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y O r d en
MINISTERIO DE SALUD Y
PROTECCIN SOCIAL
ALEJANDRO GAVIRIA URIBE
Ministro de Salud y Proteccin
Social
FERNANDO RUIZ GMEZ
Viceministro de Salud Pblica y
Prestacin de Servicios
GERARDO BURGOS BERNAL
Secretario General
EQUIPO TCNICO
CONVENIO DE COOPERACIN
036 DE 2012 MSPS/UNFPA
COMIT EDITORIAL
CONVENIO DE COOPERACIN
036 DE 2012 MSPS/UNFPA
FONDO DE POBLACIN DE
LAS NACIONES UNIDAS UNFPA
TANIA PATRIOTA
Representante en Colombia
LUCY WARTENBERG
Representante auxiliar
L ib erta
y O rd e n
AUTORES
REVISIN TECNICA
CORPORACIN CIENTFICA
PEDITRICA CCP
JORGE MEJA LPEZ
Director Ejecutivo
EDGAR IVN ORTIZ LIZCANO
Director cientfico del proyecto
ADRIAN HORTA
Asistente estadstico del proyecto
YURLADI CHAVERRA
Asistente estadstico del proyecto
BEATRIZ SAAVEDRA CRDOBA
Coordinadora logstica del
proyecto
Queda prohibida la
reproduccin parcial o total de
este documento por cualquier
medio escrito o virtual, sin previa
autorizacin del Ministerio de
Salud y Proteccin Social.
Ministerio de Salud y Proteccin Social y Fondo de Poblacin de las Naciones Unidas (UNFPA)
Tabla de contenido
1
PRESENTACIN
INTRODUCCIN
10
JUSTIFICACIN
14
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52
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78
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86
86
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BIBLIOGRAFA
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ANEXOS
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Ministerio de Salud y Proteccin Social y Fondo de Poblacin de las Naciones Unidas (UNFPA)
97
103
111
122
Presentacin
El
Ministerio de Salud y Proteccin Social y Fondo de Poblacin de las Naciones Unidas (UNFPA)
Ministerio de Salud y Proteccin Social y Fondo de Poblacin de las Naciones Unidas (UNFPA)
Introduccin
En los ltimos 20 aos, las estrategias mundiales para reducir la mortalidad materna
han tenido un xito relativo, con una reduccin del 47% de estas muertes de las
cuales, el 44% se ha presentado en Amrica Latina. No obstante, si la tendencia
actual contina, esos avances no son suficientes para cumplir lo establecido en el
Objetivo de Desarrollo del Milenio (ODM 5) en la regin y en el pas para el ao 2015.1
En Colombia, para el 2011 se report una razn de 69.1 muertes maternas por cada
100.000 nacidos vivos1 y la meta a 2015 es de 45 por 100.000 nacidos vivos. Los avances
en los indicadores intermedios del ODM 5 (DNP, 2013) dan cuenta de los esfuerzos
realizados para mejorar la cobertura y el acceso a los servicios de salud: segn la ENDS
2010, el 97% de las gestantes reciben atencin prenatal realizada por mdico; el 89% de
ellas asisten a ms de cuatro controles prenatales (en el 77% de los casos los controles
inician antes del cuarto mes); y el 95% de las embarazadas acceden a la atencin de
parto institucional y por personal calificado (Profamilia, MSPS, ICBF y USAID, 2011). Sin
embargo, los casos de mortalidad materna siguen estando por encima de lo esperado
y es necesario continuar con intervenciones en el mbito de las instituciones y los
servicios de salud, lo que convierte la calidad en un imperativo para alcanzar las metas
propuestas.
Desde ese escenario, el pas y de manera particular el Ministerio de Salud y Proteccin
Social con apoyo del Fondo de Poblacin de las Naciones Unidas, vienen trabajando
en el desarrollo de estrategias para incidir en la calidad de la atencin obsttrica
que prestan las instituciones de salud, dada la severidad de los eventos que causan
la MM y la MME. Para seguir avanzando, es necesaria una estrategia que integre el
reconocimiento de las mujeres como una prioridad social en el pas e involucre a
todas las instituciones de salud en un objetivo comn: proteger y salvar la vida de las
mujeres gestantes y sus hijos e hijas.
Este Modelo representa un paso fundamental en tal objetivo y toma como referentes
elementos de las mejores prcticas clnicas disponibles, de las Guas de atencin de
la emergencia obsttrica desarrolladas en el pas, del Sistema obligatorio de garanta
de calidad adoptado por Colombia (Decreto 1011 de 2006 del MSPS y sus resoluciones
reglamentarias), del Modelo de vigilancia de la morbilidad materna extrema (Ortiz,
Quintero, Meja, Velez, Romero y Ospino, 2010), del Modelo de seguridad clnica del
paciente (Vergel y Ortiz, 2010) y de otras herramientas de calidad y seguridad en salud,
y propone su integracin en unas herramientas diseadas para las instituciones de
1 Clculo del MSPS a partir de datos crudos sin ajustes al numerador ni al denominador (Sistema de
Estadsticas Vitales del DANE, generado en abril 2013).
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salud de todos los niveles de complejidad que deben ser articulados e integrados en el
continuo de una atencin segura y oportuna de la gestante.
El modelo busca proteger el derecho a la vida, a la salud y a los beneficios del progreso
cientfico. Responde ante la necesidad de buscar estrategias que permitan reducir la
mortalidad materna y las disparidades en dicha tasa entre los distintos municipios,
regiones geogrficas, grupos socioeconmicos y tnicos, y est en congruencia con
las polticas de garanta de la calidad en salud y del Plan decenal de salud pblica
2012-2021.
Tiene dos componentes:
1. Evaluacin de la capacidad de respuesta de las instituciones de salud frente el
manejo de la emergencia obsttrica
2. Evaluacin clnica de casos individuales.
A partir de estos dos componentes se deben elaborar planes de mejoramiento y
construir los indicadores institucionales para la evaluacin del impacto de las mejoras
implementadas.
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Justificacin
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Se presume que el acceso a una atencin obsttrica calificada (OC) evitara entre el
50% al 70% de las muertes maternas, reducira la mortalidad neonatal en un 10% a 15%
y el nmero de mujeres que viven con las secuelas de las complicaciones obsttricas
sera menor.
Entre las diferentes estrategias para contribuir al logro del ODM 5 en Colombia est la de
mejorar en las instituciones de salud la seguridad clnica en la atencin de emergencia
obsttrica. Los indicadores de salud sexual y reproductiva del 2010 sealan que el pas
ha avanzado en el cumplimiento de los indicadores de proceso: segn la ENDS 2010, el
97% de atencin prenatal es realizada por mdico; el 89% de las gestantes reporta ms
de cuatro controles prenatales; el inicio de dichos controles ocurre antes del cuarto
mes, en el 77% de los casos, y el 95% de las embarazadas acceden a la atencin de
parto institucional y por personal calificado (Profamilia, MSPS, ICBF y USAID, 2011),
pero estos logros no han impactado lo suficiente el indicador de muerte materna y las
proyecciones sugieren que, de no acelerar la tendencia a su reduccin, ser imposible
cumplir con los acuerdos mundiales para mejorar la salud de la mujer.
En este escenario hay un consenso en torno a la hiptesis de que los factores que afectan
la calidad de la atencin en la emergencia obsttrica contribuyen al comportamiento
inadecuado de la tendencia de la mortalidad materna (MM). En nuestro pas, esa idea
se soporta en los anlisis de casos de MM y de morbilidad materna extrema (MME), en
los que se evidencian dificultades en la calidad de la atencin ofrecida a las gestantes
por parte de las instituciones de salud. Los anlisis de MME indican que entre los
factores de calidad asociados a tales eventos estn el reconocimiento tardo de los
signos y sntomas de deterioro materno por parte de los pacientes (46,3%) y tambin
por parte del personal de salud en las instituciones (40,8%) (Ortiz L., 2009). En adicin,
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estos anlisis indican que entre las principales y ms frecuentes causas de MME
estn el choque hipovolmico (70%), el choque sptico (62%) y la eclampsia (45%)
(Ortiz L.); es decir, condiciones clnicas graves que, de no reconocerse e intervenirse
oportunamente, desencadenan deterioro, en muchos casos irreversible, en el proceso
fisiolgico de la paciente.
