Crane o Ence Fali Core Su Men

Guas de prctica clnica de Osakidetza
(GPC 2007/2)
Gua de prctica clnica

sobre el manejo del
traumatismo craneoenceflico
en el mbito
extra e intrahospitalario
de la CAPV
FUENTES DE FINANCIACIN: Esta GPC ha sido financiada por Osakidetza y el

Departamento de Sanidad del Gobierno Vasco. Ha recibido en 2004 una beca de
investigacin comisionada en evaluacin de tecnologas sanitarias, gestionada por
Osteba.
CONFLICTOS DE INTERS: Los miembros del equipo investigador han declarado la
ausencia de conflictos de inters.
ESTE DOCUMENTO DEBE SER CITADO COMO:
Garibi J, Aginaga JR, Arrese-Igor A, Barbero E, Capap S, Carbayo G, Cataln G, Corral
E, Echevarria E, Gonzlez S, Ibarguren K, Iraola B, Iruretagoyena ML, Lpez de Argumedo
M, Moles L, Pascual R, Pomposo I, Sez ML. Gua de prctica clnica sobre el manejo del
traumatismo craneoenceflico en el mbito extra e intrahospitalario de la CAPV.
Osakidetza. GPC 2007/2. Vitoria-Gasteiz.
Edicin:
Tirada:
ISBN:
Depsito Legal:
Edita:
2007
500
978-84-690-7160-1
Osakidetza
lava, 45
01006 VITORIA-GASTEIZ
http://www.osakidetza.euskadi.net
Gua de prctica clnica sobre el manejo del traumatismo craneoenceflico en el mbito extra e intrahospitalario de la CAPV 5
Composicin
del grupo de trabajo
INVESTIGADOR PRINCIPAL
Jess Garibi Undabarrena
Jefe del Servicio de Neurociruga del Hospital de Cruces. Bizkaia. Catedrtico de
Neurociruga de la Universidad del Pas Vasco
INVESTIGADORES/AS
NEUROCIRUGA
Guillermo Carbayo Lozano
Mdico Interno Residente de Neurociruga. Hospital de Cruces. Bizkaia
Gregorio Cataln Uribarrena
Mdico adjunto del Servicio de Neurociruga. Hospital de Cruces. Bizkaia
Soraya Gonzlez Rodrguez
Mdica Interna Residente de Neurociruga. Hospital de Cruces. Bizkaia
Iigo Pomposo Gaztelu
Mdico adjunto del Servicio de Neurociruga. Hospital de Cruces. Bizkaia.
Profesor asociado de Neurociruga de la Universidad del Pas Vasco
URGENCIAS EXTRAHOSPITALARIAS
Aitor Arrese-Igor Etxaburua
Mdico de familia. PAC Beasan. Gipuzkoa
Estbaliz Echevarria Gallastegui
Mdica Coordinadora de Emergencias. Osakidetza
Karlos Ibarguren Olalde
Responsable de formacin Emergencias. Osakidetza
Begoa Iraola Sierra
Mdica de familia. PAC Zumrraga. Gipuzkoa
Luis Moles Gmez
Mdico de familia. PAC Zumrraga. Gipuzkoa
Roberto Pascual Matilla
Mdico adjunto de Emergencias. Osakidetza
URGENCIAS GENERALES
Jose Ramn Aginaga Badiola
Jefe de seccin de Urgencias. Hospital Donostia. Gipuzkoa
Esther Barbero Blanco
Mdica adjunta Urgencias. Hospital de Basurto. Bizkaia
URGENCIAS PEDIATRIA
Susana Capap Zache
Mdica adjunta Urgencias Pediatra. Hospital de Cruces. Bizkaia
MEDICINA INTENSIVA
Esther Corral Lozano
Mdica adjunta Medicina Intensiva. Hospital de Santiago. lava
ANESTESIA-REANIMACIN
MLuisa Sez Buesa
Mdica adjunta Anestesia - Reanimacin. Hospital de Cruces. Bizkaia
METODOLOGA
MLuisa Iruretagoyena Snchez
Mdica Interna Residente Medicina Preventiva y Salud Pblica. Hospital de Cruces.
Bizkaia
COORDINACIN DEL PROYECTO EN OSTEBA
Marta Lpez de Argumedo Gonzlez de Durana
Mdica especialista en Medicina Preventiva y Salud Pblica
REVISIN EXTERNA:
Dr. Alfonso Vzquez Barquero
Hospital Universitario Marqus de Valdecilla
Dra. Flavia Salcedo Fernndez
rea de Medicina basada en la Evidencia. Instituto Aragons de Ciencias de la salud.
ndice
1. Introduccin
2. Evaluacin y clasificacin inicial de pacientes con TCE
10
Cmo realizar la evaluacin y clasificacin inicial de pacientes que han sufrido un TCE?
3. Cuidados inmediatos
11
13
18
Cules son los cuidados inmediatos en pacientes que han sufrido un TCE?
4. Traslado a un centro hospitalario
Cules son los criterios de traslado de pacientes con TCE a un centro hospitalario?
A qu tipo de hospital se debe trasladar a pacientes con un TCE?
Cules son los criterios para utilizar el soporte vital avanzado en el traslado
de pacientes con un TCE a un centro hospitalario?
5. Diagnstico por imagen en pacientes con TCE
En qu pacientes que han sufrido un TCE debe realizarse una TAC craneal
y con qu urgencia debe realizarse?
Cundo se debe realizar una RX de columna cervical en pacientes que han sufrido un TCE?
Cundo se debe realizar una RX de crneo en pacientes que han sufrido un TCE?
6. Observacin y/o ingreso hospitalario de pacientes con TCE
23
Cules son los criterios de observacin y/o ingreso hospitalario en pacientes

que han sufrido un TCE?
Cules son los parmetros que se deben vigilar?
Cules son los signos de deterioro neurolgico que indican la necesidad
de reevaluar de forma urgente a pacientes con TCE?
Cundo se debe consultar con el servicio de neurocirugia ante pacientes
que han sufrido un TCE?
7. Alta despus de la observacin
29
ANEXOS
31
45
ANEXO 1. Niveles de evidencia y grados de las recomendaciones

ANEXO 2. Escala de coma de Glasgow personas adultas
ANEXO 3. Escala de coma de Glasgow modificada lactantes
ANEXO 4. Relacin de centros hospitalarios de la Comunidad Autnoma
del Pais Vasco (CAPV)
ANEXO 5. Soporte Vital Bsico y Avanzado
ANEXO 6. Abreviaturas
Bibliografa
1. Introduccin
El presente documento es un resumen de la Gua de Prctica Clnica (GPC) Manejo del
traumatismo craneoenceflico en el mbito extra e intrahospitalario de la CAPV
(disponible en http://www.osanet.euskadi.net ). En l se incluye recomendaciones para el
manejo inicial de pacientes con traumatismo craneoenceflico (TCE), as como criterios de
derivacin a un centro hospitalario y las condiciones adecuadas del traslado. Tambin
cubre aspectos relacionados con la atencin hospitalaria inicial encaminada a la deteccin
temprana de complicaciones intracraneales, como procedimientos diagnsticos de
imagen o ingreso para observacin, y criterios de derivacin a unidades neuroquirrgicas.
Para el desarrollo de esta gua de prctica clnica sobre el TCE hemos seguido un mtodo
de adaptacin - actualizacin de GPC siguiendo el informe de Evaluacin de Osteba
Descripcin de la Metodologa de elaboracin-adaptacin-actualizacin empleada en la
Gua de Prctica Clnica sobre Asma de la CAPV 1. Los grados de recomendacin estn
basados en la clasificacin del CMBE de Oxford 2 (anexo 1).
10 Gua de prctica clnica sobre el manejo del traumatismo craneoenceflico en el mbito extra e intrahospitalario de la CAPV
2. Evaluacin
y clasificacin inicial
de pacientes con TCE
CMO REALIZAR LA EVALUACIN Y CLASIFICACIN INICIAL DE
PACIENTES QUE HAN SUFRIDO UN TCE?
La escala de coma de Glasgow es una escala utilizada ampliamente en la evaluacin inicial
de pacientes con un TCE, tanto a nivel extrahospitalario como a su llegada al hospital y
muchos estudios apoyan su validez y reproducibilidad 3. Existen datos que apoyan la escala
de coma de Glasgow como un indicador fiable de la severidad del TCE en relacin al riesgo
de complicaciones intracraneales y a la necesidad de ciruga, no como medida nica, sino en
relacin a la disminucin de la puntuacin en el tiempo, tras medidas repetidas 4.
La evaluacin inicial de pacientes con TCE debera estar basada en

