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Uso racional de frmacos antifebriles en nios | 29 SEP 14

Controversias en el tratamiento de la fiebre en pediatra


Revisin de algunos aspectos importantes y, a la vez, controversiales del tratamiento de la fiebre en pediatra. El diagnstico, la
categorizacin, la oportunidad del tratamiento por medios fsicos o farmacolgicos.
Autor: Dr. Diego S. Enrquez

Introduccin
La fiebre es un sntoma frecuente que acompaa muchas enfermedades de la niez y, si bien varias de estas
suelen ser autolimitadas, suele provocar malestar e incomodidad al nio por s misma, adems de ansiedad a
sus padres. Los antifebriles permiten aliviar este cuadro y los sntomas asociados, por lo que son utilizados
ampliamente, aunque an no est claro cul es el tratamiento ideal. (1, 2)
En este contexto, se hizo una revisin de algunos aspectos importantes y, a la vez, controversiales del
tratamiento de la fiebre en pediatra.
Los signos y los sntomas asociados a la fiebre pueden ser malestar general, apata, anorexia, somnolencia,
cefalea, artralgias y mialgias, nuseas y vmitos cetnicos. De la misma forma, los estados febriles
repercuten sobre diversos rganos y sistemas, como el cardiovascular, el respiratorio, el neurolgico, el metabolismo, el equilibrio hidroelectroltico, el
cido-base y renal.
Sin embargo, se le reconocen efectos positivos a travs de sus acciones en el sistema inmunitario, tales como el estmulo de las acciones
bactericida y fagocitaria de las clulas de dicho sistema, la disminucin en la disponibilidad de los nutrientes necesarios para el crecimiento y el
desarrollo de los grmenes invasores, y el aumento de la sntesis y la liberacin de mediadores de la respuesta inflamatoria. (3).
Todo esto contribuye a la necesidad de ver la fiebre como un balance de repercusiones positivas y negativas que afectan de distinta forma a los
pacientes.
Por ello, las opiniones cambiaron respecto del tratamiento sintomtico de la fiebre. Se cuestiona la conveniencia de un tratamiento antitrmico
sistemtico, y el objetivo ha pasado a ser el bienestar del nio, ms que una bsqueda casi obsesiva de la apirexia; adems, no podemos olvidar que
el control de la fiebre es secundario al diagnstico y al tratamiento de su causa. (4)

Consideraciones en el tratamiento de la fiebre:


En general, deberamos tratar la fiebre cuando esta afecte el confort del paciente o cuando constituya por s misma un riesgo cierto o posible de
complicar la enfermedad subyacente. De la misma forma, cuando el beneficio de los frmacos antipirticos sea mayor que sus potenciales riesgos
(efectos adversos). El uso racional de antitrmicos debe basarse en una serie de consideraciones extradas de las evidencias actuales sobre el
tratamiento de la fiebre en el nio que, como se dijo anteriormente, contina en revisin por no ser concluyentes (3).
No existen, en la actualidad, pruebas suficientes para sostener la hiptesis de que la fiebre debe respetarse siempre, ya que ningn estudio clnico en
seres humanos apoya el efecto beneficioso de la fiebre. A pesar de ello, algunos autores afirman que tratarla podra afectar de manera negativa la
evolucin de la enfermedad que la motiva (3).
No hay un umbral de temperatura en particular para iniciar el tratamiento antipirtico, ya que muchos nios toleran fiebres altas sin parecer enfermos,
mientras que otros se muestran irritables e inquietos incluso con febrcula. En la prctica cotidiana, la mayora de los autores recomiendan realizar
tratamiento farmacolgico de la fiebre cuando la temperatura axilar supera los 38,5 C. Este dato se ve reflejado en una encuesta realizada por el
portal mdico IntraMed a pediatras en el ao 2008 y reeditada en 2014.
No existe evidencia firme de que el tratamiento antitrmico pueda enmascarar signos y sntomas de una infeccin grave subyacente. La falsa
sensacin de seguridad que provoca el descenso de la temperatura y el riesgo potencial requieren precaucin en el tratamiento de la fiebre de
etiologa desconocida, particularmente en nios ms pequeos, ya que puede retrasar el diagnstico y el tratamiento de la enfermedad causal (3).

