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Litiasis urinaria

Captulo 3

vo hasta hallar una solucin definitiva, un tratamiento


complementario o, en ocasiones, cuando han fracasado
otras opciones teraputicas, es la nica forma de tratar la
incontinencia urinaria. El empleo de dispositivos va dirigido a la correccin o al drenaje de las fugas de orina por
parte del propio paciente de sus cuidadores, ofreciendo
una solucin eficaz y sencilla que mejore las condiciones
de vida del individuo incontinente.
El xito o el fracaso del empleo de estos dispositivos va
a depender de la buena eleccin, de su aplicacin en el
momento adecuado y de una correcta utilizacin. Para ello
es necesario valorar el tipo y el grado de incontinencia, el
sexo, la edad y la condicin fsica y mental del paciente,
as como su grado de movilidad y destreza.
Segn su mecanismo de accin, los dispositivos pueden clasificarse en oclusivos, conductivos y absorbentes.
Los dispositivos oclusivos actan ocluyendo la uretra
desde el exterior. En el hombre se emplean las pinzas de
Cunningham y en la mujer los pesarios. Los dispositivos
conductivos pueden ser sondas uretrales permanentes o
colectores externos de orina, que solamente pueden ser
utilizados por el varn. Los absorbentes de orina desechables son los dispositivos ms empleados para el tratamiento paliativo de la incontinencia. Hay diversos tipos y
modelos que se adaptan a cada paciente segn tamao
y necesidades.

Para el tratamiento de la hiperreflexia no controlable


con medicacin se pueden realizar enterocistoplastias de
aumento con intestino delgado o grueso. En la incontinencia de esfuerzo femenina se puede efectuar una operacin de colposuspensin que recoloque el cuello vesical.
Para la incompetencia esfinteriana se puede implantar en
casos seleccionados un esfnter urinario artificial. En el
momento actual, mediante la combinacin de tcnicas
quirrgicas para aumentar la vejiga con intestino e incrementar la resistencia uretral, junto a los modernos principios de la ciruga reconstructiva, es posible proporcionar
continencia a gran parte de los pacientes.
Fisioterapia, estimulacin elctrica y biorretroalimentacin. El objetivo de la fisioterapia es potenciar la musculatura del suelo plvico mediante ejercicios musculares.
Su inters es limitado, ya que slo se obtienen resultados
aceptables en ciertos tipos de incontinencia leve.
La estimulacin elctrica acta sobre la musculatura del
suelo plvico y periuretral mediante el empleo de estimuladores anales, vaginales o implantados. Su accin mejora
el tono muscular e incrementa la presin uretral. Tiene utilidad en ciertas incontinencias leves.
La biorretroalimentacin es una tcnica de reeducacin
por la cual se presenta al paciente y al terapeuta informacin sobre un proceso fisiolgico inconsciente, como una
seal visual, auditiva o tctil. La seal deriva de un parmetro fisiolgico medible y se ensea al paciente a controlar el proceso para conseguir un efecto teraputico. Tiene
utilidad en el tratamiento de la incontinencia urinaria por
inestabilidad vesical.
Dispositivos para la incontinencia urinaria. Los distintos tratamientos aplicables en la disfuncin vesicoesfinteriana no siempre son totalmente eficaces y a menudo es
necesario recurrir a dispositivos especficos. Su empleo
puede suponer una forma de tratamiento inicial o paliati-

Bibliografa
CASTRO D, GONZLEZ R. Incontinencia urinaria. Barcelona: Pulso, 1993.
KRANE RJ, SIROKI MB. Clinical neuro-urology. Boston: Little, Brown,
1991.
SALINAS J, ROMERO J, PERALES L. Urodinmica clnica. Madrid: Vector,
1989.