medidas repetidas de la escala de coma de Glasgow (anexo 2).
La prctica clnica vara sustancialmente cuando la evaluacin de la puntuacin de la

escala de coma de Glasgow se realiza tras la administracin de agentes sedantes o
paralizantes, o tras la metabolizacin de dichas drogas 4.
La puntuacin de coma de Glasgow (GCS) debera medirse despus de

que la va area se haya asegurado y despus de cualquier maniobra de
resucitacin respiratoria o circulatoria y previamente a la administracin de
agentes sedantes o paralizantes, o tras la metabolizacin de dichas
drogas, ya que stas pueden modificar el resultado de la valoracin.
En nios y nias por debajo de 5 aos la Escala de Coma de Glasgow es difcil de

aplicar, por lo que se debe tener mucho cuidado en su interpretacin y debera ser
realizado por personal con experiencia en su manejo 3.
En lactantes (<2 aos), utilizaremos para la evaluacin inicial del TCE la

escala de coma de Glasgow modificada para lactantes, la cual incluye una
alternativa para la valoracin verbal (anexo 3).
3. Cuidados
inmediatos
CULES SON LOS CUIDADOS INMEDIATOS EN PACIENTES QUE HAN
SUFRIDO UN TCE?
La evaluacin y tratamiento inicial de pacientes con traumatismos, requiere un
acercamiento sistemtico al mismo con el fin de identificar y tratar en primer lugar el
problema de mayor compromiso vital, evitar provocar daos mayores y proporcionar un
sistema de transporte seguro a un centro hospitalario con los recursos necesarios para
optimizar los resultados.
Los servicios sanitarios encargados de la atencin a pacientes con

traumatismos, deberan estar plenamente entrenados en el uso de la escala
de coma de Glasgow.
El sistema de soporte vital avanzado en traumatismos y el sistema de soporte vital

avanzado peditrico (Advanced Trauma Life Support y Advanced Paediatric Life
Support Systems) sustentan la prctica estndar en la evaluacin y cuidado inicial de
los pacientes con un traumatismo 5. La prioridad en el cuidado inmediato de pacientes
con traumatismos es tratar la situacin de mayor riesgo vital y evitar daos mayores.
Se recomienda realizar inmovilizacin de la columna cervical en pacientes
con TCE y alguno de los siguientes factores de riesgo:
GCS < 15/15 en cualquier momento tras el traumatismo

Dolor de cuello o rigidez
Parestesias en extremidades
Dficit focal neurolgico
Mecanismo del traumatismo de alta energa*
Sospecha clnica de dao cervical
Mecanismo del traumatismo de alta energa: atropello por vehculo, salir despedido del vehculo, cada
de altura mayor de 1 metro o 5 escalones con impacto directo sobre cabeza, zambullida, colisin
vehculo a motor a alta velocidad, colisin bicicleta.
La inmovilizacin de columna cervical debera mantenerse hasta que se

realice una evaluacin completa del riesgo, incluidas pruebas de imagen si
se considera necesario, y se determine que puede retirarse con seguridad.
Teniendo en cuenta que no existe evidencia suficiente para apoyar estndares de

tratamiento para muchas de las intervenciones prehospitalarias, las guas revisadas
recomiendan potenciar la investigacin sobre la efectividad de estas intervenciones.
4. Traslado a un
centro hospitalario
CULES SON LOS CRITERIOS DE TRASLADO DE PACIENTES CON TCE
A UN CENTRO HOSPITALARIO?
Los criterios de traslado de pacientes que han sufrido un TCE a un centro hospitalario se
basan en la existencia de un potencial dao cerebral o la presencia de una herida craneal
que pueda requerir un tratamiento quirrgico.
El inters de muchos estudios se ha centrado en la identificacin de variables predictoras
de riesgo de complicacin intracraneal, por las implicaciones que tiene en relacin a la
necesidad de observacin o realizacin de pruebas diagnsticas as como en el pronstico
de estos pacientes 6,7.
La alteracin del nivel de conciencia puede indicar la existencia de una lesin cerebral.
Aunque existe aceptacin de que un aumento de la duracin aumenta la probabilidad de
lesin intracraneal, no existe suficiente evidencia para establecer una duracin mnima por
debajo de la cual el traslado al hospital sea innecesario 3.
Los mecanismos de alta energa estn relacionados con un incremento del riesgo. Para
esta gua hemos adoptado la siguiente definicin de mecanismo de alta energa 8,9 .
atropello por vehculo de motor
salir despedido de vehculo de motor
cada de altura mayor de 1 metro o ms de 5 escalones con impacto directo sobre la
cabeza
Zambullida
Colisin vehculo motor a alta velocidad (>100 km/h)
Accidente moto
Colisin bicicleta
Las intoxicaciones por drogas o alcohol son variables que pueden dificultar el
diagnstico de complicaciones intracraneales, ya que se han identificado como factores
de riesgo independientes de desarrollo de complicaciones, pero asocian signos y
sntomas como vmitos, cefalea o alteracin de conciencia que pueden llevar a

confundir el diagnstico.
Las y los pacientes que han sufrido un TCE deberan ser remitidos al
servicio de urgencias de un hospital si presentan alguna de las siguientes
condiciones:
GCS <15/15 en cualquier momento desde el traumatismo

Cualquier dficit focal neurolgico desde el trauma (dificultad para
comprender, hablar, leer escribir, disminucin en la sensibilidad,
alteraciones del equilibrio, debilidad generalizada, cambios en la visin,
alteracin en la deambulacin )
Sospecha de fractura de crneo o trauma penetrante
Amnesia para sucesos anteriores y/o posteriores al trauma. En nias y
nios en fase preverbal no es posible valorar la amnesia y en los menores
de 5 aos es improbable que pueda realizarse
Dolor de cabeza persistente
Vmitos repetidos
Crisis convulsivas (no inmediatas al momento del TCE)
Traumatismo con mecanismo de alta energa
Intoxicacin por drogas
Alcoholismo crnico
Alteracin de la coagulacin, historia de sangrado, tratamiento
anticoagulante y/o antiagregante
Edad 65 aos
Irritabilidad o comportamiento alterado (principalmente en < 5 aos)
Sospecha de maltrato en nios y nias
En ausencia de los factores anteriores, y dependiendo del juicio clnico del
profesional se considerar el derivar a un paciente si existe:
Sociopata
Preocupacin continua de pacientes o personas cuidadoras por el
diagnstico
Preocupacin del o de la profesional sobre el diagnstico
No se recomienda derivar a un centro hospitalario a pacientes con TCE e

intoxicacin aguda por drogas y/o alcohol con GCS 15/15 y sin otros
factores de riesgo.
A QU TIPO DE HOSPITAL SE DEBE TRASLADAR A PACIENTES

