Está en la página 1de 81
INTRODUCCIÓN A LA PSICOPATOLOGÍA: LOS GRANDES CUADROS INTRODUCCIÓN Este trabajo, que es la segunda edición, corregida y ampliada, de otro de título similar publicado en la Colección de Breviarios de la Universidad Católica de Cuyo en 1997, se propone ofrecer una visión panorámica de las principales clases de los así llamados “trastornos”, “cuadros” o “enfermedades” mentales, con una finalidad estrictamente didáctica: la de preparar al estudiante recién iniciado en el estudio de la Psicopatología para la comprensión de esta disciplina al presentarle, de una manera sintética y global, los elementos básicos de la nosografía psicopatológica. Por esa razón, pensamos que podrá ser también de utilidad para el lector no especializado en estas problemáticas pero que desee informarse someramente sobre las mismas. El atender a tal carácter propedéutico nos llevará necesariamente a una exposición muy simplificada y esquemática de los grandes cuadros, sin hacer justicia a la complejidad propia de los asuntos tratados ni a la que presenta la clínica en cada caso particular. Por otro lado, por su claridad adheriremos para la exposición a una perspectiva basada en gran parte en un modelo “médico” (hablaremos, por ejemplo, de “enfermedades”, “nosografía”, “síntomas”, etc.), haciendo la salvedad de que sus virtudes no la eximen de las críticas que justificadamente ha merecido este enfoque. Nuestra época es testigo, en el campo de la nosotaxia y la nosografía psicopatológicas, de importantes transformaciones –algunas fundamentales- debidas a factores tales como el impacto que sobre los esquemas más tradicionales han tenido sistemas tales como los DSM (sobre todo desde el III en adelante) o la CIE-10. En este trabajo, si bien incorporaremos algunos aspectos de estos nuevos aportes, sin adoptarlos por completo, utilizaremos, por su claridad y teniendo en cuenta la coexistencia en nuestro medio de distintos enfoques y criterios sobre estas materias, una perspectiva más tradicional. Todo intento de clasificación de un fenómeno, y más aún tratándose de uno humano, conlleva de por sí un elemento de arbitrariedad que depende de la construcción particular que el autor haya realizado sobre el objeto de conocimiento a clasificar. Nos ha guiado en este intento, más que la sola consideración de la estricta precisión científica, el deseo de presentar un instrumento útil que sirva de introducción a un estudio más profundo y detallado que, en la medida en que se realice, resaltará y corregirá al mismo tiempo las inevitables limitaciones del esquema aquí propuesto. Reduciremos la exposición a la descripción de entidades en su período de estado, sin hacer mención, en general, de las consideraciones etiológicas o de las teorías que pretenden explicarlas, como así tampoco de los aspectos terapéuticos pertinentes. En un tamaño de letra menor hemos agregado ejemplos clínicos o anotaciones que permiten profundizar en algunos elementos de las temáticas tratadas. Las palabras señaladas con un asterisco (*) aparecen definidas en el glosario de términos ubicado al final del trabajo, por no encontrarse explicadas en el cuerpo principal del mismo. También nos ha parecido útil agregar una lista de prefijos, sufijos y voces griegas y latinas que pueden ayudar al estudiante a entender etimológicamente muchos de los términos utilizados en esta disciplina en que se está introduciendo, incluso de algunos que no aparecen mencionados en el texto pero que pueden serle de utilidad en el futuro. CAPÍTULO I INTRODUCCIÓN A LA NOSOGRAFÍA PSICOPATOLÓGICA 1-Nosografía y nosotaxia en psicopatología La patología (del griego πάθος, patos, “afección, dolencia, enfermedad” 1 y λόγος, logos, estudio, tratado) es la parte de la medicina que estudia las enfermedades. Desde un punto de vista médico, enfermedad (del latín infirmitas, que proviene de infirmus, débil, no firme, firmus) es la alteración más o menos grave de la salud, un estado de perturbación, trastorno o desviación de una o varias partes del organismo o de su funcionamiento. Dentro de la patología, llamamos nosografía (del griego nosos, enfermedad, y graphé, escritura, descripción) a la descripción de las enfermedades, y “nosotaxia” (gr. taxis, ordenamiento) a la clasificación de las mismas. En el campo de la psicología y la psiquiatría, entendemos por psicopatología a la ciencia que estudia los fenómenos psicológicos que presentan características patológicas. Tomará como objeto tanto las funciones psíquicas que están alteradas (p.ej., trastornos de la conciencia, de la memoria, etc.) como las así llamadas “enfermedades mentales” (esquizofrenia, demencias, etc.). Aquí nos interesa la nosografía psicopatológica. Esto nos remite a la problemática de definir qué entendemos por “enfermedad mental”, la que sería el objeto adecuado de esta disciplina. 2- Enfermedad mental Podríamos definirla como aquella enfermedad que afecta la mente o la psique de una persona. La distinguiríamos de “enfermedad orgánica” en cuanto que ésta, tanto en su etiología como en su sintomatología, afectaría fundamentalmente lo físico. Esta distinción, aparentemente tan clara, revela no serlo tanto cuando la examinamos más atentamente. En efecto, se suscitan muchos interrogantes. ¿Cómo definir la “mente” o la “psique” de una persona? Si el hombre es una unidad, ¿es posible hacer una distinción tajante entre “mental” y “orgánico”? La enfermedad de Alzheimer, por ejemplo, que afecta al cerebro de la persona, ¿es mental u orgánica? Cuando uno habla de “enfermedad”, ¿se refiere siempre a una etiología orgánica, en sentido estrictamente médico, o se utiliza el término en sentido figurado, como cuando uno dice “la violencia es una enfermedad social”? 1 El Breve Diccionario Etimológico de la Lengua Castellana de Corominas hace referencia al latín pati, “sufrir, soportar, padecer”, de donde derivarían palabras como paciente (el que padece una enfermedad), compasión (padecer con), etc. Por otro lado, usar este término nos compromete inmediatamente en una referencia al llamado “modelo médico”. No es éste el lugar para analizarlo, pero sí recordaremos que parte de determinados presupuestos (se trata de enfermedades sensu stricto, la etiología es orgánica, el tratamiento también lo es, etc.) y que se ha hecho acreedor a numerosas críticas, sobre todo en lo que hace a sus limitaciones, patentes al pretender aplicarlo al campo de la psicopatología. Estos inconvenientes han llevado a tratar de remplazar esta expresión por otras (“trastornos de conducta”, “perturbaciones emocionales”, “desórdenes mentales”, etc.), más o menos equivalentes, más o menos felices. La 4ª edición del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales de la American Psychiatric Association, de 1994 (en adelante, DSM-IV), decide adoptar un término que parece presentar menores dificultades: “trastornos mentales” (“mental disorders”, en el original inglés). 3- “Trastorno mental” y “enfermedad médica” El DSM-IV define al “trastorno mental” como “…un síndrome* o un patrón comportamental o psicológico de significación clínica, que aparece asociado a un malestar (p.ej., dolor), a una discapacidad (p.ej., deterioro en una o más áreas de funcionamiento) o a un riesgo significativamente aumentado de morir o sufrir dolor, discapacidad o pérdida de la libertad”2. El manual aclara que este desorden no debe ser meramente una respuesta aceptada culturalmente a una situación (por ejemplo, el duelo como reacción frente a la muerte de un ser querido) y que, no importa cuál sea la causa, debe ser siempre la manifestación de una disfunción (psicológica o biológica). Si analizamos someramente esta definición, podemos ver que ella entiende el “trastorno mental” - como un síndrome: es decir, un conjunto de signos* y síntomas* que configuran una unidad; o un patrón3 (una pauta) - comportamental o psicológico, es decir, que se manifiesta en las áreas de funcionamiento de la persona que denominamos “mente”, “conducta”, “psiquismo”, - de significación clínica, es decir, que tiene importancia o relevancia desde el punto de vista de un posible tratamiento del padecer del paciente, - que se asocia a un malestar: es decir, produce dolor, sufrimiento (por ejemplo, lo que siente un paciente deprimido, o en un ataque de pánico), - o que se asocia a una discapacidad (v.gr., el deterioro de la memoria y otras funciones en la demencia, el no poder estudiar o trabajar después de un brote esquizofrénico) en una o más áreas de funcionamiento (familiar, social, laboral, académico), - o que se vincula a un riesgo significativamente aumentado de sufrir la muerte (p.ej., la posibilidad de suicidio en una depresión melancólica), dolor (v.gr., en un dolor somatomorfo*) o pérdida de libertad (como en los actos delictivos de un psicópata), 2 American Psychiatric Association (2002), pág. XXIX. Esta palabra proviene del inglés pattern, que significa “diseño”, “configuración”, “pauta”, “modelo”, “norma”. “molde”, como en patterns of behaviour, “pautas de comportamiento”. 3 - que es la manifestación, en el individuo, de una disfunción (es decir, algo no funciona como debería hacerlo habitual o idealmente) ya sea comportamental (p.ej., una perturbación del comportamiento social en la psicopatía), psicológico (un trastorno del juicio en la psicosis) o biológica (un proceso degenerativo neuronal que provoque una demencia), y no únicamente una mera reacción del individuo al contorno social inmediato (si me asaltan y siento angustia, no es lo mismo que si mi angustia surge de una pulsión reprimida o una disfunción de mi tiroides). El DSM-IV, con un criterio pragmático, distingue los trastornos mentales de las “enfermedades médicas”, que son las que aparecen en la Clasificación Internacional de las Enfermedades de la Organización Mundial de la Salud (CIE-10) fuera del capítulo dedicado a los “trastornos mentales y del comportamiento”, tales como enfermedades infecciosas, neoplásicas, inmunitarias, etc. Tengamos en cuenta que el adjetivo “mental” que califica a “trastorno” no implica que la etiología (causa) sea necesariamente de orden psicológico, sino que se refiere al área en donde el mal funcionamiento se manifiesta. En lo que a nosotros concierne, en adelante tomaremos las expresiones “enfermedad mental” y “trastorno mental” como sinónimas, dándoles el sentido que el DSM-IV le otorga a esta última. Dos conceptos muy útiles para determinar la ubicación de una patología, aunque algo difíciles de definir con exactitud, son los de “juicio de realidad” y de “conciencia de enfermedad”. Juicio de realidad Decimos que alguien “ha perdido” el juicio de realidad cuando se ha alejado de la realidad “objetiva” y la ha sustituido por una realidad propia, interna, no compartida por el resto de las personas, lo que tiene como consecuencia la producción de síntomas tales como alucinaciones*, delirios* o conductas fuertemente desadaptativas. Cuando esto no ocurre decimos que tiene su juicio “conservado”. Por ejemplo, si una persona afirma y cree firmemente ser en realidad Adolf Hitler, es evidente que esta creencia delirante implica un apartamiento de lo que se considera la “realidad”, que, aunque obvia, es muy difícil de determinar conceptualmente. En efecto, resulta un problema muy espinoso el de establecer de modo cierto la respuesta a una pregunta tan simple como la de qué es la realidad. Podríamos definir al juicio, de manera aproximada, y con las salvedades que acabamos de hacer, como la capacidad que presenta una persona para adecuar su pensamiento y sus procesos mentales a la realidad objetiva, y también para valorar, según ella, su realidad interna, su “mundo interno”. Juan Carlos Betta4 distingue dos tipos de enfermos: alienados* y no alienados, según esté o no perturbado el juicio. 4 Betta, J.C. (1974), pp. 22-24. Un enfermo mental es entonces un alienado cuando presenta una perturbación del juicio, lo cual “compromete seriamente la autocrítica y la autonomía de la personalidad, al extremo de que son irresponsables de sus actos… Decimos que un enfermo mental no es alienado cuando en ningún momento de la evolución de la personalidad se altera la autocrítica, su autodeterminación o su autoconducción, y que conserva, por consiguiente, la autonomía de su personalidad porque el juicio no está perturbado” (loc. cit.)5 Este autor recuerda la definición brindada por el Profesor Nerio Rojas, eminente psiquiatra argentino, quien afirma que “Alienación mental es el trastorno general y persistente de las funciones psíquicas, cuyo carácter patológico es ignorado o mal comprendido por el enfermo, y que impide la adaptación lógica y activa a las normas del ambiente, sin provecho para sí mismo ni para la sociedad” (loc. cit.). Para Betta hay cuatro perturbaciones del juicio: el juicio insuficiente, propio de los retrasos mentales, sobre todo en los más graves; el debilitado, propio de los dementes; el suspendido, que aparece en los confusos mentales, y el desviado, que se da en los psicóticos (esquizofrénicos, melancólicos, etc.). En psicopatología, los enfermos de los que se dice que han perdido el juicio son fundamentalmente los psicóticos (orgánicos, esquizofrénicos, paranoicos, parafrénicos, maníacos, etc.). Conciencia de enfermedad Si la persona advierte la existencia, dentro de sí misma, de problemas de orden psicológico, se dice habitualmente que hay “conciencia de enfermedad” o “conciencia de la naturaleza patológica de los problemas”. Ésta incluye: a) el sujeto percibe un malestar, hay una queja, un problema; b) este problema se ubica dentro de la misma persona, no en los demás; y c) es de orden psicológico, emocional, personal. Es necesario que se cumplan las tres condiciones. Por ejemplo, un delirante puede sentir malestar, pero atribuirlo influencias externas (“me han hecho un mal”, “con un aparato de rayos me quitan los pensamientos y me vacían la mente”); o el sujeto se siente mal pero lo atribuye a su cónyuge, al destino, al sistema capitalista, etc: “mi mujer debería estar aquí, en el psicólogo, no yo”. Quien tiene conciencia de enfermedad piensa que algo anda mal en él, y por ello habitualmente consulta a un profesional o a una persona a quien él considere idónea para ayudarlo. Estos dos parámetros -juicio de realidad y conciencia de enfermedad- nos serán de mucha utilidad para clasificar los trastornos mentales. 5- Una propuesta de clasificación práctica 5 Alguno términos relacionados con el concepto de alienación mental, pero que han caído ya en desuso o se usan en otros contextos (p.ej., en psiquiatría legal) son los de insania* y vesania*. Con una intencionalidad didáctica y sin pretensión de ofrecer algo más que una clasificación útil en la práctica, dividiremos los cuadros principales en los siguientes grupos:          Neurosis: trastornos en los que el sujeto conserva el juicio de realidad y tiene conciencia de enfermedad. El motivo de consulta es un síntoma egodistónico* que no provoca, en la mayoría de los casos, graves desadaptaciones (p.ej., no necesita por lo general ser hospitalizado). Trastornos de la personalidad: se dan en sujetos con juicio de realidad conservado y con poca o ninguna conciencia de enfermedad. Si bien pueden presentar síntomas, lo fundamentalmente patológico en ellos es la hipertrofia y la rigidez de sus rasgos de carácter o personalidad. Estos rasgos son egosintónicos* y suelen crear problemas en el entorno o la adaptación familiar, social o laboral del paciente. Psicopatías: trastornos con conservación del juicio de realidad pero sin conciencia de enfermedad, que se manifiestan en conductas crónicamente antisociales en sujetos que carecen de sentimientos de culpa. Trastornos límite (“borderlines”): pacientes que parecieran estar entre la neurosis y la psicosis; las características neuróticas parecieran enmascarar una desorganización más profunda de la personalidad que puede llevarlos, en determinadas situaciones, a la emergencia de crisis psicóticas que se pueden revertir. Cuando funcionan utilizando defensas neuróticas, presentan conservación del juicio y conciencia de enfermedad, pero pueden perder estas características durante una crisis de tipo psicótica. Psicosis: cuadros que vulgarmente se conocen como “locura”, y que representan un trastorno grave en que se pierde el juicio de realidad y no se tiene conciencia de enfermedad, con severos síntomas y desajustes importantes con la realidad. Trastornos del estado de ánimo: diversos cuadros en que lo que está más afectado es el humor o estado afectivo en general (estados depresivos o maníacos), que pueden o no conllevar pérdida del juicio o conciencia de enfermedad, dependiendo de la cualidad y la severidad del trastorno. Enfermedades psicosomáticas: trastornos somáticos que implican una enfermedad médica real, en cuyo desencadenamiento o agravación parecen jugar un papel importante los factores psicológicos. El juicio de realidad está conservado pero habitualmente no tienen conciencia de enfermedad (psicológica). Enfermedades somatopsíquicas: enfermedades orgánicas que afectan la mente, la conducta y la personalidad. Trastornos reactivos: que no siendo ninguno de los anteriores, aparecen como reacción a acontecimientos que ocurren en la vida (traumas, circunstancias diversas que producen tensión, etc.). En los próximos capítulos estudiaremos brevemente cada una de estas clases de trastornos por separado. CAPÍTULO II NEUROSIS   Esteban, un ingeniero de 29 años, iba entrando en un hipermercado hace unos tres meses, cuando de repente sintió que el corazón le latía más fuerte, se mareaba y un sudor frío empezaba a recorrer su cuerpo. Pensó que iba a morirse. Si bien a los veinte minutos lo peor ya había pasado, quedó con mucho miedo. Como la crisis volvió a repetirse, siempre de forma brusca e inesperada, su clínico le ha dicho que padece de “ataques de pánico” y que debe consultar a un psicólogo. Concurre a la consulta muy angustiado: se pregunta qué le pasa, qué hay de malo en él, y quiere librarse lo antes posible de ese síntoma que lo angustia. María, una estudiante de arquitectura de 20 años, empezó hace un año con un dolor en la pierna derecha, que se empeoraba al llegar los fines de semana. Ha concurrido a numerosas consultas médicas, pero los múltiples exámenes a los que se ha sometido han arrojado resultados negativos es decir, no han encontrado ningún factor orgánico que explique esos dolores, que por otra parte de hacen cada vez más fuertes. Por eso consulta al psicólogo, ya que le han explicado que ellos pueden ser de origen “emocional”. Esteban y María son típicos pacientes “neuróticos”. 1- Concepto de neurosis La “neurosis” es un trastorno caracterizado por síntomas egodistónicos* que provocan malestar y una desadaptación menor en un sujeto que conserva el juicio de realidad y que tiene conciencia de enfermedad. El cuadro neurótico se caracteriza por la presencia de uno o más síntomas, o sea problemas que constituyen la queja del paciente y que -al no ser acordes con el yoprovocan desasosiego y preocupación y motivan la consulta. El neurótico es un enfermo no alienado, ya que conserva el juicio y no presenta signos o síntomas psicóticos (delirios, alucinaciones, etc.). Los síntomas pueden ser muy variados: ansiedad, depresión, fobias, crisis de angustia (“ataques de pánico”), ideas obsesivas, tics, disfunciones sexuales (impotencia, eyaculación precoz, anorgasmia, etc.), trastornos del sueño, inhibiciones (“bloqueos”), tartamudez, etc. De acuerdo con la mayoría de los autores, las neurosis no son enfermedades médicas y su etiología sería fundamentalmente psicógena, aunque no hay opinión unánime al respecto. No hay tampoco una neta y definida diferenciación entre las personas “neuróticas” y las llamadas “normales”: un neurótico es un “normal” que presenta síntomas, y un “normal” siempre evidencia (al menos en algún momento de su vida) síntomas neuróticos que, aunque por ser tan débiles no se tornan problemáticos, no por ello dejan de serlo. ¿Quién no ha tenido pequeñas fobias, alguna idea que no se ha podido sacar de la cabeza por la sola fuerza de la voluntad, algún malestar orgánico que no tenía explicación médica, momentos de ansiedad o de depresión y así sucesivamente? Algunos autores piensan que el “neuroticismo” es una dimensión de la personalidad, y que la persona “sana” es aquella que tiene un bajo nivel de neuroticismo, y que la que llamamos “neurótica” lo tiene alto, de modo que no hay una diferencia categórica entre ambos grupos. Por lo común, y aunque a veces con muchas dificultades, el neurótico puede realizar sus tareas diarias, trabajar, cuidar de sí mismo, etc., en forma adecuada; no es, por lo general, peligroso para sí mismo o para la sociedad, ni su tratamiento requiere hospitalización. Por motivos que no mencionaremos aquí, el término “neurosis” ha sido eliminado de las últimas ediciones de los sistemas internacionales de clasificación (DSM-IV, CIE-10); por ejemplo, lo que antes se llamaba “neurosis obsesivo-compulsiva” en el DSM-IV se denomina “trastorno obsesivo-compulsivo”. Veamos ahora las principales formas clínicas de las neurosis, haciendo la salvedad de que en la práctica es raro encontrar una de ellas en forma “pura”, puesto que lo más frecuente son estados “mixtos” con síntomas de diferentes tipos (p.ej., una mujer deprimida con ansiedad generalizada, algunas conversiones e ideas obsesivas variadas). Hay muchas clasificaciones de las neurosis; tomaremos como guía la más conocida (neurosis de angustia, fóbica, histérica y obsesiva) pero mencionaremos también algunas formas que suelen citarse en la literatura, aunque hayan perdido vigencia o su uso no sea totalmente adecuado (neurastenia, neurosis depresiva, etc.). 2- Neurosis de angustia   El caso de Esteban, citado más arriba, es un ejemplo típico de neurosis de angustia. Florencia, de 32 años, se nota muy alterada, inquieta y “nerviosa”. Le cuesta mucho controlar el estado de preocupación permanente que sufre desde hace unos meses. Está continuamente tensionada (“mi masajista me dice que tengo toda la espalda anudada”), está irritada e impaciente, y le cuesta conciliar el sueño, despertándose varias veces por noche. Está como esperando siempre que pase algo malo, aunque los contenidos de sus desvelos varían mucho: teme, p.ej., que la asalten, que algún ser querido muera, que la DGI inspeccione su negocio, que la clientela baje y se quede sin sustento, etc. Da la impresión de que tiene una masa de angustia que anda “flotando” y que se adhiere al pensamiento preocupante más cercano en ese momento. Tanto Esteban como Florencia sufren de neurosis de angustia, pero sus síntomas son diferentes. En este cuadro el síntoma fundamental es la ansiedad o angustia (tomaremos aquí estos dos términos como sinónimos). La angustia es un afecto o estado emocional en el cual el sujeto se encuentra alarmado, tenso e inquieto, y que se acompaña por lo general de múltiples síntomas somáticos (palpitaciones, disnea*, sudoración, parestesias*, etc.). Si bien es un estado afectivo normal y común a todos los seres humanos, como reacción frente a una situación peligrosa y amenazante, en esta neurosis es difícil de justificar, irracional, y se manifiesta sobre todo como “angustia flotante”, es decir, no como un temor fijado a un objeto o situación específicos (como sería el caso de la fobia), sino la espera de algo malo, indefinido, que puede llegar a pasar. La neurosis de angustia puede manifestarse de dos formas clínicas: como expresión súbita de ansiedad (crisis de angustia) o como un estado permanente (ansiedad generalizada). La crisis de angustia (ataque de pánico) consiste en una eclosión brusca de miedo y de malestar intenso, acompañados de una sensación de peligro (de muerte inminente, desmayo, pérdida del control, locura, etc.) y necesidad de escapar. La crisis, que dura entre 10 y 30 minutos en la mayoría de los casos, se acompaña habitualmente de varios síntomas tales como palpitaciones, calambres, temblores, transpiración, necesidad de aire, opresión en el pecho, mareos, sensaciones de hormigueo, escalofríos, miedo a morir, perder el control, enloquecer, etc. Estas crisis son totalmente inesperadas, no están ligadas a un desencadenante situacional concreto, y pueden complicarse con una agorafobia* secundaria (miedo de estar solo fuera de su casa, viajar, hacer cola, pasar por un puente o en cualquier situación de la que sea difícil escapar o en la que no se pueda obtener ayuda en el caso de sufrir una crisis). La otra forma es la ansiedad generalizada (o estado permanente de ansiedad): estado persistente de ansiedad flotante, caracterizado por preocupación constante y excesiva sobre variados acontecimientos o situaciones de la vida (que no justifican tal estado por su real gravedad). Esta hiperpreocupación va acompañada de síntomas tales como inquietud, dificultades para dormir, fatigabilidad, temblor, sobresaltos, expectativa ansiosa (sensación de que algo ominoso va a ocurrir, sin que se sepa qué es), nerviosismo, pesadillas, etc. El curso de este trastorno suele ser crónico, aunque fluctuante. 3- Neurosis fóbica  Isabel ha comenzado, desde hace unos cuatro meses, a tener miedo a viajar en colectivos. Este síntoma le ocasiona múltiples problemas, puesto que viaja a la universidad todos los días por este medio de transporte. Ella entiende perfectamente que no hay un motivo racional para este temor, pero eso no impide que le aterrorice la sola idea de poner un pie en un colectivo, cosa que antes hacía sin ningún problema. Isabel presenta una neurosis fóbica; en el lenguaje del DSM-IV, una fobia específica, tipo situacional. La neurosis fóbica se caracteriza por miedo irracional hacia un objeto o situación específicos, que lleva a una evitación (alejamiento, puesta a distancia) del mismo. El objeto temido, que se llama fobígeno, no suele causar temor en la mayoría de las personas; o no causa pánico. De allí las características de irracional y desproporcionado del mismo. La sola presencia, o aún la anticipación del estímulo fobígeno, desencadena miedo: si por algún motivo el sujeto es expuesto al mismo aparece una intensa ansiedad que puede llegar a convertirse en un ataque de pánico (similar al descripto en el apartado anterior, que se diferencia de éste por no ser inesperado y tener un desencadenante). Podemos agrupar las fobias en tres clases generales: a) Las fobias específicas o simples: miedo a un objeto o situación específicos: a los aviones, al agua, a las alturas, a la sangre, ascensores, túneles, tormentas, animales, etc. b) Fobia social: temor persistente a estar expuesto a situaciones sociales o actuaciones en público, por miedo a mostrarse o comportarse de un modo vergonzoso o embarazoso: hablar en público, sonrojarse, ir a bailes o reuniones sociales, etc. c) Agorafobia: El DSM-IV la define como “Aparición de ansiedad al encontrarse en lugares o situaciones donde escapar puede resultar difícil (o embarazoso) o donde, en el caso de aparecer una crisis de angustia inesperada más o menos relacionada con una situación, o bien síntomas similares a la angustia, puede no disponerse de ayuda. Los temores agorafóbicos suelen estar relacionados con un conjunto de situaciones características, entre las que se incluyen estar solo fuera de casa, mezclarse con la gente o hacer cola; pasar por un puente, o viajar en autobús, tren o automóvil.” 