REVISTA ELECTRNICA DE PSIQUIATRA

Vol. 1, No. 1, Marzo 1997

ISSN 1137-3148

Tratamiento de las psicosis de la enfermedad de Parkinson:

teraputicas farmacolgicas y electroconvulsiva.
A. G. Alcntara**, D. Barcia*

ARTCULO DE
REVISIN

Servicio de Psiquiatra. Hospital General Universitario. Murcia.

* Catedrtico de Psiquiatra. Facultad de Medicina. Universidad de
Murcia.
** Mdico Interno Residente de Psiquiatra. Hospital General
Universitario de Murcia.
Correspondencia:
Servicio de Psiquiatra. Hospital General Universitario
Avda. Intendente Jorge Palacios, 1
30003 Murcia
Tel. (968) 25 69 00 Ext. 2600 - Fax (968) 34 30 40
E-mail: DBS@hgu.carm.es

Introduccin

Uno de los problemas que se ha asociado con el tratamiento antiparkinsoniano ha sido

la induccin de psicosis, tras perodos largos de administracin, conocidas clsicamente
como psicosis dopaminomimticas o secundarias a levodopa, por ser el frmaco con el
que ms se han descrito.
Los datos procedentes de la poca anterior al tratamiento dopaminrgico nos indican que
ya se daban cuadros psicticos en la enfermedad de Parkinson y que no todos se deben
exclusivamente al tratamiento farmacolgico. Cabe la posibilidad de que muchos de
estos cuadros se dieran en pacientes con parkinsonismos postencefalticos, en los que los
sntomas psicticos son ms frecuentes. Una evolucin natural de la enfermedad de
Parkinson y de sus sntomas psiquitricos similar a la contempornea ya fue descrita por
Regis en 1906 (citado en Factor 1), con una mayor frecuencia de cuadros depresivos al
comienzo de la enfermedad y de cuadros psicticos en los estados avanzados.
Las cifras de incidencia de las psicosis en la enfermedad de Parkinson son muy dispares
y varan entre los diferentes estudios. El rango descrito va desde un 3% al 83% y en
estudios longitudinales se han dado cifras de alrededor del 60% (2).
La presencia de sntomas psicticos en la enfermedad de Parkinson se asocia con las
siguientes circunstancias:
z

z
z
z

Aumento de la dosis de antiparkinsonianos o la toma de combinaciones de varios

de ellos.
Dosis elevada de anticolinrgicos.
Administracin intravenosa de la medicacin.
Pacientes de edad ms avanzada

z
z
z

Presencia de deterioro cognitivo.

Antecedentes de trastornos psiquitricos.
Estadios avanzados de la enfermedad.

Lo ms caracterstico es que los cuadros psicticos acontezcan tras varios aos de

tratamiento antiparkinsoniano aunque se ha descrito la aparicin precoz (de das a
semanas) tras instaurar dicho tratamiento.
Los cuadros psicticos de la enfermedad de Parkinson se pueden dividir en dos tipos:
con mantenimiento del nivel de conciencia y con sntomas confusionales.
El ms frecuente de los cuadros (30%) es el de alucinosis o alucinaciones visuales;
pueden comenzar por alucinosis y agravarse a alucinaciones, o empezar directamente
como alucinaciones. Tambin pueden darse otras alucinaciones (tctiles, olfatorias,
auditivas) y delirios que por lo general son congruentes con las alucinaciones visuales.
En estos pacientes es raro que se altere el nivel de conciencia. Suelen precederse por
alteraciones del sueo. El resto de cuadros con claridad de conciencia suelen ser
delirantes (principalmente paranoides) aunque son ms infrecuentes y muchas veces se
superponen con cuadros confusionales. Igualmente y de forma previa se suele alterar el
sueo.
Los cuadros confusionales suelen ser en muchas ocasiones cuadros onricos muy vvidos
y angustiosos. En algunas ocasiones debutan con cuadros de delirium para dar paso a un
delirio paranoide de tipo desorganizado.
Otros cuadros ms infrecuentes pero que tambin se pueden dar son las manas y ms
infrecuentes, asociados a la medicacin, los cuadros depresivos, que se consideran ms
relacionados con la evolucin de la enfermedad.
El tratamiento dopaminrgico tiende a dar lugar a cuadros con conservacin del nivel de
conciencia y ms monosintomticos mientras que el tratamiento anticolinrgico tiende a
dar cuadros confusionales con sintomatologa polimorfa.