CON TCE?
Siempre que sea posible, la seleccin del hospital debe realizarse en funcin de los
cuidados y recursos tanto tcnicos como humanos que pueda requerir el paciente. A
efectos prcticos, hemos clasificado los centros hospitalarios en tres tipos en relacin a
los equipamientos tcnicos y a la disponibilidad de personal (anexo 4):
Tipo A
Tipo B
Tipo C
TAC craneal
(funcionante 24 h)
U.C.I
Reanimacin
Guardia
Neurociruga
SI/NO
SI
SI
NO
SI
SI
NO
NO
SI
El traslado de pacientes gravemente lesionados desde el lugar del accidente hasta centros
de trauma de nivel I *se asocia con una significativa reduccin en la mortalidad 4.
* Centro de trauma nivel I: Los centros Nivel I para traumatismos son ejemplos de sistemas
que brindan atencin permanente e integrada desde la fase prehospitalaria, la reanimacin
y la rehabilitacin. Proporcionan cuidados terciarios avanzados y se corresponden con el
tipo C de la clasificacin anterior.
Pacientes que han sufrido un TCE y presentan una puntuacin en la GCS

< 9/15 deberan trasladarse a un Hospital tipo C con disponibilidad de TAC
las 24 h, especialista en neurociruga de guardia, posibilidad de monitorizar
la presin intracraneal y tratar hipertensin intracraneal y unidad de
cuidados intensivos.
Pacientes con GCS entre 9/15 y 13/15 pueden presentar lesiones

intracraneales y requerir valoracin neuroquirrgica, y se recomienda su
traslado a un hospital tipo C.
Pacientes con GCS 14/15 y GCS 15/15 con factores de riesgo, pueden
trasladarse a cualquier hospital que tenga disponibilidad de TAC las 24
horas.
Pacientes con GCS 15/15 y sin factores de riesgo pueden ser trasladados
a un hospital tipo A o a un centro de salud.
Independientemente del GCS, en pacientes con TCE debera consultarse
su traslado a un hospital tipo C si:
Presenta focalidad neurolgica

Existe sospecha de fractura hundimiento craneal
Convulsiones postraumticas no inmediatas
TCE de alta energa
TAC craneal que identifique la aparicin de una lesin traumtica reciente
Si requiere la realizacin de un TAC craneal y ste no puede realizarse en
un hospital tipo A o B
Independientemente del Glasgow o del resultado del TAC craneal,
siempre que exista una duda diagnstica o se piense que pueda requerir
valoracin, monitorizacin o tratamiento neuroquirrgico
CULES SON LOS CRITERIOS PARA UTILIZAR EL SOPORTE VITAL

AVANZADO EN EL TRASLADO DE PACIENTES CON UN TCE A UN
CENTRO HOSPITALARIO?
Los y las pacientes que han sufrido un TCE y presenten signos de posible lesin intracraneal
como alteracin o prdida de conciencia, dficit neurolgico focal, sospecha de fractura de
crneo o heridas penetrantes, crisis convulsivas o el mecanismo del traumatismo haya sido
de alta energa, pueden sufrir daos secundarios durante el traslado al hospital si ste no se
realiza en condiciones adecuadas que garanticen que el paciente reciba una continua
vigilancia y cuidados hasta su llegada al centro hospitalario 8,10,11.
Se recomienda utilizar el sistema de soporte vital avanzado en el traslado

de pacientes con TCE al servicio de urgencias de un hospital si presentan
cualquier signo de lesin intracraneal como:
Alteracin del nivel de conciencia GCS 13/15

Dficit focal neurolgico tras el traumatismo
Sospecha de fractura de base de crneo
Herida penetrante en crneo y/o hundimiento craneal
Crisis convulsiva no inmediata tras traumatismo
Traumatismo craneal de alta energa
Politraumatismo
Imposibilidad de trasladar al paciente con seguridad sin el uso de los
servicios de transporte de la red de emergencias.
Se recomienda que el traslado de nios y nias a un hospital tipo C se

realice por personal sanitario con experiencia en el transporte de menores
en situacin crtica.
5. Diagnstico
por imagen en
pacientes con TCE
El diagnstico neurolgico por imagen es fundamental en la identificacin y
caracterizacin del dao cerebral traumtico. Las lesiones intracraneales pueden ser
detectadas radiolgicamente antes de que produzcan cambios clnicos y la prctica
temprana de pruebas de imagen disminuye el retraso en la deteccin y tratamiento de
stas.
EN QU PACIENTES QUE HAN SUFRIDO UN TCE DEBE REALIZARSE

UNA TOMOGRAFA AXIAL COMPUTARIZADA (TAC) CRANEAL Y CON QU
URGENCIA DEBE REALIZARSE?
La prueba de eleccin para la deteccin de lesiones agudas intracraneales clnicamente
significativas es la TAC craneal 8,12,13. Recientemente se han desarrollado y validado dos
reglas de decisin clnica sensibles y especficas para el uso eficiente de la TAC craneal en
los TCE leves 9,14,15,16,17.
Para la deteccin de lesin cerebral clnicamente importante, la regla canadiense para TAC
craneal (CCHR) y los criterios de Nueva Orleans (NOC) tienen una sensibilidad similar. La
CCHR resulta, adems, ms especfica y producira una mayor disminucin en los TAC a
realizar 16.
En pacientes con TCE leve y GCS de 13/15 a 15/15, la CCHR tiene una menor
sensibilidad que la NOC para detectar hallazgos traumticos en el TAC o dao cerebral
clnicamente importante, pero identificara todos los casos que requieren intervencin
neuroquirrgica presentando un gran potencial en la disminucin en la utilizacin del
TAC 17.
Solicitar la realizacin de un TAC craneal en pacientes con TCE y alguno de

los siguientes factores de riesgo:
GCS < 13/15 en cualquier momento tras el traumatismo*

GCS = 13/15 o 14/15 a las dos horas del traumatismo*
Sospecha de fractura craneal abierta o fractura hundimiento*
Cualquier signo de fractura de base de crneo*
Crisis convulsiva postraumtica*
Dficit focal neurolgico*
Cefalea persistente generalizada**
Vmitos*:dos o ms episodios (en nios 12 aos, el mdico debe
considerar la necesidad de realizar TAC en funcin del juicio clnico)
Amnesia antergrada de ms de 30 minutos**
Evidencia de traumatismo por encima de la clavcula
Paciente que haya presentado prdida de conciencia o amnesia desde
el traumatismo y alguno de los siguientes factores:
Edad 65 aos**
Historia de sangrado, alteraciones de la coagulacin, tratamiento
actual con anticoagulantes**
Mecanismo de alta energa** : atropello por vehculo de motor, salir
despedido del vehculo, cada de una altura mayor de un metro o 5
escalones con traumatismo directo en crneo.
Debido a la demanda importante existente de TAC craneales y la recomendacin de que

stos sean revisados e interpretados por profesionales cualificados en el diagnstico por
imagen, la gua del NICE, basndose en las reglas canadienses para TAC craneal,
distingue dos grupos de pacientes 8:
Pacientes de alto riesgo de requerir intervencin neuroquirrgica. En stos el TAC
craneal debe realizarse con urgencia.
Pacientes de alto riesgo de complicaciones intracraneales clnicamente importantes. En
este caso el TAC craneal puede realizarse en un periodo de tiempo razonable.
B
*El TAC craneal debera ser realizado e interpretado con prioridad.
** El TAC puede ser realizado en un periodo de 8 horas tras el traumatismo.