6 Suele denominarse “acompañante contrafóbico” a la persona u objeto que puede servirle al fóbico de una compañía tranquilizante con la cual puede enfrentar lo temido. La “contrafobia” es una actitud del tipo de las formaciones reactivas, por las cuales el sujeto no sólo enfrenta sino que busca encarar -como desafío- las situaciones primitivamente temidas como una manera de controlar su temor (v. gr. el acrófobo* que se hace andinista). 4- Neurosis histérica   María, la estudiante de arquitectura citada al comienzo de este capítulo, sufre de un síntoma “histérico”: el síntoma pareciera ser una enfermedad, probablemente neurológica, pero no lo es. Susana cae cada tanto en crisis en las cuales pierde la conciencia, echa los ojos para atrás y empieza a hablar en un lenguaje extraño que nadie comprende; ella no recuerda nada después del incidente. Sus padres la han llevado a médicos, que no encuentran ningún factor orgánico que explique estos extraños episodios, y a una “parapsicóloga”, pensando en alguna influencia sobrenatural. Este tipo de neurosis, denominada en psicoanálisis “histeria de conversión”, se caracteriza por la presencia de síntomas físicos o psíquicos, en los que una función corporal o mental se muestra trastornada haciendo pensar en una enfermedad médica, pero sin que ésta realmente exista. El paciente puede presentar síntomas tales como ceguera, parálisis, astasia*, abasia*, anestesias, ataques similares a los epilépticos, desvanecimientos, amnesias, etc. En realidad, la histeria puede remedar cualquier enfermedad. Sin embargo, ante el examen médico no puede detectarse ninguna patología demostrable de orden orgánico. Hay dos tipos principales de síntomas histéricos: a) Síntomas conversivos: afectan al cuerpo, en el sentido de alteraciones somáticas (motrices o sensoriales) que dan la impresión de que el sujeto sufre de alguna enfermedad médica (sobre todo de tipo neurológica). Pueden ser perturbaciones motrices (parálisis, alteraciones del equilibrio, astasia-abasia, afonía, no poder 6 American Psychiatric Association (2002), pág. 481. tragar, crisis pseudoconvulsivas, etc., sensoriales (ceguera, diplopía*, sordera, pérdida de la sensibilidad, etc.) o mixtas, pseudociesis*, etc.. b) Síntomas disociativos: afectan el estado mental del sujeto, sobre todo en lo que hace a funciones como la conciencia, la memoria, la orientación y el sentimiento de identidad. Algunos de ellos son amnesia disociativa (incapacidad para recordar información importante para el sujeto, p.ej., episodios traumáticos), fuga psicógena (viajes inesperados lejos del hogar, con confusión sobre la identidad y amnesia), personalidad múltiple o trastorno de identidad disociativo (presencia alternante de dos o más personalidades distintas), estados de despersonalización (el sujeto tiene la vivencia de ser un observador de sí mismo, o se siente como si estuviera viviendo un sueño), estados de “trance” o pseudoposesión demoníaca, etc. “Se supone que estos trastornos tienen un origen psicógeno y presentan una asociación temporal estrecha con acontecimientos traumáticos, problemas insolubles e intolerables o relaciones interpersonales alteradas. Los síntomas representan a menudo el concepto que el paciente tiene de cómo se manifiesta una enfermedad médica. Las exploraciones e investigaciones médicas no revelan ninguna alteración física o neurológica conocida. Además, hay pruebas de que la pérdida de la función es una expresión de conflictos o necesidades emocionales. Los síntomas pueden desarrollarse en estrecha relación con estrés psicológico, y aparecen a menudo de forma repentina.”7 Un punto importante a tener en cuenta es que ninguno de estos trastornos es simulado, es decir, no es producido intencional ni conscientemente para lograr algún beneficio. 5- Neurosis obsesiva   Antes de acostarse, José debe abrir y cerrar siete veces la llave del gas, porque si no lo hace no puede conciliar el sueño, ya que le asalta la idea de que podría quedar la llave abierta y él y todos sus seres queridos podrían morir intoxicados o en una explosión. Cada vez que conduce por la Avenida de Circunvalación o por la ruta de noche, Isabel piensa que puede haber atropellado a un ciclista o a un peatón, sin advertirlo. Aunque se da cuenta de lo improbable y absurdo de esa idea, no puede sacársela de la cabeza. Y muchas veces “debe” salir a verificar si no hay manchas de sangre en el paragolpes. La neurosis obsesiva (o “neurosis obsesivo-compulsiva”) se caracteriza por dos tipos de síntomas: a- Obsesiones (“ideas”, “representaciones” o “pensamientos” obsesivos): fenómenos mentales (pensamientos, imágenes, impulsos, a veces sentimientos) molestos que vuelven una y otra vez asediando la mente consciente del sujeto que lucha, sin éxito, por suprimirlos, sintiéndose muy mal por no poder evitarlos. Algunos ejemplos de obsesiones -que pueden llegar a convertirse en una verdadera tortura mental- son ideas como las de que si uno ama a alguien éste va a morir, escrúpulos de conciencia (“¿habré confesado bien mis pecados?” en un católico), dudas, imágenes horrorosas (visualizo el cuerpo ensangrentado de un ser querido muerto en un posible accidente imaginario), impulsos (llamados “impulsos obsesivos” u “obsesiones impulsivas”) que nunca se llevan 7 OMS (2000), pág. 124. a cabo pero que ponen al sujeto en una situación muy angustiosa, como el de gritar obscenidades en un templo en la mitad de la misa, o el de asesinar a sus familiares con cuchillos o tijeras, etc. b- Compulsiones: también llamadas “actos obsesivos”, son conductas, acciones de tipo ritualístico que el neurótico no puede dejar de realizar, aún en contra de su voluntad, y que son actos inocuos, inútiles y molestos pero que “obligan” al sujeto (por eso son “compulsivos”) a ser ejecutados so pena de caer en un estado de angustia. Algunos ejemplos son: lavado obsesivo de manos, tocar determinados objetos, contar los números de las chapas de los autos, repetir palabras en silencio, etc. El neurótico obsesivo reconoce que sus obsesiones y compulsiones son producto de su propia mente y que son excesivas e irracionales, al mismo tiempo que le provocan malestar subjetivo. 6- Otros cuadros neuróticos Las cuatro que hemos reseñado son las formas típicas y clásicas de neurosis. A continuación describiremos brevemente otros cuadros neuróticos que no corresponden estrictamente hablando a una clasificación actualmente en uso pero que pueden ser mencionados en la bibliografía o en el uso corriente del lenguaje. Depresión neurótica (mal llamada a veces “neurosis depresiva”). Es un estado depresivo que se da en un neurótico, y consiste en una respuesta desproporcionadamente intensa a una situación vital problemática (pérdidas, separaciones, fracasos, desmoralizaciones, sentimientos de culpa, etc.) que incide sobre una predisposición previa al desencadenamiento. El cuadro incluye tristeza, baja autoestima, pesimismo, desaliento, inhibición, desesperanza, falta de energía, etc., pero jamás implica pérdida del juicio. Se la debe distinguir tanto de la “depresión reactiva normal” o “tristeza normal”, que es la reacción justa y proporcionada a una pérdida (como en el caso del duelo normal) como de la “depresión psicótica” o “endógena” (“melancolía”, “trastorno depresivo mayor”) que estudiaremos más adelante. No constituye un cuadro especial, sino que describe el estado de un neurótico que se ha deprimido. (Podríamos asimilarlo, al menos parcialmente, a lo que el DSM-IV llama “trastorno distímico”.) Neurosis traumática: Es una reacción neurótica ante un trauma, es decir, frente a un acontecimiento externo súbito, violento, intenso e imprevisto que el psiquismo no puede elaborar adecuadamente, como un accidente, una violación, etc. Los síntomas fundamentales son bloqueo o inhibición de las funciones psíquicas (percepción, memoria, atención), desmayo; fenómenos de regresión (pasividad, dependencia, disminución de la libido), accesos de emoción (rabia, ansiedad, llanto) e inquietud; repetición de la situación traumática en la vigilia y/o el sueño: pensar una y otra vez en lo ocurrido, o soñarlo repetidamente. (Equivaldría aproximadamente al “trastorno por estrés postraumático” o al “trastorno por estrés agudo” del DSM-IV, que mencionaremos en el último capítulo.) Neurastenia: Trastorno neurótico descripto por el psiquiatra G.Beard a finales del siglo XIX, caracterizado por la sensación de fatiga y agotamiento, astenia*, debilidad ante el menor esfuerzo, irritabilidad, dolor de cabeza y dificultad en la concentración mental. Psicastenia: Descripta por P. Janet, quien la contrapuso a la histeria, engloba aproximadamente la angustia, la fobia y la obsesión. Para Janet se trata de un sujeto ansioso e hipermotivo en el que la tensión psicológica, el tono mental, ha disminuido, permitiendo la emergencia de los síntomas neuróticos. (Las denominaciones “neurastenia” y “psicastenia” han sido prácticamente abandonadas en la actualidad.) Hipocondría: El CIE-10 define el “trastorno hipocondríaco” como “…una preocupación persistente por la posibilidad de tener uno o más trastornos físicos graves y progresivos. Los pacientes manifiestan continuamente quejas somáticas…Las sensaciones y aspectos normales y habituales son interpretados a menudo por el paciente como anormales y perturbadores, y la atención suele estar centrada sólo en torno a uno o dos órganos o sistemas corporales”8. Usualmente se asocia con ansiedad y depresión. Puede presentarse como síntoma de un trastorno mental grave, en cuyo caso no debe considerarse una neurosis. Generalmente hablamos de “síntomas” hipocondríacos, más que deslindar una “neurosis” específica, ya que pueden integrar cuadros caracteropáticos, psicóticos o de otro tipo, aparte de neuróticos. 8 OMS (2000), pág. 133. CAPÍTULO III TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD    Los familiares de María ya no saben qué hacer con ella; dicen que está “obsesionada por la limpieza”. Siempre se ha preocupado excesivamente por el orden y la higiene de la casa, que parecen ser el tema central de su vida. Dedica la mayor parte del día a lavar, fregar, asear, poner cada cosa en su lugar, desinfectar. Persigue a sus familiares para que usen plantillas de gamuza especialmente diseñadas que deben colocarse debajo de los zapatos para no ensuciar el piso, que enjuaguen el jabón después de usarlo, que cuando se saquen la ropa al volver al trabajo la aireen afuera antes de colgarla en el placard, etc. No se hace problema por su forma de ser, y piensa que todos deberían ser como ella, ya que, como dice María, “la higiene y la limpieza son imprescindibles para mantener la salud y para que la casa presente un aspecto decente”. Arturo es tremendamente desconfiado. Siempre piensa que los demás no son sinceros, que quieren perjudicarlo. Ni siquiera confía en su esposa –es muy celoso-y le ha impedido salir a trabajar. Ni ella ni nadie conoce el estado de su cuenta bancaria. Se niega a usar tarjeta de crédito o celular porque piensa que han sido diseñados por los bancos, las multinacionales y los gobiernos para invadir la privacidad de los ciudadanos y así controlarlos mejor. Si alguien es muy amable con él, inmediatamente piensa que “está escondiendo el cuchillo debajo del poncho”. Daniel es conocido por todo el barrio donde atiende su kiosco por su alegría y buen humor. Vive haciendo chistes, “habla hasta por los codos” y es sumamente ocurrente. Se ríe a carcajadas y tiene una visión sumamente optimista de la vida. Si para los vecinos es motivo de diversión y entretenimiento, no lo es tanto para sus parientes. Varias veces se ha gastado los ahorros de la familia en proyectos bastante poco realistas, que se le ocurren de golpe y que busca instrumentar sin la debida ponderación previa. Cuando se enoja se pone muy mal y es capaz de insultar y gritar sin poder moderarse; y ha tenido problemas con varias vecinas porque se les ha insinuado sexualmente a través de sus “chistes”. Parece incapaz de enfrentar situaciones dolorosas y sólo ve el aspecto “picante” y placentero de la vida: cuando su madre se enfermó gravemente sus hermanos no pudieron contar con él para cuidarla. María, Arturo y Daniel han sido siempre así. Su “problema” (más bien, en realidad, el problema de los que le rodean) es su forma de ser, su “carácter”, su “personalidad”. Sus rasgos predominantes crean situaciones difíciles para sí mismos y para su medio ambiente. Pero ellos no se dan cuenta de todo esto: consideran que su modo es normal y adecuado. Van a consultar sólo porque sus familiares los han puesto “contra la pared” y les exigen un cambio, o porque sufren tal vez de ansiedad o depresión, pero no advierten que éstas surgen de los problemas que sus rasgos de carácter han creado. 1- Los trastornos que afectan a los rasgos de la personalidad En este capítulo examinaremos brevemente trastornos en lo que lo específicamente patológico no son tanto los síntomas –que puede haberlos o no- sino los rasgos de personalidad, es decir, las formas de ser, las modalidades psicológicas y relacionales del sujeto. ¿Qué son los “rasgos”? Son características, que sirven para describir “cómo” es: sumisa, retraída, honesta, optimista, suspicaz, autoritaria, amable, pasiva, cruel, responsable, impulsiva, cautelosa…El DSM-IV define los rasgos de personalidad como “patrones persistentes de formas de percibir, relacionarse y pensar sobre el entorno y sobre uno mismo que se ponen de manifiesto en una amplia gama de contextos sociales y personales”9 . En sí, los rasgos no son patológicos –todos, obviamente, los tenemos- pero hablamos de “trastornos de la personalidad” cuando ellos a) se exageran, se hipertrofian desmedidamente (v.gr., un sujeto excesivamente desconfiado y receloso); b) son inflexibles, rígidos y no admiten una adaptación plástica a las circunstancias de la vida (p.ej., una persona que es fría y distante aún en situaciones de intimidad y afecto frente a las cuales lo apropiado sería dejar de lado actitudes que serían más adecuadas para ocasiones en que exista una amenaza o peligro); c) causan una seria desadaptación o un malestar intenso (como en el caso de una persona tan temerosa que evita todo tipo de compromiso afectivo, o tan infantil que no puede asumir roles adultos). Susana es una persona normal preocupada por la limpieza y el orden. Para ella es muy importante mantener la casa en condiciones de higiene y arreglo. Aparentemente es muy parecida a María, a quien mencionamos más arriba. Pero Susana es “moderadamente” limpia: no repasa, por ejemplo, las pantallas de las lámparas todos los días, ni exige que la ropa se airee en el fondo antes de colgarse. Después de una fiesta en casa que terminó a las cinco de la mañana, Susana puede acostarse, ya que está muy cansada, y dejar los platos sucios para lavarlos al otro día. María, en cambio, no podrá conciliar el sueño si no se pone a lavar y a ordenar para que al día siguiente todo esté igual que antes de la fiesta, por más fatigada que esté. Es decir, la conducta de Susana es flexible y se adecua a las circunstancias: “estoy molida, me voy a dormir y mañana limpio la casa”. No ocurre así con María, que no puede dejar de fregar aún cuando con el ruido no deje descansar a los otros miembros de la familia, con el consiguiente enojo de éstos y la aparición de conflictos interpersonales. 2- Cuestiones terminológicas En esta exposición introductoria tomaremos como sinónimos, aunque no lo sean exactamente, los términos “carácter” y “personalidad”: los autores franceses y alemanes prefieren el primero y los anglosajones el segundo; los escritos de inspiración psicoanalítica utilizan la expresión “carácter” para designar el conjunto de modalidades que asume el yo como resultado de sus defensas (formaciones reactivas, inhibiciones) e identificaciones. Laplanche y Pontalis10 definen a la neurosis de carácter como “Tipo de neurosis en la cual el conflicto defensivo no se traduce por la formación de síntomas claramente aislables, sino por rasgos de carácter, formas de comportamiento o incluso una organización patológica del conjunto de la personalidad.” Añaden que aunque este término se usa corrientemente en psicoanálisis no posee un sentido muy preciso ni se halla claramente delimitado. Podríamos oponer estas “neurosis de carácter” a las “neurosis sintomáticas” descriptas en el capítulo anterior. En nuestro medio se suele utilizar a veces la denominación de 9 American Psychatric Association (2002), pág. 766. Laplanche y Pontalis (1971), pág.254. 10 caracteropatía para designar a las primeras, sobre todo cuando la hipertrofia de los rasgos, la rigidez de la persona y la egosintonía de estos modos desadaptativos de ser patentizan un cuadro cuya gravedad sería mayor que las de las neurosis. Podríamos distinguir entonces: a) el carácter neurótico, o la personalidad neurótica, que sería el carácter de una persona que presenta una neurosis común o sintomática (p.ej., alguien que sufre una neurosis fóbica tiene un carácter que puede ser evitativo), y b) la neurosis de carácter o caracteropatía, donde la misma personalidad es lo anómalo. En síntesis, las caracteropatías son estados más hondamente arraigados en la estructura de la personalidad que las neurosis, y consisten en una deformación del carácter “normal” por la desmesura de algunos de sus rasgos. Estos se mantienen a lo largo del tiempo, y por lo tanto se trata de perturbaciones crónicas*: el individuo siempre ha sido así. Los síntomas de las neurosis, por el contrario, suelen “aparecer” en un momento determinado de la vida. 3- Características En estos casos, el sujeto no suele experimentar como algo extraño la anomalía que padece; por el contrario, considera sus rasgos como normales, aunque para el observador externo no lo sean. Por ello es difícil que un caracterópata concurra motu proprio a la consulta; sólo lo hace si está descompensado, es decir, si la situación es tal que ha producido una ruptura del rígido equilibrio y sus estereotipadas defensas no le alcanzan para sofocar la angustia. En tal caso, sin embargo, lo que él presenta como problemático no son sus rasgos excesivos sino las consecuencias de los mismos. Estas consecuencias suelen evidenciarse en el medio social (sobre todo familiar y laboral) del paciente. Éste utiliza una “coraza caracterológica” (para usar la expresión de Wilhelm Reich) que torna a la persona sumamente rígida en su conducta habitual e incapaz de plegarse a las circunstancias o percibir adecuadamente los efectos de sus actitudes sobre los demás. Es lo que sucede con las personas excesivamente avaras, desconfiadas, inseguras, indecisas, huidizas, controladoras, o las que sufren de la llamada “neurosis del ama de casa” (como María). Las fricciones personales, el aislamiento que afectan al caracterópata son percibidos por él como si nada tuvieran que ver con sus propios modos de ser o actuar. Las principales diferencias y similitudes con las neurosis son: - En ambas el juicio de realidad está conservado. - En la neurosis hay conciencia de enfermedad; en la caracteropatía, por lo general, no, aunque puede haber excepciones. - Las neurosis presentan síntomas, es decir, hay un signo de patología que provoca malestar y quejas: el sujeto no duda de que algo anda mal en él. Las caracteropatías evidencian rasgos petrificados que no constituyen motivo de quejas para el paciente. Así, un neurótico fóbico se angustiará y se problematizará porque teme subir a un avión, mientras que un caracterópata fóbico tendrá una actitud de temor y precaución hábilmente racionalizada sobre - - los peligros “objetivos” que encierra el volar, etc., que no considerará un problema. Los síntomas neuróticos son egodistónicos; el sujeto, si bien sabe que surgen de él mismo, los considera como algo ajeno a su yo y no está de acuerdo con ellos. Los rasgos en la caracteropatía son egosintónicos, acordes con el yo. En el ejemplo anterior, el neurótico fóbico se inquietará por su imposibilidad de abordar el avión, y muy probablemente busque ayuda para resolver el problema, en tanto que el caracterópata fóbico tomará ese miedo como una muestra de su prudencia y cautela, y hasta puede llegar a sentirse orgulloso de ellas. El síntoma neurótico se desencadena habitualmente en un momento dado de la vida del sujeto; el rasgo caracteropático es crónico, persistente: el sujeto “fue así desde siempre”. Las diferencias señaladas no deben hacernos olvidar que una delimitación neta entre neurosis y caracteropatías es muy difícil de marcar con exactitud. ¿Cuál es el límite entre el carácter neurótico que siempre subyace a una neurosis y la caracteropatía del mismo estilo? ¿Acaso el síntoma neurótico no arraiga siempre en la organización total de la personalidad? ¿No hay caracteropatías que hacen síntoma? La conciencia de enfermedad, aunque relativa, suele aparecer en algunos casos. No obstante, el separar estas categorías –cosa que no todos los autores hacen- puede ser de utilidad no sólo teórica sino también práctica (elección de la estrategia terapéutica, pronóstico), aún a pesar de las dificultades apuntadas. Para resumir, y teniendo en cuenta lo relativo de estos esquemas, podríamos ejemplificar estas diferencias refiriéndonos a los rasgos histéricos de personalidad, en relación a los grados de patología del carácter, que podrían distribuirse en un continuum de la siguiente forma: - - rasgos de tipo histeroide11 en una personalidad normal: es una persona demostrativa, atractiva, seductora, sociable, extravertida, que expresa sus emociones adecuadamente y que las comunica en forma óptima; “carácter neurótico” en una persona que puede presentar una neurosis histérica (síntomas conversivos y/o disociativos): los rasgos son algo más acentuados que en el caso anterior, y pueden ocasionar problemas interpersonales que se expresan simbólicamente a través de los síntomas. Por ejemplo, una actitud demasiado seductora pero inconsciente puede llevar a fantasías sexuales que se manifiestan a través de un embarazo psicológico (pseudociesis*); caracteropatía histérica: la teatralidad y la subjetivización emocional excesivas y una actitud seductora e histriónica casi grotesca, teñida profusamente de celos, exclusión, venganza y dramatismo, han generado problemas de diverso tipo, desde siempre, en las relaciones inter e intrasubjetivos de la persona. 4- Una clasificación clínica corriente 11 Recordemos que el sufijo “-oide” significa “parecido a”, “semejante”, como en “humanoide”: parecido a un humano, aunque no lo sea. Por ejemplo, “paranoide” quiere decir: “parece un paranoico, tiene características similares, aunque no lo es estrictamente hablado”. No hay una clasificación única y universalmente aceptada para estos cuadros: aquí reseñaremos los tipos que más se mencionan en nuestro medio, señalando sus rasgos más particulares, con un criterio más bien clínico y ecléctico, y recordando que la mayoría de las personas presentan características de distintos tipos; por ejemplo, un paciente puede manifestar rasgos histéricos, fóbicos e hipocondríacos. Recién hablamos de una “caracteropatía” cuando ellos se presentan con las características patológicas (hipertrofia, rigidez, etc.) mencionadas en los puntos anteriores. Podríamos enumerar los siguientes trastornos de la personalidad: Trastorno histérico o histriónico: persona demostrativa, teatral, exhibicionista, seductora, excitable, sumamente emocional, que busca ser el centro de atención de los demás, ingenua, sensual, sugestionable. Trastorno evitativo o fóbico: elusivo, atemorizado, huidizo, cauteloso, prudente; evade los compromisos porque se siente encerrado y ahogado si los establece; tiende a evitar el contacto profundo con los demás, temiendo ser criticado o avergonzado. Trastorno ansioso: presenta lo que se denomina “ansiedad-rasgo”, es decir, la ansiedad como una característica permanente de la personalidad: siempre nervioso, inquieto, angustiado, excitable, preocupado, tenso. Trastorno obsesivo: perfeccionista, detallista, preocupado por el control (de sí mismo y de los demás), ritualista, minucioso, escrupuloso, responsable, ordenado, ahorrativo, acumula cosas y pertenencias. Trastorno dependiente: sumiso, complaciente, busca agradar y someterse al otro; no toma decisiones por sí mismo, no puede decir que no ni expresar desacuerdo, no tolera estar solo. Trastorno narcisista: tiene una imagen de sí grandiosa; egocéntrico, egoísta, soberbio, pretencioso, explotador (usa a los demás para sus propios intereses), fantasea con situaciones de éxito y admiración; se siente especial y único y carece totalmente de empatía. Es envidioso y arrogante. Trastorno paranoide: desconfiado, receloso, suspicaz, orgulloso, rígido, fanático, con un yo hipertrofiado y una sobreestimación patológica de sí mismo, creyéndose perseguido y perjudicado por los demás. Celoso, duda de la fidelidad de parejas y amigos; es sumamente rencoroso y vengativo; adjudica a hechos inocentes significaciones ocultas que son ominosas o amenazantes. Trastorno depresivo: triste, abatido, pesimista, infeliz, autocrítico, taciturno, sombrío, inhibido; es como el “melancólico” de Hipócrates. Trastorno hipomaníaco: alegre, jovial, eufórico, optimista, activo, entusiasta, comunicativo, excitado, derrochador, impulsivo, expansivo, con una imagen elevada de sí mismo. Trastorno ciclotímico: alternan en él períodos hipomaníacos con períodos de depresión leve, con independencia de las circunstancias en que vive. Es decir, es una “alternancia” de los dos anteriores. Trastorno hipocondríaco: centrado en las preocupaciones sobre la salud corporal y el funcionamiento de los órganos; cree en la posibilidad de estar gravemente enfermo. Estructura toda su vida alrededor de la enfermedad, el cuidado de la salud, las visitas a médicos, etc. Trastorno epileptoide (o “glischroide*”): oscila entre la viscosidad prolija (se “pegotea”, se adhiere a temas o a personas sin poder separarse o dejarlos) y la irritabilidad explosiva por otro; puede ser muy agresivo y violento cuando explota. Trastorno esquizoide: retraído, observador no participante, aislado, solitario, poco emocional, ausente, replegado en su mundo interior, introvertido (es todo lo contrario del histriónico). A diferencia del fóbico, que se aleja de los demás por temor, pero que desearía relacionarse con ellos, el esquizoide no manifiesta deseos de vincularse con otras personas. Trastorno esquizotípico: a las características de retracción del esquizoide se le agregan “rarezas”: impresiona como una persona extraña, peculiar, extravagante, que suele tener creencias mágicas (telepatía, “sexto sentido”), experiencias perceptivas poco habituales (“siento como la presencia de otra persona aquí”). Sin embargo, no llega a presentar signos francamente psicóticos (alucinaciones, delirios). Trastorno pasivo-agresivo o negativista: frente a demandas razonables del medio que solicitan un rendimiento adecuado, responde con actitudes y conductas de resistencia y oposición pasiva, sin oponerse abiertamente. Quejoso, discutidor, maldispuesto ante la autoridad, envidioso, resentido, malhumorado. Trastorno sádico o agresivo: busca humillar y rebajar al otro; es cruel, malintencionado, manipulador, violento, duro, intimidador, amenazante, fuerte (no confundir con el sadismo como perversión sexual, que se refiere a la gratificación sexual a través de la provocación de dolor en el otro; ambos trastornos, sin embargo, podrían darse juntos en una persona). Trastorno masoquista o autodestructivo: busca colocarse en situaciones en que va a ser humillado, denigrado, despreciado; se autosacrifica; rechaza los intentos de ayuda de parte del otro y se hace rechazar (para después sentirse herido y rebajado); se autoanula, es servil y exagera sus fracasos, autosaboteando sus posibilidades de éxito (no confundir con el masoquismo sexual, en el que el sujeto encuentra la satisfacción sexual al ser realmente golpeado, humillado, atado o por algún otro medio maltratado; aunque podrían darse en forma conjunta). Trastorno antisocial o psicopático: será estudiado en el próximo capítulo. Trastorno límite: será analizado en el capítulo V. Por su relevancia clínica, estos últimos trastornos van a ser examinados en forma separada aunque, sensu stricto, son trastornos de la personalidad, en cuanto formas de ser crónicas, anómalas y problemáticas para sí mismos y para los demás. 