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Dr.

Felipe Méndez Ramírez
Clínica Santa María
Ago 2013

PLAN DE VUELO 
Epidemiología de la injuria pulmonar (IPA) post lesión

cerebral aguda (LCA) 
Por qué hay rechazo a proveer ventilación protectora
en LCA? 
Parámetros ventilatorios a controlar 
PEEP 
pCO2 

Aproximación pragmática a la falla respiratoria en LCA

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ETIOLOGÍA Aspiración Pneumonia Contusión pulmonar Edema Pulmonar Neurogénico TRALI Embolía grasa .

J Trauma 2003. Neurosurgery 1997 Holland MC et al.IPA/SDRA es común…  En politrauma con LCA  También  LCA aislada  HSA  IPA/SDRA en 30% de LCA !!!  25 – 30% de los pacientes que reciben VM es por causa neurologica Bratton SL et al. J Trauma 2003. Holland MC et al. .

POR QUÉ NOS NEGAMOS A USAR ESTA EVIDENCIA EN PACIENTES CON LCA? .

PARADIGMAS EN CONFLICTO  ESTRATEGIA  VENTILACIÓN HISTÓRICA “PRO CEREBRO” PROTECTORA  Optimizar DO2  “Open lung”  Control de pCO2 (Vt y  Evitar colapso cíclico VM alto)  Minimizar efectos potenciales de la PEEP  Evitar sobredistensión .

Lo que REALMENTE le importa al cerebro  Evitar hipoxemia  Proteger perfusión cerebral  Evite hipotensión  Evite PIC elevada  Evite hipocapnia inadvertida .

Vt. VM  Vd/Vt  PEEP .2 parámetros a poner atención  pCO2  fr.

pCO2  Hipercapnia puede deteriorar  Hiperemia  PIC -> herniación  Esto es una preocupación en los pacientes con compliance intracraneana MUY disminuida .

COMPLIANCE INTRACRANEANA .

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2007 Carrera E et al. . J Trauma. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1991. Crit Care Med.Hipocapnia  La reducción de FSC relacionada a hipocapnia causa:  Crisis metabólicas  Aumento de tejido cerebral isquémico  Hiperventilación profiláctica precoz en TBI está asociada a peores outcomes Coles JP et al. 2010 Muizelaar et al.

Other effects Shift of the haemoglobin oxygen dissociation curve to the left (impairing peripheral oxygen unloading) Slight fall in plasma [K+] . Neurological effects  Increased neuromuscular irritability (eg paraesthesias such as          circumoral tingling & numbness. Effects of Hypocapnia  1. Cardiovascular effects Cerebral vasoconstriction (causing decreased cerebral blood flow) [short-term only as adaptation occurs within 4 to 6 hours] Cardiac arrhythmias Decreased myocardial contractility 3. carpopedal spasm) Decreased intracranial pressure (secondary to cerebral vasoconstriction) Inhibition of respiratory drive via the central & peripheral chemoreceptors 2.

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CO2: raya para la suma  EUCAPNIA  Hipocapnia SOLO si emergencia monitoreada  Sin HIC? : sea cauteloso con aumentos de pCO2 si hay signos de baja compliance cerebral .

PEEP: preocupación por PIC  Altos niveles de PEEP pueden ser dañinos por:  retorno venoso disminuido  Transmisión de presión intratorácica  Disminución de GC -> disminución del FSC .

PEEP y PIC: relación compleja .

Compliance y PIC  Impacto hemodinámico e hidrostático de PEEP es atenuado en pacientes con baja Crs  “Los pacientes en los que tenemos que usar PEEP a menudo pueden tolerarlo” .PEEP.

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Por qué PEEP puede no afectar PIC?  La circulación cerebral es un Resistor Starling  Flujo dependiente de PAM – PIC El aumento de PVC por PEEP sólo es relevante si PVC > PIC .

PEEP es usualmente bien tolerado … en pacientes que lo necesitan!  Niveles moderados de PEEP asociados a pequeños cambios de PPC (asumiendo PAM mantenida) .

raya para la suma  Puede usar PEEP según necesidad. pero  Mantenga PAM  Cabeza a 30º  Monitoree PIC  PEEP < PIC .PEEP.

Crit Care Med 2007 .O sea…  Ventilación protectora salva vidas  Altos Vt predicen ALI/ARDS en pacientes con LCA* ¿PODEMOS PERMITIRNOS RELAJAR EL CONTROL DE LA pCO2 PARA CONSEGUIR Vt BAJO? * Mascia L. et al.

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PIC.LCA y SDRA  Mantenga las “buenas prácticas” (Vt. SjO2. PtiO2…)  Considere todo lo que le permita disminuir CO2  Espacio muerto del circuito  Sincronía  Drenaje de pleura y/o ascitis  Puede verse en la posición de decidir si es más importante el Vt o la PCO2 . Pplat…)  Monitoree (PCO2.