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PARA LA PRESENTACION DE SOLICITUDES DE INDEMNIZACION FAVOR REMITIR LOS

DOCUMENTOS A NOMBRE DE SANDRA PATRICIA PEDROZA, EJECUTIVA DE SOAT


GERENCIA DE INDEMNIZACIONES, EN FISICO POR CORREO CERTIFICADO DESDE
CUALQUIER CIUDAD DEL PAIS, O RADICAR DIRECTAMENTE EN CASO DE ENCONTRARSE
EN LA CIUDAD DE BOGOTA EN LA CALLE 94 A N. 13-42 OFICINA 401, BOGOTA.
TEL 6283600 6283624 EXT. 153.
DOCUMENTOS REQUERIDOS PARA SOLICITUD DE INDEMNIZACION POR MUERTE HASTA 750
SMLDV
Formulario nico de Reclamacin de Personas Naturales FURPEN completamente diligenciado, con letra
legible y con firma y huella de la persona reclamante
Fotocopia clara de la pliza de seguro obligatorio SOAT.
Fotocopia clara del Documento de Identidad de la vctima.
Denuncia o Certificacin de Fiscala donde se adelanta la investigacin por la muerte, en la cual se
mencione claramente el lugar (Va pblica, privada o sitio privado con acceso al pblico), fecha exacta del
accidente, caractersticas del vehculo involucrado, condicin de la vctima (ocupante o peatn) y una
breve descripcin de los hechos.
Registro Civil de Defuncin de la vctima en copia autentica tomada del original, expedida por la Notaria o
Registraduria donde se inscribi la defuncin.
Si la vctima recibi atencin mdica antes de su deceso, aportar copia de historia clinica y certificacin de
atencin mdica.
Acta de levantamiento de cadver o protocolo de necropsia, donde se determine la causa de la muerte.
Dos (2) declaraciones extrajuicio en original o copia autenticada del original, rendidas ante notario pblico
por personas distintas a familiares donde mencionen claramente:
Estado civil de la vctima al momento de su fallecimiento, utilizando(soltero, soltero con unin marital de
hecho, casado, divorciado, viudo).
La existencia de hijos reconocidos o por reconocer.
Con quien convivio y por cuanto tiempo al momento de su fallecimiento.
Si existen o no vnculos matrimoniales anteriores sin liquidar.
La existencia de personas con igual o mejor derecho a reclamar que los mencionados como beneficiarios.
Registro civil de matrimonio de la vctima (si era casada) en copia autentica tomada del original, expedida
por la notaria o registraduria donde se inscribi el matrimonio con certificacin de notas marginales
(divorcio y/o liquidacin de sociedad conyugal) si es del caso.
Si la vctima era soltera se debe aportar registro civil de nacimiento en copia autentica tomada del original
expedida por la notaria o registraduria donde se inscribi el nacimiento con certificacin de notas
marginales.
Registro civil de nacimiento de cada uno de los hijos de la vctima, en copia autentica tomada del original
expedida por la notaria o registraduria donde se inscribieron los nacimientos.