5- La clasificación del DSM-IV Sólo mencionaremos brevemente la clasificación del DSM-IV, que utiliza la expresión “trastorno de la personalidad” para definirlo como “…un patrón permanente e inflexible de experiencia interna y de comportamiento que se aparta acusadamente de las expectativas de la cultura del sujeto, tiene su inicio en la adolescencia o principio de la edad adulta, es estable a lo largo del tiempo y comporta malestar o perjuicios para el sujeto” (op.cit., pág. 765). Los divide en cuatro grupos: - Grupo A: son sujetos “raros”, excéntricos; comprende los trastornos paranoide, esquizoide y esquizotípico. Grupo B: son sujeto que parecen inmaduros, “dramáticos”, inestables, impulsivos; comprende los trastornos narcisista, histriónico, límite y antisocial. Grupo C: parecen ansiosos, temerosos; comprende los trastornos dependiente, evitativo y obsesivo-compulsivo. Grupo de trastornos de personalidad no especificados: aquí entrarían otros tipos de trastornos que no han sido adecuadamente validados (p.ej., depresivo, pasivo-agresivo, sádico, masoquista) o que si bien evidentemente presentan un trastorno de personalidad no reúnen los criterios para ser incluidos en las clasificaciones anteriores. CAPÍTULO IV PSICOPATÍAS Y OTROS TRASTORNOS RELACIONADOS CON EL CONTROL DE LOS IMPULSOS   Desde chiquito, Raúl fue un niño problema. Ya en el jardín de infantes era un chico fanfarrón que metía miedo y que robaba a sus compañeritos. Mentiroso y violento, incendió una vez la motocicleta de su maestra de 4º grado porque había mandado a llamar a sus padres. En la actualidad tiene treinta y dos años y ha sido detenido en numerosas oportunidades por robo y estafas reiteradas. En varias ocasiones ha golpeado a sus parejas, chicas a las que dejó embarazadas sin hacerse cargo después de su paternidad. Nunca ha experimentado culpa ni arrepentimiento, y siempre encuentra excusas que justifican sus comportamientos (“El tonto dejó la billetera en el auto. Se merecía que se la robara, para que aprenda a no ser imprudente.” “Tuve que golpearlo porque él empezó a agredirme, yo sólo me defendí”). Jamás ha durado en un trabajo más de seis meses, y en todos ellos ha creado problemas. A pesar de haber sido privado de su libertad en repetidas ocasiones, pareciera no aprender de la experiencia, porque vuelve a “caer” por los mismos motivos. No planifica para el futuro, y da la impresión de actuar siempre por impulso, buscando sólo gratificar sus deseos más inmediatos. No tiene la más mínima intención de cambiar, aunque actualmente, en la cárcel, concurre todos los domingos a Misa y “va al psicólogo” porque piensa que de esa manera le van a rebajar la pena. Arturo, contador de 32 años, se siente fuertemente atraído por niños. Se excita sexualmente cuando ve fotografías o filmes donde aparecen varoncitos entre cinco y doce años. Ha abusado de numerosos prepúberes y algunos púberes, a los que seducía haciéndose amigos de ellos y compartiendo “jueguitos” del tipo Play-Station. Cuando no puede abusar de alguno, se masturba con pornografía en que aparecen menores en posiciones eróticas. Los trastornos que vamos a reseñar en este capítulo se caracterizan por tener las siguientes características: - son permanentes, crónicos, “de toda la vida”; - no son psicóticos (es decir, el juicio está conservado, no hay delirios ni alucinaciones); - por lo general no implican conciencia de enfermedad; - el área más afectada es la del control de los impulsos; - la mayoría de las veces el actuar estos impulsos choca con los valores sociales y culturales vigentes (es decir, implican una transgresión); - estos impulsos son egosintónicos, el sujeto no lucha contra ellos, los identifica totalmente a sí mismo (no lucho contra el deseo de violar a una mujer, sino que mi yo está totalmente de acuerdo con ello y se dispone a llevarlo a cabo; después no siento ni culpa ni remordimiento). Vamos a ver en primer lugar el desorden que cumple con todas estas características: la psicopatía; y después vamos a mencionar algunos otros cuadros que también implican dificultades en la esfera de los impulsos, aunque no son trastornos antisociales de la personalidad como la primera. 1- Cuestiones terminológicas. Impulsos y control de impulsos. Acting out y pasaje al acto. Impulsos e impulsiones Todos sentimos “impulsos”, que son fuerzas que nos hacen tender a una acción y que los “sentimos” como tales: “Sentí el impulso de darle un trompada / de darle un beso / de decirle más de cuatro verdades/ de fumarme un cigarrillo/ de comprarme ese plasma que está en oferta...”. El impulso nace del núcleo de nuestro ser, de lo afectivo, de lo instintivo, de lo pulsional. Se siente como algo que “surge” en nosotros, de golpe, con las “ganas” de hacer algo a lo que el impulso nos “empuja”. No es algo elaborado, meditado, lento, como p.ej. una reflexión, un sentimiento amistoso, etc. Cuando uno siente un impulso, aumenta la tensión, la cual se resuelve al darle rienda suelta al impulso. Frente a ese impulso, nuestro “yo” delibera internamente y decide si le va a dar curso o no: “Experimento el impulso de insultar al profesor porque me ha bajado en el examen, pero no lo voy a hacer porque las consecuencias no serían buenas para mí; me podrían sancionar, el profesor se podría vengar en el próximo examen, voy a quedar con mala imagen, en mi familia me retarían, no estaría de acuerdo con mis valores, etc. Por lo tanto, no lo voy a insultar y en su lugar le voy a decir: Sí, profesor, está bien...” Mi yo ha controlado e inhibido el impulso. Esta función es el control de los impulsos. Hay personas a las que no les cuesta inhibir los impulsos, sus “frenos” andan bien; y otros a los que sí. A los que habitualmente les cuesta les llamamos “impulsivos”. Por ejemplo, los niños impulsivos, según el DSM-IV (trastorno por déficit de atención) responden a las preguntas antes de ser contestadas, les cuesta esperar su turno, interrumpen o se inmiscuyen en las conversaciones y juegos de otros. (Es obvio que los niños son más impulsivos que los adultos, y que el control de los impulsos se va desarrollando a lo largo del tiempo; por ello las personas impulsivas impresionan como inmaduras.) En general los impulsos corresponden a ganas, deseos, de hacer algo que va a producir placer, agrado: a tomar una cerveza helada en verano, a darle un beso a alguien, a gastarme los dos pesos que tengo para las fotocopias en un chocolate, etc. Pero hay impulsos que no nos agradan (o que agradan a nuestro ello, pero no a nuestro yo o superyó, como diría Freud), que nos pueden aterrar, porque son inconciliables con nuestras aspiraciones éticas y estéticas (con nuestro yo y nuestro superyó). Descubrir que tengo impulsos que de darles rienda suelta me llevarían a robar, a tener relaciones con alguien de mi mismo sexo, a lanzar un infundio que desprestigiaría a mi rival, a clavarle un cuchillo a alguien que odio, a pegarme un tiro, etc., puede causar una fortísima angustia a mi yo. Por otro lado hay también impulsos “normales”, como los comunes motivados por el hambre, la sed, el sexo, etc., que no son inconciliables en términos morales, culturales y superyoicos, e impulsos claramente “mórbidos”, patológicos: violar a una mujer, comer excrementos, destripar a alguien, seducir niños, masturbarse en público, etc. El DSM-IV habla de “trastornos del control de los impulsos” y los describe como “...la dificultad para resistir un impulso, una motivación o una tentación de llevar a cabo un acto perjudicial para la persona o para los demás.” En muchos de ellos “...el individuo percibe una sensación de tensión o activación interior antes de cometer el acto y luego experimenta placer, gratificación o liberación en el momento de llevarla a cabo. Tras el acto puede o no haber arrepentimiento, autorreproches o culpa” (DSM-IV-TR, pág. 741). Existen muchas variedades de actos impulsivos. Suele reservarse el término “impulsión” para actos inconscientes y con amnesia posterior, como ocurre por ejemplo en la epilepsia. Las impulsiones pueden aparecer también en otros casos neurológicos, como después de un traumatismo craneal, casos de demencia, delirium, etc. En la esquizofrenia y otras psicosis el sujeto puede llevar a cabo una conducta suicida o aloagresiva siguiendo una impulsión. Son impulsivos los psicópatas, los maníacos e hipomaníacos, y muchos adictos (no sólo a las drogas). El consumo de sustancias es una de las fuentes más importantes de impulsividad en nuestra sociedad contemporánea. No debemos confundir “impulsión” con “compulsión”: En la compulsión sujeto lleva a cabo un comportamiento (en el área del mundo externo, como abrir y cerrar el picaporte siete veces; en el área del cuerpo, como lavarse las manos cada vez que toca un objeto que cree que está contaminado; o en el área de la mente, como sumar los dígitos de la chapa de cada auto que ve) que el individuo se siente internamente obligado a realizar, debido a una regla que se le impone con arreglo a la cual debe actuar, p.ej., “debo lavar y enjuagar los platos perfectamente antes de introducirlos en el lavavajillas”, o a que está contrarrestando una idea obsesiva (me peino durante media hora porque “debo asegurarme de que ninguno de mis pelos quede fuera de línea”). Es un comportamiento típicamente obsesivo, exagerado y forzado, que responde a dos motivaciones fundamentales: reducir el malestar y la ansiedad (si no camino poniendo el pie baldosa por medio, me voy a sentir muy angustiado) o evitar un acontecimiento negativo en el futuro (si no llego a la esquina antes de que pase aquella bicicleta, me irá mal en el examen de Patología). Las compulsiones generan rituales (en lenguaje común denominados a veces “manías”). La mayoría de las veces el sujeto se resiste a ellas y son egodistónicas, aunque en general fracasa en la lucha y termina cediendo (al final, “baja los brazos” y acaba realizándolas habitualmente). Si tuviéramos que señalar acusadamente las diferencias entre impulsión y compulsión, diríamos: 1º- En la impulsión el sujeto no lucha contra el impulso, lo lleva a cabo; es egosintónico. En la compulsión, al menos al principio, la critica y lucha contra ella, reconociendo que es absurda (egodistonía), aunque no la pueda evitar. 2º- En el impulso, por lo general, el sujeto lleva a cabo algo que es placentero en el momento, como p.ej., consumir cocaína. En la compulsión realiza algo que a su yo puede resultarle displacentero, pero lo “debe” hacer igual. 3º- En la impulsión el individuo busca el placer, o al menos aliviar la tensión que produce el impulso; en la compulsión, busca reducir la ansiedad o la angustia y prevenir consecuencias negativas. 4º- Las compulsiones se dan fundamentalmente en la neurosis obsesiva; las impulsiones en una amplia variedad de trastornos con déficit en el control: enfermedades cerebrales, psicosis, manía, hipomanía, psicopatías, adicciones, etc. 12 Actuación, acting out, pasaje al acto Algunos términos que se utilizan habitualmente en relación a este tema, sobre todo cuando utilizamos un marco de referencia psicoanalítico, son: Actuación: es una palabra que suele emplearse en castellano como traducción del alemán Agieren, utilizado por Freud, o del inglés acting out. No significa “actuar” en el sentido teatral, como cuando decimos que un actor dramatiza un papel. En general, puede tomárselo como sinónimo de “acción impulsiva”: el sujeto lleva a la acción un impulso. En un sentido más estricto, se utiliza en psicoanálisis para describir el comportamiento de un sujeto que hace algo, que está en contraste con lo habitual, y que usualmente implica algo hetero o autoagresivo. Si está en análisis, debe entendérselo en relación a la transferencia: el paciente está “mostrando”, a través de su acción, algo que no ha sido “recordado” o simbolizado adecuadamente, y puede estar señalando un error de su analista, quien no ha interpretado adecuadamente un aspecto de la transferencia. “Lo que no se recuerda, se repite.” Alberto, un paciente en análisis, sofoca la cólera que ha despertado en él una interpretación del analista sobre su padre. Horas después, discute acaloradamente con su jefe sin un motivo adecuado que justifique tal discusión. Ha “actuado” (llevado a la acción) el enojo fuera (acting out) de la sesión, descargándola con un tercero, el jefe, que en su inconsciente representa a su analista-padre. Tal vez este desagradable episodio con el jefe podría haberse evitado si el analista hubiera advertido la ira de Alberto y la hubiera interpretado. En la psiquiatría francesa se utiliza la expresión pasaje al acto (passage à l’acte) para designar “actos impulsivos violentos, agresivos, delictivos (crimen, suicidio, atentado sexual, etc.); el sujeto pasa de una representación, de una tendencia, al acto propiamente dicho...este término no hace referencia a una situación transferencial.”13 Muchas veces puede relacionárselo con la emergencia de un episodio psicótico agudo. Diego, un esquizofrénico de diecinueve años, se arroja súbitamente de un noveno piso. Esta impulsión sería tomada, desde el psicoanálisis y la psiquiatría franceses, como un pasaje al acto. Desde una perspectiva lacaniana, no es el acting out de un paciente en análisis, que le “muestra” al Otro una falta en su escucha, sino una salida del registro simbólico, una huída hacia lo real que implica una disolución del sujeto. Mientras que el acting out es un mensaje, el pasaje al acto no lo es. El primero apunta al registro simbólico, el segundo a lo real. El paciente es en el primero el sujeto del inconsciente, en el segundo queda reducido a objeto, resto (a). Desde ya debemos aclarar que estos conceptos –impulsión, actuación, pasaje al acto- no se dan únicamente en los trastornos tratados en estos capítulos, sino en una amplia gama de cuadros psicopatológicos, de etiología orgánica o psicológica, que van desde la neurosis hasta la psicosis. El ejemplo princeps de impulsividad y de falta de control adecuado de los impulsos es, sin embargo, la psicopatía, que estudiaremos a continuación. 12 13 SAMAT, J. (2005), pregunta 41. LAPLANCHE, J.., y PONTALIS, J.-B. (1971), pág. 7. 2- Psicopatías El neurótico se angustia y se problematiza por sus síntomas (ansiedad, fobias, obsesiones, etc.), que si bien pueden afectar a los demás básicamente lo afectan a él mismo (predominio de la autoplastia*). En cambio, existen otros trastornos que estudiaremos ahora y que se denominan “psicopatías” o “sociopatías”, que se expresan predominantemente a través de conductas aloplásticas*, es decir, cuyos efectos recaen sobre los demás, o, en términos de Pichon Riviere, se manifiestan en el área tres. Como los neuróticos y caracterópatas, el psicópata conserva el juicio de realidad (no es un enfermo mental alienado); como los caracterópatas y psicóticos, carece de conciencia de enfermedad. El ejemplo de Raúl, al principio de este capítulo, corresponde a la psicopatía. Tanto el CIE-10 como el DSM-IV incluyen esas perturbaciones entre los trastornos de la personalidad; aquí los diferenciamos por su importancia social y porque clásicamente han integrado la tríada “neurosis-psicopatía-psicosis”. El primero los llama “trastorno disocial de la personalidad” y reconoce como equivalentes los términos “trastorno de la personalidad amoral/antisocial/asocial/psicopático/sociopático”. El segundo los denomina “trastorno antisocial de la personalidad”, y los define como “un patrón general de desprecio y violación de los derechos de los demás”. El psicópata presenta un tipo de comportamiento crónicamente antisocial, con ausencia de sentimientos de culpa, responsabilidad, lealtad y amor genuino hacia los demás. En los psicópatas faltan los síntomas clásicamente considerados como patológicos: delirios, alucinaciones, fobias, obsesiones, etc. A primera vista, jamás dan la impresión de estar mentalmente enfermos. Por el contrario, su capacidad de juicio y de razonamiento puede parecer óptima. Solamente a través de su historial –que ellos jamás refieren con veracidad- se puede estimar la gravedad de su patología. Careciendo de moralidad y de culpa, pueden cometer todo tipo de delitos y contravenciones: robos, falsificaciones, imposturas, crímenes, drogadicción, prostitución, sablismo*, estafas, etc. Pero debemos cuidarnos de pensar que todos los delincuentes son psicópatas, o de creer que todo psicópata comete delitos tan gruesos y evidentes como los que hemos señalado. Muchos de ellos pasan su vida transgresora bajo la apariencia de normalidad, ya que es muy difícil advertir su condición patológica antes de conocer en profundidad su historia, y actúan sus impulsos de manera más discreta y desapercibida. Desde un punto de vista terminológico, es importante señalar que muchos autores, siguiendo la etimología del término (psyché, patos, enfermedad de la mente), lo utilizan para denominar a todo trastorno mental, y otros (sobre todo alemanes) llaman “personalidades psicopáticas” a lo que nosotros denominaríamos “caracteropatías” o “trastornos de la personalidad”. Es por lo tanto aconsejable, al leer el término, asegurarse de que entendemos en qué sentido lo está empleando el autor. También es importante distinguir este trastorno de lo que se denomina en el DSM-IV “comportamiento antisocial en el adulto, en la niñez o en la adolescencia”, en el que estas conductas no se deben a un trastorno mental, como en el caso de actos antisociales aislados o bien crónicos como en el caso de traficantes de drogas, ladrones profesionales, chantajistas, estafadores, jugadores deshonestos, etc. Es muy importante no creer que toda persona que exhiba una conducta crónicamente antisocial es un psicópata; muchas de ellas pertenecen a la subcultura delictiva de una sociedad, habiendo efectuado sus aprendizajes vitales en la misma. Son capaces de fuertes lealtades y respetan un código ético propio, aún cuando éste sea distinto del resto de la sociedad. Su psiquismo, desde el punto de vista psicológico, están indemne; simplemente han aprendido “bien” los patrones antisociales vigentes en su medio social. ¿Cuáles son las características fundamentales del psicópata? - - - Exhibe conductas que implican un desprecio hacia los derechos de los demás y las normas sociales vigentes en una sociedad determinada; tiende a burlar las reglas y a las autoridades, yendo desde pequeños desacatos y transgresiones hasta expresiones de violencia cruel y brutal. Es profundamente irresponsable y deshonesto, miente, engaña (a veces para obtener un beneficio personal, otras veces sólo por el placer de hacerlo). Puede manifestar indisciplina, rebeldía, indolencia, agresividad, crueldad, mendacidad, aberraciones sexuales, robos, violaciones, asesinatos, prostitución, abuso de sustancias, etc. Habitualmente tiene un estilo de vida parásito. (Conviene recordar otra vez que no todo el que comete este tipo de comportamientos es un psicópata, y que ninguno exhibe todas estas conductas; p.ej., no todo falsificador es un psicópata, ni todo psicópata es falsificador.) Actúa; se denuncia por los hechos, no por lo que dice. Descarga sus impulsos sin pensar si ello es o no correcto. Utiliza las palabras, pero no para comunicar información, sino para movilizar al otro en un sentido determinado (predominio del aspecto pragmático* de la comunicación); por ejemplo, alaba a alguien para dejar mal a otro. Por eso, como dijimos antes, jamás detectaremos la psicopatía a través de lo que dice el sujeto en la entrevista, sino del registro de sus conductas a lo largo de su vida. Falta absoluta de conciencia de enfermedad, aunque puede fingirla si le conviene. Sus conductas son egosintónicas*. Fachada social engañosa, puesto que muchos de ellos pueden presentar una máscara de consideración, educación, respeto e incluso de madurez emocional. frecuentemente son seductoramente encantadores y obsequiosos. Manipulador*, induce a los demás a actuar conforme a sus fines. (De nuevo, no todo manipulador es un psicópata; muchos histéricos, narcisistas y otros tipos de personalidad también lo son.) Egocentrismo mórbido, egoísmo, incapacidad de altruismo o de amor a otros. Insensibilidad a los sentimientos de los demás (falta de empatía*), a quienes usa para sus propios fines, tratándolos como cosas y no como personas. Infantilismo, marcada inmadurez emocional, expresados en el guiarse exclusivamente buscando el placer inmediato, siendo incapaz de postergar y de renunciar al mismo. No tolera la frustración y tiene un umbral muy bajo para la descarga de la agresividad. No aprende de la experiencia (p.ej., viola, va a la cárcel, sale y vuelve a violar, y vuelve a repetir el ciclo una y otra vez); no se - - - - enmienda ante el castigo. Es muy impulsivo y le cuesta planificar el futuro; vive el presente. Exhibe una llamativa falta de preocupación e imprudencia en relación a su seguridad o a la de los demás. Inadaptación social. Aunque al principio pueda resultar simpático, pronto defrauda sistemáticamente a los que tuvieron la ingenuidad de confiar en él, se ve rechazado y debe recomenzar el ciclo de nuevo. No puede acomodarse por largo tiempo a las normas sociales. Por ello suele ser inestable, no mantiene relaciones (laborales, ambientales, familiares, de amistad) duraderas. Pero puede ser muy hábil para establecerlas. Tiende a ser promiscuo sexualmente y a tener numerosas parejas a lo largo del tiempo. Es muy hábil para racionalizar su impulsividad, es decir, para justificar y brindar una explicación plausible de sus conductas antisociales, habitualmente echando la culpa a otros (“robo porque estoy en contra del sistema capitalista, que es injusto y explotador”, “no pude evitar violarla porque yo fui violado de chiquito”). No presenta ansiedad, angustia o miedo, al menos en el nivel manifiesto, pero sí experimenta estados de malestar (tedio, aburrimiento, tensión, disforias depresivas) que tolera muy mal y que resuelve habitualmente a través de una actuación. Por su tendencia a aburrirse, necesitan estimularse con “acción”. Como los otros trastornos de la personalidad, sus tendencias psicopáticas se manifiestan desde muy pequeño, a través de problemas de conducta. Dentro de las psicopatías encontramos muchos tipos diferentes, desde el psicópata encantador, seductor, hasta el pendenciero, irritable y hostil; desde el parásito pasivo que sigue la línea del menor esfuerzo y que se convierte en un inválido que vive a costa de los demás hasta el activo que incluso puede llegar a ocupar peligrosamente posiciones de fuerte liderazgo social. 