta el punto
de la irracionalidad patolgica: mirar hacia abajo desde una gran altura y
hallarme sumergido en aguas profundas. Slo con pensar en cualquiera de
estos dos peligros se produce un espasmo en cada uno de mis esfnteres,
de un extremo a otro del tubo digestivo. No es que sea cauteloso ante las
aguas profundas o incluso que me asusten; es que me dan pavor, me amilanan y me llenan de una fbica cobarda. En una piscina, rodeado de jvenes sanos, todos ellos capaces de rescatarme sin tensar ni una sola fibra de
msculo schwarzerneggeroide, he sentido ms de una vez la mortal certeza
de un ahogo inminente; y esto simplemente porque me haba dado cuenta
de que estaba unos centmetros ms all de donde me cubra.
En una ocasin, me retiraba de un banquete esplndido (durante el
cual todo el alcohol que haba tomado se haba reducido a una botella de
cerveza Tsingtao, y adems durante la primera parte de una comida que
se haba prolongado dos horas), en compaa de un colega americano y
media docena de miembros de la Facultad de Medicina de Hunan, prxima a la ciudad de Changsha, en la regin sur-central de China, e bamos
charlando y paseando por un camino lleno de curvas que en un breve
tramo atravesaba lo que pareca ser un estanque poco profundo de aguas
tranquilas. Vesta un traje y llevaba una bolsa de mano medio llena colgada del hombro. El terreno no me era del todo desconocido por haber
estado en aquella casa de huspedes dos aos antes, pero parece que no
tuve en cuenta la estrechez del sinuoso pavimento ni la ausencia casi total
de iluminacin exterior en aquella noche sin estrellas. Al volverme a la
mitad de un paso para decir algo a uno de mis anfitriones, que caminaba
detrs de m, me encontr de pronto sin nada bajo el pie derecho. En un
instante estaba sumergido en un agua impenetrablemente negra y segua
hundindome. Al tiempo que me daba cuenta de que haba cado de pie y
segua descendiendo, sent un gran asombro y una leve y muy lejana irona no exenta de humor, como si hubiera participado en una imprudente
y estpida broma que no hubiera salido como la haba planeado. Al
mismo tiempo, estaba enfadado conmigo mismo por lo que all abajo y
aparentemente inmerso en un estrecho canal que conduca directamente
a New Haven atravesando la corteza terrestre me pareci una torpeza
que iba a interferir en el cumplimiento de mi misin en Hunan. Lo ms
notable es que no senta ningn miedo y, desde luego, no pens en ningn
momento en que me poda estar ahogando.
Aunque no me di cuenta, por fin deb llegar al fondo y tomar impulso
como un nadador experimentado, porque pronto me encontr aseen-
136
Sherwin B. Nuland
diendo directamente hasta que mi cabeza sali a la superficie. Agarrndome a las manos que me ofrecan mis asustados y vociferantes compaeros, trep fuera del estanque usando como peldaos los salientes irregulares de las rocas que haba en la orilla. An tena la bolsa en el hombro.
Lo nico que haba perdido eran las gafas y algo de ese necesario componente de dignidad que los chinos llaman mianzi, o cara. Durante algunos momentos me qued all de pie en el camino, sintindome estpido,
desconcertado y sbitamente helado.
Mi profunda inmersin no pudo haber durado ms de algunos segundos y la descarga de endorfinas es slo otra suposicin que no puedo probar. Pero cuento este episodio como un testimonio personal de una circunstancia repentina e imprevista que debera haber provocado una
prdida catica de control y que, sin embargo, slo acab en una sensacin de calma indiferente y en observaciones bastante racionales sobre el
aprieto en el que (literalmente) me haba metido. Parece que el shock
emocional puso en marcha una respuesta al estrs que me impidi tomar
conciencia del peligro, evitando as que el pnico me paralizara. Evidentemente, fue una suerte que no empezara a agitar caticamente los brazos
y me librara de tragar una buena cantidad de agua estancada, por no
mencionar la certeza casi absoluta de que, al mover violentamente la cabeza, me hubiera golpeado contra los salientes de las rocas que slo estaban a unos centmetros.
Mis breves momentos de peligro no alcanzaron en absoluto la magnitud del ataque que sufrieron Montaigne o Livingstone, ni soy tan insensible como para compararlos con la tragedia de la pequea Katie Masn.
Sin embargo, excepto por la gran diferencia de grado, parece que todos
ellos ilustran el mismo fenmeno: tranquilidad aparente en lugar de terror, y resignacin en lugar de una lucha contraproducente. Se ha reflexionado mucho sobre las razones de que esto sea as, y las respuestas
abarcan un mbito filosfico tan amplio como la distancia que hay entre
la espiritualidad y la ciencia. En el momento en que se aproxima una
muerte repentina, independientemente de cul sea su causa, con frecuencia parece que los seres humanos y muchos animales estn protegidos
protegidos no slo del horror de la muerte misma, sino de ciertos actos
contraproducentes que podran impedir toda escapatoria o aumentar su
angustia.
Con esto me estoy acercando a un territorio peligroso, pero inevitable. El fenmeno denominado near-death experience (experiencia de proximidad de la muerte) ha sido muy discutido ltimamente. Ningn observador razonable puede pasar por alto los numerosos relatos sobre el
trnsito al ms all que han recogido investigadores serios en entrevistas
a supervivientes dignos de crdito. Quienes tratan de interpretar sus hallazgos sobre una base cientficamente razonable han invocado una variedad de causas posibles, desde las psiquitricas a las bioqumicas. Otros
137
buscan la explicacin en la fe religiosa o en la parapsicologa, y tambin

hay quienes aceptan sin ms estas experiencias, considerndolas no slo
reales sino, de hecho, la primera fase de una bienaventurada existencia en
el ms all, casi siempre el cielo o su equivalente.
El psiclogo Kenneth Ring entrevist a 102 supervivientes de lesiones
o enfermedades que haban visto sus vidas en peligro. Cuarenta y nueve
de ellos cumplan sus criterios de experiencia en grado profundo o moderado de proximidad de la muerte, mientras que cincuenta y tres parece que realmente no haban tenido tal experiencia. La gran mayora de
los enfermos entrevistados haban sufrido un episodio repentino tal como
un infarto coronario o una hemorragia. El doctor Ring seleccion una serie de elementos bsicos de los casos vlidos: paz y sensacin de bienestar, separacin del cuerpo, entrada en la oscuridad, percepcin de la luz,
entrada en la luz. Otras caractersticas menos generalizadas eran: revisin
de la propia vida, aparicin de una presencia, encuentro con seres queridos fallecidos y la decisin de volver. Algunos de los pacientes del doctor Ring haban llegado a un estado tan irrecuperable desde el punto de
vista mdico que se les haba considerado clnicamente muertos, pero la
mayora no haban alcanzado ese punto, sino que se haban hallado meramente en peligro de muerte.
No tengo ms datos para interpretar el llamado sndrome de Lzaro
que la mayora de quienes lo han estudiado, pero me gustara ser un poco
ms respetuoso con los hechos observados que algunos estudiosos que
confunden sus deseos con la realidad, especialmente aquellos que llegan a
denominar after-death experience (experiencia de retorno de la muerte) al
objeto de sus lucubraciones. En este sentido me parece til considerar las
posibles consecuencias biolgicas de dicho fenmeno, cul podra ser su
funcin y de qu modo puede favorecer la preservacin de los individuos
y de las especies.
Creo que la experiencia de la proximidad de la muerte es resultado de
una evolucin biolgica de millones de aos y que tiene como funcin
preservar la vida de las especies. Muy probablemente su carcter es similar al proceso descrito en las pginas anteriores. El hecho de que, aparentemente, a veces se haya producido en casos de muerte prolongada o
en situaciones de relativa calma no me hace dudar de mi hiptesis y creo
que en el futuro se probar que se debe, si no especficamente a las endorfinas, s a algn mecanismo bioqumico semejante. No me sorprendera que se demostrara la intervencin de alguno de los otros elementos
que se han considerado posibles causas, tales como el mecanismo psicolgico defensivo de la despersonalizacin, el efecto alucinatorio del terror,
las convulsiones que se originan en los lbulos temporales del cerebro y
la insuficiente oxigenacin cerebral. A su vez, la liberacin de agentes
bioqumicos muy bien podra ser la consecuencia, o la causa, de uno o varios de tales procesos. En los pocos casos en los que el fenmeno se pro-
138
Sherwin B. Nuland
duce durante la lenta agona de los pacientes terminales, evidentemente

pueden intervenir otros factores como los narcticos que se les suministra
o las sustancias txicas producidas por la propia enfermedad.
Como tantas otras explicaciones bioqumicas de fenmenos oscuros,
aparentemente msticos, sta no pretende convencer a los creyentes. No
soy el primero en preguntarse por qu misteriosos caminos hace Dios que
se cumpla su inescrutable voluntad, ni la fuente del rumor de que podra
servirse de sustancias qumicas para ello. Como escptico inveterado
tengo la conviccin de que no slo debemos cuestionar todas las cosas,
sino estar dispuestos a creer que todas las cosas son posibles. Pero mientras que el verdadero escptico puede existir felizmente en un estado de
permanente agnosticismo, algunos de nosotros deseamos ser convencidos.
Algo dentro de mi espritu racional se rebela al invocar la parapsicologa,
pero no al invocar a Dios. Nada me alegrara ms que una prueba de su
existencia, as como de una bienaventurada vida futura. Pero por desgracia no veo ningn indicio de ella en la experiencia de la proximidad de la
muerte.
No dudo de la existencia del fenmeno de la proximidad de la muerte
y de la serenidad que se siente en ocasiones cuando la muerte amenaza de
improviso. Sin embargo, dudo que se produzca frecuentemente en otras
circunstancias. El bienestar y la paz, y especialmente la serenidad consciente de los ltimos das sobre la tierra, han sido muy sobreestimados
por muchos comentaristas, que no nos hacen ningn bien inducindonos
a concebir falsas esperanzas.
VII
Accidentes, suicidio y eutanasia
En una conferencia sobre la inmortalidad del alma pronunciada en

Harvard en 1904 y frecuentemente citada, William Osler afirm que dispona de lo que describa como las fichas de la muerte de unas quinientas
personas con especial referencia a los tipos de muerte y a las sensaciones
de los agonizantes. Segn Osler, nicamente en noventa casos se evidenciaba dolor o angustia. De los quinientos casos, la gran mayora no presentaba signo alguno en un sentido ni en otro; igual que el nacimiento, la
muerte era sueo y olvido. De acuerdo con la descripcin de Osler, los
moribundos sufren delirios, pero inconstantes, generalmente se encuentran inconscientes y apticos. Lewis Thomas va incluso ms lejos: Slo
he visto una vez muerte con agona, en un paciente con rabia. En la
poca en que hicieron estas afirmaciones, Osler y Thomas estaban considerados (Thomas an lo est) entre las autoridades mdicas ms respetadas.
Sin embargo, sus descripciones me dejan perplejo. He visto a demasiadas personas morir sufriendo, y a demasiadas familias atormentadas por
la impotente vigilia que deben guardar en el lecho de muerte, como para
pensar que mi observacin clnica sea una deformacin de la realidad.
Los ltimos das y semanas de mis pacientes, en proporcin muy superior
a la quinta parte citada por Osler, han estado colmados de sufrimientos, y
yo los he presenciado. La diferente visin de Thomas quiz obedezca al
hecho de que pas la mayor parte de su carrera en un laboratorio de investigacin; y la interpretacin que Osler da a sus quinientos casos quiz
refleje su conocida conviccin de que el mundo es en realidad un lugar
mucho mejor de lo que creemos y su celo como mentor universal de esa
filosofa optimista. Independientemente de lo que motivara las declara139
140
Sherwin B. Nuland
ciones de estos dos compasivos eruditos mdicos, debo decir, como en

esos incmodos momentos en que aparentemente dudamos de nuestros
propios dioses familiares, que estoy en respetuoso desacuerdo.
Pero es posible que en realidad no est en desacuerdo. O quizs son
Osler y Thomas los que discrepan de sus propias idealizaciones, pero no
desean decirlo. Pudiera ser que ambos dieron por sentado lo que pretendan probar, y lo hicieron ingeniosamente. Al describir lo que, segn
ellos, es la ausencia de agona en el moribundo, omiten convenientemente los acontecimientos que preceden inmediatamente a los das u horas finales de los que hablan tan tranquilizadoramente. En efecto, la hora
misma en que se para el corazn suele ser tranquila si hay sedacin profunda o el bendito alivio del coma terminal llega para poner fin a una lucha extenuante. Es cierto que muchos moribundos evitan de esta manera
un trnsito atormentado; pero muchos otros sufren fsica y mentalmente
casi hasta el ltimo momento, o incluso en el ltimo momento. El negarse
a reconocer que la muerte puede ir precedida de un preludio de sufrimientos obedece a una delicada reticencia victoriana y, en el fondo, eso
es lo que todos queremos or. Pero si nos engaamos esperando paz y dignidad, la mayora de nosotros morir preguntndose que es lo que l, o su
mdico, ha hecho mal.
Osler tuvo un final tranquilo, pero con un coste de enorme sufrimiento, que hizo mella incluso en su naturaleza siempre jovial. Su ltima
enfermedad le tuvo dos meses postrado en cama. Comenz con sntomas
que se atribuyeron en un primer momento a un resfriado, despus a una
gripe y despus a una neumona. Aunque soport con valor los accesos
de fiebre y los angustiosos ataques de tos, algunas veces le resultaba difcil tranquilizar a su esposa y convencer a sus apenados amigos de que su
optimismo no decaa. Cuando su dolencia ya estaba avanzada, escriba en
una carta a su antiguo secretario: He pasado una poca endemoniada
seis semanas en la cama! con una bronquitis paroxstica que no est
en ninguno de tus libros, prcticamente sin sntomas; tos constante, primero un par de veces y luego verdaderos ataques como los de la tos ferina... Adems, la otra noche, a las once, una pleuritis aguda. Una pualada y luego fiebre, dolor al toser y al inspirar profundamente, pero doce
horas despus tuve un ataque de tos que arranc todas las adherencias
pleurales y con ello desapareci el dolor... Toda terapia bronquial es intil, no hay nada que mis buenos mdicos no hayan intentado conmigo,
pero lo nico que sirve de algo para controlar la tos son los opiceos, un
buen sorbo de la botella de paregricos, o una hipodrmica de morfina.
Para entonces, incluso un espritu tan animoso como el de Osler estaba flaqueando y perdiendo su capacidad de transmitir optimismo a
quienes le rodeaban. Haba sufrido dos operaciones con anestesia general
para drenar el pus del trax que slo le haban procurado una leve mejora. Su tormento le hizo desear la muerte que haba descrito quince aos
141
antes, una muerte en la que se hallara inconsciente y aptico. Hacia el

final, el valeroso Osler admiti que sus padecimientos se alargaban demasiado y su deseo de que acabara el sufrimiento: Este maldito asunto se
prolonga de una manera desagradable y, cerca ya de los setenta y un
aos, el puerto no est lejos.
Dos semanas ms tarde muri, a los setenta aos. Haba vivido las tres
veintenas y media prometidas por el Libro de los Salmos. Su neumona
no haba sido la enfermedad aguda, corta, con frecuencia no dolorosa
que haba descrito mucho antes y, desde luego, no haba cumplido su funcin como amiga de los ancianos, puesto que casi con seguridad habra
vivido saludablemente muchos ms aos si no hubiera segado su vida. De
este modo, su muerte traicion sus expectativas, como nos suceder a la
mayora de nosotros.
En la mayor parte de los casos, la muerte no sobreviene limpiamente y
sin padecimientos. Aunque muchas personas se queden inconscientes
y apticas al entrar en estado de coma; aunque algunos afortunados tengan la bendicin de una muerte considerablemente tranquila, e incluso
consciente, al final de una enfermedad penosa; aunque cada ao muchos
miles de personas caen muertas literalmente, tras un momento de malestar, y aunque algunas veces las vctimas de traumatismos y muertes sbitas
reciban el don de no padecer dolores y el terror que les acompaa; aun admitiendo todas estas posibilidades, quienes mueren en condiciones tan favorables todos los das representan menos del 20 por ciento. Y aun para
aquellos que alcanzan un cierto grado de serenidad durante el trnsito, el
perodo de das o semanas que precede a la paulatina prdida de la conciencia frecuentemente est colmado de penas y sufrimientos fsicos.
En demasiadas ocasiones los pacientes y sus familias abrigan esperanzas que no se pueden cumplir. La muerte se vuelve entonces ms difcil
por la frustracin y el desengao que crea la actuacin de una comunidad
mdica que no puede hacerlo mejor o, peor an, que no lo hace mejor
porque sigue luchando mucho despus de que la derrota sea inevitable.
Con la idea de que la gran mayora de las personas mueren tranquilamente en cualquier caso, a veces se toman decisiones teraputicas que,
casi al final de la vida, conducen al enfermo, lo quiera o no, a una serie de
padecimientos cada vez mayores, de los que no hay liberacin: ciruga de
utilidad dudosa y fuente probable de complicaciones, quimioterapia con
serios efectos secundarios y respuesta incierta y prolongados perodos de
cuidados intensivos cuando ya no sirven de nada. Es mejor saber cmo es
la muerte, y es mejor elegir lo que con mayores garantas evite lo peor.
Normalmente, lo que no se puede evitar, por lo menos puede mitigarse.
Por mucho que un individuo crea que ha llegado a convencerse de que
no hay que temer a la muerte, no dejar de sentir miedo ante su enfermedad final. El conocimiento realista de lo que se puede esperar es la mejor
defensa frente a los irrefrenables fantasmas del temor injustificado y la
142
Sherwin B. Nuland
angustiosa sospecha de que no se estn haciendo bien las cosas. Cada enfermedad es un proceso distinto que lleva a cabo su particular obra destructiva de acuerdo con unas pautas muy especficas. Cuando estamos familiarizados con las pautas de nuestra enfermedad, desarmamos nuestras
fantasas. El conocimiento preciso de cmo mata una enfermedad sirve
para librarnos de terrores innecesarios por los sufrimientos que quiz tengamos que soportar al morir. Podemos as estar mejor preparados para
reconocer las fases en las que es necesario buscar asistencia o, dado el
caso, empezar a pensar si no ha llegado el momento de terminar el viaje
definitivamente.
Hay un tipo de muerte para el que apenas es posible prepararse, y
quiz sea mejor as. La muerte violenta es la que ms afecta, con mucho, a
los jvenes. A pesar de todas las advertencias, la juventud no presta atencin a quienes recomiendan una toma de conciencia de los caminos que
pueden conducir a la tumba. Ni tampoco se deja influir por las estadsticas;
en Estados Unidos la causa principal de muerte de las personas menores
de cuarenta y cuatro aos son los traumatismos, definidos como lesiones o
heridas fsicas. De esta manera mueren cada ao aproximadamente
150.000 norteamericanos de todas las edades; y quedan permanentemente
discapacitados otros 400.000. En el 60 por ciento de los casos la muerte se
produce dentro de las veinticuatro horas siguientes a las lesiones.
No es sorprendente que los accidentes de trfico sean la fuente principal de traumatismos en nuestro pas. Los automovilistas padecen el 35
por ciento de las lesiones ms graves y los motociclistas el 7 por ciento.
Los accidentes de trfico por lo menos tienen la virtud de no ser intencionados en la inmensa mayora de los casos. No sucede lo mismo con las heridas de bala (que representan el 10 por ciento de todos los traumatismos
importantes) y las pualadas (que alcanzan un porcentaje casi igual). Entre el 7 y el 8 por ciento de los traumatismos tienen por vctima a los peatones, y un 17 por ciento adicional son resultado de cadas, que afectan
con tanta frecuencia a los muy ancianos como a los muy jvenes. El 15
por ciento de los traumatismos graves restantes tienen causas diversas
que abarcan desde los accidentes laborales a los choques de bicicletas y
diferentes lesiones debidas a tentativas de suicidio.
A finales del verano de 1899, un agente inmobiliario de 68 aos, que
irnicamente se llamaba Henry Bliss* muri en Nueva York al ser atropellado por un automvil en el momento en que se bajaba del tranva, adquiriendo as la dudosa distincin de ser la primera vctima de un accidente de trfico de nuestro pas. Desde entonces casi tres millones de
norteamericanos han muerto por esta causa. El factor ms importante en
estas muertes (su compaero de viaje, por decirlo as) ha sido el alcohol,
que interviene aproximadamente en la mitad de las muertes por acci* Felicidad en ingls. (N. del T.)
143
dente de trfico. Un tercio de los muertos fueron vctimas del exceso de

alcohol de otra persona.
Tras afirmar que la muerte individual es un elemento necesario e inherente a la pauta de la continuidad biolgica, quiero aadir aqu la evidente aclaracin de que la naturaleza no necesita ayuda. Sus propias manipulaciones de las clulas hacen innecesario y, en ltimo trmino,
contraproducente, que nos matemos unos a otros masivamente y a nosotros mismos. Los traumatismos roban a la especie su descendencia e interrumpen el ciclo establecido de renovacin y mejora. La muerte traumtica de un ser humano no sirve a ningn propsito til. Es tan trgica para
la especie como para la familia que deja atrs.
Qu irnico es que en nuestra sociedad se dedique tan poco esfuerzo
biomdico a la prevencin y el tratamiento de las heridas! Slo recientemente se ha reconocido que la violencia es un importante problema de la
sanidad en Estados Unidos, que el nmero de muertes per cpita debidas
a armas de fuego es en nuestro pas siete veces mayor que en el Reino
Unido; que la tasa de suicidios, la cara ms sombra de la violencia, se ha
duplicado entre los nios y adolescentes en los ltimos treinta aos, y el
aumento se debe casi por completo a las armas de fuego. El suicidio es
ahora la tercera causa de muerte en esos grupos de edad.
Hay quien sostiene con argumentos convicentes que en realidad hay
muchos ms casos de suicidio, que las estadsticas no incluyen esa forma
solapada de conducta gradualmente autodestructiva que algunos denominan suicidio habitual crnico: drogas, alcohol, conduccin imprudente,
hbitos sexuales peligrosos, pertenencia a bandas y dems formas con las
que la juventud desafa las normas de la sociedad. El suicidio habitual
crnico no slo cercena vidas desde el punto de vista cuantitativo, sino
tambin cualitativo. Nos priva al resto de nosotros de los talentos, la pasin y, en consecuencia, de las aportaciones a la sociedad que podran haber realizado esas vidas malogradas, con frecuencia mucho antes de que
efectivamente se hayan perdido. Tales prdidas son inconmensurables y
corroen poco a poco los extremos del tejido social de nuestra civilizacin.
Se ha empleado el trmino trimodal para designar los tres momentos
en que puede sobrevenir la muerte por traumatismo: muerte inmediata,
precoz y tarda. La muerte inmediata es la que tiene lugar a los pocos
minutos de la lesin. Incluye ms de la mitad de todas las muertes por
traumatismo y siempre es resultado de una lesin en el cerebro, mdula
espinal, corazn o un vaso sanguneo principal. El proceso fisiolgico es
el dao cerebral masivo o la exsanguinacin.
Muerte precoz es la que se produce en las horas siguientes a la lesin. La causa habitual es una herida en la cabeza, pulmones u rganos
abdominales, con hemorragia en esas reas. La muerte puede sobrevenir
por lesin cerebral, prdida de sangre, dificultades respiratorias. Independientemente del perodo de tiempo transcurrido, aproximadamente un
144
Sherwin B Nuland
tercio de todas las muertes por traumatismo se deben a una lesin cerebral y otro tercio a hemorragias. Aunque en el caso de muerte inmediata no hay posibilidad de intervencin mdica, las vidas de muchos pacientes pertenecientes a la categora precoz pueden salvarse si reciben
tratamiento con prontitud. Aqu es donde la rapidez del transporte, la
competencia del equipo de traumatologa y una sala de urgencias bien dotada resultan decisivas. Se ha calculado que cada ao mueren 25.000 norteamericanos porque tales recursos no estn disponibles para todos. Los
conflictos armados en que ha intervenido este pas demuestran la importancia de un sistema de transporte rpido. En cada una de nuestras cuatro
ltimas guerras importantes el aumento del saber mdico fue acompaado de una evacuacin cada vez ms rpida. Como resultado, las tasas
de mortalidad disminuyeron enormemente de una guerra a la siguiente.
Muerte tarda se refiere a la que se produce das o semanas despus
de la lesin. Aproximadamente el 80 por ciento estn causadas por complicaciones infecciosas o por insuficiencia pulmonar, renal o heptica. Las
vctimas sobreviven a la hemorragia inicial o al traumatismo craneal pero
con frecuencia sufren lesiones en otros rganos, tales como perforacin
intestinal, rotura de bazo o hgado, o quiz una lesin contusa en el pulmn. A menudo es necesario intervenir quirrgicamente para detener
una hemorragia, impedir una peritonitis o reparar un rgano daado, que
a veces hay que extirpar en la intervencin. Muchos pacientes, en vez de
recuperarse sin complicaciones, empiezan a tener fiebre al cabo de unos
das, con altas cifras de leucocitos en sangre y parte del volumen sanguneo tiende a estancarse en lugares inadecuados del cuerpo, tales como los
vasos sanguneos del intestino, perdindose as para la circulacin general. Todos estos procesos son caractersticos de la infeccin generalizada
o septicemia que cada vez se vuelve ms resistente a los antibiticos y a
otros tratamientos farmacolgicos.
Si el origen de la septicemia est en un absceso o incisin postoperatoria infectada, el drenaje quirrgico normalmente solucionar el problema
y permitir la recuperacin del paciente. Sin embargo, suele ocurrir que
no haya ningn absceso y los sntomas se agraven. Al final de la primera
semana despus del traumatismo empieza a manifestarse una insuficiencia respiratoria bajo forma de edema pulmonar y un proceso con las caractersticas de la neumona, lo que da lugar a una reduccin de la oxigenacin de la sangre. El pulmn es uno de los primeros afectados por la
septicemia, pero no tardan en seguirle el hgado y los rones. Se piensa
que esta evolucin constituye una reaccin inflamatoria a la presencia en
la sangre de distintos microbios y otros invasores que generan sustancias
txicas. Puede tratarse de bacterias, virus, hongos e incluso restos microscpicos de tejidos muertos. Cuando se logra identificar los microbios, el
origen de stos suele estar en el tracto urinario, siguindole en frecuencia
los tractos respiratorio y gastrointestinal. En muchos casos se originan en
145
las heridas quirrgicas y en la piel. En respuesta a la presencia de toxinas

en la circulacin, parece que el pulmn y los dems rganos crean y liberan ciertas sustancias qumicas que tienen un efecto nocivo sobre los vasos sanguneos, rganos e incluso clulas, incluidas las de la sangre. Las
clulas tisulares pierden su capacidad de extraer el suficiente oxgeno de
la hemoglobina al tiempo que reciben menos hemoglobina por haberse
reducido la circulacin. Estos fenmenos se parecen tanto al cuadro clsico de shock cardiognico o hipovolmico que su efecto global se llama
shock sptico. Si el shock sptico no responde al tratamiento, los rganos
vitales fallan uno tras otro.
El shock sptico no sobreviene slo a las vctimas de traumatismos. Se
produce en distintas enfermedades en las que los mecanismos de defensa
del paciente estn deteriorados. De hecho, con frecuencia es el factor terminal de la diabetes, el cncer, la pancreatitis, la cirrosis y las quemaduras
importantes, y la tasa de mortalidad entre sus vctimas es del 40 al 60 por
ciento. El shock sptico es la principal causa inmediata de muerte en las
unidades de cuidados intensivos en Estados Unidos, causando de 100.000
a 200.000 muertes cada ao.
Una vez que el pulmn ha perdido parte de su capacidad para oxigenar la sangre y que la circulacin disminuye a causa de un miocardio desfalleciente y del estancamiento de la sangre en los vasos del intestino, varios rganos empiezan a mostrar los efectos de la disminucin del riego.
La funcin cerebral se reduce; el hgado pierde parte de su capacidad de
producir algunas de las sustancias que el organismo necesita y de destruir
las que no necesita. La insuficiencia heptica agrava a su vez el debilitamiento concomitante del sistema inmunolgico y la reduccin en la produccin de sustancias antiinfecciosas. Al mismo tiempo, la disminucin
del flujo sanguneo al rion impide que filtre eficazmente y da lugar a una
produccin inadecuada de orina y a una uremia cada vez ms grave, lo
que equivale a favorecer la presencia de productos txicos en la sangre.
Estos procesos pueden complicarse por la destruccin de las clulas
epiteliales del estmago y el intestino, lo que da como resultado lceras y
hemorragias. El shock, la insuficiencia renal y la hemorragia gastrointestinal frecuentemente preludian el final de las vctimas del sndrome de fallo
postraumtico multiorgnico. Dicho de otra manera, el fallo de varios rganos es la ltima fase de la septicemia y, en consecuencia, constituye el
final de muchos pacientes cuyo proceso primario puede haber sido un
traumatismo o alguna de las enfermedades ms naturales de la humanidad. Todas las caractersticas del sndrome parecen causadas por los efectos de las toxinas sobre los distintos sistemas del cuerpo. En todos los casos, el desenlace depende del nmero de rganos que sucumban al asalto.
A partir de tres, la tasa de mortalidad se acerca al cien por cien.
Todo el proceso normalmente dura dos o tres semanas, y algunas veces ms. En uno de mis pacientes, la septicemia a consecuencia de una
146
Sherwin B Nuland
pancreatitis se prolong durante meses mientras nosotros cirujano, mdicos asesores, anestesistas, residentes, enfermeras y tcnicos recurrimos en vano a todas las tcnicas de diagnstico y teraputicas de que disponamos en nuestro hospital universitario para intentar detener la
inevitable insuficiencia de rganos sucesivos.
Es terriblemente duro presenciar los padecimientos de las vctimas del
shock sptico. Las ltimas fases de su vida siguen una pauta predecible.
En primer lugar se presenta la fiebre, el pulso se acelera y se producen dificultades respiratorias, o por lo menos signos de una oxigenacin inadecuada detectables en un anlisis de sangre. Se coloca un tubo endotraqueal para facilitar la respiracin, pero pronto se constata que no se
consigue una mejora sustancial. Si el paciente no est ya sedado, su nivel
de conciencia comienza a fluctuar por s mismo. Se hacen TACs, ecografas, numerosos anlisis de sangre y cultivos tratando de hallar, con frecuencia en vano, algn foco de infeccin que se pueda tratar. En torno a
la cama se forman grupos de especialistas que auscultan, discuten y, de
forma general, contribuyen a la creciente atmsfera de incertidumbre. El
paciente es trasladado de la unidad de cuidados intensivos a la de radiologa y viceversa, segn la tcnica de imagen que se emplee, para localizar
una bolsa de pus o una zona de inflamacin. Cada cambio de la cama a la
camilla o al contrario se convierte en un ejercicio logstico de desenredo
de tubos y cables. Los nimos y planes de la familia y del equipo mdico
cambian con cada nuevo informe que llega del laboratorio, pero al angustiado paciente slo se le comunican los que son favorables, siempre que
todava pueda comprender su significado. Se inician tratamientos con antibiticos, se cambian, se interrumpen con la esperanza de que aparezca
algn germen que pueda ser tratado en el torrente sanguneo, y luego se
reinician; ahora bien, en las vctimas de fallos multiorgnicos, los cultivos
de sangre en el laboratorio slo dan positivo en el 50 por ciento de los
casos.
Aparecen diversas alteraciones en la sangre, pudindose inhibir el mecanismo de coagulacin hasta el punto de producirse hemorragias espontneas. El fallo heptico algunas veces origina una ictericia, al tiempo que
el rion empieza a mostrar los primeros sntomas graves de un deterioro
progresivo. Se puede intentar la dilisis para ganar tiempo si an queda
alguna esperanza de recuperacin. Para entonces, o quiz antes, si el desesperado paciente todava es capaz de organizar sus pensamientos, comienza a preguntarse si lo que puede hacerse por l vale realmente la
pena como para justificar lo que se le est haciendo. Aunque no lo sepa,
sus mdicos han comenzado a preguntarse lo mismo.
Sin embargo, nadie abandona porque la batalla an no est perdida.
Pero durante todo este tiempo ha ocurrido algo que ha pasado inadvertido. A pesar de sus buenas intenciones, los miembros del equipo han comenzado a perder inters por la persona cuya vida estn intentando sal-
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var por todos los medios. Se ha puesto en marcha un proceso de despersonalizacin. El paciente es cada da menos un ser humano y ms un complicado desafo de cuidados intensivos que est poniendo a prueba el genio de algunos de los ms brillantes y agresivos guerreros clnicos del
hospital. Para la mayora de las enfermeras y algunos de los mdicos que
le conocan antes de la septicemia an queda algo de la persona que era
(o puede haber sido), pero para los superespecialistas consultados que
evalan las ltimas trazas moleculares de su consumida vitalidad, l es un
caso, y un caso fascinante en ese momento. Doctores que tienen treinta
aos menos que l le llaman por su nombre de pila, lo que de todas formas es mejor que ser llamado por el nombre de una enfermedad o por el
nmero de una cama.
Si al moribundo le queda algo de suerte, al llegar este momento ya no
es consciente del drama del que es protagonista. Ha pasado del embotamiento a la mnima capacidad de respuesta o incluso al coma, algunas veces de forma espontnea, a medida que fallan sus rganos, y otras con
ayuda de los narcticos y dems medicaciones. Su familia ha conocido sucesivamente la inquietud, la angustia y finalmente la desesperanza.
No slo a la familia, sino tambin a las enfermeras y a los mdicos que
han estado con el moribundo desde el principio empieza a afectarles la
zozobra de una batalla que empiezan a ver perdida. Comienzan a cuestionarse el proceso mismo por el que ellos y el enjambre de consultores toman decisiones teraputicas o deciden seguir, cada vez con ms desesperacin, otra pista del diagnstico, aunque no sea prometedora. Se
atormentan al darse cuenta con creciente claridad de que estn agravando el sufrimiento de un ser humano para mantener viva una mnima
esperanza de recuperacin; los mdicos ms introspectivos se enfrentan
entonces a ese aspecto de su motivacin que es el placer de resolver el
enigma y alcanzar la gloriosa victoria en el ltimo minuto, cuando la partida parece perdida.
Esta separacin del paciente lleva poco a poco a algunos miembros
del equipo a un acercamiento a la familia, como si se produjera una transferencia de empatia durante las largas semanas de vigilia. Especialmente
cuando se acerca el final, la atencin que el moribundo ya no puede percibir se dedica a quienes han empezado a llorarle. Rara vez hay despedidas en las unidades de cuidados intensivos; el nico consuelo ser el clido abrazo de una enfermera o las comprensivas palabras de un mdico.
Por ltimo, incluso los que han sido incapaces de rendirse, incluso
ellos, sienten el alivio que acompaa el final de un largo sufrimiento. He
visto a veteranas enfermeras llorar abiertamente al morir un paciente de
la unidad de cuidados intensivos; he visto a cirujanos maduros volver la
cara para que sus colegas ms jvenes no les vieran las lgrimas. Ms de
una vez me ha fallado la voz, y tambin el espritu, al ir a pronunciar las
palabras que tena que decir.
148
Sherwin B. Nuland
Por supuesto, tales escenas no se restringen a las UCIs; ocurren tambin en las salas generales y en las de urgencia. Muy pocos son los que,
entre todos los que asisten a los enfermos, pueden presenciar desapasionadamente la muerte prematura por enfermedad o por violencia no provocada. Pero cuando la muerte prematura es resultado de la autodestruccin, crea un estado de nimo completamente diferente, y ese estado
de nimo no es desapasionado. En un libro sobre las formas de morir, la
propia palabra suicidio parece una digresin desconcertante. Es como si
nos separsemos del suicida igual que ste se siente separado del resto
de nosotros cuando contempla el destino que est a punto de elegir.
Apartado de todos y solo, se ve abocado a la tumba porque parece que
no hay otro sitio adonde ir. Para todos los dems su decisin es incomprensible.
He visto mi propia actitud hacia la autodestruccin reflejada en la respuesta de mi hija mayor. Mi esposa y yo habamos ido a la ciudad donde
ella estaba terminando sus estudios porque pensbamos que debamos estar a su lado cuando recibiera la noticia de que una amiga suya a la que
admiraba particularmente se haba suicidado. Se lo dijimos tan suavemente como pudimos, al principio omitiendo los pocos detalles que conocamos. Fui yo quien habl y se lo dije en dos o tres frases. Cuando termin nos mir con incredulidad por unos instantes mientras las lgrimas
empezaban a resbalar por sus mejillas enrojecidas. Entonces, en un estallido de rabia y dolor, exclam: Esa estpida! cmo ha podido hacer
una cosa as? Y despus de todo, esa es la cuestin. Cmo pudo hacer
eso a su familia y a todos los que la necesitaban? Cmo pudo hacer una
barbaridad as una muchacha tan inteligente y dejar que la perdiramos?
No hay sitio para este tipo de cosas en un mundo ordenado; nunca deberan suceder. Por qu habra de suicidarse esta joven, a la que todos queramos, sin consultar a nadie?
Tales cosas parecen inexplicables a quienes han conocido al suicida,
pero para el personal mdico que ve el cuerpo sin vida por primera vez,
es necesario considerar otro factor que impide la compasin. Hay algo en
el suicidio que resulta tan desconcertante para aquellos que dedican sus
vidas a luchar contra la enfermedad que tiende a disminuir o incluso a eliminar la empatia. Sea porque se sienten desconcertados y frustrados por
ese acto, o irritados por su inutilidad, no parecen apenarse mucho ante el
cadver de un suicida. He tenido la experiencia de ver algunas excepciones, pero pocas. Puede impresionar, incluso despertar lstima, pero rara
vez provoca la conmocin que produce una muerte no escogida.
Quitarse la vida es casi siempre un error. Sin embargo, hay dos circunstancias en las que quiz no sea as; se trata de las dolencias insoportables de una vejez incapacitante y de los ltimos estragos de una enfermedad terminal. En esta ltima frase lo importante no son los sustantivos,
son los adjetivos los que reclaman nuestra atencin, porque constituyen la
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esencia del problema y no admiten compromisos ni evasivas: insoportables, incapacitante, ltimos y terminal.
Durante su larga vida, Sneca, el gran orador romano, dedic mucho
tiempo a pensar en la vejez:
No renunciar a la vejez mientras deje intacta la mejor parte de m. Pero si
empieza a debilitar mi mente, si destruye mis facultades una por una, si no me
deja vida sino aliento, abandonar este ptrido y vacilante edificio. No huir con
la muerte de la enfermedad mientras sta se pueda curar y deje mi mente intacta.
No levantar la mano contra m mismo a causa del dolor, porque morir as es dejarse vencer. Pero s que si debo sufrir sin esperanza de alivio partir, no por
miedo al propio dolor, sino porque me impide todo aquello por lo que vivira.
Estas palabras son tan eminentemente razonables que pocas personas
estaran en contra de que el suicidio apareciera entre las opciones que los
ancianos habran de considerar a medida que los das se hacen ms difciles, por lo menos aquellos a quienes no se lo impidieran sus convicciones
personales. Quizs la filosofa expresada por Sneca explique el hecho de
que en Estados Unidos los varones blancos ancianos se quitan la vida en
una proporcin cinco veces superior a la media nacional. No es ste el
suicidio racional tan enrgicamente defendido en las revistas especializadas de deontologa y en las pginas de opinin de nuestros diarios?
Creemos que no. El fallo en el argumento de Sneca constituye un llamativo ejemplo del error que vicia prcticamente cada discusin actual
sobre el tema del suicidio: una proporcin muy grande de los ancianos
qu se suicidan lo hacen porque sufren una depresin completamente remediable. Con el tratamiento adecuado desaparecera esa opresiva desesperanza que les nubla la razn y se daran cuenta de que el edificio no se
tambalea tanto como pensaban y que la esperanza de alivio es ms realista de lo que crean. Ms de una vez he visto a un anciano potencialmente suicida salir de la depresin y he redescubierto en l a un amigo
lleno de vitalidad. Cuando estos hombres y mujeres recobran una visin
de la realidad menos desalentadora, su soledad les parece menos radical y
su dolor ms soportable porque la vida vuelve a ser interesante y se dan
cuenta de que hay personas que les necesitan.
Todo esto no quiere decir que no haya situaciones en que las palabras
de Sneca no merezcan tenerse en cuenta. Pero en ese caso, su doctrina
debe ser objeto de consultas y asesoramiento, y madurar a lo largo de un
perodo de reflexin. La decisin de terminar con la vida propia debe de
ser tan defendible ante aquellos cuyo respeto buscamos como ante nosotros mismos. Slo entonces se puede considerar la muerte como un fin.
De acuerdo con esto, el suicidio de Percy Bridgman fue prcticamente
irreprochable. Bridgman fue un profesor de Harvard que obtuvo el Premio Nobel en 1946 por sus estudios sobre la fsica de las altas presiones.
A la edad de setenta y nueve aos, y con cncer en fase terminal, sigui
150
Sherwin B Nuland
trabajando mientras pudo. Se encontraba en su casa de verano, en Randolph, New Hampshire, cuando termin el ndice de los siete volmenes
de sus obras completas, lo envi a Harvard University Press y se peg un
tiro el 20 de agosto de 1961, dejando una nota en la que resuma una controversia que desde entonces ha enfrentado diversas posturas en la deontologa mdica: Es inadmisible que la sociedad obligue a un hombre a
hacer esto. Probablemente, hoy es el ltimo da en que sea capaz de hacerlo por m mismo.
Cuando muri, Bridgman pareca absolutamente convencido de que
estaba haciendo la eleccin correcta. Trabaj hasta el ltimo da, at los
cabos sueltos y ejecut su plan. No estoy seguro de hasta qu punto busc
el consejo de otras personas, pero desde luego no haba ocultado su decisin a sus amigos y colegas, pues hay testimonios de que por lo menos haba informado a alguno de ellos con anterioridad. Haba llegado a sentirse
tan enfermo que no estaba seguro de por cuanto tiempo sera capaz de
reunir las fuerzas necesarias para llevar a cabo su frrea resolucin.
En su mensaje final, Bridgman deploraba la necesidad de tener que
p r o c e d e r sin ayuda. Un colega r e c u e r d a una conversacin en la
que Bridgman dijo: Me gustara aprovechar la situacin en que me encuentro para establecer un principio general; es decir, que cuando el final
sea tan inevitable como ahora me lo parece a m, el individuo tenga el derecho de pedir al mdico que lo provoque l directamente. Si hubiera
que resumir en una sola frase la batalla en la que ahora nos encontramos
todos, es sta.
No hay ningn anlisis actual del suicidio, al menos que haya sido escrito por un mdico, que pueda sortear la cuestin de la ayuda a morir
que el mdico pueda prestar a sus pacientes. La palabra crucial en esta
frase es pacientes, no slo individuos, sino pacientes, y concretamente los
pacientes a quienes el mdico tendra que ayudar. El gremio de Hipcrates no debera desarrollar una nueva especialidad de especialistas de la
muerte, a quienes onclogos, cirujanos y dems mdicos con problemas
de conciencia pudieran enviar a aquellos que desearan abandonar este
mundo. Por otra parte, todo debate sobre la participacin de los mdicos
debe ser bien recibido, si saca a la luz una prctica silenciada que ha existido desde que Esculapio estaba en paales.
El suicidio, especialmente esta forma que se debate ahora, se ha
puesto de moda ltimamente. Hace siglos, quienes se quitaban la vida
eran considerados, en el mejor de los casos, culpables de un crimen contra s mismos; en el peor, su crimen era un pecado mortal. Ambas actitudes estn implcitas en las palabras de Immanuel Kant: El suicidio no
es abominable porque lo prohiba Dios; Dios lo prohibe porque es abominable.
Pero hoy las cosas son diferentes; con la ayuda, y quiz el aliento de
los autodesignados consejeros sobre los lmites del sufrimiento humano
151
tenemos una nueva actitud ante el suicidio. En la prensa sensacionalista y