Si la vctima era soltera con unin marital de hecho, deber acreditar la calidad de compaero (a)
permanente, aportando cualquiera de los documentos descritos en el numeral 2 de la ley 979 de 2005,
segn sea el caso:
A. Si en vida de la vctima declararon la unin marital de hecho mediante acta de conciliacin o escritura
pblica, aportar copia autentica de dicho documento.
B. Si la vctima falleci sin declarar la unin marital de hecho, aportar sentencia judicial debidamente
ejecutoriada de declaracin de unin marital de hecho.
Si la vctima era soltera sin unin marital de hecho, y no tiene hijos, corresponde a los padres este
beneficio, para lo cual se debe aportar Registro Civil de nacimiento de la vctima en copia autentica
tomada del original, expedida por la Notaria o Registraduria donde se inscribi el nacimiento.
Si la vctima era soltera sin unin marital de hecho, no tiene hijos, y con padres fallecidos corresponde a
los hermanos este beneficio, para lo cual se debe aportar registro civil de nacimiento de cada uno de los
hermanos de la vctima, en copia autentica tomada del original expedida por la notaria o registraduria
donde se inscribieron los nacimientos.
Las dems pruebas supletorias del estado civil segn sea el caso*
Fotocopia clara del documento de identidad de los beneficiarios de ley**
Certificacin bancaria de la cuenta en la cual se solicita realizar el depsito de los recursos
correspondientes a la indemnizacin, en caso de ser aprobada, la cual se debe encontrar a nombre del
beneficiario o de su apoderado.
Poder: este documento solo es necesario cuando el(los) beneficiario(s) no pueda(n) presentar y/o
tramitar directamente la solicitud de indemnizacin.
Poder (es) amplio (s) y suficiente (s) donde se faculte al apoderado, familiar o beneficiario a efectuar la
solicitud de indemnizacin ante QBE SEGUROS S.A. por el amparo de muerte de la vctima, indicando a
nombre de quien se debe girar la indemnizacin, en que cuenta se debe depositar, y/o a quien entregar
el titulo valor si es el caso, dicho documento debe ser aportado en original con diligencia de
reconocimiento de firma y contenido y presentacin personal ante notario pblico, preferiblemente
aportando copia del documento de identidad de cada una de las personas que intervienen en la
diligencia.
En caso de poderes otorgados en el exterior se debe tener en cuenta:
-Si el poder se otorg ante el consulado de Colombia en ese pas, deber legalizarse ante el ministerio de
Relaciones Exteriores en Colombia.
-Si el poder se otorg ante notario de otro pas, deber aportillarse antes de enviarlo a Colombia ante la
autoridad competente en cada pas.
-En cualquiera de los dos casos si el poder se otorg en idioma diferente al espaol, deber presentarse
traducido a nuestro idioma por traductor oficial acreditado en Colombia ante el ministerio de Relaciones
Exteriores

*En caso de nacimientos, defunciones y/o matrimonios ocurridos antes de 1938, se podr
presentar partida eclesistica, si por el contrario cualquiera de los anteriores sucedieron despus
de 1938 y an no han sido registrados, cualquiera de los interesados deber realizar la inscripcin.
**La fotocopia del documento de identidad de los beneficiarios de ley NO es un requisito
indispensable para presentar la reclamacin, pero la misma ser solicitada en caso de ser
aprobado el pago para poder realizar el mismo.

