Documentos de Académico
Documentos de Profesional
Documentos de Cultura
Proposta de um algoritmo
para diagnstico de gravidez
Proposal of an algorithm for pregnancy diagnostic
Resumo
Abstract
Professor da Eurp Ribeiro Preto (SP) e da ps-graduao da Faculdade de Medicina de So Jos do Rio Preto (Famerp) So Jos do Rio Preto
(SP), Brasil. Coordenador do Ncleo de ultrassonografia do IDI Instituto de Diagnstico por imagem de Ribeiro Preto
Professores da Eurp Ribeiro Preto (SP), Brasil
3
Ps-graduanda da Eurp Ribeiro Preto (SP), Brasil
4
Estagirio da Eurp Ribeiro Preto (SP), Brasil
1
Ferreira AC, Mauad Filho F, Gallarreta FMP, Pessotti RG, Rego Filho LN, Jordo JF
Introduo
A histria da obstetrcia revela uma constante preocupao
em se reconhecer precocemente uma gravidez. Muito embora o
diagnstico clnico da gravidez por meio da anamnese, inspeo,
palpao, toque e ausculta possa ser utilizado, considerado inexato e tardio.1 O desenvolvimento de tcnicas imunolgicas e o
emprego da ultrassonografia endovaginal possibilitaram o diagnstico correto de uma gestao antes mesmo do atraso menstrual,
tornando-o cada vez mais precoce e preciso (Figura 1).2
A importncia do diagnstico precoce de uma gravidez tem
diversos motivos, entre eles, gravidez muito desejada, tratamento
de esterilidade; gravidez no desejada e condenada interrupo
(doena pr-existente, estupro); gravidez aguardada com inteno
de evitar aborto de repetio; necessidade de exame radiolgico
ou de utilizao de medicao suscetvel de prejudicar o ovo;
possibilidade de gravidez ainda no diagnosticada, em mulheres
com intercorrncia de infeces capazes de produzir leses no
feto, levando a interrupo da mesma; diagnstico diferencial de
amenorreias, das hemorragias uterinas disfuncionais e tumores
abdominais; confirmao da gestao tpica e viabilidade da
gestao, afastar a gestao anembrionada e diagnstico de
gemelaridade, bem como sua corionicidade.3
A evoluo dos mtodos laboratoriais de diagnstico de uma
gravidez busca maior especificidade e sensibilidade. Os exames
inicialmente realizados com amostra de urina, entre eles Planotest
(imunolgico) que possibilita o diagnstico com nveis de gonadotrofina corinica (HCG) de aproximadamente 2.500 UI/L (entre 10
e 12 dias de atraso); o All-In (hemaglutinao) que positiva-se com
72
aproximadamente 1.000 UI/L (entre seis a oito dias de atraso); o Neopregnosticon (hemaglutinao passiva invertida) aproximadamente
150 UI/L ( dois a quatro dias de atraso); mostraram-se ineficazes
em vrias situaes, devido aos nveis de HCG serem mais baixos
que no plasma, e devido ao fato de no analisarem a frao beta
da HCG (-HCG), acarretando um nmero significativo de falsos
positivos e negativos. Passou-se ento a ser realizado o diagnstico
com amostras de sangue materno, com o objetivo de antecipar o
diagnstico e reduzir os resultados indesejveis.4,5,6
A presena da frao -HCG no sangue materno a mais sensvel prova de gravidez. Nveis extraordinariamente baixos deste
hormnio (< 1 ng/mL) so detectados por tcnicas de radioimunoensaio, permitindo o diagnstico antes mesmo do atraso menstrual.