en las revistas, los actos de los suicidas que cumplen determinadas condiciones se celebran con homenajes como los que se suelen reservar a los
hroes de la Nueva Era, y eso es en lo que parece que se han convertido
algunos de ellos. En cuanto a los dolos de nuestro tiempo, mdicos o no,
que les asisten, se nos invita a asistir al espectculo de esos notorios buhoneros de la muerte exponiendo gustosamente sus filosofas en las tertulias
de televisin.
En 1988 apareci en el Journal of the American Medical Association el
relato de un joven gineclogo en prcticas que, en las breves horas de una
noche, asesin asesinato es la nica palabra adecuada a una mujer de
veinte aos enferma de cncer porque le pareci bien interpretar su peticin de ayuda como una peticin de muerte que slo l poda dispensar.
Su mtodo fue inyectar una dosis de morfina intravenosa por lo menos
dos veces superior a la recomendada y quedarse all hasta que su respiracin se hizo irregular, y luego ces. El hecho de que el autoproclamado
libertador nunca hubiese visto a su vctima no le impidi ni ejecutar su
errada misin misericordiosa, ni publicar sus pormenores, imbuido de
una ofensiva seguridad sobre su sabidura. Hipcrates se estremeci, y sus
herederos vivos lloraron en su interior.
Si los mdicos americanos no tardaron en condenar unnimemente la
conducta del joven gineclogo, tres aos ms tarde respondieron de
modo muy diferente en un caso completamente distinto. Un internista de
Rochester, Nueva York, expuso en el New England Journal of Medicine
que haba facilitado a sabiendas el suicidio de una paciente a la que identificaba slo como Diane, prescribindole los barbitricos que le haba
pedido. Diane, con un hijo en la universidad, haba sido paciente del Dr.
Timothy Quill durante mucho tiempo. Tres aos y medio antes le haba
diagnosticado un tipo de leucemia especialmente grave, y la enfermedad
haba avanzado hasta el punto de que los dolores seos, la debilidad, la
fatiga y la fiebre comenzaron a dominar su vida.
En lugar de aceptar la quimioterapia, que tena pocas probabilidades
de detener el mortal ataque del cncer, Diane haba manifestado al Dr.
Quill y a sus asesores al comienzo de su enfermedad que, mucho ms que
la muerte, tema la debilidad que le iba a causar el tratamiento y la prdida de control de su cuerpo. Lenta, pacientemente, con singular compasin y la ayuda de sus colegas, Quill lleg a aceptar la decisin de Diane y
la validez de sus razones. El proceso por el que l reconoci gradualmente que deba ayudarla a adelantar su muerte es un ejemplo de los lazos humanos que pueden existir y estrecharse entre un mdico y un paciente terminal que, con plenas facultades mentales y despus de
consultar a otras personas, escoge racionalmente su forma de morir. Para
quienes su concepcin del mundo les permite esta opcin, el modo en que
el Dr. Quill abord el espinoso problema del consentimiento (expuesto
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Sherwin B. Nuland
en un libro sincero y sensato, publicado en 1993) puede convertirse en un

punto de referencia de la tica mdica. Asimismo, los mdicos como el joven gineclogo y los inventores de mquinas para el suicidio tienen mucho que aprender de las Diane y los Timothy Quill.
Quill y el gineclogo representan los dos enfoques diametralmente
opuestos que dominan las discusiones sobre el papel del mdico cuando
el paciente desea que le ayude a poner fin a sus das; son el ideal y el que
es de temer. Ha habido acalorados debates, y espero que los siga habiendo, sobre la postura que deben tomar la comunidad mdica y otros
interesados, pues los matices de opinin son numerosos.
En Holanda se han trazado pautas para la eutanasia por consenso general que permiten que se facilite la muerte a pacientes con plenas facultades
mentales y perfectamente informados en determinadas cicunstancias estrictamente reguladas. El mtodo usual es que el mdico induzca un profundo
sueo con barbitricos y despus inyecte un paralizante muscular para causar el cese de la respiracin. La Iglesia Reformada Holandesa ha adoptado
una postura, descrita en su publicacin Euthanasie en Pastoraat, que no se
opone a la terminacin voluntaria de la vida cuando la enfermedad la hace
intolerable. La eleccin misma de las palabras revela el cuidado que ha
puesto para diferenciar entre sta y el suicidio normal o zelfmoord, literalmente asesinato de uno mismo. Ha introducido un nuevo trmino para
referirse a la muerte en las circunstancias de la eutanasia: zelfdoding, que
podra traducirse como darse muerte voluntariamente uno mismo.
Aunque esta prctica sigue siendo oficialmente ilegal en Holanda, no
se ha procesado a ningn mdico mientras se haya mantenido dentro de
las pautas establecidas*. stas consisten en la peticin reiterada y voluntaria de poner trmino a graves sufrimientos mentales y fsicos que sean
resultado de una enfermedad incurable sin otra perspectiva de alivio. Es
necesario que todas las opciones alternativas hayan sido agotadas o rechazadas. El nmero de pacientes que mueren por eutanasia es aproximadamente de 2.300 al ao en una nacin de unos 14,5 millones de habitantes, lo que representa el 1 por ciento de todas las muertes. Con mucha
frecuencia se lleva a cabo en el domicilio del paciente. Es interesante resaltar que la gran mayora de las peticiones son rechazadas por los mdicos porque no cumplen los criterios requeridos.
Implicacin personal: se es el meollo de la cuestin. Los mdicos de
familia que hacen las visitas domiciliarias son los que principalmente facilitan la asistencia mdica en Holanda. Cuando un enfermo terminal pide
* Las disposiciones legales sobre la eutanasia en Holanda han evolucionado desde
que se escribi este libro. El 14 de abril de 1994 los diputados holandeses han aprobado
el texto definitivo del cuestionario que debern rellenar los mdicos que hayan administrado la muerte dulce a fin de permitir un control a posteriori de su intervencin.
(N. del E.)
153
la eutanasia o ayuda para suicidarse, no es probable que acuda en busca

de consejo a un especialista o a un experto en la muerte. Lo probable es
que el mdico y el paciente se conozcan desde hace aos, como suceda
con Timothy Quill y Diane, e incluso entonces es obligatorio consultar a
otro mdico que verifique el caso. La duracin y el carcter de la relacin
de Quill con Diane debieron desempear un papel decisivo en la decisin
de no declararle culpable que tom el tribunal de Rochester en julio de
1991.
En Estados Unidos, y en los pases democrticos en general, la importancia de exponer pblicamente los diferentes puntos de vista no radica
en la probabilidad de que se llegue a alcanzar un consenso estable, sino
ms bien en el reconocimiento de que esto no es posible. Al estudiar los
matices de opinin expresados en tales discusiones nos hacemos conscientes de consideraciones necesarias a la hora de tomar decisiones a las que
quiz nunca habramos llegado reflexionando introspectivamente. A diferencia de los debates, que pertenecen al terreno pblico, las decisiones
siempre se toman realmente en la reducida e impenetrable esfera de la
conciencia personal. Y as es exactamente como debe ser.
En este debate se ha inmiscuido una organizacin llamada Hemlock
Society (Sociedad Cicuta). Estas pginas no son un foro para criticar el
modo problemtico con que este bienintencionado grupo de autoayuda,
formado en general por personas inteligentes, ha afirmado pblicamente
la validez de la decisin de suicidarse de personas que pudieran tener el
juicio disminuido. Tampoco es mi intencin airear mi desdn por la forma
engaosa con que el fundador de la Hemlock Society, Derek Humphry,
se ha presentado ante la atencin general de los medios de comunicacin
durante la promocin de su imprudente libro de recetas mortales Final
Exit (ltima salida). Pero hay que guardarse de hacer un juicio definitivo
sobre Final Exit sin conocer un dato sorprendente: una encuesta llevada a
cabo en 1991 por los Centros de Control de las Enfermedades del gobierno de Estados Unidos, revel que el 27 por ciento de los 11.631 estudiantes universitarios consultados haba considerado seriamente la posibilidad de suicidarse el ao anterior y que uno de cada 12 lo haba
intentado. Se sabe que ms de medio milln de jvenes norteamericanos
intentan el suicidio cada ao, sin contar el numeroso grupo annimo de
aquellos cuyos intentos no salen a la luz.
En junio de 1992, en una carta al Journal of the American Medical Association, dos psiquiatras del Centro de Estudios de la Infancia de Yale
advertan: Con sus espeluznantes ejemplos, explcitas instrucciones y decidida apologa del suicidio, Final Exit puede tener un efecto especialmente pernicioso sobre los adolescentes, que con su alta tasa de tentativas de suicidio y de suicidios consumados, parecen susceptibles de dejarse
influir por los modelos y los factores culturales que glorifican o desestigmatizan el suicidio.
154
Sherwin B Nuland
La depresin, el abatimiento cclico de los enfermos crnicos y la fascinacin que ejerce la muerte sobre algunos sectores de nuestra sociedad
no son justificaciones suficientes para ensear a las personas a matarse,
ayudarlas a hacerlo o dar la bendicin a ese acto. Nadie cuyas facultades
mentales se hallen disminuidas est en condiciones de tomar una decisin
trascendental sobre la terminacin de la propia vida; en ese punto no hay
desacuerdo, ni siquiera entre los ticos que defienden ms persuasivamente el concepto que ltimamente se conoce como suicidio racional.
Como ha sealado el doctor Quill, el manual de la muerte de Derek
Humphry no resuelve de ninguna manera las profundas incertidumbres
morales, ticas y personales que suscita sobre el significado de la eutanasia y el suicidio asistido. Como con todos los temas relacionados con la
vida humana no hay una respuesta universal, pero s debera haber una
actitud universal de tolerancia e investigacin. Quiz sera demasiado pedir que tambin hubiera un mtodo universal de toma de decisiones ms
detallado que las pautas ya descritas. Mientras no dispongamos de uno
mejor, puede servir el del doctor Quill: empatia, discusin calmada, consultas, preguntas y contraste de posturas.
Aunque la filosofa de Humphry sea condenable, su mtodo no lo es.
La ya conocida tcnica de tragar una buena cantidad de somnferos inmediatamente antes de meter la cabeza en una bolsa de plstico y cerrarla
hermticamente funciona tan bien como afirma Humphry, aunque no sea
exactamente por el mecanismo fisiolgico que l describe. Como la bolsa
es pequea, el oxgeno se gasta rpidamente, mucho antes de que el dixido de carbono respirado varias veces tenga algn efecto significativo.
Rpidamente sobreviene el fallo cerebral, pero lo que realmente origina
la muerte es que el bajo nivel de oxgeno sanguneo enseguida reduce la
velocidad del corazn hasta que se detiene por completo y, con l, la circulacin. Puede haber algunos sntomas de insuficiencia cardaca aguda al
disminuir el ritmo de la contraccin ventricular, pero esta incidencia apenas tiene consecuencias porque la muerte sobreviene con una eficacia
considerable. Aunque podra pensarse que habra convulsiones terminales o vmitos dentro de la bolsa, al parecer esto slo ocurre, si acaso, en
raras ocasiones. El Dr. Wayne Carver, Jefe de Forenses del Estado de
Connecticut, ha visto suficientes suicidios de este tipo como para asegurarme que sus caras no estn azules ni hinchadas. De hecho, parecen
completamente normales; slo que muertas.
Cada ao se suicidan unos treinta mil norteamericanos y la mayora
son adultos jvenes. Por supuesto, esta cifra se refiere a aquellas muertes
que se pueden atribuir con cierta seguridad a un acto voluntario. El estigma que an conlleva el suicidio es suficiente para que las familias, y los
propios suicidas, encubran con frecuencia las circunstancias de la muerte.
A veces se recurre a un mdico comprensivo para que ponga otra causa
de la muerte en el certificado de defuncin. Los varones ancianos, como
155
indicbamos antes, tienen la tasa ms alta de suicidios, pues sucumben a

la angustia de la enfermedad y la soledad, y son particularmente proclives
a la depresin.
La inmensa mayora de los suicidas an se sirven de antiguos mtodos: armas de fuego, armas blancas, ahorcamiento, pastillas y gas, o una
combinacin de varios. Un suicidio mal planeado frecuentemente acaba
en una carnicera, especialmente cuando lo intenta un individuo emocionalmente perturbado. En la desesperacin, a veces continan intentndolo hasta que lo consiguen; entonces se hallar un cadver lacerado, con
heridas de bala y, finalmente, envenenado o ahorcado. Cuando Sneca se
quit la vida, no fue por voluntad propia, sino por orden del emperador
Nern. Aunque se podra pensar que sus muchos aos de reflexin sobre
este tema le habran convertido en una suerte de experto en su puesta en
prctica, no fue as; Sneca era un clebre hombre de estado, pero no saba mucho sobre el cuerpo humano. Cuando se dispuso a acabar con su
vida, se hundi una daga en las arterias del brazo; como la sangre no sala
lo suficientemente rpido para su propsito, se cort las venas de las piernas y de las rodillas. No bastando con esto, tom veneno, tambin en
vano, y finalmente, recuerda Tcito, fue trasladado a un bao caliente,
con cuyo vapor se asfixi.
Los barbitricos, modernos agentes del suicidio, matan de diversas
maneras. El coma que inducen es tan profundo que las vas respiratorias
superiores pueden llegar a obstruirse al quedar la cabeza en una posicin
peligrosa que impide la entrada de aire. Tanto esto como la aspiracin del
vmito conducen a la asfixia. En dosis muy altas, los barbitricos tambin
causan una relajacin muscular de las paredes arteriales que permite que
los vasos se dilaten lo suficiente como para que la sangre se estanque y se
pierda para la circulacin. En dichas dosis este frmaco suprime la contractilidad del miocardio y puede originar el paro cardaco.
Adems de los barbitricos hay otros conocidos agentes farmacolgicos mortales: la herona, al igual que otros narcticos intravenosos, mata
causando rpidamente un edema pulmonar, aunque no se conoce el mecanismo que lo produce; el cianuro inhibe uno de los procesos bioqumicos por el que las clulas utilizan el oxgeno; el arsnico daa diversos rganos, pero su verdadero efecto mortal son las arritmias que provoca, a
veces con coma y convulsiones.
Cuando un presunto suicida engancha el extremo de una manguera al
tubo de escape de un automvil e inspira por el otro, se est valiendo de
la afinidad de la hemoglobina con el monxido de carbono, con el que se
une de 200 a 300 veces ms rpidamente que con su competidor, el vivificante oxgeno. El paciente muere porque el cerebro y el corazn no reciben el aporte adecuado de oxgeno. La carboxihemoglobina da a la sangre un tono ms brillante y paradjicamente ms vital que en su estado
normal y, en consecuencia, la piel y las membranas mucosas de una per-
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Sherwin B. Nuland
sona que muere por monxido de carbono tienen un marcado matiz rojo.
La ausencia de la decoloracin tpica de la asfixia puede engaar a quienes descubren un cuerpo con las mejillas sonrosadas, aparentemente lozano y saludable, que, sin embargo, est muerto.
El resultado de ahorcarse es prcticamente el mismo, pero por un mecanismo mucho menos elegante. El peso del cuerpo de la vctima aporta
la fuerza suficiente para apretar el lazo y provocar la obstruccin mecnica de las vas respiratorias superiores. La obstruccin obedece en ocasiones a la compresin o fractura de la trquea, pero tambin puede ser
resultado de un desplazamiento hacia arriba de la base de la lengua, que
bloquea el paso del aire. Como la constriccin del lazo impide el retorno
de la sangre por la yugular y por las dems venas, la sangre desoxigenada
tiene que volver a los tejidos de la cabeza. Un cadver ahorcado que
pende grotescamente, cuya lengua hinchada y algunas veces mordida sobresale de una cara tumefacta de color gris azulado, con unos ojos horriblemente saltones, es una visin de pesadilla que slo los ms templados
pueden mirar sin sentir repugnancia.
En un ahorcamiento legal, esto es, en cumplimiento de una sentencia,
el verdugo intenta evitar la asfixia, pero no siempre lo logra. Cuando el
nudo del lazo se coloca justo debajo del ngulo de la mandbula del condenado, la cada brusca desde metro y medio a dos metros provoca normalmente la fractura y dislocacin de la columna vertebral en la base del
crneo. La mdula espinal se rompe en dos, causando shock inmediato y
parlisis respiratoria. La muerte, si no instantnea, es muy rpida, aunque
el corazn puede continuar latiendo durante unos minutos.
Cuando un suicida se ahorca, la asfixia se produce en una secuencia similar a la que caracteriza las dems formas de asfixia mecnica, intencionada o no, como es el caso de quienes se ahogan o atragantan. Un ejemplo tpico de este ltimo accidente: en un restaurante, un grueso trozo de
comida obstruye repentinamente la trquea de un comensal, a menudo
ebrio. La agitada e hipercrbica vctima, llena de pnico al no poder respirar, se lleva intilmente las manos a la garganta y al pecho como si tuviera un ataque cardaco. Se dirige apresuradamente al bao con la esperanza de vomitar el tapn que le obstruye la trquea, porque incluso en
los momentos de agona se siente demasiado avergonzado para hacerlo
delante de los dems comensales, que, atnitos, quiz se queden all sentados, horrorizados e incapaces de actuar. Si se encuentra solo en casa
probablemente morir, pero la maniobra de Heimlich puede salvarle si
est en un lugar pblico y alguien se la practica.
Si no consigue expulsar el tapn de alimentos, el proceso de asfixia
contina inexorablemente. El pulso se acelera, sube la presin sangunea
y el nivel de dixido de carbono aumenta rpidamente hasta llegar a un
estado denominado hipercrbico. La hipercarbia produce una ansiedad
extrema y la disminucin del oxgeno hace que la asustada vctima ad-
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quiera un tono azul o ciantico. Cada vez intenta con ms fuerza respirar
a pesar de la obstruccin, lo que slo sirve para que el tapn se fije ms
en su sitio. Lo mismo que al ahorcarse, sobreviene la inconsciencia y algunas veces hay convulsiones provocadas por un cerebro hipercrbico y desoxigenado. En poco tiempo, los esfuerzos para respirar son ms dbiles y
superficiales. El latido cardaco se hace irregular y finalmente se para.
El ahogamiento es en esencia una forma de asfixia en la que la boca y
la nariz estn obstruidas por el agua. Si se trata de un suicidio, la vctima
no opondr resistencia a la inhalacin de agua, pero si es accidental,
como suele ocurrir, luchar conteniendo la respiracin hasta que se encuentre demasiado agotada e hipercrbica para continuar. En este momento todo el rbol respiratorio queda obstruido por el agua. Si la vctima lucha y se agita cerca de la superficie, puede absorber suficiente aire
como para crear una barrera de espuma. La espuma y el agua en la va
area pueden activar el reflejo del vmito, lo que agrava el problema,
pues el contenido cido del estmago que sube a la boca puede aspirarse
por la trquea.
Si la vctima se est ahogando en agua dulce, el agua llega al sistema
circulatorio a travs de los pulmones, diluye la sangre y trastorna el delicado equilibrio de sus elementos fsicos y qumicos; la destruccin de glbulos rojos que ocasiona este desequilibrio tiene por efecto liberar a la
circulacin grandes cantidades de potasio, un elemento que acta como
txico cardaco, induciendo la fibrilacin cardaca. Si se trata de agua de
mar, el proceso es prcticamente inverso: el agua abandona la circulacin
sangunea pasando a los alvolos pulmonares y el cuadro que se presenta
entonces es el de un edema de pulmn. ste tambin puede producirse
cuando la vctima se ahoga en una piscina, porque el cloro acta como
irritante qumico del tejido pulmonar.
Durante la lucha de la vctima, la aspiracin de agua se retrasa al principio, aunque despus se acelera, por uno de los mecanismos de supervivencia inherentes del cuerpo. Cuando empieza a entrar agua en la va area, la laringe sufre un espasmo reflejo y se cierra en un esfuerzo por
impedir que entre ms. Pero a los dos o tres minutos, la disminucin del
oxgeno sanguneo relaja el espasmo y el agua penetra de golpe. Esta es la
fase denominada boqueo terminal, en la que el agua absorbida puede
llegar a suponer hasta el 50 por ciento del volumen sanguneo, si el accidente se produce en agua dulce.
Un cuerpo humano sin vida es ms pesado que el agua y la parte ms
densa es la cabeza. En consecuencia, el cadver de un ahogado siempre se
hundir con la cabeza hacia el fondo y permanecer en esa posicin hasta
que la putrefaccin produzca suficientes gases en los tejidos como para
hacerlo subir a la superficie. Este proceso tarda de unos das a varias semanas, dependiendo de la temperatura y del estado del agua. Cuando el
cuerpo aparece, al aterrado descubridor le cuesta trabajo creer que esa
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Sherwin B Nuland
masa putrefacta contuvo alguna vez un espritu humano y comparti el

aire vivificante de la naturaleza con el resto de la humanidad sana.
En Estados Unidos cada ao mueren casi cinco mil personas ahogadas, siendo el alcohol un factor en el 40 por ciento de los casos. Excepto
cuando se trata de suicidio o asesinato, el accidente suele ocurrir repentina e inopinadamente. No obstante, la gran mayora de las vctimas al
menos son conscientes del riesgo, puesto que habitualmente sucede cerca
de aguas profundas. Sin embargo, los casi mil norteamericanos que mueren cada ao electrocutados casi nunca sospechan que estn a punto de
morir, aun cuando trabajen rodeados de equipos de alta tensin. La causa
ms frecuente de muerte tras un shock elctrico es la fibrilacin ventricular que provoca el paso de la corriente por el corazn. La electricidad de
alto voltaje tambin puede causar fibrilacin o parada al alcanzar el centro cardaco del cerebro. Si se lesiona el centro cerebral que controla la
respiracin, su cese causa la muerte. Aunque la mayora de las vctimas
son hombres que trabajan con cables de alto voltaje, los accidentes elctricos ocurridos en el hogar matan a muchos nios y adultos cada ao.
As pues, es de todas estas maneras como las vctimas de homicidios,
suicidios o accidentes se ven privadas del aporte de oxgeno necesario
para la existencia. Pero esta exposicin de causas y efectos fisiolgicos no
agota la lista de los soldados que integran los esquadrones de la muerte
violenta. Y esta breve reflexin sobre la serenidad terminal, la experiencia de la proximidad a la muerte o el suicidio asistido no constituye sino
una primera aproximacin a numerosos temas que ltimamente se suman
al ya largo catlogo de problemas que reclaman la atencin ms que la
atencin, el minucioso anlisis no slo de los filsofos y de los cientficos, sino de todos nosotros. En materias relacionadas con la muerte, el aspecto clnico y el moral nunca han estado tan separados como para que
podamos examinar uno ignorando el otro.
VIII
Una historia de SIDA
Llmeme Ismael. Ella sonri al recordar esta irona y clav pensativamente la mirada en la habitacin donde estaba muriendo el padre de
una joven familia.
Hace slo cuatro meses, pero en realidad ha pasado toda una vida.
Ese da, cuando entr en la clnica, all estaba, sentado en una de las salas
de espera, aguardando al mdico milagroso que vena a ayudarle. El mdico era yo. "Buenos das, seor Garca", le dije, tan animosa y jovial
como se supone que es un nuevo interno. Y este pequeo hispano se levant con una gran sonrisa en el rostro y me dijo: "Llmeme Ismael."
Imagnate, me pregunto si habr ledo el libro. El Ismael de Melville sobrevivi, pero el mo nunca tuvo ninguna posibilidad. Morir en unos
das, pero le recordar el resto de mi vida. Hizo una pausa; me di cuenta
de que las palabras siguientes se quedaron atascadas en algo que rasgaba
su garganta, porque cuando por fin fue capaz de pronunciarlas sonaron
desgarradas. Era mi primer paciente con esta maldita enfermedad.
Desde la tarde de verano en que Ismael Garca se levant rpidamente de la silla tendindole la mano a la doctora Mary Defoe, las crisis
se haban sucedido y ambos haban cambiado mucho respecto a lo que
haban sido. Aunque Mary haba visto a muchos pacientes de SIDA
mientras estaba en la Facultad de Medicina, no comprendi toda la magnitud del drama personal hasta que asumi la intimidante responsabilidad
de mdico recin licenciado.
Desde la tarde soleada de junio en que l se present por primera vez
en la unidad de SIDA de la clnica hasta la maana fra y gris de noviembre en que ella tuvo que comunicar su muerte, Mary Defoe e Ismael Garca seran mdico y paciente. Hospitalizado o como paciente ambulatorio,
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l la consideraba su mdico personal. En algunas ocasiones otros internos

se ocuparon de l durante los breves perodos en los que Mary rotaba en
un servicio diferente, pero siempre volvan a encontrarse y continuaban
su viaje hacia el triste final que ambos saban que le esperaba.
La mayora de los mdicos establecen unas relaciones con sus primeros pacientes que ms tarde se convierten en los modelos sobre los que
basarn sus respuestas a la enfermedad y a la muerte durante el resto de
sus carreras. Para Mary Defoe, Ismael Garca seguramente representar
la reavivacin de una vieja imagen que las actuales generaciones de mdicos desconocan: la impotencia frente a una plaga que mata a los jvenes.
Antes de 1981, nadie podra haber incluido el VIH, o virus de inmunodeficiencia humana, como un factor en las estimaciones de mortalidad.
Los primeros indicios de su creciente virulencia se manifestaron precisamente cuando la ciencia biomdica estaba empezando a felicitarse cautelosamente por haber conseguido tales avances que la victoria definitiva
sobre las enfermedades infecciosas por fin pareca a la vista. El SIDA no
slo ha desbaratado todas las pistas de los cazadores de microbios, sino
que tambin ha debilitado la confianza que tenamos todos en que la tecnologa y la ciencia pudieran proteger a la humanidad de los caprichos de
la naturaleza. En unos aos explosivos, prcticamente todos los jvenes
mdicos en formacin estaban tratando a la parte que les corresponda de
este grupo de moribundos que hubiera debido vivir.
La Dra. Defoe y yo entramos silenciosamente en la habitacin de Ismael, aunque l no estaba en condiciones de or el menor ruido. El silencio era ms por respeto que por necesidad: cuando un hombre est muriendo, su habitacin se convierte en el recinto de una capilla en la que
hay que entrar con callada reverencia.
Qu diferente era esta escena del frentico drama que tan a menudo
se representa durante los ltimos momentos de la vida de un paciente,
cuando se realizan desesperados intentos por hacerle revivir que slo sirven para que vuelva a encontrarse esperando la muerte durante semanas
o meses, y en ocasiones apenas horas o das! Despus de padecer incalculables sufrimientos en su descenso al valle de la fiebre y el delirio, Ismael
Garca se haba ganado la inconsciencia; lo mnimo que se poda pedir es
que el final, por lo menos, fuera tranquilo.
La luz de la cabecera de la cama estaba apagada y se haban bajado
las persianas para evitar el resplandor del medioda otoal y dejar la habitacin con una luz tenue y uniforme. El hombre que yaca inconsciente en
aquella cama tena fiebre alta y la piel amarillenta de su frente brillaba en
contraste con la blancura de la funda recin cambiada de la almohada. Se
podra ver que haba sido un hombre bien parecido a pesar de los efectos
devastadores de la enfermedad.
Yo haba ledo la ficha de Ismael y saba que cuando dejara de respirar, la calma sera trastocada por un intento de resucitacin a gran escala.
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Meses antes, en un momento de terror, haba suplicado a su esposa que

procurase que los mdicos hicieran todo lo posible para conservar su
vida, que no permitiera que se rindiesen. Y ahora, Carmen no poda creer
lo que el equipo de SIDA le deca: que lo posible se haba vuelto imposible. Ella se aferr a su promesa, lo cual iba a impedir el fcil trnsito de
una esencia en la que devotamente crea: el alma inmortal de su marido.
Aunque Ismael se haba separado de su mujer tres aos antes de su
enfermedad, ella era su pariente legal ms cercano y hablaba en nombre
de la familia. En realidad, slo hablaba por s misma, porque Carmen y su
marido haban tomado juntos la decisin irrevocable de mantener el diagnstico en secreto. Ni los padres de Ismael ni sus dos hermanas saban el
nombre de su enfermedad, y si lo saban, nunca lo mencionaron.
Cuando Carmen se dio cuenta de lo enfermo que estaba Ismael, le
permiti que volviese a casa. De algn modo encontr fuerzas para pasar
por alto sus aos de infidelidades y drogodependencia, e incluso el estado
de necesidad en que por su irresponsabilidad se hallaban ella y sus tres hijas. l volvi para que ella fuera su enfermera y la nica persona de su familia y amigos que comparta el conocimiento de su final. A pesar de
todo, haba sido un buen padre, deca ella, y al menos le deba eso. Por
sus tres hijas y por el recuerdo de su vida en comn, permiti volver a su
marido enfermo de muerte.
Al negarse a dejarle morir cuando llegara su hora, Carmen insista en
que haca un ltimo favor a Ismael, pues al fin y al cabo crea que eso era
lo que le haba prometido. Se neg a explicar a los mdicos por qu no
quera atender a sus razones y ninguno tuvo el valor de presionarla. Segn me dijeron, suponan que en lo ms profundo de su conciencia la evidente devocin de Ismael por sus hijas haca que Carmen sintiera cierta
culpabilidad injustificada por haber rechazado a su despilfarrador marido
y haber ignorado tercamente sus promesas de reforma y sus espordicos
perodos de buena conducta. Los mdicos incluso haban pedido una consulta con el presidente del Comit de Biotica de nuestro hospital, pero
cuando le dijeron que caba la posibilidad de que la resucitacin tuviera
xito, no quiso desatender los dictados del corazn de Carmen. En circunstancias como stas, quin sabe dnde est la sabidura?
Ismael nunca se quedaba solo en aquella habitacin. Sus tres hijas estaban siempre con l, una presencia constante que velaba a su adorado
padre a travs del plstico que recubra una fotografa ampliada de un
metro por sesenta, colocada en el amplio alfizar de la ventana. All estaban, tres bonitas nias de pelo rizado, vestidas con traje de fiesta, sonriendo al mundo y a su padre en un da mucho ms feliz que ste. Hice un
ademn hacia la foto preguntando silenciosamente a Mary.
S respondi, las dos mayores vienen casi todos los das, pero
Carmen no trae a la ms pequea. La de seis aos se limita a jugar sola a
los pies de la cama, en realidad no comprende lo que pasa. La de diez
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Sherwin B. Nuland
aos llora; pasa todo el tiempo que est aqu de pie al lado de su padre,
enjugndole la cara y acaricindole, y no para de llorar. Trato de no entrar en la habitacin cuando estn aqu, es superior a mis fuerzas.
Al pie de la fotografa de las nias haba una Biblia en espaol. Estaba abierta por los captulos 27-31 del Libro de los Salmos, y algunos
versculos estaban subrayados en varios colores. Anot el nmero de los
versculos en una tarjeta y cuando volv a casa los le:
27:9 No me ocultes tu rostro, no rechaces con clera a tu siervo; t eres mi
auxilio: no me abandones, no me dejes, oh Dios de mi salud.
27:10 Si mi padre y mi madre me abandonasen, Yahv me acoger.
28:6 Bendito sea Yahv porque ha escuchado la voz de mi plegaria.
Se me ocurri que Ismael es la forma hebrea de Dios ha escuchado.
El nombre se deriva de las palabras que dijo el Seor cuando encontr a
Hagar, la sirvienta de Sara, en el desierto tras huir de la ira de su seora:
He aqu que ests encinta y parirs un hijo y le llamars Ismael, porque
Yahv ha escuchado tu afliccin. Dios encontr a la madre y al hijo
junto a un pozo, al cual dio un nombre que atestiguaba el reconocimiento
de su desgracia: Be'er-la-hai-roi, el pozo donde El que vive ha visto.
Cuando el Ismael bblico tena catorce aos, Dios volvi a escuchar y
a ver, y en esa ocasin respondi a la voz del propio muchacho, salvndole de una muerte inminente en el desierto y prometiendo hacer de l
una gran nacin.
Pero Dios no pareca escuchar al Ismael que yaca en aquella cama. Ni
le escuchaba ni pareca verle. Y desde luego no actu, a pesar de los tormentos que presenci. En esto, Ismael Garca se pareci a Job, ante cuyo
sufrimiento Dios al principio no slo no actu sino que tambin permaneci mudo, como si hubiera decidido cerrar sus ojos y sus odos. Si Dios escuch las splicas de Garca, o vio su angustia, no cambi de opinin.
Nunca lo hace en esta maldita enfermedad.
Prefiero creer que Dios no tiene nada que ver con ella. Estamos asistiendo en nuestra poca a uno de esos cataclismos de la naturaleza que no
tienen explicacin ni precedentes, y, a pesar de que muchos aseguran lo
contrario, no constituye ninguna metfora que tenga alguna validez. Muchos religiosos tambin estn de acuerdo en que Dios no desempea ningn papel en estos fenmenos. En su Euthanasie en Pastoraat, citada en el
captulo anterior, los obispos de la Iglesia Reformada Holandesa no han
dudado en tratar con mucho detenimiento la eterna cuestin de la implicacin divina en el sufrimiento humano inexplicable: El orden natural de
las cosas no ha de equipararse necesariamente con la voluntad de Dios.
Su posicin es compartida por un gran nmero de religiosos cristianos y
judos de diversas tendencias; cualquier postura menos indulgente sera
insensible y una crueldad ms con personas ya puestas a prueba con excesiva severidad. Aunque haya mucho que aprender de la plaga del SIDA,
163
sus lecciones afectan al mbito de la ciencia y la sociedad, pero desde

luego no al de la elucubracin religiosa. No estamos ante un castigo, sino
ante un crimen, uno de esos crmenes que en ocasiones la naturaleza perpetra al azar contra sus propias criaturas. Y la naturaleza, como nos recuerda Anatole France, es indiferente; no distingue entre el bien y el mal.
El alcance del SIDA sobrepasa sus meras manifestaciones clnicas. Si
se puede afirmar esto respecto a cualquier enfermedad cunto ms de
esta plaga! Pero, dejando aparte sus implicaciones culturales y sociales,
antes de desvelar el trgico modo en que acaba con sus vctimas es necesario comprender algunas de sus manifestaciones clnicas y cientficas. El
caso de Ismael Garca es tpico.
En febrero de 1990, Garca recibi el primer resultado positivo en el
anlisis de sangre para detectar la presencia del VIH. Se lo hicieron al
tratarle una herida ulcerosa que no cerraba en el brazo izquierdo y que le
oblig a acudir a la consulta del Hospital Yale-New Haven. La infeccin
se deba casi con seguridad a su adiccin a las drogas intravenosas. Como,
por otra parte, se senta perfectamente, sobre todo en cuanto la lcera desapareci tras un breve tratamiento ambulatorio con antibiticos, no se
present a ninguna cita de seguimiento despus de que le hicieron el
diagnstico. En enero de 1991 desarroll una tos seca que fue empeorando en las semanas siguientes. Al agravarse la tos, empez a sentir en el
pecho una presin que se haca ms fuerte al toser o al inspirar profundamente. Despus de ms de un mes en el que su estado no dej de empeorar, empez a asustarse al aparecer dos nuevos sntomas: fiebre y respiracin entrecortada, provocada incluso por actividades cotidianas. Cuando
su dificultad respiratoria lleg a tal punto que aumentaba simplemente
con moverse por su pequeo apartamento del barrio de hispanos de New
Haven, supo que haba llegado el momento de ir al hospital.
En la sala de urgencias, una radiografa de trax mostr un infiltrado
difuso en los pulmones de Ismael, una fina nube blanquecina que indicaba las grandes reas en las que algn tipo de infeccin impeda una ventilacin adecuada. El anlisis de la sangre arterial revel unos niveles de
oxgeno anormalmente bajos, lo que reflejaba la insuficiente oxigenacin
del tejido pulmonar infectado. Cuando el residente de Admisin examin
la boca de su febril paciente vio el signo que presentan prcticamente todos los nuevos casos de SIDA: la lengua estaba cubierta por el delator
hongo blanco lechoso llamado Candida. Los hallazgos del trax concordaban con la forma de neumona ms habitual en el SIDA, causada por
un parsito denominado Pneumocystis carinii. Ismael fue ingresado en el
hospital y los mdicos le introdujeron profundamente en la garganta un
instrumento de observacin con forma de serpiente llamado broncoscopio con el que tomaron una pequea muestra para cultivo y estudios microscpicos; stos revelaron la densa estructura globular del Pneumocystis. Se le suministr medicacin antifngica para el Candida y empez un
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Sherwin B. Nuland
tratamiento con un antibitico muy especfico para la neumona (pentamidina), tras lo cual se fue recuperando poco a poco. Durante la hospitalizacin se descubri adems que estaba anmico y que tena leucopenia.
Aunque insista en que coma bien, estaba lo suficientemente desnutrido
como para que las protenas en sangre hubieran disminuido. Cuando le
pesaron se sorprendi al ver que haba perdido dos kilos de los sesenta y
cinco que sola pesar. No obstante, todava no comprendi la peor de las
noticias que recibi: el marcador celular de la infeccin por el VIH, los
linfocitos T4 o CD4, era de 120 por milmetro cbico de sangre, muy por
debajo de lo normal.
No se sabe si al darle el alta Ismael tom la medicacin prescrita con
objeto de impedir ulteriores episodios de la infeccin pulmonar cuya
abreviatura ya conoca para entonces: NPC (neumona por Pneumocystis
carinii). Lo ms probable es que no, porque volvi once meses despus,
en enero de 1992, con sntomas similares o incluso peores. Esta vez se
quejaba adems de fuertes cefaleas y nuseas y pareca algo confuso. Una
puncin lumbar revel que padeca meningitis causada por un organismo
levaduriforme llamado Cryptococcus neoformans. Asimismo, tena una
infeccin bacteriana en el odo derecho, aunque estaba demasiado aturdido mentalmente como para notarlo. Su cifra de CD4 haba bajado a 50;
la destruccin del sistema inmunolgico por el VIH progresaba rpidamente. Aunque Ismael estuvo a punto de morir a causa de las tres infecciones combinadas, el experto tratamiento del equipo de SIDA del YaleNew Haven le sac adelante. Despus de tres semanas en el hospital
pudo regresar con Carmen y las nias habiendo acumulado una deuda de
unos doce mil dlares. Como llevaba mucho tiempo sin seguro mdico,
pues le haban despedido de su trabajo en la fbrica a consecuencia de la
drogadiccin, el Estado de Connecticut se hizo cargo de los costes del tratamiento.
A principios de julio de 1992, Ismael, que por entonces se presentaba
puntualmente a sus citas en la clnica, desarroll un gran absceso doloroso en la axila izquierda que requiri drenaje quirrgico. Fue en esta visita cuando conoci a Mary Defoe. Durante las semanas siguientes ella
supervis el tratamiento ambulatorio de una sinusitis y otra infeccin del
odo, al mismo tiempo que curaba el absceso.
Cuando Ismael se estaba recuperando de sus enfermedades bacterianas advirti que volva a sentirse frecuentemente aturdido y mareado, y
que a veces le costaba trabajo mantener el equilibrio. Poco despus empez a fallarle cada vez ms la memoria. Carmen se dio cuenta de que a
veces ni siquiera comprenda las frases ms simples. Los sntomas se agravaron durante el mes siguiente hasta el extremo de que la mayor parte del
tiempo estaba confuso y letrgico. A pesar de la gratitud que Carmen
senta hacia los mdicos cedi al ruego de Ismael de que no le llevara al
servicio de urgencias. Ambos teman lo que podra significar otra hospita-
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lizacin. Estaba perdiendo peso ms rpidamente que antes, y saban que,