En el caso de que hayan transcurrido ms de 8 horas del mismo, el TAC
debera realizarse inmediatamente.
Sealar dos cuestiones importantes:

La estabilizacin o reanimacin del o de la paciente es siempre prioritaria a la realizacin
de cualquier prueba de imagen.
El diagnstico por imagen no debe retrasar la atencin por parte de profesionales
especialistas en neurociruga o anestesia a pacientes con TCE grave.
CUNDO SE DEBE REALIZAR UNA RADIOGRAFA (Rx) DE COLUMNA

CERVICAL EN PACIENTES QUE HAN SUFRIDO UN TCE?
Dado que los y las pacientes con TCE pueden presentar asociado un traumatismo cervical
con o sin lesin medular, se deben adoptar todas las medidas necesarias para proteger la
columna cervical de lesiones secundarias, as como evaluar las lesiones producidas en el
momento del traumatismo.
La radiografa de columna cervical se recomienda realizarla en tres

proyecciones en pacientes con un TCE.
Las recomendaciones sobre la radiologa de columna cervical estn basadas en la reglas

canadienses para columna cervical que ofrece una sensibilidad del 100% (IC 95%:98-100)
y una especificidad para lesiones clnicamente significativas del 42% (IC 95%:40-44) 18.
Se recomienda solicitar radiografa de columna cervical de forma inmediata
ante un TCE y alguno de los siguientes factores de riesgo:
GCS < 15/15 en el momento de la valoracin

Dficit focal neurolgico
Imposibilidad de explorar la movilidad del cuello
Incapacidad de rotar de forma activa el cuello 45 a derecha e izquierda
siempre que la valoracin sea posible
Se recomienda solicitar de forma inmediata radiografas de columna

cervical en los pacientes con TCE que presenten cierto grado de dolor
cervical o rigidez y alguno de los siguientes factores de riesgo:
A
Edad 65 aos
Mecanismo de traumatismo peligroso de riesgo de lesin cervical: Cada
de ms de un metro o cinco escalones, carga axial sobre cabeza (p.e.
zambullida), colisin de energa con vehculo a motor alta velocidad
(>100km/h), vuelco, salir despedido, bicicletas
En nios y nias de 10 aos los criterios son los mismos que en
adultos
En menores de 10 aos, se recomienda realizar slo proyecciones
anteroposterior y lateral
Los menores de 10 aos tienen un mayor riesgo asociado a la radiacin
y un riesgo generalmente bajo de traumatismo espinal significativo, por
lo que se recomienda limitar la realizacin del TAC a circunstancias
determinadas (p.e radiologa simple patolgica, fuerte sospecha de
lesin a pesar de Rx simples aparentemente normales o elevado ndice
de sospecha y Rx simples inadecuadas)
CUNDO SE DEBE REALIZAR UNA Rx DE CRNEO EN PACIENTES QUE

HAN SUFRIDO UN TCE?
La sensibilidad de la fractura de crneo en la deteccin de pacientes con lesin
intracraneal vara entre 0,13 y 0,75 con una especificidad de 0,91 a 0,99. Aunque la
demostracin de una fractura en una Rx de crneo incrementa la probabilidad de una
lesin intracraneal, su baja sensibilidad no es suficiente para ser utilizada como test de
screening 19,20.
No se recomienda la utilizacin habitual de la Rx de crneo en la evaluacin

inicial de un TCE leve
La Rx de crneo estara indicada en caso de contusin o laceracin del

cuero cabelludo cuando en profundidad llega hasta el hueso o su longitud
es > de 5 cm
En un TCE leve y en el caso de no disponibilidad de TAC, la Rx de crneo

junto a una observacin continua y adecuada del o de la paciente puede
tener su papel en su evaluacin
En los nios y nias, se ha visto tambin, que la ausencia de una fractura de crneo en la
Rx no predice la ausencia de complicaciones intracraneales, sin embargo puede ser til
en la evaluacin y deteccin de TCE no accidentales en nios y nias 8.
En caso de sospecha de TCE no accidental en nios y nias, realizar Rx de

crneo en el contexto de exploraciones clnicas y de imagen para su
evaluacin
6. Observacin y/o
ingreso hospitalario
de pacientes
con TCE
Segn los estudios, slo un 20% de los pacientes atendidos en el Hospital por un TCE
son ingresados, bien por evidencia de que el paciente no se haya recuperado del
traumatismo, bien por que padezca una lesin intracraneal, bien por la existencia de
factores que indiquen alto grado de complicaciones, o bien por circunstancias no
relacionadas con el TCE, como presencia de lesiones importantes en otra localizacin,
problemas mdicos o factores sociales 3.
CULES SON LOS CRITERIOS DE OBSERVACIN Y/O INGRESO

HOSPITALARIO EN PACIENTES QUE HAN SUFRIDO UN TCE?
El ingreso para observacin y cuidados continuados de pacientes que presentan una
alteracin persistente del nivel de conciencia no ofrece duda. En pacientes que
aparentemente se han recuperado de un TCE, el ingreso en observacin permite realizar
valoraciones repetidas por personal cualificado que detecten de forma temprana signos
de deterioro neurolgico sugestivos de complicaciones intracraneales y en consecuencia,
actuar con rapidez. Sin embargo, existe discusin respecto al coste-beneficio de esta
actuacin y se ha argumentado que esta observacin es ms efectiva si se seleccionan
los pacientes de alto riesgo y que una observacin domiciliaria bien planificada puede ser
apropiada en los casos de bajo riesgo 3,6,9,15.
Se debera admitir a pacientes con TCE en el servicio de urgencias de un

hospital para observacin y/o ingreso, si presentan alguno de los siguientes
criterios:
Alteracin del nivel de conciencia (GCS <15/15)

GCS de 15/15 que presente alguno de los siguientes factores de riesgo:
Amnesia para sucesos anteriores y/o posteriores al traumatismo
Cefalea persistente
Vmitos repetidos
Crisis convulsiva tras traumatismo no inmediata
Signos neurolgicos focales
Irritabilidad o alteracin del comportamiento
Evidencia clnica o radiolgica de fractura craneal reciente o sospecha
de traumatismo penetrante
TAC craneal anormal
Lesiones faciales severas
Tratamiento con anticoagulantes y/o antiagregantes, o alteraciones de
la coagulacin
Intoxicacin por alcohol y/o drogas
Hallazgos patolgicos nuevos y clnicamente significativos en la TAC
No recuperacin del GCS 15/15 tras la exploracin y valoracin de
pruebas complementarias e independientemente del resultado de stas
Criterios de realizacin de TAC pero imposibilidad de realizarlo dentro del

periodo apropiado, bien por problemas tcnicos o de saturacin del TAC
o porque el o la paciente no colabora
Deterioro cognitivo previo que dificulta la exploracin
Imposibilidad de realizar la historia clnica
Problemas sociales o imposibilidad de supervisin por adulto
responsable
Persistencia de clnica preocupante para el mdico
Los nios y nias que requieren observacin y/o ingreso deberan ser
valorados por pediatras y/o especialistas en neurociruga y ser
hospitalizados en unidades especficas peditricas si presentan alguno de
los siguientes factores de riesgo:
GCS < 15/15