Entretanto, a quantificao do mesmo no diagnostica gestaes
mltiplas e sua corionicidade, no afere a idade gestacional, no
identifica a gestao ectpica e sua localizao, no diagnostica gestao anembrionada, acarretando muitas vezes na prtica a grande
decepo ao casal, um constrangimento ao obstetra que conjuntamente
comemorou o resultado e depois teve que justificar seu insucesso.7
Graas aos avanos da ultrassonografia, em especial a introduo
da via endovaginal (utilizando transdutores de alta frequncia) e
mais recentemente da modalidade 3D, hoje possvel respondlas de maneira extremamente precoce, por meio da identificao e
visualizao de uma gestao entre quatro a quatro e meia semanas,
mesmo antes ou com poucos dias de atraso menstrual.
Considerando a relao custo-benefcio percebe-se que, o mtodo
de escolha e atualmente mais recomendado quando suspeita-se de
uma gestao, deve ser a ultrassonografia endovaginal e, se possvel
com anlise Full Spectrum Imaging, o Live 3D com definio otimizada da resoluo de volumes, viso multiplanar com volume
CT e o (Figura 2) modo See-Thru Doppler Rendering. Tal fato
corroborado no dia-a-dia, pois, mesmo quando solicitamos -HCG,
Figura 3 - Imagem do saco gestacional obtida pela ecografia 3D, aquisio coronal, de gestao de cinco semanas. A: saco
gestacional implantado em nvel cornual; B: implantado centralmente
73
Ferreira AC, Mauad Filho F, Gallarreta FMP, Pessotti RG, Rego Filho LN, Jordo JF
contribuio que esta metodologia vem proporcionar na prtica obsttrica atual. Atualmente, so vistos alguns equvocos que poderiam
ser evitados se tal metodologia fosse solicitada rotineiramente. Por
tudo isso proposto o algoritmo visto na Figura 5.
Atraso menstrual
Solicitao
de US endovaginal
No visualizao
de saco
gestacionaltpico
Saco gestacional
intratero
Embrio vivo
Pr-natal
Com vesicula
vitelnica
US 11-13,6
semanas (TN)
< 1000
> 1000
Mensurar saco
gestacional
Pensar em
ectpica
> 18mm
Gestao
anembrionada
Sem vescula
vitelnica
< 18mm
Sem viscula
vitelnica
74
HCG
quantitativo
Sem identificao
do embrio
Saco gestacional
presente
Queda do HCG
Abortamento
Leituras suplementares
1.
2.
3.
4.
5.
6.
C
O
N
C
U
R
S
O
S
2009
7.
8.
9.
10. Yeh HC. Anatomy of early pregnancy. Presented at the Annual Meeting of The
Society Radiologists in Ultrasound, Chicago, 1986.
11. Varelas FK, Prapas NM, Liang RI, Prapas IM, Makedos GA. Yolk sac size and
embryonic heart rate as prognostic factors of first trimester pregnancy outcome.
Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2008;138(1):10-3.
em ginecologia e obstetricia
MEDICINA FETAL
INSCRIES EM BREVE NO PORTAL DA FEBRASGO
LOCAL DA PROVA: Belo Horizonte MG
Nos dias anteriores ao 53 Congresso Brasileiro de
Ginecologia e Obstetrcia
75
1,10,13
2008
World Association
of Perinatal Medicine
1,10
1,10
VOTAG - Referncias Bibliogrficas: 1 - Koletzko, B. et al. Dietary fat intakes for pregnant and lacting women Consensus Statement. British Journal of Nutrition, 98: 873 877, 2007. 4 - Valenzuela, A.B. e Nieto, M.S. cido docosahexanoico (DHA) en el desarrollo fetal y en la
nutricin materno-infantil. Ver. Md. Chile, 129(10): 1203 1211, 2001. 5 - Silva, D.R., Miranda Jr., P.F. e Soares, E.A. A importncia dos cidos graxos poliinsaturados de cadeia longa na gestao e lactao. Revista Brasileira de Sade Materno Infantil, 7(2): 123 133, 2007.
