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Captulo 3
Bibliografa
CASTRO D, GONZLEZ R. Incontinencia urinaria. Barcelona: Pulso, 1993.
KRANE RJ, SIROKI MB. Clinical neuro-urology. Boston: Little, Brown,
1991.
SALINAS J, ROMERO J, PERALES L. Urodinmica clnica. Madrid: Vector,
1989.
Litiasis urinaria
A. Zuluaga Gmez
h CONCEPTO. A la presencia de una concrecin calculosa a cualquier altura del sistema excretor se la denomina
litiasis urinaria.
Debe distinguirse de la nefrocalcinosis, que es el depsito intraparenquimatoso de sales clcicas y cuya etiologa
puede ser variada.
Fundamentalmente y por orden de frecuencia se presentan la litiasis oxaloclcica (80 %), la rica (10 %), la de
fosfato amnico magnsico (8 %) y la cistnica (1-2 %).
Otras litiasis son raras, como las medicamentosas (silicatos, triamtereno) y otras inclasificables como las de sulfato
clcico.
Parte XVI
Tabla 3-1
Litiasis vesical
Factores nutricionales
Litiasis renal
Factores intrnsecos
Herencia
Edad y sexo
Factores extrnsecos
Alimentacin
Climticos
Geogrficos
Socioeconmicos
Tabla 3-2
Saturacin/sobresaturacin
Estado metaestable
Nucleacin-crecimiento-agregacin
Epitaxia
Otros factores
pH urinario
Estasis urinaria
Inhibidores de la cristalizacin
Matriz orgnica
Cuerpos extraos
Clculos preexistentes
Osteognesis ectpica
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Figura 3-1
Microorganismos como Proteus, Pseudomonas, Staphylococcus aureus, Serratia y otros provocan el desdoblamiento de
la urea en amonaco y anhdrido carbnico, alcalinizando
fuertemente la orina. Se favorece as la precipitacin de sales
fosfticas, cuya solubilidad a pH alcalino es prcticamente
nula. Los clculos resultantes son grandes masas litisicas en
asta de ciervo o con forma de coral, por lo que se han denominado clculos coraliformes, cuya composicin fundamental es el fosfato amnico magnsico (fig. 3-1).
Factores metablicos. Las litiasis de cistina, xantina
y algunas de cido rico son exponentes clsicos de litiasis
metablicas por dficit enzimtico, aunque no son las ms
frecuentes dentro de este grupo. S lo son las oxaloclcicas,
que representan aproximadamente el 80 % de las litiasis.
h ANATOMA PATOLGICA.
Litiasis de rgano
Parenquimatosas
Obstructivas
Infecciosas
Litiasis de organismo
Idiopticas
Metablicas
Hipercalciuria
Hiperoxaluria
Hiperuricosuria
Xantinuria
Cistinuria
Litiasis urinaria
Captulo 3
Figura 3-3
Esquema de una urografa intravenosa en la que
se aprecia el funcionalismo renal en la litiasis coraliforme bilateral, con atona de vas por infeccin acompaante.
Figura 3-2
Esquema de una radiografa simple del aparato
urinario en la que se observan un gran clculo coraliforme derecho y litiasis vesical.
h TRATAMIENTO. Las pautas inmediatas de tratamiento se dirigen a la resolucin de la litiasis. Los mtodos
actuales, si el clculo no ha sido expulsado espontneamente, son por orden de preferencia: la litotricia extracorprea, la nefrolitotoma percutnea, la ciruga clsica y la
combinacin de los mtodos citados.
Litotricia extracorprea. La litotricia extracorprea
destruye el clculo mediante la aplicacin de ondas de
choque. Para este fin existen bsicamente tres tipos de
generadores de ondas de choque: electrohidrulico, electromagntico y piezoelctrico.
En algunos casos, cuando el clculo es mayor de 3 cm,
es conveniente colocar un catter en doble J para prevenir
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Parte XVI
Figura 3-4
Cristaluria en el sedimento urinario. A) Cristal
de cistina (hexagonal). B) Cristal de oxalato clcico monohidrato. C) Cristal de oxalato clcico dihidrato. D) Cristal de fosfato
amnico magnsico.
h PROFILAXIS.
h TRATAMIENTO DEL CLICO NEFRTICO. El tratamiento del clico nefrtico incluye reposo absoluto, fluidoterapia en caso de vmitos o diarreas (se aprovecha la
va intravenosa para administrar antiemticos y analgsicos) y antiinflamatorios. Los antiinflamatorios del tipo del
diclofenaco sdico, en dosis de 100 mg/da, pueden corregir en poco tiempo el edema de la pared ureteral infracalculosa, permitiendo la progresin del clculo.
Son muy tiles los espasmolticos-analgsicos del tipo
del N-butilbromuro de hioscina, que segn la intensidad
del dolor puede administrarse por va intravenosa y/o
intramuscular (nunca subcutnea) o en forma de supositorios o grageas. Las dosis y la duracin del tratamiento
dependern de la intensidad y la duracin de los sntomas.