una vez ingresado, quiz no regresara nunca a casa.
Por fin, al despertarse una maana, Carmen encontr a su marido en
tal estado que hubo de llamar a una ambulancia. Ismael estaba casi en
coma, sacuda espasmdicamente el brazo izquierdo y apenas responda
aunque se le gritaba al odo. Por momento, todo su lado izquierdo sufra
una breve convulsin. Los resultados de una TAC coincidan completamente con los sntomas de una infeccin cerebral causada por un protozoo denominado Toxoplasma gondii, aunque los anlisis de sangre no
confirmaban el diagnstico. Las tomografas del escner eran llamativas y
consistan en mltiples masas pequeas a ambos lados del cerebro.
En ese momento los mdicos decidieron que, aun sin un diagnstico
firme, lo ms seguro sera empezar con el tratamiento contra el toxoplasma,
en vista de que su frecuencia es mayor que la del linfoma en los pacientes
del SIDA. Cuando tras dos semanas de terapia farmacolgica slo se pudo
detectar una ligera mejora, Ismael fue conducido al quirfano, donde los
neurocirujanos le taladraron un pequeo orificio en el crneo y tomaron
una muestra del cerebro para una biopsia. El estudio microscpico del tejido no permiti identificar al protozoo del cerebro, pero s revel cambios
que, en opinin del patlogo, estaban causados por el proceso de curacin
de la enfermedad inducida por el toxoplasma. Esto anim al equipo de
SIDA a continuar el tratamiento, pese a la incertidumbre que an quedaba
sobre el diagnstico. Sin embargo, al cabo de una semana se vio claramente
que Ismael empeoraba. Como no se haba identificado ningn toxoplasma,
los miembros del equipo que antes no haban estado de acuerdo con el
diagnstico recomendaron radioterapia para tratar un supuesto linfoma cerebral. Antes del VIH, el linfoma cerebral era extremadamente raro, pero
ahora se da con frecuencia en los pacientes de SIDA.
Al principio Ismael respondi al tratamiento de rayos X y sali en
parte del coma profundo en que se hallaba. Incluso lleg a poder tomar
algo de natillas y alimentos en pur que le daban una enfermera o Carmen. Pero la mejora dur poco. El coma volvi, las dcimas suban todos
los das a 40-41C, y una neumona bacteriana vino a sumarse a otras infecciones generalizadas de naturaleza oscura y, en cualquier caso, resistentes al tratamiento. As estaban las cosas aquel medioda de noviembre
en el que Mary Defoe y yo nos encontrbamos al lado de su cama.
Aunque estaba profundamente inconsciente, su expresin era de inquietud. Quiz haba momentos en que se daba cuenta del esfuerzo que
le costaba respirar con los pulmones infectados, o de la cantidad cada vez
menor de oxgeno que llegaba a sus tejidos moribundos. Estaba sptico y
todo su mecanismo vital estaba fallando. O quiz su expresin inquieta
no tena nada que ver con el distrs fsico de sus tejidos exnimes. Posiblemente, algo dentro de l trataba de comunicar que estaba demasiado
agotado para continuar, que estaba intentando morir pero no poda. Sin
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Sherwin B. Nuland
embargo es realmente posible que quisiera morir? No vala la pena luchar un poco ms para ver a sus hijos otra vez? Nadie sabe por qu las caras de los moribundos tienen la expresin que tienen. La expresin de angustia puede ser tan fortuita como la de serenidad.
Los padecimientos de Ismael terminaron la maana siguiente. Carmen, sintiendo la cercana de la muerte, haba tomado el da libre en su
trabajo en una fbrica de cajas de cartn, en New Haven, y vino a sentarse a su lado, mientras su respiracin se iba espaciando cada vez ms
hasta que se detuvo completamente, sin que nadie hubiera vuelto a tratar
el tema con ella, la noche anterior haba dicho a la Dra. Defoe que no deseaba intentar una resucitacin; consideraba que se haba cumplido la
promesa hecha a su marido, que se haba hecho todo lo posible. Cuando
Ismael dej de respirar simplemente sali fuera para informar a la enfermera que la haba acompaado durante la mayor parte de la maana. Y
entonces Carmen hizo algo a lo que se haba negado una y otra vez mientras Ismael estuvo vivo: pidi que le hicieran la prueba del VIH.
En el noreste de Estados Unidos, la regin donde vivo, el SIDA se ha
convertido en la principal causa de muerte entre los hombres de 25 a 44
aos; y esto en una zona donde las muertes por violencia callejera, drogadiccin y guerras entre bandas en este grupo de edad son una parte tan
familiar del entorno urbano como la pobreza y la desesperanza que las
producen. Cmo se puede explicar esta afliccin? An no se ha descubierto ninguna doctrina, ni se ha revelado ninguna leccin. El SIDA
como metfora, el SIDA como alegora, el SIDA como smbolo, el SIDA
como lamentacin, el SIDA como prueba de la humanidad del hombre,
el SIDA como eptome del sufrimiento universal; stas son las elucubraciones que consumen las energas intelectuales de moralistas y literatos
hoy en da, como si a toda costa hubiera que salvar algo de esta detestable
calamidad. Pero incluso la historia nos falla; hasta ahora no se ha podido
hallar analoga alguna con plagas pasadas.
Nunca ha habido una enfermedad tan devastadora como el SIDA.
Para hacer esta afirmacin me baso no tanto en su explosiva aparicin y
difusin planetaria como en su temible fisiopatologa. La ciencia mdica
nunca se haba enfrentado con un microorganismo que destruye las propias clulas del sistema inmunolgico, cuya misin es coordinar la resistencia del cuerpo frente a dicho microorganismo. La defensa inmunolgica es derrotada por un asalto masivo de invasores secundarios antes de
haber podido organizar una estrategia teraputica.
Incluso el comienzo del SIDA parece haber sido nico. Ya hay suficientes indicios a nivel epidemiolgico para especular sobre sus posibles
orgenes y las vas por las que ha cobrado la terrible magnitud que tiene
hoy. Algunos investigadores piensan que el virus fue endmico, bajo una
forma diferente, entre ciertos primates de frica Central en los que no
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era patgeno y, por tanto, no causaba enfermedad alguna. Posiblemente,

la sangre de un animal infectado entr en contacto con una herida en la
piel o las mucosas de uno o ms habitantes de una determinada aldea,
que la habran difundido poco a poco en su entorno inmediato. Basndose en modelos matemticos, los partidarios de esta teora estiman que
la primera transmisin de primate a humano ya pudo haber tenido lugar
hace cien aos. Como las comunidades apenas tenan contacto entre s, la
enfermedad se difundi lentamente desde su hipottica aldea de origen.
Cuando las pautas culturales comenzaron a cambiar en la segunda mitad
del siglo xx, y la poblacin viaj ms y se hizo ms urbana, su difusin se
aceler rpidamente. En cuanto hubo un gran nmero de personas infectadas, los viajes internacionales llevaron el virus por todo el mundo. El
SIDA es una plaga transmitida por avin.
Mucho antes de que manifestara su presencia con la aparicin del primer caso identificable de SIDA, el virus se haba difundido ya entre miles
de personas confiadas. El primer indicio de su existencia fue la publicacin de dos breves artculos en los nmeros de junio y julio de 1981 del
Morbidity and Mortality Weekly Report, editado por los Centers for Disease Control (CDC). Los artculos describan la aparicin de dos enfermedades, antes extremadamente raras, en un total de cuarenta y un jvenes
homosexuales de las ciudades de Nueva York y California. Una de las enfermedades era la NPC y la otra el sarcoma de Kaposi. No se conoce ningn caso en que el Pneumocystis carinii sea patgeno para personas con
el sistema inmunolgico intacto. Prcticamente todos los casos registrados de NPC se haban dado en pacientes con la inmunidad suprimida a
raz de un trasplante o por la quimioterapia o la malnutricin extrema,
aunque tambin haba algunos casos de inmunodeficiencia congnita. El
sarcoma de Kaposi de estos homosexuales era de una variedad mucho
ms agresiva que las conocidas hasta entonces. Se analizaron los linfocitos T
uno de los pilares del sistema inmunolgico a varios de los cuarenta y
un pacientes, y los resultados dieron valores extremadamente bajos. Algn factor, an desconocido, haba destruido un gran nmero de estas clulas sanguneas y, en consecuencia, haba comprometido gravemente la
inmunidad de estos jvenes.
Al cabo de unos meses, varias publicaciones informaban sobre casos
similares de lo que entonces se denominaba sndrome de inmunodeficiencia relacionado con la homosexualidad. En los congresos mdicos, por
carta, telefnicamente, los expertos en enfermedades infecciosas se comunicaban los datos que iban recogiendo sobre pacientes similares. En
diciembre, un informe engaosamente lacnico en las pginas editoriales
del New England Journal of Medicine esbozaba la dimensin del problema y, con sensibilidad y clarividencia, estableca el marco de la investigacin que era necesario acometer, as como las implicaciones sociales
que habra que afrontar:
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Sherwin B. Nuland
Estos acontecimientos plantean un enigma que hay que resolver. Su solucin

probablemente ser interesante e importante para muchas personas. Los cientficos (y quienes meramente sientan curiosidad) preguntarn: por qu este grupo
de la poblacin? Qu nos dice esto sobre la inmunidad y la gnesis de los tumores? Los expertos en temas de salud pblica querrn situar este brote en su contexto social. Las asociaciones de homosexuales, que suelen ser activas y estn bien
informadas sobre los temas sanitarios que les conciernen, querrn tomar medidas
para informar y proteger a sus miembros. Las personas humanitarias querrn simplemente impedir muertes y sufrimientos innecesarios.
Aunque el editorialista, el Dr. David Durack, de la Duke University,
no poda saberlo en aquellos momentos, unas cien mil personas estaban
infectadas en todo el mundo.
Para entonces ya se haban identificado ms de una docena de especies microbianas en los tejidos de jvenes enfermos y la mayora de ellas
proliferan nicamente cuando la inmunidad est gravemente comprometida. La parte de la respuesta inmunolgica afectada era la que depende
de los linfocitos T, lo que se vea corroborado por la gran disminucin de
clulas T4 o CD4 en sangre. Como una inmunidad deprimida permite que
grmenes habitualmente benignos causen problemas serios, las enfermedades resultantes se llaman infecciones oportunistas. Cuando apareci el
editorial del Dr. Durack ya se haba comprobado que la tasa de mortalidad era terriblemente alta y los nicos pacientes... que no eran homosexuales eran drogadictos. La enfermedad recibi el nuevo nombre de sndrome de inmunodeficiencia adquirida o SIDA.
Como hemos sealado, la insospechada aparicin del SIDA represent un duro golpe para aquellos profesionales de la sanidad que a mediados y finales de los setenta se haban convencido de que la amenaza de
las enfermedades bacterianas y vricas era algo que perteneca a la historia. Muchos estaban seguros de que los desafos presentes y futuros de la
ciencia mdica consistiran en vencer enfermedades crnicas debilitantes
tales como el cncer, la enfermedad cardaca, la demencia, el ictus y las
artritis. Hoy, apenas una dcada y media ms tarde, el pretendido triunfo
de la medicina sobre las enfermedades infecciosas se ha quedado en una
ilusin, mientras que los microbios estn obteniendo victorias imprevistas. Los aos ochenta trajeron dos nuevos motivos de temor: la aparicin
de bacterias resistentes a los frmacos y el SIDA. Ambos problemas nos
acompaarn durante mucho tiempo. El Dr. Gerald Friedland, autoridad
internacional que dirige la unidad de SIDA de Yale, expresa la situacin
en unos trminos sombros que presagian una amenaza permanente: el
SIDA permanecer con nosotros durante el resto de la historia humana.
A pesar de las protestas de algunos activistas de la lucha contra el
SIDA, la cantidad de informacin que desde entonces se ha reunido sobre el virus de la inmunodeficiencia humana y los avances realizados en la
elaboracin de una estrategia defensiva contra sus ataques son asombro-
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sos. Asombroso ha sido, de hecho, la palabra empleada para describir la

rapidez de los progresos alcanzados en el sptimo ao de la pandemia. En
1988 Lewis Thomas, pionero en el mbito de la inmunologa, entre otras
muchas aportaciones, escriba:
En el curso de una larga vida dedicada a observar la investigacin biomdica,
no he visto nada comparable al progreso que ya se ha realizado en los laboratorios que trabajan sobre el virus del SIDA. Teniendo en cuenta que la enfermedad
slo se conoce desde hace siete aos y que su agente, el VIH, es uno de los organismos ms complejos y desconcertantes de la tierra, lo que se ha logrado es
asombroso.
Thomas continuaba sealando que ya en aquellos momentos los
cientficos saban ms sobre la estructura del VIH, su composicin molecular, comportamiento y clulas diana que sobre las de cualquier otro
virus.
No slo en el laboratorio sino tambin en el terreno de la terapia han
aparecido signos alentadores: los pacientes viven ms tiempo, los perodos sin sntomas son ms largos, y su grado de bienestar est aumentando. Estos cambios van a la par del creciente conocimiento de las vas
de transmisin mundiales y de medidas de salud pblica ms estrictas, as
como de cambios sociales y de conducta que sern necesarios para alcanzar un control ptimo de la pandemia.
Gran parte del progreso se ha hecho gracias a la activa colaboracin de
las universidades, el gobierno y la industria farmacutica. La formacin
de este tro constituye un fenmeno positivo en la biomedicina norteamericana, y su existencia debe mucho a las activas campaas llevadas a cabo
por los grupos de lucha contra el SIDA, que al principio estaban formados
casi exclusivamente por homosexuales. Los grupos de presin de los pacientes son un factor relativamente nuevo, y cada vez ms poderoso, en la
ecuacin de la investigacin biomdica. Debido tanto a los esfuerzos del
lobby del SIDA como a las demandas de los mdicos, aproximadamente el
10 por ciento del presupuesto de nueve mil millones de dlares de los National Institutes of Health se dedica ahora a la investigacin del VIH. La
Food and Drug Administraron de Estados Unidos, ha estado sometida a
una presin constante para que suavizara la estricta normativa de evaluacin de frmacos experimentales que con tanto esfuerzo haba establecido.
En ciertos aspectos, esto ha sido positivo; se ha concedido una aprobacin
condicional a los agentes teraputicos que han demostrado suficiente efectividad en condiciones experimentales. Sin embargo, debe tenerse presente el peligro que supone relajar unas salvaguardias conseguidas con
tantas dificultades, incluso en tiempos de epidemia.
Particularmente impresionante es la rpida serie de descubrimientos
realizados poco despus de que los Centers for Desease Control dieran la
alarma. La publicacin de varios casos de NPC en drogadictos por va in-
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Sherwm B. Nuland
travenosa (IV) no homosexuales a finales de 1981 indujo a pensar en la

posibilidad de que el modo de difusin de la nueva enfermedad fuera semejante al de la hepatitis B, un virus habitual en ese grupo. Se supuso entonces que el agente causante de la enfermedad era un virus. Esta teora
se vio apoyada por un informe de los Center publicado en 1982, en el que
se comunicaba que nueve casos del primer grupo de diecienueve pacientes del rea de Los Angeles tenan en comn el haber mantenido contactos sexuales con un mismo hombre, y estos nueve a su vez con otros cuarenta que se haban diagnosticado en diez ciudades distintas. El hallazgo
confirmaba fuera de toda duda el carcter infeccioso y la transmisin sexual de la enfermedad.
A mediados de 1984 se haba aislado el virus de la inmunodeficiencia
humana, demostrndose que era el agente causante del SIDA, y ya se conocan sus modos de atacar al sistema inmunolgico. Para entonces tambin se haban identificado los estragos clnicos de la enfermedad y se
contaba con un test sanguneo de diagnstico. Mientras se hacan estos
avances en el laboratorio y en la clnica, los epidemilogos y especialistas
en salud pblica haban dilucidado la forma y dimensiones generales de la
epidemia.
Al principio, hubo un escepticismo considerable en la comunidad
cientfica ante la posibilidad de descubrir un frmaco capaz de combatir
al virus mismo. Gran parte de la inquietud obedeca a lo que se iba conociendo sobre las caractersticas del microorganismo, especialmente el hecho de que sobrevive al integrarse en el propio material gentico (ADN)
del linfocito al que ataca. No slo eso: se descubri que el VIH puede esconderse en diversas clulas y tejidos, donde no slo est protegido sino
que tambin es difcil encontrarlo. Adems, elude las reacciones de los
anticuerpos con un asombroso ardid: la capa externa de un virus se compone de materiales proteicos y grasos, mientras que una bacteria est rodeada sobre todo por carbohidratos. La respuesta inmunolgica se estimula mucho ms rpidamente por las protenas que por los
carbohidratos. El VIH, sin embargo, recubre su envoltura proteica con
carbohidratos, convirtindose en cierto modo en un virus con aspecto de
bacteria. Esta insidiosa mascarada hace que la produccin de anticuerpos
sea menor. Como si todo esto no fuera suficiente, el VIH tiene gran capacidad de mutar, lo que le permite convertirse en un organismo diferente si
la respuesta humoral o un nuevo frmaco antivrico consiguen superar los
obstculos a los que se enfrentan.
Considerados todos estos desafos, ms el hecho de que el VIH deshace la principal lnea defensiva del cuerpo destruyendo los linfocitos en
los que vive, haba razn para el desnimo. Casi a la desesperada, los investigadores empezaron a realizar ensayos en el laboratorio con distintos
frmacos que tenan posibilidades de acabar con el escurridizo virus.
Conscientes de que la duplicidad del VIH impedira el rpido desarrollo
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de una vacuna que movilizara la propia inmunidad corporal para luchar

contra el VIH, los cientficos adoptaron la misma estrategia que haban
empleado para combatir las infecciones bacterianas. Empezaron a investigar agentes farmacolgicos que actuaran del mismo modo que los antibiticos, es decir, matando a los organismos infecciosos o impidiendo su
reproduccin sin apoyarse en el sistema inmunolgico como primera lnea defensiva.
Algunos de estos agentes haban sido desarrollados para otras necesidades y se haban descartado al comprobar que tenan una eficacia limitada. A medida que se fueron conociendo las caractersticas especficas
del virus (especialmente desde que en 1984 se le pudo reproducir en una
forma susceptible de ser utilizada en el laboratorio), fue posible centrar
ms la investigacin de compuestos eficaces. En la primavera de 1985 se
haban probado trescientos frmacos en el National Cncer Institute,
quince de los cuales detenan la reproduccin del VIH en el tubo de ensayo. El ms prometedor era un agente descrito como frmaco anticanceroso en 1978, cuya denominacin qumica era 3-azido, 3-deoxy-timidina,
o AZT (tambin llamado Zidovudina). El AZT se administr por primera vez a un paciente el 3 de julio de 1984 y se iniciaron los estudios clnicos a gran escala en doce centros mdicos de Estados Unidos. En septiembre de 1986 haba suficientes indicios de que el frmaco poda
disminuir la frecuencia de las infecciones oportunistas y mejorar la calidad de vida de los pacientes de SIDA, por lo menos hasta que el virus
mutara. Era la primera vez que se descubra una terapia efectiva contra
los retrovirus, categora a la que pertenece el VIH. Aunque el frmaco es
muy caro y potencialmente txico, pronto se convirti en la piedra angular del tratamiento del VIH. El descubrimiento de la efectividad del AZT
promovi la investigacin de otros agentes similares. El primero que se
identific fue la dideoxyinosina (ddl o didanosina), y se sigue investigando.
El desarrollo del AZT es slo un ejemplo de los denodados esfuerzos
que se requieren para combatir precozmente el VIH. Desde el principio
la cantidad de informacin reunida es tal que algunas veces asombra a los
no especialistas.
Poseemos un conocimiento cada vez ms profundo de la biologa molecular, mejores mtodos de vigilancia y prevencin, informes estadsticos
constantemente actualizados, una mayor comprensin de la patologa
causada por los organismos oportunistas y, por suerte, nuevos medicamentos contra esos chacales infecciosos y los virus que les preceden.
No es fcil explicar o comprender el mecanismo por el que los numerosos invasores oportunistas destruyen el cuerpo de un adulto o un nio
con SIDA. El infectado por el VIH y quienes le atienden se enfrentan a
una serie de problemas tan desconcertantes que no se puede sino sentir
humilde gratitud ante todo lo conseguido. Cuando un mdico de mi gene-
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Sherwin B. Nuland
racin acompaa a un equipo de mdicos y enfermeras de SIDA en su

ronda de visitas, slo puede quedarse atnito ante lo mucho que saben
estos expertos clnicos y en qu poco tiempo lo han aprendido. Cada paciente de la unidad tiene multitud de infecciones y a veces uno o dos cnceres; recibe de cuatro a diez medicamentos o ms Ismael Garca tomaba catorce sin que haya ninguna seguridad sobre su respuesta o su
toxicidad. Diariamente, y algunas veces con ms frecuencia, se deben tomar decisiones sobre cada paciente en tratamiento (el rea de SIDA, relativamente pequea en mi hospital, tiene cuarenta camas, y siempre estn ocupadas).
Como si no bastaran los enormes desafos clnicos, las familias, desorientadas, esperan respuesta y consuelo; adems, los mdicos tienen que
rellenar informes, revisar grficos, ordenar pruebas, ensear a los estudiantes, asistir a conferencias, mantenerse informados y, con frecuencia,
escribir ellos mismos para las cada vez ms numerosas publicaciones mdicas. Y, siempre, la tarea ms importante: atender a esos hermanos y
hermanas abatidos por la enfermedad que, en los casos ms graves, se hallan consumidos, febriles, edematosos y anmicos, buscando con la mirada alguna esperanza y la tcita promesa de alivio a su tormento, alivio
que con demasiada frecuencia slo llega con la muerte. Por ms perseverancia y fuerza moral que muchos pacientes muestren frente a la certeza
de su final, el despiadado proceso por el que pasan hasta morir siempre es
desalentador.
IX
La vida de un virus
y la muerte de un hombre
Los rpidos descubrimientos realizados sobre el ciclo biolgico del

VIH aportaron la informacin bsica para buscar sus puntos vulnerables.
Definido simplemente, un virus no es ms que una minscula partcula de
material gentico recubierta por una capa de protenas y grasas. Los virus
son los seres vivos ms pequeos que se conocen y contienen muy poca
informacin gentica. Como no pueden existir sin la ayuda de estructuras
ms complejas, tienen que vivir dentro de clulas. Al contrario que las
bacterias, no pueden reproducirse (en el caso de los virus los cientficos
prefieren decir replicarse) por s mismos, de forma que deben introducirse
en el interior de las clulas y apoderarse de su mecanismo gentico integrndose en l. El proceso por el que el VIH hace esto es el inverso de
aquel por el que normalmente se transmite la informacin gentica; por
esta razn se le denomina retrovirus.
La informacin gentica de las clulas se halla en unas molculas en
cadena denominadas cidos desoxirribonucleicos (ADN); el ADN es el
depositario de la informacin gentica. En condiciones normales de reproduccin, el ADN se copia, o transcribe, en otras cadenas moleculares llamadas cidos ribonucleicos (ARN), que actan como un molde
para la produccin de protenas de la nueva clula. En el caso de un retrovirus, sin embargo, el material gentico es el ARN; adems, tambin
posee una enzima llamada transcriptasa inversa que, cuando el virus penetra en la clula, transcribe el ARN al ADN, que a su vez se traduce
posteriormente a la secuencia habitual de las protenas.
Descrito en lneas generales, el proceso que tiene lugar cuando un linfocito es infectado por el VIH es el siguiente: el virus se une a unas estructuras llamadas receptores CD4 que se hallan en la membrana externa
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Sherwin B. Nuland
de la clula; en esos puntos se desprende de su cubierta y se incorpora a

la clula, donde su ARN se transcribe sobre el ADN. El ADN pasa entonces al ncleo del linfocito y se inserta en el propio ADN de la clula.
Durante el resto de su existencia ese linfocito y sus descendientes permanecern infectados por el virus.
A partir de este momento, cada vez que se divida una clula infectada,
el ADN viral se duplicar junto con los propios genes de la clula y permanecer como una infeccin latente. Por razones desconocidas, en un
determinado momento, ordena la produccin de nuevos ARN y protenas
vricas y as se producen nuevos virus. stos atraviesan la membrana celular del linfocito, quedan libres y siguen infectando ms clulas. Si el proceso es lo suficientemente rpido, pueden matar al linfocito que les alberga, que revienta al salir las partculas vricas. La destruccin del
linfocito puede obedecer tambin al hecho de que ciertas estructuras de
la superficie de los virus recin formados pueden unirse a clulas T no infectadas, dando lugar a unos conglomerados de gran nmero de clulas
que se denominan sincitios. Como los sincitios son inservibles en el sistema inmunolgico, la formacin de sincitios es un modo muy efectivo de
inutilizar muchos linfocitos a la vez.
Como he sealado anteriormente, la clula atacada por el VIH es el
linfocito T, un leucocito que tiene un papel primordial en la respuesta inmunolgica. En concreto, se trata de una subpoblacin de clulas T llamadas linfocito CD4 o T4 (conocido tambin como clula T colaboradora). Los CD4 juegan un papel tan primordial en el funcionamiento
global del sistema inmunolgico que se les ha llamado su lnea defensiva.
Por lo tanto, el VIH puede afectar a las CD4 de diversas maneras.
Puede replicarse en ellas, permanecer latente durante largos perodos,
matarlas o desactivarlas. El factor principal que impide al sistema inmunolgico de un paciente organizar una defensa efectiva contra las diversas
infecciones por bacterias, hongos, levaduras y otros microorganismos es
la enorme disminucin de linfocitos CD4 que se produce con el paso del
tiempo.
El VIH ataca tambin a otro tipo de leucocitos, los llamados monocitos, de los cuales casi el 40 por ciento presentan el receptor CD4 en sus
membranas y, por tanto, pueden ocuparse del virus. Otro refugio es el
macrfago (literalmente, gran comedor), cuyas funciones incluyen la
ingestin y destruccin de restos celulares de las infecciones. A diferencia
de lo que sucede con los linfocitos CD4, el VIH no destruye ni a los macrfagos ni a los monocitos; parece que el microorganismo los emplea
como reserva y refugio donde puede permanecer latente largos perodos
de tiempo.
Todo lo anterior no es ms que un esbozo general del modo en que el
VIH va inutilizando poco a poco el sistema inmunolgico. Aunque en
La vida de un virus y la muerte de un hombre
175
ocasiones se ha criticado el uso de analogas militares para describir la fisiopatologa de las enfermedades, el SIDA se presta especialmente bien a
este tipo de comparaciones. De hecho, el proceso no es muy distinto de
una gradual concentracin de fuerzas que en sus ltimas fases recibe el
apoyo de un intenso bombardeo de artillera y aviacin; as destruidas las
defensas de un pas, una gran coalicin de beligerantes lleva a cabo la invasin por tierra hasta la aniquilacin total. El ejrcito de microorganismos que mata a la vctima de SIDA, despus de que el VIH haya eliminado a sus CD4, est formado por diferentes divisiones, cada una de las
cuales tiene sus propios objetivos y sus propios mecanismos letales de ataque. Los epidemilogos ms conservadores prevn que para el ao 2000
habr en nuestro planeta entre 20 y 40 millones de seropositivos asediados o ya invadidos por la enfermedad. Cada ao se infectan de cuarenta a
ochenta mil norteamericanos, y muere un nmero similar.
Por lo que se sabe hasta ahora slo hay tres modos de infectarse: por
contacto sexual, por intercambio de sangre (por ejemplo, con agujas contaminadas, jeringas o productos sanguneos) o por transmisin de una
madre infectada a su hijo en el tero, en el momento del parto e incluso
despus, a travs de la leche. En el laboratorio el VIH ha sido aislado en
la sangre, el semen, secreciones vaginales, saliva, leche materna, lgrimas,
orina y lquido cefalorraqudeo, pero hasta el momento slo se ha demostrado que transmiten la enfermedad, la sangre, el semen y la leche materna. Desde 1985 los bancos de sangre someten la sangre a controles tan
rigurosos que la posibilidad de contraer el VIH por una transfusin es remota. En Estados Unidos y en la mayor parte de los pases desarrollados,
la inmensa mayora de los infectados por va sexual son homosexuales o
bisexuales, pero en frica y Hait predominan con mucho los heterosexuales. Aunque en Occidente el nmero de casos de contagio heterosexual sigue siendo bajo, no deja de aumentar, lo mismo que el de lactantes
infectados. Aproximadamente un tercio de los norteamericanos que se infectan cada ao son drogadictos por va intravenosa y al menos un nmero equivalente son homosexuales. El tercio restante son fundamentalmente mujeres negras e hispanas que se contagian por va sexual y su
condicin de seropositivas explica por qu cada ao nacen 2.000 nios infectados.
El SIDA es una enfermedad poco contagiosa. El VIH es un virus muy
lbil, lo que hace difcil la infeccin. Una dilucin a 1:10 de simple leja
domstica en agua lo mata eficazmente, igual que el alcohol, el perxido
de hidrgeno (agua oxigenada) y el Lysol. Un lquido infectado con el virus, a los veinte minutos de dejarlo secar al aire deja de ser infeccioso. No
hay que temer ninguna de las cuatro fuentes de microbios tan temidas por
los aprensivos: insectos, asientos de retretes, utensilios de comida y besos.
Aunque en algunos casos se cree que el contagio se ha producido por un
solo contacto sexual, normalmente hace falta una dosis muy alta de virus
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Sherwin B. Nuland
o repetidos contactos. En Estados Unidos, el riesgo de contagiarse a consecuencia de un contacto heterosexual espordico es real, pero muy pequeo. En cualquier caso, por tranquilizador que resulte conocer las dificultades que el virus debe vencer para infectarnos, la sensacin de
seguridad desaparece frente a la sombra perspectiva de que, una vez infectados, no hay posibilidad de curacin. Esta consideracin justifica por
s sola las precauciones recomendadas por las autoridades sanitarias.
Cuando infecta a una persona, el virus no suele tardar en hacerse notar. Al cabo de un mes, o menos, su rpida replicacin da lugar a que su
concentracin en sangre sea extremadamente alta, mantenindose as de
dos a cuatro semanas. Aunque muchos recin infectados no presentan
sntomas, otros desarrollan durante este perodo febrcula, adenitis, dolores musculares, erupciones y, a veces, sntomas del sistema nervioso central, como cefaleas. A menudo estos sntomas se atribuyen errneamente
a la gripe o a la mononucleosis infecciosa porque no son especficos y
pueden ir acompaados de una sensacin general de fatiga. Cuando finaliza este breve sndrome, comienzan a aparecer los primeros anticuerpos
contra el VIH, que se detectan en un anlisis de sangre; a partir de ese
momento el paciente ser considerado seropositivo. Aunque estos sntomas desaparezcan, el virus sigue replicndose.
Con toda probabilidad este breve sndrome, parecido al de la mononucleosis, est causado por la respuesta inicial del sistema inmunolgico a
la alarma desencadenada por el enorme nmero de nuevas partculas vricas que ya se han producido. El organismo tiene xito al principio, y el
nmero de partculas vricas en sangre disminuye espectacularmente. En
esta fase parece que se ha producido una retirada de los microorganismos
restantes a los linfocitos CD4, ganglios linfticos, mdula sea, sistema
nervioso central y bazo, donde permanecen latentes durante aos o se replican tan despacio que su baja concentracin en sangre permanece estable. De hecho, la sangre slo contiene del 2 al 4 por ciento de todas las clulas CD4 del cuerpo. Es muy probable que las que estn en los ganglios,
el bazo y la mdula sean destruidas gradualmente durante el largo perodo latente, pero que esta destruccin no se refleje en la sangre hasta el
fin de esta fase, cuando la cifra de CD4, que ha permanecido constante
hasta entonces, empieza a disminuir rpidamente, lo que permite la aparicin de las mltiples infecciones secundarias que caracterizan al SIDA.
En ese momento, vuelve a aumentar el nmero de virus en sangre. Se
desconoce la razn del prolongado perodo de relativa inactividad, pero
es posible que el sistema inmunolgico est actuando para mitigar la infeccin, por lo menos la parte de l que concierne a la propia sangre. Una
vez que el sistema inmunolgico est lo suficientemente deteriorado, aumenta marcadamente la cantidad de virus en los linfocitos y en la sangre.
Esta secuencia de acontecimientos puede explicar por qu la mayora
de los seropositivos presentan una inflamacin ganglionar en el cuello y
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las axilas durante el primer perodo sintomtico de dos a cuatro semanas

y por qu no cede al finalizar ste. Despus, los pacientes se vuelven a
sentir bien durante una media de tres a cinco, incluso diez aos, al trmino de los cuales un anlisis de sangre suele revelar que el nmero de
clulas CD4 ha disminuido considerablemente, pasando de una cifra normal de 800 a 1.200 por milmetro cbico a menos de 400. Esto significa
que se han destruido del 80 al 90 por ciento de estos linfocitos. Unos dieciocho meses despus, las pruebas alrgicas cutneas de rutina comienzan
a reflejar el progresivo deterioro del sistema inmunolgico. La cifra de
CD4 sigue bajando, pero en esta fase de la enfermedad es posible que el
paciente no muestre todava sntomas clnicos. Entre tanto, el nivel de virus en sangre aumenta y los ganglios linfticos inflamados son destruidos
lentamente.
Cuando la cifra de CD4 cae por debajo de 300 la mayora de los pacientes desarrollan una infeccin fngica en la lengua o cavidad oral, denominada candidiasis, que se presenta como placas blanquecinas en ese
rea. Cuando la cifra baja a 200, pueden empezar a aparecer otras infecciones, como el herpes alrededor de la boca, ano y genitales, y una seria
infeccin vaginal causada por el mismo hongo que origin la candidiasis
oral. Tpicamente, se produce una afeccin denominada leucoplaquia velluda oral (del griego leukos, blanco, y plakoeis, plano), que consiste
en una serie de placas blancas de aspecto peludo que sobresalen como
arrugas a los lados de la lengua. Estas lesiones se deben a un espesamiento de los estratos superficiales inducido por el virus.
Uno o dos aos ms tarde, muchos pacientes comienzan a desarrollar
infecciones oportunistas en otras zonas adems de en la piel y los orificios
corporales. Para entonces la cifra de CD4 ya suele estar muy por debajo
de 200, y sigue disminuyendo rpidamente. El sndrome de inmunodeficiencia comienza a hacerse evidente globalmente al aparecer enfermedades provocadas por microorganismos que no causan problemas en personas sanas con defensas fisiolgicas normales. El enfermo ha llegado a un
estado en el que cualquier organismo que deba ser combatido por una inmunidad intacta puede causar una grave patologa. Aunque los pacientes
de SIDA son muy susceptibles de contraer enfermedades conocidas,
como la tuberculosis y las neumonas bacterianas, tambin son atacados
por una serie de enfermedades inusuales, debidas a parsitos, hongos, levaduras, virus e incluso bacterias, que los mdicos rara vez encontraban
antes de la aparicin del VIH. Para algunos de estos organismos no hubo
tratamiento efectivo hasta finales de los aos ochenta, cuando los esfuerzos de los laboratorios universitarios y de la industria farmacutica por fin
se vieron premiados con el desarrollo de un conjunto de frmacos que se
han probado clnicamente con distinto xito.
Cada microorganismo invasor que ataca las quebrantadas defensas de
las personas con el sistema inmunitario comprometido posee su propio
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Sherwin B. Nuland
arsenal y lanza su ofensiva contra objetivos especficos. Al quedar poca

resistencia de clulas CD4 que les corte el paso, las divisiones y regimientos de asesinos oportunistas devastan el territorio de los tejidos del paciente agotando las energas y la escasa reserva de municin del enfermo,
o bien dejando fuera de combate estructuras centrales como el cerebro, el
corazn o los pulmones. Aunque algn nuevo agente farmacolgico
pueda detener temporalmente o hacer ms lento su avance, siempre vuelven al cabo de cierto tiempo, si no de una forma, de otra. Se puede ganar
una escaramuza aqu o all, o eludir una batalla utilizando a tiempo medicinas profilcticas, de forma que la situacin se estabilice durante algunos
meses, pero el desenlace final de la lucha est decidido de antemano. Los
microorganismos agresores no estn dispuestos a aceptar ms que la rendicin incondicional, que slo llega con la muerte de su involuntario anfitrin.
Aunque los pacientes de SIDA pueden morir por cualquier proceso
patolgico, en la inmensa mayora de las muertes interviene un nmero
relativamente pequeo de microorganismos. De stos el principal es el
Pneumocystis carinii (PC), el primero que se identific al comienzo de
esta plaga universal. Actualmente las cifras estn descendiendo por la
medicacin profilctica, pero hasta hace muy poco ms del 80 por ciento
de los pacientes se vean afectados al menos una vez por el PC, y muchos
moran por insuficiencia respiratoria o por los problemas asociados con
ella. Dependiendo de la gravedad del ataque, un solo episodio sola matar
del 10 al 50 por ciento de sus vctimas antes de que se descubrieran medios efectivos para combatirlo. Sigue siendo un factor importante en casi
el 50 por ciento de las muertes de los enfermos de SIDA, pero el porcentaje sigue bajando.
Los sntomas del NPC son esencialmente los que experiment Ismael
Garca cuando su respiracin se hizo cada vez ms dificultosa antes de ir
al mdico. En ocasiones, el organismo se puede localizar en otras partes
del cuerpo diferentes del pulmn, y en algunas autopsias de pacientes fallecidos por esta infeccin se encuentra diseminado prcticamente por todos los rganos principales, especialmente el cerebro, el corazn y los rones.
Los que mueren de NPC, igual que los pacientes que sufren otros tipos de neumona, se asfixian por la incapacidad del pulmn infectado
para oxigenarse. A medida que se afecta ms tejido, se destruyen ms y
ms alvolos, alcanzndose un punto en el que es imposible elevar los niveles de oxgeno arterial aunque se utilicen todos los medios disponibles
para que el oxgeno penetre en unos tejidos empapados y obstruidos. La
falta de oxgeno y la concentracin de dixido de carbono daan el cerebro y acaban parando el corazn. Algunas veces la destruccin de los tejidos es tan severa que se forman cavidades en las zonas afectadas, de
forma muy semejante a como sucede en la tuberculosis.
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El pulmn es el rgano ms atacado por el SIDA. Prcticamente todos los grmenes oportunistas, al igual que los tumores, tienen al pulmn
como objetivo. En las consultas hospitalarias que he atendido los problemas tratados con ms frecuencia han sido la tuberculosis, las bacterias
pigenas, el citomegalovirus (CMV) y la toxoplasmosis. Todos excepto el
ltimo anidan en el tejido respiratorio. La incidencia de la tuberculosis
entre los pacientes de SIDA es unas 500 veces mayor que en el resto de la
poblacin.
La toxoplasmosis era una enfermedad tan rara hace unos aos que,
cuando la encontr por primera vez en un paciente de los comienzos del
SIDA, me cost trabajo recordar qu era. En poco ms de una dcada se
ha convertido en uno de los principales beligerantes que participan en la
invasin del VIH y nunca tendr que volver a buscar sus pormenores en la
memoria porque he visto su accin devastadora en personas sin defensas.
El organismo en cuestin es un protozoo que normalmente infecta a las
aves, as como a los gatos y a otros pequeos mamferos. Se suele transmitir al hombre a travs de la carne insuficientemente cocinada o de alimentos contaminados con heces de animales. El toxoplasma vive inocuamente
en el 20-70 por ciento de los norteamericanos, dependiendo su frecuencia
del grupo social y econmico del que se trate. Sin embargo, en un paciente
inmunodeprimido se pone de manifiesto por fiebre, neumona, agrandamiento del hgado o del bazo, erupcin, meningitis, encefalitis y a veces
afectacin del msculo cardaco u otros msculos. En los enfermos de
SIDA, ataca ms frecuentemente al sistema nervioso central, donde puede
causar fiebre, cefaleas, dficits neurolgicos, convulsiones y trastornos
mentales que van de la confusin al coma profundo. A veces las imgenes
de la TAC de las reas infectadas del cerebro se parecen tanto a las lesiones del linfoma que es difcil diferenciarlas. Ah resida la dificultad del
diagnstico que caus tanta incertidumbre en el caso de Ismael Garca.
Son raros los pacientes cuyo sistema nervioso escapa a los estragos del
SIDA. Ya al comienzo de la infeccin por el VIH, algunas personas pasan
por un perodo transitorio de discapacidades neurolgicas que pueden
aparecer aun antes de que sobrevenga el SIDA; afortunadamente, esta
complicacin particularmente angustiosa es mucho menos frecuente en
las primeras fases de la enfermedad que en las ltimas, en las que se
agrava y se denomina complejo de demencia por SIDA. Sus ulteriores
efectos sobre las funciones cognoscitiva y motora, as como sobre la conducta, pueden ser devastadores, pero al principio se presenta generalmente como una simple prdida de memoria y capacidad de concentracin. Ms tarde, los pacientes se muestran apticos y ensimismados,
aunque un pequeo nmero de ellos sufren cefaleas o convulsiones. Si estos sntomas no desaparecen cuando se presentan al principio de la infeccin, empeorarn lentamente. En ese caso, o en el mucho ms habitual de
los pacientes cuyos sntomas se manifiestan en la fase del SIDA, con fre-
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Sherwin B. Nuland
cuencia disminuyen las funciones intelectuales y aparecen dificultades de

equilibrio o de coordinacin muscular. En los estados ms avanzados del
complejo los pacientes muestran signos de demencia grave y apenas responden a su entorno: pueden quedar parapljicos y sufrir temblores o
convulsiones ocasionales. Estas complicaciones se producen sin ninguna
relacin con los procesos causados por la toxoplasmosis cerebral, linfoma
cerebral u otras discapacidades neurolgicas oportunistas tales como la
meningitis causada por el criptococo, un hongo levaduriforme. Se piensa
que el complejo de demencia del SIDA se debe al virus mismo, pero se
desconoce su causa exacta, y la atrofia cerebral que se aprecia en el escner y en las biopsias no se puede relacionar con ningn otro factor. De los
muchos problemas neurolgicos asociados al SIDA, ste y la toxoplasmosis son los ms frecuentes. Afortunadamente, los efectos beneficiosos del
AZT han disminuido algo su frecuencia.
Dos bacterias de la misma familia que el bacilo tuberculoso comparten la distincin de ser las que con ms frecuencia se encuentran diseminadas en el cuerpo de los enfermos de SIDA. El Mycobacterium avium y
el Mycobacterium intracellulare (MAI), llamados conjuntamente complejo del Mycobacterium avium (MAC), estn presentes casi en la mitad
de las vctimas del SIDA, y causan sntomas muy diversos. El MAI es actualmente una causa ms frecuente de muerte que el NPC. A esta pareja
de salteadores se atribuyen a menudo fiebre, sudores nocturnos, prdida
de peso, fatiga, diarrea, anemia, dolores e ictericia. Aunque el complejo
rara vez causa la muerte por s solo, sus efectos devastadores contribuyen
activamente al debilitamiento general y a la malnutricin, que disminuyen an ms las defensas contra los dems invasores.
Estas slo son algunas de las manifestaciones del SIDA. Alargar la
lista slo servira para nombrar otros problemas frecuentes que sufren los
pacientes, pero ni siquiera conseguiramos aproximarnos al inventario
completo de sus padecimientos: ceguera por retinitis a causa de una infeccin por CMV o Toxoplasma; diarrea masiva con cinco o seis causas posibles, o algunas veces ninguna identificable; meningitis o neumona ocasional por cryptococosis; placas en la boca o dificultades al tragar por
candidiasis, y quizs la supuracin viscosa de sus lesiones drmicas; molestias por herpes alrededor del ano; neumona por hongos o siembra en
el torrente sanguneo del histoplasma; bacterias tpicas y atpicas, y ms
de una veintena de organismos rastreros y sinuosos con nombres como
Aspergillus, Strongyloides, Crystosporidium, Coccidioides o Nocardia; les
ha llegado su hora y actan como saqueadores tras un desastre natural,
que es exactamente lo que son. Aunque no representan ningn peligro
cuando el sistema inmunolgico est intacto, cada uno de ellos constituye
la perdicin de quienes tienen las reservas de linfocitos CD4 disminuidas.
El corazn, los rones, el hgado, el pncreas y el tracto grastrointestinal se ven afectados de distinto modo por el SIDA, igual que los tejidos
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que habitualmente no se consideran rganos especficos, como la piel, la