6 - Dustan, J.A. et al. The effect of fish oil supplementation in pregnancy on breast milk fatty acid composition over the course of lactation: a randomized controlled trial. Pediatric Research, 62(6): 689 694, 2007. 7 - Shields, J. Women who take DHA have healthier pregnancies,
fewer premature births. 2007. Disponvel em www.animi 3.com/press.aspx?pressid=210. Acesso em: 30/01/2008, 16:30h. 8 - Helland, I.B. et al. Maternal supplementation with very-long-chain n-3 fatty acids during pregnancy and lactation augments childrens IQ at 4 year of age.
Pediatrics, 111(1): 39 44, 2003. 9 - Dustan, J.A. et al. Cognitive assessment of children at age 2 years after maternal fish oil supplementation in pregnancy: a randomized controlled trial. Arch. Dis. Child Fetal Neonatal, 93: F45 F50, 2006. 10 - Koletzko, B. et al. The roles of longchain polyunsaturated fatty acids in pregnancy, lactation and infancy: review of current knowledge and consensus recommendatioins. J. Perinat. Med., 36(1): 05 14, 2008 (in process) 11 - Hibbeln, J.R. Seafood consumption, the DHA content of mothers milk and prevalence
rates of postpartum depression: a cross-national, ecological analysis. Journal of Affective Disorders 69: 15 29, 2002. 12 - Valenzuela, A.B. e Nieto, S.K. cidos grasos omega-6 y omega-3 en la nutricin perinatal: su importancia en el desarrollo del sistema nervioso y visual.
Revista Chilena de Pediatria, 74(2): 149 157, 2003. 13 - Informaes internas e extradas do folheto interno do produto Votag. VOTAG (leo de peixe em cpsulas). USO ADULTO. APRESENTAO: Caixa contendo 30 cpsulas gelatinosas moles. INGREDIENTES: leo de
Peixe [cidos graxos poliinsaturados marinhos - cidos eicosapentaenico (ingrediente) e docosahexaenico (ingrediente)], gelatina (excipiente da casca da cpsula), glicerina (excipiente da casca da cpsula), gua de osmose (excipiente da casca da cpsula), metilparabeno
(excipiente da casca da cpsula) e propilparabeno (excipiente da casca da cpsula). CUIDADOS NA ADMINISTRAO: GESTANTES, NUTRIZES E CRIANAS DE AT 3 (TRS) ANOS SOMENTE DEVEM CONSUMIR ESTE PRODUTO SOB ORIENTAO DE NUTRICIONISTA OU
MDICO. Siga as orientaes sugeridas, respeitando os horrios e as doses recomendadas. Pessoas que apresentam doenas ou alteraes fisiolgicas, particularmente com alterao na coagulao sangnea; gestantes; nutrizes e crianas devem consultar o mdico antes
de usar o produto. No contm Glten. INFORMAES: Os cidos graxos poliinsaturados, presentes em fontes animais e vegetais, so divididos em famlias denominadas mega 3 e mega 6. Os cidos graxos poliinsaturados de origem marinha so utilizados como alimento
por no serem sintetizados pelo nosso organismo. So derivados de peixes e frutos do mar e neles esto presentes dois dos principais cidos graxos essenciais ao nosso corpo, que so o cido eicosapentaenico (EPA) e o cido docosahexaenico (DHA). USO: VOTAG
um alimento base de leo de Peixe recomendado para pessoas que tm uma dieta pobre em cidos graxos poliinsaturados de origem marinha (mega 3). MODO DE USO: 1 a 3 cpsulas ao dia. O MINISTRIO DA SADE ADVERTE: NO EXISTEM EVIDNCIAS CIENTFICAS
COMPROVADAS DE QUE ESTE ALIMENTO PREVINA, TRATE OU CURE DOENAS. M.S. n 6.1370.0017.001-. Fabricado e Embalado por: Ativus Farmacutica Ltda. Rua Fonte Mcia, 2050 - Valinhos - SP - Cep.: 13270 - 000. SAC: 0800 55 1767. Indstria Brasileira. Para maiores
informaes, vide folheto interno do produto. CLASSIFICAO: NOVOS ALIMENTOS E/OU NOVOS INGREDIENTES.