3- Perversiones o desviaciones sexuales (Parafilias) Las pulsiones, a pesar de su innegable fuente biológica, están atravesadas por las normas sociales y culturales que determinan, en una sociedad dada, qué es lo “normal”, es decir, el patrón de comportamiento más frecuente y aceptado por la misma. Es un criterio de normalidad estadística, que en este caso se superpone con el criterio “ideal”. Todo aquello que se desvía de lo normal es considerado una “perversión” o “desviación” del impulso. La perversión sexual es pues la desviación de los impulsos sexuales; consiste en la tendencia a buscar la satisfacción sexual primordial fuera del coito normal (entendiendo éste como el mantener relaciones sexuales con un sujeto maduro sexualmente, de la misma especie y del sexo opuesto, en que la meta se logra mediante la introducción del pene en la vagina). Aunque la palabra “perversión” no tiene en Psicopatología la connotación negativa que posee en el lenguaje popular (que le adscribe significaciones de “degeneración” o “perversidad”, como malignidad, mala fe, propósitos crueles o deshonestos) este elemento peyorativo del uso lingüístico ha llevado en la actualidad a sustituir esta denominación por la de “parafilia”, que es el término usado, p.ej., en el DSM-IV. El CIE-10 habla de “trastornos de la inclinación sexual”. Para el DSM-IV “la característica esencial de la parafilia es la presencia de repetidas e intensas fantasías sexuales de tipo excitatorio, de impulsos o de comportamientos sexuales que por lo general engloban: 1) objetos no humanos; 2) el sufrimiento o la humillación de uno mismo o de la pareja, o 3) niños u otras personas que no consienten, y que se presenten durante un período de al menos seis meses.”14 Las perversiones pueden referirse tanto al objeto (se busca el coito o metas parecidas, pero no con un individuo maduro de la misma especie y el sexo opuesto, p.ej., homosexualidad, paidofilia, zoofilia, etc.) como a la meta o fin de la pulsión (es decir, la actividad a través de la cual se logra la satisfacción, como en el voyeurismo, el sadismo, etc.). Algunas parafilias conocidas son: - - - 14 15 Homosexualidad. Apetencia por personas del mismo sexo. Puede ser masculina (la que se da en hombres) o femenina (en la mujer, también llamada “lesbianismo”). Ni el DSM-IV ni el CIE-10 la consideran un trastorno y no está incluida por lo tanto en sus clasificaciones15. Trastorno de la identidad sexual (también llamado transexualismo o inversión sexual). No es realmente una parafilia sino un trastorno de la identidad sexual. El sujeto reniega de su propio sexo para ajustar su conducta a la del otro. Sostiene la creencia de que sus genitales no son los que corresponden a su persona, y tiene un deseo firme de pertenecer al otro sexo y de ser reconocido como tal. El trastorno suele aparecer en la infancia (elección de juegos, ropa, etc.); más tarde el individuo acomoda al sexo deseado sus gustos, el modo de andar, la conducta, la vestimenta, etc. Llega o puede llegar a solicitar operaciones quirúrgicas o tratamientos hormonales para cambiar de sexo. (En cambio, en la homosexualidad, que es un trastorno de la orientación sexual, no hay un trastorno de la identidad –el sujeto se siente pertenecer al género de su sexo anatómico- sino de la elección de objeto). Fetichismo travestista*: el sujeto se viste con ropa del sexo opuesto para obtener excitación sexual a partir del llevar ese tipo de vestimenta. Se ha descripto en hombres heterosexuales. No debe confundirse con el travestismo transexual, en el que el deseo de usar ropas del sexo opuesto tiene que ver con el rechazo del propio sexo y el asumir una identidad del contrario. En el fetichismo travestista, el sujeto se excita y llega al orgasmo usando ropas de mujer, pero cuando la excitación sexual disminuye no las sigue usando. Cuando el sujeto no está transvestido, su comportamiento y actitudes son típicamente masculinas. Fetichismo: el interés erótico se centra en una parte del cuerpo (pies, trenzas) o, más frecuentemente, en una prenda (calzado, medias, ropa interior femenina), etc., que se denomina “fetiche”. Se da sólo en varones. Paidofilia o pedofilia (del gr. paidós, niño): el objeto elegido son niños y puede ser hetero u homosexual. Gerontofilia: atracción por personas ancianas. AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION (2002), pág. 634. Ver el apéndice a este capítulo sobre la homosexualidad como trastorno mental. - Necrofilia: se obtiene el placer contemplando, manipulando o realizando el coito con cadáveres. Coprofilia: excitación sexual a través de la manipulación de heces. Sadismo: el placer sexual se logra infligiendo dolor a otra persona. El sujeto realiza actos (reales, no simulados) en los que lo excita es el sufrimiento (incluyendo la humillación) del objeto. Masoquismo: la excitación surge al ser el sujeto maltratado, gozando por el dolor que produce el ser atado, golpeado, humillado, violado, etc. Voyeurismo, escoptofilia o escopofilia: el goce se logra al contemplar una escena de tipo sexual. Exhibicionismo: el sujeto –siempre un varón- obtiene placer sexual al mostrar sus genitales desnudos, generalmente a niñas y mujeres en lugares públicos. Frotteurismo: la excitación sexual se logra a través del toque, roce o frotamiento que se realiza con otras personas, contra la voluntad de éstas, como en aglomeraciones, medios públicos de transporte, etc. 4- Adicciones, toxicomanías o drogodependencias Aquí englobamos bajo estos términos los trastornos que se derivan del consumo perjudicial de sustancias psicoactivas*, tomando como sinónimas las expresiones “drogodependencia”, “toxicomanía” y “drogadicción”, aunque ahora se habla más de “trastornos por el uso de sustancias” (DSM-IV) o “trastornos mentales y del comportamiento debido al uso de sustancias psicoactivas” (en rigor, estos términos son clases que engloban más desórdenes que la dependencia, estrictamente hablando). En este contexto se entiende por “droga” toda sustancia psicoactiva que puede dañar o perjudicar a quien la consume. A veces se le llama “droga de abuso”, para diferenciarla de las drogas que se usan en medicamentos u otros usos. Como estos últimos también pueden generar problemas (p.ej, una persona puede volverse dependiente de un analgésico, un ansiolítico o del inhalar un pegamento, que no son en principio drogas de abuso, o presentar problemas mentales al estar crónicamente intoxicada por un químico), se prefiere hablar de “trastornos relacionados con sustancias”. Se han abandonado parcialmente términos más antiguos y menos precisos como “toxicomanías” o “drogadicción.” El DSM-IV agrupa estas sustancias en doce clases: 1) alcohol; 2) alucinógenos; 3) anfetaminas o simpáticomiméticos* de acción similar; 4) cafeína; 5) Cannabis*; 6) cocaína; 7) fenciclidina (PCP) y sustancias de acción similar; 8) inhalantes; 9) nicotina; 10) opiáceos 11) sedantes, hipnóticos* y ansiolíticos; 12) otras sustancias (o desconocidas). Cuando inmediatamente después de la ingesta de una sustancia se producen alteraciones psicofisiológicas y mentales (como por ejemplo, la embriaguez que sigue a una ingesta importante de alcohol) se habla de intoxicación aguda. Cuando el sujeto ha consumido en forma prolongada una sustancia pero la ingesta se interrumpe y su concentración en la sangre y los tejidos del cuerpo disminuye, se puede producir un conjunto de alteraciones que se conocen como síndrome de abstinencia. Hablamos de tolerancia cuando para lograr el mismo efecto se necesita un aumento de la dosis de la sustancia, ya que el uso continuo de las mismas dosis no producen ya el grado de intoxicación o los efectos buscados que producía al principio. Las sustancias pueden inducir muchos estados alterados: intoxicación, abstinencia, delirium, estados psicóticos, trastornos del estado de ánimo, de la memoria, del sueño, de la conducta sexual, etc. Los dos tipos de trastornos por consumo de sustancias (es decir, de patrones problemáticos de su uso) son: Dependencia de sustancias: se caracteriza por un consumo desordenado de sustancias que implican un descontrol del mismo. Pueden aparecer tolerancia, abstinencia y signos de consumo compulsivo (es decir, que éste escapa al control del sujeto, p.ej., por más que se lo proponga, el sujeto no puede dejar de consumir, aún cuando tenga conciencia de los problemas que acarrea, la sustancia se consume por mayor tiempo o en mayores cantidades de lo que inicialmente se pretendía, mucho tiempo de la vida es consumido en relación a la sustancia, etc). Hay dos tipos: con dependencia fisiológica (si presenta signos de tolerancia o abstinencia), o sin dependencia fisiológica (no existen signos de tolerancia o abstinencia). Abuso de sustancias: consumo perjudicial que produce daño al sujeto (p.ej., lleva a tener problemas laborales, policiales, escolares, familiares, comportamentales, etc.), pero en el que no se observan tolerancia, abstinencia o consumo compulsivo. Si se diagnostica dependencia, no puede diagnosticarse abuso al mismo tiempo, por definición. 5- Trastornos de los hábitos y del control de los impulsos Muchos cuadros psicopatológicos, aparte de los mencionados más arriba, se caracterizan por la impulsividad: el trastorno por déficit de atención, los estados maníacos e hipomaníacos, esquizofrenia, trastornos límite de la personalidad, etc. Acá ubicamos algunos trastornos que a veces no forman parte, al menos manifiestamente, de ninguno de esos cuadros, y que responden en su mayoría a una secuencia característica: el sujeto siente un impulso (como una tentación) de llevar a cabo una acción perjudicial para sí mismo o para los demás; vivencia una fuerte tensión antes de llevarla a cabo y cuando la está realizando experimenta gratificación, placer, alivio y liberación. Después del hecho puede –o no- sentir culpa o vergüenza por lo que hizo. Entre estos trastornos podemos mencionar el juego patológico o ludopatía (adicción a juegos de azar que pueden llegar a arruinar al sujeto o a su familia), el trastorno explosivo intermitente (episodios aislados – como “ataques”- de violencia desproporcionada en el que el sujeto no puede controlar su agresividad), la cleptomanía (robar objetos innecesarios para el sujeto), la piromanía (provocar incendios por puro placer), la tricotilomanía (arrancarse el propio cabello) u otros menos frecuentes. Se diagnostican sólo si no forman parte de otro trastorno mayor como los mencionados en el párrafo anterior. APÉNDICE SOBRE SI LA HOMOSEXUALIDAD DEBE SER CONSIDERADA COMO UNA ENFERMEDAD MENTAL Debido a que se suscitan muchos interrogantes en relación a la ubicación de la homosexualidad en un listado de patologías, me parece importante señalar algunos puntos en relación a la cuestión de si la homosexualidad debe ser considerada una enfermedad mental, desde el punto de vista de la psicopatología, que amplíen y aclaren lo expresado en el texto. Clásicamente, al menos la mayor parte del siglo XX, la homosexualidad estaba incluida en la lista de las así llamadas “enfermedades mentales”, la mayoría de las veces considerada como una “perversión”. Se entendía por ésta una desviación de la media normal (o al menos de lo socialmente esperado), en el objeto o la meta, de la pulsión sexual. Un importante número de corrientes psicoterapéuticas (por ejemplo, el psicoanálisis, el conductismo) proponían – al menos para algunos casos- un tratamiento para “curarla”, ya que era considerada a priori una enfermedad. En la segunda mitad del siglo pasado, una serie de investigaciones y enfoques se opusieron a considerarla una enfermedad mental, y en consecuencia a incluirla en las clasificaciones psiquiátricas y en proponer tratamientos para cambiarla hacia la heterosexualidad. Como fundamentación, se aducía que no hay evidencia científica de que la homosexualidad de por sí esté relacionada con trastornos mentales o que implique un desajuste mental. Como efecto de estas nuevas orientaciones, la APA (Asociación Psiquiátrica Americana) decidió en 1973 eliminar la homosexualidad del listado de trastornos mentales de su manual oficial, el Diagnostical and Statistical Manual of Mental Disorders, conocido como “DSM”. En 1990 hizo lo mismo la OMS (Organización Mundial de la Salud). Por lo tanto el CIE-10 (Clasificación Internacional de las Enfermedades, 10ª edición, de la OMS) no la incluye tampoco como trastorno mental. Algunos manuales y tratados reconocidos la han seguido incluyendo hasta hace relativamente poco (por ejemplo, en la Introducción a la Psicopatología y Psiquiatría de J. Vallejo Ruiloba apareció hasta la 5ª edición, del 2002). No todos los autores científicos, psiquiatras y psicólogos han estado de acuerdo con ello, y algunos siguen sosteniendo que la homosexualidad es efecto de determinaciones psicopatológicas y que es posible que, a través de un tratamiento específico (como por ejemplo la “terapia reparativa de la homosexualidad”), pueda cambiarse la orientación sexual. El asunto está siendo materia de un arduo debate en estos momentos, sobre todo en Estados Unidos, pero también en otras partes del mundo. El término “enfermedad mental” ha sido descartado en gran parte de los manuales de psiquiatría y psicopatología, debido a la fuerte impregnación del modelo médico que revela. La palabra “perversión” ha sido suprimida también en muchos ambientes científicos (no en todos), por la connotación negativa que ha llegado a tener a lo largo del tiempo (por eso muchas veces se lo remplaza por el de “parafilia”). Desde este punto de vista sería impropio, o al menos anacrónico, calificar la homosexualidad como “enfermedad” o “perversión”. El DSM-IV, última versión de los DSM, utiliza el término “trastorno mental” (mental disorder), para referirse a los síndromes y configuraciones que él describe. Aclara explícitamente que “Ni el comportamiento desviado (por ejemplo, político, religioso o sexual) ni los conflictos entre el individuo y la sociedad son trastornos mentales, a no ser que la desviación o el conflicto sean síntomas de una disfunción”16. Desde este punto de vista, la homosexualidad en sí no es un trastorno mental (salvo que ella sea sólo un signo o síntoma de una disfunción, como por ejemplo, aparición de ideas delirantes de 16 AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION, DSM-IV-TR, Masson, Barcelona, 2003, pág. XXIX. tipo homosexual en un trastorno delirante o en una esquizofrenia; en este caso se trataría de síntomas con contenidos homosexuales, no de la homosexualidad como orientación sexual). Como se dijo anteriormente, el DSM-IV no menciona a la homosexualidad como trastorno. Sin embargo, en su apartado “Trastornos sexuales y de la identidad sexual” incluye, como F52.9, Trastorno sexual no especificado, el “Malestar profundo y persistente en torno a la orientación sexual”. En este código se ubicarían aquellas personas homosexuales que por cualquier motivo sufren por su orientación sexual y que por ello a veces buscan cambiar a través de distintos tratamientos. En el plano legal, la Ley Nacional 26.657 de Salud mental, sancionada el 25 de noviembre de 2011 y promulgada en 2 de diciembre de ese año, especifica en su artículo 3° que “…En ningún caso puede hacerse diagnóstico en el campo de la salud mental sobre la base exclusiva de: … c) Elección o identidad sexual”. Es evidente que en el plano científico internacional coexisten diversas opiniones sobre la pertenencia o no de la orientación homosexual al campo de la psicopatología, aunque la opinión mayoritaria parece volcarse por la negativa. A nivel académico y de investigación, la homosexualidad, tanto como cualquier otra conducta o expresión psicológica, merece ser investigada en sus determinaciones, condicionamientos y modos de subjetivación, en tanto manifestación humana, sea o no patológica, del mismo modo que la heterosexualidad y tantos otros fenómenos. Las afirmaciones sobre estas realidades humanas deberían en lo posible, si se mantienen en el campo de la ciencia psicológica, respaldarse en la evidencia científica disponible y no en consideraciones de otro tipo. En conclusión, en base al consenso mayoritario de estos momentos en el mundo científico, podríamos considerar que no es apropiado considerar la homosexualidad en sí como una enfermedad mental, una perversión o un trastorno mental. Desde el punto de vista legal, no puede hacerse un diagnóstico de una persona sobre la sola base de su orientación sexual. Desde el punto de vista clínico, no parece que pueda negarse asistencia terapéutica a personas cuya orientación sexual sea motivo de malestar y que libremente lo soliciten. Desde el punto de vista académico y de investigación, el fenómeno homosexual debe abordarse –como cualquier otra conducta de nivel psicológico- con criterios científicos y objetivos, libres de todo condicionamiento que no sean los éticos aplicables a cualquier tipo de quehacer en esta disciplina. (Addendum 2012). CAPÍTULO V LOS TRASTORNOS LÍMITE (BORDERLINES)  Esteban, soltero de 28 años, es una persona más bien solitaria que se desempeña bien trabajando  desde su juventud en una oficina donde trabaja sin atención al público y sin compañeros llevando la parte informática de la empresa (se maneja muy bien en el área de la computación). Es muy estimado por jefes y colegas, y jamás ha presentado ningún síntoma que motivara consulta a profesionales, salvo una vez que sus padres lo llevaron durante su adolescencia al psiquiatra por haber pasado unos días “muy deprimido y raro” antes de ir a Bariloche por su viaje de estudios y de la cual salió rápidamente con psicofármacos. Hace unos meses, en una reestructuración de la organización, se decidió colocar otro empleado en la misma sección y se lo ha ubicado en una oficina por donde el público pasa para después ser derivado. A los pocos días de este cambio, tuvo una crisis donde rompió la silla y el escritorio que se le habían asignado y empezó a gritar lanzando improperios. Hablaba incoherentemente, aludía a “los días de la ira del Señor” y afirmaba que hablaba con el demonio Pazuzu (el de la película “El Exorcista”), quien le susurraba al oído amenazándolo con invadir su cuerpo y poseerlo. Tuvo que ser hospitalizado y se le administraron psicofármacos antipsicóticos y una psicoterapia de urgencia. A los quince días estaba de vuelta en su trabajo, totalmente recuperado, pero pidió volver a trabajar solo sin tener que ver permanentemente a nadie. Un episodio similar se repitió cinco años más tarde, cuando al invitar a salir con una chica que había conocido por chat, no pudo acudir a la cita porque empezó a escuchar de nuevo a Pazuzu que le hacía escuchar las voces voluptuosas de los súcubos*. El episodio remitió de nuevo a los pocos días, pero Esteban no volvió a concertar una cita no ninguna otra mujer. A partir de ahí ha llevado una vida “normal”, sin otras crisis “psicóticas”. Su terapeuta –está yendo a un psicólogo desde su primera crisis- se pregunta si es un psicótico (por la intensidad de las crisis en las que ha tenido alucinaciones e ideas delirantes) o si es una persona que funciona a nivel neurótico (o caracteropático) ya que la mayor parte del tiempo puede trabajar y relacionarse con los demás sin mostrar nada especialmente perturbado, y que a veces se “descompensa”. Kitty, de 26 años, consulta porque acaba de salir de una internación de pocos días por haber ingerido una caja entera de ansiolíticos después de una fuerte pelea con Daniel, su novio. La discusión fue por celos de ella, a los que él respondió con exasperación diciendo que estaba cansado de pasar papelones en los boliches por los escándalos que ella le hacía; ella le dijo entonces que se fuera pero que si lo hacía se iba a arrepentir todo el resto de su vida. Kitty es una persona vistosa y atractiva, pero a pesar de su edad ya ha tenido varias parejas –dos abortos mediante- que han terminado tan turbulentamente como transcurrieron. Tampoco con sus amistades las cosas van mejor: cuando conoce a una nueva amiga, la considera la mejor del mundo y le confía todas sus intimidades, pero ante la menor desilusión se enoja con ella y la considera una basura. Cuando se enoja, tiene arranques de violencia en que rompe cosas e insulta a las personas. En las entrevistas aparece unos días bien vestida y dispuesta, y otros días deprimida y sintiéndose, como ella dice, “una bolsita de nylon sucia que arrastra el viento”. Pareciera estar a veces en el cielo y otras en el infierno. Consume habitualmente marihuana y varias veces, después de salir de un boliche alcoholizada ha tenido relaciones con un chico que acaba de conocer y del cual al otro día ni se acuerda. Dos veces se ha producido cortes en los brazos con una cuchilla de afeitar. Le han quitado la tarjeta de crédito porque es, al decir de ella, “una compradora compulsiva”. Ha comenzado las carreras de diseñadora gráfica, psicología y artes plásticas pero las ha dejado al poco tiempo. Muchas veces dice que pasa algunas horas sintiendo como si las cosas transcurrieran en una película de la cual ella es espectadora. Estos casos ejemplifican dos concepciones distintas de lo que se ha denominado “borderline” en la historia de la psicopatología actual. 1- El problema de los llamados “casos límite” Desde hace mucho tiempo los clínicos han tomado nota de la existencia de pacientes que no parecen poder ser encuadrados adecuadamente ni en la categoría de “neuróticos” ni en la de “psicóticos”. Son “demasiado locos” para ser neuróticos comunes, ya que presentan áreas de funcionamiento o momentos vitales donde se manifiestan características psicóticas, pero que no constituyen una psicosis clínica en el sentido estricto del término. Si bien nadie pone en duda la realidad de estos tipos de casos, que en opinión de varios autores se están presentando con cada vez más frecuencia a la consulta, su inclusión en la nosotaxia psicopatológica es muy imprecisa. Han dado lugar a distintas –y muchas veces opuestas- interpretaciones teórico-clínicas, y no sólo no existe acuerdo en cuanto a la naturaleza y etiología de estos cuadros, sino incluso a su existencia misma. Es por ello que en este capítulo nos alejaremos de la perspectiva casi puramente descriptiva que hemos adoptado hasta aquí, y reseñaremos a título de ejemplo las posiciones de algunos autores que han estudiado este tipo de perturbaciones. Aclaremos de antemano que “borderline” (que en inglés significa “limítrofe”, “fronterizo”) no es lo mismo que “prepsicótico”. Este último es un paciente que está próximo a sufrir la eclosión de una psicosis clínica, por ejemplo, de un brote* esquizofrénico. El limítrofe, si bien presenta una sintomatología que apunta a la psicosis, o incluso puede sufrir crisis psicóticas, nunca llega a construir una psicosis sensu stricto. Tampoco debe confundírselo con el “borderline” o “límite” de las escalas de coeficiente intelectual, que constituye una “frontera” entre los estados de retraso mental leve y la normalidad (CI entre aproximadamente 70 y 90). 2-Los borderline como un grupo diferente de neurosis y psicosis: el modelo del continuum Para algunos autores, existe un continuum* psicopatológico que va desde la neurosis en un extremo hasta la psicosis en el otro. El borderline se ubicaría en el medio de este gradiente. Si bien está cerca de la psicosis, jamás “cae” en ella. Por ejemplo, el destacado psicopatólogo y teórico de la personalidad Theodore Millon, en un momento de su teorización (Millon, 1976), se refiere a los borderlines afirmando: “En el pasado, el término ‘límite’ solía aplicarse cuando el especialista no estaba seguro de cuál era en realidad el estado del paciente. Muchos psiquiatras se encuentran con el problema de si ciertos síntomas ominosos que observan indican la presencia de una forma patológica más grave de lo que a primera vista parece. Los pacientes muestran a un tiempo características ‘normales’ y ‘psicóticas’ y el especialista resuelve esta aparente incongruencia diciendo algo así como que ‘tiene un pie de cada lado’. Aguarda hasta conseguir una imagen más clara del paciente o hasta que se produzca algún cambio en el estado del mismo antes de decidir si sufre de una ‘neurosis’ o una ‘psicosis’.” “Este empleo del término límite se apoya en el falso supuesto de que los pacientes deben forzosamente quedar incluidos en una u otra área de una dicotomía, en la de ‘ligeramente perturbados’ (neurosis) o en la de ‘muy perturbados’ (psicosis). Nosotros, en cambio, sostenemos el criterio de que la patología de la personalidad descansa en un continuum, es decir, que las funciones de la personalidad no son fenómenos ‘absolutos’ sino que pueden encontrarse en cualquier punto de gradiente continuo. Lo que estamos sugiriendo es que el concepto implícito en el término ‘límite’ no debe utilizarse como papelera de las indecisiones del especialista; se trata de un término clínico lleno de significados porque refleja un estado de cosas real y no falso o incongruente: un nivel funcional de la personalidad caracterizado por una inadaptación moderada. Además, este concepto no debe entenderse como un estado de transición entre la normalidad y la clara patología, como una simple posta de un camino que lleva inevitablemente a una enfermedad más grave; por el contrario, debería entenderse como expresión de un nivel y estilo de comportamiento habituales, como un patrón duradero de actividad funcional perturbada que puede estabilizarse y conservar sus principales características durante largos períodos de tiempo.” (Millon, 1976, pp. 345 y ss.) Millon señala dos características básicas que marcan el cuadro clínico general del borderline. Una es su capacidad social deficiente, que se manifiesta por ejemplo en una historia de trabajo y relaciones interpersonales llena de irregularidades, reveses, fracasos y “vueltas a empezar”: “Hacen muy poco y deshacen mucho”. Sus potencialidades, que muchas veces son altas, no pueden desplegarse adecuadamente por sus conflictos emocionales. La otra es la presencia de crisis psicóticas periódicas pero reversibles (lo que hace que no sean “brotes” esquizofrénicos) que expresan la vulnerabilidad de sus defensas en relación a las tensiones vitales. Dichas crisis son pasajeras, no dejan deterioro (por eso no son “brotes” como los del esquizofrénico) y el paciente advierte con inquietud el carácter extraño e incómodo de las mismas, procurando, cuando ya las ha tenido antes, evitarlas. Tienen un carácter homeostático, son una especie de descarga temporal cuando la tensión se ha acumulado y se ha hecho insoportable (loc.cit.). Este autor describe tres tipos clínicos de borderlines: a) Esquizoides, con retraimiento, despersonalización, disociación, apatía y pobreza afectiva. b) Cicloides, que presentan períodos de euforia u hostilidad y, en otros momentos, de desesperación y abatimiento. c) Paranoides, con ideación paranoide, desconfianza, suspicacia, hostilidad velada y fuerte temor a ser privado de su autonomía. El caso de Esteban, mencionado al principio, corresponde al de un esquizoide que se perturba gravemente cuando alguien amenaza penetrar en el área íntima de su vida; una vez restablecida la soledad, en la que se siente seguro, vuelve al equilibrio previo. Equilibrio que es, sin embargo, el de una personalidad cuyas potencialidades se ven seriamente reducidas por las limitaciones que sus inhibiciones le imponen (capacidad social deficiente). 3-El borderline como un psicótico con “fachada” neurótica Algunas escuelas psicoanalíticas han tendido a considerar al borderline como un psicótico que no parece tal a simple vista porque emplea defensas de tipo neurótico. El ejemplo más clásico es el de las “esquizofrenias pseudoneuróticas”. En estos casos, estas defensas aparentemente neuróticas (el sujeto manifiesta, p.ej., fobias, conversiones, obsesiones, y su adaptación es relativamente buena) lo defienden contra una irrupción de la psicosis, siempre amenazante. Muchas veces se presentan como caracteropatías extremadamente rígidas, en que la inflexibilidad es directamente proporcional al monto de ansiedades psicóticas que tratan de contener. Dentro de una concepción teórica más inspirada en Lacan, hay que diferenciar lo que es la estructura básica del sujeto (que en este caso es psicótica) de la fenomenología que determinan sus síntomas. En los casos en que la estructura es psicótica pero nunca ha habido brotes o crisis psicóticas se suele hablar de “psicosis no desencadenadas”. 4- El borderline como un trastorno de la personalidad: el DSM-IV. El concepto de borderline que se utiliza más en la actualidad es aquél al que adhiere el DSM-IV: para este manual, no se trata de una organización en el límite entre neurosis y psicosis (de hecho, no reconoce la existencia de la neurosis como cuadro nosográfico) ni un psicótico con fachada neurótica, sino un tipo de trastorno de la personalidad. El DSM-IV lo ubica dentro del grupo B (sujetos impulsivos, dramáticos, emocionales, inmaduros) junto con los antisociales, histriónicos y narcisistas. Este manual lo define como un patrón general de - inestabilidad en las relaciones interpersonales, la autoimagen y la afectividad, y una notable impulsividad. Para ser diagnosticado, deben darse cinco o más de los siguientes ítems: 1- esfuerzos frenéticos para evitar un abandono real o imaginado; 2- un patrón de relaciones interpersonales inestables e intensas caracterizado por la alternancia entre los extremos de idealización y devaluación; 3- alteración de la identidad: autoimagen o sentido de sí mismo acusada y persistentemente inestable; 4- impulsividad en al menos dos áreas, que es potencialmente dañina para sí mismo (p.ej., gastos, sexo, abuso de sustancia, conducción temeraria, atracones de comida); 5- comportamientos, intentos o amenazas suicidas recurrentes, o comportamiento de automutilación (p.ej., cortarse, quemarse); 6- inestabilidad afectiva debida a una notable reactividad del estado de ánimo (p.ej., episodios de intensa disforia, irritabilidad o ansiedad, que suelen durar unas horas y rara vez unos días); 7- sentimientos crónicos de vacío; 8- ira inapropiada e intensa o dificultades para controlar la ira (p.ej., muestras frecuentes de mal genio, enfado constante, peleas físicas recurrentes); 9- ideación paranoide transitoria relacionada con el estrés o síntomas disociativos graves. (American Psychiatric Association, 2002, pp. 794-5). El CIE-10 habla de un “trastorno de la inestabilidad emocional de la personalidad” y distingue dos subtipos: a) el tipo impulsivo y b) el tipo límite (más caracterizado por alteraciones de la autoimagen, sentimientos de vacío, inestabilidad e intensidad de las relaciones, autoagresiones). El caso de Kitty corresponde claramente a un trastorno límite de la personalidad de acuerdo a la concepción del DSM-IV. CAPÍTULO VI PSICOSIS    Ana, de 26 años, aparece en la consulta vestida de una manera extraña y con la cabeza rapada. Afirma que Kirschner la espía a través de microchips que han colocado en el monitor de su computadora y en su televisor, y escucha voces dentro de su cabeza que la acusan de trabajar de prostituta todas las noches, utilizando para ello un “doble astral”. Ha golpeado a su hermano porque ha intuido sus deseos de violarla. Roberto, contador de 57 años, gerente de una empresa desde hace veinticinco años, refiere que un primo suyo está conspirando contra él para despojarlo de su cargo, y que le está haciendo la “guerra psicológica” enviándole correo spam continuamente de modo de volver su trabajo más ineficiente. Esteban, de 29 años, es detenido por correr desnudo frenéticamente en la vía pública, mientras afirma que es Obama y que debe fecundar a todas las mujeres de San Juan. En las últimas semanas ha estado sumamente “acelerado”, según sus familiares y conocidos, y no dormía más de tres o cuatro horas por día. Estos pacientes presentan indudablemente trastornos psicóticos, pero ninguno de ellos diría de sí mismo que está “loco”. 