sangre e incluso los huesos. Erupciones, sinusitis, anomalas de la coagulacin, pancreatitis, nuseas, vmitos, llagas que supuran y secreciones
nocivas, trastornos visuales, dolores, lceras y hemorragias gastrointestinales, artritis, infecciones vaginales, amigdalitis, osteomielitis, infecciones
del corazn en el msculo y las vlvulas, abscesos renales y hepticos... la
lista es muy larga. No es slo que esta enfermedad agote y desaliente,
sino que muchos pacientes se sienten humillados por las manifestaciones
de su padecimiento.
Las funciones renal y heptica a menudo resultan afectadas; pueden
producirse anomalas de la conduccin o de las vlvulas del corazn; el
tracto digestivo traiciona a su dueo de muchas maneras; las glndulas suprarrenales y la pituitaria a veces pierden la capacidad de reaccionar.
Cuando la infeccin bacteriana ya no es controlable, sobreviene el cuadro
familiar de la septicemia. Mientras tanto, la malnutricin y la anemia siguen debilitando la capacidad del organismo para combatir el proceso de
destruccin. La malnutricin a menudo se agrava por las enormes prdidas
de protenas debidas a la nefropata asociada al VIH, una enfermedad de
causa desconocida que afecta al rion. La nefropata, que avanza rpidamente, puede evolucionar en tres o cuatro meses hasta la uremia terminal.
Aun sin estar directamente afectado por una infeccin, en los pacientes de SIDA el corazn se dilata en algunas situaciones y puede entrar en
insuficiencia o desarrollar una arritmia que conduzca a la muerte sbita.
El hgado tambin es susceptible de afectarse, no slo a causa del propio
SIDA, sino porque muchos pacientes estn infectados de manera concomitante con el virus de la hepatitis B. El CMV, el MAI, la tuberculosis y
diversos hongos tienen predileccin por el hgado. Este desventurado rgano no slo es destruido por la enfermedad, sino tambin por los intentos de tratarla, ya que la toxicidad de los medicamentos afecta de muchas
maneras a sus funciones. De un modo u otro el hgado de los pacientes a
los que se ha realizado la autopsia es anormal en aproximadamente el 85
por ciento de los casos.
El tracto gastrointestinal en toda su extensin es un largo y serpenteante tnel lleno de oportunidades para los diversos depredadores del
SIDA. Desde el herpes y el amplio abanico de lceras e infecciones en el
interior y alrededor de la boca, hasta las llagas abiertas en el ano y los
problemas de incontinencia, el tormento de los meses finales puede agravarse por estar afectadas tantas estructuras que se inhibe la deglucin, se
dificulta la digestin y se produce una diarrea lquida incontrolable, que
no slo es fuente de una congoja constante sino que impide el mantenimiento de la higiene adecuada en las zonas en carne viva en torno al ano
y el recto. Imaginar que pueda haber un mnimo de dignidad en esta clase
de muerte es incomprensible para la mayora de nosotros. Y sin embargo,
esa misma indignidad reporta algunas veces momentos de nobleza que
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Sherwin B. Nuland
triunfan temporalmente sobre la realidad de la angustia; una nobleza que

nace de fuentes tan profundas que slo puede asombrarnos, pues estn
ms all de nuestra comprensin.
No slo se necesita un sistema inmunolgico intacto para resistir las
infecciones, sino tambin para inhibir el crecimiento de tumores. En ausencia de una inmunidad efectiva ciertos procesos malignos encuentran
un entorno favorable para desarrollarse. El VIH ha facilitado en especial
el desarrollo de un tipo de cncer previamente tan raro que yo slo haba
visto un caso en un anciano inmigrante ruso desde que me licenci en
la Facultad de Medicina, hace casi cuarenta aos. La incidencia de este
tumor maligno, el sarcoma de Kaposi, se ha multiplicado por un factor de
ms de mil, pasando del 0,2 por ciento en la poblacin general a ms del
20 por ciento en los norteamericanos con SIDA. Es con mucho el tumor
ms frecuente en esta enfermedad y, por razones an desconocidas,
afecta a un porcentaje mayor de homosexuales (40 a 45 por ciento) que
de drogadictos por va IV (2 a 3 por ciento) o de hemoflicos (1 por
ciento). Estas cifras reflejan nicamente a los diagnosticados en vida. Si
se consideran los datos de las autopsias, la frecuencia del sarcoma de Kaposi se triplica o cuadruplica, siendo su presencia en los homosexuales incluso ms comn.
En 1879, Moritz Kaposi, profesor de dermatologa de la Facultad de
Medicina de Viena, describi una entidad que denomin sarcoma mltiple pigmentado, constituida por nodulos marrn rojizos o rojo azulados,
que, originndose en las manos y los pies, avanzaban por las extremidades hasta alcanzar el tronco y la cabeza. En su informe estableca que, con
el tiempo, las lesiones se agrandan, ulceran y diseminan a los rganos internos. En esa fase se producen fiebre, diarrea con sangre, hemoptisis
[toser sangre] y marasmo, y despus sobreviene la muerte. En la autopsia
se encuentran nodulos semejantes en los pulmones, hgado, bazo, corazn
y tracto intestinal.
Sarcoma viene del griego sark, carne, y orna, tumor. Estas neoplasias se originan a partir de las mismas clulas que forman el tejido conectivo, msculo y huesos. A pesar de que Kaposi advirti que esta enfermedad tiene un pronstico desfavorable... y no se puede impedir su
desenlace fatal ni por extirpacin, local o general, ni con la administracin de arsnico [en aquella poca un tratamiento en boga contra el cncer], los mdicos subestimaron durante un siglo el peligro de este inusual
tumor maligno.
Como se saba que la progresin del sarcoma era lenta de tres a
ocho aos, o ms, los libros de texto emplearon muy frecuentemente
la palabra indolente para describir su curso. Por eso se transmiti una impresin errnea sobre la naturaleza bsicamente letal de este proceso maligno, aun cuando algunas autoridades continuaron describiendo sus manifestaciones mortales como la hemorragia intestinal masiva. De hecho, la
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palabra indolente aparece en los primeros informes publicados en 1981 en

revistas mdicas britnicas y norteamericanas sobre el desarrollo del sarcoma de Kaposi en homosexuales. Sin embargo, los autores de estos informes estaban tan alarmados por la repentina y destructiva agresividad
de esta enfermedad, considerada tradicionalmente letrgica, que al articulista norteamericano le pareci conveniente recordar a sus lectores que
su curso a veces haba sido: fulminante, con importantes complicaciones
viscerales; en la publicacin inglesa hicieron la misma observacin, resaltando su gravedad al sealar que la mitad de nuestros pacientes haban
muerto antes de transcurrir 20 meses desde el diagnstico. Claramente,
se trataba de una forma nueva del sarcoma de Kaposi, inesperadamente
mucho ms preocupante de lo que incluso su descubridor haba previsto.
Dcadas antes de que los mdicos asociaran mentalmente el sarcoma
de Kaposi con la infeccin por VIH, se haba demostrado su frecuente
coincidencia con diversas formas del cncer linftico llamado linfoma.
Hoy, el sarcoma de Kaposi y el linfoma, sean o no concomitantes, son las
dos neoplasias malignas que ms se ceban en los enfermos de SIDA. Excepto por la inmunodeficiencia, la relacin entre los dos an no se ha clarificado. El linfoma asociado al SIDA, que afecta al sistema nervioso central, tracto gastrointestinal, hgado y mdula sea, no es menos agresivo
que el sarcoma de Kaposi.
A diferencia de las dems plagas que ha conocido antes la humanidad,
las opciones mortales del VIH son ilimitadas. Un cncer de pncreas, por
ejemplo, tiene determinadas maneras de matar; cuando falla el corazn, o
un rion, tienen lugar hechos muy concretos; un ictus mortal se produce
en un nico punto en el cerebro, dando inicio a un caracterstico proceso
de deterioro. No sucede as con el VIH; aparentemente dispone de infinitas opciones para ir afectando a un sistema tras otro del cuerpo con una
amplia gama de microorganismos y tipos de cncer. En la autopsia, el
nico hallazgo predecible en todos los casos es una grave deplecin del
tejido linftico que forma parte del sistema inmunolgico. En la mesa de
diseccin incluso los miembros del equipo de SIDA se sorprenden con
frecuencia al ver la afectacin de zonas inesperadas y el grado de destruccin que han alcanzado los tejidos de sus pacientes.
Insuficiencia respiratoria, septicemia, destruccin del tejido cerebral
por tumor o infeccin, stas son las causas inmediatas de muerte ms frecuentes; algunos pacientes sufren hemorragia cerebral, pulmonar o incluso gastrointestinal, y otros sucumben a la tuberculosis generalizada o a
un sarcoma; los rganos fallan, los tejidos sangran, la infeccin se extiende por todo el organismo. Y siempre hay desnutricin. Por ms mtodos que se empleen para combatirla, invariablemente conduce a la inanicin. Una unidad asistencial de pacientes terminales de SIDA est
poblada por hombres y mujeres emaciados, espectrales, con los ojos apagados, hundidos en cuencas cavernosas, rostros frecuentemente inexpresi-
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vos y cuerpos marchitos por la debilidad consuntiva de una vejez prematura. La mayora ha perdido el nimo. El virus les ha robado la juventud,
y est a punto de robarles el resto de sus vidas.
Los patlogos que realizan autopsias emplean dos denominaciones distintas para definir la causa de muerte: distinguen entre causa mediata y
causa inmediata de la muerte (CMDM y CIDM). Para todos estos jvenes,
el CMDM ser el SIDA, mientras que el CIDM concreto apenas importa.
La cantidad de sufrimiento es la misma para todos, aun cuando su naturaleza vare. No hace mucho habl sobre esto con el Dr. Peter Selwyn, uno
de los profesores de Yale cuya total dedicacin a la asistencia de los pacientes con SIDA ha animado los esfuerzos de muchos residentes y estudiantes de nuestra Facultad. A pesar de sus reconocidas aportaciones al
conocimiento de la infeccin por el VIH, es un hombre reticente que expresa grandes conceptos con pocas palabras. Simplemente me dijo: Creo
que mis pacientes mueren cuando les llega su hora. Pareca una afirmacin incongruente, cuando an flotaban en el aire las complejidades biomdicas de nuestra larga discusin sobre biologa molecular y el tratamiento de los ingresados. Y sin embargo, tena sentido. Dijo que, al final,
fallan tantas cosas que llega el momento en que las agotadas fuerzas de la
vida simplemente parecen abandonar. La muerte llega con septicemia, fallo de rganos, inanicin y la partida definitiva del espritu, todo a la vez.
Selwyn lo ha visto muchas veces y lo sabe.
Estoy a unos ciento sesenta kilmetros del hospital. Esta es una de
esas inesperadas tardes de otoo en que, bajo el despejado cielo azul de
la naturaleza, todo est exactamente como debe estar, pero casi nunca
est. El verano que acaba de terminar ha sido lluvioso, y quizs por esa
razn las colinas que rodean la granja de mi amigo ofrecen ese espectculo de colores abigarrados que casi es ms de lo que mi alma de ciudad
puede comprender o abarcar. La naturaleza es amable sin saberlo, igual
que puede ser cruel sin saberlo. En estos momentos parece como si ningn da pudiera volver a alcanzar el esplendor imposible de ste. Ya
siento nostalgia por el da de hoy, mientras lo estoy viviendo. Me obsesiona el impulso de memorizar la imagen de cada rbol, porque s que su
deslumbrante gloria maana ya empezar a apagarse y nunca volver a
aparecer exactamente como ahora. Cuando algo es hermoso y bueno debera verse tan claramente y conservarse tan ntimamente que nadie olvidara jams cmo es y qu sensacin causa.
Me encuentro en la soleada cocina de la granja de John Seidman,
construida hace un siglo en medio de unas ocho hectreas de frtil terreno, cerca de la ciudad de Lomontville, al norte del Estado de Nueva
York. Hace diez aos, en un dormitorio del piso de arriba, muri en brazos de John, David Rounds, su mejor amigo, al final de una larga y difcil
enfermedad. John y David eran ms que ntimos amigos; compartan un
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amor destinado a durar. Pero el cncer determin otra cosa. David fue
arrebatado a John, y a todos aquellos que tambin le queramos cada uno
a su manera, en un momento en que el futuro pareca asegurado y tranquilo para ambos. Slo dos aos antes David haba ganado el premio
Tony, al mejor actor secundario de Broadway, y la carrera de John era
cada vez ms prometedora. En esta granja tard mucho en pasar el dolor
antes de que la vida retomase su ritmo.
Conozco a John Seidman desde hace casi veinte aos y Sarah, mi esposa, comparti una casa con l y con David mucho antes an. Ha sido un
amigo tan ntimo de la familia que mis dos hijos pequeos le llaman to.
Sin embargo, hay una gran parte de su vida de la que nunca hemos hablado y sobre la que no s casi nada. En este da esplendoroso, justo antes
de que desaparezca la efmera grandeza del otoo, nos encontramos los
dos hablando sobre la muerte y el SIDA.
La muerte se ha convertido en algo demasiado familiar para John; es
como si la prdida de David hubiera sido el preludio de una sucesin de
desgracias en el transcurso de la cual, amigos, compaeros del teatro e incluso meros conocidos enfermaban, se marchitaban y moran. En la ltima dcada John ha repetido, una y otra vez, el mismo ciclo de descubrir
que se es seropositivo, progresin del SIDA, entregada asistencia, empeoramiento hasta la enfermedad terminal y muerte. Con algo ms de cuarenta aos, l es uno de los testigos de la tragedia. Ha habido muchos
ms, no pocos de los cuales ahora estn muertos. Esos jvenes, algunos
de ellos mujeres, que se han ido acompaando unos a otros a la tumba,
nos han sido arrebatados en los aos ms productivos de sus vidas; lo que
pudieron haber sido y lo que deberan haber sido se ha perdido. As, se
han visto mermados el vigor, el talento e indudablemente el genio de una
generacin y de nuestra sociedad en su conjunto.
Charlamos sobre el amigo de John, Kent Griswold, que muri en 1990
de toxoplasmosis y de un tro de acrnimos frecuentes: CMV, MAI y diversos brotes de NPC. Acaso puede haber le preguntaba dignidad
en esa muerte? Puede salvarse algo de lo que se fue en el pasado para
devolver una cierta identidad a un hombre que se aproxima a su hora final despus de haber soportado tantos sufrimientos? John reflexion
largo tiempo antes de responder, no porque no hubiera considerado antes
la pregunta, sino porque quera estar seguro de que yo le comprendera.
La bsqueda de una elusiva dignidad, dijo, puede ser algo indiferente
para la persona que est muriendo: sta ya ha dejado de luchar y suele
ocurrir que, al final, quienes la rodean no pueden detectar en ella ningn
pensamiento consciente. La dignidad es algo a lo que se aferran los supervivientes, dijo John. Slo existe en sus mentes, si es que existe:
Los que quedamos atrs buscamos la dignidad para no tener un mal concepto
de nosotros mismos. Intentamos compensar la incapacidad de nuestro amigo mo-
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Sherwin B. Nuland
ribundo para alcanzar cierto grado de dignidad, quiz imponindosela. Es nuestra

nica victoria posible sobre el terrible proceso de este tipo de muerte. En una enfermedad como el SIDA, necesitamos superar la tristeza de ver a un amigo querido perder su personalidad, su singularidad. Al final, no se distingue de la ltima
persona que hemos visto pasar por lo mismo. Es triste ver a alguien perder su individualidad y convertirse en un modelo clnico.
Cuando se habla de una buena muerte, en qu medida es buena esa
muerte para la persona agonizante y en qu medida lo es para quien la ayuda?
Obviamente, las dos estn relacionadas, pero la cuestin es cmo. En mi opinin,
el concepto de buena muerte no es algo que en general resulte factible para
quien muere. La buena muerte es slo algo relativo y lo que realmente significa
es reducir los aspectos desagradables. No se puede hacer mucho ms aparte de intentar mantener una cierta pulcritud y eliminar el dolor; evitar que esa persona se
sienta sola. Pero al aproximarse esos momentos finales, creo que incluso la importancia de no estar solo no es ms que una suposicin por nuestra parte.
Retrospectivamente, y en cierto sentido esto suena muy duro, mi experiencia
me dice que la nica forma de saber si hemos ayudado a alguien a morir mejor es
si estamos o no arrepentidos de algo, si hay algo que lamentamos haber hecho o
dejado sin hacer. Si de verdad podemos decir que no hemos perdido ninguna
oportunidad de hacer todo lo que estaba en nuestras manos, hemos cumplido
nuestra tarea lo mejor posible. Pero incluso eso, como logro absoluto, slo tiene
valor absoluto para uno mismo. Lo nico que te queda al final es una situacin
que no hace faliz a nadie. El hecho es que has perdido a alguien. Y no hay modo
de sentirse satisfecho acerca de ello.
El nico lazo que realmente hemos de considerar absolutamente indestructible en la muerte es el amor. Si es amor lo que creemos estar dando en esos misteriosos momentos que conducen a la muerte, supongo que eso es lo nico que
puede hacer buena una muerte. Pero se trata de algo completamente subjetivo.
Durante sus ltimas semanas en el hospital, Kent nunca estuvo solo.
Cualquiera que fuese la ayuda que pudieran prestarle en sus ltimas horas, no cabe duda de que la constante presencia de sus amigos le alivi
ms de lo que podra haber hecho el personal del hospital, por mucho esmero que pusiera en atenderle. Es imposible observar a los pacientes homosexuales de SIDA sin que le llame a uno la atencin el hecho de que
casi siempre se rene en torno suyo un crculo de amigos, no necesariamente todos homosexuales, como si fueran su familia y asumen las responsabilidades de lo que en otros casos haran una esposa o sus padres.
El Dr. Alvin Novick, uno de los primeros activistas de SIDA de Norteamrica, y de los ms respetados, ha llamado a este fenmeno de compromiso conjunto el caregiving surround (entorno de asistencia). Es un acto
de amor comunal, pero no slo eso. John lo describe:
El SIDA est afectando a personas, especialmente en el caso de los homosexuales, que han creado familias por afinidad consciente nosotros hemos escogido a quienes sern nuestra familia. Nuestro sentido de responsabilidad respecto
a los dems no est basado en las convenciones sociales. En muchos casos, la fa-
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milia tradicional nos ha rechazado, de forma que la familia por afinidad cobra
toda su importancia.
Hay mucha gente que piensa que lo que nos est sucediendo debe sucedemos;
que es una especie de castigo por nuestras costumbres inmorales y anormales. Por
tanto, es nuestro comn inters no dejar a nadie solo ante ese juicio de la sociedad. Aquellos de nosotros que de alguna forma no se aceptan a s mismos pueden
considerar fcilmente el SIDA como una forma de castigo, pero incluso los que
no tienen ese problema son conscientes de lo extendida que est esa idea en la sociedad. En cierto sentido, desentenderse de esos amigos nuestros que tienen que
enfrentarse a la enfermedad significa abandonarles al juicio del mundo normal.
Las ltimas semanas de Kent, me dice John, fueron como las de tantos
otros enfermos de SIDA, y como las de tantas vctimas de esas enfermedades que lentamente consumen las fuerzas cada vez menores de la vida.
Despus de superar uno tras otro los problemas imprevistos que se fueron
presentando durante largos meses, lleg un momento en que pareca no
darse cuenta de que, con cada nueva complicacin, disminua su dominio
de la situacin. Cuando renunci a comprender, tambin dej de luchar
contra los sucesivos asaltos, como si ya fuera menos importante resistir;
como si no hubiera ninguna razn para ello. O quizs era simplemente
que el esfuerzo necesario para entender el significado de los acontecimientos minaba sus energas, ya muy reducidas.
Las peripecias de cada nuevo ataque perdieron su urgencia. Hay quienes llamaran aceptacin a esta indiferencia producto del agotamiento,
pero esa palabra implica una actitud positiva. Quizs se trate ms bien de
admitir la derrota, de reconocer involuntariamente que ha llegado el momento de abandonar la lucha. La mayora de los moribundos, no slo enfermos de SIDA sino de cualquier otra enfermedad prolongada, parecen
no darse cuenta de que han llegado a ese estado. Algunos mantienen tan
intactas sus facultades mentales que son capaces de decidir conscientemente, pero es mucho ms frecuente que la cuestin se resuelva por s
misma, cuando caen en un estado de semiinconsciencia o incluso de
coma. Esta es la fase en la que William Osler y Lewis Thomas rara vez
observaron otra cosa que no fuera serenidad. No obstante, para la mayora de nosotros, llegar demasiado tarde como para que sirva de consuelo
a quienes velen al lado de la cama.
Cuando Kent an no estaba tan enfermo, algunas veces haba mostrado
su preocupacin por el grado de dolor fsico que sera capaz de soportar y
lo penosas que podran ser sus ltimas semanas. Entonces expres el deseo
de determinar ese momento crtico en el que conscientemente pudiera decidir si continuaba la lucha o no. Nadie de quienes le rodeaban poda estar
seguro de si se haba cumplido ese deseo.
Un amigo influyente le haba conseguido una amplia habitacin en un
hospital privado y, en aquel gran espacio, cada da pareca ms pequeo,
casi perdido. En palabras de John: Se consuma ms y ms bajo las sba-
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as. Incluso cuando se encontraba mejor necesitaba ayuda para ir al

bao, y el resto del tiempo estaba siempre en la cama. Desde luego,
nunca fue corpulento, pero ahora daba la impresin de que estaba desapareciendo. Mientras John describe el deterioro de Kent, vuelvo a pensar
en Thomas Browne, que hace trescientos cincuenta aos vio pasar por el
mismo proceso a su amigo agonizante: Qued reducido casi a la mitad
de s mismo y dej tras de s buena parte que no se llev a la tumba.
A causa de la toxoplasmosis, Kent fue perdiendo conciencia hasta el
punto de no poder comprender lo que suceda a su alrededor. Una retinitis
por CMV le dej ciego primero de un ojo y luego de los dos. Para entonces estaba tan demacrado que era imposible leer en su cara, descifrar sus
expresiones; sonrea, o era una mueca lo que torca las comisuras de su
boca silenciosa? John lo expresa muy bien: Cuando alguien ha quedado
reducido de tal manera, se pierde una forma de comunicacin. El cuerpo
del moribundo haba cobrado un tono muy oscuro, especialmente su cara.
Al principio de la enfermedad, Kent haba manifestado que no quera
recibir ningn tratamiento agresivo desde el momento en que se supiera
que sera intil. De acuerdo con este deseo, los que se ocupaban de l
consultaron con los mdicos y juntos intentaron tomar las decisiones correctas a medida que iban surgiendo las necesidades. Finalmente, no
hubo ninguna decisin que tomar. Estaba claro que no se poda hacer
ms. En las palabras de Peter Selwyn: la hora de Kent haba llegado.
Como Kent era cada vez menos consciente de las molestias que pudiera tener, ya no haba necesidad de que recibiera ayuda mdica de ninguna clase. Nuestra misin era simplemente acompaarle, que sintiera el
contacto humano, al menos en la medida en que pudiera percibirlo. Lo
ms importante para nosotros era que no estuviera solo. Al final, Kent
sencillamente se fue. John llega al final de la historia:
Por las lneas precedentes no debe entenderse que las familias tradicionales rara vez participan en el cuidado de sus hijos e hijas (o maridos y
esposas) enfermos de SIDA. Precisamente ocurre lo contrario. Gerald
Friedland describe el regreso, la reunin de los padres, de las madres especialmente, con los hijos cuyas vidas y amistades haban rechazado durante aos, no slo en el caso de homosexuales, sino tambin de drogadictos. Por supuesto, no todos los homosexuales ni todos los drogadictos
se separaron de sus familias y, por tanto, no es raro que un joven enfermo
de SIDA pase sus ltimos meses rodeado de los cuidados atentos de sus
padres o hermanos, acompaado a veces de un pequeo grupo de amigos,
o de un compaero. Normalmente, para un padre de clase media es mucho ms fcil ausentarse del trabajo o trasladarse desde un domicilio
apartado que para alguien que vive en un gueto o en un barrio de inmigrantes, para quien una falta al trabajo no slo significa una reduccin del
sueldo, sino posiblemente incluso la prdida de un empleo ya mal remunerado. Me han relatado el caso de madres con cuatro hijos muriendo de
SIDA. La crueldad del virus alcanza magnitudes que sobrepasan lo imaginable.
A la cabecera de la cama de los jvenes moribundos velan madres y
esposas, maridos y amantes hermanas, hermanos y amigos haciendo
lo que pueden por amortiguar los estragos de la muerte. Igual que en
tiempos pasados, cuando un hijo estaba mortalmente enfermo, se escuchan los susurros de los padres, a veces apenas audibles en el silencio que
precede a la partida. Son tiernas palabras de nimo y oraciones. En ingls
o en espaol, y en las dems lenguas del mundo, se han repetido tantas
veces las palabras pronunciadas por el rey bblico David, mientras lloraba
sobre el cuerpo de su hijo muerto, el rebelde Absaln, que llevaba tantos
aos separado de l:
Cuando muri, yo no estaba en Nueva York; haba venido a la granja por

unos das. Me baj del autobs en Port Authority y llam a mi contestador. El
mensaje de que Kent haba muerto me conmocion. La ltima vez que le vi casi
no pareca que estuviese vivo, y desde luego no pareca Kent. Aun cuando sabamos que iba a morir de un momento a otro, la idea de que realmente estaba
muerto... supongo que la conmocin en parte se deba al hecho de que despus de
todo el tiempo que haba pasado con l tuve que enterarme de la noticia de aquella manera tan horrible, solo en aquella mugrienta cabina telefnica, escuchndosela a mi contestador automtico.
Hijo mo, Absaln!

Hijo mo, hijo mo, Absaln!
Quin me diera haber muerto en tu lugar!
Absaln, hijo mo, hijo mo!
Kent muri entre los compaeros que le haban ayudado a mantenerse en sus dos ltimos aos de vida. No haba sido uno de los muchos
homosexuales y drogadictos rechazados por su familia. Hijo nico de un
matrimonio maduro, sus padres haban muerto aos antes. Sin la devocin de sus amigos, su muerte, y tambin su vida, pronto habra cado en
el olvido.
Gerald Friedland habla de la inversin del ciclo normal de la vida:

los padres entierran a sus hijos. Se repite esta aberracin de otros siglos,
precisamente cuando, satisfechos de nosotros mismos, acabbamos de
concluir que nuestra ciencia la haba vencido. No slo acta el virus a la
inversa, tambin se ha invertido el orden lgico de la naturaleza segn el
cual el joven debe enterrar al viejo. Finalmente, la terapia que, por el momento, es nuestro mejor aliado para detener la propagacin del VIH nos
ofrece una leccin simblica: con el AZT y los otros frmacos intentamos
detener la transcriptasa inversa y, de ese modo, poner fin a la inversin
del ciclo de la vida. Nuestro plan funciona, pero no todo lo bien que qui-
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siramos, y la muerte contina persiguiendo a los jvenes, e incluso a los

muy jvenes, mientras sus mayores slo pueden lamentarse en la impotencia.
Qu dignidad o sentido puede extraerse de tal muerte es algo que slo
sabrn aquellos cuyas vidas han rodeado esa vida que acaba de extinguirse. Los jvenes que en los hospitales asisten a esos otros jvenes agonizantes y no me refiero slo a los mdicos y enfermeras, sino a todo el
abnegado personal se admiran de que exista tal generosidad en un
mundo que se les haba dicho que era cnico. Su quehacer diario desmiente el cinismo; ellos tambin son hroes a su manera. Su herosmo es
contemporneo y propio del camino que han escogido; una profesin en
la que deben sobreponerse a sus propios miedos y dominar su sensacin
de vulnerabilidad para ayudar a las vctimas del SIDA. No emiten juicios
morales, no hacen distincin entre clases sociales, modos de infeccin o
pertenencia a los llamados grupos de riesgo. Camus describi bien este
fenmeno: Lo que es cierto de todos los males del mundo, lo es tambin
de la peste. Puede ayudar a algunos hombres a engrandecerse!
Entre todos los rumores que nos llegan de mdicos renuentes y cirujanos con fobia al VIH (y de ese ms del 20 por ciento de mdicos residentes norteamericanos encuestados que trataran a pacientes con el VIH
pero que, si se les diera la posibilidad de elegir, preferiran no hacerlo), es
alentador saber que los enfermos de SIDA estn en manos de personas
as. Para nuestros hijos, que cuidan a nuestros hijos afectados por el VIH,
la carga es tanto ms pesada por cuanto deben asistir a la muerte de hombres y mujeres de su misma edad, o quizs una dcada mayores. A esa injusticia obedecen los reproches ms furiosos de los muchos que lanzamos
a la insensata naturaleza, cuyos ciegos tanteos han creado el VIH: porque
nos roba grandes piezas de la estructura con la que debemos construir
nuestro futuro. De las legiones de jvenes que se ha llevado el SIDA se
podran decir las palabras escritas hace setenta aos por el neurocirujano
Harvey Cushing, cuando lloraba a sus compaeros cados en la Primera
Guerra Mundial: Han muerto dos veces por haber muerto tan jvenes.
X
La malevolencia del cncer
rase una vez un pequeo deshollinador que se llamaba Tom. Tom es un

nombre cortito que ya habrs odo antes, por lo que no te ser muy difcil recordarlo. Viva en una gran ciudad del norte donde haba muchas chimeneas que limpiar y mucho dinero que Tom poda ganar y su amo gastar. No saba leer ni escribir, y tampoco lo deseaba; y nunca se lavaba porque la casa donde viva no tena
agua. Nunca le haban enseado a rezar. Nunca haba odo hablar de Dios ni de
Cristo, excepto en expresiones que t nunca has odo y que hubiera sido mejor
que l tampoco. Lloraba la mitad del tiempo y la otra mitad rea. Lloraba cuando
tena que trepar por las oscuras chimeneas dejndose en carne viva sus flacas rodillas y codos; y cuando le caa el holln en los ojos, lo que suceda todos los das
de la semana; y cuando no tena suficiente para comer, lo que tambin suceda todos los das de la semana.
As empieza el libro clsico infantil de Charles Kingsley, The Water
Bables, de 1863. Tom era lo que la clase acomodada inglesa llamaba eufemsticamente un climbing boy, nio trepador. Sus funciones no requeran un largo aprendizaje, no haba prerrequisitos para ingresar en la profesin. La mayor parte de los que se incorporaban a esta ocupacin
deprimente tenan entre cuatro y diez aos. El trabajo diario comenzaba
de una manera muy simple: Despus de un poco de gimoteo, y un puntapi de su amo, Tom penetraba en el hogar de la chimenea y comenzaba la
ascensin.
Aquellas chimeneas tenan poco que ver con las rectas verticalidades
de la arquitectura posterior. Ya en tiempos de Kingsley, a mediados del
siglo XVIII, el tiro era ms recto que cuando el cirujano britnico Percivall
Pott llam la atencin sobre sus peligros en 1775. En la poca de Pott no
solamente eran tortuosos e irregulares sino que tenan la molesta costum191
192
Sherwin B Nuland
bre de avanzar cortos tramos horizontalmente antes de retomar la direccin vertical prevista. El resultado de todas estas peregrinaciones estructurales era que haba numerosos escondrijos, grietas y superficies planas
en las que se acumulaba el holln. Adems, a causa de las contorsiones
que deba a hacer el pequeo deshollinador en su ascenso era prcticamente inevitable que se hiciera escoriaciones en distintas partes del
cuerpo, especialmente las que sobresalan o colgaban.
La palabra colgar se emplea aqu deliberadamente, pues lo ms habitual es que hicieran su penoso trabajo sin ninguna ropa que les protegiera
de las sucias paredes por las que trepaban. Iban completamente desnudos. Esta desnudez vocacional obedeca a una buena razn o al menos
as lo crean los amos de los nios. Las chimeneas eran muy estrechas
medan 30 a 60 centmetros de dimetro de manera que para qu molestarse tanto en encontrar nios bajitos y flacos si su ropa iba a ocupar
un espacio tan valioso? As, los capataces reclutaban a los nios ms pequeos que encontraban, les enseaban los rudimentos de limpieza de las
chimeneas y cada maana les hacan entrar en la chimenea con un puntapi en sus traseros desnudos y ennegrecidos por el carbn, ordenndoles
a gritos que subieran por aquellos tiros angostos y sin ventilacin para comenzar el trabajo diario.
Los problemas se vean agravados por los hbitos personales de los
deshollinadores pobres. Al proceder de las capas ms bajas de la sociedad
inglesa, nunca se les haba enseado la importancia de la limpieza corporal; es ms, muchos de aquellos desgraciados muchachos, a pesar de haber penetrado en tantos hogares, no saban qu era la vida de familia. No
haba habido unas amorosas manos maternales que les guiaran o, dado el
caso, les llevaran de la oreja a un bao caliente. Fundamentalmente, eran
golfillos abandonados a su suerte. En las arrugas y pliegues de la piel del
escroto permanecan enterradas durante meses partculas de alquitrn
que devoraban sus vidas inexorablemente mientras la crueldad de sus
amos devoraba sus almas.
Percivall Pott (1714-1788) era el cirujano de Londres ms eminente de
su generacin y saba mucho de la difcil vida de los nios deshollinadores
ingleses. Observ que el destino de estas personas parece particularmente duro: en su primera infancia frecuentemente se les trata con una
brutalidad extremada y casi mueren de hambre y de fro; les obligan a subir por chimeneas estrechas y a veces calientes, donde se magullan, se
queman y casi se asfixian; y cuando llegan a la pubertad son particularmente susceptibles de contraer una de las enfermedades ms repugnantes, dolorosas y fatales. Estas palabras fueron escritas en 1775; aparecieron en un breve apartado de un artculo de Pott mucho ms extenso
titulado Observaciones quirrgicas relacionadas con las cataratas, los
plipos nasales, el cncer de escroto, los diferentes tipos de hernias y las
modificaciones de los pies y sus dedos. Este artculo contiene la primera
193
descripcin que se conoce de un cncer ocupacional. La enfermedad tardaba aos en desarrollarse, pero a veces empezaba a manifestarse ya en
la pubertad. En la primera dcada del siglo xix la padeca un nio de
cada ocho.
No hay duda de que Pott describa una tumoracin maligna mortal
que hoy denominaramos carcinoma de clulas escamosas. Lo que observaba en el escroto de sus jvenes pacientes era una llaga superficial, dolorosa, irregular, de mal aspecto, con bordes duros y levantados. En la
profesin se la conoce como la verruga del holln... Se extiende subiendo
por el cordn espermtico hasta el abdomen... Cuando llega al abdomen,
afecta a algunas visceras y no tarda en completar su dolorosa obra destructiva.
Pott saba bien que el cncer de escroto mataba a todas sus vctimas,
excepto en los pocos casos en los que se realizaba la extirpacin quirrgica en un estadio muy precoz. l haba intentado curarles con la ciruga
repetidas veces, aunque en aquellos das terribles antes de la invencin de
la anestesia, eso significaba atar con correas a una mesa al pobre muchacho vociferante y mantenerle inmovilizado con la ayuda de fuertes ayudantes. Slo se practicaba la intervencin a aquellos jvenes en los que el
proceso ulceroso estaba limitado a un lado.
El procedimiento representaba una agresin tan grande para la psique
de los chicos como para su cuerpo, pues consista en seccionar lo ms rpidamente posible el testculo y la mitad del escroto de aquellos desgraciados adolescentes. Los tejidos sangrantes se trataban despus aplicndoles un hierro candente. Como los intentos de suturar las repugnantes
heridas carbonizadas provocaban fatalmente infecciones purulentas, el
rea quirrgica se dejaba abierta para que drenaran los detritus y el lquido que se desprendan durante los largos meses de curacin.
Con frecuencia los resultados de Pott no justificaban aquel suplicio.
La evolucin a largo plazo de sus pacientes le descorazonaba: Aunque,
en algunos casos, las lceras se han curado con normalidad despus de la
operacin, y los pacientes salen del hospital aparentemente bien, al cabo
de unos meses, suelen volver con alguna enfermedad en el otro testculo,
o en los ganglios de la ingle, o tan macilentos, tan debilitados y con dolores internos tan frecuentes y agudos, que slo pueden obedecer al estado
patolgico de algunas de sus visceras, y al cabo de poco tiempo han ido
seguidos de una muerte dolorosa. Aunque el uso que Pott hace de las
comas puede parecer exagerado, su descripcin no lo es. En todo caso,
subestimaba los padecimientos con los que estos muchachos descendan a
la tumba.
Pott se dio cuenta de que este temible mensajero de la muerte empezaba como un crecimiento anormal en un lugar concreto y ms tarde comenzaba el inexorable y sinuoso proceso de ulceracin, por el que se infiltraba en las estructuras que le rodeaban. Pott public sus observaciones
194
Sherwin B. Nuland
sobre estos casos en una poca favorable a la formulacin de tesis acerca

de la influencia de los cuerpos extraos introducidos en el organismo. Haca poco que algunos tericos eminentes haban comenzado a plantear la
idea de que los tejidos vivos requieren un estmulo, que denominaban
irritacin, para realizar sus funciones normales. De este principio a la
afirmacin de que los rganos enferman porque se han inflamado es
decir, irritado excesivamente en parte o en conjunto, no hay ms que
un paso. Pott sostena que el cncer de los genitales de los deshollinadores era resultado directo de la inflamacin causada por la accin qumica
del holln.
Hoy en da, hay pocos que no tomen en serio la advertencia impresa
en cada paquete de tabaco. Ningn norteamericano adulto que sepa leer
ignora las propiedades cancerosas de los alquitranes y las resmas, y la mayora comprende que tales propiedades obedecen a la irritacin qumica
producida en los tejidos vivos por el contacto constante de sustancias nocivas. Sin embargo, por muy evidente que hoy nos parezca, la idea de que
la irritacin crnica puede causar enfermedades no siempre fue comprendida por los mdicos. Cuando Percivall Pott decidi ir ms all de la mera
descripcin clnica del cncer de escroto y afirmar que ese cncer se deba
a una respuesta muy especfica al holln, la teora de la irritacin y la inflamacin se mova an sobre una base muy poco firme y, de hecho, ms
tarde fue abandonada en gran parte. Aunque los propios deshollinadores
llamaban a su enfermedad la verruga del holln, parece que no se haban percatado de que podan prevenirla slo con lavarse el tizne de vez
en cuando. Consideraban inevitable que cierto nmero de ellos contrajese esta enfermedad y muriese sufriendo tremendos dolores; el riesgo era
inherente al trabajo.
La tesis de Pott de que el holln era la causa del cncer trascendi inmediatamente y motiv una ley del Parlamento por la cual ningn deshollinador poda empezar su aprendizaje antes de los ocho aos y todos deban recibir un bao por lo menos una vez a la semana. Hacia 1842 la
edad mnima se elev a veintin aos. Por desgracia, la ley se incumpla
tan a menudo que, veinte aos ms tarde, cuando Charles Kingsley escribi The Water Babies, todava haba muchos deshollinadores menores de
edad.
Desde los tiempos de Hipcrates y aun antes, los mdicos griegos de
la Antigedad comprendan claramente las formas por las que un tumor
maligno lleva a cabo su inexorable determinacin de destruir la vida. Basndose en lo que perciban sus ojos y sus dedos, dieron un nombre muy
especfico a las duras tumoraciones y ulceraciones que con tanta frecuencia vean en las mamas, o sobresaliendo del recto o la vagina. Para distinguir estas tumoraciones de las hinchazones ordinarias, que denominaban
oncos, emplearon el trmino karkinos, o cangrejo, que, curiosamente,
se deriva de una raz indoeuropea que significa duro. Siendo orna un
195
sufijo que indica tumor, se emple karkinoma para designar el crecimiento tumoral maligno. Siglos ms tarde, empez a usarse habitualmente cncer, la palabra latina que significa cangrejo. Mientras tanto,
oncos se aplic a todo tipo de tumores, razn por la que denominamos
onclogo al especialista en cncer.
Se crea que el karkinoma obedeca a la acumulacin excesiva en el
cuerpo de un hipottico lquido llamado bilis negra o nielan cholos (de
melas, negro, y chole, bilis). Como los griegos no hacan disecciones
del cuerpo humano, los nicos tipos de cncer que vean eran las tumoraciones ulceradas de las mamas y de la piel, o las de recto y tracto genital
femenino que, por haber crecido mucho, sobresalan de los orificios corporales. En consecuencia, esta explicacin fantasiosa se vea apoyada por
la observacin comn de que los pacientes de cncer estaban efectivamente melanclicos, y por razones obvias.
El origen de karkinos y karkinoma se basaba, lo mismo que tantos trminos mdicos griegos, en la simple observacin y el tacto. Como seal
Galeno, el principal intrprete y codificador de la medicina griega, en el
siglo II a.C, esta sinuosa masa ptrea, ulcerada en el centro, que con tanta
frecuencia vean en las mamas de las mujeres, es exactamente como las
patas de un cangrejo extendindose en todas direcciones desde cada parte
de su cuerpo. Y no son slo las patas las que se hunden ms y ms en la
carne de sus vctimas; el centro tambin la va corroyendo.
Se asemeja a un insidioso parsito que avanza a tientas adhirindose
con sus afiladas pinzas a los tejidos en descomposicin de su presa. Sus lacerantes extremidades extienden sin cesar los lmites de su maligno dominio, mientras el repugnante centro de la bestia socava y corroe calladamente la vida, pues slo puede digerir lo que antes ha descompuesto. El
proceso transcurre silenciosamente; no se puede detectar su comienzo y
slo finaliza cuando el expoliador ha consumido las ltimas fuerzas vitales de su anfitrin.
Hasta pasada la mitad del siglo xix se pensaba que el cncer mataba
furtivamente; que desplegaba su poder amenazador protegido por la oscuridad y slo se senta la primera picadura cuando la infiltracin asesina
haba estrangulado demasiado tejido normal como para que pudieran restablecerse las defensas desbordadas de su anfitrin. Y el verdugo regurgitaba en forma de gangrena maligna la vida que haba devorado silenciosamente.
Actualmente sabemos que no es as porque hemos descubierto una
personalidad diferente en nuestro viejo enemigo al verle a travs del microscopio de la ciencia contempornea. El cncer, lejos de ser un enemigo
clandestino, se revela posedo por una maligna exuberancia asesina. Propagndose desde un punto central, la enfermedad lleva a cabo sin tregua
una campaa de tierra quemada en la que no se respeta regla alguna, no
se obedecen rdenes y se aniquila toda resistencia en una orga de des-
196
Sherwin B. Nuland
truccin. Sus clulas actan como miembros de una frentica horda de