Historia de prdida de conciencia
Amnesia para sucesos anteriores y posteriores al TCE
Crisis convulsivas
Focalidad neurolgica, dolor de cabeza persistente o vmitos
persistentes
Evidencia clnica o radiolgica de fractura de crneo o trauma penetrante
Coagulopata de base
Dificultad para realizar una valoracin completa
Sospecha de mecanismo no accidental (maltrato)
Otros problemas mdicos importantes
Si no est garantizada la observacin domiciliaria o el acceso al hospital
En los nios y nias, especialmente en los ms pequeos la posibilidad de

mecanismo no accidental debera ser considerada cuando los hallazgos de
la exploracin y la historia no son concordantes, si existen contradicciones
en la historia o si la familia es conocida como de riesgo
CULES SON LOS PARMETROS QUE SE DEBEN VIGILAR?
Escala de coma de Glasgow

Tamao y reaccin de las pupilas
Movimiento de las extremidades
Valoracin del resto de pares craneales
Presencia de signos de fractura de base de crneo.
Movimiento del cuello
Frecuencia respiratoria
Frecuencia cardiaca
Tensin arterial y temperatura
Saturacin de oxgeno
Estos parmetros se registran en una hoja, diseada a tal efecto, para facilitar el
seguimiento de estos pacientes.
La persona responsable de la Unidad de Observacin debe conocer la exploracin inicial

del o de la paciente y estar informado de su evolucin. Se recomienda que los y las
pacientes con TCE en el hospital, sean valorados y controlados por profesionales
competentes y entrenados para ello.
No hay estudios concluyentes sobre la frecuencia con la que deben realizarse las
observaciones de los parmetros anteriormente descritos y existen discrepancias entre las
distintas guas revisadas. El riesgo de una complicacin intracraneal es ms alta en las
primeras 6 horas despus de un TCE y disminuye a medida que aumenta el tiempo
transcurrido desde el traumatismo. El personal de enfermera de la Unidad de Observacin
debe realizar una valoracin neurolgica del paciente a su llegada a la unidad y compararla
con la obtenida en la sala de urgencias, para detectar cualquier dato que sugiera deterioro
neurolgico y/o clnico y comunicarlo al personal mdico encargado para actuar en
consecuencia. El registro debe constar como mnimo de GCS, tamao y reactividad
pupilar, movimiento de las extremidades, frecuencia respiratoria, frecuencia cardiaca,
presin arterial, temperatura y saturacin de oxigeno.
Tras la valoracin inicial se deben registrar los parmetros establecidos, al menos con la
siguiente frecuencia :
Cada
Cada
Cada
Cada
1/2 hora, las 2 primeras horas.

hora, las siguientes 4 horas.
2 horas, las siguientes 6 horas.
4 horas, hasta ser dado de alta.
Si disminuyese el nivel de conciencia y bajara la puntuacin de la GCS durante su estancia

en observacin, se deber volver a vigilar cada 1/2 hora segn la periodicidad anteriormente
descrita.
El personal mdico debe valorar al paciente al ingreso en la unidad y revalorarle al menos
una vez en las siguientes 24 horas, incluyendo en dicha valoracin el GCS, movilidad
cervical y de extremidades, reaccin pupilar, evaluacin de resto pares craneales y signos
de fractura de base de crneo y debe estar informado de la evolucin del mismo.
CULES SON LOS SIGNOS DE DETERIORO NEUROLGICO QUE

INDICAN LA NECESIDAD DE REEVALUACIN URGENTE DE PACIENTES
CON TCE?
Los pacientes con TCE pueden desarrollar complicaciones secundarias tanto intracraneales
como extracraneales, que se manifiestan como falta de mejora o empeoramiento clnico.
Ante estas situaciones el paciente debe ser evaluado nuevamente por el profesional mdico,
el cual planificar las exploraciones e intervenciones necesarias 3.
El o la paciente debera ser re-evaluada de forma inmediata por un

profesional mdico si presenta durante la observacin y/o ingreso:
Agitacin o comportamiento anormal

Descenso (al menos durante 30 minutos) de un punto en la GCS (el
descenso en la subescala motora tiene mayor valor)
Cualquier descenso, mayor de dos puntos en la GCS,
independientemente de la duracin o subescala
Incremento progresivo de la cefalea y/o vmitos persistentes
Aparicin de nuevos signos o sntomas neurolgicos, tales como
anisocoria o asimetra en movimiento facial o de extremidades
CUNDO SE DEBE CONSULTAR CON EL SERVICIO DE NEUROCIRUGA

ANTE PACIENTES CON UN TCE?
La rapidez con la que los pacientes que necesitan cuidados neuroquirrgicos son
identificados, derivados y trasladados puede influir de forma importante en los resultados 3.
Se debe consultar con el servicio de neurociruga ante pacientes con TCE:
Si el TAC realizado es patolgico

Si independientemente del resultado del TAC presenta alguno de los
siguientes rasgos clnicos :
Coma persistente GCS 8/15 despus de las maniobras de
reanimacin inicial
Confusin inexplicable que persiste durante ms de 4 horas
Deterioro de la puntuacin del GCS tras el ingreso (la disminucin de
la subescala motora tiene mayor valor)
Signos neurolgicos focales progresivos
Crisis convulsivas sin recuperacin completa
Fractura hundimiento craneal
Sospecha o confirmacin de traumatismo penetrante
Fstula de lquido cefalorraqudeo u otro signo de fractura de base del
crneo
Independientemente del Glasgow o del resultado del TAC craneal, se
debera consultar siempre que exista una duda diagnstica o se piense que
el o la paciente pueda requerir valoracin neuroquirrgica
Existe evidencia de que la transferencia de imgenes, bien mediante transporte fsico de

las placas o transmisin por Tele-radiologa, influye en la toma de decisiones y puede
reducir traslados en los casos innecesarios y agilizarlos en los apropiados 21.
La utilizacin de la telemedicina podra ayudar en la toma de decisiones y

con ello, reducir traslados innecesarios de pacientes con TCE a los centros
neuroquirrgicos, y promover traslados ms rpidos en los casos
adecuados
7. Alta despus
de la observacion
El alta hospitalaria de pacientes ingresados por un TCE debe hacerse con seguridad y
tras una cuidada planificacin, con un protocolo de calidad de recomendaciones al alta
para una adecuada observacin domiciliaria y un seguimiento extrahospitalario
sistemtico, dada la posibilidad de complicaciones tardas y discapacidades a largo plazo.
Antes del alta del paciente el mdico debe valorar al paciente y asegurarse de:
Que ha recuperado totalmente y de forma sostenida el nivel de conciencia.
Que come normal y no presenta vmitos.
Que los sntomas y signos neurolgicos se han resuelto, o son menores y en resolucin,
o son susceptibles de recomendaciones sencillas o tratamientos (p.e analgsicos para
la cefalea).
Que se vale por s mismo o tiene un soporte social adecuado.
Que los resultados de las imgenes y de otras investigaciones han sido revisados y no
requieren nuevas pruebas complementarias.
Que se ha excluido o tratado cualquier dao extracraneal.
Se adjuntar una hoja de recomendaciones al informe de alta, que debe ser explicada
verbalmente al paciente y a la persona cuidadora o familiar.
ANEXOS
ANEXO 1. Niveles de evidencia

y grados de las recomendaciones
Para clasificar la evidencia y los grados de recomendacin, se han adaptado los niveles
de evidencia de las guas utilizadas a la taxonoma del Centro de Medicina Basada en la
Evidencia de Oxford (Centre for Evidence-Based Medicine) para estudios de pruebas
diagnsticas y estudios pronsticos (ltima revisin en Mayo del 2001
http://www.cebm.net/levels_of_evidence.asp) 2.
Tabla 1. Estudios de historia natural o pronstico