Opciones Teraputicas
a. Reduccin de dosis y de frmacos antiparkinsonianos.
Es la primera accin que se viene tomando clsicamente. Hay que disminuir la dosis de
los frmacos e intentar, en la mdida de lo posible, la monoterapia con l-dopa (3). Si se
sigue tratamiento con anticolinrgicos es recomendable su suspensin total de manera
gradual. En muchas ocasiones se produce un empeoramiento de los sntomas motores
aunque suele ser bien tolerado. La reduccin de sntomas psicticos puede presentarse
incluso semanas despes de ajustar el tratamiento (4), aunque por lo general no se suele
esperar tanto tiempo para introducir otras teraputicas. Existen pacientes en los que se
puede aumentar la dosis del tratamiento antiparkinsoniano tras la desaparicin de los
sntomas psicticos mientras que en otros parece existir un umbral por encima del cul
reaparecen los sntomas psicticos.
Esta tcnica llevada al extremo da lugar a las "drug holidays" de la literatura
anglosajona. Durante los aos 70 se intent en estos pacientes una reduccin total y
progresiva de los antiparkinsonianos, mantenindolo durante una o dos semanas (1). Los
pacientes toleraban muy mal esta reduccin, precisando en la mayora de ocasiones

ingreso hospitalario y encamamiento con las consiguientes complicaciones. Aunque se

daban mejoras a corto plazo la reintroduccin del tratamiento antiparkinsoniano en
muchas ocasiones haca reaparecer los sntomas psicticos.

b. Neurolpticos clsicos.
Fracasando la primera opcin el segundo escaln que se ha venido empleando ha sido la
administracin de neurolpticos clsicos. El neurolptico ms indicado en esta situacin
ha sido la tioridazina a dosis bajas (3) por su perfil de efectos extrapiramidales ms
favorable, aunque como el resto de neurolpticos puede dar lugar a un empeoramiento
de los sntomas motores con un mayor riesgo de aparicin de discinesias.

c. Clozapina.
Usada durante la dcada de los 70 en el tratamiento de la esquizofrenia y otros cuadros
psicticos no fue hasta 1985 cuando se emple por Scholz y Dichgans (5) en el
tratamiento de las psicosis de la enfermedad de Parkinson. Esto supuso un cambio en la
posibilidad de tratar estos cuadros ya que por primera vez se dispona de un
antipsictico eficaz que no agravaba los sntomas motores de la enfermedad de
Parkinson. La clozapina se considera como antipsictico atpico ya que induce
dbilmente catalepsia en los animales de laboratorio, siendo su perfil de efectos
extrapiramidales y discinesia tarda en humanos muy bajo (6).
La clozapina se caracteriza por un dbil bloqueo de los receptores D2 y un bloqueo
intenso de los receptores D1, D4, muscarnicos, histamnicos-1, 5-HT3 y 5-HT2 . En
estudios con PET en pacientes esquizofrnicos, dosis teraputicas dan lugar a una baja
fijacin en el estriado. Comparada con haloperidol la clozapina ejerce su efecto de
forma ms selectiva sobre la va mesolmbica donde se postula que ejerce el efecto
antipsictico (7).
La dosis eficaz de clozapina en las psicosis de la enfermedad de Parkinson se sita por
lo general por debajo de 100 mg/da. Las concentraciones en plasma que se precisan son
de entre 4,5-16,1 ng/ml mucho ms bajas que en la esquizofrenia (100-687 ng/ml). La
tasa de respuesta es de alrededor de un 75%, consiguiendo erradicar la sintomatologa
psictica totalmente en un 40%-50%. Se recomienda el mantenimiento a largo plazo del
tratamiento (8, 1).
Las complicaciones de la clozapina, en los pacientes con enfermedad de Parkinson, son
la aparicin de delirium, sedacin, sialorrea e hipotensin ortosttica. Para minimizar
estos efectos se recomienda empezar con dosis muy bajas e incrementos graduales y
pequeos (9). El principal problema que presenta, como en el resto de los pacientes, es
la posibilidad de desarrollar agranulocitosis.
Aparte de la mejora de los sntomas psicticos se ha observado que muchos enfermos
de Parkinson mejoraban de los snotmas motores (temblor, hipocinesia y discinesias) y
que el tratamiento con clozapina permita una cobertura antipsictica eficaz para poder
aumentar el tratamiento antiparkinsoniano sin un agravamiento de los sntomas
psicticos; se han dado algunos casos de empeoramiento de los sntomas motores de la
enfermedad de Parkinson (8, 1). A pesar de todos estos datos favorables la mayora de
estudios son abiertos.