brbaros que, sin jefes y sin control, slo persigue un nico objetivo: saquear todo lo que est a su alcance. Esto es lo que los investigadores denominan autonoma. La forma y la velocidad de multiplicacin de las clulas asesinas violan todas las normas de conducta en el interior del
animal vivo cuyos nutrientes vitales le alimentan antes de ser destruido
por esa atrocidad en expansin que ha surgido de su protoplasma. En
este sentido el cncer no es un parsito. Galeno se equivoc al decir que
se hallaba praeter naturam, fuera de la naturaleza. Sus primeras clulas
son los hijos bastardos de unos padres irresponsables que, finalmente, los
rechazan porque son feos, deformes y rebeldes. En la comunidad de los
tejidos vivos, la incontrolable turba de inadaptados que es el cncer se
comporta como una banda de adolescentes violentos. Son los delincuentes juveniles de la sociedad celular.
Lo ms apropiado es considerar el cncer una enfermedad de maduracin alterada, el resultado de un proceso de crecimiento y desarrollo que
ha tomado una direccin errnea en alguna de sus fases. En condiciones
ordinarias, las clulas normales son sustituidas constantemente en cuanto
mueren, no slo por la reproduccin de las clulas supervivientes ms jvenes, sino tambin por un grupo de clulas que se reproducen activamente llamadas clulas madre. Las clulas madre son formas muy inmaduras, con un enorme potencial para crear tejidos nuevos. Para que la
progenie de las clulas madre alcance la maduracin normal debe pasar
por una serie de fases. Segn se acercan a la madurez pierden rpidamente su capacidad de proliferar en la medida en que aumenta su capacidad para realizar las funciones que van a asumir. Una clula totalmente
madura del epitelio intestinal, por ejemplo, absorbe los nutrientes de la
cavidad intestinal mucho ms eficazmente que se reproduce; una clula
de las tiroides cumple su funcin segregando hormonas, pero tiende menos a reproducirse que cuando era ms joven. La analoga con la conducta social del conjunto de un organismo como el nuestro es insoslayable.
Una clula tumoral es aquella que en algn momento ha perdido su
capacidad de diferenciacin, trmino que emplean los cientficos para designar el proceso por el que pasan las clulas para alcanzar una madurez
sana. El conjunto de clulas inmaduras anormales que resulta del bloqueo de la diferenciacin se denomina neoplasma, derivado de la palabra
griega que significa formacin nueva. Actualmente, la palabra neoplasma
se emplea como sinnimo de tumor. Aquellos tumores cuyas clulas han
perdido esta capacidad cuando se hallaban ms prximos a su fase de madurez son los menos peligrosos y por lo tanto se llaman benignos. Bien diferenciado, el tumor benigno ha retenido relativamente poco de su potencial para reproducirse de manera incontrolada y bajo el microscopio se
parece bastante al adulto que estaba a punto de llegar a ser. Crece lenta-
197
mente, no invade los tejidos de alrededor ni se desplaza a otras partes del

cuerpo, frecuentemente est rodeado de una ntida cpsula fibrosa y casi
nunca tiene la capacidad de matar a su anfitrin.
Un neoplasma maligno lo que denominamos cncer es completamente distinto. Ciertas influencias, o combinacin de influencias, sean genticas, ambientales o de otro tipo, desencadenan un bloqueo precoz en
su maduracin de forma que el proceso se detiene en un estadio en el que
todava tiene una capacidad ilimitada de reproducirse. Las clulas madre
normales siguen intentando producir clulas normales, pero su desarrollo
siempre es interceptado: no consiguen alcanzar un grado de madurez suficiente como para cumplir la funcin que tenan asignada o para parecerse
un tanto a las clulas adultas que deban llegar a ser. El desarrollo de las
clulas cancerosas se detiene en una edad en la que an son demasiado
jvenes para haber aprendido las normas de la sociedad en la que viven.
Como sucede con tantos individuos inmaduros de todas las especies, todo
lo que hacen es exagerado y sin tener en cuenta las necesidades ni las limitaciones de los que le rodean.
Al no estar completamente desarrolladas, las clulas cancerosas no intervienen en algunas de las actividades metablicas ms complejas de los
tejidos maduros no malignos. Una clula cancerosa del intestino, por
ejemplo, no colabora en la digestin como sus equivalentes adultas; una
clula cancerosa del pulmn no interviene en el proceso de la respiracin;
lo mismo puede decirse de casi todos los dems tumores malignos. Las clulas malignas concentran sus energas en la reproduccin ms que en las
tareas que debe llevar a cabo un tejido para mantener la vida del organismo. Los hijos bastardos de su hiperactiva fornicacin (aunque asexual) carecen de recursos para hacer algo que no sea causar problemas y
constituir una carga para la laboriosa comunidad en la que habitan. Como
sus padres, son reproductoras, pero no productoras. Como individuos,
constituyen un peligro para una sociedad conformista y tranquila.
Las clulas cancerosas ni siquiera tienen la decencia de morir cuando
deben. Toda la naturaleza reconoce en la muerte la etapa final del proceso normal de maduracin. Las clulas malignas no alcanzan ese punto:
su longevidad no es finita. Lo que es cierto de los fibroblastos del Dr.
Hayflick* no es aplicable a la poblacin celular de un crecimiento maligno. Las clulas cancerosas cultivadas en el laboratorio muestran una
capacidad ilimitada de crecer y generar nuevos tumores. En el lenguaje
de los investigadores, estn inmortalizadas. Esta combinacin de
muerte postergada y nacimiento incontrolado constituye la mayor violacin del orden natural de las cosas por parte de los tumores malignos y
explica por qu un cncer, a diferencia del tejido normal, no deja de crecer a lo largo de su vida.
* Vase la p. 85 (cap. 4).
198
Sherwin B. Nuland
Al no conocer reglas, el cncer es amoral. Al no tener otro objetivo

que la destruccin de la vida, el cncer es inmoral. Un acumulo de clulas
malignas es como un tumulto incontrolado de adolescentes inadaptados
que vuelcan su ira en la sociedad de la que son producto. Es una banda
callejera con un solo objetivo: sembrar el pnico. Si no podemos ayudar a
sus miembros a madurar, todo lo que hagamos para detenerles, apartarles
de la sociedad o favorecer su eliminacin, sea lo que sea, es loable.
Llega un momento en que el barrio natal no basta. La banda toma
alas, invade otras comunidades y, envalentonada por la falta de resistencia a sus pillajes, lleva la devastacin a toda la colectividad. Pero al final
no vence el cncer. Cuando mata a su vctima, se mata a s mismo. El cncer nace con la voluntad de morir.
Desde todos los puntos de vista, el cncer es un inconformista. Pero a
diferencia de algunos individuos inconformistas que son admirables en
muchos sentidos, la clula maligna inconformista no tiene absolutamente
nada que la salve. Hace todo lo que est en su poder no slo para separarse de la comunidad de clulas que le ha dado la vida, sino para destruirla. Como para asegurarse de que no se la confunde con los adultos
conformistas de su familia, la clula cancerosa conserva una apariencia, e
incluso una forma, inmadura y diferente: esto se denomina anaplasia, trmino griego que significa sin forma. La clula anaplsica tiene descendencia anaplsica.
No obstante, slo algunos tipos de cncer poco frecuentes estn formados por clulas que han cambiado de aspecto hasta el punto de ser
irreconocibles como miembro de su casta. Excepto en casos extremos,
basta observar atentamente con el microscopio el tejido afectado para determinar su ascendencia. As, un cncer intestinal puede identificarse
como tal porque todava conserva algn aspecto caracterstico que revela
su origen. Aun lejos del foco primario, como cuando el torrente sanguneo transporta sus clulas al hgado, su rostro le traiciona, independientemente del grado de anaplasia. Incluso el cncer, este despiadado renegado que se escap para unirse al equivalente biolgico de Asesinatos
S.L.*, retiene algunos rasgos vagamente reconocibles de su familia y sus
antiguas obligaciones.
Estas dos caractersticas: autonoma y anaplasia, son las que definen la
concepcin moderna del cncer. Tanto si se las considera feas, deformes
y rebeldes o, ms acadmicamente, anaplsicas y autnomas, las clulas de un tumor maligno son mucho ms perversas de lo que implica el
trmino cientfico maligno.
Donde ms se manifiestan la deformidad y la fealdad de las clulas
cancerosas es en las irregularidades de su forma pervertida. Mientras que
el aspecto de una clula normal de un tejido normal se diferencia poco o
* Se refiere a la novela de Jack London del mismo ttulo. (N. del E.)
199
nada del de sus vecinas normales, las clulas de una poblacin cancerosa
no suelen ser ni uniformes ni ordenadas en su aspecto y dimensiones.
Pueden hincharse, aplastarse, alargarse, redondearse o demostrar de cualquier otro modo que cada una ha sido creada sin tener en cuenta a las dems; son agentes independientes. El cncer es un estado en el que se ha
interrumpido la comunicacin y la interdependencia de las clulas. Ha tenido lugar el proceso, expuesto anteriormente, en que se modifican las caractersticas genticas de la clula maligna, y a este hecho obedecen los
dems aspectos de la enfermedad. Ya se conocen algunas causas de las alteraciones debidas al entorno, al modo de vida, etc.; otras estn en estudio, y sin duda hay otras que an se ignoran completamente.
Aunque de aspecto catico y tamao variable, la comunidad de clulas malignas no siempre es necesariamente anrquica. De hecho, en algunas formas de cncer todas las clulas adoptan una forma especfica
que corresponde a un elemento comn de su voluntad. Estos tumores
malignos parecen existir con el nico objetivo de negarse a ajustarse a la
habitual heterogeneidad que les caracteriza; sus clulas producen miradas de copias de s mismas virtualmente idnticas, como millones y millones de manzanitas venenosas de una montona similitud, pero completamente diferentes de su tejido de origen. Incluso el propio carcter
previsible de lo imprevisible de los tumores malignos es impredecible.
La estructura central de la clula cancerosa, su ncleo, es mayor y ms
prominente que la de sus equivalentes maduras y con frecuencia es tan
deforme como la clula misma. Su dominio sobre el protoplasma que le
rodea se ve intensificado por la avidez con que absorbe las tinciones habituales de laboratorio, caracterstica que le confiere un aspecto ominoso y
sombro. Este avieso ncleo tambin revela su anrquica independencia
de otro modo: en vez de dividirse pulcramente en dos mitades idnticas
durante el proceso de reproduccin denominado mitosis, los cromosomas
(los componentes del ncleo que contienen el ADN) se alinean segn
pautas extraas, intentando multiplicarse con distintos resultados, sin precisin ni responsabilidad. En ciertos tipos de cncer la mitosis es tan rpida que basta una breve ojeada al microscopio para ver reproducindose
a un nmero de clulas muy superior al que se apreciara en un tejido maduro normal, y cada una de manera fortuita. No es extrao entonces que
las clulas nuevas que sobrevivan se adapten mal al entorno estructurado
y coherente que constituye el tejido de los rganos de los que inicialmente deban formar parte. De hecho, las nuevas masas de clulas muestran su diferencia de una forma tan beligerante que no solamente invaden
a sus probos y maduros vecinos sino que los expulsan, a medida que ellas
infiltran y se apropian del territorio circundante.
En una palabra, el cncer es asocial. Tras sustraerse a las limitaciones
que gobiernan el comportamiento de las clulas no malignas, los tejidos
recin formados tratan de dominar a los rganos en que se alojan y es im-
200
Sherwin B. Nuland
posible obligarlas a confinarse a los lugares en que nacieron. Su crecimiento irrefrenable y desordenado permite al cncer penetrar en las estructuras vitales prximas a fin de absorberlas, impedir su funcionamiento y asfixiar su vitalidad. De esta manera, y destruyendo los rganos
de cuyas clulas madre procede, la masa tumoral mata al individuo, cada
vez ms enfermo desde que la misma empez a devorar los nutrientes
que tendran que haberle mantenido.
Aunque comienza como un fenmeno microscpico, una vez iniciado,
el proceso de crecimiento maligno contina inexorablemente hasta que se
le puede ver a simple vista o sentir con la mano al hacer la exploracin.
Durante un tiempo, puede ser demasiado pequeo o estar demasiado circunscrito como para producir sntomas, pero al final la vctima del cncer
notar que le sucede algo anormal. En ese momento, es posible que el tumor haya crecido tanto que no tenga cura. Especialmente en algunos rganos slidos puede alcanzar un tamao considerable antes de hacer notar su presencia. Evidentemente, esta fue la razn por la que el cncer
alcanz su reputacin legendaria de asesino silencioso.
Un rion, por ejemplo, puede presentar un crecimiento enorme
cuando revela por primera vez el avanzado estado de la enfermedad al
expulsar sangre visible en la orina o causar un dolor sordo en el costado.
Si se interviene quirrgicamente en ese momento, la amplia afectacin de
los tejidos circundantes har intiles los esfuerzos del cirujano. En una
extensa zona, la simtrica suavidad marrn del rgano habr sido sustituida por una repugnante protuberancia lobulada que se abre camino
hasta la superficie, invade la grasa contigua y atrae hacia s a todos los tejidos circundantes dando lugar a una rugosa deformidad de enorme agresividad. De todas las enfermedades que tratan, los cirujanos reservan
para el cncer la designacin de el enemigo.
La estructura visible y el carcter invasor del cncer son slo dos de
sus muchas perturbaciones. Una de sus mayores duplicidades es la forma
en que parece eludir las defensas que normalmente tiene el organismo
contra los tejidos que no percibe como suyos. Tericamente al menos, un
sistema inmunolgico intacto debera detectar el carcter ajeno o distinto de las clulas que se han vuelto cancerosas y despus eliminarlas,
de manera muy semejante a como hace con los virus. En realidad, esto sucede as hasta cierto punto; algunos investigadores creen que nuestros tejidos estn formando cnceres continuamente, que son destruidos inmediatamente por este tipo de mecanismo. Los tumores malignos
clnicamente observables se desarrollaran, pues, en esos raros casos en
los que falla el sistema de vigilancia. Un ejemplo que apoya esta tesis es la
frecuencia de tumores tales como los linfomas y el sarcoma de Kaposi en
los enfermos de SIDA. Globalmente, la incidencia de neoplasias malignas
en los individuos con compromiso inmunolgico es unas doscientas veces
mayor que en el resto de la poblacin, y en el caso del sarcoma de Kaposi
201
hay que doblar esa cifra. Uno de los campos ms prometedores de la investigacin biomdica actual es el estudio de la inmunidad tumoral con
vistas a fortalecer la respuesta del organismo frente a los antgenos que
producen el cncer. Aunque ha habido algunos resultados prometedores,
en lo esencial, las clulas que constituyen el objeto de la investigacin siguen burlando a los cientficos.
Las clulas normales requieren una compleja mezcla de nutrientes y
factores de crecimiento para continuar funcionando y mantener su viabilidad. Por ello, todos los tejidos del cuerpo estn baados en un fluido nutriente y vivificante denominado lquido extracelular, que se renueva y
limpia constantemente mediante el intercambio de sustancias con la sangre. De hecho, el plasma sanguneo constituye un quinto de todo el lquido extracelular, hallndose casi todo el resto entre las clulas, por lo
que se le denomina intersticial. El lquido intersticial supone aproximadamente el 15 por ciento del peso del cuerpo; si un individuo pesa 75 kilos,
sus tejidos estn empapados en unos 11 litros de este compuesto salino.
El fisilogo francs del siglo xix Claude Bernard introdujo el trmino milieu intrieur para designar el entorno donde viven las clulas dentro de
nosotros. Es como si los primeros grupos de clulas prehistricas, cuando
empezaron a formar organismos complejos en las profundidades marinas
de las que obtenan su sustento, se hubieran llenado y rodeado de agua de
mar para que sta las siguiera manteniendo. Una de las particularidades
de los tejidos malignos es su reducida dependencia de los factores nutricionales y de crecimiento que facilita el lquido extracelular. Al estar menos supeditadas al entorno, pueden crecer e invadir incluso las reas que
estn ms all de las lneas de abastecimiento ptimo.
Aunque cada clula puede subsistir con menos, el desordenado incremento de la poblacin pronto da lugar a tantas clulas malignas que las nuevas necesidades del conjunto sobrepasan las posibilidades de sustento. Esto
es, la masa tumoral muy bien puede exigir cantidades cada vez mayores de
alimento, aunque sus clulas requieran individualmente menos que las normales. Si el crecimiento del tumor es muy rpido, al cabo de un tiempo el
aporte sanguneo ser insuficiente para restituir los nutrientes consumidos,
especialmente porque los nuevos vasos no suelen aparecer lo suficientemente rpido como para satisfacer las crecientes necesidades del tumor.
En consecuencia, hay partes de un tumor en crecimiento que mueren literalmente de desnutricin y falta de oxgeno. Por esta razn, los tumores
tienden a ulcerarse y a sangrar, produciendo a veces gruesas y viscosas masas de tejido necrtico (del griego nekrosis, que significa mortificacin,
muerte) en su centro o periferia. Hasta que la mastectoma no fue una
operacin corriente, hace menos de cien aos, la complicacin ms temida
del cncer de mama no era la muerte sino las ftidas lceras purulentas que
produca a medida que corroa la pared torcica de su vctima; de ah el sobrenombre que los antiguos dieron al karkinoma: la muerte ftida.
202
Sherwin B. Nuland
A finales del siglo xvm, Giovanni Morgagni, autor de una memorable

obra de anatoma patolgica, afirm que el cncer que vea en sus pacientes y en sus autopsias era una enfermedad muy sucia. Incluso ms recientemente, cuando los conocimientos sobre la materia haban avanzado
mucho, los tumores malignos seguan considerndose una repugnante
fuente de degradacin y repugnancia por uno mismo, una abominacin
humillante que haba que ocultar con eufemismos y mentiras. Hay numerosas historias de mujeres con cncer de mama que dejaron de ver a sus
amistades, se encerraron en casa y vivieron sus ltimos meses como reclusas, a veces separadas incluso de sus propias familias. Hace slo unos
treinta aos, en mi poca de estudiante, vi a varias de estas mujeres, a las
que por fin se haba convencido de que fueran al hospital porque su situacin se haba hecho intolerable. De las diversas razones que todava nos
hacen dudar antes de proferir la palabra cncer en presencia de un paciente canceroso o de su familia, la ms difcil de erradicar por nuestra generacin es la herencia de estas odiosas asociaciones.
Desarrollndose rpidamente, el cncer no slo puede infiltrar de tal
manera un rgano slido, como el hgado o el rion, que apenas deje tejido suficiente para que cumpla eficazmente sus funciones; no slo puede
obstruir un rgano hueco, como el tracto intestinal, e impedir la nutricin adecuada; no slo puede, incluso en el caso de una pequea masa
cancerosa como los tumores cerebrales, destruir un centro vital sin el
cual no pueden mantenerse las funciones indispensables; no slo erosiona los pequeos vasos sanguneos o ulcera lo suficiente para provocar
finalmente una anemia grave, como ocurre a menudo en el estmago o
en el colon; no slo puede bloquear, debido a su propio volumen, el drenaje de los exudados llenos de bacterias y provocar as neumona e insuficiencia respiratoria, causas corrientes de muerte en el cncer de pulmn; no slo puede llevar de muchas maneras a su organismo a la
inanicin; el cncer tiene aun otras maneras de matar. Despus de todo,
las que hemos mencionado slo se refieren a las consecuencias potencialmente letales del tumor primario en el rgano en que surgi inicialmente. Esto es, los daos que puede causar sin abandonar su regin de
origen. Pero tiene otro modo de matar que no pertenece a la categora
de enfermedad localizada y le permite atacar a una amplia variedad de
tejidos situados lejos de su origen. Este mecanismo ha recibido el nombre de metstasis.
Meta es una preposicin griega que significa ms all de o lejos
de, y stasis connota posicin o colocacin. Utilizada por primera vez
ya en tiempos de Hipcrates para indicar el cambio de un tipo de fiebre a
otro, metstasis se aplic despus especficamente al desplazamiento de
partes de un tumor. En la poca moderna, esta palabra ha llegado a encarnar el rasgo caracterstico de la enfermedad, esto es: el cncer es un
neoplasma capaz de trasladarse fuera de su lugar de origen. En efecto,
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una metstasis es un trasplante de una muestra del tumor primario en

otra estructura o incluso en una parte lejana del cuerpo.
La capacidad del cncer para metastatizar es su caracterstica ms distintiva y amenazadora. Si el tumor maligno no poseyera esta movilidad,
los cirujanos podran curarlo completamente, excepto en los casos en que
afectara a estructuras vitales y fuera imposible extirparlo sin poner en peligro la vida del paciente. Para desplazarse, el tumor debe erosionar las
paredes de los vasos sanguneos o de los conductos linfticos y despus algunas de sus clulas han de desprenderse y pasar a la circulacin. Sea individualmente o agrupadas en un mbolo, las clulas son transportadas a
otro tejido, donde se implantan y crecen. En funcin de la ruta del flujo
sanguneo o linftico, as como de otros factores an no explicados, cada
tipo de cncer tiende a depositarse en ciertos rganos especficos. Por
ejemplo, lo ms probable es que el cncer de mama metastatice en la mdula sea, pulmones, hgado y, por supuesto, en los glanglios linfticos de
la axila. El cncer de prstata suele desplazarse al hueso. De hecho, los
huesos, junto con el hgado y el rion, son los lugares ms comunes de la
metstasis, independientemente del rgano de origen del tumor.
Las clulas tumorales que se implantan en un lugar distante deben ser
lo suficientemente fuertes para no ser destruidas durante el viaje. Los
simples peligros mecnicos de las sacudidas de la circulacin aumentan la
posibilidad de que el sistema inmunolgico del organismo las elimine en
el camino. Si sobreviven, las clulas deben fundar un nuevo hogar y proveerse de una fuente estable de abastecimiento. A priori esto significa
que este principio de cncer trasplantado no puede crear una colonia viable en su nuevo emplazamiento a no ser que estimule el crecimiento de
nuevos y minsculos vasos sanguneos que satisfagan sus necesidades.
Es tan difcil que se cumplan todos estos requisitos que muy pocas clulas logran colonizar un territorio lejano. Cuando a un ratn se le inyectan experimentalmente clulas tumorales slo sobrevive ms de 24 horas
una dcima parte del 1 por ciento. Se estima que slo una de cada cien
mil clulas que entran en la circulacin consigue alcanzar viva otro rgano, y logra implantarse una proporcin mucho menor. Si no fuera por
tales obstculos, apareceran numerossimas metstasis en cuanto el cncer fuera lo suficientemente grande como para hacer pasar un nmero
elevado de clulas a la circulacin.
Gracias a estos dos procesos, infiltracin local y metstasis a distancia,
el cncer va perturbando poco a poco el funcionamiento de los diversos
tejidos del cuerpo. Los rganos huecos se obstruyen, los procesos metablicos se inhiben, los vasos sanguneos se erosionan lo suficiente como
para originar hemorragias de mayor o menor gravedad, los centros vitales
se destruyen y el delicado equilibrio bioqumico se trastorna. Con el
tiempo se llega a una situacin en que la vida no puede mantenerse.
Adems, el cncer tiene otras formas menos directas de minar las
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fuerzas de aquellos en quienes se desarrolla sin encontrar resistencia: generalmente se trata de las consecuencias del debilitamiento, la desnutricin y la predisposicin a contraer infecciones que acompaan al proceso
maligno. En particular, la desnutricin es tan comn que se ha inventado
un trmino para designar sus efectos: caquexia cancerosa. Caquexia se
deriva de dos palabras griegas que significan mal estado, que es exactamente la situacin en la que se encuentran los enfermos de cncer avanzado. Se caracteriza por la debilidad, la falta de apetito, alteraciones del
metabolismo y desgaste muscular y de otros tejidos.
En realidad la caquexia cancerosa a veces se presenta incluso en personas cuya enfermedad todava est localizada y poco desarrollada, por lo
que est claro que intervienen otros factores aparte del consumo voraz de
recursos por parte del cncer. Si bien un tumor puede privar a su organismo de algunos nutrientes esenciales, se corre el riesgo de simplificar en
exceso al querer reducir al parasitismo las complejas razones de su capacidad para agotar recursos. Cambios en el sentido del gusto, por ejemplo,
y efectos tumorales localizados tales como problemas obstructivos y disfagias contribuyen a veces a una alimentacin inadecuada, igual que los tratamientos de quimioterapia y rayos X. Numerosos estudios de personas
con tumores malignos revelan diversos tipos de anomalas en la utilizacin de los carbohidratos, las grasas y las protenas cuyas causas son desconocidas. Parece que algunos tumores incluso pueden contribuir al mayor gasto de energa del paciente, reforzando as su incapacidad para
mantener un peso adecuado. Para complicar el problema, se ha demostrado que ciertos tumores malignos, e incluso algunos leucocitos del propio paciente (monocitos), liberan una sustancia a la que se ha dado el
apropiado nombre de caquectina, que disminuye el apetito actuando directamente sobre el centro cerebral de la nutricin. La caquectina no es el
nico agente de este tipo. Es muy probable que toda clase de tumores
sean capaces de segregar sustancias hormonoides cuyos efectos generalizados sobre la nutricin, la inmunidad y las dems funciones vitales se
atribuan hasta hace poco a los efectos parasitantes del propio tumor.
La desnutricin causa problemas ms graves que la prdida de peso y
el agotamiento. El cuerpo sano se adapta al hambre consumiendo grasas
como fuente principal de energa, pero el cncer bloquea este proceso y
obliga al organismo a utilizar protenas. Pero no es slo esto lo que, junto
con la disminucin del aporte alimentario, causa el desgaste muscular; los
bajos niveles protenicos contribuyen al mal funcionamiento de los rganos y sistemas enzimticos, y pueden afectar significativamente a la respuesta inmunolgica. Adems, se ha demostrado que una de las sustancias segregadas por las clulas tumorales deprime la inmunidad. Aunque
por lo menos tericamente, esto puede estimular el crecimiento tumoral,
este efecto adverso parece mucho menos importante que el hecho de que
la reduccin de la inmunocompetencia, especialmente cuando est agra-
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vada por la quimioterapia y las radiaciones, aumenta la propensin a contraer infecciones.

La neumona y los abscesos, junto con las infecciones urinarias y de
otro tipo, son frecuentemente las causas inmediatas de muerte de los pacientes cancerosos, y la septicemia la fase terminal comn. La profunda
debilidad causada por la caquexia grave, impide al enfermo respirar y toser normalmente, lo que aumenta el riesgo de contraer neumona y de inhalar los vmitos. Las ltimas horas a veces van acompaadas de esa respiracin profunda y gorgoteante que es un tipo de estertor completamente
distinto del alarido agnico de James McCarty.
Hacia el final, la disminucin del volumen de sangre circulante y del
lquido extracelular frecuentemente conducen a una disminucin gradual
de la tensin arterial. Incluso si la hipotensin no desemboca en un shock
puede causar insuficiencia de rganos como el hgado o el rion, aunque
no estn directamente afectados por el tumor, por la falta crnica de nutrientes y oxgeno. Como muchos enfermos de cncer son de edad avanzada, las diversas formas de agotamiento de recursos a menudo provocan
ictus, infarto de miocardio o insuficiencia cardaca. Por supuesto, la presencia de una enfermedad metablica generalizada como la diabetes complica enormemente los problemas.
Hasta aqu slo se han mencionado tipos de cncer que comienzan
como tumores localizados en un rgano o tejido especfico. Pero hay un
pequeo grupo de enfermedades malignas que tienen una distribucin
muy generalizada desde el principio o que comienzan en mltiples puntos
de un tipo concreto de tejido, especialmente la sangre y el tejido linftico.
La leucemia, por ejemplo, es un cncer de los tejidos que se encargan de
la produccin de glbulos blancos y el linfoma es un tumor maligno de los
ganglios linfticos y estructuras anlogas. Los enfermos de leucemia o linfoma son particularmente propensos a contraer infecciones, una de las
principales causas de muerte en estas neoplasias.
Una de las formas ms comunes del linfoma es la enfermedad de
Hogdkin. No puedo mencionarla sin llamar la atencin sobre un xito notable que en muchos sentidos se puede considerar ejemplar de los avances biomdicos del ltimo tercio del siglo xx. Hace treinta aos prcticamente todos los pacientes con enfermedad de Hogdkin moran a causa de
sta, excepto aquellos que sucumban a otra afeccin durante los siete
aos que separaban el diagnstico de la fase terminal. Desde entonces la
comprensin cada vez ms precisa del modo en que esta enfermedad se
desarrolla en los ganglios linfticos, y su respuesta a los programas adecuados de quimioterapia y radioterapia de supervoltaje, han hecho posible que el 70 por ciento de los pacientes sobreviva cinco aos sin recaer,
porcentaje que asciende al 95 por ciento si la enfermedad se descubre
cuando todava no se ha extendido mucho; en cuanto al porcentaje de recadas despus de los cinco aos es bajo y no deja de disminuir. No slo la
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enfermedad de Hogdkin, sino los linfomas en general se encuentran entre

los tipos de cncer ms curables.
Estas nuevas perspectivas para los enfermos de linfoma es slo un
ejemplo del extraordinario progreso realizado en el tratamiento del cncer. Otro es la leucemia infantil. Cuatro de cada cinco nios con leucemia
sufren una forma de esta afeccin que se denomina linfoblstica; hace
unos aos era mortal en todos los casos, mientras que hoy se da una tasa
de remisin continua durante cinco aos en el 60 por ciento de los casos
agudos, y la mayora de ellos se encuentran en vas de curacin definitiva.
Aunque hasta ahora no haya habido muchos xitos de la extraordinaria
magnitud de estos dos, la tendencia general en la lucha contra el cncer es
lo suficientemente favorable como para justificar un cauto optimismo. La
investigacin de base, los nuevos modos de interpretar los fenmenos clnicos de la enfermedad, las aplicaciones innovadoras de la farmacologa y
la biofsica, y la disposicin positiva de pacientes informados a participar
en ensayos clnicos a gran escala de tratamientos prometedores, son algunas de las razones de los cambios radicales que se han producido en las
ltimas dcadas.
En 1930, el ao de mi nacimiento, solamente una persona de cada
cinco diagnosticadas de cncer viva cinco aos; en los aos cuarenta la cifra aument a una de cada cuatro. El efecto de la investigacin de la biomedicina moderna empez a hacerse sentir en los aos sesenta, cuando la
proporcin de supervivientes aument a una de cada tres. En la actualidad, el 40 por ciento de todos los pacientes de cncer estn vivos cinco
aos despus del diagnstico. Teniendo en cuenta la presencia en las estadsticas de quienes mueren por alguna otra causa como enfermedad cardaca o ictus, se puede decir que aproximadamente el 50 por ciento sobrevive por lo menos ese tiempo. Es bien conocido que quienes alcanzan el
hito de los cinco aos sin recadas tienen muchas posibilidades de haberse
curado completamente. Prcticamente todos los progresos realizados en
este campo se deben a la combinacin de un diagnstico precoz y al desarrollo de nuevas formas de tratamiento, gracias a los factores mencionados en el prrafo anterior. Estas mejoras teraputicas, as como las posibilidades de xito de nuevas formas de tratar la enfermedad en estado
avanzado que aparecen constantemente, aportan esperanza al paciente de
cncer. Paradjicamente y, a veces trgicamente, esa clase de esperanza
es la que ha llevado a algunos de los dilemas ms comprometidos que los
pacientes y sus mdicos tienen que afrontar actualmente.
Mi actividad profesional como clnico abarca un perodo durante el
que la comunidad cientfica empez a abrigar por primera vez esperanzas
fundadas de que sera posible tratar las enfermedades malignas, y de que
ese tratamiento se basara en la comprensin de la biologa celular ms
que en las seculares simplificaciones de la ciruga. A medida que se conoca mejor la clula cancerosa se desarrollaban nuevos y ms efectivos m-
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todos para combatir sus estragos. En cualquier caso, el optimismo que

despertaron estos xitos teraputicos trajo consigo una obstinada suficiencia que a veces es injustificable; esta actitud se traduce en la filosofa
de que hay que continuar el tratamiento hasta que quede probada su inutilidad, o por lo menos hasta que quede probada a satisfaccin del mdico
que lo prescribe.
Sin embargo, en la medicina nunca han estado claros los lmites de la
inutilidad y posiblemente sea irrazonable esperar que alguna vez lo estn.
Quizs por esta razn entre los mdicos se ha impuesto la conviccin y
en la actualidad, para muchos, no es meramente una conviccin sino un
deber de que si ha de haber algn error en el tratamiento de un paciente, siempre debe ser por hacer demasiado ms que por no hacer lo suficiente. Pero con ello probablemente se satisfacen las necesidades del
mdico ms que las del paciente. El propio xito de su terapia esotrica
con demasiada frecuencia lleva al mdico a creer que puede hacer lo que
est ms all de sus posibilidades y salvar a aquellos que, si decidieran
por s mismos, preferiran no someterse a su intento de salvacin.
XI
Cncer y esperanza
La leccin ms importante que aprende un mdico joven es que nunca

debe permitir que sus pacientes pierdan la esperanza, incluso cuando sea
obvio que se estn muriendo. De ese consejo, repetido con tanta frecuencia, se desprende que la fuente de esperanza del paciente es el propio mdico y los medios de que dispone; por lo tanto, slo el mdico puede alentar la esperanza, moderarla, o incluso quitarla. En esto hay buena parte de
verdad, pero no es todo. Ms all del entorno de profesionales de la medicina e incluso de la capacidad del propio mdico, por generoso que
sea, est el poder que pertenece legtimamente al paciente y a quienes le
quieren. En este captulo y en el siguiente escribir sobre los enfermos terminales de cncer, sus diversos tipos de esperanzas y de cmo en algunos
casos las he visto reforzadas, debilitadas o incluso destruidas.
Esperanza, esperar, son palabras abstractas. De hecho, son ms que
palabras; son conceptos oscuros que cobran diferentes significados de
acuerdo con la poca y las circunstancias de nuestra vida. Los polticos no
ignoran su arraigo en la mente del electorado.
En el diccionario no faltan definiciones: estado de nimo en el cual
se nos presenta como posible lo que deseamos, creer que algo bueno o
conveniente ocurrir realmente, etc. Pero aqu nos interesa sealar especialmente expresiones como esperanza loca y contra toda esperanza,
pues el deber supremo del mdico es asegurarse de que las esperanzas
que ha hecho concebir a su paciente no son infundadas.
La esperanza presenta infinitos matices, si no de fondo, al menos de
forma. En efecto, atestigua esa propensin humana a hacer que una palabra signifique lo que he decidido que signifique, ni ms ni menos, como
Humpty Dumpty declaraba desdeosamente a Alicia en el libro de Lewis
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Carroll. Quiz sea Samuel Johnson quien mejor ha definido el trmino:

La esperanza escribi la mxima autoridad inglesa en lo tocante a las
palabras es en s misma una especie de felicidad, y quizs la felicidad
ms grande que nos puede procurar este mundo.
Todas las definiciones de esperanza tienen una cosa en comn: se refieren a la expectativa de un bien que est por realizarse, a la percepcin
de una situacin futura en la que se conseguir el objetivo deseado. En un
penetrante pasaje del libro The Nature of Suffering, el mdico y humanista Eric Cassell escribe con gran sensibilidad acerca del significado de la
esperanza durante las enfermedades graves: La prdida de ese futuro, el
futuro de la persona individual, de los hijos y de las dems personas amadas provoca una profunda desdicha. Es en esta dimensin de la existencia
donde reside la esperanza. La esperanza es un ingrediente necesario para
una vida afortunada.
Por mi parte, creo que entre las muchas clases de esperanza que un
mdico puede hacer concebir a su paciente al final de su vida, la nica
que comprende todas las dems es la confianza en que an se puede alcanzar una ltima victoria cuya promesa sobrepasa el horror y el sufrimiento presentes. Con demasiada frecuencia, los mdicos confunden los
ingredientes de la esperanza, pensando que sta se reduce a la curacin o
a la mejora. As, consideran necesario transmitir a los pacientes de cncer, si no explcitamente, dndoselo a entender, el errneo mensaje de
que an pueden vivir meses o aos sin que reaparezcan los sntomas. Si se
pregunta a un mdico, perfectamente honesto y solcito, por qu hace
esto, probablemente responder algo as: Porque no quera quitarle su
nica esperanza. El acta con la mejor intencin, pero ya se sabe de qu
est empedrado el infierno, y por un infierno de sufrimientos debe pasar
el engaado paciente antes de sucumbir a la muerte inevitable.
Algunas veces el mdico se engaa a s mismo para mantener su propia esperanza y elige una va de accin cuyas posibilidades de xito son
demasiado escasas como para ser justificable. En lugar de buscar la manera de ayudar al paciente a enfrentarse con la realidad de su fin inminente, se convence a s mismo y a una persona gravemente enferma de
que se puede hacer algo para negar la cercana presencia de la muerte.
Esta es una de las maneras en que la profesin mdica expresa la negativa
general de toda la sociedad a admitir el poder de la muerte y, quizs, incluso la muerte misma. En tales situaciones, el mdico recurre a medidas
dilatorias, generalmente intiles, utilizando para ello lo que un mdico
eminente de la generacin pasada, William Bean, de la Universidad de
Iowa, describi como la laboriosa parafernalia de la medicina cientfica,
que mantiene una vaga sombra de vida cuando ya no queda ninguna esperanza. Esto puede llevar a las maniobras ms extravagantes y ridiculas
dirigidas a mantener ciertos vestigios representativos de la vida, mientras
se frustra o impide temporalmente la muerte definitiva.
Cncer y esperanza
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El Dr. Bean no slo se refera a los respiradores y dems aparatos que

mantienen artificialmente la vida, sino a toda la gama de estratagemas
mediante las cuales intentamos no ver el hecho de que la naturaleza siempre vence. sta es la esperanza infundada, en oposicin a la expectativa;
sta es la clase de esperanza contra esperanza en la que yo mismo ca
hace unos aos cuando a mi hermano se le diagnostic un cncer intestinal diseminado.
A los sesenta y dos aos Harvey Nuland era un hombre de buena salud que iba ocasionalmente al mdico cuando le preocupaba algn sntoma concreto, pero poco dado a someterse a revisiones peridicas. A su
constitucin robusta le sobraban al menos 5 kilos, pero no se poda decir
que fuera obeso. Era gerente asociado de una gran empresa auditora de
Nueva York y su trabajo le reportaba satisfacciones, a pesar de las largas
horas que deba dedicarle y de su gran responsabilidad o quizs precisamente por eso. Sin embargo, el trabajo no era el centro de su vida; era
su familia lo que le haca feliz. Se haba casado cuando tena casi cuarenta
aos y no fue padre hasta varios aos despus. Esto, y las condiciones de
nuestra vida durante la infancia y la juventud, quiz determinaron que lo
ms importante de su vida fuera estar cerca de su familia; en cierto modo,
sta era una bendicin tanto mayor por cuanto haba tenido que esperarla largo tiempo.
Una maana de noviembre de 1989, Harvey me telefone para decirme que, despus de algunas semanas de dolores e irregularidades intestinales, la tarde anterior su mdico le haba encontrado una masa en el
lado derecho del abdomen. Por la tarde tendra los resultados definitivos
de una radiografa y quera que yo estuviera al tanto de lo que estaba pasando. Intentaba hablar con un tono neutro, pero habamos vivido demasiadas cosas juntos como para que pudiera engaarme. Tampoco crey l
las palabras alentadoras que logr pronunciar. Ni siquiera a este hombre,
con toda su candidez, se le poda tranquilizar slo con buenas palabras.
Como suele suceder entre hermanos, cada uno adivinaba los pensamientos del otro, pero slo yo saba lo grave que probablemente sera su diagnstico. Una masa dolorosa en un hombre de sesenta y dos aos con problemas intestinales y una historia familiar de cncer intestinal se debera
casi con seguridad a una obstruccin parcial por un tumor maligno, y posiblemente en estado demasiado avanzado para que fuera posible un tratamiento efectivo.
La radiografa confirm mis temores, y Harvey fue ingresado en un
gran centro mdico universitario que l mismo eligi porque su trabajo le
haba puesto en contacto con un destacado mdico del servicio de gastroenterologa. El cirujano que yo le recomend se hallaba en un congreso
nacional, y era evidente que si no se le intervena con urgencia la obstruccin sera completa. Por tanto, se encarg de la operacin un cirujano al
que yo no conoca personalmente, pero muy recomendado por el gastro-
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Sherwin B. Nuland
enterlogo. Se comprob que Harvey tena un cncer intestinal extendido