Grado de
recomendacin
Nivel de
evidencia
1a
Revisiones sistemticas de estudios de cohortes, con

homogeneidad (que incluya estudios con resultados
comparables y en la misma direccin). Reglas de decisin
clnica (algoritmos o sistemas de escalas que permiten
estimar el pronstico o categorizar el
diagnstico) validadas en diferentes poblaciones.
1b
Estudios de cohortes individuales con 80%

de seguimiento. Reglas de decisin clnica (algoritmos
o escalas que permiten estimar el pronstico o categorizar
el diagnstico) validadas en una nica poblacin.
1c
Eficacia demostrada por la prctica clnica y no

por la experimentacin (serie de casos).
2a
Revisiones sistemticas de estudios de cohorte retrospectivos

o de grupos controles no tratados en Ensayos Clnicos
Aleatorios (ECA) con homogeneidad (que incluya estudios
con resultados comparables y en la misma direccin).
2b
Estudios de cohorte retrospectivos o seguimiento

de controles no tratados en un ECA. Reglas de decisin
clnica (algoritmos o escalas que permiten estimar
el pronstico o categorizar el diagnstico) derivadas
validadas en muestras separadas.
2c
Investigacin de resultados en salud (Outcomes research *)
Fuente
Series de casos y estudios de cohortes de pronstico

de baja calidad. **
Opinin de personas expertas sin valoracin crtica explcita

o basados en la fisiologa, bench research o first principles. ***
Tabla 2. Estudios de diagnstico

Grado de
recomendacin
Nivel de
evidencia
1a
Revisiones sistemticas de estudios diagnsticos de nivel 1

(alta calidad) con homogeneidad (que incluya estudios con
resultados comparables y en la misma direccin). Reglas de
decisin clnica con estudios 1 b de diferentes centros clnicos.
1b
Estudios de cohortes de validacin de la calidad de un test

diagnstico especfico, con unos buenos estndares de
referencia (independientes del test). Reglas de decisin clnica
(algoritmos de categorizacin del diagnstico) estudiados
en un solo centro.
1c
Pruebas diagnsticas con especificidad tan alta que un

resultado positivo confirma el diagnstico y con sensibilidad
tan alta que un resultado negativo descarta el diagnstico
2a
Revisiones sistemticas de estudios diagnsticos de nivel 2

(mediana calidad) con homogeneidad (que incluya estudios
con resultados comparables en la misma direccin)
2b
Estudios de cohorte exploratorios que, por ejemplo, a travs

de una regresin logstica, determinen qu factores son
significativos con unos buenos estndares de referencia
(independientes del test). Reglas de decisin clnica derivadas
o validadas en muestras separadas o en bases de datos.
3a
Revisiones sistemticas de estudios diagnsticos de nivel 3b

o superiores (mediana calidad) con homogeneidad (que incluya
estudios con resultados comparables y en la misma direccin).
3b
Estudios con pacientes no consecutivos, sin aplicacin de

estndares de referencia consistentes.
(*)
Fuente
Estudios de casos y controles de baja calidad o sin un

estndar independiente.**
Opinin de personas expertas sin valoracin explcita, o

basados en la fisiologa, bench research first principles.***
Outcomes research: Hace referencia a estudios de cohortes de pacientes con el mismo diagnstico en los que se
relacionan los eventos que suceden con las medidas teraputicas que reciben.
(**) Estudio de cohorte: sin clara definicin de los grupos comparados y/o sin medicin objetiva de las exposiciones y
eventos (preferentemente ciega) y/o sin identificar o controlar adecuadamente las variables de confusin conocidas
y/o sin seguimiento completo y suficientemente prolongado. Estudio caso-control: sin clara definicin de los grupos
comparados y/o sin medicin objetiva de las exposiciones y eventos (preferentemente ciega) y/o sin identificar o controlar adecuadamente las variables de confusin conocidas.
(***) First principles. Hace referencia a la adopcin de determinada prctica clnica basada en principios fisiopatolgicos.
Tabla 3. Grados de recomendacin y significado

Grado de
recomendacin
Nivel de
evidencia
Estudios de nivel 1.
Estudios de nivel 2-3, o extrapolacin de estudios de nivel 1.
Estudios de nivel 4, o extrapolacin de estudios de nivel 2-3.
Estudios de nivel 5, o estudios no concluyentes de cualquier nivel.
La extrapolacin se aplica cuando nuestro escenario clnico presenta diferencias

importantes respecto a la situacin original del estudio.
Grado de
recomendacin
Siginificado
Extremadamente recomendable
Recomendacin favorable
Recomendacin favorable de forma no concluyente
Ni recomienda ni desaprueba
Los aspectos en los que existe ausencia de evidencia concluyente y que han sido
considerados aspectos clnicos de relevancia, se han indicado con el signo y reciben la
consideracin de opinin alcanzada por consenso.
ANEXO 2. Escala de coma

de Glasgow personas adultas
La Escala de Coma de Glasgow est compuesta de tres subescalas: Apertura Ocular,
Respuesta Verbal y Respuesta Motora.
Su puntuacin est entre 3 (mnima puntuacin, coma profundo) y 15 puntos (mxima
puntuacin, alerta).
ESCALA DE COMA DE GLASGOW

APERTURA OCULAR
Espontnea
Ante estmulo verbal
Ante estmulo doloroso
Ausente
4
3
2
1
puntos
puntos
puntos
punto
RESPUESTA VERBAL
Conversacin orientada
Conversacin desorientada
Palabras inadecuadas
Sonidos incomprensibles
Ninguno
5
4
3
2
1
puntos
puntos
puntos
puntos
punto
RESPUESTA MOTORA
Obedece rdenes
Localiza estmulo doloroso
Retirada al dolor
Flexin anormal
Extensin anormal
Ninguna
6
5
4
3
2
1
puntos
puntos
puntos
puntos
puntos
punto
PUNTUACIN TOTAL
De 3/15 a 15/15
ANEXO 3. Escala de coma

de Glasgow modificada lactantes
ESCALA DE COMA DE GLASGOW MODIFICADA LACTANTES
APERTURA OCULAR
Espontnea
Al habla
Al dolor
No apertura
RESPUESTA VERBAL
Sonriente, sigue sonidos y objetos 5 puntos

Irritable
4 puntos
Llora con el dolor
3 puntos
Se queja ante el dolor
2 puntos
No respuesta
1 punto
RESPUESTA MOTORA
Sigue rdenes
Se retira al tocar
Se retira al dolor
Flexin anormal
Extensin anormal
No respuesta
PUNTUACIN TOTAL
4
3
2
1
6
5
4
3
2
1
puntos
puntos
puntos
punto
puntos
puntos
puntos
puntos
puntos
punto
De 3/15 a 15/15
ANEXO 4. Relacin de centros

hospitalarios de la Comunidad
Autnoma del Pais Vasco
Clasificacin de centros hospitalarios
C
ARABA
Hospital Santiago
Hospital de Txagorritxu
Hospital de Leza
BIZKAIA
Hospital de Cruces
Hospital de Galdakao
Hospital de Grliz
Hospital Basurto
Hospital San Eloy*
Hospital de Santa Marina
Hospital Donostia
Hospital Bidasoa*
GIPUZKOA
Hospital Alto Deba*

Hospital de Mendaro*
Hospital de Zumrraga*
* Disponibilidad de TAC 24 horas / URPA
CUIDADOS INTENSIVOS EN ATENCIN PEDITRICA