Tambin se pone de manifiesto el compromiso en la calidad de la atencin de la
mujer embarazada con complicaciones en el estudio IBEAS, desarrollado en cinco
pases de Latinoamrica, incluido Colombia. Para nuestro pas, este proyecto evalu
2.405 pacientes en 12 instituciones pblicas y privadas, acreditadas y no acreditadas,
y encontr que la prevalencia de eventos adversos en pacientes hospitalizados fue
del 15,1%, de los cuales el 62% eran evitables. En los servicios de obstetricia, por su
parte, la prevalencia de los eventos adversos fue del 10% con una evitabilidad del
84,4%, y con una clasificacin, segn la severidad del evento adverso, de moderada a
severa en el 70,6% de los casos. Esto significa que en las unidades obsttricas del pas
se logra observar la ocurrencia de dao al paciente como un efecto secundario a la
atencin en salud y, adems, cuando se presenta, tiene un impacto negativo que se
refleja en estancias prolongadas, intervenciones mdicas adicionales, incapacidades
prolongadas, secuelas permanentes para la mujer o muerte materna materna (AranazAndrs et al., 2010).
En trminos generales, el deterioro clnico de la mujer embarazada puede ocurrir
en cualquier momento y en cualquier institucin prestadora de servicios de salud
(IPS), independientemente del nivel de complejidad de la entidad. Hay informacin
que resulta de los mismos anlisis de la MM y MME en el pas, que expone factores
relacionados con el proceso de atencin inicial en las IPS de menor complejidad y en
los procesos de referencia de estas hacia las IPS de mayor complejidad. El Anlisis
agregado de casos de morbilidad materna extrema (Acua, Acua, Ortiz, Carvajal
2014) encontr que en un 22,6% de los casos se presentaron demoras en el proceso
de referencia y el estudio IBEAS identific que el 11.6% de los eventos adversos en las
pacientes obsttricas ocurri antes de su ingreso a la institucin de salud de mayor
complejidad (Aranazet al., 2010).
Dado lo anterior, fortalecer la seguridad clnica para la atencin de la emergencia
obsttrica en todas las instituciones de salud se justifica como una estrategia
indispensable para reducir la muerte materna en Colombia. Esto implica continuar y
profundizar los esfuerzos que se han realizado en materia de calidad de la atencin
obsttrica, con la articulacin de los diferentes niveles de complejidad y la unin de
esfuerzos en este objetivo comn.
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Para ello, este trabajo avanza en el desarrollo de un modelo de seguridad clnica, que
incluye la evaluacin de la respuesta institucional frente a la emergencia obsttrica
de los establecimientos de salud en todos los niveles y fortalece la metodologa de
anlisis de causa-raz de eventos de emergencia obsttrica o de morbilidad materna
extrema. Esto con el fin de que dichas instituciones generen planes de accin que
mejoren las competencias tcnicas del recurso humano, permitan identificar las
necesidades de ajuste en la infraestructura y la disponibilidad de equipos e insumos,
y mejoren sustancialmente los tiempos de reaccin en la atencin de la emergencia
obsttrica.
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Marco de referencia
del modelo
En este marco se explican los principales elementos de las diferentes reas del
conocimiento y la normatividad vigente que dan soporte al Modelo de seguridad
para la atencin de la emergencia obsttrica en instituciones de salud, en todos los
niveles de complejidad, que se inscriben dentro del sistema de salud en Colombia.
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Derechos Humanos
Derecho a la informacin y la
educacin
Derecho a la atencin y a la
proteccin de la salud
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Desarrollo del Milenio No. 5 (ODM 5), que busca reducir la mortalidad materna en un
75% para el 2015 (ONU, 1995), el Modelo de seguridad para la atencin de la emergencia
obsttrica en instituciones de salud, responde a la necesidad de buscar estrategias que
permitan reducir la mortalidad materna y las disparidades en la tasa correspondiente
entre los distintos pases, regiones geogrficas, grupos socioeconmicos y grupos
tnicos. Para ello despliega acciones que favorezcan el acceso a los servicios de salud
de calidad en referencia a la atencin prenatal, parto y puerperio; a la prevencin,
atencin y manejo del aborto en curso, y a la provisin del aborto seguro.
El Plan decenal de salud pblica (PDSP) 2012 -2021 (MSPS, 2013) es producto de Plan
de Desarrollo 2010-2014 (Presidencia de la Repblica de Colombia, 2010) y busca
la reduccin de la inequidad al garantizar a todos el derecho a la salud, mejorar las
condiciones de vida y disminuir la carga de la enfermedad en la poblacin. El PDSP
se construye con base en la mejor evidencia cientfica respecto a las intervenciones y
estrategias que logran beneficios.
Entre los objetivos especficos del PDSP, en cuanto a la salud sexual y reproductiva, est
el desarrollo e implementacin de estrategias para garantizar el acceso a la atencin
preconcepcional, de anticoncepcin, prenatal, de aborto seguro, del parto y del
puerperio de todas las mujeres en edad frtil y gestantes del pas. Como condiciones
de la atencin, establece que los servicios sean prestados por personal calificado, que
se favorezca la deteccin precoz de los riesgos y se proporcione la atencin oportuna.
El Plan apunta a la reduccin de la mortalidad materna evitable a menos de 150 casos
anuales, contribuye y fortalece la vigilancia de la morbilidad materna extrema (MME)
en instituciones de salud que reciben pacientes obsttricas del pas y, por ltimo, ayuda
al fortalecimiento institucional y desarrollo de capacidades del talento humano para
la atencin integral y de calidad de la mujer antes, durante y despus de un evento
obsttrico (MSPS, 2013).
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3 El uso de disparadores, o pistas, para identificar los eventos adversos (EA) es un mtodo eficaz para
medir el nivel general de dao en una organizacin de atencin de salud.
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Enfermedad especfica
Enfermedad especfica
Eclampsia
Cardiaca
Ingreso a UCI
Choque sptico
Vascular
Ciruga
Choque hipovolmico
Respiratoria
Renal
Transfusin sangunea
aguda
Coagulacin
Metablica
Heptica
Cerebral
los anlisis de la
muerte materna.
atencin.
Es un evento de
calidad.
la gestante sobreviviente.
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para los pacientes y el 69% como prevenible. Casi la mitad de los eventos adversos
ocurrieron en pacientes quirrgicos y cerca de una quinta parte se relacionaba con el
uso o mal uso de medicamentos.
En 1999 el Instituto de Medicina (IOM) public su reporte Errar es humano que
extrapol el informe del MP y proclam que los errores mdicos causaban de 44
a 98 mil muertes prevenibles al ao y que la causa de esos errores radicaba en los
sistemas de salud defectuosos. Concluy que al corregir esos defectos del sistema se
reduciran las injurias prevenibles en los paciente en un 90%. El reporte del IOM tuvo
tres efectos: primero, termin con el periodo de negacin durante el cual se ignor
la evidencia que sugera el dao a los pacientes en el proceso de atencin sanitaria;
segundo, atrajo a grupos de inters, lo que favoreci las reglamentaciones legales,
acadmicas y recursos econmicos; y, tercero, motiv a los hospitales a realizar los
cambios necesarios en la prctica para conseguir una atencin en salud ms segura
(Kohn, Corrigan y Donaldson, 1999).
Desde el reporte del IOM se ha hecho de la seguridad del paciente una prioridad. Se
han creado listas de prcticas seguras basadas en evidencia para ser implementadas
por los hospitales, se han rediseado los sistemas de seguridad mediante acciones
enfocadas en la seguridad en la medicacin, en cuidado intensivo, en la atencin
cardiaca y en otros tratamientos especficos.
Desde el 2003, la OMS ha diseminado el enfoque en seguridad del paciente alrededor
del mundo. El concepto de seguridad debe hacer nfasis en las fallas del sistema que
producen y no lesin evidente. Como metodologa prctica, primero se deben reducir al
mnimo los errores y, posteriormente, prevenir que aquellos que ocurran causen dao.
Reducir efectivamente los riesgos implica tener en cuenta todos los factores, cambiar
el ambiente y lidiar con las fallas por accin u omisin de las personas (OMS, s. f.).
En Colombia hay cinco criterios o atributos exigidos por el Sistema obligatorio
de garanta de calidad de la atencin de salud (Decreto 2309, de 2002): seguridad,
accesibilidad, continuidad, pertinencia y oportunidad. Por esa necesidad, el gobierno
colombiano defini una poltica de seguridad del paciente de carcter obligatorio
para las instituciones prestadoras de salud a partir del ao 2002. En consecuencia, el
Ministerio de Proteccin Social (2009) estableci los requisitos que deben cumplir las
instituciones para incentivar, promover y gestionar la implementacin de prcticas
seguras de la atencin en salud mediante la norma tcnica Lineamientos para la
implementacin de la poltica de seguridad del paciente.
A continuacin se exponen los elementos que se consideran esenciales para conocer
y desarrollar estrategias para la seguridad en los servicios de salud.
