Actualizacin

Urgencias
VENTILACIN MECNICA NEONATAL pg. 8

Puntos clave
El
La dolor
displasia
abdominal
agudo
broncopulmonar
puede ser(DBP)
sntoma
es una
de patologas
dificultad de
gravedad
respiratoria
muy
crnica
diferente.
de
origen multifactorial, que es
msms
Lo
frecuente
importante
cuanto
es
menor es lalos
diferenciar
edad
casos
que
gestacional
necesitan
al nacer.
tratamiento
urgente.
Los factores de riesgo
La
sonapendicitis
antecedentes
aguda
de la
es
corioamnionitis,
patologa
quirrgica
ventilacinms
mecnica
frecuente.
(VM) (volutrauma y
atelectrauma),
La
historia clnica
ductus
y
arterioso
la
exploracin
persistente,
fsica
son
fluidoterapia
las herramientas
excesiva e
ms
infeccin
valiosas
nosocomial.
para el
diagnstico.
Estas lesiones inducen
La
en el
ecografa
pulmn inmaduro
unaladetencin
es
prueba y una
complementaria
alteracin del desarrollo
ms
til
alveolar
cuando
y vascular.
la historia
y la exploracin no
son suficientes
Es importante
paraprecisar
el
diagnstico.
el diagnstico y el
grado de afectacin (leve,
moderada
En
los pacientes
o grave)
sin
con losde
signos
criterios
patologa
de
orgnica
consensodebe
actuales.
informarse
con claridad a los padres
y asegurarse
El conjunto
un de
correcto
seguimiento
esteroides
mdico.
prenatales,
controlar estrictamente la
oxigenoterapia, disminuir
la duracin y el impacto de
la VM, cafena para facilitar
extubacin y vitamina A
parenteral son medidas
preventivas con eficacia
probada.
La DBP establecida
requiere
tratamiento sintomtico
(cardiorrespiratorio,
nutricional, restriccin
hdrica) y, antes del alta,
vacunas y profilaxis
contra la infeccin viral,
apoyo a la familia y
plan de seguimiento
multidisciplinario.

VENTILACIN MECNICA NO
VMITOS
INVASIVA
pg.
pg.16
317

Dolor abdominal agudo

Mara Jos Martn Daz

Seccin de Urgencias Peditricas. Hospital Infantil Universitario Nio Jess. Madrid. Espaa.
mjmdsalamanca@yahoo.es

El dolor abdominal es un motivo de consulta

frecuente en los servicios de urgencias peditricas. Las causas pueden ser mltiples y no
hay ninguna prueba que d un diagnstico
definitivo. Algunos de los nios que llegan
al hospital por dolor abdominal se recuperan
espontneamente sin que llegue a hacerse un
diagnstico. Estos cuadros son etiquetados
de dolor abdominal inespecfico, causa ms
frecuente del dolor abdominal agudo en la
edad peditrica1-4.
La funcin principal del pediatra es distinguir aquellos cuadros que precisan un
tratamiento quirrgico o mdico urgente de
los que pueden tratarse en casa o tener un
seguimiento ambulatorio. Con una anamnesis y una exploracin fsica cuidadosas,
hay que decidir si recurrir o no a pruebas de
laboratorio y radiolgicas para llegar a un
diagnstico1-5.
La mayora de los padres que consultan en
urgencias porque su hijo tiene dolor abdominal quieren saber si tiene apendicitis, lo
cual no est alejado de la realidad a la que
nos enfrentamos los pediatras, ya que con
diferencia es la urgencia abdominal quirrgica
ms frecuente.

Etiologa
Las patologas que pueden producir dolor
abdominal son muy diversas y pueden clasificarse por grupos de edad (tabla 1). Adems,
pueden clasificarse en funcin de si necesitan
o no tratamiento urgente para evitar complicaciones3,5.
Adems de la patologa propiamente abdominal, hay ciertos cuadros que pueden ser
amenazantes para la vida y que se presentan
con dolor abdominal: neumona, patologa
cardaca (miocarditis, pericarditis), errores

congnitos del metabolismo en descompensacin aguda, sepsis, intoxicaciones (alcohol,

anfetaminas, cido acetilsaliclico, hierro,
insecticidas, plomo, fenciclidina), diabetes
mellitus (cetoacidosis, infeccin), sndrome hemoltico urmico, enfermedades del
colgeno1,3,5.