que invada los tejidos circundantes al colon derecho y prcticamente todos los glanglios linfticos de drenaje. El tumor se haba diseminado en
pequeos grumos por numerosas superficies y tejidos de la cavidad abdominal, haba metastatizado en el hgado al menos en media docena de
puntos, y baaba toda esta explosin tumoral con un lquido cargado de
clulas malignas que llenaba el abdomen; los hallazgos no podan ser peores. Todo esto tras slo unas semanas de sntomas.
El equipo quirrgico logr extirpar la porcin intestinal en la que se
haba originado el tumor, y eliminar as la obstruccin; pero hubo que dejar masa tumoral en numerosos tejidos y en el hgado. Cuando Harvey se
recuper de la operacin, me enfrent al doble problema de la veracidad
y del tratamiento. Las decisiones las deba tomar yo, pues estaba claro
que mi hermano hara lo que yo recomendase. Pero cmo hacer un juicio clnico objetivo cuando se trataba de alguien de mi propia sangre? Sin
embargo, no poda eludir mi responsabilidad alegando los sentimientos
del hermano pequeo que sabe que su primer amigo de la infancia va a
morir. Eso habra significado no slo abandonar a Harvey, sino tambin a
Loretta, y a sus dos hijos, que ya iban a la universidad.
No podamos esperar consejo, ni siquiera comprensin de los mdicos
de Harvey, que se mostraban framente distantes y ensimismados. Parecan demasiado alejados de sus propias emociones como para comprender las nuestras. Cuando les vea hacer sus apresuradas visitas de habitacin en habitacin pavonendose con aire de importancia, casi senta
agradecimiento porque las tragedias de mi vida me hubieran ayudado a
no ser como ellos. Observar a mis colegas, grandes especialistas universitarios, a lo largo de dcadas me haba convencido de la sensibilidad de la
mayora de ellos y de la frialdad de la minora. En este caso, pareca predominar el tono de la minora.
Con esta carga sobre los hombros, comet una serie de errores. El que
los cometiera con la mejor de las intenciones no cambia en nada mi juicio
retrospectivo sobre ellos. Me convenc de que decirle a mi hermano toda
la verdad era quitarle su nica esperanza. Hice exactamente lo que haba aconsejado a los dems que no hicieran.
Harvey tena los ojos muy azules, lo mismo que yo y mis cuatro hijos.
Nuestros ojos son herencia de mi madre. Cada vez que visitaba a mi hermano durante la primera de las tres largas semanas del postoperatorio,
siempre tena las pupilas contradas como puntas de alfiler, por efecto de
la morfina o de algn otro narctico que le suministraban para calmar el
incesante dolor de la incisin que iba de las costillas al pubis. Aunque era
muy miope, rara vez se pona las gafas en el hospital, y yo vi en aquellos
ojos de un azul maravilloso una mirada que no haba visto desde que ramos nios y jugbamos al bisbol en el Bronx durante las pocas horas que
tenamos libres despus de hacer los deberes. De algn modo, la enferme-
Cncer y esperanza
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dad haba devuelto a Harvey la inocencia de los primeros aos de la adolescencia y la confianza en los dems. Mi hermano mayor, a quien yo haba acudido tantas veces en mi vida en busca de consuelo y ayuda, pareca
un nio de nuevo. Y yo, con mi salud de hierro, era el adulto. Durante
aquellos das del postoperatorio tom la decisin de proteger a mi hermano de la angustia que sufren quienes saben que no hay esperanza de
curacin. Ahora me doy cuenta de que tambin estaba tratando de protegerme a m mismo.
Yo no conoca ninguna forma de quimioterapia o inmunoterapia que
pudiera detener el curso de un cncer tan avanzado. En New Haven discut el caso (un eufemismo de lo que realmente hice, que fue importunar
a los onclogos en busca de un milagro) con unos colegas. Varias veces
intent tratar el problema con los mdicos de Harvey, lo que para m fue
un ejercicio de frustracin y una leccin de arrogancia mdica. Haba
odo hablar de un nuevo tratamiento experimental que se basaba en la
combinacin inusual de dos agentes de un modo completamente original.
Una de las drogas, el 5-fluoracilo, interfiere en los procesos metablicos
de las clulas cancerosas, y el otro, el interfern, ejerce un efecto antitumoral, pero no se sabe bien cmo acta. El programa 5-fluoracilo-interfern haba disminuido la masa tumoral en once de diecinueve pacientes en
el nico grupo en el que se haba probado, pero no haba curado a ninguno. El pequeo grupo de pacientes tratados haba sufrido una serie de
efectos colaterales importantes, e incluso se haba dado un caso de
muerte inducida por la quimioterapia.
Visit al mdico del hospital de Harvey que haba empleado el nuevo
preparado. Dej que mi instinto de hermano se impusiera a mi juicio
como cirujano que durante toda su vida profesional ha tratado a pacientes con enfermedades mortales. Qu pudo hacerme creer que de algn
modo se haba producido una coincidencia mdica nica que haba resuelto lo que mi mente racional saba que no tena solucin? Acaso pensaba realmente que, como por arte de magia, haba aparecido un tratamiento potencialmente curativo, o hasta cierto punto paliativo,
precisamente cuando a mi hermano se le haba diagnosticado un cncer
para el que yo saba que no haba tratamiento? Al recordar ahora, creo
que no estoy seguro de lo que pens; me parece que slo me motivaba mi
incapacidad para decirle a Harvey la verdad.
No poda mirar a mi hermano a la cara y pronunciar las palabras que
debera haber dicho; no poda soportar el peso inmediato de hacerle
dao, y as fue como cambi la posibilidad de la tranquilidad que a veces
acompaa a la muerte cuando sigue su curso, por la falsa esperanza que
crea estar dndole.
Haba mirado aquellos confiados ojos azules de nio y haba visto que
mi hermano me peda que le salvara. Saba que no era capaz de ello, pero
tambin saba que no poda privarle de la esperanza de que acabara en-
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contrando una solucin. Le habl de su cncer de colon y de las metstasis en el hgado, pero prefer no decirle nada sobre las metstasis que se
hallaban en otros lugares ni del significado del lquido peritoneal. En ningn momento consider darle a conocer el pronstico, prcticamente seguro, de que no llegara al verano. En todos los sentidos estaba actuando
con el errneo paternalismo de aquel aforismo que me ensearon los profesores de una generacin anterior: Comparte el optimismo y resrvate
el pesimismo.
Al hablar con Harvey, me iba guiando por su mirada y sus palabras.
Nadie que haya tratado pacientes de cncer subestimar el poder del mecanismo subconsciente de la negacin, amiga y enemiga a la vez de la persona gravemente enferma. La negacin protege al mismo tiempo que obstaculiza y suaviza momentneamente lo que al final hace ms difcil.
Aunque aplaudo el intento de Elisabeth Kbler-Ross de sistematizar una
secuencia de respuestas ante el diagnstico de una enfermedad mortal,
todo clnico experimentado sabe que algunos pacientes nunca van ms
all de la negacin, al menos abiertamente, y muchos otros mantienen en
gran medida esa actitud hasta el final, a pesar de los esfuerzos del mdico
por ir clarificando los problemas a medida que surgen. Ms an, con frecuencia se niega la propia explicacin de lo fuerte que es la influencia de
la negacin. Harvey Nuland tena una mente excelente y dos odos en
perfecto estado, por no mencionar su enorme perspicacia, caracterstica
de las personas acostumbradas a la adversidad; sin embargo, una y otra
vez me desconcert la magnitud de su negacin, que mantuvo casi hasta
sus ltimos das. Algo en l negaba la evidencia de sus sentidos. El clamor
de su deseo de vivir ahogaba las preguntas de su deseo de saber.
La negacin es uno de los dos factores que complican infinitamente
nuestra tarea cuando, animados de las mejores intenciones, como mdicos o allegados de una persona que va a morir, tratamos de que participe
plenamente en todas las decisiones que haya que tomar en los das que
quedan. Entre los moribundos que comprenden claramente el inexorable
proceso de su enfermedad, hay pocos dispuestos a someterse a tentativas
heroicas y debilitantes para retrasar un final que parece prximo. Sin embargo, es precisamente en la comprensin del inexorable proceso de la
enfermedad, donde la razn y la lgica a veces fracasan, principalmente
a causa de la negacin. Este es el motivo, por ejemplo, de que con sorprendente frecuencia los moribundos se nieguen a afrontar la proximidad
de una situacin que ellos mismos previeron cuando, todava sanos, manifestaron explcitamente el deseo de que no se intentara aplicar tcnicas de
resucitacin avanzada. Cuando la hora llega, casi nadie quiere que su vida
termine, y la mente consciente puede eludir esta realidad si el inconsciente la niega.
El otro obstculo a una verdadera participacin es la negativa de muchos pacientes a ejercer su derecho a un pensamiento independiente y a
Cncer y esperanza
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la autodeterminacin; en otras palabras, a disponer de s mismos. El psicoanalista y jurista Jay Katz ha empleado el trmino autonoma psicolgica para denominar este derecho a la independencia. Muchos pacientes
agotados por los estragos de la enfermedad o abatidos por la inminencia
del desastre no desean ejercer este derecho o no son capaces emocionalmente de ello. Necesitan que les cuiden y les libren de responsabilidades.
Pero en esas circunstancias no es fcil responder a todas las necesidades y
se pueden tomar decisiones errneas. Sin embargo, el problema es menos
agudo si el paciente y quienes le cuidan reflexionan juntos sobre ello. En
estos casos puede ocurrir que un moribundo decida participar mucho ms
activamente de lo que se crea capaz. Pero si prefiere lo contrario, se debe
respetar su decisin.
Por intentar hacer lo correcto con Harvey me convert en lo que l quera que fuera y, de esa manera, hice realidad tanto sus fantasas sobre m
como las mas: el inteligente hermano pequeo que va a la Facultad de Medicina y llega a ser el todopoderoso mdico adivino. No poda negarle la
clase de esperanza que pareca necesitar. Yo movilizara las fuerzas de
la medicina ms avanzada y le rescatara del borde del precipicio. Esta es la
imagen semiconsciente que tienen todos los mdicos de s mismos, y los
ojos de mi hermano me empujaron a actuar de acuerdo con ella. Si yo hubiera sido ms sensato o si hubiera consultado a colegas desinteresados
que me conocan bien, quiz habra comprendido que la esperanza que le
iba a dar a Harvey no slo sera un engao, sino casi seguro, dado lo que
sabamos sobre la toxicidad de los frmacos experimentales, otra fuente
de angustia para todos nosotros.
Fue necesario hospitalizar a Harvey tres veces en los diez meses de
vida que le quedaron despus de su operacin. Ingres para el control del
comienzo de la quimioterapia, y casi al final tuvo que volver a ingresar
porque el crecimiento de la masa tumoral de nuevo le obstrua el intestino, esta vez completamente. La obstruccin cedi espontneamente lo
bastante como para que pudiera tomar por va oral el lquido suficiente y
que no fuera necesaria una nueva intervencin, pero no como para mantener su ya insuficiente aporte nutricional previo. Por difcil que fuera
este ltimo perodo en el hospital, fue el anterior el que me dej los recuerdos que ms me atormentan.
El hijo de Harvey, Seth, haba interrumpido sus estudios durante un
ao para trabajar en un kibbutz en Israel, pero volvi a casa para encargarse del cuidado de su padre porque Harvey insista en que su mujer,
Loretta, no dejara el trabajo a tiempo completo que tena en un college
local. Seth me telefone un viernes por la noche para decirme que Harvey llevaba dos das en una camilla fuera de la sala de urgencia, sufriendo
los efectos de la fuerte toxicidad medicamentosa, y entrando y saliendo
del coma. Seth, su hermana Sara y Loretta se turnaban para estar a su
lado, pero l casi nunca se daba cuenta de su presencia. No haba ninguna
216
Sherwin B. Nuland
cama libre en todo el edificio. Los efectos txicos de los medicamentos

nuseas, diarrea, disminucin de la capacidad de la mdula sea para
producir leucocitos haban representado un problema desde el principio, pero ltimamente eran cada vez ms alarmantes. Obviamente, la situacin estaba fuera de control. El catedrtico que era el onclogo de
Harvey se haba ido fuera el fin de semana y sus colegas parecan indiferentes o incapaces de proponer algo ms que un goteo intravenoso.
Cuando llegu al hospital la maana siguiente, encontr todos los
compartimentos ocupados en la catica sala de urgencias. Hacinadas en el
estrecho pasillo haba al menos siete camillas, en las que yacan algunas
de las personas ms enfermas que he visto en mi vida, apiadas en un espacio muy reducido, casi todas ellas aparentemente con SIDA o cncer
avanzado. Mientras me abra paso con precaucin por el poco sitio que
quedaba libre entre los pacientes y sus angustiadas familias y amigos, vi
repentinamente a mi desconsolado sobrino junto a la camilla en la que
yaca su padre inconsciente. A los pies de la camilla estaba sentada mi sobrina, inclinada y con la mirada fija en el suelo. Me mir e intent sonrer
dbilmente, pero las lgrimas empezaron a rodar por sus mejillas.
Durante los tres das que Harvey pas en aquel atestado pasillo del
hospital, entrando y saliendo de un estado estuporoso, su temperatura haba oscilado entre 39 y 40C. A pesar de los valerosos esfuerzos de las
desbordadas enfermeras que intentaban proporcionar al menos un mnimo de asistencia a todos, y de la ayuda prestada por su esposa e hijos,
haba permanecido durante largos perodos tendido sobre sus heces lquidas, que cada cierto tiempo fluan espontneamente a causa del devastador efecto de los frmacos sobre el tracto intestinal. Incluso en sus perodos conscientes no estaba completamente lcido, y casi nunca saba muy
bien dnde estaba o cmo se encontraba.
Habl con la desesperada mdica residente que haba llamado repetidas veces a Admisin para tratar de conseguir una cama para sus pacientes ms enfermos. Accedi a intentarlo una vez ms, feliz por la oportunidad de mencionar mi condicin de mdico para poder ayudar al menos a
uno de ellos a conseguir una verdadera cama. El administrativo que estaba de guardia deba ser impresionable porque la estrategia funcion:
antes de dos horas Harvey estaba en una de las plantas de ingresados.
Mientras empujbamos la camilla hacia el ascensor, ech una ltima mirada culpable al lugar que dejbamos libre; al lado haba un chico exhausto no mucho mayor que mi sobrino, inclinado sobre una camilla cubierta con una manta. Estaba hablando suavemente a su amigo, que
temblaba sin cesar; otro joven a punto de morir de SIDA.
Harvey pag muy cara la incumplida promesa de esperanza. Yo le haba ofrecido la oportunidad de intentar lo imposible, aunque saba que el
intento costara grandes sufrimientos. Cuando se trat de mi propio hermano, olvid, o al menos pas por alto, todo lo aprendido en dcadas de
Cncer y esperanza
217
experiencia. Treinta aos antes, cuando no haba quimioterapia, Harvey

probablemente habra tardado lo mismo en morir, de la misma caquexia,
insuficiencia heptica y desequilibrio qumico crnico, pero a su muerte
no se habran sumado los estragos de un tratamiento intil y el equivocado concepto de esperanza que no haba querido negarle a l, a su familia y tambin a m mismo. Al explicarles el considerable riesgo de toxicidad de ciertos tratamientos desesperados que ofrecen remotas
posibilidades de xito, algunos de mis pacientes con cncer avanzado han
elegido sabiamente renunciar a ello y han encontrado su esperanza por
otros caminos.
Cuando Harvey se recuper de este episodio casi mortal, sus metstasis hepticas, que haban respondido inicialmente al tratamiento reducindose en un 50 por ciento, estaban aumentando otra vez. Ante este hecho y el crecimiento ininterrumpido de otros tumores, ya no tena sentido
continuar la quimioterapia. Y volvi a casa para morir.
Fue entonces cuando recurrimos al Centro de asistencia para enfermos terminales. Yo haba sido miembro del Consejo de Administracin
del Centro de Connecticut y muchos de mis pacientes terminales de cncer se haban beneficiado de los cuidados que proporcionan estas abnegadas enfermeras y mdicos. Su principal objetivo es el bienestar, concepto
que comprende la totalidad de la vida del paciente y su familia. En el
Centro se pusieron a trabajar inmediatamente; mostraron a Loretta cmo
organizar la casa para reducir al mnimo el malestar de Harvey. Y ensearon a Seth a administrar las medicinas para el dolor y las nuseas, as
como a ayudar a su padre a moverse por la casa.
Al seguir creciendo, el cncer acab obstruyendo totalmente el intestino y fue necesaria una hospitalizacin ms. Estaban afectadas tantas zonas del intestino delgado por la masa tumoral invasiva que no era posible
una intervencin. Cuando pareca que no haba solucin, el intestino se
abri espontneamente lo suficiente como para que Harvey pudiera volver a casa. Esta vez ped al cirujano que haba elegido al principio que se
hiciera cargo del caso, y nunca le podr estar lo suficientemente agradecido por devolvernos a todos una sensacin de dedicacin y de bondad,
as como de sentido comn.
Pese a las frecuentes visitas del Centro de asistencia y la generosa asistencia de Seth, que por aquel entonces se haba convertido en su enfermero y compaero fiel, el dolor y la creciente debilidad constituan un
problema constante.
El estrechamiento del tubo intestinal slo permita la retencin de una
cantidad mnima de alimento; en cuanto a la medicacin, haba que suministrrsela en supositorios. Ya haba perdido bastante peso, pero su caquexia se agravaba rpidamente.
Cuando iba a verle, nos sentbamos juntos en el sof intentando animarnos el uno al otro. Algunas veces, cuando nos quedbamos solos un
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Sherwin B. Nuland
rato, hablbamos de Loretta y de sus hijos y de cmo seran las cosas

cuando l no estuviera. A veces hablbamos, no del futuro que el ya no
vera, sino del lejano pasado que pareca tan prximo, cuando ramos nios en el Bronx y hablbamos en yiddish a Bubbeh. Atrs quedaron las
pequeas rias y los conflictos ocasionales que surgen cuando dos hermanos obstinados se casan y sus caminos en la vida toman distintas direcciones. En aquellas ltimas semanas me reconfortaba recordar a Harvey las
crisis que haba pasado haca dcadas, cuando l fue la nica persona que
supo ayudarme ms de veinte aos atrs abandon todo lo que me importaba en la vida, y me fui a una tierra triste y lejana de la que slo volv
porque l nunca dud que lo hara. A pesar de la distancia que a veces se
haba interpuesto entre nosotros, ninguno haba dudado nunca del cario
del otro, pero ahora ambos necesitbamos decirlo. Le besaba cada vez
que volva a New Haven. La ltima vez fue dos das antes de que sus prolongados sufrimientos acabaran calladamente en la cama que l y Loretta
haban compartido durante tantos aos.
Despus del funeral fui varias maanas con Seth y Sara a recitar la
oracin de duelo, el Kaddish, a la misma sinagoga donde menos de dos
aos antes haba acudido a una cena en honor a Harvey al concluir su
mandato como presidente de la congregacin. Saba de memoria las palabras de la oracin, porque las haba pronunciado con frecuencia desde
aquella fra maana de diciembre, hace medio siglo, cuando Harvey y yo
las dijimos juntos por primera vez, de pie junto a la tumba an abierta de
nuestra madre.
En esta era biomdica de alta tecnologa, cuando diariamente se presenta ante nuestros ojos la tentadora posibilidad de nuevos tratamientos
milagrosos, es fuerte la tentacin de abrigar esperanzas teraputicas, incluso en aquellas situaciones en las que el sentido comn dictara lo contrario. Con demasiada frecuencia resulta un engao mantener esta clase
de esperanzas, engao que a largo plazo es ms un perjuicio que la promesa inicial de victoria.
No soy el primero en afirmar que como pacientes, allegados, e incluso
mdicos, debemos encontrar la esperanza por otros caminos ms realistas
que obstinarse en remedios inciertos y extremadamente peligrosos. En el
tratamiento de las enfermedades en fase avanzada, ya se trate del cncer
o de cualquier otro resuelto asesino, hay que redefinir la esperanza. Algunos de los pacientes ms enfermos que he tenido me han enseado las
distintas formas de esperanza que se pueden concebir cuando la muerte
es segura. Ojal pudiera decir que fueron muchos, pero no es as. Casi todos parecen querer entrar en el estrecho margen de posibilidades que los
onclogos dan a los pacientes de una enfermedad en estado avanzado.
Generalmente sufren por ello, desperdician sus ltimos meses y mueren
de todas maneras, habiendo aumentado la carga que ellos y sus seres que-
Cncer y esperanza
219
ridos han tenido que soportar hasta los ltimos momentos. Aunque todos
deseemos una muerte tranquila, el instinto bsico de seguir vivos es una
fuerza mucho ms poderosa.
Hace aproximadamente diez aos, trat a un hombre cuya desesperacin y pnico al tratamiento le condujeron a buscar la esperanza fuera de
la medicina. Renunci a la posibilidad de curacin y se reconcili con la
muerte o, al menos, decidi que si tena que ocurrir un milagro, ste vendra de dentro de s mismo y no de algn onclogo entusiasta.
Robert DeMatteis, abogado de cuarenta y nueve aos y lder poltico
de una pequea ciudad de Connecticut, tena pnico a los mdicos. Catorce aos antes, al tratarle las grandes heridas que haba sufrido en un
accidente de trfico, me asombr su incapacidad para tolerar durante su
hospitalizacin la ms mnima incomodidad o incluso la posibilidad de
que se produjera. El hecho de que su esposa, Carolyn, fuera enfermera
no disminua un pice la aprensin que a todas luces se apoderaba de l
en cuanto se aproximaba una bata blanca. Carolyn me dijo en una ocasin que l insista en que se cambiara de ropa en el hospital donde trabajaba porque le produca angustia verla en uniforme en casa.
Bob era un hombre que no aceptaba rdenes de nadie. Pareca estar
orgulloso de su obstinacin, y una de las manifestaciones de este rasgo
era una completa despreocupacin por su propia salud. Esta actitud se
extenda a todo lo que concerna a su cuerpo, excepto su enorme apetencia por la buena comida. Con un metro setenta y tres, pesaba ciento cuarenta y cinco kilos. Para su familia, su gran crculo de amigos y los muchos habitantes de su ciudad que acudan a l para que les ayudase a
solucionar algn problema, Bob era, pese a su aspecto de misntropo,
una persona sociable y generosa. Sin embargo, su imponente constitucin
y su ceo fruncido acobardaban a los ms tmidos. Era tan apasionado en
sus lealtades como en sus enemistades y estaba acostumbrado a que le
respetaran. El tono amenazador de su voz ronca y grave haca que incluso
sus expresiones de ternura sonaran como un gruido.
Bob no pareca la clase de hombre que se encoge de miedo ante una
joven con una jeringa hipodrmica en la mano. Este temor era para l objeto de bromas, pero a veces impeda los cuidados adecuados y ms de
una vez no me dej tratar sus lesiones de forma ptima durante su hospitalizacin por aquel traumatismo.
Con esos recuerdos de haca catorce aos, no me sent precisamente
contento cuando una tarde a mediados de mayo me llam el internista de
Bob. Le haban ingresado esa maana despus de que sufriera una importante hemorragia rectal, y le estaban haciendo una transfusin. Cuando le
vi, l mismo me proporcion los datos que indicaban que haba estado
perdiendo pequeas cantidades de sangre durante algunos meses antes de
aquella sbita hemorragia: dijo que desde febrero haba sentido molestias
abdominales cada vez mayores, y tambin describi un leve pero induda-
220
Sherwin B. Nuland
ble cambio en el olor de sus heces. El color no haba cambiado, pero el

nuevo olor era inconfundible, lo produca la presencia de sangre. Un mes
antes, cuando Carolyn consigui arrastrarlo, pese a sus protestas, a su mdico de cabecera, le hicieron una serie de radiografas que mostraban una
erosin superficial en el duodeno, pero sin lcera. Se advirti un cierto
engrosamiento en la vlvula ileocecal, que es el punto donde el intestino
delgado entra en el colon. En cualquier caso, la ausencia de un tumor
aparente tranquiliz a Bob.
La repentina hemorragia se detuvo a las pocas horas de ingresar Bob
en el hospital New Haven de Yale, donde fue posible realizarle un examen completo del tracto gastrointestinal. Se centr la atencin en el colon ms que en la porcin superior por el peculiar engrosamiento que se
apreciaba en la radiografa, as como por algunos hallazgos fsicos. No nos
sorprendimos cuando el colonoscopio revel, no un engrosamiento, sino
un tumor en la vlvula ileocecal.
Como era de esperar, Bob reaccion histricamente ante la noticia de
que era necesaria una operacin, a la que se neg rotundamente. Cuando
se calm un poco, empez a gruir y a quejarse, e incluso lanz algunos
juramentos, pero la paciente insistencia de su esposa obtuvo finalmente
su consentimiento. Creo que no he llevado al quirfano a nadie ms asustado. Durante la induccin anestsica siempre trato de estar al lado del
paciente para hablar con l y cogerle la mano, pero esta ocasin fue una
nueva experiencia: antes de comenzar el trabajo, tuve que masajearme los
dedos durante varios minutos porque Bob los haba dejado insensibles de
tanto apretarlos hasta que por fin qued bajo el efecto de la anestesia.
Los hallazgos operatorios me conmocionaron. Esperando encontrar
un tumor relativamente pequeo, ulcerado lo suficiente como para sangrar, encontramos nada menos que (y cito del informe de anatoma patolgica) un adenocarcinoma primario pobremente diferenciado que, surgiendo del ciego en la zona adyacente a la vlvula ileocecal, presentaba
invasin transmural hacia la grasa periclica y un extenso compromiso
vascular y linftico, con metstasis en ocho de diecisiete ganglios linfticos. El centro del tumor era necrtico y estaba profundamente ulcerado,
lo cual explicaba la hemorragia repentina.
Aunque an no haba signos visibles de metstasis a distancia, era obvio que se trataba de un cncer muy agresivo. Con una invasin tan extensa de los vasos sanguneos y linfticos, la presencia de gran cantidad de
clulas tumorales en la circulacin general era segura. Igualmente era casi
seguro que ya habra metstasis hepticas an microscpicas o simplemente demasiado profundas para advertirlas. Slo era cuestin de tiempo
que se manifestaran. El pronstico de Bob era muy pesimista.
Bob DeMatteis era tan franco y directo como pareca, y perciba rpidamente el menor intento de evasiva. Quera saber exactamente a qu se
enfrentaba, sin rodeos, sin omitir detalles. A pesar de mi comportamiento
Cncer y esperanza
221
con Harvey, siempre he intentado facilitar a mis pacientes que me interroguen sobre su verdadero estado, por lo que recib gustoso sus preguntas aunque saba que poda lamentar mi franqueza y esperaba que se
pusiera histrico y despus cayera en una profunda depresin. Me equivoqu.
No se produjo explosin emocional alguna; nada en absoluto. Por el
contrario, encontr calma, razn y aceptacin. Ya en los primeros tiempos de su noviazgo, Bob haba dicho a Carolyn (y nunca ha sabido por
qu) que no esperaba cumplir los cincuenta. Al final de la primera conversacin tras la operacin, Bob saba que iba a morir de cncer y decidi
dejar que las cosas siguieran su curso. No era religioso, pero tena una fe
inquebrantable en s mismo, que en aquellos momentos se convirti en el
giroscopio que le estabiliz el tiempo que le quedaba.
Pero Bob no haba contado con los onclogos. A la vista del avanzado
estado de la enfermedad en mi opinin, a pesar del mismo, su esposa
y el internista le propusieron consultar con un onclogo. Ni a l ni a m
nos entusiasmaba la idea, pero accedi a hablar con l, aunque no fuera
ms que para calmar a Carolyn, que no quera dejar ninguna posibilidad
sin explorar. Hasta entonces (y hasta hoy, ms de una dcada despus) no
saba de ninguna consulta a un onclogo que no terminara en una recomendacin de tratamiento, a menos que la enfermedad se hallara en un
estado tan precoz que la ciruga la hubiera curado definitivamente. El
caso de Bob no fue una excepcin, y Carolyn logr convencerle de que
aceptara la teraputica que se le ofreca.
Hubo que retrasar la quimioterapia por una razn que casi slo se da
en las personas muy obesas: la enorme capa de grasa que Bob tena bajo
la piel era demasiado gruesa para cerrarla en el momento de la operacin,
por si se formaba un absceso oculto en su interior. Para que cicatrizara
limpiamente me vi obligado a dejar abierta la incisin operatoria de manera que fuera cerrando de abajo arriba, lo que retras la quimioterapia
durante largo tiempo. Cuando se pudo empezar, las metstasis hepticas
de este tumor de rpido crecimiento se haban extendido lo suficiente
como para poderlas identificar con istopos radiactivos.
Antes de iniciar el tratamiento, el onclogo sostuvo con Bob lo que
ms tarde me describira en una carta como una discusin franca y
abierta, durante la cual le explic detalladamente la extensin de las
metstasis y le dijo que si la quimioterapia no daba resultado, su estado
podra agravarse rpidamente y expirara en el espacio de tres a seis meses. Me deca tambin que Bob le agradeci mucho la franqueza de la
conversacin y que tena una actitud cautelosamente optimista pero realista.
Para entonces Bob haba recuperado los nueve kilos que haba perdido desde la operacin y estaba asintomtico. De hecho, se senta asombrosamente bien. Comprenda que los medicamentos no le podan curar,
222
Sherwin B. Nuland
sino que se emplearan de modo preventivo o coadyuvante, como haba

dicho el onclogo. Dudo que Bob ni siquiera esperara eso; lo ms probable es que se prestara a todo ello por Carolyn y por Lisa, su hija de veinte
aos. El tratamiento comenz.
Al cabo de dos semanas, Bob sufra fiebre elevada y diarreas alternando con estreimiento. El efecto corrosivo de las heces lquidas haba
enrojecido e irritado la piel entre sus gruesas nalgas. Hubo que detener la
quimioterapia. Para entonces era necesario administrarle sedantes a fin
de disminuir el dolor causado por el crecimiento de las metstasis hepticas. Pronto Bob ya no pudo volver a su despacho.
Las metstasis aumentaron de volumen con sorprendente velocidad y
Bob se puso ictrico a medida que el cncer reemplazaba su tejido heptico. Apareci una masa tumoral en la pelvis y pronto se le hincharon las
piernas por el edema que se produce cuando el cncer bloquea el retorno
venoso de la parte inferior del cuerpo. Finalmente, apenas poda moverse
por la casa. Como Carolyn trabajaba, Lisa se quedaba en casa para cuidarle. Aos ms tarde me dijo: Pasamos muchas noches hablando de nosotros. Si antes ya estbamos unidos, aquellos ltimos meses nos acercaron an ms.
Les visit la tarde del da de Nochebuena. La familia DeMatteis viva
en una casa rodeada de rboles en las colinas que dominan las afueras de
la ciudad cuya vida poltica Bob haba animado durante tanto tiempo.
Haba empezado a nevar unas horas antes, como para cumplir el deseo
navideo de un hombre a punto de morir. Para Bob, esta fiesta siempre
haba estado simbolizada por una imagen de jovialidad dickensiana, tpica
del siglo xix, en la que l mismo constitua el centro de una alegre y festiva camaradera. Cada ao desde que se casaron Bob y Carolyn, su casa
se haba llenado de personas de lo ms variopinto, a quienes invitaban
con el nico criterio de que el anfitrin disfrutaba en su compaa. Como
mejor se senta era rodeado de mucha gente, y cuanto ms animada, mejor. En esas ocasiones, su corazn se hencha y su espritu se volva tan
generoso como sus formas. Incluso dejaba de fruncir el ceo en medio de
la alegra. En Navidad, Bob DeMatteis era a la vez Mr. Fezziwig y un
Scrooge transformado. De hecho, tena la costumbre de recitar no leer,
sino recitar de memoria el Cuento de Navidad para Lisa y Carolyn todos los aos cuando iban a empezar las fiestas. No me sorprendi descubrir que Dickens era su autor favorito, y que esta historia era su obra favorita de Dickens.
Bob decidi que sus ltimas Navidades no seran diferentes de las anteriores. Cuando Carolyn, sonriendo valerosamente, abri la puerta, entr en una casa preparada para la ms feliz de las fiestas. La mesa estaba
puesta para unas veinticinco personas, los adornos colocados y la base de
un rbol magnficamente iluminado quedaba oculta por montones de regalos. Los invitados no empezaran a llegar por lo menos hasta una hora
Cncer y esperanza
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despus, as que Bob y yo tuvimos tiempo suficiente para hablar de la razn de mi visita. Le haba venido a aconsejar que recurriera a los servicios
del Centro de asistencia. Ahora que su estado empeoraba diariamente, lo
que Lisa poda hacer por s sola tena sus lmites.
Estbamos sentados uno al lado del otro en la cama de hospital que
Bob haba alquilado, y al cabo de un rato le cog una mano entre las mas.
As me resultaba ms fcil hablar. ramos dos hombres de la misma
edad, con experiencias de la vida completamente diferentes, y uno de nosotros casi haba consumido ya su futuro. Pero en el corto espacio de
tiempo que le quedaba, Bob fue capaz de ver una forma de esperanza enteramente suya: ser fiel a s mismo hasta el ltimo respiro y que se le recordara por la forma en que haba vivido. Mantener la tradicin lo mejor
posible en sus ltimas Navidades era esencial para cumplir sus esperanzas. Despus, me dijo, estara dispuesto para que las enfermeras se encargaran de l hasta el final de sus das.
Al despedirme de este hombre poco comn, que haba encontrado un
valor del que yo nunca le haba credo capaz, fue a m al que se le hizo un
nudo en la garganta. Bob estaba impaciente por empezar el laborioso
proceso de vestirse antes de que llegaran sus invitados, y yo era un recordatorio de lo que le esperaba cuando la fiesta acabara. Cuando me dispona a internarme en la noche nevada, me llam desde su habitacin para
advertirme que tuviera cuidado en las resbaladizas colinas: Es peligroso,
Doc; la Navidad no es tiempo de morir.
Bob hizo que todo marchara perfectamente aquella noche. Pidi a Carolyn que redujera la intensidad de la luz para que sus invitados no pudieran ver la gravedad de su ictericia. Presidi la ruidosa y feliz cena, y fingi
comer, aunque haca mucho tiempo que no poda alimentarse adecuadamente. Durante la prolongada velada, se arrastraba penosamente a la cocina cada dos horas para que Carolyn le pusiera una dosis de morfina que
le calmara el dolor.
Cuando todos los invitados se hubieron despedido tantos viejos
amigos que no volvera a ver y Bob volvi a la cama, Carolyn le pregunt qu le haba parecido la velada. Todava hoy recuerda cules fueron sus palabras exactas: Quiz una de las mejores Navidades de mi
vida. Y aadi: Sabes, Carolyn, tienes que haber vivido antes de morir.
Cuatro das despus de Navidad, cuando ya no se poda esperar ms,
Bob fue inscrito en el programa de asistencia a domicilio del Centro.
Adems de nuseas y vmitos, y del dolor por las metstasis plvicas y
hepticas, tena fiebre alta. En Nochevieja, tena cuarenta y un grados. En
ocasiones no poda controlar la diarrea acuosa que, con frecuencia, le coga de improviso. La situacin empeor an ms, aunque pareca imposible. Finalmente, el 21 de enero, Bob accedi a ingresar en el Centro de
asistencia de Connecticut en Bradford. Para entonces, el hgado, que en
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Sherwin B. Nuland
estado normal no debe extenderse ms abajo del reborde costal, se poda

apreciar (incluso a travs de la gruesa pared abdominal) veinticinco centmetros por debajo. Estaba enormemente aumentado y casi todo era cncer. Y pese a su avanzado estado de desnutricin, la ficha de admisin deca que an estaba extremadamente obeso.
Aunque reacio a ceder, Bob admiti que le aliviaba mucho que le ingresaran. Su antigua ansiedad e inquietud volvan a ser un problema y era
necesario suministrarle grandes dosis de tranquilizantes adems de morfina. Slo poda tomar cantidades muy pequeas de lquido; tras su admisin, pareci debilitarse por horas. Todava insista en hacer el esfuerzo
de levantarse a orinar, e intentaba en vano caminar. Aunque aceptara la
muerte, pareca incapaz de abandonar la vida.
La tarde del segundo da que Bob pas en el Centro, de repente se
puso an ms agitado que antes. Carolyn y Lisa empezaron a llorar de
impotencia cuando les dijo que quera morir en aquel momento, inmediatamente. Suplicndoles con la mirada, abri los brazos, an fuertes y
atrajo hacia s a las dos mujeres en el viejo abrazo protector que tan bien
conocan del pasado. Con su familia abrazada a l, les suplic: Tenis
que decirme que puedo morir. No lo har hasta que me digis que puedo
hacerlo. No estaba dispuesto a aceptar otra cosa que no fuera su permiso, y slo se calm cuando se lo dieron. Unos momentos ms tarde, se
volvi a Carolyn y le dijo: quiero morir, y luego, susurrando, aadi:
pero quiero vivir. Despus, se qued tranquilo.
Bob estuvo aletargado la mayor parte del da siguiente. Al llegar la
tarde no haba hablado, pero Carolyn crea que an la poda or. Ella le
hablaba suavemente, dicindole cunto haba significado su vida para
ellas, cuando, de pronto, sonri abiertamente como si estuviera viendo
algo glorioso a travs de sus ojos cerrados. No s lo que vio me dijo
Carolyn ms tarde, pero debi ser hermoso. Cinco minutos ms tarde
muri.
El funeral fue impresionante, casi un acontecimiento social en la ciudad
de Bob. Acudi el alcalde y una guardia de honor de la polica recibi el fretro en la iglesia. Se le enterr con una carta de despedida de Lisa en el
bolsillo de su traje. Cuando estaban introduciendo el atad de madera de
cerezo en la tumba, el to de Carolyn advirti que la tapa tena una pequea mancha en el lugar donde haban cado las lgrimas de Lisa.
Bob est enterrado en un cementerio catlico, a unos quince kilmetros de mi casa. No hay monumentos en esas suaves colinas de tumbas
bien cuidadas, como para testimoniar que todo el mundo es igual ante la
muerte; slo las lpidas identifican los lugares de reposo. Fui a visitar
la tumba de Bob cuando escriba estas ltimas pginas, para rendir homenaje a un hombre que haba dado un nuevo sentido a su vida cuando supo
que pronto iba a morir. l me ense que puede haber esperanza incluso
cuando es imposible salvarse. En cierto modo olvid su leccin diez aos
Cncer y esperanza
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ms tarde, cuando mi hermano cay enfermo, pero eso no disminuye su

verdad.
,
Carolyn me haba dicho que Bob, cuando todava no estaba tan mal,
haba dispuesto que inscribieran en su lpida la frase que ms le gustaba
de su obra favorita de Dickens, pero de todas formas no estaba preparado
para el efecto que me produjo. Grabado en la superficie de granito de la
lpida estaba el epitafio por el que Bob DeMatteis quera ser recordado:
Y siempre se dijo de l que saba cmo celebrar las Navidades.
XII
Las lecciones de la experiencia
Con frecuencia, los rabinos terminan la ceremonia fnebre con esta

frase: Que su memoria sirva de bendicin. Es una frmula desconocida
para los no judos y que no he escuchado nunca en las iglesias. Aunque
expresa lo que obviamente es un deseo universal, este simple pensamiento merece que reflexionemos ms sobre l, y no solamente en los lugares consagrados al culto.
La esperanza que dio cierta paz a Bob DeMatteis se hallaba en el recuerdo que dej de s mismo y en el significado que su vida tendra para
aquellos que le sobrevivieron. Bob siempre haba sido consciente de que
su existencia no slo era finita, sino que incluso poda terminar inesperadamente. Ah estaba el origen de aquella horrible ansiedad que le causaba todo lo relacionado con la medicina, pero tambin de su aceptacin
cuando se present la enfermedad definitiva.
En la muerte no hay mayor dignidad que la de la vida que la precedi.
Es una clase de esperanza que todos podemos alcanzar y la ms duradera:
reside en el significado de lo que ha sido la vida del individuo.
Hay fuentes de esperanza ms inmediatas, pero algunas son inaccesibles. Como mdico, siempre he asegurado a mis pacientes moribundos
que hara todo lo posible para darles una muerte fcil, pero con demasiada frecuencia he visto desvanecerse incluso esa esperanza a pesar de
todos mis esfuerzos. Tambin en un Centro de asistencia a enfermos terminales, donde el nico objetivo es el alivio y la tranquilidad, hay fallos.
Como tantos de mis colegas, ms de una vez he infringido la ley para facilitar el trnsito de un paciente, porque de otro modo no habra podido
cumplir mi promesa, explcita o implcita.
Una promesa que podemos cumplir y una esperanza que podemos dar
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Sherwin B. Nuland
es que no dejaremos morir solo a ningn ser humano. De las muchas formas de muerte solitaria seguramente las ms desoladoras se producen
cuando se oculta, se impide la certeza de la muerte. De nuevo es la actitud de no le puedo quitar la esperanza lo que precisamente impide con
tanta frecuencia que se materialice una forma de esperanza especialmente tranquilizadora. Si el individuo no sabe que su muerte es inminente y, en la medida de lo posible, las condiciones en que tendr lugar,
no podr participar en esta comunin final con sus seres queridos. Sin
esta consumacin, poco importa quin est presente a la hora de la
muerte, permanecer aislado y abandonado; porque es la promesa de
compaa espiritual cuando se acerque el final lo que nos da esperanza,
mucho ms que el mero hecho de no estar fsicamente solos.
A su vez, el propio enfermo es responsable de no caer en un descaminado intento de ahorrar sufrimientos a aquellos con quienes comparte su
vida. He presenciado esta forma de soledad e incluso he conspirado imprudentemente para mantenerla, antes de conocerla mejor.
Como mi abuela era cada vez menos capaz de valerse, ta Rose se fue
haciendo cargo de la casa y del cuidado de los dos chicos. Incluso asumi
el papel matriarcal en el seno de nuestra familia extensa a medida que
Bubbeh lo abandonaba gradualmente. Muy temprano cada maana, Rose
iba al taller de costura de la calle 37, de donde regresaba diez horas ms
tarde para limpiar la casa y preparar la cena. Los judos del Viejo Mundo
no conocan la cocina ligera y nuestra cena exiga un laborioso trabajo.
Hoy me hallo lejos en el tiempo y el espacio del 2314 de Morris Avenue,
pero guardo un claro recuerdo de aquellas tardes de los jueves, cuando
Rose fregaba y limpiaba todos los rincones del apartamento preparando
el sabbath antes de caer agotada en la cama hacia medianoche. A la maana siguiente, a las seis, se levantaba otra vez para ir a trabajar.
Rose se esforzaba por parecer brusca, pero su conducta era transparente. Tena esos ojos azules caractersticos de nuestra familia que, despus de un arranque de clera, brillaban tan inevitablemente como el sol
despus de una tormenta de verano. Un abrazo bastaba para desarmarla
y, a medida que nos hacamos mayores, nos fuimos dando cuenta de que
lo que se ocultaba tras su necesidad de parecer inflexible y exigente con
sus dos muchachos no era ms que amor. Aunque Harvey y yo conseguamos a base de bromas que desistiera en sus reprimendas inexorables sobre los aspectos menos admirables de nuestra conducta, temamos su desaprobacin, que, en mi caso, se sola traducir en recriminacin, a
menudo en un yiddish pintoresco, por mi carcter y mi concepcin del
mundo. Ta Rose era mi pequeo superego del shtetl. Harvey y yo la adorbamos.
Durante mi segundo ao de residente en ciruga, cuando Rose ya tena ms de setenta aos, empez a sentir un prurito por todo el cuerpo y
al cabo de un tiempo le apareci un ganglio linftico engrosado en la
229
axila. Una biopsia revel la existencia de un linfoma agresivo. La trat un