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Falibilidad humana: Los errores son parte de la condicin humana y deben existir
cambios en los sistemas para que sea difcil hacer lo incorrecto y fcil hacer lo
correcto. Esto se consigue por medio de la introduccin de funciones de imposicin
en los sistemas mdicos y al proporcionar informacin en el punto de atencin.
Las funciones de imposicin son restricciones fsicas o de procesos (un ejemplo en
anestesiologa es el sistema de seguridad de insercin de pines no compatibles;
en virtud de ello, el conector de oxgeno slo entra en el puerto de oxgeno de la
mquina, mientras el conector de xido nitroso solo entra en su ubicacin correcta).
Las restricciones de procesos se ejemplifican con polticas institucionales tales como
que todas las soluciones endovenosas deban prepararse en la farmacia, lo que reduce
significativamente el riesgo de sobredosis involuntarias en la estacin de enfermera.
Los recordatorios en el punto de atencin, por su parte, consisten en mantener una
lista de verificacin que ayuda a garantizar que los pasos de los procesos se realicen
en la secuencia apropiada y que no se omitan.
Complejidad del sistema: La atencin en salud moderna es la actividad ms compleja
realizada por los seres humanos. Involucra factores tecnolgicos, frmacos potentes,
lneas de autoridad, escenarios fsicos variables, necesidades de comunicacin y
procesos de atencin que cambian considerablemente en un ambiente con presiones
de tiempo. Con esa complejidad, una estrategia para reducir el riesgo de error consiste
en simplificar y estandarizar los procesos de atencin. Por ejemplo, una estrategia
para mejorar la seguridad en la medicacin incluira el uso de herramientas como la
prescripcin electrnica y la informacin clnica en el punto de atencin.
Deficiencias en sistemas: El sistema de salud puede ser dividido en dos componentes
principales. En la cima de la atencin estn las personas que interactan directamente
con el paciente: mdicos, enfermeras y terapeutas. El soporte de estos es una gran
infraestructura sin la cual la atencin en salud no ocurrira. La base de la atencin
incluye la administracin, instalaciones fsicas, pagadores, industria farmacutica,
agencias reguladoras y gobierno. En este contexto, existen dos tipos de errores que
pueden ocurrir en la atencin en salud: los primeros son los errores activos, que
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ocurren en la cima de la atencin con efectos inmediatos y que son, por lo general,
impredecibles e imprevisibles. Un ejemplo de esto sera la injuria involuntaria de la
vejiga durante una histerectoma por endometriosis con mltiples adhesiones. Por
otra parte, existen los errores latentes, que son deficiencias ocultas en la base de la
atencin. Los proveedores trabajan alrededor de estos peligros que casi nunca causan
dao a pacientes, hasta que se dan las circunstancias inadecuadas. Algunos ejemplos
de este error son la escasez de enfermeras, los defectos de ingeniera y de sistemas de
telecomunicaciones.
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Tarea y tecnologa
gerenciales
Individuo
y procesos
organizacionales
Equipo
Acciones
Omisiones
Violaciones
concientes
Ambiente
Fallas
latentes
Condiciones que
predisponen a
ejecutar acciones
inseguras
Fallas
activas
EA
Errores
Humanas
Decisiones
Fisicas
Paciente
Barreras y
defensas
Administrativas
Factores
contributivos
Naturales
Organozacin y
cultura
Casi
EA
Fuente: Seguridad del paciente: Un modelo organizacional para el control sistemtico de los riesgos en la atencin en salud (Luengas, 2009).
La accin insegura se define como una conducta que se desva de una prctica segura
durante el proceso de atencin, usualmente por accin u omisin, consciente o
inconscientemente, y tiene el potencial directo o indirecto de causar dao al paciente.
Ejemplos de acciones inseguras son no monitorizar, no observar ni actuar, no tomar
una decisin correcta, no buscar ayuda cuando se necesita.
La primera actividad del proceso de anlisis de un evento adverso es siempre la
identificacin y decisin de investigar las acciones inseguras. El paso siguiente es
seleccionar el equipo investigador para obtener y organizar la informacin y establecer
la cronologa del incidente. Una vez identificada la accin insegura, se considera el
contexto institucional general y los factores contributivos que incidieron en dicho
resultado para finalizar con las recomendaciones y planes de accin.
En la tabla 2, a continuacin, se presentan las definiciones de los factores contributivos
en relacin con el origen que pueden tener.
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Tarea y tecnologa
Individuo (prestador)
Factor contributivo
Condiciones de salud (complejidad y gravedad), lenguaje y
comunicacin, personalidad y factores sociales.
Diseo de la tarea y calidad de la estructura, disponibilidad y uso de
protocolos, disponibilidad y confiabilidad de las pruebas diagnsticas y
otras ayudas para tomar decisiones.
Conocimiento, habilidades, competencias, salud fsica y mental.
Equipo de trabajo
Ambiente
Organizacin y gerencia
Contexto institucional
Econmico y regulatorio.
Contactos externos.
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Alguna razones por las cuales este mtodo mejora el proceso investigativo son:
a. La identificacin de una desviacin obvia, con respecto a una buena prctica, es
el primer paso de una investigacin profunda.
b. El enfoque estructurado y sistemtico significa que la investigacin es planeada.
c. En el abordaje sistemtico, el personal involucrado se siente menos amenazado
porque se genera un ambiente de apertura. Esto no quiere decir que la
inculpacin no pueda existir; significa que ella no debe ser el punto de partida,
entre otras cosas porque la asignacin inmediata de culpa distorsiona y dificulta
una posterior investigacin seria y reflexiva.
Durante el anlisis de un incidente, la primera actividad del proceso es siempre la
identificacin de las acciones inseguras en que incurrieron las personas que tienen
a su cargo ejecutar la tarea (mdico general, gineclogo, cirujano, anestesilogo,
enfermera, etc.). El paso siguiente es considerar el contexto institucional general
y las circunstancias en que se cometieron los errores, conocidas como factores
contributivos.
Dadas las caractersticas de sistematicidad y objetividad, y la capacidad de generar
informacin ms all de una primera causa evidente desde la perspectiva humana e
institucional, el Protocolo de Londres es una de las herramientas recomendadas por
el Modelo de seguridad para la atencin de la emergencia obsttrica en instituciones
de salud para realizar el anlisis individual de casos, lo cual no descarta la posibilidad
de utilizar otras metodologas que pudieran ser consideradas ms asequibles por los
usuarios para el anlisis de incidentes clnicos.
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Evaluacin de las
condiciones mnimas
necesarias para la atencin
de la emergencia obsttrica
Indicio de atencin
insegura MME
Protocolo de Londres
Herramienta: Instrumento
de evaluacin instituciones
Herramienta: Cuestionario
modular
Plan de mejoramiento
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NHSLA cada ao. En respuesta a este hecho, las normas desarrolladas para la gestin
del riesgo clnico en servicios de maternidad se exponen en este manual y abarcan
los riesgo de tipo organizacional, clnico y no clnico y de seguridad de los servicios
obsttricos (NHS Litigation Authority Clinical, (2003).
Con este marco de referencia, se puede concluir que no hay un instrumento ideal y
que lo ms recomendable es elaborar uno que recoja los aspectos ms positivos de las
experiencias previas y de otros contextos, que se adapte a las necesidades locales y,
para el caso colombiano, al Sistema general de seguridad social en salud y al Sistema
obligatorio de garanta de calidad.
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todos los clculos se hacen con la suposicin de que los tiempos de las actividades se
conocen. Con PERT, los tiempos de las actividades son probabilsticos, por tanto vienen
afectados por diferentes variables inherentes a la actividad que se est desarrollando.
Los dos mtodos recurren a la secuencia lgica de las actividades para establecer los
recursos necesarios y el costo ptimo del proyecto para completar las actividades,
y ambos aportan elementos administrativos para formar el mtodo de ruta crtica
actual, que emplea el control de los tiempos de ejecucin, los costos de operacin y la
utilizacin de recursos necesarios.
As, la ruta crtica de un proyecto se entiende como la secuencia de actividades que
limitan la duracin del mismo. A partir de tales actividades se definen los recursos
necesarios para completar cada una de ellas y se identifican los momentos del proyecto
en que puedan darse restricciones de recursos que causarn problemas. Se permite
que las personas a cargo ajusten dichas actividades para aliviar esos problemas.
El campo de accin del mtodo de ruta crtica es muy amplio, dada su gran flexibilidad
y adaptabilidad a cualquier proyecto, ya sea de carcter industrial o de prestacin
de servicios. Su metodologa de elaboracin no es una camisa de fuerza, puede tener
modificaciones segn las necesidades y, en este modelo, se formula con los siguientes
elementos de planeacin y programacin:
Diagrama de flujo: Es la secuencia lgica de las actividades macro que son comunes
en todas las instituciones para la atencin de los pacientes con emergencia obsttrica.