Diagnstico
La evaluacin de un nio con dolor abdominal es una tarea importante y complicada.
El desafo ms difcil contina siendo el
diagnstico de apendicitis antes de que se
perfore. En nios se han encontrado tasas
de perforacin de entre un 30 y un 65%, que
aumentan mucho por debajo de los 4 aos de
edad. Segn los resultados de algunos estudios, la probabilidad de perforacin aumenta
mucho despus de 36 h de comienzo del
dolor, por lo que es importante asegurar un
adecuado seguimiento mdico de los nios
con dolor abdominal3. Cuanto ms pequeo
es el nio, ms difcil es el diagnstico, y
no es infrecuente que haya confusin con la
gastroenteritis por la presencia de diarrea.
Algunos autores sealan que, en general, el
nmero y volumen de las deposiciones es
menor en la apendicitis que en una gastroenteritis aguda, aunque no hay ningn sntoma
o signo definitivo que determine el diagnstico diferencial.
Anamnesis
Una historia clnica detallada y bien dirigida
es crucial para el diagnstico. Debe adaptarse a la edad y al desarrollo de cada paciente.
Hay que empezar hablando con los padres
tranquilamente acerca del comienzo y las
caractersticas del dolor, lo que, adems de
dar informacin, ayuda a que el nio tome

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Urgencias
Dolor abdominal agudo
M.J. Martn Daz

Tabla 1. Etiologa del dolor abdominal

Menores de 2 aos
de edad

2-5 aos

Procesos ms frecuentes

Patologa poco frecuente

Clico del lactante (0-3 meses)

Enfermedad por reflujo
gastroesofgico
Gastroenteritis aguda
Infecciones virales

Invaginacin intestinal
Apendicitis aguda
Vlvulo intestinal
Hernia incarcerada

Gastroenteritis aguda
Infeccin del tracto urinario

Prpura de Schnlein-Henoch

Neumona, asma
Infecciones vricas
Estreimiento

Enfermedad inflamatoria intestinal

Apendicitis aguda
Traumatismos

Mayores de 5 aos

Gastroenteritis aguda
Traumatismos
Apendicitis aguda

Infeccin urinaria
Dolor abdominal funcional
Estreimiento
Infecciones virales
Adolescentes

Gastroenteritis aguda
Gastritis, colitis
Estreimiento
Enfermedad por reflujo
gastroesofgico
Apendicitis aguda

Infeccin urinaria
Neumona, asma
Infecciones virales
Dismenorrea

Lectura rpida

Alergia a protenas de leche de vaca

Traumatismos (posible maltrato)
Tumores

Invaginacin intestinal
Divertculo de Meckel
Obstruccin intestinal por ciruga previa
Hernia incarcerada

Hepatitis
Tumores

Neumona, asma
Enfermedad inflamatoria intestinal
lcera pptica
Colecistitis, pancreatitis
Diabetes mellitus
Torsin testicular/ovrica

Litiasis renal

Introduccin

El dolor abdominal
y otros sntomas
gastrointestinales son
una de las consultas
ms frecuentes en los
servicios de urgencias
peditricos.
La misin del pediatra
es diferenciar los casos
leves, que se resolvern
espontneamente, de los
que necesitan tratamiento
urgente para evitar
complicaciones.

Tumores

Enfermedad inflamatoria plvica

Torsin testicular/ovrica

Litiasis renal
Colecistitis, pancreatitis, hepatitis
Enfermedad inflamatoria intestinal
Tumores
Embarazo ectpico

En negrita se sealan las patologas que pueden ser amenazantes para la vida, por lo que hay que descartarlas aunque
sean poco frecuentes.

confianza con el pediatra. Mientras puede hacerse una inspeccin muy valiosa (distensin
abdominal, aspecto de enfermedad, contacto
e interaccin con el medio...). La anamnesis
debe ser detallada y ordenada, sin olvidar los
siguientes puntos1-4:
Cundo comenz el dolor? Ha cambiado
en el tiempo?
Es continuo o tipo clico? Mejora con
el tiempo, no cambia o empeora? El dolor
tipo clico con intervalos asintomticos, sobre
todo en nios menores de 4 aos, debe hacer
pensar en una posible invaginacin intestinal
o un vlvulo. En la apendicitis aguda y en los
cuadros de peritonitis, el dolor es continuo y
empeora progresivamente.
Se localiza o irradia en algn punto?
Antecedentes personales y familiares, episodios previos similares. Los antecedentes
de ciruga abdominal deben alertar sobre la
posibilidad de complicaciones a corto o largo
plazo.