Litiasis urinaria

MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

A. Zuluaga Gmez

h CONCEPTO. A la presencia de una concrecin calculosa a cualquier altura del sistema excretor se la denomina
litiasis urinaria.
Debe distinguirse de la nefrocalcinosis, que es el depsito intraparenquimatoso de sales clcicas y cuya etiologa
puede ser variada.
Fundamentalmente y por orden de frecuencia se presentan la litiasis oxaloclcica (80 %), la rica (10 %), la de
fosfato amnico magnsico (8 %) y la cistnica (1-2 %).
Otras litiasis son raras, como las medicamentosas (silicatos, triamtereno) y otras inclasificables como las de sulfato
clcico.

h EPIDEMIOLOGA. La litiasis urinaria predomina en el


sexo masculino (2-4:1) y aparece con mayor frecuencia a
los 30-50 aos de edad.
Durante los meses ms calurosos del ao la incidencia
de la litiasis es mayor, ya que el aumento de la perspiracin
produce una elevacin de la concentracin de sales urinarias, lo cual favorece las cristalurias. Junto a otros factores
epidemiolgicos, determinados hbitos dietticos aumentan la probabilidad de desarrollarla (tabla 3-1).
h ETIOLOGA Y PATOGENIA. En la orina existen factores favorecedores e inhibidores de la formacin de clcu2455

Parte XVI
Tabla 3-1

Enfermedades del aparato urinario y reproductor masculino


Factores epidemiolgicos de la urolitiasis

Litiasis vesical
Factores nutricionales
Litiasis renal
Factores intrnsecos
Herencia
Edad y sexo
Factores extrnsecos
Alimentacin
Climticos
Geogrficos
Socioeconmicos

los. El predominio de uno de ellos dar como resultado la


formacin o la inhibicin de la cristalizacin.
La litognesis es un proceso en el que influyen factores
de orden fisicoqumico, parenquimatoso, metablico e
infeccioso, entre otros (tablas 3-2 y 3-3).
Factores fisicoqumicos. En la formacin del clculo
deben contemplarse tres fases fundamentales: una primera de cristalizacin o nucleacin, una segunda de crecimiento y una tercera de agregacin.
Cuando la orina no puede mantener una sustancia en
solucin debido a sus altas concentraciones, se encuentra
en fase de sobresaturacin. A partir de este momento puede
comenzar la nucleacin de cristales, que posteriormente ya
no podrn ser disueltos. Si la orina contina sobresaturndose de una sal determinada, los ncleos anteriormente
formados siguen una fase de crecimiento hasta desarrollar
verdaderos clculos por aposicin entre ellos.
En todo este proceso de cristalizacin y formacin del
clculo influyen otros factores, como el pH urinario, que
acta modificando la solubilidad de las sales y la estasis
urinaria, ya que mientras ms tiempo permanezcan en
contacto las sales que van disueltas en la orina, ms factible ser el desarrollo de una litiasis.
Factores parenquimatosos. Ciertas alteraciones congnitas o adquiridas a causa de lesiones tubulares o tubulointersticiales pueden tener frecuentemente como resultado la formacin de clculos o de depsitos de material
clcico en el parnquima (nefrocalcinosis). As ocurre en la
acidosis tubular renal, en las pielonefritis crnicas y en las
derivaciones ureterointestinales.
Factores obstructivos. Las malformaciones anatmicas que originan estasis pueden desencadenar litiasis,
como las estenosis de la unin pieloureteral, el divertculo
calicial o la megacaliosis.
Factores infecciosos. Las bacterias que desdoblan la
urea (productoras de ureasa) han demostrado la capacidad
litognica.

Tabla 3-2

Fisiopatologa de la calculognesis. Litognesis

Saturacin/sobresaturacin
Estado metaestable
Nucleacin-crecimiento-agregacin
Epitaxia
Otros factores
pH urinario
Estasis urinaria
Inhibidores de la cristalizacin
Matriz orgnica
Cuerpos extraos
Clculos preexistentes
Osteognesis ectpica

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Figura 3-1

Esquema de litiasis coraliforme.

Microorganismos como Proteus, Pseudomonas, Staphylococcus aureus, Serratia y otros provocan el desdoblamiento de
la urea en amonaco y anhdrido carbnico, alcalinizando
fuertemente la orina. Se favorece as la precipitacin de sales
fosfticas, cuya solubilidad a pH alcalino es prcticamente
nula. Los clculos resultantes son grandes masas litisicas en
asta de ciervo o con forma de coral, por lo que se han denominado clculos coraliformes, cuya composicin fundamental es el fosfato amnico magnsico (fig. 3-1).
Factores metablicos. Las litiasis de cistina, xantina
y algunas de cido rico son exponentes clsicos de litiasis
metablicas por dficit enzimtico, aunque no son las ms
frecuentes dentro de este grupo. S lo son las oxaloclcicas,
que representan aproximadamente el 80 % de las litiasis.

h ANATOMA PATOLGICA.