Eleccin del evento clnico que marca la ruta crtica: Se necesitan conocimientos
precisos y claros de lo que se va a ejecutar. Es una investigacin de objetivos, mtodos
y elementos viables y disponibles. Para las empresas prestadoras de servicios de salud
y para el modelo que nos ocupa, se toma como proyecto la emergencia obsttrica
que requiere un tiempo de accin ms corto para evitar la muerte materna o fetal:
especficamente, la hemorragia obsttrica.
Lista de actividades: Es la relacin de actividades fsicas o mentales que forman
procesos interrelacionados en un proyecto total y que son realizadas por una persona
o grupo de personas.
Matriz de informacin: Se utiliza para unificar dos elementos: la secuencia u orden
lgico de las actividades y los tiempos que se asignan o requiere cada actividad.
Red de actividades: Se denomina red a la representacin grfica de las actividades
que muestran secuencias, interrelaciones y el camino crtico. No solamente se llama
ruta o camino crtico al mtodo sino tambin a las actividades contadas desde el
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2. Manejo de la
emergencia
3. Remisin otra
institucin
Inicio
Proceso de admisin
No
Evaluacin mdica
Notificacin y aceptacin de la
remisin
Salida de la
institucin
Fin
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2. Manejo de la
emergencia
3. Remisin otra
institucin
Inicio
Proceso de admisin
No
Evaluacin mdica
Medidas generales de
estabilizacin
Decisin de remisin a entidad
de mayor complejidad
Administracin de
medicamentos y
hemoderivados
Reevaluacin mdica
Debe dejarse a la
paciente en la
institucin?
No
Notificacin y aceptacin de la
remisin
Salida de la
institucin
Fin
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Para ambos diagramas se manejan tres procesos macro diferenciados por los colores
amarillo, rojo y verde. El color amarillo identifica las actividades relacionadas con el
ingreso fsico y administrativo de la paciente a la institucin; el color rojo agrupa las
actividades que tienen que ver con el manejo clnico de la emergencia obsttrica, y
el color verde seala las actividades de remisin y traslado a institucin de mayor
complejidad o salida de la institucin actual.
Una paciente que llega a la institucin con emergencia obsttrica es recibida en la
puerta de entrada por una persona que debe hacer el primer filtro de ingreso. En
seguida, la institucin debe realizar el ingreso administrativo al sistema de atencin
y verificar el cumplimiento de los requisitos que determina el sistema. Sin embargo,
independientemente de que la paciente obsttrica cumpla o no con requisitos, tiene
que ser atendida, ya que a la emergencia obsttrica debe clasificarse, en todos los
casos, como una urgencia vital.
Cuando al ingreso la paciente se encuentre inestable o con signos de alto riesgo, debe
pasar de inmediato al proceso de atencin y realizar los trmites administrativos
posteriormente o a travs de su acompaante. Si la condicin clnica de la paciente lo
permite, se realiza primero el ingreso fsico y administrativo de ella a la institucin y, a
continuacin, se inicia al proceso de atencin clnica.
Como primera actividad, se realiza la evaluacin mdica para determinar la severidad
del cuadro clnico y su etiologa, y definir si la paciente debe quedarse en la institucin,
si debe remitirse a otra de mayor complejidad o si puede darse manejo ambulatorio.
Si la paciente se queda en la institucin, se procede con las medidas generales de
estabilizacin, administracin de medicamentos y/o hemoderivados, laboratorios
y asignacin de unidad de seguimiento. Con estas actividades realizadas y con un
tiempo determinado de verificacin, prosigue la reevaluacin mdica para determinar
o verificar la respuesta de la gestante a la conducta definida anteriormente y precisar
si es factible continuar la atencin en la institucin o debe ser referida a un nivel de
mayor complejidad.
Si la paciente se encuentra en una institucin de menor complejidad y se requiere
una remisin a una institucin de mayor complejidad se debe, en primera instancia,
estabilizar a la paciente para remitir. Al mismo tiempo se debe gestionar la remisin
ante la institucin de mayor complejidad, para recibir la paciente y establecer unas
condiciones que permitan un traslado seguro (con el acompaamiento del recurso
humano adecuado, infraestructura, insumos y equipos). Dada la condicin de urgencia
vital, la aceptacin de la remisin a cargo de la entidad receptora debe ser inmediata,
44
no presentar ningn tipo de barrera administrativa y tiene por objeto principal generar
el alistamiento de la entidad para recibir a la paciente. En ningn caso debe causar
ningn retraso que pueda afectar la vida o la salud de las mujeres.
Las actividades que conforman el proceso de atencin de la emergencia obsttrica
en instituciones de baja, mediana y alta complejidad fueron estandarizadas con el fin
de evaluar la respuesta institucional frente a la emergencia obsttrica, sin entrar a
determinar las variaciones en el proceso de atencin que cada entidad tiene como
independiente y autnoma.
En los diagramas puede observar que existe diferencia en el proceso de atencin de la
paciente con emergencia obsttrica entre instituciones de baja complejidad frente a
las de mediana y alta complejidad: en las instituciones de alta complejidad, el manejo
de la emergencia involucra tambin la asignacin de unidad de seguimiento (UCI,
Unidad de alta dependencia obsttrica, servicio de gineco-obstetricia), quirfanos y
hemoderivados, si son necesarios. Por su parte, una institucin de baja complejidad
no tiene estos recursos disponibles para tal atencin, por lo cual, la paciente debe
estabilizarse para remitir a otra institucin. Frente a las actividades de salida o
remisin a otra institucin, no hay diferencias.
Ministerio de Salud y Proteccin Social y Fondo de Poblacin de las Naciones Unidas (UNFPA)
45
46
Ingreso a la institucin
Admisin
Evaluacin mdica
Reevaluacin clnica
Decisin de remisin
Ingreso a la institucin
Admisin
Evaluacin mdica
Decisin de remisin
Se asigna una letra a cada actividad para desarrollar la matriz de secuencias y la matriz
de tiempos que se muestra a continuacin.
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47
48
LISTA DE ACTIVIDADES EN
INSTITUCIONES DE BAJA
COMPLEJIDAD
Tiempo
ptimo
(min)
Tiempo
medio
(Min)
Tiempo
psimo
(Min)
Tiempo
estandar
(Min)
Dependencia
Ingreso a la institucin
2,0
NA
Admisin
2,0
Evaluacin mdica
20
30
40
30,0
Estabilizacin o reanimacin
inicial
20
30
40
30,0
20
30
40
30,0
20
30
40
30,0
Reevaluacin clnica
10
15
10,0
C,D,E,F
Decisin de remisin
10
15
10,0
30
40
60
41,7
Notificacin - aceptacin de la
remisin
30
40
60
41,7
30
40
60
41,7
LISTA DE ACTIVIDADES EN
INSTITUCIONES DE MEDIANA Y ALTA
COMPLEJIDAD
Tiempo
ptimo
(min)
Tiempo
medio
(Min)
Tiempo
psimo
(Min)
Tiempo
estandar
(Min)
Dependencia
Ingreso a la institucin
2,0
NA
Admisin
2,0
Evaluacin mdica
20
30
40
30,0
20
30
40
30,0
Administracin de medicamentos y
hemoderivados
20
30
40
30,0
20
30
40
30,0
Asignacin de unidad de
seguimiento: Hospitalizacin,
unidad de cuidado intensivo,
unidad de alto riesgo obsttrico,
quirfano
10
15
10,0
C,D,E,F
10
15
10,0
Decisin de remisin
10
15
10,0
30
40
60
41,7
30
40
60
41,7
30
40
60
41,7
K
L
Notificacin - aceptacin de la
remisin
Alistamiento del recurso para la
remisin
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49
42 Min
30 Min
0 Min
2 Min
2 Min
10 Min
10 Min
42 Min
T - Total 96
Inicio
30 Min
Fin
42 Min
30 Min
50
C
30 Min
Inicio
10 Min
2 Min
2 Min
10 Min
T - Total 54
30 Min
10 Min
Fin
30 Min
Entidad clnica (proyecto): Paciente que llega a la institucin con emergencia por
hemorragia obsttrica.
Ruta crtica: Obedece al tiempo de diagnstico y manejo de cada una de las
actividades del diagrama de procesos de la paciente con hemorragia obsttrica, ya
que dicha emergencia requiere un tiempo ms corto de atencin.
Tiempo total estndar para el manejo seguro y remisin de la paciente en instituciones de baja complejidad: Aprox. 1 hora y 36 minutos (96 minutos).
Tiempo total estndar para el manejo seguro de la paciente en instituciones de
mediana y alta complejidad sin remisin a nivel superior: Aprox. 54 minutos.