El diagnstico de fiebre y su medicin


Uso de termmetros
La percepcin subjetiva de la fiebre por parte de los padres debe ser jerarquizada como vlida por parte de los profesionales de la salud (5).
Se recomienda evitar la determinacin sistemtica de la temperatura rectal y oral en nios de hasta 5 aos. Se propone la determinacin de la
temperatura axilar en los menores de 4 aos por medio de un termmetro electrnico, y en los nios de entre 4 meses y 5 aos, puede optarse por
esta tcnica, por el termmetro timpnico infrarrojo o por los termmetros qumicos colorimtricos.
En cambio, los termmetros qumicos aplicables sobre la regin frontal no se consideran confiables (5). En nios mayores y en adultos, la medicin
puede realizarse con cualquier medio, excepto con los termmetros de mercurio, por considerarse contaminantes del medio ambiente ante
eventuales roturas (que son frecuentes, por cierto).

Los medios fsicos como tratamiento de la fiebre


La eficacia de los mtodos fsicos para tratar la fiebre no es clara y no parece ofrecer ventajas, especialmente cuando se comparan dichos mtodos
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con los frmacos antipirticos comunes, por lo que su uso es controvertido.


Los mtodos fsicos pueden ser por conduccin, conveccin o evaporacin. Con estos, se facilita la prdida de calor, lo que produce una respuesta
hipotalmica forzada para lograr la temperatura sealada en el centro del hipotlamo. Puede observarse, en consecuencia, una situacin de rebote
(6).
Algunas medidas fsicas pueden resultar eficaces, aunque contribuyen en escasa proporcin a la reduccin de la fiebre, y no todas son aconsejables.
Se recomienda retirar la ropa de abrigo y de cama, mantener un ambiente fresco e hidratar al nio.
El efecto antipirtico de las medidas fsicas es limitado, ya que, aunque con ellas se consigue un descenso inicial rpido de la temperatura, este es
de breve duracin y est seguido de un rebote con un rpido regreso a la temperatura original o a una mayor. Esto se debe a que la disminucin de la
temperatura cutnea es detectada por el termostato hipotalmico y, consecuentemente, se activan mecanismos fisiolgicos para recuperar la
temperatura corporal. Adems de ser menos eficaces que los frmacos antipirticos para reducir la temperatura, causan ms molestias, con lo que
la disminucin de la temperatura se produce a expensas de una importante incomodidad para el paciente (3).
La nica medida que ha sido objeto de estudios cientficos ha sido el bao tibio con esponja. Una revisin de Cochrane no encuentra datos suficientes
para demostrar o refutar la efectividad de los mtodos fsicos para normalizar la temperatura y concluye que hay pocas pruebas (3 ensayos con
escaso nmero de pacientes) de que la aplicacin de paos hmedos tenga un efecto antipirtico. Contrariamente, constituyen el tratamiento bsico
en la hipertermia no febril, situacin en la que el termostato hipotalmico no est elevado. Las indicaciones aceptadas para el uso de medidas fsicas
para el tratamiento de la fiebre en los nios, usadas junto con un tratamiento antitrmico farmacolgico, pueden ser, entre otras, el fracaso de la
monoterapia con frmacos antitrmicos, una fiebre alta superior a 40 C - 41 C, nios con enfermedades de base con riesgo importante de
descompensacin e intolerancia o alergia a frmacos antipirticos (3).