Sntomas asociados: diarrea, vmitos,

estreimiento, fiebre. Los vmitos son inespecficos, pero los biliosos son un signo importante que hace pensar en una posible
obstruccin intestinal. De igual forma, la
diarrea puede aparecer tanto en patologas
mdicas como quirrgicas, por lo que su
presencia no significa en todos los casos que
el proceso sea una gastroenteritis, aunque sea
lo ms frecuente. La tos puede ser signo de
neumona (hay que sospecharla si acompaa
al dolor abdominal con fiebre) o de asma (a
veces con vmitos tras la tos). El dolor abdominal tambin puede aparecer en infecciones
virales junto a otros sntomas inespecficos,
en la faringitis con dolor de garganta. Los
sntomas miccionales deben hacer sospechar
infeccin urinaria. La poliuria y la polidipsia
sugieren diabetes mellitus con dolor abdominal por cetoacidosis. El sangrado rectal
es tpico del divertculo de Meckel, la invaginacin intestinal, la gastroenteritis aguda,
en los lactantes de alergia alimentaria, y en
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Urgencias
Dolor abdominal agudo
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Lectura rpida

Etiologa

El dolor abdominal
inespecfico, seguido
de la gastroenteritis
aguda y el estreimiento,
son los diagnsticos
ms frecuentes. Hay
que tener en cuenta
en el diagnstico
diferencial patologas
extraabdominales:
neumona,
faringoamigdalitis (sobre
todo la estreptoccica),
patologa cardaca, sepsis,
sndrome hemoltico
urmico, intoxicaciones.
La apendicitis aguda es
la urgencia quirrgica
ms frecuente en la
edad peditrica. En los
lactantes es ms rara,
pero el diagnstico es
ms difcil, por lo que
son ms frecuentes las
complicaciones. Otras
causas de dolor abdominal
que precisan tratamiento
quirrgico urgente son la
invaginacin intestinal, el
vlvulo y la obstruccin
intestinal por otras causas.

nios mayores de enfermedad inflamatoria

intestinal.
Exploracin fsica
Completada la anamnesis, hay que pasar
a la exploracin fsica. Es importante no
ser brusco con el nio ni con los padres; la
paciencia es crucial para poder obtener informacin vlida. La palpacin abdominal
debe ser muy suave para evitar que el nio se
oponga a ella, y algunos signos clnicos como
el de rebote, el del psoas y el del obturador,
que requieren maniobras ligeramente violentas, con frecuencia no tienen utilidad en
pediatra porque causan miedo y rechazo en
los pacientes2-4.
Con la exploracin hay que intentar averiguar si el dolor es localizado o generalizado,
y si es continuo o va y viene. Habitualmente,
el dolor abdominal inespecfico es leve, periumbilical y tipo clico. El de la apendicitis
es unilateral, persistente a la palpacin superficial, a menudo con defensa y empeora
con el tiempo. El dolor a la palpacin es
muy frecuente en la gastroenteritis aguda,
pero a menudo desaparece y es intermitente
al volver a palpar el abdomen durante la misma exploracin1-5.
La utilidad del tacto rectal es limitada. Se
acepta, aunque existe controversia, ante sangrado rectal, sospecha de apendicitis o absceso apendicular y estreimiento3.
La distensin abdominal con ausencia de
ruidos hidroareos puede reflejar la existencia de un leo paraltico, lo cual debe
alertar sobre una patologa quirrgica, sepsis
o enterocolitis infecciosa, aunque hay que
valorar otros sntomas y signos, pues puede
aparecer tambin en las neumonas y la infeccin urinaria. Cuando los vmitos acompaan al dolor abdominal con distensin
llamativa, hay que pensar en obstruccin intestinal (invaginacin, vlvulo en neonatos,
bridas en nios con antecedentes de ciruga
abdominal)1-4.
En la invaginacin intestinal, los abscesos y
los tumores (los ms frecuentes son neuroblastoma o de origen renal) puede palparse
una masa abdominal2-4.
La exploracin fsica debe ser completa y
si la exploracin abdominal es normal, habr que intentar encontrar una causa del
dolor en otra localizacin: amigdalitis aguda, neumona, otitis, prpura de SchnleinHenoch, deshidratacin. El aspecto del nio
(afectacin o no del estado general) es muy
importante para orientar el proceder diagnstico. La fiebre y la taquicardia sugieren
una causa infecciosa, la mayora de las veces
extraabdominal. La auscultacin pulmonar