1- Las psicosis. Concepto. La psicosis –algo que vulgarmente calificaríamos de “locura”- es un trastorno mental grave que altera globalmente la personalidad del sujeto, haciéndole perder el contacto con la realidad y provocando una severa desadaptación. En la psicosis no hay conciencia de enfermedad: el sujeto no se evalúa a sí mismo como una persona con perturbaciones mentales. No hay tampoco conservación del juicio de realidad, presentándose síntomas que denuncian esa pérdida: delirios, alucinaciones, conductas bizarras (extrañas), etc. Como el juicio está perturbado (desviado) son pacientes “alienados”. Ni el CIE-10 ni el DSM-IV hablan de “psicosis” pero sí de “trastornos psicóticos”. Utilizan, pues, el adjetivo “psicótico”, pero no el sustantivo correspondiente. Un psicótico presenta por lo general alguno de los siguientes signos y síntomas: - presencia de ideas delirantes, es decir, de pensamientos o creencias falsas sostenidas con certeza por la persona, que les presta una convicción total y absoluta; p.ej., creer que se es Jesucristo, que la esposa de uno ha sido remplazada por una idéntica pero que no es la misma, que el fin del mundo ya ha ocurrido, que uno está podrido por dentro, que es el causante de la muerte de miles de personas en el mundo, etc.; - - presencia de alucinaciones (percibir un objeto que no existe en la realidad: oír voces, ver a Michael Jackson en la habitación, sentir olores nauseabundos, etc.); comportamientos, pensamientos y lenguajes gravemente desorganizados (incoherencia*, bloqueos, agitación, comportamientos inapropiados como masturbarse en público o la coprofagía*, descuido de la higiene personal, extravagancia extrema, etc.). por lo general, grave desadaptación resultante de estos trastornos. Si bien hay casos (como el de los borderlines) en los que los límites entre neurosis y psicosis no son fáciles de definir, podemos señalar las siguientes características diferenciales entre estas dos clases de trastornos: a) en el neurótico jamás (o muy rara vez, y sólo de manera transitoria) se presentarán signos y síntomas como los reseñados en el párrafo anterior, que sí son propios del psicótico; b) en el neurótico el juicio no está perturbado, no se alteran su autocrítica ni su autodeterminación, hay conciencia de enfermedad, a diferencia del psicótico en que el juicio está perturbado y no tiene capacidad de insight*; c) por ello, el psicótico, al no reconocer que está enfermo, es generalmente llevado por otro a consulta, mientras que el neurótico concurre motu proprio, quejándose de su sufrimiento; d) por lo común el neurótico puede realizar sus tareas diarias, trabajar, etc., aunque su funcionamiento puede estar perturbado en algún área; el psicótico, en la gran mayoría de los casos, presenta un fuerte deterioro en la capacidad para desenvolverse en forma autónoma; e) el neurótico no es, generalmente, peligroso ni para la sociedad ni para sí mismo, y casi nunca necesita ser hospitalizado; el psicótico puede ser peligroso para él mismo o los demás (no siempre lo es) y puede necesitar ser hospitalizado. 2-Clasificación de las psicosis Siguiendo un criterio más bien práctico, distinguiremos, entre los trastornos psicóticos: a) Psicosis orgánicas: se deben a enfermedades médicas conocidas o a algún otro factor claramente orgánico; p.ej., trastornos psicóticos causados por neoplasias (tumores), intoxicaciones, traumatismos enfermedades neurológicas, infecciosas, metabólicas, etc. Acá sólo las vamos a mencionar, y volveremos a hacerlo en el capítulo sobre “enfermedades somatopsíquicas”. b) Esquizofrenia. c) Psicosis delirantes crónicas: paranoia y parafrenia. d) Trastornos psicóticos relacionados con trastornos del estado del ánimo (o del humor). 3-Esquizofrenia Es una de las psicosis más difundidas; su prevalencia* es del 1% aproximadamente (es decir, que la padece una de cada 100 personas). Es un trastorno que se presenta básicamente en personas jóvenes, entre los quince y los treinta y cinco años; por ello en 1852 Morel habló de una dementia praecox (demencia precoz), nombre con que la consagró Kraepelin, el gran sistematizador de la nosografía psiquiátrica. Aproximadamente el 84% de los casos eclosionan entre los 15 y los 25 años, y sólo en el 0,5% aparece entre los 35 y los 40. Se trata de una psicosis que se caracteriza por la progresiva evolución de los síntomas, que puede llevar al paciente hacia un deterioro de tipo demencial, lo que explica la denominación kraepeliniana (“demencia”; lo de “precoz” por la juventud.) Estos enfermos sorprenden a primera vista por su rareza y lo extraño de sus síntomas, que delatan una profunda desorganización de la vida psíquica, una pérdida de la unidad, armonía y coherencia de la personalidad; así, Chaslin denominaba a esta patología “locura discordante”, y Bleuler (en 1911) crea para ella el término “esquizofrenia” (schizo = partido, dividido; phrenos = mente). En nuestro país, Paz prefiere llamarla “psicosis desorganizativa”. En la esquizofrenia podemos encontrarnos con muchos signos y síntomas, los cuales podríamos agrupar en: a- Trastornos del curso del pensamiento Una de las funciones psíquicas más afectadas –aunque para nada la única- es el pensamiento, apareciendo sobre todo trastornos formales o del curso del mismo (es decir, “cómo” piensa, más que en “lo que” piensa). Entre estos trastornos formales se encuentra la disgregación del pensamiento. Consiste en una desorganización del mismo que, en sus grados más leves e iniciales determina una dispersión de las ideas y una cierta laxitud en llevar el hilo del discurso pudiendo llegar hasta la total incoherencia en la llamada “ensalada de palabras”, un lenguaje totalmente desordenado e incomprensible para el interlocutor. Esta disgregación no es fruto de un trastorno de la conciencia (el esquizofrénico es un enfermo lúcido) sino de la fragmentación del pensamiento mismo. Un ejemplo de Pereyra es revelador de esta disgregación (la que, debemos tener presente, se da en diversos grados, desde un descarrilamiento casi imperceptible hasta la ensalada de palabras): “Mis opiniones acerca del Hospicio de Las Mercedes, de Buenos Aires, son a saber, que no se trata de nada de lo que se dice, pero que desgraciadamente se hace, porque se ignoraban las otras cosas. Se trata, sencillamente, de las primeras equivocaciones que hubo, que el agua busca su cauce, eso busca de equivocarse, y prueba de que nos hallamos equivocados son eso de decir que los animales son salvajes fieras feroces, sin pensar que somos nosotros que los matamos y comemos; pensemos que son hijos e hijas naturales a que se les respete su vida, como queremos que se respete la de nosotros. Eso costará muy barato, plantando más plantas para alimentarnos de las frutas, y dejarse de hacer daño a esos animalitos, vidas que a mí nunca me hicieron daño, y ayudar sí me ayudaron, salúdalo con los respetos que puedo, M.M.M.”.17 Algunos trastornos incluidos en estas perturbaciones formales (que se manifiestan sobre todo a través del discurso del paciente, por ello se suelen mencionar como “lenguaje desorganizado”) son: 17 Pereyra, C., 1965, p.93. - - - - Descarrilamiento, pérdida de asociaciones o asociaciones inconexas: el sujeto “pierde el hilo” del discurso. Las ideas de la persona se separan entre sí, no guardando relación o manteniendo sólo una relación tangencial* entre ellas. Las oraciones siguen unas a otras como si estuvieran solamente yuxtapuestas. Salta de una idea a otra. Puede haber asociación fonética o por asonancia (“Esa persona me saca, me pongo un saco porque hace frío, viene mi tío”). Respuestas tangenciales: cuando se le hace una pregunta, puede responder en forma “oblicua”, o directamente no tener relación con la misma. Por ejemplo, se le pregunta a Pedro Rodríguez: “¿Cómo se llama Ud.?” y contesta: “Santiago Gómez” o “¿Cuándo nació Ud.?” “El 12 de octubre de 1492”. Ensalada de palabras, casi totalmente incomprensible, grado extremo de disgregación. La interceptación de pensamiento (que para algunos autores es un signo patognomónico* de la esquizofrenia) consiste en una interrupción brusca del curso del pensamiento del paciente, de la que éste se da cuenta. “Se me corta el pensamiento”, “Se me cierra el cerebro”. Este síntoma suele dar lugar a ideas delirantes de robo de pensamiento (“me quedé en blanco porque Obama me roba los pensamientos”). Otros trastornos que afectan al discurso son la ecolalia (repite lo que le dicen, p.ej., Entrevistador: “¿Qué edad tiene Ud.?” Respuesta: “¿Qué edad tiene Ud.?”), la palilalia* (repite la última frase o palabra que él mismo dijo), la perseveración (sigue repitiendo los mismos términos que empleó antes, es decir, varias veces la misma oración, como si intentara llenar un vacío de nuevas ideas con lo ya dicho), las estereotipias (intercalar palabras o frases en el discurso, sin que tengan ninguna conexión con él: “Esta mañana me costó levantarme, la mala mirada, pero hice el esfuerzo, y me levanté la mala mirada…”), neologismos (palabras inventadas por él), etc. b- Trastornos del contenido del pensamiento Consisten básicamente en ideas delirantes, la mayoría de las veces extrañas, de contenido variado: de persecución (cree que lo espían, lo quieren perjudicar, etc.), místico (es la encarnación de Jesucristo, etc.), de autorreferencia (piensa que determinados mensajes se refieren a él: la canción que acaban de pasar por la radio alude a su cobardía, etc.), somáticos (le han podrido el cerebro), de grandeza, omnipotentes (controla el clima del planeta), etc. Aparecen también vivencias extrañas que se refieren al pensamiento: en la inserción cree que le meten pensamientos desde afuera; en el robo (muchas veces relacionado con la interceptación), que se los quitan; en la imposición que lo fuerzan desde el exterior a tenerlos; en la difusión que otros escuchan o conocen sus pensamientos, repiten lo que lee, etc. Muchas de las ideas están relacionadas con ideas de ser controlado, influido, de modo que él queda en una posición pasiva (por ejemplo, le mueven los miembros, le insertan pensamientos, lo hacen actuar como el caso del famoso asesino serial el Hijo de Sam que afirmaba que mataba gente porque era impotente frente a una fuerza que lo obligaba a cometer estos actos). c-Trastornos de la percepción Sobre todo se manifiesta a través de alucinaciones y pseudoalucinaciones*, de todo tipo (visuales, cenestésicas, táctiles, olfativas, gustativas) pero sobre todo auditivas: voces que comentan lo que hace (“ahora se levanta”), que lo insultan, que hablan entre ellas, que le ordenan hacer cosas. d-Trastornos del comportamiento Los comportamientos gravemente desorganizados incluyen una amplia gama de perturbaciones de la conducta, desde los cotidianos (estar sucio, maloliente o despeinado, andar en musculosa en pleno invierno, o con bufanda en enero, negarse a comer o comer sólo determinadas sustancias) hasta perturbaciones sociales mayores (fugas, masturbarse en público, entrar en estados de furia destructiva, impulsiones, intentos suicidas u homicidas, etc.). Los comportamientos catatónicos incluyen conductas motrices, tales como estereotipias (movimientos repetidos e insólitos, como dar siempre un paso para atrás, andar siempre en círculos, etc.), manierismos (falta de naturalidad en los gestos, movimientos), estupor (suspensión de toda actividad, inmovilidad, falta de atención al entorno), furor (agitación destructiva y violenta), catalepsia (fijación en posturas extrañas que se mantienen por bastante tiempo), flexibilidad cérea (plasticidad que posibilita que al paciente se lo pueda colocar en posiciones bastante forzadas, como si fuera un muñeco de cera, permaneciendo en esa posición por mucho tiempo), ecopraxia (repite exactamente los movimientos del otro), negativismo (se niega a hacer lo que se lo propone), oposicionismo (hace lo contrario de lo que se le dice), obediencia automática (hace todo lo que se le dice), mutismo etc. e- Trastornos afectivos Puede padecer de múltiples trastornos en el área de la vida emocional: indiferencia afectiva (parece no importarle lo que pasa a su alrededor y no sentir nada o casi nada: falta de cariño y empatía, ausencia de interés por las amistades, etc.), anhedonía (incapacidad para sentir placer), afecto inapropiado (sonrisa o risa tonta, ponerse triste ante un chiste, es decir una discordancia entre el contenido representacional y el afectivo), humor disfórico (ansiedad, ira, depresión, desesperación, etc.), neotimias (estados afectivos totalmente nuevos y extraños para las personas normales, difíciles de describir, como sentirse diferente, que todo cambió, vivencias de unión con el Todo, del fin del mundo, éxtasis, terror apocalíptico, etc.). f-Síntomas negativos Se denominan así aquellos que se refieren a una inhibición, bloqueo, disminución o enlentecimiento de las funciones normales: lenguaje, pensamiento, etc. Entre estos síntomas (algunos ya mencionados) destacamos: aplanamiento afectivo (ausencia de respuesta afectiva y de expresión emocional, evidenciada por ejemplo por un contacto visual pobre, etc.), alogia (empobrecimiento del discurso y del pensamiento), abulia (falta de voluntad, incapacidad para hacer lo que se propone, y de persistir en comportamientos dirigidos a un fin), anhedonia, dificultad para prestar atención y concentrarse, inapetencia, etc. g- Mal funcionamiento en áreas vitales El esquizofrénico presenta siempre, desde que comienza la alteración, una disfunción en algún área significativa de la actividad social o en todas: relaciones interpersonales (con familiares, amigos, pareja, etc.), el trabajo, el estudio, el cuidado de sí mismo. En uno o más de estos tipos de actividad está por debajo del nivel que había alcanzado antes de la eclosión de la esquizofrenia, o por debajo de lo que se espera para su edad. Por ejemplo, un hasta entonces buen estudiante de ingeniería que a los veinte años desencadena un brote y que por ello no puede seguir estudiando. Formas clínicas de la esquizofrenia Clásicamente se reconocen cuatro formas clínicas de esquizofrenia: Esquizofrenia simple: en ella predominan los síntomas negativos, es decir, hay ausencia de síntomas productivos (alucinaciones o delirios prominentes) junto con una escasa emocionalidad. Se produce un paulatino deterioro y una progresiva debilitación de la vida psíquica del enfermo, que en forma insidiosa* y gradual se va empobreciendo en forma tal que llega a un estado final totalmente deficitario. El paciente se ensimisma, se retrae cada vez más, descuida su aspecto y limpieza corporal, abandona trabajo, estudio, relaciones, llegando a un estado de total apatía y abulia. Esquizofrenia hebefrénica: es la forma que aparece más precozmente, generalmente en la pubertad (Hebe era la diosa de la juventud en la mitología griega); son prominentes las alteraciones afectivas (excitación psicomotriz con euforia, depresión, exaltaciones afectivas marcadas), la desorganización del pensamiento, la extravagancia, el amaneramiento, la puerilidad y la vacuidad. La risa inmotivada, ideas delirantes y alucinaciones fugaces, y la inestabilidad emocional completan el cuadro. El DSM-IV la llama “esquizofrenia desorganizada”. Esquizofrenia catatónica: en ella predominan los síntomas psicomotores, que pueden incluir estupor (estado de inmovilidad y de mutismo que va acompañado de una total falta de respuesta a los estímulos exteriores), estados de agitación psicomotriz que pueden llegar hasta un furor extremadamente destructivo, pantoclástico*; flexibilidad cérea (el paciente mantiene pasivamente los músculos en la misma posición en que fueron colocados por un extraño), hipertonía rígida, de estatua, de la que no se lo puede sacar, negativismo, adopción de posturas raras, estereotipias motrices, ecolalia, ecopraxia, ecomimia, entre otros. Esquizofrenia paranoide: hace su aparición en una edad más tardía, entre los 25 y 35 o 40 años aproximadamente; quizás por esto mismo es la menos desorganizada de las esquizofrenias, presentando una sintomatología menos pueril e irracional; además, la aproximación relativa entre pensamientos y emoción se mantiene, a diferencia de otras formas, por tiempo más largo. El síntoma fundamental son las ideas delirantes de persecución (paranoides), de grandiosidad, autorreferenciales, de celos. Suelen haber alucinaciones (sobre todo auditivas) pero no hay lenguaje desorganizado, ni conductas catatónicas, ni trastornos marcados del curso del pensamiento. Los delirios suelen estar mal sistematizados, pero más que en otras formas de esquizofrenia. Puede llegar a tener reacciones agresivas debido a su delirio (p.ej. atacar al enfermero porque lo vive como un perseguidor). La esquizofrenia puede iniciarse mediante un brote* brusco, pero puede comenzar también en forma insidiosa y progresiva. Es probable que el esquizofrénico evolucione hacia estados de deterioro (“déficit esquizofrénico”) similares a los de una demencia orgánica. Si bien algunos casos pueden restablecerse, el pronóstico en general es grave, sobre todo si la enfermedad no se trata a tiempo. 4- Psicosis delirantes crónicas La esquizofrenia es una desorganización caótica de la personalidad en la que se entremezclan los síntomas más variados que giran en torno de la escisión (Spaltung en alemán, splitting en inglés), la discordancia, la fragmentación y el autismo. Hay otra serie de psicosis que no desorganizan totalmente la personalidad, sino que se centran patológicamente alrededor de un elemento básico y fundamental: el delirio, que es un conjunto de ideas o creencias patológicas de las que el sujeto está plenamente convencido y que suelen tener –no siempre- gran influencia sobre su comportamiento. Estas psicosis se denominan “psicosis delirantes crónicas” o “delirios crónicos”, y en ellas todos los otros síntomas (ilusiones, alucinaciones, interpretaciones, etc.), si aparecen, están en función del delirio y sirven para corroborarlo. (No es que no hayan ideas delirantes en otras psicosis, como en la esquizofrenia, sino que acá prácticamente toda la enfermedad es el delirio.) El CIE-10 habla de “trastorno de ideas delirantes persistentes”, ya que duran mucho tiempo y a veces persisten durante toda la vida. Como la esquizofrenia, son psicosis que afectan primariamente al área cognitiva (los delirios son trastornos del contenido del pensamiento, de lo que se piensa) pero se diferencian de ella en algunos puntos importantes: a) No provocan el deterioro de la esquizofrenia, es decir, su evolución no es deficitaria. b) Suelen iniciarse a una edad mayor, generalmente después de los cuarenta. c) La perturbación no desorganiza la personalidad; fuera del delirio, el sujeto conserva cierta apariencia de normalidad. Por ello a veces se dice que el delirio está “encapsulado”, permaneciendo el resto de la personalidad –relativamente, como es obvio- “sana”. (Algunos autores, sin negar estas diferencias, incluyen la esquizofrenia entre los delirios crónicos.) Se describen dos formas fundamentales de delirios crónicos: paranoia y parafrenia (la psiquiatría francesa es la única en establecer un tercer tipo de delirio crónico, la “psicosis alucinatoria crónica”, en la que el delirio se estructura a partir de alucinaciones). Paranoia El paciente que sufre de paranoia se denomina “paranoico”. En él el delirio es sistematizado, es decir, tiene orden, organización; las ideas delirantes constituyen un núcleo inconmovible que forma parte de la personalidad del enfermo, exhibiendo gran consistencia y coherencia internas. No cambia con el tiempo, aunque puede ir perfeccionándose cada vez más: es persistente y monotemático. Por otro lado, es un delirio creíble, verosímil; no es absurdo, como puede serlo el del esquizofrénico o el del parafrénico. Giran alrededor de situaciones que en principio podrían darse en situaciones cotidianas. Por ejemplo, el delirante puede afirmar que su mujer lo engaña, o que está siendo envenenado, o que su vecina está enamorada de él, cosas que podrían en principio ocurrir en la realidad. Todo conocimiento, toda información, todo hecho, pasa a ser rápidamente incorporado al sistema delirante, ordenado y coherente. El mecanismo de formación del delirio paranoico es interpretativo, esto es, se forma de acuerdo a una interpretación delirante y tendenciosa de hechos que suelen ser reales y objetivos, y que son significados de acuerdo a las premisas del sujeto. El basarse la mayoría de las veces en datos reales les da una apariencia de verosimilitud. Los tipos más frecuentes de delirios paranoicos son: - - de persecución (sentirse perseguidos por personas o grupos que quieren perjudicarlos); de reivindicación (buscar que se haga justicia, o que se reconozcan derechos, hazañas, valores, etc., que supuestamente le son negados; suelen ser “querulantes” , “querellantes” o “litigantes” (pleitistas, ampliamente conocidos en los tribunales de justicia); celotípicos (creer que la pareja los engaña); erotomaníacos (el paciente está convencido de que otra persona lo ama, que está enamorada de él); de grandiosidad (el sujeto es especial por algún motivo: es un gran inventor, tiene un poder extraordinario, recibe mensajes divinos, es consejero de personajes del gobierno). En estos pacientes el delirio condiciona la conducta, por lo que pueden llegar a ser peligrosos (ataques violentos, homicidios). La personalidad del paranoico exhibe como rasgos destacados la hipertrofia del yo (creerse grandioso, autoidealización, egocentrismo, orgullo arrogante, ideas autorreferenciales), la desconfianza, la suspicacia, la rigidez, el fanatismo, la tendencia a interpretar todo lo que ocurre en función de las ideas delirantes. Como el paranoico razona bien (formalmente hablando) y utiliza la lógica aunque sus premisas sean delirantes, se habla de una “locura razonante”. Roberto, mencionado al principio del capítulo, es un paranoico. Es gerente desde hace mucho tiempo, y se desempeña bien en su trabajo; nadie diría que es un psicótico, y sin embargo presenta un intenso delirio persecutorio. Parafrenia A diferencia del paranoico, el parafrénico exhibe un delirio inverosímil, mágico, polimorfo, mal sistematizado, cambiante, increíble. Al no ser sistematizado, carece del orden y la coherencia del paranoico, y no se consolida en un sistema monolíticamente organizado. Se los ha denominado “delirios fantásticos” por su riqueza imaginativa y la dimensión exuberante que adquieren. El mecanismo de formación no es interpretativo, como en el paranoico, sino imaginativo o fantástico. Fuera de este delirio, la persona se adapta sorprendentemente bien a las exigencias de la vida cotidiana, desenvolviéndose correctamente en distintas circunstancias. El delirio no condiciona mayormente la conducta, como sí ocurre en el paranoico. El delirio fantástico, imaginativo, del parafrénico, impresiona como “cuentos de hada”, frente a los delirios autísticos de la esquizofrenia; el pensamiento, el lenguaje, la inteligencia, etc., permanecen indemnes. Santiago, un paciente de 44 años, puede afirmar que es el dueño de Veladero y Gualcamayo, y que está casado con Moria Casán y Pampita en secreto. Otras veces afirma que los policías lo quieren envenenar porque ha inventado una máquina con la cual puede descubrir sus cosas sucias, y que en realidad es Cristo porque fue crucificado por los curas. Todo este cambiante y polimorfo conjunto de ideas delirantes no afecta su cotidianeidad “normal” en el instituto mental donde está internado, donde su adaptación es bastante buena. 5- Psicosis relacionadas con trastornos del estado de ánimo Son trastornos psicóticos (alucinaciones, delirios) que se dan en el curso de trastornos del humor graves y que estudiaremos en el próximo capítulo. Clásicamente, se habla de “psicosis afectivas”, que afectan primariamente el estado de ánimo (que oscila entre alegría y tristeza). Son la melancolía (una forma de depresión extrema y endógena*), la manía (un estado de excitación extremo) y la psicosis maníacodepresiva (donde aparecen fases melancólicas y maníacas). En la actualidad, el DMS-IV habla de varios tipos de trastornos del estado de ánimo, donde aparecen episodios depresivos o maníacos, entre otros. Si aparecen en ellos trastornos psicóticos, se especifica en el diagnóstico, p.ej., “trastorno depresivo mayor con síntomas psicóticos”. Esteban, uno de los ejemplos del principio del capítulo, está sufriendo un episodio maníaco con síntomas psicóticos (p.ej., tiene el delirio de ser Obama y de que va a fecundar a todas las mujeres de San Juan); clásicamente, podría pensarse en una fase maníaca; desde DSM-IV, su diagnóstico sería un “trastorno bipolar I, episodio maníaco grave con síntomas psicóticos”. CAPÍTULO VII TRASTORNOS DEL ESTADO DE ÁNIMO    Adolfo, de 44 años, venía pasando por un período estable y tranquilo en su vida, pero desde hace dos o tres semanas su estado ha empezado a cambiar notablemente. Siente que ha perdido el interés por su trabajo y por sus relaciones sociales, incluso familiares; no encuentra nada que le produzca placer, se siente fatigado y falto de energía, no puede concentrarse y ha adelgazado más de dos kilos en los últimos quince días. Aunque se siente un poco mejor por la noche, dice que lo único que desea es estar en la cama y dormirse. Pero se despierta a las tres o cuatro de la mañana y no puede volver a dormirse, mientras su mente “da vueltas llena de ideas negras” que lo apenan y lo amargan aún más. Se le está pasando por la cabeza la idea de suicidarse para acabar con todo este sufrimiento y ahorrarles padecimiento a sus familiares. Pablo, de 31 años, ha comenzado a “acelerarse” desde hace más o menos diez días. Sus familiares se quejan de que está “insoportable”: habla sin parar, dice chistes, duerme sólo tres o cuatro horas por noche y se nota agitado e incapaz de dejar de moverse. Les dice piropos muy subidos de tono a las clientas de su panadería, y, si bien sus recursos financieros son muy limitados, está haciendo planes para establecer sucursales en todo Cuyo y eventualmente en California y Europa. Lo que más les preocupa a sus familiares, aparte del cambio en su comportamiento, es que ha empezado a afirmar que es la encarnación de Sandro y que el otro día le dio todo el dinero que tenía en la caja de su negocio a un mendigo desconocido que pasaba pidiendo limosna. Adela, de 36 años, se siente mal desde hace mucho tiempo, tal vez desde el nacimiento de su último hijo, que ahora está por entrar al jardín maternal. Ha engordado varios kilos porque tiene hambre continuamente, y al mismo tiempo duerme más de lo habitual. Se levanta cansada y permanece sin energía la mayor parte del día. Se siente fea, gorda y poco inteligente, totalmente esclavizada por su hogar y su marido e incapaz de terminar lo que empieza. Se vive quejando y siente que su futuro es “gris y solitario”. Describe su estado de ánimo habitual como triste y apesadumbrado. Adolfo, Pablo y Adela sufren distintos trastornos del estado de ánimo. 