amable y comprensivo hematlogo que consigui una extraordinaria remisin empleando uno de los primeros agentes quimioterpicos, el clorambucil. Cuando tras unos meses, la enfermedad recurri y Rose comenz a debilitarse, Harvey y yo, con el consentimiento de nuestra prima
Arline, acordamos convencer al hematlogo de que no haba que decirle
el diagnstico.
Quizs, sin ni siquiera darnos cuenta, estbamos cometiendo uno de
los peores errores en que se puede caer durante una enfermedad terminal. Todos nosotros, Rose incluida, habamos decidido incorrectamente, y
en oposicin a todos los principios de nuestra vida en comn, que era ms
importante protegernos mutuamente de la franca admisin de una verdad
dolorosa que compartir un ltimo momento de unin que podra habernos aportado, ms all del hecho angustioso de la muerte, un consuelo
duradero e incluso algo de dignidad. Nosotros mismos nos negamos lo
que debera haber sido nuestro.
Aunque no haba ninguna duda de que Rose saba que estaba a punto
de morir de cncer, nunca le hablamos de ello ni ella lo mencion. Ella se
preocupaba por nosotros y nosotros por ella, creyendo cada uno que la
otra parte no podra soportarlo. Sabamos cul sera el final, lo mismo
que ella; pero nos convencimos de que no lo saba y ella debi convencerse de que nosotros no lo sabamos, aunque debi saber que lo sabamos. As, nosotros tambin representamos el antiguo drama que con
tanta frecuencia ensombrece los ltimos das de los enfermos de cncer:
lo sabamos, ella lo saba, sabamos que ella lo saba, ella saba que nosotros lo sabamos, y nadie hablaba de ello cuando estbamos juntos. Mantuvimos la mascarada hasta el final. Como nosotros, Rose se vio privada
de esa unin que debera haber tenido lugar cuando por fin le hubiramos dicho todo lo que su vida nos haba aportado. En ese sentido, mi ta
Rose muri sola.
Esta terrible soledad es el tema de La muerte de Ivan Ilitch de Tolstoi.
Especialmente para los mdicos clnicos, la historia es terrible por su misteriosa precisin y por su enseanza. Al escribir, Tolstoi pareca posedo
de un conocimiento innato que sobrepasaba todo lo que hubiera podido
aprender en la vida. De otra forma cmo podra haber intuido la terrible
soledad de la muerte cuando se oculta la verdad? ...esta soledad de Ivan
Ilitch, mientras yaca con la cara vuelta al respaldo del divn solo en
una gran ciudad, entre sus familiares y amigos, una soledad ms absoluta que la de las profundidades marinas o de la tierra... Ivan no poda
compartir con nadie su terrible conocimiento y tena que vivir as, al
borde de la destruccin, solo, sin nadie que le comprendiera y le compadeciera.
Ivan no estaba rodeado de personas que le quisieran y en parte por
esto acab sintiendo el deseo, al menos un poco, de que le tuvieran las-
230
Sherwin B. Nuland
tima, desgraciado estado en el que pocas personas caeran voluntariamente al final de sus das. La tentativa de engao por parte de su mujer
obedeca a su decisin de no enfrentarse a las consecuencias emocionales
que la verdad poda precipitar. Tanto si son producto del desprecio como
de un cario mal entendido, siempre hacen que sus vctimas tengan que
enfrentarse solas a su partida. En el caso de la esposa de Ivan Ilitch, un
desprecio condescendiente la haba llevado a creer que la muerte de su
marido sera ms fcil para los dos si no se hablaba de ello. Ahora bien,
de esa manera estaba pensando en ella misma, y no en su marido, cuya
enfermedad mortal supona una molestia e incluso una carga en la casa.
En esa atmsfera, Ivan no poda decidirse a hablar claramente pues tema
las consecuencias:
El mayor tormento de Ivan Ilitch era la mentira, la mentira que por algn
motivo todos aceptaban, segn la cual l no estaba mundose, sino que slo estaba enfermo, y que bastaba con que se mantuviera tranquilo y se atuviera a su
tratamiento para que se pusiera bien del todo. l saba, sin embargo, que hiciesen
lo que hiciesen nada resultara de ello, salvo padecimientos an ms agudos y la
muerte. Y le atormentaba esa mentira, le atormentaba que no quisieran admitir
que todos ellos saban que era mentira y que l lo saba tambin, y que le mintieran acerca de su horrible estado y se aprestaran ms an, le obligaran a participar en esa mentira. La mentira esa mentira perpetrada sobre l en vsperas
de su muerte encaminada a rebajar el hecho atroz y solemne de su muerte al nivel de las visitas, las cortinas, el esturin de la comida... era un horrible tormento
para Ivan Ilitch. Y, cosa extraa, muchas veces cuando se entregaban junto a l a
esas patraas estuvo a un pelo de gritarles:
"Dejad de mentir! Vosotros bien sabis, y yo s, que me estoy muriendo!
Conque al menos dejad de mentir!"
Pero nunca haba tenido arranque bastante para hacerlo.
En nuestros das hay otro factor que a menudo contribuye a aislar al
paciente gravemente enfermo. No se me ocurre una palabra mejor que la
de futilidad. Persistir en un tratamiento a pesar de sus escasas posibilidades de xito, a algunos puede parecerles heroico, pero con demasiada frecuencia constituye un perjuicio involuntario para el paciente. En efecto,
oscurece el criterio de franqueza y revela un cisma fundamental entre los
verdaderos intereses de los pacientes y sus familias, por una parte, y los
de los mdicos, por otra.
Segn la filosofa hipocrtica de la medicina, nada debe ser ms importante para un mdico que el inters del paciente que acude a l en
busca de asistencia. Aunque vivimos en una poca en la que las necesidades de la sociedad en su conjunto a veces entran en conflicto con el criterio del mdico sobre lo que es mejor para un paciente determinado,
nunca ha habido ninguna duda de que el fin de la asistencia mdica es
vencer la enfermedad y aliviar el sufrimiento. Cada estudiante de medicina aprende muy pronto que para vencer la enfermedad a veces es nece-
231
sario agravar temporalmente el sufrimiento al paciente, y hay pocas personas que no entiendan y acepten esta necesidad. Esto es especialmente
cierto de la centena de enfermedades comprendidas en los distintos tipos
de cncer y en las que la combinacin de ciruga, radiaciones y quimioterapia suele ocasionar perodos de debilidad y otros trastornos temporales,
cuando no claras complicaciones. Ante un diagnstico de enfermedad
maligna potencialmente curable, pocas personas querrn renunciar a la
lucha si hay alguna forma prometedora de tratamiento que ofrezca posibilidades razonables de reducir los estragos de la enfermedad o de curarla. Hacer lo contrario no es estoicismo sino estupidez.
Una vez ms, el dilema al que nos enfrentamos cuando nos encontramos en estas situaciones radica en el lenguaje. En este caso, la dificultad
proviene del empleo de palabras como razonable y prometedora. Es esta
terminologa, ambigua pese a su aparente claridad, donde se halla la
clave, pues revela la dicotoma que con frecuencia existe entre los objetivos de los mdicos y los de los pacientes. A costa de sobrecargar estas pginas con otro relato autobiogrfico, me basar en mi propia evolucin
profesional como mdico para ilustrar la sutil progresin por la que un joven estudiante de medicina que slo quiere curar enfermos se transforma
sin darse cuenta en un especialista dedicado a la solucin de problemas
biomdicos.
Antes de cumplir diez aos, conoca muy bien la esperanza (empleo
esta palabra deliberadamente) que la presencia de un mdico trae a una
familia preocupada. Durante la larga enfermedad de mi madre se produjeron varias urgencias alarmantes, incluso aos antes de que iniciara su
descenso hacia la muerte. Simplemente saber que alguien haba ido a la
farmacia a llamar al mdico, y que ste no tardara en llegar bastaba para
que la aterrada impotencia que reinaba en nuestro pequeo apartamento
diera paso a la sensacin de que la terrible situacin poda solucionarse.
Aquel hombre que cruzaba el umbral de nuestra casa con una sonrisa e
irradiaba competencia, que nos llamaba a todos por nuestro nombre, que
saba que por encima de todo lo que necesitbamos era confianza y
que nos la proporcionaba con su mera presencia aquel era el hombre que
yo quera ser.
Inicialmente, mi objetivo era ser mdico general en el Bronx. En el
primer ao en la Facultad aprend cmo funciona el cuerpo; en el segundo, aprend cmo enferma. En el tercero y el cuarto, empec a saber
cmo interpretar las historias que me exponan mis pacientes y a estudiar
las claves fsicas y qumicas que producan sus enfermedades, esa combinacin de hallazgos patentes y ocultos que el patlogo del siglo xvm Giovanni Morgagni denomin los gritos de los rganos que sufren. Estudi
los diversos modos de escuchar a mis pacientes y de observarlos a fin de
poder distinguir esos gritos. Me ensearon a examinar los orificios, a leer
radiografas y a buscar significado en la composicin de la sangre y de los
232
Sherwin B Nuland
distintos productos que expulsa el individuo. Con el tiempo, supe exactamente qu pruebas me facilitaran las claves ms fiables para llegar a los
cambios ocultos que forman parte de la enfermedad. Este proceso es la fisiopatologa. Dominando sus tortuosas pautas se puede comprender en
cada caso concreto cmo fallan los mecanismos normales de la salud.
Comprender la fisiopatologa significa poseer la clave del diagnstico, sin
el cual no hay curacin. Ante una enfermedad grave cada mdico siempre
busca hacer el diagnstico e idear el tratamiento adecuado para su curacin. A esta bsqueda yo la denomino el Enigma, y lo pongo con mayscula para poner de relieve su predominio sobre cualquier otra consideracin. La satisfaccin de resolver el Enigma es su propia recompensa y la
fuerza motriz que anima a los mejores especialistas de la medicina; es
la medida de la capacidad de todo mdico; es el ingrediente ms importante de la imagen que tiene de s mismo como profesional.
Cuando termin mis estudios de medicina haba descubierto dimensiones insospechadas en la bsqueda del diagnstico y desafos cada vez
mayores en el mbito del tratamiento. Me puse como objetivo comprender tan bien la evolucin de un proceso patolgico que pudiera combatirlo eligiendo correctamente entre excisin, reparacin, modificacin
bioqumica o alguna de las formas cada vez ms numerosas que aparecen
constantemente. Los seis aos de mi formacin como residente me prepararon para abordar cada aspecto del Enigma, que, al final de este perodo,
se haba convertido en la pasin de mi vida. Me haba vuelto una copia
exacta de mis profesores.
Haba abandonado la idea de ejercer como medido local del Bronx o
de algn lugar parecido. Nunca olvid la necesidad de ser para mis pacientes lo que aquel mdico general haba sido para nuestra familia, pero
ahora me doy cuenta de que su imagen ya no era la que ms admiraba. El
Enigma me absorba totalmente y mi fuente de inspiracin era el mdico
que mejor lo resolva.
Toda mi vida profesional he intentado ser, como creo que la gran mayora de mis colegas, la clase de mdico cuyo ejemplo me llev a elegir
esta carrera. Pero junto a ese ejemplo ha habido otra imagen ms poderosa: el reto que nos motiva ms persuasivamente, que nos impulsa a todos los mdicos a intentar superarnos constantemente, que nos lleva a la
obstinada persecucin del diagnstico y la curacin, que ha dado lugar al
sorprendente progreso de la medicina clnica de la ltima parte del siglo
xx. Ese reto que predomina sobre todos los dems no es en ltimo trmino el bienestar del individuo sino, ms bien, la solucin del Enigma de
su enfermedad.
Intentamos tratar a nuestros pacientes con esa empatia que es un factor tan importante en su recuperacin y siempre procuramos guiarles
para que tomen las decisiones que, en nuestra opinin, conducirn al alivio de sus sufrimientos. Pero esto no es suficiente para mantener y mejo-
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rar nuestra capacidad, ni para alimentar nuestro entusiasmo. Es el

Enigma el que impulsa a nuestros mdicos ms capacitados y entregados.
En uno de sus Preceptos, Hipcrates escribi: Donde haya amor a la
humanidad, habr tambin amor al arte de la medicina, y esto sigue
siendo tan cierto como siempre; si no fuera as, el peso de asistir a nuestros semejantes pronto sera insoportable. Sin embargo, los momentos
ms gratificantes no los proporcionan las obras del corazn sino las del
espritu es ah donde la pasin es ms intensa. Y he llegado a la conclusin de que adems as debe ser. Como mdicos, debemos afrontarla en
relacin con nosotros mismos cada vez que asumimos la tarea de asistir a
otro ser humano; como pacientes, debemos comprender que la bsqueda
de la solucin del Enigma no siempre coincidir con nuestros verdaderos
intereses al final de la vida.
Todos los mdicos especialistas debemos admitir que a veces hemos
convencido a algn paciente para que se sometiera a pruebas diagnsticas
o teraputicas en una fase tan avanzada de la enfermedad que hubiera
sido mejor que el Enigma permaneciera sin resolver. Si el mdico fuera
capaz de analizar sus autnticas motivaciones, reconocera que con demasiada frecuencia sus decisiones y consejos obedecen a su incapacidad de
abandonar el Enigma y admitir la derrota mientras haya alguna probabilidad de resolverlo. Aunque sea amable y considerado con el paciente, la
seduccin del Enigma es tan fuerte y su incapacidad para resolverlo le
vuelve tan dbil que se permite dejar de lado esa consideracin si es necesario.
Los pacientes tienen un respeto reverencial a sus mdicos, establecen
con ellos una relacin de transferencia en el verdadero sentido psicoanaltico del trmino y desean agradarlos o, por lo menos, no contrariarlos.
Algunos creen que los mdicos saben siempre exactamente lo que hacen
y que la incertidumbre es algo completamente ajeno a los superespecialistas que tratan a los pacientes ms graves de un hospital. Estn convencidos y cuanto ms se apoya el mdico en la tecnologa avanzada ms
convencidos estn sus pacientes de que quienes les tratan siempre tienen muy buenas razones cientficas para recomendar los tratamientos que
recomiendan.
Con frecuencia los pacientes tienen razones de peso para no seguir
adelante cuando slo se les ofrece una pequea posibilidad de sobrevivir.
Algunas razones son filosficas o espirituales, otras son completamente
prcticas y otras simplemente reflejan la conviccin de que para lo que se
puede ganar no merece la pena soportar una encarnizada lucha. Como
me dijo una vez una clarividente enfermera de oncologa: Para algunas
personas, incluso la certeza de sobrevivir tras semanas de padecimientos
no justifica el precio fsico y emocional que tienen que pagar.
Mientras escribo estas lneas tengo a mi lado el dossier de Hazel
Welch, una mujer de 92 aos que resida en la unidad de convalecientes
234
Sherwin B. Nuland
de un complejo residencial de ancianos, a unos ocho kilmetros del Hospital Yale-New Haven. Aunque se mantena gil mentalmente se vea
obligada a permanecer en la unidad porque una artritis avanzada y la obstruccin arteriosclertica de las arterias de las piernas le impedan caminar sin ayuda. En la poca de la enfermedad aguda por la que yo la trat,
estaba en la lista de semiespera para amputarle un dedo del pie izquierdo
que se haba gangrenado. Tomaba medicacin antiinflamatoria para la artritis y su leucemia crnica estaba remitiendo. Le empezaban a fallar un
eje por aqu, un disco por all, despus un pin o un muelle y Jefferson
probablemente me habra aconsejado que renunciara a la estpida tentativa de impedir que la mquina se detuviera completamente.
Poco despus del medioda del 23 de febrero de 1978, Hazel Welch
cay al suelo inconsciente en presencia de una de sus cuidadoras. Una
ambulancia la llev a la sala de urgencias del Hospital Yale-New Haven,
donde se descubri que su tensin no era medible; los resultados del examen fsico parecan indicar una peritonitis aguda. Despus de una rpida
perfusin, se la reanim lo suficiente como para hacerle un rpido examen de rayos X, que revel una gran cantidad de aire libre en la cavidad
abdominal. El diagnstico era claro: tena una perforacin en el tracto digestivo, probablemente una lcera en la primera porcin del duodeno,
cercana al estmago.
De nuevo consciente y completamente lcida, Hazel Welch se neg a
que se la operara. Con su fuerte acento de Nueva Inglaterra me dijo que ya
llevaba en este mundo el tiempo suficiente, jovencito y no quera seguir.
No tena a nadie, dijo, por quien vivir. En su dossier, en el espacio en
blanco, destinado al pariente ms prximo, figuraba el nombre de un fiduciario del Connecticut National Bank. Para m, de pie al lado de su camilla,
que me encontraba en perfecto estado de salud y rodeado de mi familia y
amigos, su decisin no tena sentido. Emple todos los argumentos que se
me ocurrieron para persuadirla de que su extraordinaria lucidez y su respuesta al tratamiento de la leucemia indicaban que an podra disfrutar de
aos de vida. Reconoc con sinceridad que, dado el estado de su arteriosclerosis y la peritonitis, slo tena una probabilidad entre tres de recuperarse de la operacin que sera necesaria. Pero le dije una entre tres,
Miss Welch, es mucho mejor que una muerte segura, que es lo que suceder si no nos permite operarla. Esto pareca evidente y yo no poda imaginarme que alguien que pareca tan razonable como ella pudiera pensar
de otra manera. Pero ella se mantuvo en su actitud y yo la dej sola para
que reflexionara; mientras, sus posibilidades de sobrevivir disminuan a medida que pasaban los minutos.
Volv un cuarto de hora ms tarde. Mi paciente estaba incorporada a
medias en la camilla y me miraba con el ceo fruncido como si yo fuera
un chico travieso. Tendi la mano para tomar la ma y me mir directamente a los ojos como confindome una grave misin de cuyo fracaso ella
235
me considerara personalmente responsable. Lo har dijo, pero slo

porque confo en usted. De repente me sent un poco menos seguro de
que estaba haciendo lo correcto.
Durante la operacin descubr una perforacin duodenal tan extensa
que exigi una intervencin mucho ms importante de lo que haba previsto. El estmago se haba separado casi completamente del duodeno,
como a consecuencia de una explosin, y tena el abdomen lleno de jugos
digestivos corrosivos y trozos enteros de la comida que haba tomado
unos minutos antes del colapso. Hice lo necesario, cerr el abdomen e ingres a mi paciente, an inconsciente, en la unidad de cuidados intensivos
de ciruga. Tena problemas respiratorios, por lo que durante unos das
fue necesario mantener la intubacin en la trquea que haba colocado el
anestesilogo.
Al cabo de una semana, su estado haba mejorado, pero no estaba lo
suficientemente consciente como para comprender lo que suceda a su alrededor. Por fin, su mente se aclar completamente y, hasta que dos das
ms tarde se le pudo retirar el tubo de entre las cuerdas vocales, se pas
todo el tiempo que duraron mis dos visitas cotidianas clavndome una mirada cargada de reproche. Cuando pudo hablar, me hizo saber sin prdida de tiempo que haba empleado un sucio truco para no dejarla morir
como ella quera. Yo no me molest, convencido de que haba obrado correctamente, y tena la mejor prueba para demostrarlo. Despus de todo,
haba sobrevivido. Pero ella vea las cosas de forma diferente y me acus
de haberla traicionado por minimizar las dificultades del perodo postoperatorio. En efecto, sabiendo que ella se habra negado a someterse a la
intervencin salvadora si hubiera sabido lo que las personas mayores arteriosclerticas con frecuencia han de soportar en las unidades quirrgicas de cuidados intensivos, al describirle cmo sera el perodo postoperatorio haba minimizado lo que ella deba esperar de una manera realista.
Haba tenido que sufrir demasiado me dijo, y ya no confiaba en m.
Evidentemente, era una de esas personas para las que no mereca la pena
el coste de sobrevivir, y yo no haba sido completamente sincero al predecir cul sera ese coste. Aunque slo haba actuado movido por su bien,
tal y como yo lo conceba, ca en el peor tipo de paternalismo. Haba
ocultado informacin porque tema que la paciente la hubiera empleado
para tomar lo que yo consideraba una decisin errnea.
Dos semanas despus de trasladarla a su antigua habitacin en la residencia, sufri un ictus masivo y muri en menos de veinticuatro horas. De
acuerdo con las instrucciones que haba escrito en presencia de su fiduciario en su primera visita al hospital despus de darle de alta, nos limitamos
a proporcionarle los cuidados de enfermera. No quera que se repitiera
su reciente experiencia y as lo deca enfticamente en su declaracin escrita. Aunque el trauma de la peritonitis y la intervencin haban aumentado mucho el riesgo de un ictus, yo sospecho que tambin influy su obs-
236
Sherwin B. Nuland
tinada clera por mi bien intencionado engao. Pero quizs el factor decisivo de su muerte fue simplemente su deseo de no seguir viviendo, frustrado por mi inoportuna operacin. Yo haba vencido al Enigma pero haba perdido una batalla ms importante, la del tratamiento humano del
paciente.
Si hubiera considerado cuidadosamente los factores que he descrito
en los captulos de este libro sobre el envejecimiento, habra dudado antes de recomendar la operacin. Aunque despus todo hubiera salido
bien, para Miss Welch el esfuerzo no estaba justificado y yo no fui lo suficientemente sensato para reconocerlo. Ahora veo las cosas de otro modo.
Si pudiera volver a vivir este episodio en mi carrera, u otros semejantes,
escuchara ms al paciente y le pedira menos que me escuchase a m. Mi
objetivo era enfrentarme con el Enigma; el suyo era aprovechar aquella
enfermedad repentina que le ofreca la posibilidad de una muerte clemente. Ella cedi slo para satisfacerme.
Hay una mentira en el prrafo anterior. En l doy a entender que habra actuado de forma diferente, pero s que probablemente habra hecho
lo mismo de nuevo, o me habra expuesto a ser menospreciado por mis
colegas. Es en "casos como ste donde los moralistas fracasan al tratar de
juzgar las acciones de los mdicos de cabecera, pues desde la distancia no
pueden ver las trincheras donde se desarrolla el combate. El cdigo de la
profesin de cirujano exige que no se deje morir a ningn paciente como
Miss Welch si una simple operacin puede salvarlo, y quienes rompen esa
regla fundamental, por humanitarios que sean sus motivos, lo hacen a su
propio riesgo. Desde el punto de vista de un cirujano, mi decisin era estrictamente clnica y la tica deba quedar fuera. Si yo hubiera cedido a lo
que me peda mi paciente, habra tenido que defender mi proceder en la
reunin semanal de ciruga (donde desde luego todos lo habran considerado decisin ma, y no suya), ante colegas inflexibles para quienes su
muerte habra sido resultado de un craso error de juicio, si no de grave
negligencia, ante el claro deber de salvar una vida. Casi con seguridad habra sido censurado por no haber ignorado un deseo aparentemente tan
absurdo. Puedo imaginar lo que hubiera tenido que or: cmo la dejaste
que te convenciera de algo as?, acaso el mero hecho de que una anciana quiera morir significa que t tienes que ser cmplice?. Un cirujano slo debe tomar decisiones clnicas, y la decisin clnica correcta era
operar deja la moral para los curas. Esta es una forma de presin profesional a la que no tengo la presuncin de considerarme insensible. De
un modo u otro, el credo del rescate que anima a la medicina de alta tecnologa acaba por vencer, y casi siempre es as.
A Miss Welch se la trat teniendo en cuenta no sus objetivos sino los
mos, y el cdigo consagrado de mi especialidad. Yo me empe en una
empresa intil que la priv de la esperanza a la que se aferraba la esperanza de poder aprovechar un da la ocasin adecuada para abandonar
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este mundo tranquilamente. Aunque no tena familia, las enfermeras y yo

podamos habernos ocupado de que no muriera sola, por lo menos en la
medida en que unos extraos bien intencionados pueden hacer esto por
una persona anciana sin amigos. Por el contrario, ella sufri el destino de
tantos moribundos hospitalizados de hoy, que es verse separados de la
realidad por la misma biotecnologa y normas profesionales cuya misin
es devolver a las personas a una vida con sentido.
Los pitidos y chirridos de los monitores, los siseos de los respiradores
y colchones de aire, el destello multicolor de las seales electrnicas, toda
esa panoplia tecnolgica constituye el teln de fondo de las prcticas con
que se nos priva de la tranquilidad que todos tenemos derecho a esperar
y se nos separa de las pocas personas que no nos dejaran morir solos. De
esta manera, la biotecnologa, creada para aportar esperanza, sirve en
realidad para quitarla y para robar a los supervivientes esos ltimos recuerdos intactos que justamente pertenecen a quienes nos acompaan
cuando nuestros das se aproximan al final.
Todos los avances cientficos o clnicos llevan consigo unas implicaciones culturales y a menudo simblicas. Por ejemplo, puede considerarse
que la invencin del estetoscopio en 1816 puso en marcha el proceso por
el cual los mdicos se distanciaron de sus pacientes. De hecho, algunos
observadores de la poca vieron en esta interpretacin una de las ventajas
del instrumento, pues no muchos clnicos de entonces o de ahora se sienten a gusto con una oreja pegada al trax de un enfermo. La posibilidad
de evitar esa desagradable situacin, adems de su valor como smbolo de
prestigio, constituyen an hoy las razones implcitas de su popularidad.
Basta pasar algunas horas haciendo las visitas rutinarias con jvenes residentes para observar los mltiples papeles que desempea este emblema
de autoridad y distanciamiento colgado del cuello.
Desde el punto de vista estrictamente clnico, un estetoscopio no es
ms que un aparato para transmitir sonidos; por el mismo razonamiento,
una unidad de cuidados intensivos slo es una cmara oculta que guarda
esperanzadoras maravillas de alta tecnologa en el interior de la ciudadela
en que recluimos a los enfermos para atenderlos mejor. Esos recnditos
santuarios simbolizan la forma ms consumada de negacin, por parte de
nuestra sociedad, de la naturalidad, e incluso de la necesidad, de la
muerte. Para muchos moribundos, el aislamiento entre extraos que imponen los cuidados intensivos destruye su esperanza de no ser abandonados en las ltimas horas. En efecto, quedan abandonados a merced de las
buenas intenciones de profesionales altamente especializados que apenas
les conocen.
En nuestros das, la norma es apartar la muerte de nuestra vista. En su
exposicin clsica de las costumbres relacionadas con la muerte, el historiador social francs Philippe Aries denomina a este fenmeno moderno
la muerte invisible. Morir es feo y sucio, seala, y ya no toleramos fcil-
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Sherwin B. Nuland
mente la fealdad y la suciedad. Por lo tanto, la muerte debe ser aislada y

producirse en lugares apartados:
La muerte oculta en el hospital empez muy discretamente en los aos treinta
y cuarenta, y se generaliz a partir de los cincuenta... Nuestros sentidos ya no soportan los olores y los espectculos que, todava a principios del siglo xix, formaban parte de la vida diaria junto con el sufrimiento y la enfermedad. Las secuelas
fisiolgicas han salido de la vida diaria para pasar al mundo asptico de la higiene,
la medicina y la moralidad, que al principio no se distinguan entre s. La manifestacin perfecta de este mundo es el hospital, con su disciplina celular... Aunque
no siempre se admita, el hospital ha ofrecido a las familias un lugar donde pueden
esconder al enfermo incmodo, que ni el mundo ni ellos pueden soportar... El
hospital se ha convertido en el lugar de la muerte solitaria.
En Estados Unidos, el 80 por ciento de las muertes tienen lugar en el
hospital. La cifra ha ido aumentando gradualmente desde el 50 por ciento
en 1949; en 1958 alcanz el 61 por ciento y en 1977 era del 70 por ciento.
El incremento no slo se debe al aumento del nmero de enfermos que
necesitan la asistencia de alto nivel que slo puede facilitar el hospital.
Aqu, el simbolismo cultural de aislar a los moribundos cuenta tanto
como la perspectiva estrictamente clnica del acceso inmediato a los recursos y al personal especializados, y para la mayora de los pacientes incluso ms an.
Entre tanto, la muerte solitaria ha sido tan cabalmente identificada
como tal que nuestra sociedad ha empezado a organizarse contra ella
para bien. Desde la prudencia de los documentos legales, a la discutible
filosofa de las asociaciones en favor del suicidio, existe toda una gama de
opciones, cuyo fin en el fondo es el mismo: devolver al individuo la certeza de que, cuando se aproxime el final, al menos podr abrigar esta esperanza: que sus ltimos momentos no sern guiados por los bioingenieros, sino por aquellos que le conocen como ser humano.
Esta esperanza, la confianza en que no se harn intentos irracionales,
es una afirmacin de la idea de que la dignidad que hay que buscar en la
muerte es el aprecio de los dems por lo que se ha sido en la vida. Esta
dignidad tiene su origen en una vida plena y en la aceptacin de la propia
muerte como un proceso necesario de la naturaleza que permite a nuestra
especie perdurar tanto en nuestros hijos como en los de los dems. Tambin significa el reconocimiento de que el verdadero acontecimiento que
tiene lugar al final de nuestra vida es la muerte, no los intentos de impedirla. De alguna manera estamos tan fascinados por los prodigios de la
ciencia moderna que nuestra sociedad se equivoca de objeto. Es la
muerte lo que importa, y el protagonista del drama es el individuo que
agoniza. En cuanto al enrgico jefe de ese ajetreado escuadrn de supuestos salvadores, no es ms que un simple espectador, y, adems, de los relegados a las ltimas filas.
239
En otros tiempos, la hora de la muerte se consideraba, en la medida

que lo permitan las circunstancias, un momento sagrado espiritualmente
que permita una ltima comunin con los que quedaban detrs. Los moribundos esperaban que esto sucedera as y no era fcil negrselo. Era su
consuelo y el de sus seres queridos por la separacin y especialmente por
los sufrimientos que con toda probabilidad la haban precedido. Para muchos, en esta ltima comunin se fundaba no slo su concepto de lo que
era una buena muerte, sino tambin la esperanza que les procuraba su
creencia en la existencia de Dios y de la otra vida.
Es una irona que, al redefinir la esperanza, tenga que llamar la atencin sobre lo que hasta hace muy poco fue el nico recinto donde la hubieran buscado la mayora de las personas. En efecto, cuando la vida presente se desvanece, los moribundos se vuelven hacia Dios y la promesa de
la otra vida mucho menos que en cualquier otro momento de este milenio. No incumbe al personal mdico o a los escpticos cuestionar la fe de
otra persona, particularmente cuando esa persona se enfrenta a la eternidad. A veces ha ocurrido que agnsticos, incluso ateos, han encontrado
consuelo en la religin en esos momentos y hay que respetar esos cambios drsticos de convicciones. Cuntas veces he escuchado, cuando era
un joven cirujano, cmo un mdico o una enfermera se burlaban del sacramento de la extremauncin porque es lo mismo que decirle a alguien
que se est muriendo, para despus acabar llamando al sacerdote cuya
presencia habra preferido el paciente a la del mdico si hubiera sabido la
verdad.
Hace aos haba en mi hospital una categora de enfermedades que
constituan la lista de peligro. Cuando se anotaba el nombre de un catlico, se avisaba automticamente a su sacerdote. Entre las diversas razones por la que esa lista ya no existe se cuenta la renuencia oficial a asustar al paciente dejando que aparezca en su cuarto alguien con
alzacuellos, pues en muchos casos sa ha sido la primera indicacin de la
gravedad de su estado. As es como los directivos de los hospitales han
conseguido negar la esperanza, e incluso se lleg a trastocar la fe religiosa
para ello.
Algunas veces al moribundo le anima una esperanza tan modesta
como el deseo de vivir hasta la licenciatura de una hija o incluso hasta una
fiesta que tenga un significado especial. La literatura mdica da numerosos ejemplos de la fuerza de esta clase de esperanza y describe casos en los
que ha conseguido no slo mantener la vida del enfermo durante el
tiempo necesario, sino tambin su optimismo. Todos los mdicos y muchas
personas ajenas a la medicina saben de individuos que han sobrevivido semanas a las expectativas ms optimistas para pasar unas ltimas Navidades o para esperar el retorno de un ser querido que se hallaba lejos.
La leccin de esto es bien conocida. La esperanza no slo reside en la
expectativa de curacin o incluso de remisin de los presentes padec-
240
Sherwin B Nuland
mientos. Para el moribundo, la esperanza de curacin siempre ser falsa

en ltimo trmino; incluso la esperanza de alivio se ve frustrada con demasiada frecuencia. Cuando llegue mi hora, buscar la esperanza en el
conocimiento que, en la medida de lo posible, no se me permitir sufrir ni
se me someter a intentos intiles de mantenerme con vida; la buscar en
la certeza de que no ser abandonado para morir solo; la estoy buscando
ahora, en la manera en que trato de vivir mi vida, de forma que aquellos
que me aprecian se hayan beneficiado del tiempo que me ha tocado vivir
sobre la tierra y les queden reconfortantes recuerdos de lo que hemos
sido recprocamente.
Hay quienes hallarn esperanza en la fe y en su creencia en la otra
vida; otros la fundarn en la espera de algn acontecimiento o hecho importante; los hay incluso cuya esperanza reside en mantener el control
que les facilite los medios para decidir el momento de su muerte o incluso
drsela libremente. Tome la forma que tome, cada uno de nosotros debe
encontrar la esperanza a su manera.
Hay una forma especfica de abandono, particularmente comn entre
los enfermos terminales de cncer, que requiere un comentario aparte.
Me refiero al abandono por parte de los mdicos. Los mdicos rara vez
ceden de buen grado. Mientras haya alguna posibilidad, se obstinarn en
resolver el Enigma, y a veces tiene que intervenir la familia, o el propio
paciente, para poner fin a su intil empeo. Sin embargo cuando se hace
evidente que ya no hay Enigma alguno en el que centrarse, muchos mdicos pierden el estmulo que sostuvo su entusiasmo. A medida que el asedio se prolonga y los tratamientos muestran su ineficacia, esa clase de entusiasmo tiende a ceder. Entonces los mdicos tienden a desaparecer
emocionalmente; y a veces tambin se esfuman fsicamente.
Se han propuesto numerosas razones para explicar por qu los mdicos abandonan a sus pacientes cuando ya no hay posibilidad de recuperacin. Ciertos estudios indican que, de todas las profesiones, la medicina es
probablemente la que atrae a las personas ms angustiadas por la muerte.
Nos hacemos mdicos porque nuestra capacidad de curar nos da poder
sobre esa muerte que tanto nos asusta, y la prdida de ese poder supone
tal amenaza que hemos de apartarnos de ella y, al mismo tiempo, del paciente que personifica nuestra debilidad. El mdico es un triunfador
por eso logr sobrevivir a una dura competencia para licenciarse, especializarse y conquistar su posicin. Lo mismo que otras personas de talento, necesita ver constantemente confirmada su capacidad. El fracaso
supone un golpe para la propia imagen que difcilmente soportan los
miembros de esta profesin extremadamente egocntrica.
Tambin me ha llamado la atencin otro factor de la personalidad de
muchos mdicos, quiz relacionado con el miedo al fracaso: una necesidad de control que sobrepasa lo que a la mayora de las personas les parecera razonable. Cuando a una persona as se le va una situacin de las
241
.manos, se siente un tanto perdida y reacciona particularmente mal a las

consecuencias de su impotencia. En un esfuerzo por mantener el control,
el mdico se convence a s mismo, normalmente sin ser consciente de ello,
de que sabe mejor que el paciente lo que se debe hacer. Se limita a transmitir la informacin que considera oportuna, influyendo as en las decisiones del paciente de un modo interesado, aunque no lo reconozca como
tal. Mi error al tratar a Miss Welch fue precisamente caer en este tipo de
paternalismo.
Debido a su incapacidad para afrontar las consecuencias de una prdida de control, el mdico frecuentemente se desentiende de las situaciones que escapan a su poder, y no cabe duda de que ste es un factor en el
abandono de responsabilidades que se produce tan a menudo al final de
la vida de un paciente. En la estructurada formulacin que ve en el
Enigma y en su modo sistemtico de proceder para resolverlo, el mdico
ordena el caos y se dota de poder para controlar la enfermedad, la naturaleza y su universo personal. Desde el momento en que el Enigma ya no
existe, el inters del mdico disminuir o desaparecer completamente.
Asistir al triunfo de la irreductible naturaleza significara aceptar su propia impotencia.
Tambin puede ocurrir que, tras perder la batalla, el mdico mantenga un mnimo de autoridad ejerciendo su influencia sobre el proceso
de la muerte, controlando su duracin y determinando el momento en el
que ha de terminar. De este modo, el mdico priva al paciente y a su familia del control que con todo derecho les pertenece. Hoy en da muchos
pacientes hospitalizados no mueren hasta que un mdico decide que ha
llegado el momento apropiado. Creo que ms all de la curiosidad intelectual y del desafo que presenta la solucin de problemas, fundamentales en la investigacin seria, la entelequia de dominar la naturaleza se halla en la base misma de la ciencia moderna. Con todo su arte y su
filosofa, la profesin mdica moderna se ha convertido en buena medida
en un ejercicio de ciencia aplicada con el objetivo de ese dominio. El objetivo ltimo del cientfico no es slo el conocimiento por el conocimiento, sino el conocimiento con el fin de vencer aquello que se considera hostil en nuestro entorno. Ningn acto de la naturaleza (o
Naturaleza) es ms hostil que la muerte. Cada vez que muere un paciente, su mdico ha de recordar que su control, y el de la humanidad, sobre las fuerzas naturales es limitado y siempre lo ser. La naturaleza
siempre vencer al final, y as debe ser para que nuestra especie sobreviva.
Las generaciones que precedieron a la nuestra comprendan y aceptaban
la necesidad de la victoria ltima de la naturaleza. Los mdicos estaban mucho ms dispuestos a reconocer los signos de la derrota y los negaban
con menos arrogancia que los actuales. Se ha perdido la humildad de la
medicina ante el poder de la naturaleza y, con ella, parte de la autoridad
242
Sherwin B. Nuland
moral del pasado. Con el espectacular aumento de los conocimientos

cientficos cada vez estamos menos dispuestos a admitir que an controlamos muchas menos cosas de las que nos gustara. Los mdicos aceptan la
presuncin (en todos los sentidos de la palabra) de que la ciencia nos ha
hecho todopoderosos y, en consecuencia, de que somos los nicos adecuados para juzgar cmo hemos de emplear nuestra capacidad. En lugar
de la mayor humildad que debera haber acompaado a nuestros crecientes conocimientos, se ha instalado la arrogancia mdica: como sabemos y
podemos tanto, no hay lmite a lo que debemos intentar, hoy, y para este
paciente.
Cuanto ms especializado est un mdico, ms probablemente ser el
Enigma su principal motivacin. A esta obsesin debemos los grandes
avances clnicos de los que se benefician todos los pacientes; pero tambin nuestro desengao cuando abrigamos esperanzas que el mdico no
puede cumplir y que quizs no se le debera pedir que cumpliera. Intelectualmente, el Enigma le atrae como un imn; desde el punto de vista de la
asistencia humana, le pesa como un fardo.
Los onclogos se hallan entre los mdicos ms decididos, dispuestos
como estn a hacer prcticamente cualquier intento desesperado para diferir lo inevitable; todava se les ve en las barricadas cuando los dems ya
han recogido sus banderas. Lo mismo que muchos otros especialistas, los
onclogos pueden ser compasivos y generosos; por lo que respecta a sus
pacientes, revisan minuciosamente los tratamientos y sus complicaciones,
disponen planes de accin y mantienen afectuosas relaciones con los enfermos y con sus familias. Sin embargo, a pesar de todo esto, rara vez llegan a comprender realmente la naturaleza espiritual de sus pacientes o su
respuesta subjetiva a la amenaza permanente que pesa sobre ellos. Por
triste que sea, esto es cierto de la gran mayora de los especialistas que
tratan nuestras enfermedades ms complejas. Al volver la vista atrs a
mis treinta aos de ejercicio, cada vez me doy cuenta con ms claridad de
que he sido mucho ms un tcnico que aquel mdico del Bronx cuyo
nico deseo era socorrer a sus pacientes.
Si ya no hemos de esperar de tantos de nuestros mdicos lo que no
nos pueden dar, quin podr guiarnos, como pacientes, para que tomemos las decisiones ms razonables? En primer lugar, los mdicos an
pueden guiarnos. De hecho, la informacin que facilitan es incluso ms
valiosa una vez que aprendemos a utilizarla slo como una forma de comprender la fisiopatologa que ellos conocen tan bien.
Cuando nuestros especialistas sepan que no pueden dominar nuestro
juicio, tratarn menos de decirnos las cosas de un modo que condicione
nuestras decisiones. A cada paciente le incumbe informarse sobre su enfermedad y conocerla lo suficiente como para saber cundo comienza esa
fase en la que todo tratamiento es discutible. Esta educacin empieza por
el conocimiento del funcionamiento normal del organismo, lo que des-
243
pues permite comprender ms fcilmente las formas en que le afecta la

enfermedad. Sin duda, el cncer se presta especialmente bien a este tipo
de enfoque y no hay razn para que la gran mayora de las personas no
puedan alcanzar este nivel de comprensin.
Al tratar el Enigma no me he detenido en la clase de mdico que est
mucho menos dominado por l que el especialista. La relacin entre el
paciente y su mdico de cabecera seguir siendo lo esencial en la curacin, como lo ha sido desde los das en que Hipcrates puso por escrito
sus reflexiones sobre esta cuestin. Y cuando la curacin es imposible, esa
relacin cobra una importancia inconmensurable.
Los poderes pblicos deben apoyar el concepto de medicina de familia y asistencia primaria, que ha de constituir la base de todo sistema de
salud. Es prioritario asignar los fondos necesarios a los programas de formacin de esta especialidad en facultades de medicina y hospitales universitarios, y apoyar a los jvenes de talento que deseen dedicarse a ella.
De todas las ventajas posibles que ofrecera este sistema no se me ocurre
ninguna ms valiosa que el efecto humanizador que tendra sobre el
modo en que morimos. Hay que sufrir tanto a la hora de la muerte que no
debiramos hacerlo ms penoso todava pidiendo consejo slo a especialistas extraos, cuando nos podra guiar nuestro propio mdico con la clarividencia que da una antigua relacin.
Cuando se aproxima la muerte hemos de soportar algo ms que dolor
y tristeza. Quiz una de las cargas ms pesadas sea el remordimiento, al
que dedicaremos unas lneas. Por inevitable que sea la muerte, y por muchos padecimientos que la hayan precedido, especialmente en el caso de
los enfermos de cncer, todos llevaremos un bagaje adicional a la tumba,
pero podemos aligerarlo un tanto si prevemos en qu va a consistir. Me
refiero a conflictos sin resolver, heridas sin cicatrizar, potenciales no realizados, promesas incumplidas y aos que nunca se vivirn. A casi todos
nos quedarn asuntos inacabados. Slo los muy ancianos escapan a esta
regla, y no siempre.
Aunque la idea parezca paradjica, quiz la mera existencia de cosas
sin hacer debera representar una suerte de satisfaccin. Slo el que lleva
muerto mucho tiempo, aunque aparentemente est vivo, y en un estado
de inercia nada envidiable, no tiene promesas que cumplir y kilmetros
que recorrer antes de dormirse. Al sabio consejo de que hay que vivir
cada da como si fuera el ltimo, habra que aadir la recomendacin de
vivir cada da como si furamos a permanecer en la tierra para siempre.
Tambin evitaramos otra carga innecesaria recordando la advertencia
de Robert Burns sobre los planes mejor elaborados. La muerte rara vez,
o nunca, se presenta de acuerdo con nuestros planes, o incluso nuestras
expectativas. Cada uno desea extinguirse de un modo apropiado, en una
versin moderna del ars moriendi y la belleza de los momentos finales.
Desde que los seres humanos empezaron a escribir han consignado su de-
244
Sherwin B. Nuland
seo de ese final idealizado que algunos denominan la buena muerte,