ARABA
Hospital Santiago**
Hospital Txagorritxu**
BIZKAIA
Hospital Cruces: UCI peditrica

Hospital Basurto**
GIPUZKOA
Hospital Donostia: UCI peditrica
UCI: Unidad de Cuidados Intensivos

** En determinados casos atencin peditrica en la UCI de adultos
ANEXO 5. Soporte Vital Bsico

y Avanzado
En el abordaje inicial al TCE debe considerarse como prioritario la ptima estabilizacin del
ABC, para conseguir una adecuada ventilacin y estabilizacin hemodinmica. El TCE es
uno de los grupos ms beneficiados por la prioridad del sistema cardio-respiratorio sobre
el sistema nervioso durante la asistencia urgente, ya que esta secuencia asistencial
permite identificar y corregir los factores etiolgicos sistmicos que provocan la lesin
cerebral secundaria, as como valorar la posible influencia de stos en el sensorio.
Una vez asegurada la estabilidad hemodinmica, debe realizarse un examen neurolgico
bsico, que constar como mnimo de una valoracin mediante la escala de Glasgow y la
observacin de las pupilas4,11.
PERMEABILIZACIN DE VA AREA E INMOVILIZACIN CERVICAL

Va area
La va area se debe asegurar de rutina. Solamente se debe intubar cuando la
hipoxemia no se corrija con oxgeno suplementario o en TCE graves (GSC<9/15).
La intubacin debe realizarse de forma inmediata en los siguientes supuestos:
Coma (GCS<9/15)
Prdida de reflejos larngeos
Insuficiencia respiratoria (hipoxemia o hipercapnia)
Hiperventilacin espontnea
Arritmia respiratoria
Indicacin no urgente, a valorar previo al traslado:
Fractura bilateral de la mandbula
Sangrado abundante a travs de la boca (fractura de la base del crneo)
Convulsiones
Tanto la intubacin como el mantenimiento del paciente intubado deben realizarse con
el paciente bien sedado y relajado. Se recomienda administrar lidocana IV a dosis de
1 a 1,5 mg/kg (en pacientes normo o hipertensos) antes de la intubacin para evitar
aumentos innecesarios de la Presin intracranel (PIC).
La frecuencia ventilatoria normal debe ser de 10 rpm en adultos; en < 10 aos: 15rpm;
de 5-10 aos: 15-20 rpm; de 2-5 aos: 20-25 rpm; de 6 meses a 2 aos: 25-30 rpm;
de 1 a 6 meses: 30-40 rpm.
No hiperventilar de forma rutinaria, solamente si hay datos de sufrimiento cerebral y con

control capnogrfico.
En la mayora de las ocasiones la intubacin orotraqueal en TCE requiere simultneamente
sedacin, analgesia y miorelajantes. Esto trae consigo dos problemas:
Algunos/as enfermos/as con TCE no graves, por efecto de drogas, alcohol o por la
conmocin son innecesariamente tratados como TCE graves. Sin embargo es menos
agresivo intubar y retirar precozmente el tubo orotraqueal, si no es necesario, que
someter a un TCE grave a los riesgos de elevacin de la presin intracraneal (PIC) e
hipoxemia por no intubar.
Prdida de la valoracin de la evolucin de GCS: el o la paciente ser valorada por el
personal de emergencia previamente a la intubacin. Antes de que transcurran las 6
primeras horas debera revertirse la sedacin y reclasificar al paciente.
VENTILACIN
Se entiende por hipoxemia cuando la saturacin de oxgeno es <90% en adultos y
<94% en nios.
Para reconocer la hipoxemia usaremos la exploracin fsica (apnea, cianosis) o la
saturacin de oxgeno (pulsioxmetro).
La hipoxemia debe ser corregida mediante la administracin de oxgeno suplementario
para mantener una SatO2>90%.
Se identificar y corregir inmediatamente cualquier lesin en el aparato respiratorio
que comprometa gravemente el intercambio gaseoso y se aportara oxgeno a la
fraccin inspiratoria ms alta disponible.
No hiperventilar de forma rutinaria, solamente si hay datos de sufrimiento cerebral y con
control capnogrfico. Se deber ventilar al paciente a 10 rpm en adultos; en < 10 aos:
15rpm; de 5-10 aos: 15-20 rpm; de 2-5 aos: 20-25 rpm; de 6 meses a 2 aos: 2530 rpm; de 1 a 6 meses: 30-40 rpm.
CIRCULACIN
Se entiende por hipotensin el estado en que la presin arterial sistlica (PAS) es <90
mmHg en personas adultas y en edades comprendidas entre 12-16 aos; 80 mmHg
en nios y nias de 5-12 aos; 75 mmHg en nios y nias entre 1-5 aos y 65 mmHg
en lactantes menores de 1 ao.
La medicin de la PA se debe realizar con el mtodo ms exacto que tengamos y, a ser

posible, se debe realizar de forma continua.
La fluidoterapia es la medida ms importante para mantener la PA. De esta forma nos
aseguramos una buena perfusin cerebral y limitamos el dao cerebral secundario.
Siempre que sea posible usar soluciones cristaloides isotnicas, los coloides ms
aceptados son la albmina al 5% y el hidroxi-etil-almidn. Se desaconseja el uso de
soluciones hipotnicas.
Evitar sobrecargas de lquidos, ya que aumentan la precarga cardaca (no suele ser
aconsejable usar ms de 2 litros de cristaloides durante el traslado).
Previo al ingreso hospitalario y a la neuromonitorizacin, solamente se administrarn
soluciones hiperosmolares (manitol, salino hipertnico) cuando se observen signos
evidentes de enclavamiento.
MONITORIZACIN / EVALUACIN
Debido a que el estado neurolgico del paciente puede cambiar, el personal asistencial
debera evaluar completamente el paciente cada 5 y tratar o modificar el tratamiento en
la medida que se requiera.
Escala de Coma de Glasgow
La escala de coma de Glasgow es un indicador fiable de la severidad del TCE, en
especial si se repite su medicin varias veces (observando variaciones en la
puntuacin).
El GCS debe obtenerse explorando al o la paciente (dar rdenes, aplicar estmulos
dolorosos, etc.).
El GCS debe medirse en la valoracin inicial del o de la paciente, despus de que la va
area se haya asegurado y despus de cualquier maniobra de resucitacin respiratoria
o circulatoria.
El GCS debe obtenerse previamente a la administracin de agentes sedantes o
paralizantes, o tras la metabolizacin de dichas drogas.
Pupilas
Parmetros a observar:
Asimetra entre pupilas (diferencia de 1 mm o ms en el tamao de una pupila con
respecto a la otra).
Ausencia de respuesta a un estmulo luminoso (<1 mm de variacin)
Traumas orbitarios.
Tiempo que permanecen fijas o dilatadas.
Es conveniente examinar las pupilas una vez que el paciente haya sido estabilizado.
La monitorizacin bsica consistir, por lo menos, en la medicin de la PA, saturacin de
oxgeno, GCS y valoracin de las pupilas. Tambin es importante medir otros parmetros
como la frecuencia cardiaca, la frecuencia respiratoria, la temperatura y la glucemia.
Debemos tener en cuenta que los episodios tempranos de hipotensin o hipoxemia
producen un aumento de la morbi-mortalidad en el TCE.
LESIONES CERVICALES
En pacientes que hayan tenido un TCE importante y presenten uno de los siguientes
factores de riesgo, se debe proceder a la inmovilizacin cervical:
GCS <15/15 en cualquier momento desde el traumatismo
Dolor cervical o contractura
Dficit neurolgico focal
Sospecha clnica de traumatismo en la columna cervical
La inmovilizacin cervical debe mantenerse hasta que se realicen las pruebas
oportunas que permitan descartar lesin a este nivel.
Debe tenerse en cuenta que el collarn cervical puede provocar aumento de la PIC por
obstruccin de la salida de la vena yugular.
TRATAMIENTO DE LA HERNIACIN CEREBRAL