puede detectar una neumona, aunque incluso en su presencia la auscultacin puede ser
normal. En ocasiones, el dolor abdominal
hace la respiracin dolorosa y puede provocar atelectasias3,4.
La palidez y el dolor abdominal sugieren
sangrado (en nios, lo ms frecuente es por
un tumor subyacente); secuestro esplnico
o crisis hemoltica en pacientes con anemia
falciforme. La ictericia puede ser signo de
hemlisis rpida, sobre todo si se acompaa
de aumento rpido del tamao del bazo o de
hepatitis aguda. La presencia de hematomas
en localizaciones no habituales debe hacer
pensar en la posibilidad de una leucemia o
hemofilia3,4.
En nias con secrecin vaginal y en todos los
casos con sospecha de abuso sexual, es importante la inspeccin del ano y los genitales
externos. Tambin en los nios para descartar
una torsin testicular2-4.
Cuando la historia y la exploracin no son
claras, observar al nio durante unas horas
para repetir la exploracin es muy valioso y
ms til que realizar pruebas complementarias3.4.
Exploraciones complementarias
En la mayora de los casos, la historia clnica
y la exploracin fsica no hacen sospechar
la existencia de una patologa que precise
tratamiento. En estos casos, no es necesaria
ninguna prueba complementaria y ser suficiente con asegurar un buen seguimiento
mdico del nio. En otros casos la existencia
de un abdomen agudo es evidente y habr
que consultar con el cirujano peditrico sin
necesidad de ninguna prueba. Hay otros casos ms dudosos, o con afectacin del estado
del paciente, que obligan a utilizar pruebas
radiolgicas o de laboratorio para completar
su evaluacin1-7.
Aunque el hemograma es una de las determinaciones analticas ms utilizadas para apoyar
el diagnstico de apendicitis, alrededor de un
10% de las apendicitis no presentan leucocitosis, por lo que su ausencia no sirve para
excluir esta afeccin. Del mismo modo, otras
entidades que producen dolor abdominal se
presentan con leucocitosis2-5,7,8.
La glucemia capilar est indicada en todo nio con alteracin del nivel de conciencia, con
rechazo de la ingesta o vmitos prolongados
y para descartar una posible cetoacidosis diabtica en casos de dolor abdominal y vmitos
persistentes, que pueden ir acompaados de
poliuria y polidipsia3.
La determinacin de electrolitos se recomienda en nios con diarrea y/ o vmitos y
signos de deshidratacin moderada o grave

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Urgencias
Dolor abdominal agudo
M.J. Martn Daz

(los nios con deshidratacin leve no suelen

tener alteraciones inicas), con alteracin del
nivel de conciencia, o si la causa del cuadro
no est clara3,4,9.
El anlisis de orina est indicado en los nios
febriles con dolor abdominal y vmitos, especialmente en los lactantes. En la apendicitis
aguda puede haber piuria, hematuria y bacteriuria escasas en los casos en los que el apndice inflamado toca el urter. Adems, en los
casos de dolor abdominal con hipoglucemia el
anlisis de orina indica si es cetsica; en caso
contrario, habr que descartar un error congnito del metabolismo1-5.
La radiografa de abdomen simple est indicada en casos de sospecha de obstruccin
intestinal y tambin puede ser til en casos
de impactacin fecal con historia o exploracin confusas. Su utilidad en el diagnstico
de apendicitis es muy baja, limitndose a
los casos en los que se detecta un apendicolito (menos del 10% segn la literatura
cientfica). La escasez de aire es el signo ms
frecuente en los nios con obstruccin del
intestino delgado; puede haber asas dilatadas, aunque en los nios es ms habitual que
se vean con su calibre disminuido. Aparecen
niveles hidroareos. La radiografa en bipedestacin o la proyeccin lateral en decbito sirven para detectar la presencia de aire
extraluminal en casos que han evolucionado
hasta la perforacin1-6.
La ecografa abdominal se considera la prueba
de eleccin para el diagnstico de apendicitis
en los nios, aunque no hay ninguna exploracin con un 100% de sensibilidad. Es rpida,
no invasiva, accesible a pie de cama y evita
la radiacin del paciente1-4,6,10,11. En los nios,
el apndice normal suele verse con esta tcnica, y un calibre > 6 mm, la dificultad para su
colapso mediante la compresin y la ausencia
de peristaltismo se consideran signos diagnsticos de apendicitis. En manos expertas,
la ecografa puede alcanzar una sensibilidad
entre el 85 y el 90%, y una especificidad del
95-100%3-5,10. Otra de sus ventajas es que
puede diagnosticar otras afecciones con un
alto grado de especificidad, en especial las
de origen ginecolgico y renal, por lo que es
importante para evaluar los casos de dolor
suprapbico o en fosa ilaca derecha en nias
adolescentes1-6.
En los ltimos aos, se ha valorado el uso de
la tomografa computarizada para el diagnstico de apendicitis. Algunos trabajos sealan que su precisin es mayor que la de
la ecografa en la deteccin de apendicitis,
as como de otras patologas que plantean el
diagnstico diferencial, pudiendo disminuir el
nmero de laparotomas innecesarias, aunque

no se ha extendido porque es una tcnica ms

lenta y cara que la ecografa, y sobre todo
porque supone una radiacin importante para
el paciente2,3,5.
La gammagrafa con tecnecio detecta los divertculos de Meckel cuando tienen mucosa
gstrica heterotpica con una sensibilidad del
85%, aunque el dolor abdominal no es frecuente en estos casos3,4.