Opciones disponibles de frmacos antifebriles en Argentina


La accin de los frmacos antitrmicos es tanto central como perifrica, pero la diana bsica son las clulas microvasculares endoteliales del
hipotlamo, donde se produce la prostaglandina E2 (PGE2) en gran cantidad, tras la expresin de la enzima ciclooxigenasa 2 (COX-2) como
respuesta a distintos inductores de fiebre. Con esto, actuamos sobre el centro hipotalmico, de forma que se fuerza artificialmente una vuelta a la
normotermia(6).
Entre el 2% y el 5% de los nios de 6 a 36 meses sufre convulsiones febriles, con temperaturas que, en general, superan los 39 C. Es de destacar
que las vas productoras de convulsiones febriles son distintas a las del aumento de la temperatura corporal, y el descenso de esta no constituye un
tratamiento efectivo para evitarlas, pero s lo constituyen las benzodiacepinas (3). Teniendo en cuenta que las convulsiones febriles no causan
consecuencias importantes, la indicacin de utilizar frmacos antitrmicos debe basarse fundamentalmente en la seguridad que brindan (6).
Hay opciones que actualmente han cado en desuso por considerarse inseguras, tal como sucede con el cido acetilsaliclico (AAS), que debe
evitarse por su asociacin con el sndrome de Reye, de muy baja incidencia, pero grave (3).
Por otro lado, lograr que la fiebre baje no es sinnimo de mejora; de hecho, puede darse el caso opuesto. Adems, la fiebre es un marcador de la
evolucin de la enfermedad, que perdemos al tratarla de forma exagerada, lo cual no permite seguir la eventual evolucin natural de la afeccin (6).
No se sabe si es el descenso de la temperatura o el efecto analgsico de los antipirticos lo que realmente produce el bienestar del paciente febril (6).

Paracetamol
Es el antitrmico ms utilizado en el mundo. En nuestro pas, es el ms utilizado en nios menores de 6 meses y constituye la primera alternativa en
los mayores de esa edad.
El mecanismo de accin es complejo e incluye los efectos tanto perifricos (inhibicin de la COX) como centrales (COX SNC, va serotoninrgica
descendente neuronal, L-arginina y sistema cannabinoide) (7).
El paracetamol ha demostrado su inocuidad, con excepcin de las situaciones de intoxicacin, y no existe toxicidad heptica en particular con las
dosis teraputicas. Son pocos los casos de efectos secundarios informados frente a la utilizacin tan difundida y masiva de esta molcula (21).
En adultos, la va de conjugacin principal es la glucuronizacin, mientras que en nios de hasta 12 aos, es la sulfatacin. Las formas conjugadas,
finalmente, son eliminadas por la orina. Un 5 % del total consumido es convertido en un metabolito activo por el sistema de oxidacin del citocromo P450, que se encuentra presente en las clulas hepticas (N-acetil-para-benzoquinoneimina o NAPBQ).
A dosis normales de paracetamol, la pequea cantidad de ese metabolito activo producido es eliminada mediante la conjugacin preferentemente con
glutatin reducido y excretada por la orina como conjugados no txicos de cistena y cido mercaptrico. En el paciente sobredosificado por error o
en forma accidental (vulnerados los conceptos de prevencin de lesiones), la cantidad de NAPBQ formada por la va del citocromo P-450 se ve
incrementada debido a las grandes cantidades totales de frmaco ofrecidas al hgado.
Cuando el aumento es lo suficientemente importante para disminuir un 70% del glutatin o ms, y este no es adecuadamente regenerado, la NAPBQ
no podr ser eliminada totalmente por esta va, y se producir el enlace covalente entre el txico y las protenas macromoleculares de la clula, por lo
que aromatiza los elementos donadores de electrones celulares y causa necrosis hepatocelular.