Los signos clnicos que nos permiten reconocer la herniacin cerebral en pacientes
inconscientes o que no responde son los siguientes:
Postura extensora o ausencia de movimientos motores
Pupilas asimtricas o dilatadas no reactivas
Deterioro neurolgico progresivo (disminucin del GCS en 2 puntos o ms)
La hiperventilacin es la primera y la mejor lnea de actuacin en estos casos. No
hiperventilar de forma rutinaria, solamente si hay datos de sufrimiento cerebral y con
control capnogrfico. Siempre es necesario reevaluar frecuentemente a pacientes con

signos de herniacin cerebral, si estos signos desaparecieran la hiperventilacin debe
suprimirse.
El manitol no se recomienda de inicio, slo es aconsejable usarlo cuando el paciente tenga
una monitorizacin de la PIC.
OPTIMIZACIN DEL TRANSPORTE

En pacientes que presenten un TCE y estn intubados, se recomienda durante el
transporte el uso de:
Sedantes
Analgsicos
Relajantes musculares
TRATAMIENTO DE OTRAS CAUSAS QUE PUDIERAN

ALTERAR EL ESTADO MENTAL DEL PACIENTE
1 La hipoglucemia puede presentarse como una causa de alteracin del estado mental
(se asocie o no a focalidad neurolgica).
Se aconseja la realizacin de una determinacin rpida de glucosa (destrostix) y, si no
fuera posible, la administracin de glucosa de forma emprica. Recordar que la
hiperglucemia favorece el edema cerebral.
2 Intoxicacin por benzodiacepinas. Si hubiera indicios para sospechar una intoxicacin
por benzodiacepinas deber administrarse flumacenil y valorar la respuesta.
3 Intoxicacin por opiceos. Si hubiera indicios de una intoxicacin por opiceos deber
administrase naloxona y valorar la respuesta.
ANEXO 6. Abreviaturas
BOPV
CAPV
CCHR
CMBE
ECA
ECG
GCS
GPC
IC
IV
NICE
NOC
PA
PAS
PAC
PIC
RPM
RTSU
RX
SVA
SVB
TAC
TCE
Boletn Oficial del Pas Vasco

Comunidad Autnoma del Pas Vasco
Canadian CT Head Rules
Centro de Medicina Basada en la Evidencia
Ensayo Clnico Aleatorio
Electrocardiograma
Glasgow Coma Scale
Gua de Prctica Clnica
Intervalo de Confianza
Intravenoso
National Institute of Clinical Excelence
New Orleans Criteria
Presin Arterial
Presin Arterial Sistlica
Puntos de Atencin Continuada
Presin intracraneal
Respiraciones por minuto
Red de Transporte Sanitario de Urgencia
Radiografa
Soporte Vital Avanzado
Soporte Vital Bsico
Tomografa Axial Computarizada
Traumatismo Craneoenceflico
Bibliografa
1. Etxeberria A, Rotaeche R, Lekue I, Calln B, Merino M, Villar M et al. Descripcin de la
Metodologa de elaboracin-adaptacin-actualizacin empleada en la Gua de Prctica
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socio-economic impact of telehealth: a systematic review. Journal of Telemedicine and
Telecare 2003;9:311-320.

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Guas de prctica clnica de Osakidetza

Gua de prctica clnica

FUENTES DE FINANCIACIN: Esta GPC ha sido financiada por Osakidetza y el

2. Evaluacin y clasificacin inicial de pacientes con TCE

4. Traslado a un centro hospitalario

5. Diagnstico por imagen en pacientes con TCE

6. Observacin y/o ingreso hospitalario de pacientes con TCE

Cules son los criterios de observacin y/o ingreso hospitalario en pacientes

7. Alta despus de la observacin

ANEXO 1. Niveles de evidencia y grados de las recomendaciones

La evaluacin inicial de pacientes con TCE debera estar basada en

La prctica clnica vara sustancialmente cuando la evaluacin de la puntuacin de la

La puntuacin de coma de Glasgow (GCS) debera medirse despus de

En nios y nias por debajo de 5 aos la Escala de Coma de Glasgow es difcil de

En lactantes (<2 aos), utilizaremos para la evaluacin inicial del TCE la

Los servicios sanitarios encargados de la atencin a pacientes con

El sistema de soporte vital avanzado en traumatismos y el sistema de soporte vital

GCS < 15/15 en cualquier momento tras el traumatismo

La inmovilizacin de columna cervical debera mantenerse hasta que se

Teniendo en cuenta que no existe evidencia suficiente para apoyar estndares de

sntomas como vmitos, cefalea o alteracin de conciencia que pueden llevar a

GCS <15/15 en cualquier momento desde el traumatismo

Preocupacin del o de la profesional sobre el diagnstico

No se recomienda derivar a un centro hospitalario a pacientes con TCE e

A QU TIPO DE HOSPITAL SE DEBE TRASLADAR A PACIENTES

Pacientes que han sufrido un TCE y presentan una puntuacin en la GCS

Pacientes con GCS entre 9/15 y 13/15 pueden presentar lesiones

Presenta focalidad neurolgica

CULES SON LOS CRITERIOS PARA UTILIZAR EL SOPORTE VITAL

Se recomienda utilizar el sistema de soporte vital avanzado en el traslado

Alteracin del nivel de conciencia GCS 13/15

Se recomienda que el traslado de nios y nias a un hospital tipo C se

EN QU PACIENTES QUE HAN SUFRIDO UN TCE DEBE REALIZARSE

Solicitar la realizacin de un TAC craneal en pacientes con TCE y alguno de

GCS < 13/15 en cualquier momento tras el traumatismo*

Debido a la demanda importante existente de TAC craneales y la recomendacin de que

*El TAC craneal debera ser realizado e interpretado con prioridad.

** El TAC puede ser realizado en un periodo de 8 horas tras el traumatismo.

Sealar dos cuestiones importantes:

CUNDO SE DEBE REALIZAR UNA RADIOGRAFA (Rx) DE COLUMNA

La radiografa de columna cervical se recomienda realizarla en tres

Las recomendaciones sobre la radiologa de columna cervical estn basadas en la reglas

GCS < 15/15 en el momento de la valoracin

Se recomienda solicitar de forma inmediata radiografas de columna

CUNDO SE DEBE REALIZAR UNA Rx DE CRNEO EN PACIENTES QUE

No se recomienda la utilizacin habitual de la Rx de crneo en la evaluacin

La Rx de crneo estara indicada en caso de contusin o laceracin del

En un TCE leve y en el caso de no disponibilidad de TAC, la Rx de crneo

En caso de sospecha de TCE no accidental en nios y nias, realizar Rx de

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Se debera admitir a pacientes con TCE en el servicio de urgencias de un

Alteracin del nivel de conciencia (GCS <15/15)

Criterios de realizacin de TAC pero imposibilidad de realizarlo dentro del

GCS < 15/15

En los nios y nias, especialmente en los ms pequeos la posibilidad de

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Escala de coma de Glasgow

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1/2 hora, las 2 primeras horas.

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CULES SON LOS SIGNOS DE DETERIORO NEUROLGICO QUE

El o la paciente debera ser re-evaluada de forma inmediata por un

Agitacin o comportamiento anormal

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