Diagnstico
diferencial de las
patologas ms
relevantes1-5
Apendicitis aguda
Es la causa de dolor abdominal que requiere
tratamiento quirrgico con ms frecuencia
en la infancia, por lo que el objetivo principal en urgencias es descartar esta patologa.
Se estima que en torno a un 2% de los nios
que se ven en urgencias por dolor abdominal
en los pases desarrollados tienen apendicitis. Los signos clnicos en los nios son, en
muchas ocasiones, poco claros, por lo que el
diagnstico de apendicitis es especialmente difcil para el pediatra. As, los casos de
diagnstico tardo con perforacin y peritonitis son ms frecuentes que en la edad adulta. La presentacin clnica tpica es el dolor
abdominal, en principio generalizado, que
se va localizando en la fosa ilaca derecha,
acompaado de nuseas, vmitos y fiebre.
Puede ser til obtener en la anamnesis el
dato de un dolor que precede a los vmitos,
aunque es infrecuente que los padres sepan
precisar la cronologa. En los nios pequeos, muchas veces hay diarrea como sntoma
inicial. A medida que el cuadro progresa y se
inflama el peritoneo, el dolor empeora y se
localiza en la fosa ilaca derecha. Habitualmente, el nio evita cualquier movimiento
que pueda empeorar el dolor y en la exploracin se detecta un dolor localizado en fosa
ilaca derecha con defensa, y la fiebre de bajo
grado y la taquicardia son frecuentes. Si no
se trata, la apendicitis puede progresar a
perforacin y en esta fase el dolor se generaliza y se aprecia un abdomen en tabla en la
exploracin. No est claro qu sensibilidad
y especificidad tienen los signos clnicos de
irritacin peritoneal, como el de Blumberg y
el de Rovsing, por lo que su presencia, o no,
no debe considerarse criterio diagnstico.
Asimismo, la posicin del apndice es ms
variable en la infancia, por lo que el dolor
en el punto de McBurney tiene menos valor
que en los adultos. Adems, hay que tener

Lectura rpida

Diagnstico

La valoracin de un nio
con dolor abdominal
agudo a menudo es
difcil, tanto ms cuanto
ms pequeo sea, por
lo que hay que ser
especialmente cuidadoso
en el contacto con el
propio paciente y los
padres.

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Urgencias
Dolor abdominal agudo
M.J. Martn Daz

Lectura rpida

Anamnesis y exploracin
fsica
La historia clnica y
la exploracin fsica
son las claves para el
diagnstico, y las pruebas
complementarias estn
indicadas slo en casos
dudosos con sospecha
de patologa quirrgica
subyacente, o si el estado
general del nio est
afectado.
La edad del nio debe
guiar el diagnstico, ya
que hay patologas propias
de ciertos grupos de edad.
Las caractersticas del
dolor son el primer
dato para orientar el
diagnstico: el dolor
intermitente con frecuencia
est provocado por
patologa leve o funcional,
aunque hay que tener en
cuenta la invaginacin
intestinal, la hernia
incarcerada, la torsin
ovrica o testicular y la
litiasis renal.
La palpacin abdominal
debe ser suave y
cuidadosa. Los signos
clsicos de irritacin
peritoneal son poco tiles
en los nios y lo ms
importante es observar
si hay dolor localizado y
defensa.