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51
Mdico general
Personal de enfermera auxiliar
Enfermera profesional
Bacterilogo
52
2.1.8.2. Infraestructura
Para la infraestructura se tuvieron en cuenta las reas fsicas de mayor relevancia que
permiten la atencin eficiente y segura de las pacientes con emergencia obsttrica.
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53
Rampas de acceso
rea de admisin
Servicio de urgencias
Sala de reanimacin
rea de trabajo de parto
Sala de parto
Infraestructura
Quirfano
Sala de puerperio inmediato
Hospitalizacin obsttrica
UCI adultos o unidad de alta dependencia obsttrica
UCI neonatal
Laboratorio clnico (24 horas)
Servicio de transfusin o banco de sangre (24 horas)
Servicio de imgenes diagnsticas
54
EQUIPOS, INSUMOS
Y PROTOCOLOS
EQUIPOS, INSUMOS
Y PROTOCOLOS
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55
Es muy importante que todos los miembros del equipo de salud, los servicios y los
equipos e insumos enumerados en los listados anteriores tengan disponibilidad
inmediata y permanente las 24 horas del da.
56
Dimensin
RH
RH SUF
RH - EJ
Tiempo
IF - IN E
Por otra parte, las dimensiones desarrolladas se trabajan para cada actividad de las
definidas en la ruta crtica del proceso de atencin agrupadas como se describe a
continuacin:
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57
Modo de verificacin
58
OD
Observacin directa
ID
Interrogatorio directo
CH
Caso hipottico
IP
Interrogatorio a pacientes
VR
Cada una de las preguntas tiene una respuesta dicotmica. En TODOS LOS CASOS, una
respuesta positiva significa el cumplimiento del estndar buscado; una respuesta
negativa representa el NO cumplimiento del estndar. A mayor nmero de respuestas
positivas en una institucin, mayor y ms adecuada capacidad de respuesta para la
atencin de la emergencia obsttrica.
La respuesta dicotmica permite ser ms especficos y plantear un anlisis ms
concreto frente al cumplimiento de la institucin evaluada en cada una de las
dimensiones: recurso humano, infraestructura, equipos, insumos y protocolos y
tiempos de reaccin en los procesos de atencin. De igual manera, el hecho de incluir
preguntas especficas sobre el manejo de cada una de las principales emergencias
obsttricas permite evaluar la respuesta institucional frente a las patologas que ellas
pueden desencadenar la emergencia obsttrica.
Por ltimo, el instrumento permite identificar la cultura organizacional alrededor
de algunas actividades de la seguridad clnica y la funcionalidad de los sistemas
obligatorios de vigilancia epidemiolgica. Con la informacin que arroja, se convierte
en una pieza clave para la formulacin y desarrollo del plan de mejoramiento
institucional.
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59
60
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61
62
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63
demora se relaciona con una o varias acciones inseguras que explican la existencia de
dichos retrasos. En la tabla 16 se muestra el esquema que asocia cada demora con las
acciones inseguras. Se ha pretendido resumir esta relacin para facilitar el anlisis. Los
instrumentos correspondientes se encuentran en los anexos 3 y 4, Mdulo 3: Anlisis
de la morbilidad materna, y son iguales para todos los niveles de complejidad.
Tabla 16. Acciones inseguras relacionadas con cada una de las demoras
del proceso de atencin
DEMORA
DEMORA tipo I
DEMORA tipo II
DEMORA tipo III
ACCIN INSEGURA
No reconocimiento de los signos y sntomas de alarma por
parte del paciente
Falta de oportunidad para entrar en contacto con el sistema de
salud
Presencia de barreras que limitan el acceso de los pacientes a
la institucin de salud
DEMORA
tipo IV
A las acciones inseguras derivadas de la demora tipo IV se les asigna una letra en
maysculas para continuar con el anlisis del caso y poderlas ponderar. La tabla 17
presenta un ejemplo de ello.
64
Control: Hace referencia al dominio que tiene el grupo o la institucin que evala sobre la ocurrencia
de una accin insegura.
Importancia: Hace alusin a la urgencia de resolver la accin insegura.
Dificultad: Se refiere a la complejidad (facilidad o dificultad) para trabajar y resolver la accin
insegura.
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DEFINICIN
5
SOLUCIONES
A B C D E F G H I J
PUNTOS TOTALES
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
66
21
16
11
SOLUCIONES
DEFINICIN
PUNTOS TOTALES
Una vez ponderadas todas las acciones inseguras de la demora tipo IV, el instrumento
permite generar un diagrama de Pareto que lleva a la identificacin del 20% de las
acciones inseguras que, para el grupo evaluador, generan el 80% de los problemas de
la demora tipo IV.
Como ejemplo para la priorizacin, la tabla 20 presenta una calificacin que sustenta
el diagrama de Pareto que aparece en la grfica 9.
VALOR ACCIN
INSEGURA
Porcentaje (%)
Porcentaje (%)
ACUMULADO
21
33%
33%
16
25%
58%
11
17%
75%
14%
89%
11%
100%
TOTAL
64
100%
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67
Para efectos prcticos del anlisis, se observa que las acciones inseguras A, B y E
representan ms del 70% de los problemas de tipo IV, por lo tanto se sugiere que estas
acciones inseguras sean las que continen al siguiente mdulo para el anlisis de los
factores contributivos.
Una vez priorizadas e identificadas las acciones inseguras presentes en las diferentes
demoras, se listan en la matriz de seguimiento: anexos 3 y 4, Mdulo 4, literal B:
Listado de acciones inseguras priorizadas. A estas acciones inseguras priorizadas se
les aplicar el mdulo 5.
68
B. TAREA Y
TECNOLOGA
C. INDIVIDUO
D. EQUIPO DE
TRABAJO
E. AMBIENTE
F. ORGANIZACIN Y
GERENCIA
ACCIN INSEGURA
Complejidad y gravedad
Lenguaje y comunicacin
Personalidad y factores sociales
Diseo de tarea
Disponibilidad y uso de protocolos
Pruebas diagnosticas
Medicamentos e insumos
Conocimiento, habilidades y salud fsica y mental
Comunicacin verbal
Comunicacin escrita
Supervisin y disponibilidad del soporte
Personal suficiente
Mezcla de habilidades
Clima laboral
Ambiente fsico
Limitaciones presupuestales
Ausencia de polticas institucionales relacionadas con la atencin maternoperinatal
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69
70
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71
Detalle de las
acciones para dar
solucin al criterio
Responsable
Recursos
Fecha de
ejecucion
Seguimiento
Sin iniciar
En proceso
Finalizado
Factor
contributivo
Responsable
Recursos
Fecha de
ejecucion
Seguimiento
Sin iniciar
En proceso
Finalizado
RETRASO I, II
Y III
RETRASO IV
o respuesta
institucional
72
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73
74
Dentro de las estrategias para mejorar la salud sexual y reproductiva del Plan decenal
de salud pblica 2012-2021 se plante la implementacin de atencin integral protocolizada en salud con enfoque de riesgo biopsicosocial, sin barreras y con calidad para
las emergencias obsttricas, el control prenatal, la atencin del parto y postparto e
interrupcin voluntaria del embarazo, y la atencin de abuso sexual en servicios de
urgencia.
Por lo anterior, resulta perentorio definir recomendaciones para la buena prctica
basadas en la mejor evidencia clnica disponible y en la racionalizacin de costos para
mejorar la calidad de atencin en salud.
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76
CANTIDAD
ANGIOCAT 16
ANGIOCAT 18
MACROGOTERO
MICROGOTERO
10
10
20
20
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77
Resultado
Numerador: nmero de casos de emergencia obsttrica atendidos
en la IPS, remitidos o no remitidos en un periodo de tiempo.
Definicin operacional
78
Fuente de informacin
Utilidad o interpretacin
Nivel
Definicin operacional
Resultado
Numerador: nmero de casos de emergencia obsttrica atendidos
en la IPS de baja complejidad, remitidos o no en un periodo de
tiempo.
Denominador: nmero de casos de morbilidad materna extrema
ocurridos en las pacientes atendidas por una emergencia
obsttrica en el mismo periodo.
Fuente de informacin
Utilidad o interpretacin
Nivel
Se espera que una institucin de baja complejidad que implemente las estrategias
propuestas deba presentar un mejoramiento progresivo en el valor absoluto de estos
indicadores.
La aplicabilidad de los indicadores puede ampliarse a casos de morbilidad especfica
y se recomienda su construccin para casos de parto obstruido, trastornos hipertensivos, hemorragia obsttrica y sepsis. De esta manera se podr focalizar an ms
tanto la evaluacin como las intervenciones que procuren la seguridad de la atencin
obsttrica de emergencia en instituciones de baja complejidad.