Dosis de paracetamol:
Hay suficiente evidencia para destacar que la dosis adecuada de paracetamol en nios es de 10 mg a 15 mg/kg/dosis cada 6 h (60 mg/kg/da). Este
tema no es menor, puesto que entre ambas dosis hay un 50% de diferencia. Se puede considerar intoxicacin aguda con dao heptico cuando las
cifras superan los 150 mg/kg/da (3).
La eficacia del paracetamol y del ibuprofeno depende de la dosis; se consideran equivalentes 15 mg/kg/6 h de paracetamol y 10 mg/kg/6 h de
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ibuprofeno. Sin embargo, varios autores destacan que el paracetamol, a una dosis de 10 mg/kg/dosis, tiene escasa efectividad antifebril. Para lograr
una dosificacin de 15 mg/kg/dosis de paracetamol, se deben administrar 3 gotas por kg de peso de la presentacin en gotas (100 ml 10 gramos) y
por del peso del paciente en ml en su presentacin en solucin (100 ml 2 gramos) (20).

Ibuprofeno
Desde hace aproximadamente 10 aos, es la opcin ms utilizada en nios de ms de 6 meses de edad. La razn, ms all de la efectividad
comparable con la del paracetamol (a dosis de 15 mg/kg/dosis) y la dipirona (a dosis de 10 mg/kg/dosis), es que tiene un excelente sabor y, por ende,
cuenta con la aceptacin de sus formas lquidas por parte de los nios (8).
El ibuprofeno es un frmaco antipirtico considerado ms eficaz que el paracetamol en un metaanlisis reciente y, adems, lo sera tambin en
cuanto a la mejora del bienestar del nio (21).

Nuevas advertencias de uso en nios:


Sndrome de shock txico mortal por estreptococo beta hemoltico del grupo A (EBHGA ) posterior a la varicela.
Un punto de debate es la asociacin entre las mencionadas enfermedades y el uso de antiinflamatorios no esteroides (AINE). El nivel de evidencia
actual no autoriza a restringir el uso de AINE en los nios con varicela. No debemos olvidar que las complicaciones de la varicela en nios son < 1%,
y los casos de complicaciones graves como fascitis o miositis por EBHGA son anecdticas (informe de casos en la bibliografa) (9, 10, 11).
La recomendacin terica en lo referente a los casos de varicela certificada es ser prudentes con la indicacin de AINE (lo mejor sera un antifebril no
AINE, como el paracetamol) y plantearles a los padres de los pacientes pautas de alarma para anticipar complicaciones de gravedad de una patologa
con una natural evolucin hacia la benignidad.

Dipirona
Es una droga proscripta desde hace ms de 10 aos en los EE. UU y en varios pases de Europa.
Existe en la Argentina, adems de la presentacin oral, la va parenteral utilizada en los casos en los que es imposible o est contraindicada la va
enteral (todos los antifebriles tienen excelente biodisponibilidad). Esta es, quizs, la causa por la que, en la actualidad, y a pesar de su baja seguridad
por sus efectos adversos no tan frecuentes, pero graves (agranulocitosis, anafilaxia, etc.), se sigue asociando su potencia antifebril para casos
severos o estados febriles importantes.
La dipirona no es recomendable por el riesgo de reacciones de hipersensibilidad txico-alrgicas del tipo urticaria y shock, de alteraciones del
metabolismo neuronal y, sobre todo, de alteraciones hematolgicas tipo agranulocitosis (3).
En el boletn de noticias de la OMS, se estima que el ndice de incidencia de agranulocitosis est entre 0,2 y 2 casos por milln -uso por persona y
da-, con aproximadamente un 7% de casos mortales (con acceso a la asistencia mdica urgente). Si bien el riesgo parece poco frecuente, debe
valorarse el tratamiento antifebril, sobre todo a la vista de alternativas mucho ms seguras, como el paracetamol y el ibuprofeno (12).