1-¿Qué es el “estado de ánimo”? En la vida afectiva encontramos muchos fenómenos diferentes, que por lo general caracterizamos como “sentimientos”, “emociones” y “estados de ánimo”. Los sentimientos suelen ser estados afectivos más suaves, duraderos y poco ligados a su expresión somática; por ejemplo, los relacionados con la amistad, el cariño, el amor a la música, la tristeza, etc. Hablamos más bien de emociones cuando el estado afectivo es intenso, poco duradero, y muy vinculado a concomitantes fisiológicos: ira, alegría, pánico, etc. El estado de ánimo, humor o temple es como el “telón de fondo” afectivo; es la coloración afectiva más duradera y persistente que tiñe el modo como vivimos y percibimos el mundo. Por ejemplo, una persona cuyo estado de ánimo predominante es el depresivo, va a experimentar su existencia en general con más pesimismo, menos energía, más tristeza, y esos estados afectivos van a “colorear” todas sus actividades. El humor (en inglés, mood) es esta disposición a sentir de una manera determinada, que por lo general persiste en el tiempo, a diferencia de la emoción, que es transitoria. Los estados de ánimo por lo general se ordenan en torno al eje alegría-tristeza; pero también puede hablarse de ellos para incluir otras formas de disposición afectiva persistente (p.ej., irritabilidad, disforia*, calidez-frialdad, etc.). Todos nosotros presentamos un estado de ánimo más o menos estable y característico de cada uno, que puede sin embargo oscilar o variar a lo largo del día, de las semanas, los meses, etc. (p.ej., una persona predominantemente depresiva puede pasar por época de mayor y otras de menor pesimismo). Cuando el humor es normal, hablamos de “eutimia” (eu en griego significa “bueno”, y timia hace referencia a la afectividad, el humor, lo afectivo de base). En este capítulo nos vamos a centrar en aquellos cuadros en que lo más afectado son perturbaciones del mismo, sobre todo en el eje alegría-tristeza, y que muchas veces parecen exageraciones de la afectividad normal. Por ejemplo, mientras que la tristeza es un afecto normal que habitualmente se presenta como reacción a una pérdida, la depresión (y su extremo, la melancolía) son sus variantes patológicas; en el polo de la alegría, encontramos la hipomanía y la manía. 2- Las “psicosis afectivas” clásicas La psiquiatría clásica habla de “psicosis afectivas” para referirse a tres cuadros en los que predominan las perturbaciones graves del humor: melancolía, manía y psicosis maníacodepresiva, donde el estado de ánimo está desviado hacia el polo de la tristeza (inhibición psicomotriz melancólica) o de la euforia (manía, excitación psicomotriz). Estas psicosis evolucionan por “fases”, a diferencia de la esquizofrenia, que puede manifestarse por brotes. Las fases son episodios de cierta duración que tienen un origen endógeno y que al desaparecer no dejan ningún deterioro mental (a diferencia del brote, que origina una alteración permanente en el paciente). Es decir, nadie puede caer en la melancolía y permanecer en ese estado por muchos años hasta su muerte; sino que la enfermedad va a aparecer por períodos o “episodios” como los denomina el DSM-IV, que empiezan y terminan en un tiempo determinado. Cuando aparece una fase, todos notan un cambio marcado en relación al estado de ánimo y la conducta anteriores, y lo mismo al finalizar la misma. Las fases pueden repetirse, suelen ser recidivantes*. El período entre dos de ellas se suele denominar – no muy acertadamente- “intervalo lúcido”, y durante él el sujeto no presenta ningún deterioro ni signo o síntoma importante. Es como si estuviera “recuperado” y llevara una vida bastante normal. En síntesis, estas psicosis se caracterizan por: a) afectar primariamente el estado de ánimo; todas las demás perturbaciones que puedan aparecer son secundarias al humor (en cambio en la esquizofrenia y delirios crónicos, que estudiamos en el capítulo anterior, el estado de ánimo depende, hablando en términos generales, de perturbaciones del área cognitiva); b) evolucionan por “fases” o “episodios” que no dejan deterioro mental; c) son endógenas. Por eso Alonso Fernández denomina a la melancolía, a la manía y a la psicosis maníacodepresiva “psicosis fasotímicas” por su curso fásico y su alteración del humor (timia). Tipos de depresión La melancolía es una forma de depresión, no la única, pero sí la más grave, intensa y peligrosa. Por eso vamos a hablar primero de la depresión en general, para centrarnos luego en la melancolía. En la depresión, el sujeto se siente apenado, triste, afligido, sin energía, enlentecido, pesimista y con baja autoestima. Es una aflicción profunda; un estado de inhibición* psicomotriz. Algunos tipos de depresión son: - depresión normal: es siempre reactiva, es decir, la respuesta a una situación que por lo general es una pérdida; por ejemplo, ante la muerte de un ser querido, la jubilación, etc. (algunos autores consideran impropio denominar “depresión” a lo que sería más bien una “tristeza normal”); - depresión neurótica: es la depresión que ocurre en un neurótico o en un caracterópata, cuando se produce alguna situación que vive como pérdida; p.ej., un obsesivo al que no le salen las cosas perfectas, una histérica a quien desilusionó su príncipe azul, un fóbico que se siente sumamente limitado por sus miedos, o que se da frente a cualquier circunstancia vital que el sujeto deba atravesar y a la que reacciona sobre todo desde su fantasmática conflictiva. También sería, la mayor parte de las veces al menos, reactiva o exógena, aunque aquí el factor disposicional de la serie complementaria tiene mucho más importancia que en la normal y por lo tanto es desproporcionada al estímulo desencadenante; - depresión endógena o psicótica: es la “melancolía” clásica, una depresión extrema con grave inhibición psicomotriz, ideación suicida, etc.; - depresión secundaria o sintomática: aquí es sólo un síntoma que deriva de alguna forma de una enfermedad previa; p.ej., depresión en un cuadro de cáncer, postviral, en la esquizofrenia, etc. Aquí sólo vamos a referirnos a la melancolía. Melancolía La melancolía, llamada también “depresión endógena” o “depresión psicótica”, es la forma más extrema de depresión, caracterizada por dos síntomas fundamentales, el humor triste y la inhibición psicomotriz. A diferencia de la depresión “reactiva normal” o “tristeza”, que es una depresión proporcionada a un desencadenante situacional, exógeno, la de la melancolía es “endógena”, surge “desde adentro”, sin causa suficiente como para haberla determinando desde afuera, con predominio casi absoluto del factor endógeno-disposicional (aunque en algunos casos pueden haber desencadenantes externos, no son para nada proporcionales a la magnitud de la depresión que se desencadena). Se caracteriza por una profunda tristeza y dolor moral, pesimismo generalizado, empobrecimiento de todos los móviles de creación y progreso, y disminución marcada del interés y de la capacidad para obtener placer (anhedonia*). La actividad está inhibida, se realiza lenta y dolorosamente; hay bradipsiquia* generalizada. La actitud y la facies* son de profunda tristeza. El grado extremo es la melancolía estuporosa o “estupor* melancólico”, estado de completa inercia, pasividad y mutismo. Todo está en función del pesimismo y los autorreproches; todo estímulo es materia de aflicción; desprecia todo lo que posee; se culpa a sí mismo de sus pecados, errores y desgracias. El delirio, si existe, no es primario, como en la paranoia, sino secundario al estado de ánimo (por lo tanto, si el humor cambia, las ideas delirantes desaparecen). Corresponde a ideas de autoacusación (soy un criminal, he dañado a otros), ruina (estoy en la miseria, he llevado a mi familia a la quiebra), hipocondría, negación (ya no tengo órganos, no estoy vivo, no tengo pensamiento), etc. El máximo riesgo de la melancolía (sobre todo si no es estuporosa y el enfermo puede desarrollar alguna actividad) es el suicidio, frecuente en estos casos. El melancólico no se siente enfermo, sino desgraciado, malo o ruin, y se culpa de lo que le sucede. Esto y la tristeza y el pesimismo extremos pueden llevarlo a ver como única solución el acabar con su vida. El comienzo de la fase puede ser brusco (en pocas horas o uno o dos días) o lento o insidioso. La duración del acceso promedio, sin tratamiento, es de dos a seis meses. En los ejemplos del comienzo del capítulo, Adolfo sufre un episodio melancólico, mientras que Adela presenta un cuadro que tal vez podríamos caracterizar como neurótico, que no tiene características de episodio o fase, sino un estado crónico del que es difícil precisar el comienzo. Manía La manía, o “síndrome de excitación psicomotriz endógena” es el estado opuesto a la melancolía, caracterizado por la exaltación del ánimo (euforia, a veces agresividad) y de la actividad motriz, así como por una marcada inestabilidad o movilidad de la vida psíquica. El paciente está eufórico, hiperactivo, optimista, excitado, taquipsíquico*; no puede estar quieto; habla continuamente, o escribe, juega, corre, salta, baila, etc., incansablemente, todo a gran velocidad. Puede presentar logorrea o verborragia (flujo inacabable de palabras) y “fuga de ideas” (aceleración del discurso, con un flujo continuo y rápido de las palabras, con bruscos cambios de tema basados en asociaciones superficiales, juego de palabras, atención a estímulos intercurrentes, etc., que pueden llegar a una pseudoincoherencia*). En la manía el sujeto parece sentirse muy bien; su yo se ha inflado y se siente grande, importante, rico, omnipotente, generoso. La facies* es siempre animada, alegre. Pero a pesar de esta exuberante jocosidad, puede estar irritable, muy poco tolerante a la frustración y agresivo. La forma más común de agresividad maníaca es la ironía o la peyorativización burlesca del interlocutor. Los delirios y las alucinaciones no son frecuentes, y si se dan, son de corta duración y totalmente dependientes del estado del ánimo; las ideas delirantes suelen ser de grandeza. La duración de la fase maníaca, sin tratamiento, suele ser muy variable: de algunas semanas a varios meses. Pablo, el ejemplo del comienzo, está presentando un episodio maníaco. Un episodio con características similares a las maníacas, pero menos intensas, y que no necesita hospitalización ni presenta síntomas psicóticos, se denomina “hipomaníaco”. Psicosis maníacodepresiva Si bien la manía y la melancolía pueden presentarse solas en el curso de la vida de un individuo, como fases, accesos o períodos separados habitualmente –no siempre- por “intervalos lúcidos” en los que no hay psicosis, suele ocurrir que en un mismo individuo aparezcan fases maníacas y depresivas a lo largo de toda su vida. A esto se le llama “psicosis maníacodepresiva”, “ciclofrenia” o “psicosis periódica”18. Algunas posibilidades son, por ejemplo, un episodio maníaco que sigue a uno melancólico (o al revés) sin intervalo lúcido, o lo mismo con intervalo lúcido, o se dan dos accesos de melancolía, después uno maníaco, etc. En la práctica, hay una gran variedad de evoluciones, y para cada paciente se da un curso típico típica de él, es decir, hay un patrón típico para cada persona. El primer acceso suele aparecer entre los 25 y los 30 años y lo habitual es que sea depresivo; las fases remiten espontáneamente pero son recidivantes. Hay un consenso mayoritario de que la etiología de los trastornos psicóticos del estado de ánimo (melancolía, manía, psicosis maníacodepresiva) es de tipo fundamentalmente biológica y que el tratamiento también lo es (psicofármacos, electroshock). 3- Los trastornos del estado de ánimo en el DSM-IV Para el DSM-IV y la psiquiatría más actual, estos trastornos no son “psicosis”, sino que son desórdenes del humor que pueden presentar o no síntomas psicóticos. Nos limitaremos a señalar brevemente los principales trastornos que aparecen en el DSM-IV, sin agotar totalmente su enumeración: a) Trastornos depresivos - Trastorno depresivo mayor: uno o más episodios depresivos mayores. Equivale más o menos a la melancolía clásica. - Trastorno distímico: es un estado de ánimo crónicamente depresivo (no un episodio) que corresponde aproximadamente (no exactamente) a la clásica “depresión neurótica” (el caso Adela de los ejemplos del comienzo). 18 En el concepto de psicosis periódicas o maníacodepresivas se incluyen aquellas en los que los accesos son solamente maníacos o solamente melancólicos, siempre que tiendan a repetirse intermitente y periódicamente. b) Trastornos bipolares - Trastorno bipolar I: uno o más episodios maníacos (se pueden o no haber presentado episodios depresivos mayores). (El caso de Pablo en los ejemplos.) - Trastorno bipolar II: episodios depresivos mayores recidivantes con episodios hipomaníacos. - Trastorno ciclotímico: una perturbación crónica del estado de ánimo con numerosos períodos de síntomas hipomaníacos y numerosos períodos de síntomas depresivos que no cumplen los criterios para un episodio depresivo mayor. CAPÍTULO VIII ENFERMEDADES PSICOSOMÁTICAS José, de 12 años, sufre de crisis asmáticas repetidas. Ellas parecen haberse agudizado desde que los problemas conyugales de sus padres han empeorado, a punto tal de que ya están hablando de una separación.  Alberto, de 47 años, se ha quedado sin trabajo; a los dos meses, le diagnostican una úlcera gastroduodenal.  Isabel, de 52 años, sufre de hipertensión esencial. El médico le ha dicho que es presión alta “emotiva” porque apenas rabia o se pone tensa, la tensión arterial le sube peligrosamente.  Después de que se enteró de la infidelidad de su marido, Esther observó la aparición de manchas de psoriasis en su brazo izquierdo. Estas personas presentan enfermedades médicas reales, objetivamente verificables, pero en cuya aparición pareciera que tuvieron gran relevancia los factores psicológicos. A estas enfermedades se les suele llamar “psicosomáticas”.  1-Noción de “enfermedad psicosomática” Existe un grupo de enfermedades que han recibido distintas denominaciones a lo largo del tiempo, tales como “trastornos psicofisiológicos”, “reacciones de somatización”, “neurosis de órgano”, “órganoneurosis”, que reflejan de un modo u otro la intuición del saber vulgar de que “la mente influye sobre el cuerpo y hasta puede enfermarlo”. Comprende un conjunto de afecciones orgánicas (reales, no imaginarias) que se manifiestan en modificaciones anatomofisiológicas específicas y en cuyo desencadenamiento se sospecha que tienen un papel esencial los factores psicológicos. La enfermedad en sí es somática, no “imaginaria”; lo psicológico serían factores que la ocasionan, o la agravan, pero que siempre actúan sobre un terreno orgánico propicio. Desde un punto de vista amplio, es probable que toda enfermedad –desde un simple resfrío hasta un cáncer- sea psicosomática, en el sentido de que los factores psicológicos siempre influyen, positiva o negativamente, sobre el estado general del organismo. Pero desde una perspectiva más específica se reserva esta denominación para determinadas patologías en que la investigación de su etiología no ha podido determinar una causa específica, pero en las que parece evidenciarse su relación con variables de orden suprafisiológico (acontecimientos vitales estresantes o traumáticos previos a la aparición o agravamiento de la enfermedad, tipo de personalidad que predispone a adquirirla, etc.). Tal es el caso del asma bronquial, la psoriasis, la colitis ulcerosa, la hipertensión esencial, urticaria, etc. Por lo general, estos pacientes carecen de conciencia de enfermedad en el sentido psicológico (aunque saben que están enfermos físicamente, casi nunca consideran que ello implica un problema psicológico) pero el juicio de realidad está conservado. Henri Ey distingue tres niveles de trastornos psicosomáticos: a) Experiencias emocionales que conllevan una manifestación a nivel del soma, como por ejemplo náuseas, vómito, sofocación (serían los concomitantes fisiológicos de la emoción). b) Trastornos funcionales, en los que todavía no se observan lesiones hísticas*, como en la tos neurótica, palpitaciones, asma, etc. c) Síndromes psicosomáticos lesionales, que son las enfermedades psicosomáticas propiamente dichas. Entre las enfermedades y síntomas que han sido consideradas psicosomáticos encontramos: - Aparato digestivo: úlcera duodenal, colitis ulcerosa, aerofagia, etc. - Aparato respiratorio: asma, hiperventilación, tuberculosis pulmonar, etc. - Aparato cardiovascular: hipertensión arterial, infarto del miocardio, taquicardia paroxística, etc. - Aparato locomotor: lumbalgia, cefaleas, colagenosis, etc. - Aparato cutáneo: eccema, psoriasis, dermatitis, etc. - Sistema endocrino: diabetes, tensión premenstrual, hipertiroidismo, etc. 2- Críticas al concepto de “enfermedad psicosomática” y el enfoque del DSM-IV Este concepto ha sido criticado por muchos autores; las objeciones pueden resumirse en dos fundamentales: En primer lugar, toda enfermedad, en realidad, es psicosomática, porque en nuestro estado orgánico influyen siempre –para bien o para mal- los factores psicológicos. Debemos recordar que la división que realizamos en nuestra cultura entre “mente” y “cuerpo”, dualismo que aparece personificado en Descartes, quien separó absolutamente la res cogitans de la res extensa, no debe hacernos olvidar que la psique y el soma son dos aspectos de una misma unidad que es el hombre, sustancia compuesta pero que no deja de ser una unidad. Entonces, de poco vale distinguir algunas enfermedades de otras, ya que en todas va a influir lo psicológico. En segundo lugar, se han denominado así a enfermedades que aparentemente no tenían ninguna etiología orgánica, que aparecían en respuesta a factores vitales estresantes. Se suponía que no intervenía lo físico. Sin embargo, para algunas de ellas ya se les ha descubierto la causa somática, que se ignoraba cuando se le adjudicó el rótulo de “psicosomática”. Es decir, muchas veces decir “psicosomático” equivale a decir: “no conocemos la etiología” (lo cual no quiere decir que en el futuro no se la descubra). Debido a estas críticas, desde el DSM-III se ha evitado utilizar el término “psicosomático” o “psicofisiológico” y los manuales diagnósticos oficiales se limitan a mencionar la existencia de “factores psicológicos que afectan el estado físico”. Es decir, dada una enfermedad médica, se enumeran aquellos factores que pueden hacer que aparezca, se desarrolle, se exacerbe o se retrase la curación de la misma. Por ejemplo, ella puede ser afectada por - Un trastorno mental: por ejemplo, un trastorno depresivo mayor puede retrasar la recuperación de un infarto de miocardio. - Síntomas psicológicos: por ejemplo, la ansiedad puede agudizar un ataque de asma; Rasgos de personalidad o estrategias de enfrentamiento: por ejemplo, una actitud de negación que hace que no se diagnostique a tiempo un cáncer; o una persona cuya hostilidad e impaciencia contribuyen a una enfermedad cardiovascular; Comportamientos desadaptativos: sobrealimentación, falta de ejercicio, conductas sexuales de riesgo. Una respuesta fisiológica relacionada con el estrés*: p.ej., exacerbación de una úlcera, hipertensión, arritmia, cefalea tensional. (Los ejemplos son del DSMIV). No obstante estas objeciones, en el resto del capítulo vamos a seguir dándole validez al concepto de “enfermedad psicosomática”, porque ha sido consagrado por el uso, sin olvidar la relatividad y la objetabilidad del mismo. 3-Diagnóstico diferencial de la enfermedad psicosomática No debemos confundir un síntoma psicosomático con la conversión histérica que ya estudiamos: a) La conversión es un síntoma corporal que solamente implica un trastorno funcional (no ver, no caminar), sin que exista lesión orgánica ni amenaza a la vida del paciente. El síntoma psicosomático implica la existencia de una enfermedad médica real, que a veces puede ser fatal. b) La conversión afecta sobre todo a órganos inervados por el sistema nervioso de relación, p.ej., la musculatura estriada (voluntaria) y los órganos de los sentidos, mientras que la psicosomática afecta las funciones vegetativas, de inervación del sistema nervioso autónomo, p.ej., la musculatura lisa (involuntaria) de vísceras internas. c) En la conversión, el tratamiento médico no es eficaz (salvo el efecto placebo* o sugestivo); en la somatización, sí lo es (aunque es conveniente complementarlo con psicoterapia). Tampoco debemos confundirlo con la hipocondría. En ésta no hay una enfermedad médica, sino que el paciente tiene mucho miedo de estarla padeciendo, o cree que la padece, a partir de síntomas que él interpreta como graves (p.ej., un pequeño dolor abdominal puede hacerle creer que padece un cáncer de colon). Es el “enfermo imaginario”. En cambio el psicosomático es realmente un enfermo orgánico. CAPÍTULO IX ENFERMEDADES SOMATOPSÍQUICAS (TRASTORNOS MENTALES DE ORIGEN ORGÁNICO)     Con frecuencia Santiago sufre de ataques en los que bruscamente pierde la conciencia, cae al suelo y después de un momento de contractura comienza a convulsionar. Larga espuma por la boca mientras el ataque persiste por unos minutos y después se queda “como dormido”. Al volver en sí no recuerda nada de lo ocurrido. Don Horacio, de 82 años, docente universitario jubilado –ex profesor de cálculo diferencial- ha empezado a olvidarse de lo que ocurrió hace unos minutos, y se ha extraviado muchas veces en la calle porque no recuerda la dirección de su casa. No puede tampoco efectuar sencillas operaciones matemáticas. Una mañana, al levantarse, su esposa se angustió mucho porque él, que estaba sentado en la mesa de la cocina, le preguntó: “¿Quién es Ud., señora?”. Martín, de 18 años, sólo ha logrado aprobar a duras penas el segundo grado de la primaria el año pasado. Si bien habla en forma inteligible, sólo puede escribir frases muy simples con bastante dificultad. Ha aprendido en un taller protegido el oficio de panadero, y lo lleva a cabo bastante bien. Daniel, de 27 años, se encuentra internado desde ayer en el hospital. Se muestra agitado y confundido. No sabe dónde está ni qué día es hoy. Afirma que se encuentra en el taller mecánico donde trabaja. En determinados momentos confunde a las enfermeras con vampiros que quieren sacarle la sangre. Se muestra muy torpe en sus movimientos y acciones y cuando se le pregunta algo (como por ejemplo, “¿Cuánto es dos por dos?”) tarda mucho en responder. Se ve perplejo, lento, como si estuviera “entre nubes”. Llegó al hospital con más de 40º de fiebre. Todas estas personas sufren evidentemente de alguna perturbación en sus mentes; sin embargo, la causa de la misma no es psicológica, sino física: hay algún proceso orgánico que produce estos síntomas (descargas neuronales súbitas, degeneración del cerebro, alteraciones genéticas, infecciones, intoxicaciones, traumatismos, etc.). 1- Concepto de “enfermedad somatopsíquica” Bajo esta denominación reunimos un variado y heterogéneo conjunto de enfermedades médicas (trastornos orgánicos “reales”) que presentan en común el hecho de que todas ellas producen desórdenes a nivel mental. En rigor, cualquier trastorno orgánico, desde un simple dolor de muelas hasta un sida, condiciona la conducta humana, debido a la unidad mente / cuerpo. Pero aquí sólo nos referiremos solamente a ciertas patologías que, por afectar sobre todo –directa o indirectamente- al sistema nervioso central determinan una psicopatología especial. Hablamos de “enfermedad psicosomática” cuando la esfera de lo que burdamente llamamos “lo mental” determina trastornos en lo somático; en las somatopsíquicas, ocurre a la inversa. En ambos casos se trata de enfermedades médicas objetivamente demostrables. Algunos factores orgánicos que pueden producir estas patologías son: - infecciones (sífilis, HIV, diversos procesos iniciados por bacterias o virus); - procesos degenerativos que producen atrofias; intoxicaciones (agudas o crónicas, por sustancias como el alcohol u otras drogas, productos del metabolismo, medicamentos, etc.); tumores (neoplasias*); afecciones endocrinas; trastornos vasculares; traumatismos; factores genéticos (p.ej., anomalías cromosomáticas); otros (p.ej., avitaminosis). En los siguientes apartados abordaremos sólo cinco de los grupos más importantes de estas enfermedades en lo que hace a los trastornos mentales: psicosis orgánicas, retraso mental, demencias, delirium y epilepsias. 2-Psicosis orgánicas Son psicosis (cf. Cap. VI) producidas por diversos agentes que obran sobre la corteza cerebral, que pueden clasificarse en cinco categorías principales: a) tóxicos; b) infecciosos; c) degenerativos; d) traumáticos; e) neoplásicos*. Algunos autores, siguiendo a Moebius, las denominan “psicosis exógenas*” por ser de causa corporal conocida. Las psicosis orgánicas pueden ser: a) agudas: son de aparición rápida, brusca, y su evolución depende fundamentalmente de lo somático; son por lo general de origen tóxico o infeccioso; p.ej., delirios agudos, estados confusionales; b) crónicas: en ellas el agente etiológico actúa de manera más lenta, y la personalidad tiene oportunidades de readaptarse tanto al medio como a la enfermedad: demencia19, psicosis alcohólicas, etc. Por ejemplo, la sífilis, que es una enfermedad venérea* producida por el treponema pallidum, puede producir varios trastornos mentales, entre ellos la históricamente famosa PGP (parálisis general progresiva), ahora casi inexistente, caracterizada por una meningoencefalitis de evolución demencial, con trastornos del juicio, delirios polimorfos, amnesia, euforia, megalomanía, etc. En la porfiria, que es un raro trastorno metabólico familiar en los que se elimina por orina (que adquiere un color rojo subido) cantidades anormales de porfirina, puede producir brotes agudos de sintomatología polimorfa. Las psicosis saturninas (el saturnismo es una intoxicación con plomo) son uno de los muchos ejemplos de psicosis tóxicas, que suelen darse en trabajadores expuestos durante mucho tiempo a ese metal. 