Las lesiones que ocasiona


la litiasis sobre el aparato urinario son mltiples y variadas. Pueden ser locales, como inflamacin, edema, descamacin epitelial y fibrosis, o afectar con el tiempo a todo
el sistema supracalculoso, incluido el parnquima renal,
que puede sucumbir ante obstrucciones completas de
larga evolucin a las que se suma a menudo una infeccin
urinaria.

h MANIFESTACIONES CLNICAS. Segn la localizacin, el tamao, la migracin y el grado de obstruccin


que ocasiona el clculo, la urolitiasis puede provocar distintos sntomas.
Tabla 3-3

Resumen de etiologa de la litiasis urinaria

Litiasis de rgano
Parenquimatosas
Obstructivas
Infecciosas
Litiasis de organismo
Idiopticas
Metablicas
Hipercalciuria
Hiperoxaluria
Hiperuricosuria
Xantinuria
Cistinuria

Litiasis urinaria

Captulo 3

Clculos pequeos, localizados en un cliz y que se


encuentran fijos, suelen producir simplemente malestar
lumbar. Grandes clculos coraliformes pueden ser descubiertos por infecciones urinarias de repeticin.
Los clculos pequeos o medianos y migratorios causan
el tpico sndrome del clico nefrtico, consistente en
dolor repentino, brusco y paroxstico que se inicia en la
fosa lumbar y se irradia en direccin descendente por reas
cutneas del abdomen hacia los genitales.
El dolor clico se acompaa de agitacin psicomotriz
que no encuentra posturas antilgicas. Si a este cuadro de
clico se suman sntomas digestivos (nuseas y vmitos)
aparece el cuadro sindrmico completo. La microhematuria est presente casi indefectiblemente en mayor o menor
grado. La anuria es una complicacin grave que obliga a
tomar medidas urgentes, ya que se debe a una obstruccin
total de la va urinaria, bien por asentar en rin nico o
por tratarse de una litiasis bilateral.

h DIAGNSTICO. El diagnstico de la enfermedad


litisica se dirige a confirmar la litiasis y a detectar las posibles complicaciones.
Una radiografa simple de abdomen confirmar casi
siempre el diagnstico de presuncin, mostrando el tamao, la forma y la localizacin del clculo (fig. 3-2). La densidad radiolgica del clculo es diferente segn su composicin. Los que estn compuestos de cido rico son
radiotransparentes y no suelen aparecer en la radiografa
simple.
La ecografa tambin puede detectar un clculo, siendo
muy til en caso de litiasis rica. La imagen de sombra
posterior es tpica y caracterstica de enfermedad litisica.
Para detectar las complicaciones se utilizan, fundamentalmente, la UIV y estudios isotpicos:

MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

1. La UIV informa sobre el estado morfolgico y, en


cierta medida, sobre el estado funcional renal (fig. 3-3).

Figura 3-3
Esquema de una urografa intravenosa en la que
se aprecia el funcionalismo renal en la litiasis coraliforme bilateral, con atona de vas por infeccin acompaante.

2. Los estudios isotpicos pueden confirmar, aclarar o


diagnosticar hallazgos ya sospechados con la UIV. Pueden
emplearse tambin en casos de alergia a los contrastes
yodados.
En cuanto a los datos de laboratorio, el hemograma no
suele presentar alteracin alguna, salvo aumento de la
VSG si hay infeccin. Es mucho ms interesante el estudio
del sedimento urinario, ya que las cristalurias pueden verse
al microscopio e incluso ser diagnsticas respecto a la composicin del clculo, como ocurre, por ejemplo, en la litiasis de cistina, que presenta en el sedimento los tpicos cristales hexagonales (fig. 3-4).

h PRONSTICO. El pronstico de la litiasis urinaria


depende del momento del diagnstico y de las alteraciones morfolgicas o funcionales que haya ocasionado el
clculo. Un clculo resuelto por expulsin espontnea
o por alguno de los tratamientos suele tener buen pronstico.
Los clculos obstructivos, si no son tratados, pueden
originar, a la larga, prdida del rin por atrofia hidronefrtica. Igualmente, los clculos coraliformes infecciosos
pueden provocar cuadros de pionefrosis que, si no se tratan, conducirn a la prdida del rin afectado.