Una vez eliminado el clculo, responsable ltimo de la
litiasis urinaria, es conveniente realizar al menos un estudio bsico del paciente para descartar una enfermedad
metablica responsable de la enfermedad litisica.
h ESTUDIO METABLICO URINARIO BSICO.
Hoy es
posible realizar un estudio metablico urinario ambulatorio, sistematizado en tres fases. La fase I o estudio bsico se
realiza a todos los pacientes de forma priorizada en funcin
de su actividad litognica y edad, esto es, a todos los enfermos menores de 40 aos con litiasis, de 40-60 aos con litiasis mltiple y mayores de 60 aos con litiasis recidivante.
El estudio se inicia con una dieta libre hipoclcica, que
debe seguir el enfermo durante 4 das; el cuarto da se recoge la orina de 24 horas, determinndose en esta muestra
factores nucleantes (calcio, fsforo, oxalato, cido rico),
inhibidores de la cristalizacin (citrato, magnesio), electrlitos y creatinina, as como la diuresis de 24 horas. En
dos muestras de orina recin emitida se determina: pH,
densidad, sedimento, calciuria y estudio bacteriolgico.
Adems, se obtiene una muestra de sangre para el estudio
bioqumico (glucosa, urea, creatinina, cido rico, electrlitos, calcio, fsforo, fosfatasa alcalina, magnesio, pH y
reserva alcalina). Se completa el estudio bsico con una
prueba de sobrecarga oral clcica, pHmetra en muestra de
orina posprandial y reaccin de Brand.
Con estos datos se obtienen una serie de ndices y relaciones (aclaramiento de creatinina, reabsorcin tubular de
fosfatos, cocientes de calcio/creatinina basal y postsobrecarga clcica, y valores lineales, acumulados y por kilogramo
de peso, entre otros), que permiten restringir las posibilidades diagnsticas y a veces llegar al diagnstico definitivo.
La fase II comprende cuatro apartados, que se indican
de forma selectiva en el diagnstico diferencial de las
hipercalciurias, hiperoxalurias y cistinuria.
La fase III consiste en una serie de pruebas especficas
y/o funcionales de uso limitado que confirman el diagnstico de la enfermedad litisica.
I n f e c c i o n e s e s p e c f i c a s e i n e s p e c f i c a s d e l a p a r a t o u r i n a r i o . Tu b e r c u l o s i s
Bibliografa
Captulo 4
Tabla 4-1
urinaria
h CONCEPTO.
El tracto urinario es estril y la presencia de bacterias en su interior motiva una situacin patolgica de variable significado clnico; bacteriuria, bacteriuria significativa, bacteriuria asintomtica, infeccin
urinaria, son trminos relacionados con la presencia de
bacterias en la orina y el aparato urinario (tabla 4-1).
Cuando la infeccin urinaria carece de causas subyacentes, estructurales o dinmicas, que la justifiquen se califica de infeccin no complicada, simple o mdica. Las
infecciones complicadas o quirrgicas son aquellas en las
que se detecta una causa cuya correccin requiere medidas instrumentales o cruentas. Bacteriemia indica la presencia de bacterias en el torrente circulatorio y sepsis o
septicemia el componente clnico aadido de un cuadro
txico o toxemia.
h ETIOLOGA.
Los microorganismos capaces de producir infeccin urinaria pueden ser bacterias, hongos y virus.
La inmensa mayora de las infecciones urinarias estn causadas por microorganismos de la flora microbiana normal
del intestino. Se trata de bacterias gramnegativas, de la
familia Enterobacteriaceae, representadas, en primer lugar,
por Escherichia coli, bacteria de la que existen al menos 200
serotipos diferentes. Siguen en frecuencia los microorganismos del gnero Proteus, que se subdividen en Proteus
indol-positivos (P. rettgeri, P. vulgaris y P. morganii) y Proteus indol-negativos (P. mirabilis), siendo los primeros ms
virulentos que los segundos. Otras Enterobacteriaceae causantes de infeccin urinaria son los gneros Klebsiella,
Enterobacter, Citrobacter y Serratia. El gnero Pseudomonas,
no perteneciente a esta familia, es otro microorganismo
infectante comn de la orina. Las bacterias grampositivas,
entre las que hay que destacar Streptococcus faecalis o enterococo y Staphylococcus coagulasa-negativos y coagulasapositivos, son patgenos menor incidencia; los Staphylococcus coagulasa-positivos, suelen causar procesos supurativos renales, perirrenales y prostticos. Corynebacterium
urealyticum es una bacteria ureoltica de comportamiento
singular. Otros microorganismos infectantes ms especficamente relacionados con el aparato genital son micoplasmas, clamidias y gonococos. Los hongos ms comunes
pertenecen al gnero Candida, y los virus a los adenovirus
(tabla 4-2).
h PATOGENIA.
La infeccin urinaria puede ser espontnea, generalmente motivada por enterobacterias de origen
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