d. Risperidona.
Introducida en 1993 como tratamiento de primera lnea de la esquizofrenia. Su perfil se
caracteriza por un potente bloqueo de los receptores 5-HT2 y un moderado bloqueo de
los receptores D2 (10). Clnicamente se caracteriza por ejercer un efecto antipsictico
con sntomas extrapiramidales menores que el haloperidol, mejorando los sntomas
negativos (11) y los depresivos (12) cuando se administra a las dosis recomendadas de 6
mgr/da.
A diferencia de la clozapina la risperidona puede inducir catalepsia en los animales de
laboratorio cuando se da a dosis elevadas, y su perfil de efectos extrapiramidales
aumenta conforme se administran dosis mayores (13, 14).
Se han comunicado casos aislados y series clnicas cortas de pacientes de Parkinson con
cuadros psicticos y enfermos de la demencia con cuerpos de Lewy (demencia,
parkinsonismo y sntomas psicticos, principalmente alucinaciones) que han recibido
risperidona con resultados dispares. Las dosis empleadas han sido bajas, la dosis
habitual se sita alrededor de 1 mgr/da, no sobrepasando los 3 mgr/da. Hay casos de
pacientes en los que se ha resuelto o ha mejorado la sintomatologa psictica sin un
agravamiento importante de los sntomas motores (15, 16, 17, 18) y otros con
agravamientos de la sintomatologa motora y sin mejora en los sntomas psicticos (19,
20); incluso se ha comunicado una serie de seis pacientes tratados con risperidona, cinco
de los cules sufrieron de un importante agravamiento de la enfermedad de Parkinson,
mejorando posteriormente cuatro de ellos con clozapina (21).
En la actualidad no existen ensayos clnicos controlados pero la clozapina parece ser
ms eficaz que la risperidona en el tratamiento de las psicosis de la enfermedad de
Parkinson. De todos modos existen pacientes que han recibido risperidona a dosis bajas
mejorando de los sntomas psicticos y sin sufrir un agravamiento de los sntomas
motores, con la ventaja de que risperidona tiene un perfil de efectos secundarios ms
favorable que la clozapina. Por el momento carecemos de indicadores pronsticos del
tratamiento con risperidona en estos pacientes.

e. Otros antipsicticos atpicos.

En la actualidad asistimos a la aparicin de numerosas molculas con efectos
antipsicticos, pero sin efectos neurolpticos marcados, clasificados como antipsicticos
atpicos. Aunque los estudios estn en fases avanzadas no se dispone de muchos de ellos
para su uso clnico y han sido testados principalmente en pacientes esquizofrnicos. Por
el momento se han llevado a cabo ensayos abiertos preliminares con olanzapina (22) y
seroquel (23) en el tratamiento de las psicosis de la enfermedad de Parkinson. Las dosis
que se precisan son menores que las necesarias para tratar pacientes esquizofrnicos y
los resultados provisionales informan de una mejora de los sntomas psicticos sin
empeoramiento de los sntomas motores. Cuando se comercializen frmacos de estas
caractersticas debemos esperar la aparicin de publicaciones comentando su empleo en
las psicosis de la enfermedad de Parkinson.

f. Terapia electroconvulsiva.
La teraputica farmacolgica es la opcin ms aceptada en el tratamiento de la
enfermedad de Parkinson; a pesar de esto se ha mostrado ineficaz en frenar su
evolucin. Se han planteado opciones como el trasplante de clulas adrenales pero que
no han trascendido al uso clnico habitual. Ante esto la terapia electroconvulsiva ha
demostrado eficacia al menos en la mitad de estos pacientes (24) y est mucho ms al
alcanze de psiquiatras y neurlogos; aunque provoca resistencia el empleo, en pacientes
neurolgicos, de esta tcnica principalmente indicada en trastornos psiquitricos
mayores y con connotaciones histricas negativas para el pblico general.
La TEC se introdujo en la dcada de los 70 en la enfermedad de Parkinson en el
tratamiento de aquellos pacientes deprimidos que mostraban escasa respuesta a los
tratamientos farmacolgicos (25). Se observ que los pacientes mejoraban no slo de los
sntomas depresivos sino de los sntomas motores, aunque en ocasiones de forma
temporal. Posteriormente se ha empleado en pacientes con enfermedad de Parkinson
deprimidos con sntomas psicticos o con sntomas psicticos slo. Tambin se ha
empleado en aquellos pacientes sin psicopatologa que se mostraban resistentes al
tratamiento antiparkinsoniano (26).
La experiencia en el tratatmiento de las psicosis de la enfermedad de Parkinson con TEC
es ms escasa que en el tratamiento de las depresiones, siendo los resultados igualmente
favorables, con mejora de los sntomas motores (27) aunque con la posibilidad de
disminuir esta eficacia transcurrido el tiempo.
Se ha empleado la combinacin de TEC y clozapina en pacientes que no haban
presentado una buena respuesta a la clozapina sola. Tras la aplicacin de TEC
desaparecieron los sntomas psicticos siendo posteriormente eficaz la clozapina sola en
evitar la recidiva de estos sntomas (28).
No se recomienda la administracin de terapia electroconvulsiva en los pacientes de
Parkinson en la presencia de confusin, ya que presentan una ms marcada tendencia a
padecer episodios de delirium (29) habindose correlacionado esto con la presencia de
alteraciones estructurales de los ganglios basales. Para minimizar la posibilidad de
presentar delirum se recomienda (24):
z