19 Las demencias pueden considerarse psicosis, en un sentido amplio, en la medida en que configuran un estado grave en que se menoscaban el juicio de realidad, la capacidad de insight y la adaptación a la realidad, con síntomas que denuncian un grave desajuste. Lo mismo los deliria (estados confusionales), que a diferencia de la demencia, son agudos. Por lo general se los ubica como categorías separadas de las psicosis. El DSM-IV no habla de psicosis, pero sí de “trastorno psicótico causado por enfermedad médica”, y afirma: Son diversas las enfermedades médicas que pueden causar síntomas psicóticos, entre las que se incluyen enfermedades neurológicas (p.ej., neoplasias, enfermedad vascular cerebral, enfermedad de Huntington, esclerosis múltiple, epilepsia, lesión o deterioro del nervio auditivo o visual, sordera, migraña, infecciones del sistema nervioso central), enfermedades endocrinas (p.ej, hiper e hipotiroidismo, hiper e hipoparatiroidismo, hiper e hipoadrenocorticismo), enfermedades metabólicas (p.ej., hipoxia*, hipercapnia*, hipoglucemia), alteraciones del equilibrio hidroelectrolítico, enfermedades hepáticas o renales y trastornos autoinmunes con afectación del sistema nervioso central (p.ej., lupus eritematoso sistémico). Las enfermedades neurológicas que más se asocian a la aparición de ideas delirantes son las que afectan las estructuras subcorticales o del lóbulo temporal. Los hallazgos de la exploración física o las pruebas de laboratorio son reflejo de la enfermedad médica causante del cuadro.20 3- Demencia Es una enfermedad orgánica, crónica, por lo general irreversible, que al afectar al cerebro produce un deterioro cada vez mayor de las funciones cognoscitivas y que se va extendiendo al funcionamiento global de toda la persona. Lo central en la demencia es un deterioro progresivo que implica el desarrollo de múltiples déficits cognoscitivos (entre los que sobresalen, sobre todo al principio, los de la memoria) que llevan a la persona a un nivel de vida mucho más bajo del que tenía hasta antes de la enfermedad. La persona se empobrece globalmente, llegando al final de su curso a una existencia meramente vegetativa. La demencia, que lleva a la pérdida de la razón, la capacidad de adaptación y de los valores morales, es siempre el resultado de un estado morboso, ya sea degenerativo (como el Alzheimer), circulatorio (como en las demencias vasculares o multiinfárticas), infeccioso (demencias debidas a la sífilis, o HIV), traumático (p.ej, las pugilísticas), tóxicos (como plomo, mercurio, alcohol) u otros (epilepsia, lupus eritematoso sistémico, deficiencia de ácido fólico, etc.). Es importante tener en cuenta que la palabra “demencia” es utilizada, tanto en el uso vulgar como en el jurídico, como sinónimo de “psicosis”, “locura” o “alienación mental”. No es así como lo empleamos en psicopatología. Si bien el demente es un alienado, en el sentido de que pierde el juicio (“juicio debilitado”, como dice Betta), no todo alienado es demente; tal es el caso de la psicosis (“juicio desviado”), las oligofrenias –sobre todo las más graves- (“juicio insuficiente”) y los estados confusionales (“juicio suspendido”). La demencia suele comenzar por un déficit de la memoria, sobre todo la de los acontecimientos recientes (por ejemplo, se olvidan de que pusieron la pava en el fuego, o pierden la billetera, las llaves, el nombre del vecino que le presentaron ayer) y termina con una pérdida de toda la memoria, inclusive de los hechos más antiguos (hasta olvidarse de los nombres de los familiares más íntimos, o de su propio nombre). 20 AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION (2002), p. 378. El deterioro de la memoria va acompañado de otros déficit cognoscitivos: afasias* (por ejemplo, no encontrar la palabra para nombrar objetos o personas, uso de perífrasis*, etc.), apraxias* (p.ej., no puede abotonarse la camisa), agnosias* (no puede saber que algo es, por ejemplo, un televisor, aunque lo esté viendo, o sea, no lo reconoce), e incapacidad general para ejecutar acciones planificadas y organizadas. También aparecen dificultades en la vida afectiva, como labilidad* e incontinencia* afectiva, trastornos en el control de los impulsos, etc. La demencia más conocida es la enfermedad de Alzheimer, que generalmente se inicia después de los 65 años pero que puede darse antes. Pero no es la única demencia que existe; por ejemplo, otras enfermedades pueden producirla, o llegarla a producir, como la enfermedad de Parkinson, el sida –demencia por HIV-, enfermedades vasculares, enfermedad de Creutzfeldt-Jakob (relacionada con el “mal de las vacas locas”, o encefalopatía espongiforme bovina), traumatismos craneales, déficit de vitamina B12, etc. Si bien la demencia es habitualmente de inicio tardío (la mayor prevalencia es arriba de los 85 años), puede comenzar a cualquier edad. Debe tenerse en cuenta que es una enfermedad, y no el resultado del envejecimiento normal. 4-Retraso mental El retraso mental, tradicionalmente conocido como “oligofrenia” (gr. oligos = poco; phrenos = mente) o “frenastenia” (astenia = debilidad, falta de fuerza), comprende un conjunto de cuadros que tienen en común que la inteligencia se ha desarrollado insuficientemente, debido, al menos en el mayor número de casos, a una anomalía de base orgánica. Hay dos elementos esenciales que nos permiten delimitar un retraso mental: a) nivel de habilidades cognitivas: una capacidad mental inferior al promedio, manifiesta en un CI aproximadamente de 70 o menor21 y en una edad mental (EM) que en adultos no sobrepasa los doce años, y b) nivel de competencia social: deficiencias en la adaptación en relación a lo que se espera en función de la edad y el medio cultural: limitaciones en la capacidad para cuidar de sí mismo, desenvolverse cotidianamente, comunicarse, aprender, trabajar, etc. El retraso mental es o congénito o adquirido muy tempranamente; para el DSM-IV su inicio debe ser anterior a los 18 años de edad. La oligofrenia se distingue de la demencia en que en esta última se perdió algo que se tuvo alguna vez, mientras que en la primera el sujeto nunca lo tuvo (por eso se dice que “mientras que el demente es un rico que se volvió pobre, el oligofrénico es un pobre de nacimiento”). La etiología de la oligofrenia (incierta en muchos casos) es muy variada. Se reconocen causas infecciosas (p.ej., rubéola durante la gestación, meningitis, encefalitis, etc.), 21 El CI intelectual normal se considera entre 90 y 110. Aquellos cuyo CI está entre 70 y 90 no son retrasados mentales, sino que se los considera “límites”, “limítrofes” o “borderlines” (denominación que no tiene nada que ver con la patología estudiada en el cap. V). tóxicas (encefalopatías bilirrubínicas, por exceso de alcohol durante el embarazo, etc.), traumáticas (accidentes, anoxia natal, irradiaciones durante la gestación, etc.), metabólicas (p.ej., fenilcetonuria), cromosomáticas (mongolismo o síndrome de Down), por defectos cerebrales o craneales congénitos (anencefalia, microcefalia, macrocefalia, etc.). La herencia juega un rol importante; p.ej., si un padre es oligofrénico, aproximadamente un 46% de sus hijos lo serán; pero si los dos lo son, el por ciento se eleva a un 90,7. Algunos cuadros de retraso mental –sobre todo los grados leves- podrían no ser, en rigor, enfermedades somatopsíquicas, debido a que pueden reconocer etiologías de nivel ambiental o sociocultural (p.ej., carencias en la estimulación temprana). Y otros –sobre todo en el caso de los borderlines entre 70 y 90- simplemente podrían estar en la zona alejada de la media en la distribución normal de la inteligencia, sin que ello implique una enfermedad médica subyacente. Habitualmente, cuanto más severa es la oligofrenia, más puede reconocerse el proceso patológico orgánico que la produjo. Clásicamente, se distinguían tres tipos de oligofrénicos: idiotas (CI menor que 20), que no hablan o casi no hablan nada; los imbéciles (CI entre 20 y 50), que hablan pero no escriben ni pueden ganarse la vida; y los débiles mentales (entre 50 y 70). En la actualidad esta clasificación se ha abandonado y se utiliza la de la OMS, que distingue: - - - Retraso mental leve (CI entre 50 y 69; en adultos alcanza una EM entre 9 y 12 años): es un sujeto “educable”, y habitualmente puede lograr una escolaridad primaria completa hacia fines de su adolescencia. En su adultez, consigue una autonomía social y laboral mínima, requiriendo ayuda sólo en ocasiones. Retraso mental moderado (CI entre 35 y 49; de adulto, EM entre 6 y 9 años): suele decirse que es un sujeto “adiestrable”; es poco probable que pueda progresar más allá del segundo grado de la primaria. Puede realizar trabajos simples, con supervisión. Retraso mental grave (CI entre 20 y 34; EM en adultos de 3 a 6 años): puede hablar y ser adiestrado en habilidades elementales de autocuidado. De adulto, puede realizar tareas simples, pero bajo supervisión completa. Retraso mental profundo (CI menos de 20; EM en adultos menor de 3 años): precisa cuidado y supervisión constante y cuidados de enfermería. Estos son niveles de retraso mental, pero dentro de este grupo encontramos muchas enfermedades distintas entre sí y que sólo tienen en común el hecho de producir un déficit: hidrocefalias, macrocefalias, mongolismo (síndrome de Down), idiocia amaurótica de Tay-Sachs, etc. 5- Estados confusionales- Delirium Los estados confusionales (llamados también “confusiones mentales”, “psicosis confusional” o “síndrome confusional”) son alteraciones de origen orgánico que afectan la conciencia, y son debidos a factores tóxicos (intoxicaciones por drogas, alcohol, hepáticas, renales, etc.), infecciosos (fiebre tifoidea, paludismo, neumonía, septicemias*, etc.), traumatismos craneales, neoplasias, estados postoperatorios, etc. El paciente pierde la lucidez de la conciencia, y presenta una obnubilación de esta función, que consiste en un enturbiamiento (como si estuviese “entre nubes”) y que conlleva una desorientación temporoespacial (no poder ubicarse correctamente ni en el lugar ni en el tiempo en que está), torpeza psicomotriz, confusiones, perplejidad ansiosa, lentitud mental, a veces agitación, etc. Algunos síntomas que pueden presentarse son los siguientes: Se reduce la capacidad para mantener la atención hacia los estímulos (p.ej., hay que repetirle las preguntas porque le cuesta mantener la atención), el lenguaje es vago o poco entendible, le cuesta mantenerse despierto, presenta ilusiones, alucinaciones o falsas interpretaciones, somnolencia, agitación psicomotriz o por el contrario enlentecimiento, incapacidad de conservar informaciones nuevas (p.ej., no puede recordar algo que se le dijo hace diez minutos) y distintos signos y síntomas clínicos que dependen del cuadro orgánico y que suelen fluctuar en cortos períodos de tiempo, p.ej. durante el día. La confusión mental puede ser simple (sólo alteraciones de la conciencia y fenómenos conexos), onírica (con alucinaciones, principalmente visuales, y delirios), agitada (con gran excitación psicomotriz) o estuporosa (con suspensión total de la actividad e inmovilidad). La evolución de estos cuadros, que son siempre agudos*, dependen de la enfermedad que los causa, pudiendo remitir completamente cuando ella desaparece. El DSM-IV, siguiendo la tradición anglosajona, habla de delirium* (NB: no confundir con “delirio”) para designar cuadros de alteración de la conciencia (p.ej., disminución de la capacidad de atención al entorno) con disminución de la capacidad para centrar, mantener y dirigir la atención, y con un cambio en las funciones cognoscitivas (como déficit de la memoria, desorientación, alteración perceptiva) que no se explica por la existencia de demencia previa o en desarrollo, y puede deberse a enfermedad médica, a sustancias o a múltiples etiologías. No debemos confundir estos estados con la demencia. Esta última es un estado crónico de deterioro cognitivo que cursa sin trastornos de la conciencia; el delirium es agudo y siempre presenta alteraciones de conciencia (lo cual no quiere decir que en un sujeto demente que se ha enfermado, intoxicado, etc., no podamos encontrar un delirium sobreagregado a su demencia). 6- Epilepsia La epilepsia, llamada también “mal comicial”, es una enfermedad neurológica que se caracteriza por una descarga en masa, brusca y sincrónica, de un grupo de neuronas, lo que produce una serie de efectos, entre ellos algunos a nivel psíquico, y que siempre tiene manifestaciones clínicas neurológicas y electroencefalográficas; algunos la han definido como una “disritmia cerebral paroxística*”. El síntoma más típico –aunque para nada el único- producido por esta descarga eléctrica cerebral repentina es la convulsión* recurrente; pero se pueden dar otros signos y síntomas a nivel psicológico. La epilepsia reviste muchas formas clínicas. La más conocida y espectacular son los ataques de “gran mal epiléptico” (a veces llamado grand mal, en francés) consistente en crisis convulsivas provocadas por una descarga neuronal brusca que produce el ictus* característico. El sujeto pierde la conciencia, aparece apnea* y cae, permaneciendo rígido unos segundos (fase tónica*); luego comienzan las convulsiones, con sacudidas violentas de los miembros (fase convulsiva, clónica*) durante unos veinte o treinta segundos (es decir, el ataque en sí dura muy pocos minutos); finalmente, después de una fase de recuperación de veinte o treinta minutos, el paciente va retomando paulatinamente el nivel de conciencia previo al ataque. Muchas veces éste va precedido por un aura*. Se produce una amnesia total del episodio (lo último que recuerda el sujeto es el aura). El fenómeno más conocido del “pequeño mal (petit mal) epiléptico” son las “ausencias”, donde por breves segundos el sujeto pierde la conciencia, interrumpiendo sus pensamientos, palabras y acciones, quedando “en blanco”. Al volver en sí, no recuerda que le haya ocurrido nada, y continúa con lo que estaba haciendo en esos momentos. Se describen muchos más fenómenos epilépticos que, si bien son de un origen puramente neurológico, tienen consecuencias importantes a nivel de lo psíquico y comportamental. Por ejemplo, los llamados “estados crepusculares epilépticos”, que son estados patológicos transitorios caracterizados por un estrechamiento de la conciencia, en el cual cierto sector de ella está focalizado y el resto obnubilado, mientras que se conserva una actividad relativamente coordinada. El sujeto puede hacer cosas con un nivel de eficiencia bastante aceptable, y su conducta puede parecer normal a primera vista; un examen más profundo permite comprobar su carácter de automatismo. Después del episodio, hay amnesia lacunar del mismo. Los actos realizados tienen a veces un carácter francamente anormal (fugas, incendios, crímenes, delitos, reacciones de agitación). A veces se trata sólo de automatismos (p.ej., movimientos masticatorios, muecas faciales, ir de un lugar a otro deambulando, estereotipias, repeticiones) e impulsiones como raptus de huida o de agresión. De acuerdo a la etiología, la epilepsia se clasifica en “esencial*” o “idiopática*” (se desconoce la causa que la provoca) o “sintomática”, secundaria a procesos focales identificados que actúan directa o indirectamente sobre el córtex: traumatismos (golpes, accidentes, etc.), lesiones no traumáticas, hipertensión endocraneana, trastornos circulatorios, etc. CAPÍTULO X TRASTORNOS REACTIVOS    Hace dos sábados, cuando iba circulando por el Acceso Sur y Circunvalación, Aníbal vio cómo el auto que iba delante de él tocó el borde de la rotonda, volcó y chocó contra otro vehículo que venía en dirección contraria. Horrorizado pudo ver los cuerpos ensangrentados de las personas habían quedado tendidas en el piso. Desde entonces dice que se vive a sí mismo como si fuera un robot, sin sentimientos, le cuesta dormir, está muy irritable y no ha podido seguir estudiando la materia que pensaba rendir en este turno por no poder concentrarse. Hace un año y medio, mientras esperaba en un cajero automático, Leticia, de 42 años, observó con espanto cómo los que estaban en la cola fueron asaltados por dos individuos encapuchados que le dieron un “puntazo” al que estaba delante de ella por resistirse. Si bien a ella no le pasó nada, más allá del susto, ha quedado seriamente afectada. No pasa un día sin que se le vengan a la cabeza recuerdos del acontecimiento, tan vívidos que le parece que lo está viviendo de nuevo. No tolera ver noticieros de la televisión por temor a que pasen reportes de hechos similares; tiene pesadillas recurrentes, duerme en forma entrecortada y está sumamente irritable. Evita pasar cerca del lugar donde ocurrió el hecho, y si tiene que ir a un cajero automático o a un banco le pide a su marido que lo haga por ella. Don Arturo, de 66 años, estaba ansioso por que le saliera la tan largamente esperada jubilación. Sin embargo, desde que le llegó, hace dos meses, se ha sentido cada vez más triste y desalentado. Está fatigado, no le llaman la atención cosas que antes le interesaban, y ha pensado que ya no sirve para nada. Extraña muchísimo su trabajo y sus ex compañeros de oficina. Su familia está preocupada por su estado de ánimo, que contrasta con todas las expectativas que tenía antes de retirarse. Estas tres personas sufren trastornos que han sido claramente ocasionados por acontecimientos que de alguna manera los han perturbado. Podríamos pensar que sus dificultades han surgido como reacción ante los mismos. 1- Concepto de “reacción” Un comportamiento, un patrón de conducta, una constelación vivencial y afectiva, son considerados “reactivos” cuando surgen fundamentalmente como respuesta a una situación determinada que el sujeto está atravesando en ese momento. Es decir, representan la respuesta del individuo frente a la circunstancia vital en la que le toca desenvolverse. A veces, estas situaciones son eventos puntuales y pasajeros, como un accidente, la pérdida de un ser querido, una violación; otras son circunstancias vitales estrechamente ligadas con cambios de estado o con momentos evolutivos, como la jubilación, el divorcio, migraciones, crisis económicas, desocupación, etc. Cuando nos referimos a acontecimientos de gran intensidad, generalmente inesperados, que sobrepasan la capacidad del sujeto para tramitarlos adecuadamente y que implican serias amenazas para la vida o la integridad del sujeto o de una persona cercana, como accidentes, violaciones, terremotos, etc., hablamos de “traumas”. Pero no sólo los traumas generan trastornos reactivos. Toda exigencia adaptativa que se ejerza sobre el individuo determina una cierta presión sobre él, un cierto grado de tensión o “stress”. Las carencias, frustraciones, presiones, demandas sociales y conflictos, así como los problemas que debe enfrentar el sujeto, determinan un grado variable de stress frente al cual se reaccionará de forma adecuada, adaptativa, o bien de forma inadecuada y disfuncional. Algunos problemas que menciona el DSM-IV como posibles de afectar el diagnóstico, el tratamiento y el pronóstico de los trastornos mentales son: - Problemas relativos al grupo primario de apoyo (p.ej., fallecimiento de un familiar, ruptura de la pareja, abandono, nacimiento de un hermano, etc.). - Problemas relativos al ambiente social (p.ej., fallecimiento de un amigo, vivir solo, cambio de cultura por migración, etc.). - Problemas relativos a la enseñanza (p.ej., analfabetismo, conflictos con profesores o compañeros, etc.). - Problemas laborales (p.ej., desempleo, conflictos con el jefe, bajos salarios, mobbing*, etc.). - Problemas de vivienda (p.ej., falta de hogar, conflictos con vecinos, etc.). - Problemas económicos (p.ej., pobreza extrema). - Problemas de acceso a los servicios de asistencia sanitaria (p.ej., servicios médicos inadecuados). - Problemas relativos a la interacción con el sistema legal o el crimen (p.ej., arrestos, encarcelamientos, ser víctima de acto criminal); - Otros problemas psicosociales y ambientales (p.ej., exposición a desastres, guerras u hostilidades, etc.). Hablamos de “reacción” cuando en las series complementarias etiológicas correspondientes a una conducta o patrón de conducta determinados predominan los factores actuales o desencadenantes sobre los disposicionales (determinados por las variables genéticas, hereditarias e históricas). No obstante, a pesar de este predominio patente, no debemos olvidar que el fondo predisposicional nunca deja de estar presente condicionando la intensidad o la configuración de la respuesta. No toda reacción es patológica. Decimos que se trata de un “trastorno reactivo” cuando el agente estresante determina la aparición de cuadros problemáticos por sus características, intensidad, desproporción con respecto al estímulo o por sus consecuencias psicosociales. Se habla clásicamente de “neurosis traumática”, de “depresión reactiva”, de “reacción de angustia”. Aquí tomaremos, siguiendo al DSM-IV, tres de los cuadros reactivos más importantes. 2- Trastorno por estrés postraumático (TEP) En este caso las perturbaciones aparecen en el sujeto después de la exposición a un acontecimiento traumático en el que ha experimentado o presenciado acontecimientos graves como muertes o amenazas a la integridad propia o de otros, frente a los cuales ha reaccionado con un afecto intenso (horror, desesperación, pánico). Tales experiencias suelen ser traumáticas para la mayoría de las personas, e incluyen combates de guerra, violaciones, ser secuestrado, torturado, accidentes automovilísticos, desastres naturales, ser testigo de muertes y amputaciones violentas, etc. El acontecimiento traumático es reexperimentado persistentemente a través de recuerdos, sueños recurrentes, sensación de estar viviendo la experiencia en la actualidad, flashbacks*, malestar al exponerse a situaciones que recuerden las del trauma, etc. El sujeto hace esfuerzos para evitar pensar o hablar sobre el trauma, puede tener amnesias, presentar embotamiento afectivo, desesperanza en el futuro, y trastornos debidos a un aumento del arousal* (dificultades para conciliar el sueño, irritabilidad, dificultades para concentrarse, estado de sobresalto, etc.). Todas estas alteraciones provocan malestar significativo o deterioro laboral o social, y se prolongan por más de un mes. El trastorno puede comenzar inmediatamente después de ocurrido el suceso traumático, pero también puede aparecer meses o incluso años después. 3-Trastorno por estrés agudo (TEA) Los acontecimientos que dan lugar al trastorno por estrés agudo son idénticos a los que originan el TEP, pero sólo aparecen durante el primer mes que sigue al acontecimiento traumático y duran un máximo de cuatro semanas. Al igual que en el TEP, la persona reexperimenta persistentemente el trauma a través de imágenes, pensamientos, sueños, flashbacks, etc., y evita los estímulos que se lo pueden recordar, así como síntomas de ansiedad y aumento de la activación (arousal). Se destacan en el TEA los síntomas disociativos*: sensación de embotamiento, de desapego o ausencia de reactividad emocional (“No siento nada, estoy como entre nubes, me siento lejano y distante”), aturdimiento, desrealización*, despersonalización*, amnesia disociativa (no puede recordar aspectos importantes del acontecimiento traumático). 4-Trastornos adaptativos En ellos se desarrollan síntomas a partir de un estresante psicosocial identificable, reacción que conlleva considerable malestar o deterioro de la actividad sociolaboral del sujeto, más allá de la respuesta esperable a la situación tensionante. Los desencadenantes no son traumas, en el sentido definido anteriormente, sino circunstancias en que las demandas y presiones adaptativas son mayores: divorcio, ruptura de relaciones sentimentales, dificultades económicas, aparición de enfermedades graves, relaciones familiares conflictivas, despido del trabajo, etc. Hay estresantes más ligados a momentos evolutivos, como empezar la escuela, casarse, ser padre, fracasar en ser el sostén de la familia, jubilarse, etc. Estos desencadenantes pueden actuar aisladamente o en forma conjunta. Hay diversos tipos de trastornos adaptativos, que se clasifican de acuerdo a la sintomatología predominante. Pueden ser con estado de ánimo depresivo (p.ej., deprimirse ante el casamiento de un ex novio), con ansiedad (p.ej., excesiva tensión frente a la aparición de una enfermedad incurable en un ser querido), con trastornos del comportamiento (p.ej., aparición de peleas y vandalismo como respuesta a la pérdida del empleo en una persona sin antecedentes antisociales), mixtos u otros (retraimiento social, fracasos académicos, quejas por enfermedades físicas, etc.). Es de hacer notar que si un cuadro claramente definido (p.ej., una depresión mayor que cumpla con todos los criterios del DSM-IV para tal cuadro) surge a partir de un desencadenante, no por ello se considera reactiva, porque si no la mayoría de los trastornos lo serían. En este caso se hace el diagnóstico del cuadro clínico en sí (por eso en el uso de ese manual se considera que el diagnóstico de los trastornos adaptativos es “residual”, porque se realiza sólo si no cumple los criterios para otro trastorno clínico). Por ejemplo, si después de un terremoto aparece un cuadro definido de ansiedad generalizada, se diagnostica “ansiedad generalizada”. Si el cuadro sólo presenta signos de ansiedad, pero ellos no bastan para configurar dicho trastorno, se diagnostica “trastorno adaptativo con ansiedad”. APÉNDICE I GLOSARIO Abasia: no poder caminar, sin que exista parálisis. Acrofobia: miedo irracional a las alturas. Adrenérgico: relativo a la adrenalina; activado o transmitido por la adrenalina, o sustancia química que produce un efecto similar a la misma. Sinónimos: simpáticomimético, simpatomimético, adrenomimético. Afasia: el sujeto no puede entender lo que se le dice, y/o trasmitir ideas por medio de la palabra, porque la comprensión y/o la expresión del lenguaje están alterados por una afección de los centros cerebrales del lenguaje. Agnosia: el sujeto no puede reconocer personas ni objetos, al no poder integrar las sensaciones en percepciones; no le da significado a lo que ve, oye, etc., aunque la función sensorial está intacta. P.ej., percibe la forma, el color, el tamaño, de una lapicera, pero no puede darse cuenta de qué es (agnosia visual); escucha el ruido que produce el agua al caer pero no puede identificarlo (agnosia auditiva), tocar una botella pero no reconocerla. La prosopoagnosia es un tipo de agnosia visual (no puede reconocer las caras de personas que antes conocía). Agorafobia: en un sentido clásico, es el temor a los espacios abiertos (en griego, ágora es “plaza”). En la actualidad, se la entiende como ansiedad frente a situaciones o lugares de donde escapar pueda ser difícil o embarazoso, o en los que aparezca una crisis de angustia; e intentos de evitar esos lugares o situaciones. Algunas de esas situaciones pueden ser, p.ej., salir de casa, viajar al campo, hacer cola, viajar en ómnibus, mezclarse con mucha gente. Agudo: cuadro o síntoma de curso breve, de carácter transitorio y de evolución rápida; habitualmente el inicio es brusco, y que tiende espontáneamente a remitir*. Se opone a “crónico”. Alienación: del latín alienus, derivado de alius, “otro” Es una condición mental patológica que implica la pérdida del juicio de realidad. Clásicamente, el “alienado” es el “loco”, el que “ha perdido la razón”. Es sinónimo de “enajenación”, que es “hacerse ajeno, otro”. Derivados: alienado (enajenado, loco), alienista (médico especializado en enfermos mentales). Aloplástico: comportamiento o conducta cuyo efecto recae sobre todo en otras personas u objetos del medio ambiente. Por ejemplo, si un sujeto golpea, manipula, convence, intimida, seduce, motiva, etc., a otro, este último resulta modificado, alterado, por la conducta del primero. Antónimo: autoplástico*. Alucinación: trastorno de la percepción en el que el sujeto cree percibir algo que no existe en la realidad; clásicamente se la define como “percepción sin objeto”. Por ejemplo, el paciente oye voces o ve personas que no existen en la realidad. Anencefalia: falta de cerebro, de contenido encefálico. Anhedonia: incapacidad para experimentar placer. Apnea: no respirar, falta de