como si alguno de nosotros pudiera contar con ella o tener alguna razn
para esperarla. Al tomar decisiones, hay que esquivar escollos y buscar
formas de esperanza, pero, ms all de esto, debemos perdonarnos si no
estamos a la altura de la imagen preconcebida de la muerte ideal.
La naturaleza tiene que cumplir una tarea y para ello emplea el mtodo que parece ms apropiado para cada individuo que ha creado: a ste
lo ha hecho propenso a la enfermedad cardaca, a aquel al ictus, a aquel
otro al cncer, sea despus de largo tiempo sobre la tierra o tras un
tiempo que parecer demasiado breve. La economa animal ha creado las
circunstancias por las que a cada generacin ha de sucederle la siguiente.
Contra las implacables fuerzas y ciclos de la naturaleza no puede haber
victoria duradera.
Cuando al fin llega el momento y percibimos claramente que hemos
alcanzado el punto en que, como el Jochanan Hakkdosh de Browning,
nuestros pies recorren el camino de toda carne, debemos recordar que
no slo es el camino de toda carne, sino el camino de toda forma de vida.
La naturaleza tiene sus propios planes para nosotros y a pesar de las inteligentes astucias que inventamos para retrasarlos, no hay modo de anularlos. Incluso los suicidas se ajustan al ciclo, y podra ser que el estmulo de
su accin forme parte de un vasto plan que slo sea otro ejemplo de las
inmutables leyes de la naturaleza y su economa animal. Shakespeare
hace decir a Julio Csar que:
De todas las cosas asombrosas que he escuchado,
la ms extraa es el temor;
viendo que la muerte, un fin necesario,
llegar cuando llegue.
Epilogo
Siento ms curiosidad por el microcosmos que por el macrocosmos;

me interesa ms cmo vive un hombre que cmo muere una estrella,
cmo se abre paso una mujer en el mundo que cmo cruza los cielos un
cometa. Si hay un Dios, est tan presente en la creacin de cada uno de
nosotros como lo estuvo en la de la tierra. El misterio que me fascina es la
condicin humana, no la condicin del cosmos.
Comprender esa condicin ha sido la obra de mi vida. Durante esa
vida, que ha entrado en su sptima dcada, he conocido penas y triunfos.
Algunas veces pienso que ms de lo que me corresponda de ambos, pero
esa impresin probablemente se debe a la tendencia, comn a todos los
hombres, a conferir carcter universal a la propia existencia, a considerar
la suya una vida de dimensiones casi mticas, vivida ms intensamente.
Es imposible saber si sta ser mi ltima dcada o si habr ms; la
buena salud no es garanta de nada. La nica certeza que tengo sobre mi
propia muerte es otro de esos deseos que todos compartimos: que sea sin
sufrimiento. Hay quienes quieren morir rpidamente, quizs sbitamente;
y los hay que prefieren morir al trmino de una enfermedad breve y sin
dolores, rodeados de las personas y las cosas que aman. Yo soy de estos
ltimos y sospecho que somos la mayora.
Desgraciadamente, lo que espero no coincide con mis previsiones realistas. He visto demasiadas muertes para ignorar que lo ms probable es
que no ocurra como quiero. Como la mayora de las personas, probablemente sufrir los padecimientos fsicos y emocionales que acompaan a
muchas enfermedades mortales; y, como ellas, probablemente agravar la
dolorosa incertidumbre de mis ltimos meses con la angustia de la indecisin: continuar o abandonar, seguir un tratamiento agresivo o limitarme a
245
246
Sherwin B. Nuland
tratar de no sufrir, luchar para ganar tiempo o dar la vida por terminada;
stas son las dos caras del espejo en el que nos miramos cuando nos afligen enfermedades mortales. El lado en el que elegimos vernos en los ltimos das debera reflejar una resolucin tranquila, pero ni siquiera se
puede contar con eso.
He escrito este libro tanto para m como para quienes lo lean. Haciendo
desfilar ante nosotros a algunos de los caballeros de la muerte, he querido
recordar cosas que he visto y comunicrselas a los dems. No hay necesidad
de escrutar las filas de estos caballeros asesinos; son ms numerosos de lo
que cualquiera de nosotros podra soportar. Pero todos ellos usan armas no
muy diferentes de las que hemos examinado en estas pginas.
Si nos familiarizamos un poco con ellas, quizs tambin sean menos temibles y las decisiones que se imponen puedan tomarse en una atmsfera
menos cargada de sospechas, angustia y expectativas injustificadas. Para
cada uno de nosotros puede haber una muerte que sea la apropiada, y deberamos tratar de encontrarla, aceptando al mismo tiempo que, en ltimo
trmino, quiz no est a nuestro alcance. La enfermedad definitiva que la
naturaleza nos inflija determinar la atmsfera en la que nos despidamos
de la vida, pero, en la medida de lo posible, debemos ser nosotros mismos
los que decidamos cmo va a ser nuestra extincin. Rilke escribi:
Oh Seor, da a cada uno su propia muerte!
Aquella que dimane de la vida,
en la que conoci amor, sentido y desesperacin.
El poeta se expresa en forma de oracin y, como ocurre con todas las
oraciones, quiz no sea posible responderla, ni siquiera para Dios. En demasiados casos el tipo de muerte escapar a toda tentativa de control y
esto no lo pueden cambiar ni el conocimiento ni la prudencia. Cuando se
aproxime la muerte de alguien que amamos, o la nuestra, ser bueno recordar que todava quedan muchsimas cosas en las que no hay eleccin
posible, incluso contando con las poderosas y generosamente motivadas
fuerzas de la moderna ciencia biomdica. Al decir que muchos hombres
estn condenados a morir mal, no se les est juzgando a ellos, sino a la naturaleza de lo que les mata.
La gran mayora de las personas no dejan la vida del modo que preferiran. Antes se crea en el ars moriendi, el arte de morir. En aquel tiempo
la nica actitud posible ante la muerte era dejar que sucediera; una vez
que aparecan ciertos sntomas no haba otra eleccin ms que morir de la
mejor manera posible, en paz con Dios. Pero incluso entonces generalmente se pasaba por un perodo de sufrimientos que precedan al final, y
apenas haba otro recurso que la resignacin y el consuelo de la oracin
y la familia para aliviar las ltimas horas.
Nuestra poca no es la del arte del morir, sino la del arte de salvar la
Eplogo
247
vida, y los dilemas en ese arte son numerosos. Hace slo medio siglo ese
otro gran arte, el de la medicina, an se enorgulleca de su capacidad para
rodear el proceso de la muerte de toda la serenidad de la que era capaz la
benevolencia profesional. En la actualidad este aspecto del arte se ha perdido, excepto en proyectos por desgracia muy raros como el del Centro
de asistencia, y ha sido sustituido por el espectacular intento de reanimacin
o por el demasiado frecuente abandono cuando ste resulta imposible.
La muerte pertenece al moribundo y a quienes le aman. Aunque mancillada por los estragos de la enfermedad, no se debe permitir que adems
sufra la perturbacin de bien intencionados pero intiles esfuerzos. El entusiasmo de los mdicos cuando proponen continuar un tratamiento influye en las decisiones que se toman a este respecto. En general, los mejores especialistas son tambin los que tienen el convencimiento ms firme
de la capacidad de la biomedicina para vencer el reto de un proceso patolgico que est a punto de cobrarse una vida. La familia se aferra al hilo
de esperanza que le ofrece una estadstica; ahora bien, lo que se presenta
como realidad clnica objetiva con frecuencia no es ms que la subjetividad de un ferviente adepto a esa filosofa que ve en la muerte un enemigo
implacable. Para tales guerreros, incluso una victoria temporal justifica la
devastacin del campo en el que el moribundo ha cultivado su vida.
No es mi propsito condenar a los mdicos entusiastas de la alta tecnologa. Yo he sido uno de ellos y tambin he conocido la exaltacin de la lucha encarnizada por salvar la vida de un paciente in extremis y la suprema
satisfaccin cuando se gana. Pero no pocas de estas victorias han sido prricas. A veces el xito no justificaba el sufrimiento. Tambin creo que si
hubiera sido capaz de ponerme en el lugar de la familia y del paciente, habra dudado ms veces en recomendar una lucha tan desesperada.
El da que yo padezca una enfermedad grave que requiera un tratamiento muy especializado, buscar a un mdico experto. Pero no esperar de l que comprenda mis valores, las esperanzas que abrigo para m
mismo y para los que amo, mi naturaleza espiritual o mi filosofa de la
vida. No es para esto para lo que se ha formado y en lo que me puede
ayudar. No es esto lo que anima sus cualidades intelectuales.
Por estas razones no permitir que sea el especialista el que decida
cundo abandonar. Yo elegir mi propio camino o, por lo menos, lo expondr con claridad de forma que, si yo no pudiera, se encarguen de tomar la decisin quienes mejor me conocen. Las condiciones de mi dolencia quiz no me permitan morir bien o con esa dignidad que buscamos
con tanto optimismo, pero dentro de lo que est en mi poder, no morir
ms tarde de lo necesario simplemente por la absurda razn de que un
campen de la medicina tecnolgica no comprende quin soy.
A lo largo del libro he hecho entre lneas un alegato en favor de la resurreccin del mdico de familia. Todos necesitamos un gua que nos conozca tan bien como conoce los senderos por los que nos acrcanos a la
248
Sherwm B. Nuland
muerte. Hay tantas maneras de avanzar entre las mismas malezas de la

enfermedad, tantas decisiones que tomar, tantas paradas en las que podemos optar por tomarnos un descanso, continuar o poner trmino al viaje,
y hasta que nos detengamos definitivamente necesitamos la compaa de
los que amamos y la sabidura necesaria para elegir nuestro propio camino. La objetividad clnica que debemos tener en cuenta en nuestras decisiones nos la debe proporcionar un mdico que est familiarizado con
nuestros valores y con la vida que hemos llevado, y no alguien que prcticamente es un desconocido al que hemos acudido por su alta competencia
biomdica. En esos momentos lo que necesitamos no es la amabilidad de
extraos, sino la comprensin de un antiguo amigo mdico. Independientemente de la forma en que se reorganice nuestro sistema de salud, el
buen juicio exige que se tenga en cuenta esta verdad elemental.
No obstante, incluso con el consejero ms sensible, para poder ejercer
un verdadero control es necesario conocer las sendas de la enfermedad y
la muerte. Del mismo modo que he visto a algunos luchar demasiado
tiempo, he visto a otros rendirse demasiado pronto, cuando an se poda
hacer mucho, no slo para conservar la vida, sino tambin la alegra.
Cuanto ms sepamos sobre la realidad de las enfermedades letales, mejor
podremos elegir cundo conviene detenerse o seguir luchando, y menos
esperaremos la clase de muerte que la mayora de nosotros no tendr.
Para el que muere y para quienes le aman, las expectativas realistas son la
mejor garanta de la serenidad. Y cuando llegue el momento del duelo,
que sea la prdida de amor lo que lamentemos, no los remordimientos
por haber hecho algo mal.
Una expectativa realista exige tambin que aceptemos que el tiempo
que se nos concede sobre la tierra necesariamente es limitado y que su
duracin debe ser compatible con la continuidad de nuestra especie. A
pesar de sus dones exclusivos, la humanidad forma parte del ecosistema
lo mismo que cualquier otra forma zoolgica o botnica; en esto la naturaleza no hace distinciones. Morimos para que el mundo pueda continuar
viviendo. Se nos ha dado el milagro de la vida porque trillones de trillones de seres vivos nos han preparado el camino y han muerto en cierto
sentido, por nosotros. Nosotros moriremos, a nuestra vez, para que otros
puedan vivir. La tragedia individual se convierte, en el equilibrio natural,
en el triunfo de la vida que se perpeta.
Todo esto hace ms preciosa cada hora que se nos ha concedido, exige
que la vida sea til y gratificante. Si con su trabajo y su placer, con sus
triunfos y sus fracasos, cada uno contribuye a perpetuar el proceso evolutivo, no slo de nuestra especie, sino de todo el orden natural, la dignidad
conquistada en el tiempo que se nos ha concedido se prolonga en la dignidad que alcanzamos con la aceptacin generosa de la necesidad de morir.
Qu importancia tiene, entonces, la serena escena de despedida en el
lecho de muerte? Para la mayora no pasar de ser una imagen anhelada,
Eplogo
249
un ideal al que hay que aspirar y al que quiz sea posible aproximarse,
pero que slo ser alcanzado por unos pocos a quienes se lo permitan las
circunstancias de su enfermedad terminal.
El resto de nosotros deber conformarse con lo que el destino le depare. Gracias a la comprensin de los mecanismos de las enfermedades
mortales ms comunes, a la prudencia que nace de unas expectativas realistas y a una nueva relacin con los mdicos, a los que no pediremos lo
que no pueden dar, ser posible controlar el desarrollo del final en la medida que lo permita el proceso patolgico que se padezca.
Aunque el momento de la muerte suele ser tranquilo y con frecuencia
est precedido de una piadosa inconsciencia, la serenidad se paga normalmente a un precio terrible: el proceso por el que se alcanza ese punto.
Hay quienes logran alcanzar momentos de nobleza en los que de alguna
manera trascienden las afrentas que sufren, y estos momentos hay que
apreciarlos. Pero estos intervalos no disminuyen la angustia sobre la que
triunfan momentneamente. La vida est puntuada por perodos de dolor
para algunos est saturada de ellos, que otros perodos de paz y ratos
de alegra se encargan de mitigar. En la muerte, sin embargo, slo hay
afliccin. Sus breves respiros y treguas siempre son fugaces y los padecimientos no tardan en reanudarse. Slo el desenlace aporta paz y, a veces,
alegra. En ese sentido se puede decir que el momento de la muerte con
frecuencia est revestido de dignidad, pero rara vez el proceso de morir.
Por tanto, si debemos modificar o incluso rechazar la imagen clsica de la muerte digna, qu queda de las esperanzas que abrigamos respecto a los ltimos recuerdos que dejamos a quienes nos aman? La dignidad que buscamos en la muerte puede hallarse en la dignidad con la que
hemos vivido nuestra vida. El ars moriendi es el ars vivendi. La honestidad y la gracia de esta vida que se extingue constituyen la medida real de
cmo morimos. No es en los ltimos das o semanas cuando redactamos
el mensaje que ser recordado, sino en las dcadas que los precedieron.
Quien ha vivido con dignidad muere con dignidad. William Cullen Bryant
slo tena veintisiete aos cuando aadi una conclusin a su reflexin
sobre la muerte titulada Tanatopsis, pero, como muchos poetas, ya haba comprendido:
Vive entonces de forma que, cuando te llegue la cita para unirte
a la innumerable caravana que avanza
hacia ese misterioso reino, donde cada uno ocupar
su cmara en los silenciosos corredores de la muerte,
no vayas como un esclavo de las canteras, azotado
por la noche hasta su calabozo, sino que, sostenido y consolado
por una confianzafirme,acrcate a tu tumba
como el que se cubre con la ropa de su lecho
y se echa esperando dulces sueos.
ndice analtico
abandono por parte de los mdicos, 240-1

accidente cerebrovascular: efecto acumulativo, 77-9; dao cerebral, 79; causas, 75-8;
muerte por, 78-80; efectos debilitantes en
los ancianos, 69, 71-2, 75; nmero de
muertes, 75
accidentes de trfico, 142-3
acetilcolina, 99,118
acupuntura, 132
Adams, John, 58,83
ADN (cido desoxirribonucleico): envejecimiento y, 84, 86; VIH y, 173-4
afasia, 78
agona, 124,126
ahogamiento, 156-8; experiencia de ahogarse del autor, 135-6
ahorcamiento, 156-7
alcohol, consumo de, 142-3,158
lvarez, Walter, 78
Alzheimer, Alois, 78,144-6
Alzheimer's Disease and Related Disorders
Association, 111,118
amiloide, 118-9
anaplasia, en las clulas cancerosas, 198
ancianos: aceptacin de la muerte, 233-7;
Bubbeh (abuela del autor), 57, 65, 69-73;
cusas de la muerte, 87; enfermedad cardaca en, 53; tratamiento mdico de, 80-1,
92; cuidado a domicilio de, 58; y neumona, 72; accidente cerebrovascular, 69, 712, 75; suicidio de, 148-50; historia de Hazel Welch, 233-7; sabidura de, 69;
251
arrugamiento de, 62; vase tambin envejecimiento

ngel de la muerte, 72
angina de pecho, 30-1
apoptosis, 86-7
Aries, Philippe, 237
armas de fuego, muertes debidas a, 143
ARN (cido ribonucleico), 173-4
ars moriendi, 16, 246,249
arsnico, 155
arterias cerebrales medias (ACM), 77
arterias coronarias, 40
arteriosclerosis, vase tambin aterosclerosis
asesinato: de Katie Masn, 126-30, 133; eutanasia como, 151
asfixia, 156-7
ateroma, 40
aterosclerosis, 66; enfermedad cardaca y,
40-3; accidente cerebrovascular y, 69, 76
autonoma de las clulas cancergenas, 196,
198
autonoma psicolgica, 215
autopsia, 87-91
AZT, 178,171,180
Bascom, Dave, 22-3,25
Bean, William, 210-1
Bernard Claude, 201
Bismark, Otto von, 29
Bliss, Henry, 142
Boerhaave, Hermann, 93
Bridgman, Percy, 149-50
252
Browne, Thomas, 73-4,188
Browning, Robert, 244
Bryant, William Cullen, 249
Bubbeh (abuela del autor), 57-65, 69, 70-3
buena muerte, 16,186,239,243-4, 246-7
Bulletin of the American College of Surgeons, 122
Burns, Robert, 243
cadver, aspecto de un, 124-5
calambres, 30
Camus, Albert, 190
cncer: SIDA y, 165,182-3,200-1; anaplasia,
198; historia de Ta Rose, 228-30; autonoma del, 195-6, 198; etimologa de carcinoma, 194; clulas nucleadas, 199; desarrollo celular, 85-6, 196-200; muerte de,
201-5; historia de Robert DeMatteis, 21925, 227; primeros estudios del, 192-5; proceso de crecimiento, 199, 201; esperanza
para los enfermos de cncer, 212-3, 216-9,
223; centros de asistencia para, 217, 223-4;
sistema inmunolgico y, 200-1, 204; propensin a contraer infecciones, 204-5; irritacin por sustancias nocivas y, 194-5; metstasis de, 202-3; perspectiva moral
sobre, 198; en mltiples sitios de una clase
de tejido, 205; historia de Harvey Nuland,
211-8; desnutricin a causa del, 204-5;
connotaciones repugnantes, 201-2; silencio sobre, 229-30; hemorragia y ulceracin de tumores, 201-2; caquexia, 204-5;
terapias: quimioterapia, 213, 215-7, 221-2;
tasa de xitos, 205-7; ciruga, 193; para pacientes terminales, 206-7; de mama, 202;
de escroto, 193-4
candidiasis, 163,177,180
Cao Xiaoding, 132
caquexia, 204
cardiopata, 55-6; angina de pecho, 30-2; arteriesclerosis y, 28, 40-3; shock cardiognico, 49, 53, 123; causas, 34; insuficiencia
cardiaca congestiva, 43-6, 52-3; muerte
de, 23-5,27-9, 31, 33, 48, 55; deterioro del
corazn, 34-5, 42-3; diagnstico, 41-2; primeras investigaciones, 41-2; edemas, 44-6,
48-9; entre los ancianos, 53; gnero y, 39;
historia de Horace Giddens, 46-50; isquemia y, 28-31, 33; historia de Irv Lipsiner,
31-3; fallo pulmonar y, 46; historia de James McCarty, 21-5, 28-9, 31; infarto de
miocardio, 22, 30, 33, 41-2; nmero de
muertes por, 28, 33-4, 53; insuficiencia orgnica y, 44-6; dolor por ataque al cora-
ndice analtico
zn, 33; recurrencia de los problemas durante la terapia, 52; resucitacin de pacientes, 31-2, 54-5; muerte sbita por, 334, 43; sntomas, 22, 33, 44-5; terapias, 28,
50-3; fibrilacin ventricular, 24,28-9,31-3,
44,49; taquicardia ventricular, 47
Carlquist, Peter, 127-9
Carver, Wayne, 154
Cassell, Eric, 210
catstrofe por errores, 84
Caxton, William, 16
clulas: cerebrales, 67-8; cancerosas, 85,196200; fallos del funcionamiento, 84; del corazn, 65-65; nutrientes y factores de crecimiento, 201; absorcin del oxgeno,
122-3; forma programada de la muerte celular, 86-7; shock como causa de muerte
celular, 123; primordiales, 196-7
Center for Disease Control (CDC), 167
Centros de asistencia, 156-7; para pacientes
con Alzheimer, 108; para pacientes con
cncer, 217,223-4
cerebro: proceso de envejecimiento y, 63,
67-9; SIDA y, 179-80; enfermedad de Alzheimer y, 98-9, 114-6, 118-9; efecto de la
interrupcin del riego sanguneo, 76-8,
123; enfermedad cardaca y, 53; linfoma
de, 166; sustitucin de las clulas, 67-8;
vase tambin accidente cerebrovascular
certificado de defuncin, 57-8
Chi Po, 82
cianuro, 155
circulacin sangunea, 37, 39; envejecimiento y, 65-7; hipertensin, 65-76; oxgeno y,
121-3
ciruga: primeros mtodos, 193; por cardiopata, 52; obesidad y, 221
citomegalovirus (CMV), 179
Clsico de medicina interna del emperador
amarillo, El, 82
colgeno, 86
coma, 78-9,126
complejo Microbacterium avium (MAC),
180
control por parte de los mdicos, necesidad
de, 240-2
Cooney, Leo, 81
corazn, 38; envejecimiento y, 64-6; SIDA y,
181; circulacin sangunea y, 37,39; aporte
sanguneo para, 40; partes del, 37-39
cuidados intensivos, 122
Cushing, Harvey, 190
defibrilador, 52
253
ndice analtico
Defoe, Mary, 159-61,164
Del ejercicio (Montaigne), 130-31
DeMatteis, Robert, 219-25,227
demencia: SIDA y, 179-80; enfermedad de
Alzheimer y, 98, 112-7; accidente cerebrovascular, 77-8
denominacin de las enfermedades, 110-11
depresin, 149
deshollinadores, 191-4
despersonalizacin de la muerte, 147
diabetes, 79
Diane (enferma de cncer), 151-3
diarrea, 180-1
diferenciacin, 196
difteria, 26
digital, 50
dignidad en la muerte, 16-7, 27, 227, 249; y
SIDA, 185-6, 190; esperanza de, 238-40
Dios, 138, 239, 245; padecimiento humano
y, 162-3
disposiciones preventivas, 110, 214
Doctor, El (Fildes), 26
Durak, David, 168
Eclesiasts, 83
economa de la naturaleza, 70
edema, 44-6,48-9
electrocardiogramas, 22,42
electrocucin, 158
mbolo, 77
endorfinas, 132; funcin de, 132-3; experiencias de proximidad de la muerte y, 137;
muerte tranquila y, 133; trauma y secrecin de, 132-6
enfermedad coronaria, vase cardiopata
enfermedad de Alzheimer: niveles de acetilcolina y, 99, 118; deterioro y prdida de
clulas nerviosas, 98-9, 106, 116-7, 119;
causa y efecto (fisiopatologa), 98-9, 1189; muerte de, 107, 110; demencia y, 98,
118-7; respuesta de la familia, 101, 111;
cuidado en casa a los afectados, 102-3,
108; comportamiento irracional, 100-4; literatura sobre, 103; prdida de control,
105-8; prdida de memoria, 101-3; designacin de, 112,116-7; asistencia en casa a
los afectados, 104-8; deterioro fsico, 1067; frecuencia de, 108; naturaleza progresiva, 102-3, 109, 113; investigacin sobre,
112-8; ocultacin de la informacin, 102;
conciencia de s como paciente, 102; grupos de apoyo a los familiares de pacientes, 104, 111; incongruencia, pensamientos y palabras, 105; estado vegetativo,
109-10; estallidos violentos, 103, 108; historia de Phil Whiting, 99, 108; en personas jvenes, 116-7
enfermedad de Hodgkin, 205-6
enfermedad mental, 129; vase tambin demencia
enfermedades oportunistas, 89
Enigma (de la enfermedad y la curacin),
232-3,236,240-3
entorno de asistencia, 186,188-9
envejecimiento: informacin de la autopsia
sobre, 87-91; vejiga y, 62-67; circulacin
sangunea y, 65-67; cerebro y, 63, 67-9;
causas del, 83-7, 91; deterioro y, 89-90; negacin del, 63, 93-95; considerado como
una enfermedad, 57-8; 69-70, 81-2; vista y,
61; teora gentica del, 83-6; corazn y, 646; sistema inmunolgico y, 71-2; enfermedades oportunistas, 70; infeccin y, 89-90;
rones y, 66; esperanza de vida y, 92-3;
ley natural y, 69-70; teora neuroendrocrina del, 91; vejez como causa de muerte,
57-8, 80-4, 91; proceso de encogimiento,
62; teora del desgaste, 83-4; teora neuroendrocrina, 92; vase tambin ancianos
envenenamiento por monxido de carbono,
155-6
escarlatina, 26
esperanza: en el triunfo sobre la enfermedad, 210; de una muerte digna, 238-40;
definiciones, 209-10; mdicos como fuente de, 209; medicina de alta tecnologa y,
236-7; desencaminada, 210-3, 216-7; enfoques personales, 218-9, 233-40; vivir para
ver a personas o acontecimientos, 240; fe
religiosa y, 239; compaa espiritual y, 238
esperanza de vida, 92-3
Esquirol, Jean Etienne Dominique, 113-4
esquizofrenia paranoide, 129
estado vegetativo, 109-10
estetoscopio, implicaciones culturales, 237
tica de la medicina, 236
eutanasia, 150; formas ilegtimas de, 151;
formas legtimas de, 151-3; relacin mdico-enfermo y, 153; poltica pblica sobre,
152-3; inters pblico en, 150-1; en Holanda, 152-3
exanguinacin, 126
expectativas realistas sobre la muerte, ventajas de, 141-2,246,248-9
experiencias de proximidad de la muerte,
32,136-8
fallo multiorgnico, 143-8
254
ndice analtico
fallo postraumtico de mltiples rganos,

143-7
fenmeno de la muerte tranquila: endorfinas y, 133; prototipo por narctico, 131;
experiencias de proximidad de la muerte,
136-8; experiencia personal del autor,
135-6; enfoque espiritual del, 133-5,137-8;
relatos de testigos de, 128-31
fenmeno de la muerte invisible, 15, 25,
237-8
fibrilacin ventricular, 24, 28-9, 31-3, 44, 49;
electrocucin y, 158
Fildes, Sir Luke, 26
filosofa hipocrtica de la medicina, 230, 233
Final Exit (Humphry), 153
Food and Drug Administration, 169
France, Anatole, 163
Friedland, Gerald, 168,189
fuerza vital, 58
Galeno, 195
Garca, Ishmael, 159-66
Gardiner, Henry, 80
Garrotillo, El (Goya), 26
gen myc, 86-7
geriatra, 81
Giddens, Horace (protagonista de un drama), 46-50
Goya, Francisco, 26
Griswold, Kent, 185-8
grupos de apoyo, 104,111
Hammer, Adam, 41-2
Hayflick, Leonard, 85
Heimlich, maniobra de, 156
Hellman, Lillian, 50
Helpern, Milton, 77,122
Hemlock Society, 153
hemoglobina, 122
Herberden, William, 30-1,51
herona, 155
herpes, 177,180
hgado: SIDA y, 180-1; cardiopata y, 44-5
hipercarbia, 156-7
hipertensin, 65; accidente cerebrovascular
y, 76
hipocampo, 119
histoplasma, 180
Homero, 83
Humphry, Dereck, 153-5
ictericia, 45
ictus, vase accidente cerebrovascular
implicaciones culturales de los adelantos

mdicos, 237-8
inanicin: SIDA e, 183-4; cncer e, 204
incontinencia, 62, 67
infarto de miocardio, 22,30,33,41-2
infecciones del tracto urinario, 67
Informe preliminar sobre las estadsticas de
mortalidad, 57
insuficiencia aguda congestiva, 43-6, 52-3
irritacin como causa de enfermedad, 194
Isaas, 92
isquemia, 28-30; prdida sangunea y, 130;
calambre y, 30; primeras investigaciones,
29; cardiopata y, 28-33; accidente cerebrovascular y, 75-8
Jefferson, Thomas, 58,82-3
Jenner, Edward, 41
Johnson, Samuel, 210
Journal of the American Medical
tion, 151
Associa-
Kant, Immanuel, 150

Kaposi, Moritz, 182
Katz, Jay, 215
Kingsley, Charles, 191
Kraepelia, Emil, 114,116
Kbler-Ross, Elisabeth, 214
Lamb, Charles, 73-4
latido cardaco, 39-40; cese de, 125-6, 130
leucemia, 29, 205-6
leucemia infantil, 205-6
leucoplaquia peluda oral, 177
ley natural, 69-76
linfocitos CD 4 ,164,168,173-8
linfocitos T, vase linfocitos CD 4
linfoma, 205-6; SIDA y, 165,183
lpido, 40
lipofucsina, 65,68, 86
Lipsiner, Irv, 31-3
lquido extracelular, 201
lquido intersticial, 201
Little Foxes, The (Hellman), 46-50
Livingstone, David, 133-4
Maladies mentales, Des (Esquirol), 113-4
marcapasos, 52
masaje cardaco, 23-4,54-5
Masn, Katie y Joan, 126-30,133
McCarty, James, 21-5,27-9, 31
mdicos de familia, importancia de, 243,
247-8
mdicos especialistas, 82,242-3
ndice analtico
memoria, prdida de, 101-2,179
meningitis, 26,164,180
Merchant and Friar (Palgrave), 92
microscopios, 145-5
miedo a la atencin mdica, 219-20
Misionary Travels and Researches in South
frica (Livingstone), 134
Montaigne, Michel de, 95,130-1
Morbidity and Mortality Weekly Report,
167
Morgani, Giovanni Battista, 88,202,231
muerte: aceptacin de, 95, 233-7; como adversario al que hay que vencer, 26-7; fase
agnica, 124,126; representaciones artsticas de, 26; aspecto del cuerpo despus
de, 124-5; cerebral, 56, 125-6; clnica,
123-5; negacin de, 15, 210-1, 214-5, 237;
disminucin a causa de, 32, 73-4; actitudes de los mdicos hacia, 73, 241-2; fascinacin de, 15; buena muerte, 16, 186,
239, 243-4, 246-7; cese del latido cardaco, 125-6, 130; invisible, 15, 25, 237-8;
definicin legal, 56; relacin con la, 91-2,
95, 248; mitologas de, 25-6; ley natural y,
70; experiencias de proximidad de, 32,
136-8; en paz, falacia de, 139-42, 187;
permiso para morir, 224; como proceso,
56; ventajas de unas expectativas realistas, 141, 246, 248-9; arrepentimiento,
243; religin y, 239-40; solitaria, 228-30,
238; sbita, 33-4, 43; singularidad de
cada uno en la muerte, 21; vase tambin
dignidad en la muerte; fenmeno de la
muerte tranquila y causas especficas de
muerte, passim
muerte accidental: postraumtica fallo multiorgnico, 144-8; frecuencia de, 142; secuencia temporal de, 143-4; tipos de accidente, 143-3,158
Muerte de Ivan Ilytch, La (Tolstoy), 22930
muerte inmediata, 143-4
muerte prematura, 143
muerte programada por los genes, 86-7
muerte tarda, 143-8
National Institute of Aging (NA), 118
National Institutes of Health (NIH), 117,
169
Nature ofSuffering, The (Cassell), 210
negacin: del envejecimiento, 63, 93-5; de la
muerte, 15,210-1,214-5,237
neoplasia, vase cncer
neumona, 79-80; SIDA y, 163-4, 167, 178-9;
255
cncer y, 205; en las personas mayores,
72; cardiopata y, 46; accidente cerebrovascular y, 80; por Pneumocystis carinii
(NPC), 163-4,167,178-9
neuronas: envejecimiento y, 68-9; accidente
cerebrovascular y, 76
New England Journal of Medicine, 151, 167
nodo senoauricular (SA), 39-40,65
Novick, Alvin, 186
Nuland, Harvey, 59, 71-2, 228-9; muerte de
cncer, 211-8
Nuland, Sherwin B.: envejecimiento, experiencia de, 58-65, 69-73; casos de cncer,
211-25, 228-29; presencia de la muerte en
su vida, 17-8; accidente, 135-6; fascinacin
por la medicina, 231-3, 235-6; caso de la
cardiopata, 21-3; inters en la condicin
humana, 245; tratamiento mdico impuesto a un enfermo terminal, 233-7; reflexiones sobre la propia muerte, 245-6; experiencia de suicidio, 148; asistencia a
domicilio, 58; para los enfermos de Alzheimer, 104-8
obesidad, 221
ojos, envejecimiento y, 61; aspecto despus
de la muerte, 24,55,125,128-9
onclogos, 242
Osler, William, 34, 50, 72, 78,139-40; muerte de, 140-1
oxgeno: absorcin corporal de, 122-3;
muerte por falta de oxgeno, 77, 123; necesidad de los organismos vivos, 121-22
pacientes terminales, tratamiento mdico
de, 140-1, 146-7, 206-7, 210-11, 230-31,
233, 247; historia de Hazel Welch, 233-7
Palgrave, Sir A., 92
palidez de la muerte, 124
paternalismo de los mdicos, 235,240-1
patofisiologfa, 97-8, 114, 231-2; de la enfermedad de Alzheimer, 98-9,118-9
prdida sangunea, muerte a causa de, 1256,129-30
pericardio, 24
personalidad tipo A, 34
pesar de los moribundos, 243
Pinel, Philippe, 112-13
placas, 28,40-1
plasma, 201
poderes generales, 110
Pott, Percivall, 191-4
Preceptos (Hipcrates), 233
Prichard, James, 113
256
Principies and Practice of Medicine, The
(Osler), 72
problemas de incontinencia, 62,67
programa de 5-fluorouracil-interfern, 213,
215-7
programa de ejercicios, 51
programas de respiro, 108
protena max, 87
pulmones, 37-9; SIDA y, 163-4; 178-9; cardiopata y, 46; accidente cerebrovascular,
78-9
Quarles, Francis, 80
Quill, Timothy, 151-3
quimioterapia, 213,215-7,221-2
radicales libres, 84
relacin mdico-enfermo, 152-3, 242-3
Religio Medid (Browne), 73-4
religin, 134-5, 239-40; vase tambin Dios
representaciones artsticas de la muerte, 26
respiracin agnica, 24,205
resucitacin, 31-2; pauta bsica, 53-5; de la
muerte clnica, 123-4; a voluntad del paciente, 160-1,166; cardiopulmonar (RCP),
23,31-2,123-4
retinitis, 180,188
retrovirus, 171,173
Rilke, Rainer Mara, 17,246
Ring, Kenneth, 137
rones: envejecimiento y, 66-7; SIDA y,
180-1; cncer y, 200; cardiopata y, 44-6
Rose, ta, 58-61, 71; muerte por cncer, 22830
rostro de los agonizantes, 165-6
Rounds, David, 184-5
sabidura, fuente de, 69
sarcoma de Kaposi, 167,182-3,200
Schaufenster schauen, 48
Seidman, John, 184-8
Selwyn, Peter, 184
Sneca, 149,155
septicemia, 80, enfermedad de Alzheimer y,
109-10
Shakespeare, William, 244
shock, 123; cardiognico, 49, 53, 123; hipovolmico, 123; sptico, 123,145-7
SIDA (Sndrome de inmunodeficiencia adquirida); cncer y, 165, 182-3; entorno de
asistencia, 186, 188-9, 200-1; agente causal, vase VIH; costes de la terapia, 164;
muerte por, 165-6, 178-9, 183-4, 188; demencia y, 179-80; dignidad en la muerte
ndice analtico
de, 185-6, 190; primeros informes, 167-8;
asistencia de los familiares, 189-90; historia de Ishmael Garca, 159-67; Dios y,
162-3; historia de Kent Griswold, 185-8;
enfermedades asociadas con, 163-5, 167,
171-2, 176-83; sistema inmunolgico y,
166, 168, 171, 173-7; invasin microbiana,
177-8; analoga militar, 175; efectos sobre
los rganos, 180-2; origen de la epidemia,
166-7; frecuencia del, 166; impacto psicolgico sobre la profesin mdica, 160,
168; inanicin y, 183-4; terapia para, 1635, 168-72; tragedia de, 185; consuncin de
los pacientes, 187-8
silencio sobre la muerte inminente, 229-30
sincitio, 174
sistema inmunolgico, 71-2; SIDA y, 166,
168,171,173-7; cncer y, 200-1,204
Sobre una enfermedad caracterstica de la
corteza cerebral (Alzheimer), 115
sobredosis de barbitricos, 155
suicidio, 143; envenenamiento por monxido de carbono, 155-6; crnico habitual,
143; depresin y, 149; dificultades, 155;
ahogamiento, 156-8; de ancianos, 149-50;
respuesta emocional, 48-49; ahorcamiento, 156-7; como problema moral, 150;
agentes farmacolgicos, 155; mtodo de
la pildora y la bolsa de plstico, 154; frecuencia, 153; de enfermos terminales,
148-52; vase tambin eutanasia
suicidio crnico habitual, 143
Tcito, 155
taquicardia ventricular, 47
tejido necrtico, 201
Tennyson, Alfred, Lord, 94
teora del envejecimiento por desgaste, 83-4
teora gentica del envejecimiento, 83-6
terapia gnica, 94
Thanaptopsis (Bryant), 249
Thomas, Lewis, 139-40,169
Ta Rose, 58-61, 71; muerte por cncer, 22830
Tolstoy, Len, 229
toma de decisiones de los pacientes, 242,
247-8
toracotoma, 23
toxoplasmosis, 165,179,188
tracto gastrointestinal; SIDA y, 181
Traite medico-philosophique sur l'alination
mentale (Pinel), 112
Treatise on Insanity, A (Prichard), 113
36-Hour Day, The, 103,108
257
ndice analtico
tuberculosis, 179
tubo de alimentacin, 109
tumor, vase cncer
tumores benignos, 196-7
lcera de decbito, 109
unidad de cuidados intensivos, 237
uremia, 45,67
vacuolas, 119
vejez, vase envejecimiento; ancianos
vida despus de la muerte, 239
VIH (virus de la inmunodeficiencia humana), 160,164,169; perodo latente, 176; la-
bilidad, 175; proceso infeccioso, 170, 1735; como retrovirus, 171, 173; sntomas de
infeccin, 176-7; transmisin, 175-6; vase
tambin SIDA
Virchow, Rudolf, 29,77
virus, 173; vase tambin VIH
voluntades en vida, 110
Walker Smith, G. J., 88-90
Water Babies, The (Kingsley), 191
Webster, John, 17
Welch, Hazel, 233-7
Whiting, Phil y Janet, 99-107
ndice
Agradecimientos
11
Introduccin
15
I El corazn desfallecido
21
II El corazn... y cmo falla
37
III A partir de los setenta
57
IV Las puertas de la muerte para los ancianos
75
V Enfermedad de Alzheimer
97
VI Asesinato y serenidad
121
VII Accidentes, suicidio y eutanasia

VIII Una historia de SIDA
139
159
IX La vida de un virus y la muerte de un hombre

X La malevolencia del cncer
173
191
XI Cncer y esperanza
209
259
260
XII Las lecciones de la experiencia
Sherwin B. Nuland
227
Eplogo
245
ndice analtico
251

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Reservados todos los derechos. De conformidad con lo dispuesto en el art. 534-bis

1993 by Sherwin B. Nuland

...la muerte tiene diez mil puertas distintas

las conversaciones ms largas han durado, intermitentemente, aos, y aun

mos tuvo su origen en una idea de Glen Hartley: no solamente la idea

masiada frecuencia es una serie de sucesos destructivos que implican, por

drado recorreremos todos, independientemente de la singularidad de la

New Haven, junio de 1993

Cada vida es diferente de las que la han precedido, y lo mismo ocurre

desde la mesa de un despacho. McCarty daba sus rdenes la mayor parte

Que si estaba de acuerdo? Por supuesto que s. Ms an, me pareca

para ms fcil acceso, en la parte de arriba en un envoltorio separado. Lo

fijas en posicin de dilatacin completa, lo que significa muerte cerebral,

nata compartida por toda la humanidad. Las mitologas sobre la muerte

patas, los tratamientos de que se dispona eran escasos y, con demasiada

Heberden haba visto suficientes pacientes casi un centenar con

que a Lipsiner no le qued esta vez ninguna lesin en el corazn, aunque

A las vctimas de la enfermedad cardaca isqumica les traiciona su

El corazn est constituido casi enteramente por un msculo, llamado

Aspecto externo de un corazn normal adulto mostrando las arterias

vena cava superior

arteria coronaria principal izquierda

arteria coronaria derecha

Corte esquemtico de un corazn normal, con flechas que indican la

vena cava superior

El corazn... y cmo falla

procedentes del exterior pueden afectar a la frecuencia de los latidos,

El corazn... y cmo falla

A medida que el ateroma avanza, empieza a agrandarse y tiende a

co haba sido una oclusin completa de la arteria coronaria y decidi que

El corazn... y cmo falla

puede ser impulsada eficazmente a la circulacin mayor y la menor, parte

pero cuando los pacientes permanecen en cama, la gravedad fuerza a los

son el campo ideal para la nidacin de bacterias y para que la inflamacin

El corazn... y cmo falla

ment difcil de presenciar. Giddens, alto y flaco, penetr en el saln

rreosos pulmones parecan esponjas azul-grisceas empapadas en agua,

El corazn . y cmo falla

que limitarme a permanecer sentado mientras su mujer le insultaba, hasta

Es posible que el lector haya comprendido ya por qu fui incapaz de

El corazn . y cmo falla

El corazn.. y cmo falla

El corazn... y cmo falla

la vida pasada triunfe sobre los desagradables procesos que la mayora de

En un momento dado, alrededor del 5 por ciento de nuestros ancianos

A partir de los setenta

Mi instituto estaba solo a media manzana de nuestra casa e incluso el

A partir de los setenta

Debe haber sido despus de la muerte de mi madre cuando empec a

A partir de los setenta

la descripcin puramente biolgica de la muerte de esos mismos tejidos

lentos conflictos sobre la carga de sedimentos afectivos que hoy llamo,

A partir de los setenta

cilmente una marca en los tejidos de la piel de mi abuela, y, sin duda, la

A partir de los setenta

cin es ms lenta que la de un rgano joven, y es ms propenso a dejar en

A partir de los setenta

mer, las posibilidades son fascinantes: los neurocientficos pueden haber

A partir de los setenta

A partir de los setenta

menudo deja atrs un objeto irreal y contrado. Cuando Charles Lamb

Mi abuela haba escogido un modo de irse, por usar la expresin de