Figura 3-2
Esquema de una radiografa simple del aparato
urinario en la que se observan un gran clculo coraliforme derecho y litiasis vesical.

h TRATAMIENTO. Las pautas inmediatas de tratamiento se dirigen a la resolucin de la litiasis. Los mtodos
actuales, si el clculo no ha sido expulsado espontneamente, son por orden de preferencia: la litotricia extracorprea, la nefrolitotoma percutnea, la ciruga clsica y la
combinacin de los mtodos citados.
Litotricia extracorprea. La litotricia extracorprea
destruye el clculo mediante la aplicacin de ondas de
choque. Para este fin existen bsicamente tres tipos de
generadores de ondas de choque: electrohidrulico, electromagntico y piezoelctrico.
En algunos casos, cuando el clculo es mayor de 3 cm,
es conveniente colocar un catter en doble J para prevenir
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Parte XVI

Enfermedades del aparato urinario y reproductor masculino

Figura 3-4
Cristaluria en el sedimento urinario. A) Cristal
de cistina (hexagonal). B) Cristal de oxalato clcico monohidrato. C) Cristal de oxalato clcico dihidrato. D) Cristal de fosfato
amnico magnsico.

la obstruccin urinaria debida a la formacin de mltiples


concreciones ureterales.
En los clculos ureterales rebeldes al tratamiento
mediante ondas de choque, otra alternativa teraputica es
la ureterorrenoscopia, tcnica muy til no slo en el tratamiento sino en el diagnstico de determinadas alteraciones ureterales.
Nefrolitotoma percutnea. En este procedimiento se
emplean nefroscopios con sondas metlicas a las que se
aplican fundamentalmente generadores ultrasnicos que
destruyen el clculo.
Ciruga clsica. Se emplea en el 5-10 % de los casos, generalmente en los pacientes en los que han fracasado la litotricia extracorprea y la nefrolitotoma percutnea.
Una vez resuelto el problema calculoso, se recomiendan medidas higinico-dietticas (ingestacin abundante
de lquidos y dietas hipoclcicas, hipooxlicas o hiporicas) que dependern de la composicin del clculo.

h PROFILAXIS.

Para la profilaxis de determinadas litiasis se dispone de tratamientos que se detallan a continuacin.


Hipercalciuria. Resortiva. Generalmente est ocasionada por hiperparatiroidismo primario, por lo que la
paratiroidectoma puede resolver el problema.
Absortiva. Debe instaurarse un rgimen pobre en calcio, tanto en alimentos como en bebidas. La leche y sus
derivados y los frutos secos deben ser restringidos. El fosfato de celulosa, en dosis de 5 g 3 veces al da, es un agente
quelante del calcio que impide su reabsorcin.
Renal. Se administran diurticos tiazdicos en dosis de
5 mg 2 veces al da.
Hiperoxalurias. Se tratan disminuyendo el aporte
exgeno de cido oxlico mediante la dieta. Se evitarn las
espinacas, los tomates, el t, el chocolate y la vitamina C.
Se aumenta la solubilidad de las sales de cido oxlico
mediante preparados de magnesio (200 mg/da). La vitamina B6 tambin se ha empleado.
La succinamida disminuye la produccin endgena de
cido oxlico.
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Litiasis rica. Debe reducirse el consumo de carnes,


fundamentalmente aves. Se administra alopurinol, en
dosis de 300-600 mg/da.
La orina se alcaliniza con bicarbonato sdico, citrato
sdico o citrato potsico.
Litiasis infecciosas de fosfato amnico magnsico.
Se tratan mediante agentes antiinfecciosos y con cido
acetohidroxmico, cuyas indicaciones son: a) tratamiento
de la infeccin ureoltica por bloqueo de la ureasa, y b) acidificacin urinaria.
Litiasis de cistina. La litiasis de cistina se trata mediante alcalinizacin urinaria, D-penicilamina y a-mercaptopropionilglicina.