Para la mediana y alta complejidad se proponen los indicadores elaborados a partir
del modelo de vigilancia de la morbilidad materna extrema, los cuales se describen a
continuacin:
Razn de MME
Tipo de indicador
Resultado
Numerador: nmero de casos de MME certificadas en el periodo
Definicin operacional
Fuente de informacin
Utilidad o interpretacin
Nivel
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79
ndice de mortalidad
Tipo de indicador
Resultado
Numerador: nmero de casos de muerte materna certificadas en
el periodo
Definicin operacional
Fuente de informacin
Utilidad o interpretacin
Nivel
Resultado
Numerador: nmero de casos de muerte materna debidas a una
causa principal de MME, certificadas en el periodo
Definicin operacional
80
Fuente de informacin
Utilidad o interpretacin
Nivel
Resultado
Numerador: nmero de casos de muerte materna debidas a una
causa principal de MME, certificadas en el periodo
Definicin operacional
Fuente de informacin
Utilidad o interpretacin
Nivel
Resultado
Numerador: nmero de casos de muerte materna asociadas a un
criterio de inclusin de MME certificadas en el periodo
Definicin operacional
Fuente de informacin
Utilidad o interpretacin
Nivel
Ministerio de Salud y Proteccin Social y Fondo de Poblacin de las Naciones Unidas (UNFPA)
81
Resultado
Numerador: nmero de casos de MME certificados en el periodo
Denominador: nmero de casos de muerte materna
Fuente de informacin
Utilidad o interpretacin
Nivel
Definicin operacional
Resultado
Numerador: nmero de casos de MME asociados a una causa
principal certificados en el periodo
Denominador: nmero de casos de muerte materna asociados a la
misma causa principal
Fuente de informacin
Utilidad o interpretacin
Nivel
Definicin operacional
82
Resultado
Numerador: nmero de casos de MME asociados a un criterio de
inclusin certificados en el periodo
Denominador: nmero de casos de muerte materna relacionados
con el mismo criterio de inclusin
Fuente de informacin
Utilidad o interpretacin
Nivel
Definicin operacional
Resultado
Numerador: sumatoria de criterios de inclusin presentes en el
total de casos en un periodo.
Denominador: nmero de casos de MME ocurridos en el mismo
periodo.
Fuente de informacin
Utilidad o interpretacin
Nivel
Resultado
Distribucin de los casos de MME segn criterios de inclusin
(uno, dos, tres o ms)
Coeficiente de multiplicacin: Cien (100)
Fuente de informacin
Utilidad o interpretacin
Nivel
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83
Recomendaciones de buenas
prcticas que favorecen la
seguridad de la atencin en
los servicios de salud
84
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85
Existen varias razones para que los servicios de obstetricia estandaricen el uso de
medicamentos. Durante este proceso, las etapas con mayor frecuencia de errores con
potencial dao para el paciente son la prescripcin y la administracin inadecuadas.
Algunas acciones inseguras ampliamente documentadas en el proceso de prescripcin
son las rdenes verbales, la letra indescifrable, el uso de abreviaturas, la falta de
conocimiento sobre el medicamento. En la administracin, las acciones inseguras
ms frecuentes se refieren a la definicin de un horario inapropiado, la aplicacin
a un paciente equivocado, la omisin, las diluciones erradas y el tiempo de infusin
inadecuada, la mala conservacin de los medicamentos, el manejo inadecuado de
dispositivos para infusin y el clculo errneo del volumen (Kfuri, Morlock, Hicks y
Shore, 2008).
Se sabe, adems, que las salas de parto y las unidades de hospitalizacin son las reas
donde con mayor frecuencia ocurren este tipo de acciones inseguras. Varios de los
medicamentos usados son considerados de alto riesgo, es decir, que pueden causar
dao al paciente (evento adverso) si se emplean de forma incorrecta: por ejemplo
oxitocina, el sulfato de magnesio, la terbuatalina, la insulina y los anticoagulantes,
entre otros.
Por todas estas razones, se sugiere la estandarizacin de los medicamentos
OXITOCINA, SULFATO DE MAGNESIO, CARBETOCINA, MISOPROSTOL de acuerdo con la
mejor evidencia cientfica y respondiendo a la mejor relacin costo efectividad.
86
Es muy importante que cada institucin evale la ruta de acceso y los movimientos
o pasos que debe surtir la mujer embarazada para ser atendida en los servicios de
obstetricia. Este ejercicio le permitir a la institucin reconocer las barreras de
atencin existentes. Se recomienda instalar un triaje especfico para la paciente
obsttrica, por ejemplo el que se propone en Implementing an obstetric triage acuity
scale: interrater reliability and patient flow analysis (La implementacin de una escala
de triaje obsttrica: fiabilidad de los evaluadores y el anlisis del flujo de pacientes)
(Smithson, Twohey, Rice, Watts, Fernandes y Gratton, 2013).
Entre las condiciones mnimas de seguridad clnica que se deben tener en todos
los servicios estn las bombas de infusin para la administracin de medicamentos
y lquidos endovenosos, los monitores de signos vitales, doppler fetal o monitor
fetal para seguimiento continuo de las condiciones clnicas. Igualmente hay que
mantener en permanente y ptimas condiciones los medicamentos necesarios
para el manejo de la emergencia obsttrica contenidos en el kit para el manejo de
emergencias obsttricas, distribuido por el Ministerio de Salud, obligatorio a partir de
la promulgacin de la Resolucin 1441 de 2013 y de la implementacin de las Guas de
Atencin Integral (Ministerio de Salud y Proteccin Social, 2012).
Ministerio de Salud y Proteccin Social y Fondo de Poblacin de las Naciones Unidas (UNFPA)
87
Las listas de chequeo constituyen una herramienta til para estandarizar y detectar
condiciones peligrosas que puedan generar accidentes o lesiones en la prestacin
del servicio de salud. Existen muchos formatos de listas de chequeo para diversas
actividades y equipos y no se recomienda adoptar aquellas realizadas en instituciones
diferentes.
Las listas de chequeo disminuyen la variabilidad del proceso de atencin y el riesgo
de error clnico. Hay gran variacin en las metodologas de elaboracin de tales listas
de chequeo y el solo hecho de prepararlas no garantiza que permitan controlar los
riesgos. Por lo tanto, cada institucin debe considerar cules son los procesos que
desea estandarizar y definir si utilizar la lista de chequeo como herramienta de hacer
operativa la estandarizacin.
Se recomienda tener listas de chequeo para NACIMIENTO SEGURO, CIRUGA SEGURA, PARTOGRAMA y CONSENTIMIENTO INFORMADO. Sern especficas para los
procedimientos obsttricos (OMS, 2008; 2012).
88
Ministerio de Salud y Proteccin Social y Fondo de Poblacin de las Naciones Unidas (UNFPA)
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95
Anexos
96
Anexo 1
Instrumento de evaluacin de la respuesta institucional para la
atencin de la emergencia obsttrica en la baja complejidad
CONVENCIONES
Modo de Verificacion
Dimensin
OD
Observacin directa
RH-P
Presencia
ID
Interrogatorio directo
RH-SUF
Suficiencia
CH
Caso hipottico
RH-EJ
Ejecucin
IP
Interrogatorio a pacientes
VR
IF - IN - E
Tiempo
Nombre de la institucin
Nombre del evaluador
Fecha de la evaluacin
Dimensin
Modo de
verificacin
Estandar buscado
No
Observaciones
OD
RH-P
OD - ID
IF - IN - E
ADMISIN
3
IF - IN - E
OD
RH-EJ
ID
RH-EJ
ID
RH-EJ
ID
Ministerio de Salud y Proteccin Social y Fondo de Poblacin de las Naciones Unidas (UNFPA)
97
CONVENCIONES
Modo de Verificacion
Dimensin
OD
Observacin directa
RH-P
Presencia
RH-SUF
Suficiencia
RH-EJ
Ejecucin
IF - IN - E
Tiempo
ID
Interrogatorio directo
CH
Caso hipottico
IP
Interrogatorio a pacientes
VR
Dimensin
Modo de
verificacin
Estandar buscado
No
Observaciones
ADMISIN
7
RH-SUF
ID
IP
98
RH-P
OD - VR
10
RH-P
OD - VR
11
IF - IN - E
OD
12
RH-EJ
ID
13
RH-P
VR
14
RH-P
OD - VR
15
RH-P
VR - ID
16
RH-P
OD - VR
17
IF - IN - E
OD
Cul es el
estandar de
asignacin de
gineclogo por
paciente?
[(# de partos +
# de cesareas +
# consultas / #
horas gineclogo
contratado)]
Cul es el
estandar de
asignacion de
personal de
AUXILIAR de
enfermera por
paciente?