en cuenta que los nios consultan con frecuencia de forma temprana, cuando el dolor
es leve y generalizado.
Invaginacin intestinal
Es el prolapso de una parte del intestino en
la luz del tramo inmediatamente distal. La
forma ms frecuente es la ileoclica. Su gravedad radica en que el mesenterio se ve comprimido, as como los vasos que alberga, por
lo que durante el proceso el retorno venoso
del intestino se ve obstruido, lo que provoca
edema y sangrado de la mucosa, aumento de
la presin en la zona y, en los casos prolongados, dificultad para el flujo sanguneo arterial, con el consiguiente riesgo de isquemia,
gangrena y perforacin. Es ms frecuente en
nios con edades comprendidas entre los 3
meses y los 5 aos, con un pico de incidencia
entre los 6 y los 12 meses. En estos rangos
de edad suele ser idioptica, pero en los
nios mayores de 5 aos hay que descartar
una causa que haya servido de cabeza de la
invaginacin (plipos, linfoma, divertculo
de Meckel, prpura de Schnlein-Henoch).
La presentacin tpica es la trada de dolor
abdominal tipo clico, vmitos y deposiciones con moco sanguinolento, pero slo se
da en un 20-40%. Tampoco es frecuente encontrar en la exploracin la tpica masa en el
cuadrante superior derecho del abdomen. La
ecografa es la prueba ms sensible y especfica para el diagnstico.
Ante una invaginacin intestinal, tras la estabilizacin hemodinmica si es necesaria,
hay que intentar la desinvaginacin con mtodos radiolgicos: enema de aire o suero
fisiolgico. Hay que avisar previamente al
cirujano porque, en ocasiones, no se resuelve
por estos medios y se precisa la desinvaginacin quirrgica. Igualmente cuando hay
signos de irritacin peritoneal, por el riesgo
de perforacin.
Gastroenteritis aguda
Es el proceso inflamatorio intestinal ms
frecuente. La mayora de las veces es de
etiologa viral. Suele ser un cuadro agudo
de diarrea, acompaado o no de vmitos y
fiebre. El dolor abdominal es muy frecuente
pero en la exploracin el abdomen suele estar
blando, no doloroso o con dolor difuso a la
palpacin sin defensa, intermitente al repetir
la exploracin.
Estreimiento
En el perodo neonatal y la lactancia las
causas ms importantes de estreimiento
son el ano imperforado, la estenosis anal,
el sndrome de impactacin meconial, el

leo meconial, la enfermedad de Hirschsprung, el vlvulo, el botulismo infantil, las

fisuras anales, la hipo o hipercalcemia, y el
hipotiroidismo. En lactantes ms mayores
y en los primeros aos de la infancia, el
estreimiento suele ser consecuencia de los
hbitos higinico-dietticos (p. ej., cambio
de lactancia materna a artificial y cambio
a la dieta slida; la inadecuada ingesta de
lquidos es otra causa frecuente). En la edad
escolar el estreimiento funcional, por inhibicin del reflejo fecal, es la causa ms frecuente. Los nios mayores suelen presentar
dolor abdominal, generalmente focalizado
en la fosa ilaca derecha, por lo que puede
simular una apendicitis. En la exploracin
a veces se palpan masas en el hipocondrio
y puede encontrarse impactacin fecal en el
tacto rectal.
Hay que tener en cuenta la posibilidad de
una enfermedad de Hirschprung en nios
con estreimiento crnico. En torno a un
15% se diagnostica en el primer mes de vida y un 60%, antes de los 3 meses de edad.
Adems del estreimiento, los casos complicados con enterocolitis tendrn dolor abdominal y distensin abdominal, a veces con
signos spticos. En la urgencia, los pacientes
con enterocolitis necesitan tratamiento de
soporte, antibioterapia y consulta con el cirujano.
Obstruccin intestinal
Las causas ms frecuentes son las adherencias en pacientes previamente intervenidos y
la incarceracin de una hernia. Otras causas
que se deben considerar son la invaginacin
intestinal, la apendicitis, el divertculo de
Meckel, la malrotacin intestinal, los vlvulos y los tumores. Cuando se produce una
obstruccin intestinal inicialmente aparece
rechazo a la ingesta y ms tarde vmitos,
que con frecuencia son biliosos. Hay dolor
abdominal; la distensin abdominal, as como la ausencia de expulsin de gases o heces
por el ano, hacen pensar en obstruccin
como causa de este dolor. En los casos de
obstruccin mecnica, son caractersticos los
movimientos de lucha del intestino que pueden orse en la auscultacin, incluso a veces
detectarse por inspeccin del abdomen. En
los casos que evolucionan, el aumento de
presin en la pared intestinal provoca estasis
sangunea, con la consecuente isquemia, que
puede manifestarse como hematoquecia,
que es un signo de gravedad con riesgo de
septicemia.
El vlvulo intestinal se produce por una
malrotacin congnita del intestino medio
que ocurre en el desarrollo embrionario y

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Urgencias
Dolor abdominal agudo
M.J. Martn Daz