z
z
z

Reducir la dosis de l-dopa y eliminar el resto de frmacos en la medida de lo

posible.
Administrar el menor estmulo que provoque convulsiones eficaces.
Espaciar ms las sesiones (dos a la semana).
Aplicacin unilateral.

El principal efecto secundario que podemos observar son los dficits de memoria,
especialmente si los pacientes ya presentaban un deterioro cognitivo.
La TEC tendra su ms clara indicacin en el tratamiento de las psicosis de la
enfermedad de Parkinson en el momento en que estos cuadros se mostraran resistentes
al tratamiento farmacolgico, aumque no hay que despreciarla como opcin teraputica
de primera lnea ya que la mejora se induce en menos tiempo que con los frmacos.
Desconocemos que se haya empleado la TEC como tratamiento de mantenimiento en
estos pacientes, aunque es una posibilidad que merece ser estudiada.

g. Ondansetrn.
El ondansetrn es un potente antagonista de los receptores 5-HT3 empleado en un
principio en el tratamiento de los vmitos secundarios a tratamientos citostticos. Su uso
en la esquizofrenia con efectos antispsicticos est documentado (30), sin que haya
presentado efectos extrapiramidales.
Se ha empleado en la enfermedad de Parkinson en ensayos abiertos preliminares a dosis
de entre 12-24 mg/da resultando una desaparicin o mejora de los sntomas psicticos
sin empeoramiento de los sntomas motores (31, 32).

h. Mianserina.
La mianserina es un antidepresivo tetracclico caracterizado por su capacidad para
bloquear los receptores 5-HT2 y 5-HT3, Histaminrgicos-1, y alfa-2. No presenta
efectos anticolinrgicos por lo que es bien tolerado en pacientes ancianos.
En pacientes esquizofrnicos crnicos se ha administrado como tratamiento
coadyuvante de los neurolpticos hallando una mejora de los sntomas negativos sin un
agravamiento de los sntomas motores (33).
Se ha administrado en ensayo abierto en enfermos de Parkinson con sntomas psicticos
con unas dosis media de 36.7 mg/da logrando remisiones totales y mejoras de los
sntomas psicticos en la mayora de los pacientes, incluso con una moderada mejora de
los sntomas motores (34).

Conclusiones
En la actualidad, y en la ausencia de estudios controlados, los tratamientos de las
psicosis de la enfermedad de Parkinson ms eficaces seran la clozapina y la TEC.
Queda por demostrar la eficacia que pueden llegar a alcanzar otros antipsicticos
atpicos y otras modalidades teraputicas que abren nuevos caminos de investigacin
clnica no ya slo en la enfermedad de Parkinson, sino en el campo de las psicosis en
general. El desarrollo de teraputicas antipsicticas no neuroleptizantes es el reto
presente de la farmacologa de las psicosis. La terapia electroconvulsiva es una opcin
eficaz con escasos riesgos aunque esta idea no ha calado todava entre muchos clnicos
(psiquiatras y neurlogos), que muestran reparos a emplear esta tcnica en enfermos de
Parkinson.

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Referencia a este artculo segn el estilo Vancouver:

Alcntara AG, Barcia D. Tratamiento de las psicosis de la enfermedad de Parkinson: teraputicas farmacolgicas y
electroconvulsiva. Psiquiatra.COM [revista electrnica] 1997 Marzo [citado 20 Mar 1997];1(1):[17 screens].
Disponible en: URL: http://www.psiquiatria.com/psiquiatria/vol1num1/art_5.htm
NOTA: la fecha de la cita [citado...] ser la del da que se haya visualizado este artculo.