h TRATAMIENTO DEL CLICO NEFRTICO. El tratamiento del clico nefrtico incluye reposo absoluto, fluidoterapia en caso de vmitos o diarreas (se aprovecha la
va intravenosa para administrar antiemticos y analgsicos) y antiinflamatorios. Los antiinflamatorios del tipo del
diclofenaco sdico, en dosis de 100 mg/da, pueden corregir en poco tiempo el edema de la pared ureteral infracalculosa, permitiendo la progresin del clculo.
Son muy tiles los espasmolticos-analgsicos del tipo
del N-butilbromuro de hioscina, que segn la intensidad
del dolor puede administrarse por va intravenosa y/o
intramuscular (nunca subcutnea) o en forma de supositorios o grageas. Las dosis y la duracin del tratamiento
dependern de la intensidad y la duracin de los sntomas.
Una vez eliminado el clculo, responsable ltimo de la
litiasis urinaria, es conveniente realizar al menos un estudio bsico del paciente para descartar una enfermedad
metablica responsable de la enfermedad litisica.
h ESTUDIO METABLICO URINARIO BSICO.

Hoy es
posible realizar un estudio metablico urinario ambulatorio, sistematizado en tres fases. La fase I o estudio bsico se
realiza a todos los pacientes de forma priorizada en funcin
de su actividad litognica y edad, esto es, a todos los enfermos menores de 40 aos con litiasis, de 40-60 aos con litiasis mltiple y mayores de 60 aos con litiasis recidivante.
El estudio se inicia con una dieta libre hipoclcica, que
debe seguir el enfermo durante 4 das; el cuarto da se recoge la orina de 24 horas, determinndose en esta muestra
factores nucleantes (calcio, fsforo, oxalato, cido rico),
inhibidores de la cristalizacin (citrato, magnesio), electrlitos y creatinina, as como la diuresis de 24 horas. En
dos muestras de orina recin emitida se determina: pH,
densidad, sedimento, calciuria y estudio bacteriolgico.
Adems, se obtiene una muestra de sangre para el estudio
bioqumico (glucosa, urea, creatinina, cido rico, electrlitos, calcio, fsforo, fosfatasa alcalina, magnesio, pH y
reserva alcalina). Se completa el estudio bsico con una
prueba de sobrecarga oral clcica, pHmetra en muestra de
orina posprandial y reaccin de Brand.
Con estos datos se obtienen una serie de ndices y relaciones (aclaramiento de creatinina, reabsorcin tubular de
fosfatos, cocientes de calcio/creatinina basal y postsobrecarga clcica, y valores lineales, acumulados y por kilogramo
de peso, entre otros), que permiten restringir las posibilidades diagnsticas y a veces llegar al diagnstico definitivo.
La fase II comprende cuatro apartados, que se indican
de forma selectiva en el diagnstico diferencial de las
hipercalciurias, hiperoxalurias y cistinuria.
La fase III consiste en una serie de pruebas especficas
y/o funcionales de uso limitado que confirman el diagnstico de la enfermedad litisica.

I n f e c c i o n e s e s p e c f i c a s e i n e s p e c f i c a s d e l a p a r a t o u r i n a r i o . Tu b e r c u l o s i s

Bibliografa

Captulo 4

CHAUSSU CH, SCHMIEDT E. Contact-free renal stone destruction by


means schock wave. Eur Surg Rest 1979; 11: 36.
PAK, Cy, KAPLAN R, BONE H et al. A simple test for the diagnosis of absortive, resortive and renal hypercalciurias. N Engl J Med 1975;
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ARRABAL M, LANCIA JA, GARCA M. Criterios clnicos y tratamiento actual


de la litiasis urinaria. Tema monogrfico. LV Congreso Nacional de
Urologa. Vigo, 1990.

Infecciones especficas e inespecficas del aparato urinario.