DOCUMENTOS REQUERIDOS PARA SOLICITUD DE INDEMNIZACION POR


INCAPACIDAD PEMANENTE - GASTOS MEDICOS - GASTOS DE TRANSPORTE
DOCUMENTOS
Formulario nico de Reclamacin ( FURPEN, FURIPS, FURTRAN segn sea el caso )
completamente diligenciado, con letra legible y con firma y huella de la persona
reclamante
Fotocopia clara de la pliza de seguro obligatorio SOAT.
Fotocopia clara del Documento de Identidad de la vctima.
Epicrisis que cumpla con los requisitos establecidos en el artculo 143 de la Ley 1438
del 2011, Circular 033 del 2 de junio de 2011, Circular 040 de 2012 segn Ministerio
de Proteccin Social Anexo Tcnico No. 2 de la Resolucin 3374 del 2000 y
pargrafo del artculo 2 de la resolucin 1915 de 2008 o Certificacin Mdica
expedida por el mdico tratante, con su respectiva firma y nmero de registro,
donde se identifique claramente al lesionado por el cual estn cobrando y as
mismo que las lesiones causadas fueron producto de un accidente de trnsito,
segn sea el caso.
Personas juridicas: Facturas* originales de la entidad que presta el servicio de
salud, con la descripcin de cada uno de los servicios prestados, codificados y
tarifados de acuerdo al decreto 2423 de 1996 (Manual Tarifario SOAT).
Personas Naturales: Facturas* originales con sello de cancelado y a nombre de la
persona reclamante.
En cualquiera de los dos casos las facturas deben cumplir con la totalidad de los
requisitos exigidos por la DIAN.
Ordenes y soportes mdicos en los cuales se especifique el diagnstico y el
tratamiento realizado (epicrsis, remisiones, valoraciones, rdenes mdicas, etc.)
Dictamen conferido por la Junta de Calificacin de invalidez Regional y/o Nacional o
en su defecto ltima valoracin emitida por Medicina Legal, en la cual se
determinen las secuelas de carcter definitivo o permanente.
Poder: este documento solo es necesario cuando el(los) beneficiario(s) no pueda(n)
presentar y/o tramitar directamente la solicitud de indemnizacin.
Poder (es) amplio (s) y suficiente (s) donde se faculte al apoderado, familiar o
beneficiario a efectuar la solicitud de indemnizacin ante QBE SEGUROS S.A. por el
amparo reclamado, indicando a nombre de quien se debe girar la indemnizacin,
en que cuenta se debe depositar, y/o a quien entregar el titulo valor si es el caso,
dicho documento debe ser aportado en original con diligencia de reconocimiento
de firma y contenido y presentacin personal ante notario pblico, preferiblemente
aportando copia del documento de identidad de cada una de las personas que
intervienen en la diligencia.
En caso de poderes otorgados en el exterior se debe tener en cuenta:
-Si el poder se otorg ante el consulado de Colombia en ese pas, deber legalizarse
ante el ministerio de Relaciones Exteriores en Colombia.
-Si el poder se otorg ante notario de otro pas, deber apostillarse antes de
enviarlo a Colombia ante la autoridad competente en cada pas.
-En cualquiera de los dos casos si el poder se otorg en idioma diferente al espaol,
deber presentarse traducido a nuestro idioma por traductor oficial acreditado en
Colombia ante el ministerio de Relaciones Exteriores.
Formulario anexo de instituciones debidamente diligenciado, especificando el tipo
de traslado y el recorrido, firmado por el funcionario de la institucin que autoriza
el traslado.

INCAPACIDAD
PERMANENTE

GASTOS
MEDICOS

GASTOS DE
TRANSPORTE

x
x

x
x

x
x

REPUBLICA DE COLOMBIA
MINISTERIO DE LA PROTECCIN SOCIAL
FORMULARIO NICO DE RECLAMACIN DE INDEMNIZACIONES POR ACCIDENTES DE TRANSITO Y EVENTOS CATASTROFICOS (EVENTOS
TERRORISTAS, CATASTROFES NATURALES Y OTROS EVENTOS APROBADOS POR EL CNSSS)
PERSONAS NATURALES - FURPEN
Fecha Radicacin

No. Radicado

No. Radicado Anterior

I. DATOS DE LA PERSONA QUE RECLAMA


2do. Apellido

1er Apellido

1er Nombre
CC

Tipo de Documento

CE

2do. Nombre

PA

No. Documento

Direccin Domicilio
Departamento

Cod.

Telfono

Municipio

Cod.
Padres

Cnyuge

Abuelos

Compaero(a) Permanente

Hijos

Nietos

Hermanos

Apoderado

Parentesco o Relacin con la vctima :

II. DATOS DE LA VICTIMA DEL EVENTO CATASTROFICO O ACCIDENTE DE TRANSITO


1er Apellido

2do. Apellido

1er Nombre
Tipo de Documento
Fecha de Nacimiento

CC

CE

PA

TI

RC

2do. Nombre

AS MS

No. Documento

Sexo

Direccin Domicilio
Departamento

Cod.