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Eleccin del antifebril


La fiebre es un sntoma que, en general, no conlleva riesgo por s misma, y el concepto de tratarla pasa principalmente por evitar los efectos
adversos en el paciente (en particular, incomodidad). Por dicho motivo, su tratamiento debe basarse en la seguridad del frmaco.
El empleo del ibuprofeno en trminos de la evaluacin de la aparicin de efectos adversos (pocos, pero mayores a los del paracetamol) debera
reservarse para los nios con cuadros febriles muy elevados, con hipertermia mal tolerada y con respuesta adversa a la monoterapia de paracetamol
indicada en forma correcta (21).
Los prescriptores deberan estar advertidos de las precauciones para su empleo e, inclusive, de las contraindicaciones para aplicar esa molcula:
varicela, enfermedades con riesgo de hipovolemia, como los vmitos o la diarrea, y, quiz, antecedentes de asma o de alergia. Se destaca la
necesidad de brindar buena informacin a los mdicos sobre los temas mencionados (21, 22).
A modo de resumen de este apartado, el paracetamol y el ibuprofeno son los dos agentes antitrmicos ms utilizados en la poblacin peditrica y se
ubican, en la actualidad, como las dos nicas opciones vlidas para el tratamiento de la fiebre en pacientes peditricos. Si bien las dos drogas se
toleran bien, por lo general, se prefiere utilizar paracetamol, porque se lo considera un agente ms seguro que el ibuprofeno. Sin embargo, este ltimo
puede administrarse cada 6 u 8 horas, en tanto que el paracetamol se utiliza cada 4 horas (23).

Cambio de conducta teraputica segn la edad del paciente, por qu?

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La indicacin de un antifebril depende de la edad del paciente, adems de la causa de la fiebre, los estados morbosos acompaantes (insuficiencia
heptica, insuficiencia renal, coagulopatas, estado de hidratacin, estado nutricional) y los antecedentes familiares (alergias, asma bronquial, etc.).
En lo referente a la edad del paciente, sobre la base de estudios realizados en los distintos grupos etarios y que figuran en los prospectos de los
antifebriles, se recomienda:
Paracetamol: a todas las edades, incluso neonatos. Presentacin en gotas: recin nacidos y hasta 1 ao. Presentacin en solucin: a partir de
los 6 meses hasta los 12 aos o mayores (13, 14).
Ibuprofeno: en mayores de 6 meses (no se ha establecido la seguridad y la eficacia en menores de esa edad). La utilizacin de las distintas
concentraciones en las formulaciones de ibuprofeno en suspensin (2% y 4%) se da principalmente por una cuestin de comodidad en la
administracin del volumen de la dosis. En los nios con peso mayor a 20 kg, es conveniente la presentacin al 4%, y al 2%, en los que tienen un
peso menor (15, 16).
Dipirona: en nios mayores de 3 meses (17).

Usos del ibuprofeno y del paracetamol distintos de los indicados en el prospecto


Hay evidencia de que, en neonatos prematuros, tanto el paracetamol como el ibuprofeno (ambos por va oral o endovenosa) son utilizados en forma
frecuente. Ms all de su actividad antifebril, en el caso de bebs prematuros extremos, la indicacin para cerrar el conducto arterioso permeable
(CAP) no est incluida en el prospecto, pero no es rara en ese grupo de pacientes. Varios artculos comparan tanto la efectividad como la seguridad
de ambas drogas observando porcentajes parecidos de tasas de cierre del CAP, aunque menor cantidad de efectos adversos por parte del
paracetamol (hiperbilirrubinemia y sangrado intestinal)(18, 19).

