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FORMULARIO PARA LA RECOLECCIN DE DATOS EN CAMPO (ENCUESTA)

II.- INFORMACIN TCNICA:


1.- La construccin cuenta con planos:
Si
No

I.- DATOS GENERALES:


Propietario:
Distrito: Nuevo Chimbote
Sector: H.U.P Primero de Agosto
MZ:
N Lote:
Ao de construccin:

2.- Durante el proceso constructivo, se cont con inspeccin y/o supervisin de un ingeniero civil o
arquitecto:
Si
No
3.- La mano de obra fue calificada:
Si
No

N Pisos:
Fecha:

III.- CARACTERISTICAS ESTRUCTURALES:


1.- Muros portantes:
1.1.- Tipo de confinamiento:
a.- Confinado en sus cuatro bordes:
c.- Confinado en dos bordes:
b.- Confinado en tres bordes:
d.- Muros de adobe:
1.2.- Caractersticas del sistema resistente:
a.- Los muros portantes presentan continuidad vertical:
Si
b.- Alfizar y vanos de puertas aislados del sistema resistente:
c.- Elementos no estructurales aislados del sistema estructural:
Si
d.- la longitud del muro portante es menor a 5.00 m.:
Si
2.- Diafragma horizontal:
a.- Diafragma es rgido:
Si
b.- Presenta planos de desnivel:
Si
c.- Presenta deformacin:
Si
d.- El diafragma se lleno monolticamente con las vigas:
Si
e.- La conexin entre el diafragma y muros es eficaz:
Si
3.- Tipo de cubierta:
a.- La cubierta es estable:
Si
b.- Presenta vigas soleras:
Si
c.- Presenta planos de desnivel:
Si
d.- Cubierta bien conectada a los muros:
4.- Tipo de cimentacin:
a.- Cimiento corrida:
b.- Vigas de amarre: :

Ficha Ns:

IV.- ELEMENTOS NO ESTRUCTURALES:


1.- Parapetos y muros de tabiquera:
1.1.- Confinamiento:
a.-Confinados:
b.- Sin confinar::
1.2.- Estado de conservacin:
a.- Bueno s
b.- Regular:
b.- Malo:

No
Si
No
No

No

No
No
No
No
No
No
No
No
Si

2.- Tanque elevado:


2.1.- Peso:
a.-Pesado
:
2.2.- Estado de conservacin:
a.- Bueno:
2.3.- Ubicacin:
a.- Bien ubicado:

b.- Liviano:
b.- Regular:

b.- Malo:
b.- Mal ubicado:

No

b.- Zapatas:

V.- TOPOGRAFA Y TIPO DE SUELO:


1.- Topografa:
a.- Pendiente menor a 8%:
c.- Pendiente entre 26% y 45%:
b.- Pendiente entre 8% y 26%:
d.- Pendiente mayor a 45%:
2.- Tipo de suelo:
a.- Roca:
b.- Arena:
c.- Flexible:

d.- Grava arenosa:


e- Suelos cohesivos:
f.- Otros:

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VI.- CARACTERISTICAS DE LOS MUROS:


1.- Unidad de albailera:
1.1.- Primer piso:
a.- Slido:
b.- Tubular:
1.2.- Segundo y tercer:
a.- Slido:
b.- Tubular:
2.- Material de la unidad de albailera:
2.1.- Primer piso:
a.- Ladrillo de arcilla cocida:
2.2.- Segundo y tercer piso:
a.- Ladrillo de arcilla cocida:

c.- Hueco:
d.- Adobe:

________________________________
c.- Hueco:

d.- Adobe:

4.- Mortero de pega:


4.1.- Clase:
a.- Mortero de Cemento-Arena:
b.- Mortero de Cal-Arena:
c. Mortero de barro:-

2.- Columnas:
2.1.- Presenta Daos:
2.2.- Que clases de dao:
a.- Rajaduras:
b.- Desconchamiento:

Si:

No:
c.- Visualizacin del acero:
d.- Otros:

b.- Ladrillo de concreto:

__________________________
_

b.- Ladrillo de concreto:

3.- Proceso de fabricacin de la unidad de albailera:


3.1.- Primer piso:
a.- Fabricacin industrial:
b.- Fabricacin artesanal:
3.2.- Segundo y tercer piso:
a.- Fabricacin industrial:

VII.- ESTADO DE CONSERVACIN:


1.- Vigas:
1.1.- Presenta Daos:
Si:
No:
1.2.- Que clases de dao:
a.- Rajaduras:
c.- Deflexiones:
b.- Desconchamiento:
d.- Otros:

3.- Techo:
3.1.- Presenta Daos:
3.2.- Que clases de dao:
a.- Rajaduras:
b.- Deflexin:

Si:

No:
c.- Desprendimiento de ladrillo:
d.- Otros:
__________________________

b.- Fabricacin artesanal:


4.2.- Espesor:
a.- Espesor menor a 10 mm:
b.- Espesor entre 10 y 15 mm:
c.- Espesor mayor a 15 mm:

_
4.- Muros de albailera:
4.1.- Presenta Daos:
4.2.- Que clases de dao:
a.- Grietas menores a 1mm:
b.- Grietas entre 1mm y 2mm:
c.- Eflorescencias profunda:

5.- Geometra del muro:


a.- Longitud ms desfavorable del muro entre centros de elementos de confinamiento:
b.- Altura ms desfavorable del muro de albailera:
c.- Espesor del muro de longitud ms desfavorable:
d.- Espesor del muro de altura ms desfavorable:

1.- Junta ssmica:


2.- Junta de control:
3.- Croquis:

Si:

No:
d.- Grietas mayores a 2mm:
e.- Eflorescencias superficial:
f.- Otros:
__________________________
________

VIII.- CONFIGURACION:
Si:
Si:

No:
No:

2.1.- CROQUIS EN PLANTA

2.1.- CROQUIS EN ELEVACIN

IX.- OBSERVACIONES

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FIRMA

N DNI: _________________________

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