Telfono

Municipio

Cod.
U

Zona

Condicin del Accidentado:

Conductor
D

Fecha en caso Muerte

Peatn

Ocupante

Ciclista

III. DATOS DEL SITIO DONDE OCURRI EL EVENTO CATASTRFICO O EL ACCIDENTE DE TRANSITO
Naturaleza del Evento:
Accidente de Trnsito

Naturales:

Sismo

Terroristas :

Otros

Maremoto

Erupciones Volcnicas

Huracn

Inundaciones

Avalancha

Deslizamiento de Tierra

Incendio Natural

Explosin

Masacre

Mina Antipersonal

Combate

Incendio

Ataques a Municipios

Cual?

Direccin de la ocurrencia
Fecha Evento/Accidente

Hora

Departamento

Cod.

Municipio

Cod.

Zona

Descripcin Breve del Evento Catastrfico o Accidente de Transito


Enuncie las principales caracteristicas del evento / accidente:

IV. INFORMACION DEL VEHICULO DEL ACCIDENTE DE TRANSITO


Estado de Aseguramiento:

Asegurado

No Asegurado

Vehiculo Fantasma

Marca

Pliza Falsa

Vehculo en fuga

Placa:

Tipo de Servicio:

Particular

Pblico

Oficial

Vehculo de emergencia

Vehculo de servicio diplomtico o consular

Vehculo escolar

Vehculo de transporte masivo


Nombre de la Aseguradora
No. de la Pliza
Vigencia

Desde

Intervencin de autoridad
D

A Hasta

SI

NO

Total Folios

REPUBLICA DE COLOMBIA
MINISTERIO DE LA PROTECCIN SOCIAL
FORMULARIO NICO DE RECLAMACIN DE INDEMNIZACIONES POR ACCIDENTES DE TRANSITO Y EVENTOS
CATASTROFICOS (EVENTOS TERRORISTAS, CATASTROFES NATURALES Y OTROS EVENTOS APROBADOS POR EL CNSSS)
PERSONAS NATURALES - FURPEN
DATOS DE PROPIETARIO DEL VEHICULO
1er Apellido o Razn Social

2do. Apellido

1er Nombre
CC CE

Tipo de Documento

PA NIT

2do. Nombre
TI

RC

No. Documento

Direccin Residencia
Departamento

Cod.

Telfono o Celurar
Cod.

Municipio

DATOS DEL CONDUCTOR DEL VEHICULO


1er Apellido del Conductor

2do. Apellido del conductor

1er Nombre del Conductor


CC CE PA

Tipo de Documento

TI

2do. Nombre del Conductor

AS

No. Documento

Direccin Residencia
Departamento

Cod.

Telfono

Municipio

Cod.

VII. AMPAROS QUE RECLAMA


Marque con una "

X " la casilla correspomdiente al beneficio reclamado


Concepto Reclamado

Valor Reclamado

Gastos Funerarios

Muerte de la Vctima
Incapacidad Permanente

VIII. DECLARACION DEL RECLAMANTE


Yo, ______________________________________________ identificado con la cdula de ciuadana No. ___________________de _________________ Declaro bajo la gravedad de
juramento que la informacin contenida en este documento es cierta y declar bajo la gravedad de juramento que toda la informacin contenida en este formulario es cierta y podr
se verificada por la Direccin General de Financiamiento del Ministerio de la Proteccin Social , por el Administrador Fiduciario del Fondo de Solidaridad y Garanta Fosyga, por la
Superintendencia Nacional de Salud o la Contralora General de la Repblica con la IPS y las aseguradoras, de no ser as, acepto todas las consecuencias legales que produzca esta
situacin y autorizo expresamente al mdico o entidad Hospitalaria para que suministre la informacin necesaria sobre el tratamiento efectuado, lesiones o incapacidad.
Adicionalmente, manifiesto que la reclamacin no ha sido presentada con anterioridad ni se ha recibido pago alguno por las sumas reclamadas.

Firma del Reclamante

Impresin Dactilar