Tuberculosis urinaria y genital masculina*
R . Ve l a N a v a r re t e

j INFECCIN DEL APARATO URINARIO

Tabla 4-1
urinaria

h CONCEPTO.

Bacteriuria: presencia de bacterias en la orina independientemente del


significado patognico

El tracto urinario es estril y la presencia de bacterias en su interior motiva una situacin patolgica de variable significado clnico; bacteriuria, bacteriuria significativa, bacteriuria asintomtica, infeccin
urinaria, son trminos relacionados con la presencia de
bacterias en la orina y el aparato urinario (tabla 4-1).
Cuando la infeccin urinaria carece de causas subyacentes, estructurales o dinmicas, que la justifiquen se califica de infeccin no complicada, simple o mdica. Las
infecciones complicadas o quirrgicas son aquellas en las
que se detecta una causa cuya correccin requiere medidas instrumentales o cruentas. Bacteriemia indica la presencia de bacterias en el torrente circulatorio y sepsis o
septicemia el componente clnico aadido de un cuadro
txico o toxemia.

MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

h ETIOLOGA.

Los microorganismos capaces de producir infeccin urinaria pueden ser bacterias, hongos y virus.
La inmensa mayora de las infecciones urinarias estn causadas por microorganismos de la flora microbiana normal
del intestino. Se trata de bacterias gramnegativas, de la
familia Enterobacteriaceae, representadas, en primer lugar,
por Escherichia coli, bacteria de la que existen al menos 200
serotipos diferentes. Siguen en frecuencia los microorganismos del gnero Proteus, que se subdividen en Proteus
indol-positivos (P. rettgeri, P. vulgaris y P. morganii) y Proteus indol-negativos (P. mirabilis), siendo los primeros ms
virulentos que los segundos. Otras Enterobacteriaceae causantes de infeccin urinaria son los gneros Klebsiella,
Enterobacter, Citrobacter y Serratia. El gnero Pseudomonas,
no perteneciente a esta familia, es otro microorganismo
infectante comn de la orina. Las bacterias grampositivas,

* Nota de los directores. Se ha respetado este captulo en aras de mantener


la unidad de esta parte. En el captulo 19 de la parte XV se abordan tambin
las infecciones urinarias, y en el captulo 27 de la parte XII se describe detalladamente la infeccin tuberculosa.

Definiciones terminolgicas en la infeccin

Bacteriuria significativa: presencia en orina eliminada


espontneamente de bacterias en cantidades superiores a las
100.000/ml
Infeccin de las vas urinarias: bacteriuria con signos y sntomas de
inflamacin de los tejidos del tracto urinario que se extiende desde la
corteza renal hasta el meato uretral. La infeccin puede predominar
en una sola localizacin, como rin (pielonefritis), vejiga (cistitis),
prstata (prostatitis) y uretra (uretritis)
Pielonefritis aguda: bacteriuria con sntomas de vas urinarias
inferiores o sin ellos, pero con escalofros, fiebre, dolor de costado y
debilidad. Su carcter parcelar ha querido ser destacado con el
nuevo trmino de nefrona lobular aguda
Nefropata intersticial: nefropata que se cree causada por una
infeccin bacteriana renal actual o pasada, y otros factores como
analgsicos, rayos X y depsitos cristalinos
Sndrome uretral femenino: sntomas de polaquiuria, disuria e
incontinencia sin que se logre aislar ningn microorganismo causal
en cantidades significativas

entre las que hay que destacar Streptococcus faecalis o enterococo y Staphylococcus coagulasa-negativos y coagulasapositivos, son patgenos menor incidencia; los Staphylococcus coagulasa-positivos, suelen causar procesos supurativos renales, perirrenales y prostticos. Corynebacterium
urealyticum es una bacteria ureoltica de comportamiento
singular. Otros microorganismos infectantes ms especficamente relacionados con el aparato genital son micoplasmas, clamidias y gonococos. Los hongos ms comunes
pertenecen al gnero Candida, y los virus a los adenovirus
(tabla 4-2).

h PATOGENIA.

La infeccin urinaria puede ser espontnea, generalmente motivada por enterobacterias de origen
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