provoca que la unin duodenoyeyunal y el

ciego no se fijen a la pared abdominal. El
mesenterio es muy laxo y predispone al vlvulo (el intestino gira sobre s mismo). Suele
producirse en el primer mes de vida y la
presentacin tpica son los vmitos biliosos
con distensin abdominal y sangrado digestivo. A menudo, hay inestabilidad hemodinmica, que ser lo primero que se debe
tratar, aunque el tratamiento definitivo es la
ciruga urgente, en la que se debe explorar
el resto del intestino porque son frecuentes otras malformaciones. Aunque es infrecuente, algunos pacientes con malrotacin
intestinal son asintomticos y otros tienen
durante aos dolor abdominal recurrente,
malabsorcin o dificultades para la alimentacin. Estos casos tambin precisan ciruga
pero no de carcter urgente.
Entre un 1 y un 4% de la poblacin tiene
una hernia inguinal, y el 10% sufrir una
incarceracin. El primer signo clnico suele
ser la irritabilidad de aparicin brusca en un
lactante. Poco despus, rechazo del alimento
y vmitos. El riesgo es mayor en los primeros
6 meses de edad y va disminuyendo con el
tiempo; es muy infrecuente a partir de los 8
aos. Son ms frecuentes en los nios y en el
lado derecho, as como en prematuros. Hay
factores predisponentes: derivaciones ventrculo-peritoneales, dilisis peritoneal, fibrosis
qustica, sndrome de Marfan, mucopolisacaridosis e hipospadias.
Prpura de Schnlein-Henoch
Es una vasculitis de pequeo vaso que afecta generalmente a nios y se presenta con
prpura palpable en las nalgas y las extremidades inferiores (a veces, distalmente en los
brazos), y artralgias. Puede complicarse con
artritis, nefritis y patologa intestinal (dolor
abdominal tipo clico, diarrea sanguinolenta y, en ocasiones, invaginacin intestinal).
Cuando hay sntomas abdominales importantes est indicado el tratamiento con corticoides.
Dolor abdominal funcional
Es la causa de un 80% de las consultas por
dolor abdominal recurrente por encima de
los 5 aos de edad hasta la adolescencia. Se
caracteriza por ser episdico, de localizacin periumbilical, sin relacin con ninguna
actividad ni con la ingesta y a menudo no
aparecer durante el sueo. Por definicin, no
se debe a ninguna patologa orgnica subyacente. El desarrollo y el crecimiento del
nio son normales, as como la exploracin
abdominal (si acaso se encuentra dolor leve a
la palpacin sin defensa).

En las adolescentes hay que pensar en posible

una patologa ginecolgica o embarazo.

Lectura rpida

Tratamiento
La prioridad en un paciente que consulta
por dolor abdominal es su estabilizacin
en los casos graves evaluando el ABC (va
area, respiracin y circulacin). El dolor
abdominal puede ser la presentacin de
patologas respiratorias y cardiovasculares
importantes, y por otro lado, un dolor abdominal agudo sin tratar puede terminar en
fallo cardiorrespiratorio, dependiendo de la
causa1-3,5.
En los casos de apendicitis y el resto de patologas quirrgicas, antes de la ciruga es importante evaluar el estado hemodinmico del
paciente y restaurar el volumen intravascular
con fluidoterapia por va intravenosa, controlando el balance hdrico. En los casos con
perforacin o cuando hay sospecha de ello, se
debe iniciar antibioterapia por va intravenosa
lo antes posible: gentamicina/cefotaxima +
metronidazol/clindamicina2,3,5.
Si los signos clnicos son sugestivos de apendicitis aguda, aunque el diagnstico no se
apoye por los datos analticos ni radiolgicos,
est indicado ingresar al nio para realizar un
seguimiento del cuadro1,2,4,9.
En los casos en que la historia clnica y la
exploracin fsica sugieren una patologa banal o ausencia de patologa orgnica (en los
adolescentes, el dolor abdominal de origen
psicgeno es frecuente), es importante no
realizar pruebas complementarias innecesarias. Su utilizacin hara suponer a los padres
que el pediatra sospecha o teme la existencia de una patologa orgnica, al contrario
de tranquilizarlos, que es lo que a veces se
pretende con ello. Es fundamental hablar
con ellos y con el nio, en primer lugar dejando claro que el dolor existe, aunque no se
deba a ninguna patologa relevante. Esto, a
menudo, requiere mucho tiempo y es difcil
en el mbito de urgencias. Es recomendable
asegurar un adecuado seguimiento del caso,
indicando que consulte en las prximas horas con su pediatra de atencin primaria si el
dolor persiste1,3,4.
Aunque tradicionalmente se ha desaconsejado el uso de analgsicos en los pacientes
con dolor abdominal agudo por temor a
que su efecto interfiera con el diagnstico, actualmente hay suficiente evidencia
cientfica para utilizarlos en pacientes con
dolor moderado o intenso, sin que por
ello se retrase o afecte de modo adverso al
diagnstico1,4,5,9,12-15.

Exploraciones
complementarias
Cuando son necesarias
exploraciones
complementarias, la
ecografa abdominal
es la ms eficiente
(especialmente en el
diagnstico de apendicitis
aguda, invaginacin
intestinal, abscesos
abdominales, patologa
renal y ginecolgica).
Habr que considerar
en algunos casos la
radiografa de abdomen
simple, el hemograma y
reactantes de fase aguda,
y el anlisis de orina.
Tratamiento
En un nio con dolor
abdominal lo primero es
comprobar su estado
cardiorrespiratorio (ABC)
y realizar maniobras
de resucitacin y
estabilizacin si son
necesarias. En los casos
leves sin signos de
patologa orgnica, hay
que asegurar un buen
seguimiento mdico.
El uso de analgsicos
en nios con dolor
abdominal agudo no
dificulta su diagnstico,
incluso puede facilitar la
exploracin fsica.