Alternancia de antifebriles
El paracetamol y el ibuprofeno difieren en sus mecanismos de accin, de modo tal que cuando se los usa en forma secuencial o combinada, el
efecto sinrgico es posible (23).
A pesar de la falta de recomendaciones oficiales de las normativas de tratamiento en los Estados Unidos y en el Reino Unido, la terapia alternada con
ibuprofeno y paracetamol es una prctica comn en el tratamiento de la fiebre que no responde a la monoterapia. Tres de los 4 estudios de alta
calidad presentaron respuestas favorables de la terapia alternada, en los que se logr alcanzar un estado afebril y mantenerlo. Sin embargo, estos
ensayos fueron limitados, ya que se realizaron fuera de los centros asistenciales y, en consecuencia, la curva trmica fue de difcil seguimiento (24).
Existe incertidumbre sobre si estos regmenes son mejores que el uso de agentes individuales y sobre el perfil de los efectos adversos de los
regmenes de combinacin (25).
Un ensayo clnico aleatorizado y controlado con placebo realizado en el Reino Unido en 156 nios estudi la efectividad, la seguridad y los costos del
tratamiento alternado de paracetamol y de ibuprofeno en nios de entre 6 meses y 6 aos con temperaturas de 37.8 C a 41 C. Las conclusiones
fueron que la combinacin de paracetamol e ibuprofeno es ms eficaz a las 24 horas que la monoterapia con cualquiera de estos frmacos. Adems,
se asoci con menor costo tras un perodo de cinco das, un menor uso del sistema de salud y menores costos de transporte y lucro cesante para
los padres (26, 27).
Seguridad del tratamiento alternado con antitrmicos: el riesgo de eventos adversos clnicos graves en nios menores de 2 aos que reciben
tratamiento a corto plazo es muy pequeo con paracetamol o ibuprofeno (28).
La biterapia (tratamiento alternado entre drogas antifebriles) implica un riesgo de error en el curso de la aplicacin familiar, por la posibilidad de
sobredosificacin y el problema de identificacin de la molcula responsable en el caso de aparicin de una reaccin alrgica. Por lo tanto, esa
biterapia debera reservarse para los nios con cuadros febriles muy elevados, mal tolerados y resistentes a la monoterapia, de acuerdo con las
recomendaciones de los grupos de consenso peditricos internacionales (29).

Los antifebriles y los errores de dosificacin


En los nios, los errores de dosificacin por parte de los padres pueden provocar sobredosis con cuadros de intoxicacin e, incluso, la muerte. Por
esta razn, es importante entrenarlos en la determinacin correcta de la dosis y el intervalo de los antifebriles. Adems, se les debe informar la
recomendacin especial de guardar estos frmacos en lugares fuera del alcance de los nios y en envases seguros (30).
Se denomina fobia a la fiebre (FF) a los temores infundados de los padres en relacin con la presencia de este sntoma, en asociacin con
diferentes conceptos errneos vinculados con su enfoque y su papel en las enfermedades (31).
Los padres reconocen a los pediatras como su principal fuente de informacin acerca de la fiebre; de este modo, las conductas inadecuadas
compartidas por unos y otros parecen exponer a los nios al riesgo de sobredosis de antitrmicos.
La implementacin de programas educativos podra representar una opcin para modificar el conocimiento y mejorar el tratamiento de la fiebre (31).

Conclusiones finales:
Se puede asumir la fiebre como una respuesta natural contra las infecciones, pero con frecuencia con un alto costo para el paciente ya que, algunas
veces, puede terminar perjudicndolo. La disponibilidad de frmacos efectivos para el tratamiento de la fiebre puede torcer la evolucin natural de los
estados morbosos que la generan; por ello, se requiere prudencia y la evaluacin de cada caso en particular. De este modo, se podr establecer el
favorable balance entre los costos (eventuales efectos adversos) y el beneficio (mejorar, entre otras cosas, el confort del paciente), como en toda
accin mdica, con el principio bsico respetado de ayudar y de no daar.
Las cifras exactas de la temperatura corporal se presentan como una variable menos importante que la evaluacin de las repercusiones sobre el
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estado general del nio y, especialmente, de su comodidad a la hora de decidir medicar con antifebriles o no. Se demanda, como actitud mdica, la
superacin de la natural tendencia hacia la intervencin, cuya consecuencia son las sobreactuaciones, cuando, en realidad, muchos casos solo
exigen nuestra atenta observacin, la intervencin oportuna y la educacin del paciente y de su familia en el reconocimiento de los signos de alarma
de una patologa grave.

Referencias
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