respiración. Apraxia: incapacidad para realizar determinadas acciones o movimientos voluntarios, de manera coordinada, como manipular inteligentemente a los objetos, debida a una lesión cerebral. Por ejemplo, el sujeto no puede peinarse, o pelar una manzana. Arousal término inglés (pron. aprox. /eráusal/) que significa excitación, despertar de sentimientos, de interés, etc.; en neurociencias, activación. Por ejemplo, las dificultades para conciliar el sueño, la irritabilidad, las dificultades para concentrarse, la hipervigilancia, la inquietud motriz y las respuestas exageradas de sobresalto indican un aumento del arousal en el trastorno por estrés postraumático. Astasia: no poder mantenerse en pie, sin que exista parálisis. Astenia: falta de fuerza. Aura: fenómeno subjetivo sensorial o motor preictal* que anuncia la inminencia de un ataque epiléptico; p.ej., sentir un olor a quemado justo al comienzo de un ataque epiléptico. Puede ser sensorial (p.ej., percibir olores, sabores), vegetativa (p.ej., dolor epigástrico), psíquica (p.ej., sensaciones de dejà-vu, de despersonalización, etc.). Autoplástico: comportamiento o conducta cuyo efecto recae básicamente sobre el sujeto, ya sea en su mente o en su cuerpo (aprendizaje, fobias, somatizaciones, conversiones, etc.). Es el mismo sujeto de la conducta el que se ve afectado por lo autoplástico. Antónimo: aloplástico*. Bradipsiquia: enlentecimiento del funcionamiento mental. Brote: crisis aguda y violenta que luego de su desaparición deja una alteración permanente en el sujeto, generalmente con déficit. Típico de la esquizofrenia. Cannabis sativa: planta que produce la marihuana. Clonus o clono: serie de rápidas contracciones y relajamientos de músculos antagónicos, flexores y extensores, de una extremidad. (Cf.: “tónico” y “convulsión”.) Colinérgico: relativo al neurotransmisor acetilcolina (cf. parasimpático*) Continuum: en matemática, un “continuo” es un conjunto de números, cuando entre dos cualesquiera existen infinitos números más. Por ejemplo, la sucesión 1, 2, 3, etc. (entre 1 y 2 están 1,0001, 1,0002, e infinitos números más). Es decir, la variable se distribuye en un gradiente que no está separado en categorías estancas. Por ejemplo, la inteligencia se distribuye a lo largo de un continuum; el CI de cada uno puede hallarse en cualquier punto de ese continuum. Convulsión: movimientos y agitación de uno o más partes del cuerpo o de todo el cuerpo producidos por la contracción violenta y estiramiento de uno o varios grupos musculares. En el grand mal de la epilepsia la convulsión comprende una breve fase tónica*, en que la contracción es permanente, sin fase de relajación, y otra fase clónica en la que se alternan la contractura y la relajación muscular. Coprofagía (gr. kópros, “estiércol”, “excrementos”, éphagon, “yo comí”): comer materia fecal. Crónico: cuadro o síntoma de evolución continua cuya permanencia altera persistentemente la vida psíquica; el inicio suele ser progresivo, y produce una alteración estable, sin tender espontáneamente a la remisión*. Se contrapone a “agudo”. Delirio: trastorno del contenido del pensamiento (de lo que se piensa) que consiste en una creencia errónea de la que el sujeto está totalmente convencido y que no puede reducirse o corregirse por la evidencia en lo contrario; p.ej., el paciente cree ser Jesucristo, o que el fin del mundo ya ha ocurrido, o que su vecina está enamorada de él, y no hay forma de hacerle ver su error. Delirium: estado patológico caracterizado por una alteración de la conciencia (obnubilación, confusión, etc.) y que se debe a un trastorno de origen orgánico. No confundir con delirio*, que es una alteración del pensamiento (creencias, ideas) y no de la conciencia. Despersonalización: alteración de la vivencia de uno mismo, con sensaciones y sentimientos de estar separado del propio cuerpo, o de los procesos mentales, como si uno se estuviera observando desde afuera, o como si se estuviese soñando. “Me siento extraño, como si estuviese viviendo una película, o me sintiera un extraño, un robot.” Ni la despersonalización ni la desrealización* implican per se una pérdida del juicio; son sólo sensaciones y vivencias, no delirios (es diferente sentirse un robot a creer que uno es un robot). Desrealización: alteración de la vivencia del mundo externo, en la que éste parece extraño e irreal; p.ej., los otros pueden parecer como si fueran extraños, no conocidos, o como si fueran autómatas. Diplopía: (gr. diplóo, yo doblo, y opos, vista) visión doble de los objetos. Disforia: término que engloba todo afecto desagradable, como ansiedad, irritabilidad, tristeza, mal humor, malestar emocional, etc. Disnea: dificultad en la respiración. Disociativo (trastorno-, síntoma-, reacción-a): alteración (considerada psicógena por la mayoría de los autores) de las funciones integradoras de la conciencia, memoria, identidad o percepción del ambiente. Egodistónico: un síntoma, rasgo, conducta, etc., del sujeto que no concuerda con su yo, no está en armonía con sus normas e ideales, que se sufre y no se acepta o se acepta con dificultad. Por ejemplo, una persona sufre una fobia que lo limita ya que le impide hacer viajes largos. Esa fobia lo hace sufrir, él no la acepta, la rechaza, no está de acuerdo con ella, y ella no está de acuerdo con sus ideales de independencia, autonomía, valor, etc. Antónimo: egosintónico. Egosintónico: un síntoma, rasgo, conducta, etc., del sujeto que él no cuestiona, que concuerda con su yo y sus ideales, que él toma como algo “natural” y propio de sí mismo. Por ejemplo, un caracterópata obsesivo que considera que su compulsión excesiva por la limpieza es totalmente adecuada y que no la desea cambiar porque es acorde con sus ideales. Empatía (en alemán, Einfühlung): capacidad de participar afectivamente del otro, de ponerse en su lugar y de sentir lo que él siente. Es la resonancia afectiva relacionada con la capacidad de identificarse y de comprender los estados emocionales de los demás. Endógeno (gr. endos, adentro, genos, origen) a) algo que tiene origen en el interior, por ejemplo del organismo, y que no viene de afuera (cf. “exógeno”). b) en psiquiatría, se suele utilizar en el sentido de tener una causa corporal, interna, pero no conocida, como en el caso de la depresión melancólica. Esencial: en medicina, un estado o enfermedad que parece existir por sí mismo, sin que pueda señalarse con claridad alguna etiología precisa, de modo que da la apariencia de no tener causa. Sinónimo: idiopático. Estrés (del inglés stress, tensión, presión): estado del organismo que aparece como una reacción general ante estímulos (físicos, ambientales, sociales, etc.) que generalmente son una amenaza para el mismo y que implican un esfuerzo de adaptación. Estupor: estado de ausencia de movimientos y de reacción ante los estímulos; el sujeto está inmóvil y mudo, prácticamente inconsciente, aunque puede llegar a un ligero estado de conciencia mediante estimulación fuerte y repetida (no llega a ser un estado de coma). Se da en enfermedades orgánicas, la melancolía, la catatonía, la confusión mental y en la histeria. Excitación: es un proceso o estado de aceleración, de estimulación, de una función determinada. También se refiere a la respuesta a un estímulo. Exógeno: a) algo que tiene origen en el exterior, por ejemplo, del organismo, y que no viene de adentro (cf. “endógeno”); b) en psiquiatría, se suele utilizar como sinónimo de “con causa orgánica conocida”, por ejemplo, una conmoción cerebral debida a un accidente sería un trastorno exógeno. Facies: expresión del rostro, y particularmente el que revela alguna alteración del organismo o de la mente. Flashback: estado disociativo* generalmente breve (de pocos segundos, pero que puede durar horas, e incluso días) en los que el sujeto revive una situación traumática a la que estuvo expuesto en el pasado y se comporta como si en ese momento se encontrara en él, viviéndolo en la actualidad. Glischroide o gliscroide: “viscoso” o “aglutinado”. En un sujeto así, los procesos mentales se enlentecen, dando la impresión de que se “pegotean”, de que la corriente de pensamiento no avanza con fluidez, sino pesadamente. Esto no sólo afecta al pensamiento, sino a la afectividad y a las relaciones interpersonales. Es un adjetivo que describe el funcionamiento mental en la epilepsia y la confusión mental. “Constitución glischroide” es sinónimo de “constitución epiléptica”. Este concepto fue estudiado por Mme. F. Minkowska en la primera mitad del siglo XX. Hipercapnia: cantidad excesiva de CO2 en la sangre. Hipnótico: relativo al sueño o a la hipnosis. También se aplica a lo que hace dormir o provoca sueño; p.ej., un medicamento o sustancia que hace dormir. Hipoxia: entra insuficiente o poco oxígeno al organismo; la falta total es la anoxia. Hístico: relativo a los tejidos del cuerpo. Los prefijos histio- e histo- hacen referencia a los tejidos (p.ej., “histología”). Ictus: ataque súbito. Ictal (adj.): relativo a ese ataque. Idiopática: enfermedad de origen desconocido. Cf. esencial*. Incidencia (epidemiología): proporción de enfermos nuevos en una población, en un espacio de tiempo, generalmente un año. Cf. “prevalencia”. Incoherencia: cualidad del discurso que lo hace incomprensible para el interlocutor por la falta de conexión lógica entre las palabras o frases. Inhibición: proceso o estado que se produce en el organismo o en la conducta que lleva a una restricción, freno, detención, bloqueo o enlentecimiento de una función determinada. Es lo contrario de “excitación”. Insidioso: modo de iniciarse una enfermedad, no de manera brusca y llamativa, sino paulatina, gradual, no muy manifiesta; aparece como “calladamente”, sin llamar mucho la atención. Insight (pron. /ínsait/), término inglés que proviene de las palabras “in” (en, adentro) y “sight” (visión) y que puede traducirse como “introvisión”, “perspicacia”, “intuición”, “discernimiento”. Capacidad de ver algo con la mente (sobre todo en la propia mente), o darse cuenta de repente de algo, especialmente de un elemento interno desconocido por el sujeto hasta entonces, de comprender, o de “tomar conciencia” de algo dentro de uno mismo. Insania (o insanía) (del lat. “sanus” = “sano” “sensato, que está en su juicio”): término que hace referencia a “pérdida de juicio”, “locura”. Tiene una connotación más médicolegal que estrictamente psicopatológica, y equivale más o menos a “alienado”; implica incapacitación, no responsabilidad legal e inimputabilidad. Labilidad afectiva: cambios repentinos o bruscos del humor, sin causa justificada o proporcional, de gran intensidad y corta duración; p.ej., pasar bruscamente de la risa a la pena y el llanto. Manipulación: término con el que popularmente y en psicología social se designa una interacción social en el que el sujeto trata de inducir (por medios engañosos, no sinceros ni directos) al otro a actuar, sentir, pensar, etc., de una manera tal que éste se comporte de acuerdo a la conveniencia del sujeto, sin que el objeto se dé cuenta claramente de tal inducción. Éste puede creer que actúa por propia voluntad, sin darse cuenta de que ha sido manejado. Se puede manipular seduciendo, intimidando, inculpando, presionando, mintiendo, etc., al otro. Es una forma de poder en la que se trata al otro como objeto, restringiendo su libertad de elección, y por lo tanto éticamente incorrecta. Mioclonía: sacudida rápida (como “en relámpago”), breve e involuntaria de un músculo o un grupo de músculos. Clonía: movimientos musculares de pequeña extensión que no tienen un efecto locomotor. Mobbing: término inglés que proviene de mob, “pandilla, turba, gentío que se une para atacar”; to mob es “atropellar, acosar”. Acoso psicológico. El término fue utilizado por el Dr. Heinz Leyman quien lo introdujo para describir las formas severas de acoso en las organizaciones. Consiste en actitudes hostiles frecuentes y repetidas en el lugar de trabajo que tienen siempre a la misma persona en la mira. El psiquiatra Carrol Brodsky, lo define como “ataques repetidos e inopinados de una persona a otra para atormentarla, minarla, frustrarla y provocarla”. Neoplasia: formación de tejido nuevo; en general se refiere a tumores. Palilalia: repetición involuntaria de una palabra o frase que el sujeto mismo ha dicho, varias veces seguidas, por lo general, al final de una frase. Se da en la esquizofrenia (sobre todo crónica) y en trastornos orgánicos (enfermedad de Parkinson, parálisis pseudobulbar). Pantoclástico: que destruye todo. Parasimpático: parte del sistema nervioso autónomo que por lo general se opone complementariamente al funcionamiento simpático; se ocupa de funciones de mantenimiento y reparación del organismo. Tiene más que ver con el descanso y la relajación. Está relacionado con el neurotransmisor “acetilcolina”. Parasimpáticomimético: sinónimo de “colinérgico*”: terminal nerviosa que libera acetilcolina o sustancia que tiene similares efectos. Parestesia: es una sensación anormal, “rara”, deformada o mal localizada en el cuerpo. El paciente puede sentir hormigueos, pinchaduras, como si le quemara algo, estiramientos, contracturas, etc., sin que haya un estímulo que las produzca. Paroxismo: máxima intensidad de un ataque o acceso de una enfermedad; exacerbación súbita de una afección; exaltación extrema de las emociones y pasiones (gr. paroxyno, “yo exacerbo”). Patognomónico: signo o síntoma que sólo se da en una enfermedad, específico de ella, de modo que si aparece podemos hacer con certeza el diagnóstico de la misma: él solo basta para establecerlo. P.ej., si la interceptación es patognomónica de la esquizofrenia, y una persona presenta interceptaciones, con ese solo signo yo puedo hacer el diagnóstico de esquizofrenia (lo cual no quiere decir que si no aparecen interceptaciones no es esquizofrénico). Perífrasis: circunloquio, rodeo de palabras; hablar de algo “dándole vueltas” sin mencionarlo directamente. Por ejemplo, en vez de “auto”, decir “para ir a un lugar”, o “el cuatro ruedas”. Placebo: preparado farmacológico que no tiene ningún principio activo y que se suministra en estudios experimentales o para lograr un efecto sugestivo; p.ej., suministrar un comprimido de pan azucarado haciéndole creer al paciente que se trata de una droga que lo va a aliviar. Pragmática: parte de la semiótica que estudia la relación de los signos con sus usuarios, teniendo en cuenta el contexto comunicacional. Estudia los actos de habla y las interacciones sociales y los efectos que ellos producen. Prevalencia (epidemiología): es el número total de casos que existen en una población en un momento determinado; se expresa en tasas. La tasa de prevalencia es la proporción de enfermos antiguos y nuevos (es decir, independientemente de cuándo empezó) (cf. “incidencia”) de una enfermedad, por ejemplo, por cada mil habitantes, en una población determinada. Así, en la población general los síntomas depresivos inespecíficos tienen una prevalencia entre el 9 y el 20%; es decir, entre nueve y veinte personas de cada cien presentan o han presentado algunos de estos síntomas. Pseudoalucinación: tipo de alucinación en que, a diferencia de las alucinaciones “verdaderas”, se perciben voces, palabras, imágenes, pero dentro del cerebro o del pensamiento del sujeto, aunque él cree que le son transmitidas desde afuera. Ejemplos de pseudoalucinaciones: “Me dicen lo que pienso”, “Son voces de ultratumba” “Escucho a los marcianos hablar dentro de mi cabeza”, ”Me sentí como iluminado y apareció una imagen que me habló, no puedo decirle cómo era, pero la vi” (en este caso es una pseudoalucinación de tipo visual), “es algo nuevo y distinto de lo que había visto hasta ahora”, “me lo dicen telepáticamente”, “es como si hablaran dentro de mi cabeza”. El DSM-IV no distingue entre alucinación y pseudoalucinación. Pseudociesis: trastorno somatomorfo* en el que la persona cree erróneamente estar embarazada; el abdomen se agranda, la menstruación puede cesar, tiene náuseas, presenta la sensación de que tiene un bebé que se mueve adentro, dolores en los días cercanos a la fecha del supuesto “parto”, etc. Pseudoincoherencia: una característica del discurso que lo hace parecer incoherente, aunque no lo sea realmente. Por ejemplo, al hablar el maníaco puede ser poco comprensible, pero su pensamiento no lo es, sólo que al hablar sus palabras no pueden seguir la rapidez de sus pensamientos (taquipsiquia) y se omiten palabras y nexos. (Cf. “incoherencia”.) Psicoactiva: sustancia química (ya sea natural o sintética) que afecte el funcionamiento del sistema nervioso central. Recidiva: una enfermedad vuelve a aparecer después de un período en que ya había desaparecido totalmente. Adjetivo: recidivante. Remitir: Una enfermedad ha remitido cuando “ha pasado”, y desaparecido. Remisión: acción y efecto de remitir. los síntomas han Sablismo: habilidad para sacarle dinero u otra cosa a otro con maña. Septicemia: estado en que bacterias patógenas y sus productos tóxicos infectan la sangre y se diseminan por todo el cuerpo a través del torrente sanguíneo. Séptico: que produce putrefacción o es causado por ella; infeccioso, fuertemente contaminado, que contiene gérmenes (antónimo: aséptico). Signo: en psicopatología, fenómeno objetivo que puede ser apreciado por un observador externo al sujeto que lo presenta y que denuncia la existencia de un trastorno (cf. “síntoma”). Por ejemplo, el tartamudeo y la fiebre son signos, porque pueden ser observados desde el exterior, sin necesidad de que el paciente hable de ellos. Simpático: parte del sistema nervioso autónomo que responde a las emociones, el gasto de energía y al estrés, es decir, que nos prepara para la acción. Por ejemplo, puede hacer que aumente la fuerza y la frecuencia de los latidos cardíacos, aumento del tamaño de la pupila, estimulación de las glándulas suprarrenales (que producen, p.ej., la adrenalina). Simpáticomimético: Sustancia que estimula el simpático*. Sinónimo: “adrenérgico*”. Síndrome: conjunto de signos y síntomas que se agrupan en una unidad (menor que un cuadro o una enfermedad) debido a que suelen presentarse juntos, lo que sugiere la existencia de un factor común que explique su ocurrencia. Síntoma: en sentido amplio, todo fenómeno que manifiesta la existencia de un trastorno. En un sentido más restringido (en tanto opuesto a “signo”) es una manifestación subjetiva, vivencial, de tal trastorno, que sólo es conocida directamente por el paciente y que los otros pueden conocer indirectamente. Por ejemplo, el dolor, la tristeza, los sentimientos de celos, las ideas delirantes, que son experimentados sólo por los que los padecen, y que los demás pueden advertir solamente en forma indirecta (infiriéndolos a través de su conducta, o por el relato del paciente). Somatomorfo: cuadro en el que se presentan síntomas físicos (dolores, parálisis, mareos, etc.) que parecerían señalar la existencia de una enfermedad médica, pero que no pueden explicarse completamente por la presencia de una enfermedad o por los efectos de una sustancia. Este término, que aparece en el DSM-IV, incluye la conversión clásica. Es algo que tiene la “forma” (-morfo) de una enfermedad somática (sómato-), pero que no lo es. En algunas traducciones aparece como “somatoforme”. Súcubo: demonio femenino o que toma la apariencia de mujer para tener relaciones sexuales con hombres. Los íncubos son, por el contrario, demonios masculinos que tienen relaciones sexuales con mujeres. Temáticas relativas a súcubos e íncubos pueden aparecer en delirios. Tangencial: es una idea o pensamiento que está relacionada con un tema de manera sólo parcial y no significativamente (“tangente”, en geometría, es una línea o superficie que toca a otra en un solo punto). En psicopatología, suele usarse para indicar un trastorno en la asociación de ideas en que éstas se relacionan en un punto superficial solamente; también para indicar una incapacidad para llegar a una meta con el discurso, sin arribar con las asociaciones a un objetivo definido. Taquipsiquia: aceleración del funcionamiento mental. Tónico: afectado por una tensión continua, que no cesa; músculo contraído en forma sostenida y persistente (cf. “clónico”). Travestir: vestir con las ropas propias del sexo contrario al sujeto. (En algunas versiones, como en el DSM-IV, aparece la forma “transvestir”.) Venéreo (del lat. Venus-Veneris: Venus, diosa del amor): relativo al acto sexual, o producido por él; por ejemplo, “enfermedad venérea” es la producida por el contacto sexual. Vesania (también vesanía; del lat. vesanus, “loco furioso”): enfermedad mental, locura, delirio crónico; “demencia vesánica” (evolución demencial en un psicótico). Expresión poco usada en la actualidad. (Muchas de las definiciones médicas han sido tomadas o adaptadas de VVAA, 1974). APÉNDICE II ALGUNOS PREFIJOS, SUFIJOS Y VOCES GRIEGAS Y LATINAS UTILIZADOS EN PSICOPATOLOGÍA Los siguientes son algunos sufijos, prefijos y voces griegas y latinas que se utilizan en psicología y psicopatología. Cuando provienen del latín, aparece (lat.); las demás son griegas. La “ph” se pronuncia como nuestra “f”. Entre paréntesis y en cursiva, algunos ejemplos. a-, an-: no, ausencia de (anencefalia) acro-: alto (acrofobia) -algia, de algos: dolor (analgesia) alienus (lat. alius, otro)) otro, ajeno (alienación) alo-, (allos): otro, diferente (aloerotismo) Ananké: necesidad, obligación (trastorno anancástico = obsesivo) anti-: contra (antisocial) antropos: hombre (antropofagia) auto-: mismo, uno mismo, a o por uno mismo (autorreferencia) bradi-: lento (bradipsiquia) cata- (katá): completamente, por entero, de arriba abajo, en conformidad con (catatimia, catalepsia) cian-: azul (cianosis) -cidio (lat. caedere, matar): matar, asesinar (suicidio = sui, lat., a sí mismo) ciesis: embarazo (pseudociesis) cine-, kine- (kinema, movimiento, kineo, yo muevo): relativo al movimiento (acinesia) clasto-: romper, destruir (furor pantoclástico) clepto-: robar (cleptomanía) clonos (klonos, agitación) contracciones musculares rápidas (mioclonías) copro- (kópros, estiércol): materia fecal (coprofagía) cripto-: escondido, oculto (criptomnesia) dia-: a través de (diagnóstico) dis-: indica que algo no funciona bien; dificultad, anomalía (discalculia) eidos: (éidon: yo vi) forma o imagen de una cosa en la mente (imagen eidética, idea) endo- adentro (endógeno) epi-: sobre, encima (epifenómeno) eu-: bien (eutimia) escato- (skatós, excremento): relativo a la materia fecal (escatología telefónica) esquizo-: (schizo, dividir, separar, hendir (esquizofrenia) escopo- (skopeo), mirar desde lejos (escopofilia) exo-: afuera (exógeno) -fagia, (phagé): comida (coprofagía) -filia (phíleo, yo amo): amor, atracción, amistad (zoofilia) -foria: (phero, yo soporto) sensaciones afectivas más generales (euforia, disforia) gen-, genit-: producir, causar, engendrar (génesis: origen) (gen, genético) gero-, geronto: viejo, anciano (gerontofilia) gine-: mujer (gyne, gynaikos: mujer) (ginecofobia) glischros: viscoso (temperamento glischroide) -grafía (grapho: describo) descripción (nosografía) -gnosis: conocimiento, acción de conocer (agnosia) hedon- placer (anhedonia) hemi-: la mitad de (hemisferio) hetero-: distinto (heterosexual) hiper-: sobre, más allá, encima, mucho, excesivo (hipermnesia) hipno- (gr. hypnos, sueño) relativo al sueño, al dormir (hipnótico) hipo-: debajo de, menos, poco, insuficiente (hipotimia) homo-: igual (homosexual) iatro-: médico (iatrogenia) icono: imagen (iconoclastia) ictus (lat.): ataque súbito (estado postictal) idio- (gr. idios) algo propio, particular de alguien, peculiar (idiosincrasia, idiopático) -itis: hinchazón, inflamación (encefalitis) -lalia: hablar (dislalia) -lepsia (gr. lambano, yo agarro, yo tomo) algo que toma, agarra, irrumpe (epilepsia) logos: estudio, razón, argumento, discusión, palabra, estudio, verbo (nosología) ludo (lat. ludus, juego) juego (ludopatía) -manía (manía, máinomai = estoy loco) locura (hipomanía) mega-: grande (megalomanía) meta-: más allá, en otro lugar, después (metapsicología) mímesis: imitación (simpáticomimético, mimetismo) mio-: músculo (mioclonía) miso-: odio (misantropía, misoginia) mneme: memoria (amnesia) mono: uno, uno solo (monotemático) -morfo- (morphé): forma (dismorfia) necro-: muerto (necrofilia) neo-: nuevo (neotimia) nomos: ley, norma (taxonomía) noos, nous, nus: mente, espíritu (paranoia, noógeno) nosos: enfermedad (nosología) -oide (de êidos, figura): parecido a, semejante (paranoide) oligos: poco (oligofrenia) onírico (óneiros, sueño) relativo al sueño paidos, pedos: niño (pedofilia) paleo-: antiguo (paleopsicología) pali- (pálin) de nuevo, volver hacia atrás (palilalia) pan-, panto-: todo, entero (pansexualismo, pantofobia) para-: indica contigüidad (al lado de, junto a), semejanza, apariencia, o fuera de (parafrenia) pathos: lo que se siente (apatía) pato-: padecimiento, algo que hace sufrir, enfermedad (patología) peri: alrededor de (perífrasis) phobos: temor, terror (fobia) phrenos: mente, inteligencia (oligofrenia) poli-: mucho, en abundancia (poliuria) poto: bebida (potomanía) praxis: acción (apraxia) presbi- : anciano (presbiofrenia, forma de demencia senil) prosexia (prosechés, que dirige su espíritu a algo, atento): atención (hipoprosexia) prósopon: rostro, aspecto (prosopoagnosia) protos: primero (prototáctico) pseudo-: falso, mentiroso (pseudoincoherencia) psico-, de psykhe, “alma” (psicopatología) -ragia, -rea (rhagé, abertura de donde mana o se escapa algo): salida copiosa de algo, brotar (verborragia) sema- , sem- (sema, sematos, seméion: signo) signo (semiología) sin- (syn, con): con, unión (síndrome) soma, somatos: cuerpo (somatomorfo) -stasis: colocar de pie, posición (astasia) sthenos: fuerza (astenia) taqui-: rápido (taquipsiquia) taxi- (taxis, orden, arreglo): ordenar, evaluar, clasificar (taxonomía) tel-, -e-o (telos, fin): fin, meta (teleología) tele-(tele): lejos, a distancia (telekinesia) -timia (thumos) humor; tonicidad afectiva de base (hipotimia) topos: lugar (topología) trauma: herida (traumático) trico- : cabello (tricotilomanía) vesanus (lat., loco furioso): locura, psicosis (vesania, demencia vesánica) xeno-: extranjero (xenofobia) zoo- (zoon): animal (zoofilia) BIBLIOGRAFÍA GENERAL AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION, DSM-IV-TR, Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales, Texto Revisado, Masson, Barcelona, 2002. BETTA, Juan Carlos, Manual de Psiquiatría, Albatros, Bs. As., 1977. LAPLANCHE, Jean, y PONTALIS, Jean-Bertrand, Diccionario de Psicoanálisis, Labor, Barcelona, 1971. MILLON, Theodore, Psicopatología Moderna, Barcelona, Salvat, 1976. OBIOLS, Jordi E. (ed.) Manual de Psicopatología General, Madrid, Biblioteca Nueva, 2008. ORGANIZACIÓN MUNDIAL DE LA SALUD, CIE-10, en Guía de Bolsillo de la Clasificación CIE-10- Clasificación de los Trastornos Mentales y del Comportamiento con Glosario y Criterios Diagnósticos de Investigación, CIE-10: CDI-10, Editorial Médica Panamericana, Madrid, 2000. PEREYRA, Carlos R., Esquizofrenia –Demencia Precoz, Salerno, Bs. As., 1965. PIÉRON, H., Diccionario de Psicología, Kapelusz, Bs.As., 1974. SAMAT, Juan, “Consultas de Psicopatología General”, Documento de la Cátedra Psicopatología General, Universidad Católica de Cuyo, San Juan, 2005. VVAA, Diccionario Médico, 2ª ed., Salvat Editores, Barcelona, 1974.