Dimensin
Modo de
verificacin
Estandar buscado
No
Observaciones
OD
1
1
18
IF - IN - E
OD
19
IF - IN - E
OD - VR
20
IF - IN - E
OD
21
IF - IN - E
22
IF - IN - E
OD
23
IF - IN - E
OD
24
RH-SUF
VR
25
RH-EJ
OD - VR
26
RH-EJ
OD - VR - ID
- CH
27
RH-SUF
ID - VR
28
RH-SUF
VR - ID
29
RH-SUF
ID - VR
Oportunidad en la atencin
30
RH-EJ
ID - VR - CH
31
RH-EJ
ID - VR - CH
32
RH-EJ
ID - VR - CH
33
RH-EJ
ID - VR
Ministerio de Salud y Proteccin Social y Fondo de Poblacin de las Naciones Unidas (UNFPA)
99
CONVENCIONES
Modo de Verificacion
Dimensin
OD
Observacin directa
RH-P
Presencia
RH-SUF
Suficiencia
RH-EJ
Ejecucin
IF - IN - E
Tiempo
ID
Interrogatorio directo
CH
Caso hipottico
IP
Interrogatorio a pacientes
VR
Dimensin
Modo de
verificacin
Estandar buscado
No
Observaciones
Trabajo de parto
34
IF - IN - E
VR
35
IF - IN - E
OD
36
IF - IN - E
OD
37
IF - IN - E
OD
38
RH-SUF
OD - VR
39
RH-SUF
VR
40
RH-SUF
VR
IF - IN - E
OD - VR
42
IF - IN - E
OD - VR
43
RH-EJ
VR
Hemorragia
100
44
RH-SUF
VR
45
RH-SUF
VR
46
RH-SUF
CH
47
RH-EJ
ID - VR - CH
Dimensin
Modo de
verificacin
Estandar buscado
No
Observaciones
Hemorragia
En casos de hemorragia, el personal, en los
primeros 30 minutos realiza cada uno de los
siguientes pasos:
48
RH-EJ
ID - VR - CH
Hemoclasificacin
Reserva de hemoderivados
Tranfusion de sangre o globulos rojos
Preeclampsia, eclampsia
49
IF - IN - E
OD
50
IF - IN - E
OD
51
RH-SUF
OD
52
RH-SUF
OD - VR
53
RH-SUF
OD - VR
Sepsis o infeccin
Existe protocolos y se aplica el programa
de control de infecciones en la institucin?
54
IF - IN - E
OD
55
RH-SUF
OD - ID
56
IF - IN - E
OD
57
IF - IN - E
OD
58
IF - IN - E
OD
59
RH-SUF
VR
60
RH-SUF
VR
REMISIN
61
IF - IN - E
OD - ID
62
RH-P
OD
Ministerio de Salud y Proteccin Social y Fondo de Poblacin de las Naciones Unidas (UNFPA)
101
CONVENCIONES
Modo de Verificacion
Dimensin
OD
Observacin directa
RH-P
Presencia
RH-SUF
Suficiencia
RH-EJ
Ejecucin
IF - IN - E
Tiempo
ID
Interrogatorio directo
CH
Caso hipottico
IP
Interrogatorio a pacientes
VR
Dimensin
Modo de
verificacin
Estandar buscado
No
Observaciones
REMISIN
63
RH-EJ
64
IF - IN - E
OD
65
RH-EJ
ID - VR
66
VR
SEGURIDAD CLNICA
67
IF - IN - E
OD - VR
68
RH-EJ
OD - VR
69
IF - IN - E
VR
70
RH-SUF
OD - ID - VR
Sepsis o infeccin
71
OD - ID
72
ID
73
ID - VR
74
ID - VR
Porcentaje
102
Anexo 2
Instrumento de evaluacin de la respuesta institucional
para la atencin de la emergencia obsttrica en la
mediana y alta complejidad
CONVENCIONES
Modo de Verificacion
OD
Observacin directa
Dimensin
RH
Recurso humano
IF - IN - E
ID
Interrogatorio directo
CH
Caso hipottico
IP
Interrogatorio a pacientes
EJ
Ejecucin
VR
CO
Competencia
Tiempo
Nombre de la institucin
Nombre del evaluador
Fecha de la evaluacin
Dimensin
Modo de
verificacin
Criterio
No
Observaciones
OD
RH
OD - ID
IF - IN - E
ADMISIN
3
IF - IN - E
OD
EJ
ID
EJ
ID
EJ
ID
Ministerio de Salud y Proteccin Social y Fondo de Poblacin de las Naciones Unidas (UNFPA)
103
CONVENCIONES
Modo de Verificacion
Dimensin
OD
Observacin directa
RH
Recurso humano
IF - IN - E
EJ
Ejecucin
CO
Competencia
Tiempo
ID
Interrogatorio directo
CH
Caso hipottico
IP
Interrogatorio a pacientes
VR
Dimensin
Modo de
verificacin
Criterio
No
Observaciones
ADMISIN
7
CO
ID
IP - OD - VR
RH
OD - VR
10
RH
OD - VR
11
RH
VR
12
RH
OD - VR
13
RH
VR - ID
14
RH
OD - VR
15
104
RH
OD - VR
Cul es el
estandar de
asignacin de
gineclogo por
paciente?
[(# de partos +
# de cesareas +
# consultas / #
horas gineclogo
contratado)]
Cul es el
estandar de
asignacion de
personal de
AUXILIAR de
enfermera por
paciente?
La disponibilidad
no garantiza
la atencin,
ejemplo HUV o
instituciones que
apoyan al rea
de pediatra con
mdico general
Dimensin
Modo de
verificacin
Criterio
No
Observaciones
RH
OD - VR
17
IF - IN - E
OD
18
IF - IN - E
OD
19
IF - IN - E
OD
20
IF - IN - E
OD - VR
21
IF - IN - E
OD
22
IF - IN - E
OD
23
IF - IN - E
OD
24
IF - IN - E
OD
25
IF - IN - E
OD
26
IF - IN - E
OD
27
EJ
OD - VR
28
EJ
OD - VR - ID
- CH
29
EJ
OD
30
EJ
ID
31
CO
ID - VR
32
CO
VR - ID
33
CO
ID - VR
34
CO
VR
Ministerio de Salud y Proteccin Social y Fondo de Poblacin de las Naciones Unidas (UNFPA)
105
CONVENCIONES
Modo de Verificacion
Dimensin
OD
Observacin directa
RH
Recurso humano
IF - IN - E
EJ
Ejecucin
CO
Competencia
Tiempo
ID
Interrogatorio directo
CH
Caso hipottico
IP
Interrogatorio a pacientes
VR
Dimensin
Modo de
verificacin
Criterio
No
Observaciones
Oportunidad en la atencin
35
36
37
38
EJ
EJ
EJ
EJ
ID - VR - CH
ID - VR - CH
ID - VR - CH
ID - VR - CH
39
EJ
ID - VR
40
EJ
OD - VR
Trabajo de parto
106
41
IF - IN - E
VR
42
IF - IN - E
OD
43
IF - IN - E
OD
44
IF - IN - E
OD
Dimensin
Modo de
verificacin
Criterio
No
Observaciones
Trabajo de parto
45
CO
OD - VR
46
CO
VR
47
CO
VR
IF - IN - E
OD - VR
49
IF - IN - E
OD - VR
50
IF - IN - E
OD - VR
51
EJ
VR
Hemorragia
Hay disponibilidad permanente de sangre para
protocolo de transfusin masiva (6 unidades
de sangre, 6 unidades de plasma y 1 afresis de
plasma)?