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Urgencias
Dolor abdominal agudo
M.J. Martn Daz

Bibliografa
recomendada
Davenport M. Acute abdominal
pain in children. BMJ.
1996;312:498-501.

El autor recoge brevemente

las caractersticas de la
patologa ms importante
que se presenta como dolor
abdominal en los nios,
haciendo hincapi adems en
su incidencia. No se trata de
una revisin bibliogrfica ni
de un estudio experimental,
simplemente de la exposicin
del tema por un experto, pero
muy esquemtica y til.
McCollough M, Sharieff
GQ. Abdominal pain in
cildren. Pediatr Clin N
Am.2006;53:10737.

Bibliografa

7.

Saidi RF, Ghasemi M. Role of Alvarado score in diag

nosis and treatment of suspected acute appendicitis. Am J

Emerg Med. 2000;18:230-1.

8. Coleman C, Thompson JE, Bennion RS, Schmit PJ. White
blood cell count is poor predictor of severity of disease in the
diagnosis of appendicitis. Am Surg. 1998;64:983-5.
9.
Ranji SR, Goldman LE, Simel DL, Shojania KG. Do
opiates affect the clinical evaluation of patients with acute
abdominal pain? JAMA. 2006;296:1764-74.
10. Carrico CW, Fenton LZ, Taylor GA, DiFiore JW, Soprano
JV. Impact of sonography on the diagnosis and treatment of
acute lower abdominal pain in children and young adults. Am
J Roentgenol. 1999;172:513-6.
11. Crady SK, Jones JS, Wyn T, Luttenton CR. Clinical validity
of ultrasound in children with suspected appendicitis. Arm
Emerg Med. 1993;22:1125-8.
12. Goldman RD, Crudm A, Bromberg R, Rogovik A, Langer
JC. Analgesia administration for acute abdominal pain in the
pediatric emergency department. Pediatric Emergency Care.
2006;22:18-21.
13. Green R, Bulloch B, Kabani A, Hancock BJ, Tenenbein M.
Early analgesia for children with acute abdominal pain. Pediatrics. 2005;116:978-83.
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clinical trial of analgesia in children with acute abdominal
pain. Acad Emerg Med. 2002;9:281-7.
15. Klein-Kremer A, Goldman RD. Opioid administration for
acute abdominal pain in the pediatric emergency department.
J Opioid Manag. 2007;3:11-4.

Importante

Muy importante

n Ensayo clnico controlado

1. Davenport M. Acute abdominal pain in children. BMJ.
1996;312:498-501.
2.
Mason JD. The evaluation of acute abdominal pain in
children. Emerg Med Clin North Am. 1996;14:629-43.
3.
McCollough M, Sharieff GQ. Abdominal pain in children. Pediatr Clin N Am. 2006;53:107-37.
4. Rudy, RM. Pain-abdomen. En: Fleisher GR, Ludwig S, Henretid FM, editors. Textbook of pediatric emergency medicine.
New York: Lippincott Williams and Wilkins; 2006. p. 469-76.
5.
Rothrock SG, Pagane J. Acute appendicitis in children:
emergency department diagnosis and management. Ann
Emerg Med. 2000;36:39-51.
6. Marincek B. Nontraumatic abdominal emergencies: acute abdominal pain: diagnostic strategies. Eur Radiol. 2002;12:2136-50.

Artculo muy interesante en

el que se revisan las distintas
causas de dolor abdominal en
la infancia. En una primera
parte aborda las patologas
agudas, con un apartado
para tratar cada una de ellas,
y en la segunda parte del
artculo se tratan las causas de
dolor abdominal crnico. La
bibliografa revisada es muy
amplia y ayuda a ampliar el
estudio del tema.
Kwok MY, Kim MK, Gorelick
MH. Evidence-based
approach to the diagnosis
of appendicitis in children.
Pediatr Emerg Care.
2004;20:690-8.

Es una revisin de la
evidencia mdica publicada
acerca del diagnstico de
la apendicitis aguda en los
nios. El objetivo del trabajo
es que, tras su lectura, se
conozcan los sntomas de esta
patologa en las distintas
edades peditricas, as como la
sensibilidad y especificidad de
los signos clnicos y las pruebas
radiolgicas ms utilizados
para su diagnstico.

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