52
IF - IN - E
OD - VR
53
CO
VR
54
CO
VR
55
CO
CH
56
EJ
ID - VR - CH
57
EJ
ID - VR - CH
Preeclampsia, eclampsia
58
IF - IN - E
OD
59
IF - IN - E
OD
Ministerio de Salud y Proteccin Social y Fondo de Poblacin de las Naciones Unidas (UNFPA)
107
CONVENCIONES
Modo de Verificacion
Dimensin
OD
Observacin directa
RH
Recurso humano
IF - IN - E
EJ
Ejecucin
CO
Competencia
Tiempo
ID
Interrogatorio directo
CH
Caso hipottico
IP
Interrogatorio a pacientes
VR
Dimensin
Modo de
verificacin
Criterio
No
Observaciones
Preeclampsia, eclampsia
60
IF - IN - E
VR
61
CO
OD
62
CO
OD - VR
Sepsis o infeccin
63
IF - IN - E
OD
64
IF - IN - E
OD
65
IF - IN - E
OD
66
CO
VR
67
CO
VR
68
CO
VR
69
CO
OD - VR
Complicaciones postaborto
70
71
108
IF - IN - E
EJ
OD
ID - VR
Dimensin
Modo de
Criterio
verificacin
No
Observaciones
Complicaciones postaborto
72
73
EJ
OD - CH - VR
VR
REMISIN
74
IF - IN - E
OD - ID
75
RH-P
OD
76
RH-EJ
OD - CH - VR
77
IF - IN - E
OD
78
RH-EJ
ID - VR
79
VR
SEGURIDAD CLNICA
74
IF - IN - E
OD - VR
75
EJ
OD - VR
76
IF - IN - E
VR
Indicadores
77
CO
ID
78
CO
ID
79
CO
ID
Ministerio de Salud y Proteccin Social y Fondo de Poblacin de las Naciones Unidas (UNFPA)
109
CONVENCIONES
Modo de Verificacion
Dimensin
OD
Observacin directa
RH
Recurso humano
IF - IN - E
EJ
Ejecucin
CO
Competencia
Tiempo
ID
Interrogatorio directo
CH
Caso hipottico
IP
Interrogatorio a pacientes
VR
Dimensin
Modo de
Criterio
verificacin
No
Observaciones
SEGURIDAD CLNICA
Indicadores
80
CO
ID
81
CO
ID
82
CO
ID
83
CO
ID
Porcentaje
110
Anexo 3
Instrumento para anlisis de casos de emergencia
obsttrica en instituciones de baja complejidad
Mdulo 1: Criterio de seleccin de caso
CRITERIOS DE SELECCIN DE CASO EN INSTITUCIONES DE BAJA COMPLEJIDAD
Hipertensin
Hemorragia
Placenta retenida
Hipotona uterina
Desgarro vaginal grado 3 4
Inversin uterina
Distocia de trabajo de parto
Parto obstruido
Expulsivo prolongado
Parto obstruido
Bradicardia fetal
Ministerio de Salud y Proteccin Social y Fondo de Poblacin de las Naciones Unidas (UNFPA)
111
112
Mes Ao
Da
Mes Ao
C. Informacin de aseguramiento
Ministerio de Salud y Proteccin Social y Fondo de Poblacin de las Naciones Unidas (UNFPA)
113
DEMORA tipo I
DEMORA tipo II
DEMORA tipo III
DEMORA
tipo IV
114
ACCIN INSEGURA
No reconocimiento de los signos y sntomas de alarma por
parte del paciente
Falta de oportunidad para entrar en contacto con el sistema de
salud
Presencia de barreras que limitan el acceso de los pacientes a
la institucin de salud
Acceso restringido al servicio
Demora en el ingreso fsico de la paciente a la institucin
Demora en el ingreso administrativo de la paciente a la
institucin
Demora en el reconocimiento de sntomas y signos de
severidad por parte del personal de salud
Realizacin de un diagnstico inadecuado
Ejecucin incorrecta de las rdenes mdicas
Ejecucin inadecuada del control y supervisin
No disponibilidad de sangre o hemoderivados
No disponibilidad de insumos o medicamentos
No disponibilidad de ayudas diagnsticas
Deficiente dotacin institucional de equipos y tecnologa
Procesos de atencin no estandarizados
Deficiente capacitacin del personal en emergencia obsttrica
Ineficiencia en el proceso de remisin
DEFINICIN
5
SOLUCIONES
PUNTOS TOTALES
Ministerio de Salud y Proteccin Social y Fondo de Poblacin de las Naciones Unidas (UNFPA)
115
ACCION INSEGURA
FACTORES CONTRIBUTIVOS
Desconocimiento de los sntomas y signos de severidad
Inadecuada percepcin de gravedad por parte de la
gestante
Inadecuada percepcin de gravedad de la gestante por
parte del entorno familiar o comunitario
Bajo nivel educativo
Retraso
Tipo I
No reconocimiento
de los signos y
sntomas de alarma
Retraso
Tipo II
Falta de
oportunidad para
entrar en contacto
con la institucin
116
RETRASO
ACCION INSEGURA
FACTORES CONTRIBUTIVOS
Retraso
tipo III
Presencia de
barreras fisicas que
limitan el acceso al
servicio de salud
Paciente:
Complejidad y gravedad
1.
2.
3.
4.
Barrera idiomtica
5.
2.
Creencias religiosas
3.
Ministerio de Salud y Proteccin Social y Fondo de Poblacin de las Naciones Unidas (UNFPA)
117
Tarea y tecnologa:
Diseo de la tarea
1.
2.
Pruebas diagnsticas
1.
2.
Medicamentos e insumos
1.
2.
No uso correcto
Equipamiento
1.
Carencia de equipamiento
2.
3.
Individuo:
Conocimiento, habilidades y salud fsica y mental
118
1.
2.
3.
Estrs o fatiga
Comunicacin verbal
1.
2.
Comunicacin escrita
1.
2.
2.
3.
Ambiente:
Personal suficiente
1.
2.
Mezcla de habilidades
1.
2.
3.
Sobrecarga de trabajo
Clima laboral
1.
2.
Ministerio de Salud y Proteccin Social y Fondo de Poblacin de las Naciones Unidas (UNFPA)
119
Ambiente fsico
1.
2.
3.
4.
Organizacin y gerencia:
1.
Limitaciones presupuestales
2.
120
3.
4.
Factor
contributivo
Actividades
Recursos
Responsable
Fecha de inicio
Fecha de
finalizacin
Barreras de
defensas
RETRASO I, II Y III
RETRASO IV
o respuesta
institucional
Ministerio de Salud y Proteccin Social y Fondo de Poblacin de las Naciones Unidas (UNFPA)
121
Anexo 4
Instrumento para anlisis de casos de emergencia
obsttrica en instituciones de mediana y alta complejidad
Mdulo 1: criterio de seleccin de caso
DEMORA
ACCIN INSEGURA
Eclampsia
Enfermedad
especfica
Choque sptico
Choque hipovolmico
Falla
de rgano
Manejo
122
Mes Ao
Da
Mes Ao
Ministerio de Salud y Proteccin Social y Fondo de Poblacin de las Naciones Unidas (UNFPA)
123
C. Informacin de aseguramiento
124
ACCIN INSEGURA
Retraso tipo I
Retraso tipo II
DEMORA
ACCIN INSEGURA
Retraso
tipo IV
Ministerio de Salud y Proteccin Social y Fondo de Poblacin de las Naciones Unidas (UNFPA)
125
DEFINICIN
A B C D E F G H I J
PUNTOS TOTALES
126
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
DEFINICIN
A
21
16
11
PUNTOS TOTALES
Ministerio de Salud y Proteccin Social y Fondo de Poblacin de las Naciones Unidas (UNFPA)
127
ACCION INSEGURA
FACTORES CONTRIBUTIVOS
Desconocimiento de los sntomas y signos de severidad
Inadecuada percepcin de gravedad por parte de la
gestante
Inadecuada percepcin de gravedad de la gestante por
parte del entorno familiar o comunitario
Bajo nivel educativo
Retraso
Tipo I
No reconocimiento
de los signos y
sntomas de alarma
Retraso
Tipo II
Falta de
oportunidad para
entrar en contacto
con la institucin
128
RETRASO
ACCION INSEGURA
FACTORES CONTRIBUTIVOS
Retraso
tipo III
Presencia de
barreras fisicas que
limitan el acceso al
servicio de salud
Paciente:
Complejidad y gravedad
1.
2.
3.
4.
Barrera idiomtica
5.
2.
Creencias religiosas
3.
Ministerio de Salud y Proteccin Social y Fondo de Poblacin de las Naciones Unidas (UNFPA)
129
Tarea y tecnologa:
Diseo de la tarea
1.
2.
Pruebas diagnsticas
1.
2.
Medicamentos e insumos
1.
2.
No uso correcto
Equipamiento
1.
Carencia de equipamiento
2.
3.
Individuo:
Conocimiento, habilidades y salud fsica y mental
130
1.
2.
3.
Estrs o fatiga
Comunicacin verbal
1.
2.
Comunicacin escrita
1.
2.
2.
3.
Ambiente:
Personal suficiente
1.
2.
Mezcla de habilidades
1.
2.
3.
Sobrecarga de trabajo
Clima laboral
1.
2.
Ministerio de Salud y Proteccin Social y Fondo de Poblacin de las Naciones Unidas (UNFPA)
131
Ambiente fsico
1.
2.
3.
4.
Organizacin y gerencia:
1.
Limitaciones presupuestales
2.
132
3.
4.
Factor
contributivo
Actividades
Recursos
Responsable
Fecha de inicio
Fecha de
finalizacin
Barreras de
defensas
RETRASO I, II Y III
RETRASO IV
o respuesta
institucional
Ministerio de Salud y Proteccin Social y Fondo de Poblacin de las Naciones Unidas (UNFPA)
133
134